Buku PNPK

2 0 1 6

IK A T A N D O K T E R A N A K IN D O N E S IA

L a k s a n A a n S a p k e s is p a d a

D ia g n o s i d s a n T a ta

IK A T A N D O K T E R A N A K IN D O N E S IA

P E D O M A N N A S IO N A L P E L A Y A N A N K E D O K T E R A N

PEDOMAN N ASIONAL PELAYANAN KE DOKTER AN IKATAN DOK TER AN AK INDO NESIA

Diagnosis dan Tata Laksana Sepsis pada Anak

Penyunting Sri Rezeki S. Hadinegoro Alex Chairulfatah Abdul Latief, Antonius H.Pudjiadi Ririe Fachrina Malisie Anggraini Alam

UNIT KERJA KOORDINASI EMERGENSI DAN RAWAT INTENSIF ANAK INFEKSI DAN PENYAKIT TROPIK IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA 2016

Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang

Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apa pun juga tanpa seizin penulis dan penerbit Cetakan Pertama 2016 Penerbit Badan Penerbit IDAI ISBN ……………

Daftar Kontributor

1. Prof. DR. Dr. Sri Rezeki S. Hadinegoro, Sp.A(K) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Prof. Dr. Alex Chairulfatah, Sp.A(K) Dr. Abdul Latief, Sp.A(K) Dr. Antonius H. Pudjiadi, Sp.A(K) Dr. Mulya Karyanti, Sp.A(K) DR. Dr. Djatnika Setiabudi, Sp.A(K), MCTM(TropPaed) DR. Dr. Dadang Hudaya Somasetia, Sp.A(K) Dr. MM DEAH Haspsari, Sp.A(K) DR. Dr. Ririe F. Malisie, Sp.A(K) Dr. Anggraini Alam, Sp.A(K) DR. Dr. Rismala Dewi, Sp.A(K)

12. 13. 14. 15. 16.

Dr. Dominicus Husada, Sp.A(K), DTM&H, MCTM(TP) Dr. Kiki Madiapermana Kustiman Samsi, Sp.A(K), M.Kes Dr. Irene Yuniar, Sp.A(K) Dr. Saptadi Yuliarto, Sp.A(K) Dr. Yogi Prawira, Sp.A

iii

UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak & Infeksi dan Penyakit Tropik IDAI

iv

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Kata Pengantar UKK Emergensi dan R awat Intensif Anak

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh, Puji syukur disampaikan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa atas keberhasilan team Unit Kerja Koordinasi Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA) Ikatan Dokter Anak Indonesia yang telah berhasil menyusun buku rekomendasi diagnosis dan tata laksana sepsis pada anak. Sepsis berat dan syok sepsis merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas (60%) anak yang dirawat di ruang rawat intensif anak. Upaya para pakar internasional untuk menurunkan mortalitas sepsis berat dan syok sepsis terangkum dalam !"#$%$%&' !)*+%+ ,-.*-%'& yang berisi panduan tata laksana sepsis berdasar kedokteran berbasis bukti. Untuk anak dibuat pembahasan khusus karena ada perbedaan antara anak dan dewasa. Hasil penelitian sepsis terus muncul secara dinamis sampai ke teknologi nano. Sarana pelayanan kesehatan dan keterampilan petugas kesehatan untuk melakukan tata laksana sepsis di Indonesia masih terbatas dan beragam, sedangkan tata laksana sepsis dari pedoman +"#$%$%&' +)*+%+ /-.*-%'& berbasis teknologi negara maju dan penelitian sepsis terbaru sangat dinamis dan progresif sehingga aplikasinya harus disesuaikan dengan kondisi Indonesia. Supaya buku rekomendasi ini bisa diaplikasikan eksibel sesuai dengan sarana kesehatan dan keterampilan petugas kesehatannya, proses pembuatan buku ini melibatkan praktisi pelayanan emergensi dan rawat intensif anak dan sejawat dari unit kerja koordinasi infeksi dan penyakit tropik IDAI.

UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak & Infeksi dan Penyakit Tropik IDAI

v

Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah ikut membantu terbitnya buku rekomendasi diagnosis dan tata laksana sepsis pada anak. Semoga buku ini dapat dipergunakan secara luas dan eksibel di berbagai strata pelayanan kesehatan Indonesia untuk menurunkan mortalitas sepsis pada anak Indonesia.

DR. Dr. Dadang Hudaya Somasetia, Sp.A(K) Ketua UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak

vi

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Kata Pengantar UKK Infeksi dan Penyakit Tropik

Salam sejahtera dari UKK Infeksi dan Penyakit Tropik Kewaspadaan akan kejadian sepsis yang dapat meningkatkan mortalitas memerlukan kemampuan deteksi dini dan tatalaksana segera. Sepsis merupakan kondisi biologis yang sangat kompleks dan memerlukan pemeriksaan tepat untuk melakukan identi kasi disfungsi organ dengan segera dan tatalaksana dengan menggunakan bundle sepsis, yg secara empirik mikroorganisme penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti. Pada awal penegakkan sepsis, respons in amasi menjadi perhatian utama namun de nisi terbaru tahun 2016, titik berat sepsis adalah disfungsi organ akibat infeksi. Penegakkan diagnosis infeksi yang menyebabkan disregulasi respons pejamu sehingga akhirnya terjadi disfungsi organ (sepsis) menjadi penting agar sumber penyebab sepsis dapat dieradikasi melalui emberian antibiotik, antifungal, antiviral, maupun antiparasit, yang merupakan salah satu bundle penting dalam tatalaksana sepsis. Berdasarkan penelitian di PICU, 100% pasien syok sepsis mendapatkan antibiotik sejalan dengan pemberian resusitasi cairan. Pada kasus sepsis akibat infeksi bakterial, terdapat perbedaan prinsip penggunaan antibiotik. Pada sepsis akibat infeksi bakterial pemberian antibiotik secara deekskalasi. Dalam hal ini perlu kejelian dalam pemilihan jenis antibiotik empirik dan kemampuan untuk mengganti segera dengan antibiotik de nitif berdasarkan klinis dan hasil pemeriksaan penunjang (kultur dan resistensi). Kemampuan tersebut merupakan bagian penting dalam pemberian antibiotik secara bijaksana. Deekskalasi antibiotik pada penanganan sepsis dan melakukan prinsip pencegahan & pengendalian infeksi (PPI) sangat penting dalam mencegah resistensi antimikroba di Rumah Sakit. Oleh karena itu, kerjasama Unit Kerja Koordinasi Emergensi Dan Rawat Intensif Anak dengan Infeksi dan Penyakit Tropik Ikatan Dokter Anak Indonesia menjadi penting dalam penanganan pasien dengan sepsis. vii

UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak & Infeksi dan Penyakit Tropik IDAI

Kami sangat berterima kasih kepada Unit Kerja Koordinasi Emergensi Dan Rawat Intensif Anak dan mendapat kehormatan untuk bersama membuat Konsensus Diagnosis dan Tatalaksana Sepsis pada Anak yang pada akhirnya akan dipersembahkan untuk pelayanan kesehatan anak terutama yang memerlukan perawatan intensif. Ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada semua pihak yang mendukung terbitnya Konsensus ini. Semoga kerjasama dengan Unit Kerja Koordinasi Emergensi Dan Rawat Intensif Anak dapat berlangsung terus dalam memberikan kontribusi terbaik untuk Ikatan Dokter Anak Indonesia dan anak Indonesia pada umumnya. Dr. MM DEAH Hapsari, Sp.A(K) Ketua UKK Infeksi dan Penyakit Tropik

viii

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Kata Pengantar Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia

Salam sejahtera dari Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia Pertama-tama kami mengucapkan selamat kepada Unit Kerja Koordinasi (UKK) Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA) dan Unit Kerja Koordinasi Infeksi dan Penyakit Tropik Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) yang telah menerbitkan ‘Konsensus dan Panduan Nasional Praktik Klinis – Diagnosis dan Tata Laksana Sepsis Pada Anak’. Buku panduan yang disusun oleh organisasi profesi sangat dibutuhkan oleh para praktisi kesehatan agar dapat memberikan pelayanan kesehatan secara optimal, khususnya pada anak penderita sepsis. Oleh karena itu, kami sangat menghargai upaya UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak IDAI untuk menerbitkan buku panduan ini, karena tidaklah mudah menyusun suatu panduan diagnosis dan tata laksana sepsis pada anak, untuk diaplikasi di pusat pelayanan kesehatan di wilayah Indonesia. Buku ini disusun agar setiap pusat pelayanan kesehatan mempunyai acuan pendekatan diagnostik dan tata laksana sepsis pada pasien anak. Sepsis adalah salah satu tantangan terbesar bagi sejawat yang bekerja di bidang Emergensi dan Rawat Intensif Anak, oleh karena mortalitasnya yang tinggi. Upaya internasional untuk menurunkan mortalitas sepsis berat dan syok septik terangkum dalam +"#$%$%&' +)*+%+ /-.*-%'&, yang berisi panduan tatalaksana sepsis berdasar )$%0)&/) 1-+)0 .)0%/%&). Karena beberapa perbedaan antara anak dan dewasa, dengan )$%0)&/) yang berbeda pula, maka dalam panduan tersebut kelompok anak di letakkan dalam bab tersendiri yaitu *)0%-2#%/ /3&+%0)#-2%3&. Mortalitas sepsis pada anak di Indonesia masih tinggi. Namun demikian tatalaksana sepsis sesuai pedoman +"#$%$%&' +)*+%+ /-.*-%'& tidak mudah dilakukan, antara lain karena fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia

ix

UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak & Infeksi dan Penyakit Tropik IDAI

yang amat beragam. Pada bulan Maret 2010, UKK Pediatri Gawat Darurat (PGD) telah menerbitkan rekomendasi diagnosis dan tatalaksana sepsis pada anak. Saat ini, UKK PGD yang berganti nama menjadi Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA) melakukan revisi dan penyempurnaan berdasarkan perkembangan terkini dari ilmu pengetahuan dan teknologi. Proses pembuatan Konsensus dan PNPK ini, melibatkan para praktisi dari seluruh pusat pendidikan dan pelayanan intensif anak di Indonesia. Oleh karena itu, kami menghimbau kepada semua anggota IDAI untuk menjadikan Konsensus dan PNPK ini sebagai acuan dalam menyusun Panduan Praktik Klinik (PPK) di tempat kerjanya. DR. Dr. Aman Pulungan, SpA(K) Ketua Umum PP IDAI

x

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Daftar Isi

Daftar Kontributor ............................................................................. iii Kata Pengantar UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak ...................v Kata Pengantar UKK Infeksi dan Penyakit Tropik .............................vii Kata Pengantar Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia ..........ix

1.

Pendahuluan ..................................................................................1

2.

De nisi .........................................................................................1

3.

Epidemiologi ................................................................................1

4.

Etiologi .........................................................................................2

5.

Penegakan diagnosis ......................................................................4 5.1 Kecurigaan Infeksi .....................................................................5 5.2 Kecurigaan disfungsi organ ........................................................8 5.3.2 Kriteria Disfungsi Organ ................................................8

6.

Tata laksana ...................................................................................8

7.

Tata laksana Infeksi .......................................................................9 7.1. Antibiotik ................................................................................. 9 7.1.1. Antibiotik Kombinasi ..................................................10 7.1.2 Anti-jamur ................................................................... 13 7.2 Tata laksana Disfungsi Organ ................................................... 15

xi

UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak & Infeksi dan Penyakit Tropik IDAI

7.2.1 Pernapasan ...................................................................15 7.2.2 Ventilasi non-invasif .....................................................17 7.2.3 Ventilasi mekanik invasif ..............................................18 7.2.4 Resusitasi cairan dan tata laksana hemodinamik ...........20 7.2.5.1 Transfusi packed red cell ............................................ 23 7.2.5.2 Transfusi konsentrat trombosit ..................................23 7.2.5.3 Transfusi plasma ........................................................24 7.2.6 Kortikosteroid .............................................................. 24 7.2.7 Kontrol glikemik ..........................................................24 7.2.8 Nutrisi ......................................................................... 25 7.2.9 Menghilangkan sumber infeksi.................................... 25

8. Tindak lanjut ..................................................................................25 8.1 Evaluasi Penggunaan Antibiotik dan Anti-jamur ...................... 25 8.2 Evaluasi Disfungsi Organ dan Prognosis ..................................29

LAMPIRAN 1. Tanda-tanda vital normal pada anak ............................................ 35 2. Kriteria risiko pediatric acute respiratory distress syndrome ........ 36 3. Kriteria pediatric acute respiratory .............................................. 37 4. distress syndrome (PARDS) ......................................................... 37 5. Pediatric logistic organ dysfunction (Pelod) 2 .............................. 38 6. Kriteria cedera ginjal akut dengan P-ri e """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" #$

xii

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

7. Skor kandida"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" %& 8. Daftar rujukan kadar PCT berdasarkan mikroorganisme ............ 41 9. Rekomendasi terapi antibiotik untuk infeksi kulit dan jaringan lunak akibat staphylococcus dan streptococcus ......................................42 10. Rekomendasi untuk infeksi nekrotik pada kulit dan jaringan lunak ........................................................................................... 44 11. Rekomendasi Antibiotikuntuk Infeksi Intra-abdominal Komplikata pada Anak ................................................................................... 45 12. Etiologi pneumonia anak ............................................................. 46 13. Terapi antibiotik empiris CAP ..................................................... 47 14. Tabel . Terapi antribiotik CAP sesuai etiologi ............................... 48 15. Tabel pengambilan darah pada anak ........................................... 51 16. Terapi pasien demam dengan imunokompromais ........................ 52

xiii

UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak & Infeksi dan Penyakit Tropik IDAI

xiv

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

1. Pendahuluan Sepsis dan syok septik merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas (50-60%) anak yang dirawat di ruang rawat inap dan ruang rawat intensif. Angka kematian lebih tinggi pada anak dengan imunode siensi.1-3 Diagnosis sepsis dengan menggunakan de nisi tahun 2001 pada !"#$%$%&' +)*+%+ /-.*-%'& (SSC) terlalu sensitif (sensitivitas 96,9%) dan kurang spesi k (spesi tas 58,3%)4 sehingga mengakibatkan tingginya resistensi antibiotika, serta tingginya penggunaan antibiotika, sarana dan prasarana. Untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas sepsis, serta ketidaktepatan penggunaan antibiotika, sarana, dan prasarana, perlu disusun suatu panduan nasional praktek klinis sepsis pada bayi dan anak di Indonesia sesuai dengan fasilitas kesehatan yang tersedia.

2. De nisi Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam kehidupan (life-threatening organ dysfunction) yang disebabkan oleh disregulasi imun terhadap infeksi.

Penjelasan Sepsis diawali oleh proses infeksi. Hal ini yang membedakan dengan in amasi sistemik steril, akibat trauma, luka bakar, atau pankreatitis. Infeksi dapat menimbulkan sepsis yang ditandai dengan disfungsi organ akibat disregulasi respon imun.5 Pada pasien yang mempunyai penyakit dasar dengan gagal organ (*#)4)5%+2%&' 0%+)-+)+), misalnya: gagal ginjal, gagal hati, atau displasia bronkopulmonal, de nisi disfungsi organ adalah perburukan dari kondisi sebelumnya atau adanya disfungsi organ yang lain.

3. Epidemiologi Insiden sepsis lebih tinggi pada kelompok neonatus dan bayi 1-18 tahun (9,7 versus 0,23 kasus per 1000 anak). Pasien sepsis berat, sebagian besar berasal dari infeksi saluran nafas

UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak & Infeksi dan Penyakit Tropik IDAI

1

(36-42%), bakteremia, dan infeksi saluran kemih. Di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM), sejumlah 19,3% dari 502 pasien anak yang dirawat mengalami sepsis dengan angka mortalitas 54%. (uwie 2016) Sepsis berat lebih sering dialami anak dengan komorbi ditas yang mengakibatkan penurunan sistem imunitas seperti keganasan, transplantasi, penyakit respirasi kronis dan defek jantung bawaan.1,2,6 Penelitian !)*+%+ 6#)$-7)&/) 8"2/3.)+ -&0 9:)#-*%)+ (SPROUT) pada tahun 2015 mengumpulkan data PICU dari 26 negara, memperoleh data penurunan prevalensi global sepsis berat (,-+) ;-2-7%2< =-2)) dari 10,3% menjadi 8,9% (95%IK; 7,6-8,9%). Usia rerata penderita sepsis berat 3,0 tahun (0,7-11,0), infeksi terbanyak terdapat pada sistem respirasi (40%) dan 67% kasus mengalami disfungsi multi organ. Angka kematian selama perawatan di rumah sakit sebesar 25% dan tidak terdapat perbedaan mortalitas antara PICU di negara berkembang dan negara maju. 7 Insidens syok septik dan sepsis berat meningkat dalam 30-40 tahun terakhir. Angka kejadian sepsis berat di Amerika Serikat adalah 0,56 kasus per 1000 populasi per tahun. Insidens paling tinggi terdapat pada kelompok usia bayi (5,16 kasus per 1000 populasi per tahun) dan menurun dengan tajam pada kelompok usia 10-14 tahun (0,2 kasus per 1000 populasi per tahun). Lebih dari 4300 kematian pertahun atau sekitar 7% dari total kematian pada anak disebabkan oleh sepsis berat. 6

4. Etiologi Sepsis disebabkan oleh respon imun yang dipicu oleh infeksi. 3,5 Bakteri merupakan penyebab infeksi yang paling sering, tetapi dapat pula berasal dari jamur, virus, atau parasit.3 Respon imun terhadap bakteri dapat menyebabkan disfungsi organ atau sepsis dan syok septik dengan angka mortalitas relatif tinggi. Organ tersering yang merupakan infeksi primer, adalah paru-paru, otak, saluran kemih, kulit, dan abdomen. Faktor risiko terjadinya sepsis antara lain usia sangat muda, kelemahan sistem imun seperti pada pasien keganasan dan diabetes melitus, trauma, atau luka bakar mayor. “Sepsis Questions and Answers”. cdc.gov. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). May 22, 2014. Retrieved 28 November 2014.

2

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Jui, Jonathan (2011). “Ch. 146: Septic Shock”. In Tintinalli, Judith E.; Stapczynski, J. Stephan; Ma, O. John; Cline, David M.; et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (7th ed.). New York: McGraw-Hill. pp. 1003–14. Deutschman, CS; Tracey, KJ (April 2014). “Sepsis: Current dogma and new perspectives”. Immunity 40 (4): 463–75.

‘’Mikroorganisme patogen penyebab sepsis, sangat tergantung pada usia dan respons tubuh terhadap infeksi itu sendiri (tabel 1 dan 2).2,6 Tabel 1. Mikroorganisme patogen penyebab sepsis pada anak sesuai usia Bayi dan anak di komunitas Streptococcus pneumonia merupakan penyebab utama infeksi bakterial invasif Neisseria meningitidis Staphylococcus aureus dan Streptokokus grup A, pada anak sehat Haemophilus in uenzae tipe B Bordetella pertussis (terutama pada bayi sebelum vaksinasi dasar lengkap) Bayi dan anak di rumah sakit Sesuai pola kuman di rumah sakit Coagulase-negative Staphylococcus (akibat kateter vaskular) Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Organisme gram negatif: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E.coli, dan Acinetobacter sp Asplenia fungsional/asplenik Sepsis Salmonella (Salmonella osteomyelitis pada penyakit sickle cell) Organisme berkapsul: Streptococcus pneumonia, Haemophilus in uenzae Organisme lain Jamur (spesies Candida dan Aspergillus) dan virus (in uenza, respiratory syncytial virus, human metapneumovirus, varicella dan herpes simplex virus)

UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak & Infeksi dan Penyakit Tropik IDAI

3

Tabel 2. Jenis organisme dan hubungannya dengan mor talitas di rumah sak it Frekuensi biakan positif (%) Kumangrampositif

46.8

Staphylococcusaureus

20.5

MRSA

10.2

Enterococcus

10.9

OR (95% Cl) 0.8(0.61.1) 1.8) 1.3 (0.9 – 1.6 (1.1 2.3) –

S. epidermidis

10.8

0.9 (0.7 1.2) –

pneumoniae S.

4.1

0.8 (0.5 1.4) –

Lain-lain Kumangramnegatif

6.4

0.9 (0.7 1.2) –

62.2

Pseudomonasspesies

19.9

1.4(1.2–1.6)

Escherichia coli

16.0

0.9 (0.7 1.1) –

Klebsiella spesies

12.7

1.0 (0.8 – 1.2)

Acinobacterspesies

8.8

1.5(1.2–2.0)

Enterobacter

7.0

1.2(0.9–1.6)

Lain-lain Anaerobes Bakteri lain

17.0 4.5 1.5

0.9 (0.7 1.3) – 0.9 (0.7 – 1.3) 1.1 (0.6 2.0) –

Jamur Candida

17.0

1.1 (0.9 1.3) –

Aspergillus

1.4

1.7 (1.0 3.1) –

Lain-lain

1.0

1.9 (1.0 3.8) –

0.7 3.9

1.3 3.3) (0.5 – 0.9 (0.6 1.3) –

Parasit Organisme lain

Sumber infeksi primer juga berperan dalam menentukan mortalitas. Bakteremia (adanya bakteria dalam darah, belum terjadi disfungsi organ), endokarditis, dan infeksi saluran napas merupakan tiga sumber infeksi yang paling berkaitan dengan peningkatan risiko kematian pasien sepsis.

5. Penegakan diagnosis Diagnosis sepsis ditegakkan berdasarkan pada adanya: (1) Infeksi, meliputi (a) faktor predisposisi infeksi, (b) bukti infeksi yang sedang berlangsung, (c) respon in amasi; dan (2) tanda disfungsi/gagal organ.

Penjelasan Langkah pertama penegakan diagnosis sepsis adalah identi kasi faktor predisposisi infeksi, mencakup: usia, status nutrisi, status imunisasi, komorbiditas (asplenia, penyakit kronis, transplantasi, keganasan, kelainan

4

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

$#%&'( )*+&,# &(-'.%&

!"#$%$& (%&$( /&%-*(,%& 0+,#(

?&/#.

=#%&> )*+&,# %'8%&%

?&/#.

4@%'+A#%&B 'A#C*#%& *C#(, .'D*(,.&(#( %'8%&%

"# "#

1.0+ $234562 ≥11 (atau ≥7 untuk RS 7&8' 96:;

?&/#.

4@%'+A#%&B 'A#C*#%& *C#(, .'D*(,.&(#( %'8%&%

"# 12$1)#) infeksi: pemeriksaan darah tepi (lekosit, trombosit, rasio netro l:limfosit, shift to the left), pemeriksaan morfologi darah tepi (granula toksik, Dohle body, dan vakuola dalam sitoplasma memiliki tinggi sensitivitas 80% untuk memprediksi

UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak & Infeksi dan Penyakit Tropik IDAI

5

infeksi), /4#)-/2%$) *#32)%& (CRP), dan prokalsitonin, dengan pemeriksaan berkala/berulang sesuai dengan keputusan klinisi dan ketersediaan fasilitas pelayanan di tiap rumah sakit. Sepsis memerlukan pembuktian adanya mikroorganisme yang dapat dilakukan melalui pemeriksaan apus Gram, hasil kultur (biakan), atau *3738,5°C atau suhu aksila >37,9°C) atau hipotermia (suhu inti 19.500 atau kan infeksi 17.500 atau 15.500 atau 13.500 atau 11.000 atau 10 menunjukkan diagno- menurun pada infeksi sis bakteremia virus, penyakit kritis, atau malnutrisi

Sensitivitas:77,2% Spesi tas: 63,0% PPV: 67,6% NPV: 73,4%

C-reactive protein (CRP)

•

Diagnosis untuk infeksi dan sepsis Menentukan derajat

Keterbatasan: kinetik lambat, tidak spesi k untuk menunjukkan

Sensitivitas:43-90% (infeksi); 31-82% (sepsis)

keparahan infeksi

infeksi (meningkat pada keadaan in amasi)

Spesi tas: 33-88% PPV: 31-100% NPV: 81-97%

Diagnosis dini sepsis Faktor prognostik (indikator perbaikan sepsis) Menentukan lama pemberian antibiotika

Keterbatasan: dapat me- 0,3–8,05ng/ml ningkat pada penyakit non-infeksi (trauma berat, pasca henti jantung, pembedahan, karsinoma tiroid medular, penyakit autoimun)

Sensitivitas:74,8100% Spesi tas: 70-100% PPV: 55-100% NPV: 56,3-100%

Membedakan infeksi bakteri, virus, dan jamur

Belum ada penelitian klinis

•

Prokalsitonin (PCT)

• •

•

Keterbatasan: dapat 10 mg/L; PCT >0,3 ng/mL Jamur: CRP 10-100 mg/L; PCT 0,3-2 ng/mL Virus: CRP 1.3 ng/mL dalam membantu menyingkirkan etiologi sepsis akibat jamur. Leli C, Ferranti M, Moretti A, Al Dhahab ZS, Cenci E, Mencacci A. Procalcitonin Levels in Gram-Positive, Gram-Negative, and Fungal Bloodstream Infections. Disease Markers. 2015;701480:1-8. ,

Penggunaan anti-jamur pada sepsis disesuaikan dengan data sensitivitas lokal. Bila tidak ada data, dapat diberikan lini pertama berupa: amphotericin B atau ukonazol, sedangkan lini kedua adalah mycafungin.

7.2 Tata laksana Disfungsi Organ 7.2.1 Pernapasan

Tata laksana pernapasan meliputi: pembebasan jalan napas (non-invasif dan invasif) dan pemberian suplemen oksigen.

Penjelasan Langkah pertama resusitasi adalah pembebasan jalan nafas sesuai dengan tatalaksana bantuan hidup dasar. Selanjutnya pasien diberikan suplemen

15

UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak & Infeksi dan Penyakit Tropik IDAI

oksigen, awalnya dengan aliran dan konsentrasi tinggi melalui masker. Oksigen harus dititrasi sesuai dengan *"7+) 35%.)2#< dengan tujuan kebutuhan saturasi oksigen >92%. Bila didapatkan tanda-tanda gagal nafas (tabel 9), perlu dilakukan segera intubasi endotrakeal dan selanjutnya ventilasi mekanik di ruang perawatan intensif. Penggunaan obat-obatan anestesi untuk induksi disarankan dengan menggunakan ketamin dan rokuronium, dan menghindari etomidate karena berkaitan dengan supresi adrenal.12 Pipa endotrakeal dengan balon (/"@@) direkomendasikan pada pasien sindrom distress pernapasan akut (*)0%-2#%/ -/"2) #)+*%#-23#< 0%+2#)++ +28 cmH2O pada ventilasi mekanik konvensional, serta tidak ada bukti penurunan komplians dinding dada, dapat beralih pada terapi :%': @#)C")&/< 3++/%7-2%3& $)&2%7-2%3& (HFOV) atau )52#-/3#*3#)-7 .).1#-&) 35