Buku Indikator Mutu 1

 

DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU RSI PKU MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN INDIKATOR MUTU UTAMA I. 

AREA KLINIS 1.  Asesmen pasien Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien di rawat inap

Judul Indikator

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi informasi  berkaitan dengan dengan pasien baru baru di ruang rawat inap

Definisi

Kelengkapan Kelengkapa n informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat

Operasional

inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman asesman dalam ≤ 24 jam di ruang inap

Denumerator Denumera tor

Jumlah pasien baru yang dirawat

Sumber Data

Cecklist asesmen medis

Standar

100 %

Penanggungjawab Penanggung jawab

Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat

2.  Pelayanan Laboratorium Tidak adanya kejadian keterlambatan keterlambatan penyerahan hasil hasil pemeriksaan laboratoriu laboratorium m

Judul

Tidak

adanya

kejadian

keterlambatan keterlambatan

penyerahan penyerahan

 pemeriksaan  pemeriksaa n laboratorium Ruang Lingkup

Laboratorium

Dimensi mutu

Efektifitas, efisiensi, kelangsungan kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium laborato rium

Definisi operasional

Hasil pemeriksaa pemeriksaan n adalah hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Perode analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah penye penyerahan rahan hasil pemeriksaan pemeriksaan pada periode periode 1 bulan

hasil

 

Denominatorr Denominato

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium laboratori um pada periode yang sama

Sumber data

Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat

Standar

100 %

Penanggung

jawab

Koordinator Laboratorium

 pengumpul data

3.  Pelayanan Radiologi dan pencintraan diagnosis Angka pemeriksaan foto ulang

Judul

Angka pemeriksa pemeriksaan an foto rontgen ulang

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisieni

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen

Definisi Operasional Operasional

Pemeriksa Pemeriksaan an foto rontgen ulang adalah pemeriksaan pemeriksaan foto rontgen yang diulang karena kualitas hasil fotonya tidak dapat dibaca, tidak

Frekuensi

layak dibaca atau tidak optimal. Satu bulan

 pengumpulan data data Periode Analisa

Tiga bulan

 Numerator

Jumlah pemeriksaan pemeriksaan foto rontgen yang yang diulang dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan

Sumber data

Register Radiologi

Standar

≤ 2 % 

Penanggungjawab

Koordinator Radiologi

 pengumpul data

4.  Prosedur Bedah

Waktu tunggu operasi elektif Judul

Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter

Operasional

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanaka dilaksanakan. n.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan

 

Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu operas operasii yang terencana dari seluruh  pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

≤ 2 hari  hari 

Penanggung jawab

dokter PJ OK, Koordinator OK

Pengumpulan Pengumpula n data

5.  Penggunaan antibiotic dan obat lain

Penulisan resep sesuai formularium Judul

Penulisan resep sesuai formularium

Ruang Lingkup

Penggunaan Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi mutu

Efektivitas, efsiensi

Tujuan

Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

Definisi operasional

Formularium obat adalah daftar obat obat yang digunakan di rumah sakit. Resep yang ditulis dokter sesuai dengan obat yang ada dalam daftar formularium rumah sakit

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit dalam satu  bulan

Denominator

Jumlah total resep dalam satu bulan

Sumber data

SIM Farmasi

Standar

100%

Penanggung

jawab

Koordinator Farmasi Farmasi

 pengumpul data

6.  Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat Judul Indikator

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Peresepan Obat

Dimensi Mutu

Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

 

Definisi

Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien dalam peresepan

Operasional

obat kepada pasien

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Kejadian Ny Nyaris aris Cidera peresepan peresepan obat obat

Denumerator Denumera tor

Jumlah peresepan peresepan obat seluruhnya

Sumber Data

Laporan insiden

Standar

< 30%

Penanggungjawab Penanggungj awab

Koordinator Koordinat or Farmasi, Manajer Yanmed, KPRS

7.  Anestesi dan penggunaan sedasi

Kelengkapan asesmen pra anestesi Judul

Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional

Terpenuhinya Terpenuhin ya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan operasi operasi elektif pasien rawat rawat inap

Frekuensi

Setiap bulan

 pengumpulan data data Periode analisa

Setiap bulan

 Numerator

Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan.

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi electif dari RI setiap bulan

Sumber data

Buku tindakan operasi

Standar

80.00%

Penanggung  pengumpul data

jawab Dokter PJ. OK, Koordinator OK

 

  8.  Penggunaan darah dan produk darah

Kejadian reaksi transfusi Judul

Angka reaksi tranfusi darah

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya manajemen risiko

Definisi

Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang

Operasional

terjadi akibat transfusi darah, darah, dalam bentuk reaksi alergi, alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator Denominator

Jumlah kejad kejadian ian reaksi transfusi transfusi dalam satu satu bulan Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, Laporan Pasien Safety

Standar

0%

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap, Ka Laborat

Pengumpulan Pengumpula n data

9.  Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis

Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) ≤ 24 jam setelah pelayanan pada  pasien rawat inap Judul Indikator

Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Redis (KLPCM) ≤ 24 jam setelah pelayanan pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya tanggung jawab dokter dalam informasi rekam medis

kelengkapan kelengkapan

 

Definisi

KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam

Operasional

medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh petugas yang  berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas rekam medis yang telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu ≤ 24 jam j am setelah selesai  pelayanan rawat rawat inap (RI). (RI). Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: a.  Indetitas pasien  b.  Tanggal dan waktu c.  Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit d.  Diagnosis e.  Rancana penatalaksanaan

 

f. Pengobatan dan/atau tindakan g.  Persetujuan tindakan bila perlu h.  Catatan observasi klinik dan hasil pengobata pengobatan n i.  Ringkasan pulang (discharge summary)  j.   Nama dan dan tanda tangan dokter, dokter, k.  Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah berkas rekam medis yang selesai ≤ 24 jam setelah  setelah   selesai  pelayanan pada pada pasien ra rawat wat inap

Denumerator

Jumlah seluruh berkas rekam medis, yang selesai pelayanan pada  pasien rawat rawat inap

Sumber Data

Data Rekam medis

Standar

≥ 75%  75% 

Penanggungjawab Penanggung jawab

Koordinator RM

10. Pencegahan, Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan pel aporan

Tersedia APD di setiap instalasi/unit Judul

Tersediany Tersedianyaa APD (Alat Pelindung Diri)

Dimensi mutu

Kelangsungan pelayanan, keamanan

Tujuan

Tersediany Tersedianyaa APD di setiap instalasi RS

 

Definisi operasional

1.  Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit seperti masker, kaca mata, sarung tangan steril dan non steril, penutup kepala, sepatu boots dan baju/gaun. 2.  APD dipakai berdasarkan potensi dan jenis paparan, daya tahan dan kesesuaian, serta kecocokan.

 Numerator

Jumlah instalas instalasi/unit/ i/unit/ yang menyediakan menyediakan APD

Denominator

Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit

Cara perhitungan

Jumlah instalasi/unit yang menggunakan menggunakan APD x100% Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit

Metodologi

Survey

Pengumpulan Data Sumber data

Instalasi dan Unit, Tim P2K3, Tim PPI

Frekuensi  pengumpulan data data

Harian

Periode analisis

1 bulan

Standar

100%

Penanggung

jawab

Tim PPI

 pengumpul data

II.  INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE

1.  Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Judul Indikator

Angka Pemberian Aspirin saat kedatang kedatangan an di rumah sakit pada  pasien AMI

Dimensi Mutu

Proses

Tujuan

Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kegawatdaruratan kegawatda ruratan pada pasien dengan serangan jantung

Definisi

Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai  mulai   saat

Operasional

sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa A AMI MI

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 ≤  24 jam

 

 

mulai saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit/rawat inap.

Denumerator

Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah sakit

Sumber Data Standar

Rekam Medis ≥ 75 %  % 

Penanggungjawab Penanggung jawab

Manajer Pelayanan Medis, Komite Medik

2.  Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap Judul Indikator

Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Dimensi Mutu

Efektifitas dan Keselamatan Keselamatan

Tujuan

Terselenggaran Terselenggaranya ya pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam  penatalaksanaan  penatalaks anaan pasien

Definisi

Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di

Operasional

rumah sakit

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Pasien AMI yang meninggal meninggal dalam 1 bulan bulan

Denumerator

Semua pasien dengan AMI yang dirawat dalam 1 bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

≤ 25 %  % 

Penanggungjawab Penanggungj awab

Manajer Pelayanan Medis

3.  Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit Judul Indikator Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit Dimensi Mutu

Pencegahan Infeksi

Tujuan

Terlaksana Terlaksananya nya pemantauan pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit

Definisi

Jumlah Ulcus dicubitus kategori 2 (dua) atau lebih setelah

Operasional

 perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat selama perawatan di rumah sakit setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat surveilance PPI

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

 

Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit

Denumerator Denumera tor

Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit

Sumber Data

Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus

Standar

< 5%

Penanggungjawab Penanggungj awab

Tim PPI

4.  Angka pasien jatuh di pelayana pelayanan n rumah sakit Judul Indikator Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit Dimensi Mutu

Keselamatan Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya

Definisi

 program keselamatan keselamatan pasien pasien Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di perawatan

Operasional

rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh

Frekuensi

1 bulan

kemampuan

rumah

sakit

dalam

menjalankan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah pasie pasien n jatuh dengan dengan ataupun tanpa cidera

Denumerator Denumera tor

Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Sumber Data

Laporan KKP insident report, assesment assesment intervensi pasien jatuh

Standar

0%

Penanggungjawab Penanggungj awab

Manager Keperawatan

5.  Angka pasien jatuh dengan cidera Judul Indikator Angka pasien jatuh dengan cidera Dimensi Mutu

Keselamatan Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam dalam menjalankan  program keselamatan keselamatan pasien pasien

Definisi

Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar

Operasional

selama perawatan perawatan di rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh j atuh

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 

 Numerator

Jumlah pasie pasien n jatuh dengan dengan luka minor ataupun ataupun lebih

Denumerator Denumera tor

Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Sumber Data

Laporan KPRS

Standar Penanggungjawab Penanggungj awab

0% Manager Keperawatan

III.  INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 1.  Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. Ketersediaan Ketersediaa n obat di RS sesuai formularium formularium..

Judul

Ketersediaa Ketersediaan n obat di rumah sakit sesuai formularium

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logistik obat-obatan

Definisi operasional

Ketersediaan obat rumah sakit sesuai formularium formulariu m adalah tersedianya obat –   – obatan obatan di rumah sakit sesuai formularium yang ditetapkan rumah sakit

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisa

1 bulan

 Numerator

Jumlah penulisa penulisan n resep sesuai sesuai formularium formularium dalam1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh resep

Sumber data

Data stok obat formularium

Standar

-

Penanggung

jawab Ka Instalasi Farmasi

 pengumpul data

2.  Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

a.  Ketepatan waktu waktu pelaporan insiden KNC, KTD, KTD, sentinel dengan formulir formulir insiden lengkap

 

dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam Jam   Judul

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

dengan

formulir insiden lengkap dari unit perawatan unit  perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi efisiensi,, keamanan

Tujuan

Tergambarnya

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD,

Sentinel dengan formulir insiden insiden lengkap dari unit perawa perawatan tan Definisi operasional

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim dalam waktu waktu ≤ 2 X 24 Jam  Jam  1 bulan

Frekuensi  pengumpulan data data Periode analisa

1 bulan

 Numerator

Jumlah pelapo pelaporan ran insiden KNC, KNC, KTD, sentinel sentinel yang tepat waktu waktu

Denominator

Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

Sumber data

Laporan insiden

Standar

80%

Penanggung

jawab KPRS

 pengumpul data

 b.  Ketepatan waktu pelaporan K3 Judul

Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan karyawan

Tujuan

Tergambarnya

ketepatan

laporan

insiden

Kesehatan

dan

Keselamatan Kerja Definisi operasional

Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah ketepatan laporan laporan kejadian insiden insiden Kesehatan da dan n Keselamatan Kerja dari unit kerja kepada KPRS dalam waktu ≤ 2 X 24 jam

.Frekuensi  pengumpulan data data

1 bulan

 

Periode analisa

1 bulan

 Numerator

Jumlah seluruh laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Keselamatan Kerja yang dilaporkan dalam waktu maksimal 2 X 24 jam dalam satu bulan

Denominatorr Denominato

Jumlah seluruh insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja dalam satu  bulan

Sumber data

Laporan insiden Kesehatan dan Keselama Keselamatan tan Kerja

Standar

100 %

Penanggung jawab

Tim K3

3.  Manajemen resiko

a.  Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) Judul Indikator Dimensi Mutu

Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) Keamanan dan keselamatan

Tujuan

Untuk

memberikan

gambaran

mengenai

permasalahan-

 permasalahan  permasala han apa saja yang mungkin terjadi dan juga mengenai tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan. diti mbulkan. Definisi

 Failure mode and effects analysis (FMEA) analysis  (FMEA) merupakan suatu teknik t eknik

Operasional

yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan.

FMEA merupakan teknik yang

 berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk mencegah

permasalahan

dari

proses

 permasalahan  permasala han tersebut muncul/terjadi. muncul/terjadi. Frekuensi

1 tahun

Pengumpulan Data Periode Analisis

1 tahun

 Numerator

-

Denumerator

-

Sumber Data

-

Standar

Terlaksana

Penanggungjawab Penanggungj awab

Tim K3, Manajemen

 b.  Dilakukan Root Case Analysis (RCA) Judul Indikator

Dilakukan Root Case Analysis (RCA)

Dimensi Mutu

Keamanan dan keselamatan

atau

produk

sebelum

 

Tujuan

  Untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang paling mendasar



dan faktor kontribusi terjadinya insiden.

  Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana kegiatan mencegah



risiko dari insiden (sentinel, KTD dan KNC) yang sudah terjadi. t erjadi.

  Sebagai perangkat manajemen risiko.



Definisi

RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk

Operasional

menemukan akar penyebab dari masalah kerusakan poros. RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari ktd, dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

-

Denumerator

-

Sumber Data

Laporan Tim KPRS

Standar

Terlaksana

Penanggungjawab

Tim KPRS, Manajemen

Pengumpul Data

4.  Manajemen penggunaan sumber daya

a.  Angka Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal Judul

Pelaksanaa Pelaksanaan n Kalibrasi alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis.

Definisi operasional

Pelaksanaan Pelaksanaan kalibrasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi  jadwal kalibrasi kalibrasi alat medis sesuai sesuai jadwal jadwal yang sudah ditetapkan ditetapkan .

.Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisa

1 bulan

 Numerator

Jumlah rea realisasi lisasi kalibrasi alat alat medis sesuai sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah daftar kalibrasi alat medis terjadwal .

 

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi

Standar

85 %

Penanggung

jawab Ka Sub Bag Perlengkapan & Rumah Tangga

 pengumpul data

 b.  Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor Judul

Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor /lembaga/vendor

Dimensi Mutu

Keamanan, kenyamanan, kelangsungan kelangsun gan hubungan

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya

hubungan

untuk

dukungan

 pengembangan  pengemba ngan

jaringan

kerja

sama

sumber

dengan

daya,

berbagai

instansi/institusi/lembaga/vendor Definisi

evaluasi diartikan sebagai upaya penilaian secara teknis untuk

Operasional Frekuensi

memperoleh gambaran umum suatu masalah terhadap pihak luar 6 (enam) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

6 (enam) bulan/ 1 (satu) tahun

 Numerator

Jumlah instansi/ institusi /lembaga/vendor /lembaga/vendor yang dievaluasi dalam waktu tertentu

Denominator

Total instansi/ institusi /lembaga/vendor /lembaga/vendor yang ada hubungan kerja sama dengan rumah sakit, dalam waktu tertentu.

Sumber Data

Hasil survey

Standar

100%

Penanggung jawab

Bagian admin, HUMAS, unit terkait

Pengumpulan Pengumpula n data

5.  Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a.  Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit Judul

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaran Terselenggaranya ya

pelayanan

di

rumah

sakit

yang

mampu

memberikan kepuasan pelanggan Definisi

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

Operasional

 pelayanan yang yang diberikan

 

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien di rumah sakit yang disurvey (yang menyatakan puas)

Denominator

Jumlah seluruh pasien di rumah sakit yang disurvey (minimal n = 50)

Sumber Data

Survey

Standar

≥ 90 %  % 

Penanggung jawab

Manajer Pelayanan Medis, Manajer Keperawatan, Tim Mutu,

Pengumpulan Pengumpula n data

Humas

 b.  Angka penanganan komplain/keluhan Judul

Angka penanganan komplain/keluhan

Dimensi Mutu

Kenyamanan Kenyamanan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya

kecepatan

pelayanan

Humas

terhadap

komplain/keluhan customor Definisi operasional

Jumlah komplain /keluhan customor yang ditindak lanjuti

.Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisa

1 bulan

 Numerator

Jumlah kom komplain plain customor yang yang ditindak lanjuti

Denominator

Jumlah seluruh komplain customor yang masuk ke Costomer Servis

Sumber data

Lembar disposisi keluhan customor

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Tim Penanganan Keluhan costomer/HUMAS

 pengumpul data 6.  Harapan dan kepuasan staf

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai Judul Ruang Lingkup

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai Harapan dan kepuasan staf

 

Dimensi mutu

Kenyamanan, hubungan antar manusia

Tujuan

Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap berbagai faktor  pendukung kinerja kinerja di rumah sakit sakit

Definisi operasional

Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei

Frekuensi

6 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

1 tahun

 Numerator

Jumlah staf y yang ang disurvei yang yang menyatakan menyatakan puas

Denominator

Jumlah total staf yang disurvei

Sumber data

Survey kepuasan pegawai

Standar

≥ 90 %  % 

Penanggung

jawab

Manager SDM

 pengumpul data 7.  Demografi pasien dan diagnosis klinis

Demografi dan 10 penyakit terbesar Judul

Demografi dan 10 penyakit terbesar

Dimensi mutu

Akses pelayanan, Cakupan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani pasien serta tergambarnya cakupan pelayanan rumah sakit

Definisi operasional

Demografi adalah

ilmu yang mempelajari persoalan dan keadaan

 perubahan-perubahan  perubahan-p erubahan penduduk atau dengan kata lain segala hal ihwal yang berhubungan dengan komponen-komponen perubahan seperti: kelahiran, kematian dan migrasi sehingga menghasilkan suatu keadaan dan komposisi penduduk menurut umur dan jenis kelamin, 10 penyakit terbesar yang ada dan ditatalaksana di rumah sakit. Demografi dan 10 penyakit terbesar adalah pemetaan asal pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit serta jumlah 10 besar  penyakit yang ditatalaksana di rumah sakit. Frekuensi

Setiap 1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

Setiap 3 bulan

 

 Numerator

Jumlah daerah asal pasien dirawat, jumlah penyakit yang ditatalaksana rumah sakit pada periode 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien / penyakit yang dirawat dan ditatalaksana di

Sumber data

rumah sakit pada periode yang sama Rekam Medis

Standar

Ada laporan setiap bulan

Penanggung

jawab

Koordinator Rekam Medis

 pengumpul data

8.  Manajemen keuangan

Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap Judul

Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan, hubungan antar manusia

Tujuan

Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian biaya  perawatan

Definisi operasional

Waktu tunggu pembayaran pembayaran pa pasien sien rawat inap adalah adalah waktu yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien yang mengurus administrasi  pasien pulang sejak sejak pasien/keluarga pasien/keluarga pasien pasien menyatakan menyatakan akan pulang sampai dengan kasir telephone ruangan.

Frekuensi

Harian

 pengumpulan data data Periode analisis

1 bulan

 Numerator

Jumlah pembaya pembayaran ran pasien umum rawat inap yang kurang dari 2  jam pada periode periode 1 bulan

Denominator

Jumlah total pasien pulang pada periode yang sama

Sumber data

Catatan keperawatan

Standar

< 2 jam

Penanggung

jawab

Manajer Keuangan dan Keperawatan

 pengumpul data

 

9. Pencegahan dan pengendalian pengendalian dari kejadian yang dapat dapat menimbulkan masalah bag bagii keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

a.  Kamar mandi dengan alat pegangan tangan

 

Judul

Kamar mandi dengan alat pegangan pegangan tangan

Dimensi mutu

Keselamatan

Tujuan Definisi operasional

Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi Alat pegangan pegangan tangan adalah alat yang yang dipasang dipasang di kamar kamar mandi mandi untuk pegangan, agar pasien tidak jatuh di kamar mandi

Frekuensi

Setiap hari

 pengumpulan data data Periode analisis

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah kamar mandi mandi yang dipasang alat pegangan pegangan tangan

Denominator

Jumlah total kamar mandi di rumah sakit

Sumber data

Hasil observasi

Standar

100 %

Penanggung jawab

Admin Sarpras, manajer Keperawatan

IV.  INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN KESELAMAT AN PASIEN 1.  Ketepatan identifikasi pasien

Kepatuhan pelaksanaan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap Judul

Kepatuhan pelaksanaan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap

Ruang Lingkup

Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)

Dimensi mutu

Kelangsungan pelayanan, keamanan

Tujuan

Meningkatka Meningkatkan n ketepatan identitas pasien di rawat inap

Definisi operasional

Proporsi pasien rawat inap yang yang teridentifikasi dengan dengan benar dengan elemen sebagai berikut: a.  Pasien menggunakan Gelang Pengenal  b.  Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis kelamin pasien c.  Gelang Pengenal Pengenal memuat memuat 2 data identitas (nama - tgl lahir) d.  Warna Gelang Pengenal tambahan sesuai dengan kondisi pasien (Alergi = merah, resiko jatuh = kuning, DNR = putih ) e.  Pasien mengerti tujuan pemasangan pemasangan gelang f.  Petugas selalu menanyakan identitas pasien sebelum melakukan tindakan

 Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang teridentifikasi secara benar

 

 Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis Sumber data

3 bln Ruang rawat inap

Standar/Targett Standar/Targe

100 %

Penanggung jawab

Tim Patient Safety

2.  Peningkatan komunikasi yang efektif

Kepatuhan pelaksanaan pelaksanaan prosedur prosedur komunikasi efektif Judul

Kepatuhan pelaksanaan pelaksanaan prosedur komunikasi komunikasi efektif

Ruang Lingkup

Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)

Dimensi mutu

Kelangsungan pelayanan, keamanan

Tujuan

Meningkatka Meningkatkan n komunikasi efektif menggunakan menggunakan metode SBAR dan TBK pada saat dilakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telpon, dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak dapat dilakukan

Definisi operasional

Proporsi komunikasi verbal/lisan/per verbal/lisan/per telepon yang dilakukan dengan menggunakan metode SBAR dan T-B-K secara benar, dengan elemen pengukuran: a. 

Pelaporan pelayanan / pemberian informasi lisan / verbal atau melalui telepon menggunakan SBAR

 b.  Pemberian perintah pelayanan pelayanan secara lisan / verbal melalui telp dan pembacaan hasil laboratorium yang kritis dilakukan dengan metode T-B-K c. 

Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi langsung dengan memberikan tanda tangan dalam waktu 1 X 24 jam

d.  SBAR diisi lengkap dan benar  Numerator

Jumlah pasien yang disampling yang melakukan melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK secara  benar

Denominator

Jumlah staf yang disampling yang melakukan melakukan

komunikasi

verbal/lisan/ melalui melalui telepon dengan metode SBAR SBAR dan TBK Metodologi Pengumpulan Data

Sampling

 

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

3 bulan

Sumber data Standar/Targett Standar/Targe

Ruang rawat inap 100 %

Penanggung

jawab

Tim Patient Safety

 pengumpul data

3.  Peningkatan keamanan obat

Kepatuhan pelaksanaan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai diwaspadai diruang rawat inap Judul

Kepatuhan pelaksanaan pelaksanaan penyimpanan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai di ruang rawat inap

Ruang Lingkup

Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)

Dimensi mutu

Efektivitas, keamanan keamanan

Tujuan

Meningkatka Meningkatkan n pengelolaan obat High Alert di ruang rawat inap secara benar

Definisi operasional

Proporsi ruang ruang yang mengelola mengelola obat obat High Alert Alert secara secara benar, meliputi: a. 

Obat disimpan terpisah

 b.  Ada label high alert tiap obat c. 

Ada penandaan penandaan high alert pada tempat tempat penyimpanan obat.

d.  Ada daftar obat  Numerator

Jumlah ruang yang mengelola obat “High Alert Medication” secara  benar

Denominator

Jumlah seluruh ruang yang diaudit

Metodologi

Survey

Pengumpulan Data Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

3 bulan

Sumber data

Ruang rawat inap

Standar/Target

100%

Penanggung jawab  pengumpul data

Tim Patient Safety

 

4.  Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

a.  Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan Keselamatan pasien Tergam Tergambarnya barnya ketelitian kesesuaiannya

dalam

pelaksanaan

operasi

dengan tindakan operasi rencana

dan

yang telah

ditetapkan Definisi

Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

Operasional

mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan

Frekuensi

1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data Periode Analisa

1 (satu) bulan dan sentinel event

 Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi  jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan data  b.  Marking/penandaan Judul

Marking/Penandaan

Dimensi Mutu

Keselamatan Keselamatan pasien

Tujuan

Sebagai

acuan

dalam

penatalaksanaan penatalaksan aan

penandaan

lokasi

 pembedahan  pembedaha n Definisi

Marking/Penandaan adalah merupakan proses pemberian tanda

Operasional

yang

jelas

pada

bagian/sisi

tubuh

yang

tepat

dimana

tindakan/prosedur tindakan/prosed ur akan dilakukan. Frekuensi

1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data Periode Analisa  Numerator

1 (satu) bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi di operasi yang diberi tanda, dalam waktu satu

 

 bulan Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar Penanggung jawab

100 % PJ OK, Ka OK, Komite Medis

c.  Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan. Judul

Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.

Dimensi Mutu

Keselamatan Keselamatan pasien

Tujuan

Sebagai acuan dalam penatalaksanaan penatalaks anaan time out

Definisi

Time Out adalah suatu proses henti sejenak sebelum dilakukan

Operasional

insisi pembedahan dengan tujuan untuk memverifikasi identifikasi  pasien, prosedur prosedur pasien, lokasi lokasi pembedahan pembedahan dan implant implant

Frekuensi

1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data Periode Analisa

1 (satu) bulan dan sentinel event

 Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi yang dilakukan time out, dalam waktu satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan Pengumpula n data

5.  Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan

Kepatuhan terhadap Hand Hygiene Judul

Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

Dimensi mutu

Efektivitas, Efektivi tas, efisiensi, keselamatan dan keamanan

Tujuan

Menghilangk Menghilangkan an kotoran dari kulit secara mekanis mekanis dan mengurangi  jumlah mikroorganisme mikroorganisme sementara. sementara.

Definisi operasional

a. 

Hand Hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu prosedur membersihakan tangan dengan menggunakan air mengalir atau

dengan menggunakan menggunakan handsrub berbasis alkohol.  b.  Handwash atau adalah membersihkan tangan

dengan

 

menggunakan air yang mengalir dan sabun/antiseptik apabila tangan terlihat kotor, atau setelah 5 kali melakukan melakukan handsrub. c. 

Handsrub adalah membersihkan tangan dengan menggunakan

handsrub berbasis alkohol apabila tangan tidak terlihat kotor. d.  Handwash dilakukan selama 40 –  40 –  60  60 detik e.   Numerator

Handsrub dilakukan selama 20 –  20 –  30  30 detik.

Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan melakukan kebersihan tangan dalam suatu ruangan.

Denominator

Jumlah semua petugas yang ada di ruangan dalam periode tertentu.

Cara Penghitungan

Total Penghitungan “ya”  “ya” 

x 100 = %

Total Penghitungan “ya” dan “tidak”  “tidak”  Survey

Metodologi Pengumpulan Data Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

1 bulan

Sumber data

Semua Unit dan Tim PPI

Standar

100%

Penanggung

jawab

Tim PPI

 pengumpul data

6.  Pengurangan resiko jatuh

Tidak adanya pasien jatuh. Judul

Tidak adanya pasien jatuh.

Dimensi mutu

Keselamatan Pasien

Tujuan

Menurunkan risiko jatuh pada pasien rawat inap

Definisi operasional

Seluruh pasien yang sudah terasesmen terasesmen risiko jatuh dan dan kemudian kemudian  jatuh baik yang mengalami mengalami cidera cidera atau tidak cidera cidera

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah total pasien jatuh yang mengalami mengalami cidera atau tidak cidera

Denominator

 pada periode tertentu Jumlah seluruh pasien yang terasesmen terasesmen risiko jatuh pada periode

 

yang sama Sumber data

Laporan KPRS, assesment assesment intervensi pasien jatuh

Standar

0%

Penanggung jawab  pengumpul data

Koordinator Ruang Rawat Inap dan Tim KPRS

A.  Profil Indikator Mutu Unit INDIKATOR MUTU UNIT I. 

INDIKATOR AREA KLINIS 1.  Asesmen pasien

a.  Angka kepatuhan visit pre anastesi pada operasi elektif Judul Indikator

Angka kepatuhan visite preanastesi preanastesi pada operasi elektif

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya tanggung jawab dokter spesialis anestesi dalam mengunjungi dan memeriksa pasien sebelum operasi elektif dilakukan

Definisi

Jumlah visite pre anastesi yang dilakukan pada operasi elektif oleh

Operasional

dr anestesi sejumlah ≥ 80%  80% 

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah Visite preanestesi preanestesi pada operasi elektif oleh dokter Sp.Anestesi di ruang Rawt Inap

Denumerator Denumera tor

Jumlah Operasi elektif dlm 1 bln

Sumber Data

Data rekam medis pasien, form pengkajian pre anestesi, integrated note, checklist surgery

Standar

≥ 80%  80% 

Penanggungjawab Penanggungj awab

Manajer Pelayanan Medik dan Manajer Keperawatan

 b.  Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap Judul Indikator

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya

Definisi

informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap Kelengkapa Kelengkapan n informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat

tanggung

jawab

perawat

dalam

melengkapi

 

Operasional

inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis  Numerator

3 bulan Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman asesman dalam ≤ 24 jam di ruang inap

Denumerator

Jumlah pasien baru yang rawat perawatan

Sumber Data

Cecklist asesmen medis

Standar

100 %

Penanggungjawab Penanggung jawab

Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat

c.  Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam Judul Indikator

Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter IGD dalam melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian awal RI

Definisi

Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di

Operasional

IGD selesai dalam 24 jam oleh dokter IGD

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Pengkajian aw awal al RI pasien baru di IGD selesai selesai dalam 24 24 jam

Denumerator Denumera tor

Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI

Sumber Data

Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap

Standar

100 %

Penanggungjawab Penanggungj awab

Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD

d.  Asesmen awal keperawatan pasien baru di IGD dalam 24 jam Judul Indikator

Asesmen Asesmen awal pasien baru di IGD dalam 24 jam

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab perawat IGD dalam melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian

Definisi

awal RI Kelengkapa Kelengkapan n pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di

 

Operasional Operasio nal

IGD selesai dalam 24 jam oleh perawat IGD

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis  Numerator

3 bulan Pengkajian aw awal al RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 24 jam

Denumerator Denumera tor

Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI

Sumber Data

Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap

Standar

100 %

Penanggungjawab Penanggungj awab

Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD

e.  Asesme Asesmen n Pelaksanaan Pelaksanaan skrining nutrisional Judul Indikator

Asesmen Asesmen pelaksanaan pelaksanaan skrining nutrisional

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab perawat dan ahli gizi dalam melengkapi informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada  pasien baru di di ruang perawatan perawatan

Definisi

Kelengkapan informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada

Operasional

 pasien baru di di ruang perawatan perawatan di form asesmen asesmen nutrisi nutrisi

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah pasie pasien n baru yang dilakukan dilakukan asesman asesman skrining nutrisional

Denumerator Denumera tor

Jumlah pasien baru yang dirawat

Sumber Data

Cecklist asesment asesment skrining nutrisional

Standar

100 %

Penanggungjawab Penanggung jawab

Koordinator ruang rawat dan gizi

f.  Asesmen nyeri pada pasien rawat inap Judul Indikator

Asesmen Asesmen nyeri pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya

tanggung

jawab

perawat

dalam

melengkapi

informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien baru di

Definisi

ruang rawat Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien

 

Operasional

baru di ruang rawat di form asesmen asesmen nyeri

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis  Numerator

3 bulan Jumlah pasie pasien n baru yang dilakukan dilakukan asesman asesman nyeri

Denumerator

Jumlah pasien baru yang rawat perawatan

Sumber Data

Cecklist asesmen nyeri

Standar

100 %

Penanggungjawab Penanggung jawab

Koordinator ruang rawat

g.  Asesme Asesmen n risiko jatuh pada pasien rawat inap. Judul Indikator

Asesmen Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya

tanggung

jawab

perawat

dalam

melengkapi

informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada pasien baru di ruang rawat Definisi

Kelengkapan Kelengkapa n informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh j atuh pada

Operasional

 pasien baru di di ruang rawat di form asesmen asesmen nyeri

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah pasie pasien n baru yang dilakukan dilakukan asesman asesman resiko jatuh

Denumerator

Jumlah pasien baru yang rawat perawatan

Sumber Data

Cecklist asesmen asesmen resiko jatuh

Standar

100 %

Penanggungjawab Penanggung jawab

Koordinator ruang rawat

2.  Pelayanan Laboratorium

a.  Angka kerusakan sampel darah Judul

Tidak adanya kejadian kerusakan sampel darah

Dimensi mutu

Keamanan, Kelangsungan pelayanan

Tujuan Definisi operasional

Tergam Tergambarnya barnya ketelitian pelayanan laboratorium Kerusakan sampel darah adalah terjadinya terjadin ya kerusakan sampel darah

 

yang akan diperiksa, misalnya lisis, beku Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Perode analisis  Numerator

3 bulan Jumlah sam sampel pel darah yang rusak dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa darah di laboratorium dalam  bulan tersebut

Sumber data

Instalasi Laboratorium

Standar

0%

Penanggung

jawab

Koordinator Laboratorium

 pengumpul data

 b.  Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan Judul

Angka kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil

Operasional

laboratorium pada salah orang.

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah penye penyerahan rahan hasil laboratorium laboratorium salah orang dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber Data

Rekam medis

Standar

0%

Penanggung jawab

Ka Laboratorium

Pengumpulan Pengumpula n data

c.  Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel

Ruang Lingkup

Laboratorium

Dimensi mutu

Kelangsungan pelayanan, keamanan

Tujuan Definisi operasional

Tergam Tergambarnya barnya ketrampilan dan ketelitian pelayanan laboratorium Kesalahan pengambilan sampel laboratorium adalah terjadinya

 

kesalahan pada pada saat pengambilan pengambilan sampel laboratorium. Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Perode analisis  Numerator

3 bulan Jumlah penga pengambilan mbilan sampel sampel laboratorium yang yang dalam satu bulan bulan

Denominator

Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber data

Instalasi Laboratorium

Standar

0%

Penanggung

jawab

Koordinator Laboratorium

 pengumpul data

d.  Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien

Ruang Lingkup

Laboratorium

Dimensi mutu

Kelangsungan pelayanan, keamanan

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional

Kesalahan pasien adalah terjadi terjadinya nya kesalahan pasien pada saat  pengambilan sampel sampel laboratorium.

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Perode analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah pengambilan pengambilan sampel laboratorium pada pasien dalam satu  bulan

Denominator

Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber data

Instalasi Laboratorium

Standar

0%

Penanggung

jawab

Koordinator Laboratorium

 pengumpul data e.  Tidak adanya kejadian kejadian keterlambatan keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksa pemeriksaan an Judul

Tidak adanya kejadian keterlambatan keterlambatan pelaporan hasil kritis  pemeriksaan  pemeriksaa n Laboratorium

Ruang Lingkup

Laboratorium

Dimensi mutu Tujuan

Efektifitas, efisiensi,keselamatan efisiensi,keselamatan pasien, kelangsungan kelangsungan pelayanan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium laborato rium

 

Definisi operasional

Hasil kritis pemeriksaan pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan pemeriksaan laborat yang jauh melebihi / kurang dari angka normal. Waktu tunggu pelaporan hasil kritis pemeriksaan adalah ≤ 10 menit dari hasil pemeriksaan jadi. 1 bulan

Frekuensi  pengumpulan data data Perode analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil kritis yang ≤ 10 menit pada periode 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan pemeriksaan hasil kritis pada periode yang sama

Inklusi

Hasil kritis sudah ditelfonkan bangsal

Eksklusi

Ruangan gagal ditelefon / tidak bisa dihubungi

Sumber data

Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai kritis laborat

Standar

100 %

Penanggung

jawab

Koordinator Laboratorium

 pengumpul data

3.  Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

a.  Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil Judul

Tidak adanya kejadian keterlambatan keterlambatan penyerahan hasil

Dimensi mutu

Efektifitas, efisiensi, keselamatan keselamatan pasien, kelangsungan kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya kecepatan pelayanan radiologi

Definisi operasional

Keterlambatan Keterlambatan penyerahan penyerahan hasil adalah hasil pemeriksaan pemeriksaan rontgen yang terlambat diserahkan ke pasien/ruang rawat/dokter.

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Perode analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah penyerahan hasil rontgent yang terlambat diserahkan pada  periode 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent pada periode yang sama

Sumber data Standar

Buku laporan rontgent 100 %

 

Penanggung

jawab

Koordinator Radiologi

 pengumpul data

 b.  Angka reaksi obat kontras Judul Angka reaksi obat kontras Dimensi mutu

Keselamatan, keamanan, kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya keselamatan dan keamanan pelayanan radiologi

Definisi operasional

Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada sebuah pencitraan diagnostic medik.

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Perode analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah pasien yang mengalami reaksi obat kontras pada periode 1  bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent dengan obat kontras pada periode yang sama

Sumber data

Buku laporan rontgen

Standar

0%

Penanggung

jawab

Koordinator Radiologi

 pengumpul data

c.  Angka ekspertisi hasil oleh dr Spesialis Radiologi. Judul

Angka ekspertisi hasil pemeriksaan pemeriksaan

Dimensi Mutu

Kompetensi tehnis

Tujuan

Pembaca Pembacaan an dan verifikasi hasil pemeriksaan pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan memastikan ketepatan diagnosis

Definisi

Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang

Operasional

mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan pemeriksaan radiologi. Bukti pemba pembacaan caan dan verifikasi verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang

Frekuensi

meminta. 1 (satu) bulan

 

Pengumpulan Pengumpula n Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter

Denominator

spesialis radiologi Jumlah seluruh pemeriksaan pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.

Sumber Data

Register di Instalasi Radiologi

Standar

100 %

Penanggung jawab

Ka Radiologi

Pengumpulan Pengumpula n data

4.  Prosedur bedah

a.  Kejadian infeksi pasca operasi Judul

Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan

Tujuan

Tujuan tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar

Definisi

Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua

Operasional

kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color),  pengerasan  pengerasa n (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam j am

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

1 (satu) bulan

 Numerator

Jumlah pasien yang mengalam mengalamii infeksi pasca operasi dalam satu  bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

≤ 1,5 %  % 

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap, PPI, Tim Mutu, Komite Medik

Pengumpulan Pengumpula n data

 b.  Waktu tunggu operasi elektif Judul Waktu tunggu operasi elektif

 

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter

Operasional

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanaka dilaksanakan n

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu operas operasii yang terencana dari seluruh  pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

≤ 2 hari  hari 

Penanggung jawab

PJ OK, Ka OK

Pengumpulan Pengumpula n data

c.  Kejadian kematian di meja operasi Judul

Kejadian kematian dimeja operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan, Keselamatan, efektifitas

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi

Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja

Operasional

operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan

Frekuensi

1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data Periode Analisa

1 (satu) bulan dan sentinel event

 Numerator

Jumlah pasie pasien n yang meninggal meninggal di meja operasi operasi dalam satu satu bulan

Denominatorr Denominato

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu  bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

≤ 1%  1% 

Penanggung jawab Pengumpulan Pengumpula n data

PJ OK, Ka OK, Komite Medis

 

d.  Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Judul

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Dimensi Mutu

Keselamatan Keselamatan pasien

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi

Operasional

 pada sisi yang salah

Frekuensi

1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data Periode Analisa

1 (satu) bulan dan sentinel event

 Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi  jumlah pasien yang yang dioperasi salah salah sisi dalam waktu satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan Pengumpula n data

e.  Tidak adanya kejadian operasi salah orang Judul

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Dimensi Mutu

Keselamatan Keselamatan pasien

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi

Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien

Operasional

dioperasi pada orang yang salah

Frekuensi

1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data Periode Analisa

1 (satu) bulan dan sentinel event

 Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi  jumlah operasi operasi salah orang dalam wak waktu tu satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar Penanggung jawab

100 % PJ OK, Ka OK, Komite Medis

 

Pengumpulan Pengumpula n data

f.  Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul Dimensi Mutu

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Keselamatan Keselamatan pasien

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya kesesuaiannya

ketelitian

dalam

pelaksanaan

dengan tindakan operasi rencana

operasi

dan

yang telah

ditetapkan Definisi

Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

Operasional

mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan

Frekuensi

1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data Periode Analisa

1 (satu) bulan dan sentinel event

 Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi  jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan Pengumpula n data g.  Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi. Judul

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan Keselamatan pasien

Tujuan

Kejadian tertinggalnya tertin ggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tindakan suatu pembedaha pembedahan n

Definisi

Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

Operasional

mengalami kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh

Frekuensi

 pasien setelah setelah operasi. 1 (satu) bulan dan sentinel event

 

Pengumpulan Pengumpula n Data Periode Analisa

1 (satu) bulan dan sentinel event

 Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi  jumlah pasien yang mengalami mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan.

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan Pengumpula n data

h.  Angka penundaan operasi Judul

Angka penundaan operasi

Dimensi mutu

Efektivitas, Efisiensi dan kelangsungan pelayanan

Tujuan

Mengetahui mutu pelayanan pelayanan pesiapan pasien untuk operasi.

Definisi operasional

Adalah penundaan operasi pada pasien yang telah dida didaftarkan ftarkan di kamar operasi dan telah tercantum dalam daftar program operasi.

Frekuensi

Tiap bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

Tiap tiga bulan

 Numerator

Jumlah pasien yang telah terdaftar, namun ditunda operasinya pada hari tersebut, oleh sebab apapun pada periode 1 bulan

Denominatorr Denominato

Jumlah program operasi elektif pada periode yang sama

Sumber data

Buku laporan OK

Standar

≤5%

Penanggung

jawab

Manager Yanmed, Yanmed, Koordinator Koordinator OK

 pengumpul data i.  Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas  jelas   Judul

Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Ruang Lingkup

Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan kelangsungan pelayana pelayanan n

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya tanggung jawab dokter untuk memberikan memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan

 

medik yang akan dilakukan Definisi operasional

Informed

consent

adalah

persetujuan

yang

diberikan

 pasien/keluargaa pasien atas dasar penjelasan mengenai  pasien/keluarg mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. t ersebut. 1 bulan

Frekuensi  pengumpulan data data Periode analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

Denominatorr Denominato

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data

Survey

Standar

100 %

Penanggung

jawab

Koordinator Rekam Medik

 pengumpul data

 j.  Angka ketidaklengkapan laporan operasi Judul

Angka kelengkapa kelengkapan n laporan operasi

Ruang Lingkup

Ketersediaan, Ketersediaan, isi, dan penggunaan penggunaan rekam medis pasien

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya

tanggung

jawab

dokter

dalam

mengisi

catatan/menulis catatan/m enulis laporan, setelah melakukan tindakan oprasi. Definisi operasional

Laporan operasi adalah laporan yang dibuat oleh oleh dokter dokter operator, mengenai riwayat perjalanan tindakan operasi yang dilakukan.

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi, yang laporannya lengkap dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam 1  bulan

Sumber data Standar

Catatan Medik 100 %

 

Penanggung

jawab

Koordinator Rekam Medik

 pengumpul data

k.  Angka kelengkapan laporan anestesi Judul Angka kelengkapa kelengkapan n laporan anestesi Ruang Lingkup

Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan kelangsungan pelayana pelayanan n

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam mengisi catatan/menulis

laporan,

setelah

melakukan

tindaskan

anestesi/pembiusan. Definisi operasional

Laporan anestesi adalah laporan yang dibuat oleh dokter anestesi, mengenai riwayat perjalanan pembiusan/ tindakan anestesi yang dilakukan.

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi, yang laporannya lengkap dalam 1 bulan

Denominatorr Denominato

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi dalam 1  bulan

Sumber data

Catatan Medik

Standar

100 %

Penanggung

jawab

Koordinator Rekam Medik

 pengumpul data

l.  Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi  Operasi  Judul

Angka ketidaksesua ketidaksesuaian ian Diagnosa Pre dan Post Operasi

Ruang Lingkup

Prosedur Bedah

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efektivitas, efisiensi

Tujuan

Agar keakuratan diagnosa pre operasi tercapai

Definisi operasional

Ketidaksesuaian Ketidaksesuaian diagnosa yang ditulis pa pada da lembar verifikasi pra  bedah dengan dengan diagnosa post post operasi yang ditulis di laporan operasi operasi

 

Frekuensi

Tiap hari

 pengumpulan data data Periode analisis

Tiap bulan

 Numerator

Jumlah pasien yang mengalami mengalami ketidaksesuaian ketidaksesuaian diagnosa pre dan  post operasi pada pada periode 1 bulan bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada periode yang sama

Sumber data

Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik

Standar/Target

≤ 5%  5% 

Penanggung

jawab

Koordinator OK, Manajer Yanmed

 pengumpul data

m. Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8  8  Judul

Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8  8 

Ruang Lingkup

Prosedur Bedah

Dimensi mutu

Keselamatan pasien, Efektivitas, Efektivi tas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya kesiapan seluruh tim kamar operasi

Definisi operasional

Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8  8 

Frekuensi

Tiap hari

 pengumpulan data data Periode analisis

Tiap bulan

 Numerator

Jumlah Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8, dalam satu  bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada satu bulan

Sumber data

Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik

Standar/Target

100%

Penanggung

jawab

 pengumpul data

Koordinator OK, Manajer Yanmed

 

  5.  Penggunaan antibiotika dan obat lainnya  lainnya 

a.  Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Jalan Judul

Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Dimensi Mutu

Akses, efisiensi

Tujuan

Terselengg Terselenggaranya aranya pelayanan rawat jalan bagi pasein tuberkulosis dengan strategi DOTS

Definisi

Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah

Operasional

 pelayanan

tuberculosis

dengan

tuberculosis

nasional.

Penegakan

 pengobatan

pasien

tuberculosis

5

strategi

diagnosis harus

penanggulangan penanggulangan dan

melalui

follow

up

pemeriksaan pemeriksaan

mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Sumber Data

Register rawat jalan, register TB 03 UPK

Standar

100%

Penanggung jawab

Ka Rawat Jalan

Pengumpulan Pengumpula n data

 b.  Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Inap Judul

Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Dimensi Mutu Tujuan

Akses, efisiensi Terselenggaran Terselenggaranya ya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis tuberkul osis

 

dengan strategi DOTS Definisi

Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah

Operasional

 pelayanan

tuberculosis

dengan

5

strategi

penanggulangan penanggulangan

tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up  pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang yang sesuai dengan dengan standar penanggulanag penanggulanagn n tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah sem semua ua pasien rawat rawat inap tuberculosis yang yang ditangani dengan dengan strategi DOTS

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Sumber Data

Register rawat inap, register TB 03 UPK

Standar

100 %

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap

Pengumpulan Pengumpula n data

6.  Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC

a.  Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat (KTD)  (KTD)   Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat

Ruang Lingkup

Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan keamanan

Tujuan

Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat kepada pasien

Definisi operasional

Kejadian

salah

pemberian

obat

yang

mengakibatkan/tidak mengakibatkan/tidak

mengakibatkan cidera pada pasien. Prinsip pengobatan sesuai dengan 7 Benar

 

1. Salah pasien : Dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada

 

medical record 2.  Salah waktu : a.  Terlambat pemberian obat  b.  Pemberian obat yang terlalu cepat c.  Obat stop tetap dilanjutkan 3.  Salah cara pemberian/route : adalah salah cara memberikan obat (Oral, Intra Vena, Intra Musculer, Sub cutan, Supositoria, Drip). Misal: Pemberian Intra Muskuler diberikan secara Intravena, dll 4.  Salah Dosis : a.  Dosis berlebih : adalah jika obat diberikan melebihi dosis obat yang diresepkan dokter.  b.  Dosis Kurang adalah jika dosis obat yang diberikan kurang dari dosis yang diresepkan dokter 5.  Salah obat : adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan yang diresepkan oleh dokter 6.  Salah Indikasi: Pemberian obat tidak sesuai indikasi 7.  Salah dokumentasi : adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan  pelaksanaan.  pelaksana an. Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama

Sumber data

Laporan IKP

Standar

Tidak ada insiden

Penanggung jawab

Manager Keperawatan dan Tim KPRS

 b.  Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat oleh perawat Judul

Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat oleh perawat

 

Ruang Lingkup

Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan keamanan

Tujuan

Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat

Definisi operasional

kepada pasien Kejadian nyaris cidera (near miss): miss): suatu kesalahan penyiapan  pemberian obat obat dan diketahui ssebelum ebelum obat obat diberikan

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah insiden Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang terjadi dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama

Sumber data

Ruang perawatan, Laporan IKP

Standar

Tidak ada insiden

Penanggung jawab

Manager Keperawatan dan Tim KPRS

7.  Anestesi dan penggunaan sedasi  sedasi 

Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Judul

Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah  penempatan  penempata n endotracheal endotracheal tube

Dimensi Mutu

Keselamatan Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring monitori ng pasien selama proses penundaan berlangsung

Definisi

Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak ti dak diharapkan sebagai

Operasional

akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube

Frekuensi

1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data Periode Analisa

1 (satu) bulan dan sentinel event

 Numerator

Jumlah pasien yang mengalami mengalami komplikasi anastesi dalam satu  bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data Standar

Rekam medis, laporan keselamatan pasien 100 %

 

Penanggung jawab

PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan Pengumpula n data

8.  Penggunaan darah dan produk darah  darah  a.  Tidak ada kejadian kesalahan tranfusi darah  darah 

Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan tranfusi darah

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan keamanan

Tujuan

Kejadian kesalahan tranfusi darah nihil

Definisi operasional

Kejadian kesalahan tranfusi darah darah adalah adalah kesalahan yang terjadi mulai dari pengambilan sampel darah di ruangan untuk usaha darah sampai dengan darah tranfusi masuk ke dalam tubuh resipien, kesalahan pemeriksaan golongan darah dan crossmatching, kesalahan pencatatan, kesalahan identifikasi dan kesalahan masuk darah tranfusi.

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah kumulatif ketidaksalahan tranfusi yang terjadi dalam bulan tersebut

Denominator

Jumlah pasien yang ditranfusi dalam bulan tersebut

Sumber data

Ruang rawat

Standar

0%

Penanggung

jawab

Koordinator Laboratorium dan Manajer Keperawatan Keperawatan

 pengumpul data

9.  Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis

Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas pada pasien rawat inap Judul Indikator

Kelengkapan Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan mendapatkan informasi yang  jelas

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis

Definisi Operasional

Informed concent adalah persetujuan yang diberikan  pasien/keluargaa pasien atas dasar penjelasan mengenai  pasien/keluarg mengenai tindakan

 

medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut, yang terisi lengkap di formulir rekam medis inform concent tindakan medis  pada pasien rawat inap Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah formulir inform concent yang lengkap pada pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang

mendapat

informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 (satu) bulan Denumerator Denumera tor

Jumlah total formulir inform concent pada pasien yang mendapat mendapat tindakan medic

Sumber Data

DataSurvey DataSurvey / checklist inform consent

Standar

≥ 75%  75% 

Penanggungjawab Penanggung jawab

Koordinator RM danKomite Medik

10. Pencegahan, Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

a.  Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care associated infections) di rumah sakit. Judul Kegiatan pencatatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit Dimensi Mutu

Keamanan Keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Tujuan

Tersediany Tersedianyaa data pencatatan pencatatan dan pelaporan infeksi di RS

Definisi

Kegiatan

Operasional

 pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)

Frekuensi

1 (satu) hari

pengamatan

faktor

resiko

infeksi

nosokomial,

Pengumpulan Data Periode Analisa

1 (satu) bulan

 Numerator

Jumlah ruang y yang ang melakukan melakukan pencatatan pencatatan dan pelaporan pelaporan

Denominator

Jumlah ruang yang tersedia

Sumber Data

Survey

Standar

75 %

Penanggung jawab

Tim PPI

Pengumpulan Pengumpula n data

 

 b.  Angka kejadian ILO / Infeksi Luka Operasi Judul Indikator

Angka infeksi pasca operasi bersih

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan Definisi

Tergam Tergambarnya barnya angka infeksi pasca operasi bersih Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya

Operasional

infeksi nosokomial nosokomial pada semua kategori

luka sayatan sayatan operasi operasi

 bersih yang dilaksanaka dilaksanakan n di rumah sakit dan ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (color), benjolan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 2x 24 jam sejumlah 48 jam, dan sebelumnya sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.

 Numerator

Jumlah pasie pasien n yang terinfeksi terinfeksi akibat pemakaian pemakaian ventilator

Denominator

Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang alat ventilator

Cara perhitungan

Jumlah pasien VAP

x 1000= ‰ 

Jumlah lama lama ha hari ri semua pasien yang yang terpasang terpasang ventilator Metodologi Pengumpulan Data

Survey

 

Frekuensi

Harian

 pengumpulan data data Periode analisis

6 bulan

Sumber data Standar/Target

Ruang ICU dan Tim PPI ≤ 1,5 %

Penanggung

jawab

Tim PPI

 pengumpul data

d.  Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)  (ISK)  Judul

Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, keamanan keamanan

Tujuan

Menurunkan dan mengendalikan mengendalikan kejadian infeksi pada saluran kemih

Definisi operasional

Infeksi Saluran Saluran Kemih Kemih yang didapatkan di rumah sakit akibat akibat  pemasangan  pemasang an kateter menetap dan termasuk ISK Asymptomatik Asymptomatik dengan adanya kenaikan jumlah lekosit pada urin > 10 LPB yang didapatkan pada pemeriksaan urin ruti pada hari pertama sebelum  pemasangan  pemasang an kateter menetap menetap dan pada pada hari ketiga. ketiga.

 Numerator

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter urin menetap sesuai kriteria dalam kurun waktu tertentu

Denominator

Jumlah hari pemasangan pemasangan kateter urin dalam kurun waktu tertentu

Cara perhitungan

Jumlah kasus ISK

x 1000= ‰ 

Jumlah lama hari pemasangan kateter urin Metodologi

Survey

Pengumpulan Data Frekuensi

Harian

 pengumpulan data data Periode analisis

1 bulan

Sumber data

Ruang rawat inap dan Tim PPI

Standar/Target

20,05 ‰ 

Penanggung

jawab

Tim PPI

 pengumpul data e.  Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)  (IADP) 

 

Judul

Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, keamanan keamanan

Tujuan

Untuk menurunkan dan mengendalikan mengendalikan kejadian infeksi aliran

Definisi operasional

darah primer di rumah sakit Ditemukannya Ditemukannya organisme

dari

hasil

kultur

darah

semikuantitatif/kuantitatif disertai tanda gejala klinis yang jelas serta tidak ada hubungannya dengan infeksi di tempat lain dan/atau dokter yang merawat menyatakan telah terjadi infeksi.  Numerator

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter vena sentral

Denominator

Jumlah hari penggunaan penggunaan kateter vena sentral

Cara perhitungan

Jumlah kasus IADP

x 1000= ‰ 

Jumlah lama hari pemakaian kateter vena sentral Metodologi

Survey

Pengumpulan Data Frekuensi

Harian

 pengumpulan data data Periode analisis

6 bulan

Sumber data

Ruang rawat inap dan Tim PPI

Standar/Target

≤ 1,5%  1,5% 

Penanggung

jawab

Tim PPI

 pengumpul data f.  Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)  (HAP)  Judul

Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, keamanan keamanan

Tujuan

Menurunkan

dan

mengendalikan mengendalikan

angka

laju

infeksi

paru

(pneumonia) pada pasien tirah baring selama perawatan di rumah sakit Definisi operasional

Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah  pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah. HAP diakibatkan tirah baring lama (koma/tidak sadar, trakeostomi, refluk gaster, Endotrakheal Tube/ETT).

 

 Numerator

Jumlah pasien yang terkena infeksi pneumonia dalam kurun waktu tertentu.

Denominator

Jumlah hari rawat pasien tirah baring dalam kurun waktu tertentu.

Cara perhitungan

Jumlah pasien HAP x 1000= ‰  ‰  Jumlah hari rawat semua pasien (yang tirah t irah baring)

Metodologi

Survey Harian

Pengumpulan Data Frekuensi

Harian

 pengumpulan data data Periode analisis

6 bulan

Sumber data

Ruang rawat inap dan Tim PPI

Standar/Target

≤ 1,5 %

Penanggung

jawab

Tim PPI

 pengumpul data g.  Infeksi Jarum Infus (ILI)/Plebitis  (ILI)/Plebitis  Judul

Infeksi akibat jarum infus (plebitis)

Dimensi mutu

Efektivitas, Efektivi tas, efisiensi, keselamatan dan keamanan

Tujuan

1.  Pencegahan atau koreksi ketidakseimbangan cairan elektrolit atau darah. 2. Akses kegawatdaruratan kegawatdarurat an atau pemberian obat. 3. Memberikan makanan pada pasien yang tidak atau tidak boleh makan minum melalui mulut.

Definisi operasional

Pemasangan infus adalah tindakan memasukkan kateter intravena ke dalampembuluh vena pasien untuk pemberian cairan/ elektrolit atau terapi lainnya

 Numerator

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemasangan pemasangan jarum infus sesuai kriteria dalam dalam periode tertentu.

Denominator

Jumlah lama hari pemasangan pemasangan infus dalam periode tertentu.

Cara Penghitungan

Jumlah kasus infeksi jarum infus x 1000= ‰  Jumlah lama hari pemasangan infus

Metodologi

Survey

Pengumpulan Data Frekuensi

1 bulan

 

 pengumpulan data data Periode analisis

1 bulan

Sumber data

Rawat Inap dan Tim PPI

Standar

25,05‰  25,05‰

Penanggung

jawab

Tim PPI

 pengumpul data

h.  Angka Kejadian Dekubitus Judul

Angka Kejadian dekubitus

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, keamanan keamanan

Tujuan

Mencega Mencegah h terjadinya infeksi dekubitus akibat tirah baring lama.

Definisi operasional

Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan merupakan jumlah kejadian  baru dekubitus yang yang terjadi selama selama periode waktu tertentu.

 Numerator

Jumlah kasu kasuss dekubitus di ruang rawat inap dlm 1 bulan

Denominatorr Denominato

Jumlah lama hari tirah baring pasien yang dirawat dalam bulan tersebut

Cara Penghitungan

Jumlah kasus infeksi dekubitus

x 1000= ‰  ‰ 

Jumlah lama hari rawat semua pasien tirah baring Kriteria Inklusi

Semua pasien dengan tirah baring total.

Kriteria Eksklusi

Pasien sudah didapatkan dekubitus dari rumah.

Metodologi

Survey

Pengumpulan Data Frekuensi  pengumpulan data data

1 bulan

Periode Analisis

1 bulan

Sumber data

Laporan ruang rawat dan Tim PPI

Standar

< 60 ‰  ‰ 

Penanggung

jawab

Tim PPI dan Manager Keperawatan

 pengumpul data

II.  INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1.  Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.   pasien. a.  Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD

Judul

Terealisas Terealisasinya inya pengadaan pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi emergensi di

 

ruang UGD Ruang Lingkup

Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi memenuhi kebutuhan

Dimensi mutu Tujuan

Efisiensi, kelangsungan kelangsungan pelayanan Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD

Definisi operasional

Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi emergensi di ruang UGD adalah kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi emerge nsi di ruang UGD sesuai dengan kebutuhan pelayanan

 Numerator

Jumlah item obat alat kesehatan kesehatan

emergensi emergensi yang dibeli sesuai

dengan perencanaan Denominatorr Denominato

Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan

Metodologi

Data usulan perencanaan RAB

Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi  pengumpulan data data Periode analisis

3 bulanan

Sumber data

1.  Data usulan 2.  Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan

Standar Penanggung

100 % jawab

Dokter PJ PJ dan Koordinator Koordinator UGD UGD

 pengumpul data

 b.  Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat. Judul

Terealisasin Terealisasinya ya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.

Ruang Lingkup

Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi memenuhi kebutuhan

Dimensi mutu

Efisiensi, kelangsungan kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat

Definisi operasional

Pengadaan obat dan alat kesehatan kesehatan emergensi emergensi di ruang rawat adalah kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi emerge nsi di ruang rawat sesuai dengan kebutuhan pelayanan

 Numerator

Jumlah item obat alat kesehatan kesehatan

emergensi emergensi yang dibeli sesuai

Denominatorr Denominato

dengan perencanaan Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan

 

Metodologi

Data usulan perencanaan RAB

Pengumpulan Data Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

3 bulan

Sumber data

1.  Data usulan 2.  Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan

Standar Penanggung

100 % jawab

Manager Keperawatan Keperawatan dan Koordinator Rawat Inap

 pengumpul data

2.  Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan perundang-undangan   a.  Angka pencapaian audit klinis/medis Judul Indikator

Angka pencapaian audit klinis/medis

Dimensi Mutu

Mutu pelayanan

Tujuan

Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang ditemukan pada audit internal dan managemen review

Definisi

Audit klinik/medis adalah kegiatan untuk menilai apakah staf medis

Operasional

telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang dibuktikan dengan adanya dokumen –  dokumen –  dokumen  dokumen audit, Audit klinik/medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh  profesi medis medis

Frekuensi

1 bulan/ada kasus

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan/ada kasus

 Numerator

Jumlah kegia kegiatan tan yang diaudit/dievaluasi, diaudit/dievaluasi, dala dalam m 1 bulan

Denumerator

Kasus yang ada

Sumber Data

Laporan

Standar

Kegiatan terlaksana

Penanggungjawab Penanggungj awab

Manajer Yanmed, Komite medik

 b.  Angka pencapaian audit keperawatan

 

Judul Indikator

Angka pencapaian audit keperawatan keperawatan

Dimensi Mutu

Mutu pelayanan

Tujuan

Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang ditemukan pada audit internal dan managemen review

Definisi

Audit keperawatan adalah kegiatan untuk menilai apakah staf

Operasional

keperawatan telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang dibuktikan dengan adanya dokumen –  dokumen –  dokumen  dokumen audit. Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada  pasien

Frekuensi

1 bulan/ada kasus

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan/ada kasus

 Numerator

Jumlah kegia kegiatan tan yang diaudit/dievaluasi, diaudit/dievaluasi, dala dalam m 1 bulan

Denumerator

Kasus yang ada

Sumber Data

Laporan

Standar

Kegiatan terlaksana

Penanggungjawab Penanggungj awab

Manajer Keperawatan, Komite Keperawatan

c.  Angka pencapaian audit oleh SPI Judul Indikator

Angka pencapaian audit oleh SPI

Dimensi Mutu

Kenyamanan, kelangsungan pelayanan

Tujuan

Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat daya guna dan kehematan atas semua sarana yang tersedia, tingkat hasil guna atau manfaat setiap kegiatan serta menilai keandalan dan ketaatan pada  peraturan perundangan perundangan ya yang ng telah ditetapkan ditetapkan

Definisi

Satuan Pengendalian Intern/SPI merupakan alat perlengkapan

Operasional

rumah sakit yang berada dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur rumah sakit dengan tugas pokok mengembangkan dan mengevaluasi pengendalian intern dalam bidang pengelolaan operasional rumah sakit

Frekuensi Pengumpulan Data

3 (tiga) bulan

 

Periode Analisis

6 (enam) bulan

 Numerator

-

Denumerator

-

Sumber Data

Laporan SPI

Standar

Kegiatan terlaksana terlaksanan n

Penanggungjawab Penanggungj awab

Direktur, manajemen

3.  Manajemen resiko  resiko  a.  Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria  cesaria  Judul

Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Dimensi Mutu

Efektifitas, keselamatan keselamatan dan efisiensi

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien.

Definisi

Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan

Operasional

abdominal baik elektif maupun emergensi.

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah persa persalinan linan dengan seksio seksio cesaria cesaria dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar Penanggung jawab

≤ 20%  20%  Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik

Pengumpulan Pengumpula n data  b.  Angka kematian ibu karena persalinan persalinan   Judul

Kejadian kematian ibu karena persalinan

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan  persalinan.

Definisi

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre

Operasional

eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan

 

semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :   Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg 

  Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan pemeriksaan kualitati



  Oedem tungkai



Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh  pasien atau penolong. penolong. Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam  pada primigradiva, primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada pada multigradiva. Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pendarahan, preeklampsia/eklampsia dan sepsis

Denominatorr Denominato

Jumlah pasien-pasien pasien-pasi en persalinan dengan pendarahan, pre eklampsia/ eklampsia dan sepsis.

Sumber Data

Rekam medis

Standar

Pendarahan < 1%, pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%

Penanggung jawab

Ka keperawatan dan Ka Rawat Inap

Pengumpulan Pengumpula n data c.  Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri) Judul

Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Permintaan Sendiri)

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

Definisi

Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)/Pulang Paksa adalah pulang

Operasional

atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan  boleh pulang oleh dokter dokter

 

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah pasie pasien n pulang paksa paksa dalam satu satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

≤ 5%  5% 

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap, ketua tim mutu

d.  Angka turn over tenaga kesehatan Judul

Angka turn over pegawai

Ruang Lingkup

Manajemen Manajemen Risiko

Dimensi mutu

Efektifitas, efisiensi, kelangsungan kelangsungan pelayanan

Dasar Pemikiran

Banyaknya/seringnya Banyaknya/s eringnya

pegawai

yang

melakukan

pemutusan

hubungan kerja, salah satu penyebabnya adalah lingkungan yang aman dan nyaman Tujuan

Meningkatka Meningkatkan n kepuasan staf dan meminim meminimalisasi alisasi biaya rekruitmen

Definisi operasional

Berhentinya pegawai secara permanen dari organisasi

 Numerator

Jumlah pegawai yang mengundurk mengundurkan an diri pada kurun waktu satu tahun

Denominator

Jumlah seluruh pegawai pada waktu satu tahun

Metodologi

Data pegawai yang mengundurkan diri selama satu tahun

Pengumpulan Data Frekuensi

Satu tahun

 pengumpulan data data Periode analisis

Satu tahun

Sumber data

Data dari Bagian Sumber Daya Manusia

Standar/Targett Standar/Targe

80 %

Penanggung jawab

Ka Sarpras

Pengumpulan Pengumpula n data

 j.  Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat . Judul

Angka kejadian pasien meninggal meninggal > 48 jam setelah dirawat.

 

Dimensi Mutu

Keselamatan Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan

Tujuan tergambarnya tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif

Definisi

Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat adalah

Operasional

kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

1 (satu) bulan

 Numerator

Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu  bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)  Indonesia) 

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap, Tim Mutu

Pengumpulan Pengumpula n data

k.  Angka kematian pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat Judul

Angka kematian Pasien ≤ 8 ≤  8 jam di Gawat Darurat

Ruang Lingkup

Keselamatan Keselamatan dan Efektifitas

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis, efektifitas dan keama keamanan nan

Tujuan

Terselenggaran Terselenggaranya ya

Definisi Operasional Operasional

menyelamatkan pasien Gawat Darurat Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8

pelayanan

yang

efektif

dan

mampu

 jam sejak pasien pasien datang Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 bulan

 Numerator

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤ 2 ‰  ‰ 

Penanggung jawab p

Koordinator dan dokter PJ Gawat Darurat

 

l.  Rata-rata pasien yang kembali kembali ke perawatan intensif dengan kasus kasus yang sama < 72 jam Judul

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Dimensi Mutu

Efektifitas

Tujuan

Tergambarnya keberhasilan keberhasil an perawatan intensif

Definisi

Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan

Operasional

kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.

Sumber Data

Rekam medis

Standar

< 3%

Penanggung jawab

Ka Ruang, PJ Mutu

m. Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai Judul

Ketersediaa Ketersediaan n pelayanan ambulance siap pakai

Dimensi Mutu

Keselamatan Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan

Terselenggaran Terselenggaranya ya pelayanan ambulance /dan mobil jenazah siap  pakai, untuk mendukung mendukung pelayanan pelayanan terhadap pasien

Definisi Operasional

Ambulance adalah sebuah kendaraan pengangkut yang digunakan untuk membawa orang yang sedang sakit, dan lengkap dengan  peralatan kesehatannya kesehatannya..

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah kesia kesiapan pan ambulance ambulance pada saat saat dibutuhkan oleh pasien

Denominator

Jumlah seluruh pasien pada saat membutuhkan membutuhkan ambulance.

Sumber Data

Survey

Standar

100 %

Penanggung jawab

Ka UGD, Koordinator Sopir, Tim Mutu, Humas

Pengumpulan Pengumpula n data

 

n.  Respon time IT terhadap terhadap penerimaan Work Order Order maksimal maksimal 10 menit Judul

Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT

Definisi operasional

Respon time terhadap penerimaan penerimaan Work Order maksimal maksimal 10 menit  pada jam kerja

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data data Periode analisa

3 bulan

 Numerator

Jumlah Work O Order rder yang direspon ≤ 10 menit

Denominatorr Denominato

Jumlah Work Order yang masuk

Sumber data

Data Work Order

Standar

Min 80%

Penanggung

jawab Koordinator IT

 pengumpul data

5.  Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga a.  Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di UGD Judul

Angka Kepuasan Pelanggan pada UGD

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaran Terselenggaranya ya pelayanan di UGD yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

Operasional

 pelayanan yang yang diberikan

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien UGD yang

Denominator

disurvey Jumlah seluruh pasien UGD yang disurvey (minimal n = 50)

 

Sumber Data

Survey

Standar

≥ 70 %  % 

Penanggung jawab

Ka UGD, Tim Mutu, Humas

Pengumpulan Pengumpula n data  b.  Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Jalan Judul

Angka Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaran Terselenggaranya ya

pelayanan

di

rawat

jalan

yang

mampu

memberikan kepuasan pelanggan Definisi

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

Operasional

 pelayanan yang yang diberikan

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaia penilaian n kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)

Sumber Data

Survey

Standar

≥ 90 %  % 

Penanggung jawab

Ka Rawat Jalan, Tim Mutu, Humas

Pengumpulan Pengumpula n data c.  Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Inap Judul

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaran Terselenggaranya ya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap

Definisi

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

Operasional

terhadap pelayanan rawat inap

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey

 

(dalam prosen) Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)

Sumber Data

Survei

Standar

≥ 90 %  % 

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Humas

Pengumpulan Pengumpula n data

d.  Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30 detik terlayani setelah  pasien datang  judul Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30 detik terlayani setelah pasien datang Dimensi Mutu

Keselamatan Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaran Terselenggaranya ya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu

Definisi

menyelamatkan pasien gawat darurat Kecepatan pelayanan dokter/petugas di gawat darurat adalah

Operasional

Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat  pelayanan dokter/petugas dokter/petugas

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatanagan kedatanagan semua  pasien yang di sampling secara secara acak sampai dilayani dilayani dokter/petugas

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)

Sumber Data

Sample

Standar

≤ 30 detik terlayani setelah pasien datang  datang 

Penanggung jawab

Ka UGD, Tim Mutu

Pengumpulan Pengumpula n data

e.  Waktu tunggu di Rawat Jalan Judul

Waktu tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu

Akses

Tujuan

Tersediany Tersedianyaa pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Definisi

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

Operasional

mendaftar/sesuai mendaftar/s esuai jadwal sampai dilayani dil ayani oleh dokter spesialis.

 

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah kum kumulatif ulatif waktu tunggu pasien rawat rawat jalan yang disurvey

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

Sumber Data

Survey Pasien rawat jalan

Standar

≤ 60 menit  menit 

Penanggung jawab

Ka Rawat Jalan, Tim Mutu

Pengumpulan Pengumpula n data f.  Waktu tunggu pelayanan obat jadi  jadi   Judul

Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi

Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai

Operasional

 pasien menyerahkan menyerahkan resep sampai sampai dengan dengan menerima menerima obat jadi

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.

Sumber Data Standar

Survey < 30 menit

Penanggung jawab

Ka Farmasi

Pengumpulan Pengumpula n data

g.  Waktu tunggu pelayanan obat racikan Judul

Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi

Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai

Operasional

 pasien menyerahkan menyerahkan res resep ep sampai sampai dengan menerima menerima obat racikan racikan

Frekuensi

1 (satu) bulan

 

Pengumpulan Pengumpula n Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

NumeratorJum NumeratorJumlah lah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan  pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.

Sumber Data

Survey

Standar

< 60 menit

Penanggung jawab

Ka Farmasi

Pengumpulan Pengumpula n data h.  Ketepatan jam vicite sesuai jadwal. j adwal. Judul

Ketepatan Jam visite dokter spesialis

Dimensi Mutu

Akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu  pemberian pelayanan pelayanan

Definisi

Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari

Operasional

kerja sesuai dengan ketentuan waktu/sesuai jadwal kepada setiap  pasien yang menjadi menjadi tanggungjawabnya. tanggungjawabnya.

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah visite dok dokter ter spesialis yang yang sesuai jadwal jadwal

Denominator Sumber Data

Jumlah pelaksanaan pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey Survey

Standar

100%

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Komite Medik

Pengumpulan Pengumpula n data

6.  Harapan dan kepuasan staf   Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan karyawan Judul

Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan karyawan

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan staf

Dimensi mutu

Kenyamanan, hubungan antar manusia

Tujuan

Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap gaji yang diterima

 

Definisi operasional

Prosentase karyawan yang menyatakan menyatakan puas terhadap gaji yang diterima di rumah sakit berdasa berdasarkan rkan hasil survei

Frekuensi

6 bulan

 pengumpulan data data Periode analisis

1 tahun

 Numerator

Jumlah staf y yang ang disurvei yang yang menyatakan menyatakan puas

Denominator

Jumlah total staf yang disurvei

Sumber data

Survey kepuasan pegawai

Standar

≥ 90 %  % 

Penanggung jawab

Manager SDM

7.  Manajemen keuangan a.  Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan keuangan   Judul

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Dimensi Mutu

Efektivitas

Tujuan

Tergambarnya Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit

Definisi

Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas

Operasional

Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap  bulan berikutnya

Frekuensi

3 (tiga) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap

Denominator

 bulan Jumlah laporan keuangan keuangan yang harus diselesaikan diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber Data

Jumlah laporan keuangan keuangan yang harus diselesaikan diselesaikan dalam tiga bulan

Standar

100 %

Penanggung jawab

Ka Admin, Ka Keuangan

Pengumpulan Pengumpula n data

 b.  Cost recovery rate Judul

Cost Recovery

Dimensi Mutu

Efisiensi, efektivitas

Tujuan

Tergambarnya Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah saki

Definisi

Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode

 

Operasional

waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan pembelanjaan operasional operasional dalam periode waktu tertentu.

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah penda pendapatan patan fungsional fungsional dalam satu bulan bulan

Denominatorr Denominato

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Sumber Data

Sub bagian kepegawaian/Keua kepegawaian/Keuangan ngan

Standar

> 40%

Penanggung jawab

Ka Admin, Ka Keuangan

c.  Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit  menit   Judul

Waktu tunggu pembayara tunggu pembayaran n pasien rawat rawat inap ≤ 30 menit menit  

Dimensi Mutu

Efektivitas, kenyamanan kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap

Definisi

Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang

Operasional

digunakan untuk menunggu pembayaran rawat inap sejak keluarga  pasien datang ke loket pembayaran pembayaran sampai sampai terlayani.

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang yang terlayani ≤ 30 menit dalam menit dalam satu bulan

Denominator

Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Sumber Data Standar

Hasil pengamatan 100%

Penanggung jawab

Ka Keuangan

Pengumpulan Pengumpula n data

d.  Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan ≤15 menit  menit  Judul

Waktu tunggu pembayaran pembayaran pasien rawat jalan ≤15 menit  menit 

Dimensi Mutu

Efektivitas, kenyamanan kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap

Definisi

Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan adalah waktu yang

Operasional

digunakan untuk menunggu pembayaran rawat jalan sejak keluarga  pasien datang ke loket pembayaran pembayaran sampai sampai terlayani.

 

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Numerator

Jumlah pasien rawat jalan yang terlayani ≤ 15 menit  menit   dalam satu  bulan

Denominator

Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Sumber Data

Hasil pengamatan

Standar

100%

Penanggung jawab

Ka Keuangan

Pengumpulan Pengumpula n data 8.  Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.  staf.  a.  Tempat tidur dengan pengaman Judul Indikator Dimensi Mutu

Tempat tidur dengan pengaman pengaman Keselamatan

Tujuan

Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur

Definisi

Pengaman adalah alat yang dipasang disamping tempat tidur agar

Operasional

 pasien tidak jatuh jatuh dari tempa tempatt tidur

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai mempunyai  pengaman  pengama n

Denumerator Denumera tor

Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada di rumah sakit

Sumber Data

Catatan instalasi rawat inap

Standar

100%

Penanggungjawab

Manager Keperawatan Keperawatan dan Koordinator Ruang

Pengumpulan Pengumpula n data  b.  Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution Judul Indikator

Pemulasaraan/Perawat Pemulasaraan/Perawatan an jenazah sesuai universal precaution

Dimensi Mutu

Keselamatan, Keamanan dan kelangsungan pelayanan

Tujuan

Bertujuan untuk menceg mencegah ah penyebara penyebaran n infeksi

Definisi

Universal Precaution (Kewaspadaan (Kewaspadaan universal) adalah langkah

 

Operasional Operasio nal

sederhana pencegahan infeksi untuk mengurangi resiko penularan dari patogen yang ditularkan melalui darah atau cairan tubuh di antara pasien dan pekerja kesehatan.

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah jenazah terinfeksi yang dilakukan pemulasaran jenazah, dalam 1 bulan

Denumerator

Jumlah seluruh jenazah yang dilakukan pemulasaran, dalam satu  bulan

Sumber Data

Laporan pemulasaran jenazah

Standar

100%

Penanggung

jawab

Manager Keperawatan Keperawatan dan Koordinator Binroh

Pengumpulan Pengumpula n data

c.  Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan karyawan yang hilang. hil ang. Judul Indikator

Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang.

Dimensi Mutu

Keamanan dan kenyamanan

Tujuan

Tergam Tergambarnya barnya pengendalian dan mutu pelayanan satpam, serta untuk melindungi barang milik pasien, pengunjung dan karyawan dari kehilangan.

Definisi Operasional

-

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Pasien, pengun pengunjung jung dan karyawan karyawan yang kehilangan kehilangan

Denumerator

-

Sumber Data

Laporan satpam, ruang rawat

Standar

100%

Penanggungjawab

Manager Keperawatan Keperawatan dan Koordinator Satpam

Pengumpulan Pengumpula n data