December 22, 2018 | Author: vieka pradnyahaty | Category: N/A
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )
RSUD dr R KOESMA TUBAN 1.
Visi
2.
Misi
3.
Motto
No. 1.
PERTANYAAN Apa yang Anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di rumah sakit?
JAWABAN Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah sakit: (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun tahun 2011) 1. Ketepatan identifikasi Pasien 2. Peningkatan komunikasi yang efektif 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspasdai 4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien-operasi; 5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; kesehatan; dan 6. Pengurangan resiko pasien jatuh
2.
Bagaimana prosedur di rumah sakit dalam mengidentifikasikan pasien?
1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien 2. Ada dua identitas yaitu menggunakan NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS 3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan kegawatdaruratan pasien di di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien
3.
Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien?
1. Sebelum pemberian obat, 2. Sebelum pemberian transfusi darah, 3. Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium, laboratorium, dan pemriksaan radiologi radiologi 4. Sebelum dilakukan tindakan medis
4.
Gelang identifikasi apa saja yang digunakan di rumah sakit?
Gelang identitas Pasien laki-laki : BIRU MUDA Pasien perempuan: MERAH MUDA Gelang pasien resiko jatuh: KUNING Gelang alergi: MERAH
1.
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
5.
Bagaimana prosedur pemasangan gelang gelang identifikasi?
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
6.
Dapatkah Anda menjelaskan tentang cara komunikasi yeng efektif di rumah sakit?
1. Rumah Sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation - Background – Assesment – Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas antar pemberi layanan. Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien. Background: Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini. Assesment: Hasil pengkajian kondisi pasien terkini Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini. 2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang ( CABAK) terhadap perintah yang diberikan 3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas dan atau kepala shift perawat
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
7.
Apa saja yang termasuk obat-obat high alert medication di rumah sakit?
Obat-obat yang termasuk termasuk dalam dalam hight alert medication: 1. Elektroli Elektrolitt pekat: pekat: KCl, MgSO4, MgSO4, Natriu Natriu Bikarbont, NACl 0,3% 2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA ( Look Alike Sound Alike ) yaitu Obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya kedengarannya mirip. Pengelolaan hight alert medication: 1. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker yang berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “ 2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif ( ICU ) 3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang. 4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “ dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker bertuliskan Elektrolit pekat, harus “ diencerkan sebelum diberikan ”
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
8.
Bagaimana prosedur penandaan lokasi yang yang akan dioperasi di RS ini?
1. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Operator / orang yang akan melakukan tindakan 2. Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut 3. Penandaan pada titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi. pre-medikasi. 4. Tanda berupa ” O“ di titik yang akan dioperasi. 5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti. 6. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai. 7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atatu hasil test lainnya harus dipastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien. 8. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi ( laterality ), struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level ( tulang belakang )
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Beberapa prosedur yang memerlukan penandaan:
tidak
1. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi Caesar ) 2. Kasus intervensi seperti kateter jantung 3. Kasus yang melibatkan gigi 4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen permanen Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan wana selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan terlihat jelas, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperative per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan menggunakan radiographic marking. 9.
Tahukah Anda bagaimana prosedur prosedur check list keselamatan operasi?
Proses check list ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianastesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakukan di recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat .
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
10.
Bagaimanakah standart prosedur cuci tangan yang benar di rumah sakit?
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Semua petugas di Rumah Sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni: 1. 2. 3. 4. 5.
Hand Hygiene Technique With Alcohol – Based Based Formulation
Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien Sebelum tindakan asepsis Sesudah terkena cairan tubuh pasien Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu: 1. HANDWASH – HANDWASH – dengan dengan air mengalir Waktunya : 40 – 40 – 60 60 detik 2. HANDRUB – HANDRUB – dengan dengan gel berbasis alkohol Waktunya: 20 – 20 – 30 30 detik
Hand Hygiene Technique With Soap and Water Duration of the entire procedur: 40 – 60 seconds
11.
Bagaimanakah Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh? Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSUD dr R KOESMA TUBAN. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring.
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI Parameter usia
Jenis kelamin
Diagnosis
Gangguan kognitif
Faktor lingkungan
Kriteria 1. < 3 tahun 2. 3-7 tahun 3. 7-13 tahun 4. ≥ 13 tahun
Nilai 4 3 2 1
1. Laki-laki 2. Perempuan
2 1
1. Diagnosis neurologi 2. Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb ) 3. Gangguan perilaku/ psikiatri 4. Diagnosa lainnya 1. Tidak menyadari keterbatasan dirinya 2. Lupa akan adanya keterbatasan 3. Orientasi baik terhadap diri sendiri 1. Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 2. Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot rumah 3.Pasien 3. Pasien diletakkan ditempat tidur 4.Area 4. Area di luar RS
4 3
2 1 3 2 1 4
3
2 1
Skor
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Respon terhadap: 1. Pembedahan / sedasi/ anestesi
1. Dalam 24 jam 2. Dalam 48 jam 3. > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ pembedahan/ sedasi/ anestesi
3 2 1
2. Penggunaan medikament osa
1. Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazen, fenotiazen, antidepresan, pancahar, deuretik, narkose 2. Penggunaan salah satu obat diatas 3. Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi
3
2 1
Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23 ) 1. Skor 7-11 : risiko rendah 2. Skor ≥ 12 : risiko tinggi
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SYDNEY SCORING Tanggal:
Nama: No.Rekam medis: medis:
Parameter
Skrining
Jawaban
Riwayat jatuh
Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh? Jika tidak, apakah pasien mengalami mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Ya/ tidak
Status mental
Penglihatan
Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Apakah pasien disorientasi?(salah menyebutkan waktu, tempat atau orang lain) Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas) Apakah pasien memakai kacamata? Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? buram? Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atatu degenerasi macula?
Keterangan nilai Salah satu jawaban ya =6
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Salah satu jawaban ya = 14
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Kebiasaan berkemih
skor
Apakah terdapat perubahan perilaku perilaku berkemih? (frekuensi, (frekuensi, urgensi, inkotinensia, nuktoria)
Transfer Mandiri ( boleh (dari tempat menggunakan alat tidur ke kursi bantu jalan ) dan kembali Memerlukan sedikit ketempat bantuan ( 1 orang ) / tidur) dalam pengawasan Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 orang ) Tidak dapat duduk seimbang, perlu bantuan total.
0
Mobilitas
0
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu jalan ) Berjalan dengan bantuan 1 orang ( verbal/ fisik ) Menggunakan Menggunakan kursi roda Imobilisasi
Total skor Ya/ tidak Ya/ tidak
Ya/ tidak
Salah satu jawaban ya =1
Ya/ tidak
Keterangan skor: 0 – 5 : risiko rendah 6 – 16 : risiko sedang 17 – 30 : risiko tinggi
1
2 3
1
2 3
Ya = 2
Jumlah nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. Jika nilai total 4-6, maka skor 7
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
maksud pemasangan gelang tersebut.
MORSE FALL SCALE FAKTOR RISIKO Riwayat jatuh
SKALA
POIN
ya tidak ya tidak
25 0 15 0
Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis)
Berpegangan pada perabot Tongkat/ alat penopang
SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
SKOR
11.
30
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika jika terjadi perubahan perubahan kondisi pasien atau pengobatan pengobatan Apa yang dilakukan dilakukan tata laksana pasien ada pasien yang jatuh? jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien
HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )
15
Alat bantu
Terpasang infus
Gaya berjalan
Status mental
Tidak ada/ kursi roda/perawat/tirah baring Ya tidak Terganggu Lemah Normal/tirah baring/mobilisasi baring/mobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri total
NO. 1.
0
20 0 20 10 0 15
0
Kategori: Risiko tinggi : ≥ 45 Risiko sedang : 25-44 Risiko rendah : 0-24 Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
PERTANYAAN Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit?
JAWABAN Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu: a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah rumah sakit b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart profesi dan standart prosedur operasional e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan mengenduksi pasien dan atau keluarga 13
14
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit sakit h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek ( SIP ) baik didalam maupun di luar rumah sakit. i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya j. Pasien berhak mendapat informasi meliputi hasil diagnosis diagnosis dan tata tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya biaya pengobatan. k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap pasien yang dideritanya dideritanya l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/ kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah rumah sakit o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku perilaku rumah sakit sakit
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
terhadap dirinya p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya q. Pasien berhak menggugat dan/ atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standart baik secara perdata maupun pidana r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standart pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perundang-undangan 2
Bagaimana prosedur pemberian informasi informasi dan edukasi kepada pasien & keluarga? keluarga?
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan kompetisi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS
3.
Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan keluarga?
Persetujuan Tindakan Kedokteran ( acuan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ) 1. Pernyataan persetujuan (informed consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
1) Ayah/ ibu adopsi adopsi 2) Saudara-saudara kandung 3) Induk semang
SPO Pemberian Informed Consent
2. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi 3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari dokter Penanggungjawab Pasien ( DPJP ) Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah: a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun dan dan telah menikah. menikah. b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan ( informed consent ) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut: 1) Ayah/ ibu kandung kandung 2) Saudara-saudara Saudara-saudara kandung c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (informed consent ) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan ( informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut: 1) Ayah/ ibu kandung kandung 2) Wali yang sah 3) Saudara-saudara kandung e.
Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan pengampunan ( curatelle ) persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan menurut menurut hak berikut: 1) Wali 2) Curator
f.
Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut: 1) Suami/ istri 2) Ayah/ i bu kandung 3) Anak-anak kandung 4) Saudara-saudara kandung
4. Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis ( Diagnosa kerja dan Diagnosa banding ), dasar diagnosis,
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan risiko, komplikasi, prognosis, alternatif alternatif dan risiko 4.
5.
Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan Bina Rohani di RS?
Pelayanan Bina Rohani terdiri dari pelayanan Bina Rohani rutin dan atas permintaan. Pasien yang membutuhkan membutuhkan pelayanan Bina Rohani akan mengisi formulir permintaan pelayanan Bina Rohani. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada. SPO Pelayanan Bina Rohani
Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, melindungi kebutuhan tatalaksana antar pasien akan dibatasi privasi pasien? dengan tirai SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
6.
Bagaimana melindungi terhadap fisik?
RS pasien kekerasan
1.Kriteria 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien yang dilakukan oleh penunggu/ pengunjung pasien maupun petugas petugas 2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti (seperti pengekangan) sesuai standart medis dan etika rumah sakit yang berlaku
19
3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut. 4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/ pengunjung atau name name tag karyawan. karyawan. SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
7.
8.
Bagaimana prosedur SPO Perlindungan Barang Milik melindungi barang Pasien milik pasien? Apa yang dilakukan Rumah sakit menghormati keinginan dan RS jika pasien pilihan pasien untuk menolak pelayanan menolak/ resusitasi. memberhentikan Keputusan untuk tidak melakukan RJP tindakan (resusitasi) harus dicatat di Rekam medis pasien dan di atau pengobatan formulir Do Not Rasuscitate ( DNR ). yang diberikan? Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus di catat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien. SPO Penolakan Pengobatan
Tindakan
Atau
20
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK ) PERTANYAAN
JAWABAN
1.
Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
2.
Bagaimana prosedur pemberian informasi informasi atau edukasi kepada pasien & keluarga?
Bagaimana cara Anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang diberikan?
SPO Pemberian Informasi Atau Edukasi
Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami edukasi yang diberikan. SPO Pemberian Edukasi
4.
Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?
Informasi
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP) NO. 1.
NO.
3.
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
atau
1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien atau keluarga 2. Ada pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.
PERTANYAAN JAWABAN Apakah definisi IKP 1. Insiden meliputi Kejadian Yang Tidak ( Insiden Keselamatan Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera Pasien )? ( KNC ), Kejadian Tidak Cidera Cidera ( KTC ), Kejadian Potensi Cidera ( KPC), dan Kejadian Sentinel
2. Kejadian Tidak Diharapkan, yang disebut dengan KTD adalah insiden yang mengakibatkan mengakibatkan cidera pada pasien 3. Kejadian Nyaris Cidera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien 4. Kejadian Tidak Cidera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cidera 5. Kondisi Potensial Cidera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden insiden 6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. 7. Kejadian sentinel: Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh: bunuh diri Kehilangan fungsi utama ( major ) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
21 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
22 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGs ) NO. 1.
PERTANYAAN Apa yang Anda ketahui tentang PONEK RS?
8. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam 2.
Bagaimana prosedur pelaporan insiden?
2. Pelaporan
Apa yang Anda ketahui tentan TB DOTS RS?
sederhana
Laporan panitia
Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk menjalankan program PONEK RS Rumah sakit melaksanakan penanggulangan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS ( Direct Observe Treatment Shortourse ) Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS
Laporan atasan langsung
Lakukan investigasi
JAWABAN Rumah sakit melaksanakan program PONEK ( Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif ) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) NO. 1.
KPRS
Lakukan RCA dan rekomendasi
PERTANYAAN
JAWABAN
Bagaimana Prosedur 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di Skrining di IGD? dalam atau di luar RS untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS 2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya SPO Skrining Pasien
Lapor direksi
23 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
2.
Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan?
SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi
24 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
3.
Bagaimana prosedur triase?
Rumah sakit sakit melaksanakan melaksanakan proses triase triase berbasis bukti untuk memperioritaskan memperioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat/ General Emergency Life Support ( GELS ), Dirjen Bina Pelayanan Medik. Depkes RI 2006. Pembagian pasien tersebut adalah: adalah: 1. Prioritas I ( label merah ); Emergency Pasien gawat darurat; mengancam nyawa / fungsi vital; penanganan dn pemindahan bersifat bersifat segera, antara lain: syok oleh berbagai kausa, gangguan pernapasan, perdarahan eksternal massif, gangguan jantung yang mengancam, problem kejiwaan yang serius 2. Prioritas II ( label kuning ); urgent Pasien dengan kondisi darurat yang perlu evaluasi secara menyeluruh dan ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, diagnose dan terapi dafinitif, potensial mengancam jiwa/ fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam waktu singkat penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Antara lain: pasien dengan resiko syok, fraktur multiple, fraktur femur / pelvis, luka bakar luas, gangguan kesadaran / trauma kepala, pasien dengan status status yang tidak jelas. jelas. 3. Prioritas III ( label hijau ) ; Non Emergency Pasien gawat darurat semu (false emergency) yang tidak memerlukan pemeriksaan dan perawatan segera. segera. 4. Prioritas IV ( label hitam ) ; Death Pasien datang dalam keadaan sudah meninggal
25 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
4.
5.
Bagaimana RS mengidentifikasi mengidentifikasi hambatan di populasinya dalam memberikan pelayanan?
RS mengidentifikasi hambatan dipopulasinya dengan membuat kajian data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan psikososialnya. Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, Rumah Sakit Umum memiliki prosedur penanganan bagi mereka dengan dengan keterbatasan keterbatasan fisik Bagaimana prosedur transfer transfer yang berlaku di rumah sakit? sakit? TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
PASIEN Derajat 0
PETUGAS PENDAMPING Petugas keamanan
Derajat 0,5 Petugas (orang keamanan tua/ Delirium) Derajat 1 Perawat/ petugas berpengalaman berpengalaman (sesuai dengan kebutuhan pasien)
KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN
PERALATAN UTAMA
Bantuan hidup dasar
Bantuan hidup dasar
Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas, gas, pemberian obat-obatan, obat-obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan, trakeostomi dan suction
Oksigen, suction, tiang infuse portable, pompa infus dengan baterai, oksimetri denyut
26 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Derajat 2
Perawat dan petugas keamanan/ TPK
Semua ketrampilan di atas, Semua ditambah : dua tahun peralatan di pengalaman dalam dalam perawatan atas, intensif (oksigen, sungkup ditambah: pernapasan, defibrillator, defibrillator, monitor monitor ) EKG dan tekanan darah dan defribilator Standart kompetensi dokter harus di atas standart minimal: Dokter: Minimal 6 bulan bulan pengalaman mengenai mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut Monitor ICU Keterampilan menangani portable permasalahan jalan jalan napas yang dan pernapasan, minimal lengkap, level ST 3 atatu sederajat ventilator Harus mengikuti dan alat pelatihan untuk transfer transfer yang pasien dengan sakit sakit berat/ memenuhi kritis standart Perawat: minimal Minimal 2 tahun bekerja di ICU Keterampilan bantuan hidup dasar dasar dan lanjut Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat/ kritis
TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT PASIEN
PETUGAS PENDAMPING
KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN
DERAJAT 0
Petugas ambulan
Bantuan hidup dasar (BHD )
DERAJAT 0,5 (ORANG TUA / DELIRIUM) DERAJAT 1
Petugas ambulan dan paramedis
Bantuan hidup dasar (BHD )
Dokter, perawat, dan Derajat 3 TPK/ Petugas keamanan
27 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
DERAJAT 2
PERALATAN UTAMA DAN JENIS KENDARAAN Kendaraan high dependency service ( HDS ) / ambulan Kendaraan HDS/ ambulan
Petugas ambulan dan perawat
Bantuan hidup Kendaraan HDS/ dasar, pemberian ambulan, oksigen, oksigen, suction, tiang pemberian obatinfuse portable, obatan, kenal tanda infuse pump deriorisasi, dengan baterai, keterampilan oksimetri perawatan, trakeostomi dan suction Dokter, Perawat Semua Ambulan Semua dan Petugas ketrampilan di peralatan di ambulan atas, ditambah : atas, ditambah: penggunaan penggunaan alat monitor EKG pernapasan, pernapasan, dan tekanan bantuan hidup darah dan lanjut, defibrillator penggunaan penggunaan bila diperlukan kantong pernapasan pernapasan ( bag-valve bag-valve mask ), penggunaan defibrillator, penggunaan penggunaan monitor intensif 28 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Derajat 3
Dokter, Perawat dan Petugas ambulan
6.
Ambulan Dokter: lengkap/ Minimal 6 bulan AGD 118. pengalaman monitor ICU mengenai Portabel perawatan pasien intensif dan bekerja yang lengkap, di ICU ventilator Keterampilan dan bantuan h idup peralatan dasar dan lanjut transfer yang Keterampilan memenuhi menangani standart permasalahan minimal jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien pasien dengan sakit berat / kritis Perawat: Minimal 2 tahun di ICU Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien transfer pasien dengan sakit berat / kritis •
Bagaimana prosedur pemulangan pasien? pasien?
Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap
ASSESMENT PASIEN ( AP ) NO 1.
•
•
PERTANYAAN PERTANYAAN JAWABAN Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit? Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST ( Malnutriti on Universal Screening Tool ) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang yang mengalami mengalami gizi buruk, kurang gizi gizi atau obesitas Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh ( IMT ) pasien dengan menggunakan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.
•
•
29
30
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor:
o
o
Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor ( rentang antara 0 – 2 ). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak terdapat asupan makanan ≥ 5 hari, diberikan skor 2 Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi I. Skor 0 = risiko rendah II. Skor 1 = risiko sedang III. Skor ≥ 2 = risiko tinggi Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini: Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun ( tiap tahun) Risiko sedang Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari o
2.
Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan), masyarakat umum ( tiap 2-3 tahun ) Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi nutrisi secara teratur
Risiko tinggi Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi o o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada pasien di rumah o sakit ( tiap minggu minggu ), pada pasien pasien rawat jalan ( tiap bulan ), masyarakat umum ( tiap bulan ) Untuk semua kategori: a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan makanan b) Catat kategori risiko malnutrisi c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah Sakit? Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants Pain Scale ( NIPS ) Untuk Usia < 1 Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Sale
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
FALCCS
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE ( NIPS ) PARAMETER
Ekspresi wajah Menangis
Pola bernapas Lengan Kaki Keadaan rangsangan
FINDING Santai Meringis Tidak menangis Merengek Menangis kuat Santai Perubahan pola bernapas Santai Fleksi/ Extensi Santai Fleksi/ Estensi Tertidur/ bangun Rewel
KATEGORI
POINTS 0 1 0 1 2 0 1
WAJAH
KAKI
Normal posisi atau santai ACTIVITAS Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah MENANGIS Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur) CONSOLABILITAS Konten, santai
0 1 0 1 0 1
Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen
Heart rate
Saturasi oksigen
10% dari baseline 11-20% baseline >20% dari baseline Tidak diperlukan oksigen tambahan Penambahan oksigen diperlukan
O Tidak ada ekspresi tertentu atau tersenyum
0 1 2 0 1
Skor 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang >4: Nyeri hebat
PARAMETER 1 2 Sesekali Sering untuk meringis atau cemberut mengerutkan konstan, kening rahang, ditarik, tidak tertarik bergetar dagu Tidak nyaman, Menendang, gelisah, tegang atau kaki disusun Menggeliat, Melengkung, menggeser kaku maju mundur, tegang
Erangan atau rengekan, keluhan sesekali Diyakinkan oleh menyentuh sesekali, memeluk
Menangis terus, teriakan atau isak tangis, sering keluhan Sulit untuk konsol atau kenyamanan atau sedang berbicara, distractable
Skor 0 : Tidak nyeri nyeri 1-3 : Nyeri ringan ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10: Nyeri hebat
33
34
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN NUMERIC SCALE
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
MENANGIS
PERGERAKAN
COMFORT SCALE KATEGORI KEWASPADAAN
KETENANGAN DISTRESS
PERNAPASAN
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2.
3.
4. 5.
SKOR Tidur pulas/ nyenyak Tidur kurang nyenyak Gelisah Sadar sepenuhnya dan waspada Hiper alert Tenang Agak cemas Cemas Sangat cemas panic Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk Respirasi spontan dengan sedikit/ tidak ada respon terhadap ventilasi Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi Sering batuk, terdapat tahann/ perlawanan terhadap terhadap ventilator Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/ tersedak
TONUS ATAS
TEGANGAN WAJAH
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.
Bernapas dengan tenang Terisak-isak Meraung Menangis Berteriak Tidak ada pergerakan Kadang-kadang Kadang-kadang bergerak perlahan Sering bergerak perlahan Pergerakan aktif/ gelisah Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
1. Otot rileks sepenuhnya, sepenuhnya, tidak ada tonus otot 2. Penurunan tonus otot 3. Tonus otot normal 4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki 1. Otot wajah relaks sepenuhnya 2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4. Tegangan hampir seluruh otot wajah 5. Seluruh otot wajah tegang, meringis
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Untuk assessment yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak assessment dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap
TEKANAN DARAH BASAL
3.
1. Tekanan darah di bawah batas normal 2. Tekanan darah berada di atas normal secara konsisten 3. Peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% diatas ≥15% diatas batas normal ( 1-3 kali dalam observasi selama dua menit ) 4. Seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% diatas batas normal ( >3 kali dalam observasi selama dua menit ) 5. Peningkatan tekanan darah terusmenerus ≥15% DENYUT 1. Denyut jantung di bawah batas JANTUNG BASAL normal 2. Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 3. Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% diatas batas normal ( 1-3 1 -3 kali dalam observasi selama dua menit ) 4. Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% diatas batas normal ( >3 kali dalam observasi selama dua menit ) 5. Peningkatan denyut jantung terusmenerus ≥15% TOTAL SKOR Kapan Assessment medis dan keperawatan awal assessment diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah awal harus pasien masuk sebagai sebagai pasien rawat inap inap diselesaikan? Assessment medis awal yang dilakukan
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang
37
PELAYANAN PASIEN ( PP ) NO. 1.
2.
PERTANYAAN JAWABAN Apa saja yang termasuk 1. Pasien keadaan darurat pasien dan pelayanan 2. Pasien menggunakan layanan resusitasi berisiko tinggi tinggi di RS? 3. Pasien dengan pemberian darah dan produk darah 4. Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan 5. Pasien yang menderita pennyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh ( immunesuppressed ) 6. Pasien yang menggunakan alat pengekang ( restraint ) 7. Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko disiksa 8. Pasien yang mendapat kemoterapi/ terapi risiko tinggi Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara penyimpanan, penyimpanan, penyajian, mngurangi risiko kontaminasi dan dan pendistribusian pendistribusian pembusukan makanan pada pasien? Makanan didistribusi didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Pendistribusian Makanan
38
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
3.
4.
Bagaimana prosedur penanganan pasien pasien dalam tahap terminal?
Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan pelayanan bimbingan rohani bagi pasien tahap terminal. SOP Pelayanan Pasien Terminal Bagaimana prosedur Restrain adalah suatu metode / cara penanganan pasien pembatasan/ restriksi yang disengaja terhadap restraint? gerakan / perilaku seseorang Jenis-jenis : 1. Pembatasan fisik 2. Pembatasan mekanis 3. Pembatasan kimia SPO Penggunaan Restraint PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB )
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
2.
Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif: 1. Proses verifikasi 2. Menandai lokasi yang akan dioperasi 3. Time out Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter bedah/ operator yang akan melakukan tindakan Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan keruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dn sadar, sebaiknya dilakuakn sebelum pemberian obat pre-medikasi pre-medikasi Tanda berupa “ O “ di titik yang akan dioperasi Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen yang berwarna hitam dan jika mungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan diselimuti Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan penyisipan instrument instrument harus ditandai Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil pencitraan pasien diagnosis seperti Sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan dipastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level ( tulang belakang )
NO. 1.
PERTANYAAN
JAWABAN
DERAJAT SEDASI
Respon
Jalan napas Ventilasi spontan Fungsi kardio vaskular
Sedasi ringan/ minimal Anxiolysis Respon normal terhadap stimulus herbal
Sedasi sedang (pasien sadar)
Merespon terhadap stimulus sentuhan
Sedasi berat/ dalam
Merespon setelah diberikan stimulus berulang/ stimulus nyeri Tidak Tidak perlu, Mungkin terpengaruh intervensi perlu intervensi Tidak adekuat Dapat tidak terpengaruh adekuat Tidak Biasanya Biasanya terpengaruh dapat dapat dipertahankan dipertahankan dengan baik dengan baik
Anestesi umum
Tidak sadar, meskipun dengan stimulus nyeri
Sering memerlukan intervensi Sering tidak adekuat Dapat terganggu
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan: a. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi Caesar ) b. Kasus intervensi seperti kateter jantung c. Kasus yang melibatkan gigi Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan atau menyebabkan menyebabkan tato permanen 3.
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan pnandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap ( biru tua ) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi: penandaan, preoperative, per level spinal ( yang dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking. Proses time out ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien di anestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakuakan di recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( MPO ) NO. 1.
PERTANYAAN Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?
JAWABAN Daftar obat-obatan NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA (Look A Like Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM / LASA dan juga pada buku Quality dan Safety Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis ( misalnya amlodipin 5 mg dan amlodipin 10 mg) sementara contoh obat sound alike adalah azitromycin dan eritromycin ( terdengar mirip
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
2.
Bagaimana kebijakan penyimpanan elektronik pekat di RS?
Obat-obat hight alert ( kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida 3% dalam klof ) hanya disimpan di ruang rawat intensif ( ICU, NICU, HCU ) di tempat yang ditandai dengan striker merah. Obat hight alert tersebut diberi stiker “ hight hight alert “ berwarna merah dan khusus untuk larutan elktrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan ” elektrolit pekat, harus diencerkan
3.
Bagaimana 1. Obat emergency disimpan dalam prosedur troli/kit/lemari emergency terkunci, pengelolaan obat diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan emergency di harus diganti segera jika jenis dan RS? jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi 2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tangggal kadarluwarsa,
sebelum diberikan “
SPO Pengelolaan Obat Emergency
4.
Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang pelaporan insiden menemukan terjadinya medication error apabila terjadi boleh melaporkan melaporkan kejadian tersebut. tersebut. medication error? SPO Pelaporan Insiden
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
5.
Bagaimana kebijakan RS tentang persyaratan resep yang lengkap?
Resep harus memenuhi kelengkapan: 1. Nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir atau umur pasien ( jika tidak dapat mengingat tanggal lahir) dan berat badan pasien pasien ( untuk pasien anak ) 2. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan 3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual 4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium dilengkapi dangan bentuk sediaan obat ( contoh: 500 mg , 1 garam ) 5. Bila obat berupa racikan bertuliskan nama setiap jenis/ bahan obat dan jumlah bahan obat untuk bahan padat: microgram, milligram, gram, dan untuk cairan : tetes, milliliter, liter. 6. Pencampuran obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman, dan efektif 7. Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “ pro re nata “, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
6.
Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RS ini?
Pemberian obat menggunakan prinsip 7 besar: 1. Benar pasien 2. Benar indikasi 3. Benar obat 4. Benar dosis 5. Benar cara pemberian 6. Benar waktu pemberian 7. Benar dokumentasi dokumentasi
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI ( MKI ) NO. 1.
2.
PERTANYAAN JAWABAN Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan singkatan dan simbol standariasi singkatan dari yang boleh dipakai di symbol yang boleh digunakan RS ini? dalam pelayanan Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu melindungi berkas kebijakan bahwa yang diberikan rekam medis pasien kewenangan mengakses rekam kehilangan / kerusakan medis klinis pasien adalah para / penyalahgunaan? penyalahgunaan? pratisi kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF NO. 1.
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
PERTANYAAN JAWABAN Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode menjelaskan uraian dan teknik untuk memperoleh data jabatan Anda? jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk kepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik bagi organisasi dan tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki. Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama jabatan, pngertian jabatan, persyaratan jabatan bertanggungjawab bertanggungjawab kepada, bertanggungjawab bertanggungjawab atas, tugas pokok, uraian tugas
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) NO. 1.
PERTANYAAN JAWABAN Bagaimana penilaian Panitia Pencegahan dan Pengendalian sampah medis dan non Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan medis/ benda tajam/ pemisahan sampah medis dan non cair? medis.
Sampah sampah kuning
medis dibuang di medis berkantong
tempat plastik
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantong plastik hitam Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof ) dan tidak reuse yaitu safety bok Limbah cair di buang di wastafel khusus, spoel hock atau kloset
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
2.
Apakah RS menerapkan Panitia Pencegahan dan Pengendalian pemisahan pasien Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan infeksius dan non pemisahan pasien infeksius dan non infeksius? infeksius sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airbone, dan droplet
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK ) NO. 1.
PERTANYAAN
JAWABAN PROSEDUR EVAKUASI 1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi 2. Jangan coba mengambil barang yang tertinggal 3. Lepaskan sepatu hak tinggi 4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi 5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm alarm berbunyi berbunyi 6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap 7. Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau tissue yang telah dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan menghirup zat-zat beracun 8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit atau titik kumpul Terakhir jangan lupa berdoa pada Allah SWT
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
JALUR EVAKUASI Logistik, Humas Pemasaran, Ruang Mina, Kamar Operasi, Ruang Perawatan Lt. 2 gedung lama dan ruang perawatan gedung Raudhah jalur evakuasi melalui jalur sisi barat melalui lobi menuju titik kumpul di lantai dasar/ halaman parker depan gedung Raudhah.
Tehnisi, Loundry, Gizi, Rekam Medis, Sekretariat, Seluruh klinik Rawat Jalan, Penunjang Medis melalui jalur sisi timur menuju titik kumpul di sebelah timur IGD Ruang Siti Fadilah, IGD menuju titik kumpul disebelah timur IGD
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
2.
3.
4.
Bagaimana prosedur penggunaan APAR? Prosedur penggunaan APAR: 1. Tarik keluar segel pengaman handle picu 2. Angkat nozel ke area bebas 3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar 4. Bawa APAR ke titik api 5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu Jarak APAR dengan titik api: 2 meter
Bila listrik terganggu dan dan padam maka dalam 7 detik ( jeda waktu ) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium ) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu Bila air teganggu maka cadangan cadangan air di bak penampungan penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 1-2 jam. Perlu diketahui bahwa sumber air RSUD dr R KOESMA TUBAN berasal dari sumber air bawah tanahdi beberapa titik ( 3 titik )
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
KODE DARURAT HAL-HAL YANG PERLU DIWASPADAI
KODE
KEBAKARAN
Merah
KEGAWAT DARURATAN MEDIS ( CARDIO PULMONARY ARREST)
Biru
GANGGUAN KEAMANAN
Abu-abu
PENCULIKAN BAYI
Merah Muda
GEMPA
Hijau
ANCAMAN BOM
PERINTAH UNTUK EVAKUASI
HITAM
UNGU
SIMBOL
PANGGILAN DARURAT
BUKU SAKU AKREDITASI
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH TUBAN TERAKREDITASI, SK MENKES RI NO: YM.01.10/III/3776/09 JL. Dr. Sutomo No. 18 – 24 24 TUBAN – 63419 63419 Jawa Timur Telp. ( 0352 ) 481784, 461560, 485093 Fax. ( 0352 ) 484218 Website : www.rsuaisyiyahTUBAN.com Email :
[email protected] id
