July 31, 2018 | Author: RS. MATA SIANTAR | Category: N/A
Buku Log Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia (P2KB – PERDAMI)
Pengurus Pusat Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI) 2016
Buku Log Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Periode Kegiatan Tahun : 2012-2016
Identitas Diri Anggota 1. Asal Perdami Perdami Cabang
: SUMATERA UTARA
2.
: 011370037
Nomor Register Anggota (NRA)
3. Anggota Perdami Perdami sejak sejak tahun
: 1994
4.
Nama Lengkap
: Dr. Dasril SpM
5.
Gelar Akademik Dokter Mata
Doktor/PhD
ProfesorLain-lain, ProfesorLain-la in,
foto
sebutkan
6.
Tempat lahir, Tgl Lahir
:MEDAN, 12 Agustus 1962
7.
Nomor Identitas ( KTP )
: 1272021208620001
Sex : L /
P
8. Alamat Rumah: JL. KAsuari No. 46 B Kelurahan Banten Kec. Siantar Barat Pematangsiantar
Kode pos _______
Telp (0622) 21484
Fax ___________________
HP 08126203621
Email :
[email protected] :dasrilagung1@gma il.com
9. Nama dan Alamat Tempat Kerja/ Praktek: 1. RSU DJASAMEN SARAGIH, JL. Sutomo No. 230 Pematagsiantar
kode pos _______
Telp (0622) 23832
Fax __________
2. RS. MATA SIANTAR, Jl. Kartini No. 18 Pematangsiantar
kode pos _______
Telp (0622)25559
Fax ____________
RSU Laras, Jl. Pekan Bah apal Bandar Huluan
Simalungun Telp (0622) 64337 _____________ ______________ _ Alamat surat menyurat :
Kode Pos _________ Fax ___ Rumah
Tempat kerja ( tersebut di atas no
Tanggal berakhir STR (dd/mm/yyyy) : 02/01/2017
)
Buku Log Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Periode Kegiatan Tahun : 2012-2016
Identitas Diri Anggota 1. Asal Perdami Perdami Cabang
: SUMATERA UTARA
2.
: 011370037
Nomor Register Anggota (NRA)
3. Anggota Perdami Perdami sejak sejak tahun
: 1994
4.
Nama Lengkap
: Dr. Dasril SpM
5.
Gelar Akademik Dokter Mata
Doktor/PhD
ProfesorLain-lain, ProfesorLain-la in,
foto
sebutkan
6.
Tempat lahir, Tgl Lahir
:MEDAN, 12 Agustus 1962
7.
Nomor Identitas ( KTP )
: 1272021208620001
Sex : L /
P
8. Alamat Rumah: JL. KAsuari No. 46 B Kelurahan Banten Kec. Siantar Barat Pematangsiantar
Kode pos _______
Telp (0622) 21484
Fax ___________________
HP 08126203621
Email :
[email protected] :dasrilagung1@gma il.com
9. Nama dan Alamat Tempat Kerja/ Praktek: 1. RSU DJASAMEN SARAGIH, JL. Sutomo No. 230 Pematagsiantar
kode pos _______
Telp (0622) 23832
Fax __________
2. RS. MATA SIANTAR, Jl. Kartini No. 18 Pematangsiantar
kode pos _______
Telp (0622)25559
Fax ____________
RSU Laras, Jl. Pekan Bah apal Bandar Huluan
Simalungun Telp (0622) 64337 _____________ ______________ _ Alamat surat menyurat :
Kode Pos _________ Fax ___ Rumah
Tempat kerja ( tersebut di atas no
Tanggal berakhir STR (dd/mm/yyyy) : 02/01/2017
)
1. KEGIATAN PEMBELAJARAN INDIVIDU 1.a Pendidikan Lanjutan No
S2/S3/Konsultan
Program Studi
Institusi
Gelar Tgl/Bln/Thn
Nilai SKP
1
Total Nilai 1.b Pendidikan Lanjutan non gelar Fellowship / Observership No
Program Studi
Institusi
Tgl/Bln/Thn
Nilai SKP
Tgl/Bln/Thn
Nilai SKP
1
Total Nilai 1.c Penelitian (Peneliti Utama/Co- Author No
Judul Penelitian
Institusi
1
Total Nilai 1.d Membaca jurnal & membuat resume No
Judul Artikel
Nama Jurnal
Tgl/Bln/Thn Nilai SKP
5
Ameirican Journal Retinal Detachment with AISD-Related cytomegalovitus Ophtalmology Treatment outocomes after 3 years in neovascular degeneration Ameirican Journal using a traet traet and extend regimen regimen Ophtalmology The corneal ulcer one-touch study : A simplified microbiological Ameirican Journal specimen collection method Ophtalmology Regression of choroidal Neovascularization Results in Mocular Atrophy Ameirican Journal in Anti-Vascular Endothetial Grawth Factor-Treated Eyes Ophtalmology Association of Open-Angle Glaucoma luci with Inci dent Gloucoma Ameirican Journal in the Blue Mountains Eye Study Ophtalmology
6 7
Iridoplasti laser perifer pada glaucoma tertutup akut Transpalantasi membrane amnion pada ulkus kornea
Ophtalmologi Indonesia Ophtalmologi Indonesia
10/3/2011 8/8/2011
3 3
8
Kombinasi operasi katarak insisi dengan trabekulektomi Ophtalmologi Indonesia Karakteristik klinis, pola dan hasil terapi keratomikosis hasil engobatan kortikosteroid pada neuritis optik Ophtalmologi Indonesia Penatalaksanaan Neuropati Optik Anterior Ophtalmologi Indonesia Karakteristik penderita dan efektivitas terapi Ophtalmologi Indonesia Medikamentsa central serous chorioretinopathy Ophtalmologi Indonesia Perbandingan antara tes isihara dan tes sensitivitas kontras utk deteksi dini neutopati optic toksik akibat ethambutol Ophtalmologi Indonesia Penatalaksanaan lo vision pada retinitis pigmentoas Ophtalmologi Indonesia A Petrospective Analysis Lens Types And Refractive O utcome After Phacoemulsification In Dr. Yap Eye Hospital Yogyakarta Yogyakarta Ophtalmologi Indonesia
15/8/2011
3
15/12/2012 18/12/2012 10/1/2013 16/1/2013
3 3 3 3
12/2/2013 23/3/2013
3 3
25/4/2013
3
1 2 3 4
9 10 11 12 13 14 15
Total Nilai
15/01/2015
3
15/3/2015
3
15/4/2015
3
17/5/2015
3
16/6/2015
3
45
Format Resume Jurnal Judul Jurnal Latar Belakang Tujuan Metodologi Hasil Kesimpulan Rangkuman Dan Hasil Rangkuman dan Hasil Pembelajaran
: : : : : : : :
1.e Portofolio Kasus Topik: Tanggal presentasi: (bila dipresentasikan)
Penyelia/Reviewer:
(tanda tangan) Jenis kegiatan: Laporan kasus Masalah Manajemen Deskripsi kasus: KU Riwayat penyakit Riwayat keluarga Riwayat pengobatan/tindakan Riwayat pekerjaan Pemeriksaan fisik/lab Diagnosis Masalah utama
Daftar Pustaka: 1
2 3 4 5 Rangkuman dan hasil pembelajaran: 1 2 3 4 5
Review Kasus
Tinjauan Pustaka
Pertemuan Ilmiah ( KONAS, PIT, Kelompok Seminat Perdami, Lokakarya) dalam 5 th terakhir 1.f Kongres Nasional Perdami No
Kongres Nasional
Tempat
Peran
Tgl/Bln/Thn
Nilai SKP
Tgl/Bln/Thn
Nilai SKP
Peserta/ moderator
Total Nilai
1.g Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami No
PIT
Tempat
Peran Peserta/moderator
1
PIT KE-37
SURABAYA
PESERTA
5-7 S.D 7-7-2012
12
2
PIT KE-38
PALEMBANG
PESERTA
29-8 S.D 31-8-2013
12
3
PIT KE-39
YOGYAKARTA PESERTA
30-10 S.D 1-11-2014
12
4
PIT KE-40
BANDUNG
PESERTA
13-8 S.D 15-8-2015
10
5
PIT KE-41
JAKARTA
PESERTA
29-9- S.D 1-10-2016
Total Nilai
1.h Pertemuan Ilmiah Kelompok Seminat Perdami, Rumah Sakit, PerdamiCabang, Institusi Pendidikan No
Pertemuan Ilmiah
Tempat
Peran peserta/moderator
1 2 3 4 5
Total Nilai
Tgl/Bln/Thn
Nilai SKP
1.i Skill Transfer Course ( Didactic / Wet Lab ) No
Course
Tempat
Peran
Tgl/Bln/Thn
Nilai SKP
Tgl/Bln/Thn
Nilai SKP
Tgl/Bln/Thn
Nilai SKP
peserta/moderator
1 2 3 4 5
Total Nilai
1.j Pertemuan Ilmiah Organisasi Selain Perdami o
Course
Tempat
Peran peserta/moderator
1 2 3 4 5
Total Nilai
1.k Pertemuan Ilmiah di Luar Negeri No
Course
Tempat
Peran peserta/moderator
1 2 3 4 5 TOTAL NIILAI
1.I Penilaian Evaluasi ( Scientific Quiz, Pre & Post Test) No
Pertemuan Ilmiah
Tempat
Tgl/Bln/Thn
Jenis Evaluasi
1 2 3 Total Nilai
Rangkuman Penilaian Kegiatan Pembelajaran Individu
No
Kegiatan
1.a.
Pendidikan Lanjutan S2/S3/ Konsultan
1.b.
Pendidikan Lanjutan Non Gelas FellowShip/Observership
1.c.
Penelitian (Peneliti Utama/Co-Author
1.d.
Membaca Jurnal dan Membuat Resume
1.e.
Tinjauan Kasus
Nilai
45
Total Nilai A
45
1.f.
Kongres Nasional Perdami
12
1.g.
Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami
61
1.h.
Pertemuan Ilmiah Kelompok Seminat Perdami, Rumah Sakit, Perdami Cabang, Institusi Pendidikan
1.i.
Skill Transfer Course (Didactic/Wet Lab)
1.j.
Pertemuan Ilmiah Organisasi Selain Perdami
1.k.
Pertemuan Ilmiah di Luar Negeri
1.l
Penilaian Evaluasi ( Scientific Quiz, Pre & Post Test)
Total Nilai
12
130
Nilai SKP
2. KEGIATAN PROFESIONAL 2.a. Kinerja Diagnostik / Pemeriksaan Pasien No
1
Tempat Praktek
Tahun
Jumlah Pemeriksaan
RSU DJASAMEN SARAGIH
2012
6780 Orang
RS. MATA SIANTAR
2012
1054 Orang
RSU LARAS
2012
715 Orang
Nilai SKP
30
8.549 Orang 2
RSU DJASAMEN SARAGIH
2013
6.801Orang
RS. MATA SIANTAR
2013
1.054 Orang
RSU LARAS
2013
736 Orang
30
9.041Orang 3
RSU DJASAMEN SARAGIH
2014
7.302 Orang
RS. MATA SIANTAR
2014
1.720 Orang
RSU LARAS
2014
803 Orang
30
9.825 Orang 4
RSU DJASAMEN SARAGIH
2015
5.620 Orang
RS. MATA SIANTAR
2015
1.622 Orang
RSU LARAS
2015
767 Orang
30
7.962 Orang 5
RSU DJASAMEN SARAGIH
2016
RS. MATA SIANTAR
2016
RSU LARAS
2016
2.201 Orang
705 Orang
30
-2.906 Orang
Total Nilai
150
2.b. Kinerja Operasi Mengatasi Kebutaan No
1
Tempat Praktek
RSU DJASAMEN SARAGIH
Tahun
Jumlah Operasi
2012
95
RS. MATA SIANTAR
2012
2
RSU LARAS
2012
43
Nilai SKP
30
140
2
RSU DJASAMEN SARAGIH
2013
98
RS. MATA SIANTAR
2013
21
RSU LARAS
2014
47
30
166 3
RSU DJASAMEN SARAGIH
2014
102
RS. MATA SIANTAR
2014
23
RSU LARAS
2014
51
30
76 4
RSU DJASAMEN SARAGIH
2015
88
RS. MATA SIANTAR
2015
19
RSU LARAS
2015
56
30
163 5
RSU DJASAMEN SARAGIH
2016
30
RS. MATA SIANTAR
2016
12
RSU LARAS
2016
30
42 1 50
Total Nilai
2.c. Kinerja Operasi Lainnya No
1
Tempat Praktek
RSU DJASAMEN SARAGIH
Tahun
Jumlah Operasi
2012
30
RS. MATA SIANTAR
2012
0
RSU LARAS
2012
17
Nilai SKP
10
47 2
RSU DJASAMEN SARAGIH
2013
35
RS. MATA SIANTAR
2013
15
RSU LARAS
2012
20
10
70 3
RSU DJASAMEN SARAGIH
2014
40
RS. MATA SIANTAR
2014
16
RSU LARAS
2014
22
10
78 4
RSU DJASAMEN SARAGIH
2015
32
RS. MATA SIANTAR
2015
12
RSU LARAS
2015
19
10
63 5
RSU DJASAMEN SARAGIH
2016
20
RS. MATA SIANTAR
2016
7
RSU LARAS
2016
0
10
27 50
Total Nilai
Rangkuman Penilaian Kegiatan Profesional No Kegiatan 2.a. Kinerja Diagnostik 2.b. Kinerja Operasi Mengatasi Kebutaan 2.c. Kinerja Operasi Lainya Total Nilai
Nilai 150 150 50 350
3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PENGEMBANGAN PROFESI 3. a Skreening Masal / Survey Masyarakat
No
Acara
Penyelenggara
Tgl/Bln/Th
Nilai
Penyelenggara
Tgl/Bln/Th
Nilai
1 2 3 4 5 6 Total Nilai
3. b Penyuluhan Kesehatan Mata No
Acara
1 2 3 4 5 6 Total Nilai
3. c Melakukan Operasi Bakti Sosial
No
1
Acara
BAKSOS OPERASI MATA
Penyelenggara
Tgl/Bln/Th
Nilai
KLINIK MATA SIANTAR
1 S.D 2 -12-2013
15
KLINIK MATA SIANTAR
23 S.D 23 -11-2014
15
RUMAH SAKIT MATA SIANTAR
29 S.D 30 -11-2015
15
BUTA KATARAK 2013 2
BAKSOS OPERASI MATA BUTA KATARAK 2014
3
BAKSOS OPERASI MATA BUTA KATARAK 2015
4
BAKSOS OPERASI MATA
RUMAH SAKIT USU MEDAN 30 -6-2016
15
BUTA KATARAK 2016 Total Nilai
45
3. d Fasilitasi / Mengkoordinir Bakti Sosial Operasi Katarak No
Acara
Penyelenggara
Jumlah Peserta
Tgl/Bln/ Thn
Nilai SKP
Jumlah Peserta
Tgl/Bln/ Thn
Nilai SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 Total Nilai
3. e Donatur Operasi Katarak No
Acara
Penyelenggara
1 2 3 4 5 Total Nilai
3. f Keringanan bagi Pasien tidak mampu No
Tempat Praktek
Tahun
Jumlah Pasien Gakin
Nilai SKP
1
2
3
Total Nilai
3. g Pengurus Perdami (PP Perdami, Cabang, Seminat, KOI, DKEK, BPK) No
Organisasi
Jabatan
1 2 3 4 5 Total Nilai
Periode
Nilai SKP
3. h Pengurus Organisasi Lain (Perhimpunan Paraoftalmologi, IDI, MKKI dll) No
Organisasi
Jabatan
Periode
Nilai SKP
Jabatan
Periode
Nilai SKP
Jabatan
Periode
Nilai SKP
1 2 3 4 5 Total Nilai
3. i Tim Penilai Makalah PIT No
PIT
1 2 3 4 5 6 Total Nilai
3. j Tim Penilai Akreditasi No
Nama Tim
1 2 3 Total Nilai
Rangkuman Kegiatan Pengabdian Masyarkat Dan Pengembangan Profesi No 3.a. 3.b 3.c. 3.d.
Kegiatan Skreening Masal/Survey Masyarakat Penyuluhan Kesehatan Mata Melakukan Operasi Bakti Sosial Fasilitas/Mengkoordinir Bakti Sosial Operasi Katarak 3.e. Donatur Operasi Katarak 3.f. Keringanan bagi Pasien yang tidak Mampu 3.g. Pengurus Perdami (PP Perdami, Cabang, Seminat, KOI, DKEK, BPK) 3.h. Pengurus Organisasi Lain (Perhimpunan Paraoftamologi, IDI, MMKI dll) 3.i. Tim Penilai Makalah PIT 3.j. Tim Penilai Akreditasi Total Nilai
Nilai
45
45
4. KINERJA PUBLIKASI ILMIAH 4. a Publikasi di Majalah / Koran No
Judul Artikel
Nama Media Publikasi
Vol./ Thn
Nilai
Nama Perpustakaan
Thn
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 Total Nilai
4. b Dokumentasi Perpustakaan Lokal No
Judul Artikel
1 2 3 4 5 6 7 8 Total Nilai
4. c Publikasi di Majalah Ilmiah lokal No
Judul Artikel
Nama Media Publikasi
Vol./ Thn
Nilai
Nama Media Publikasi
Vol./ Thn
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Nilai
4. d Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional No
Judul Artikel
1 2 3 4 5 6 Total Nilai
4. e Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional Teraktreditasi No
Nama Media Publikasi
Judul Artikel
Vol./ Thn
Nilai
Vol./ Thn
Nilai
1 2 3 4 5 6 Total Nilai
4. f Publikasi di Majalah Ilmiah Internasional No
Nama Media Publikasi
Judul Artikel
1 2 3 4 5 6 Total Nilai
4. g Monograf / Video Pendidikan No
Judul Monograf/Video
Institusi
Thn
Nilai
Tim Penulis
No ISBN / Thn
Nilai
1 2 3 4 5 Total Nilai
4.h Buku Teks
No
Judul Buku
1 2 3 Total Nilai
Rangkuman Penilaian Kinerja Publikasi Ilmiah No 4.a 4.b 4.c 4.d 4.e 4.f 4.g 4.h
Media Publikasi Publikasi di Majalah/Koran/Brosur/SOP Dokumentasi Perpustakaan Lokal Publikasi di Majalah Ilmiah Lokal Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional Terakreditasi Publikasi Di Majalah Ilmiah Internasional Buku Teks Total Nilai
Nilai
5. KINERJA PENGEMBANGAN KEILMUAN 6. a Nara Sumber Media Cetak / Elektronik
No
Acara
Tgl/Bln/Th
Media
Nilai
1 2 3 4 5 6 Total Nilai
5.b Panelis / Pembicara Pada Pertemuan Popular (seminar umum) No
Acara
Tgl/Bln/Th
1 2 3 4 5 6 Total Nilai
Peran (pembicara/panelis)
Nilai
5. c Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Dalam Negri (KONAS, PIT, Kel. Seminat, Perdami Cabang, Rumah Sakit & Institusi Pendidikan)
No
Acara
Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Total Nilai
Tgl/Bln/Th
Nilai
5.d Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Internasional
No
Acara
Tempat
Tgl/Bln/Th
Nilai
1 2 3 4 5 6 Total Nilai
5.e Instruktur Pada Kegiatan (Didactic course & Wet Lab
No
Acara
Tempat
1 2 3 4 5 6 Total Nilai
Tgl/Bln/Th
Nilai
5.f Co-author karya ilmiah yg dipresentasikan No
Judul Karya Ilmiah
Tim Penulis
Waktu & Tempat Presentasi
Nilai
Periode
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Nilai
5.g Pembimbing / Pengajar Program Pendidikan
No
Program
Institusi
1 2 3 4 5 6 7 8 Total Nilai
5.i Materi Pengajaran No 1
Judul Materi
Institusi
Tgl/Bln/Thn Nilai SKP
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Total Nilai
Rangkuman Penilaian Kinerja Pengembangan Keilmuan No 5.a 5.b 5.c 5.d 5.e 5.f 5.g 5.h
Media Publikasi Nara Sumber Media Cetak/Elektronik Panelis/Pembicara Pada Pertemuan Popular (Seminar Umum) Pembicara Tamu Pada Pertemuan Ilmiah Dalam Negeri Pembicara Tamu Pada Pertemuan Ilmiah Internasional Instruktur pada Kegiatan (Didactic course & Wet Lab) Co-Author karya Ilmiah yang Dipersentasikan Pembimbing/Pengajar Program Pendidikan Materi Pengajaran Total Nilai
Nilai
6. ETIKA PROFESI
NO
KETERANGAN KELALAIAN ETIKA : ………/KTRE PERDAMI/…………./………
Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat, pernyataan diri bersangkutan/pernyataan DKEk, serta Rapat Komisi Tetap Rekomendasi Etika. Kami berkesimpulan bahwa Sejawat : Nama : Dr. Januar H.M. Sitorus SpM NRA : 010100010 Tempat & Tanggal Lahir : Medan/ 15 Januari 1971 Pada saat ini sejawat tersebut secara etis laik untuk menjalankan praktek sebagai dokter Demikian keterangan kelaikan ini kami buat secermat mungkin, dan akan ditinjau ulang bila diperlukan. Keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal :
Komite Tetap Rekomendasi Etika/DKEK Cabang Ketua,
Dr. SYAFEI KAULAN, SpM. NRA. : 011150015
7. KONDISI KESEHATAN
KETERANGAN SEHAT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Dr. JANUAR H.M. SITORUS SpM.
NRA
: 010100010
Tempat & Tanggal Lahir
: MEDAN/15 JANUARI 1971
Menyatakan
:
Belum pernah menderita penyakit fisik maupun psikis/dirawat 1 tahun terakhir yang dapat mempengaruhi profesi kerja. Demikian formulir ini diidi dengan sejujur-jujurnya, apabila ditemukan ketidaksesuaian saya bersedia untuk dimintai pertanggungjawabannya.
adanya
P. Siantar, 07 Desember 2015
Dr. JANUAR H.M. SITORUS SpM NRA : 010100010
RESUME EVALUASI Nama Anggota NRA Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir Cabang
: Dr. JANUAR H.M. SITORUS SpM : 010100010 : Laki-laki : MEDAN/15 JANUARI 1971 : PERDAMI SUMATERA UTARA
No.
Jenis Kegiatan
Nilai Minimum
1.a
Kegiatan Pembelajaran Individu
1.b
Kegiatan Ilmiah Profesi i
Kehadiran
ii
Penilaian Evaluasi
2
Kegiatan Profesional
3
Kegiatan Pengabdian Masyarakat dan Pengembangan Profesi
4
Kegiatan Publikasi Ilmiah
5
Kegiatan Pengembangan Keilmuan
6 7
45
100
Nilai yang Dicapai 45
85
100
350
5
45
Etika Profesi
Laik
Laik
Kondisi Kesehatan
Sehat
Sehat
Total Nilai
525
Demikaian dokumentasi ini diisi dengan sejujur-jujurnya, apabila terdapat ke tidaksesuaian saya bersedia untuk dilakukan investigasi dan evaluasi P. Siantar, 07 Desember 2015
Dr. JANUAR H.M. SITORUS SpM NRA : 010100010
REKOMENDASI TIM P2KB CABANG Sertifikat Kompetensi Dokter Spesialis Mata
Diberikan tanpa Syarat
Diberikan dengan Syarat
Ditolak/tidak diberikan
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan/tidak memberikan *)rekomendasi kepada anggota tersebut untuk mendapatkan sertifikat kompetensi dari PERDAMI
…………………………………… , …………………. Tim P2KB Cabang…………………………………….
Dr. FITHRIA ALDY, MKed (Oph) SpM NRA : 010330419
*) coret yang tidak perlu
Dr. ARYANI A AMRA, SpM. NRA : 011400040
Dr. ELLY T.E. SILALAHI, SpM NRA :010060006
Petunjuk Pengisian Dokumentasi P2KB A. Persyaratan Bagi Anggota 1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) yang telah memiliki kartu dan nomor anggota IDI 2. Anggota PERDAMI yang telah memiliki kartu dan nomor anggota/NRA Perdami 3. Telah melunasi iuran tahunan PERDAMI B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian dilakukan secara langsung pada buku log yang tersedia di website PERDAMI 2. Buku log terdapat pada tab anggota sertifikasi 3. File buku log dapat diundah dalam format Microsoft Word 4. Isilah kolom-kolom pada table dokumentasi kegiatan den gan informasi yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan 5. Tabel yang kosong karena tidak adanya kegiatan yang dilakukan dapat dihapus dan dihilangkan 6. Apabila melakukan pengisian secara manual/tulis tangan, harap isi dengan huruf cetak dan mempergunakan ballpoint hitam agar tulisan terbaca dengan jelas 7. Periksalah kembali isi dan kelengkapan dokumentasi P2KB sebelum diserahkan ke Tim P2KB Cabang untuk dinilai dan diberikan rekomendasi C. Kelengkapan Dokumentasi P2KB 1. Pas foto terakhir ukuran 3 x2 (2 Lembar) 2. Ijasah dokter Spesialis Mata yang sudah dilegalisir 3. Semua jenis dokumentasi yang membuktikan bahwa informasi yang dicantumkan benar-benar dilakukan. Keterangan lengkap mengenai bukti kegiatan dapat dibaca pada buku P2KB Perdami 4. Surat Keterangan sehat dari Dokter dengan SIP yang masih berlaku 5. Materai 6000 (2 Buah) ditempelken pada kolom yang telah disediakan (halaman 27 dan 28) D. Biaya Pembuatan Sertifikat Kompetensi 1. Pembuatan Sertifikat Kompetensi di Cabang maupun Pusat tidak dikenakan biaya karena segala kebutuhan diambil dari iuran anggota yang telah dibayarkan
