Buku Monitoring Posbindu

Buku Monitoring Faktor Risiko Penyakit Tidak  Menular

KEMENTERIAN KESEHATAN RI Ditjen PP dan PL Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular

!"# DAT DATA PRIBADI PRIBA DI

No. Urut Pendaftaran : ………………………..................................................  Tanggal  Tanggal Kunjungan Kunjungan Pertama Pertama : ……………………….................................................. No. Kartu Identitas KTP! : ……………………….................................................. Nama "eng eng#a$

:……………………….... ............. ............... ......... ............... .........

 Tanggal  Tanggal "a%ir& Umur ta%un! ta%un! : ………………………..................................................  'enis Kelamin Kelamin

: " & P(

Agama : ………………………………………………………………………. Alamat : ……………………….................................................. Pendidi#an tera#%ir : ……………………….................................................. Pe#erjaan

:………………………..................................................

)tatus Per#a*i a*inan

: +eni#a%&Tida# +eni#a%(

Bawa buku ini setiap kali berkunjung untuk u ntuk pemantauan kondisi kesehatan anda secara berkala.

2 3

LEMBAR INFORMASI Peserta Posbindu ini merupakan Penyandang Penyakit ( berdasarkan diagnosis Dokter ! a"

#ipertensi

b"

Diabetes Me$itus

%"

&antung

d"

aga$ &antung

e"

Stroke

)"

'anker Ser*iks

g"

'anker Payudara

+"

aga$ in,a$ 'ronik

i"

Penyakit Paru Obstrukti) 'ronik

 ,"

'oroner  

-+a$assemia

2 3

PE-.N&.' PENISIAN DAN NILAI S-ANDAR .N-.' PE-.AS IDEN-I-AS PRIBADI No" .rut Penda)taran

Diisi berdasarkan nomor urut pendaftaran pada kunjungan anggota Posbindu PTM pertama kali, ditulis 3 digit. Nomor diurut sampai 2 tahun, sehingga seorang klien akan mendapat nomor  baru setelah 2 tahun. Setelah nomor urut dapat dituliskan nama Posbindu PTM Misal: 3 Posbindu PTM P! D"M#$ -angga$ 'un,ungan Pertama

Diisi dengan tanggal anggota Posbindu PTM berkunjung pertama kali. Ditulis dengan hari% bulan%tahun. Misal: & 'anuari 2(3 No" 'artu Identitas ('-P

)agi penduduk *ang telah berusia (& tahun, maka *ang bersangkutan telah memiliki +TPS$M, data lebih baik diisi sesuai identitas +TP . -ntuk penduduk berusia kurang dari (& tahun maka No. identitas tidak diisi atau diisi apabila ada nomor identitas lain seperti No. N$+ ,Nomor induk +ependudukan/ Pasport, +artu pelajar, dsb Nama $engkap

Nama anggota Posbindu PTM dimulai dengan nama depan dan nama tengah belakang, dilanjutkan dengan nama keluarga marga atau nama dari suami a*ah ibu. -angga$ $a+ir/.mur (ta+un

Tanggal lahir sesuai dengan tempat tanggal lahir di +TP surat tanda lahir akte kelahiran, ditulis hari%bulan%tahun. -mur ditulis dengan umur ulang tahun *ang terakhir. &enis ke$amin

Diisi dengan jenis kelamin sesuai +TP kartu identitas lainn*a, *aitu laki%laki 0/ atau perempuan P/, 1oret *ang tidak perlu. Misal: jenis kelamin laki%laki maka ditulis 0 A$amat

 "dalah alamat anggota Posbindu PTM sesuai *ang ter1antum pada +TPkartu identitas lainn*a

o$ongan Dara+

Diisi dengan golongan darah berdasarkan +TP kartu identitas lainn*a, *aitu ", ), "), atau !

2 3

'.N&.NAN PER-AMA Ri0ayat Penyakit -idak Menu$ar pada 'e$uarga

Diisi dengan memilih *a atau tidak adan*a ria*at keluarga, *aitu a*ah ibu, paman bibi, atau kakek nenek. Dipilih dengan men1oret *ang tidak sesuai, misal tidak ada ria*at diabetes ditulis: Pen*akit Diabetes aTidak/ Ri0ayat Penyakit -idak Menu$ar pada Diri Sendiri

Diisi dengan memilih *a atau tidak adan*a ria*at PTM pada diri sendiri sebelum berkunjung ke Posbindu PTM, dipilih dengan men1oret *ang tidak sesuai, misal ada ria*at hipertensi ditulis: Pen*akit 4ipertensi aTidak/ '.N&.NAN BER'ALA Merokok Da$am 1 Bu$an -erak+ir 

Diisi dengan memberi tanda 5 pada kotak jika merokok atau pada kotak dengan tanda % / jika tidak merokok pada bulan dan tahun dilakukan pemeriksaan. Makan Sayur dan Bua+ 23 porsi se+ari/ 14 se+ari

Diisi dengan memberi tanda 5 pada kotak jika tidak mengkonsumsi buah dan sa*ur 6 porsi dalam sehari atau tanda % / pada kotak jika mengkonsumsi buah dan sa*ur 6 porsi atau lebih dalam sehari. -kuran ( porsi sa*ur adalah ( mangkuk ke1il ( gram/ dan buah adalah & gram sepotong pisang ambon ke1il/. )uah dan sa*ur dihitung sama, misal tidak makan buah tapi makan sa*ur 6 mangkuk sehari berarti disebut mengkonsumsi buah dan sa*ur 6 porsi.

2 3

'urang Akti*itas Fisik 56 menit Se+ari

Diisi dengan memberi tanda 5 pada kotak jika tidak biasa melakukan akti7itas fisik 3 menit dalam sehari atau (6 menit  minggu pada kotak dengan tanda % / jika terbiasa melakukan akti7itas fisik 3 menit atau lebih dalam sehari. "kti7itas fisik adalah kegiatan *ang menggunakan otot dan tulang embakar kalori/ pada setiap kegiatan, seperti berkebun, men*apu, mengepel, berjalan kaki, bersepeda, atau olah raga lainn*a 'onsumsi Minuman Bera$ko+o$ Da$am 1 bu$an terak+ir 

Diisi dengan memberi tanda 5 pada kotak jika dalam sebulan terakhir mengkonsumsi alkohol minimal ( sloki atau pada kotak dengan tanda % / jika sebulan terakhir tidak mengkonsumsi alkohol sama sekali atau mengkonumsi kurang dari ( sloki. Indeks Massa -ubu+ (IM-

Diisi dengan menuliskan nilai $MT pada kotak jika $MT sebesar 23 atau lebih ditandai dengan arna kontras sehingga lebih mudah diingat. #umus $ndeks Massa Tubuh 8

)erat )adan

+g/ Tinggi )adan m/9 Tinggi badan m/. Lingkar Perut

Diisi dengan menuliskan nilai lingkar perut 1m/ pada kotak jika lingkar perut pada laki%laki  1m atu lebih dan pada perempuan ; 1m atau lebih ditandaiditulis dengan arna kontras sehingga lebih mudah diingat. 'ika lingkar perut laki%laki DS 2 mgd0 atau lebih ditandai dengan arnatulisan *ang berarna kontras sehingga lebih mudah diingat. 'o$estero$ -ota$

Tulis nilai kolesterol total hasil pemeriksaan, pada kotak, jika nilai kolesterol total ( mgd0 atau lebih ditandai dengan arnatulisan *ang berarna kontras sehingga lebih mudah diingat. -rig$iserida

Tulis nilai trigliserida hasil pemeriksaan pada kotak, jika nilai trigliserida ?(6 mgd0 ditandai dengan arnatulisan *ang berarna kontras sehingga lebih mudah diingat. Ben,o$an -idak Norma$ pada Payudara

Diisi dengan memberi tanda 5 pada kotak jika pada pemeriksaan klinis oleh petugas kesehatan terlatih ditemukan benjolan tidak normal, termasuk kerutan seperti kulit jeruk, adan*a keluar  1airan dari puting bukan "S$, atau benjolan *ang sebelumn*a tidak ada. Arus Pun%ak Ekspirasi

Diisi dengan memberi tanda @/ pada kotak jika pada pemeriksaan arus pun1ak ekspirasi fungsi paru menggunakan Peak Alo Meter nilai "rus Pun1ak Bkspirasi "PB/ hasiln*a sama atau

2 3

kurang dari nilai prediksi dalam litermenit/. 'ika nilai "PB ? nilai prediksi maka diberi tanda 5 pada kotak hijau Inspeksi 7isua$ Asam Asetat (I7A

Diisi dengan memberi tanda @/ pada kotak jika hasil pemeriksaan $C" oleh petugas kesehatan terlatih din*atakan positif. Pemeriksaan $C" adalah pemeriksaan deteksi dini kanker leher rahim ser7iks/. 'adar A$ko+o$ Perna)asan

Diisi dengan memberi tanda @/ pada kotak jika hasil pemeriksaa alkohol pada pernafasan din*atakan positif. -es Am)etamin .rin

Diisi dengan memberi tanda @/ pada kotak jika hasil pemeriksaan amfetamin dalam urin din*atakan positif namun jika hasil pemeriksaan amfetamin dalam urin din*atakan negatif  ditulis dengan tanda %/. -indak Lan,ut

Diisi dengan memberi tanda @/ pada kotak sesuai dengan jenis tindakan *ang diperoleh.

2 3

Ri$ayat

Ri$ayat

Penyakit Tidak Menular

Penyakit Tidak Menular

Pada Keluarga

Pada Diri Sendiri

Penyakit Dia%etes Penyakit Hi&ertensi Penyakit  'antung Penyakit Stroke Penyakit As(a Penyakit Kanker Kolesterol Tinggi PP)K   T*alase(ia

,a&Tida#&Tida#   Pen-a#it ,a&Tida#&Tida# Ta%u!  Ta%u! Diaetes ,a&Tida#&Tida# Ta%u! ,a&Tida#&Tida# Pen-a#it ,a&Tida#&Tida# Ta%u!  Ta%u! /i$ertensi ,a&Tida#&Tida# Ta%u! ,a&Tida#&Tida# Pen-a#it  Ta%u!  'antung ,a&Tida#&Tida# Ta%u! ,a&Tida#&Tida#  Ta%u!

Pen-a#it )tro#e ,a&Tida#&Tida# Ta%u!  Pen-a#it Asma ,a&Tida#&Tida# Ta%u!

,a&Tida#&Tida#  Pen-a#it Kan#er ,a&Tida#&Tida# Ta%u!  Ta%u!   Kolesterol ,a&Tida#&Tida# Ta%u! ,a&Tida#&Tida#  Tinggi  Ta%u! PP0K  ,a&Tida#&Tida#  Ta%u!  T%alasemia ,a&Tida#&Tida#  Ta%u! ,a&Tida#&Tida#  Ta%u!

K+N'+N,AN PERTAMA

2 3

K+N'+N,AN BERKALA 1AKT0R RI)IK0 PRI"AKU PN,AKIT TIDAK +NU"AR

-a+un 869""" Bu$an FA'-OR RISI'O      i     r      i     r     a     a     u     u     r     n      b     a     e      &      F

    s     u      t      t      $     s     e      i     r      i     r      i     n      i     u     a     p     e     u      $     u     g      M      A      M      &      &      A

    r     e      b     m     e      t     p     e      S

    r     e      b     o      t      k      O

Merokok 'urang Makan Sayur dan Bua+ 'urang Akti)itas )isik 'onsumsi minuman bera$ko+o$

2 3

    r     e      b     m     e     p     o      N

    r     e      b     m     e     s     e      D

K+N'+N,AN BERKALA 1AKT0R RI)IK0 BI0"0I) PN,AKIT TIDAK +NU"AR

-a+un 869""" Bu$an FA'-OR RISI'O      i     r     a     u     n     a      &

     i     r     a     u     r      b     e      F

     t     e     r     a      M

     $      i     r     p      A

     i     e      M

     i     n     u      &

     i      $     u      &

    s     u      t     s     u     g      A

    r     e      b     m     e      t     p     e      S

    r     e      b     o      t      k      O

Berat Badan

-inggi Badan Indeks Massa -ubu+ Lingkar Perut -ekanan Dara+

2 3

    r     e      b     m     e     p     o      N

    r     e      b     m     e     s     e      D

K+N'+N,AN BERKALA 1AKT0R RI)IK0 BI0"0I) PN,AKIT TIDAK +NU"AR -a+un 869"" Bu$an FA'-OR RISI'O      i     r     a     u     n     a      &

     i     r     a     u     r      b     e      F

     t     e     r     a      M

     $      i     r     p      A

     i     e      M

     i     n     u      &

     i      $     u      &

    s     u      t     s     u     g      A

    r     e      b     m     e      t     p     e      S

    r     e      b     o      t      k      O

    r     e      b     m     e     p     o      N

u$a Dara+ Se0aktu 'o$estero$ -ota$ -rig$iserida

2 3

    r     e      b     m     e     s     e      D

K+N'+N,AN BERKALA 1AKT0R RI)IK0 BI0"0I) PN,AKIT TIDAK +NU"AR

-a+un 869"" Bu$an FA'-OR RISI'O      i     r     a     u     n     a      &

     i     r     a      t     u     r     e      b     r     e     a      F      M

     $      i     r      i     p     e      A      M

     i      i     n      $     u     u      &      &

    s     u      t     s     u     g      A

    r     e      b     m     e      t     p     e      S

    r     e      b     o      t      k      O

    r     e      b     m     e     p     o      N

Arus Pun%ak Ekspirasi (APE Pemeriksaan '$inis Payudara dan I7A 'adar A$ko+o$ Pernapasan -es Am)etamin .rin

2 3

    r     e      b     m     e     s     e      D

K+N'+N,AN BERKALA  TINDAK "AN'UT

-a+un 869"" Bu$an &enis -indakan      i     r     a     u     n     a      &

     i     r     a      t     u     r     e      b     r     e     a      F      M

     $      i     r      i     p     e      A      M

     i      i     n      $     u     u      &      &

    s     u      t     s     u     g      A

    r     e      b     m     e      t     p     e      S

    r     e      b     o      t      k      O

    r     e      b     m     e     p     o      N

Penyu$u+an/'onse$ing Ber+enti Merokok Penyu$u+an/'onse$ing Diet Se+at Penyu$u+an/'onse$ing Pemeriksaan '$inis Payudara dan I7A Penyu$u+an/'onse$ing Potensi :idera Diru,uk Obat;obatan dari Fasi$itas 'ese+atan atau Dokter

2 3

    r     e      b     m     e     s     e      D

Faktor Risiko

Norma$

-idak Norma$

>ula darah puasa

< (2

E (2

>lukosa darah 2 jam

< (;

E(;

>lukosa darah seaktu

< 2

E 2

+olesterol darah total

elisah &. Pandangan menjadi kabur  ;. Mata berkunang%kunang . Mudah marah (.Telinga berdengung ((.Sulit tidur  (2.#asa berat di tengkuk

'anker Payudara

+anker pa*udara adalah tumor ganas *ang tumbuh di dalam jaringan pa*udara. +anker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada pa*udara. e,a$a dan -anda!

a.

"dan*a perubahan ukuran dan bentuk pa*udara

b.

"dan*a lipatan atau 1ekungan pada kulit pa*udara

1.

+eluar 1airan nanah atau darah dari putting susu

d.

)enjolan atau penebalan di dalam pa*udara atau baah lengan. 'ika ada benjolan dan dapat digerakkan seperti karet dan bergerak ketika ditekan dengan

2 3

Pesan : Sekecil apapun benjolan yang ditemukan segera konsultasikan diri anda ke dokter  jari, tidak perlu khaatir, tetapi jika benjolan keras, bentuk tidak rata dan tidak terasa Menunda berarti memberi kesempatan sel kanker berkembang dan sakit dan tidak kesempatan bergerak ketikauntuk ditekan, segera beritahu tenaga kesehatan. mengurangi sembuh

'anker Le+er Ra+im Pengertian

+eganasan *ang terjadi dari sel leher rahim. e,a$a dan -anda

a.

Perdarahan saat berhubungan intim

b.

Perdarahan diluar masa menstruasi

1.

+eputihan *ang berbau busuk

d.

+eputihan ber1ampur darah

e.

N*eri saat berhubungan intim

f.

N*eri panggul

g.

>angguan saat )uang "ir +e1il atau )esar 

Pesan : Sekecil apapun benjolan yang ditemukan segera konsultasikan diri anda ke dokter Menunda berarti memberi kesempatan sel kanker berkembang dan mengurangi kesempatan untuk sembuh

2 3

Diabetes Me$itus Pengertian

Suatu pen*akit menahun *ang ditandai dengan kadar gula dalam darah melebihi nilai normal , *aitu hasil pemeriksaan gula darah 7ena seaktu >DS/ E2 mgd0 dan gula darah 7ena puasa >DP/ L(2 mgd0. e,a$a dan -anda

>ejala klasikn*a adalah ban*ak minum  polidipsi /, ban*ak makan  polifagi /, ban*ak ken1ing  poliuri / disertai penurunan berat badan tanpa sebab *ang jelas. "dapun seringkali disertai dengan gejala pen*erta, seperti : gatal%gatal, mengantuk, kesemutan, mata kabur, impotensi, dan keputihan pada anita.

Penyakit Paru Obstrukti) 'ronik (PPO' Pengertian

Pen*akit kronik saluran napas *ang ditandai dengan hambatan aliran udara ke dalam paru%paru khususn*a udara ekspirasi/. Pen*akit ini tidak sepenuhn*a re7ersibel dapat kembali normal/, bersifat kronik progresif semakin lama semakin memburuk/. e,a$a dan -anda

Sesak napas, batuk berdahak kronik, gejala bersifat kronik progresif semakin lama semakin memburuk/.

Asma Pengertian

Suatu kelainan berupa inflamasi peradangan/ kronik saluran napas *ang men*ebabkan hipereaktifitas bronkus, sehingga men*ebabkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas, rasa berat di dada, dan batuk terutama malam atau dini hari. >ejala episodik tersebut timbul sangat ber7ariasi dan bersifat re7ersibel dapat kembali normal baik dengan atau tanpa pengobatan/.

2 3

-anda dan e,a$a

a.

)atuk berdahak

b.

Sesak napas dan nafas berbun*i mengi/

1.

Ditemukan ria*at keluarga dengan asma atau alergi

angguan Akibat 'e%e$akaan Dan -indak 'ekerasan 'e%e$akaan La$u Lintas

+e1elakaan 0alu 0intas adalah suatu peristia di 'alan *ang tidak terduga dan tidak disengaja melibatkan kendaraan dengan atau tanpa Pengguna 'alan lain *ang mengakibatkan korban manusia danatau kerugian harta benda. +orban ke1elakaan lalu lintas darat +00D/ merupakan bagian terbesar dari korban ke1elakaan. Dibanding ke1elakaan lalu lintas udara maupun laut, +00D men*umbang kematian dan ke1a1atan terbesar terhadap korbann*a.

&atu+ Pengertian !

'atuh adalah suatu peristia sebagai akibat seseorang terantukterbenturteristirahat se1ara tidak disengaja ke tanah, lantai atau tingkat *ang lebih rendah dari semula. G4!/

-engge$am Pengertian !

Tenggelam adalah gangguan saluran pernapasan karena terendam oleh 1airan. Tenggelam dapat mengakibatkan kematian *ang disebabkan mati lemas kekurangan napas/ ketika 1airan menghalangi

kemampuan

tubuh

untuk

men*erap oksigen dari

udara

hingga

men*ebabkan asfiksia.Tenggelam merupakan pen*ebab kematian terban*ak karena 1edera ketiga setelah +00 dan jatuh. Namun sangat dimungkinkan masih ban*ak kasus *ang tidak terlaporkan karena tidak dimasukkann*a kasus tenggelam karena ben1ana banjir, kapal tenggelam dan alat transportasi air lainn*a.

2 3

-erbakar  Pengertian !

Hedera terbakar *aitu rusakn*a sebagian atau seluruh lapisan sel kulit karena 1airan panas, benda panas atau api. Pengertian lain men*ebutkan terbakar adalah kerusakan kulit karena radiasi sinar ultra7iolet, at radioaktif, at kimia, sengatan listrik, dan kerusakan saluran pernapasan karena trauma inhalasi. 0uka bakar merupakan 1edera *ang menimbulkan rasa sakit dan seringkali menimbulkan efek permanen dalam bentuk bekas luka *ang buruk. 0uka bakar dapat disebabkan oleh ban*ak hal. !leh karena itu peraatan luka bakar dapat ber7ariasi tergantung dari pen*ebab dan kondisi 1ederan*a.

'era%unan Pengertian !

+era1unan adalah proses terpapar oleh at *ang dapat men*ebabkan sakit atau kematian  jika dimakan atau terhirup *ang tidak sengaja. +era1unan dapat terjadi baik disengaja maupun tanpa disengaja melalui makanan, minuman maupun dengan kontak dengan bahan bera1un.at%at pen*ebab kera1unan *ang paling umum adalah pestisida< minyak tana+< obat;obatan dan =at kimia ruma+ tangga" +era1unan juga dapat terjadi akibat gigitan atau sengatan binatang.  #indari !

(/

Pen*impanan bahan dan at bera1un *ang tidak aman dan mudah dijangkau oleh anak% anak.

2/

+etersediaan dan pen*alahgunaan penggunaan pestisida maupun at berbaha*a lainn*a.

3/

)entuk kemasan *ang mudah dibuka dan tidak memiliki tanda peringatan at berbaha*a.

=/

Pada kera1unan akibat gigitan binatang ular berbisa/, kasus ban*ak terjadi di kaasan dengan ban*ak semak%semak. Dalam hal ini kondisi geografis dan iklim mempengaruhi sebaran dan jenis ular berbisa. 2 3

-indak 'ekerasan Pengertian !

Tindak +ekerasan adalah setiap tindakan *ang disengaja dengan atau tanpa menggunakan kekuatan atau paksaan terhadap diri sendiri, orang lain, sekelompok orang atau komunitas, berupa 1edera fisik, mental, sosial%ekonomi dan seksual. )entuk% bentuk tindak kekerasan terban*ak di rumah tangga menurut G4! 2=/ terdiri dariF (/

Penelantaran anak,

2/

+ekerasan oleh pasangan,

3/

+ekerasan seksual,

=/

+ekerasan remaja,

6/

+ekerasan pada lansia,

/

)unuh diri serta bentuk kekerasan terhadap diri sendiri.

2 3

Catatan : ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................

2 3