Buku Indikator Mutu 1

 

DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN INDIKATOR MUTU UTAMA

I.

AREA KLINIS 1. Asesmen pasien Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien di rawat inap Judul Indikator Dimensi Mutu

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi informasi  berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap

Denisi Operasional

Kelengkapan informasi berka Kelengkapan berkaitan itan dengan pasien baru di ruang rawat inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis  Numerator

1 bulan

3 bulan Jumlah pasien baru yang dilakukan asesm asesmandalam andalam ≤ 24 jam di ruang inap

Denumerator

Jumlah pasien baru yang dirawat

Sumber Data

Cecklist asesmen medis

Standar Penanggungjawab

100 % Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat

2. Pelayanan Laboratorium

Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Judul

Tidakadanyakejadianketerlambatanpenyerahanhasil  pemeriksaan laboratorium

Ruang Lingkup Dimensi mutu Tujuan

Laboratorium Efektas, esiensi, kelangsungan pelayanan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Denisi operasionalHasil pemerik pemeriksaan saan adalah hasil pemeriksaan laboratorium Frekuensi  pengumpulan data Perode analisis

 Numerator

1 bulan

3 bulan Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan pada periode 1 bulan

 

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada periode yang sama

Sumber data

Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat

Standar

100 %

PenanggungjawabKoordinator Penanggungja wabKoordinator Laboratorium  pengumpul data

3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan

diagnosis Angka pemeriksaan foto ulang Judul

Angka pemeriksaan foto rontgen ulang

Dimensi Mutu

Efektas dan esieni

Tujuan

Tergambarnya efektas dan esien pelayanan rontgen

Denisi OperasionalPemerik OperasionalPemeriksaan saan foto rontgen ulang adalah pemeriksaan foto rontgen yang diulang karena kualitas hasil fotonya dak dapat d apat dibaca, dak layak dibaca atau dak opmal.

Frekuensi  pengumpulan data Periode Analisa  Numerator Denominator

Satu bulan

Tiga bulan Jumlah pemeri pemeriks ksaan foto rontgen yang yang diulang da dalam lam satu bulan Jumlah seluruh pemeriks pemeriksaan aan foto rontgen dalam satu bulan

Sumber data

Register Radiologi

Standar

≤2%

Penanggungjawab

Koordinator Radiologi

 pengumpul data

4. Prosedur Bedah

Waktu tunggu operasi elektif  Judul

Waktu tunggu operasi elektif  

Dim ime ensi Mu Mutu

Efek ekttifitas, k ke esinambungan pel pela ayan ana an, e effisi sie ensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian p pe elayanan bedah

Definisi

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter 

Operasional

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan

 

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada periode yang sama

Sumber data

Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat

Standar

100 %

PenanggungjawabKoordinator Penanggungja wabKoordinator Laboratorium  pengumpul data

3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan

diagnosis Angka pemeriksaan foto ulang Judul

Angka pemeriksaan foto rontgen ulang

Dimensi Mutu

Efektas dan esieni

Tujuan

Tergambarnya efektas dan esien pelayanan rontgen

Denisi OperasionalPemerik OperasionalPemeriksaan saan foto rontgen ulang adalah pemeriksaan foto rontgen yang diulang karena kualitas hasil fotonya dak dapat d apat dibaca, dak layak dibaca atau dak opmal.

Frekuensi  pengumpulan data Periode Analisa  Numerator Denominator

Satu bulan

Tiga bulan Jumlah pemeri pemeriks ksaan foto rontgen yang yang diulang da dalam lam satu bulan Jumlah seluruh pemeriks pemeriksaan aan foto rontgen dalam satu bulan

Sumber data

Register Radiologi

Standar

≤2%

Penanggungjawab

Koordinator Radiologi

 pengumpul data

4. Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif  Judul

Waktu tunggu operasi elektif  

Dim ime ensi Mu Mutu

Efek ekttifitas, k ke esinambungan pel pela ayan ana an, e effisi sie ensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian p pe elayanan bedah

Definisi

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter 

Operasional

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan

 

Periode Analisa  Numerator

Denominator

3 (ga) bulan Jumlah kumulaf waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh  pasien yang dioperasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

≤ 2 hari

Penanggung jawab

dokter PJ OK, Koordinator OK

Pengumpulan data

5. Penggunaan antibiotic dan obat lain Penulisan resep sesuai formularium Judul

Penulisan resep sesuai formularium

Ruang Lingkup

Pengguna Penggunaan an anbiok dan obat lainnya

Dimensi mutu

Efekvitas, efsiensi

Tujuan

Tergambarnya esiensi pelayanan obat kepada pasien

Denisi operasionalFormularium obat adalah daar obat yang digunakan di rumah sakit. Resep yang ditulis dokter sesuai dengan obat yang ada dalam daar formularium rumah sakit

Frekuensi  pengumpulan data Periode analisis  Numerator

Denominator

1 bulan

3 bulan Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit dalam satu  bulan Jumlah total resep dalam satu bulan

Sumber data

SIM Farmasi

Standar

100%

PenanggungjawabKoordinator Farmasi  pengumpul data

6. Kesalahan medikasi (medication (medication error) dan KNC Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

 

Definisi

Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien dalam peresepan

Operasional

obat kepada pasien

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 N  Nu umerator

Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat

Denumerator

Jumlah peresepan obat se seluruhnya

Sumber Data

Laporan insiden

Standar

< 30%

Pena Penang nggu gung ngja jawa wab b

Ko Koord ordina inato torr Farm Farmas asi, i, Mana Manaje jerr Ya Yanm nmed ed,, KPR KPRS S

7. Anestesi dan penggunaan sedasi Kelengkapan asesmen pra anestesi Judul

Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD Denisi operasionalTerpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada ndakan operasi elekf pasien rawat inap

Frekuensi

Seap bulan

 pengumpulan data Periode analisa  Numerator

Denominator Sumber data Standar Penanggung  pengumpul data

Seap bulan Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi elecf dari RI seap bulan.

Jumlah pasien yang dioperasi elecf dari RI seap bulan Buku ndakan operasi 80.00% jawab Dokter PJ. OK, Koordinator OK

 

8. Penggunaan darah dan produk darah Kejadian reaksi transfusi Judul Dimensi Mutu Tujuan

Angka reaksi tranfusi darah Keselamatan Tergambarnya manajemen risiko

Denisi

Reaksi transfusi adalah kejadian dak diharapkan (KTD) y ya ang

terjadi Operasional akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi r eaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah dak sesuai, atau gangguan sistem imun ssebagai ebagai akibat pemberian trans

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa  Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab

1 (satu) bulan

3 (ga) bulan Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Rekam medis, Laporan Pasien Safety 0% Ka Rawat Inap, Ka Laborat

Pengumpulan data

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) ≤ 24 jam setelah pelayanan pada  pasien rawat inap Judul IIn ndikator

Dimensi Mutu Tujuan

Kelengkapan P Pe engisian be berkas C Ca atatan Re Redis (K (KLPCM) ≤ 24 ja jam setelah pelayanan pada pasien rawat inap Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam informasi rekam medis

kelengkapan

 

Definisi

KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam

Operasional

medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh petugas yang  berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas rekam medis yang telah diisi lengkap lengkap dan selesai dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai  pelayanan rawat inap (RI). Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: a. Indetitas pasien  b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Diagnosis e. Rancana penatalaksanaan f. Pengobatan dan/atau tindakan g. Persetujuan tindakan bila perlu h. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan pengobatan i. Ringkasan pulang (discharge summary)  j.  Nama dan tanda tangan dokter, k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis  Nu  Numera rattor

3 bulan Jumlah berkas rekam medis yang selesai ≤ 24 jam se settelah selesai  pelayanan pada pasien rawat inap

Den enu umerat ato or

Jumlah ssel elu uruh be berkas rek rekam me medis, yan ang g selesai pelayanan pad pada  pasien rawat inap

Sumber Data

Data Rekam medis

Standar

≥ 75%

Penanggungjawab

Koordinator RM

10. Pencegahan Pencegahan,, pengendalian pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan Tersedia APD di setiap instalasi/unit Judul Dimensi mutu Tujuan

Tersedianya Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri) Kelangsungan pelayanan, keamanan Tersedianya APD di seap instalasi RS

 

i operasional 1. Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga tan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah sa sakit kit sep seper er ma masker, sker, ka kaca ca mata mata,, sarung tangan tangan steril steril dan non steril, penutup kepala, sepatu  dipakai berdasarkan berdasarkan potensi dan jenis paparan, daya tahan dan kesesuaian, kesesuaian, sserta erta kecocokan.

Numerator Denominator

Jumlah instalasi/unit/ yang menyediakan APD Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit

Cara perhitungan

Metodologi Pengumpulan Data Sumber data Frekuensi  pengumpulan data Periode analisis Standar

Jumlah instalasi/unit yang menggunaka menggunakan n APD x100% Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit Survey

Instalasi dan Unit, Tim P2K3, Tim PPI Harian

1 bulan 100%

PenanggungjawabTim PPI  pengumpul data

II.

INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE 1. Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI,

Judu Judull In Indi dik kat ator or

Angk Angka a Pem Pembe beri rian an Aspir spiriin ssaa aatt ke kedat atan ang gan di rum rumah saki sakitt pad ada a  pasien AMI

Dimensi Mutu

Proses

Tujuan

Tergambar ke kemampuan rumah sa sakit d da alam memberikan pe pelayanan kegawatdaruratan kegawat daruratan pada pasien dengan serangan jantung

Definisi

Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai saat

Operasional

sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang berumur  ≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis  Numerator

3 bulan Jumlah P Pa asien AM AMI ya yang di di be berikan as aspirin da dalam wa waktu ≤ 24 ja jam

 

mulai saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit/rawat inap. Denumerator

Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah sakit

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

≥ 75 %

Penanggungjawab

Manajer Pelayanan Medis, Komite Medik

2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Judul Indikator Dimensi Mutu

Angka Kemaan pasien AMI saat rawat inap Efektas dan Keselamatan

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang efekf dan kemampuan dalam  penatalaksanaan pasien

Denisi

Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di

Operasional

rumah sakit

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Pasien AMI yang meningg meninggal al dalam 1 bula bulan n

Denumerator

Semua pasien dengan AMI yang dirawat dalam 1 bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

≤ 25 %

Penanggungjawab

Manajer Pelayanan Medis

3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit

Ju Judu dull Ind Indik ikat ator or

Angk Angka a ulcu ulcuss dicu dicubi bitu tuss pa pasi sien en ti tira rah h ba bari ring ng st stad adiu ium m dua dua at atau au le lebi bih h selama perawatan di rumah sakit

Dimensi Mutu

Pencegahan Infeksi

Tujuan

Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit

Definisi

Jumlah Ulcus dicubitus kategori 2 (dua) atau lebih setelah

Operasional

  perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat selama perawatan di rumah sakit setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat surveilance PPI

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

 

Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit

Denumerator

Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit

Sumber Data

Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus

Standar

< 5%

Penanggungjawab

Tim PPI

4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit Judul IndikatorAngka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnyakemampuan rumah  program keselamatan pasien

Denisi Operasional

sakitdalammenjalankan

Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di perawatan rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah pasie pasien n jatuh dengan dengan ataupun tanpa cidera

Denumerator

Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Sumber Data Standar Penanggungj Penang gungjawab awab

Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh 0% Manager Keperawatan

5. Angka pasien jatuh dengan cidera Judul IndikatorAngka pasien jatuh dengan cidera Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam dalam menjalankan  program keselamatan pasien

Denisi

Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar

Operasional

selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

 

 Numerator

Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih

Denumerator

Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Sumber Data

Laporan KPRS

Standar

0%

Penanggungj Penang gungjawab awab

Manager Keperawatan

III. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan

 pasien. Ketersediaan obat di RS sesuai formularium. Judul

Ketersed Ketersediaan iaan obat di rumah sakit sesuai formularium

Dimensi Mutu

Esiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logisk obat-obatan Denisi operasionalKetersediaan obat rum rumah ah sakit sesuai formularium adalah tersedianya obat  –o  batan di rumah ssakit akit sesuai formularium yang ditetapkan rumah sakit

Frekuensi  pengumpulan data

Periode analisa

1 bulan

1 bulan

 Numerator

Jumlah penulisan resep sesuai formularium dalam1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh resep

Sumber data

Data stok obat formularium

Standar Penanggung

jawab Ka Instalasi Farmasi

 pengumpul data

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

a. Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan formulir insiden lengkap

 

dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam Judul

Ketepatan w wa aktu pe pelaporan in insiden KN KNC, KT KTD, se sentinel de dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam

Dimensi M Mu utu

Keselamatan pasien, efi fissien enssi, kea keamanan

Tujuan

Tergambarnya Ke K etepatan wa w aktu pe p elaporan in insiden KN KNC,

KTD,

Sentinel dengan formulir insid insiden en lengkap dari unit perawatan Definis Defi nisii operas operasion ional al

Ketepat Ketepatan an wakt waktu u pelap pelaporan oran insiden insiden KNC, KNC, KTD, KTD, sent sentine inell dari dari unit unit kepada tim dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data Periode analisa

1 bulan

 N um umerator

Jumlah pe pelaporan iin nsiden KN KNC, KTD, se sentinel yang tte epat wa waktu

Denominator

Jumlah sse eluruh pe pelaporan iin nsiden KN KNC, KT KTD, sse entinel

Sumber data

Laporan insiden

Standar

80%

Penanggung

jawab KPRS

 pengumpul data

 b. Ketepatan waktu pelaporan pelaporan K3 Judul

Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan karyawan

Tujuan

Tergambarnya Terga mbarnya

ketepatanlaporaninsidenKesehatandan

etepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah ketepatan laporan kejadian insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja dari unit ker

.Frekuensi  pengumpulan data

1 bulan

 

Periode analisa

1 bulan

 Numerator

Jumlah seluruh laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Keselamatan Kerja yang dilaporkan dalam waktu maksimal 2 X 24 jam dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja dalam satu  bulan

Sumber data

Laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Standar

100 %

Penanggung jawab

Tim K3

3. Manajemen resiko

a. Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) Judu Judull Indi Indik kat ator or

Di Dillak aku ukan kan Fai Failure Mode an and Eff Effec ectt An Analysis ((F FMEA)

Dimensi M Mu utu

Keamanan dan keselamatan

Tujuan

Untuk

memberikan

gambaran

mengenai

permasalahan-

 permasalahan apa saja yang mungkin terjadi dan juga mengenai tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan. Definisi Operasional

  Failure mode and effects analysis (FMEA) analysis (FMEA) merupakan merupakan suatu teknik  yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan

keselamatan.

FMEA

merupakan

teknik

yang

 be berba rbasi siss ti tim, m, si siste stema mati tis, s, da dan n pr proa oakt ktif if ya yang ng di digu guna naka kan n un untu tuk  k  mencegah

Frekuensi

permasalahan

dari

proses

 permasalahan tersebut muncul/terjadi. 1 tahun

Pengumpulan Data Periode Analisis  N  Nu umerator

1 tahun -

Denumerator

-

Sumber Data

-

Standar

Terlaksana

Penanggungjawab

Tim K3, Manajemen

 b. Dilakukan Root Case Analysis (RCA) Judul Indikator Dimensi Mutu

Dilakukan Root Case Analysis (RCA) Keamanan dan keselamatan

atau

produk sebelum

 

Tujuan Untuk mengidenkasi faktor penyebab yang paling mendasar dan faktor kontribusi terjadinya insiden. Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana kegiatan mencegah risiko dari insiden (sennel, KTD dan KNC) yang suda Sebagai perangkat perangkat manajem manajemen en risiko.

Denisi RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk Operasional menemukan akar penyebab dari masalah kerusakan poros. RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk idenkasi akar masalah dari ktd, dengan ndakan adekuat untuk mencegah kejadia kejadian n yang sama berulang kembali. kemba li.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

 Numerator Denumerator Sumber Data Standar Penanggungjawab

Laporan Tim KPRS Terlaksana Tim KPRS, Manajemen

Pengumpul Data

4.   Manajemen penggunaan sumber daya

a. Angka Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal Judul

Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan pasien, esiensi Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis.

Denisi operasionalPelaksanaa operasionalPelaksanaan n kali kalibrasi brasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi  jadwal kalibrasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .

.Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data Periode analisa  Numerator Denominator

1 bulan Jumlah realisasi kalibrasi alat medis sesuai jadwal. Jumlah daar kalibrasi alat medis terjadwal .

 

Sumber data Standar Penanggung

Laporan serkasi kalibrasi 85 % jawab Ka Sub Bag Perlengkapan & Rumah Tangga

 pengumpul data

 b. Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor  Judul

Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ instusi /lembaga/vendor

Dimensi Mutu

Keamanan, kenyamanan, kelangsungan hubungan

Tujuan

Tergambarnyahubungan Tergambarnyahubungan  pengembangan

jaringan

untuk kerja

dukungansumberdaya, sama

dengan

berbagai

instansi/instusi/lembaga/vendor Denisi

evaluasi diarkan sebagai sebagai upaya penilaian secara tekni tekniss untuk

Operasional

memperoleh gambaran umum suatu masalah terhadap pihak luar

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa  Numerator

Denominator

6 (enam) bulan

6 (enam) bulan/ 1 (satu) tahun Jumlah instansi/ instusi /lembaga/vendor yang dievaluasi dalam waktu tertentu Total instansi/ instusi /lembaga/vendor yang ada hubungan kerja sama dengan rumah sakit, dalam waktu tertentu.

Sumber Data

Hasil survey

Standar

100%

Pen Penanggun ung g jawab

Bagian admin, HUMAS, unit terka rkait

Pengumpulan data

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit Judul Dimensi Mutu

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaranyapelayanandirumahsakityangmampu memberikan kepuasan pelanggan

Denisi

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

Operasional

pelayanan yang diberikan

 

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan

Periode Analisa

3 (ga) bulan

 Numerator

Jumlah kumulaf rerata penilaian kepuasan pasien di rumah sakit yang disurvey (yang menyatakan puas)

Denominator

Jumlah seluruh pasien di rumah sakit yang disurvey (minimal n = 50)

Sumber Data Standar

Survey  

≥ 90 %

Penanggung jawab Pengumpulan data

Manajer Pelayanan Medis, Manajer Keperawatan, Tim Mutu, Humas

 b. Angka penanganan komplain/keluhan Judul

Angka penanganan komplain/keluhan

Dimensi Mutu

Kenyamanan pasien, esiensi

Tujuan

Tergambarnya Terga mbarnya

kecepatanpelayananHumasterha kecepatanpelayananHumasterhadap dap

komplain/keluhan customor Denisi operasionalJumlah komplain /keluhan customor customor yang dindak lanju .Frekuensi  pengumpulan data

Periode analisa  Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung

1 bulan

1 bulan Jumlah komplain customor yang dindak lanju Jumlah seluruh komplain customor yang masuk ke Costomer Servis Lembar disposisi keluhan customor 90.00% jawab Tim Penanganan Keluhan costomer/HUMAS

 pengumpul data 6. Harapan dan kepuasan staf 

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai Judul Ruang Lingkup

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai Harapan dan kepuasan staf 

 

Dimensi mutu

Kenyamanan, hubungan antar manusia

Tujuan

Mengetahui ngkat kepuasan karyawan terhadap berbagai faktor  pendukung kinerja di rumah sakit Denisi operasionalProsentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei

Frekuensi

6 bulan

 pengumpulan data Periode analisis  Numerator

1 tahun Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas

Denominator

Jumlah total staf yang disurvei

Sumber data

Survey kepuasan pegawai

Standar

 

≥ 90 %

PenanggungjawabManager SDM  pengumpul data

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

Demografi dan 10 penyakit terbesar  Judul

Demogra dan 10 penyakit terbesar

Dimensi mutu

Akses pelayanan, Cakupan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani pasien serta tergambarnya cakupan pelayanan rumah sakit

empelajari persoalan dan keadaan ta lain segala sega la hal ihwal yang b berhubungan erhubungan dengan komponen-komponen perubah perubahan an seper: kelahiran, kemaan dan migrasi sehingga menghasilkan suatu i rumah sakit. Demogra dan 10 penyakit terbesar a adalah dalah pemetaan asal pasien yang mendapat pelayanan di rumah ssakit akit serta jumlah 10 besar

Frekuensi

Seap 1 bulan

 pengumpulan data Periode analisis

Seap 3 bulan

 

 Numerator

Jumlah daerah asal pasien dirawat, jumlah penyakit yang ditatalaksana rumah sakit pada periode 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien / penyakit yang dirawat dan ditatalaksana di rumah sakit pada periode yang sama

Sumber data

Rekam Medis

Standar

Ada laporan seap bulan

PenanggungjawabKoordinator Penanggungja wabKoordinator Rekam Medis  pengumpul data

8. Manajemen keuangan

Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap Judul

Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimen imensi si mutu utu

Ak Akse sess ter erha had dap pel pela ayana yanan, n, ke kela lan ngs gsun unga gan n pe pela laya yana nan, n, hub hubunga ungan n antar manusia

Tujuan

Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian bi biaya  perawatan

Definis Defi nisii operasio operasional nal

Waktu Waktu tunggu tunggu pem pemba bayar yaran an pas pasie ien n rawat rawat inap inap adal adalah ah wakt waktu u yang yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien yang mengurus administrasi  pasien pulang sejak pasien/keluarga pasien menyatakan akan pulang sampai dengan kasir telephone ruangan.

Frekuensi

Harian

 pengumpulan data Periode analisis

1 bulan

 Nu  Numerator

Jumlah pembayaran pasien umum rawat inap yang kurang dari 2  jam pada periode 1 bulan

Denominator

Jumlah total pasien pulang pada periode ya yang sama

Sumber data

Catatan keperawatan

Standar Penanggung

< 2 jam jawab

Manajer Keuangan dan Keperawatan

 pengumpul data

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi

keselamatan keselamat an pasien, keluarga pasien dan staf. a. Kamar mandi dengan alat pegangan tangan

 

Judul

Kamar mandi dengan alat pegangan tangan

Dimensi mutu

Tujuan

Keselamatan

Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi Denisi operasionalAlat pegangan tangan adalah alat yang dipasang di kamar mandi untuk pegangan, agar pasien dak jatuh di kamar mandi

Frekuensi  pengumpulan data Periode analisis  Numerator Denominator

Seap hari

3 (ga) bulan Jumlah kamar mandi yang dipasang alat pegangan tangan Jumlah total kamar mandi di rumah sakit

Sumber data

Hasil observasi

Standar

100 %

Penanggung jawab

Admin Sarpras, manajer Keperawatan

IV. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Ketepatan identifikasi pasien

Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap Judul Ruang Lingkup

Kepatuhan pelaksanaan idenkasi pasien rawat inap Sasaran Keselamatan Pasien (Internaonal Paent Safety Goals)

Dimensi mutu

Kelangsungan pelayanan, keamanan

Tujuan

Meningkatkan ketepatan identas pasien di rawat inap

Denisi operasionalProporsi pasien rawat r awat inap yang teridenkasi dengan dengan benar dengan elemen sebagai berikut: a. Pasien menggunakan Gelang Pengenal  b. Warna Gelang Identas sesuai dengan jenis kelamin pasien Gelang Pengenal Pengenal memu memuat at 2 data identas (nama - tgl lahir) Warna Gelang Pengenal tambahan sesuai dengan kondisi pasien (Alergi = merah, resiko jatuh = kuning, DNR = puh ) Pasien menger tujuan pemasangan gelang Petugas selalu menanyakan identas pasien sebelum melakukan ndakan

 Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang teridenkasi secara benar

 

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data Periode analisis

3 bln

Sumber data

Ruang rawat inap

Standar/Target

100 %

Penanggung jawab

Tim Paent Safety

2. Peningkatan komunikasi yang efektif 

Kepatuhan pelaksanaan pelaksanaan pro prosedur sedur komunikasi komunikasi efektif  Judul

Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif  

Ruan Ruang g Li Ling ngku kup p

Sasa Sasara ran n Kes Kesel elam amat atan an Pa Pasi sien en (Int (Inter erna nati tion onal al Pa Pati tien entt Saf Safet ety y Goa Goals ls))

Dimensi m mu utu

Kelangsungan pelayanan, keamanan

Tujuan

Meningkatkan ko komunikasi e effektif me menggunakan me metode SB SBAR da dan TBK pada saat dilakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telpon, dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak dapat dilakukan

Definisi Defini si operasional operasional Proporsi

komunikasi komunikasi verbal/lisan/per verbal/lisan/per

telepon telepon

yang

dengan den gan menggu menggunak nakan an meto metode de SBAR SBAR dan dan T-B-K T-B-K

dilaku dilakukan kan

sec secara ara

benar, benar,

dengan elemen pengukuran: a.

Pelaporan pelayanan / pemberian informasi lisan / verbal atau melalui telepon menggunakan SBAR 

 b  b.. Pemberian Pemberian perintah pelayan pelayanan an secara lisan / verbal melalui telp dan pembacaa pembacaan n hasil laborato laboratorium rium yan yang g kritis kritis

dil dilaku akukan kan

dengan metode T-B-K  c.

Pemberi Pem beri perinta perintah h pelaya pelayanan nan melaku melakukan kan konfir konfirmas masii langsu langsung ng dengan memberikan tanda tangan dalam waktu 1 X 24 jam

d.  Nu  Numerator

SBAR diisi lengkap dan benar 

Jumlah pasien yang disampling yang melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK secara  benar 

Den eno ominator tor

Jumlah staf ya yang disampl mpling yang me melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK 

Metodologi Pengumpulan Data

Sampling

 

Frekuensi  pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Sumber data

Ruang rawat inap

Standar/Target

100 %

PenanggungjawabTim Paent Safety  pengumpul data

3. Peningkatan keamanan obat

Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai diruang rawat inap Judul

Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang pe perlu diwaspadai di ruang rawat inap

Ruan Ruang gL Lin ingk gkup up

Sasa Sasara ran nK Kes esel elam amat atan an Pa Pasi sien en (I (Int nter erna nati tion onal al Pa Pati tien entt S Saf afet ety y Goa Goals ls))

Dimensi mu mutu

Efektivitas, k ke eamanan

Tujuan

Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di ruang rawat inap secara benar 

Definisi Defini si operasion operasional al

Proporsi Proporsi rruan uang g yang mengel mengelola ola ob obat at High Alert Alert sec secara ara benar, meliputi: a.  b.

 N  Nu umera rattor

Obat disimpan terpisah Ad Ada a llab abel el high high al aler ertt ttia iap p oba obatt

c.

Ada penandaan high alert pada tempat penyimpanan obat.

d.

Ada daftar obat

Jumlah ru ruang yang mengelola obat “High Alert Medication” secara  benar 

Denominator

Jumlah seluruh ruang yang diaudit

Metodologi

Survey

Pengumpulan Data Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data Periode analisis

3 bulan

Sumber data

Ruang rawat inap

Standar/Target

100%

Penanggung

jawab

 pengumpul data

Tim Patient Safety

 

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

a. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul Dimensi Mutu

Tidak adanya kejadian salah ndakan pada operasi Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnyaketeliandalampelaksanaanoperasidan kesesuaiannya dengan  ndakan ndakan operasi rencana yang telah diteta ditetapkan pkan

Denisi

Kejadian salah ndakan pada operasi adalah kejadian pasien

Operasional

mengalami ndakan operasi yang dak sesuai dengan yang direncanakan

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa  Numerator

Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab

1 (satu) bulan dan sennel event

1 (satu) bulan dan sennel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi  jumlah pasien yang mengalami salah ndakan operasi dalam waktu satu bulan

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien 100 % PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan data

 b. Marking/penandaan Judul

Marking/Penandaan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Sebagai

acuan

dalam

penatalaksanaan

penandaan

lokasi

 pembedahan Definisi

Marking/Pena Markin g/Penandaan ndaan adalah merupaka merupakan n

Operasional

yang

je jellas

pada

bag agiian/ n/ssisi

proses

tubuh

yang

pemberian pemberian te tep pat

tanda dimana

tindakan/prosedur akan dilakukan. Frekuensi

1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data Periode An Analisa

1 ((ssatu) b bu ulan da dan sse entinel ev event

 Nu  Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi yang diberi tanda, dalam waktu s at atu

 

 bulan Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien 100 % PJ OK, Ka OK, Komite Medis

c. Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan. Judul Dimensi Mutu Tujuan Denisi Operasional

Pelaksanaan me out sebelum melakukan pembedahan. Keselamatan pasien Sebagai acuan dalam penatalaksanaan me out Time Out adalah suatu proses hen sejenak sebelum dilakukan insisi pembedahan dengan tujuan untuk memverikasi idenkasi  pasien, prosedur pasien, lokasi pembedahan dan implant

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan dan sennel event

Periode Analisa

1 (satu) bulan dan sennel event

 Numerator

Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

Jumlah pasien yang dioperasi yang dilakukan me out, dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien 100 % PJ OK, Ka OK, Komite Medis

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan

Kepatuhan terhadap Hand Hygiene Judul

Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

Dimensi mutu

Efekvitas, esiensi, keselamatan dan keamanan

Tujuan

Menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan mengurangi  jumlah mikroorganisme sementara.

Denisi operasionala.Hand Hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu prosedur membersihakan tangan dengan menggunakan air mengalir atau dengan menggunakan handsrub berbasis alkohol.  b  b.Handwashatauadalahmembersihkantan .Handwashatauadalahmembersihkantangandengan gandengan

 

menggunakan air yang mengalir dan sabun/ansepk apabila tangan terlihat kotor, atau setelah 5 kali melakukan handsrub. Handsrub adalah membersihkan tangan dengan menggunakan handsrub berbasis alkohol apabila tangan dak terlihat Handwash dilakukan selama 40 – 60 dek Handsrub dilakukan sselama elama 20 – 30 dek.

 Numerator

Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan kebersihan tangan dalam suatu ruangan.

Denominator

Jumlah semua petugas yang ada di ruangan dalam periode tertentu.

Cara Penghitungan

Metodologi Pengumpulan Data Frekuensi  pengumpulan data

Periode analisis

Total Penghitungan “ya”x 100 = % Total Penghitungan “ya” dan “dak” Survey

1 bulan

1 bulan

Sumber data Standar

Semua Unit dan Tim PPI 100%

PenanggungjawabTim PPI  pengumpul data

6. Pengurangan resiko jatuh

Tidak adanya pasien jatuh. Judul

Tidak adanya pasien jatuh.

Dimensi mutu

Keselamatan Pasien

Tujuan

Menurunkan risiko jatuh pada pasien rawat inap Denisi operasionalSeluruh pasien yang sudah terasesm terasesmen en risiko jatuh dan ke kemudia mudian n  jatuh baik yang mengalami cidera atau dak  dak cidera

Frekuensi  pengumpulan data Periode analisis  Numerator

Denominator

1 bulan

3 bulan Jumlah total pasien jatuh yang mengalami cidera atau dak cidera  pada periode tertentu Jumlah seluruh pasien yang terasesmen terasesmen risiko jatuh pada periode

 

yang sama Sumber data Standar

Laporan KPRS, assesment intervensi pasien jatuh 0%

PenanggungjawabKoordinator Penanggungj awabKoordinator Ruang Rawat Inap dan Tim KPRS  pengumpul data

A.

Prol Indikator Mutu Unit INDIKATOR MUTU UNIT

I.

INDIKATOR AREA KLINIS 1. Asesmen pasien a. Angka kepatuhan visit pre anastesi pada operasi elektif  Judul Indikator

Angka kepatuhan visite preanastesi pada operasi elekf 

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergamb Tergambarnya arnya tanggung jawab dokter spesialis anestesi dalam mengunjungi dan memeriksa pasien sebelum operasi elekf dilakukan

Denisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis

Jumlah visite pre anastesi yang dilakukan pada operasi oper asi elekf oleh dr anestesi sejumlah ≥ 80% 1 bulan

3 bulan

 Numerator

Denumerator Sumber Data

Standar Penanggungjawab

Jumlah Visite preanestesi pada operasi elekf oleh dokter Sp.Anestesi di ruang Rawt Inap Jumlah Operasi elekf dlm 1 bln Data rekam medis pasien, form pengkajian pre anestesi, integrated note, checklist surgery ≥ 80% Manajer Pelayanan Medik dan Manajer Keperawatan

 b. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Denisi

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnyatanggungjawabperawatdalammelengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang r uang rawat inap Keleng Kelengkapan kapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat

 

Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis

inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru 1 bulan

3 bulan

 Numerator

Jumlah pasien baru yang dilakukan asesma asesmandalam ndalam ≤ 24 jam di ruang inap

Denumerator

Jumlah pasien baru yang rawat perawatan

Sumber Data

Cecklist asesmen medis

Standar Penanggungjawab

100 % Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat

c. Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Denisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis  Numerator Denumerator Sumber Data Standar Penanggungjawab

Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter IGD dalam melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian awal RI

Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru b aru di IGD selesai dalam 24 jam oleh dokter IGD 1 bulan

3 bulan Pengkajian awa awall RI pasien baru di IGD selesa selesaii dalam 24 jam Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap 100 % Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD

d. Asesmen awal keperawatan pasien baru di IGD dalam 24 jam Judul Indikator Dimensi Mutu

Asesmen awal pasien baru di IGD dalam 24 jam Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab perawat IGD dalam melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian awal RI

Denisi

Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di

 

Operasional Operas ional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis

IGD selesai dalam 24 jam oleh perawat IGD 1 bulan

3 bulan

 Numerator

Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam

Denumerator

Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI

Sumber Data Standar Penanggungjawab

Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap 100 % Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD

e. Ases Asesmen men Pelaksanaan skrining nutrisional Judul Indikator

Asesmen pelaksanaan skrining nutrisional

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Denisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis  Numerator

Tergambarnya tanggung jawab perawat dan ahli gizi dalam melengkapi informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada  pasien baru di ruang perawatan

Kelengkapan informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada  pasien baru di ruang perawatan di form asesmen nutrisi 1 bulan

3 bulan Jumlah pasie pasien n baru yang dilakukan dilakukan asesm asesman an skrining nutrisional

Denumerator

Jumlah pasien baru yang dirawat

Sumber Data

Cecklist asesment skrining nutrisional

Standar Penanggungjawab

100 % Koordinator ruang rawat dan gizi

f. Asesmen nyeri nyeri pada pasien rawat inap Judul Indikator

Asesmen nyeri pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnyatanggungjawabperawatdalammelengkapi informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien baru di ruang rawat

Denisi

Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien

 

Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis  Numerator

baru di ruang rawat di form asesmen nyeri 1 bulan

3 bulan Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman nyeri

Denumerator

Jumlah pasien baru yang rawat perawatan

Sumber Data

Cecklist asesmen nyeri

Standar Penanggungjawab

100 % Koordinator ruang rawat

g. Ases Asesmen men risiko jatuh pada pasien rawat inap. Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Denisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis  Numerator

Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnyatanggungjawabperawatdalammelengkapi informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada pasien baru di ruang rawat

Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada  pasien baru di ruang rawat di form asesmen nyeri 1 bulan

3 bulan Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman resiko jatuh

Denumerator

Jumlah pasien baru yang rawat perawatan

Sumber Data

Cecklist asesmen resiko jatuh

Standar Penanggungjawab

100 % Koordinator ruang rawat

2. Pelayanan Laboratorium a. Angka kerusakan sampel sampel darah Judul

Tidak adanya kejadian kerusakan sampel darah

Dimensi mutu

Keamanan, Kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya ketelian pelayanan laboratorium Denisi operasionalKerusakan sampel darah adalah terjad terjadinya inya kerusakan sampel darah

 

yang akan diperiksa, misalnya lisis, beku Frekuensi  pengumpulan Perode analisisdata

1 bulan

3 bulan

 Numerator

Jumlah sampel darah yang rusak dalam satu bulan

Denominator

Sumber data Standar

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa darah di laboratorium dalam  bulan tersebut Instalasi Laboratorium 0%

PenanggungjawabKoordinator Penanggungj awabKoordinator Laboratorium  pengumpul data

 b. Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan Judul

Angka kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan Tergambarnya ketelian pelayanan laboratorium

Denisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa  Numerator

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang. 1 (satu) bulan

3 (ga) bulan Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan

Denominator Sumber Data

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Rekam medis

Standar

0%

Penanggung jawab

Ka Laboratorium

Pengumpulan data

c. Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel

Ruang Lingkup Dimensi mutu Tujuan

Laboratorium Kelangsungan pelayanan, keamanan Tergambarnya ketrampilan dan ketelian pelayanan laboratorium

Denisi operasionalKesalahan pengambilan sampellaboratorium adalah terjadinya

 

kesalahan pada saat pengambilan sampel laboratorium. Frekuensi  pengumpulan Perode analisisdata

1 bulan

3 bulan

 Numerator

Jumlah pengambilan sampel laboratorium yang dalam satu bulan

Denominator Sumber data Standar

Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Instalasi Laboratorium 0%

PenanggungjawabKoordinator Penanggungj awabKoordinator Laboratorium  pengumpul data

d. Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien Judul Ruang Lingkup

Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien Laboratorium

Dimensi mutu

Kelangsungan pelayanan, keamanan

Tujuan

Tergambarnya ketelian pelayanan laboratorium Denisi operasionalKesalahan pasien adalah terjadinya kesalahan pasien pada saat  pengambilan sampel laboratorium.

Frekuensi  pengumpulan data Perode analisis  Numerator

Denominator Sumber data Standar

1 bulan

3 bulan Jumlah pengambilan sampel laboratorium pada pasien dalam satu  bulan Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Instalasi Laboratorium 0%

PenanggungjawabKoordinator Penanggungj awabKoordinator Laboratorium  pengumpul data

e. Tidak adanya kejadian kejadian keterlambatan keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan pemeriksaan Judul

Ruang Lingkup Dimensi mutu Tujuan

Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kris  pemeriksaan Laboratorium Laboratorium Efektas, esiensi,keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

 

Denisi operasionalHasil kris pemeriksaan adalah adalah hasil pemeriksaan pemeriksaan laborat yang jauh melebihi / kurang dari angka normal. Waktu tunggu pelaporan hasil kris pemeriksaan adalah ≤ 10 menit dari hasil pemeriksaan jadi.

Frekuensi  pengumpulan data Perode analisis  N  Nu umerator

Denominator

1 bulan

3 bulan Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil kris yang ≤ 10 menit pada periode 1 bulan Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan hasil kris pada periode yang sama

Inklusi

Hasil kris sudah ditelfonkan bangsal

Eksklusi Sumber data

Ruangan gagal ditelefon / dak bisa dihubungi Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai kris laborat

Standar

100 %

PenanggungjawabKoordinator Penanggungj awabKoordinator Laboratorium  pengumpul data

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik  a. Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil Judul

Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil

Dimensi mutu

Efektas, esiensi, keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Denisi operasionalKeterl ope rasionalKeterlambata ambatan n penyerahan hasil adalah hasil pemeri pemeriksaan ksaan ro rontgen ntgen yang terlambat diserahkan ke pasien/ruang rawat/dokter.

Frekuensi  pengumpulan data Perode analisis  Numerator

Denominator

1 bulan

3 bulan Jumlah penyerahan hasil rontgent yang terlambat diserahkan pada  periode 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent pada periode yang sama

Sumber data

Buku laporan rontgent

Standar

100 %

 

PenanggungjawabKoordinator Radiologi  pengumpul data

 b. Angka reaksi obat kontras Judul

Angka reaksi obat kontras

Dimensi mutu

Keselamatan, keamanan, kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya keselamatan dan keamanan pelayanan radiologi

Denisi operasionalBahan Kontras merupa merupakan kan senyawa-senyawa y yang ang digunakan untuk meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada sebuah pencitraan pe ncitraan diagnosc medik.

Frekuensi  pengumpulan data

1 bulan

Perode analisis  Numerator

3 bulan Jumlah pasien yang mengalami reaksi obat kontras pada periode 1  bulan

Denominator

Sumber data Standar

Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent dengan obat kontras pada periode yang sama Buku laporan rontgen 0%

PenanggungjawabKoordinator Penanggungj awabKoordinator Radiologi  pengumpul data

c. Angka ekspertisi hasil oleh dr Spesialis Radiologi. Judul

Angka ekspertisi hasil pemeriksaan

Dimensi Mutu

Kompetensi tehnis

Tujuan

Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan memastikan ketepatan diagnosis

Definisi

Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang

Operasional

mempunyai mempu nyai kewenangan kewenangan untuk melakukan melakukan pembacaan pembacaan foto rontgen/ rontgen/ hasil pemeriksaan pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan veri verifikasi fikasi adalah dicant dic antumk umkann annya ya tanda tanda tanga tangan n dokter dokter spesi spesialis alis

radiolo radiologi gi

pada pada

le lemb mbar ar hasi hasill peme pemeri riks ksaa aan n ya yang ng di diki kiri rimk mkan an ke kepa pada da do dokt kter er yang yang meminta. Frekuensi

1 (satu) bulan

 

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (ga) bulan

 Numerator

Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverikasi oleh dokter spesialis radiologi

Denominator

Jumlah seluruh pemerik pemeriksaan saan foto rontgen dalam 1 bulan.

Sumber Data

Register di Instalasi Radiologi

Standar

100 %

Penanggung jawab Pengumpulan data

Ka Radiologi

4. Prosedur bedah a. Kejadian infeksi pasca operasi Judul Dimensi Mutu

Kejadian infeksi pasca operasi Keselamatan, kenyamanan

Tujuan

Tujuan tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar 

Definisi

Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua

Operasional

kategori katego ri luka luka sayatan sayatan operasi operasi bersih yang dilaksanaka dilaksanakan n

di

rumah

sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color),  pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

1 (satu) bulan

 Nu  Numerator

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam sa satu  bulan

Denominator

Jumlah sse eluruh pa pasien ya yang da dalam sa satu b bu ulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar 

 

Penanggung jawab

≤ 1,5 % Ka Rawat Inap, PPI, Tim Mutu, Komite Medik 

Pengumpulan data  b. Waktu tunggu operasi elektif  Judul

Waktu tunggu operasi elektif  

 

Dimensi Mutu

Efektas, kesinambungan pelayanan, esiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Denisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa  Numerator

Denominator

Waktu tunggu operasi elekf adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan d engan operasi mulai dilaksanakan

1 (satu) bulan

3 (ga) bulan Jumlah kumulaf waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh  pasien yang dioperasi dalam satu bulan b ulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

≤ 2 hari

Penanggung jawab

PJ OK, Ka OK OK

Pengumpulan data

c. Kejadian kematian di meja operasi Judul

Kejadian kemaan dimeja operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan, efektas

Tujuan

Tergambarnya efektas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

Denisi Kemaan dimeja operasi adalah kemaan yang terjadi di atas meja Operasional operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh ndaka ndakan n anastesi maupun ndakan pembed pembedahan ahan

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan dan sennel event

Periode Analisa

1 (satu) bulan dan sennel event

 Numerator Denominator

Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dilakukan ndakan pembedahan dalam satu  bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien ≤ 1% PJ OK, Ka OK, Komite Medis

 

d. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Judul Dimensi Mutu

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Keselamatan pasien

Tujuan

Tergamba Tergambarnya rnya kepedulian dan ketelian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Denisi

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi

Operasional

pada sisi yang salah

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan dan sennel event

Periode Analisa

1 (satu) bulan dan sennel event

 Numerator

Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi  jumlah pasien yang dioperasi salah sisi s isi dalam waktu satu bulan

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien 100 % PJ OK, Ka OK, Komite Medis

e. Tidak adanya kejadian operasi salah orang Judul Dimensi Mutu Tujuan

Denisi Operasional

Tidak adanya kejadian operasi salah orang Keselamatan pasien Tergamba Tergambarnya rnya kepedulian dan ketelian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada pada orang yang salah

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan dan sennel event

Periode Analisa

1 (satu) bulan dan sennel event

 Numerator

Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi  jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien 100 % PJ OK, Ka OK, Komite Medis

 

Pengumpulan data

f. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul

Tidak adanya kejadian salah ndakan pada operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnyaketeliandalampelaksanaanoperasidan kesesuaiannya dengan  ndakan ndakan operasi rencana yang telah diteta ditetapkan pkan

Denisi

Kejadian salah ndakan pada operasi adalah kejadian pasien

Operasional

mengalami ndakan operasi yang dak sesuai dengan yang direncanakan

Frekuensi

1 (satu) bulan dan sennel event

Pengumpulan Data Periode Analisa  Numerator

1 (satu) bulan dan sennel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi  jumlah pasien yang mengalami salah ndakan operasi dalam waktu satu bulan

Denominator Sumber Data Standar

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien 100 %

Penanggung jawab

PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan data

g. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi. Judul

Tidak adanya kejadian ternggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Dimensi Mutu Tujuan

Kejadian ternggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seper kapas, gunng, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat ndakan suatu pembedahan

Denisi Operasional

Frekuensi

Keselamatan pasien

Kejadian salah satu ndakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami kejadian ternggalnya benda asing/lain pada tubuh  pasien setelah operasi.

1 (satu) bulan dan sennel event

 

Pengumpulan Data Periode Analisa

1 (satu) bulan dan sennel event

 NumeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi  NumeratorJumlah  jumlah pasien yang mengalami ternggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu b bulan. ulan.

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab Pengumpulan data

PJ OK, Ka OK, Komite Medis

h. Angka penundaan operasi Judul

Angka penundaan operasi

Dimensi mutu

Efekvitas, Esiensi dan kelangsungan pelayanan

Tujuan

Mengetahui mutu pelayanan pesiapan pasien untuk operasi. Denisi operasionalAdalah penundaan operasi pada pasien yang telah didaarkan didaarkan di kamar operasi dan telah tercantum dalam daar program operasi.

Frekuensi  pengumpulan data Periode analisis

Tiap ga bulan

 Numerator

Jumlah pasien yang telah terdaar, namun ditunda operasinya pada hari tersebut, oleh sebab apapun pada periode 1 bulan

Denominator

Jumlah program operasi elekf pada periode yang sama

Sumber data Standar

Tiap bulan

Buku laporan OK  

≤ 5%

PenanggungjawabManager Yanmed, Koordinator OK  pengumpul data

i.

Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas Judul

Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Ruang Lingkup

Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efekvitas, kelangsungan kelangsungan pelaya pelayanan nan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan ndakan

 

medik yang akan dilakukan Denisi operasionalInformedconsentadalahpersetujuanyangdiberikan  pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai ndakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data Periode analisis  Numerator

3 bulan

Jumlah pasien yang mendapat ndakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan ndakan medik dalam 1 bula

Denominator

Jumlah pasien yang mendapat ndakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data

Survey

Standar

100 %

PenanggungjawabKoordinator Penanggungja wabKoordinator Rekam Medik  pengumpul data

 j. Angka Angka ketid ketidakl akleng engkap kapan an laporan laporan o opera perasi si Judul

Angka kelengkapan laporan operasi

Ruang Lingkup

Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efekvitas, kelangsungan kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnyatanggungjawabdokterdalammengisi catatan/menulis laporan, setelah melakukan ndakan oprasi. Denisi operasionalLaporan operasi adalah laporan yang dibuat oleh dok dokter ter operator, mengenai riwayat perjalanan ndakan operasi yang dilakukan.

Frekuensi  pengumpulan data Periode analisis  Numerator

Denominator

1 bulan

3 bulan Jumlah pasien yang dilakukan ndakan operasi, yang laporannya lengkap dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang dilakukan ndakan operasi dalam 1  bulan

Sumber data

Catatan Medik

Standar

100 %

 

PenanggungjawabKoordinator Rekam Medik  pengumpul data

k. Angka kelengkapan laporan anestesi Judul

Angka kelengkapan laporan anestesi

Ru Rua ang Lingkup

Ket ete ersed sediaan, isi, da dan n pen penggunaan rek rekam med medis pasi pasie en

Dime Dimens nsii mutu utu

Komp Kompet eten ensi si tek ekni nis, s, ef efek ekti tivi vita tas, s, ke kellan ang gsungan pel elay aya ana nan n

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam mengisi ca cata tattan an//men enu ulis

la lap poran ran,

setelah

melak aku ukan

ti tin ndas ask kan

anestesi/pembiusan. Definis Defi nisii operasi operasiona onall Lapora Laporan n aneste anestesi si adal adalah ah laporan laporan yang yang dibuat dibuat oleh oleh dokter dokter ane anestes stesi, i, mengenai mengen ai riwayat perjalanan pembiusan/ pembiusan/ tindakan tindakan anestesi anestesi yang

Frekuensi

dilakukan. 1 bulan

 pengumpulan data Periode analisis  N um umerator

3 bulan Jumlah pa pasien ya yang di dilakukan ttiindakan an anestesi, y ya ang lla aporannya lengkap dalam 1 bulan

Deno De nomi mina nato torr

Jumlah sse elu luru ruh h pa pasi sien en yang di dilakukan ttiindakan a an nestesi d da alam 1  bulan

Sumber data

Catatan Medik  

Standar

100 %

Penanggung jawab  pengumpul data

l.

Koordinator Rekam Medik 

Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi Judul

Angka kedak kedaksesuaia sesuaian n Diagnosa Pre dan Post Operasi

Ruang Lingkup

Prosedur Bedah

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efekvitas, esiensi

Tujuan

Agar keakuratan diagnosa pre operasi tercapai Denisi operasionalKedaksesuaian operasionalKedaksesuaian diagnosa yang ditulis pada llembar embar verikasi pra  bedah dengan diagnosa post operasi yang ditulis di laporan operasi

 

Frekuensi  pengumpulan data Periode analisis

Tiap hari

Tiap bulan

 Numerator

Jumlah pasien yang mengalami kedaksesuaian diagnosa pre dan  post operasi pada periode 1 bulan

Denominator

Sumber data Standar/Target

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada periode yang sama Laporan operasi dan laporan ndakan pada rekam medik ≤ 5%

PenanggungjawabKoordinator Penanggungj awabKoordinator OK, Manajer Yanmed  pengumpul data

m. Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8 Judul

Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldree Score ≥ 8

Ruang Lingkup

Prosedur Bedah

Dimensi mutu

Tujuan

Keselamatan pasien, Efekvitas, kesinambungan pelayanan dan esiensi Tergambarnya kesiapan seluruh m kamar operasi

Denisi operasionalPasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldree Score ≥ 8 Frekuensi  pengumpulan data Periode analisis  Numerator

Tiap hari

Tiap bulan Jumlah Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldree Score ≥ 8, dalam satu  bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada satu bulan

Sumber data

Laporan operasi dan laporan ndakan pada rekam medik

Standar/Target

100%

PenanggungjawabKoordinator Penanggungj awabKoordinator OK, Manajer Yanmed  pengumpul data

 

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya a. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Jalan Judul

Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Dimensi Mutu

Akses, efisiensi

Tujuan

Terselenggaranya pe pelayanan rra awat jja alan b ba a gi p pa asein ttu uberkulosis dengan strategi DOTS

Definisi Operasional

Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah  pe pela laya yana nan n

tu tube berc rcul ulos osis is

deng dengan an

5

st stra rate tegi gi

penan enangg ggul ulan anga gan n

tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up  pe pengo ngobat batan an

pa pasi sien en

tub tuberc ercul ulos osis is

ha haru russ

mela melalu luii

pe peme meri riks ksaa aan n

mikroskopis tuberculosis, mikroskopis tuberculosis, pengobatan pengobatan harus menggunakan menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn tubercu tub erculos losis is nas nasion ional, al, dan semua semua pasien pasien yang yang tubercu tuberculos losis is yan yang g diobat dio batii die dievalu valuasi asi secara secara kohort kohort sesuai sesuai dengan dengan penang penanggul gulang angan an nasional Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 Nu  Numerator

Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Den enom omiina nato torr

Juml Jumlah ah sel selur uruh uh pa pasi sien en rawa rawatt ja jala lan n tub uber ercu culo losi siss ya yang ng dita ditang ngan anii di rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Sumber Data

Register rawat jalan, register TB 03 UPK  

Standar

100%

Penanggung jawab

Ka Rawat Jalan

Pengumpulan data  b. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien pas ien TB di Rawat Inap Judul

Dimensi Mutu Tujuan

Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Akses, esiensi Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis

 

dengan strategi DOTS Definisi Operasional

Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah  pe pela laya yana nan n

tu tube berc rcul ulos osis is

tuberculosis  pe pengo ngobat batan an

nasional. pa pasi sien en

deng dengan an Penegakan

tub tuberc ercul ulos osis is

5

st stra rate tegi gi

diagnosis ha haru russ

pe pena nang ngg gulan ulanga gan n dan

mela melalu luii

follow

up

pe peme meri riks ksaa aan n

mikroskopis mikros kopis tuberculosis, tuberculosis, pengobatan pengobatan harus menggunakan menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn tubercu tub erculos losis is nas nasion ional, al, dan semua semua pasien pasien yang yang tubercu tuberculos losis is yang diobat dio batii die dievalu valuasi asi secara secara kohort kohort sesuai sesuai dengan dengan penang penanggul gulang angan an nasional Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

 N  Nu umera rattor

Jumlah semua pa passien rawat inap tubercu cullosis yang ditangan anii dengan strategi DOTS

Den enom omiina nato torr

Juml Jumlah ah sel selur uruh uh pa pasi sien en rawa rawatt in inap ap tu tube berc rcul ulo osi siss yang yang dita ditang ngan anii di rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Sumber Da Data

Register rawat inap, register TB TB 03 03 UPK  

Standar

100 %

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap

Pengumpulan data 6. Kesalahan medikasi (Medication (Medication error) dan KNC a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat (KTD) Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat

Ruang Lingkup

Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efekvitas, keamanan

Tujuan

Denisi operasional

Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat kepada pasien Kejadiansalahpemberianobat mengakibatkan cidera pada pasien.

yangmengakibatkan/dak

Prinsip pengobatan sesuai dengan 7 Benar 1.Salah pasien : Dikarenakan salah nama dan dak sesuai identas pada

 

medical record 2.

  Salah waktu : a. Terlambat pemberian obat  b. Pemberian obat yang terlalu cepat c. Obat stop tetap dilanjutkan

3.

  Salah cara pemberian/route pemberian/route : adalah ada lah salah salah cara cara memberi memberikan kan obat obat (Oral, (Oral, Intra Intra Vena, Vena, Intra Intra Muscul Mus culer, er, Sub cut cutan, an, Suposi Supositor toria, ia, Dri Drip). p). Misal: Misal: Pem Pemberi berian an Intra Muskuler diberikan secara Intravena, dll

4.

  Salah Dosis : a.

Dosis berlebih : adalah jika obat diberikan melebihi dosis obat yang diresepkan dokter.

 b. Dosis Kurang adalah jika dosis obat yang diberikan kurang dari dosis yang diresepkan dokter  5.

  Salah obat : adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan yang diresepkan oleh dokter 

6.

  Salah Indikasi: Pemberian obat tidak sesuai indikasi

7.

  Salah dokumentasi : adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan  pelaksanaan.

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data Periode analisis  Nu  Numerator

3 bulan Jumlah laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama

Sumber data

Laporan IKP

Standar

Tidak ada insiden

Pena Penang nggu gung ng jawa jawab b

Mana Manage gerr Ke Kepe pera rawa wata tan n da dan n Tim Tim KP KPRS RS

 b. Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat oleh perawat

Judul

Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat oleh perawat

 

Ruang Lingkup

Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efekvitas, keamanan

Tujuan

Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat kepada pasien Denisi operasionalKejadian nyaris cidera (near miss): suatu kesalahan penyiapan  pemberian obat dan diketahui sebelum obat diberikan

Frekuensi  pengumpulan data Periode analisis

1 bulan

3 bulan

 Numerator

Jumlah insiden Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang terjadi dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama

Sumber data

Ruang perawatan, Laporan IKP

Standar Penanggung jawab

Tidak ada insiden Manager Keperawatan dan Tim KPRS

7. Anestesi dan penggunaan sedasi Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Judul

Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan sa salah  penempatan endotracheal tube

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung

Definisi

Komplikasi Kompl ikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharap diharapkan kan sebagai

Operasional

akibat aki bat kompli komplikas kasii anaste anastesi si antara antara lai lain n karena karena over over dosis, dosis, reaksi reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube

Frekuensi

1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data Periode An Analisa

1 ((ssatu) b bu ulan da dan sse entinel ev event

 N  Nu umerator

Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam sa satu  bulan

Den eno ominator tor

Jum umla lah h pasien yang diopera erasi dal alam am waktu satu bulan

Sumber D Da ata

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

 

Penanggung jawab Pengumpulan data

PJ OK, Ka OK, Komite Medis

8. Penggunaan darah dan produk darah a. Tidak ada kejadian kesalahan tranfusi darah Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan tranfusi darah

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efekvitas, keamanan

Tujuan

Kejadian kesalahan tranfusi darah nihil

tranfusi darah darah adalah adalah kesalahan yang terjadi gan untuk usaha darah sampai dengan darah tranfusi masuk ke dalam tubuh resipien, kesalahan pemeriksaan golongan darah dan crossmatching, kesalaha

Frekuensi  pengumpulan data Periode analisis

1 bulan

3 bulan

 Numerator

Denominator

Jumlah kumulaf kedaksalahan tranfusi yang terjadi dalam bulan tersebut Jumlah pasien yang ditranfusi dalam bulan tersebut

Sumber data

Ruang rawat

Standar

0%

Penanggungja Penang gungjawabKoordinator wabKoordinator Laboratorium dan Manajer Keperaw Keperawatan atan  pengumpul data

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas pada pasien rawat inap Judul Indikator

Dimensi Mutu

Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang  jelas Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis

Denisi

Informedconcentadalahpersetujuanyangdiberikan

Operasional

pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai ndakan

 

medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut, yang terisi lengkap di formulir rekam medis inform concent tindakan medis  pada pasien rawat inap 1 bulan

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis  Numerator

3 bulan Jumlah formulir inform c on oncent y an ang lengkap p ad ada p as asien yang men enda dapa patt

tin tinda daka kan n

medi medik k

yang yang di dissurve urvey y

yan yang g

men mendapa dapatt

inform informasi asi lengk lengkap ap sebelum sebelum memberi memberikan kan perse persetuj tujuan uan

tin tindak dakan an

medik dalam 1 (satu) bulan Denumerator

Jumlah t ot otal for formulir i nf nform c on oncent p ad ada p as asien y an ang mendapat tindakan medic

Sumber Data Standar 

DataSurvey / ch checklist iin nform co consent

 

≥ 75%

Penanggungjawab Koordinator RM danKomite Medik  10. Pencegahan Pencegahan,, pengendalian pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan a. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care associated infections) di rumah sakit. Judul Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit Dimensi Mu Mutu

Keamanan pasien, pe petugas d da an pe pengunjung

Tujuan

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS

Definisi

Kegiatan

Operasional

pengamatan

faktor

resiko

infeksi

 pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)

Frekuensi

1 (satu) hari

Pengumpulan Data Periode Analisa

1 (satu) bulan

 Nu  Numerator

Jumlah ruang yang melakukan pencatatan dan pelaporan

Denominator

Jumlah ruang yang tersedia

Sumber Data

Survey

Standar

75 %

Penanggung jawab

Tim PPI

Pengumpulan data

nosokomial,

 

 b. Angka kejadian ILO / Infeksi Luka Operasi Judul In Indikator

Angka infeksi p pa asca operasi be bersih

Dim imen ensi si Mutu Mutu

Ef Efek ekttifit ifitas as,, kes kesinamb nambu unga gan n pela pelaya yana nan n da dan n ef efis isie iens nsii

Tujuan

Tergambarnya angka infeksi pasca operasi be bersih

Definisi

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya

Operasional

infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi  b  bers ersih ih yang yang dilaks dilaksanak anakan an di rumah rumah sakit sakit dan ditand ditandai ai rasa rasa panas panas (kalor), kemerahan (color), benjolan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 2x 24 jam sejumlah 48 jam, dan sebelum sebelumnya nya dak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas. napas.

Numerator

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemakaian venlator

Denominator

Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang alat venlator

Cara perhitungan

Jumlah pasien VAP

x 1000= ‰

Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang venlator

Metodologi Pengumpulan Data

Survey

 

Frekuensi  pengumpulan data Periode analisis Sumber data

Harian

6 bulan Ruang ICU dan Tim PPI

Standar/Target

≤ 1,5 %

PenanggungjawabTim PPI  pengumpul data

d. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) Judul

Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, keamanan

Tujuan

Menurunkan da dan me mengendalikan

kejadian in infeksi pa pada sa saluran

kemih Definisi operasional

Infeksi Saluran Kemih Kemih yang didapatkan di rumah sakit akibat  pe pemas masan angan gan kateter kateter men meneta etap p dan termasu termasuk k ISK Asym Asympt ptom omati atik  k  dengan adanya kenaikan jumlah lekosit pada urin > 10 LPB yang didapatkan pada pemeriksaan urin ruti pada hari pertama sebelum  pemasangan kateter menetap dan pada hari ketiga.

 Nu  Numerator

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter urin menetap sesuai kriteria dalam kurun waktu tertentu

Den enom omiina nato torr

Juml Jumlah ah ha hari ri pemasan sangan ka kattet eter er uri rin n da dala lam m kuru kurun n wak aktu tu te tert rten entu tu

Cara perhitungan

Jumlah kasus ISK

x 1000= ‰

Jumlah lama hari pemasangan kateter urin Metodologi

Survey

Pengumpulan Data Frekuensi

Harian

 pengumpulan data Periode analisis

1 bulan

Sumber data

Ruang rawat inap dan Tim PP PPI

Standar/Target

20,05 ‰

Penanggung

jawab

 pengumpul data

Tim PPI

e. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

 

Judul

Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, keamanan

Tujuan

Untuk menurunkan dan mengendalikan

kejadian infeksi

aliran

hasil

darah

darah primer di rumah sakit Definisi

operasional

Ditemukannya

organisme

dari

kultur

semiku sem ikuant antita itatif/ tif/kua kuanti ntitat tatif if dis diserta ertaii tanda tanda gej gejala ala klinis klinis yang yang jel jelas as serta tidak ada hubungannya hubungannya dengan infeksi di tempat lain dan/atau dokter yang merawat menyatakan telah terjadi infeksi.  Numerator

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter vena sentral

Denominator

Jumlah ha hari p pe enggunaan ka kateter v ve ena sse entral

Cara perhitungan

Jumlah kasus IADP

x 1000= ‰

Jumlah lama hari pemakaian kateter vena sentral Metodologi

Survey

Pengumpulan Data Frekuensi

Harian

 pengumpulan data Periode analisis

6 bulan

Sumber data

Ruang rawat inap dan Tim PP PPI

Standar/Target Penanggung

≤ 1 ,5 % jawab

Tim PPI

 pengumpul data

f. Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP) Judul Dimensi mutu Tujuan

Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP) Efekvitas, esiensi, keamanan Menurunkandanmengendalikanangkalajuinfeksiparu (pneumonia) pada pasien rah baring selam selama a perawatan di rumah sakit

nal Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakuka dilakukan n intubasi dan sebelumny sebelumnya a dak menderita infeksi saluran napas bawah. HAP diakibatkan diakibat kan rah baring lama (koma heal Tube/ETT).

 

 Numerator

Jumlah pasien yang terkena infeksi pneumonia dalam kurun waktu tertentu.

Denominator

Jumlah hari rawat pasien rah baring dalam kurun waktu tertentu.

Cara perhitungan

Jumlah pasien HAP

x 1000= ‰

Jumlah hari rawat semua pasien (yang rah baring) Metodologi

Survey Harian

Pengumpulan Data Frekuensi  pengumpulan data

Periode analisis

Harian

6 bulan

Sumber data

Ruang rawat inap dan Tim PPI

Standar/Target

≤ 1,5 %

PenanggungjawabTim PPI  pengumpul data

g. Infeksi Jarum Infus (ILI)/Plebitis Judul

Infeksi akibat jarum infus (plebis)

Dimensi mutu

Efekvitas, esiensi, keselamatan dan keamanan

Tujuan

Pencegahan atau koreksi kedakseimbangan cairan elektrolit atau darah. Akses kegawatdaruratan atau atau pembe pemberian rian obat. Memberikan makanan pada pasien yang dak atau dak boleh makan minum melalui mulut.

Denisi operasionalPemasangan infus adala adalah h ndakan memasukkan kateter intravena ke dalampembuluh dalampembuluh vena pasie pasien n untuk pemberian cairan/ elektrolit atau terapi terap i lainnya

 Numerator

Denominator Cara Penghitungan

Metodologi

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemasanga pemasangan n jarum infus sesuai kriteria dalam dalam periode tertentu. Jumlah lama hari pemasangan infus dalam periode tertentu. ter tentu. Jumlah kasus infeksi jarum infus x 1000= ‰ Jumlah lama hari pemasangan infus Survey

Pengumpulan Data Frekuensi

1 bulan

 

 pengumpulan data Periode analisis Sumber data

1 bulan Rawat Inap dan Tim PPI

Standar

25,05‰

PenanggungjawabTim PPI  pengumpul data

h. Angka Kejadian Dekubitus Judul

Angka Kejadian dekubitus

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, k ke eamanan

Tujuan

Mencegah terjadinya infeksi dekubitus akibat tirah baring lama.

Definis Defi nisii operasio operasional nal

Jumlah Jumlah kejad kejadian ian deku dekubit bitus us adalah adalah yang yang merup merupaka akan n jumlah jumlah kejadia kejadian n  baru dekubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu.

 N  Nu umerator

Jumlah kasus dekubitus di ruang rawat inap dlm 1 bulan

Den enom omiina nato torr

Jumlah lama ama h ha ari tir tira ah bar ariing pa pasien yang diraw rawat da dalam bulan tersebut

Cara Penghitungan

Jumlah kasus infeksi dekubitus

x 1000= ‰

Jumlah lama hari rawat semua pasien tirah baring Kri ritter eriia In Ink klusi

Semua pas asiien dengan ti tira rah h bari rin ng tot total al..

Kr Krit iter eria ia Ek Eksk sklu lusi si

Pa Pasi sien en suda sudah h di dida dapa patk tkan an deku dekubi bitu tuss da dari ri ru ruma mah. h.

Metodologi

Survey

Pengumpulan Data Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data Periode Analisis

1 bulan

Sumber d da ata

Laporan ruang rawat dan Tim PPI

Standar

< 60 ‰

Penanggung

jawab

Tim PPI dan Manager Keperawatan

 pengumpul data

II.

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan

 pasien. a. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD Judul

Terealisasiny Terealisasinya a pengada pengadaan an obat dan alat kesehatan emergensi emergensi di

 

ruang UGD Ruan Ruang g Li Ling ngku kup p

Pe Peng ngad adaa aan n ru ruti tin n obat obat da dan n pe pera rala lata tan n ke kese seha hata tan n untu untuk k mem memen enuh uhii kebutuhan

Dimensi mu mutu

Efisiensi, k ke elangsungan pe pelayanan

Tujuan

Tersedianya obat dan alat kesehatan e me mergensi di ruang UGD

Definis Defi nisii operas operasion ional al

Pengada Pengadaan an obat obat dan alat kesehat kesehatan an emerg emergens ensii di ruang ruang UGD UGD adalah adalah kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD sesuai dengan kebutuhan pelayanan

 Numerator

Jumlah iittem ob obat alat kesehatan

emergensi ya yang dibeli sesuai

dengan perencanaan Den enom omiina nato torr

Jumlah it item obat al alat kes ese ehatan em emerge rgensi ya yang diren rencanakan

Metodologi

Data usulan perencanaan RAB

Pengumpulan Data Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data Periode analisis

3 bulanan

Sumber data

1. Data usulan 2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan

Standar Penanggung

100 % jawab

Dokter PJ dan Koordinator UGD

 pengumpul data

 b. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat. Judul Ruang Lingkup

Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat. Pengadaan run obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan

Dimensi mutu

Esiensi, kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat

Denisi operasionalPengadaan obat dan alat kesehatan emergensi emergensi di ruang rawat adalah kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat sesuai se suai dengan kebutuhan pelayanan

 Numerator

Jumlah item obat alat kesehat kesehatanemerg anemergensi ensi yang dibeli sesuai

dengan perencanaan Denominator

Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan

 

Metodologi Pengumpulan Data Frekuensi  pengumpulan data Periode analisis Sumberr data Sumbe

Standar

Data usulan perencanaan RAB

1 bulan

3 bulan Data usulan Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan 100 %

PenanggungjawabManager Keperawatan dan Koordinator Rawat Inap  pengumpul data

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

a. Angka pencapaian audit klinis/medis Judul IIn ndikator

Angka pe pencapaian a au udit kl klinis/medis

Dimensi Mutu

Mutu pelayanan

Tujuan

Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang ditemukan pada audit internal dan managemen review

Definisi

Audit klinik/medis adalah kegiatan untuk menilai apakah staf medis

Operasional

telah memberikan memberikan pelayanan pelayanan sesuai

standar, standar,

yang

dibuktikan dibuktikan

evalu evaluasi asi secar secara a

pr prof ofes esio ional nal

dengan adanya dokumen  – dokumen audit, Audi Au ditt

kl klin inik ik/m /med edis is adala adalah h

up upay aya a

terhadap terhad ap mutu pelayanan pelayanan medis yang diber diberikan ikan

kepada

dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh  profesi medis Frekuensi

1 bulan/ada kasus

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan/ada kasus

 Nu  Numerator

Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan

Denumerator

Kasus yang ada

Sumber Data

Laporan

Standar

Kegiatan terlaksana

Pe Pena nan nggu ggung ngja jawa wab b

Mana Manaje jerr Yanme anmed d, Komit omite e medi medik  k 

pasien

 b. Angka pencapaian audit keperawatan

 

Judul In Ind dikator

Angka pencapa apaian audit keperawatan

Dimensi Mutu

Mutu pelayanan

Tujuan

Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang ditemukan pada audit internal dan managemen review

Definisi

Audit Aud it keperaw keperawata atan n adalah adalah kegiat kegiatan an unt untuk uk menila menilaii apakah apakah staf  staf 

Operasional

keperaw kep erawata atan n tel telah ah mem memberi berikan kan pelayan pelayanan an sesuai sesuai standa standar, r, yang yang dibuktikan dengan adanya dokumen   – dokumen audit. Audit Aud it keperaw keperawatan atan adalah adalah upa upaya ya

evaluas evaluasii

secara secara

profesi profesiona onall

terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada  pasien Frekuensi

1 bulan/ada kasus

Pengumpulan Data Periode Analisis  Nu  Numerator

3 bulan/ada kasus Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan

Denumerator

Kasus yang ada

Sumber Data

Laporan

Standar

Kegiatan terlaksana

Pena Penang nggu gung ngja jawa wab b

Ma Mana naje jerr Ke Kepe pera rawa wata tan, n, Ko Komi mite te Ke Kepe pera rawa wata tan n

c. Angka pencapaian audit oleh SPI Judul Indikator

Angka

pencapaian

audit

oleh

SPI

Dimensi Mutu

Kenyamanan, k ke elangsungan pe pelayanan

Tujuan

Untuk me m elakukan pe p enilaian

terhadap

tingkat

daya

guna

dan

kehematan kehema tan atas semua sarana yang tersedia, tersedia, tingkat tingkat hasil guna atau manfaat setiap kegiatan serta menilai keandalan dan ketaatan pada  peraturan perundangan yang telah ditetapkan Definisi

Satuan Pengendalian Pengendalian

Operasional

rumah rum ah sakit sakit yang yang berada berada dan bertang bertanggun gung g jawab jawab langsu langsung ng kepada kepada

Intern/SPI Intern/SPI

merup merupakan akan

alat

perlen perlengkapan gkapan

Direkt Dir ektur ur rumah rumah sakit sakit dengan dengan tugas tugas pokok pokok men mengem gembang bangkan kan dan meng me ngev eval aluas uasii

pe peng ngen enda dali lian an

operasional rumah sakit

intern intern

da dala lam m

bi bida dang ng

pe peng ngel elol olaan aan

Frekuensi Pengumpulan Data

3 (tiga) bulan

 

Periode Analisis  Numerator Denumerator

6 (enam) bulan -

Sumber Data

Laporan SPI

Standar

Kegiatan terlaksanan

Penanggungjawab

Direktur, manajemen

3. Manajemen resiko

a. Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Judul Dimensi Mutu

Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Efektas, keselamatan dan esiensi

Tujuan

Tergambarnya Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan esien.

Denisi Operasional

Seksio cesaria adalah ndakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elekf maupun emergensi.

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa  Numerator Denominator

1 (satu) bulan

3 (ga) bulan Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

≤ 20%

Pen Penanggun ung g ja jawab

Ka K Ke eperawatan, PJ PJ M Mu utu, tu, K Ko omite M Med ediik

Pengumpulan data

 b. Angka kematian ibu karena persalinan Judul

Kejadian kematian ibu karena persalinan

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pe pelayanan  persalinan.

Definisi

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre Operasional

eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan

 

semua skala persalinan dan nifas. Pre-ekl Preeklamp ampsia sia dan eklamp eklampsia sia mulai mulai

terjadi terjadi

pada pada

kehami kehamilan lan

trimester trimes ter kedua, kedua, pre-eklampsia pre-eklampsia dan elampsia elampsia merupa merupakan kan kumpulan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :

 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg j am 3+/4-pada pemeriksaan kualitati  Protein uria > 5 gr/24 jam

 Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh  pasien atau penolong. Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam  pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada pada multigradiva. Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa  N  Nu umerator

3 (tiga) bulan Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, preeklampsia/eklampsia dan sepsis

De Deno nomi mina nato torr

Ju Jum mla lah h pa pasi sie en-pa n-pasi sien en pers persal alin inan an den eng gan pe pend ndar arah ahan an,, pre ek ekla lamp mpsi sia/ a/ eklampsia dan sepsis.

Sumber Data

Rekam medis

Standar

Pendarahan < 1%, pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%

Penanggung jawab

Ka keperawatan dan Ka Rawat Inap

Pengumpulan data c. Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri) Judul

Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)

Dimensi Mu Mutu

Efektifitas, k ke esinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

Definisi

Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)/Pulang Paksa adalah pulang

Operasional

atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan  boleh pulang oleh dokter 

 

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan

Periode Analisa

3 (ga) bulan

 Numerator

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis  

Standar

Penanggung Penang gung jawab

≤ 5%

Ka Rawat Inap, ketua m mutu

d. Angka turn over tenaga kesehatan Judul

Angka turn over pegawai

Ruang Lingkup

Manajemen Risiko

Dim ime ensi mu mutu

Efek ekttifitas, e efi fissien enssi, k ke elangsungan pelayanan

Das asa ar Pemi emikiran

Banyak akn nya/ a/sser eriingnya

pegawai

yan yang g

me melakukan

pemutusan

hubungan kerja, salah satu penyebabnya adalah lingkungan yang aman dan nyaman Tujuan

Meningkatkan kepuasan staf dan meminimalisasi biaya rekruitmen

Definisi operasional Berhentinya pegawai secara permanen dari organisasi  Numerator

Jumlah pegawai yang mengundurkan d ir iri pada kurun w ak aktu satu tahun

Denominator

Jumlah sse eluruh p pe egawai p pa ada wa waktu ssa atu tta ahun

Metodologi

Data pegawai yang mengundurkan diri selama satu tahun

Pengumpulan Data Frekuensi

Satu tahun

 pengumpulan data Periode analisis

Satu tahun

Sumber d da ata

Data dari Bagian Sumber Daya Manusia

Standar/Target

80 %

Penanggung jawab

Ka Sarpras

Pengumpulan data

 j. Angk Angka a kej kejadian adian pasien meninggal meninggal > 48 jam jam setelah setelah dirawat dirawat . Judul Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat.

 

Dimensi Mutu

Keselamatan dan Efektas

Tujuan

Tujuan tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efekf 

Denisi Operasional

Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat adalah kemaan yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa  Numerator

Denominator Sumber Data Standar Penanggung ja jawab

1 (satu) bulan

1 (satu) bulan Jumlah kejadian kemaan pasien rawat inap > 48 jam dalam satu  bulan

Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Rekam Medis ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia) Ka Ra Rawat In Inap, T Tiim Mu Mutu

Pengumpulan data

k. Angka kematian pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat Judul

Angka kemaan Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat

Ruang Lingkup

Keselamatan dan Efektas

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis, efektas dan keamanan

Tujuan

Terselenggaranyapelayananyangefekfdanmampu menyelamatkan pasien G Gawat awat Darurat Denisi OperasionalKemaan ≤ 8 jam a adalah dalah kemaan yang terjadi d dalam alam periode 8  jam sejak pasien datang

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

 Nu  Numerator

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤2‰

Penanggung jawab pKoordinator dan dokter PJ Gawat Darurat

 

l.

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus kasus yang sama < 72 jam Judul Dimensi Mutu Tujuan Denisi Operasional

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Efektas Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif  Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan

Periode Analisa

3 (ga) bulan

 Numerator

Denominator

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan. Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.

Sumber Data

Rekam medis

Standar

< 3%

Penanggung jawab

Ka Ruang, PJ Mutu

m. Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai Judul

Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai

Dimensi Mutu

Keselamatan dan Efektas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan ambulance /dan mobil jenazah siap  pakai, untuk mendukung pelayanan terhadap pasien

Denisi

Ambulance adalah sebuah kendaraan pengangkut yang digunakan

Operasional

untuk membawa orang yang sedang sakit, dan lengkap dengan  peralatan kesehatannya.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan

Periode Analisa

3 (ga) bulan

 Numerator Denominator

Jumlah kesiapan ambulance pada saat dibutuhkan oleh pasien Jumlah seluruh pasien pada saat membutuhkan membutuhkan ambulance.

Sumber Data

Survey

Standar Pen Penanggun ung g ja jawab

100 % Ka U UG GD, Ko Koordin dinator So Sopir, Tim M Mu utu, H Hu umas

Pengumpulan data

 

n. Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal maksimal 10 menit Judul

Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit

Dimensi Mu Mutu

Efektifitas da dan ef efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT

Definis Defi nisii operasi operasional onal

Respon Respon time time terha terhadap dap pe pener nerim imaan aan Work O Orde rderr ma maks ksim imal al 10 10 menit menit  pada jam kerja

Frekuensi

1 bulan

 pengumpulan data Periode analisa

3 bulan Jumlah Work Order yang direspon ≤ 10 menit

 Nu  Numerator Denominator

Jumlah Work Order yang masuk

Sumber data

Data Work Order  

Standar

Min 80%

Penanggung

jawab Koordinator IT

 pengumpul data

5.

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan pelayana n di UGD Judul Dimensi Mutu Tujuan

Denisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data

Angka Kepuasan Pelanggan pada UGD Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan di UGD yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap t erhadap  pelayanan yang diberikan 1 (satu) bulan

Periode Analisa

3 (ga) bulan

 Numerator

Jumlah kumulaf rerata penilaian kepuasan pasien UGD yang disurvey

Denominator

Jumlah seluruh pasien UGD yang disurvey (minimal n = 50)

 

Sumber Data

Survey

Standar

 

Penanggung jawab Pengumpulan data

≥ 70 %

Ka UGD, Tim Mutu, Humas

 b. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Jalan Judul

Angka Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaranyapelayanandirawatjalanyangmampu memberikan kepuasan pelanggan

Denisi

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

Operasional Frekuensi Pengumpulan Data

pelayanan yang diberikan 1 (satu) bulan

Periode Analisa

3 (ga) bulan

 Numerator

Jumlah kumulaf rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)

Sumber Data Standar

Survey  

Penanggung jawab Pengumpulan data

≥ 90 %

Ka Rawat Jalan, Tim Mutu, Humas

c. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Inap Judul Dimensi Mutu

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap

Denisi

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

Operasional

terhadap pelayanan rawat inap

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan

Periode Analisa

3 (ga) bulan

 Numerator

Jumlah kumulaf hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey

 

(dalam prosen) Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)

Sumber Data

Survei

Standar

≥ 90 %

Penanggung jawab Pengumpulan data

Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Humas

d. Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30 detik terlayani setelah  pasien datang  judul

Dimensi Mutu

Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30 dek terlayani setelah pasien datang Keselamatan dan efektas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gaw gawat at darurat

Denisi

Kecepatan pelayanan dokter/petugas di gawat darurat adalah

Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa  Numerator

Denominator Sumber Data

Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat  pelayanan dokter/petugas 1 (satu) bulan

3 (ga) bulan Jumlah kumulaf waktu yang diperlukan sejak kedatanagan semua  pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter/petugas Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50) Sample

Standar

≤ 30 dek terlayani setelah pasien datang

Penanggung jawab

Ka UGD, Tim Mutu

Pengumpulan data

e. Waktu tunggu di Rawat Jalan Judul

Waktu tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Tujuan

Akses Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialisk pada hari kerja di seap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Denisi Operasional

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaar/sesuai jadwal sampai dilayani oleh dokter spesialis.

 

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan

Periode Analisa

3 (ga) bulan

 Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

Jumlah kumulaf waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey Survey Pasien rawat jalan ≤ 60 menit Ka Rawat Jalan, Tim Mutu

f. Waktu tunggu pelayanan obat jadi Judul Dimensi Mutu Tujuan Denisi Operasional

Waktu tunggu pelayanan obat jadi Efektas, kesinambungan pelayanan, esiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien me menyerahkan resep sampai dengan m me enerima obat jja adi

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan

Periode Analisa

3 (ga) bulan

 Numerator

Denominator

Jumlah kumulaf waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.

Sumber Data

Survey

Standar

< 30 menit

Penanggung jawab Pengumpulan data

Ka Farmasi

g. Waktu tunggu pelayanan obat racikan Judul

Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Dimensi Mutu Tujuan Denisi Operasional Frekuensi

Efektas, kesinambungan pelayanan, esiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan 1 (satu) bulan

 

Pengumpulan Data Periode Analisa 3 (ga) bulan  Numerator

Denominator

NumeratorJumlah kumulaf waktu tunggu pelayanan obat racikan  pasien yang disurvey dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.

Sumber Data

Survey

Standar

< 60 menit

Penanggung jawab Pengumpulan data

Ka Farmasi

h. Ketepatan jam vicite sesuai jadwal. Judul

Ketepatan Jam visite dokter spesialis

Dimensi Mutu

Akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu  pemberian pelayanan

Denisi

Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis seap hari

Operasional

kerja sesuai dengan ketentuan waktu/sesuai jadwal kepada seap  pasien yang menjadi tanggungjawabnya.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan

Periode Analisa

3 (ga) bulan

 Numerator Denominator

Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai jadwal Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey

Sumber Data

Survey

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpulan data

6.

Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Komite Medik

Harapan dan kepuasan staf

Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan Judul

Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan

Ruang Lingkup Dimensi mutu

Harapan dan kepuasan staf  Kenyamanan, hubungan antar manusia

Tujuan

Mengetahui ngkat kepuasan karyawan terhadap gaji yang diterima

 

Denisi operasionalProsentase karyawan yang menyatakan menyatakan puas terhadap gaji gaji yang diterima di rumah sakit berdasarkan hasil survei su rvei Frekuensi

6 bulan

 pengumpulan data Periode analisis

1 tahun

 Numerator

Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas

Denominator

Jumlah total staf yang disurvei

Sumber data

Survey kepuasan pegawai

Standar

 

≥ 90 %

Penanggung jawab 7.

Manager SDM

Manajemen keuangan

a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul Dimensi Mutu Tujuan Denisi Operasional

Frekuensi

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Efekvitas Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit Laporan keuangan melipu realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 seap  bulan berikutnya

3 (ga) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa3 (ga) bulan  Numerator

Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal seap  bulan

Denominator

Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam ga bulan

Sumber Data

Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam ga bulan

Standar

100 %

Penanggung jawabKa A Admin, dmin, Ka Keuangan Pengumpulan data

 b. Cost recovery rate Judul

Cost Recovery

Dimensi Mutu

Esiensi, efekvitas

Tujuan Denisi

Tergambarnya ngkat kesehatan keuangan di rumah saki Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode

 

Operasional

Frekuensi

waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu. 1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa3 (ga) bulan  Numerator

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Sumber Data

Sub bagian kepegawaian/Keuangan

Standar

> 40%

Penanggung jawabKa Admin, Ka Keuangan

c. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit Judul Dimensi Mutu Tujuan Denisi Operasional

Frekuensi

Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit Efekvitas, kenyamanan Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang digunakan untuk menunggu p e em mbayaran rawat inap s ej ejak keluarga  pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani. 1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa3 (ga) bulan  Numerator Denominator

Jumlah pasien rawat inap yang terlayani ≤ 30 menit dalam satu bulan Jumlah total pasien rawat inap yang diama dalam satu bulan

Sumber Data

Hasil pengamatan

Standar

100%

Penanggung jawabKa Keuangan Pengumpulan data

d. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan ≤15 menit Judul

Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan ≤15 m me enit

Dimensi Mutu

Efektivitas, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap

Definisi

Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan adalah waktu yang

Operasional

digunakan untuk menunggu pembayaran rawat jalan sejak keluarga  pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.

 

Frekuensi1 (satu) bulan Pengumpulan Data Periode Analisa  Numerator

Denominator

3 (ga) bulan Jumlah pasien rawat jalan yang terlayani≤ 15 menit dalam satu  bulan Jumlah total pasien rawat inap yang diama dalam satu bulan

Sumber Data

Hasil pengamatan

Standar

100%

Penanggung jawabKa Keuangan Pengumpulan data 8.

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. a. Tempat tidur dengan pengaman Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Denisi Operasional

Tempat dur dengan pengaman Keselamatan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat dur Pengaman adalah alat yang dipasang disamping tempat dur agar pasien dak jatuh dari tempat dur

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah tempat dur di ruang rawat inap yang mempunyai  pengaman

Denumerator

Sumber Data Standar Penanggungjawab Pengumpulan data

Jumlah seluruh tempat dur di ruang rawat inap yang ada di rumah sakit Catatan instalasi rawat inap 100% Manager Keperawatan dan Koordinator Ruang

 b. Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution Judul Indikator

Pemulasa Pemulasaraan/Per raan/Perawatan awatan jenazah sesuai universal precauon

Dimensi Mutu

Keselamatan, Keamanan dan kelangsungan pelayanan

Tujuan

Bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi

Denisi

Universal Precauon (Kewaspadaan universal) adalah langkah

 

Operasional sederhana pencegahan infeksi untuk mengurangi resiko penularan dari patogen yang ditularkan melalui darah atau cairan tubuh tubu h di antara pasien dan pekerja kesehatan.

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

 Numerator

Jumlah jenazah terinfeksi yang dilakukan pemulasaran jenazah, dalam 1 bulan

Denumerator

Jumlah seluruh jenazah yang dilakukan pemulasaran, dalam satu  bulan

Sumber Data

Laporan pemulasaran jenazah

Standar

100%

PenanggungjawabManager Penanggungj awabManager Keperawatan Keperawatan dan Koordinator Binroh Pengumpulan data

c. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung pe ngunjung dan karyawan yang hilang. Judul Indikator

Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang.

Dimensi Mutu Tujuan

Keamanan dan kenyamanan Tergambarnya Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan satpam, serta untuk melindungi barang milik pasien, pengunjung dan karyawan dari kehilangan.

Denisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data

Periode Analisis  Numerator

-

1 bulan

3 bulan Pasien, pengunjung dan karyawan yang kehilangan