Buku Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUP H. ADAM MALIK

BAB I PENDAHULUAN Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai peranan penting dalam menjaga dan meningkatkan mutu di RSUP H Adam Malik. Mutu dapat didefinisikan sebagai kesesuaian terhadap kebutuhan, artinya pelayanan yang dibutuhkan oleh konsumen dapat diberikan oleh pemberi pelayanan di rumah sakit. Mutu juga dapat diartikan sebagai kesesuaian terhadap standar. Pelayanan dapat dikatakan bermutu apabila pemberi pelayanan bekerja sesuai standar yang ditetapkan. Sesuai visi, misi dan tujuan rumah sakit banyak kegiatan rumah sakit yang harus dilaksanakan, baik yang bersifat pelayanan medis, maupun pelayanan umum bagi pasien dan pelanggan lain yang menjadi sasaran rumah sakit. RSUP H Adam Malik Medan

sebagai pusat rujukan untuk Sumatera akan terus melaksanakan upaya

peningkatan mutu pelayanan di semua satuan kerja, sehingga pelayanan yang diberikan

akan

menjawab

tuntutan

masyarakat.

Sebagai

acuan

dalam

pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien , perlu disusun suatu Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP H. Adam Malik Medan. Buku pedoman ini menguraikan tentang struktur organisasi, uraian jabatan, tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan pelaporan di Komite Mutu dan Keselamatam Pasien.

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 1

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT RSUP H. Adam Malik merupakan salah satu RS pemerintah di Sumatera Utara yang diresmikan oleh Presiden Suharto pada tanggal 21 Juli tahun 2003, merupakan rumah sakit pendidikan kelas A. Tahun 2006 berdasarkan SK Menkes RI No. HK. 00.06.3.5.5317 tanggal 31 Oktober 2006 Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik telah terakreditasi untuk 16 pelayanan. Pada tahun 2007 berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan No. 280/KMK.05/2007

dan

Surat

Keputusan

Menteri

Kesehatan

dengan

No.

756/Menkes/SK/VI/2007 tepatnya pada Juni 2007 Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik telah berubah status menjadi Badan Layanan Umum (BLU). Tahun 2008 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 244/Menkes/Per/III/2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik tanggal 11 Maret 2008. Tahun 2009 pada tanggal 10 Juni 2009, status Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik telah resmi menjadi Instansi Pemerintah yang menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (BLU) penuh sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan No. 214/KMK.05/2009. Pada tahun 2010 Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik kembali terakreditasi untuk 16 Pelayanan

periode Juli 2010 s/d Juli 2013 sesuai SK

Kemenkes RI No. YM. 01.10/III/36190/10 tanggal 20 Juli 2010. Tahun 2011, Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik ditunjuk menjadi rumah sakit pemerintah yang mengikuti proses akreditasi JCI (Joint Commission International).

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 2

BAB III VISI , MISI , TATA NILAI DAN BUDAYA RUMAH SAKIT VISI “ Menjadi rumah sakit pendidikan dan pusat rujukan nasional yang terbaik dan bermutu di Indonesia pada tahun 2019 “ MISI -

Melaksanakan pelayanan pendidikan, penelitian, dan pelatihan di bidang

-

kesehatan yang paripurna , bermutu dan terjangkau . Melaksanakan pengembangan kompetensi SDM secara berkesinambungan . Mengampu Rumah Sakit jejaring dan Rumah Sakit di wilayah sumatera .

MOTO Mengutamakan keselamatan pasien dengan pelayanan PATEN P = PELAYANAN CEPAT A = AKURAT T = TERJANGKAU E = EFISIEN N = NYAMAN BUDAYA BADAN LAYANAN UMUM 

Profesional Bekerja secara cermat, tertib, disiplin dan semangat yang tinggi dengan kemampuan optimal, melakukan tugas dengan pengetahuan dan ketrampilan terkini dengan perhtungan tepat, cepat dan matang serta berani mengambil



risiko . Integritas Berlandaskan Iman dan Taqwa, jujur, ikhlas, setia, tegar dan bertanggung jawab berdasarkan pengabdian serta rela berkorban, lapang hati dan bijaksana.



Kerja sama

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 3

Memupuk saling pengertian dengan sesama pegawai, menghormati dan menghargai pendapatpegawai yang lain. Menghayati diri sebagai bagian dari sistem dan kesatuan organisasi . NILAI-NILAI RUMAH SAKIT a. Pasien merupakan anggota masyarakat yang memerlukan pelayanan kesehatan maka pelayanan medis harus diberikan dengan cara benar dan tanpa membedakan golongan, agama, suku dan kemampuan sesuai dengan azas keadilan sosial. b. Memegang teguh dan menjunjung tinggi nilai-nilai etika profesi dan normanorma religius c. Seluruh keputusan dan tindakan akan diambil dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku melalui suatu musyawarah serta dapat dipertanggungjawabkan d. Pelayanan yang diberikan secara utuh, terpadu dan Paripurna

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 4

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 5

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

DIREKTUR UTAMA (Dr.dr.Yusirwan, SpB, SpBA(K), MARS)

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(dr.M.Fahdhy, SpOG, MSc)

SUB KOMITE

SUB KOMITE

SUB KOMITE AKREDITASI

SUB KOMITE

(dr.P.Manik, SpJP(K))

MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PASIEN (Dr.dr.Dharma Lindarto, SpPD, KEMD)

MANAJEMEN MUTU (dr.Mendhel Yanthi)

Patient Safety

Manajemen Risiko

PPI

PPRA

PENANGGUNG JAWAB MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT KERJA

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 6

MANAJEMEN KINERJA (L. Rumiris Situmorang, SKM, M.Epid)

KLINIS

MANAJERIAL

BAB VI URAIAN JABATAN 

Ketua 1. Mengarahkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien disemua unit kerja di RSUP H . Adam Malik sesuai prioritas yang telah ditetapkan dan ukuran ukurannya secara terus menerus sehingga dapat mengurangi kejadian yang tidak diharapkan ( KTD ) dan risiko- risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf. 2. Mengupayakan solusi dengan berkoordinasi dengan para Direksi RSUP H. Adam Malik untuk semua kebutuhan perbaikan yang dibutuhkan unit – unit kerja.



Sekretaris 1. Menggerakan kegiatan seluruh tim komite mutu & keselamatan pasien. 2. Melaksanakan tugas yang dilimpahkan oleh ketua tim komite mutu & keselamatan pasien. 3. Memonitor seluruh program kerja sub komite mutu & keselamatan pasien.



Subkomite manajemen mutu 1. Menyusun kerangka Acuan / Pedoman pengembangan mutu Rumah Sakit meliputi : - Clinical Guideline / Clinical pathway ( dengan memilih 5 area prioritas ) - PBSH ( Problem Solving Better Hospital ) - Audit Mutu Internal ( Medik & Keperawatan ) 2. Menganalisa & memeriksa Kebijakan / Pedoman / Prosedur ( spo ) yang ada dalam unit – unit pelayanan.



Sub komite manajemen risiko & keselamatan pasien 1) Menyusun pedoman manajemen risiko & keselamatan pasien di rumah sakit. 2) Melakukan proses manajemen risiko : - Identifikasi risiko - Membuat pelaporan risiko ( laporan insiden ) - Membuat prioritas risiko ( Risk Grading Matriks ) - Melakukan Investigasi Kejadian Tidak diharapkan ; 1) Investigasi sederhana 2) Ivestigasi Komprehensif ( Root Cause Analysis / RCA) 3) Manajemen Risiko 3) Melakukan Analisis, Evaluasi Penerapan, Membuat Rekomendasi – Rekomensdasi. 4) Membuat Design baru dan Modifikasi dalam pelayanan ; - Failure Mode and Effect Analisis ( FMEA )

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 7

5) Melaporkan kejadian insiden keselamatan pasien dengan waktu maksimal 2x24 jam : - Kejadian Tidak Diharapkan - Kejadian Nyaris Cedera - Kejadian Tidak Cedera - Kejadian Potensi Cedera 6) Menetapkan kegiatan pencegahan & pengendalian penggunaan antibiotika dan pedoman penggunaan antibiotik RS. 7) Menetapkan kebijakan pengendalian penggunaan antibiotik dan pedoman penggunaan antibiotik RS. 8) Menetapkan pengelolaan dan penggunaan obat secara dan menyusun tatalaksana penggunaan formularium sebagai pedoman terapi dirumah sakit . 

Sub komite akreditasi rumah sakit. Menyusun kerangka acuan / pedoman pengembangan mutu rumah sakit meliputi : -



Akreditasi dan Sertifikasi. Menyusun kerangka acuan untuk mencapai akreditasi dan sertifikasi Mempersiapkan seluruh dokumen untuk pencapaian akreditasi Tata kelola kearsipan dan keamanan dokumen akreditasi

Sub komite manajemen kinerja A. Menyusun Pedoman Indikator Mutu Rumah Sakit . B. Melakukan Pengumpulan Data untuk Monitoring Mutu :  SPM ( Standar Pelayanan Minimal )  Indikator Mutu : 1. Area Klinis 2. Area Manajerial 3. Sasaran Keselamatan Pasien 4. JCI Library - KPI ( Key Performace Indikator ) C. Melakukan Verifikasi dan Analisis Data : a) Validasi data b) Analisa Data c) Bench Mark ke Rumah Sakit setara D. Melakukan Proses perbaikan : a. Plan Do Action Check ( PDCA ) b. Ronde Manajemen dan Evaluasi Penerapan Rekomendasi

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 8

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA PIMPINAN RUMAH SAKIT

KOMITE MEDIK

KOMITE KEPERAWATAN

DEPARTEMEN

PPI RS

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TIM PASIEN SAFETY

INSTALASI

K3 RS

BAGIAN

BIDANG

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 9

Keterangan Hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan satuan kerja lain yang terkait adalah upaya dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui tata laksana :     

Diseminasi Regulasi Pelaksanaan monitoring Evaluasi , analisis / kajian Rekomendasi / tindak lanjut Perbaikan berkesinambungan ( FOCUS PDCA )

A. KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN Pendekatan komprehenshif dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja . Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Risiko ini dapat ditemukan baik diproses klinis maupun di lingkungan fisik. Pendekatan ini meliputi : 

Memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan program

 

keselamatan pasien Merancang proses-proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar ; Memberikan bantuan tekhnologi dan dukungan lainnya untuk mendukung

  

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien . Mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data ; Analisis data; Menerapkan dan melanjutkan (sustaining) perubahan yang

dapat

menghasilkan perbaikan.

Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam dalam kegiatan pekerjaan sehari –hari dari tenaga kesehatan profesional dan staf lainnya. Pada waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan memberikan asuhan. Demikian juga para manager, staf pendukung dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk memahami bagaimana proses bisa lebih efisien, penggunaan sumber daya lebih arif dan risiko fisik dikurangi.

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 10

Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis serta proses manejerial harus secara terus menerus dikelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memeberi arti bahwa sebagian besar pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya dan banyak melibatkan kegiatan individual. Pendekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dengan mutu manjemen. Upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk kepada pengelolaan keseluruhan manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan dari Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien . Program dari komite murtu dan keselamatan pasien terstruktur sehingga mengurangi pendekatan – pendekatan yang kurang formal terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien, dalam menjalankan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien mengikuti kerangka : -

Digerakan oleh kepemimpinan Mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih besar bagi program

-

rumah sakit. Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian / departemen dan unit kerja

-

pelayanan dirumah sakit, dimasukan dalam program. Program menangani sistim dari rumah sakit, peranan rancangan sistem,

-

rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien . Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait. Melatih untuk melibatkan banyak staf . Menetapkan prioritas apa yang harus diukur Membuat keputusan berdasarkan data pengukuran. Membuat perbaikan merujuk pada organisasi lain . Upaya menuju perubahan budaya rumah sakit Identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif Mengunakan data agar fokus pada isu prioritas Mencari cara yang menunjukan perbaikan yang langgeng sifatnya.

B. TATA HUBUNGAN KERJA Setiap bulannya komite mutu dan keselamatan pasien menerima laporan dari: 

Tim Pasien Safety - Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan program kesehatan dan keselamatan kerja ( K3) dan keselamatan pasien di rumah sakit .

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 11



-

Melakukan monitoring terhadap jalannya program program kesehatan dan

-

keselamatan kerja ( K3) dan keselamatan pasien di unit masing2. Mencatat dan melaporkan kejadian tidak diharapkan ( KTD ) , Kejadian

-

Nyaris Cidera dan kejadian Sentinel yang terjadi di unit kerja . Mencatat dan melaporkan kejadian kecelakaan kerja yang terjadi di unit

-

masing – masing.kepada tim K3 RS. melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap standar k3

dan keselamatan pasien pada setiap unit kerja masing- masing Komite PPI - Proses pengendalian infeksi di integrasikan denga keseluruhan program -

rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi dengan rumah sakit lain .hasil monitoring secara berkala disampaika ke komite mutu dan keselamatan pasien .



Unit kerja Koordinasi antar berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan komite mutu dan keselamatan pasien, seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis, program manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, perbaikan asuhan pasien, dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyyak bagian / departemen, dan pelayanan dan atau satuan kerja pelayanan dan berbagai kategori staf klinis .

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 12

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL No 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11

Nama jabatan

Pendidikan

Ketua Sekretaris Subkomite manajemen mutu  Ketua  Sekretaris  Anggota  Anggota  Anggota  Anggota Sub komite manajemen risiko & keselamatan pasien     

ketua sekretaris Anggota Anggota Anggota

BAB IX KEGIATAN ORIENTASI Layanan orientasi adalah pengenalan awal bagi setiap pegawai yang akan bertugas di RSUP H. Adam Malik . Setiap karyawan yang baru masuk akan diberikan

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 13

laaa orientasi umum yang dikelola oleh bagian SDM . Kemudian akan dilanjutkan dengan layanan orientasi khusus oleh masing – masing unit kerja terkait . Layanan orientasi khusus di komite mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan memberi bimbingan materi antara lain : 1. 2.

Struktur organisasi Komite Mutu dan Manajemen Risiko Kewenangan, tugas, dan tanggung jawab sebagai pegawai di komite Mutu dan

3. 4. 5.

keselamatan pasien di RSUP H.Adam Malik Medan Peningkatan Mutu dalam pelayanan di RSUP H.Adam Malik Medan Keselamatan Pasien di RSUP H.Adam Malik Medan Manajemen Risiko RSUP H.Adam Malik Medan.

BAB X PERTEMUAN/RAPAT A. Pertemuan/Rapat Rutin Pertemuan/rapat

rutin

bertujuan

untuk

dapat

menginformasikan,

mengidentifikasi masalah dan pemecahan masalah sedini mungkin serta mengevaluasi pekerjaan yang telah dilakukan, meningkatkan mutu pelayanan PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 14

dan pengembangan pengetahuan bagi karyawan. Rapat dengan seluruh staf dilaksanakan setiap minggu. Hari

:

Jumat

Jam

:

09.00 WIB s.d. 11.00 WIB

Tempat

:

Ruang pertemuan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Materi

:

Evaluasi program kerja dan kinerja Sosialisasi informasi dan perkembangan ilmu

Peserta

:

Seluruh staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

B. Rapat Insidentil Rapat insidentil diselenggarakan pada sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu dibahas dan diselesaikan segera. Hari/Jam

:

Sewaktu-waktu

Tempat

:

Ruang pertemuan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Materi

:

Identifikasi masalah dan pemecahan masalah Rekomendasi dan tindak lanjut

Peserta

:

Seluruh staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan unit terkait .

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 15

BAB XI PELAPORAN A. Laporan Harian 1. Laporan data mutu oleh masing-masing PIC pengumpul data 2. Laporan tracer oleh asesor internal 3. Laporan insiden keselamatan pasien B. Laporan Bulanan 1. Laporan data indikator mutu rumah sakit 2. Laporan insiden keselamatan pasien C. Laporan Semester 1. Laporan trend data indikator mutu rumah sakit 2. Laporan trend insiden keselamatan pasien D. Laporan Tahunan Laporan tahunan disusun setiap akhir tahun dan dilaporkan kepada Direktur Utama. Laporan tahunan berisi tentang: 1. Pendahuluan 2. Organisasi 3. Sumber Daya Manusia 4. Kinerja Mutu 5. Analisa dan Pembahasan 6. Rencana Kerja 7. Kesimpulan

BAB XII PENUTUP

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 16

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah keseluruhan upaya yang komprehensif dan integratif, menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut. Memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Komite Mutu dan Manajemen Risiko RSUP. H.Adam Malik Medan secara berkala melakukan evaluasi kegiatan mutu, melakukan analisa, dan merekomendasikan tindak lanjut atas pemecahan masalah tersebut.

Direktur Utama Dr.dr. Yusirwan, SpB, SpBA(K), MARS NIP. 19621122 198903 1001

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Page 17