Buku Pedoman Rekam Medis 3
October 10, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
Short Description
Download Buku Pedoman Rekam Medis 3...
Description
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR TENTANG BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN DAN PROSEDUR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI
Menimb Men imbang ang
:
Men eng gingat
:
bahwa bahwa sebaga sebagaii pelaks pelaksana ana Pasal Pasal 47 ay ayat at (3) Undang Undang-Un -Undan dang g Nomor Nomor 2 !ah" h"n n 2# 2##4 #4 tent tentan ang g Pr Prak akti tik k $edo $edokt ktera eran n pe perl rl" " meng mengat" at"rr ke kemb mbali ali penyelenggaraan %ekam Medis dengan Perat"ran Menteri $esehatan Nomor 2&'MN$'P%'***'2##+ 2&'MN$'P%'***'2##+ tentang %ekam Medis, , Undan ang g-Undang Nomor 23 !ah"n 2 tentang $ese seh hatan (.emb (.e mbaran aran Negara Negara %ep"bl %ep"blik ik *ndone *ndonesia sia !ah ah"n "n 2 Nomor Nomor ##/ ##/ !ambahan !ambahan .embaran Negara %ep"blik *ndonesia Nomor 340)/ 2, Undang-Un Undang-Undang dang Nomor Nomor 2 !ah !ah"n "n 2##4 2##4 tentang tentang Praktik Praktik $edokteran $edokteran (.embaran (.em baran Negara %ep"blik *ndonesia *ndonesia !a !ah"n h"n 2##4 Nomor &/ &/ !ambahan !ambahan .embaran Negara %ep"blik *ndonesia Nomor 443)/ 3, Unda Undang ng-U -Und ndan ang g Nomo Nomorr 32 !ah" h"n n 2# 2##4 #4 te tent ntan ang g Pe Peme meri rint ntah ahan an 1aerah (.embaran Negara %ep"blik *ndonesia !ah"n 2##4 Nomor 20/ !ambahan .embaran Negara %ep"blik *ndonesia Nomor 4437) sebagaimana telah di"bah dengan Undang-Undang Nomor + !ah"n 2##0 tentang Penetapan Penetapan Perat"ran Perat"ran Pemerintah Pemerintah Penganti Penganti UndangUndangUndang Und ang Nomor Nomor 3 !ah"n ah"n 2##0 2##0 tentan tentang g Per"ba Per"bahan han atas Undang Undang-Unda Un dang ng Nomo Nomorr 32 !ah" h"n n 2# 2##4 #4 tenta tentang ng Pe Peme meri rint ntah ahan an 1aer 1aerah ah (.emb (.e mbaran aran Negara Negara %ep"bl %ep"blik ik *ndone *ndonesia sia !ah ah"n "n 2##0 2##0 Nomor Nomor #+/ #+/ !ambahan !ambahan .embaran Negara %ep"blik *ndonesia Nomor 404+)/ 4, Perat"ran Perat" rankedokteran Pemerintah Pemerintah(.embaran Nomor Nomor # Negara !ah !ah"n "n && & & tentang tentan*ndonesia g aib aib impan im pan %ahasia %ep"blik !ah"n && Nomor 2/ !ambahan .embaran Negara %ep"blik *ndonesia Nomor 2+#3)/ 0, Pe Pera rat" t"ra ran n Pe Peme meri rint ntah ahaa Nom Nomor 32 !ah" h"n n & & te tent ntan ang g !ena naga ga $eseh $e sehata atan n (l (lem embar baran an Nega Negara ra %ep" %ep"bl blik ik *n *ndo done nesi siaa !ah ah"n "n & & Nomor 3/ !ambahan .embaran Negara %ep"blik *ndonesia Nomor 3&37)/ &, Pera Perat" t"ra ran n Peme Pemerin rinta tah h Nomo Nomorr 3+ !ah ah"n "n 2# 2##7 #7 te tent ntan ang g Pe Pemb mbag agia ian n Ur"san Ur" san Pemeri Pemerinta ntahan han ntara ntara Pemeri Pemerinta ntah h 1aerah 1aerah Pro5in Pro5insi si dan Pemerintah Pemer intah 1aerah $ab"paten'$ $ab"paten'$ota ota (.embaran (.embaran Negara %ep"blik %ep"blik *ndone *nd onesia sia !ah ah"n "n 2##7 2##7 Nomor Nomor +2/ !ambah ambahan an .embara .embaran n Negara Negara %ep"blik *ndonesia Nomor 4737)/ 7, Pera Perat" t"ra ran n Ment Menter erii $eseh $esehat atan an Nomo Nomorr 2 2#' #'Me Menk nkes' es'Pe Per' r'6* 6**' *' +& +& tentang Upaya Pelayanan $esehatan wasta di idang Medik
+, Pera Perat" t"ra ran n Ment Menter erii $eseh $esehata atan n Nomo Nomorr 0 0b b'M 'Men enke kes'P s'Per er'* '**' *'+ ++ + tentang %"mah akit , Pera Perat" t"ra ran n Ment Menter erii $ese $eseha hata tan n Nomo Nomorr 0 070 70'M 'Men enke kes' s'Pe Per' r'6* 6*'2 '2## ##0 0 tentang 8rganisasi dan !ata $era 1epartemen $esehatan, # #,, "rat "rat $ep" $ep"t" t"sa san n Mente Menteri ri $eseh $esehat atan an %* No, No, #4 #4' '*% *%9U 9UP' P' 72 72 tentang keelasan bagi r"mah sakit menyangk"t kewaiban "nt"k menyelengg meny elenggarakan arakan rekam medis medis dengan dengan kegiatanny kegiatannyaa men"nang men"nang pelayanan medis melip"ti memb"at rekam medis berdasarkan ketent"an yang telah ditetapkandan meraat rekam medis, , , "rat kep"t"san kep"t"san 1ir en ;an ;an Med No 7+ th tentang tentang pet"n"k teknis penyelenggaraan rekam medis di r"mah sakit/ penyemp"rnaan pet"n"k pengelolaan pengelolaan rekam medis 2, Permen Permenkes kes No 2#'M 2#'MN$ N$'P 'P%' %'**' **'2## 2##+ + tentan tentang g Perset" Perset""a "an n !indakan Medis MMU!U$N Men Me netap etapk kan
:
P% P%! !U% U%N 1*% 1*%$!U $!U% %UM %UM9 9 $*! $*! * * 1 1%9 %9 P%8ara langs"ng kepada pasien selain dokter dan dokter gigi,
e,
Pasien
adalah
setiap
orang
yang
melak"kan
kons"ltasi
masalah
kesehatannya "nt"k memperoleh pelayanan kesehatan yang diperl"kan baik se>ara langs"ng ma"p"n tidak langs"ng kepada dokter ata" dokter gigi, ?,
@atatan ada adalah t"l t"lisan ya yang dib dib"at ole oleh dok dokter ata ata" do dokter gig gigi ten tentang segala tindakan yang dilak"kan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan,
g,
1ok"men
adalah
>atatan
dokter/
dokter
gigi
dan'ata"
tenaga
kesehatantert keseha tantertent"/ ent"/ laporan hasil pemeriksaan pen"nang/ pen"nang/ >atatan obser5asi dan pengobatan harian dan sem"a rekaman/ baik ber"pa ?oto radiologi/ gambar pen>itraan (imaging (imaging ) dan rekaman elektro diagnostik, h,
8rganisasi Pro?esi adalah *katan 1okter *ndonesia "nt"k dokter dan Persat"an 1okter =igi *ndonesia "nt"k dokter gigi,
3
$.
Keg%naan Rea! Me"i#
$eg"naan %ekam Medis antara lain : a,
spek d dministrasi "at" "a t" berkas berkas rekam rekam medis medis memp"n memp"nya yaii nilai nilai admini administra strasi/ si/ karena karena isinya isinya menyangk"t tindakan berdasarkan wewenang dan tangg"ng awab sebagai
b,
tenaga medis dan perawat dalam men>apai t""an pelayanan kesehatan, spek Medis @ata @a tata tan n
ters terseb eb"t "t
dipe diperg rg"n "nak akan an
se seba baga gaii
da dasa sarr
"n "nt" t"k k
mere meren> n>an anak akan an
pengobatan'perawatan yang har"s diberikan kepada pasien, pasien, >,
spek 9"k"m Menyangk"t masalah adnya aminan kepastian h"k"m atas dasar keadilan/ dalam rangka "saha menegakkan h"k"m serta penyediaan bahan tanda b"kti "nt"k mengakkan keadilan
d,
spek $e $e"angan *si *si rekam rekam medi mediss da dapa patt diad diadik ikan an se sebg bgai ai ba baha han n "n "nt" t"km kmen enet etap apka kan n bi biay ayaa pembayaran pelayanan, !anpa !anpa adanya b"kti >atatan tindakan'pelayanan/maka pembayaran tidak dapat dipertangg"ngawabkan, dipertangg"ngawabkan,
e,
spek Penelitian erkas rekam medis memp"nyai nilai penelitian/ karena isinya menyangk"t data'in?ormasi yang dapat dig"nakan sebagai aspek penelitian,
?,
spek Pendidikan *si *si re rekam kam medi mediss meny menyan angk gk"t "t da data ta'i 'in? n?or orma masi si te tent ntan ang g kr kron onol olog ogis is da dari ri pelayanan medik yang diberikan pada pada pasien/
g,
spek 1ok"mentasi *si rekam medis menadi s"mber ingatan yang har"s didok"mentasikan dan dipakai dipak ai sebagai sebagai bahan pertangg"ngaw pertangg"ngawaban aban dan laporan laporan sarana kesehatan r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi,
&.
Si'at Rea! Me"i#
i?at rekam medis adalah in?ormasi tentang identitas/ riwayat penyakit/ riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien har"s diaga kerahasiaannya oleh dokter/ do dokt kter er gigi gigi// tena tenaga ga ke kese seha hata tan n tert terten ent" t"// pe pet" t"ga gass pe peng ngelo elola la da dan n pi pimp mpina inan n sa sara rana na pelayanan kesehatan r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi,
4
*n?ormasi tentang identitas/ diagnosis/ riwayat penyakit/ riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dib"ka dalam hal : a,
Unt" Unt"k k kepe kepent ntin inga gan n kese keseha hata tan n pasi pasien en
b,
Memen"hi permintaan aparat"r penegak h"k"m dalam rangka penegakkan h"k"m atas perintah pengadilan/
>, d,
Perm Permin intaa taan n da dan' n'at ata" a" pe perse rset" t"" "an an pa pasie sien n sendi sendiri ri Permin Permintaan taan inst instit" it"si' si'lem lembag bagaa berdas berdasrka rkan n ketent ketent"an "an per" per"nda ndang ngan-" an-"nda ndanga nganA nA dan
e,
Unt"k Unt"k kepe kepenti ntinga ngan n peneli penelitian tian// pendid pendidika ikan/ n/ dan dan a"dit a"dit medi medis/ s/ sepan sepanang ang tidak tidak menyeb"tkan identitas pasien,
Permintaan rekam medis "nt"k t""an di atas har"s dilak"kan se>ara tert"lis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi: a,
Pen Penela elasa san n tent tentan ang g is isii rek rekam medi mediss han any ya bol oleh eh dila dilak k"k "kan an oleh oleh dok dokte ter r ata" ata" do dokt kter er gigi gigi ya yang ng meraw merawat at pa pasi sien en de deng ngan an iBin iBin te tert rt"l "lis is pa pasie sien n at ata" a"
b,
berdasarkan perat"ran per"ndang-"ndangan, Pimpinan sarana pelayanan kesehatan r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi dapat menelaskan isi rekam medis se>ara tert"lis ata" langs"ng kepada pemohon tanpa iBin berdasarkan perat"ran per"ndang-"ndangan, per"ndang-"ndangan,
(.
I#i Rea! Me"i#
%ekam medis r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi dib"at se>ara tert"lis/ lengkap dan elas se>ara man"al ata" se>ara elektronik, *si reka rekam m medi mediss "n "nt" t"k k pa pasie sien n "n "nt" t"k k pa pasi sien en ra rawa watt a alan lan pa pada da saran saranaa pe pelay layan anan an kesehatan sek"rang-k"rangnya mem"at : a, *dentitas pas asiien/ tanggal dan wakt"/ b,
9asil anamnesis/ men>ak"p sek"rang-k"rangnya kel"han dan riwayat penyakit
>,
$asi $asill pem pemer erik iksa saan an ?i ?isi sik k dan dan pen pen"n "na ang ng med edik ik
d,
1iagnosis
e,
%en>ana penatalaksanaan
?,
Pengobatan d daan'ata" ttiindakan/
g,
Pe Pela lay yanan anan lain lain yangt angtel elah ah dibe diberi rika kan n kepa kepada da pa pasi sien en//
h,
Unt" Unt"k k pa pasi sien en ka kas" s"ss gig gigii dil dilen engk gkap apii den denga gan n od odon onto togr gram am kl klin inik ik// d dan an
i,
Perset set""an tindakan bila diperl"kan an,,
0
*si rekam medis medis "nt"k pasien rawat inap dan perawatan perawatan sat" hari sek"rang-k"ran sek"rang-k"rangny gnyaa mem"at : a,
*dentitas pasien
b,
!anggal !anggal dan wakt"
>,
9asi 9asill anam anamne nesis sis// men men>a >ak" k"p p sek" sek"ran rang-k g-k"r "ran angn gny ya kel" kel"ha han n pen penya yaki kitt dan dan riw riway ayat at
d,
penyakit/ 9asil asil pemer emerik iksa saan an ?i ?isi sik k dan pen" pen"n nan ang g med edik ik
e,
1iagnosis
?,
%en>ana tindakan perawatan/
g,
Pen eng gobat obatan an dan'a an'ata ta" " ttin ind dakan akan dan'a an'ata ta" " tter erap apii
h,
Perset set"" "an an tin tindak akaan bi bila di diperl rl" "kan
i,
@atat atatan an obs bser er5 5as asii klini liniss dan has asil il pen pengo goba bata tan n
,
%ingkasan p"lang (discharge (discharge summary) summary)
k,
Nama ama dan tan tanda tan tangan gan dok okte terr/ dok okte terr gi gig gi/ ata" ata" ten tenag agaa kes eseh ehta tan n (k (kep epal alaa
l,
r"angan) tertent" yang memberikan pelayanan kesehatan/ Pe Pela lay yanan anan lai lain n yan yang g dila dilak" k"ka kan n ole oleh h ten tenag agaa kes keseh ehat atan an te tert rten ent" t" da dan n
m,
Unt" Unt"k k pasi pasien en ka kas" s"ss gig gigii d dil ilan angk gkap apii d den enga gan n odo odont ntog ogra ram m kli klini nik k
*si rekam medis "nt"k pasien gawat dar"rat/ sek"rang-k"rangnya mem"at : a,
*dentitas pa pasien/
b,
$ondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/
>,
*dentitas pengantar pasien/
d,
!anggal dan wakt"
e, ?,
9asi 9asill n nam amne nesis sis// men men>ak >ak"p "p sek sek"r "ran angg-k" k"ra rang ngny nyaa kel" kel"ha han n dan dan riway riwayat at peny penyak akit/ it/ 9asil asil pemer emerik iksa saan an ?i ?isi sik k dan pen" pen"n nan ang g med edik ik//
g,
1iagnosa
h,
Pen eng gobat obatan an dan'a an'ata ta" " ter terap apii d dan an'a 'ata ta" " tin tinda daka kan n
i,
%i %ing ngka kasan san ko kond ndis isii pasi pasien en ss sseb ebel el"m "m meni mening nggal galka kan n pel pelay ayan anan an "n "nit it ga gawa watt dar" dar"rat rat dan ren>ana tindak lan"t/
,
Nama dan tanda tangan dokter/ ata" tenaga kesehatan tertent" yang memberikan pelayanan kesehatan/
k,
aran aranaa tr tran ansp spor orta tasi si yang yang dig dig"n "nak akan an bag bagi pa pasi sien en yang yang akan akan dip dipin ind dah ahk kan ke sarana kesehatan lain/ dan
l,
Pelay elayan anan an lain lain yan ang g tel telah ah dib diber erik ikan an kepa kepad da pas pasie ien, n,
&
%ingkasan p"lang har"s dib"at oleh dokter ata" dokter gigi yang melak"kan perawatan pasien, *si ringkasan p"lang/ sek"rang-k"rangnya mem"at : a,
*dentitas pasien
b,
1iagnosis mas"k dan indikasi pasien dirawat
>,
%i %ing ngka kasan san ha hasil sil pe peme merik riksa saan an ?isi ?isik k dan dan pen pen"n "nan ang/ g/ dia diagn gnos osis is akh akhir ir// pen pengo goba bata tan n dan tindak lan"t/ dan
d,
Nam Nama dan tan tanda da tan tanga gan n dokt dokter er ata ata" " dokt dokter er gig gigii yang yang mem membe beri rika kan n pela pelay yan anan an kesehatan,
7
BAB II ORGANISASI REKAM MEDIS
1. Ga!)aran Ga!)aran U!%! R%!a* Sait Sait Ji+a Daera* Daera* Pr,-in Pr,-in#i #i Ja!)i Ja!)i
%"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ambi mer"pakan salah sat" $P1 Pemerintah Pro5insi ambi yang dibent"k berdasarkan Perat"ran 1aerah No, 4 !ah"n !ah"n 2##2 !entang !entang tr"kt"r 8rganisasi dan !ata $era %"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ambi dan pada tah"n 2##+ mengalami reorganisasi ses"ai dengan Perat"ran 1aerah No, 0 !ah"n 2##+, $. Vi Vi#i #i Mi#i Mi#i R%!a* Sait Sait Ji+a Daera Daera* * Pr,-in# Pr,-in#ii Ja!)i "an "an Rea! Rea! Me"i#
apai %"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ambi adalah ”Menuju RS Jiwa yang Mandiri dengan dengan Pelayanan Prima”. Misi yang diemban "nt"k mew""dkan 5isi %"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ambi adalah : ) Meningkatk Meningkatkan an $emandiria $emandirian n dalam dalam pembiaya pembiayaan an r"mah r"mah sakit sakit 2) Meningkatk Meningkatkan an manaem manaemen en administra administrasi si dan pelayanan pelayanan 3) Meningkatk Meningkatkan an k"antita k"antitas/ s/ k"alitas k"alitas dan dan keseahte keseahteraan raan 1M 1M 4) Meningkatk Meningkatkan an pelayanan pelayanan yang yang berk"alitas berk"alitas men"" men"" pelayan pelayanan an prima 0) Meningkatk Meningkatkan an k"antitas k"antitas dan dan k"alitas k"alitas sarana sarana prasarana prasarana r"mah r"mah sakit sakit apai bagian %ekam Medis %"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ami adalah ”Menuju Rekam Medis dengan Pelayanan Prima dan Terpadu”. Terpadu”. Misi yang diemban "nt"k mew""dkan 5isi rekam medis adalah : ) Meningkatk Meningkatkan an manaem manaemen en administra administrasi si dan pelayanan pelayanan 2) Mening Meningkat katkan kan k"ant k"antita itass dan k"a k"alit litas as 1M 3) Meningkatk Meningkatkan an pelayana pelayanan n yang yang berk"alit berk"alitas as dan terpad" terpad" 4) Meningkatk Meningkatkan an k"antitas k"antitas dan dan k"alitas k"alitas sarana sarana prasarana prasarana rekam rekam medis medis &. Str%t%r Str%t%r Organi#a Organi#a#i #i R%!a* R%!a* Sait Ji+a Ji+a Daera* Daera* Pr,-in Pr,-in#i #i Ja!)i Ja!)i (. Ke)er Ke)era"a a"aan an In#t In#ta/a a/a#i #i Rea! Rea! Me"i Me"i##
8rganisasi %"mah akit iwa diat"r dalam $ep"t"san Menteri $esehatan %ep"blik *ndonesia No, 'MN$'$' '2# tentang Pedoman 8rganiasi %"mah akit $h"s"s, %ekam Medis dalam organisasi r"mah sakit ses"ai klasi?ikasi kelas // @ dan 1 terdapat kegiatan rekam medis masing-masing pada pasal
+
$eberadaan $ebera daan *nstalasi %ekam Medis dalam str"kt"r str"kt"r organisasi organisasi di dalam s"at" instansi instansi pelayanan kesehatan tergant"ng dari kelas %"mah akit, Unt"k r"mah sakit iwa daerah Pro5insi ambi dapat menga>" pada Permenkes terseb"t,
0. a/# a/#a' a'a* a* "an "an T%2%an 2%an Pe/a Pe/a3a 3ana nan n Rea Rea! ! Me"i Me"i## R%!a R%!a* * Sai Saitt Ji Ji+a +a Daer Daera* a* Pr,-in#i Ja!)i Mer""k pada ?alsa?ah r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/ maka bagian rekam
medis memiliki ?alsa?ah : ”Menyelenggarakan pelayanan rekam medik secara profesional, bermuu dilandasi eika profesi” !""an pelayanan rekam medik r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi : a,
!er>apainya pelayanan rekam medis yang tepat dan ak"rat "nt"k men"nang ?"ngsi pelayanan % ambi,
b,
!ersedianya !ersedianya data dan in?ormasi "nt"k men"nang ?"ngsi manaemen % ambi,
4. Panitia Panitia Rea! Rea! Me"i# Me"i# 5 S%) S%) K,!ite K,!ite Rea! Rea! Me"i# Me"i#
"b komite medis bertangg"ng awab kepada $omite Medik, Mer""k "rat $ep"t"san tah"n 2##0 mengenai Pengorganisasian !ata $era dan Perat"ran *nterna ta? Medis d %"mah akit, Panitia rekam medis adalah kelompok kera rekam medis yang terdiri dari dokter ata" dokter gigi ata" tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam rangka membant" komite medis agar penyelenggaraan rekam medis berm"t" langs"ng di bawah Panitia %ekam Medis, a, $ep"t" $ep"t"san san Pembent Pembent"ka "kan n "b $omite $omite %ekam Medis %"mah %"mah akit akit iwa iwa 1aerah 1aerah Pro5insi ambi Pembent"kan "b $omite %ekam Medis %"mah akit iwa daerah Pro5insi ambi ditetapkan pada b"lan Mei 2##/ melal"i s"rat kep"t"san 1irekt"r Utama %"mah %"ma h akit iwa 1aerah Pro5insi ambi nomor +4,4'+ +4,4'+&&'UP &&'UP'2# '2##/ #/ tentang tentang Penetapan $epeng"r"san $omite Medik dan "b $omite Medik %"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ambi !ah"n 2##-2#3, 2##-2#3,
b, !"gas Pokok/ C"ngsi/ ewenang dan !angg"ng !angg"ng awab "b $omite %ekam Medis %"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ambi !"gas Pokok "b $omite %ekam Medis: )
Memberikan sa saran da dan pe pertimbangan da dalam ha hal pe penyimpanan rekam rek am medis medis dengan dengan sebaiksebaik-bai baikny knyaa dan menami menamin n tersed tersediany ianyaa data data "nt"k "nt"k pelayanan,
2)
Menamin dialankannya !illing Record pem pemb"a b"atan tan indeks indeks penyimpanan rekam medis,
3)
Menga"kan "s"l-"s"l kepada 1irekt"r Utama r"mah sakit tentang per"bahan dalam isi'"k"ran rekam medis,
4)
Membina kerasama dengan penasehat h"k"m dalam hal h"b"ngan dan pengel"aran dta "nt"k badan-badan di l"ar %"mah akit,
0)
Mengadakan
rapat
terat"r
setiap
b"lan
"nt"k
menge5al"asi'penilaian berkas rekam medis pasien p"lang dalam sat" b"lan, &)
Mengadakan rapat terat"r setiap tiga b"lan "ntk melak"kan e5 e5al" al"asi asi tenta tentang ng pe peny nyele eleng ngga garaa raan n re reka kam m medi medis/ s/ meli melip" p"ti ti : ad admi mitt ttin ing/ g/ assembling/ >oding/ indeksing/ analiBing dan ?illing,
7)
Memberikan
laporan
kepada
direkt"r
tentng
hasil
e5al"asi'penilaian, C"ngsi "b $omite %ekam Medis adalah melaksanakan kebiakan komite medis di bidang rekam medis, ewenang e wenang s"b komite rekam medis : ) Memberikan Memberikan saran saran dan pertimb pertimbangan angan dalam dalam hal penyim penyimpanan panan rekam rekam medis medis 2) Memberi Memberi penilaian penilaian akhir akhir terhadap terhadap k"alitas k"alitas pengisian pengisian rekam rekam medis, medis, 3) Menolak Menolak rekam rekam medis medis yang yang tidak tidak memen"h memen"hii standar, standar, !angg"ng awab s"b komite rekam medis adalah menamin telah dilaksanakannya proses rekam medis m"lai admitting/ >oding/ indeksing/ analiBing/ dan ?illing,
>,
$eanggotaan $et"a
: dr, lamsyah
ekretaris
: drg, Noor olikhah
nggota
: dr, Utami !arigan
#
6. Str%t%r Str%t%r Orgni#a# Orgni#a#ii Unit Unit Ker2a Ker2a Rea! Rea! Me"i# Me"i#
7. Urai Uraian an Ja)a Ja)ata tan n
Nama abatan Unit $era
: $epala "bag %ekam Medis :
*khtisar abatan
:
a) Memb"at Memb"at dan menge5al" menge5al"asi asi sistem/ Pedoman Pedoman// 8P/ 8P/ "knis "knis kegiatan kegiatan pelayanan pelayanan rekam medis/ melip"ti penerimaan pasien/ pen>atatan/ pengelolaan data medis/ penyimpanan dan pengambilan data medis/ membagi t"gas/ memberikan pet"n"k serta menyelia pelaksanaan t"gas bawahan, b) Meren>anakan "mber daya "nt"k pelaksanaan kegiatan/ menge5al"asi keb"t"han s"mber s"m ber daya yang yang diperg diperg"na "nakan kan// memb"a memb"att lapora laporan n realisa realisasi si 5ol"me 5ol"me kegiatan kegiatan pelayanan/
sebagai dasar peren>anaan/ mengolah data menadi in?ormasi sebagai
pen"nang pengambilan pengambilan kep"t"san manaemen
9asil $era : ,
8P/
"knis
kegiatan
penerimaan/
pen>atatan/
pengelolaan
data
medis/
penyimpanan dan pengambilan pengambilan data medis 2,
Uraian t"gas bawahan
3, 4,
Pet"n"k kera bawahan "per5isi pelaksa san naan t"gas bawahan
0,
%en> %en>an anaa ker kera a dan dan ang angga gara ran n keb keb"t "t"h "han an agi agian an %eka %ekam m Med Medik ik
&,
Prog Program ram ke kera ra// pel pelak aksan sanaa aan n dan dan e5a e5al" l"asi asi ke kegi giat atan an pen penye yelen lengg ggar araan aan rekam rekam med medis is
7,
.ap apo oran dan dan in?o ?orrmasi kiner raa % % aambi,
ahan $era : ,
$ebi $ebiak akan an// ped pedom oman an// "kn "knis is 1ep 1epke kess %*
2,
$ebi $ebiak akan an Peng Pengel elol olaa aan n 1M 1M % % amb ambii
3, 4,
*n?orm *n?ormasi asi langs langs"ng "ng tak lang langs"n s"ng g tentan tentang g kegiat kegiatan an bawah bawahan an Pen> Pen>ata atata tan n reali realisa sasi si kegi kegiata atan n pelay pelayana anan n
0,
Pen>ata Pen>atatan tan relasis relasisasi asi keb"t" keb"t"han han s"mber s"mber daya daya
&,
"rat "rat dan dan nota nota dinas dinas baik baik dari dari sem" sem"aa atingka atingkatan tan mana manaeme emen n
7,
*n?ormasi *n?ormasi penga"an penga"an >"ti/ "s"lan/ "s"lan/ laporan laporan kas"s yang menyangk" menyangk"tt pelayanan pelayanan terhadap terhadap pasien dari bawahan
Perangkat $era : ,
$omp"ter dan dan !$
2,
!elepon
2
i?at abatan : 1ikerakan pada am kera r"mah sakit/ yait" : enin D $amis : am #7,3# - am 4,## "mEat
: am #7,3# D am ,##
abt"
: am #7,3# D am 4,##
Uraian !"gas : ,
Meny Meny"s "s"n "n si siste stem m dan dan 8P 8P// tent tentan ang g:
Penerimaan pasien
Pen>atatan rekam medis
Pengelolaan data medis
Penyimpanan berkas rekam medis
Pengambilan kembali berkas rekam medis
2,
Memb"a Memb"att dan menge menge5al" 5al"asi asi sistem sistem pener penerima imaan an pasien pasien rawat rawat alan alan ' inap inap
3,
Memb"a Memb"att dan menge5al menge5al"as "asii prosed"r prosed"r pen>a pen>atata tatan n rekam medis medis baik baik se>ara se>ara indi5id" indi5id" ma"p"n kolekti?
4,
Meren> Meren>ana anakan kan dan dan menet menetap ap ?orm" ?orm"lir lir rekam rekam medi mediss yang yang dig"na dig"nakan kan
0,
Meren>anakan Meren>anakan dan menge5al"a menge5al"asi si sistem sistem dan prosed"r prosed"r penyimpana penyimpanan n rekam rekam medis medis
&,
Meren>anakan Meren>anakan dan menge5al"a menge5al"asi si sistem sistem dan prosed"r prosed"r peminaman peminaman rekam medis medis
7,
Meren> Meren>ana anakan kan dan dan memb" memb"at at kriter kriteria ia dalam dalam rangka rangka reten retensi si rekam rekam medis medis
+,
Memeri Memeriksa ksa kebe kebenar naran an kode kode penya penyakit kit dan dan tind tindaka akan n medis medis
,
Memb Memb"a "att dan dan meny menya aik ikan an lapo lapora ran n kegi kegiat atan an pe pela lay yan anan an ra rawa watt a ala lan n ' in inap ap "n "nt" t"k k kepentingan manaemen ma"p"n pihak lain yang berkepentingan
#, Memb"at Memb"at laporan laporan dan analisa analisa data morbid morbiditas/ itas/ mortalitas mortalitas , , Melaks Melaksana anakan kan penilai penilaian an terhadap terhadap rekam rekam medis in akti? akti? "nt"k "nt"k menilai menilai rekam medis bernilai g"na ata" tidak 2, Meren> Meren>ana anakan kan keb"t" keb"t"han han s"mber s"mber daya daya yang yang dib"t" dib"t"hka hkan n "nt"k "nt"k penye penyeleng lenggara garaan an rekam medis di r"mah sakit 3 3,, Mem Memb"at "at lapo lapora ran n re real alis isas asii keg kegiata iatan n ra raw wat a ala lan n/ in inap ap da dan n pen en" "na an ng se sert rtaa membandingkan dengan target yang ditetapkan/ triw"lan/ semester/ tah"nan dan trend 4, Memb"a Memb"att "raian "raian pekeraa pekeraan n bagi bawah bawahan an 0, Mengaw Mengawasi asi terhada terhadap p pelaksan pelaksanaan aan kegiata kegiatan n &, Memeriksa Memeriksa laporan laporan kegiatan kegiatan k"n"ngan k"n"ngan rawat alan /inap /inap dan pen"nang pen"nang sebagai sebagai bahan pelaporan dan analisa 3
7 7,, Meme Memeri riks ksaa lapo lapora ran n ke kegi giata atan n r" r"ma mah h sa saki kit/ t/ morbi morbidi ditas tas// morta mortalit litas as// ke kete tena naga gaan an// in5entarisasi r"mah sakit dalam laporan %.2a/ %.2b dan laporan insidentil lainnya ke 1ep $es dan aarannya +, Memb"at/ Memb"at/ memeriksa/ memeriksa/ memara? memara? dan ata" menanda menandatangan tanganii s"rat/ nota nota dinas, , Menyelesaik Menyelesaikan an masalah yang yang timb"l di lingk"ngan lingk"ngan rek rekam am medis seh"b"nga seh"b"ngan n dengan kegiatan pelayanan yang tidak dapat diselesaikan oleh bawahan 2#, Melaksanakan Melaksanakan t"gas t"gas lain yang yang diberikan diberikan oleh atasan langs"ng langs"ng ata" yang yang terkait dengan dengan kegiatan rekam medis
!angg"ng awab : ,
$etepa $etepatan tan dan dan keses" keses"aian aian ren> ren>ana ana dan dan tata tata kera kera di bagi bagian an rekam rekam medis medis
2,
$etepa $etepatan tan dan kebena kebenaran ran pelaks pelaksana anaan an kegiat kegiatan: an:
Penerimaan pasien
Pen>atatan rekam medis
Pengelolaan data medis
Penyimpanan berkas rekam medis
Pengambilan kembali berkas rekam medis
es"ai dengan 8P/ 8P/ "knis yang ditetapkan 3,
$etepa $etepatan tan dan dan keses"a keses"aian ian ren>an ren>anaa keb"t"h keb"t"han an s"mber s"mber daya daya dengan dengan realisas realisasii
4,
$ebenaran $ebenaran dan ketepat ketepatan an laporan laporan baik ke dalam dalam ma"p"n ma"p"n ke 1ep $es dan dan aarann aarannya ya
0,
$ebena $ebenaran ran lapor laporan an realisas realisasii terhada terhadap p peren>a peren>anaa naan n ' target target yang yang ditetapk ditetapkan an
ewenang : ,
Menilai/ Menilai/ meneg" meneg"r/ r/ memberi memberi sanksi sanksi dan moti5a moti5asi si bawahan bawahan di bagian bagian rekam medis
2,
Mengat Mengat"r "r ren> ren>ana ana kegiata kegiatan n peny penyelen elengga ggaraan raan rekam rekam medis medis
3,
Memi Memint ntaa ara araha han n dari dari atas atasan an
4,
Memint Memintaa mas"kan mas"kan dari dari bawa bawahan han dan dan "nit "nit kera kera lain lain yang yang terk terkait ait
0,
Memb Memberi eri sara saran n dan dan pert pertim imba bang ngan an kepa kepada da atasa atasan n
&,
Mema Memara? ra? s" s"rat rat// n not otaa din dinas as dan dan lapo laporan ran
7,
Mena Menand ndat atan anga gani ni s" s"rat rat no nota ta dina dinass
4
Uraian !"gas %ekam Medis 1ra, %ina %osmyati !emmardi
1rg Noor olikhah
P"i st"ti/ md,%8
F"ariah
Ponimin
Penangg%ng Ja+a) Sta' Rea! Me"i# 18 K,re#9,n"en#i re rea! ! !ee"i#
2)
$oordinasi pet"gas rekam medis
3)
$laim a am mkesmas'amkesda'askes
4)
Peny Peny"s "s"t "tan an (r (ret eten ensi si)) da dan np pem em"s "sna naha han n rek rekam med medis is
0)
Pengambilan rreekam medis
18 2)
Ana/i#a rea! !e"i# Pengkodingan *@1 6 pasien
3)
Penge>hekan isi %M pasien rawat inap
4)
Penyimpanan rekam medis ( filling )
0) 18
Pengambilan rekam medis Peng,"ingan II: :D ; 9 9a a#ien
2)
Pe Peg ge>hekan isi isi %M pasie ien n raw rawat a ala lan n
3)
Penyimpanan rekam medis
4)
Pen Pen>ar >arian ian nom nomor or rek rekam am me medis dis pa pasie sien ny yang ang l"p l"paa mem membaw bawaa kart kart" " aata" ta" hil hilan ang g
0) 18
Memas"kkan data pasien ke komp"ter (indeksing ( indeksing ) Penataan )er era# rea ea! !e"i# hekan d dia iag gnosa dal alaam rreekam med edis is
3)
Pengambilan rreekam medis
4) 18
Penyimpanan rekam medis hekan kelangkapan isi rekam medis
(8 18
$orespondensi rekam medis Di#t Di#tri ri)% )%#i #i RM 9a 9a#i #ien en e 9, 9,/i /i /ini /ini 3an 3ang g )er )er#a #ang ng% %ta tan n
2)
Pe Pen" n"li lisa san n rek rekam am medi mediss har haria ian n di di b"k b"k" " ken kenda dali li rawa rawatt al alan an
3)
Pen" Pen"li lisa san n rrek ekam am med edis is di b" b"k k" k ken enda dali li raw rawat inap inap
4) 18
Pengambilan re rekam m meedis Penga!)i/an rea! !e"i#
2)
Penyimpanan rekam medis
3)
Penataan be berkas rreekam m meedis ((assembling assembling )
4)
1i 1ist stri rib" b"si si reka rekam m medi mediss k kee p pol olik ikli lini nik k r"ma r"mah h ssak akit it iwa iwa
0
=. P,/a Ketenaga Ketenagaan an "an "an K%a/i'ia K%a/i'ia#i #i S%!)er S%!)er Da3a Man%#ia Man%#ia
$egiatan di "nit kera rekam medis/ sistem in?ormasi kesehatan : − Penamaan − Penomoran − %egistrasi − 1istrib"si − Penataan − $lasi?ikasi − *ndeks − Pelaporan − Penyimpanan − Penaaran ( filling filling sysem) sysem) − Pengambilan kembali − Peny"s"tan dan Pem"snahan
1>. Rer%it!e Rer%it!en n "an Se/e#i Se/e#i
11 11.. Peni/aian Peni/aian Ker2a Ker2a
1$. Pr,gra! Pr,gra! Orienta#i Orienta#i Pega+ai Bar%
Penerimaan
Pengenalan str"kt"r organisasi G $ebiakan U%M (Mingg" ke )
Penda?taran Pasien ar" (Mingg" ke 2)
1istrib"si erkas %M (Mingg" ke 4)
Penda?taran Pasien .ama (Mingg" ke 3)
Pengklari?ikasian penyakit G tindakan medis (Mingg" ke & G 7)
Penataan G penerimaan berkas %M (Mingg" ke 0)
Pelaporan G statistik (Mingg" ke # G ke )
Penaaran berkas %M (Mingg" ke + G ke )
&
1&. Perte!%a Perte!%an n Ra9at Ra9at
1(. Pe/a9 Pe/a9,ra ,ran n
.aporan %"tin (ekstern) : %. 2a/ dan %. 2b .aporan r"tin (intern) tentang indikator m"t" rekam medis
M,nit,ring e#a/a*an 9en3i!9anan !gl
No,M%
alah letak
!ak ditem"kan
Pet"gas
7
ORM KONTROL SUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS
@8N!89 @8N!8 9 C8%M $8N!%8 $8 N!%8. . %M % %! .N . N G = =! 1%U%! 1%U %! ORM YANG YANG HARUS ADA , @atatan dokter 2, @atatan perawat 3, .aboratori"m 4, 9asil pemeriksaan lain
ADA
TIDAK
@8N!89 C8%M $8N!%8. %$ %$M M1* %! *NP ORM YANG YANG HARUS ADA , Peng Pengan antar tar Unt" Unt"k k 1ir 1irawa awatt 2, %eka %ekapi pit" t"las lasii rawa rawatt ina inap p 3, "rat "rat Pern Pernya yataa taan n %aw %awat at 4, "rat "rat $"asa $"asa Memb Memberik erikan an *n?or *n?ormas masii Medis Medis 0, !ata ata !er !ertib tib Pasien Pasien %awat %awat *nap *nap &, Corm" Corm"lir lir aat aat Mas"k Mas"k dan $el"ar $el"ar 7, %ingka %ingkasan san $linis $linis Pasien Pasien %aw %awat at *nap *nap
ADA
TIDAK
+, namnesa , @atat atatan an 1okter kter #, @atatan perawat perawat ,, .aborat .aboratori ori"m "m 2, 9asil pemeriksaa pemeriksaan n lainnya lainnya
+
BAB III PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN
1.
Pe!)erian N, N,!,r Rea! Me Me"i#
erkas rekam medis pada setiap pelayanan kesehatan di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi disimpan berdasarkan nomor pasien/ yait" nomor rekam medis pasien pada saat mas"k r"mah sakit iwa ( "dmission paien #umber ), ), Penyimpanan se>ara "r"tan nomor men"r"t nomor kart" indeks pasien, istem pemberian nomor pasien pada saat pasien datang ke pelayanan kesehatan r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi dengan >ara pemberian nomor >ara "nit, Pemberian nomor >ara "nit ata" $ni #umbering Sysem adalah/ Sysem adalah/ pada saat pasien datang pertama kali "nt"k berobat alan ma"p"n rawat inap maka pasien terseb"t akan mendap men dapatka atkan n sat" nomor nomor rekam rekam medis medis yang yang mana mana nomor nomor terseb terseb"t "t akan akan dipaka dipakaii selamanya selam anya "nt"k k"n"ngan-k" k"n"ngan-k"n"ng n"ngan an selan"tnya selan"tnya baik "nt"k rawat alan (poli iwa/ poli sara?/ poli penyakit dalam/ poli anak G remaa/ psikologi/ poli gigi/ poli ak"p"nt"r/ ak"p"nt"r/ ?isioterapi)/ rawat inap ma"p"n k"n"ngan ke "nit-"nit pen"nang medis (laboratori"m/ radiol rad iologi ogi dan =) =) dan instal instalasi asi lai lain n "nt"k "nt"k menda mendapat patkan kan pelay pelayanan anan kesehat kesehatan an di r"mah sakit, erkas rekam medis pasien terseb"t akan tersimpan di dalam sat" berkas dengan sat" nomor pasien, Pemberian nomor rekam medis di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi dt"lis dalam & digit angka yang dim"lai dari nomor ##-##-#, Pada halaman samp"l kanan atas rekam medis terdapat 3 kotak, etiap kotak dit"lis d"a angka/ sebagai berik"t : ##
$.
##
#
Pe!)erian I" I"entita# Pa Pa#ien
Pemb Pemberi erian an id iden entit titas as pa pasi sien en ata" ata" si siste stem m pe pena nama maan an pa pasi sien en di dig" g"na naka kan n "n "nt" t"k k memberikan identitas kepada seorang pasien serta "nt"k membedakan antara pasien sat" dengan pasien yang lainnya/ sehingga memperm"dah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi, !ata ata >ara pen"li pen"lisan san nama nama pasien pasien di r"mah r"mah sakit sakit iwa iwa daerah daerah pro5in pro5insi si ambi/ ambi/ melip"ti antara lain :
a,
Nama pasien sendiri yang terdiri dari sat" s"k"kata ata" lebih diik"ti dengan den gan t"lisan t"lisan EbinE EbinE ata" Ebinti EbintiEE "nt"k "nt"k membed membedaka akan n antara antara sat" pasien pasien dengan dengan pasien lain yang memiliki nama t"nggal yang sama, Nama pasien dit"lis dengan awalan !n/ Ny/ ata" Nn "nt"k mengetah"i enis kelamin pasien,
b,
Pen"lian
nama
ses"ai
dengan
nama
di
$!P'kart"
skes'kart"
amkesmas'kart" $$'kart" amkesda/ dan b"kan nama panggilan, >, pabila terdapat nam nama EaliasE/ mak maka nama EaliasE ha har"s dis disertakan "nt "nt"k kepentingan h"k"m (penyelidikan)/ ika diperl"kan, d,
Unt"k kes keseragaman pen pen"lisan nam nama pas pasien/ dig dig"nakan ea eaan bar bar" ya yang disemp"rnakan dengan mengg"nakan h"r"? balok,
e,
Pen>ant"man nama gelar diperl"kan "nt"k memperm"dah identi?ikasi pasien yang sedang terlibat dalam s"at" kas"s h"k"m ata" "nt"k kepentingan administrasi di tempat pasien bekera,
dap"n >ara pen"lisan nama pasien adalah sebagai berik"t : Nama pada $!P'*M Nama pada kart" pasien
: 1ra, 9, %ts, isyah : 1ra, 9, %ts, isyah isyah
Nama pada %M pasien
: Ny, Ny, 1ra, 9, %ts, isyah isyah binti d"l d"l M"is
Pada data dasar pasien di komp"ter : 1ra, 9, %ts, isyah binti d"l M"is 1alam identitas pasien di samp"l rekam medis dib"at se>ara terperin>i dan lengkap/ antara lain : ) Nomo Nomorr %eka %ekam m Medi Mediss 2) Nama .engkap .engkap Pasien Pasien (diserta (disertaii "sia G tempat'ta tempat'tanggal nggal lahir) 3) gama 4) Pend Pendid idik ikan an !e !erakhi rakhir r 0) Pekeraa aan n &) lam lamat at .eng .engka kap p 7) Nama Nama $el"arg $el"argaa yang yang bisa dih" dih"b"n b"ngi gi +) !ah"n ah"n $"n"n $"n"ngan gan khir khir ila pasien pindah alamat/ maka alamat pertama boleh di>oret dengan disertai para? pada b"k" rekam medis dan di>ant"mkan alamat ala mat bar" pada tempat yang kosong, ila penangg"ng awab kel"arga ber"bah/ maka nama kel"arga ditambahan di rekam medis dan pada data base komp"ter, $h"s"s "nt"k r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/ apabila alamat kel"arga pasien (yang menda?tarkan pasien saat pertama kali berobat) berbeda dengan alamat
2#
pasien/ maka dibawah nama kel"arga di>ant"mkan alamat lengkap kel"arga pasien yang bersangk"tan disertai nomor telp'9p yang bisa dih"b"ngi, pabila penangg"ng awab pasien terlantar ata" gelandangan yang menalani rawat inap/ tidak ada h"b"ngan kel"arga/ maka di>ant"mkan nama pet"gas yang mengantar pasien terseb"t disertai tempat dinas pet"gas yang mengantar, Misal : Pet"gas 1inas osial M"ara "lian dengan nama 1rs, hmal"din mengantar seorang seoran g pasien an, Mr 6 "sia dewasa/ maka pada identitas dalam rekam medis adalah sebagai berik"t : Nama $el"arga
: 1rs, hmal"din hmal"din (Pegawai 1epsos Ma "lian)/ 9p : #+274&� #+274&�
Nama pasien
: Mr, 6
gama
:-
Pendidikan
:-
Pekeraan
: =elandangan
lamat
: 1inas osial Ma "lian
pabila pasien Mr 6 yang bersangk"tan telah diketah"i identitasnya dan kel"arga pasien yang bisa dih"b"ngi beserta alamat tempat tinggal pasien Mr 6 dan kel"arga Mr 6/ maka pada identitas rekam medis Mr 6/ diperbahar"i ses"ai dengan identitas pasien terseb"t tanpa menghilangkan nama 1inas osial M"ara "lian "nt"k kepentingan h"k"m ata"p"n "nt"k klaim as"ransi, :atatan ?
Pada halaman samp"l rekam medis tert"lis H>oret tah"n k"n"ngan terakhirH/ rtinya rtin ya : pada saat k"n"ngan k"n"ngan pertama pasien/ maka tah"n yang di>oret'dilingk di>oret'dilingkari ari adalah ada lah tah"n tah"n pada pada saat pasien terseb" terseb"tt datang datang pertam pertamaa kali kali dan tah"n berik" berik"tny tnyaa apabila pasien terseb"t berobat kembali, @ontoh @ont oh : pasien dengan dengan nama : %iky bin lamet datang pertama pertama kali pada tah"n 2## dan berobat kembali pada tah"n 2#/ maka pada tah"n k"n"ngan pertama yang di>oret di>or et adalah tah"n 2## kem"dian kem"dian saat berobat berobat kembali/ kembali/ >oret tah"n 2#, C"ngsi dari pen>oretan tah"n k"n"ngan akhir/ adalah "nt"k mengetah"i keakti?an pasien, pabila selama 0 tah"n pasien terseb"t tidak akti?/ maka berkas rekam medis terse"t dapat dim"snahkan,
&.
Pet%n2% Si/ang
1engan pen"lisan nama pasien ses"ai dengan $!P'*M serta diharapkan seorang pasien hanya memilik sat" nomor pasien di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi,
2
pabila ditem"kan seorang pasien memiliki lebih dari sat" nomor rekam medis/ maka berkas rekam medis nomor terseb"t har"s digab"ngkan menadi sat" nomor yang mana berkas rekam medis pasien terseb"t "ga digab"ng/ biasanya nomor yang dig"nakan adalah nomor rekam medis yang pertama, !etapi terlebih dah"l" di>o>okkan tanggal lahir/ alamat/ nama kel"arga/ nama ayah pasien/ pendidikan dan pekeraan pasien yang bersangk"tan serta identitas lainnya "nt"k men>o>okkan keses"aian antara %ekam Medis Med is ked"an ked"anya ya,, ebaga ebagaii tambah tambahan/ an/ perl" perl" dikon dikon?irm ?irmasi asikan kan tah"n tah"n pertam pertamaa pasien pasien terseb ter seb"t "t beroba berobatt baik baik rawat rawat inap inap ata"p" ata"p"n n rawat rawat alan alan di r"mah r"mah sakit sakit iwa iwa daerah daerah pro5insi ambi, @ontoh penggab"ngan Nomor : Nama pasien
: agino agino bin Ngadiyo
Nomor Pasien-
: ##-#2-0&
Nomor Pasien-2
: #3-32-4
etelah digab"ngkan/ maka pada : Nomor pasien D : ##-#2-0& Nomor pasien D 2 : #3-32-4
agino agino bin Ngadiyo Ngadiyo dihilangkan/ dan pada data komp"ter nomor yang
terbar" dihilangkan diganti dengan nomor lama,
(.
Data ata Ba#e Ba#e Pa#ie a#ien n "engan gan Si#t i#te! K,!9% ,!9%tter
1ata base pasien adalah salah sat" >ara "nt"k men"nang kelan>aran pelayanan terhadap pasien/ karena apabila seorang pasien l"pa membawa kart" berobat maka data base pasien akan membant" "nt"k men>arikan data pasien yang diperl"kan, 1ata base pasien mer"pakan k"n>i "tama bagi setiap pasien/ sehingga m"tlak har"s dimas"kkan dalam komp"ter komp"ter// baik it" pasien rawat alan mapn pasen rawat inap, $arena data base mer"paka s"mber data/ maka dib"at selengkap dan seelas m"ngkin, 1alam data base pasien dengan kop"ter dib"at se>ara terperin>i dan lengkap/ antara lain : ) Nomo Nomorr %eka %ekam m Medi Mediss 2) Nama Nama .eng .engka kap p Pasi Pasien en 3) Usia 4) !empa empat't t'tan angg ggal al lahir lahir 0) en enis $el $elam amin in &) gama 7) Pend Pendid idik ikan an !e !era rakh khir ir +) l lam amat at .eng .engka kap p
22
) Nama Nama $el"arg $el"argaa yang yang bisa bisa dih"b dih"b"ng "ngii #) !ah"n !ah"n $"n"ngan khir khir )) 1iagnosa 1iagnosa khir , pabila terdapat terdapat penggandaan nomor "nt"k pasien yang berbeda/ maka pada sistem s istem komp"ter/ akan diberikan tambahan angka # didepan nomor rekam medis salah sat" pasien, edangkan pada samp"l rekam medis/ nomor tidak ber"bah, @ontoh : Nomor rekam medis : ##-34-2 Nama pasien D
: Nn, ."si binti 9aryo
Nama pasien D 2
: !n, *r ahy ahy"di "di bin g"s g"s
Maka pada : Nama pasien D
: Nn, ."si binti 9aryo / dengan dengan nomor : ##-34-2
Nama pasien D 2
: !n, *r ahy ahy"di "di bin g"s/ g"s/ dengan nomor : ###-34-2 ###-34-2
23
BAB IV PROSEDUR REKAM MEDIS
!ata !ata >ara penerimaan pasien yang akan berobat berobat ke poliklinik/ poliklinik/ "nit gawat dar"rat ata"p"n ata"p"n yang akan di rawat inap adalah bagian dari sistem prosed"r pelayanan r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi, l"r pelayanan pasien di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi (terlampir) memberikan kem"dahan dalam pelayanan kesehatan pasien, !ata >ara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh pet"gas dengan sikap yang ramah/ sopan/ tertib dan pen"h tangg"ng awab, 1.
Je Jeni ni## Pa# Pa#ie ien n 3an 3ang g Dat Datan ang g e e R%!a R%!a* * Sa Sait it Ji Ji+a +a Daer Daera* a* Pr,Pr,-in in#i #i Ja Ja!) !)ii
Pasien di r"mah sakit iwa daerah propinsi ambi dapat dikategorikan sebagai pasien rawat alan pasien poliklinik dan pasien gawat dar"rat) dan pasien rawat inap, 1ilihat dari segi pelayanan r"mah sakit iwa/ pasien datang ke r"mah sakit awa daerah pro5insi ambi dapat dibedakan menadi : ) a,
Pasien yang dapat men"ngg" Pasien berobat alan yang datang dengan peranian
b,
Pasien
yang
datang
tidak
dalam
keadaan
gawat
ata"
gelisah'menam"k 2)
Pasi sieen yan yang g seg seger eraa dit ditolong ata ata" sed sedang ge gelisah ah''mengam" am"k (pa (pasie sien gaw gawat dar"rat)
edang men"r"t enis kedatangannya pasien r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi dapat dibedakan menadi : ) Pasi Pasien en bar ar" " dalah pasien dalah pasien yang yang bar" bar" pertam pertamaa kali kali datang datang ke r"mah r"mah sakit sakit "nt"k "nt"k keperl keperl"an "an mendapatkan pelayanan kesehatan, 2) Pasi Pasien en .ama ama dalah dala h pasien yang pernah datang sebel"mnya sebel"mnya ata" pernah dirawat inap "nt"k keperl"an mendapatkan pelayanan kesehatan, erdasarkan sistem pembiayaan/ pasien yang datang di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/ dibedakan menadi : ) Pasien Pasien Um"m/ Um"m/ adalah adalah pasien pasien dengan dengan s"mber s"mber pembiay pembiayaan aan berasal berasal dari dari diri diri sendir sendirii "nt"k keperl"an mendapatkan pelayanan kesehatan, 2) Pasien Pasien skes skes// adalah adalah pasien pasien dengan dengan s"mber s"mber pembiay pembiayaan aan berasal berasal dari dari P!, P!, skes skes "nt"k keperl"an mendapatkan pelayanan kesehatan,
24
3) Pa Pasi sien en a amk mkes esma mas/ s/ adal adalah ah pasi pasien en deng dengan an s" s"m mbe berr pe pemb mbia iay yaa aan n be bera rasa sall da dari ri pemerintah p"sat bagi rakyat k"rang mamp" "nt"k keperl"an mendapatkan pelayanan kesehatan, 4) Pa Pasi sien en a amk mkes esda da// adal adalah ah pasi pasien en deng dengan an s" s"mb mber er pe pemb mbia iay yaa aan n be bera rasa sall da dari ri pemerintah
kota'kab"paten
bagi
rakyat
k"rang
mamp"
"nt"k
keperl"an
mendapatkan pelayanan kesehatan, $edatangan pasien ke r"mah sakit dapat teradi karena : ) 1ikirim 1ikirim oleh oleh dokter dokter praktek praktek di l"ar r"mah sakit 2) 1ikirim 1ikirim oleh r"mah r"mah sakit lain/ P"skesm P"skesmas/ as/ dinas sosial sosial daerah'kab" daerah'kab"paten/ paten/ ata" ata" dari dinas lain daerah'kab"paten 3) 1atang atas kema"an kema"an sendiri sendiri ata" ata" atas permin permintaan taan kel"arg kel"argaa pasien, pasien,
$.
Pr,#e"%r "%r Pen eneeri!a ri!aa an Pa#ie #ien Ra+at +at Ja/a Ja/an n
Prosed"r penerimaan pasien di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi, Penerimaan Pasien %awat alan 18
Pa#ien Bar%
etiap et iap pasien pasien bar" bar" diteri diterima ma di loket loket penda? penda?tara taran n "n "nt"k t"k membay membayar ar kar>is kar>is (bagi (bagi pasien pasien "m"m)) ata" mendapatkan "m"m mendapatkan kar>is serta P (bagi pasien skes'am skes'amkesmas' kesmas'amkesd amkesda) a) dan akan diwawan>arai diwawan>arai oleh pet"gas g"na mendapatkan mendapatkan in?ormasi in?ormasi mengenai mengenai data identitas sosial pasien yang ar"s diisikan pada kart" k"ning pasien (kart" berobat alan'inap pasien) kh"s"s r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi, $art" identitas sosial pasien berisikan : b) Nomor
: (diisi di loket rekam medis)
>) Nama pasien, d) Um"r
: :
e) en enis $elam elamin in
: .ak .akii-la lak ki'Pe i'Pere rem mp" p"an an
?) Nam Nama $el" $el"ar arg ga : g) lamat
:
1i""ng kanan bawah kart" dit"lis tanggal pertama pasien terseb"t berobat, etelah mendapatkan mendapatkan kart" k"ning k"ning dan membayar membayar kar>is/ kar>is/ pasien mendatangi mendatangi loket rekam medis "nt"k mendapatkan nomor rekam medis, Pada r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/ telah mengg"nakan sistem komp"terisasi di rekam medis/ sehingga identitas pasien yang telah diberi nomor rekam medis pasien bar"/ disimp dis impan an "nt"k "nt"k diadi diadikan kan databa database se pasien pasien diserta disertaii diagn diagnosa/ osa/ sehingg sehinggaa sewakt" sewakt"-wa -wakt" kt"
20
pasien berobat kembali tanpa membawa kart" ata" l"pa dengan nomor rekam medisnya/ maka data pasien terseb"t akan m"dah ditem"kan dengan >epat, etelah et elah pasien pasien mendap mendapatk atkan an nomor nomor rekam rekam medis/ medis/ pasien pasien dipersi dipersilah lahkan kan men"ng men"ngg" g" di poliklinik yang dit"" dan pet"gas rekam medis mempersiapkan berkas rekam medisnya lal" dikirim ke poliklinik yang dit""/ misal di poliklinik spesialis iwa, esampai di poliklinik esampai poliklinik yang dit""/ dit""/ pasien dilak"kan dilak"kan pendataan pendataan kembali oleh perawat "nt"k pengisian 1ipam %awat alan oleh perawat poliklinik, 1ipam %awat alan berisi : a)
Nama
b)
!ah"n !ah"n
>)
No %egister
d)
No, Ur"t Pasien
e)
Um"r
?)
enis $elamin
g) h)
Pendidikan Pekeraan
i)
Penghasilan rata-rata perb"lan
)
Pengobatan ke (termas"k ?asilitas pelayanan kesehatan)
k)
%""kan dari
l)
1iagnosis
m)
1eraat ke>atatan
1iik"ti dengan pengisian di hal 2 rekam medis (terlampir) rawat alan/ terdiri dari : )
*denti?ikasi a) b)
@oss !anggal !anggal
>)
Nama
d)
Um"r
e)
enis $elamin
?)
Pendidikan
g)
gama
h)
lamat
2)
lloanamnesa a) b)
Nama Um"r
2&
>)
enis $elamin
d)
Pendidikan
e)
Pekeraan
?)
gama
g)
lamat
h) 9"b, dengan pend, pabila alloanamnesa diak"kan pada penderita sendiri/ maka >"k"p dit"lis Hpasien langs"ngH, %ingkasan %iwayat $linik terdapat di @M,P,#43 @M,P,#43 (terlampir)/ berisi : a)
1okter Penangg"ng awab
b)
Nomor Pasien
>)
Nama $el"arga
d)
Nama endiri'pasien bin'binti'nn'ny
e)
lamat'telepon
?) g)
!empat G !anggal .ahir Usia
h)
enis .'P
i)
tat"s
)
gama
k)
Pekeraan
l)
angsa'"k"
m)
Nama *b"
n)
Nama .engkap yah
o) p)
Nama .engkap "ami 8rang ;ang ;ang 1apat 1ih"b"ng
I)
9"b"ngan
r)
lamat Pengirim
s)
Per"bahan lamat
t)
!anggal
")
1iagnosa
5)
No $ode
w)
@atatan'.ain-.ain
J)
1okter
27
Pada 9alaman ke 4 (terlampir) berisikan .an"tan Pasien Mental %awat alan yang terdiri dari : a)
Nama $el"arga
b)
Nama pasien (Nn,Ny,bin,binti) (Nn,Ny,bin,binti)
>)
No %egister
d) e)
!anggal @atatan Perkembangan
?)
Pemeriksaan .ain-lain
g)
Pengobatan (nama 8bat/ "mlah 8bat/ 1osis)
h)
Para? 1okter
$h"s $h "s"s "s "n "nt" t"k k pa pasi sien en ya yang ng memb memb"t" "t"hk hkan an ko kons ns"l "ltas tasii ps psik ikol olog ogi/ i/ maka maka pe peme meri riks ksaan aan dilak"kan pada lembar hal 0 (terlampir) dengan kode @M@,1,#47 5al"asi Psikologik berisikan : a)
No pasien
b) >)
Nama kel"arga Nama pasien (Nn, Ny,in, inti)
d)
!anggal pemeriksaan
e)
1ikirim 8leh'1ari
?)
!""an Pemeriksaan
g)
lloanamnesis
h)
"toanamnesis
i)
8bser5asi
)
*ntelligensi
k) l)
$epribadian dan aspek-aspeknya Psikodinamik
m)
$esimp"lan Ps Psikologik
ete etelah lah mend mendap apat at pe pelay layan anan an yan ang g >" >"k" k"p p da dari ri po poli likl klin inik ik// =/ =/ ra radi diol olog ogii at ata" a"p" p"n n laboratori"m / ada beberapa kem"ngkinan dari setiap pasien : )
Pasien boleh langs"ng p"lang
2)
Pasi Pasien en dib diber erii ad adwa wall per pera an nia ian n ole oleh h pet pet"g "gas as po poli lili lini nik k "n "nt" t"k k dat datan ang g kem kemba bali li pada hari yang telah ditetapkan/ ter"tama pada pasien iwa "langan "nt"k mengambil meng ambil obat mingg"an mingg"an ata" b"lanan, b"lanan, Pasien yang diminta diminta datang datang kembali/ kembali/ maka pasien terseb"t menalani proses penda?taran kembali dengan nomor rekam
2+
medis med is yang yang telah telah diberi diberikan kan saat pertama pertama kali kali berk"n berk"n"n "ng g ke r"mah r"mah sakit sakit iwa iwa daerah pro5insi ambi, 3)
Pasien dir""k'dikirim ke r" r"mah sakit lain
4)
Pasien har"s ke r"ang rawat inap
em"a berkas medis pasien poliklinik yang telah selesai berobat har"s kembali ke instalasi rekam medis/ ke>"ali pasien yang har"s dirawat inap/ rekam medisnya dikirim ke r"ang rawat inap,
$8
Pa#ien La!a
agi pasien lama ata" pasien yang pernah dirawat alan'inap sebel"mnya ke r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/ maka pasien waib men"n"kkan kart" k"ning "nt"k mengetah"i
nomor
rekam
medisnya
dan
mendapatkan
P
(bagi
pasien
skes'amkesmas'amkesda) serta kar>is dari loket penda?tran, $em"dian pasien datang ke loket rekam medis dan menyerahkan kar>is dari loket penda?taran (yang telah tert"lis nomor rekam medis) disertai diserta i dengan P (bagi pasien skes'amkesmas'amkesda), Pasien lama ini dapat dibedakan : a)
Pasi sieen dat dataang de dengan pe per ran ani iaan ar artinya pasi pasieen yan yang g se>a se>arra ber berk kal alaa da datang ke r"ma r"mah h sa saki kitt i iwa wa daer daerah ah pr prop opin insi si a am mbi "n "nt" t"k k ko kont ntro roll "l "lan ang g da dan n at ata" a" mengambil'melan"tkan obat yang pernah diberikan,
b)
Pasien datang atas kema"an sendiri (tanpa peranian) artinya pasien yang arang datang "nt"k kontrol "lang/ ata" pasien lama yang hanya memeriksakan diri saat penyakitnya kamb"h ata" parah dan tidak bisa ditangg"langi oleh kel"arga,
agi pasien yang datang dengan peranian/ setelah menyerahkan kar>is ke rekam medis/ langs"ng men"" ke poliklinik/ =/ radiologi ata" laboratori"m yang akan dit"" (ses"ai peranian), erkas rekam medisnya akan diantar oleh pet"gas rekam medis sehingga pasien dapat langs"ng medapatkan pelayanan kesehatan, agii pasien ag pasien yang yang datang datang atas atas kema"a kema"an n sendir sendiri/ i/ setelah setelah menyer menyerahk ahkan an kar>is kar>is ke rekam rekam medis/ langs"ng men"" ke poliklinik yang akan dit"", erkas rekam medisnya akan diantar oleh pet"gas rekam medis sehingga pasien dapat langs"ng mendapatkan pelayanan kesehatan, agi pasien lama yang l"pa membawa kart" berobat ata" l"pa nomor rekam medisnya/ maka berkas rekam medis pasien lama dapat ditem"kan dengan mengetah"i nomor rekam medis pasien melal"i pen>arian di b"k" man"al tah"nan (bagi pasien lama yang menda?tar pertama kali di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi sebel"m tah"n 2##+) ata"
2
mengg"nakan sistem komp"terisasi melal"i pen>arian pada data base pasien (bagi pasien lama yang menda?tar setelah tah"n 2##+), A/%r Rea! Me"i# Pa#ien Ra+at Ja/an
Pasien menda?tar ke tempat penda?taran rawat alan
agi a gi pa pasi sien en skes skes' 'am amke kesm smas' as'am amke kesd sdaa ak akan an mend mendap apat atkan kan P P da dari ri pe pet" t"ga gass skes' sk es'amk amkesm esmas' as'amk amkesda esda dan mendap mendapatk atkan an kar>is kar>is k"n"n k"n"ngan gan dengan dengan no "r"t "r"t pemeriksaan (no registrasi) dari pet"gas penda?taran awat alan, $ar>is warna merah "nt"k pasien amkesmas/ kar>is warna p"tih "nt"k pasien skes'amkesda,
agi a gi pasi pasien en "m"m "m"m ak akan an mend mendap apat atka kan n ka kar> r>is is k" k"n n"n "nga gan n de deng ngan an no nom mor "r "r"t "t pemeriksaan (no registrasi) dari pet"gas penda?taran rawat alan, $ar>is warna hia" "nt"k pasien kontrol "lang ke poli "m"m/ kar>is warna k"ning "nt"k pemeriksaan ke poli spesialis (iwa/ syara?/ penyakit dalam) ata" "nt"k kons"l ke klinik psikologi, psikologi,
agi pasien "m"m yang memb"t"hkan tes narkoba ata" tes kesehatan/ mendapatkan kar>is hia" kh"s"s "nt"k tes, edangkan bagi pasien "m"m yang memb"t"hkan tes psikologik/ mendapatkan kar>is merah kh"s"s "nt"k "nt"k tes psikologik,
agi pasien "m"m yang ingin mendapatkan pelayanan di poli gigi/ mendapatkan kar>is k"n"ngan warna bir" m"da dengan no "r"t (no registrasi) pemeriksaan gigi,
em"a pasien yang menda?tar di tempat penda?taran rawat alan dit"lis di b"k" harian k"n"ngan pasien rawat alan dengan men"liskan : Nomor "r"t pemeriksan (no registrasi)/ Nama pasien/ Usia pasien,
e ela lan n"t "tny nyaa
pasi pasien en memb membaw awaa
kar> kar>is is k"n k"n"n "nga gan n
de deng ngan an P P (k (kh" h"s" s"ss
pa pasi sien en
skes'amkesmas'amkesda) dan no kart" berobat ke loket rekam medis,
agi pasien bar"/ pet"gas rekam medis akan meminta identias pasien se>ara lengkap "nt"k diisi di samp"l berkas rekam medis (telah dielaskan di hal ,,, )/ dan memberi no indeks ind eks rekam rekam medis medis di kart" kart" beroba berobatt pasien, pasien, $art" $art" beroba berobatt pasien pasien diberi diberikan kan "nt"k "nt"k disimpan oleh pasien,
agi pasien lama/ pet"gas rekam medis kan men>atat no indeks rekam medis pasien di kar>is kar >is k"n"n k"n"ngan gan// dan men>ari men>ari berkas berkas rekam rekam medis medis yang yang dimaks" dimaks"d, d, $art" $art" beroba berobatt pasien dikembalikan "nt"k disimpan kembali kembali oleh psien,
em"a berkas rekam medis yang kel"ar pada hari terseb"t/ di>atat di b"k" k"n"ngan harian rawat alan dengan men>ant"mkan :
3#
No "r"t pemeriksaan (no registrasi)/ No indeks rekam medis pasien/ Nama pasien/ Usia/ Pendid Pen didika ikan/ n/ 1iagno 1iagnosa/ sa/ Pekera Pekeraan/ an/ lama lamat/ t/ Polik Poliklin linik ik t""an/ t""an/ enis enis pembay pembayaran aran : skes'amkesmas'amkesda'Um"m/ Nama kel"arga G 9"b"ngan dengan pasien
erkas rekam medis oleh pet"gas rekam medis diserahkan ke poli yang bersangk"tan,
Pet"gas poliklinik men>atat pada b"k" register pasien rawat alan poliklinik antara lain : tanggal'hari k"n"ngan/ nama pasien/ alamat pasien/ nomor indeks rekam medis/ dll,
etelah etela h pemberian pemberian pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan di poliklinik poliklinik selesai dilaksanaka dilaksanakan/ n/ pet"gas pet"gas poliklinik (perawat) memb"at laporan rekapit"lasi harian pasien rawat alan/ kem"dian mengirimkan sel"r"h berkas rekam medis pasien rawat alan ke instalasi rekam medis paling lambat hari, agi pasien yang dir""k "nt"k rawat inap/ berkas rekam medis tidak dikembalikan ke instalasi rekam medis/ nam"n dikirimkan ke r"ang rawat inap yang bersangk"tan,
.aporan rekapit"lasi harian setiap poliklinik kem"dian direkapit"lasi setiap b"lan oleh pet"gas poliklinik/ "nt"k kem"dian diserahkan ke instalasi rekam medis, ent"k laporan rekapit"lasi b"lanan seperti terlampir,
Pet"ga Pet "gass rekam rekam medis medis memerik memeriksa sa keleng kelengkap kapan an pengis pengisian ian rekam rekam medis medis dan mengis mengisii dib"k" pengembalian rekam medis rawat alan dengan men"lis nomor indeks rekam medis/ nama pasien dan tanggal pengembalian, agi pengisian rekam medis yang bel"m lengkap/ dikembalikan ke poliklinik rekam medis,
erkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan nomor "r"t indeks rekam medisnya, pabila terdapat rekam medis rawat inap dan rawat alan salah seorang pasien/ maka berkas rekam medisnya digab"ng menadi menadi sat",
Pet"ga Pet "gass rekam rekam medis medis memb"a memb"att rekapi rekapit"l t"lasi asi dari dari setiap setiap polikl poliklini inik k pada pada akhir akhir b"lan/ b"lan/ "nt"k memb"at laporan dan statistik morbiditas pasien rawat alan (%. 2b-terlampir) r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi,
&.
Pr,#e"%r Pa#ien Ga+at Dar%rat
Pasien datang ke tempat tempat penerimaan penerimaan pasien gawat dar"rat, dar"rat, Pasien langs"ng langs"ng diterima oleh pet"gas di r"ang gawat dar"rat yang dib"ka selama 24 am, erbeda dengan prosed"r pelayanan pasien bar" dan pasien lama yang biasa/ pasien gawat dar"rat ditolong terlebih dah"l"/ sedangkan administrasi diselesaikan setelahnya, etelah mendapatkan pelayanan yang >"k"p/ ada beberapa kem"ngkinan dari setiap pasien : a)
Pasien boleh langs"ng p"lang
b)
Pasien dir""k'dikirim ke r"mah sakit lain 3
>)
Pasien ha har"s di dirawat d deengan pe persyaratan se sebagai b beerik"t : o
Pasien yang s"dah diseleksi dan membawa s"rat pengantar "nt"k dirawat dapat dap at lan langs" gs"ng ng dibawa dibawa ke r"anga r"angan n perawa perawatan tan iwa ses"ai ses"ai dengan dengan keadaa keadaan n pasien, agi pasien yang sedang mengam"k/ pasien ditenangkan terlebih dah"l" di r"ang P*@U ata" r"ang =ard" =elisah/ sedang pasien yang tenang/
o
dapat ditempatkan di r"ang inap lain, agi pasien yang pernah pernah berobat'dira berobat'dirawat wat inap maka rekam medisnya medisnya akan dikirimkan ke r"ang perawatan yang bersangk"tan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya,
o
$arena keterbatasan dari r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/ maka bagi pasien yang l"pa membawa kart"/ pasien langs"ng dirawat di r"ang inap/ sedangkan sedang kan pet"gas gawat dar"rat dar"rat melaporkan melaporkan ke pet"gas pet"gas rekam medis dengan membaw mem bawaa >atata >atatan n identi identitas tas pasien pasien se>ara se>ara lengka lengkap p besert besertaa tah"n tah"n k"n"n k"n"ngan gan pertama kali pasien yag dimaks"d/ sehingga pet"gas rekam medis dapat men>ari men >ari nomor nomor rekam rekam medis medis pasien pasien yang yang dimaks dimaks"d "d melal" melal"ii komp"t komp"ter er ata" ata" se>a se>ara ra man"a an"all
lewa lewatt
b" b"k" k" ind indek ekss
pas asie ien n
"n "nt" t"k k
k"n "n" "n nga gan n
se seb bel el"m "m
komp"terisasi, o
agi pasien yang bel"m pernah dirawat ata" berobat ke r"mah sakit/ maka diberikan nomor rekam medis bar",
(.
Pr,#e"%r "%r Pen eneeri!a ri!aa an Pa#ie #ien Ra+at +at In Ina a9
C"ngsi "tama penerimaan pasien rawat inap adalah menerima pasien iwa "nt"k dirawat di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi, Pasien yang dapat diterima adalah pasien iwa "nt"k rawat inap apabila : a)
da s" s"ra ratt re rek komen omenda dasi si dar arii do dok kter ter yan ang g memp" emp"y yai wewe wewen nan ang g
b)
Unt"k merawat pasien iwa di r"mah sakit
>)
1ikirim ol oleh dokter po poliklinik
d)
1ikirim oleh dokter "n "nit gawat dar"rat
e)
tas tas perm permin inta taan an dar arii kep kepol olis isia ian n "n "nt" t"k k kep kepen enti ting ngan an h" h"k" k"m m'5 '5is is"m "m
?) =eland =elandang angan an dari dari dinas dinas sosial sosial kota' kota'kab kab"pa "paten ten A/%r Rea! Me"i# Pa#ien Ra+at Ina9
etiap pasien rawat alan dari poliklinik ata" "nit gawat dar"rat yang perl" mendapat perawatan inap di r"mah sakit sa kit iwa daerah pro5insi ambi/ akan diantar langs"ng oleh pet"gas poliklinik ata" pet"gas "nit gawat dar"rat dengan membawa berkas rekam 32
medis yang yang telah mendapat perset""an dari dokter poliklinik ata" dokter "nit gawat gaw at dar"ra dar"ratt (tert"l (tert"lis is dalam dalam rekam rekam medis) medis) ke r"ang r"ang rawat rawat inap inap yang yang dimaks dimaks"d, "d, Pasien r""kan dari pelayanan kesehatan lainnya (p"skesmas/ dokter swasta/ r"mah sakit) sak it) ata" pasien pasien 5is"m 5is"m demi demi kepent kepenting ingan an h"k"m/ h"k"m/ geland gelandang angan an dari dari dinas dinas sosial sosial terlebih dah"l" diperiksa oleh dokter r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi,
em"a pasien "m"m yang mendapat perawatan rawat inap tidak diberlak"kan "ang aminan, edangkan bagi pasien amkesmas ata" amkesda/ aminan yang diperl"kan adalah C@ kart" amkesmas'amkesda'askes/ C@ s"rat r""kan/ C@ kart" kel"arg yang berlak",
.amanya pasien inap "nt"k MP$P selama 4 hari/ nam"n kadang hingga b"lan apabila pasien tidak diemp"t oleh kel"arganya,
Pasien diterima oleh pet"gas di r"ang rawat inap dan di>atat pada b"k" register,
elama el ama di r"ang r"ang rawat rawat inap/ inap/ perawat perawat menamb menambah ah lembara lembaran-le n-lemba mbaran ran rekam rekam medis medis ses"ai dengan perkembangan pasien dan pelayanan yang diberikan kepada pasien,
Pet"ga Pet "gass r"anga r"angan n memerik memeriksa sa keleng kelengkap kapan an berkas berkas rekam rekam medis medis pasien pasien// sebel" sebel"m m diserahkan ke instalasi rekam medis,
etelah pasien kel"ar dari r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/ berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke instalasi rekam medis paling lambat 24 am setelah pasien kel"ar/ se>ara lengkap dan benar, benar,
Pada saat pengembalian/ pet"gas rawat inap mengisi b"k" pengembalian rekam medis pasien rawat r awat inap dengan men>ant"mkan tanggal pengembalian/ nomor indeks rekam re kam medis/ nama pasien serta nama r"ang rawat inap "nt"k kem"dahan administrasi saat pasien ingin berobat "lang (kontrol), Pet"gas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam medis/ antara lain perset""an pers et""an dokter r"angan "nt"k kep"langan pasien/ diagnosa akhir dan pengobatan yang diberikan,
%ekam medis pasien kem"dian dimas"kkan ke dalam data base komp"ter/ kem"dian disimp dis impan an ke dalam dalam lemari lemari berkas berkas rekam rekam medis medis men"r" men"r"tt nomor nomor rekam rekam medisny medisnya, a, %"mah %"m ah sakit sakit iwa iwa daerah daerah pro5in pro5insi si ambi ambi mengan mengan"t "t sistem sistem sentral sentralisas isasii yang yang mana mana berkas rekam medis pasien rawat alan dan pasien rawat inap "nt"k tiap-tiap pasien disat"kan,
Pet"ga Pet "gass rekam rekam medis medis mengel mengel"ar "arkan kan berkas berkas rekam rekam medis/ medis/ apabil apabilaa ada permin permintaan taan "nt"k keperl"an pasien berobat "lang ata" 5is"m ata" keperl"an lainnya,
33
$h"s"s "nt"k pasien 5is"m yang berh"b"ngan dengan h"k"m/ berkas rekam medis dik"mp"lkan dalam lemari yang terpisah demi kepentingan keamanan dan h"k"m,
Pet"gas r"ang inap memb"at laporan harian pasien rawat inap di r"angannya/ yang di>atat di> atat di b"k" b"k" harian harian,, .apora .aporan n rekapi rekapit"l t"lasi asi harian harian setiap setiap r"ang r"ang inap inap kem"di kem"dian an direkapit"lasi setiap b"lan oleh pet"gas r"ang inap/ "nt"k kem"dian diserahkan ke instalasi rekam medis, ent"k laporan rekapit"lasi b"lanan seperti terlampir,
Pet"gas rekam medis memb"at rekapit"lasi dari setiap r"ang inap pada akhir b"lan/ "nt"k memb"at laporan dan statistik morbiditas pasien inap (%. 2b-terlampir) r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi,
0.
Unit Pe/a3anan RSJ Ja!)i
a, Unit %awat awat a ala lan n: Poli Um"m (Pasien Ulangan) Poli pesialis iwa ($ons"l) Poli =igi
Poli pesialisara? Poli pesialis Penyakit 1alam Poli k"p"nt"r .aboratori"m %ontgen %"ang Cisioterapi $linik $* ' $ $linik Psikologi $linik nak dan %emaa $linik =eriatri !P
b, Unit =awat 1ar"rat >, Unit %awat awat *n *nap ap %"ang =ad"h =elisah ata" P*@U/ terdiri dari $elas */ ** dan *** %"ang r"na/ r"na/ kelas *** laki-laki %"ang psilon (MP$P)/ terdiri dari kelas * dan ** %"ang Petr"k =areng/ kelas *** laki-laki %"ang =amma/ kelas *** laki-laki %"ang %ama inta(MP$P)/ kelas *** %"ang !eta/ !eta/ kelas *** wanita %"ang rikandi/ kelas *** wanita %"ang Narkoba/ kelas */ ** dan *** d, %"ang %"ang %ehabi %ehabilit litasi asi Melip"t Melip"tii : !erapi %eligi"s'agama !erapi !erapi M"sik !erapi %ekreasi 34
!erapi 8lah %aga (ola atatan har"s ditandatangani oleh dokter'tenaga kesehatan lainnya ses"ai dengan kewenangannya dan dit"lis nama terangnya serta diberi tanggal, >, Pen>atatan Pen>atatan yang yang dib"at dib"at oleh oleh mahasiswa mahasiswa kedokter kedokteran an dan >o-ass >o-ass ditanda ditandatangan tanganii dan menadi tangg"ng awab dokter yang merawat ata" oleh dokter pembimbingnya, d, 1okter 1okter yang yang merawat merawat dapat dapat memperb memperbaik aikii kesalah kesalahan an pen"is pen"isan an dan melak"ka melak"kanny nnyaa pada saat it" "ga serta dib"b"hi para?, e, Penghap"san Penghap"san t"lisan t"lisan dengan dengan >ara apap"n apap"n tidak diperbolehk diperbolehkan, an,
.U% %$M M1* 1%* PN1C!%N P*N 9*N== PN=M.*N %$ %$M M1*
3&
Patient admitted M% begins
@ons"ltation/ operation'anaestesi/ physiotherapy data
Patient in ward >lini>al data re>orded in M%
Pathology/ 6-%ay/ @= data
Patient dis>harged M% to M% dept
M% assembled G nalyBed ?or >ompleteness
No
1o>tor to >omplete a>>ording ?inal 1J'operation/ 1is>harge s"mmary G ignat"re
;es @oded data entered in disease'operation indeJ
M% >oded by M% dept sta?? "sing *@1
Morbidit y statisti>s
M% ?iled >omplete
6.
M% >omplete
Pena Penang ngg% g%ng ng Ja+a Ja+a) ) Pen Pen%/ %/i# i#an an5P 5Pen engi gi#i #ian an I#i Rea Rea! !M Me" e"i# i# a. Unit UGD 18 Per era a+at +at UG UGD WAJIB menggali in?o tentang pasien yang akan mas"k rawat inap/ antara lain :
a) Unt" nt"k Pas Pasie ien n BARU :
NM . pasien dan "sia-enis kelamin, .M! .M ! asal dan alamat kel"arga di ambi (ika ada), a da), Nama $el"arga (orang t"a/ adik'kakak/ paman dll) sebagai penangg"ng awab,
gama/ Pendidikan dan Pekeraan,
b) Unt"k Pasien LAMA : * 1itanyakan : N, Rea! Me"i# 9a#ien/ ika !*1$ dibawa/ *
37
NM . pasien ata" panggilan pasien dan "sia-enis kelamin,
Ta*%n tera*ir berobat dan nama r"angan saat dirawat inap,
Nama kel"arga'penangg"ng awab saat pasien pertama mas"k ke %,
.M! .M ! saat pertama kali mas"k ke %,
lamat bar" (ika ada),
Pendidikan dan Pekeraan pasien,
No 9P ata" !elp !elp %"mah yang bisa dih"b"ngi ("nt"k meminta keterangan lebih lan"t),
WAJIB menggali in?o tentang pasien rawat alan ata" yang akan mengambil obat/
antara lain : >) Unt" nt"k Pas Pasie ien n BARU :
NM . pasien dan "sia-enis kelamin, .M! .M ! asal dan alamat kel"arga di ambi (ika ada), a da), Nama $el"arga (orang t"a/ adik'kakak/ paman dll) sebagai penangg"ng awab,
gama/ Pendidikan dan Pekeraan,
elain it"/ bagi Perawat U=1 :
WAJIB mengisi 1*PM %awat alan dengan lengkap dan benar,
Mengisi .embaran *1N!*C*$* dengan lengkap,
Mengisi Mengi si lembaran lembaran %*N=$N %*N=$N %* %*;! $.*N*$ @MP-#43 @MP-#43 se>ara lengkap, (@hek "iagn,#a na!a ",ter penangg"ng awab),
Mengisi Mengi si >atatan perkembangan/ perkembangan/ disertai disertai tanggal tanggal k"n"ngan k"n"ngan pasien/ nama ke kel" l"ar arga ga// na nama ma pa pasie sien n G no %M, %M, (@he (@hek k 9ara' ",ter "an na!a 2e/a# UN!U$ setiap %P 8! yang diberikan pada pasien),
Mengisi >atatan perawatan @M1-#4 se>ara lengkap,
Mengisi Mengi si .embaran .embaran Proses $eperawatan $eperawatan $esehatan $esehatan iwa se>ara lengkap, (terdapat pada lembar ke-2 paling belakang),
d) Unt" nt"k Pasi Pasien en LAMA :
* 1itanyakan : N, Rea! Me"i# 9a#ien/ ika !*1$ dibawa/ * NM . pasien ata" panggilan pasien dan "sia-enis kelamin, Ta*%n tera*ir berobat dan nama r"angan saat dirawat inap,
3+
Nama kel"arga'penangg"ng awab saat pasien pertama mas"k ke %,
.M! .M ! saat pertama kali mas"k ke %,
lamat bar" (ika ada),
Pendidikan dan Pekeraan pasien,
No 9P ata" !elp !elp %"mah yang bisa dih"b"ngi ("nt"k meminta keterangan lebih lan"t),
$8 D,ter
a) WAJIB mengisi mengisi dan menand menandata atanga ngani' ni'para para?? lembar lembaran an diagno diagnosa sa disert disertai ai nama elas dokter yang menangani, b) Wa2i) "n "nt" t"k k tand tandaa tanga tangan' n'pa para ra?? pa pada da lemba lembaran ran re rese sep p ob obat at (ata" (ata"p" p"n n tindakan ika ada) disertai nama elas ,
). Unit Unit Ra+a Ra+att Ja/ Ja/an an 18 Pera Pera+a +att rra+ a+at at 2a/a 2a/an n
a) WAJIB mengisi 1*PM %awat alan dengan lengkap dan benar, b) Mengisi .embaran *1N!*C*$* dengan dengan lengkap, a, Mengis Mengisii lembar lembaran an %*N=$ %*N=$N N %* %*;! $.*N*$ $.*N*$ @MP-#4 @MP-#43 3 se>ara se>ara lengkap, (@hek "iagn,#a na!a ",ter penangg"ng awab), b, Mengisi >atatan perkembangan/ disertai tanggal k"n"ngan pasien/ nama ke kel" l"ar arga ga// na nama ma pa pasie sien n G no %M, %M, (@he (@hek k 9ara' ",ter "an na!a 2e/a# UN!U$ setiap %P 8! yang diberikan pada pasien), >) Mengisi Mengisi >atatan perawatan perawatan @M1-# @M1-#4 4 se>ara lengkap, lengkap, d) Mengis Mengisii .embar .embaran an Proses Proses $epera $eperawata watan n $esehat $esehatan an iwa iwa se>ara se>ara lengka lengkap, p, (terdapat pada lembar ke-2 paling belakang),
$8 D,ter
a) WAJIB mengis mengisii dan menand menandatan atangan gani'p i'para? ara? lembara lembaran n diagno diagnosa sa diserta disertaii nama elas dokter yang menangani, b) Wa2i) dokter tanda tangan'para? pada lembaran resep obat disertai nama elas,
@. Uni nitt Ra Ra+at +at In Ina9 18 Pera Pera+a +att ra+ ra+at at ina9 ina9
3
a) WAJIB mengisi "rat Pernyataan/ "rat Perset""an/ ata" Penolakan dari kel"arga pasien (disertai M!%*) M!%*) yang ditanda tangani oleh kel"arga, b) Mengisi .P8%N P*$*! P*$*!%*$ @M1-##, >) Mengisi Mengisi 5ital sign setiap setiap pagi hari (.M% (.M% %$) @M1-#4 @M1-#4,, d) 1i setiap setiap lembara lembaran n >atatan >atatan perawatan perawatan @M1-#2 @M1-#2 9%U 9%U terisi terisi lengka lengkap p disertai P%C G NM . dokter, e) 1*P 1*PM M % %! *NP har"s !%** lengkap, ?) Meleng Melengkapi kapi lembaran lembaran pengobata pengobatan n @M1-#3 minimal minimal selama selama 3 b"lan, g) Mengisi Mengisi %ingkasan %ingkasan Pasien Mas"k G $el"ar @M1-## @M1-## G @M1-##3 dengan dengan lengkap, (@hek tanda tangan dokter r"angan G dokter yang merawat), h) Mengisi %ingkasan %iwayat P"lang @M1-# dengan lengkap, (@hek tanda tangan dokter G kepala r"angan), i) Unt" Unt"k k setia setiap p pa pasi sien en p"lang p"lang ata"p" ata"p"n n >" >"ti ti// ha har" r"ss di dit" t"li liss di )%% en"a/i beserta n, RM (" ("nt nt"k "k mem"d em"dah ahka kan n pe pen> n>ar aria ian n %M pa pasi sien en yan ang g bersangk"tan "nt"k berobat "lang), "lang), ) etiap pasien p"lang/ * * melaporkan ke %M/ dan berkas rekam medis pasien dikembalikan ke %M paling lambat 1( *ari *ari (selesai dilengkapi di r"ang perawatan), k) * men>ant" men>ant"mkan mkan DIAGNOSA. (@hek bagian diagnosa dari dokter) l) etiap pasie pasien n p"lang * diberi kart" %8 %8! yang yang men"n"kkan men"n"kkan no %M/ "nt"k kelan>aran pengobatan "langan,
$8 D,ter
a) WAJIB me mena nand ndata atang ngan ani' i'pa para? ra? da dan n na nama ma elas elas do dokt kter er le lemb mbara aran n s"ra s"ratt pengantar mas"k % M*, b) Wa2i) memberi diagnosa pada lembaran ringkasan pasien mas"k dan kel"ar @M1-##3 @M1-# #3 dan @M1 ## disertai tanda tangan tangan'para? 'para? dan nama elas dokter kepala "nit dan dokter r"angan, >) Wa2i) dokter tanda tangan pada lembaran ringkasan riwayat p"lang @M1#, d) 1ala 1alam m >ata >atata tan n perk perkem emba bang ngan an @M1-# M1-# / WAJIB men>ant"mk men>ant"mkan an obat terapi perawatan (meskip"n enis obat yang diberikan sama) se>ara lengkap dengan 9ara' "an na!a 2e/a# (perawat ata"p"n dokter),
4#
e) 1ala 1alam m >a >ata tatan tan perawa perawatan tan @M1-# @M1-#2/ 2/ se seti tiap ap pa pasie sien n di dip" p"la lang ngka kan/ n/ WAJIB disertai perset""an tanda tangan'para? dan nama elas dokter,
SK DIREKTUR RSJ JAMBI TENTANG IDENTIIKASI SK DIREKTUR RSJ JAMBI TENTANG INORM :ONSENT SK DIREKTUR RSJ JAMBI TENTANG SINGKATAN5SIMBOL
4
1*%$!U% U!M 1r,9,9ernayawati
$8M*!
$8M*!
$8M*!
P* 1*%$!U% UMUM/ $UN=N G PNUNN= M1*$
1*%$!U% P.;NN M1*$ G $P %!N
"aidi/ $M
1r, hmad %amadhan/ M$M
$P. =* N !! U9
$P. =*N PNUNN= M1*$/ 1*=N8!*$ G %M
$P. *1N= P.;NN M1*$
$P. *1N= $P%!N
"warto/ ,os
9, Cariani/ $M
1r,9, rwita/ M,$es
Merry @holis tika/ s>
$P. U =*N P%8=%M
$P. U =*N PNUNN= M1*$
$P. $* P.;NN */ UMUM G N%$8
$P. $* P.;NN %, .N G %, *NP
%osinta Uli/ $M
="stami ??endi/ M$/ $M
1r, ?rison
Ns, P"tri ilIis/ ,$ep
$P. U =*N $UN=N
$P. U =*N PNUNN= 1*=N8!*$
$P. $* P%8M8* PN@=9N G PN;U.U9N
$P. $* PM*NN P%8C* !*$ $P%!N
atrial agni/
!itiek *ndriati/ ,Pd
hmad 9"sein/ $M
!iB"lani/ ,Pd
$P. U =*N UMUM G $P=*N
$P. U =*N %$M M1*$
$P. $* PN*=$!N MU!U P., PN*=$!N G PN=, 1M
$P. $* U9N $P%!N
rlis C, r, ang"n/ $M
1ra, %ina %osmyati
inggih ,/ $M
9, !"ty 9idayati/ ,Pd
*N!.*
$C
*N!.*
$C
42
43
View more...
Comments
