Buku Saku Akreditasi

1

I. PENDAHULUAN (dr. Armein Sjuhary Rowi, M.Kes)

Sejak pertama kali didirikan dan terselenggara, Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) berbentuk sebagai suatu organisasi. Walaupun tidak mencari keuntungan (profit) karena Puskesmas adalah fasilitas Pemerintah,

tetapi

tidak

dapat

dipungkiri

bahwa

pengelolaan Puskesmas menyerupai perusahaan, yang membutuhkan pendapatan, agar dapat meningkatkan mutu penyelenggaraannya. Oleh karena itu Puskesmas bukan

sekedar

perkumpulan

yang

ditunjang

oleh

fasilitas dan operasional saja, melainkan suatu wadah yang memiliki sistem. Sistem yang berjalan di Puskesmas menentukan bagaimana penyelenggaraannya. Jika sistem sudah terbentuk Puskesmas

dengan akan

Penyelenggaraan dimaksud Kesehatan

telah

baik,

maka

penyelenggaraan

berlangsung

dengan

Puskesmas

sebagaimana

diatur

Nomor

dalam

75

baik

Peraturan

Tahun

2014,

pula. yang

Menteri yaitu

Penyelenggaraan yang meliputi pelayanan kesehatan atau upaya kesehatan. Karena ruang kerja Puskesmas adalah suatu wilayah, maka penyelenggaraan upaya kesehatan

mencakup

upaya

kesehatan

terhadap

masyarakat di wilayahnya. Kemudian Puskesmas turut

2

menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara klinis atau

perorangan,

sehingga

upaya

kesehatan

juga

mencakup upaya kesehatan perorangan. Tidak boleh diabaikan bahwa penyelenggaraan Puskesmas harus memiliki tata kelola yang baik agar sistem dapat berjalan dengan seharusnya, sehingga memerlukan adanya pengadministrasian manajemen. Dengan

demikian

penyelenggaraan

jika

disimpulkan,

Puskesmas

akan

maka

mencakup

Administrasi Manajemen (Admen), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Ketiga penyelenggaraan ini membentuk sistem yang berjalan di Puskesmas. Untuk mengetahui apakah sistem penyelenggaraan Puskesmas sudah berjalan seperti yang diharapkan, maka

dilakukan

standarisasi

penyelenggaraan

Puskesmas baik Admen, UKM atau UKP. Standarisasi yang dimaksud adalah penetapan indikator-indikator yang seharusnya dicapai oleh Puskesmas. Indikatorindikator

ini

juga

mengalami

peningkatan

seiring

berkembangnya Puskesmas yang menunjukkan bahwa standar Puskesmas akan mencapai suatu kualitas atau mutu. Puskesmas dikatakan telah memenuhi standar dalam penyelenggaraannya apabila terjadi peningkatan mutu secara terus menerus (continous of quality).

3

Bagaimana mengetahui bahwa Puskesmas sudah memenuhi standar dalam penyelenggaraannya, atau apakah Mutu Penyelenggaraan di Puskesmas selalu meningkat dari waktu ke waktu? Cara yang paling baik untuk

mengetahuinya

terhadap

adalah

penyelenggaraan

melakukan

Puskesmas.

Audit

audit yang

dilakukan secara berkala, diharapkan akan menjadi pengontrol sehingga standar atau pencapaian mutu Puskesmas tetap berjalan. Jika melihat suatu proses audit, maka akan didapatkan gambaran bahwa audit adalah kegiatan mencari kesenjangan atau hal-hal yang tidak berjalan sebagaimana mestinya. Puskesmas merupakan fasilitas kesehatan yang tidak serta merta didirikan sesempurna mungkin, sehingga konsep audit yang dibutuhkan bukan sekedar mencari-cari kesalahan Puskesmas. Pemerintah sendiri melalui Kementerian Kesehatan RI telah mengeluarkan tata cara mengaudit Puskesmas dengan Konsep yang dinamakan Akreditasi. Akreditasi adalah bentuk audit terhadap Puskesmas yang sudah terstandar,

sehingga

diharapkan

memberikan

efek

perbaikan yang signifikan dan terencana. Keluarnya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi menjelaskan bagaimana metode dan teknisnya. Secara operasional, Akreditasi berarti pengakuan yang diberikan oleh Kementerian

4

Kesehatan lewat Badan atau Komisi Akreditasi terhadap fasilitas pelayanan kesehatan seperti Puskesmas, yang dianggap

telah

memenuhi

standar

mutu

pada

manajemen dan layanannya. Pengakuan ini diberikan dalam secarik kertas yang berbentuk sertifikat. Bukan melihat bentuknya, tetapi makna akreditasi sendiri yang perlu dipahami, terutama efek perbaikannya bagi Puskesmas. Pelaksanaan akreditasi tidak seperti audit biasa, karena terdapat pembinaan dan bimbingan terhadap Puskesmas. Oleh karena itu audit Akreditasi disebut dengan survei dan pelaksanaan akreditasi Puskesmas adalah survei akreditasi bagi Puskesmas. Survei yang dimaksud adalah tinjauan terhadap kondisi atau keadaan Puskesmas, apakah sudah sesuai dengan standar mutu. Akreditasi wajib dilaksanakan secara terus

menerus

untuk

mempertahankan

standar

tersebut, dengan tingkatan status akreditasi. Tingkatan status ini disusun secara berjenjang dengan

sebutan

strata, dimulai dari yang terendah yaitu Akreditasi Dasar, kemudian Akreditasi Madya, Akreditasi Utama dan yang tertinggi adalah Akreditasi Purnama. Stratastrata ini juga menjadi bukti sampai dimana standar yang sudah dicapai Puskesmas. Untuk melaksanakan kegiatan survei akreditasi, diperlukan suatu alat (tools) dalam pelaksanaannya. Alat

yang

dimaksud

disebut

dengan

Instrumen

5

Akreditasi. Karena alat ini adalah pengukur bagaimana penyelenggaraan Puskesmas yang sudah sesuai dengan standar, maka instrumen akreditasi wajib dipahami dengan sebaik-baiknya. Instrumen Akreditasi sendiri disusun dengan Pola Klausul seperti instrumen audit pada

ISO

(audit

manajemen

mutu)

dengan

pengembangan yang lebih cocok untuk puskesmas, terutama penambahan konsep layanan mutu. Ada sembilan Bab dalam instrumen akreditasi. Tiga Bab pertama (Bab I, Bab II dan Bab III) adalah instrumen untuk Admen, tiga Bab selanjutnya (Bab IV, Bab V dan Bab VI) adalah instrumen untuk UKM dan tiga bab terakhir (Bab VII, Bab VIII dan Bab IX) adalah instrumen untuk UKP. Bab-bab ini juga dikelompokkan dalam pola Bab Operasional (Bab I, Bab IV dan Bab VII), Bab Penunjang (Bab II, Bab V dan Bab VIII) dan Bab Mutu (Bab III, Bab VI dan Bab IX). Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas bukan sekedar kegiatan survei selama tiga hari saja, tetapi bagaimana mempersiapkan

puskesmas

sedemikian

rupa

agar

benar-benar layak untuk diakreditasi atau mendapat pengakuan. Persiapan puskesmas tidak boleh sesaat saja,

tetapi

harus

kontinyu,

terstruktur

dan

menyeluruh hingga ke sistemnya. Oleh karena itu perlu adanya

komitmen

Puskesmas

mulai

dari

Kepala

Puskesmas hingga staf terkecil, kemudian pembinaan

6

dan pendampingan yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan. Apabila Puskesmas benar-benar telah siap, maka

akan

diusulkan

untuk

dilakukan

survei

Akreditasi.

Barang siapa pada hari ini lebih baik dari hari kemarin, maka dia mendapatkan rahmat Allah SWT Rasulullah SAW

7

II. AKREDITASI SEBAGAI SURVEI STANDAR MUTU PUSKESMAS 1. Apa itu Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan? Lihat Permenkes No. 46 Tahun 2015

2. Bagaimana membuat Puskesmas memenuhi Standar Akreditasi?

3. Bagaimana memahami Puskesmas? Lihat Permenkes No. 75 Tahun 2014 Definisi Puskesmas :

• Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) • Penyelenggara UKM dan UKP tingkat I • Prioritas promotif dan preventif • Memiliki Wilayah Kerja

8

4. Bagaimana memahami Fasyankes sesuai konsep Akreditasi

5. Bagaimana memahami Penyelenggaraan Puskesmas

6. Apa saja yang termasuk dalam Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

9

7. Apa saja yang termasuk dalam Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

8. Bagaimana membuat penyelenggaraan Puskesmas sesuai Standar

10

9. Bagaimana memperbaiki Sistem dan mengelola Sarpras/Alkes termasuk Fisik Puskesmas?

10. Bagaimana menata dan mengelola sistem di Puskesmas

Akreditasi

11

Analisis Kebutuhan dan Harapan

12

11. Step by step Pelaksanaan Akreditasi NO

KEGIATAN

TUJUAN

HASIL

1

Lokakarya Akreditasi

Menyatukan pemahaman akreditasi

KAK, undangan, Notulen, Laporan Kegiatan, Absensi

2

Penggalangan Komitmen

Kesepakatan untuk menyiapkan puskesmas terakreditasi

Dokumen dan Dokumentasi Komitmen

3

Membentuk Panitia Persiapan Akreditasi

Terbentuknya panitia yang mengatur jalannya akreditasi, termasuk revisi dokumen

Panitia : Koordinator Perlengkapan dan Dokumen, Revisi Dokumen

Pembentukan/ penguatan Pokja

Tugas dan Fungsi Pokja, pemahaman instrumen

Pembagian penanggungjawab per EP

4

13 NO

KEGIATAN

TUJUAN

HASIL

5

Pertemuan/ Workshop

Meningkatkan pemahaman (konsentrasi Elemen Penilaian)

Staf menguasai Elemen Penilaian

6

Pemahaman Tupoksi dan Kompetensi

Staf memahami Tupoksi dan kompetensi

Staf paham Tupoksi dan kompetensi sesuai perannya dalam penyelenggaraan Puskesmas

7

Pemahaman Sistem di Puskesmas (RPJMD, Renstra, Visi, Misi Dinkes)

Semua staf paham dan dapat menyesuaikan tugas dengan Kebijakan

Menyelaraskan kebijakan dengan tugas masing2

8

Pembenahan Struktur Organisasi Puskesmas

Struktur sesuai PMK 75 (SK Kadinkes)

Struktur sesuai PMK 75 (SK Kadinkes)

9

Pembenahan regulasi dan dasar hukum penyelenggaraan Puskesmas

Diperoleh acuan/regulasi penyelenggaraan Puskesmas

UU Kesehatan UU Nakes UU Pradok Permenkes 75 Permenkes 5

10

Staf membuat rencana kegiatannya

Sesuai dengan penyelenggaraan Puskesmas, diajukan untuk Rencana 5 thn, RUK, RPK

Rencana Kegiatan mulai dari kebijakan, kerangka acuan, SOP, capain/target dan sasaran kinerjanya

11

Pelaksanaan kegiatan sesuai program (buat pencatatan kegiatan seharihari (buku log dan buku visum

Sebagai bahan masukan kegiatan untuk menetapkan program/ penyelenggaraan puskesmas

Masukan staf (buku log/visum) di periksa Kapus, menjadi data/bahan kegiatan puskesmas

12

Melaksanakan Lokmin

Hasil kegiatan dan temuan dimasukkan dalam Lokmin

Analisis masalah, perencanaan pemecahan, evaluasi, rekomendasi, tindak lanjut (date line, kapan di closing)

14 NO

KEGIATAN

TUJUAN

13

Masukan hasil kegiatan Puskesmas

Sebagai bahan untuk pembuatan RUK/RPK tahun selanjutnya

Bahan RUK/RPK

14

Masukan pada kegiatan Musrembang

Sebagai bahan untuk mengintegrasikan kegiatan secara lintas sektor

Bahan masukan musrembang

15

Umpan balik ke Puskesmas dan Dinas Kesehatan

Mengintegrasikan program penyelenggaraan di Puskesmas

Puskesmas menetapkan penyelenggaraan Program yang terstandar dan sesuai Kebutuhan dan harapan Masyarakat, didukung oleh Dinas Kesehatan

16

Monitoring dan Evaluasi

Pengawasan terhadap semua kegiatan Puskesmas

Hasil evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjut dan bahan untuk PKP

12. Apa Tips Keberhasilan AKreditasi

HASIL

15

III. MEMAHAMI INSTRUMEN AKREDITASI 1. Apa itu Instrumen Akreditasi? Alat (tools) yang disusun untuk melaksanakan survei akreditasi, yang menjadi pedoman apa saja yang dinilai/disurvei pada penyelenggaraan Puskesmas, sesuai dengan Permenkes No. 46 Tahun 2015 2. Penjelasan Instrumen Akreditasi :

16 No

JUDUL I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas. (PPP)

JML JML STDR KRIT

JML EP

3

13

59

II Kepemimpinan & Manajemen Puskesmas. (KMP)

6

29

121

III Peningkatan Mutu & Manajemen Risiko (PMMR)

1

7

32

IV Upaya Kes. Masy, yg Berorientasi Sasaran (UKMBS)

3

1

53

V K’pemimpinan & M’jemen Upaya Kesmas (KMUKM)

7

22

101

1

6

29

VII Layanan Klinis yg Berorientasi Pasien (LKBP)

10

33

151

VIII M’najemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

7

36

172

4

12

58

42

168

776

VI Sasaran Kinerja UKM

IX Peningkt. Mutu Klinis & Keselamatan Pasien (PMKP) TOTAL

Pembagian 9 Bab Instrumen Akreditasi • 3 Bab Pertama  Administrasi Manajemen • 3 Bab Kedua  Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) • 3 Bab Ketiga  Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Pengelompokan Tiga Bab terdiri atas : • Bab Awal  Operasional (penyelenggaraan) (Bab 1,4,7) • Bab Pertengahan  Kepemimpinan manajemen (pengelolaan) (Bab 2,5,8) • Bab Terakhir  Mutu (peningkatan) (Bab 3,6,9)

3. Memahami Esensi tiap Bab Instrumen Akreditasi merekomendasikan apa saja yang wajib dipenuhi oleh Puskesmas untuk layak terakreditasi, semua rekomendasi tersebut telah diuraikan mulai dari Bab hingga Elemen Penilaian. Untuk bisa melaksanakan dan menyediakan apa yang direkomendasikan oleh Instrumen Akreditasi, maka harus paham Esensi tiap Bab.

17 Esensi Bab I : 1. Perencanaan sesuai kebutuhan masyarakat: • Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat • Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat (community health analysis), keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD • Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas • Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD) • Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD) 2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas: • Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan • Akses terhdap pelayanan • Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama • Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan • Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan • Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan 3. Evaluasi Kinerja Puskesmas Esensi Bab II : 1. Tata kelola sarana Puskesmas: • Pemenuhan terhadap persyaratan perijinan • Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan • Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas) • Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan • Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan 2. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas • Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji ulang struktur • Persyaratan kompetensi untuk pengelola • Orientasi karyawan baru • Penyelenggaraan puskesmas sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai • Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas • Peran puskesmas sbg fasilitator pembangunan berwawasan kesehatan • Akuntabilitasi pengelola • Pendelegasian wewenang • Hubungan kerjssama lintas sector dan lintas program • Komunikasi internal • Sistem pendokumentasian • Pengamanan lingkungan dari risiko • Penilaian kinerja • Pengelolaan keuangan • Pengelolaan data dan infromasi • Hak dan kewajiban pengguna • Kontrak dengan pihak ketiga • Pemeliharaan sarana dan prasarana

18 Esensi Bab III : 1. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas: • Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan tugas tanggung jawab dan wewenang • Pedoman peningkatan mutu dan kinerja • Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja • Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator yang jelas • Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan penilaian mutu dan kinerja • Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja • Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal • Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan mutu dan kinerja • Kajibanding jika dimungkinkan Esensi Bab IV : 1. Perencanaan kegiatan Upaya Puskesmas: • Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dituangkan dalam perencanaan Upaya • Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat/sasaran • Peluang inovatif upaya puskesmas 2. Akses masyarakat dan sasaran terhadap Upaya Puskesmas: • Akses masyarakat, lintas program, lintas sector terhadap informasi: jadual kegiatan • Kesepakatan penjadualan • Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan Upaya Puskesmas 3. Pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas: • Pelaksanaan kegiatan tepatan waktu, tepatan sasaran, • pencapaian target kinerja Upaya Puskesmas • Umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan • Identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan analisis dan tindak lanjut • Evaluasi kinerja Upaya Puskesmas

19 Esensi Bab V : 1. Tanggung jawab pengelolaan Upaya: • Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi kepada pihak terkait • Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan, pencapain kinerja, dan pelaksanaan • Penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif • Minimalisasi risiko terhadap lingkungan • Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemebrdayaan masyarakat mulai dari pelrencanaan sd evaluasi 2. Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas: • Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK, yang dilakukan melalui kajian kebutuhan masyarakat • Revisi perencanaan jika diperlukan 3. Pengorganisasi upaya: • Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang dituangkan dalam uraian tugas dari penanggung jawab dan pelaksana 4. Komunikasi dan koordinasi 5. Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas 6. Kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur 7. Pengarahan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab terhadap pelaksana 8. Ketetapan dan pelaksanaan evaluasi kinerja Upaya 9. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan upaya: • Kejelasan indicator kinerja Upaya • Monitoring dan evaluasi berdasar indicator 10. Penyelenggaraan upaya yang memperhatikan hak dan kewajiban sasaran 11. Aturan main dalam penyelenggaraan upaya Esensi Bab VI : 1. Budaya perbaikan kinerja Upaya 2. Perbaikan keinrja yang berkesinambungan yang terdokumentasi 3. Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam perbaikan mutu dan kinerja Upaya 4. Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja 5. Kajibanding terintegrasi Upaya Puskesmas jika dimungkinkan

20 Esensi Bab VII : 1. Continuity of care (kesinambungan pelayanan klinis): • Access (Akses/pendaftaran) • Entry (Masuk) • Assess (Pengkajian) • Plan (Perencanaan) • Implementation (Pelaksanaan) • Evaluation (Penilaian) • Discharge (Pemulangan) 2. Pendaftaran : • Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan keselamatan • Informasi yang harus ada di pendaftaran: • Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tariff, ketersediaan layanan, rujukan, dsb • Hak dan kewajiban pasien • Tahapan pelayanan • Pendaftaran memperhatikan kendala yang dimiliki oleh pasien 3. Pengkajian : • Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan pasien • Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan yang lain • Dicatat dalam rekam medis • Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan • Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten • Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana memadai 4. Rencana • Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif • Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan kebutuhan biopsikososiospiritual, dan tata nilai budaya • Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika diperlukan • Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan risiko • Rencana layanan memuat pendidikan pasien • Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis • Persetujuan tindakan medis 5. Rencana Rujukan : • Dipandu prosedur yang jelas • Informasi rujukan • Kerjasama dengan fasilitas rujukan • Kewajiban membuat resume tertulis tentang kondisi klinis • Didampingi oleh staf yang kompeten 6. Pelaksanaan Layanan • Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis • Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat darurat dan berisiko tinggi • Kebijakan dan prosedur penanganan pemberian darah atau produk darah (jika dilakukan) • Sesuai dengan rencana layanan • Mempertimbangkan hak pasien • Menghindari pengulangan yang tidak perlu • Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan • Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang baku • Termasuk pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga • Rawat inap: pengelolaan nutrisi sesuai standar

21

Esensi Bab VII : 7. Pemulangan dan Tindak Lanjut : • Dipandu oleh prosedur • Ada kriteria pemulangan • Prosedur tindak lanjut • Umpan balik antar sarana kesehatan • Prosedur untuk pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan • Prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien)

Esensi Bab VIII : 1. Pelayanan Laboratorium : • Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya • Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya • Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan • Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan, ketersediaan reagen esensial • Penetapan nilai normal dan rentang nilai • Interpertasi oleh tenaga yang kompeten • Penanganan specimen berisiko tinggi • Penanganan B3B dan pembuangan limbah • Ketepatan waktu penyerahan hasil • Penyampaian hasil yang kritis • PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal • Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator pelayanan, analisis, upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya • Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan 2. Pengelolaan Obat : • Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium • Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat • Bgm menjamin ketersediaan obat • Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik • Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada pasien • Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA • Penanganan obat kedaluwarsa • Penanganan efek samping obat dan alergi • Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error • Ketersediaan obat-obat emergensi • Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat: indicator pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut

22 Esensi Bab VIII : 3. Pelayanan Radiodiagnostik : • Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya • Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun petugas • Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi • Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten • Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto • Penyampaian hasil pemeriksaan • Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut, kalibrasi • Perijinan alat • Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik 4. Manajemen Informasi : • Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol, specimen tanda tangan dan inisial dokter/perawat • Prosedur pelayanan rekam medis • Proses pengelolaan rekam medis • Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan • Pengaturan isi rekam medis • Kelengkapan isi rekam medis • Tenaga yang kompeten 5. Manajemen Lingkungan dan Prasarana • Kondisi fisik lingkungan/bangunan • Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis, ventilasi, dan system utama yang lain • Penanganan B3B • Penanganan limbah • Rencana penanggunangan bencana • Rencana penanggulangan kebakaran • Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik • Program pemeliharaan lingkungan fisik • Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana pelaksanaannya • Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi bencana/kebakaran 6. Manajemen Peralatan • Prosedur penyiapan alat medis • Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya • Bagaiamana memastikan peralatan sterial • Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan pelaksanaan. • Kalibrasi peralatan medis • Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya • Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis • Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis

23 Esensi Bab VIII : 7. Manajemen SDM Klinis : • Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta kompetensi • Penilaian kinerja tenaga klinis • Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan klinis • Upaya peningkatan kompetensi • Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan • Kelengkapan perijinana tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb. Esensi Bab IX : 1. Kebijakan mutu dan keselamatan pasien: • Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien • Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien • Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien • Penetapan standar/panduan pelayanan klinis • Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien • Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan tanggung jawab dan uraian tugas, yang anggotanya adalah praktisi klinis 3. Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan 4. Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan pasien (melalui sosialisasi, workshop, pelatihan) 5. Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ditunjukkan dalam: • Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut terhadap pencapaian indicator klinis • Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai dengan budaya dan tata nilai keselamatan pasien (contoh: kebiasaan cuci tangan, kebiasaan melakukan chek ulang untuk menghindari kekeliruan, budaya tidak saing menyalahkan) • Ide-ide perbaikan pelayanan klinis • Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien 6. Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui penyusunan indicator mutu dan keselamatan pasien (dengan target yang jelas), pengumpulan data dan analisis thd pencapaian indicator. 7. Indikator meliputi: • Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai dari patient assessment dan pelaksanaan asuhan), pelayananan penunjang medis, penggunaan antibiotika. • Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah identifikasi pasien, kesalahan pemberian obat, kesalahaan prosedur klinis, pengendalian infeksi, dan tidak terjadinya pasien jatuh, dilakukan kebiasaan cuci tangan 8. Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan pelayanan klinis 9. Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien berdasar: • Area prioritas (3H + 1P) • Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien • Identifikasi Risiko dan Analisis risiko • Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC

24 Esensi Bab IX : 10. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat: • Program-program mutu dan keselamatan pasien berdasarkan area prioritas • Kejelasan penanggung jawab tidap program • Kebutuhan sumber daya • Jadual pelaksanaan • Rencana monitoring dan evaluasi 11. Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien 12. Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien: • Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada permasalahan/complain, maupun KTD, KTC, dan KNC • Program-program yang ada pada rencana 13. Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan yang direncanakan yang dikomunikasikan kepada semua praktisi klinis dan dilaporkan pada pimpinan 3H + 1P = High Risk, High Volume, High Cost, Potensial Problem yaitu Kajian terhadap resiko (risk assessment), volume/ketersediaan, biaya dan kemungkinan masalah untuk menentukan perlunya tindakan perbaikan atau koreksi KTD = Kejadian Tidak Diharapkan KTC = Kejadian Tidak Cedera KNC = Kejadian Nyaris Cedera KPC = Kejadian Potensial Cedera

25

IV. MEMPERSIAPKAN PUSKESMAS MENJADI LAYAK TERAKREDITASI 1. Bagaimana mempersiapkan Puskesmas agar layak terakreditasi? Penuhi semua bukti telusur yang disyaratkan oleh Akreditasi

2. Bagaimana memenuhi semua bukti telusur yang disyaratkan a. Tampilan Fisik

b. Proses

26

c. Dokumen dan Dokumentasi

Dokumen sebagai bukti telusur yang cukup penting dan segera dapat disurvei, sehingga harus disediakan sedemikian rupa sesuai sistem penyelenggaraan Puskesmas. Dalam pelaksanaan Survei Akreditasi, bukan sekedar tersedianya dokumen, tetapi sistem yang sudah terbentuk dan berjalan dengan baik.

3. Bagaimana mempersiapkan dokumen Tahap Mempersiapkan Dokumen :

27

4. Bagaimana cara pembuatan dokumen

5. Pembagian Dokumen Akreditasi : 1. Dokumen Internal

2. Dokumen Eksternal

28

6. Jenis Dokumen Akreditasi, berdasarkan status dan pengendalian 1. Induk (Master) 2. Terkendali 3. Tidak terkendali 4. Kadaluarsa 7. Dokumen berdasarkan penyelenggaraan puskesmas 1. Dokumen Admen

2. Dokumen UKM

3. Dokumen UKP

29

8. Dokumen dan dokumentasi telusur bagi setiap program

9. Dokumen dan dokumentasi telusur bagi setiap kegiatan

10. Bagaimana cara penyusunan dokumen di Puskesmas

30

11. Pengendalian Dokumen di Puskesmas 1. Prosedur

2. Petugas Pengendali Dokumen

31

3. Tatacara Penyimpanan Dokumen

4. Penataan Dokumen

5.Revisi Perubahan Dokumen

32

V. DOKUMEN-DOKUMEN STANDAR AKREDITASI Dokumen-dokumen Standar Akreditasi harus disediakan sebagai bukti telusur baik yang tersurat dalam Instrumen Akreditasi, maupun yang tersirat, tetapi dokumendokumen yang tidak disebutkan secara jelas di Instrumen Akreditasi tetap harus disediakan sebagai pelengkap, penunjang bahkan penentu nilai saat pelaksanaan Akreditasi Puskesmas. Beberapa dokumen yang dimaksud baik yang tersurat atau tersirat adalah : 1. Kebijakan 2. Manual Mutu 3. Rencana Kerja Lima Tahun Puskesmas 4. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan 5. Pedoman/Panduan 6. Pedoman/Manual Mutu 7. SOP 8. Dokumen Program 9. Dokumen Kegiatan 10. Dokumen Pelengkap

33

Pembuatan Dokumen-dokumen 1. KEBIJAKAN

34

Format Kebijakan (SK Kepala Puskesmas)

35

2. MANUAL MUTU

36

3. RENCANA KERJA LIMA TAHUN PUSKESMAS

Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kerja Lima Tahun Puskesmas

37

Format Rencana Kerja Lima Tahun Puskesmas Format Umum

38

Matrikulasi Rencana Kerja Lima Tahun Puskesmas

Sistematika Rencana Kerja Lima Tahun Puskesmas

39

4. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Mekanisme menyusun PTP :

5. PEDOMAN/PANDUAN

40

Format Baku Sistematika Pedoman/Panduan

41

6. PEDOMAN/MANUAL MUTU

Sistematika Pedoman/Manual Mutu

42

7. SOP

43

44

8. DOKUMEN PROGRAM

9. DOKUMEN KEGIATAN Kegiatan

Format Dokumen Program dan Dokumen Kegiatan 1. Kerangka Acuan

45

2. Pointer Kegiatan

3. Undangan Kegiatan

4. Absensi Kegiatan

46

5. Notulensi Kegiatan

6. Komitmen Kegiatan

47

7. Rekomendasi dan Tindak Lanjut

8. Laporan Kegiatan

48

9. Dokumen Identifikasi Masalah Contoh : No Program Kegiatan 1. Promosi Cakupan Kesehatan Tidak Merokok di Rumah 2. Program KIA

Cakupan Linakes

Masalah Masih Rendah, banyak yang merokok di rumah Masih rendah, banyak yang bersalin ke Non Nakes (paraji)

Menentukan prioritas masalah 1. USG (Urgensi, Seriousness, Grouth) 2. Diagram Bone 3. Pohon Masalah Melakukan pemecahan masalah (problem solving) a. b. c. d. e. f. g. h.

Adanya masalah yang dipandang penting Merumuskan masalah Analisa hipotesa Mengumpulkan data Analisa data Mengambil kesimpulan Aplikasi (penerapan) dari kesimpulan yang diperoleh Menilai kembali seluruh proses pemecahan masalah

10. Evaluasi Evaluasi semua pelaksanaan kegiatan wajib dilakukan untuk menentukan kegiatan selanjutnya. No

1 2 3 4

Rincian Terlaksana Kegiatan sepenuhnya

Sebagian besar Terlaksana

Sebagian kecil Terlaksana

Tidak Terlaksana

Alasan / Ket.

Tindak lanjut

49

11. Dokumen-dokumen lain yang dibutuhkan :  MOU (Kerjasama dengan jejaring)  Lembar Cek Penataan Dokumen dan Rekaman  Cek List Kebersihan Ruangan/Lingkungan  Daftar Pengendalian DOkumen Eksternal  Kegiatan Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi  Buku Log (harian)  Buku Visum  Buku Kerjasama/Rujukan Lintas Program/Lintas Sektor  Buku Penerimaan Keluhan Masyarakat  Buku Harapan Pelanggan  Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP Alternatif  Evaluasi Kebutuhan Alat  Evaluasi Persyaratan Bangunan Puskesmas  Bukti Akomodasi Perbaikan Penyelenggaraan  Pemeliharaan Barang

50

BUKU SAKU AKREDITASI PUSKESMAS

DISUSUN OLEH SEKSI YANDASRU TIM PENDAMPING AKREDITASI

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR Jl. Kesehatan No. 3 Tanah Sareal Kota Bogor Telp. 0251 8331753 2016

51

DAFTAR ISI

I.

Pendahuluan ………………………………………………… 1

II.

Akreditasi sebagai Survei Standar Mutu Puskesmas…... 7

III. Memahami Instrumen Akreditasi………………………. 15 IV. Mempersiapkan Puskesmas Layak Terakreditasi…… 25 V.

Dokumen-dokumen Standar Akreditasi………………. 32