Buku Rekam Kesehatan Keluarga

PEMERINTA% KA'UPATEN EM'RANA

DINA" KE"E%ATAN

No. RM

PU"KE"MA" ...................... ................................. ...................... ............. .. “KARTU FAMILY FOLDER”

'UKU REKAM KE"E%ATAN KELUAR)A Nama/ Nomor No.

Ur# Ana$

Keadaan Lh

L m

Mai

%id#&

IMUNI"A"I Persalinan diolon! oleh

'( )

DPT *

+

Poli o ,

*

+

,

%e&aiis -

*

+

,

(am&a$

DT *

+

No. RM Kelamin L/ P

Nama KK  Pendidi$an  No.

Nama An!!oa Kel#ar!a

Um#r

#mlah Penderia $e1#aan #mlah Penderia !ondo$ 

A!ama  %#1#n!a n Kel#ar!a

Um# r

Pe$er0aan  Alama 

L/ P

Pe$er0aa n

Pendidi$a n

A!ama

T!l. K#n0#n!an Perama