Buku Putih Keperawatan

 

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS TENAGA KEPERAWATAN RSIA IBI SURABAYA

Dalam member Dalam memberika ikan n pelaya pelayanan nan keperaw keperawata atan n kepada kepada pasien pasien,, seluru seluruh h perawat perawat dan  bidan harus dipastikan kompetensinya sesuai dengan jenjang klinis yang dimiliki. Masing-masing jenjang klinis memiliki kompetensi, dan standar kompetensi klinis itulah yang dijadikan landasan dalam penyusunan Kewenangan Klinis. Kewenangan Kewenan gan Klinis Klinis adalah adalah uraian uraian interv intervens ensii keperaw keperawata atan n dan kebidana kebidanan n yang yang dilakukan oleh tenaga keperawatan sesuai dengan area prakteknya. Dalam daftar  kewenangan klinis ini dibagi menjadi lima kelompok sesuai dengan jenjang klinis yaitu : 1. ". #. $. &.

Kewenang Kewenangan an Klini Kliniss Kewenang Kewenangan an Klini Kliniss Kewenang Kewenangan an Klini Kliniss Kewenang Kewenangan an Klini Kliniss Kewenang Kewenangan an Klini Kliniss

eraw erawat at Klinik Klinik ! eraw erawat at Klinik Klinik !! erawat erawat Klinik Klinik !!! eraw erawat at Klinik Klinik !% eraw erawat at Klinik Klinik %

'elain kategori berdasar jenjang klinik, juga dikelompokan berdasar area klinik yang meliputi: 1. ". #. $.

(rea (rea Klini Klinik k Kep Kepera erawat watan an Medika Medikall )edah )edah (r (rea ea Klin Klinik ik Kepe Kepera rawa wata tan n (nak  (nak  (rea (rea Klini Klinik k Kep Kepera erawat watan an Mate Materni rnitas tas (rea (rea Klinik Klinik (rea (rea Klinik Klinik Kepera Keperawat watan an Kriti Kritiss

 Buku Putih Keperawatan Keperawatan RSIA IBI S Surab urabaaya

1

 

DRAFF KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN DI RSIA IBI SURABAYA

 Buku Putih Keperawatan Keperawatan RSIA IBI S Surab urabaaya

"

 

FORM USULAN KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN RSIA IBI SURABAYA

(. !D*+!(' !D*+!(' *+(( *(/ *(/(0)!D(+  +ama

:

 +!K

:



:

(lamat

:

). '( '(2' *!'( *!'('! '!  +o '

:

 +o !ja3ah

:

(sal (s al !ns !nsttitus itusii : an angg ggal al lulu luluss : endidikan : 4. '( '(2' K*D*+'!( K*D*+'!( 5(+ 5(+ D!2'2K(+ D!2'2K(+  (wal  Kenaikan

tingkat

 emulihan

kewenangan

D. ('5(( ('5((  K*D*+'!( K*D*+'!( a. (pakah 'audara pernah dilakukan dilakukan proses proses kredensial kredensial sebelumnya6 sebelumnya6 Kapan6 ............................................................................................................................. .............  b. (pakah 'audara sudah memiliki surat penugasan klinis6 7ika memiliki, tulis tangal dan nomer surat tersebut. ............................................................................................................................. ............. 8. (paka (pakah h kewen kewenang angan an klin klinis is 'audar 'audaraa pe pern rnah ah di dikur kurang angi0 i0di dibe bekuk kukan0 an0di di8ab 8abut ut66 Kapan6 ............................................................................................................................. ............. d. (pak (pakah ah 'a 'aud udar araa pe pern rnah ah te terl rlib ibat at da dala lam m ka kasu suss huku hukum m be berk rkai aita tan n de deng ngan an kewenangan klinis 'audara6 .............................................................................................................................

 Buku Putih Keperawatan Keperawatan RSIA IBI S Surab urabaaya

#

 

e. uliskan uliskan kegiatan kegiatan 4D 4D yang yang saudara saudara ikuti dalam # tahun tahun terakhir  terakhir  NO

f.

Tahun

No Sertifikat

Pene!en""ara

#eni$

Tuli uliska skan n Kewe Kewenan nanga gan n Kli Klinis nis yang yang diusu diusulk lkan an

NO

Ke%enan"an K!ini$

Keteran"an

*. *+ *+5 5(((+ ((+ 'aya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah  benar adanya. (pabila ( pabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang  berlaku.

anggal ........

: ...................................................

 +ama engkap : ........................................................... anda angan : ...........................................................

 Buku Putih Keperawatan Keperawatan RSIA IBI S Surab urabaaya

$

 

FORM REKOMENDASI DIREKTUR RSIA IBI SURABAYA

 +o : amp : 1 bende dell 9all 9a : erm ermoh ohon onan an 'ur 'urat at en enug ugas asan an Ker Kerja ja Kli Klini nik k

Kepada 5th. Direktur '!( !)! di 'urabaya

'2( *KM*+D('!

)ersam )ers amaa ini ini kami kami sa samp mpai aikan kan dengan dengan horma hormat, t, meni meninda ndakl klanj anjut utii pe perm rmoho ohona nan n kredensial atas nama :  +ama

: ............................ ............................................................. ................................................. ................

 +!K

: ............................................................. ............................ ................................................. ................

uang

: .............................................................................

Komite Keperawatan melalui 'ub Komite Kredensial memberikan *KM*+D('! untuk unt uk diterb diterbitk itkan an 'urat 'urat enugasa enugasan n Kerja Kerja Klinik Klinik ;'KK< ;'KK< kepada kepada yang namanya namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya. 'ebagai bahan pertimba 'ebagai pertimbangka ngkan n kami kami lampir lampirkan kan hasil rekomenda rekomendasi si dari aniti anitiaa Kredensial 'ub Komite Kredensial Komite keperawatan '!( !)! 'urabaya. Demikian Demiki an surat surat rekomen rekomendasi dasi ini kami kami sampai sampaiakan akan,, atas atas perhat perhatian ian !bu Direkt Direktur  ur  disampaikan terimakasih.

'urabaya, ===.. Ketua Komite Keperawatan '!( !)!

;..................................................<

 Buku Putih Keperawatan Keperawatan RSIA IBI S Surab urabaaya

&

 

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN RSIA IBI SURABAYA

(. !D*+! !D*+!(' *(/ *(/(  +ama

:

 +!K

:



:

(lamat

:

Kualifikasi

:

anggal

:

). !D*+! !D*+!(' (+!! (+!!( ( K*D*+'!( K*D*+'!(

 + 1 " # $ &

+(M(

7()( 7()((+

)!D(+ K*(9!(+

4. D(>( D(>( K*/*+(+(+ K*/*+(+(+ K!+!' K!+!' 5(+ 5(+ D! 2'2K(+ 2'2K(+ roses Kredensial  +o

Daftar Kewenangan Klinis

Kemampuan saat ini

eview

ekomendasi ' '

D. REKOMENDASI Reko&en'a$i

Panitia kre'en$ia!(Mitra )e$tari

 Buku Putih Keperawatan Keperawatan RSIA IBI S Surab urabaaya

?

 

 +ama

anda tangan

1. ....... ........... ........ ....... ....... ....... ... 1. ....... ........... ....... ....... ...... ". ....... ........... ........ ....... ....... ....... ... ". ....... ........... ....... ....... ...... #. ....... ........... ........ ....... ....... ....... ... #. ....... ........... ....... ....... ......

*atatan

Pera%at

 +ama

: ............................

anda tangan tangan : ....... ........... ....... ....... ........ ....... ...... ...

anggal : *. PERSETUJUAN Su) Ko&ite Kre'en$ia! Ketua  +ama :

An""ota

 +ama

:

anda tangan :

anda tangan :

anggal

anggal

:

:

 Buku Putih Keperawatan Keperawatan RSIA IBI S Surab urabaaya

@

 

FORM KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN RSIA IBI SURABAYA (+( )*(K2 M2(! : ========.. s0d ======= =======

)idang

:

erawatan

+ama :=========

(rea kerja :

KM)0K !

+!K

endidi end idikan kan :

'arjan 'arjanaa Keperawat Keperawatan0 an0D-! D-!!! !! Keperaw Keperawata atan n atau Kebidana Kebidanan n

:======..........

Kewenangan klinis : PK I

 +o.

Kewenangan Kinis

Pernataan + 'aya 'aya memi memint ntaa i3 i3in in un untu tuk k mela melaku kuka kan n tind tindak akan an kh khus usus us ya yang ng se sesu suai ai de deng ngan an ke kema mamp mpuan uan sa saya ya be berd rdas asar arka kan n pe pela lati tiha han, n, pendi pendidi dikan kan,, penel penelit itia ian n te terk rkin inii dan kemampuan praktek klinik. 'aya memenuhi syarat untuk melakukannya. 'aya menyatakan bahwa, saya akan memberikan yang terbaik sesuai pengetahuan saya, bahwa saya mampu melakukan fungsi penti penting ng sesuai posisi saya sebagaiman sebagaimanaa yang digambarkan dalam praktek area kerja saya.

 Buku Putih Keperawatan Keperawatan RSIA IBI S Surab urabaaya

A

 

 Buku Putih Keperawatan Keperawatan RSIA IBI S Surab urabaaya

B