BUKU SAKU DIAGNOSIS KEPERAWATAN.docx

BUKU SAKU DIAGNOSIS KEPERAWA KEPERAWATAN NANDA HIPERTERMIA

(1986) DEFINISI : Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal BATASAN KARAKTERISTIK : Objektif

ulit merah Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal (Frekuensi na!as meningkat ) e"ang dan kon!ulsi (ulit) teraba hangat #akikardia #akikardia ( den$ut "antung %e&at ) #aki&nea #aki&nea (Perna!asan abnormal atau ata u %e&at) FAKTOR YANG YANG BERHUBUNGAN BERHUBUN GAN

Dehidrasi Pen$akit atau trauma etidakmam&uan atau &enurunan kemam&uan untuk berkeringat Pakaian $nag tidak te&at Peningkatan la"u metabolisme 'bat atau nestesia #er&a"an #er&a"an &ada lingkungan $ang &anas ("angka &an"ang ) ktiitas $ang berlebiha

SARAN PENGGUNAAN

ktiitas ke&era*atan+se&erti mele&askan &akaian atau melakukan mandi s&ons dingin+e!ekti! untuk hi&ertermia ringan, Namun+hi&ertermia berat adalah kondisi

$ang mengan%am

"i*a dan

membutuhklan

interensi medis

serta

ke&era*atan, Pertimbangkan "uga bah*a suhu $ang meningkat mungkin bukan satu masalah+teta&i han$a ge"ala &roses &en$akit atau in!eksi+dan ini di atasi dengan obat+ se&erti %etam$no!en atau as&irin, Pada umumn$a+ hi&ertermia tidak memerlukan tindakan ke&era*atan mandiri, ALTERNATIF DIAGNOSIS YANG DI SARANKAN

Suhu tubuh+-isiko ketidakseimabangan .i&ertermia+risiko (non NND) #ermoregulasi+ ketidake!ekti!an, HASIL NOC Termoregula! : keseimbangan antara &roduksi &anas+ &eningkatan &anas+dan

kehilangna &anas, Termoregula! : Neo"a#u : eseimbanagan antara &roduksi &anas+&eningkatan

 &anas+dan kehilangan &anas selama /8 hari &ertama kehidu&an, Ta"a$a % #a"$a &!#al :  Nilai suhu+den$ut nasi+rekuensi &erna!asna + dan tekanana

darah dalam rentang normal TU'UAN ( KRETERIA E)ALUASI Co"#o* me"ggu"a+a" ,a*aa NOC : •

Pasien akan menun"ukkan termoregulasi + $ang di buktikan oleh indikator  gangguan

sebagai

berikut

(Sebutkan

1

0

ekstrem++berat+sedang+ringan+atau tidak ada gangguan) : Peningkatan suhu kulit .i&ertermia Dehidrasi



:

2angguan

3engantuk  Pasien akan menun"ukkkan termoregulasi+$ang di buktikan oleh indikator 

•

sebagai

berikut

berikut

(Sebutkan

1

0



:

2angguan

ekstrem++berat+sedang+ringan+atau tidak ada gangguan): 4erkeringat saat &anas Den$ut nadi radialis Frekuensi &erna!asan Co"#o* la!" :

Pasien dan keluarga akan : •

3enun"ukkan metode $ang te&at untuk mengukur suhu  3en"elaskan tindakan untuk men%egah atau meminimalkan &eningkatan suhu • •

tubuh  3ela&orkan tanda dan ge"ala dini hi&ertermia 4a$i akan :

• •

#idak mengalami ga*at na!as+gelisah atau,,,,, 3enggunakan sika& tubuh $ang da&at mengurangi &anas

INTER)ENSI NIC Tera-! $ema : Penatalaksanaan &asien $ang

mengalami hi&er&ireksia

akibat !aktor selain lingkuangan Ke.a-a$aa" *!-er#erm!a mal!g"a : Pen%egahan atau &enurunan res&on

hi&ermetabolik terhada& obat 0 obat !armakologis $ang diguanakan selama  &embedahan Pera.a# ,a/! ,aru la*!r : Penatalaksanaan neonatus selama transisi dari

kehidua&n di luar rahim dan &eriode stabilisasai selan"utn$a, Tegual! u*u : men%a&ai atau mem&ertahahnkan suhu tubuh dalam

rentang normal

Pemam#aua" #a"$a &!#al : 3engum&ulkan dan menganalisis data

kardioaskular+ &erna!asan+dan suhu tubuh

untuk

menntukan

serta

men%egah kom&likasi AKTIFITAS KEPERAWATAN

4a%a "uga akti!itas ke&era*atan untuk suhu tubuh : etidak seimbangan risiko PENGKA'IAN :

Pantau akti!itas ke"ang+ Pantau hidrasi (3isaln$a+ #urgor kulit+kelemba&an membran mukosa) Pantau tekanan darah+den$ut nasi+ dan !rekuensi &erna!asan a"i kete&atan "enis &akaian $ang digunakan+sesuai dengan suhu lingkuangan, Untuk pasien bedah Da&atkan ri*a$at hi&ertermia maligna+ kematian akibat anestesi+ atau demam  &as%abedah &ada indiidu dan keluarga Pantau tanda hi&ertermia maligna (misaln$a demam taki&nea+ aritmia+  &erubahan tekanan darah+ ber%ak &ada kulit+ kekakuan dan berkeringat ban$ak)  Regulasi suhu NIC : Pantau suhu minimal setia& dua "am+ sesuai dengan kebutuhan Pasang alat &antau suhu inti tubuh kontinu+ "ika &erlu Pantai *arna kulit dan suhu PENYULUHAN UNTUK PASIEN ATAU KELUARGA •

"arkan &asien atau keluarga dalam mengukur suhu untuk me%egah dan mengaenali se%ara dini hi&ertermia ( misaln$a+ sengatan &anas+ an keletihan

•

akibat &anas) -egulasi suhu NI5: "arkan indikasi keletihan akibata &anas dan tindakan kedaruratan $ang di &erlukan+"ika &erlu,

AKTI)ITAS KOLABORATIF : •

-egulasi suhu (NI5) : 4erikan obat anti&iretik+"ika &erlu 2unakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh+ "ika &erlu

AKTI)ITAS LAIN

•

e&askan &akaian $ang berlebihan dan tutu&i &asien dengan selimut sa"a 2unakan *asla& dingin (atau kantong es $ang dibalut dengan kain) di aksila+ kening+

•

tengkuk dan li&at &aha n"urkan asu&an %airan oral+ sedikitn$a / liter sehari+ dengan tambahan %airan selama

•

• •

aktiitas $ang berlebihan atau aktiitas sedang dalam %ua%a &anas 2unakan ki&as $ang ber&utar di ruangan &asien 2unakan selimut &endingin Untuk hipertermia maligna: akukan &era*atan kedaruratan sesuai dengan &roto%ol Sediakan &eralatan kedaruratan di area o&erasi sesuai dengan &roto%ol

PE-7#N DI -3. 4an$ak interensi di atas sesuai di tera&kan untuk o&era*atan di rumah "arkan &asien dan keluarga %ara menggunakaan termometer (non raksa), a"i suhu lingkungan rumah, 4antu untuk menda&atkan ki&as angin atau a% "ika di &erlukan, N# 4I DN N 0 N "arkan orang tua agar tidak memberikan as&irin untuk demam &ada anak 0 anak di ba*ah usia 18 tahun, "arkan orang tua bah*a tidak &erlu selalu mengobati semua "enis demam &ada anak 0 anak, Sebagai &edoman &ada anak $ang tidak memiliki ri*a$at ke"ang tidak &erlu di obati ke%uali men%a&ai suhu lebih dari ; ;5 om&res hangat da&at digunakan untuk mengatasi demam teta&i da&at meningkatkan rasa tidak n$aman anak dan da&at men$ebabkan anak menangis dan gelisah $ang menghambat e!ek &endinginan dan &roses tersebut, N# NSI

"arkan &asien dan keluarga bah*a lansia lebih berisiko terhada& hi&ertermi dan dehidrasi "arkan &asien dan &emberi asuhan +/ ;5 atau &eningkatan ;+8 ;5 sebagai demam &ada lansia, ?angan melakukna &emeriksaan suhu rektum &ada &asien $ang mengalami dimensia karena da&at mengundang rasa marah, "arkan klien lasia untuk menghubungi dokter &era*atan &rimer "ika mereka mengalami deman