Buku Panduan Mock Survey RSUP Dr Kariadi

BUKU PANDUAN MOCK SURVEY JCI RSUP DR KARIADI TH. 2014

SEMARANG, 30 April – 9 MEI 2014

1

BUKU PANDUAN MOCK SURVEY JCI RSUP DR KARIADI TH. 2014 BAB I PENDAHULUAN 1. Umum. Mock Survey JCI merupakan kegiatan penilaian untuk mengevaluasi kesiapan RSUP Dr Kariadi menghadapi Final Survey Akreditasi Internasional JCI. Motto Mock Survey JCI : ‘Kariadi Ok, JCI Asikk.... !!!” 2.

Maksud dan Tujuan. a. Maksud. Disusunnya buku panduan ini dimaksudkan untuk menjadikan bahan pertimbangan bagi Pimpinan dalam pengambilan keputusan dan menjadi pedoman bagi unsur pelaksana tentang pelaksanaan kegiatan Mock Survey Akreditasi Internasional JCI. b. Tujuan. Tujuannnya untuk mewujudkan tercapainya Akreditasi Internasional JCI dengan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien

3.

Sasaran. a. b. c.

Terjalinnya koordinasi antar unsur pimpinan dan staf serta para Ketua dan anggota Tim. Memahami dan mampu melaksanakan kegiatan Mock Survey Akreditasi Internasional JCI. Memahami dan mampu mewujudkan mekanisme hubungan kerja dengan benar. BAB II PELAKSANAAN MOCK SURVEY JCI

6.

Waktu dan Tempat. a. b. c.

7.

Waktu Tempat pelaksanaan Pakaian

: 30 April – 9 Mei, 2014. : RSUP Dr Kariadi ( sesuai jadwal ). : Sesuai Aturan Pemakaian Seragam.

Susunan Acara. Susunan acara dan jadwal kegiatan Mock Survey Akreditasi Internasional JCI sebagai berikut :

2

Mock Survey Agenda RSUP Dr Kariadi Semarang , 30 April – 7 Mei 2014

Day 1, 30 April 2014

Time

0800 – 0815

David Marx, MD Physician Consultant

Helen Hoesing, PhD Nurse Consultant Team Leader

Khalil Rizk Administrator Consultant

Translater : dr. Mirari Judio, SpA Penghubung : dr. Thomas, SpPD/ dr. YF Rahmad Sugianto, SpKK Note Taker : dr. Adhikarmika Uliyandari / Wening L, AMK

Translater : dr. Diatrie Anindyajathi, SpA Penghubung : dr. Anna Mailasari SpTHT / dr. Holly Ametati, SpKK Note Taker : dr. Septi Dewi M / dr. Gina Yunita Joice Sitorus

Translater : Ms. Saskia Penghubung : dr. Adhiie Nur Radityo, MsiMed, SpA Note Taker : dr. Andriani Kartika / Yayuk W, AMK

Team Meeting with Survey Coordinator and Translators (discussion of logistical support issues and requirements) (See page 18) Room : Flamboyan 1 Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Hospital Participants : 1. Direksi 2. Ka Sekretariat Akreditasi 3. Para Koordinator Grup 4. Para Penghubung

0815 - 0845

Opening Conference and Agenda Review (See page 18) Room : Aula Diklat Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Participants : Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents

0845–0930

Orientation to the Hospital’s Services and the Quality Improvement Program (See page 19) Room : Aula Diklat Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : dr. Dhika U Participants : Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents,

3

0930 - 1200

Document Review (See page 20) Room: Lavender 3 Penanggung Jawab : Ka Sekrt Akreditasi Participants : Tim Akreditasi (yang familiar dengan dokumen yang akan direview)

1200– 1300

Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning) (see page 25) Room : Lavender 3 Penanggung Jawab : Ka Sekrt Akreditasi

1300– 1430

Leadership for Quality and Patient Safety Interview (See page 27) Room : R. Anggrek 4 Koordinator : Ka Tim GLD Wakil koordinator : Ka Komite Mutu Note Taker : dr. Gina Participants : Direksi, Dewas, Dekan, Ka Komite Mutu, Ka Komite Medik, Ka Komite Etika, Ka Komite Keperawatan, Ka ULP, Ka Tim GLD, Ka Tim MPE, Ka Bag PE, Ka Bid Yan Med, Ka Bid Yan Kep

1430– 1600

1600 - 1630

Patient Tracer Activity (See page 31)

Patient Tracer Activity (See page 31)

Facility Tour (See page 36)

Hospital participants Group A :  Koordinator : Ka Bid Yan Med

Hospital participants Group B :  Koordinator : Ka Bid Yan Kep

 Anggota : 1. Ka sie Yan Med rawat khusus 2. Ka Sie Yan Kep Rawat Jalan 3. Ka Sie Perbekalan Farmasi

 Anggota : 1. Ka Sie Yan Med Rawat Jalan 2. Ka Sie YanKep rawat khusus 3. Ka Sie sarana Non Medik 4. Ka Sie Sarana Medis

Hospital participants :  Koordinator : Ka Bid Penunjang  Wk. Koordinator : Ka Bag Umum  Anggota : 1. Ka Tim PPI 2. Ka Sie Yan Med Rawat Inap 3. Ka Sie Yan Kep Rawat Inap 4. Ka Inst Farmasi 5. dr. Bambang Satoto, SpRad(K), M.Kes 6. Ka IPSRS

Meeting with Survey Coordinator (as needed, identify needs for the following day) (see page 40) Room : Flamboyan 1 Participants : Ka Tim Akreditasi, Ka Sekretariat Akreditasi, Para Koordinator Group, Para Penghubung Mock Survey Agenda RSUP Dr Kariadi

4

Semarang , 30 April – 7 Mei 2014

Day 2, 1 May 2014

Time

0800–0900

David Marx, MD Physician Consultant

Helen Hoesing, PhD Nurse Consultant Team Leader

Khalil Rizk Administrator Consultant

Translater : dr. Mirari Judio, SpA Penghubung : dr. Thomas, SpPD/ dr. YF Rahmad Sugianto, SpKK Note Taker : dr. Adhikarmika Uliyandari / Wening L, AMK

Translater : dr. Diatrie Anindyajathi, SpA Penghubung : dr. Anna Mailasari SpTHT / dr. Holly Ametati, SpKK Note Taker : dr. Septi Dewi M / dr. Gina Yunita Joice Sitorus

Translater : Ms. Saskia Penghubung : dr. Adhiie Nur Radityo, MsiMed, SpA Note Taker : dr. Andriani Kartika / Yayuk W, AMK

Daily Briefing (see page 41)

(Time for Consultants to share with organization observation from day one)

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : dr. Septi M Participants : Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents Room : Aula Diklat Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk Wijayanti, Nerse 0900–1000

Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42) Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu

1000– 1200

1200– 1300

Patient Tracer Activity (See page 31)

Facility Tour (See page 36)

Hospital participants : Group B

Hospital participants : Idem day 1

Anggota  Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu Ka Ru Staff  Dr. Herniah, SpPK Patient Tracer Activity (See page 31) Hospital participants : Group A Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning) (See page 25)

5

Room : R Flamboyant 4

Medication Management System Tracer 1300– 1600

1600 – 1630

(See page 46)

Quality Program Interview Failure Modes and Effects Analysis (FMEA), Root Cause Analysis (RCA) (See page 50)

Room : Flamboyan 1

Room : Anggrek 4

Hospital Participants : Koordinator : Ka Isnt Farmasi

Hospital Participants : Koordinator : Ka Komite Mutu

Anggota : 1. Dr. Hirlan, SpPD (PFT) 2. Koordinator Inst Farmasi 3. Tim MMU 4. Drs. Wellyan 5. Kasi perbekalan farmasi 6. Tim Patient Safety 7. Ka Sie yankep rawat jalan 8. KaSie Yan Med rawat inap dan jalan

Anggota : 1. Direksi 2. Anggota komite Mutu 3. Tim Patient Safety 4. Kabid Yan Med 5. Kabid Yan Kep 6. Ka UTD 7. Komite Medik 8. Komite Keperawatan 9. Ka Inst. Laboratorium

Facility Management and Safety Document Review (See page 52) Facility Tour (See page 36) Room : Flamboyan 3 Hospital Participants : Koordinator : Ka Bid Penunjang Anggota : 1. Dir Um dan Op 2. Ir. Farokhi, ST MT 3. Ka Bag Umum 4. Dr. Najatullah, SpBP 5. dr. Bambang Satoto, SpRad(K), M.Kes 6. dr. I Made Widagda, SpKFR 7. dr. Osmana Suteja 8. dr. RP. Uva Utomo 9. dr. Siswanto Prayogo 10. Farokhi, ST MT 11. Ir. Vivi Vira Viridianti, M.Kes 12. Izzatul Milla, SKM 13. Siti Akbari P, AMR, S.Si 14. Sugeng Santoso

Meeting with Survey Coordinator (as needed, identify needs for the following day) (See page 40) Room : Flamboyan 1 Participants : Ka Tim Akreditasi, Ka Sekretariat Akreditasi, Para Koordinator Group, Para Penghubung

6

Mock Survey Agenda RSUP Dr Kariadi Semarang , 30 April – 7 Mei 2014 Day 3, 2 May 2014

Time

0800 – 0900

David Marx, MD Physician Consultant

Helen Hoesing, PhD Nurse Consultant Team Leader

Khalil Rizk Administrator Consultant

Translater : dr. Mirari Judio, SpA Penghubung : dr. Thomas, SpPD/ dr. YF Rahmad Sugianto, SpKK Note Taker : dr. Adhikarmika Uliyandari / Wening L, AMK

Translater : dr. Diatrie Anindyajathi, SpA Penghubung : dr. Anna Mailasari SpTHT / dr. Holly Ametati, SpKK Note Taker : dr. Septi Dewi M / dr. Gina Yunita Joice Sitorus

Translater : Ms. Saskia Penghubung : dr. Adhiie Nur Radityo, MsiMed, SpA Note Taker : dr. Andriani Kartika / Yayuk W, AMK

Daily Briefing (See page 40)

(Time for Consultants to share with organization observation from day one)

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : dr. Andriani Participants : Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents Room : Aula Diklat Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk Wijayanti, Nurse

0900 – 1200 Patient Tracer Activity (See page 31)

Infection Prevention and Control System Tracer (See page 56)

0900 – 1100 Facility Management and Safety (FMS) System tracer (See page 52)

Hospital Participants : Group A Ka Bid Penunjang

Room : Flamboyan 2

Room : Flamboyan 3

Hospital Participants : Koordinator : Ka Tim PPI

Idem day 2

Anggota 1. Sub Komite PPI – Komite Mutu 2. Tim PPI ( 5 orang Ketua Sub Tim) 3. IPCN (2 orang)

1100 – 1200 Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42) Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu 

7

Anggota Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu

1200 – 1300

1300 – 1430

Ka Ru, Staff  Dyah Retno, SKM Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning) (See page 25) Room : Flamboyan IV Medical Professional Education (MPE) Leadership Interview (See page60)

Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42)

Room : Anggrek 4

Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu

Hospital Participants : Koordinator : DRMexitalia, SpA Anggota : 1. Direksi 2. Pembantu Dekan I 3. Ketua PSPD 4. Ketua TK PPDS 5. Tim MPE - HRP 6. Ka PS 7. Ka Prodi 8. Perwakilan Residen (setiap level) 1430 – 1600

Idem Day 1

 Anggota Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu Ka Ru, Staff Dr. Bambang Joni, SpPD

Medical Student and Trainee Interview (See page 61)

SQE File Review – Nursing (See page 63)

SQE File Review – Other Health Professionals (See page 63)

Room : Anggrek 4

Room : Flamboyan 2

Room : Flamboyan 3

Hospital Participants : Koordinator : dr. Ika Syamsul Huda, SpPD Wakil Koordinator : dr.Endang Kustiowati, Sp.S(K),Msi.Med

Hospital Participants : Koordinator : Rochyatun

Hospital Participants : Koordinator : Sri Utami

Anggota : 1. Dr. dr. Selamat Budijitno, Msi, Med, SpB 2. Dr. dr. Syarief Taufik H, Sp.OG (K) 3. dr. Ch Nawangsih, Sp.Rad(K), Onk 4. Peserta Didik Terpilih 1600 – 1630



Facility Tour (See page 72)

Anggota : 1. Komite keperawatan 2. Sub Komite kredensial 3. Ka bid Yan Kep 4. Bag SDM dan jajarannya

Anggota : Tim Kredensial Profesional lain 2. Bag SDM dan jajarannya 3. Bag Umum

1.

Meeting with Survey Coordinator (as needed, identify needs for the following day) (See page 40) Room : Flamboyan 1 Participants : Ka Tim Akreditasi, Ka Sekretariat Akreditasi, Para Koordinator Group, Para Penghubung

8

Mock Survey Agenda RSUP Dr Kariadi Semarang , 30 April – 7 Mei 2014

Day 4, 5 May 2014

Time

0800– 0900

David Marx, MD Physician Consultant

Helen Hoesing, PhD Nurse Consultant Team Leader

Khalil Rizk Administrator Consultant

Translater : dr. Mirari Judio, SpA Penghubung : dr. Thomas, SpPD/ dr. YF Rahmad Sugianto, SpKK Note Taker : dr. Adhikarmika Uliyandari / Wening L, AMK

Translater : dr. Diatrie Anindyajathi, SpA Penghubung : dr. Anna Mailasari SpTHT / dr. Holly Ametati, SpKK Note Taker : dr. Septi Dewi M / dr. Gina Yunita Joice Sitorus

Translater : Ms. Saskia Penghubung : dr. Adhiie Nur Radityo, MsiMed, SpA Note Taker : dr. Andriani Kartika / Yayuk W, AMK

Daily Briefing (See page 41)

(Time for Consultants to share with organization observation from day one)

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk W, AMk Participants : Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents Room : Aula Diklat Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi

0900– 1200

Closed Patient Medical Record Review (See page 64) Room : Flamboyan 1 Hospital Participants : Koordinator : Ka Inst RM Wakil Koordinator : Koordinator Mutu RM Anggota : 1. Danuri 2. Listyawati 3. Ssaptani

0900 – 1030 Improvement project – analysis of costs and efficiency (QPS.5) (See page 66) Room : Flamboyan 2 Hospital Participants : Koordinator : Ka Komite Mutu Anggota : Direksi Ka Ins Jantung, Ka inst armasi, Ka Bag PE, Ka Bag Akuntansi, Ka bid Pelayanan Med Ka Bid Penunjang d SMF Jantung

9

Patient Tracer Activity (See page 31) Hospital Participants : Hospital participants : Group C  Koordinator : Ka Komite Keperawatan  Anggota : 1. Ka Bag Umum 2. Ka Bag SDM 3. Ka Sie Yan Med Rawat Inap

4. Karunia 5. Fitri 6. Dwi 7. Sugiharto 8. Herni 9. Nurul

1030 – 1200 Data for priorities and validation process review (QPS.6-6.1) (See page 66)

4. Ka Sie Yan Kep Rawat Inap 5. Ka Sie Sarana Medik

Room : Flamboyan 2 Hospital Participants : Koordinator : Ka Komite Mutu Wakil Koordinator : Ka Bag PE Anggota : 1. Ka Su Bag Evaluasi dan Pelaporan 2. Anggota Komite Mutu 1200 – 1300

Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning) (See page 25) Room : Lavender 3

1300– 1400

Ethical Framework and Culture of Safety Interview (See page 66) Room : Anggrek 4 Hospital Participants : Koordinator : Ka Tim GLD Wakil Koordinator : Sekretaris Komite Etika Note Taker : dr. Dhika U Anggota : 1. Direksi 2. Ka Komite Etika & Hukum 3. Anggota Komite Etika & Hukum 4. Komite Medik 5. Komite Keperawatan 6. Ka Komite Mutu 7. Sub Komite Keselamatan Pasien 8. Tim Patient Safety 9. Kabid Yan Kep 10. Ka Bid Yan Med 11. Ka Bag Umum 12. Ka Bag SDM

1400– 1600

SQE- Medical Staff files (See page 63) Room : Flamboyan 1 Hospital Participants : Koordinator : dr. Liza SDM

Supply-Chain Management and Evidence-Based Purchasing Interview and Tracer (See page 69) Room : Flamboyan 1

10

Patient Tracer Activity (See page 31) Hospital Participants : Group C

Anggota : 1. Direktur SDM & Pend 2. Ka Tim MPE / HRP 3. Komite Medik 4. Sub komite Kredensial 5. Ka Bag SDM 6. Ka Bid Yan Med

1600 – 1630

Hospital Participants : Koordinator : Ka ULP Wakil Koordinator : Ka Tim GLD Anggota : 1. Direksi 2. Komite Mutu 3. Ka Bag PE 4. Koordinator Rutin ULP 5. Ka Pokja Pengadaan 6. Ka Pokja Penerimaan 7. Ka Bid Penunjang 8. Ka Bag PE 9. Ka Inst Farmasi

Meeting with Survey Coordinator (as needed, identify needs for the following day) (See page 40) Room : Flamboyan 1 Participants : Ka Tim Akreditasi, Ka Sekretariat Akreditasi, Para Koordinator Group, Para Penghubung

11

Mock Survey Agenda RSUP Dr Kariadi Semarang , 30 April – 7 Mei 2014

Day 5, 6 May 2014

Time

0800– 0900

David Marx, MD Physician Consultant

Helen Hoesing, PhD Nurse Consultant Team Leader

Khalil Rizk Administrator Consultant

Translater : dr. Mirari Judio, SpA Penghubung : dr. Thomas, SpPD/ dr. YF Rahmad Sugianto, SpKK Note Taker : dr. Adhikarmika Uliyandari / Wening L, AMK

Translater : dr. Diatrie Anindyajathi, SpA Penghubung : dr. Anna Mailasari SpTHT / dr. Holly Ametati, SpKK Note Taker : dr. Septi Dewi M / dr. Gina Yunita Joice Sitorus

Translater : Ms. Saskia Penghubung : dr. Adhiie Nur Radityo, MsiMed, SpA Note Taker : dr. Andriani Kartika / Yayuk W, AMK

Daily Briefing (See page 41)

(Time for Consultants to share with organization observation from day one)

Participants : Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents Room : Aula Diklat Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk Wijayanti, Nerse 0900-10.30 Patient Tracer Activity (See page 31) Group C

0900– 1200

Patient Tracer Activity (See page 31)

Patient Tracer Activity (See page 31)

Group A Ka Bid Penunjang

Group B Ka IPSRS

1030 - 1200 Transplant Services review (See page 70) Room : Flamboyan 3 Hospital Participants : Koordinator : Ka Tim COP Wakil Koordinator : DR. Lestariningsih, SpPD Anggota : 1. Direktur Medik 2. Ketua Tim Transplant ginjal 3. Amggota Tim Transplant ginjal

12

4. Ka Bid Yan Med 5. Ka Bid Yan Kep 6. Komite etika 1200 – 1300

Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning) (See page 25) Room : Lavender 4

1300– 1400

Ethical Framework and Culture of Safety Interview (See page 66) Room : Anggrek 4 Hospital Participants : Koordinator : Ka Tim GLD Wakil Koordinator : Sekretaris Komite Etika Note Taker : dr. Gina Anggota : 1. Direksi 2. Ka Komite Etika & Hukum 3. Anggota Komite Etika & Hukum 4. Komite Medik 5. Komite Keperawatan 6. Ka Komite Mutu 7. Sub Komite Keselamatan Pasien 8. Tim Patient Safety 9. Kabid Yan Kep 10. Ka Bid Yan Med 11. Ka Bag Umum 12. Ka Bag SDM

1400– 1600

1600 – 1630

Patient Tracer Activity (See page 31) Group A

Patient Tracer Activity (See page 31) Group B

Patient Tracer Activity (See page 31) Group C

Meeting with Survey Coordinator (as needed, identify needs for the following day) (See page 40) Room : Flamboyan 1 Participants : Ka Tim Akreditasi, Ka Sekretariat Akreditasi, Para Koordinator Group, Para Penghubung

13

Mock Survey Agenda RSUP Dr Kariadi Semarang , 30 April – 7 Mei 2014

Day 6, 7 May 2014

Time

0800– 0900

0900– 1030

David Marx, MD Physician Consultant

Helen Hoesing, PhD Nurse Consultant Team Leader

Khalil Rizk Administrator Consultant

Translater : dr. Mirari Judio, SpA Penghubung : dr. Thomas, SpPD/ dr. YF Rahmad Sugianto, SpKK Note Taker : dr. Adhikarmika Uliyandari / Wening L, AMK

Translater : dr. Diatrie Anindyajathi, SpA Penghubung : dr. Anna Mailasari SpTHT / dr. Holly Ametati, SpKK Note Taker : dr. Septi Dewi M / dr. Gina Yunita Joice Sitorus

Translater : Ms. Saskia Penghubung : dr. Adhiie Nur Radityo, MsiMed, SpA Note Taker : dr. Andriani Kartika / Yayuk W, AMK

Daily Briefing (See page 41)

(Time for Consultants to share with organization observation from day one)

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : dr. Septi M Participants : Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents Room : Aula Diklat Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk Wijayanti, Nerse Human Subjects Research Process Interview (includes evaluation of contracted Research) (See page 73) Room : Anggrek 4 Hospital Participants : Koordinator : DR. Kentar Arimadyo, Sp.M Wakil koordinator: Dr.dr . Selamat B., Sp B.Onk

Process Flow (ACC.2.2.1) Hospital Participants : Koordinator : Ka Tim ACC Anggota : 1. Tim ACC 2. Ka Bid Yan Med 3. Ka Bid Yan Kep

Anggota : 1. Direksi 2. Dr.dr . Selamat Budiyitno, Sp B.Onk 3. Anam 4. Ketua KEPK & anggpota 5. Perwakilan peneliti 6. Tim MPE / HRP

14

Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42) Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu Anggota  Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu Ka Ru Staff  Dra. Katarina , MARS

7. Instalasi RM

1030 - 1200

Human Subject Research Leadership Interview (See page 75)

Patient Tracer Activity (See page 31) Group B

Room : Anggrek 4 Hospital Participants : Koordinator : DR. Mexitalia

Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu

Anggota : 1. Direksi 2. KEPK ( prof Suprihati , Sp.THT) 3. Komite Mutu 4. Tim Patient Safety 5. Ka Instalasi Farmasi 3. Dr.dr . Selamat Budiyitno, Sp B.Onk 4. DR. Kentar Arimadyo, Sp.M 5. Ka Bag Diklit 1200– 1300

13o0– 1500

Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42)

Anggota  Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu Ka Ru Staff  Dr. Harry Tjahyanto, SpOG

Surveyor Working Lunch. (See page 25) Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42)

Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42)

Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu

Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu



Anggota Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu Ka Ru Staff  Ir. Vivi Vira





Patient Tracer Activity (See page 31) Group C Ka Sie Sarana Medik

Anggota Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu Ka Ru Staff Dr. Iva Puspitasari, SpMK

1500– 1600 Meeting with Survey Coordinator (as needed, identify needs for the following day) (See page 40) Room : Flamboyan 1 Participants : Ka Tim Akreditasi, Ka Sekretariat Akreditasi, Para Koordinator Group, Para Penghubung

15

Mock Survey Agenda RSUP Dr Kariadi Semarang , 30 April – 7 Mei 2014 Day 7, 8 May 2014

Time

0800 - 0900

0900 - 1200

David Marx, MD Physician Consultant

Helen Hoesing, PhD Nurse Consultant Team Leader

Khalil Rizk Administrator Consultant

Translater : dr. Mirari Judio, SpA Penghubung : dr. Thomas, SpPD/ dr. YF Rahmad Sugianto, SpKK Note Taker : dr. Adhikarmika Uliyandari/ Wening L, AMK

Translater : dr. Diatrie Anindyajathi, SpA Penghubung : dr. Anna Mailasari SpTHT / dr. Holly Ametati, SpKK Note Taker : dr. Septi Dewi M / dr. Gina Yunita Joice Sitorus

Translater : Ms. Saskia Penghubung : dr. Adhiie Nur Radityo, MsiMed, SpA Note Taker : dr. Andriani Kartika / Yayuk W, AMK

Daily Briefing (See page 41) Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : dr. Andriani Participants : Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents Room : Aula Diklat Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk Wijayanti, AMK Undetermined Survey Activity (See page 79)

Undetermined Survey Activity (See page 79)

Undetermined Survey Activity (See page 79)

1200 – 1230

Surveyor Working Lunch. Exit Report Preparation (will require individual Internet access and shared printer access) (See page 25) Room : Lavender 3

1230– 1430

Survey Integration (see page 80) Room : Lavender 3

1430– 1600

Leadership Exit Conference (See page 81) Room : Angrek 4 Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk W Hospital Participants : Direksi , Dekan, Komite Medik, Komite Etika, Komite Mutu, Pejabat Struktural, Koordinator, Tim Akreditasi

16

Mock Survey Agenda RSUP Dr Kariadi Semarang , 30 April – 7 Mei 2014 ACTION PLANNING Day 8, 9 May 2014

Time

0800 – 0830

0830 – 1030 1030 – 1200

David Marx, MD Physician Consultant

Helen Hoesing, PhD Nurse Consultant Team Leader

Khalil Rizk Administrator Consultant

Translater : dr. Mirari Judio, SpA Penghubung : dr. Thomas, SpPD/ dr. YF Rahmad Sugianto, SpKK Note Taker : dr. Adhikarmika Uliyandari / Wening L, AMK

Translater : dr. Diatrie Anindyajathi, SpA Penghubung : dr. Anna Mailasari SpTHT / dr. Holly Ametati, SpKK Note Taker : dr. Septi Dewi M / dr. Gina Yunita Joice Sitorus

Translater : Ms. Saskia Penghubung : dr. Adhiie Nur Radityo, MsiMed, SpA Note Taker : dr. Andriani Kartika / Yayuk W, AMK

Preparation of Document for Action Planning Days (see page 82) SQE – Medical Staff and MPE Room : Flamboyan 1

IPSG 1, 2, 5, 6 Room : Flamboyan 2

FMS Room : Flamboyan 3

ASC and IPSG 4 Room : Flamboyan 1

AOP - COP – PFE Room : Flamboyan 2

ACC Room : Flamboyan 3

1200 – 1300

Lunch – consultants working alone (See page 25)

1300– 1430

MMU including IPSG 3 Room : Flamboyan 1

PCI Room : Flamboyan 2

GLD – QPS Room : Flamboyan 3

1430– 1600

PFR Room : Flamboyan 1

SQE Room : Flamboyan 2

MOI Room : Flamboyan 3

17

Mock Survey Agenda RSUP Dr Kariadi Semarang, Indonesia Dates : 30 April – 9 May 2014

8.

RINCIAN KEGIATAN.

A.

HARI I, RABU 30 April 2014. 1)

2)

Team Meeting with Surveyor Coordinator and Translators a) Tujuan : Tim bertemu Koordinator surveior dan penterjemah untuk diskusi tentang masalah logistik dan harapan harapan selama survei berlangsung. Apabila terdapat Observer, harus disiapkan Daftar yang berisi : Nama, Gelar, jabatan, asal institusi b)

Tempat : R Aula Diklat (R. Anggrek)

c)

Peserta : ± 20 orang : 1. Direksi 2. Ka Sekretariat Akreditasi 3. Para Koordinator Grup 4. Para Penghubung

Opening Conference and Agenda Review a)

Tujuan : Surveyor akan menjelaskan struktur dan agenda Survei

b)

Tempat : Aula Diklat

c)

Peserta : ± 200 orang, sesuai jadwal  Dewan Pengawas,  Direksi,  Dekan,  Pejabat Struktural / Fungsional,  Komite2  Ka SMF,  Tim Akreditasi,  Ka Ruang,  Ka Program Study  Chief Resident

d)

Surveior : Seluruh Surveior

e)

Standard Terkait : Perkenalan oleh Surveior, Direksi dan Ketua Tim Akreditasi

f)

Penjelasan acara : (1) Perkenalan Surveyor oleh Ketua Tim Surveyor. (2) Perkenalan Unsur Pimpinan RSUP Dr Kariadi oleh Direktur Utama (3) Penjelasan tentang agenda survey oleh Koordinator Survey, direview atau dimodifikasi sesuai kebutuhan. Surveior akan menjawab seluruh pertanyaan tentang Agenda Survei (4) Surveyor akan menjelaskan batas-batas larangan yang diberlakukan oleh JCI (5) Surveyor akan menyampaikan kepada Rumah Sakit bahwa presentasi yang hanya akan dibawakan oleh Rumah sakit selama survey untuk sesi berjudul “ Orientation to the Hospital’s Services and the Quality Improvement Program”. Sesi ini berjalan kurang

18

dari 30 menit dan dimaksudkan untuk memberi para surveyor perkenalan tentang rumah sakit dan untuk memperbarui data yang diasampaikan pada saat aplikasi pendaftaran. Topik- topik yang yang dibahas dalam peresentasi meliputi hal- hal berikut:  Sejarah rumah sakit (1 atau2 slide)  Misi dan visi rumah sakit  Struktur Organisasional (bagan)  Jumlah gedung, luas area (meter persegi)  Jumlah total Tempat Tidur dan jenis unit ( ICU, CCU, bangsal umum, dan lainlain)  Jumlah karyawan, staff kontrak, dokter, dokter mitra (visiting physician), residen, mahasiswa kedokteran, dan magang  Lima besar prosedur dan diagnosis  Length of Stay pasien rawat inap  Jumlah kunjungan pasien rawat jalan  Jumlah dan jenis operasi yang dilakukan di Kamar Operasi  Jumlah kunjungan di IGD  Area-area dimana anestesi dan sedasi diberikan diluar kamar Opearsi  Jenis kontrak yang ada  Clinical Guideline, Clinical Pathway dan Protokol yang diimplementasikan  Rencana strategis (pelayanan-pelayanan atau area rumah sakit yang direncanakan akan ditingkatkan atau dibuka dalam waktu tiga tahun ke depan)  Strutur komite dan hubungannya dengan komite lainnya ( 1 atau 2 slide) (6) Surveyor akan menjelaskan konsep “drilling down” yang merupakan sebuah tehnik/ pendekatan wawancara untuk mengumpulkan informasi spesifik tentang sebuah proses atau hasil. Anggota staff yang terkait dalam “drilling down” tidak seharusnya melihat pendekatan ini secara pribadi sebagai sebuah indikasi ketidaksesuaian. Hal ini merupakan sebuah indikasi bahwa surveyor sedang menilai penerapan sistem untuk mendukung sebuah proses. g)

3)

Bagaimana Mempersiapkan : (1) Persiapkan sebuah ruang pertemuan yang cukup luas bagi surveyor untuk bertemu dengan Direksi dan koordinator survey. (2) Persiapkan sebuah ruang dengan sebuah komputer dan dengan akses internet untuk masing-masing surveyor, dan satu printer untuk berbagi (3) Siapkan salinan-salinan agenda survey untuk semua peserta. (4) Sebelum survey, tetapkan pemimpin atau anggota staff rumah sakit yang akan bertugas mendampingi masing-masing surveyor sepanjang hari survey. (5) Siapkan makan siang untuk para surveyor. (6) Beritahu staff rumah sakit tentang agenda survey. (7) Surveyor akan memakai Tanda Pengenal yang akan mengidentifiksi mereka sebagai surveyor JCI..

Orientation to Hospital’s Services and Quality Improvement Plan a) Tujuan : Rumah sakit mengorientasikan kepada surveyor tentang pelayanan-pelayanan, programprogram, dan aktivitas-aktivitas strategis yang disediakan oleh rumah sakit dan proses peningkatan kualitasnya. Informasi ini memberikan surveyor informasi dasar tentang rumah sakit dan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien agar fokus aktivitas-aktvitas survey yang berikutnya menjadi fokus b) Tempat : Aula Diklat RSUP Dr Kariadi c) Peserta : ± 200 orang , sesuai jadwal

19

d) Standar/ Masalah yang Dibahas 1. Pelayanan rumah sakit 2. Program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3. Pendidikan medis 4. Program penelitian (hanya untuk rumah sakit pusat akademis medis) e) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan 1. Salinan presentasi rumah sakit untuk masing-masing surveyor (Direktur Utama) 2. Bagan organisasi untuk pelayanan klinis (Bidang Pelayanan Medik) 3. Contoh peningkatan kualitas (Komite Mutu) 4. Bagan organisasional untuk penelitian dan pendidikan medis (hanya untuk rumah sakit pusat akademis medis) (Bidang Diklit) f) Bagaimana Mempersiapkannya  Rumah sakit menyampaikan uraian tentang struktur, pelayanan, dan aktivitas strategisnya. 

Rumah sakit menyampaiakan presentasi singkat tentang struktur dan metode program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.



Presentasi harus menunjukkan bagaimana informasi tentang mutu dan keselamatan diinformasikan melalui struktur rumah sakit/ komite



Presentasi sebaiknya menggambarkan hal berikut: o

Bagaimana indikator mutu dan keselamatan dipilih

o

Bagaimana pengukuran diprioritaskan untuk pengumpulan data

o

Bagaimana data dikumpulkan, diagregasi, dan dianalisa

o

Bagaimana temuan-temuan dari analisis data digunakan dan dikomunikasikan untuk rencana peningkatan



Rumah sakit boleh memilih untuk mempresentasikan sebuah contoh peningkatan mutu untuk mendemonstrasikan metodologi dan peningkatan yang berkelanjutan.



Surveyor akan bertanya, apabila diperlukan, untuk mengklarifikasi informasi atau untuk meminta informasi tambahan untuk digunakan nanti.

4)

DOCUMENT REVIEW a) Tujuan Tujuan dari sesi Review Dokumen adalah untuk melihat standar-standar yang memerlukan beberapa bukti tertulis dari kepatuhan, seperti dokumen program tanggap darurat atau dokumen tentang hak-hak pasien. Dan, sesi ini juga memberikan gambaran kepada tim surveyoror terhadap struktur dan manajemen rumah sakit. b) Tempat 

Flamboyan 1

20

c) Peserta dari Rumah Sakit Tim Akreditasi (Peserta harus mencakup staff rumah sakit yang paham dengan dokumen yang akan direview, bisa menerjemahkannya, dan mampu merespon pertanyaan dari surveyor yang mungkin Terjadi selama sesi review dokumen. Berdasarkan kebijakan tim surveyoror, surveyor mungkin akan membatasi jumlah staff yang menghadiri atau berpartisipasi dalam sesi review dokumen ini. Sesi ini mungkin akan dilakukan dengan cara wawancara kepada staff tentang dokumen) d) Surveyor Semua surveyor e) Standar/ masalah yang Dibahas Lihat Lampiran ( halaman 81) f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan Daftar dokumen meliputi berikut ini: 

Daftar Indikator Kunci tingkat rumah sakit (Komite Mutu)



Daftar Indikator Mutu Pelayanan Unit Kerja (Komite Mutu)



Library of Measures JCI sesuai yang diminta (lihat halaman 129 Buku Survey Process Guide) (Komite Mutu)



Semua data pengukuran meliputi data 4 bulan sebelumnya (Komite Mutu)



Daftar Pedoman Praktek Klinis (Bidang Pelayanan Medik)



Program rumah sakit yang disyaratkan (masing2 Tim)



Kebijakan dan prosedur, dokumen tertulis, atau bylaws yang disyaratkan (Bagian Umum)



Notulen dari komite/tim selama setahun sebelumnya, seperti tentang Peningkatan Kinerja, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Pertemuan Tim Manajemen / Kepemimpinan, dan Sistem Manajemen Pengelolaan Obat (Komite Mutu, Tim Patient Safety, Tim PPI, Tim MMU)



Daftar pasien yang sedang menerima perawatan di dalam rumah sakit (Ka Instalasi SIRS)



Daftar prosedur bedah dan tindakan invasif lainnya yang dijadwalkan untuk hari itu, meliputi tindakan di IBS, ODS, Ruang Kateterisasi Jantung, Endoskopi/ kolonoskopi, dan ruang fertilisasi in vitro (Ka IBS, Ka Inst Jantung)



Contoh program dari sebuah analisis akar masalah untuk satu Kejadian Sentinel atau satu Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Ka Tim Patient Safety)



Contoh program tindak lanjut dari sebuah kajian Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) (komite Mutu)



Sebuah contoh indikator dari Library of Measurer yang pernah dilakukan validasi (komite Mutu)

21



Peta rumah sakit terbaru sesuai kondisi terkini (Ka Bag Umum)



Contoh seluruh berkas rekam medis rumah sakit (Ka Inst Rekam Medis)



Daftar lima Pedoman Praktek Klinis dan tool terkait, misalnya Clinical Pathway dan/atau Protokol Klinis yang rumah sakit pilih untuk memandu perawatan klinis (Ka Bidang yan Medik)

Selain itu, rumah sakit harus melengkapi Worksheet Undang-Undang dan Regulasi (lihat halaman 145 Survey Guide) dan menyediakannya untuk tim surveyoror (Ka Bagian Huk Mas) g) Dokumen-Dokumen yang Tersedia dalam Bahasa Inggris Sesuai Lampiran 1 h) Hal-hal Yang Akan Terjadi 

Dokumen-dokumen harus tersedia untuk tim surveyoror dalam ruang pertemuan yang sudah direncanakan untuk digunakan oleh surveyor selama durasi survey.



Pada permulaan sesi, seorang staff harus memberikan orientasi secara singkat pada tim surveyoror tentang pengaturan dokumen-dokumen.



Kemudian sepanjang sesi, seorang staff yang dapat menjawab setiap pertanyaan surveyor harus ada (hadir atau via telepon).



Seluruh dokumen / materi-materi harus tetap tersedia untuk tim surveyoror selama masa survey untuk referensi. Akan tetapi, jika dokumen diperlukan untuk digunakan oleh staff rumah sakit, dokumen tersebut dapat diambil. Surveyor bisa menjadwalkan adanya sesi review dokumen kedua selama masa survey. Review kedua biasanya dijadwalkan bagi rumah sakit yang dilakukan survey lebih lama dari tiga hari tetapi mungkin bisa dijadwalkan pada survey yang berdurasi lebih pendek sesuai yang dibutuhkan. Tim surveyoror juga bisa meminta dokumen tambahan sepanjang survey untuk mengklarifikasi atau menambah pengetahuan tentang kebijakan-kebijakan dan prosedur-prosedur atau kinerja rumah sakit. Staff rumah sakit harus bisa seproaktif mungkin dalam memenuhi permintaan dokumen.



Beberapa dokumen mungkin butuh untuk diterjemahkan ke bahasa inggris, sedangkan dokumen lain membutuhkan adanya penerjemah.

i) Bagaimana Mempersiapkannya Hal yang sangat mungkin terjadi adalah, bahwa terdapat dokumen yang dibutuhkan merupakan bagian dari dokumen-dokumen yang lebih besar. Rumah sakit - rumah sakit tidak perlu memisahkan atau melakukan foto copy bagian yang terkait dari dokumen besar tersebut. Namun, rumah sakit dapat mengidentifikasi bagian-bagian ini menggunakan penanda halaman atau etiket/label. Pedoman untuk melakukan referensi silang ini tersedia dalam sesi berikutnya.

22

Dokumen lain, seperti notulen dan laporan, mungkin berdiri sendiri atau berupa dokumendokumen individual. Rumah sakit harus memutuskan apakah akan menyediakan dokumen asli atau foto copy. Akan sangat bermanfaat untuk memiliki beberapa contoh dari dokumen-dokumen ini, seperti notulen beberapa rapat terakhir dari komite. Jika rumah sakit memiliki contoh materi pada topik yang diberikan dalam jumlah / volume yang besar, rumah sakit harus memilih contoh-contoh yang paling representatif dan paling berkaitan. Tidak akan ada waktu bagi para surveyor untuk meninjau materi dengan topik yang diberikan dalam jumlah besar. j)

Pengaturan Dokumen / Materi Karena hal-hal yang diidentifikasi dalam Review Dokumen mungkin dibahas dalam dokumen-dokumen yang berbeda tergantung pada rumah sakit, panduan berikut ini dapat digunakan untuk mengelola dokumen yang dibutuhkan oleh surveyor. Kelompokkan dokumen yang berdiri sendiri atau individual sesuai tiga daftar berikut yang tersedia dalam pedoman ini: 

Membutuhkan data mutu



Membutuhkan program-program rumah sakit



Membutuhkan kebijakan



Dokumen pelayanan dalam lingkup rumah sakit

Catatan: Bila mungkin, dapat ditunjukkan standar-standar yang dimaksud oleh dokumen. Dokumen-dokumen tersebut dapat dikelompokkan dalam binder atau folder, atau alat lain yang bisa digunakan untuk memisahkan area-area topik utama. Kumpulkan dokumen dalam satu tempat. Tunjukkan lokasi dalam dokumen dimana informasi spesifik yang diperlukan oleh standar dapat ditemukan. Rumah sakit dapat menggunakan metode-metode seperti berikut untuk mengidentifikasi informasi: 

Petunjuk



Indeks



Pembatas Buku



Etiket / Label

Catatan: ketika informasi disedikan dengan menggunakan monitor komputer bukan kertas, syarat-syarat berikut harus terpenuhi: 

Masing-masing anggota tim surveyor harus disediakan satu monitor.



Printer harus tersedia seandainya seorang anggota tim surveyoror ingin mencetak salinan tertulis dari dokumen yang diberikan.



Staff mungkin dibutuhkan untuk membantu surveyor dalam mencari letak dokumen dalam komputer.

23

Salinan tercetak dari bylaws dan dokumen-dokumen yang panjang dan membutuhkan pembacaan atau scanning oleh surveyor harus tersedia.

Evaluasi Kebijakan dan Prosedur oleh Tim surveyoror Dokumen-dokumen yang direview oleh tim surveyor menyediakan sebuah gambaran tentang apa yang mereka akan lihat di lapangan selama proses survey. Sebagai contoh, mereka akan mengharapkan untuk menemukan hal-hal berikut ketika sebuah prosedur baru tentang pembuangan limbah infeksius dikembangkan: 

Bahwa staff yang sesuai telah dididik tentang prosedur baru tersebut



Bahwa keahlian khusus dan pelatihan lain yang dibutuhkan telah dilakukan



Bahwa limbah memang dibuang berdasarkan prosedur baru tersebut



Bahwa dokumen apapun yang didbutuhkan oleh prosedur tersedia untuk ditinjau

Sesi “Manajemen dan Implementasi Dokumen” dalam bab MOI di Buku Standar Akreditasi akan digunakan untuk mengevaluasi kepatuhan rumah sakit terhadap pengembangan dan implementasi kebijakan dan prosedur yang ada. Adanya regulasi berupa kebijakan atau prosedur sendiri tidak menentukan skor nilai dari standar. Tetapi, skor ditentukan oleh praktek harian (implementasi) kebijakan atau prosedurnya. Tim surveyor akan mencari

bukti

bahwa

praktek

yang

terkait

dengan

kebijakan

dan

prosedur

diimplementasikan dengan baik, sesuai, di seluruh rumah sakit dan oleh hal tersebut dapat dipertahankan. Jika pada saat implementasi Terjadi ketidaksesuaian menurut tim surveyor, atau implementasi dilakukan dalam cara yang tidak dapat dipertahankan, tim surveyor akan membuat sebuah rekomendasi bahwa akan diberikan waktu lebih untuk bukti yang lebih baik untuk implementasi yang bisa dipertahankan, dan memberikan rekomendasi kedalam syarat survey lanjutan. Karena sekarang terdapat satu standar yang membahas pengembangan dan implementasi kebijakan-kebijakan untuk semua standar yang memerlukan sebuah kebijakan, tim surveyor akan mencari keberadaan dan bukti implementaasi semua kebijakan secara keseluruhan. Tidak adanya satu kebijakan atau kurangnya implementasi penuh pada satu kebijakan kemungkinan tidak akan dinilai. Meskipun begitu, jika surveyor mengidentifikasi beberapa kebijakan yang hilang atau apabila terdapat bukti bahwa beberapa kebijakan tidak diimplementasikan secara penuh, ini bisa menjadi sebuah indikasi sebuah masalah dari sistem keseluruhan yang terkait dengan manajemen kebijakan. Pemberian skor standar MOI.9.1 akan didasarkan pada persentase kebijakan yang hilang dan/ atau yang tidak diimplementasikan secara penuh. Secara umum, lamanya waktu sebuah kebijakan telah diimplementasikan disebut sebagai “rekam jejak”. Tim surveyor akan mencari rekam jejak 4 bulan untuk kebijakan terkait

24

standar-standar dalam survey awal dan rekam jejak 12 bulan selama survey tiga tahunan. Untuk kebijakan terkait standar-standar yang bisa dinilai “terpenuhi seluruhnya”, persyaratan rekam jejak harus dipenuhi. Ketika periode rekam jejak belum terpenuhi, tetapi tim surveyor menemukan bahwa kebijakan telah diimplementasikan secara berkelanjutan, tim mempunyai hak prerogatif untuk memberi nilai standar “terpenuhi seluruhnya.” Rekam jejak untuk standar-standar baru akan berasal dari “tanggal efektif” sampai tanggal survey terjadi. Sebagai contoh, jika sebuah standar elemen pengukur (ME) baru efektif pada 1 januari, dan survey dilakukan pada tanggal 1 Juni pada tahun yang sama, rekam jejak yang diperlukan untuk standar/ME baru adalah 5 bulan untuk dinilai sebagai “terpenuhi seluruhnya.” 5)

Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning)

a) Tujuan Saat sesi ini, surveyor meninjau data dan informasi tentang rumah sakit dan merencanakan agenda survey. Surveyor juga memilih penelusuran awal pasien/ residen/ klien.

b) Lokasi Flamboyant 4, harus dipersiapkan : 

Meja konferensi



Stop kontak



Telephone



Koneksi/ akses internet berkecepatan tinggi



Printer



Shredder dokumen

c) Peserta dari Rumah sakit 

Ka Tim Akreditasi



Ka Sekretariat Akreditasi

d) Surveyor Semua surveyor e) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan Surveyor akan mereview daftar referensi dan sumber daya berikut (materi ini harus tetap tersedia untuk surveyor selama survey berlangsung) 

Data peningkatan kinerja, meliputi (Komite Mutu) o

Daftar indikator kunci RS (system-wide quality improvements / Indikator Kunci);

o

Daftar indikator mutu departemen / pelayanan (indikator mutu) ; dan

o

Notulen Pertemuan komite mutu selama 12 bulan sebelum survey

25



Data surveillance pencegahan dan pengendalian infeks (Infection prevention and control surveillance data) , meliputi notulen Pertemuan Tim PPI selama 12 bulan sebelum survey (Tim PPI)



Review rencana Manajemen dan Keamanan fasilitas (Facility management and safety plan annual reviews). Surveyor akan meninjau dokumen- dokumen ini untuk menyiapkan sesi Tur Fasilitas (Tim FMS)



Notulen Pertemuan antara tim FMS multi disipliner selama 12 bulan sebelum survey. Surveyor akan meninjau dokumen-dokumen ini untuk menyiapkan sesi Tur Fasilitas (Tim FMS)



Daftar departemen/ unit/ area/ program/ pelayanan dalam rumah sakit (Bidang Pelayanan Medik)



Bagan dan peta Rumah Sakit (Bagian Umum)



Daftar pasien rawat inap, meliputi nama, diagnosa, umur, tanggal masuk, dokter, dan unit/ pelayanan. (Instalasi SIRS)



Daftar harian prosedur operatif dan invasif lainnya yang dijadwalkan untuk hari itu, meliputi bedah dalam ruang operasi, hari pembedahan, katerisasi jantung, endoskopi/ kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro (IBS, Instalasi Jantung)



Data Nama Penghubung yang bisa membantu surveyor dalam rencana pemilihan penelusuran (Sekretariat Akreditasi)



Daftar nomor telepon jika surveyor membutuhkan untuk bertemu staff yang menjadi kunci penentu keputusan (Sekretariat Akreditasi)



Daftar seluruh karyawan (yang menyediakan perawatan pasien langsung dan tak langsung), dengan nama, tanggal mulai kerja, jabatan, dan lokasi kerja utama di rumah sakit (Bag SDM)



Daftar semua praktisi klinis independen (dokter dan lain-lain, seperti dokter gigi, psikolog, dan lainnya) yang diberikan previllage staff medis, dengan nama, departemen klinis atau spesialis dan tanggal penunjukkan atau penunjukkan ulang pada staff medis (Bag SDM)



Daftar Joint Commission International Library of Measures yang dipilih (Komite Mutu)



Daftar Clinical Pathway (Bidang Yan Med)



Contoh Rekam medis (Instalasi Rekam Medis)



Daftar singkatan (satu daftar untuk masing-masing surveyor) (Sekrt Akreditasi)



Daftar peserta didik/ magang yag yang bertugas ke rumah sakit dan program akedemik terkait mereka (Bidang Diklit)



Daftar semua mahasiswa kedokteran, trainee, program pelatihan gabungan oleh spesialis, dengan jumlah individu dalam tiap program (Bidang Diklit)

26



Daftar mahasiswa kedokteran saat ini, trainee, dan rekan-rekan spesialis, dan tahun pelatihan (Bidang Diklit)



Dafar Dokter Spesilais sebagai Dokter Pendidik Klinis per spesialisasi (Bidang Diklit)



Matriks kewenangan pengisian rekam medis oleh peserta didik (Instalasi Rekam Medik)



Daftar protokol penelitian dibagi menjadi a) protokol penelitian yang telah disetujui dalam waktu 12 bulan sebelum survey dan b) semua protokol terbuka lain saat survey (Bagian Diklat)

f) Pemilihan Penelusuran Individual (Patient Tracer) 

Surveyor meninjau daftar pasien yang saat ini sedang menerima perawatan dalam rumah sakit (Ka Instalasi SIRS)



Surveyor menggambarkan pada rumah sakit jenis pasien yang sedang dia cari untuk ditelusuri dam meminta bantuan staff dalam mengidentifikasi



Sebagai contoh, surveyor mungkin memilih untum menelusuri jenis-jenis pasien berikut ini: o

pasien bedah ortopedi yang sedang menerima terapi fisik

o

pasien rawat jalan yang mengunjungi klinik penyakit dalam dan menjalani layanan laboratorium

o

pasien yang memiliki mobilitas terbatas, yang merokok, yang menggunakan oksigen, atau yang mempunyai gangguan kognitif

o

pasien perawatan intensif yang sedang menerima pengujian gas darah

o

pasien dengan cacat perkembangan

o

pasien yang sedang menerima sedasi dan/ atau anestesi

o

pasien pada sebuah protokol penelitian (hanya untuk rumah sakit pusat akademis medis)

o

pasien yang sedang dirawat oleh siswa kedokteran dan trainee (hanya untuk rumah sakit pusat akademis medis)



Surveyor akan menelusuri pasien dalam semua unit perawatan intensif dan area sedasi/ anestesi rumah sakit, dan juga semua situs/ bangunan dimana perawatan pasien dilakukan.



Dalam survey tim, pemilihan penelusuran harus dikoordinasikan bila mungkin untuk menghindari tumpang tindih kunjungan ke berbagai macam unit.

6)

Ledership for Quality & Patient Safety Interview a) Tujuan Tujuan dari sesi ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana kepemimpinan rumah sakit memilih pendekatan yang digunakan untuk mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan

27

keselamatan pasien dan proses untuk menentukan prioritas strategis perbaikan di seluruh rumah sakit. b) Lokasi R Anggrek 4 c) Peserta dari rumah sakit 

Direksi



Dekan ???



Dewas



Ketua Komite Mutu



Ketua Komite Medik



Ketua Komite Etika



Ketua Komite keperawatan



Ka ULP



Ka Tim GLD



Ka Tim MPE - HRP



Ka Bag PE



Ka Bid Yan Med



Ka Bidang Yankep

d) Surveyor Seluruh surveyor e) Standar/ Masalah yang dibahas 

GLD.1; 1.1



GLD.4; 4.1



GLD.5



GLD.6; .6.1dan .6.2



GLD.11; 11.1



MPE.1



MPE.6



HRP.1

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan 

Dokumen-dokumen

yang

mengidentifikasi

menyeluruh (RENSTRA) ( Ka Bag PE)

28

prioritas

perbaikan

sistem

secara



Laporan-laporan terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Dewas (Komite Mutu)



Rencana-rencana tindak lanjut untuk perbaikan yang merupakan hasil dari prioritas strategis pengukuran (Komite Mutu)



Notulen dari pertemuan pimpinan terkait laporan-laporan mutu (Komite Mutu)



Informasi tentang dampak perbaikan rumah sakit secara menyeluruh dalam hal efisiensi dan penggunaan sumber daya (Komite Mutu)

g) Apa yang akan Terjadi Sesi ini disusun untuk lebih memahami bagaimana pimpinan rumah sakit menetapkan dan mendukung suatu komitmen organisasi terhadap program PMKP dan memastikan bahwa program tersebut memiliki sumber daya yang cukup dan efektif. Pimpinan rumah sakit juga mengimplementasikan struktur dan proses untuk memonitor dan koordinasi secara keseluruhan dari program di seluruh rumah sakit. Hal ini penting agar dapat dipahami bagaimana koordinasi terjadi diantara seluruh Unit Kerja dalam usaha pengukuran dan perbaikan. Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang terkait dengan aktivitas kepemimpinan dan keputusan-keputusan yang sudah dibuat terkait perkembangan program PMKP Setiap orang yang hadir harus berpartisipasi dalam menjawab pertanyaan. Ini dirancang untuk menjadi sebuah sesi interaktif. Surveyor akan menilai kesesuaian dengan standar tertentu dari bab “Tata Kelola Kepemimpinan” (GLD), khususnya yang berkaitan dengan perkembangan dan dukungan yang terus menerus akan program PMKP. Bab terkait lainnya mungkin juga dibahas. Selama wawancara kepemimpinan mengenai PMKP, surveyor juga akan mengidentifikasi issue2 yang akan mereka cari pada kegiatan survey selanjutnya. h) Bagaimana Mempersiapkannya Rumah sakit harus megidentifikasi para partisipan dalam wawancara Kepemimpinan Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien. Walaupun, pimpinan rumah sakit sudah memahami dengan semua standar, pimpinan harus membaca dengan cermat bab GLD sebelum survey. Untuk persiapan sesi ini, akan lebih berguna untuk mengubah standar-standar menjadi pertanyaan. Simulasi diskusi dapat dilakukan bersama para partisipan sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan kemungkinan pertanyaanpertanyaan yang ada. Sampel pertanyaan meliputi sebagai berikut: 

GLD.1: Siapa yang diangkat sebagai Dewas dan bagaimana mereka dievaluasi dan bagaimana mereka dievaluasi? Jawaban :

29



Dalam HBL tercantum siapa saja yang dapat menjadi Dewas. Evaluasi kinerja Dewas o

HBL ps 17 : Dewas dibentuk SK Menkes atas persetujuan Menkeu, t.d 5 orang salah satu Ketua

o

Ps (18) : Anggota Dewas td unsur dari pejabat Depkes, depkeu dan tenaga ahli sesuai kegiatan RS

o  

Ps 22 : Pemberhentian Dewas

Evaluasi Kinerja Dewas : --

GLD.1.1: Proses apa yang digunakan untuk menyetujui Renstra & RBA ? Jawaban :





Dirut menyampaikan Draft dan presentasi pada rapat Dewas



Dewas memberikan arahan & catatan2 perbaikan



Dewas tandatangan pada Dokumen RENSTRA dan RBA

GLD.1.1, ME4: Apa strategi dan program Anda untuk pendidikan dan penelitian bagi pelayanan kesehatan profesional? Jawaban : 



Program Diklit 2014

GLD.4: Struktur dan proses apa yang dikembangkan untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan bagaimana ini dikembangkan? Jawaban : 

Struktur dan proses yang dikembangkan untuk Program PMKP dan bagaimana hal tsb dikembangkan



GLD. 4.1: Sediakan sebuah contoh kejadian sentinel yang membawa pada suatu perbaikan dalam masalah keselamatan. Bagaimana informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada para staff? Jawaban : 



Rapat2 pleno RS, rapat mutu, website (belum)

GLD. 5: Apa prioritas kolektif seluruh rumah sakit untuk perbaikan sistem? Berikan contoh tentang bagaimana Anda menilai dampak dari perbaikan ini pada efisiensi dan atau penggunaan sumber daya. Jawaban : •



------

GLD.6: Proses-proses apa yang Anda gunakan untuk mengidentifikasi, secara tertulis, pelayanan-pelayanan yang disediakan oleh setiap departemen? Bagaimana Anda tahu bahwa dokumen-dokumen tersebut aktual? Jawaban : 

Pedoman Pelayanan unit kerja

30



GLD.6.1: Bagaimana Anda melibatkan pelayanan-pelayanan kontrak dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien? Jawaban : 



...........................

GLD.6.2: Bagaimana pelayanan-pelayanan dari praktisi independen dimonitoring mutunya sebagai bagian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien? Jawaban : 



Proses Kredensial

GLD. 11: Bagaimana prioritas sistem pada seluruh rumah sakit dipilih? Pengukuran dari ‘Library Measure’ yang dipilih terkait dengan prioritas prioritas seluruh sistem? Jawaban : 



................................

GLD.11.1: Keterlibatan apa yang dimiliki oleh kepemimpinan dalam seleksi ukuran di departemen/pelayanan? Bagaimana hasil perbaikan mutu departemen/layanan dikomunikasikan pada pimpinan? Jawaban : 



.....................................

MPE.1: Peluang perbaikan mutu yang mana yang dapat ditunjukkan dalam monitoring data pada program pendiddikan medis yang sedang berlangsung? Jawaban : 



................................

MPE.6: Bagaimana mahasiswa kedokteran dan trainee terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien? Jawaban : 



..........................................

HRP.1: Bagaimana para pemimpin telah berkomunikasi dengan rumah sakit tentang komitmen Anda untuk melindungi manusia subyek penelitian dan mendukung kode etik perilaku profesional? Jawaban : 

7)

.....................................

Patient Tracer Activity a) Tujuan Sebuah penelusuran pasien secara individu mengikuti pengalaman dari seorang pasien untuk mengevaluasi pelayanan rumah sakit terhadap pemenuhan standar internasional. Salah satu pendekatan untuk melakukan penelusuran adalah secara berurutan mengikuti program perawatan, pengobatan, dan pelayanan yang diterima oleh sang pasien dari sebelum admisi sampai setelah pemulangan.

31

Selama Penelusuran individu, surveyor akan melakukan hal berikut: 

Mengikuti program perawatan, pengobatan, dan layanan yang diberikan kepada pasien oleh dan di dalam rumah sakit menggunakan catatan saat ini bilamana mungkin



Menilai kesinambungan antar disiplin ilmu dan instalasi, program, pelayanan, atau unit dan fungsi penting dalam perawatan, pengobatan, dan layanan yang disediakan



Mengevaluasi kinerja dari proses yang relevan, dengan fokus khususnya pada proses integrasi dan koordinasi yang berbeda tetapi terkait



Mengidentifikasi potensi masalah dalam proses yang terkait

b) Peserta dari Rumah Sakit Selama penelusuran, surveyor akan berkomunikasi dengan berbagai staf yang terlibat dalam perawatan, pengobatan, dan pelayanan pasien. Staf mencakup perawat, dokter, siswa kedokteran, trainee, terapis, manajer kasus, pembantu umum, staf farmasi dan laboratorium, dan staf pendukung. c) Surveyor Surveyor Perawat, Dokter, atau Administrator d) Standar/ Masalah yang Dibahas Semua bab standar mungkin dapat dibahas selama kunjungan ini e) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan Rekam medis pasien yang baru-baru ini menerima perawatan dalam unit pelayanan. f) Hal-hal yang Akan Terjadi Surveyor akan memilih pasien dari daftar pasien aktif untuk menelusuri pengalaman mereka di seluruh rumah sakit. Pasien yang biasanya dipilih adalah mereka yang telah menerima beberapa pelayanan atau pelayanan kompleks dan karenanya memiliki lebih banyak kontak dengan berbagai unit di rumah sakit. Kontak ini akan memberikan kesempatan untuk menilai masalah dalam kesinambungan pelayanan. Sedapat mungkin, surveyor akan membuat segala upaya untuk menghindari penelusuran yang terjadi pada saat yang sama dan yang mungkin tumpang tindih terkait lokasi di dalam rumah sakit. Surveyor akan menelusur pengalaman pasien, melihat pelayanan yang diberikan oleh berbagai individu dan unit pelayanan di dalam rumah sakit, serta saat serah terima antar unitunit. Jenis review ini dirancang untuk mengungkap masalah-masalah sistem, melihat baik terhadap komponen individual rumah sakit maupun bagaimana antar komponen berinteraksi untuk memberikan perawatan pasien yang aman dan berkualitas tinggi.

32

Jumlah pasien yang dirunut sesuai metodologi penelusuran akan tergantung pada ukuran dan kompleksitas rumah sakit, jumlah surveyor, dan lama survei on-site. Penelusuran dimulai di lokasi atau unit perawatan pasien di mana pasien dan rekam medisnya saat ini berada. Di sinilah surveyor mulai menelusuri keseluruhan perawatan, pengobatan, atau proses pelayanan dari preadmisi sampai pasca kepulangan. Surveyor memiliki sekitar dua jam untuk melakukan penelusuran, meskipun mungkin lebih pendek atau lebih lama tergantung pada kompleksitas dan kondisi lainnya. Beberapa rekam medis pasien dapat direview selama dilakukannya satu aktivitas penelusuran. Sesuai dengan perawatan yang sedang ditinjau, penelusuran akan mencakup unsur-unsur berikut: 

Peninjauan rekam medis dengan staf ruangan yang bertanggung jawab untuk perawatan, pengobatan, dan pelayanan pasien.



Jika staf yang bertanggung jawab tidak tersedia, surveyor dapat berbicara dengan staf lain.



Partisipasi staf supervisor (Kepala ruang / Koordinator / Kepala Instalasi) dalam sesi penelusuran ini harus dibatasi.



Staf tambahan yang terlibat dalam perawatan pasien akan bertemu dengan surveyor sebagai penelusuran tambahan. Sebagai contoh, surveyor akan berbicara dengan ahli gizi jika pasien yang sedang ditelusuri memiliki masalah gizi.



Observasi langsung perawatan pasien



Observasi proses pemberian obat-obatan



Observasi masalah pencegahan dan pengendalian infeksi



Observasi proses perencanaan perawatan



Diskusi tentang data yang digunakan dalam unit / pelayanan masing-masing. (data indikator peningkatan mutu yang digunakan, analisis data yang mengidentifikasi peluang peningkatan mutu, informasi yang telah dipelajari, perbaikan yang telah dibuat menggunakan data, dan penyebaran data)



Pengamatan dampak lingkungan terhadap keselamatan



Peran staf dalam meminimalkan risiko lingkungan



Review peralatan, logistik, dan proses kegawat daruratan



Wawancara dengan pasien dan / atau keluarga (jika diizinkan oleh pasien dan / atau keluarga). Diskusi akan fokus pada program perawatan dan, yang sesuai, akan berusaha untuk memverifikasi masalah yang diidentifikasi selama penelusuran.



Ketika mengunjungi unit gawat darurat, surveyor juga akan membahas manajemen kegawatdaruratan dan mengeksplorasi masalah alur pasien.



Masalah alur pasien juga dapat dieksplorasi di area perawatan tambahan dan unit perawatan pasien lainnya yang relevan dengan pasien yang sedang ditelusuri. Sebagai

33

contoh, jika pasien menerima transfusi darah, surveyor dapat mengunjungi bank darah, atau jika pasien dikirim ke ruang transit menunggu untuk masuk ruang rawat inap, surveyor dapat mengunjungi ruang transit. 

Para surveyor mungkin meminta dan mereview 2-3 rekam medis tambahan untuk memverifikasi masalah yang mungkin telah diidentifikasi. Surveyor dapat menanyakan kepada staf di unit, tentang program atau pelayanan untuk membantu mereview rekam medis tambahan. Kriteria berikut ini dapat digunakan untuk memandu pemilihan rekam medis tambahan tergantung pada situasi :





Diagnosis atau pemeriksaan serupa atau sama



Pasien yang direncanakan pulang



Diagnosis yang sama tapi dokter / praktisi yang berbeda



Pemeriksaan yang sama tetapi lokasi yang berbeda



Sama umur atau jenis kelamin



Lama rawat di rumah sakit



Wawancara dengan staf

Melakukan review notulen dan prosedur apabila diperlukan Di rumah sakit pusat pendidikan di mana penelusuran pasien akan mencakup pasien yang menerima perawatan oleh tim yang termasuk mahasiswa kedokteran / trainee,:



surveyor akan meminta menyertakan mahasiswa dan / atau trainee dalam kajian rekam medis pasien dan perawatan yang diberikan mereka.



Diskusi mungkin termasuk meninjau entri yang dibuat oleh mahasiswa / trainee, para pemberi tanda tanfan verifikasi yang diperlukan, serta perawatan dan intervensi yang mungkin bisa lakukan secara mandiri oleh mahasiswa / trainee dan semua yang membutuhkan supervisi.



Surveyor juga dapat bertanya pada staf ruangan bagaimana mereka tahu para mahasiswa / trainee yang seperti apa yang diizinkan untuk melakukan dan siapa yang akan mereka hubungi jika ada pertanyaan tentang kinerja siswa / peserta pelatihan.

Di rumah sakit pusat pendidikan : 

surveyor akan menyertakan para mahasiswa / trainee yang mampu memberikan informasi tentang protokol penelitian tersebut. Ini mungkin termasuk peneliti utama atau yang ditunjuk, staf terlatih dan berpartisipasi pada tim pelaksana protokol pelatihan, dan staf perawatan lain untuk pasien dengan protokol penelitian. Diskusi dapat mencakup sebagai berikut: 

Bagaimana staf dilatih mengenai protokol



Bagaimana pasien dengan protokol penelitian diidentifikasi



Apa yang staf ketahui tentang proses informed consentnya

34



Apa yang terjadi ketika pasien meminta untuk keluar dari penelitian



Proses ketika protokol berubah



Jika sebuah protokol berubah, bagaimana pasien terdaftar kembali dan menandatangani informed consent kembali



Proses ketika sebuah kejadian yang tidak diinginkan terjadi

Surveyor akan ingin mereview rekam medis pasien bersama dengan staf yang bertanggung jawab untuk perawatan dan pengobatan pasien, dan mewawancarai pasien dan / atau keluarga (jika sesuai dan izin diberikan oleh pasien dan / atau keluarga). Surveyor mungkin akan datang di unit perawatan pasien atau unit dan mungkin perlu menunggu staf hingga hadir. Dalam kasus-kasus seperti ini, surveyor akan menggunakan waktu ini secara produktif (misalnya, untuk tur unit, program, atau pelayanan; untuk mengetahui masalah lingkungan, atau untuk mengamati perawatan / pengobatan / proses pelayanan). Surveyor akan menghindari mengunjungi suatu daerah pada waktu yang sama dan akan meminimalkan beberapa kunjungan ke lokasi yang sama. g) Kriteria Pemilihan Pasien dalam Telusur Pemilihan penelusuran pasien mungkin didasarkan, namun tidak terbatas pada, kriteria berikut: 

Pasien dengan dialisis



Pasien psikiatri



Pasien pediatrik dan / atau neonatus



Pasien Kebidanan



Pasien menerima layanan radiologi imaging



Pasien menerima pelayanan rehabilitasi



Pasien yang berkaitan dengan sistem penelusuran, seperti pencegahan dan pengendalian infeksi atau manajemen pengelolaan obat



Pasien lintas program (misalnya, pasien dijadwalkan untuk tindak lanjut perawatan di rawat jalan atau perawatan di rumah)



Para Pasien yang diterima dari rumah sakit lain, para pasien dengan perawatan jangka panjang yang ditransfer dari organisasi lain, para pasien perawatan kesehatan mental yang menerima layanan di rawat jalan, dan para pasien yang menerima pelayanan perawatan di rumah



Pasien yang pulang hari itu atau hari berikutnya

Di rumah sakit pusat akademik medis, penelusuran pasien tambahan akan meliputi: 

Pasien yang menerima perawatan oleh tim yang mencakup mahasiswa kedokteran atau trainee.



Pasien dengan protokol penelitian

35

h) Kesinambungan dengan Aktivitas Survey Lainnya Masalah yang teridentifikasi dari kegiatan Penelusuran dapat membuat adanya penilaian lebih lanjut dalam sistem penelusuran atau kegiatan survei lainnya, seperti Tur Fasilitas dan Wawancara Kepemimpinan untuk Mutu dan Keselamatan Pasien. Surveyor

akan

menggunakan waktu yang dijadwalkan dalam "Undetermined Survey" pada agenda untuk melakukan kegiatan tambahan untuk mengklarifikasi masalah, untuk mengumpulkan informasi tambahan, dan untuk mengevaluasi kepatuhan standar yang tidak secara langsung berkaitan dengan penelusuran pasien. Temuan dari kunjungan penelusuran memberikan fokus untuk penelusuran lain dan dapat mempengaruhi pemilihan penelusuran lainnya. Temuan juga dapat mengidentifikasi masalah yang berkaitan dengan koordinasi dan komunikasi informasi terkait keselamatan dan kualitas pelayanan yang diberikan. 8)

Facility Tour a) Tujuan Tujuan dari Tur fasilitas adalah untuk mengatasi masalah yang berkaitan dengan hal berikut: 

Fasilitas fisik



Utility system (listrik, air, AC, Komunikasi dll)



Pencehagan Kebakaran



Alat medis dan peralatan nonmedis lainnya



Keselamatan dan keamanan Pasien, pengunjung, dan staf



Pencegahan dan Pengendalian Infeksi



Tanggap Darurat



Bahan berbahaya dan limbah B



Pendidikan Staff

b) Lokasi 

Ruang perawatan pasien.



Lingkungan baik rawat inap maupun rawat jalan.



Area Pelayanan



Tempat Pendaftranan pasien



Dapur



Farmasi



Gudang



Laundry



Kamar jenazah

36

Tur ini dirancang untuk mengcover daerah-daerah berisiko tinggi demi keselamatan dan keamanan. Setiap dan semua area rumah sakit dapat disurvei, sehingga rumah sakit harus siap untuk menyediakan surveyor JCI akses ke daerah manapun sesuai permintaan. c) Peserta dari Rumah sakit 

Seperti Jadwal



Unit terkait : 

Semua Kepala Instalasi di rumah sakit (antara lain, Instalasi gawatdarurat, farmasi, gizi, dan lainnya) (bila surveyor hadir di area mereka)



Kepala ruang (sesuai dengan daerah yang sedang dikunjungi)

d) Surveyor Administrator surveyor e) Standar/ Masalah yang Dibahas 

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (FMS)



Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI)



Kualifikasi dan Pendidikan Staff (SQE)



Assesmen Pasien (AOP) : Standar laboratorium dan radiologi



Manajemen Informasi (MOI)



Manajemen Obat dan Penggunaan (MMU), penyimpanan obat



Akses Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC); pendaftaran rumah sakit, transportasi



Hak Pasien dan Keluarga (PFR); privasi, kerahasiaan, dan keamanan

f) Dokumen/ materi yang Dibutuhkan 

Dokumen, seperti rencana, kebijakan dan prosedur, dan tes dan laporan pemeliharaan (seperti yang diidentifikasi dalam [a] sampai [f] dari pernyataan pada FMS.2), yang menggambarkan program-program sebagai berikut: (Tim FMS)



o

Keselamatan dan keamanan (FMS.4)

o

Bahan-bahan berbahaya (FMS.5)

o

Persiapan Bencana (FMS.6)

o

Kebakaran (FMS.7)

o

Teknologi Medis (FMS.8)

o

sistem Utility (FMS.9)

Hasil inspeksi yang terdokumentasi, saat ini, yang akurat dari fasilitas fisik rumah sakit (dijelaskan dalam Pernyataan maksud untuk FMS.4 sampai FMS.4.2)



Dokumentasi yang berkaitan dengan laboratorium klinis dan departemen radiologi / pencitraan diagnostic (Ka Instalasi Laboratoriom dan Radiologi) o

Keselamatan laboraturium (AOP.5.3)

37

o

Peralatan laboratorium (AOP.5.5)

o

Keselamatan Pencitraan Radiologi dan diagnostik (AOP.6.3)

o

Peralatan Pencitraan Radiologi dan diagnostik (AOP.6.5)

g) Apa yang Akan Terjadi Sebelum survey fasilitas, surveyor akan meninjau hasil inspeksi fasilitas fisik rumah sakit yang didokumentasikan, terbaru, dan akurat (dijelaskan dalam FMS.4 sampai FMS.4.2) dan program keselamatan yang digambarkan di FMS.2. Mereka kemudian akan mengunjungi berbagai wilayah fasilitas yang berbeda untuk memeriksa pelaksanaan program ini. Surveyor juga akan meninjau bagian tertentu dari laporan inspeksi fasilitas yang disiapkan oleh rumah sakit. Surveyor akan mengunjungi area perawatan pasien serta area fasilitas non perawatan pasien. Di semua area, surveyor akan mengamati fasilitas dan mewawancarai staf untuk mempelajari bagaimana rumah sakit mengelola fasilitas untuk mencapai hal-hal berikut: 

Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko



Mencegah KTD



Menjaga kondisi yang aman



Menjaga kondisi aman



Melaksanakan rencana tanggap darurat

Catatan: Dalam beberapa agenda survei, dua surveyor akan mengunjungi bagian fasilitas secara terpisah pada saat yang bersamaan. Rumah sakit harus mempersiapkan staf untuk mendampingi dan membantu setiap surveyor pada survey fasilitas. Daerah non-perawatan pasien yang dikunjungi oleh surveyor adalah sebagai berikut: 

Boiler



R Genset



Tempat bongkar muat.



Area pergudangan dan workshop.



CSSD



Laboratorium



Ruang kontrol sistem IT. ( SIM)



Laundry



Dapur



Instalasi gizi / dapur



Area penyimpanan gas medis



Ruang penyimpanan oksigen

38



Gudang B3



Daerah yang dianggap sebagai berbahaya, seperti ruang ganti (looker room), kamar linen bersih dan kotor, dan ruang penyimpanan oksigen



Kamar mayat



Ruang peralatan pemanas dan AC untuk mengevaluasi praktek penyimpanan dan pemeliharaan sistem utilitas



Atap



Area titik kumpul



Layanan Radiologi



Bangsal Pasien



Garasi parkir mobil



Konstruksi sedang berlangsung dan renovasi



Tempat pembuangan limbah biologis di luar ruang utama rumah sakit

h) Bagaimana Mempersiapkannya 

Ka IPSRS, Kabid Penungjang dan ka bag Umum harus sudah melakukan survey fasilitas, melakukan pemeriksaan sesuai dengan standar, dan mencoba untuk mengatasi berbagai kekurangan sebelum survei.



FMS.4 mengharuskan rumah sakit melakukan pemeriksaan sendiri pada fasilitasnya. Informasi ini harus tersedia untuk surveyor. Semua bangunan di mana pasien ditempatkan atau dirawat termasuk dalam inspeksi dan laporan.



Rumah sakit memahami hukum yang relevan, peraturan, dan pemeriksaan fasilitas dan akan berbagi sebanyak informasi sebanyak mungkin dengan surveyor (FMS.1) dan memberikan informasi yang diperlukan kepada bagian yang relevan dari lembar kerja Hukum dan Peraturan selengkap mungkin.



Perwakilan dari rumah sakit harus siap untuk menunjukkan pada surveyor bagaimana rencana manajemen fasilitas diimplementasikan. Misalnya, mereka harus menunjukkan bagaimana bahan berbahaya disimpan dan dibuang.



Sebelum survei, rumah sakit harus memastikan bahwa semua teknologi medis telah diperiksa, diuji, dan dipelihara dan kegiatan tersebut harus terdokumentasi (FMS.8 dan FMS.8.1).



Perwakilan dari rumah sakit harus siap untuk menjelaskan atau menunjukkan bagaimana air minum dan daya listrik tersedia 24 jam sehari (FMS.9.2).



Rumah sakit harus memiliki item berikut agar tersedia untuk digunakan saat melakukan survey fasilitas: o Senter o Kunci utama (master kunci)

39

o Tangga (untuk melihat langit- langit di atas ternit ) i) Contoh Garis Besar Laporan Inspeksi Fasilitas 

Bangunan : o Kegiatan pelayanan pasien yang berlangsung di setiap bangunan o Kode lokal, hukum, atau klasifikasi untuk bangunan berdasarkan kegiatan o Usia perkiraan setiap bangunan



Hasil inspeksi Bangunan demi bangunan o Kondisi umum bangunan yang berhubungan dengan kode lokal, undang-undang, dan peraturan o Temuan spesifik yang berkaitan dengan hukum, peraturan, kode, dan standar akreditasi. Contoh termasuk "Bangunan 1, lantai 2 barat, pintu keluar darurat tidak menutup dengan benar"; "bangunan 1, kamar 210, kursi yang rusak di sebelah tempat tidur "," Bangunan 3, lantai 2 laboratorium, bahan berbahaya disimpan pada lantai dekat pintu keluar. "



Rencana untuk memperbaiki temuan o Jadwal (timetable) o Perkiraan anggaran (jangkauan pendek dan jangkauan yang lebih panjang, jika perlu) o Kemajuan dalam melaksanakan rencana



Rencana untuk memantau proses perbaikan sarana dan untuk pemantauan berkelanjutan dan perbaikan fasilitas untuk memastikan bahwa masalah keamanan fasilitas dicegah atau dihilangkan melalui sebuah perencanaan berkelanjutan dan proses inspeksi Catatan: Laporan inspeksi fasilitas dapat dalam format yang membuatnya menjadi alat manajemen yang efektif untuk rumah sakit. Inspeksi dapat dilakukan oleh staf rumah sakit yang berpengetahuan atau oleh konsultan luar. Laporan ini harus selengkap mungkin untuk menunjukkan bahwa rumah sakit menyadari semua kondisi dalam bangunan dan memiliki rencana untuk meningkatkan keselamatan bangunannya.

9)

Meeting with Survey Coordinator a)

Tempat : R Flamboyan 1

b)

Peserta : (1) Ka Tim Akreditasi (2) Ka Sekretariat Akreditasi (3) Para Koordinator Group

40

(4) c) B.

Para Penghubung

Penjelasan acara : Identifikasi kebutuhan untuk survey hari berikutnya.

HARI KE II, KAMIS 1 MEI 2014 1)

Daily Briefing a) Tujuan Untuk memfasilitasi pemahaman proses survey dan temeuan-temuan yang memberi kontribusi pada keputusan akreditasi b) Lokasi Aula Diklat c) Peserta dari Rumah Sakit  Dewan Pengawas,  Direksi,  Pejabat Struktural / Fungsional,  Ka SMF,  Tim Akreditasi,  Ka Ruang  Ka PS, Ka Prodi ?? d) Surveyor Semua surveyor e) Apa yang Akan Terjadi Briefing harian dilakukan setiap pagi pada sebuah survey multihari dengan pengecualian hari pertama. Sesi dimaksudkan untuk terjadi singkat; 60 menit disarankan tergantung jumlah surveyor dalam tim. Ketika beberapa surveyor ada di tempat, briefing dilakukan secara gabungan, dengan pemimpin tim survey berperan sebagai fasilitator. Saat daily Briefing dengan rumah sakit, surveyor akan melakukan beberapa tindakan: 

Menyampaikan kesimpulan singkat tentang aktivitas proses survey yang diselesaikan hari sebelumnya



Membuat komentar-komentar umum terkait masalah-masalah signifikan yang merupakan hasil temuan dari aktivitas-aktivitas hari sebelumnya.



Mencatat temuan-temuan spresifik positif apapun.



Menekankan pola-pola atau tren perhatian penting yang bisa membawa menuju keputusan ketidaksesuaian. Surveyor bisa melaporkan observasi-observasi minor, , atau tunggal yang mungkin tidak memberi dampak pemberian nilai akhir.



Memberi informasi pada rumah sakit bahwa temuan akhir untuk semua standar hanya akan diberikan jika semua aktivitas telah selesai selesai dan telah di agregat.



Mengijinkan staff rumah sakit untuk menambahkan informasi yang mungkin terlewat atau tidak dipahami selama hari survey sebelumnya.

41



Mendidiskusi temuan dan memberii kesempatan RS untuk mengklarifikasi temuan surveyor.



Menyetujui permintaan RS untuk memberi kesempatan diskusi dengan waktu yang lebih panjang untuk review bukti tambahan sebagai klarifikasi RS terhadap temuan



Meninjau agenda untuk survey hari selanjutnya (termasuk identifikasi pasien yang akan ditelusur) dan menyampaikan beberapa hal yang diperlukan untuk pelaksanaan penilaian dan telusur selama waktu Aktivitas survey yang Belum Ditentukan (Undetermined Survey)



Membuat kesimpulan briefing

f) Jangan mengharapkan surveyor melakukan hal – hal berikut ini:  Mengulangi pengamatan yang dilakukan pada “daily briefing” hari sebelumnya kecuali dalam konteks mengidentifikasi masalah sistemik. 

Membahas secara rinci, setiap kegiatan survey, catatan khusus dan diskusi dilaksanakan dengan secara individual selama telusur.



Menunda jadwal kegiatan yang telah dijadwalkan untuk hari ini karena ingin berdiskusi mendalam tentang temuan hari sebelumnya.

g) Situasi-Situasi Khusus Pada situasi tertentu dimana surveyor tidak bisa hadir secara fisik pada saat daily briefing karena harus meninggalkan RS karena sesuatu hal dan survey akan dilanjutkan oleh sisa surveyor yang ada, maka hal yang dapat dilakukan adalah : 

Buat rencana untuk melakukan daily briefing dengan sistem conference call.



Diskusi dengan surveyor lain tentang temuan hari sebelumnya pada saat daily briefing walaupun conference call tetap diantisipasi.

2)

Department/Service Quality Measurement Tracer a) Tujuan Tujuan dari Telusur ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana para pemimpin Unit Pelayanan (departemen) secara individual menggunakan pengukuran mutu untuk meningkatkan perawatan dan pelayanan pasien yang disediakan di area mereka. Selain itu, surveyor akan menilai bagaimana pedoman-pedoman klinis dipilih dan diimplementasi untuk digunakan di area yang menyediakan pelayanan klinis. b) Lokasi

42

Tempat perawatan pasien terpilih, unit rawat inap dan rawat jalan,

area perawatan

(IBS;IGD;ICCU) dan area lain, admisi, farmasi, departemen radiologi, laboratorium klinis, dan lain-lain. Surveyor akan berbicara dengan pemimpin departemen (Ka Inst& koord mutu pelayanan) ;dan staff untuk memahami prioritas pengukuran untuk departemen atau pelayanan khusus tersebut dan partisipasi mereka dalam prioritas strategis tingkat rumah sakit. c) Peserta dari Rumah Sakit 

Pemimpin departemen/ pelayanan area yang sedang ditelusuri (Ka Inst & Koord Mutu Pelayanan )



Staf program mutu yang bertanggung jawab untuk mendukung departemen/ pelayanan yang sedang ditelusuri. ( Komite Mutu, Bag PE)



Berbagai staff yang terlibat dalam aktivitas- aktivitas departemen atau pelayanan ( perawat, dokter, mahasiswa kedokteran, trainee, terapis, manager kasus, pembantu, petugas farmasi dan laboratroium, dan staff pendukung.

d) Surveyor Seluruh Surveyor e) Standar yang Dibahas 

GLD.5



GLD.11 and GLD.11.1; GLD.11.2

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Masing2 Instalasi) 

Rencana pengukuran untuk departemen/ pelayanan yang sedang ditelusuri (masing2 Instalasi)



Salinan Instrumen pengumpulan data, definisi operaional dan sebagainya (masing2 Instalasi)



Dokumentasi tentang komunikasi yang telah dilakukan terhadap aktivitas pengukuran untuk area yang sedang ditelusuri (masing2 Instalasi)

g) Apa yang Akan Terjadi Surveyor akan mengadakan sebuah diskusi interaktif dengan pemimpin departemen atau pelayanan dan staff lainnya tentang partisipasinya dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Secara khusus, para peserta harus mampu mendiskusikan keterlibatan mereka dalam peningkatan strategis tingkat rumah sakit sebagaimana ukuran yang spesifik pada departemen dikumpulkan. Surveyor akan meminta untuk meninjau aktivitas pengukuran yang sedang dilaksanakan, dokumentasi analisis data dan perbaikan apapun

43

yang merupakan sebuah hasil dari pengukuran spesifik mereka. Staff akan diminta untuk mendiskusikan bagaimana proyek perbaikan yang spesifik dari departemen/ pelayanan tersebut berdampak pada pelayanan pasien. h) Bagaimana Mempersiapkan Walaupun para pemimpin departemen/ pelayanan paham dengan semua standar, para pemimpin rumah sakit seharusnya meninjau bab QPS dan membaca dengan cermat standar-standar GLD.5 dan GLD.11 sampai GLD.11.2 sebelum survey. Untuk persiapan sesi ini, akan lebih berguna untuk mengubah standar-standar menjadi pertanyaan. Simulasi diskusi dapat dilakukan bersama para partisipan sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan kemungkinan pertanyaan-pertanyaan yang ada. Sampel pertanyaan meliputi sebagai berikut: 

GLD.5 : Bagaimana pengukuran pada departemen sejalan dengan prioritas tingkat rumah sakit yang telah dipilih oleh pimpinan? Apa dampak dari perbaikan departemen pada efisiensi dan penggunaan sumber daya di tingkat departemen? Jawaban : 

RSDK memiliki 5 prioritas area ( pelayanan bedah, pelayanan Ibu, pelayanan anak, pelayanan jantung dan pelayanan stroke); menggunakan data 10 penyakit terbesar dan komplain pasien; program MDGs



Indikator mutu utama RS ada 27 indikator



Dipilih dengan menggunakan kriteria : high risk; high volume; high cost; problem prone; mampu laksana; memiliki efek domino



Langkah agar pengukuran/indikator sejalan dengan area prioritas : 

Identifikasi permasalahan yang ada



Tentukan prioritas dengan menggunakan matriks prioritas



Pilih skor yang tertinggi dan permasalahan yang sejalan dengan prioritas rs



Lakukan pengukuran dengan : pengumpulan data, analisa dan pelaporan

•

Dampak perbaikan departemen pada efisiensi dan penggunaan sumber daya akan terlihat pada saat Instalasi melakukan metode perbaikan dengan menggunakan PDSA (plan-do-study-action) dan Instalasi sudah mencapai SDSA ( standardize-do-study-action)



GLD.11, ME 1: Pengukuran apa yang Anda kumpulkan yang spesifik untuk departemen / area pelayanan Anda? Jawaban : 

Lihat indikator pada masing-masing Instalasi yang sudah dilakukan pengukuran, pahami : Definisi operasionalnya, cara pengumpulan data, analisa dan pelaporan.



Berikan informasi ini pada ruang rawat di bawah Instalasi Bapak/Ibu

44



GLD.11, ME 3 : Bagaimana Anda memilih pengukuran (mutu) Anda ? Jawaban : 

Pemilihan indikator dilakukan dengan : Identifikasi permasalahan yang ada, tentukan prioritas dengan

menggunakan matriks prioritas, pilih skor yang tertinggi dan

permasalahan yang sejalan dengan prioritas rs 

GLD.11, ME 2 : Apakah indikator dari JCI Library berkaitan dengan departemen / pelayanan Anda? Jika ya , apakah Anda sudah memilih indikator dari JCI Library? Jawaban : 

Indikator JCI library berkaitan dengan Instalasi yg memiliki rawat inap



Indikator tsb ada 5 yaitu : pasien stroke hemoragik/iskemik yg sdh dikaji utk mendpt pelayanan rehab medik; Heart Failure dgn evaluasi LVS; pasien AMI yg diberi aspirin 24 jam; SC nulipara; pemberian antibiotik profilaksi pd arthroplasty



GLD.11.1 : Apakah ada indikator yang baru-baru ini Anda kumpulkan yang sesuai untuk evaluasi dokter dan / atau staf profesional? Contoh: 

IGD: Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD



IBS: Angka tunda operasi



RM: Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah pelayanan rawat inap dan lain-lain



QPS.1, ME 4 : Bagaimana keterlibatan staf dalam keputusan mutu dan kegiatan mutu yang dihasilkan?

Dewan Pengawas

Direktur Utama Direksi Bagian/Bidang/SMF/Instalasi/Tim

Unit Kerja/ Ruang rawat



QPS.1, ME 5 : Bagaimana Anda mengkomunikasikan informasi mengenai mutu kepada staf? Jawaban : 

Pada tingkat rs melalui rapat pleno dan feed back pelaporan dari Bag PE



Di Instalasi saat : rapat Instalasi / conferance pagi di masing-masing ruangan

45



QPS.2, ME 1 : Bagaimana Staf mutu mendukung Anda dalam program peningkatan mutu Anda? Jawaban : 

Melakukan koordinasi dan klarifikasi manakala hasil pencapaian belum mencapai target



Memandu dlm pemilihan prioritas



Menyelenggarakan pelatihan bersama Bag.Diklit utk materi : pengumpulan data, analisa data, validasi dan PDSA



QPS.2, ME 2 : Bagaimana Anda mengintegrasikan pengukuran/indikator departemen / pelayanan yang spesifik dengan departemen / pelayanan lainnya? Jawaban : 

Saat melakukan identifikasi permasalahan yg ada pada Instalasi mengacu pada area prioritas, selain itu penentuan prioritas Instalasi memenuhi kriteria yg telah ditetapkan yaitu : dapat memberi efek domino.



GLD.11.2, ME 1 : Pedoman klinis yang mana yang digunakan di area Anda dan bagaimana mereka dipilih ?



GLD.11.2, ME 2 : Apa proses untuk mengimplementasikan pedoman? Bagaimana informasi dikomunikasikan? Bagaimana staf dilatih?



GLD.11.2 , ME 4 : Bagaimana pedoman dievaluasi? Apakah Anda memiliki data yang menunjukkan bahwa penggunaan pedoman meningkatkan pemanfaatan sumber daya atau perbaikan pada pasien?

3)

Patient Tracer Activity (See page 31)

4)

Facility Tour (See page 36)

5)

Medication Management System Tracer a) Tujuan Sesi ini mengeksplorasi proses manajemen pengelolaan obat di rumah sakit serta titik risiko potensial dalam sistem tersebut. Catatan: Bila tracer Sistem Manajemen Pengelolaan Obat tidak dijadwalkan khusus tersendiri (misalnya, pada survei yang singkat), surveyor akan membahas manajemen pengelolaan obat saat tracer individu terhadap pasien dan saat tracer kegiatan mutu, seperti : wawancara pimpinan di tracer QPS dan tracer individu terhadap Departemen / Unit Pelayanan. b) Lokasi  Flamboyan 1

46



Setelah sesi diskusi, topik yang dipilih untuk dieksplorasi lebih lanjut oleh surveyor akan menentukan bagaimana dan di mana sisa penelusuran Sistem Manajemen Pengelolaan Obat akan dilakukan.

c) Peserta dari Rumah sakit  Ketua Panitia Farmasi Terapi 

Jajaran Instalasi Farmasi



Tim MMU



Staf yang dapat menjelaskan perbaikan mutu dan kinerja yang berhubungan dengan pengelolaan obat (Catatan : Tidak perlu wakil khusus QPS jika staf yang ada sudah bisa menjelaskan tentang perbaikan mutu dan kinerja ini).



Staf klinis dari laboratorium.



Staf IPS atau K3.



Residen (Peserta PPDS).

Catatan: Untuk memfasilitasi pertukaran ilmu yang bermanfaat antara surveyor dan rumah sakit, rumah sakit harus mengatur agar jumlah kelompok peserta aktif relatif kecil dan sesuai untuk diskusi serta wawancara. Staf lain bisa hadir sebagai pengamat. Selama kegiatan tracer-terfokus, surveyor akan mengunjungi area yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Pengelolaan Obat, berbicara dengan staf yang bertugas di area-area tersebut tentang peran mereka dalam pengelolaan pengobatan, mengunjungi lokasi penyimpanan obat, meninjau dokumentasi, dan mungkin mewawancarai pasien. d) Surveyor Seluruh surveyor e) Standar/ Masalah yang Dibahas  Seluruh standar Medication Management and Use (MMU) 

IPSG.3 dan IPSG.3.1

f) Hal-Hal yang Mungkin Terjadi, Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan Tracer Sistem Manajemen Pengelolaan Obat terdiri dari tiga bagian. Tahap 1 

Terdiri dari tracer implementasi proses pengobatan/medikasi, mulai dari order obat (peresepan) hingga ke pemberian pada pasien dan monitoringnya.



Tracer ini mirip dengan tracer pasien, tetapi lebih mengarah ke aspek obat daripada pasiennya.



Obat yang dipilih untuk tracer biasanya golongan HAM atau yang berisiko tinggi.

Bagian 2

47



Diskusi dengan pimpinan tim yang terlibat dalam pengelolaan obat. Hal-hal yang didiskusikan tentang; 

Review kebijakan. Sejumlah kebijakan tentang proses dalam tahap 1 dapat divalidasi dalam review kebijakan ini.Review kebijakan dapat diadakan jika ada masalah yang butuh klarifikasi atau ada inkonsistensi dalam proses tracer. Contoh: proses pengobatan pada anak, pemusnahan obat kadaluwarsa dan kebijakan peresepan yang komplit



Review tahunan sistem pengelolaan obat dan tindakan yang dilakukan untuk perbaikan kinerja/mutu berdasarkan hasil evaluasi tersebut



Review data yang berhubungan dengan pelayanan baru atau perubahan dalam pengelolaan obat



Pengumpulan data Sistem Manajemen Pengelolaan Obat harus relevan dengan layanan yang diberikan oleh rumah sakit dan pasien yang dilayani. Rumah sakit harus mengumpulkan data yang berhubungan dengan titik risiko yang telah diidentifikasi dalam review Sistem Manajemen Pengelolaan Obat. Contoh data berdasarkan titik risiko tersebut meliputi, namun tidak terbatas pada, hal-hal sebagai berikut :





Jumlah intervensi farmasi



Waktu pelayanan mulai dari pemesanan hingga pemberian



Insiden medication error atau reaksi efek samping obat yang merugikan



Penggunaan obat berisiko tinggi atau obat HAM

Data pemantauan yang dikumpulkan dari sistem dan proses Manajemen Pengelolaan Obat di rumah sakit, termasuk tren atau isu yang telah diidentifikasi dan perubahan yang dilakukan sebagai hasil dari tinjauan tersebut



Review data yang berkaitan dengan layanan baru atau perubahan dalam Sistem Manajemen Pengelolaan Obat

Agenda konferensi bersifat fleksibel dan khusus, sesuai sistem yang sedang dievaluasi. Berbagai metode digunakan untuk mengevaluasi Sistem Manajemen Pengelolaan Obat rumah sakit, termasuk sesi diskusi kelompok; tracer-terfokus Sistem Manajemen Pengelolaan Obat; review data medication eeror, Insiden Keselamatan Pasien tentang obat, dan pemantauan pengobatan lain, serta tracer individu terhadap pasien. Sistem Manajemen Pengelolaan Obat yang dievaluasi adalah pemilihan, pengadaan, penyimpanan, order / penyalinan, pemberian, dan pemantauan. Sebagaimana yang ditentukan oleh surveyor, sesi mungkin dimulai dengan tracer-terfokus atau dengan diskusi kelompok. Bagian 3 

Terdiri dari review data medication errors, near misses, dan adverse drug reactions (KTD, KNC, KPC, sentinel). (Ka Instalasi Farmasi) 

Jumlah

48



Analisis



Rencana Tindak Lanjut

Data ini dapat dibahas di sini maupun di sesi Tracer QPS.



Sesi Tracer-Terfokus Sesi tracer-terfokus dapat dilakukan sebelum atau sesudah diskusi kelompok. Surveyor akan menanyakan jalur perjalanan obat tertentu (biasanya obat HAM/obat risiko tinggi lain) menggunakan rekam medis pasien. Surveyor akan melacak proses sampainya obat ke pasien pada seluruh tahapan, mulai dari penambahan obat baru ke formularium hingga monitoring efek obat. Surveyor akan fokus pada penjelasan tentang proses obat yang sudah disampaikan dalam diskusi kelompok atau berdasarkan temuan pada tracer pasien sebelumnya. Bisa pula tentang topik lain.

Diskusi Kelompok Sesi diskusi kelompok mengeksplorasi Sistem Manajemen Pengelolaan Obat di rumah sakit dan hand-off point dalam proses. Selama sesi diskusi kelompok, surveyor dan staf rumah sakit akan melakukan hal-hal sebagai berikut : 

Eksplorasi implementasi proses pengelolaan obat.



Peserta diskusi menjelaskan pendekatan RS dalam mengelola obat berdasarkan pengalaman.



Untuk setiap proses manajemen pengelolaan obat membahas tentang: 

Aspek khusus yang menjadi perhatian surveyor, masalah-masalah di dalamnya, penyebab masalah dan solusi untuk masalah tersebut



Kontinuitas pengelolaan obat dan hubungannya dengan sistem penunjang lain



Hal-hal yang menjadi perhatian RS dan tindakan yang diambil



Review IPSG terkait pengelolaan obat

Aspek spesifik dari pengelolaan obat yang mungkin dibahas dalam diskusi dan tracerterfokus meliputi hal-hal sebagai berikut : 

Seleksi, pengadaan dan penyimpanan obat, termasuk IPSG 3



Order obat, entry order dan penyalinan order, termasuk IPSG 2



Penyiapan dan dispensing obat



Monitoring dan compliance



Pelaporan error/kerusakan sistem/near misses

49



Pengumpulan data, analisis dan evaluasi sistem serta tindakan yang dilakukan (termasuk perbaikan kinerja/mutu yang berhubungan dengan pengelolaan obat)



Edukasi obat pada pasien dan staf RS



Manajemen informasi terkait pengelolaan obat



Keterlibatan pasien sebagai bagian dari tim pengelolaan obPengaruh dari sistem rumah sakit lain untuk perencanaan, penggunaan data, peningkatan kinerja, komunikasi dan kompetensi/efektivitas staf dapat dieksplorasi jika berhubungan dengan Sistem Manajemen Pengelolaan Obat.



Catatan : Untuk rumah sakit dengan lebih dari satu program yang diakreditasi oleh JCI atau rumah sakit dengan banyak lokasi, hanya dijadwalkan satu sesi Tracer Sistem Manajemen Pengelolaan Obat. Jika tidak memungkinkan bagi seluruh program/lokasi untuk disurvei, rumah sakit perlu mengadakan konferensi jarak-jauh secara individu dari lokasi yang jauh tersebut dalam diskusi kelompok.

6)

Quality Program Interview Failure Modes and Effects Analysis (FMEA), Root Cause Analysis (RCA) a) Tujuan Tujuan sesi ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana staf program mutu mendukung keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien melalui penggunaan alat untuk pengumpulan data, analisis data, dan respon terhadap kejadian sentinel di seluruh rumah sakit, kejadian tidak diharapkan, dan near misses. b) Lokasi Sesuai kebijaksanaan pimpinan rumah sakit c) Peserta dari Rumah Sakit 

Direktur utama/Direksi



Komite Mutu & Keselamatan Pasien



Tim Patient Safety



Kabid Yan Med



Kabid Yan Kep



Ka UTD



Komite Medik



Komite Keperawatan



Ka Inst. Laboratorium

d) Surveyor Perawat

50

e) Standar/ masalah yang Dibahas 

Standar- standar QPS



Staff mutu akan ditanya tentang proses untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan near misses (QPS.7 sampai QPS.9).

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Komite Mutu) 

Contoh validasi data



RCA dari kejadian sentinel dan rencana tindak lanjut



Contoh tools, antara lain, seperti alat pengumpulan data, sampel FMEA, dan sampel RCA

g) Apa yang Akan Terjadi Perbaikan terus-menerus dalam mutu dan keselamatan pasien membutuhkan sebuah program yang diimplementasikan dengan baik. Pengelola menyetujui program, namun dibutuhkan bimbingan sehari-hari, manajemen dan koordinasi untuk melaksanakan Program. Manajemen, implementasi, dan koordinasi program dapat dicapai melalui dewan/komite manajemen mutu, atau beberapa struktur lain. Surveyor akan membahas struktur dan proses apa yang digunakan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. h) Apa yang Dipersiapkan Walaupun staf program mutu harus paham dengan semua standar, surveyor akan memberi perhatian tertentu pada standar dalam bab QPS dan semua standar yang membahas pengukuran dan perbaikan dalam bab GLD, misalnya, standar GLD.5, GLD.11, dan GLD.11.1. Untuk persiapan sesi ini, akan lebih berguna untuk mengubah standar-standar menjadi pertanyaan. Simulasi diskusi dapat dilakukan bersama para partisipan sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan kemungkinan pertanyaan-pertanyaan yang ada. Contoh pertanyaan meliputi sebagai berikut: 

QPS.1 dan GLD.4: Bagaimana program mutu diorganisir untuk mendukung kepemimpinan dalam implementasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien?



QPS.1: Apa jenis pengalaman dan pelatihan yang diterima staf pendukung mutu?



QPS.2: Bagaimana staf mutu mendukung para pemimpin departemen / pelayanan dalam usaha peningkatan mutu mereka?



QPS.2, ME 4: Bagaimana staf mutu membantu dalam koordinasi indikator tiap departemen / pelayanan?



QPS.4: Siapa yang melakukan pengumpulan data yang sebenarnya?

51



QPS.5: Berikan contoh bagaimana prioritas perbaikan tingkat rumah sakit berdampak pada biaya dan atau efisiensi



QPS.6: Bagaimana Anda menentukan data mana yang perlu untuk divalidasi? Bagaimana data divalidasi dan siapa yang melakukan validasi data?



QPS.7: Siapa yang bertanggung jawab melakukan RCA jika/ketika kejadian sentinel terjadi?



QPS.8 dan QPS.9: Siapa yang bertanggung jawab dalam pengumpulan dan analisis data dari kejadian tidak diharapkan dan near misses?



QPS.11: Bagaimana proses manajemen risiko yang proaktif dilakukan? Alat mana yang digunakan? Siapa yang terlibat? Apa yang diidentifikasi sebagai beberapa contoh potensial risiko?

7)

Facility Management and Safety (FMS) System tracer a) Tujuan  Evaluasi sistem FMS di RS 

Efektifitas program FMS dalam manjemen resiko.



Identifikasi area yang berpeluang / berpotensi untuk dilakukan peningkatan program FMS



Penilaian tingkat kepatuhan RS terhadap standar FMS

b) Lokasi Telusur FMS  Area yang berkaitan dengan pasien : tergantung hasil diskusi tim Survey 

Area tdk terkait pasien : sSemua lokasi / fasilitas di RS a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u.

Boiler (maintenance dan ijin) Generator Set (maintenance dan uji coba sistem emergency) AHU (hepa filter) Lift (maintenance, pengujian berkala /ijin dan kondisi emergency) Area penerimaan barang (gizi, dan RT ) Gudang Rumah Tangga (daftar barang dan peletakannya) CSSD, Laundry/ linen (kendali infeksi : APD, Suhu dan ventilasi) Laboratorium (kalibrasi, maintenance, ruang penyimpanan B3 dan APD) SIM RS (sistem keamanan : CCTV, finger spot, public system ) Gizi (dapur) : fisik, suhu freezer, fire safety, tabung LPG Water treatment (baku mutu air, maintenance) Central Gas (signed, MSDS, kekuatan tabung, kalibrasi) Gas LPG (program pengurangan api) Tangga darurat (signed, tidak terhalang, pintu tidak boleh terkunci) Deteksi dini kebakaran,Jalur evakuasi, exit dan titik kumpul Penyimpanan B3, spill kit dan MSDS/instruksi kerja Area berpotensi resiko : ruang linen, ruang Oksigen ( signed jelas) Tempat pembuangan limbah dan sampah (ijin, MoU, signed) Kamar jenazah (suhu freezer mayat) Sistem AC (maintenance) Atap /plafon (jamur, instalasi listrik, kebocoran)

52

c) Pemilihan Topik Sistem Tracer Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Topik sistem tracer Manajemen Fasilitas dan Keselamatan akan dipilih oleh surveyor administrator dengan menggunakan teknik yang beragam. Pilihan tracer bisa didapat dari pengamatan yang dilakukan oleh semua surveyor saat melakukan bagian dari survei mereka, dan dapat juga meliputi topik yang komplek untuk mengevaluasi selama Tur Fasilitas atau perlu melibatkan diskusi multidisiplin ilmu. Sebagai contoh, surveyor mungkin mengamati kebocoran air di ruang bawah tanah, air di lantai dapur dan menanyakan tentang beberapa test yang dilakukan untuk menjamin mutu air minum. Selain itu anggota tim lain mungkin mengomentari tentang pengamatan mereka terhadap bagaimana program pengolahan air ini berlangsung selama proses dialisis pasien rawat jalan kronis. Dari pengamatan tersebut surveyor memilih tracer tentang pengelolaan air. Akhirnya pilihan tracer mungkin hasil dari diskusi program manajemen fasilitas (lihat di bawah) untuk mengidentifikasi topik yang menunjukkan bagaimana informasi ini dikumpulkan, dipertimbangkan, dan diterapkan untuk memenuhi keselamatan dan keamanan organisasi. Sebagai contoh, jika pemadaman listrik terjadi, maka rumah sakit akan memindahkan beban daya ke generator. surveyor dapat juga memilih untuk melakukan tracer FMS pada manajemen utilitas dan meninjau bagaimana rencana manajemen utilitas rumah sakit bekerja dalam situasi tertentu seperti ini, meninjau setiap program yang tidak bekerja sesuai rencana dan setiap perubahan yang diperlukan untuk mengatasi berkembangnya masalah ini .

d) Peserta dari Rumah Sakit Individu dari rumah sakit yang dipilih untuk partisipasi harus mampu menangani masalahmasalah yang berkaitan dengan FMS dalam semua departemen utama atau area dalam rumah sakit. Kelompok ini harus mencakup perwakilan dari pelayanan-pelayanan berikut: (di beberapa rumah sakit, satu orang mungkin bertanggung jawab untuk beberapa peran): 

Direktur Umum dan Operasional



Ka. Bag Umum



Ka. Bid Jang Sar



Ka. IPS & S



Tim FMS



Tim K3



Tim PPI

Catatan: Untuk memfasilitasi pertukaran yang menguntungkan antara surveyor dan rumah sakit, rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok kecil orang yang aktif untuk diskusi dan wawancara dan Staf lain mungkin hadir sebagai pengamat. e) Surveyor Surveyor Administrator f) Standar/ Masalah yang Dibahas Semua standar FMS

53

g) Apa yang Akan Terjadi, Dokumen/ Bahan yang Dibutuhkan (Tim FMS) Lama waktu sesi ini sekitar 60 sampai 90 menit. Kegiatan diskusi kelompok (bagian pertama dari sesi) mewakili sekitar 30% dari sesi dan terjadi setelah surveyor telah memiliki kesempatan untuk meninjau dokumen-dokumen berikut untuk tujuan orientasi: 

Evaluasi tahunan program FMS yang berhubungan dengan risiko lingkungan



Notulen tim FMS (12 bulan sebelumnya)



Dokumen yang diperlukan dalam survey process guide

Hal ini juga penting bahwa pengamatan terkait dengan FMS yang dibuat oleh anggota lain dari tim survei (jika diperlukan) dan tiap masalah dan informasi FMS yang terkait yang teridentifikasi dari survei sebelumnya dibahas dalam sesi ini. h) Perkenalan Surveyor meninjau tujuan sesi FMS bersama peserta dari rumah sakit. i) Pedoman Diskusi Pada waktu ini surveyor akan memulai dan memimpin diskusi yang akan memberikan wawasan dalam pengembangan, implementasi, dan evaluasi program manajemen fasilitas rumah sakit. Semua program FMS mungkin dibahas, namun, perhatian khusus harus diberikan kepada bagaimana program ini dikembangkan, bagaimana risiko itu dievaluasi dan ditangani, dan perbaikan apa yang telah dicapai dan dipertahankan dalam program dari yang sudah dipelajari. Selama sesi ini, kinerja rumah sakit dalam menangani manajemen kegawatdaruratan sesuai standar FMS.6, termasuk dalam hal ini : 

Mengidentifikasi dan menganalisis risiko lingkungan yang potensial di rumah sakit



Mengidentifikasi peran rumah sakit dalam kaitannya dengan program manajemen kegawatdaruratan masyarakat, negara



Mengidentifikasi proses untuk berbagi informasi secara tepat waktu dengan organisasi kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan dalam wilayah geografis yang berdekatan



Mengidentifikasi struktur yang digunakan selama kondisi kegawatdaruratan yang berhubungan dengan respon masyarakat terhadap insiden.



Membuat perbaikan yang diperlukan untuk program manajemen kegawat daruratan rumah sakit berdasarkan pelatihan manajemen kegawatdaruratan kritis

Pembahasan akan berfokus pada proses manajemen dan bukan kategori risiko FMS. Surveyor tidak akan menjadi pembicara utama selama waktu ini melainkan pendengar diskusi. Hal ini tidak dimaksudkan untuk menjadi program wawancara . j)

Pedoman Observasi Surveyor kemudian mengamati dan mengevaluasi kinerja rumah sakit dalam manajemen risiko FMS. Kegiatan ini mewakili sekitar 70% dari sesi dan terjadi setelah bagian sesi diskusi kelompok.

54

Proses manajemen tertentu atau resiko yang dipilih untuk observasi dan evaluasi lebih lanjut didasarkan pada hal- hal sebagai berikut: 

Dokumen FMS yang ditinjau sebelumnya



Observasi oleh anggota tim survei lainnya



Pengetahuan yang diperoleh selama sesi bagian diskusi kelompok ini

Surveyor akan mengamati pelaksanaan proses-proses manajemen tertentu yang ditetapkan secara potensial resiko atau akan menelusuri risiko tertentu dalam satu atau lebih kategori risiko FMS bahwa rumah sakit mengelola dengan melakukan hal berikut : 

Awal dimana risiko dihadapi atau pertama terjadi. Contoh titik awal meliputi: 

Data kejadian yang berhubungan dengan keselamatan dan keamanan (FMS.4 dan FMS.4.1);



Data kejadian yang berkaitan dengan penggunaan alat medis (FMS.8 dan FMS.8.1), dan

 

Data kejadian yang berkaitan dengan peggunaan B3 (FMS.5 dan FMS.5.1) .

Memiliki staf yang bersertifakat dan mampu mendemonstrasikan atau menunjukkan peran dan tanggung jawab mereka untuk meminimalkan risiko, termasuk tindakan yang harus mereka ambil jika masalah atau insiden terjadi, dan bagaimana melaporkan masalah atau insiden tersebut.



Ada bukti kontrol fisik untuk meminimalkan resiko (misalnya, peralatan, alarm, dan fitur bangunan)



Menilai/mengkaji proses pemetaan program kegawatdaruratan termasuk mitigasi, persiapan, tanggap darurat, strategi pemulihan, aksi, dan tanggungjawab untuk masingmasing prioritas kegawatan (lihat FMS.6 Untuk informasi lebih lanjut pada program manajemen darurat )



Menilai/mengkaji program kegawatdaruratn untuk mengatasi gangguan sistem utilitas atau kegagalan sistem (lihat FMS.9, FMS.9.1, FMS.9.2, dan FMS.9.2.1). Contoh termasuk: 

Memiliki sumber alternatif.



Staf mengetahui bagaimana dan di mana bila terjadi kegawatdaruratan sistem utilitas.

 

Memperhatikan perbaikan yang mendukung pelayanan

Melihat penerapan yang relevan dengan prosedur inspeksi, pengujian dan pemeriharaan alat medik , non medik, alarm, kelengkapan bangunan untuk mengontrol resiko yang mungkin terjadi.



Bertanya pada penanggungjawab ruang yang mempunyai masalah atau kejadian dan dapat mendemostrasikan peran dan melihat kondisi alat medik atau non medik yang digunakan

55

Jika risiko berada di sekitar fasilitas rumah sakit (misalnya, bahan berbahaya atau limbah), surveyor akan mengikuti sepanjang siklus penanganan B3 (dari penciptaan sampai pembuangan). k) Kesimpulan  Surveyor

merangkum setiap potensi area yang menjadi perhatian dalam proses

manajemen atau kategori risiko 

Staf yang bertanggung jawab untuk mengelola proses tertentu atau risiko berdasarkan informasi mengenai peran mereka dalam menangani bidang tsb .



Rumah sakit harus menyediakan informasi mengenai proses yang telah dikembangkan dan memberikan informasi mengenai kegiatan yang ada dan telah dilaksanakan untuk mengatasi setiap potensi area tsb.

C.

HARI 3, 3 MEI 2014. 1)

Daily Briefing (See page 40)

2)

Patient Tracer Activity (See page 31)

3)

Infection Prevention & Control Sysstem Tracer a) Tujuan Selama diskusi dari program PPI, surveyor dan rumah sakit akan menyelesaikan hal berikut: 

Mengidentifikasi kekuatan dan area potensial yang menjadi perhatian dari program PPI



Mulai menentukan tindakan yang diperlukan yang ditujukan pada risiko yang terdidentifikasi pada proses PPI



Mulai menilai atau menentukan derajat dari kepatuhan terhadap standar yang relevan



Mengidentifikasi isu terkait PPI yang membutuhkan eksplorasi lebih lanjut

Catattan: ketika Telusur Sistem PPI secara terpisah tidak tertulis dalam agenda (sebagai contoh, dalam survey yang singkat), surveyor akan menujukan PPI melalui telusur pasien individual dan selama berbagai aktivitas mutu, seperti pada Wawancara Kepemimpinan tentang Mutu & Keselamatan Pasien (lihat hal. 56) dan Telusur Pengukuran (indikator) Departemen/Pelayanan individual (lihat hal 58). b) Peserta dari Rumah Sakit Individu yang dipilih dari rumah sakit untuk partisipasi harus dapat mengatasi masalah yang berkaitan dengan program PPI di semua departemen besar atau area di dalam rumah sakit. Kelompok ini harus mencakup, tetapi tidak terbatas pada, perwakilan dari departemen berikut, sebagaimana berlaku : 1. Sub Komite PPI – Komite Mutu 2. Tim PPI

56

3. IPCN 4. IPCN Catatan : Untuk memfasilitasi pertukaran yang menguntungkan antara surveyor dan rumah sakit, rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok peserta aktif yang relatif kecil untuk diskusi dan wawancara. Staf lain mungkin dapat hadir sebagai pengamat. c) Surveyor Semua surveyor tersedia untuk berpartisipasi d) Standar/ Masalah yang Dibahas 

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)



IPSG.5



SQE.8.2



COP.8.6



COP.9.2, ME 4

e) Apa yang Akan Terjadi, Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan Sesi ini akan dibuka dengan perkenalan dan tinjauan dari tujuan Telusur Sistem PPI, yang meliputi berikut ini: 

Eksplorasi, berpikir kritis, dan potensial pemecahan masalah tentang program PPI



Identifikasi area potensial yang menjadi perhatian dalam program PPI dan area untuk peningkatan dan tindakan yang dapat diambil untuk mengatasi hal-hal ini

f) Proses 

Telusur dapat dimulai dengan pertemuan kelompok singkat dengan individu yang bertanggung jawab untuk program PPI di rumah sakit atau di area perawatan pasien yang diidentifikasi oleh surveyor untuk kegiatan Telusur- terfokus.



Selama pertemuan kelompok, surveyor akan mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang sistem PPI dan akan mengidentifikasi area potensial yang bisa dijelajahi selama kunjungan ke area perawatan pasien dan area potensial yang menjadi perhatian yang memerlukan diskusi lebih lanjut dengan staf yang memiliki pengetahuan tentang program PPI rumah sakit.



Para surveyor dapat pindah ke pengaturan lain yang sesuai dan berlaku untuk menelusuri proses PPI di seluruh rumah sakit.



Para surveyor akan mengamati staf dan melibatkan mereka dalam diskusi yang difokuskan pada praktek PPI dalam keadaan apapun yang dikunjungi selama kegiatan sistem telusur ini.

57

g) Diskusi Surveyor akan menimba pengalaman dalam kegiatan telusurnya dan masalah-masalah yang dilaporkan oleh surveyor lainnya, data surveilans PPI rumah sakit dan data lainnya yang terkait PPI yang menginspirasi skenario untuk diskusi dengan rumah sakit. Peserta akan diminta untuk mendiskusikan aspek-aspek program PPI rumah sakit yang berkaitan dengan skenario berikut ini: 

Bagaimana pasien dengan infeksi teridentifikasi oleh rumah sakit



Bagaimana pasien dengan infeksi dipertimbangkan dalam konteks program PPI



Kegiatan surveilans saat ini dan masa lalu yang terjadi di 12 bulan sebelumnya atau lebih untuk survei ulang dan 4 bulan atau lebih untuk survei awal



Tipe analisis yang dilakukan pada data PPI, termasuk perbandingan



Pelaporan data PPI, termasuk frekuensi pelaporan dan yang dilapori



Proses untuk menangani masuknya pasien terinfeksi



Proses yang digunakan untuk melakukan penilaian risiko PPI, termasuk alasan untuk melakukan penilaian dan hasil analisis



Kegiatan pencegahan dan pengendalian (misalnya, pelatihan staf, pendidikan pasien/resident populasi klien, prosedur housekeeping)



Perubahan fasilitas fisik, baik sudah selesai atau sedang berlangsung, yang berdampak pada PPI



Tindakan yang diambil berdasarkan hasil surveilans dan hasil dari tindakan-tindakan tersebut



Efektivitas pelaksanaan IPSG.5 Rumah sakit dapat menggunakan data PPI selama kegiatan ini jika data tersebut relevan dengan diskusi. Diskusi dapat berputar di sekitar pasien yang sudah termasuk dalam surveilans PPI dan pelaporan kegiatan atau di sekitar mereka belum dikonfirmasi sesuai definisi atau kriteria untuk masuk didalamnya dan pemantauan melalui sistem surveilans PPI. Selain skenario yang diidentifikasi surveyor, rumah sakit didorong untuk menyajikan contohcontoh kasus yang akan menyoroti berbagai aspek program PPI. Beberapa scenario, surveyor akan membahas, sebagaimana berlaku pada rumah sakit, mungkin termasuk, namun tidak terbatas pada, sebagai berikut:



Pasien dengan demam yang tidak diketahui



Pasien dengan infeksi pasca operasi



Pasien dirawat di rumah sakit pasca operasi



Pasien yang menggunakan antibiotik yang merupakan jenis baru ke dalam daftar pengobatan yang tersedia (lebih baik yang sesuai dengan kultur dan sensitifitas, hasil

58

darah, dan atau hasil laboratorium lainnya yang digunakan untuk memberikan dosis obat) 

Pasien yang ditempatkan dalam isolasi akibat penyakit menular. Jika tidak mudah diidentifikasi, pertimbangkan pasien dengan salah satu diagnosa berikut (ini bukan daftar lengkap) : varicella, TB paru, Haemophilus influenza invasif, penyakit meningokokus, penyakit pneumokokus yang resistan terhadap obat, pertusis, Mycoplasma, gondok, rubella, Multidrug - Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), Vancomycinr Resistant Enterrococcus (VRE), Clostridium difficile, respiratory syncytial virus (RSV), enterovirus, dan infeksi kulit (impetigo, kutu, dan skabies).



Praktek PPI yang terkait dengan manajemen emergensi



Pasien ditempatkan di isolasi karena mereka terganggu sistem imunnya



Perubahan terbaru dalam fasilitas fisik yang berdampak pada PPI



Pasien dengan kasus yang dikenal sebagai TB aktif.

h) Kesimpulan Surveyor dan rumah sakit akan meringkas kekuatan yang diidentifikasi dan area potensial yang menjadi perhatian dalam program PPI. Surveyor

akan memberikan edukasi

sebagaimana berlaku. Catatan: Biasanya, sesi Sistem Telusur PPI secara tunggal akan dijadwalkan. Sesi ini dimaksudkan untuk meninjau PPI untuk semua layanan yang disediakan oleh rumah sakit. Peserta dalam sistem telusur ini harus mencakup individu yang mampu mengatasi PPI di semua layanan yang ditawarkan oleh rumah sakit. i) Masalah Data Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Berlaku dalam survei kecil di mana hanya satu sistem telusur-Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien-dijadwalkan. Diskusi membahas topik-topik berikut: 

Proses penilaian risiko dan temuan



Metoda surveilans untuk infeksi terkait perawatan kesehatan dan infeksi terkait nonperawatan kesehatan



Tipe monitoring pengukuran dan data yang dikumpulkan



Apakah data terkait infeksi dikumpulkan



Apakah rumah sakit telah mengembangkan dan menerapkan sistem untuk mengukur perbaikan



Menggunakan definisi yang terstandar



Metode pengendalian (termasuk diseminasi data untuk dokter, staf, pimpinan, dan entitas eksternal)



Pencegahan berdasarkan temuan data



Rencana rumah sakit untuk mengumpulkan data yang relevan dengan standar PPI

59

4)

Facility Management & Safety (FMS) System Tracer (See page 52)

5)

Department / Service Quality Measurement Tracer (See page 40)

6)

Medical Professional Education Leadership Interview a) Tujuan Tujuan dari Wawancara Kepemimpinan Pendidikan Profesional Medis adalah untuk menilai pengarahan dan pengawasan bagi mahasiswa kedokteran dan trainee yang terkait dengan kegiatan perawatan dan keselamatan pasien. b) Lokasi Anggrek 4 c) Peserta dari Rumah Sakit  Dekanat 

Dir Med & Kep



Dir SDM & Pendidikan



Bakordik



Ka PS



Ka Prodi



Perwakilan Residen

d) Surveyor Surveyor dokter e) Standar/ Masalah yang Dibahas Dibutuhkan keterlibatan kolaboratif dari pemimpin senior rumah sakit, universitas, dan program pendidikan kedokteran bagi mahasiswa kedokteran dan trainee untuk standarstandar berikut ini: 

MPE.2



MPE.3



MPE.4



MPE.5



MPE.6

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Bakordik) Semua dokumen terkait (sesuai yang tercantum dalam dokumen yang dibutuhkan untuk survei hari 1) 

Daftar mahasiswa kedokteran



Daftar trainee



Daftar fakultas



Daftar pimpinan program, jika dibutuhkan

60



Kebijakan Pendidikan Profesional Medis (MPE.1-MPE.4 dan MPE.6)

g) Hal-Hal yang Akan Terjadi Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan arah kegiatan pendidikan medik di rumah sakit dengan titik berat pada integrasi dengan kegiatan klinis perawatan pasien, keberadaan staf pendukung pendidikan yang sesuai untuk menjamin perawatan klinis yang aman, dan bagaimana pengawasan mahasiswa kedokteran dan trainee dilakukan serta dipantau. Surveyor akan menilai sesuai dengan standar tertentu dari bab "Pendidikan Profesional Medis" (Medical Professional Education-MPE), terutama MPE.3 sampai MPE.6. Saat sesi ini, surveyor juga akan mengidentifikasi masalah-masalah yang akan ditelusurnya dalam kegiatan survei selanjutnya. h) Cara Persiapan Rumah sakit harus mengidentifikasi peserta dalam sesi ini. Meskipun para pimpinan rumah sakit seharusnya sudah akrab dengan semua standar, pimpinan rumah sakit harus membaca bab MPE dengan cermat sebelum survei. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk mengubah standar menjadi pertanyaan. Diskusi Mock kemudian bisa dilakukan dengan peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin diajukan. Berikut ini adalah beberapa contoh pertanyaan: 

MPE.2, ME 3: Apa bukti bahwa rumah sakit telah memiliki fasilitas dan teknologi yang mendukung pembelajaran bagi siswa-yang telah- disepakati?



MPE.3, ME 3: Proses apa yang dimiliki rumah sakit untuk memantau gelar akademik dan pembaharuan persyaratan untuk menjaga gelar tersebut tetap berlaku?



MPE.5, ME 1: Apa struktur operasional untuk pendidikan mahasiswa kedokteran dan sudahkah itu dilaksanakan sesuai kebutuhan?



MPE.6, ME 2: Bagaimana trainee dilibatkan dalam pengumpulan data untuk program pemantauan kualitas rumah sakit?

7)

Department / Service Quality Measurment (See page 40)

8)

Facility Tour (See page 36)

9)

Medical Student & Trainee Interview a) Tujuan

61

Tujuan dari Wawancara Mahasiswa kedokteran dan Trainee adalah untuk mengetahui tingkat pemahaman yang dimiliki oleh mahasiswa dan trainee, berkaitan dengan integrasi mereka dengan program peningkatan kualitas rumah sakit dan keselamatan pasien, serta mengidentifikasi pemahaman mereka tentang bagaimana pengawasan selama kegiatan rumah sakit mereka terjadi. b) Lokasi Anggrek 4 c) Peserta dari Rumah Sakit  Mahasiswa kedokteran 

trainee Medis

d) Surveyor Surveyor dokter e) Standar/ Masalah yang Dibahas  MPE.4, MPE.6, dan MPE.7 

Standar QPS, khususnya QPS.7, QPS.8, dan QPS.9

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan Tidak ada g) Apa yang Akan Terjadi Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan pengetahuan mahasiswa kedokteran dan trainee dan keterlibatan mereka dalam program rumah sakit, seperti program manajemen pengobatan dan program peningkatan kualitas dan keselamatan pasien. Selain itu, mahasiswa dan peserta pelatihan akan ditanya tentang partisipasi mereka dalam Tujuan Keselamatan Pasien Internasional. Surveyor akan membahas bagaimana pengawasan mahasiswa kedokteran dan trainee terjadi dan bagaimana hal itu dipantau. Surveyor akan menilai kesesuaian dengan standar dari bab "Pendidikan Profesional Medis" (MPE) dan juga akan mengidentifikasi masalah- masalah yang akan dia cari dalam kegiatan survei berikutnya. h) Bagaimana Mempersiapkan Rumah sakit harus mengidentifikasi peserta untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee Wawancara. Sebuah sampel representatif dari masing-masing program khusus yang diinginkan. Meskipun siswa dan peserta pelatihan harus akrab dengan semua standar di bagian Rumah Sakit Pusat Akademik Medis, bab MPE akan menjadi fokus utama diskusi. Selain itu, mahasiswa dan trainee harus membiasakan diri dengan program rumah sakit, seperti program peningkatan kualitas dan keselamatan pasien, program pengendalian infeksi, dan sejenisnya. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk mengubah standar menjadi pertanyaan. Diskusi santai kemudian bisa dilakukan dengan peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin Terjadi. Berikut ini adalah beberapa contoh pertanyaan:

62



MPE 4, ME1: Apa jenis pengawasan yang diperlukan bila Anda memeriksa pasien dan menulis perintah untuk pasien tersebut?



MPE.4, ME 2: Bagaimana bahwa pengawasan berubah saat Anda mampu melalui program ini?



MPE.4, ME 3: Bagaimana Anda tahu siapa yang harus mengawasi Anda?



MPE.4, ME 4: Bagaimana Anda tahu kegiatan dan prosedur apa yang Anda diizinkan untuk melakukannya secara mandiri dan mana yang membutuhkan pengawasan?



MPE.6, ME 2: Bagaimana Anda berpartisipasi dalam program peningkatan kualitas rumah sakit dan keselamatan pasien?



MPE.6, ME 3: Bisakah Anda memberitahu kami apa yang Anda tahu tentang Sasaran Keselamatan Pasien Internasional? Bagaimana IPSG.2.2, "penyerahan komunikasi," berlaku untuk Anda?



MPE.7: Apakah Anda menyediakan pelayanan apapun ke rumah sakit di luar program pelatihan Anda? Jika ya, bagaimana jenis pelayanan yang Anda berikan ditentukan?



QPS.7, QPS.8, dan QPS.9: Apakah Anda tahu proses untuk pelaporan kejadian nyaris cedera, peristiwa efek samping, dan peristiwa sentinel? Apakah Anda sudah pernah melaporkan atau pernah terlibat dalam peristiwa nyaris cedera, efek samping, atau sentinel?

10) Staff and Medical Professional Education Qualifications Session (Nursing & Other Health Professionals) a) Tujuan 1. Tujuan dari sesi wawancara ini adalah untuk mengetahui proses rumah sakit dalam merekrut SDM, melakukan orientasi, mendidik, dan mengevaluasi semua staf rumah sakit 2. Untuk mengetahui proses rumah sakit saat melakukan evaluasi kredensial staf medis, staf keperawatan, dan staf profesional lainnya 3. Untuk mengetahui apakah kemampuan mereka dalam memberikan layanan klinis konsisten dengan kualifikasi mereka. . b) Lokasi Ruang pertemuan kecil menurut kebijaksanaan pimpinan rumah sakit c) Peserta dari Rumah Sakit untuk Tiap Wawancara yang Diadakan secara Terpisah  Staf medis, PPDS,Ko-Ass, trainees o

ditunjuk/dipilih oleh Ka SMF/Dirmed

o

perwakilan dari komite medik

o

KPS / koordinator mahasiswa

o

Kabag Diklit / Bakordik

63



Staf Keperawatan:



o

Kabag SDM & jajarannya

o

Kabid Pelayanan Keperawatan & jajarannya

o

Ketua Komite Keperawatan

Staf Kesehatah Profesional lainnya:



o

Kabag SDM & jajarannya

o

Tim Kredensial profesional lain

o

Koordinator Ketenagaan

Staf Rumah Sakit Lainnya: o

Kabag SDM & jajarannya

o

Bagian Umum

d) Surveyor  Staf medis: surveyor dokter 

Staf Keperawatan: surveyor perawat



Staf rumah sakit lainnya: administrator dan / atau surveyor perawat

e) Standar/ Masalah yang Dibahas  SQE 

GLD.14



MPE.6

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Bagian SDM)  Kebijakan & SPO yang terkait dengan pengelolaan SDM, kredensial staf, orientasi staf dan pendidikan staf 

File pegawai (medis, perawat,prof lain, staf RS lain

g) Apa yang Akan Terjadi Pada hari pertama survey, Surveyor akan memberikan penjelasan, umumnya selama sesi Dokumen Review, mengenai sesi ini dan penyusunan berkas untuk direview. Tim survei akan memberikan kepada Direktur SDM, dengan daftar yang mengidentifikasi jenis dan jumlah personel dan file staf medis yang dipilih untuk diperiksa selama sesi wawancara ini. Contoh lembar kerja ditampilkan pada halaman-halaman berikut. Tim survei akan memberikan salinan alat survei saat ini pada hari pertama survei. Hal ini penting untuk mengetahui bahwa alat yang digunakan oleh surveyor selama survei dapat berubah sewaktuwaktu untuk terus meningkatkan kemampuan tim survei dalam menilai kepatuhan rumah sakit dengan standar secara adil dan akurat. Alat ini hanya mencerminkan standar JCI saat ini. h) Bagaimana Mempersiapkan

64

Rumah sakit harus menyiapkan seluruh ar nama seluruh pegawai RS yang meliputi : pendidikan, tgl mulai bekerja, unit kerja pegawai pada hari pertama.. Bagian SDM mengecek file pegawai sesuai lembar kerja kualifikasi staf yang telah disediakan D.

HARI IV, 5 MEI 2014. 1)

CLOSED PATIENT MEDICAL RECORD REVIEW Sesi ini diadakan untuk memvalidasi kesesuaian rumah sakit dengan dokumentasi rekam jejak (4 bulan untuk survei awal dan 12 bulan untuk survei tiga tahunan). a) Tujuan Formulir Tujuan menggunakan Formulir review rekam medis tertutup adalah untuk mengumpulkan dan mencatat bukti berkelanjutan sesuai dengan standar yang memerlukan dokumentasi dalam Rekam Medis pasien. b) Organisasi Formulir Formulir review rekam medis dikelompokan sesuai topik (misalnya, "informed consent" dan "assesment") dan mencakup jumlah standar tertentu dan persyaratan standar (misalnya, informed consent pemberian darah dan asessment medis ). Formulir ini harus tersedia untuk tim survei dan digunakan selama peninjauan. Formulir mungkin akan direvisi secara berkala untuk mencerminkan perubahan yang disetujui dalam standar. c) Proses review  Para surveyor menentukan rekam medis yang akan ditinjau dan jenis rekam medis yang diminta (menurut diagnosisnya) di atas formulir (misalnya, "rekam medis # 1 Gagal Jantung Kongestif"). 

Rekam Medis ditinjau secara singkat untuk o

Menentukan jenis pasien dan perawatan yang diterimanya (misalnya, pembedahan, medis, darurat, rehabilitasi), dan

o

Memverifikasi kesesuaian dengan rekam medis (4 bulan untuk survei awal dan 12 bulan untuk survei tiga tahunan).

d) Penggunaan Formulir review rekam medis Selama Survey  Surveyor leader dapat meminta 5 sampai 10 rekam medis pasien yang telah pulang untuk review. Rekam medis akan diminta jika surveyor ingin memvalidasi kesesuaian dokumen selama (4 bulan atau 12 bulan) dan / atau untuk menjamin kesesuaian dengan dokumentasi atau persyaratan proses perawatan pasien karena situasi atau informasi yang teridentifikasi selama kegiatan survey. 

Tim survei juga akan memberi waktu untuk memilih rekam medis, biasanya rekam medis selama 4 atau 12 bulan terakhir. Staf rumah sakit harus memberikan informasi kepada tim survei mengenai harapan dan praktek penyelesaian rekam medis setelah pasien pulang.



Saat review rekam medis tertutup pemimpinan rumah sakit harus menyediakan satu staf dengan penerjemah (jika diperlukan) untuk setiap surveyor yang terlibat dalam review

65

rekam medis tertutup. Untuk membantu surveyor, orang yang dipilih harus memiliki pengetahuan tentang rekam medis dan proses perawatan klinis. Untuk Rumah sakit pusat pendidikan boleh melibatkan residen dalam review rekam medis. 

Surveyor akan mereview rekam medis yang dipilih dengan bantuan dari perwakilan rumah sakit, sesuai kebutuhan, untuk melengkapi formulir. Satu kolom formulir dilengkapi untuk setiap rekam medis yang di review. Jikasudah lebih dari 5 rekam medis di ulas, mka surveyor akan menggunakan formulir lain.



Untuk setiap persyaratan dokumentasi, surveyor akan memeriksa "Y" (ya) pada formulir untuk menunjukkan bahwa elemen yang diperlukan ada, "N" (tidak ada) jika elemen tersebut tidak hadir, atau "NA" jika elemen tidak berlaku bagi rekam medis pasien.



Tim surveyor akan mengumpulkan formulir review yang lengkap untuk menilai standar. Temuan dari kajian rekam medis pasien yang aktif atau review terbuka diintegrasikan , dikumpulkan dan diberi nilai.



Tim leader memegang formulir untuk mendukung temuan survei.

e) Integrasi Dokumentasi Informasi Catatan Pengawasan Medis Pendidikan Profesional Medis (MPE) menuju Tinjauan Catatan Formulir di bawah harus diisi oleh rumah sakit sebelum hari pertama survei, untuk menunjukkan tingkat trainee dan mahasiswa diberi wewenang untuk memasukkan entri dan entri tersebut yang harus ditandatangani oleh fakultas. Rumah sakit dapat memperluas formulir, atau menggunakan simbol-simbol lain, tetapi harus dibuat jelas entri yang mana yang juga harus memiliki dokumentasi fakultas. Silahkan menambahkan kerangka waktu yang dibutuhkan sebagaimana berlaku. Salinan dari grid yang lengkap akan tersedia bagi mereka yang berpartisipasi dalam sesi review rekam medis tertutup untuk menentukan apakah persyaratan dokumentasi telah dipenuhi atau belum dalam elemen relevan yang dibutuhkan dari proses review rekam medis (MPE.4, ME. 5 dan 7 ). 2)

Improvement Project – analyses of Cost and Efficiency (QPS 5) Pada saat presentasi tentang Orientasi RS di hari pertama, satu contoh tentang proyek ini harus disampaikan

3)

Data for Priorities and Validation Process Review Sesi ini dilaksanakan untuk melihat bagaimana validasi dilakukan pada saat mereview Pengukuran Mutu (Indikator Mutu) di sesi Department Quality Measurment Tracer

4)

Patient Tracer Activity (See page 31)

5)

Ethical Framework and Culture of Safety Interview a) Tujuan Tujuan sesi ini adalah untuk menilai perkembangan dan implementasi rumah sakit dari kerangka kerja etik dan bagaimana kepemimpinan rumah sakit, melalui visi dan dukungannya, membentuk budaya keselamatan di dalam rumah sakit

66

b) Lokasi R Anggrek 4 c) Peserta dari Rumah Sakit 

Direksi



Ka Komite Etika & Hukum



Anggota Komite Etika & Hukum



Ka Komite Mutu



Sub Komite Keselamatan Pasien



Tim Patient Safety



Kabid Yan Kep



Ka Bid Yan Med



Komite Keperawatan



Ka Bag Umum

d) Surveyor Seluruh surveyor e) Standar/ Masalah yang Dibahas 

GLD.12 hingga GLD.12.2 (etika)



GLD.13 dan GLD.13.1 (budaya keselamatan)

f) Dokumen/ materi yang Dibutuhkan (Komite Etika) 

Jika dibuat oleh rumah sakit, semua dokumentasi dari kerangka kerja yang digunakan untuk manajemen etika



Setiap sumber daya yang direview / digunakan untuk pengembangan kerangka kerja etika



Salinan Panduan yang dikembangkan oleh rumah sakit terkait dengan kinerja dan perilaku



Dokumen penilaian rumah sakit tentang budaya keselamatannya



Bukti adanya Kode Etik



Contoh sumber daya yang menunjukkan adanya budaya keselamatan

g) Hal-hal yang akan Terjadi Surveyor akan mendiskusikan bagaimana rumah sakit mengidentifikasi dan mengelola isuisu etika. Surveyor akan menanyakan tentang bagaimana masalah etika dilaporkan dan tentang proses untuk menyelesaikan masalah ketika teridentifikasi. Masalah-masalah yang terkait tentang bagaimana kerangka kerja tersebut mendukung pemberi pelayanan kesehatan

67

rumah sakit, pasien, dan keluarga pasien ketika dihadapkan dengan keputusan etika akan dibahas pada kesempatan ini. Surveyor akan bertanya tentang bagaimana para pimpinan menggunakan setiap data dan informasi tentang masalah etika untuk meningkatkan pelayanan rumah sakit. Selain itu, surveyor akan bertanya tentang budaya keselamatan rumah sakit, yang akan mencakup diskusi tentang kode etik dan bagaimana kode etik tersebut dibuat. Surveyor juga akan bertanya tentang setiap penilaian yang digunakan untuk mengevaluasi dan mengawasi pelaksanaan budaya keselamatan dalam rumah sakit dan bagaimana staf dapat melaporkan masalah apapun yang terkait dengan budaya keselamatan. h) Bagaimana Mempersiapkan Untuk mempersiapkan sesi ini, akan sangat berguna bila kita dapat mengubah standarstandar menjadi pertanyaan. Diskusi yang santai kemudian bisa dilakukan dengan peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin ada. Contoh pertanyaan meliputi : 

GLD.12 : Jelaskan kerangka kerja etika yang digunakan di rumah sakit dan diskusikan bagaimana kerangka kerja ini dikembangkan?



GLD.12, ME 4 : Apasajakah norma-norma nasional dan internasional yang direview dalam mengembangkan / mengevaluasi Kerangka kerja tersebut?



GLD.12.1 : Bagaimana Anda memastikan bahwa pasien ditagih dengan jumlah yang tepat? Apakah ada semacam audit tagihan pasien yang dilakukan?



GLD.12.2, ME 1 : Bagaimana proses bagi staf untuk meningkatkan perhatiannya terkait tentang etika?



GLD.12.2, ME 2 : Jenis pelatihan terkait etika apa yang telah diberikan kepada staf?



GLD.12.2, ME 3 : Bagaimana proses-proses yang dilakukan untuk mengatasi masalahmasalah etika? Apakah ada staf khusus terlibat dalam masalah khusus, atau adakah sebuah komite? Apakah terdapat sumber daya dari luar rumah sakit yang dimanfaatkan?



GLD.13, ME 2 : Bagaimana kode etik dibuat / dikembangkan? Siapa yang memberikan masukan ke dalam apa yang disertakan di dalam kode etik? Bagaimana staf dididik tentang kode etik?



GLD.13, ME 4 : Bagaimana masalah-masalah budaya keselamatan diidentifikasi dan dikelola?



GLD.13.1, ME 1 : Bagaimana budaya mengenai masalah-masalah keselamatan dilaporkan? Apakah Anda memiliki contoh beberapa masalah yang telah dilaporkan dan bagaimana mereka ditangani?



GLD.13.1, ME 4 : Bagaimana Anda mengevaluasi budaya keselamatan dalam rumah sakit?

6)

SQE Medical Staff Files

68

(see page 63) 7)

Supply-Chain Management and Evidence-Based Purchasing Interview and Tracer  Hanum a) Tujuan Tujuan sesi ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana Pimpinan rumah sakit menggunakan bukti dalam membuat keputusan terkait dengan pembelian dan penggunaan sumber daya teknis dan manusia. Sebagai bagian dari pengambilan keputusan mereka, adalah penting untuk memiliki pemahaman yang menyeluruh akan rantai persediaan untuk obat-obatan, teknologi, dan persediaan. Diskusi akan meliputi pengetahuan kepemimpinan dan pemahaman tentang integritas rantai pasokan. b) Lokasi Menurut kebijaksanaan kepemimpinan rumah sakit c) Peserta dari Rumah Sakit  Ka ULP 

Direksi



Komite Mutu



Ka Bag PE



Koordinator Rutin ULP



Ka Pokja Pengadaan



Ka Pokja Penerimaan



Ka Bid Penunjang



Ka Bag PE

d) Ka Inst Farmasi Surveyor  Pengurus 

Dokter (untuk rantai pasokan obat- obatan)

e) Standar/ Masalah yang Dibahas  GLD.7 

GLD.7.1

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan Data dan informasi dari contoh keputusan pembelian besar g) Apa yang Akan Terjadi Dalam sebuah wawancara, surveyor akan membahas bagaimana rumah sakit membuat keputusan yang berkaitan dengan pembelian dan penggunaan sumber daya, baik teknis dan manusia. Informasi tentang implikasi dari keputusan ini pada kualitas dan keselamatan juga akan dibahas. Sebagai bagian dari keputusan ini, pemahaman tentang keselamatan dan kualitas rantai pasokan itu penting. Surveyor akan bertanya tentang bagaimana kepemimpinan menggunakan data dan informasi tentang rantai pasokan untuk melindungi pasien dan staf dari terkontaminasi, pemalsuan, dan pengalihan produk.

69

Dalam sebuah penelusuran, administrator surveyor dan surveyor dokter mengevaluasi rantai pasokan dengan mencari bukti manajemen rantai pasokan yang berkaitan dengan pengadaan obat dan pembelian persediaan. h) Bagaimana Mempersiapkan Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk mengubah standar menjadi pertanyaan. Diskusi yang santai kemudian bisa dilakukan dengan peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin ada. Contoh pertanyaan meliputi : 

GLD.7, ME 1: jenis data apa yang digunakan untuk menginformasikan keputusan tentang pembelian dan penggunaan sumber daya teknis?



GLD.7, ME 3: Bagaimana keputusan yang dibuat tentang sumber daya staf seperti staf atau perampingan? Apakah staff terlibat dalam keputusan pembelian? Jika ya, bagaimana? Bagaimana staf dididik tentang pembelian yang mereka gunakan?



GLD.7, ME 4: Jenis evaluasi apa yang dilakukan sebelum pembelian baru, seperti pembelian baru pompa obat atau monitor jantung?



GLD.7, ME 5: Organisasi profesional atau sumber otoritatif lain apa yang digunakan dalam pembuatan keputusan sumber daya?



GLD.7.1, ME 1: Bagaimana proses untuk memilih pemasok?



GLD.7.1, ME 2: Proses apa yang Anda gunakan untuk menyelidiki integritas pemasok Anda?



GLD.7.1, ME 3: Bagaimana pengetahuan Anda tentang pengaruh rantai persediaan terhadap keputusan pembelian Anda?



GLD.7.1, ME 4: Bagaimana Anda menelusuri persediaan penting untuk mencegah penyelewengan atau substitusi?

8) E.

Patient Tracer Activity

HARI V, 30 MEI 2014 1)

Patient Tracer Activity

2)

Transplat Services Review a) Tujuan Tujuan dari wawancara adalah untuk Membahas organisasi dan operasional dari program transplantasi , memberi perhatian khusus pada hubungan timbal balik antara dan didalam tim multidisiplin. Selain itu, informasi umum tentang jumlah dan jenis donasi organ dan jaringan yang dilakukan,data dan informasi tentang tingkat keberhasilan, tingkat kelangsungan hidup, efek

70

samping dan/atau sentinel, dan peraturan daerah, peraturan dan sumber daya untuk organ dan transplantasi jaringan. b) Tujuan dari penelusuran adalah untuk  Mengikuti proses perawatan,pengobatan dan layanan yang diberikan kepada penerima donor organ dan organ hidup oleh dan di dalam rumah sakit menggunakan rekam medik saat ini bila mungkin 

Menilai keterkaitan antara dan di antara tim multidisiplin dan departemen ,program, layanan , atau unit



Menilai fungsi penting dan hubungan antara perawatan, pengobatan , dan layanan yang tersedia



Mengevaluasi kinerja proses yang relevan , dengan fokus khusus pada integrasi dan koordinasi yang berbeda , tetapi terkait , proses ; misalnya , informasi transplantasi organ tertentu diperlukan untuk proses informed consent ( PFR.5.2 dan COP.8.5 )



Mengidentifikasi masalah potensial dalam proses yang relevan

c) Lokasi Flamboyan 3 d) Peserta dari Rumah Sakit  Direktur Medik & Keperawatan 

Ketua Tim Transplantasi



Perwakilan Anggota Tim Transplantasi (multidisiplin)



Kabid Keperawatan, Kabid Pelayanan Medik

e) Surveyor

f) Standar/ Masalah yang Dibahas  COP.8 sampai COP.9.3 

PFR.5.2



QPS.7



QPS.8, ME 1 dan 7



QPS.9



GLD.9



GLD.10

g) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Tim Transplant)  Daftar organ dan jaringan yang termasuk dalam program transplantasi RS (Pedoman Transplantasi)

71



Pedoman praktek klinis untuk masing-masing organ / jaringan dalam program transplantasi

rumah

sakit

(Panduan

dan

SPO

Transplantasi

Ginjal/Hati/Sumsum/Kornea) 

Kelayakan organ transplantasi secara spesifik klinis, psikologis, dan kesesuaian sosial kriteria untuk kandidat transplantasi (SPO Skrining Resipien)



Protokol untuk pemulihan organ dan penerimaan organ (SPO Pengambilan Jaringan, SPO Perawatan Pasca Transplantasi)



Kriteria seleksi klinis dan psikologis donor hidup (SPO Seleksi Donor)



Data yang dikumpulkan khusus untuk program transplantasi organ dan jaringan (Laporan Pelayanan Transplantasi)



Setiap analisis sentinel atau Kejadian Tidak Diinginkan (jika memungkinkan) (Laporan Audit Kematian)

h) Apa yang akan terjadi Selama sesi wawancara, surveyor akan melakukan diskusi interaktif dengan semua yang diidentifikasi terlibat dalam sesi ini. Secara khusus, para peserta harus dapat mendiskusikan keterlibatan mereka dalam organ dan jaringan hospitalwide program transplantasi. Surveyor dapat meminta untuk meninjau pedoman praktek klinis, kriteria penerima dan seleksi donor, protokol untuk pemulihan organ dan penerimaan organ, dan kegiatan pengukuran yang dilakukan terkait dengan transplantasi organ dan jaringan. Staf akan diminta untuk mendiskusikan bagaimana departemen / layanan khusus proyek perbaikan telah berdampak perawatan pasien. i) Bagaimana Mempersiapkan Meskipun pemimpin departemen / pelayanan harus familiar dengan semua standar, pemimpim program transplantasi organ dan jaringan harus familiar khususnya dengan standar COP.8 sampai COP.9.3. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk mengubah standar menjadi pertanyaan. Diskusi santai kemudian bisa dilakukan dengan peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan. Contoh pertanyaan meliputi: Pertanyaan umum 

Apa jenis organ dan jaringan yang merupakan bagian dari program rumah sakit?



Yang mana undang-undang dan peraturan lokal yang diterapkan?



Apakah ada sumber daya lokal untuk donasi organ dan jaringan / transplantasi?



Apakah Anda memberikan layanan kepada pasien dari negara lain? Jika ya, apa saja kriteria untuk menerima pasien dari negara lain?

72



Jika pasien dari negara lain yang diterima dalam program ini, bagaimana perawatan mereka dipantau setelah pulang?

Pertanyaan standar -Spesifik 

COP.8.3 : Bagaimana kegiatan transplantasi terkoordinasi untuk memenuhi kesinambungan perawatan untuk penerima transplantasi dan donor hidup transplantasi ?



COP.8.4 : Kriteria seleksi mana yang digunakan untuk penerima organ / jaringan ?



COP.8.5 : Bagaimana informed consent diperoleh untuk penerima transplantasi dan informasi apa saja yang disertakan ?



COP.8.6 : Apa protokol untuk pemulihan organ dan penerimaan organ ? Proses apa yang digunakan untuk memastikan kelangsungan hidup dari donor organ ? Proses yang digunakan untuk memastikan kompatibilitas penerima?



COP.8.7 , ME 1 : Pedoman praktek klinis organ - spesifik mana yang digunakan ?



COP.9 : Bagaimana donor hidup menjadi dikenal ? Bagaimana Anda nama advokat donor hidup ?



COP.9.1 : Bagaimana informed consent diperoleh untuk donor hidup dan informasi apa yang disertakan ?



COP.9.2 : Kriteria apa yang Anda gunakan untuk pemilihan donor hidup ?



QPS.7 ; QPS.8 , ME 1 dan 7 ; dan QPS.9 : Apa yang telah Anda pelajari dari analisis Kejadian Tidak Diinginkan/Nearmiss dan/ atau kejadian sentinel?

F.

HARI VI, 7 MEI 2014. 1)

Human Subjects Researh Interview a) Tujuan Tujuan dari Wawancara Kepemimpinan Penelitian Bersubjek Manusia adalah untuk menilai pertanggungjawaban semua aspek program penelitian.

73

b) Lokasi R Anggrek 4 c) Peserta dari Rumah Sakit  Direksi 

Ketua & anggota KEPK



Ka Bid Yan Keperawatan



Ka Bid Yan Medik



Perwakilan Peneliti

d) Surveyor  Dokter e) Standar/ Masalah yang Dibahas  Keterlibatan kolaboratif para pemimpin senior rumah sakit dan program penelitian dalam menunjukkan kesesuaian dengan standar dalam bab " Human Research Program". 

Program Penelitian Subyek Manusia (HRP)

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan  Seluruh dokumen terkait (seperti yang tercantum dalam dokumen yang diperlukan hari 1 survei) 

Dokumen yang relevan untuk diskusi dari HRP.1.1, HRP.2, HRP.3, HRP.4, HRP.5, dan HRP.6

g) Apa yang Akan Terjadi  Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan manajemen kegiatan penelitian dengan memperhatikan perlindungan subyek manusia dan keselamatan yang berhubungan dengan pasien rumah sakit. 

Surveyor akan menilai kesesuaian dengan standar tertentu dari bab "Program Penelitian Bersubyek Manusia (HPR). Selama konferensi manajemen, surveyor juga akan mengidentifikasi masalah yang akan dia cari dalam kegiatan survei berikutnya.

h) Bagaimana Mempersiapkan  Rumah sakit harus mempersiapkan peserta dalam Wawancara HRP. Meskipun para pemimpin rumah sakit harus paham dengan semua standar, mereka harus membaca dengan cermat bab HRP sebelum survei. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk mengubah standar menjadi pertanyaan. Diskusi santai kemudian bisa dilakukan dengan peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin Terjadi. 

Berikut ini adalah beberapa contoh pertanyaan:

74



HRP.1: Bagaimana para pemimpin rumah sakit dan program penelitian telah menetapkan dan mempromosikan kode etik perilaku profesional?



HRP.2: Bagaimana para pemimpin mengidentifikasi lingkup dan topik penelitian yang potensial?



HRP.3: Bagaimana Anda tahu bahwa sponsor penelitian dalam rumah sakit sesuai dengan kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk pemantauan dan evaluasi kualitas dan keamanan penelitian?



HRP.4: Apakah tipe penelitian yang sudah didefinisikan para pemimpin sebagai dibebaskan dari proses tinjauan penelitian?



HRP.5: Persyaratan untuk menangani konflik kepentingan apa yang telah ditentukan oleh rumah sakit?



HRP.6: Apakah pemimpin rumah sakit mempelajari peristiwa hampir celaka dan efek samping yang berkaitan dengan studi perawatan pasien?

2)

Process Flow

3)

Department / Service Quality Measuerement (See page 42)

4)

Human Subject Research Leadership Interview Tujuan a) Tujuan dari Proses Wawancara Penelitian Bersubyek Manusia adalah untuk menilai  integrasi dari program penelitian bersubjek manusia kedalam program kualitas dan keselamatan pasien rumah sakit, dan 

bagaimana rumah sakit telah menerapkan kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menginformasikan dan melindungi pasien selama proses seleksi untuk studi dan selama penelitian.



Untuk organisasi yang berpartisipasi dalam penelitian kontrak, wawancara akan mencakup manajemen penelitian studi dikontrak. Tujuan wawancara ini adalah untuk menilai pengelolaan semua aspek penelitian yang dilakukan oleh sebuah organisasi penelitian kontrak. Sebuah organisasi penelitian kontrak adalah orang atau organisasi yang dikontrak oleh sponsor penelitian untuk melakukan tugas dan fungsinya untuk satu atau lebih percobaan penelitian sponsor.

b) Lokasi Anggrek 4 c) Peserta dari Rumah Sakit  Direksi 

Ketua & anggota KEPK

75



Komite Mutu



Perwakilan dari farmasi, manajemen fasilitas, sumber daya manusia, dan staf yang berkualifikasi



Pemimpin senior lainnya, atas kebijaksanaan rumah sakit



Staf pendukung program penelitian tersebut seperti yang dipilih oleh rumah sakit

d) Surveyor Dokter, e) Standar/ Masalah yang Dibahas  Keterlibatan kolaboratif para pemimpin senior dan staf rumah sakit dan program penelitian dalam menunjukkan kesesuaian dengan standar HRP 

Standar HRP, khususnya HRP.3.1, ME 1-4; HRP.6, dan HRP.7 sampai HRP.7.2.

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan  Semua laporan efek samping yang berkaitan dengan subyek penelitian 

Bukti integrasi dengan program penelitian- terkait pengobatan dan manajemen bahan berbahaya, seperti kebijakan, persediaan peralatan, dan persediaan bahan berbahaya.



Evaluasi staf yang berpartisipasi dalam penelitian ini dimasukkan ke dalam standar SQE.



Ulasan setidaknya lima proyek penelitian bersubjek manusia (rawat inap atau rawat jalan) yang saat ini sedang berlangsung. Ulasan akan mencakup subjek yang dimasukkan dalam protokol sebagai berikut: 

Untuk survei awal, subyek masuk dalam protokol 4 bulan sebelum survei (tetapi tidak sebelum 1 September 2013, tanggal penerbitan standar ini)



Informasi mengenai setiap pasien studi yang mengalami peristiwa efek samping yang dilaporkan sebagai berikut: 

Untuk survei awal, subyek yang memiliki efek samping 4 bulan sebelum survei (tetapi tidak sebelum 1 September 2013, tanggal penerbitan standar ini)



Semua kontrak rumah sakit untuk melakukan penelitian oleh entitas luar



Dokumen yang relevan lain untuk diskusi HRP.3.1, termasuk ME.1: pembentukan dan pelaksanaan proses untuk menentukan kegiatan dan tanggung jawab sebuah kontrak organisasi penelitian

g) Hal yang akan terjadi  surveyor akan meminta rumah sakit untuk menjelaskan bagaimana program penelitian adalah sebuah komponen program kualitas dan keselamatan rumah sakit dengan memperhatikan pelaporan peristiwa efek samping ke rumah sakit (di samping persyaratan protokol penelitian biasa dan langganan). Sisa dari sesi akan fokus pada perlindungan subyek seperti yang ditunjukkan dalam file studi dengan dokumentasi inform consent. Catatan untuk survei awal: Seperti disebutkan di atas, persetujuan untuk

76

subjek baru yang ditambahkan ke studi selama 4 bulan sebelum on-site survei (tetapi tidak sebelum 1 Januari 2013, tanggal publikasi standar ini) adalah satu-satunya persetujuan untuk dievaluasi. Untuk survei tiga tahunan, file subjek yang dimasukkan dalam 12 bulan sebelumnya (tetapi tidak sebelum tanggal 1 Januari 2013, tanggal penerbitan standar ini) akan dievaluasi. 

Surveyor akan menilai kesesuaian dengan standar tertentu dari HRP (HRP.6 dan HRP.7 sampai HRP.7.2). Selama konferensi, surveyor juga akan mengidentifikasi masalah yang akan dia cari dalam kegiatan survei berikutnya.



Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang berkaitan manajemen penelitian kontrak dengan memperhatikan perlindungan subyek manusia dan keselamatan yang berhubungan dengan pasien rumah sakit.



Surveyor akan meninjau kontrak untuk penelitian dengan peserta dan menilai kepatuhan terhadap standar HRP 3,1 dari bab HRP. Selama konferensi manajemen, surveyor juga akan mengidentifikasi masalah yang akan dia cari dalam kegiatan survei berikutnya.

h) Bagaimana Mempersiapkan  Rumah sakit harus mengidentifikasi peserta wawancara HRP. Meskipun para pemimpin rumah sakit harus akrab dengan semua standar, mereka harus membaca dengan cermat bab HRP sebelum survei. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk mengubah standar menjadi pertanyaan. Diskusi santai kemudian bisa dilakukan dengan peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin Terjadi. 

Berikut ini adalah beberapa contoh pertanyaan: 

HRP.3.1: o

ME 2: Apakah semua kontrak dengan organisasi penelitian sesuai dengan kebijakan rumah sakit Anda untuk menentukan kegiatan dan tanggung jawab organisasi penelitian kontrak?

o

ME.3: Apakah semua kontrak berisi program kualitas dan keselamatan yang diperlukan yang disediakan oleh organisasi penelitian kontrak atau sponsor?

o

ME.4: Bagaimana Anda tahu sponsor mengawasi kontrak dan bertanggung jawab atas kualitas dan integritas data penelitian?



HRP.6: Apakah ada peristiwa efek samping yang berhubungan dengan penelitian dilaporkan dalam rumah sakit selama 12 bulan sebelumnya? Jika demikian, apakah peristiwa tersebut dianalisis dan ditindaklanjuti sesuai yang diperlukan?



HRP.6: Bagaimana farmasi mengelola studi obat?



HRP.7.1: Bagaimana pasien dan keluarganya diberitahu tentang bagaimana untuk mendapatkan akses ke percobaan penelitian?

77

o

ME.3: Apakah semua kontrak berisi program kualitas dan keselamatan yang diperlukan yang disediakan oleh organisasi penelitian kontrak atau sponsor?

o

ME.4: Bagaimana Anda tahu sponsor mengawasi kontrak dan bertanggung jawab atas kualitas dan integritas data penelitian?



HRP.6: Apakah ada peristiwa efek samping yang berhubungan dengan penelitian dilaporkan dalam rumah sakit selama 12 bulan sebelumnya? Jika demikian, apakah peristiwa tersebut dianalisis dan ditindaklanjuti sesuai yang diperlukan?



HRP.6: Bagaimana farmasi mengelola studi obat?



HRP.7.1: Bagaimana pasien dan keluarganya diberitahu tentang bagaimana untuk mendapatkan akses ke percobaan penelitian?

G.

5)

Patient Tracer Activity

6)

Department / Service Quality Measurerment

HARI VII, 8 MEI 2014 1) Undetermined Survey Activity a) Tujuan Metodologi telusur digunakan sebagai alat utama untuk menilai kesesuaian standar. Namun, alat lain atau pendekatan terfokus dapat digunakan untuk mengumpulkan informasi tambahan untuk mengevaluasi standar kesesuaian yang tidak langsung berkaitan dengan penelusuran pasien tertentu. Masing-masing kegiatan terfokus ini tercantum dalam agenda survei sebagai "Undetermined Survey Activity “Undetermined Survey Activity” secara luas didefinisikan dan mencakup berbagai kegiatan yang disesuaikan dengan kebutuhan khusus dari setiap rumah sakit. “Undetermined Survey Activity” diseleksi oleh tim survei untuk memungkinkan penilaian yang lebih intensif dari area yang ditargetkan ketika informasi dari kegiatan survei, seperti penelusuran atau diskusi, mengidentifikasi kebutuhan untuk fokus pada perhatian tertentu atau untuk meningkatkan ukuran sampel tinjauan barang. b) Peserta dari Rumah Sakit  Peserta akan diidentifikasi oleh surveyor tergantung pada aktivitas yang sedang dievaluasi. c) Standar/ Masalah yang Dibahas  Standar yang terkait dengan aktivitas tertentu yang sedang ditangani. Sebagai contoh, jika kegiatan survei difokuskan pada bahan-bahan berbahaya, dua standar yang akan dibahas adalah FMS.5 dan FMS.5.1. d) Apa yang Akan Muncul Contoh “Undetermined Survey Activity” meliputi, tetapi tidak terbatas pada, sebagai berikut: 

Penelusuran terfokus (penelusuran yang lebih mengevaluasi proses tertentu):

78



Proses edukasi pasien



Akses ke informasi medis



Pengungkapan keuangan kepada pasien



Proses Disinfeksi



Proses infus produk darah



Manajemen bahan berbahaya



Transportasi Medis



Laboratorium penanganan spesimen di klinik



Menilai standar tertentu atau masalah dengan menggunakan catatan pasien dan review dokumen untuk mengevaluasi, misalnya, ACC.2 terkait dengan memasukkan atau mendaftarkan pasien



Kunjungan situs atau departemen khusus untuk meninjau standar yang berlaku: 

Farmasi dan lain-lain, misalnya, obat tradisional Cina dan kemoterapi



Area diagnostik noninvasif, seperti laboratorium paru, elektrokardiogram, dan electroencephalogram







daerah perawatan Hiperbarik



Klinik luka

Keselamatan pasien khusus dan kualitas kegiatan: 

Mode kegagalan dan analisis efek



Tinjauan Analisa Akar penyebab



Tinjauan acara Sentinel

Tinjauan dokumen / kebijakan khusus untuk menutup kesenjangan dalam latihan tinjauan dokumen biasa

 2)

Item lainnya yang sesuai dengan kebutuhan tim

Survey Integration a) Tujuan Surveyor akan menggunakan waktu ini untuk mengumpulkan, menganalisis, dan mengatur data yang dikumpulkan selama survei menjadi laporan yang mencerminkan kesesuaian rumah sakit dengan standar. b) Lokasi Ruang Flamboyan 4 (dilengkapi dengan komputer untuk setiap surveyor yang memiliki koneksi internet dan printer yang disediakan untuk digunakan surveyor pada tiap hari survey) c) Peserta dari Rumah Sakit Tidak ada d) Surveyor Semua surveyor

79

e) Apa yang Akan Muncul Saat ini disediakan dalam agenda surveyor untuk meninjau observasi nya dan untuk menentukan apakah ada temuan yang mencerminkan isu-isu kesesuaian standar. Surveyor dapat meminta perwakilan rumah sakit untuk informasi tambahan selama sesi ini untuk mengkonfirmasi atau menyangkal temuan a. Selain itu, surveyor dapat meminta agar rumah sakit memfotokopi laporan, sesuai kebutuhan.

3)

Leadership Exit Conference a) Tujuan Tujuan dari konferensi ini adalah untuk melaporkan temuan survei kepada pemimpin rumah sakit b) Lokasi Akan menjadi kebijaksanaan pemimpin rumah sakit. Para pemimpin dapat memutuskan untuk memiliki satu atau dua konferensi keluar. Jika hanya satu, ini mungkin hanya dengan para pemimpin, atau dapat mencakup kelompok yang jauh lebih besar dengan anggota staf. Jika dua konferensi terpisah, yang pertama akan dilkukan dengan sekelompok kecil pemimpin, dan kemudian yang kedua bisa dilakukan dengan kelompok yang lebih besar. c) Peserta Dari Rumah Sakit  Direksi 

Dekan



Komite Medik



Komite Etika



Komite Mutu



Pejabat Struktural



Koordinator Tim Akreditasi

d) Surveyor Seluiruh Surveyor e) Standar/ Masalah yang Dibahas Temuan- temuan survey f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan Tidak ada g) Apa yang Akan Muncul Sesi ini mencakup dua komponen berikut: 1) Diskusi dengan para pemimpin kunci dari rumah sakit tentang laporan survei dan tindak lanjut proses, termasuk peninjauan SIP. Pembahasan akan meliputi: o

Tujuan dari konferensi

o

Ringkasan temuan kesesuaian yang terkait dengan standar

o

Penekanan bahwa surveyor tidak membuat keputusan akhir mengenai akreditasi

80

o

Diskusi setiap temuan kesesuaian yang mana ada pertanyaan atau perbedaan perspektif

o

Isi dari laporan resmi temuan

o

Tindak lanjut hasil survei, misalnya, atau jika aturan keputusan telah dipicu, survei SIP terfokus. Jika survei terfokus mungkin diperlukan sebelum keputusan akreditasi, pemimpin tim akan menginformasikan kepada Direksi terlebih dahulu dari konferensi keluar.

2) Ringkasan / ikhtisar laporan kepada staf rumah sakit yang dipilih atas kebijaksanaan Direksi Surveyor

akan

memberikan

edukasi

untuk

membantu

rumah

sakit

dalam

mengembangkan SIP berdasarkan pada temuan "tidak terpenuhi" dari laporan survei. Surveyor akan menjelaskan proses tindak lanjut survei mengenai komunikasi dari keputusan akreditasi oleh Kantor Pusat Akreditasi JCI. Atas kebijaksanaan Direksi, sebuah konferensi singkat akan diadakan dengan staf lainnya yang dipilih dari rumah sakit untuk memberikan gambaran laporan dan untuk menyelesaikan kegiatan survei.

H.

HARI VIII, 9 MEI 2014 1) Action Planning a) Tujuan Tujuan sesi ini adalah untuk memberikan pendidikan kepada kepemimpinan rumah sakit untuk membantu mereka memahami aturan-aturan keputusan, pedoman penilaian surveyor, dan Strategic Improvement Plan (SIP). b) Lokasi Menurut kebijakan rumah sakit c) Peserta dari Rumah Sakit  Direksi 

Tim Akreditasi

d) Standar/ Masalah yang Dibahas  Aturan-aturan keputusan Rumah Sakit 

Pedoman penilaian surveyor JCI



Alat SIP: tindakan korektif, rencana pendidikan, kesesuaian

e) Dokumen/ materi yang Dibutuhkan  Tidak ada f) Apa yang Akan Muncul  Penjelasan dari masing-masing aturan keputusan untuk rumah sakit 

Kriteria penilaian logis untuk "terpenuhi seluruhnya," "terpenuhi sebagian," "tidak terpenuhi," dan "tidak berlaku" berdasarkan pedoman skor surveyor JCI seperti yang dijelaskan dalam Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit, Edisi Kelima.

81



Pemimpin tim survei atau yang ditunjuk akan memberikan pendidikan pada pengembangan postsurvey SIP untuk mengatasi masalah kesesuaian yang diidentifikasi sebagai temuan "tidak terpenuhi" dalam laporan survei dan untuk temuan yang dinilai "terpenuhi sebagian" sebagaimana ditentukan oleh Kantor Pusat Akreditasi JCI

82

BAB III KONSUMSI, PERLENGKAPAN, AKOMODASI DAN TRANSPORTASI 1.

Konsumsi a.

Tempat : 1) Untuk para Surveyor : Ruang `Lavender 3 2) Untuk Translater & Staff RSUP Dr Kariadi : Ruang Makan Diklat Lantai 3

b.

Penanggung Jawab konsumsi : 1) Untuk para Surveyor : Hotel 2) Untuk Observer, Translater & Staff : Kepala Bagian Umum

c.

Waktu : 1) Snack pagi :  Untuk surveyor : tersedia di Ruang Lavender 3 Pukul 07.00  Untuk translater, undangan dan peserta : setelah pembukaan / daily briefing Pukul 09.00 di tempat sesuai yang telah ditetapkan 2)

2.

Makan siang  Untuk surveyor : tersedia di Ruang Lavender 3 Pukul 12.00  Untuk translater, undangan dan peserta : tersedia di Ruang Makan Lt 3

Akomodasi dan transportasi a.

Akomodasi Seluruh Surveyor akan ditempatkan / menginap di Hotel Crown, Jalan Pemuda Seluruh Translater akan ditempatkan / menginap di Hotel Crown, Jalan Pemuda

b.

Transportasi Transportasi untuk Surveyor disediakan 3 buah mobil ( stand by ) untuk antar jempur surveyor dan Translater dari Hotel menuju RSUP Dr Kariadi dan sebaliknya.

83

Lampiran 1. List of Documents / Material Needed Documents/Materials Needed

Yes No

The documents that should be available to the survey team for their review or reference during the survey process are listed in the “Survey Planning Tools” section. The list of documents includes the following: • A list of hospital-wide priority improvement measures • A list of department/service quality measures • Required Joint Commission International Library of Measures (see page 129) • All measurement information is to include data from the past 4 months (initial surveys) and/or 12 months for triennial surveys • A list of clinical practice guidelines • Required hospital programs • Required policies and procedures, written documents, or bylaws • Minutes of the key committees for the past year, such as Performance Improvement, Infection Prevention and Control, Safety, Leadership/Management Team Meetings, and Medication Systems • An accurate list of the patients currently receiving care in the hospital • A list of the operative and other invasive procedures scheduled for the day, including surgeries in the operating theatre(s), day surgeries, cardiac catheterizations, endoscopies/colonoscopies, and in vitro fertilizations • A sample action plan for a root cause analysis for a sentinel event or a near miss • A sample failure mode and effects analysis (FMEA) action plan • An example of a measure from the Library of Measures on which a validation was performed • A current map of the hospital campus

84

Comments

Policies Review 5th Edition International Patient Safety Goals (IPSG) IPSG.1 The hospital develops and implements a process to improve accuracy of patient identifications. IPSG.2 The hospital develops and implements a process to improve the effectiveness of verbal and/or telephone communication among caregivers. IPSG.2.1 The hospital develops and implements a process for reporting critical results of diagnostic tests. IPSG.2.2 The hospital develops and implements a process for handover communication. IPSG.3 The hospital develops and implements a process to improve the safety of high-alert medications. IPSG.3.1 The hospital develops and implements a process to manage the safe use of concentrated electrolytes. IPSG.4 The hospital develops and implements a process for ensuring correct-site, correct-procedure, and correct-patient surgery. IPSG.4.1 The hospital develops and implements a process for the time-out that is performed in the operating theatre immediately prior to the start of surgery to ensure correct-site, correct-procedure, and correct-patient surgery. IPSG.5 The hospital adopts and implements evidence-based hand-hygiene guidelines to reduce the risk of health care– associated infections IPSG.6 The hospital develops and implements a process to reduce the risk of patient harm resulting from falls. Yes

85

English Y ⅹ ⅹ ⅹ ⅹ ⅹ ⅹ ⅹ ⅹ

ⅹ ⅹ

N

Comments

Access to Care and Continuity of Care (ACC) ACC.1 Patients who may be admitted to the hospital or who seek outpatient services are screened to identify if their health care needs match the hospital’s mission and resources. ACC.1.2 The hospital considers the clinical needs of patients and informs patients when there are waiting periods or delays for diagnostic and/or treatment services. ACC.2 The hospital has a process for admitting inpatients and for registering outpatients. ACC.2.3 Admission to units providing intensive or specialized services is determined by established criteria. ACC.2.3.1 Discharge from units providing intensive or specialized services is determined by established criteria. ACC.3 The hospital designs and carries out processes to provide continuity of patient care services in the hospital and coordination among health care practitioners. ACC.3.1 During all phases of inpatient care, there is a qualified individual identified as responsible for the patient’s care. ACC.4 There is a process for the referral or discharge of patients that is based on the patient’s health status and the need for continuing care or services. ACC.4.3.2 The clinical records of inpatients contain a copy of the discharge summary. ACC.4.4 The records of outpatients requiring complex care or with complex diagnoses contain profiles of the medical care and are made available to health care practitioners providing care to those patients. ACC.5.3 The transfer process is documented in the patient’s record.

English Y

Comments

N

Comments

ⅹ ⅹ

Patient and Family Rights (PFR) English Y PFR.1 The hospital is responsible for providing processes that support patients’ and families’ rights during care. PFR.2 The hospital supports patients’ and families’ rights to participate in the care process. PFR.2.2 The hospital informs patients and families about their rights and responsibilities to refuse or discontinue treatment, withhold resuscitative services, and forgo or withdraw lifesustaining treatments. PFR.3 The hospital informs patients and families about its process to receive and to act on complaints, conflicts, and differences of opinion about patient care and the patient’s right to participate in these processes. PFR.5.1 Patient informed consent is obtained through a process ⅹ defined by the hospital and carried out by trained staff in a manner and language the patient can understand PFR.5.2 Informed consent is obtained before surgery, anesthesia, procedural sedation, use of blood and blood products, and other high-risk treatments and procedures. PFR.6.1 The hospital provides oversight for the process of organ and tissue procurement 86

N

Assessment of Patients (AOP) English Y AOP.1 All patients cared for by the hospital have their health care needs identified through an assessment process that has been defined by the hospital. AOP.1.1 Each patient’s initial assessment includes an evaluation of physical, psychological, social, and economic factors, including a physical examination and health history. AOP.1.2 The patient’s medical and nursing needs are identified from the initial assessments, which are completed and documented in the clinical record within the first 24 hours after admission as an inpatient or earlier as indicated by the patient’s condition. AOP.1.2.1 The initial medical and nursing assessments of emergency patients are based on their needs and conditions. AOP.1.6 The hospital conducts individualized initial assessments for special populations cared for by the hospital. AOP.2 All patients are reassessed at intervals based on their condition and treatment to determine their response to treatment and to plan for continued treatment or discharge. AOP.3 Qualified individuals conduct the assessments/reassessments. AOP.5.1 A qualified individual(s) is responsible for managing the clinical laboratory service or pathology service. AOP.5.3 A laboratory safety program is in place, followed, and ⅹ documented, and compliance with the facility management and infection control programs is maintained. AOP.5.3.1 The laboratory uses a coordinated process to reduce the risks of infection as a result of exposure to bio-hazardous materials and waste. AOP.5.4 Laboratory results are available in a timely way as defined by the hospital. AOP.5.5 All equipment and medical technology used for laboratory testing is regularly inspected, maintained, and calibrated, and appropriate records are maintained for these activities. AOP.5.6 Essential reagents and other supplies are regularly available and evaluated to ensure accuracy and precision of results. AOP.5.7 Procedures for collecting, identifying, handling, safely transporting, and disposing of specimens are established and implemented. AOP.5.9 Quality control procedures for laboratory services are in place, followed, and documented. AOP.5.9.1 There is a process for proficiency testing of lab services. AOP.6.1 A qualified individual(s) is responsible for managing the radiology and diagnostic imaging services. AOP.6.3 A radiation safety program is in place, followed, and ⅹ documented, and compliance with the facility management and infection control programs is maintained. 87

N

Comments

AOP.6.4 Radiology and diagnostic imaging study results are available in a timely way as defined by the hospital. AOP.6.5 All equipment and medical technology used to conduct radiology and diagnostic imaging studies is regularly inspected, maintained, and calibrated, and appropriate records are maintained for these activities. AOP.6.7 Quality control procedures are in followed, and documented Care of Patients (COP) COP.1 Uniform care of all patients is provided and follows applicable laws and regulations. COP.2.2 The hospital develops and implements a uniform process for prescribing patient orders. COP.3 The care of high-risk patients and the provision of highrisk services are guided by professional practice guidelines, laws, and regulations. COP.3.3 Clinical guidelines and procedures are established and implemented for the handling, use, and administration of blood and blood products. COP.6 Patients are supported in managing pain effectively. COP.8.5 The transplant program obtains informed consent specific to organ transplantation from the transplant candidate.

88

English Y

ⅹ

ⅹ

N

Comments

Anesthesia and Surgical Care (ASC) ASC.3 The administration of procedural sedation is standardized throughout the hospital. ASC.3.1 Practitioners responsible for procedural sedation and individuals responsible for monitoring patients receiving sedation are qualified. ASC.3.2 Procedural sedation is administered and monitored according to professional practice guidelines. ASC.6 Each patient’s physiological status during anesthesia and surgery is monitored according to professional practice guidelines and documented in the patient’s record. ASC.6.1 Each patient’s post-anesthesia status is monitored and documented, and the patient is discharged from the recovery area by a qualified individual or by using established criteria. ASC.7.4 Surgical care that includes the implanting of a medical device is planned with special consideration of how standard processes and procedures must be modified

English ⅹ

Y N

Comments

Medication Management (MMU) MMU.1 Medication use in the hospital is organized to meet patient needs, complies with applicable laws and regulations, and is under the direction and supervision of a licensed pharmacist or other qualified professional. MMU.2 Medications for prescribing or ordering are stocked, and there is a process for medications not stocked or normally available to the hospital or for times when the pharmacy is closed. MMU.3 Medications are properly and safely stored. MMU.3.1 There is a process for storage of medications and nutrition products that require special consideration. MMU.3.2 Emergency medications are available, monitored, and safe when stored out of the pharmacy. MMU.3.3 The hospital has a medication recall system. MMU.4 Prescribing, ordering, and transcribing are guided by policies and procedures. MMU.4.1 The hospital defines the elements of a complete order or prescription. MMU.5.1 Medication prescriptions or orders are reviewed for appropriateness. MMU.6.2 Policies and procedures govern medications brought into the hospital for patient self-administration or as samples. MMU.7 Medication effects on patients are monitored. MMU.7.1 The hospital establishes and implements a process for reporting and acting on medication errors and near misses.

English

Y N

Comments

89

ⅹ ⅹ

ⅹ

Patient and Family Education (PFE)

English Y

N

Comments

Quality and Patient Safety (QPS) QPS.1 A qualified individual guides the implementation of the hospital’s program for quality improvement and patient safety and manages the activities needed to carry out an effective program of continuous quality improvement and patient safety within the hospital. QPS.6 The hospital uses an internal process to validate data. QPS.7 The hospital uses a defined process for identifying and managing sentinel events. QPS.8 Data are always analyzed when undesirable trends and variation are evident from the data. QPS.11 An ongoing program of risk management is used to identify and to proactively reduce unanticipated adverse events and other safety risks to patients and staff.

English Y

N

Comments

Prevention and Control of Infections (PCI) PCI.5 The hospital designs and implements a comprehensive program to reduce the risks of health care–associated infections in patients and health care workers. PCI.6 The hospital uses a risk-based approach in establishing the focus of the health care–associated infection prevention and reduction program. PCI.7 The hospital identifies the procedures and processes associated with the risk of infection and implements strategies to reduce infection risk. PCI.7.1.1 The hospital identifies and implements a process for managing expired supplies and the reuse of single-use devices when laws and regulations permit. PCI.7.3 The hospital implements practices for safe handling and disposal of sharps and needles. PCI.8 The hospital provides barrier precautions and isolation procedures that protect patients, visitors, and staff from communicable diseases and protects immunosuppressed patients from acquiring infections to which they are uniquely prone. PCI.8.1 The hospital develops and implements a process to manage a sudden influx of patients with airborne infections and when negative-pressure rooms are not available. PCI.9 Gloves, masks, eye protection, other protective equipment, soap, and disinfectants are available and used correctly when required. PCI.11 The hospital provides education on infection prevention and control practices to staff, physicians, patients, families, and other caregivers when indicated by their involvement in care.

English Y ⅹ

N

Comments

90

ⅹ

ⅹ

ⅹ

Governance, Leadership and Direction (GLD) English Y GLD.1 Governance structure and authority are described in ⅹ bylaws, policies and procedures, or similar documents. GLD.1.1 The operational responsibilities and accountabilities of the governing entity are described in a written document(s). GLD.1.2 Those responsible for governance approve the hospital’s program for quality and patient safety and regularly receive and act on reports of the quality and patient safety program. GLD.2 A chief executive(s) is responsible for operating the hospital and complying with applicable laws and regulations. GLD.3.1 Hospital leadership identifies and plans for the type of clinical services required to meet the needs of the patients served. GLD.3.2 Hospital leadership ensures effective communication throughout the hospital. GLD.6 Hospital leadership is accountable for the review, selection, and monitoring of clinical or nonclinical contracts. GLD.6.2 Hospital leadership ensures that independent practitioners not employed by the hospital have the right credentials for the services provided to the hospital’s patients. GLD.8 Medical, nursing, and other leaders of departments and clinical services plan and implement a professional staff structure to support their responsibilities and authority GLD.9 One or more qualified individuals provide direction for each department or service in the hospital. GLD.10 Each department/service leader identifies, in writing, the services to be provided by the department, and integrates or coordinates those services with the services of other departments GLD.11.2 Department/service leaders select and implement clinical practice guidelines, and related clinical pathways and/or clinical protocols, to guide clinical care. GLD.12 Hospital leadership establishes a framework for ethical management that promotes a culture of ethical practices and decision making to ensure that patient care is provided within business, financial, ethical, and legal norms and protects patients and their rights & professional conflicts that may not be in patients’ best interests. GLD.12.1 The hospital’s framework for ethical management addresses operational and business issues, including marketing, admissions, transfer, discharge, and disclosure of ownership/ business GLD.12.2 The hospital’s framework for ethical management addresses ethical issues and decision making in clinical care. GLD.13 Hospital leadership creates and supports a culture of safety program throughout the hospital. GLD.15 Human subjects research, when provided within the hospital, is guided by laws, regulations, and hospital leadership. GLD.16 Patients and families are informed about how to gain access to clinical research, clinical investigation, or clinical trials involving human subjects 91

N

Comments

GLD.18 Informed consent is obtained before a patient participates in clinical research, clinical investigation, or clinical trials. GLD.19 The hospital has a committee or another way to oversee all research in the hospital involving human subjects.

92

Facilities Management (FMS) FMS.2 The hospital develops and maintains a written program(s) describing the processes to manage risks to patients, families, visitors, and staff. FMS.4 The hospital plans and implements a program to provide a safe physical facility through inspection and planning to reduce risks. FMS.4.1 The hospital plans and implements a program to provide a secure environment for patients, families, staff, and visitors. FMS.5 The hospital has a program for the inventory, handling, storage, and use of hazardous materials. FMS.5.1 The hospital has a program for the control and disposal of hazardous materials and waste. FMS.6 The hospital develops, maintains, and tests an emergency management program to respond to emergencies, epidemics, and natural or other disasters that have the potential of occurring within their community. FMS.7 The hospital establishes and implements a program for the prevention, early detection, suppression, abatement, and safe exit from the facility in response to fires and nonfire emergencies. FMS.7.1 The hospital regularly tests its fire and smoke safety program, including any devices related to early detection and suppression, and documents the results. FMS.7.2 The fire safety program includes limiting smoking by staff and patients to designated non–patient care areas of the facility FMS.8 The hospital establishes and implements a program for inspecting, testing, and maintaining medical technology and documenting the results. FMS.8.1 The hospital has a system in place for monitoring and acting on medical technology hazard notices, recalls, reportable incidents, problems, and failures.

93

English Y ⅹ

N

Comments

Staff Qualifications and Education (SQE) English Y SQE.1.1 Each staff member’s responsibilities are defined in a current job description. SQE.5 There is documented personnel information for each staff member. SQE.6 A staffing strategy for the hospital, developed by the leaders of hospital departments and services, identifies the number, types, and desired qualifications of staff. SQE.8.2 The hospital provides a staff health and safety program. SQE.9 The hospital has a uniform process for gathering the credentials of those medical staff members permitted to provide patient care without supervision. SQE.9.1 Medical staff members’ education, licensure/registration, and other credentials required by law or regulation and the hospital are verified and kept current. SQE.9.2 There is a uniform, transparent decision process for the initial appointment of medical staff members SQE.10 The hospital has a standardized, objective, evidenceⅹ based procedure to authorize medical staff members to admit and to treat patients and/or to provide other clinical services consistent with their qualifications. SQE.11 The hospital uses an ongoing standardized process to ⅹ evaluate the quality and safety of the patient care provided by each medical staff member. SQE.12 At least every three years, the hospital determines, from the ongoing monitoring and evaluation of each medical staff member, if medical staff membership and clinical privileges are to continue with or without modification. SQE.15 The hospital has a uniform process to gather, to verify, and to evaluate other health professional staff members’ credentials (license, education, training, and experience

N

Comments

Management of Information (MOI) MOI.2 Information privacy, confidentiality, and security, including data integrity are maintained. MOI.3 The hospital determines the retention time of records, data, and information. MOI.7 Records and information are protected from loss, destruction, tampering, and unauthorized access or use. MOI.9 Written documents, including policies, procedures, and programs, are managed in a consistent and uniform manner. MOI.9.1 The policies, procedure, plans, and other documents that guide consistent and uniform clinical and nonclinical processes and practices are fully implemented. MOI.10.1 The clinical record contains sufficient information to identify the patient, to support the diagnosis, to justify the treatment, to document the course and results of treatment, and to promote continuity of care among health care practitioners.

N

Comments

94

English Y

ⅹ

Medical Professional Education (MPE) MPE.4 The hospital understands and provides the required frequency and intensity of medical supervision for each type and level of medical student and trainee. MPE.6 Medical students and trainees comply with all hospital policies and procedures, and all care is provided within the quality and patient safety parameters of the hospital.

English Y ⅹ

N

Comments

Human Subjects Research Program (HRP) English Y HRP.1.1 Hospital leadership complies with all regulatory and professional requirements and provides adequate resources for effective operation of the research program. HRP.3 Hospital leadership establishes requirements for sponsors of research to ensure their commitment to the conduct of ethical research. HRP.3.1 When one or more of the research-related duties and ⅹ functions of the sponsor are provided through an outside commercial or academic contract research organization, the accountabilities of the outside contract research organization are clearly defined. HRP.4 Hospital leadership creates or contracts for a process to provide the initial and ongoing review of all human subject research. HRP.5 The hospital identifies and manages conflicts of interest with research conducted at the hospital. HRP.7.1 The hospital informs patients and families about how ⅹ to gain access to clinical research, clinical investigations, or clinical trials and includes protections for vulnerable populations to minimize potential coercion or undue influence.

N

Comments

95

PENGHUBUNG SAPU JAGAT POSTER DAFTAR KEGIATAN

96