Buku FOI Dengan Harga_Lengkap

FORMULARIUM OBAT INHEALTH Edisi VII 2015

BECAUSE WE CARE

DENGAN HARGA

i

DAFTAR ISI Petunjuk Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VII Periode Januari - Desember Tahun 2015 _________________ iii Indeks kelas terapi __________________________________ xvii Daftar Obat I : Formularium Obat InHealth ____________________________ 3 Daftar Obat II : Obat Manfaat Tambahan ______________________________ 153 Singkatan nama pabrik _______________________________ 161 Singkatan istilah_____________________________________ 165 Indeks nama generik _________________________________ 167 Indeks nama dagang _________________________________ 179

ii

iii

PETUNJUK PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) EDISI VII PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2015 Formularium Obat InHealth (FOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan Rawat Jalan Pertama (RJP) di Provider Tingkat Pertama yaitu dokter InHealth atau klinik, Rawat Jalan Lanjutan (RJL), dan Rawat Inap (RI) di Provider Tingkat Lanjutan yaitu praktek dokter spesialis di Rumah Sakit untuk produk managed care. I. DEFINISI DAN PENGERTIAN 1. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh institusi yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia sebagai peserta asuransi kesehatan untuk produk managed care. 2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan InHealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan Provider Tingkat Lanjutan. 3. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan umum yang menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif. 4. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan sub spesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya. 5. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat

iv Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya. 6. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan dan dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama. 7. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan InHealth dimana Peserta InHealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari. 8. Formularium Obat InHealth (FOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh InHealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta InHealth. 9. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat - obatan kepada peserta InHealth dan melakukan kerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. 10. Perusahaan Farmasi adalah badan usaha yang memiliki ijin dari Menteri Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan. 11. Pedagang Besar Farmasi (PBF)/distributor adalah perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat – obatan produksi perusahaan obat/perusahaan farmasi. 12. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah sistem informasi yang digunakan dalam hal manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap transaksi obat di provider. 13. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada apotek.

v 14. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada Provider InHealth satu harga sudah termasuk PPN 10% di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara InHealth dengan perusahaan farmasi. 15. Kelas terapi – obat merupakan penggolongan obat – obatan berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya. 16. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (brand name). 17. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang terdapat dalam obat tersebut dan tidak menggunakan merk dagang. 18. Catatan dalam FOI merupakan informasi mengenai bentuk, kekuatan sediaan obat, restriksi penggunaan dan peresepan maksimal. 19. Kekuatan obat adalah jumlah kandungan obat yang berkhasiat. 20. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang boleh diresepkan dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap. 21. Restriksi adalah batasan indikasi penggunaan obat. 22. Kode Pabrik merupakan singkatan nama perusahaan farmasi yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. 23. Kantor Operasional (KOp) adalah kantor InHealth yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan pelanggan. 24. Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) adalah kantor InHealth yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOp).

vi II. RUANG LINGKUP / BATASAN 1. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang tertera dalam FOI Edisi VII Periode Januari – Desember Tahun 2015. 2. Obat yang diresepkan oleh dokter provider dan tertera dalam FOI Edisi VII Periode Januari – Desember Tahun 2015 ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. 3. Formularium Obat InHealth (FOI) terdiri dari Daftar Obat I yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan kanker dan Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan yang sudah terseleksi dan direkomendasi Tim Ahli. A. Daftar Obat I 1. Obat untuk penyakit umum dan khusus - Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 – 5 hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat diberikan maksimum selama 30 hari. - Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika dan ketentuannya yang tertera dalam FOI Edisi VII Periode Januari – Desember Tahun 2015. - Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan medis dari dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. - Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan. - Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya

vii harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut. - Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien. - Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/ Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. 2. Obat penyakit kanker (Sitostatika) - Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien. - Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi. - Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan pertama obat sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. - Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi. - Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat. - Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. - Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/ Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

viii B. Daftar Obat II Obat untuk manfaat tambahan - Obat yang hanya diberikan kepada peserta InHealth dengan manfaat tambahan sesuai polis. - Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. - Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama generik dan atau nama dagang (Brand name) yang tercantum dalam FOI Edisi VII Periode Januari – Desember Tahun 2015, maka apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep dokter tersebut. 2. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan melakukan konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang termasuk dalam FOI (obat lain dengan kelas terapi dan kandungan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut. IV. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Pengadaan Obat a. Untuk menjamin pengadaan obat, maka perusahaan farmasi, distributor obat dan apotek atau Instalasi

ix Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. b. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode pabrik “Aptk” (Apotek) dapat diambil dari perusahaan farmasi/distributor manapun yang nilai penggantiannya sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium Obat InHealth (FOI) Edisi VII Periode Januari – Desember 2015. 2. Proses Pemesanan Obat Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan obat FOI ke distributor melalui mekanisme sebagai berikut: a. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) - Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit melakukan akses aplikasi melalui https://simo.inhealth.co.id/ dan login dengan username dan password yang sudah diberikan. - Dalam pemesanan obat melalui aplikasi SIMO apotek dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memperhatikan cabang distributor yang dipilih. - Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan melalui SIMO didasarkan pada: 1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya 2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit) - Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mengirimkan cetak SPO melalui SIMO kepada distributor. b. Manual - Pemesanan obat FOI diupayakan melalui aplikasi SIMO namun dalam keadaan tertentu dapat dilakukan pemesanan secara manual. - Setiap pemesanan obat oleh apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit dapat menggunakan surat pemesanan obat dari apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit

x bersangkutan atau surat pemesanan obat InHealth. Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang terdiri dari Nama, No. Induk Karyawan, tanda tangan, cap InHealth, dan tanggal acc PO sebelum dikirimkan ke pedagang besar farmasi/distributor. - Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mencatat setiap pemesanan obat FOI dari apotek /Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol terhadap pesanan apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut. - Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan didasarkan pada: 1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya 2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit)

xi 3. Alur Pemesanan Obat InHealth a. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) INHEALTH

PROVIDER

DISTRIBUTOR

Mulai

Login

Login

Login

Buat SPO

Buat DO

Input Data PO

Kirim Obat Ke Provider

NO Persetujuan SPO YES

Cetak SPO

Obat diterima

Input data (faktur) Keterangan : Maksimal pengiriman obat adalah 7 hari sejak SPO di-approve InHealth

Stok SELESAI

b. Manual INHEALTH

PROVIDER INHEALTH

VERIFIKASI SPO

SPO

LEGALISASI SPO

Kirim

SPO DILEGALISASI

Kirim

DISTRIBUTOR

SPO SUDAH DILEGALISASI

Verifikasi PENGIRIMAN OBAT

OBAT DITERIMA Maks 7 hari

xii 4. Monitoring Ketersediaan Obat a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami kesulitan pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta InHealth baik melalui SIMO atau manual dapat segera menghubungi Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth terdekat. b. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat FOI atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tidak sesuai dengan kesepakatan InHealth dengan perusahaan farmasi, maka Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus segera melakukan pengecekan ke apotek dan berkoordinasi dengan distributor obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia setempat, maka dapat dilaporkan secara berjenjang ke Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia dengan menyertakan kronologis 5W 1 H (Where, Who, What, When, Why, dan How). V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10 %. 2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%. 3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor pelayanan (harga obat per item dikali jasa pelayanan provider) yang besarnya adalah sebagai berikut:

xiii Harga satuan

Faktor Pelayanan Maksimal

≤ Rp 50.000,-

1.20

>Rp 50.000,- sampai dengan ≤ Rp 250.000,-

1.15

>Rp 250.000,- sampai dengan ≤ Rp 500.000,-

1.10

>Rp 500.000,- sampai dengan ≤ Rp 1.000.000,-

1.05

>Rp 1.000.000,-

1.02

4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/service sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan. 5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul. 6. Contoh perhitungan 1. RESEP OBAT JADI R/Metformin 850 mg XXX S 1 dd 1 Metformin 850 mg @ Rp. 200,-

Perhitungan biaya obat: (Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service

(30 x Rp. 200,- x 1,20) + Rp. 400,- = Rp. 7.200,- + Rp. 400,- = Rp. 7.600,-

Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 7.600,-

xiv 2. RESEP OBAT RACIKAN R/ Parasetamol 500 mg Tramadol 50 mg m.f.pulv dtd X da in cap Kebutuhan : - Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 10 tab. - Tramadol 50 mg x 10 = 500 mg. Sediaan dalam FOI adalah kaps 50 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 10 kaps. Perhitungan biaya obat: Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 90,Tramadol kaps 50 mg @ Rp. 235,Biaya Obat = (Jumlah obat x Harga obat x Faktor Pelayanan) + (Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage/service Parasetamol = 10 x Rp. 90 x 1,20 = Rp.1.080,Tramadol = 10 x Rp. 235 x 1,20 = Rp.2.820,Biaya kapsul = 10 x Rp 75,- = Rp. 750,Embalage/Service = Rp. 600, Rp.5.250,Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 5.250,VI. KETENTUAN LAIN a. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus memantau pemesanan obat FOI dari provider apotek maupun Instalasi Farmasi Rumah Sakit, baik secara manual dengan buku pencatatan pesanan maupun dengan pengecekan Surat Pesanan Obat (SPO) yang masuk ke dalam aplikasi SIMO. b. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus melakukan

xv pertemuan secara periodik dengan perusahaan farmasi dan distributor di daerah serta apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit untuk membahas pengadaan dan pemanfaatan obat dalam Formularium Obat InHealth (FOI) di lapangan.

Direksi

Roy Ibrahim Direktur Teknik dan Operasional

xvi

xvii NO KELAS TERAPI

KELAS TERAPI FOI 2015

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Hal

3

1.1

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

3

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

5

1.3

ANTIPIRAI

8

2 - ANESTETIK

9

2.1

ANESTESI UMUM

9

2.2

ANESTESI LOKAL

10

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

11

3.1

ANTIALERGI

11

3.2

ANAFILAKSIS

12

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

13

4.1

ANTIDOTUM UMUM

4.2

ANTIDOTUM KHUSUS

13

4.2

ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)

153

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

13

14

5.1

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

14

5.2

ANTI NYERI PADA SARAF

16

6 - ANTIINFEKSI 6.1

17

ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

17

6.1.1

ANTELMINTIK INTESTINAL

17

6.1.2

ANTIFILARIA

17

6.2

ANTIBAKTERI

17

6.2.1

BETA LAKTAM

17

6.2.2

TETRASIKLIN

21

6.2.3

KLORAMFENIKOL

21

6.2.4

KOTRIMOKSAZOL

22

6.2.5

MAKROLID

23

6.2.6

AMINOGLIKOSIDA

24

6.2.7

KUINOLON

25

6.2.8

SEFALOSFORIN

27

6.2.9

GLIKOPEPTIDA

29

6.2.10

ANTI BAKTERI LAIN

29

ANTI INFEKSI KHUSUS

30

6.3

xviii NO KELAS TERAPI 6.3.1

KELAS TERAPI FOI 2015

Hal

ANTITUBERKULOSIS

30

6.4

ANTIFUNGI

32

6.5

ANTIPROTOZOA

34

6.5.1

ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

34

6.5.2

ANTIMALARIA

35

6.5.3

ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN

36

ANTI VIRUS

36

6.6.1

ANTI HERPES

36

6.6.2

ANTI HEPATITIS

37

6.6.3

ANTI CYTOMEGALOVIRUS

39

6.6

7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO

40

8 - ANTIPARKINSON

41

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

42

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

42

10.1

ANTIANEMIA

42

10.2

ANTIKOAGULASI

43

10.3

OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

47

10.4

HEMATOPOIETIK

48

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

49

11.1

ANTISEPTIK

49

11.2

DESINFEKTAN

50

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

50

12.1

DIURETIK

50

12.2

OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

51

12.3

OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

52

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1

52

ANTI DIABETIK ORAL

52

13.1.1

SULFONIL UREA

52

13.1.2

BIGUANID

54

13.1.3

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

54

13.1.4

TIAZOLIDINEDION

55

13.1.5

DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR

55

13.1.6

ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI

56

xix NO KELAS TERAPI

KELAS TERAPI FOI 2015

Hal

13.2

ANTIDIABETIK PARENTERAL

57

13.3

HORMON REPRODUKSI

58

13.3.1

ESTROGEN

58

13.3.2

PROGESTERON

59

13.3.3

HORMON REPRODUKSI LAIN

60

13.4

HORMON TIROID DAN ANTITIROID

60

13.5

KORTIKOSTEROID

61

14 - OBAT KARDIOVASKULER

62

14.1

ANTIANGINA

62

14.2

ANTIARITMIA

63

14.3

ANTIHIPERTENSI

64

14.3.1

ACE INHIBITOR

64

14.3.2

BETA BLOCKER

65

14.3.3

KALSIUM ANTAGONIS

66

14.3.4

ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

68

14.3.5

ANTIHIPERTENSI LAIN

70

14.3.6

ANTIHIPERTENSI KOMBINASI

71

14.4

GAGAL JANTUNG

71

14.5

ANTITROMBOTIK

72

14.6

TROMBOLITIK

74

14.7

ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK

74

15 - OBAT UNTUK SYOK

74

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

75

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

77

17.1

ANTIBAKTERI TOPIKAL

77

17.2

ANTIFUNGI TOPIKAL

78

17.3

ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

79

17.4

ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

80

17.5

KAUSTIK

80

17.6

PREPARAT TOPIKAL LAINNYA

80

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

81

18.1

LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL

81

18.2

LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL

82

xx NO KELAS TERAPI

KELAS TERAPI FOI 2015

19 - PREPARAT MATA

Hal 87

19.1

PREPARAT MATA SISTEMIK

87

19.2

PREPARAT MATA TOPIKAL

87

19.2.1

ANESTETIK LOKAL MATA

87

19.2.2

ANTIMIKROBA MATA

88

19.2.3

ANTI INFLAMASI MATA

89

19.2.4

MIDRIATIK

90

19.2.5

MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

90

19.2.6

PREPARAT MATA LAIN

92

20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

93

20.1

ANTIBAKTERI TELINGA

93

20.2

KORTIKOSTEROID NASAL

93

20.3

PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA

94

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

95

21.1

OKSITOSIK

95

21.2

RELAKSAN UTERUS

95

22 - PSIKOFARMAKA

96

22.1

ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

96

22.1

ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)

154

22.2

ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

96

22.3

ANTIPSIKOSIS (DO II)

154

22.4

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)

157

23 - OBAT SALURAN CERNA

97

23.1

ANTASIDA DAN ANTIULKUS

97

23.2

ANTIEMETIK

101

23.3

ANTIHEMOROID

103

23.4

ANTISPASMODIK

104

23.5

OBAT DIARE

105

23.6

KATARTIK

105

24 - OBAT SALURAN NAPAS

106

24.1

ANTI ASMA

106

24.2

PPOK

112

xxi NO KELAS TERAPI

KELAS TERAPI FOI 2015

Hal

24.3

ANTITUSIF

113

24.4

EKSPEKTORAN

113

24.5

SURFAKTAN

114

24.6

MUKOLITIK

114

24.7

OBAT SALURAN NAFAS LAIN

115

25 - VITAMIN DAN MINERAL

117

26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF

122

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

122

27.1

IMMUNOSUPRESAN

122

27.2

ANTIHORMON

124

27.3

SITOTOKSIK

126

27.4

GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

140

28 - ANALGESIK NARKOTIK

141

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

144

29.1

PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

144

29.2

PRODUK DARAH (DO II)

158

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

147

31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

147

31.1

IMUNOGLOBULIN

147

31.2

VAKSIN

148

32 - LAIN - LAIN

148

33 - ALAT KESEHATAN

149

xxii

Daftar Obat I :

Formularium Obat InHealth

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

3

CATATAN

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1

1 Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat

tab./kaps. 500 mg Bern Hexp Land

130 132 145

Asam Mefenamat Dexa

6.400

2 Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Rindopain Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac 10 Ketorolac 10 Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Tromethamine Latrol 3%

Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif tab. 10 mg Yari Nove Bern

1.879 1.880 2.000

R. Maks : 4 tab/hari, maks 5 hari inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Phap

2.000

Dexa Hexp Bern

4.000 4.100 4.100

R. Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari

inj. 30 mg/ml, amp 1 ml Phap

2.300

Hexp Nlab

4.300 4.300

Dexa

5.000

R. Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Pondex

susp. 50 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus

4

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Bern Mola Kifa Infa

125 125 129 139

Nich Kifa Erla Bern Infa

89 95 96 99 100

CATATAN

3 Metampiron Metampiron Antalgin Lexagin Antalgin Antalgin

tab. 500 mg R. Maks : 3 tab/hari, maks 5 hari

4 Parasetamol

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Parasetamol Nasamol 500 Paracetamol Erlamol Paracetamol Paracetamol

tab./kap. 500 mg

Parasetamol Paracetamol Grafadon Drops Fasidol

Infa Graf Ifar

5.050 6.507 8.000

Parasetamol Paracetamol Procet Paracetamol

Infa Prom Bern

2.200 2.400 3.300

Parasetamol Fioramol Cetapain Paracetamol Sanmol

Infi Dava Bern Sanb

35.000 40.000 41.000 44.000

Parasetamol Pamol

Intr

4.750

drop 100 mg/ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 2 btl/kasus Inf. 1000 mg/100 ml, btl. 100 ml R. Maks : 4 btl/hari

supp. 125 mg Hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT Parasetamol Pamol

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Intr

6.750

5 Tramadol

CATATAN supp 250 mg Hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

Prom Infa Hexp

240 269 297

kaps. 50 mg

Tramadol Kamadol Tramadol Tramadol

Kifa Bern Nlab

2.475 2.475 2.475

R. Maks : 3 kaps/hari, maks 5 hari inj. 50 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 4 amp/hari

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 1 Ibuprofen

Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun.

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen

Infa Phap

111 111

tab. 200 mg

Ibuprofen Fenatic Ibuprofen Ibuprofen

Prom Phap Infa

180 180 200

tab. 400 mg

Ibuprofen Infa Ifar

3,400 4,000

Ibuprofen Ibuprofen

Infa

4,293

susp. 100 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus susp. 200 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Tramadol Thramed Tramadol Tramadol

Ibuprofen Farsifen

5

6

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Ketoprofen Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen

Kalb Hexp Nove

275 352 458

Ketoprofen Flamed Protofen Ketoprofen 100

Prom Kifa Hexp

570 570 600

Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen

Hexp Kalb

2,824 3,429

Ketoprofen Kaltrofen Protofen Profenid

Kalb Kifa Aven

4,180 4,180 4,500

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

2 Ketoprofen tab. 50 mg

tab. 100 mg

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

3 Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Gratheos 50 Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Megatic Flamar

inj. 50 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 2 amp/hari selama 3 hari supp. 100 mg Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari Pemberian tidak lebih dari 7 hari. tab. 25 mg

Phap

135 tab. 50 mg

Phap Graf Bern

Ifar Sanb

133 145 170

10,000 11,000

gel 1% as diklofenak dietilamon, tube 20 gr R. Maks : 1 tube/kasus

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015 KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Kalium Diklofenak Kalium Diklofenak

Dexa

325

Kalium Diklofenak Erphaflam Kalium Diklofenak Kamaflam 50

Erli Hexp Kifa

235 325 325

Meloksikam Meloxicam Meloxicam Cameloc 7,5

Kifa Otto Dexa

230 230 330

Meloksikam Cameloc 15 Meloxicam Meloxicam 15

Dexa Kifa Otto

370 370 370

KELAS TERAPI - OBAT

7

CATATAN

4 Kalium Diklofenak tab. 25 mg tab. 50 mg

5 Meloksikam tab. 7,5 mg

Mexpharm Movi-cox

Dank Boeh

18.900 18.900

Meloksikam Cameloc Ostelox

Dexa Sanb

6.000 6.050

6 Parexocib Na

R. Maks : 30 tab/bln inj. 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml

supp. 15 mg Untuk nyeri berat post operatif, UGD, dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral. R. Maks : 2 supp/hari maks 3 hari hanya untuk nyeri post operasi.

Pfiz

70,000

inj. 40 mg, vial 2 ml R. Maks : 2 vial/hari

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

tab. 15 mg

Meloksikam

Parexocib Na Dynastat

R. Maks : 30 tab/bln

8

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

1.3 ANTIPIRAI 1 Allopurinol

Tidak utk nyeri akut

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Allopurinol Anuric 100 Allopurinol Allopurinol

Prom Land Infa

98 100 115

tab. 100 mg

Allopurinol Pritanol 300 Nilapur 300

Mola Nich

198 239

Dexa

1,500

R. Maks : 30 tab./bln tab. 300 mg R. Maks : 30 tab./bln

2 Probenesid Probenesid Probenid

tab. 500 mg

3 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam 10 Piroxicam Grazeo 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam

Untuk artritis berat tab. 10 mg Nove Prom Yari Graf

74 74 75 85

Yari Kifa Infa Erli

89 98 100 107

R. Maks : 30 tab./bln

kaps./tab. 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal R. Maks : 7 hr

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

9

CATATAN

2 ANESTETIK 2.1 ANESTESI UMUM 1 Midazolam

Midazolam Fortanest

Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum R. Maks : Dosis maintenance = 1mg/ jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian) inj. 5 mg/5 ml, amp 5 ml Kalb

6,750

Midazolam Fortanest Dormicum

Kalb Roch

13,500 14,300

2 Propofol 1%

Hanya untuk kasus anestesi dan ICU.

Propofol 1% Fresofol 1% MCT/ LCT Proanes 1% (MCT/ LCT)

Fres

51,480

Sanb

58,000

3 Dexmedetomidine HCl Dexmedetomidine HCl Precedex

inj. 15 mg/3 ml, amp 3 ml

Emulsi untuk injeksi 10 mg/ml, amp 20 ml

Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU. inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml Tmin

2 - ANESTETIK

497,500 Loading Dose : 1 mcg/ kgBB selama 10 menit Maintenance Dose : 0,6 mcg/kgBB/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/ kgBB/jam.

10

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

4 Ketamin Ketamin Ketamin Hameln

Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah inj. 50 mg/vial Comb

119,625

5 Rocuronium Bromida Rocuronium Bromida Rocuronium Bromida

Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml Bern

65,000

6 Thiopental Thiopental Thiopental

CATATAN

Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah inj. 0,5 g/vial Bern

60,000

2.2 ANESTESI LOKAL 1 Bupivacaine HCl 0,5% Bupivacaine HCl 0,5% Bupivacaine Spinal Heavy Bupivacain

inj. 5 mg/ml, amp 4 ml Dexa

25,000

Bern

25,600

Phap Bern

990 1,100

2 Lidocain HCl 2% Lidocain HCl 2% Lidocaine 2% Lidocain HCl

inj. 2%, amp 2 ml

3 Komb : Lidokain dan Prilokain

2 - ANESTETIK

Komb (per gr) : Lidokain 25 mg dan Prilokain 25 mg Dolones Topsy Emla 5%

Hanya untuk analgesik pada saat insersi IV catheter. krim, tube 5 g

Sanb Gale Asca

31,900 36,465 36,467

R. Maks : 1 tube/kasus

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

11

CATATAN

3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 3.1 ANTIALERGI 1 Cetirizine HCl Cetirizine HCl Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine Cetirizine

Hexp Yari Kifa Land

188 195 200 220

tab./kaps. 10 mg

Cetirizine HCl Histrine Cetirizine

Ferr Infa

23,958 23,999

Cetirizine HCl Lerzin

Ifar

5,000

R. Maks : 1 tab/hari

drop 10 mg/ml, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus

2 Chlorpheniramin Maleat Chlorpheniramin Maleat Chlorpheniramin Maleat

Aptk

50

3 Loratadine

tab. 4 mg (hidrogen maleat)

Tidak untuk jangka panjang Prom Hexp Land Infa Kifa

190 200 200 239 239

tab. 10 mg

Loratadine Lorihis

Erli

9,150

Sano

2,050

R. Maks : 1 tab/hari

sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus

4 Fexofenadine Fexofenadine Telfast

tab. 30 mg R. Maks : 2 tab/hari, maks 5 hari

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

Loratadine Ultilar Loratadine Loratadine Loratadine Rahistin

12

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT 4

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

Sano

4,950

tab. 120 mg R. Maks : 1 tab/hari, maks 5 hari

Fexofenadine Fexofenadine Telfast OD

5 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl Komb : Pseudoephedrine HCl 60 mg dan Triprolidine HCl 2,5 mg Valved Tremenza Komb. (tiap 5 ml): Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidine 1,25 mg Protifed Tremenza

Hanya untuk kasus rhinitis alergi

tab.

Glob Sanb

650 682 sir. 60 ml

Graf Sanb

4,255 9,350

6 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

Komb : Pseudoefedrine HCl 30 mg, Terfenadine 40 mg Rhinofed

R. Maks : 1 btl/kasus Hanya untuk kasus rhinitis alergi

tab.

Dexa

1,520

3.2 ANAFILAKSIS 1 Deksametason Deksametason Deksametason Deksametason

Phap Bern

1,541 1,681

inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp 1 ml R. Maks : 4 amp/hari

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Phap

799

13

CATATAN

2 Difenhidramin Difenhidramin Difenhidramin

inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

3 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin Epinephrine

Phap Ethi

6,000 8,100

inj. 0,1% (sbg. HCl/ bitartrat), amp 1 ml

1 Kalsium Glukonat Kalsium Glukonat Kalsium Glukonat

Aptk

8,350

Aptk

1,314

Aptk

3,839

inj. 100 mg/ml, amp 10 ml

2 Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat

serb., ktg 30 g

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 ANTIDOTUM UMUM

3 Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 ml

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 1 Mesna

Mesna Uromitexan

Untuk kasus dengan pemberian : a. siklofosfamid dosis tinggi b. ifosfamid Tmin

80,248

inj. 100 mg/ml, amp 4 ml R. Maks : Sesuai dengan dosis Ifosfamid

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat

14

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

2 Nalokson HCl

Nalokson HCl Nokoba

CATATAN Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml

Prat

77,000

Tmin Comb

10,200 12,366

3 Neostigmine Neostigmine Prostigmin Neostigmin Hameln

inj 0.5 mg/ml

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4 Efedrin Efedrin Efedrin

Hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi Aptk

12.990

inj. 50 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 3 amp/hari

5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Diazepam Stesolid

Acta

4,000

Diazepam Stesolid

Acta

14,500

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

Diazepam Stesolid

Acta

21,000

Ikap

285

inj.10 mg/2 ml, amp 2 ml R. Maks : 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU lar. rektal 5 mg/2,5 ml, tube 2,5 ml hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang lar. rektal 10 mg/2,5 ml, tube 2,5 ml hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang

2 Fenitoin Na Fenitoin Na Phenytoin

kaps. 100 mg R. Maks : 90 kaps./bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015 KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Phap Ikap

20,556 24,000

Fenobarbital Phenobarbital

Kifa

81

Fenobarbital Phenobarbital

Phap

1,559

KELAS TERAPI - OBAT

15

CATATAN

2 Fenitoin Na Fenitoin Na Natrium Phenytoin Phenytoin

Inj 50 mg/ml, amp 2 ml Untuk status konvulsivus R. Maks : Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance 200 - 500 mg/hari dalam dosis terbagi.

3 Fenobarbital tab. 30 mg

Fenobarbital Phental 200

Comb

7,260

4 Asam Valproat Asam Valproat Ikalep

inj. 50 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 600 mg (6 amp)/ hari inj. 200 mg/2 ml, amp 2 ml R. Maks : 600 mg (amp)/ hari Untuk epilepsi umum (general epilepsy)

Ikap

2,750

5 Natrium Valproat

tab. 300 mg R. Maks : 1.000 mg/hari Untuk epilepsi umum (general epilepsy)

Abbt

2,878

tab. 250 mg R. Maks : 90 tab./bln

Natrium Valproat Depakote ER

Abbt

2,974

tab. ER 250 mg R. Maks : 60 tab./bln

Natrium Valproat Depakote ER

Abbt

5,900

tab. ER 500 mg R. Maks : 60 tab./bln

63,296

sir. 250 mg/5 ml, btl. 120 ml R. Maks : 5 btl./bln

Natrium Valproat Depakene

Abbt

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

Natrium Valproat Depakote

16

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Infa

246

CATATAN

6 Karbamazepin Karbamazepin Carbamazepine

tab. 200 mg

7 Lamotrigine

a. Tidak boleh diberikan sebagai monoterapi pada anak < 12 tahun yang baru terdiagnosa epilepsi. b. dapat diberikan sebagai adjunctive/monoterapi pada epilepsi.

Lamotrigine Lamictal 50 mg

Glax

4,593

tab. 50 mg R. Maks : 30 tab/bln

Lamotrigine Lamictal 100 mg

Glax

8,389

tab. 100 mg R. Maks : 60 tab/bln

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Gabapentin

Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

Gabapentin Alpentin Gabexal

Acta Sand

2,400 2,400

kaps. 100 mg

Gabapentin Alpentin Gabexal

Acta Sand

2,500 2,500

kaps. 300 mg

2 Pregabalin

Hanya untuk kasus diabetic neuropathy dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis

Pregabalin Lyrica

Pfiz

5,550

kaps. 50 mg R. Maks : 60 kaps/bln

Pregabalin Lyrica

Pfiz

7,950

kaps. 75 mg R. Maks : 60 kaps/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

17

CATATAN

6 ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol Albendazol Albendazole Albendazole

tab. 400 mg Infa Kifa

324 366

Aptk

8,500

Phap Kifa

264 297

Aptk

132

Amoksisilin Amoksisilin Amoxicillin

Bern Infa

242 245

Amoksisilin Amoksisilin Amoxicilin 500 Amoxycillin 500 Kimoxil

Bern Hexp Dexa Kifa

311 320 350 350

2 Mebendazol Mebendazol Mebendazol

tab. 500 mg

3 Pirantel Pirantel Pyrantel Pyrantel

tab. 125 mg

6.1.2 ANTIFILARIA 1 Dietikarbamazin Dietikarbamazin Dietikarbamazin

tab. 100 mg

6.2 ANTIBAKTERI 6.2.1 BETA LAKTAM 1 Amoksisilin kaps. 250 mg

tab. 500 mg 6 - ANTIINFEKSI

18

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

1 Amoksisilin Amoksisilin Amoxicillin Amobiotic Drops

Nlab Bern

15,400 17,000

Amoksisilin Amoxsan Paed

Sanb

16,500

Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin

Nlab Infa Bern

2,950 2,957 3,050

Amoksisilin Pehamoxil

Phap

7,918

2 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat Komb. : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg Viaclav Co Amoxiclave Komb. (tiap 5 ml): Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg Viaclav

drops 100 mg/ml, btl. 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus drops 100 mg/ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus sir. kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml

serb inj. 1.000 mg, vial hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal. tab. 625 mg

Dank Infa

4,400 4,800 sir. kering, btl. 60 ml

6 - ANTIINFEKSI

Dank

28,000

Phap Bern

5,000 5,600

R. Maks : 1 btl/kasus

3 Ampisilin Ampisilin Ampicillin Ampisilin

serb inj. 1.000 mg, vial

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

4 Komb. : Ampisillin dan Sulbactam Komb. : Ampisillin 500 mg, Sulbactam 250 mg Picyn Komb. : Ampisillin 1000 mg, Sulbactam 500 mg Cinam

Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin

CATATAN Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal serb inj. 500 mg/250 mg, vial

Bern

57,750

R. Maks : 12 g/hari serb inj. 500 mg/250 mg, vial

Sanb

59,200

5 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin

19

R. Maks : 12 g/hari Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus betahaemolyticus grup A tab. 250 mg (sbg. garam K)

Phap

262 tab. 500 mg (sbg. garam K)

Phap

465

6 Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin

Phap

11,400

serb. inj. 2.400.000 IU, vial 20 ml R. Maks : 1 kali / bln

Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin

Phap

7 Sulbenicillin Disodium Sulbenicillin Disodium Kedacillin

serb. inj. 1 g/vial Take

28,875

6 - ANTIINFEKSI

8,200

serb. inj. 1.200.000 IU, vial 20 ml R. Maks : 1 kali / bln

20

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

8 Prokain Benzil Penisilin Prokain Benzil Penisilin Prokain Benzil Penisilin Procaine Penisillin-G Crystal Meiji

Bern

7,900

Meij

13,931

9 Meropenem

serb. inj. 3.000.000 IU/ ml, vial 1 ml R. Maks : 1 kali / minggu

a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung. R. Maks : 1). Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2). Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari

6 - ANTIINFEKSI

Meropenem Meropenem Meropenem Dexipenem

Nlab Bern Dexa

65,000 67,500 70,000

inj. 500 mg

Meropenem Meropenem Meropenem Dexipenem

Bern Hexp Dexa

80,000 80,000 90,000

inj. 1.000 mg, vial

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Bern

200

21

CATATAN

6.2.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCl Tetrasiklin HCl Tetrasiklin

kaps 250 mg

2 Oksitetrasiklin HCl Oksitetrasiklin HCl Terramycin

inj. 50 mg/ml, vial 10 ml Pfiz

5,500

3 Doksisiklin Doksisiklin Doxycycline Doxycycline

Infa Dexa

230 335

Infa Prom

610 730

kaps. 100 mg (sbg. hiklat/HCl)

4 Linkomisin HCl Linkomisin HCl Lincomycin Lincyn

kaps. 500 mg

6.2.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol Kloramfenikol Chloramphenicol Kloramfenikol Grafacetin

Hati-hati penggunaan pada anak. tab. 250 mg Kifa Bern Graf

300 300 487

Kloramfenikol Ifar Bern

3,900 4,200

6 - ANTIINFEKSI

Chloracol Kloramfenikol

susp. 125 mg/5 ml (sbg. Palmitat), btl 60 ml

22

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

1 Kloramfenikol

Hati-hati penggunaan pada anak

Kloramfenikol Chlorbiotic Chloramex

CATATAN

Bern Acta

8,052 8,100

Prom Bern Nich

484 520 550

serb inj. 1.000 mg/ml (sbg. Natrium Suksinat), vial 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae

2 Tiamfenikol Tiamfenikol Phenomed Thiamphenicol Nilacol

kaps. 500 mg

Tiamfenikol Thiamfilex DS

Mola

4,250

sir. kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol (pediatrik) Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg dan Trimetoprim 40 mg Sisoprim Sirup Cotrimoksazole Kotrimoksazol (Pediatrik)

sir. btl 60 ml

Prom Kifa Infa

3,000 3,575 3,956

2 Kotrimoksazol (Dewasa) 6 - ANTIINFEKSI

Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg dan Trimetoprim 80 mg Cotrimoksazole Wiatrim

tab. 400 mg/80 mg

Infa Land

161 175

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT Trimetoprim Sultrimmix

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Kifa Bern

220 250

23

CATATAN

3 Kotrimoksazol Forte Kotrimoksazol Forte Komb : Sulfametoksazol 800 mg dan Trimetoprim 160 mg Infatrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Sultrimmix DS

kapl.

Mola Prom Ifar Bern

284 293 310 350

6.2.5 MAKROLID 1 Eritromisin Eritromisin Eritromisin Erythromycin

Infa Kifa

479 504

Eritromisin Erysil 500

Prom

1,000

kapl. 500 mg

Eritromisin Eritromisin Erythromycin

kaps. 250 mg (sebagai Stearat)

Infa Kifa

8,091 9,878

Nove

1,464

Dexa Phap Infa

380 420 420

sir. 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml

2 Spiramisin Spiramisin Spiramycin

tab/kap. 500 mg

Klindamisin Clindamycin 150 Clindamycin Klindamisin

kaps. 150 mg

6 - ANTIINFEKSI

3 Klindamisin

24

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Dexa Infa

579 640

Ifar

3,500

Roxithromycin Rulid

Aven

2,500

tab. 150 mg R. Maks : 10 hari /kasus

Roxithromycin Sitro 300

Intr

4,300

tab. 300 mg R. Maks : 10 hari /kasus

Azitromisin Azithromycin Zicho 250

Ethi Nich

4,000 4,000

tab. 250 mg R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari

Azitromisin Azitromycin Azithromycin Binozyt

Kifa Ethi Sand

4,500 6,000 9,000

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

3 Klindamisin Klindamisin Clindamycin Klindamisin

kaps. 300 mg

4 Klaritromisin Klaritromisin Orixal

kapl. 500 mg

5 Roxithromycin

6 Azitromisin

tab. 500 mg

Azitromisin Zithromax POS Azithromycin

Pfiz Ethi

35,000 39,500

R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari sir. kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus

6.2.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 6 - ANTIINFEKSI

Gentamisin Gentamycin

Infa

3,099

inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp 2 ml

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

2 Amikasin sulfat

25

CATATAN Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

Amikasin sulfat Amikacin 250 Glybotic

Dexa Sanb

48,000 49,200

inj. 250 mg, vial 2 ml

Amikasin sulfat Amikacin 500 Glybotic

Dexa Sanb

78,000 79,950

inj. 500 mg, vial 2 ml

3 Streptomisin Streptomisin Streptomycin Meiji

Meij

6,077

4 Kanamycin

Kanamycin Kanabiotic

serb inj. 1.000 mg (sbg. Sulfat), vial 1 ml hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin. serb. Injeksi 1000 mg

Bern

6,600

6.2.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin

Tidak diberikan untuk anak usia 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20% R. Maks : 50-100 UI/ kg BB diberikan maks 2x seminggu inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml 177,000 Hanya untuk : a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20% R. Maks : 50-100 UI/ kg BB diberikan maks 2x seminggu

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

Kalb

Eritropoetin-Alfa Eprex 40000 IU

John

CATATAN

inj. 10.000 IU, pfs 0.5 ml 519,750 Anemia akibat kemoterapi dengan kadar HB ≤ 11 g/ dl(6,8 mmol/l) R. Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali inj 40.000 IU, pfs 0.5 ml 2,069,999 Anemia akibat kemoterapi dengan kadar HB ≤ 11 g/ dl(6,8 mmol/l) R. Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali

2 Eritropoetin- Beta Eritropoetin- Beta Recormon

Roch

11 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida Hidrogen Peroksida Hidrogen Peroksida

cairan 3%, btl 10 ml Aptk

2,782

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

inj. 2000 IU, pfs 0.3 ml 170,000 Hanya untuk : a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20% R. Maks : 50-100 UI/ kg BB diberikan maks 2x seminggu

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Eritropoetin-Alfa Hemapo 10000

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

49

50

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

2 Kalium Permanganat Kalium Permanganat Kalium Permanganat

serb. kantong 5 g Aptk

5,350

Povidone Iodine Povidone Iodine

Kifa

4,725

Povidone Iodine Povidone Iodine

Kifa

6,765

Mola

2,849

3 Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 ml

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

lar. 10%, btl 60 ml

11.2 DESINFEKTAN 1 Etanol 70% Etanol 70% Alkohol

lar.,btl. 100 ml

12 DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 DIURETIK 1 Furosemid

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

Furosemid Furosemid Furosemide Gralixa

Infa Kifa Graf

95 96 112

tab. 40 mg

Furosemid Furosemid Edemin

Infa Ikap

1,955 2,100

inj. 10 mg/ml, amp 2 ml

2 Hidroklorotiazid (HCT) Hidroklorotiazid (HCT) Hydrochlorothiazide

tab. 25 mg Kifa

110

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015 KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Sanb Otsu

42,900 43,000

Spironolakton Spironolactone 25 Spironolakton

Dexa Otto

314 374

Spironolakton Spironolactone 100

Dexa

950

KELAS TERAPI - OBAT

51

CATATAN

3 Manitol Manitol Infusan M20 Otsu Manitol 20

lar. infus 20%, btl 500 ml R. Maks. : 2 btl/hari

4 Spironolakton tab. 25 mg

tab. 100 mg

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 1 Doxazosin Mesylate Doxazosin Mesylate Cardura Doxazosin Mesylate Cardura

tab. 1 mg Pfiz

3,500

R. Maks : 30 tab/bln tab. 2 mg

5,500

Gski

8,500

R. Maks : 30 tab/bln

2 Dutasterid Dutasterid Avodart

kaps. lunak 0,5 mg

3 Tamsulosine Hidroklorida Tamsulosine Hidroklorida Harnal D Tamsulosine Hidroklorida Harnal Ocas

tab. disp 0,2 mg Aste

8,369

R. Maks : 30 tab/bln tab. lepas lambat 0,4 mg

Aste

8,450

R. Maks : 30 tab/bln

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

Pfiz

52

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

4 Terazosin HCl

Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi

Terazosin HCl Hytroz Hytrin

Dexa Abbt

2,800 2,950

Terazosin HCl Hytroz Hytrin

Dexa Abbt

4,700 5,200

tab. 1 mg R. Maks : 30 tab/bln tab. 2 mg

5 Finasteride

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Finasteride Proscar Reprostom

CATATAN

R. Maks : 30 tab/bln Hanya untuk Benign Protatic Hyperplasia (BPH) sedang-berat tab. 5 mg

Msdi Prat

7,600 7,600

R. Maks : 30 tab/bulan

12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat Asam Pipemidat Urinter Urotractin Urixin

tab. 400 mg Intr Sanb Abbt

1,900 2,500 2,700

2 Phenazopyridine Phenazopyridine Urogetix

R. Maks : 28 kaps/kasus Hanya untuk nyeri pada saluran kemih

Tmin

4,118

kaps. 100 mg R. Maks: 6 kaps/hari

HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 ANTI DIABETIK ORAL 13.1.1 SULFONIL UREA 13

1 Glibenklamid Glibenklamid Glibenclamide Vorbet Glibenklamid Padonil

tab. 5 mg Infa Prom Kifa Phap

64 65 143 143

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Dexa Otto

300 420

53

CATATAN

2 Gliclazid Gliclazid Glucodex Pedab

tab. 80 mg

3 Glikuidon

Glikuidon Gliquidone Lodem Glurenorm

R. Maks : 60 tab/bln Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat tab. 30 mg

950 1,000 1,100

Glimepirid Glimepiride Glimepiride Diaversa 1 Solosa

Kifa Hexp Dexa Sano

240 250 375 425

Glimepirid Glimepiride Diaversa 2 Glimepiride Actaryl Solosa 2

Kifa Dexa Hexp Acta Sano

440 450 450 500 500

Glimepirid Glimepiride Glimepiride Diaversa 3 Solosa 3

Hexp Kifa Dexa Sano

650 650 900 950

Glimepirid Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Solosa

Kifa Hexp Dexa Sano

890 911 1,250 1,250

R. Maks : 90 tab/bln

4 Glimepirid tab. 1 mg R. Maks : 60 tab/bln

tab. 2 mg R. Maks : 60 tab/bln

tab. 3 mg R. Maks : 60 tab/bln

tab. 4 mg R. Maks : 30 tab/bln

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Dexa Dexa Boeh

54

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Glipizid Glucotrol XL

Pfiz

3,100

tab. Lepas lambat 5 mg R. Maks : 30 tab/bln

Glipizid Glucotrol XL

Pfiz

3,100

tab. Lepas lambat 10 mg R. Maks : 60 tab/bln

Metformin Metformin Metformin Diabemin 500 Glukotika 500

Bern Hexp Dexa Ikap

136 136 140 175

Metformin Glucophage XR

Merc

1,400

Metformin Metformin Metformin Glukotika

Bern Dexa Ikap

245 245 300

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

5 Glipizid

13.1.2 BIGUANID 1 Metformin tab. 500 mg

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

R. Maks : 90 tab/bln

tab lepas lambat 500 mg R. Maks : 30 tab/bln tab. 850 mg R. Maks : 90 tab/bln

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose Acarbose Glubose Acrios Glucobay

Ferr Acta Bayr

891 900 900

tab. 50 mg

Acarbose Glubose Acrios Glucobay

Ferr Acta Bayr

1,479 1,500 1,500

R. Maks : 90 tab/bln tab. 100 mg R. Maks : 60 tab/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

55

CATATAN

13.1.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone

Pioglitazone Deculin 15 Pionix Actos

Tidak diberikan pada pasien : a. gagal ginjal b. gagal jantung c. riwayat keluarga bladder cancer tab. 15 mg 3,999 3,999 4,600

Dank Dexa Take

5,999 6,000 6,750

R. Maks : 30 tab/bln

1 Pioglitazone Pioglitazone Pionix Deculin 30 Actos

tab. 30 mg R. Maks : 30 tab/bln

13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 1 Sitagliptin

a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes). b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea.

Sitagliptin Januvia

Msdi

7,700

tab. 50 mg R. Maks : 30 tab/bln

Sitagliptin Januvia

Msdi

7,700

tab. 100 mg R. Maks : 30 tab/bln

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Dexa Dank Take

56

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

2 Linagliptin

Linagliptin Trajenta

CATATAN a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes). b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea.

Boeh

7,700

tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln

13.1.6 ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

1 Komb : Metformin, Glibenklamid

Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg Glucovance

a. Tidak diberikan sebagai 1st line terapi. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggaltunggalnya. c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7% tab

Merc

2,600

2 Komb : Metformin, Vildagliptin

Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/500 mg

R. Maks : 60 tab/bln a. Tidak diberikan sebagai 1st line terapi. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggaltunggalnya. c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%. tab

Nova

4,000

R. Maks : 60 tab/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/850 mg

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

57

CATATAN tab

Nova

4,000

R. Maks : 60 tab/bln

13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin

inj. 100 IU/ml, vial 10 ml Novo Novo Novo Elly Elly Elly

215,000 220,000 220,000 225,000 225,000 225,000

Human Insulin Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N Cartridge Humulin R Cartridge Human Insulin Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard 30 HM Penfill

Sanb Sanb Elly

90,000 90,000 95,000

Elly Elly

95,000 95,000

Novo Novo

93,450 93,450

Novo

93,450

inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml

inj. 100 IU/ml, Penfill 3 ml

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Human Insulin Mixtard 30 HM Actrapid HM Insulatard HM Humulin 30/70 Humulin N Humulin R

a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

58

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

2 Analog Insulin

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

1. Basal Insulin Analog Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen 2. Rapid Insulin Analog Apidra Solostar Pen Humalog NovoRapid Flexpen NovoRapid

CATATAN a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

Aven Novo

Aven Elly Novo Novo

3. Mix Insulin Analog Humalog Mix 25

Elly

Novo Mix 30

Novo

123,480 inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml 123,480 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml

110,000 inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml 107,000 inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml 110,000 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml 222,000 inj. 100 IU/ml, vial 10 ml

122,000 inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml 123,000 susp. inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml

13.3 HORMON KELAMIN 13.3.1 ESTROGEN 1 Etinilestradiol Etinilestradiol Lynoral

Msdi

1,294

tab. 0,05 mg R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

59

CATATAN

2 Komb. : etinilestradiol dan norgestrel Komb. (tab) : etinilestradiol 30 mcg dan norgestrel 150 mcg. Mikrodiol

tab.

Kifa

5,720

R. Maks : 28 tab/bln

13.3.2 PROGESTERON 1 Allylestrenol

tab. 5 mg Kifa Prat

1,850 1,850

2 Noretisteron

Noretisteron Regumen Norelut 5 Primolut N

Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. tab. 5 mg Capr Dexa Bayr

2,250 2,900 3,000

3 Medroksi Progesteron Asetat

Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat

R. Maks : 30 tab/bln Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. tab. 5 mg

Aptk

2,695

4 Dydrogesterone Dydrogesterone Duphaston

R. Maks : 30 tab/bln

R. Maks : 30 tab/bln Hanya untuk pasien defisiensi progesteron.

Abbt

7,989

tab. 10 mg R. Maks : 42 tab/bln

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Allylestrenol Gravynon Pregtenol

hanya dapat diresepkan oleh poli spesialis Obgyn

60

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN 1 Danazol Danazol Azol Danocrine 200 mg

Hanya untuk kasus endometriosis. Merc Sano

8,500 8,500

2 Dienogest Dienogest Visanne

tab/kaps 200 mg R. Max : 90 tab/bln, maksimal 6 bulan Hanya untuk kasus endometriosis.

Bayr

12,241

tab. 2.5 mg R. Maks : 30 tab/bln

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol Lugol Larutan Lugol

lar. btl 30 ml Aptk

3,531

Natrium Tiroksin Euthyrox

Merc

650

tab. 0,05 mg R. Maks : 30 tab/bln

Natrium Tiroksin Euthyrox

Merc

1,100

tab. 0,1 mg R. Maks : 60 tab/bln

Infa

291

tab. 100 mg R. Maks : 90 tab/bln

Nich

875

Merc

700

2 Natrium Tiroksin

3 Propiltiourasil Propiltiourasil Propiltiourasil 4 Karbimazol Karbimazol Neo-Mercazole

tab. 5 mg

5 Thiamazol Thiamazol Thyrozol

tab. salut selaput 5 mg R. Maks : 120 tab/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015 KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Merc

1,200

Prom Hexp Bern

67 70 70

Otto

270

Hexp Nove Yari

280 280 280

Nove Dexa

430 430

Bern

430

Mbfa Nove Dexa

690 880 880

Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolone Methylprednisolone

Bern Otto Phap

25.000 25.000 25,162

Metil Prednisolon Metil Prednisolon

Phap

50,000

KELAS TERAPI - OBAT

61

CATATAN

5 Thiamazol Thiamazol Thyrozol

tab. salut selaput 10 mg R. Maks : 120 tab/bln

13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason Deksametason Kaldexon Danasone Deksametason

tab. 0,5 mg

Metil Prednisolon Metilprednisolone 4mg Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone 8 Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone 16

tab. 4 mg

tab. 8 mg

tab. 16 mg

inj. 125 mg/2 ml, vial 2 ml

inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

2 Metil Prednisolon

62

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Phap Mola

113 125

CATATAN

3 Prednison 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Prednison Pehacort Lexacort

tab. 5 mg

4 Triamsinolon Asetonida Triamsinolon Asetonida Triamcinolone Trinolon Ziloven

tab. 4 mg

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Nove Kifa Ifar

615 640 640

Infa Dexa Kifa

140 150 153

Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid 5

Infa Land Prat

88 88 97

Isosorbid Dinitrat Farsorbid 10 Vascardin Isonat 10

Prat Nich Kifa

195 200 220

14 OBAT KARDIOVASKULER 14.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl Diltiazem HCl Diltiazem Diltiazem 30 Diltiazem

tab. 30 mg R. Maks : 120 tab/bln

2 Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 5 mg

tab. sublingual 10 mg

Isosorbid Dinitrat Cedocard Farsorbid Isoket

Dava Prat Glax

52,000 54,000 54,780

inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

3 Isosorbid 5-Mononitrat

Isosorbid 5-Mononitrat Imdur Isomonit

63

CATATAN Tidak untuk kasus angina pektoris akut, hanya untuk pasien angina yang tidak responsif terhadap pemberian ISDN.

Asca Sand

3,700 3,700

Kifa

1,600

Kifa

2,900

Dipa

1,870

Sano Dava

4,000 4,000

tab. sustained release 60 mg R. Maks : 60 tab/bln

4 Gliseril Trinitrat Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard Forte Gliseril Trinitrat Nitral

kaps. 2,5 mg kaps. 5 mg

tab. sublingual 500 mcg

14.2 ANTIARITMIA 1 Amiodaron HCl Amiodaron HCl Cordarone Kendarone

tab. 200mg

Amiodaron HCl Prat Sano

20,000 21,000

Dexa

70

inj. 150 mg/3 ml, amp 3 ml Untuk kasus rawat inap

2 Propranolol HCl Propranolol HCl Propranolol

tab. 10 mg R. Maks : 90 tab/bln

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Tiaryt Cordarone

R. Maks : 30 tab/bln

64

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

3 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin Epinephrine

Phap Ethi

6,000 8,100

4 Propafenone HCl

Propafenone HCl Rytmonorm

inj. 0,1% (sbg. HCl/ bitartrat), amp 1 ml

Hanya untuk kasus : a. non valvular atrial fibrilation b. atrial aritmia Abbt

2,500

Kaptopril Captopril Captopril Dexacap

Phap Infa Dexa

62 67 80

Kaptopril Captopril Captopril Captopril Dexacap

Phap Infa Land Dexa

89 90 92 100

Kaptopril Captopril Dexacap

Infa Dexa

165 175

Nove Dexa Acta

341 500 500

tab. 150 mg R. Maks : 90 tab/bln

14.3 ANTIHIPERTENSI 14.3.1 ACE INHIBITOR 1 Kaptopril tab. 12,5 mg R. Maks : 90 tab/bln tab. 25 mg R. Maks : 90 tab/bln

tab. 50 mg

14 - OBAT KARDIOVASKULER

R. Maks : 90 tab/bln

2 Lisinopril Lisinopril Lisinopril Noperten Tensiphar

tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Nove Dexa Kifa Acta

587 900 900 900

65

CATATAN

2 Lisinopril Lisinopril Lisinopril Noperten Nopril Tensiphar

tab. 10 mg R. Maks : 30 tab/bln

3 Perindopril Arginin Perindopril Arginin Bioprexum

tab. 5 mg Serv

2,600

R. Maks : 30 tab/bln

Ramipril Ramixal

Sand

1,375

tab. 1,25 mg R. Maks : 30 tab/bln

Ramipril Tenapril Cardace Ramixal Vivace

Dexa Sano Sand Acta

1,250 1,440 1,440 1,440

Ramipril Tenapril Cardace Ramixal 5 Vivace

Dexa Sano Sand Acta

1,750 1,850 1,850 1,850

Ramipril Tenapril 10 Cardace Ramixal Vivace

Dexa Sano Sand Acta

2,800 2,950 2,950 2,950

Dexa

70

4 Ramipril

tab. 2,5 mg R. Maks : 30 tab/bln

tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln

tab. 10 mg

14.3.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl Propranolol HCl. Propranolol

tab. 10 mg R. Maks : 90 tab/bln

14 - OBAT KARDIOVASKULER

R. Maks : 30 tab/bln

66

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Dexa

110

tab. 40 mg R. Maks : 30 tab/bln

Atenolol Farnormin

Prat

400

tab. 50 mg R. Maks : 30 tab/bln

Atenolol Atenolol

Aptk

539

tab. 100 mg R. Maks : 30 tab/bln

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

Propranolol HCl Propranolol HCl. Propranolol 2 Atenolol

3 Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Biscor Concor 5

Hanya untuk kasus hipertensi tab. 5 mg Hexp Prat Dexa Merc

696 696 900 1,450

4 Metoprolol Tartrat Metoprolol Tartrat Fapresor

R. Maks : 30 tab/bln

Hanya untuk kasus Infark Miokard Akut inj. 1 mg/ml, amp 1 ml Prat

65,000

Amlodipin Besylat Amlodipine Dilavask Gravask 5 Norvask

Kifa Dexa Graf Pfiz

200 280 290 1990

Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipin 10 Dilavask 10 Gravask 10

Kifa Phap Dexa Graf

350 366 525 550

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Amlodipin Besylat tab. 5 mg

14 - OBAT KARDIOVASKULER

R. Maks : 30 tab/bln

tab. 10 mg R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015 KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Amlodipin Maleat Amdixal

Sand

1,000

tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln

Amlodipin Maleat Amdixal

Sand

1,636

tab. 10 mg R. Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl Cordila SR

Dexa

3,300

kapl. lepas lambat 90 mg R. Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl Herbesser CD 100

Tana

5,000

kaps. 100 mg R. Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl Herbesser CD 200

Tana

7,000

kaps. 200 mg R. Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl Farmabes 5

Prat

55,000

KELAS TERAPI - OBAT

67

CATATAN

2 Amlodipin Maleat

3 Diltiazem

inj. 25 mg/5 ml, vial 5 ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap R. Maks : 4 amp/hari

4 Nifedipin Nifedipin

tab. 10 mg Hanya untuk kasus pre eklamsia dan tokolitik

Nifedipin Nifedipin

Dexa Kifa

110 132

Nifedipin Adalat Oros

Bayr

2,999

tab. oros 20 mg R. Maks : 30 tab/bln

Nifedipin Adalat Oros

Bayr

3,500

tab. oros 30 mg R. Maks : 30 tab/bln

Kifa

320

tab. 80 mg R. Maks : 90 tab/bln

R. Maks : 90 tab/bln

Verapamil Verapamil

14 - OBAT KARDIOVASKULER

5 Verapamil

68

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

6 Nikardipin Hidroklorida Nikardipin Hidroklorida Nicardipine hydrochloride Tensilo Perdipine

CATATAN Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

Land

inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml 120,000 R. Maks : 4 amp/hari

Prat Aste

129,000 133,000

7 Nimodipine

Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan

Nimodipine Nimotop

Bayr

5,649

tab. 30 mg

Nimodipine Ceremax IV Nimotop

Dank Bayr

195,000 195,000

inf. 10 mg/50 ml, btl 50 ml

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Candesartan Cilexetil Candesartan Cilexetil Blopress Candesartan Cilexetil Blopress

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor tab. 8 mg Take

4,600

tab. 16 mg Take

6,700

14 - OBAT KARDIOVASKULER

2 Irbesartan

Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irtan Fritens

R. Maks : 30 tab/bln

R. Maks : 30 tab/bln Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor tab. 150 mg

Otto Land Ikap Dank

1,000 1,100 1,800 1,900

R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Land Otto Sand Ikap

2,500 2,500 3,450 3,450

69

CATATAN

2 Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irbesartan 300mg Irbedox Irtan

tab. 300 mg

3 Olmesartan

R. Maks : 30 tab/bln

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

Olmesartan Olmetec

Pfiz

9,150

tab 20 mg R. Maks : 30 tab/bln

Olmesartan Olmetec

Pfiz

11,150

tab 40 mg R. Maks : 30 tab/bln

4 Telmisartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

Telmisartan Micardis

Boeh

3,900

tab. 40 mg R. Maks : 30 tab/bln

Telmisartan Micardis

Boeh

6,500

tab. 80 mg R. Maks : 30 tab/bln

5 Valsartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor Nova

5,000

tab. 80 mg R. Maks : 30 tab/bln

Valsartan Diovan

Nova

6,500

tab. 160 mg R. Maks : 30 tab/bln

6 Losartan

Losartan Kaftensar Losartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor tab. 50 mg Kifa Hexp

2,000 2,000

R. Maks : 30 tab/bln

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Valsartan Diovan

70

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Aste

4,800

CATATAN

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Beraprost Sodium Beraprost Sodium Dorner

tab. 20 mcg R. Maks : 180 mcg /hari

2 Doxazosin Mesylate Doxazosin Mesylate Cardura Doxazosin Mesylate Cardura

tab. 1 mg Pfiz

3,500

tab. 2 mg Pfiz

5,500

3 Metildopa Metildopa Dopamet

R. Maks : 30 tab/bln

R. Maks : 30 tab/bln Selektif untuk wanita hamil tab. 250 mg

Acta

1,100

Klonidin HCl Clonidine Clonidine

Kifa Infa

184 190

Klonidin HCl Catapres

Boeh

33,500

4 Klonidin HCl tab. 0,15 mg

5 Terazosin HCl

inj. 0,15 mg/ml, amp 1 ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap R. Maks : 2 amp/hari

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi

Terazosin HCl Hytroz Hytrin

Dexa Abbt

2,800 2,950

tab. 1 mg

Terazosin HCl Hytroz Hytrin

Dexa Abbt

4,700 5,200

R. Maks : 30 tab/bln tab. 2 mg R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

71

CATATAN

14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 1 Komb : Telmisartan dan Amlodipin

Komb : Telmisartan 80 mg dan Amlodipin 10 mg Twynsta 80/10 Komb : Telmisartan 40 mg dan Amlodipin 5 mg Twynsta 40/5

a. Tidak untuk terapi awal pada hipertensi. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil dengan pemberian kombinasi dosis tetap. tab.

Boeh

6,500

R. Maks : 30 tab/bln tab.

Boeh

4,200

R. Maks : 30 tab/bln

14.4 GAGAL JANTUNG 1 Bisoprolol

Bisoprolol Concor Beta-One

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi tab. 2,5 mg Merc Dank

1,450 1,599

2 Carvedilol

a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil Sand

1,000

kap. 6,25 mg R. Maks : 30 kap / bln

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Carvedilol Carbloxal

R. Maks : 30 tab/bln

72

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

3 Digoksin

Digoksin Digoksin Digoxine

CATATAN Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia tab. 0,25 mg

Yari Infa

99 130

4 Ivabradine

R. Maks : 30 tab/bln hanya dapat diberikan pada pasien yang intoleransi ACE inhibitor dan penderita asma

Ivabradine Coralan

Serv

8,150

tab 5 mg R. Maks : 60 tab/bln

Ivabradine Coralan

Serv

8,300

tab 7,5 mg R. Maks : 60 tab/bln

14.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Cartylo Miniaspi Aspilets

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Aptor Astika Gramasal

tab. 80 mg Kifa Mers Dava

190 198 410

tab. 100 mg Nich Ikap Graf

157 165 215

2 Cilostazol

Cilostazol Cilostazol

R. Maks : 60 tab/bln

R. Maks : 60 tab/bln Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)

Bern

6,500

tab. 100 mg R. Maks : 60 tab/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

3 Clopidogrel

Clopidogrel Clopisan Trombikaf Clotix Placta Platogrix

CATATAN a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)

Sand Kifa Ferr Acta Sano

3,800 3,800 3,993 4,000 4,000

4 Ticagrelor

tab. 75 mg R. Maks : saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/ hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun. a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting. b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau establishedPeripheral Arterial Disease (PAD). c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obatobatan golongan Proton Pump Inhibitor (PPi).

Asca

11,509

tab. salut selaput 90 mg R. Maks : 60 tab/bln

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Ticagrelor Brilinta

73

74

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

14.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Streptokinase Streptase 1.500.000

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU Dexa

serb. Inj. 1.500.000 IU 3,971,000 R. Maks : 1 vial/kasus

2 Alteplase recombinant human tissue-type plasminogen activator Alteplase recombinant human tissuetype plasminogen activator Actilyse

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam 4,5 jam

serbuk inj. 50 mg, vial 50 ml

Boeh

4,500,000 R. Maks : 2 vial/kasus

14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 14 - OBAT KARDIOVASKULER

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asetosal 15

tab. 500 mg Aptk

164

OBAT UNTUK SYOK 1 Dopamin Hidroklorida

15 - OBAT UNTUK SYOK

Dopamin Hidroklorida Udopa

Hanya untuk: a. Syok kardiogenik b. Dekompensasi kordis akut c. Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik. inj. 40 mg/ml, amp 5 ml Dipa

14,145

R. Maks : 5 vial/hari

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

2 Dobutamin HCl

Dobutamin HCl Dobutamin 50 Dobutamin HCl Inotrop

75

CATATAN Hanya untuk: a. Infark myokard akut b. Dekompensasi kordis akut inj. 250 mg, vial 5 ml

Dexa Land Prat

29,000 29,000 55,000

Norepinephrine Vascon Raivas

Prat Dexa

62,000 65,000

Norepinephrine Levosol

Kifa

62,000

R. Maks : 5 vial/hari

3 Norepinephrine

16

inj. 4 mg/4 ml, amp 4 ml

inj. 8 mg/8 ml, amp 8 ml

ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin

200 200 220 220 250

R. Maks : 30 tab./bln

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

tab. 10 mg Kifa Land Bern Kifa Dexa

15 - OBAT UNTUK SYOK

Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Statcol Esvat 10

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/ dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

76

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT Simvastatin Norpid 20 Simvastatin Statcol Esvat 20

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Graf Kifa Kifa Dexa

425 425 440 500

tab. 20 mg

2 Pravastatin Sodium

Pravastatin Sodium Gravastin 10 Pravastatin Sodium Pravastatin Gravastin 20

CATATAN

R. Maks : 30 tab./bln

Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali tab. 10 mg Graf

1,335

R. Maks : 30 tab./bln tab. 20 mg

Nove Graf

1,835 2,335

3 Atorvastatin Ca

R. Maks : 30 tab./bln Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner dan Diabetes Mellitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

Atorvastatin Ca Atorvastatin 20 Atorsan Atorwin 20 mg Lipitor

Prat Sand Aven Pfiz

3,740 4,800 5,000 5,000

tab. 20 mg

Atorvastatin Ca Atorsan Lipitor

Sand Pfiz

4,800 5,000

R. Maks : 30 tab/bln

tab. 40 mg R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Phap

292

77

CATATAN

4 Gemfibrozil Gemfibrozil Gemfibrozil 5 Fenofibrate

tab. 300 mg R. Maks : 30 tab/bln hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserid > 250 mg/dL

Fenofibrate Zumafib Hyperchol Lipanthyl

Sand Ikap Abbt

1,450 1,600 1,750

kaps. 100 mg

Fenofibrate Zumafib Hyperchol

Sand Ikap

1,900 2,050

R. Maks : 60 tab/bln kaps. 300 mg

Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi PJK dan DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan LDL dilampirkan setiap bulan. Asca Sand

6,000 6,000

tab 10 mg

Rosuvastatin Crestor 20 Robestar 20 mg

Asca Sand

6,000 6,000

R. Maks : 30 tab/bln tab 20 mg R. Maks : 30 tab/bln

17 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1 ANTIBAKTERI 1 Natrium Fusidat Natrium Fusidat Fucilex

Mola

7,500

salep 20 mg/g, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Rosuvastatin Crestor 10 Robestar 10 mg

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

6 Rosuvastatin

R. Maks : 30 tab/bln

78

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Mola

7,480

krim 20 mg/g, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus

Perak Sulfadiazin Burnazin

Dava

30,500

krim 1%, tube 35 g R. Maks : 1 tube/kasus

Perak Sulfadiazin Burnazin

Dava

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

2 Asam Fusidat Asam Fusidat Fucilex 3 Perak Sulfadiazin

krim 1%, tube 500 g 290,000 Hanya untuk luka bakar yang luas R. Maks : 2 tube/kasus

4 Framisetin Sulfat Framisetin Sulfat Daryant-Tulle Sofra-Tulle

Dava Aven

10,000 16,400

Ikap

26,000

Kifa Kifa Ikap Phap

3,100 3,100 3,100 4,409

Kifa Mola

2,850 3,200

kasa steril 1%, lembar 10x10 cm R. Maks : 1 lembar/kasus

5 Mupirocin Mupirocin Bactoderm

krim 2%, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus

17.2 ANTIFUNGI 1 Ketokonazol 17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Ketokonazol Fungoral Ketokonazol Zoloral Ketoconazole

krim 2%, tube 10 g R. Maks : 2 tube/kasus

2 Mikonazol Mikonazol Miconazole Moladerm

krim/salep 2%, tube 10 g R. Maks : 2 tube/kasus

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Intr

14,000

79

CATATAN

3 Terbinafine HCl Terbinafine HCl Interbi

krim 1%, tube 10 g R. Maks : 1 tube/kasus

17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason Betametason Betametason Betason Orsaderm

krim 0,1% , tube 5 g Kifa Kifa Ifar

1,520 2,300 2.400

Glob Dexa

11,500 11,500

Intr

15,000

R. Maks : 2 tube/kasus

2 Desoksimetason Desoksimetason Dercason Desoximetasone 0,25% Inerson

krim 0,25%, tube 15 g R. Maks : 1 tube/kasus

3 Hidrokortison Asetat Hidrokortison Asetat Hydrocortisone

Kifa

3,300

krim 1%, tube 5 g Aptk

3,105

4 Mometasone Furoat

Mometasone Furoat Mometasone Furoat

R. Maks : 2 tube/kasus

R. Maks : 2 tube/kasus Untuk meringankan manifestasi inflamasi dan pruritus dari dermatosis yang responsif terhadap kortikosteroid seperti psoriasis dan dermatitis atopik. krim 1 mg/g, tube 5 g

Aptk

17,820

R. Maks : 1 tube/kasus

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Hidrokortison Asetat Hidrokortison Asetat

krim 2,5%, tube 5 g

80

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

5 Desonide Desonide Dermanide

Intr

15,500

krim 0,5 mg/g (0,05%), tube 10 g R. Maks : 1 tube/kasus

17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Permethrin Permethrin Scabimite

Gale

16,000

krim 5%, tube 10 g R. Maks : 2 tube/kasus

2 Komb : Asam Salisilat dan Sulfiur Komb (tiap g) : Asam Salisilat 20 mg dan Sulfur 40 mg Asam Salisilat 2%-Sulfur 4%

salep, pot 30 g

Aptk

2,000

R. Maks : 1 pot/kasus

17.5 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Aptil

larutan 36%, btl 10 ml

Prat

23,000

R. Maks : 1 btl/kasus

17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA 1 Bedak Salisil Bedak Salisil Bedak Salisil

serb. 2%, kotak 50 g Aptk

1,250

Intr

14,500

2 Urea Urea Moisderm

krim 10%, tube 20 g R. Maks : 1 tube/kasus

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT Urea Moisderm

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Intr

16,000

81

CATATAN krim 20%, tube 20 g R. Maks : 1 tube/kasus

3 Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat salep, tube 30 g

Leop

325,000 R. Maks : 2 tube/minggu

18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 1 Garam Oralit Garam Oralit Oralit 200 Oralit

Phap Kifa

342 649

2 Zink

Diberikan bersama oralit tab. 20 mg Kifa Infa Kifa

300 300 300

Zink Zanic Syrup

Nich

R. Maks : 20 tab/kasus

9,550

sir. 10 mg/5 ml, btl 100 ml R. Maks : 2 btl/kasus

2,000

tab sustained release 600 mg R. Maks : 90 tab/bln

3 Kalium Klorida Kalium Klorida KSR

Merc

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Zink Diazink Zink Zink Dispersibel

serb. 100 g untuk 200 ml air, sachet 100 g

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Komb (tiap g) : Calcipotriol 50 mcg, Betametason Dipropionat 0,5 mg Daivobet

82

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

4 Calcium Polystirene Sulfonat

CATATAN Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar kalium >5,5 mE/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa.

Calcium Polystirene Sulfonat Kalquest

serb. sach. 5 g Nove

11,385

Kalitake

Dipa

11,500

Prat Tana

1,650 1,686

R. Maks : 15-30 gr/hari dibagi 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan

5 K,L Aspartat K,L Aspartat Renapar Aspar K

tab 300 mg R. Maks : 3 tab/hari

18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 1 Glukosa Glukosa Ecosol Glukosa 5% Wida D5 Otsu - D5 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Glukosa Ecosol Glukosa 10% Wida 10 Glukosa Otsu-D40

infus 5%, btl 500 ml Bbmi Wida Otsu

6,000 6,000 6,300

Bbmi

6,500

Wida

6,500

Otsu

3,000

Bbmi

5,300

Wida Otsu

5,700 6,000

R. Maks : 3 btl/hari

infus 10%, btl 500 ml R. Maks : 3 btl/hari infus 40%, btl 25ml R. Maks : 3 btl/hari

2 Natrium Klorida Natrium Klorida Ecosol Natrium Chlorida Wida NS Otsu NS

lar. infus 0,9%, btl 500 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

Wida Bbmi

7,900 8,000

lar. infus 0,9%, btl 1000 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Bbmi

6,500

Otsu Wida

6,500 6,600

Wida

8,500

KODE PABRIK

Natrium Klorida Natrium Klorida Ecosol Natrium Chlorida

83

3 Ringer Laktat Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida RL Ringer Laktat Wida RL

4 Kalium Klorida Kalium Klorida Otsu - KCl 7,46%

lar. infus, btl 500 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

lar. infus, btl 1000 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi Untuk hipokalemia

Otsu

3,000

inj. 7,46%, vial 25 ml R. Maks : 4 vial/hari

5 Natrium Bikarbonat Natrium Bikarbonat Meylon

inj. 8,4%, vial 25 ml Otsu

9,200

R. Maks : 6 vial/hari

Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% Otsu-D5 NS Wida D5-NS Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,45% Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS SP

lar. infus, btl. 500 ml Otsu Wida

7,500 7,500

R. Maks : 3 btl/hari lar. infus, btl. 500 ml

Wida Sanb

9,240 9,300

R. Maks : 3 btl/hari

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

6 Kombinasi Karbohidrat

84

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225% Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS SP Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45% Otsu-D 2,5, 1/2 NS Wida 2 A Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 g,Dekstrosa Anhidrat 27 g Tridex 27A KA EN 3 A Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g, Dekstrosa Anhidrat 27 g Wida HSD Tridex 27 B KA EN 3 B

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN lar. infus, btl. 500 ml

Wida Sanb

9,240 9,300

R. Maks : 3 btl/hari lar. infus, btl. 500 ml

Otsu Wida

7,100 8,300

R. Maks : 3 btl/hari lar. infus, btl. 500 ml

Sanb Otsu

11,000 12,000

R. Maks : 3 btl/hari lar. infus, btl. 500 ml

Wida Sanb Otsu

10,300 11,000 12,000

R. Maks : 3 btl/hari

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

6 Kombinasi Karbohidrat Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g Triofusin 500 Enerton 500

lar. infus, btl. 500 ml Kalb Sanb

50,050 50,500

R. Maks : 2 btl/hari

7 Kombinasi Asam Amino Komb (tiap L): Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 69 g Eas Pfrimmer

lar. Infus, btl. 250 ml

Finu

55,000

R. Maks : 1 btl/hari

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral (Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq) Comafusin Hepar Aminoleban Komb (tiap L): Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEq, Asetat 120 mEq Amiparen

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

85

CATATAN lar. Infus, btl. 500 ml

Finu Otsu

83,000 94,380

R. Maks : 1 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml

Otsu

99,110

R. Maks : 2 btl/hari

7 Kombinasi Asam Amino

Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida Aminofusin Hepar

lar. Infus, btl. 500 ml

Kalb

48,000

R. Maks : 2 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml

Kalb

95,000

R. Maks : 1 btl/hari

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 g/L, Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl (Vitamin B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral Aminofusin L600

86

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non Esensial Nephrosteril Komb. (infus per L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEQ, Asetat 120 mEQ Kalbamin Komb : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15% Pan Amin G

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik. Fres

57,596

Finu

65,000

R. Maks : 2 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml

Otsu

44,200

R. Maks : 2 btl/hari Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral. lar. infus 20%, btl 100 ml

Fres Bbmi

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

87,120 R. Maks : 2 btl/hari maks 110,000 selama seminggu

9 Elektrolit

Komb : Na 131 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq Asering Infusan Ring As

infus 7%, btl 250 ml R. Maks : 1 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml

8 Kombinasi Lipid

Nutrisi Lipid MCT/ LCT Intralipid 20% Lipofundin MCT/ LCT

CATATAN

Hanya untuk pasien dengan sirosis hati dan hepatic failure lar. infus, btl 500 ml

Otsu Sanb

11,000 11,000

R. Maks : 3 btl/hari

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

10 Larutan Nutrisi Kombinasi

Komb (tiap L): Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg 6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g Futrolit Tutofusin OPS

CATATAN Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral. lar. infus, btl 500 ml

Sanb Kalb

Kalb

Combiflex Peri

Bbmi

39,000 42,500

R. Maks : 3 btl/hari Lar. Infus, Dual Chamber Bag 1000 ml

225,000 Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 231,000 R. Maks : 2 bag/hari Lar. Infus, Dual Chamber Bag 500 ml

Otsu

85,085

R. Maks : 2 bag/hari

19 OBAT MATA 19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK 1 Asetazolamid Sanb Cend

2,750 3,762

Cend

12,500

tab. 250 mg R. Maks : 90 tab/bln

19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL 19.2.1 ANESTETIK LOKAL MATA 1 Tetrakain HCl Tetrakain HCl Pantocain 0,5%

tts. mata 0,5%, btl. 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

19 - PREPARAT MATA

Asetazolamid Glauseta Glaucon

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Komb : Asam amino 40 g, glukosa dan elektrolit 80 g Clinnimix

Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit + Zn Aminofluid

87

88

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

19.2.2 ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin Amfoterisin Fungicid 1 %

Cend

20,500

2 Asiklovir

Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis

Asiklovir Temiral Hervis

salep mata 1%, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus

Sanb Cend

29,999 30,000

salep mata 30 mg/gr, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus

3 Gentamisin Gentamisin Genoint

Erla

5,000

salep mata 0.3%, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus salep mata 0.3%, tube 5g R. Maks : 1 tube/kasus

Gentamisin Garexin

Glob

6,800

Gentamisin Gentamicin Garexin

Infa Glob

3,293 6,800

tts mata 0,3%, btl. 5ml

4 Levofloxacin

Hanya untuk post operasi katarak, tidak dapat diberikan sebagai profilaksis pada operasi katarak.

Levofloxacin 19 - PREPARAT MATA

Levocin ED

Sanb

5 Moksifloksasin Moksifloksasin Vigamox

R. Maks : 1 btl/kasus

55,000

tts mata 5 mg/ml, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

Alco

tts. mata 0,5%, btl 3 ml 100,000 R. Maks : 1 btl/kasus

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

6 Natamicin

Cend

41,500

tts. mata 5%, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 2 strip/kasus

39,999

tts. mata 5%, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

2,970

salep mata 1%, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus

22,000

tts. mata 3 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 2 strip/kasus

19,000

tts. mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 2 strip/kasus

Natamicin Fukricin 5%

CATATAN Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

Natamicin Natacen MD

89

Sanb

7 Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin Oxytetracycline

Kifa

8 Ofloksasin Ofloksasin Floxa MD

Cend

9 Tobramycin Tobramycin Tobro MD

Cend

Tobramycin Bralifex Isotic Tobryne

Sanb Prat

18,999 19,000

tts. mata 3 mg/ml, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

19.2.3 ANTIINFLAMASI

Betametason Vosama MD

Cend

17,625

tts. mata 0,6 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus

19,000

tts. mata 1 mg/tube botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

Betametason Alerson

Glob

19 - PREPARAT MATA

1 Betametason

90

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

2 Prednisolon Asetat Prednisolon Asetat P Pred MD

Cend

37,500

tts. mata 10 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus

Cend

13,000

tts. mata 2%, btl. 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus

15,375

tts. mata 0,5%, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

38,250

tts. mata 1%, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

17,500

tts. mata 0,5%, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

18,800

tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl. 5 ml R. Maks : 2 btl/kasus

3 Kromolin Natrium Kromolin Natrium Convers 2% 19.2.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat Atropin Sulfat Cendo Tropin 0,5%

Cend

2 Tropikamid Tropikamid Cendo Mydriatil 1%

Cend

Tropikamid Midric 0,5%

Sanb

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin Pilokarpin Triacarpin 2%

Cend

19 - PREPARAT MATA

2 Brinzolamide

Brinzolamide Azopt

Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dgn pemberian latanoprost atau travoprost. Alco

tts. mata 1%, btl. 5ml 194,000 R. Maks : 1 btl/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

3 Latanoprost

tts. mata 0,01%/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/15 hari

Cend

89,000

Pfiz

tts. mata 0,005%, botol plastik 2,5 ml 135,000 R. Maks : 1 btl./bln

Sanb Prat

12,499 12,500

Prat Sanb

13,900 15,000

Latanoprost Xalatan

CATATAN Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

Latanoprost Glaopen MD

91

4 Timolol Timolol Tim- Ophtal Isotic Adretor 0,25% Timolol Isotic Adretor 0,5% Tim- Ophtal

tts.mata 0,25%, btl 5 ml

tts.mata 0,5%,btl 5 ml

5 Betaxolol

Cend

24,375

Betaxolol Optibet

Sanb

25,000

tts. mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml tts. mata 5 mg/ml, botol plastik 5 ml Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

Travoprost Alco

tts. mata 0,004%, btl 2,5 ml 280,000 R. Maks : 1 btl./bln

19 - PREPARAT MATA

6 Travoprost

Travatan

R. Maks : 2 btl/kasus hanya untuk pasien glaukoma sudut terbuka yang memiliki riwayat asma, batuk kronik, dan kelainan jantung.

Betaxolol Tonor 0,5% MD

R. Maks : 2 btl/kasus

92

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Cend

41,845

CATATAN

19.2.6 PREPARAT MATA LAIN 1 Dinatrium Edetat Dinatrium Edetat EDTA

tts. mata 0,35%, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus

2 Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Glycerin dan Benzalkonium Chloride Komb : Hidroksi Metilselulose 5 mg, Dextran 70 1 mg, Glycerin 2 mg, Benzalkonium Chloride 0,01% Isotic Tearin

tts. mata, btl 5 ml

Prat

9,000

R. Maks :1 btl/kasus

3 Tetrahidrozolin HCl Tetrahidrozolin HCl Visto Santo

tts. mata 0,05%, btl. 10 ml Glob Sanb

6,900 9,999

R. Maks : 1 btl/kasus

4 Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline HCl , Vitamin A palmitat

19 - PREPARAT MATA

Komb : Hydroxypropylmethylcellulose 5 mg, Oxymethazoline HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1000 IU Asthenof MD

tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml

Cend

17,500

R. Maks : 2 strip/kasus

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

93

CATATAN

5 Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida Komb : Natrium Klorida 8,664 mg, Kalium Klorida 1,32 mg Cendo Lyteers

tts. mata, btl 15 ml

Cend

19,000

R. Maks : 1 btl/kasus

6 Komb : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI dan Thimerasol tts mata, btl 15 ml

Cend

30,319

R. Maks : 1 btl/kasus

20 OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 ANTIBAKTERI

Kloramfenikol Chloramphenicol

Erla

1,925

tts. telinga 3%, btl 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

20.2 KORTIKOSTEROID 1 Fluticasone Furoate

Fluticasone Furoate Avamys

Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari

Glax

nasal spray 27,5 mcg/ spray, btl @ 120 dosis 112,000 R. Maks : 1 btl/kasus

Aven

nasal spray 55 mcg/puff, btl @ 120 dosis 136,000 R. Maks : 1 btl/kasus

2 Triamcinolone Acetonide Triamcinolone Acetonide Nasacort AQ

20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

1 Kloramfenikol

19 - PREPARAT MATA

Komb (tiap ml): CaCl2 anhidrat 0,025 gr, Na Tiosulfat 0,0025 gr, KI 0,025 gr, Thimerasol 0,1 mg Cendo Catarlent

94

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA 1 Karbogliserin Karbogliserin Karbogliserin

tts telinga 10%, btl 5 ml Aptk

5,250

2 Oksimetazolin Hidroklorid Oksimetazolin Hidroklorid Iliadin Kinder Oksimetazolin Hidroklorid Iliadin Spray

Merc

Merc

37,070

tts. hidung 0,025%, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus

35,530

tts. hidung 0,050%, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus

3 Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl 20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Komb tiap ml : Polymicin BSO4 10.000 IU, Neomycin SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl 40 mg Nelicort

tts telinga, btl 10 ml

Glob

22,500

penggunaan tidak lebih dari 10 hari R. Maks : 1 btl/kasus

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

95

CATATAN

3 Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl tts telinga, btl 8 ml

Intr

23,000

penggunaan tidak lebih dari 10 hari R. Maks : 1 btl/kasus

21 OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin Metilergometrin Kifa Capr Land

168 305 400

Metilergometrin Pospargin

Kalb

2,999

Ethi Kalb

2,475 2,750

Kifa Dexa

4,000 4,285

inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 5 amp/hari

2 Oksitosin Oksitosin Oxytocin "S" Induxin

inj. 10 IU/ml, amp 1 ml R. Maks : 5 amp/hari

21.2 RELAKSAN UTERUS 1 Isoksuprin HCl Isoksuprin HCl Duvadilan tablet Hystolan 20

tab 20 mg R. Maks : 20 tab/kasus

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

Methylergometrine Bledstop Metherinal

tab salut 0,125 mg (Maleat)

20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Komb tiap ml : Polymicin BSO4 10.000 IU, Neomycin SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl 40 mg Otopain

96

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 20

Otsu

4,000

Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 40

Otsu

5,100

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

2 Magnesium Sulfat inj. 20%, amp 25 ml inj. 40%, amp 25 ml

22 PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam

20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Klobazam Anxibloc 10 Asabium

tab. 10 mg Dexa Otto

800 800

Mers

1,985

tab salut 2 mg R. Maks : 30 tab/bln

110

tab salut 25 mg R. Maks : 60 tab/bln

R. Maks : 60 tab/bln

2 Lorazepam Lorazepam Merlopam 2

22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin Amitriptilin Amitriptyline

Infa

2 Fluoxetine HCl

Untuk: a. Depresi mayor b. Gangguan obsessive compulsive

22 - PSIKOFARMAKA

Fluoxetine HCl Zac Kalxetin

Ikap Kalb

525 599

kaps 10 mg

Fluoxetine HCl Nopres Deprezac Kalxetin

Dexa Acta Kalb

490 495 650

R. Maks : 30 tab/bln kaps 20 mg R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015 KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Aptk

4,800

tab 25 mg R. Maks : 30 tab/bln

Maprotilin HCl Tilsan 25

Otto

1,450

tab 25 mg R. Maks : 30 tab/bln

Maprotilin HCl Sandepril 50

Mers

5,280

tab 50 mg R. Maks : 30 tab/bln

KELAS TERAPI - OBAT

97

CATATAN

3 Imipramina HCl Imipramina HCl Imipramina HCl 4 Maprotilin HCl

5 Sertraline HCl

Sertraline HCl Antipres Sertralin

Hanya untuk kasus depresi tanpa riwayat mania, kasus MDD (Major Depressive Disorder) unipolar. Harus diresepkan oleh spesialis Kejiwaan. tab. 50 mg 3,850 4,000

Sanb

220

6 Diazepam Diazepam Valisanbe

tab. 5 mg

23 OBAT SALURAN CERNA 23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

22 - PSIKOFARMAKA

Sand Pfiz

1 Antasida I tab. kunyah

Dexa

160

23 - OBAT SALURAN CERNA

Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg Dexanta

98

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

1 Antasida I Antasida Komb : Alumunium Hidroksida (AlOH3) 200 mg, Magnesium Hidroksida (MgOH2) 200 mg Antasida DOEN Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 250 mg, Magnesium Hidroksida 250 mg, Simetikon 50 mg Magten

tab. kunyah

Kifa

166 tab. kunyah

Prom

93

2 Antasida II Antasida Komb (tiap 5 ml) : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg Antasida DOEN

23 - OBAT SALURAN CERNA

Antasida Komb (tiap 5 ml) : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg, Simetikon 50 mg Dexanta

susp., btl 60 ml

Kifa

4,500

R. Maks : 1 btl/kasus susp., btl 100 ml

Dexa

7,000

Bern Phap Land Hexp

143 143 150 163

R. Maks : 1 btl/kasus

3 Ranitidine Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ranitidin

tab 150 mg

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015 KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Phap Bern Hexp

1,240 1,650 1,798

Famotidine Famotidine 20

Infa

113

Famotidine Famotidine 40

Infa

170

KELAS TERAPI - OBAT

99

CATATAN

3 Ranitidine Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin

inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml R Maks : 4 amp/hari

4 Famotidine tab. 20 mg tab. 40 mg

5 Omeprazole Omeprazole

Omeprazole Lanacer Omeprazole Omeprazole

kaps. 20 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan Land Graf Hexp Infa

263 290 290 290

Omeprazole

serb. inj 40 mg, vial pelarut 10 ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna Sand Ferr Dava Sanb

53,500 54,850 55,000 56,370

R Maks : 1-3 amp/hari, maks 3 hari

23 - OBAT SALURAN CERNA

Stomacer OMZ Ozid iv Pumpitor

R Maks : 4 minggu/kasus

100

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

6 Lansoprazol Lansoprazol

kaps. 30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.

Lansoprazol Lansoprazole Lanzogra Loprezol

Bern Hexp Graf Kifa

540 540 550 550

Lansoprazol Prosogan

Take

93,503

Pantoprazole Pantocer

Sand

6,100

Pantoprazole Pantocer Pantoprazole Pantoprazole

Sand Land Otto

46,000 46,200 46,200

R Maks : 4 minggu/kasus

inj. 30 mg/vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna R Maks : 1-3 amp/hari, maks 3 hari

7 Pantoprazole

Inj 40 mg, vial

8 Esomeprazole

23 - OBAT SALURAN CERNA

Esomeprazole Nexium

tab. 40 mg R. Maks : 1 tab/hari

hanya untuk rawat inap Hanya untuk Gastroesophageal Reflux Disease dengan Erosive Esophagitis (EE)

Asca

88,500

lar. Injeksi 40 mg R. Maks : 40 mg/hari

Prat

1,980

tab 100 mg R.Maks : 3 tab/hari

9 Rebamipide Rebamipide Rebamipide

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

10 Sukralfat

Sukralfat Ulsidex Ulsicral

CATATAN Tidak dianjurkan penggunaan untuk anakanak tab 500 mg

Dexa Ikap

424 550

Sukralfat Ulsafate Mucogard Ulsicral

101

Comb Ethi Ikap

20,691 23,000 23,000

Kifa

125

Domperidon Grameta Domperidone Domperidone

Graf Hexp Nove

180 181 250

Domperidon Domperidone Domperidone Dominal

Hexp Land Acta

8,500 8,500 9,000

Domperidon Vidon

Ferr

13,860

Domperidon Vesperum

Ifar

14,000

Kifa Mers

225 330

susp. 500 mg/5 ml, btl 100 ml

23.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat Dimenhidrinat Dimenhydrinate

tab 50 mg

2 Domperidon tab. 10 mg

sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

drop 5 mg/ml, btl 10 ml

3 Klorpromazin Klorpromazin Chlorpromazine Cepezet100

tab. Salut 100 mg (HCl)

23 - OBAT SALURAN CERNA

drop 5 mg/ml, btl 15 ml

102

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

4 Ondansetron Ondansetron

Ondansetron Ondansetron Vometraz 4

tab 4 mg Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Yari Infa Dexa

875 899 900

Ondansetron

Ondansetron Ondansetron Vometraz

tab 8 mg Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Infa Yari Dexa

1,500 1,518 1,550

Ondansetron

Ondansetron Ondansetron Ondansetron 4

inj. 4 mg/2 ml, amp 2 ml Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic Ethi Infa Dexa

3,500 3,500 3,500

Ondansetron

23 - OBAT SALURAN CERNA

Ondansetron 8 Ondansetron

inj. 8 mg/4 ml, amp 4 ml Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic Dexa Bern

4,700 4,800

Phap Graf Erli

85 91 96

5 Metoklopramid Metoklopramid Metoclopramide HCl Metoklopramid Emeran

tab. 10 mg

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015 KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Metoklopramid Lexapram Nausile Metolon

Mola Prom Bern

4,247 4,300 6,000

Metoklopramid Vertivom Primperan drops

Glob Soho

15,000 18,700

KELAS TERAPI - OBAT

103

CATATAN

5 Metoklopramid sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml

drop 2 mg/ml , btl 10 ml

Metoklopramid Metolon Primperan injeksi

R Maks : 1 btl/kasus

Bern Soho

6,600 6,732

R Maks : 1 btl/kasus inj. 5 mg/ml (sebagai HCl), amp 2 ml R Maks : 10 amp/kasus

6 Komb : Piratiasin teoklat, Piridoksin HCl Komb : Piratiasin teoklat 40 mg, Piridoksin HCl 37,5 mg Emegrav B6

tab.

Glob

2,508

23.3 ANTIHEMOROID 1 Komb. : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine, Dibucaine HCl, Diphendhydramine HCl,Cetrimide supp.

Take

5,590

R Maks : 5 supp/kasus

23 - OBAT SALURAN CERNA

Komb. : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine, Dibucaine HCl, Diphendhydramine HCl,Cetrimide Borraginol N

104

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

2 Komb : Bismut Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain, Seng Oksida Komb: Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain 10 mg, Seng Oksida 120 mg Antihemoroid

supp.

Kifa

3,300

R. Maks : 5 supp/kasus

1,800

inj. 0.25 mg/ml, amp 1 ml R Maks : 10 amp/hari

23.4 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat Atropin Sulfat Atropine

Ethi

2 Hiosin -N Butil Bromid Hiosin -N Butil Bromid Scopma Scobutrin Buscopan

23 - OBAT SALURAN CERNA

Hiosin -N Butil Bromid Gitas Hyoscine N-Butylbromide

tab 10 mg Ifar Land Boeh

550 660 1,945 inj. 20 mg/ml, amp 1 ml

Intr Otto

6,000 6,000

R Maks : 5 amp/hari

3 Komb : Clinidium Bromida dan chlorodiazepokside Komb : Clinidium Bromida 2,5 mg, Chlorodiazepoxide 5 mg Braxidin

tab

Sanb

726

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

105

CATATAN

23.5 OBAT DIARE 1 Activated Attapulgit Activated Attapulgit New Diatab

tab. 600 mg Dava

350

2 Komb : Attapulgit dan Pektin Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg Tagyt Molagit

tab. Prom Mola

135 255

3 Loperamide Loperamide Gradilex Renamid

Tidak untuk anak -anak tab. 2 mg Graf Prat

110 110

4 Komb. Kaolin dan Pektin Komb (per 15 mL): Kaolin 700 mg, pectin 66 mg Neokaominal

susp. , btl. 60 ml Mola

4,100

R Maks : 1 btl/kasus susp. , btl. 120 ml

Sanb

9,900

R Maks : 1 btl/kasus

23.6 KATARTIK 1 Bisakodil Bisakodil Laxana Laxacod Dulcolax tab

Untuk obstipasi tab. 5 mg Ifar Gale Boeh

450 550 825

R Maks : 15 tab/kasus

23 - OBAT SALURAN CERNA

Komb (per 15 mL): Kaolin 700 mg, pectin 66 mg Neo Kaolana

Tidak untuk anak-anak

106

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Sanb Boeh

6,044 10,500

Apex Boeh

6,160 10,500

CATATAN

1 Bisakodil Bisakodil Stolax Dulcolax Supp Infant Bisakodil Custodiol Dulcolax Supp Adult

supp. 5 mg

supp. 10 mg

2 Lactulose

Lactulose Extralac Duphalac

R Maks : 3 supp/kasus

R Maks : 3 supp/kasus Hanya untuk kasus konstipasi jangka panjang seperti koma hepatikum dan post operasi jantung sir 10 g/15 ml, btl 120 ml

Kifa Abbt

35,000 39,325

R Maks : 1 btl/kasus

23 - OBAT SALURAN CERNA

3 Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein Komb tiap 5 ml : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 1500 mg, Phenolpthalein 75 mg Kompolax Laxadine

emulsi/susp, btl. 60 ml

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Ifar Gale

9,000 16,000

Aminofilin Aminophylline

Aptk

153

Aminofilin Aminophylline

Ethi

4,750

R Maks : 1 btl/kasus

24 OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin tab. 200 mg inj 24 mg/ml, amp 10 ml

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015 KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Grafalin 2

Phap Infa Kifa Graf

60 74 74 75

Salbutamol Pritasma Salbutamol Salbutamol

Mola Kifa Phap

77 77 77

Salbutamol Salbutamol

Infa

4,999

KELAS TERAPI - OBAT

107

CATATAN

2 Salbutamol tab 2 mg (sbg. Sulfat)

tab. 4mg (sbg. Sulfat)

sir. 2 mg/5 ml, btl 100 ml

Salbutamol Ventolin Inhaler CFC Free

Glax

76,692

inh. 100 mcg/puff, tbg @ 200 dosis hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) - asma persisten ringansedang, SOPT R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat dan PPOK R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Glax

7,400

nebules, vial 2,5 mg hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) R maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Salbutamol Ventolin Nebules

108

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

2 Salbutamol Salbutamol Ventolin Rotacaps

Glax

646

Salbutamol Ventolin Rota Haeler

Glax

8,360

Teofilin Teofilin

Aptk

74

Teofilin Retaphyl SR

Kifa

1,650

Terbutalin Sulfat Molasma

Mola

185

Terbutalin Sulfat Terbutalin Sulfat

Aptk

3,400

serbuk inhaler 200 mcg/ kapsul

Rota Haeler R. Maks : 1x per tahun

3 Teofilin tab. 150 mg kaplet SR 300 mg R Maks : 30 tab/bln

4 Terbutalin Sulfat tab 2,5 mg

Terbutalin Sulfat Bricasma Turbuhaler Terbutalin Sulfat Bricasma Respules

Asca

Asca

inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml R Maks : 4 amp/hari

turbu. 0,50 mg, tbg @ 200 dosis 118,500 Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : 1 tbg / bln 7,800

24 - OBAT SALURAN NAPAS

respules 2,5 mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

109

CATATAN

5 Budesonide Budesonide Obucort Swinghaler

Otsu

Budesonide Pulmicort Turbuhaler

Asca

inh. 200 mcg/puff, tbg @ 200 dosis 112,500 Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringansedang R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) inh. 200 mcg/puff, tbg @ 100 dosis 110,000 Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringansedang R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Budesonide Pulmicort Respules

Asca

10,500

Pulmicort Respules

Asca

14,562

respules 0,5 mg/ml, resp 2 ml hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Budesonide

respules 0,25 mg/ml, resp 2 ml hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.

110

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

6 Komb : BudesonideFormoterol (Fixed Combination) Komb : Budesonide Formoterol (Fixed Combination) Symbicort

Komb : Budesonide Formoterol (Fixed Combination) Symbicort

inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Asca

141,000 untuk maintenance pasien asma > 6 tahun - asma persisten ringansedang R Maks : 2 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 3 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

Asca

196,000 a. untuk maintenance pasien asma > 6 tahun b. Terapi simptomatis pada pasien dengan PPOK berat. - asma persisten ringansedang R Maks : 2 tbg / bln

24 - OBAT SALURAN NAPAS

- asma persisten berat R Maks : 3 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 7 Fenoterol HBr

Hanya untuk serangan asma akut

Fenoterol HBr Berotec MDI

Boeh

81,000

inh. 100 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml) R Maks : 1 tbg / bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

8 Fluticasone Propionate Fluticasone Propionate Flixotide nebules

Komb : Fluticasone Propionat 100 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide Diskus 100 Komb : Fluticasone Propionat 250 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide Diskus 250

Glax

15,800

nebules 0,5 mg, amp 2 ml R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari. Tidak diberikan pada kasus asma akut

inh. 50 mcg/puff, tbg @ 120 dosis

Glax

107,300 R Maks : 1 tbg / bln diskus 100 mcg/puff, tbg @ 60 dosis

Glax

122,000 R Maks : 1 tbg / bln diskus 250 mcg/puff, tbg @ 60 dosis

Glax

136,000 R Maks : 1 tbg / bln diskus 500 mcg/puff, tbg @ 60 dosis

Glax

148,000 hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) R Maks : 2 tbg / bln

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Komb : Fluticasone Propionat 500 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide Diskus 500

CATATAN Tidak untuk maintenance terapi asma

9 Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate Komb : Fluticasone Propionat 50 mcg, Salmeterol Xinafoate 25 mcg Seretide 50

111

112

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

10 Ipratropium Br

untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang.

Ipratropium Br Atrovent

Boeh

84,000

11 Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate

Komb : Ipratropium Br 0.52 mg, Salbutamol Sulphate 3.01 mg Combivent

Komb : Ipratropium bromida 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg Farbivent

CATATAN

inh. 20 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml) R Maks : 1 tbg / bln hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) nebules, vial 2,5 ml

Boeh

8,100

Hari pertama maks 8 vial/ hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari nebules, vial 2,5 ml

Prat

7,200

Hari pertama maks 8 vial/ hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari

24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.2 PPOK 1 Indacaterol Indacaterol Onbrez Breezhaler

Nova

14,300

kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler R Maks : 1 paket/bln (1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

Nova

14,300

kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler R Maks : 1 paket/bln (1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)

Boeh

Paket : Handihaler + 10 kaps 18 mcg/dosis 152,543 R Maks : 3 paket/bln (1 paket berisi 1 handihaler dan 10 kaps)

KODE PABRIK

Indacaterol Onbrez Breezhaler

113

2 Tiotropium Bromida Tiotropium Bromida Spiriva Handihaler

24.3 ANTITUSIF 1 Kodein (HCl/Fosfat) Kodein (HCl/ Fosfat) Codein Codikaf Kodein (HCl/ Fosfat) Codein Kodein (HCl/ Fosfat) Codein Codikaf

tab. 10 mg Kifa Kifa

500 577 tab. 15 mg

Kifa

850 tab. 20 mg

Kifa Kifa

1,100 1,144

Obat Batuk Hitam OBH

Ikap

3,600

Obat Batuk Hitam O.B.H OBH

Erla Ikap

3,443 5,750

24.4 EKSPEKTORAN

sir., btl 100 ml R Maks : 1 btl/kasus sir., btl 200 ml R Maks : 1 btl/kasus

24 - OBAT SALURAN NAPAS

1 Obat Batuk Hitam

114

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Prom Infa Nove Erla

92 110 119 180

CATATAN

2 Ambroxol HCl Ambroxol HCl Ambroxol Ambroxol Ambroxol Erlapect

tab 30 mg

24.5 SURFAKTAN 1 Beractant

Beractant Survanta

Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus inj 25 mg/ml, vial 8 ml Abbt

3,738,000

Nove

880

24.6 MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine N-acetylcysteine Acetylcysteine

kaps. 200 mg

N-acetylcysteine N-Ace

Prat

18,500

inj. nebulizer 300 mg/3 ml, amp 3 ml Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut R Maks : 3 amp/hari selama 10 hari

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

115

CATATAN

24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN 1 Komb. : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na sitrat dan Menthol Komb (tiap 5 ml): Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Chlorida 125 mg, Na sitrat 50 mg, Menthol 1 mg Rosadryl Komb (tiap 5 ml): Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Chlorida 125 mg, Na sitrat 50 mg, Menthol 1 mg Sidiadryl

sir., btl 60 ml

Graf

2,650

R Maks : 1 btl/kasus sir., btl 100 ml

Bern

6,600

R Maks : 1 btl/kasus

2 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol dan Phenylpropanolamin HCl tab.

Dava

500

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Komb. : Noscapine 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg. Phenylpropanolamin HCl 15 mg Paratusin

116

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

3 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq. dan Pseudoefedrin HCl Komb (tiap 5 ml) : Noscapine 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg, Succus liq. 125 mg Paratusin

sir., btl 60 ml

Dava

13,200

R Maks : 1 btl/kasus

4 Komb. : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl, Etilephedrin HCl, CTM, Dextrometorphan HBr dan Guaiafenesin Komb. : Paracetamol 325 mg, Phenylpropanolamin HCl 12,5 mg, Etilephedrin HCl 12,5 mg, CTM 1 mg, Dextrometorphan HBr 10 mg, Guaiafenesin 50 mg. Decolsin

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Komb tiap 5 ml: Paracetamol 150 mg, Phenylpropanolamin HCl 6,25 mg, Etilephedrin HCl 6,25 mg, CTM 0,75 mg, Dextrometorphan HBr 5 mg, Guaiafenesin 50 mg. Decolsin

kaps.

Dava

400 sir., btl 60 ml

Dava

11,000

R Maks : 1 btl/kasus

Daftar Obat I

edisi VII 2015

NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

25

VITAMIN DAN MINERAL

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

117

CATATAN

1 Asam Askorbat (Vitamin C) Asam Askorbat (Vitamin C) Vitamin C Asam Askorbat (Vitamin C) Vitamin C

tab 50 mg Kifa

106 tab. 250 mg

Kifa

163

2 Calcitriol

Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 ke atas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)

Calcitriol Ostriol Oscal

Prat Dank

2,900 3,000

Calcitriol Kolkatriol F

Phap

5,500

Kifa

85

Asam Folat Starfolat

Dexa

110

Asam Folat Anemolat

Phap

116

kaps. lunak 0,25 mcg R. Maks : - Anak-anak 1 x 1 tab, maks 30 tab/bln - Dewasa 1 x 2 tab, maks 60 tab/bln kaps. lunak 0,5 mcg R. Maks : - Anak-anak 1 x 1 tab, maks 30 tab/bln - Dewasa 1 x 2 tab, maks 60 tab/bln

3 Kalsium Laktat tab 500 mg

4 Asam Folat tab. 400 mcg tab 1 mg

25 - VITAMIN DAN MINERAL

Kalsium Laktat Calcium Lactate

118

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

5 Tiamin HCl (Vitamin B1) Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin B1 Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin B1 Tiamin HCl (Vitamin B1) Vit B1 Tiamin HCl

tab. 50 mg Kifa

130 tab. 100 mg

Kifa

150 inj. 100 mg/ml, amp 1 ml

Phap Bern

926 1,075

6 Piridoksin HCl. (Vitamin B6) Piridoksin HCl. (Vitamin B6) Vitamin B6 Piridoksin HCl. (Vitamin B6) Vit B6

tab 10 mg Aptk

25 inj 100 mg/ml, amp 1 ml

Ikap

1,000

7 Sianokobalamin (Vitamin B12) Sianokobalamin (Vitamin B12) Vitamin B12

tab. 50 mcg Kifa

66

25 - VITAMIN DAN MINERAL

8 Vitamin B Complex Vitamin B Complex Vitamin B Complex

tab Kifa

73

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

119

CATATAN

9 Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan Cholecalciferol Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate 500 mg, Cholecalciferol 133 IU Cavit D3

tab

Merc

1,000

R Maks : 30 tab/bln

10 Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12 Komb : Vit B1 mononitrate ,Vit B6 ,Vit B12 Neurodex Grahabion Komb (per amp): Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5.000 mcg Neurosanbe Sohobion Neurobion 5000

tab Dexa Graf

238 300

R. Maks : 30 tab/bln inj 5000/3 ml, amp 3 ml

Sanb Ethi Merc

4,125 5,225 5,400

Komb : Vit. C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, B2 10 mg, B6 5 mg, B12 4 mg Surbex T

tab

Abbt

1,107

R. Maks : 30 tab/bln

25 - VITAMIN DAN MINERAL

11 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12

120

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

12 Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit C dan Vit D3 Komb: Dibasic Ca Phosphate 200mg, Ca lactate 100 mg, Vit B6 20 mg, Vit C 25 mg, Vit D3 100 iu Elkana

tab

Sanb

578

R. Maks : 30 tab/bln

13 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan L-lysine HCl

25 - VITAMIN DAN MINERAL

Komb : Vit A 2400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit B6 1,2 mg, Vit B12 4mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 16 mg, Ca Pantothenate 6 mg, Choline 12 mg, Inositol 12 mg, Ca Gluconate 300 mg, Ca Hypophosphite 20 mg, Na Hypophosphite 20 mg, L-lysine HCl 200 mg Elkana

sir, btl 60 ml

Sanb

17,050

R Maks : 1 botol/kasus

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

14 Colecalciferol Colecalciferol D Vit FT

CATATAN hanya untuk kasus defisiensi vitamin D3

Grac

1,485

Colecalciferol D Vit

121

Grac

14,850

tab siap larut 400 IU R. Maks : 1 tab/hari, maks 30 tab/bln sir 400 IU/5 ml, botol 100 ml R. Maks : 1 btl/bln

15 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D, Niacinamid, Ca Pantotenat, Folic acid, fe fumarat, Ca laktat, Copper, iodine dan NaF. Komb : Vit A 6000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid 20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Folic acid 1 mg, fe fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg, iodine 0,1 mg dan NaF 1 mg. Obimin AF

tab

Dava

807 25 - VITAMIN DAN MINERAL

122

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

16 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate 26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF

Komb (tiap 0,3 ml) : Vit A 1500 IU, Vit B1 0,5 mg, Vit B2 0,5 mg, Vit B6 0,5 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 8 mg, Ca Pantothenate 3 mg Recovit drops 26

drop 1500 IU, botol 10 ml

Glob

5,200

R. Maks : 1 btl/bln

OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF 1 Donepezil HCl Donepezil HCl Aricept

Eisa

11,688

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

tab. 5 mg Dosis 5 mg/hari,selama min. 1 bln. Dosis maks. 10 mg/hari

27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Metotreksat Metotreksat Methotrexat "EBEWE" Texorate

untuk imunosupresan tab. 2,5 mg Ferr

2,000

Prat

4,400

2 Siklosporin

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

Siklosporin Sandimun Neoral

Nova

16,800

kaps. lunak 25 mg R. Maks : 5 mg/kg BB/hari

Siklosporin Sandimun Neoral

Nova

57,500

kaps. lunak 100 mg R. Maks : 90 kap/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

3 Mycophenolate Morfetil Mycophenolate Morfetil Cellcept

123

CATATAN Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ tab. 500 mg

Roch

18,400

4 Everolimus

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

Everolimus Certican

Nova

16,000

tab. 0,25 mg

Everolimus Certican

Nova

32,000

tab. 50 mg Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

Tacrolimus Prograf

Aste

14,749

kaps. 0,5 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus Prograf

Aste

14,749

kaps. XL 0,5 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus Prograf

Aste

30,499

kaps. 1 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus Prograf

Aste

30,499

kaps. XL 1 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

5 Tacrolimus

124

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

6 Basiliximab

Basiliximab Simulect

CATATAN Hanya untuk pasien yang akan menjalani transplantasi ginjal. Digunakan bila tidak masuk dalam paket transplantasi.

Nova

18,000,000

serb inj 20 mg, vial R. Maks : 2 vial/kasus. 1 vial (20 mg) diberikan 2 jam sebelum tindakan transplantasi dan 1 vial (20 mg) diberikan pada hari ke-4 setelah tindakan transplantasi.

27.2 ANTIHORMON 1 Anastrozole

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Anastrozole Arimidex

Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif Asca

41,180

2 Exemestan

Exemestan Aromasin

Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif Pfiz

45,000

3 Letrozol

Letrozol Femara Letraz Lezra

tab. 1 mg R. Maks : 30 tab/ bln

tab. 25 mg R. Maks : 30 tab/ bln Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif tab. 2,5mg

Nova Kalb Acta

38,500 38,500 38,500

R. Maks : 30 tab/ bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

125

CATATAN

4 Goserelin Acetate Goserelin Acetate Zoladex

Asca

Goserelin Acetate Zoladex

Asca

inj 3,6 mg/vial 1,107,000 a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif R. Maks :1 vial/bln. b. Untuk endometriosis R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus inj 10,8 mg/vial 2,950,000 Untuk kanker prostat R. Maks : 1 vial/3 bln

5 Leuprorelin Acetate serb. inj 1,88 mg, vial Take

750,000 Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/ kasus

Leuprorelin Acetate

Endrolin Tapros 3,75

inj 3,75 mg/vial a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif R. Maks : 1 vial/bln b. Untuk endometriosis R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus Kalb Take

1,000,000 1,105,000

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Leuprorelin Acetate Tapros 1,88

126

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

5 Leuprorelin Acetate Leuprorelin Acetate

Tapros 3M Depot

serb. inj 11,25 mg/vial

Take

a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif b. Untuk kanker prostat 2,950,000 R. Maks : 1 vial/3bln

6 Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat

untuk kanker endometrium tab 500 mg Aptk

36,850

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

7 Tamoxifen

Tamoxifen Tamofen Tamoxifen Tamoxifen 20 "EBEWE"

R. Maks : 30 tab/bln Untuk kanker payudara pada pre dan post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif

Kalb

2,640

FCT 10 mg R. Maks : 60 tab / bln

Ferr

3,200

tab 20 mg R. Maks : 30 tab / bln

27.3 SITOTOKSIK 1 Asam Ibandronat

Asam Ibandronat Bondronat

Untuk : a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang Roch

inj. 6 mg/6 ml, vial 6 ml 2,550,000 R. Maks : 1 vial/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

2 Asam Zoledronat

Asam Zoledronat Zolenic Zometa

Nove Nova

inj. 4 mg/5 ml, vial 5 ml 1,850,000 R. Maks : 1 vial/bln 1,850,000 Untuk leukemia limfoblastik akut serb. inj. 10.000 IU/vial

Wida

1,115,000

4 Bevacizumab

Untuk kanker kolorektal metastatik.

Bevacizumab Avastin*)

Roch

inj. 100 mg/4 ml, vial 4 ml 5,044,165 R. Maks : 12 x pemberian Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat

Asca

59,500

6 Bleomisin

Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis

Bleomisin Bleocin

tab. 50 mg R. Maks : 30 tab./bln

Kalb

467,500

serb. inj. 15 mg/amp (sbg. Sulfat)

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

5 Bicalutamide

Bicalutamide Casodex

CATATAN Untuk : a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang

3 Asparaginase Asparaginase Leunase

127

128

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

7 Bortezomib

Bortezomib Velcade*)

untuk multiple myeloma yang sudah tidak dapat diterapi dengan obat multiple myeloma lain (first line). John

serbuk inj. 3,5 mg 11,464,000 R. Maks : 1,3 mg/m2/ dosis, maksimal 8x pemberian

8 Capecitabine Capecitabine Xeloda

CATATAN

Untuk kanker saluran cerna dan payudara FCT. 500 mg R. Maks: 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu

Roch

31,680

Kalb Acta

inj. 150 mg/15 ml, vial 15 ml 269,500 R. Maks: Tergantung AUC 272,500 (Area Under the Curve)

Acta Kalb

inj. 450 mg/45 ml, vial 45 ml 699,000 R. Maks: Tergantung AUC 699,000 (Area Under the Curve)

9 Carboplatin Carboplatin 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Carboplatin Actoplatin Carboplatin Actoplatin Carboplatin 10 Cetuximab

Hanya untuk : a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal). b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi.

Cetuximab Erbitux

Merc

inj. 100 mg/20 ml, vial 20 ml 3,657,500 R. Maks : 12x pemberian

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

129

CATATAN

11 Cisplatin Cisplatin Cisteen 10 mg Cisplatin Kalbe

Kifa Kalb

32,000 35,500

Kalb Kifa

serb. inj. 50 mg/50 ml, vial 157,500 R. Maks : infus i.v 100 157,500 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut

Cisplatin Cisplatin Kalbe Cisteen

12 Citarabin

Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

Citarabin DBL Cytarabin

Temp

Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin serb. inj. 200 mg/20 ml Dipa Temp

385,100 434,511

14 Daunorubicin Daunorubicin Daunocin

Untuk leukemia akut inj. 20 mg, vial Nove

376,200

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

serb. inj. 1000 mg, vial 10ml 689,700 R. Maks : 3000 mg/m2/hr selama 3 hari berturutturut

13 Dakarbazin

Dakarbazin Dacarbazin Medac DBL Dacarbazine

serb. inj. 10 mg/10 ml, vial R. Maks : infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut

130

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

15 Disodium Clodronate Tetrahydrate

CATATAN Untuk : a. hiperkalsemia akibat keganasan b. metastase tulang

Disodium Clodronate Tetrahydrate Actabone

inj. 300 mg/5 ml, vial 5 ml Acta

Bonefos

Bayr

125,400 Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari 125,400

16 Docetaxel

Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat

Docetaxel

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Docetaxel Actavis Docetere 20 Brexel Docetaxel Taceedo 20 Taxotere

Acta Ferr Kalb Sanb Kifa Aven

1,050,000 1,050,000 1,090,000 1,090,000 1,090,000 1,090,000

Docetaxel Docetaxel Actavis Docetere 80 Taceedo 80 Brexel Taxotere

Acta Ferr Kifa Kalb Aven

3,550,000 3,550,000 4,000,000 4,040,000 4,040,000

inj. 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. inj. 80 mg/2 ml, vial 2 ml R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.

17 Doksorubisin Doksorubisin Adricin 10 mg Doxorubicin HCl Doxorubicin Kalbe Naprodox Doxorubicin Actavis

Nove Sanb Kalb Kifa Acta

60,000 60,000 60,000 60,000 65,000

serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml R. Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

131

CATATAN

17 Doksorubisin Doksorubisin Doxorubicin Kalbe Naprodox 50 Adricin 50 mg Doxorubicin Actavis

Kalb Kifa Nove Acta

serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml

275,000 R. Maks : Dosis kumulatif 275,000 maksimum (seumur 300,000 hidup): 500 mg/m2 320,000

18 Epirubicin Epirubicin 4-Epeedo-10 Farmorubicin Epirubicin HCl Episindan

Kifa Pfiz Sanb Acta

serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml

128,000 135,000 Dosis kumulatif maksimum 145,000 750 mg/m2 149,000

Epirubicin Kifa Acta Pfiz

500,000 Dosis kumulatif maksimum 600,000 750 mg/m2 700,000

19 Etoposid

Etoposid Etopul Posyd RTUS

Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna Nove Comb

inj. 20 mg/ml, amp 5 ml 105,000 R. Maks : 100 mg/m²/hr, 111,169 selama 3 -5 hari

20 Fluorourasil

Fluorourasil Curacil

Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks Kalb

24,200

inj. 250 mg/vial, vial 5 ml R. Maks : 1000 mg/m2/ hari, selama seminggu

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

4-Epeedo-50 Episindan Farmorubicin

serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml

132

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Fluorourasil 5-Fluorouracil "EBEWE" 500 Curacil

Ferr

34,375

Kalb

35,000

21 Gemcitabine

Kifa Ferr Sanb Acta

385,000 400,000 R. Maks : 1000 mg/m2/ 407,000 minggu 407,000

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Ferr Kifa Acta Elly

inj. 1.000 mg/25 ml, vial 25 ml

1,050,000 1,975,000 R. Maks : 1000 mg/m2/ 1,975,000 minggu 1,975,000

22 Gefitinib

Gefitinib Iressa

hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (adebocarcinoma) dengan EGFR positif. Asca

tab. 250 mg 382,200 R. Maks : 30 tab/bln

23 Hidroksi Urea

Hidroksi Urea Hydroxyurea Medac Cytodrox

R. Maks : 1000 mg/m2/ hari, selama seminggu

inj. 200 mg/5 ml, vial 5 ml

Gemcitabine Cytogem 1000 Abingem 1000 Gemtavis Gemzar

inj. 500 mg/10 ml, vial 10 ml

Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih

Gemcitabine Abingem 200 Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemtavis

CATATAN

Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia Dipa Comb

6,500 6,606

tab. 500 mg R. Maks : 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

24 Ifosfamide

CATATAN Diberikan bersama mesna

Ifosfamide Holoxan

Tmin

inj. 1000 mg/vial 1,422,208 R. Maks : 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu

Ifosfamide Holoxan

Tmin

inj. 2000 mg/vial 2,845,000 R. Maks : 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu

25 Imatinib Mesylat

Diindikasikan pada: a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) Nova

tab. 100 mg 211,000 R. Maks : 120 tab/bln

26 Irinotecan HCl

Untuk kanker saluran cerna

Irinotecan HCl Irinotecan HCl Campto

Sanb Pfiz

725,000 730,000

Irinotecan HCl Irinotecan HCl Campto

Sanb Pfiz

1,690,000 1,700,000

27 Kalsium Folinat

Kalsium Folinat Rescuvolin RTUS Novorin Leucovorin Kalbe

inj. 40 mg/2 ml, amp 2 ml

inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml

Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. Comb Nove Kalb

185,810 198,000 200,000

inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Imatinib Mesylat Glivec*)

133

134

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

28 Lapatinib Ditosylate

Lapatinib Ditosylate Tykerb

Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi. tab. salut 250 mg Gski

74,000

29 Melphalan Melphalan Alkeran

Untuk multiple myeloma tab. 2 mg Glax

15,958

30 Metotreksat

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Metotreksat Methotrexat "EBEWE"

Sediaan injeksi : a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) Ferr

33,231

Metotreksat Methotrexate Methotrexate Kalbe

CATATAN

Sanb Kalb

33,500 38,500

inj 5 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 12 ribu mg/ m²/hari serb. inj 50 mg/2 ml, vial 2 ml R. Maks : 12 ribu mg/ m²/hari

31 Mitomicin C Mitomicin C Mitomycin C

Wida

800,000

serb.inj. 10 mg/10 ml, vial 10 ml

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

32 Nilotinib

CATATAN Untuk kasus Chronic Myelogenosous Leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap imatinib.

Nilotinib Tasigna

Nova

kap 150 mg 285,656 R. Maks : 120 tab/bln

Nilotinib Tasigna

Nova

tab 200 mg 380,875 R. Maks : 120 tab/bln

33 Oxaliplatin

Untuk kanker saluran cerna R. Maks : 12 x pemberian serb. inj 50 mg, vial 10 ml Kalb Sanb Sano Acta Dipa

1,430,000 1,490,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000

Oxaliplatin Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac

Sano Acta Dipa

3,000,000 3,000,000 3,000,000

serb. inj 100 mg, vial 20 ml

34 Paclitaxel Paclitaxel Napro-Tax Ebetaxel 30 Paclitaxel Paclimedac Sindaxel

Kifa Ferr Sanb Dipa Acta

inj. 30 mg/5 ml, vial 5 ml 407,000 450,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali 450,000 setiap 3 minggu 495,000 495,000

Ferr Acta

inj. 100 mg/16,67 ml, vial 16,67 ml 1,500,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali 1,500,000 setiap 3 minggu

Paclitaxel Ebetaxel 100 Sindaxel

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Oxaliplatin Rexta Oxaliplatin Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac

135

136

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

35 Rituximab

Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

Rituximab Mabthera*)

Roch

inj. 100 mg/10 ml, vial 10 ml 3,291,396 R. Maks : 8 x pemberian

Roch

inj. 500 mg/50 ml, vial 50 ml 16,456,986 R. Maks : 8 x pemberian

Rituximab Mabthera*) 36 Siklofosfamid

Siklofosfamid Siklofosfamid

Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Aptk

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Siklofosfamid Cyclovid 200 mg Endoxan

Nove Tmin

Siklofosfamid Endoxan Cyclovid 500 mg

Tmin Nove

Siklofosfamid Cyclovid 1000 mg Endoxan

CATATAN

Nove Tmin

4,400

tab.salut 50 mg serb. inj. 200 mg/1 ml, vial 1 ml

105,600 R. Maks : 750 mg/m2 116,620

serb. inj. 500 mg/ml, vial 1 ml

233,000 R. Maks : 750 mg/m2 233,772

serb.inj. 1000 mg/ml, vial 1 ml

325,600 R. Maks : 750 mg/m2 342,480

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

37 Temozolomide

Msdi

233,454

Temozolomide Temodal

Msdi

1,123,884

38 Trastuzumab

kaps. 20 mg kaps. 100 mg Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif

Roch

39 Vinblastin

inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml 20,392,354 R. Maks : 14x pemberian Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih , histiositosis dan melanoma

Vinblastin Comb

serb. inj 10 mg/10 ml (sbg. Sulfat), vial 10 ml 222,776 R.Maks. : 2 minggu sekali atau 12x pemberian per 6 bulan

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Trastuzumab

Vinblastine PCH RTUS

CATATAN Hanya untuk indikasi glioblastoma multiforme (GMB) Loading dose : 75mg/m2/ hari selama 42 hari Fase lanjutan : maksimal 6 siklus Siklus 1 : 150mg/m2/hari selama 5 hari Siklus 2-6 : 200mg/m2/hari selama 5 hari

Temozolomide Temodal

Herceptin*)

137

138

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

40 Vinkristin

Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma

Vinkristin Vincristine Kalbe Vincristine PCH RTUS

Kalb Comb

Vinkristin Vincristine Kalbe

CATATAN

Kalb

75,900 88,935

serb. Inj. 1 mg/ml, vial 1 ml R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.

serb. inj. 2 mg/2 ml, vial 2 ml 114,400 R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.

41 Vinorelbine 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Untuk : a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) b. Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara

Vinorelbine Navelbine

Tmin

1,316,097

Vinorelbine Navelbine

Tmin

6,580,489

inj. 10 mg, vial inj. 50 mg, vial

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

42 Everolimus

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN a. hanya untuk renal cell carcinoma yang gagal terapi dengan sitostatika lain. b. hanya untuk kanker payudara post menapause yang telah resisten atau rekurens dengan pengobatan penghambat enzim aromatase non steroid (NSAI) seperti letrozole dan anastrozole.

Everolimus Afinitor

Nova

tab. 5 mg 797,312 R. Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun.

Everolimus Afinitor

Nova

tab. 10 mg 1,063,082 R. Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun.

43 Erlotinib

Roch

tab. 100 mg 660,680 R. Maks : 30 tab/bulan.

Erlotinib Tarceva*)

Roch

tab. 150 mg 814,110 R. Maks : 30 tab/bulan.

44 Fludarabine

Hanya untuk kasus Beta Cell Lymphocytic Leukimia (BCLL)/Acute Myelocytic Leukimia (AML) Aven

tab salut 10 mg 355,300 R. Maks : 25 mg/m2 permukaan tubuh selama 5 hari setiap 28 hari.

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Untuk Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) tingkat lanjut atau yang telah bermetastase yang mengalami kegagalan dengan 1 siklus terapi lainnya.

Erlotinib Tarceva*)

Fludarabine Fludara Oral

139

140

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT Fludarabine Fludara IV LYO

Daftar Obat I KODE PABRIK

Aven

45 Pemetrexed

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

serb inj 50 mg, vial 1,778,744 R. Maks : 25 mg/m2 permukaan tubuh selama 5 hari di setiap 28 hari. Hanya untuk kasus NonSmall Cell Lung Cancer (NSCLC) yang sudah metastase

Pemetrexed Alimta

Elly

Pemetrexed Alimta

Elly

serb inj 100 mg 3,000,000 R. Maks : 500 mg/m2 (infus IV) selama 10 menit pada hari pertama setiap 21 hari. serb inj 500 mg 12,000,000 R. Maks : 500 mg/m2 (infus IV) selama 10 menit pada hari pertama setiap 21 hari.

27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

1 Filgrastim

Filgrastim Leucogen Neupogen

a. Hanya untuk Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3) b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE Kalb Roch

Filgrastim Leukokine

Nove

inj. 300 mcg/ml, pfs 1 ml 550,000 R. Maks : 1 vial/hari 550,000 selama 5 hari inj. 300 mcg/1,2 ml, vial 1,2 ml 525,000 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

2 Lenograstim

Aptk

inj. 263 mcg/ml, amp 1 ml 600,000 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari

ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin sulfat Morfin sulfat Morphine

Kifa

1,300

MST Continus

Mbfa

15,620

Morfin sulfat MST Continus

Mbfa

22,990

Morfin sulfat MST Continus

Mbfa

41,470

Morfin sulfat Morfin

Kifa

10,499

tab. 10 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 60 tab./bln tab. 15 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 60 tab./bln tab. 30 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 30 tab./bln

28 - ANALGESIK NARKOTIK

inj. 10 mg/ml (Sulfat), amp 1 ml Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik R Maks : 1 amp/hari

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

28

CATATAN a. Hanya untuk Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3) b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE

Lenograstim Lenograstim

141

142

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

2 Pethidin HCl

Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

Pethidin HCl Clopedin Pethidin HCl

CATATAN

Kifa Kifa

25,410 25,410

inj. 50 mg/ml (HCl), amo 2 ml R Maks : 2 amp/hari

3 Fentanil Fentanil Fentanyl

Kifa

Fentanil

28 - ANALGESIK NARKOTIK

Fentanyl

Kifa

Fentanil Durogesic

Kifa

Fentanil Durogesic

Kifa

39,000

inj. 0,05 mg/ml (sbg. Sitrat), amp 2 ml Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus

inj 0,05 mg/ml (sbg. Sitrat), amp 10 ml 160,000 Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus 93,000

patch 12.5 mcg/jam Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

patch 25 mcg/jam 183,600 Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

143

CATATAN

3 Fentanil Fentanil Durogesic

Kifa

patch 50 mcg/jam 342,000 Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

4 Sufentanil

Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

Sufentanil Sufenta

Kifa

175,000

5 Hydromorphone Hydrochloride

Hydromorphone Hydrochloride Jurnista 8 mg Hydromorphone Hydrochloride Jurnista 16 mg

inj. 5 mcg/ml (sbg. Sitrat), vial 10 ml a. Tidak untuk bayi dan anak-anak b. Tidak untuk nyeri post operasi akut c. Untuk nyeri kanker sedang-berat yang pernah mendapat terapi dengan opiat.

Kifa

Kifa

49,500

tab extended release 8 mg R. Maks : 30 tab/bln

68,592

tab extended release 16 mg R. Maks : 30 tab/bln

28 - ANALGESIK NARKOTIK

144

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 1 Albumin serum normal

Albumin serum normal Human 20% Albumin Biotest Albuman 200 g/L Zenalb Plasbumin 20

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

Albumin serum normal Human 20% Albumin Biotest Plasbumin 20 Zenalb Albuman 200 g/L

a. Kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/ atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. inj. 20%, 50 ml Kifa

414,000

Graf Ikap Dipa

R Maks : 100 cc / hari, 300 435,000 cc / minggu 435,000 450,000 inj. 20%, 100 ml

Kifa

900,000

Dipa Ikap Graf

R Maks : 100 cc / hari, 900,000 300 cc / minggu 900,000 925,000

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

145

CATATAN

1 Albumin serum normal Albumin serum normal Plasbumin 25

Albumin serum normal Plasbumin 25

Albumin serum normal Plasbumin 5

Dipa

381,425 a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/ atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/ atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. R. Maks : 100 cc/hari, 300 cc/hari inj. 25%, 50 ml

Dipa

916,300 R. Maks : 100 cc/hari, 300 cc/minggu inj. 5%, 50 ml

Dipa

313,500 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dL R. Maks : diberikan selama 24 jam inj. 5%, 250 ml

Dipa

1,086,800 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dL R. Maks : diberikan selama 24 jam

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

Albumin serum normal Plasbumin 5

inj. 25%, 20 ml

146

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

2 Plasma Proten Fraction (Human) Plasma Proten Fraction (Human) Plasmanate

Hanya untuk plasmapheresis therapeutic lar. infus 5%, btl 50 ml Dipa

1,055,378 R Maks : 2 ltr/kali tindakan

3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Fima Hes 200 Widahes

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik lar. infus 6%, btl 500 ml Finu Wida

52,000 52,000

4 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000 Venofundin Widahes 130

lar. infus 6%, btl 500 ml Bbmi Wida

52,000 52,000

R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

lar. infus 6%, btl 500 ml

Bbmi

78,000

6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Modified Fluid Gelatin BM 30.000 Gelofusine

R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

5 Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42 Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42 Tetraspan

CATATAN

R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik lar. inf 4%, btl 500 ml

Bbmi

88,300

R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari

Daftar Obat I NO KLS TERAPI 30

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

147

CATATAN

RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

Atracurium Besylate Tracrium Atracurium Hameln Atracurium Besylate Tracrium Atracurium Hameln

Untuk relaksasi otot pada anestesi

Abbt Comb

21,186 26,015

inj. 10 mg/ml, amp 2.5 ml R Maks : 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di ICU inj. 10 mg/ml, amp 5 ml

Abbt Comb

40,150 54,268

R Maks : 2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU

31 IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 31.1 IMMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)

Dexa

2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Hepatitis B Immunoglobulin (Human) HyperHep B

inj. 250 IU/ml 182,000 R Maks : 2 amp/kasus Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif inj. 0.5 ml/syringe, syringe 0,5 ml

Dipa

1,657,260 R Maks : 1 syringe/kasus

31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

Human Tetanus Ig Tetagam P

Untuk: a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap b. manifestasi tetanus secara klinis

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Atracurium Besylate

148

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

31.2 VAKSIN 1 Vaksin Rabies Vaksin Rabies Verorab PCEC Rabies Vaccine Rabipur 32

Sano

inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml 139,150 R. Maks : 4 dosis/kasus Serbuk Inj. 2,5 IU/ml

Nova

110,000

Otsu

2,500

Wida Wida

9,000 8,700

Aptk

1,200

Prat Nich

550 559

LAIN - LAIN 1 Air untuk injeksi Air untuk injeksi Otsu Water Inj

inj. amp 25 ml

2 Air untuk irigasi 31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

Air untuk irigasi Wida WI (Unicap) Wida WI (Twist off)

lar. infus, btl 1000 ml

3 Glucosamin Glucosamin Glucosamin

kapl. 500 mg R. Maks : 30 tab/bln

4 Kalsium Karbonat Kalsium Karbonat Calos Osteocal

tab./tab. kunyah 500 mg

5 Kalsium Asetat 32 - LAIN - LAIN

Kalsium Asetat Lenal Ace

R. Maks : 90 tab. / bln hanya untuk Phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal

Nhil

864

tab. 667 mg R. Maks : 120 tab/bln

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

6 Natrium Phospat

Natrium Phospat Fosen Fleet Enema

33

CATATAN Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi btl 133 ml

Prat Comb

45,000 45,500

7 Komb. : Sorbitol dan Docusat Sodium

Komb : Sorbitol 13,40 g, Docusat Sodium 0,01 g YAL

149

R. Maks : 1 botol/tindakan Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi btl

Tpam

63,745

R. Maks : 1 botol/tindakan

ALAT KESEHATAN 1 Cu 380 Ag Cu 380 Ag Nova T

Bayr

32 - LAIN - LAIN

1 unit dengan luas permukaan tembaga sekitar 380 mm2 180,500 Distabilkan dengan inti perak.

33 - ALAT KESEHATAN

150

Formularium Obat InHealth

Daftar Obat I

Daftar Obat II

edisi VII 2015

Daftar Obat II :

Obat Manfaat Tambahan

151

152

Formularium Obat InHealth

Daftar Obat II

Daftar Obat II NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

153

CATATAN

ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4 4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 1 Deferasiroks

Deferasiroks Exjade

Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak < 2 tahun. Nova

tab. 250 mg 108,000 R. Maks : 10-30 mg/ kgBB/hari

2 Deferiprone Deferiprone Ferriprox FCT

Untuk terapi kelasi besi Quam

Deferiprone Ferriprox

Quam

3 Deferoksamin Metansulfonat

tab. 500 mg R. Maks : 50-75 mg/kg BB/hari

lar. oral 100 mg/ml, btl 500 ml 2,600,000 R. Maks : 50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 btl/bln Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Pemakaian pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang

Nova

serb. inj. 500 mg/ml, vial 10 ml 112,000 R. Maks : Dosis anak usia < 3 thn = 20-30 mg / kg BB/hari, maks. 5-7 hari. Dosis anak usia > 3 thn = 40-60 mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari.

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

Deferoksamin Metansulfonat Desferal

25,300

154

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat II KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

22 PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 1 Alprazolam

Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Jiwa. Hanya untuk kasus : a. Panic attack R. Maks : maks. 2 minggu/kasus b. Panic disorder R. Maks : 30 tab/bln.

Alprazolam Actazolam Alprazolam Apazol 0,5 Grazolam 0,5

Acta Kifa Dexa Graf

275 275 275 275

tab. 0,5 mg

Alprazolam Alprazolam Alprazolam Actazolam Apazol 1 Grazolam1

Kifa Otto Acta Dexa Graf

400 400 450 450 450

Haloperidol Haloperidol Haloperidol

Yari Infa

57 60

Haloperidol Haloperidol Haloperidol

Yari Infa

78 82

Haloperidol Haloperidol Haloperidol

Yari Infa

116 122

tab. 1 mg

22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II) 1 Haloperidol tab 0,5 mg R. Maks : 90 tab/bln tab. 1,5 mg R. Maks : 90 tab/bln

22 - PSIKOFARMAKA

tab. 5 mg R. Maks : 90 tab/bln

Daftar Obat II NO KLS TERAPI

edisi VII 2015 KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Haloperidol Lodomer inj

Mers

11,442

Haloperidol Haldol Decanoas

John

94,600

Kifa Mers

225 330

KELAS TERAPI - OBAT

155

CATATAN inj. 5 mg/ml, amp 1 ml Untuk : a. Agitasi akut b. Kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) inj. 50 mg/ml, amp 1 ml Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral R. Maks : 1 amp /2 minggu

2 Klorpromazin Klorpromazin Chlorpromazine Cepezet 100

tab. salut 100 mg (HCl)

Klorpromazin Cepezet

Mers

4,400

Mers Dava

500 500

R. Maks : 90 tab/bln inj. 25 mg/ml (HCl), amp 2 ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)

3 Trifluoperazin Trifluoperazin Stelosi 5 Trifluoperazin

tab. 5 mg

22 - PSIKOFARMAKA

156

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat II KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

4 Risperidone

CATATAN a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat

Risperidone Risperidone 1 Risperdal

Dexa John

1,250 1,569

Risperidone Risperidone Nodiril Zofredal

Dexa Acta Kalb

1,550 1,680 1,680

tab. 1 mg R. Maks : 60 tab/bln tab. salut 2 mg

5 Clozapine

R. Maks : 90 tab/bln Hanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran.

Clozapine Clopine Clozer 25

Ikap Dexa

1,500 1,500

tab. 25 mg

Clozapine Clozer 100 Clopine

Dexa Ikap

5,500 6,000

Sand

6,450

R. Maks : 90 tab/bln tab. 100 mg R. Maks : 90 tab/bln

6 Olanzapine Olanzapine Olandoz 5

22 - PSIKOFARMAKA

kapl. 5 mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat R. Maks : 60 tab/bln

Daftar Obat II NO KLS TERAPI

edisi VII 2015 KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

Olanzapine Olandoz 10

Sand

11,200

Olanzapine Zyprexa IM

Elly

KELAS TERAPI - OBAT

inj. 25 mg/ml, vial 1 ml Aptk

60,000 a. Hanya untuk schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat. tab. 200 mg

Asca

20,200

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II) 1 Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl Prohiper 10

tab. 10mg Mers

4,180

R. Maks : 30 tab/bln

22 - PSIKOFARMAKA

22.4

kapl. 10 mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat R. Maks : 60 tab/bln

Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.

8 Quetiapine

Quetiapine Seroquel

CATATAN

inj. 10 mg/vial 140,000 a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang

7 Flufenazin

Flufenazin Flufenazin

157

158

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat II KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.2 PRODUK DARAH (DO II) 1 Faktor VIII (Konsentrat)

Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin Koate DVI

Faktor VIII (Konsentrat) Aafact Koate DVI

Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin

Untuk terapi kasus hemofili A dengan pendarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak. Inj. 250 IU, vial 5 ml Kifa Dipa

Inj. 500 IU, vial 5 ml Graf Dipa

2.797.080 R. Maks : 2.900.000 F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Inj. 500 IU, vial 10 ml

Kifa

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

2 Faktor VIII (Rekombinan)

Faktor VIII (Rekombinan) Kogenate FS

1,100,000 R. Maks : 1,450,000 F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien)

2,050,000 R. Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Untuk terapi kasus hemofili A dengan pendarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak. serb. Inj. 250 IU, vial

Bayr

1,290,000 R. Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien)

Daftar Obat II NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT Faktor VIII (Rekombinan) Kogenate FS

KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

159

CATATAN serb. Inj. 500 IU, vial

Bayr

2,057,000 R. Maks :

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

160

Formularium Obat InHealth

Daftar Obat II

161

SINGKATAN NAMA PABRIK

A

B

C

D

E

F

1

Abbt

=

PT ABBOTT INDONESIA

2

Acta

=

PT ACTAVIS INDONESIA

3

Alco

=

ALCON PHARMACEUTICALS Ltd

4

Apex

=

PT APEX PHARMA INDONESIA

5

Aptk

=

APOTEK

6

Asca

=

PT ASTRA ZENECA INDONESIA

7

Aste

=

PT ASTELLAS PHARMA INDONESIA

8

Aven

=

PT AVENTIS PHARMA

9

Bayr

=

PT BAYER INDONESIA

10

Bbmi

=

PT B BRAUN MEDICAL INDONESIA

11

Bern

=

PT BERNOFARM

12

Boeh

=

PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA

13

Capr

=

PT CAPRIFARMINDO LABORATORIES

14

Cend

=

PT CENDO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES

15

Comb

=

PT COMBIPHAR

16

Dank

=

PT DANKOS FARMA

17

Dava

=

PT DARYA-VARIA LABORATORIA Tbk

18

Dexa

=

PT DEXA MEDICA

19

Dipa

=

PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS

20

Eisa

=

PT EISAI INDONESIA

21

Elly

=

PT PARAZELSUS DIVISI ELI LILLY

22

Erla

=

PT ERELA

23

Erli

=

PT ERLIMPEX

24

Ethi

=

PT ETHICA INDUSTRI FARMASI

25

Ferr

=

PT FERRON PAR PHARMACEUTICAL

26

Finu

=

PT FINUSOLPRIMA FARMA INTERNASIONAL

27

Fres

=

PT FRESENIUS KABI INDONESIA

162

SINGKATAN NAMA PABRIK

G

H

I

J K L

M

N

28

Gale

=

PT GALENIUM PHARMASIA LABORATORIES

29

Glax

=

PT GLAXO WELLCOME INDONESIA

30

Glob

=

PT GLOBAL MULTI PHARMALAB

31

Grac

=

PT GRACIA PHARMINDO

32

Graf

=

PT GRAHA FARMA

33

Gski

=

PT SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS

34

Hexp

=

PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES

35

Ifar

=

PT IFARS PHARMACEUTICAL LABORATORIES

36

Ikap

=

PT IKAPHARMINDO PUTRA MAS

37

Infa

=

PT INDOFARMA, TBK

38

Infi

=

PT INFION PHARMACEUTICAL

39

Intr

=

PT INTERBAT

40

John

=

PT JOHNSON & JOHNSON INDONESIA

41

Kalb

=

PT KALBE FARMA, TBK

42

Kifa

=

PT KIMIA FARMA (PERSER0), TBK

43

Land

=

LANDSON PT PERTIWI INDUSTRI

44

Leop

=

PT LEO PHARMA

45

Mbfa

=

PT MAHAKAM BETA FARMA

46

Meij

=

PT MEIJI INDONESIA

47

Merc

=

PT MERCK INDONESIA, TBK

48

Mers

=

PT MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSANA

49

Mola

=

PT MOLEX AYUS

50

Msdi

=

PT MERCK SHARP DOHME PHARMA TBK

51

Nhil

=

PT NATURAL HILIFE

52

Nich

=

PT NICHOLAS LABORATORIES INDONESIA

53

Nlab

=

PT NATURA LABORATORIA PRIMA

54

Nova

=

PT NOVARTIS INDONESIA

55

Nove

=

PT NOVELL PHARMACEUTICAL LABORATORIES

56

Novo

=

PT NOVO NORDISK INDONESIA

SINGKATAN NAMA PABRIK

57

Otsu

=

PT OTSUKA INDONESIA

58

Otto

=

PT OTTO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES

59

Pfiz

=

PT PFIZER INDONESIA

60

Phap

=

PT PHAPROS, TBK

61

Prat

=

PT PRATAPA NIRMALA

62

Prom

=

PT PROMEDRAHARDJO FARMASI INDUSTRI

Q

63

Quam

=

PT QUAMED

R

64

Roch

=

PT ROCHE INDONESIA

65

Sanb

=

PT SANBE FARMA

66

Sand

=

PT SANDOZ INDONESIA

67

Sano

=

PT SANOFI AVENTIS INDONESIA

68

Serv

=

PT SERVIER INDONESIA

69

Soho

=

PT SOHO INDUSTRI PHARMASI

70

Take

=

PT TAKEDA INDONESIA

71

Tana

=

PT TANABE INDONESIA

72

Temp

=

PT TEMPO RX FARMA

73

Tmin

=

PT TRANSFARMA MEDICA INDAH

74

Tpam

=

PT TRIPATRIA ANDALAN MEDIKA

W

75

Wida

=

PT WIDATRA BHAKTI

Y

76

Yari

=

PT YARINDO FARMATAMA

O

P

S

T

163

164

165

SINGKATAN ISTILAH amp = ampul btl = botol ih = inhalasi inj = injeksi kapl = kaplet kaps = kapsul ktk = kotak ktg = kantong lar = larutan lar rektal = larutan rektal lar infus = larutan infus Pfs = Prefilled Syringe serb = serbuk serb inj = serbuk injeksi serb inj i.v = serbuk injeksi intra vena sir = sirup sir kering = sirup kering supp = suppositoria susp = suspensi tab = tablet tab kunyah = tablet kunyah tab salut = tablet salut tab salut enterik = tablet salut enterik tab. scored = tablet scored (tablet dengan tanda belah) tab sublingual = tablet sublingual tab vagina = tablet vagina tts = tetes tts hidung = tetes hidung tts mata = tetes mata tts telinga = tetes telinga HNA = Harga Netto Apotik PPN = Pajak Pertambahan Nilai

166

167

INDEKS NAMA GENERIK NO

NAMA GENERIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Acarbose Activated Attapulgit Adefovir dipivoxil Air untuk injeksi Air untuk irigasi Albendazol Albumin serum normal Allopurinol Allopurinol Alprazolam Alteplase - recombinant human tissue-type plasminogen activator Ambroxol HCl Amfoterisin Amikasin sulfat Aminofilin Amiodaron HCl Amitriptilin Amlodipin Besylat Amlodipin Maleat Amoksisilin Ampisilin Anagrelide Hidroklorida Analog Insulin Anastrozole Antasida I Antasida II Artemether Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Askorbat (Vitamin C) Asam Folat Asam Fusidat Asam Ibandronat Asam Mefenamat Asam Pipemidat Asam Traneksamat Asam Valproat Asam Zoledronat Asetazolamid Asiklovir Asiklovir Asparaginase Atenolol Atorvastatin Ca Atracurium Besylate Atropin Sulfat

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

KELAS TERAPI

HAL

13.1.3 23.5 6.6.2 32 32 6.1.1 29.1 1.3 13.3.2 22.1 14.6

54 105 34 148 148 17 144;145 8 8 154 74

24.4 19.2.2 6.2.6 24.1 14.2 22.2 14.3.3 14.3.3 6.2.1 6.2.1 10.2 13.2 27.2 23.1 23.1 6.5.2 14.5; 14.7 25 10.1; 25 17.1 27.3 1.1 12.3 10.2 5.1 27.3 19.1 19.2.2 6.6.1 27.3 14.3.2 16 30 19.2.4

114 88 25 106 63 96 66 67 17;18 18 46 58 124 97;98 98 35 72;74 117 42;117 78 126 3 52 43 15 127 87 88 36 127 66 76 147 90

168

INDEKS NAMA GENERIK NO

NAMA GENERIK

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

Atropin Sulfat Azithromycin Basiliximab Bedak Salisil Benzatin Penisilin Beractant Beraprost Sodium Betahistin Mesilat Betahistine dihidroklorida Betametason Betametason Betaxolol Bevacizumab Bicalutamide Bisakodil Bismuth Subsalisilat Bisoprolol Bisoprolol Bleomisin Bortezomib Brinzolamide Budesonide Bupivacaine HCl 0,5% Calcitriol Calcium Polystirene Sulfonat Candesartan Cilexetil Capecitabine Carboplatin Carvedilol Cefazolin Cefepime Cefixime Ceftazidime Cefuroxime axetil Cephalexin Cetirizine HCl Cetuximab Chlorpheniramin Maleat Cilostazol Cisplatin Citarabin Clarithromycin Clopidogrel Clozapine Colecalciferol Cu 380 Ag Dabigatran Etexilate

KELAS TERAPI

HAL

23.4 6.2.5 27.1 17.6 6.2.1 24.5 14.3.5 7 7 19.2.3 17.3 19.2.5 27.3 27.3 23.6 6.2.10 14.4 14.3.2 27.3 27.3 19.2.5 24.1 2.2 25 18.1 14.3.4 27.3 27.3 14.4 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 3.1 27.3 3.1 14.5 27.3 27.3 6.2.5 14.5 22.3 25 33 10.2

104 24 124 80 19 114 70 40 40 89 79 91 127 127 105 29 71 66 127 128 90 109 10 117 82 68 128 128 71 27 28 27 28 28 28 11 128 11 72 129 129 24 73 156 121 149 46

INDEKS NAMA GENERIK NO

NAMA GENERIK

93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139

Dakarbazin Danazol Daunorubicin Deferasiroks Deferiprone Deferoksamin Metansulfonat Deksametason Desoksimetason Desonide Dexmedetomidine HCl Diazepam Dienogest Dietikarbamazin Difenhidramin Digoksin Diltiazem Diltiazem HCl Dimenhidrinat Dinatrium Edetat Disodium Clodronate Tetrahydrate Dobutamin HCl Docetaxel Doksisiklin Doksorubisin Domperidon Donepezil HCl Dopamin Hidroklorida Doxazosin Mesylate Dutasterid Dydrogesterone Efedrin Elektrolit Enoxaparine Sodium Epinefrin (Adrenalin) Epirubicin Eritromisin Eritropoetin- Beta Eritropoetin-Alfa Erlotinib Esomeprazole Etambutol Hidroklorid Etanol 70% Etinilestradiol Etoposid Everolimus Everolimus Exemestan

KELAS TERAPI

HAL

27.3 13.3.3 27.3 4.2 4.2 4.2 3.2; 13.5 17.3 17.3 2.1 5.1; 22.2 13.3.3 6.1.2 3.2 14.4 14.3.3 14.1 23.2 19.2.6 27.3 15 27.3 6.2.2 27.3 23.2 26 15 12.2; 14.3.5 12.2 13.3.2 4.2 18.2 10.2 3.2;14.2.3 27.3 6.2.5 10.4 10.4 27.3 23.1 6.3.1 11.2 13.3.1 27.3 27.1 27.3 27.2

129 60 129 153 153 153 12;61 79 80 9 14;97 60 17 13 72 67 62 101 92 130 75 130 21 130 101 122 74 51;70 51 59 14 86 45 13;64 131 23 49 48 139 100 30 50 58 131 123 139 124

169

170

INDEKS NAMA GENERIK NO

NAMA GENERIK

140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186

Faktor VIII (Konsentrat) Faktor VIII (Rekombinan) Famotidine Fenitoin Na Fenobarbital Fenofibrate Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoterol HBr Fentanil Fexofenadine Filgrastim Finasteride Fitomenadion (vitamin K) Fluconazol Fludarabine Flufenazin Fluorourasil Fluoxetine HCl Fluticasone Furoate Fluticasone Propionate Fondaparinux Framisetin Sulfat Furosemid Gabapentin Gansiklovir Garam Oralit Gefitinib Gemcitabine Gemfibrozil Gentamisin Glibenklamid Gliclazid Glikuidon Glimepirid Glipizid Gliseril Trinitrat Glucosamin Glukosa Goserelin Acetate Griseofulvin : Micronized Haloperidol Heparin Natrium Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Hidrogen Peroksida Hidroklorotiazid (HCT) Hidrokortison Asetat Hidroksi Urea

KELAS TERAPI

HAL

29.2 29.2 23.1 5.1 5.1 16 6.2.1 24.1 28 3.1 27.4 12.2 10.2 6.4 27.3 22.3 27.3 22.2 20.2 24.1 10.2 17.1 12.1 5.2 6.6.3 18.1 27.3 27.3 16 6.2.6; 19.2.2 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 14.1 32 18.2 27.2 6.4 22.3 10.2 31.1 11.1 12.1 17.3 27.3

158 158 99 14 15 77 19 110 142 11 140 52 44 33 139 139 131 96 93 111 45 78 50 16 39 81 132 132 77 24;88 52 53 53 53 54 63 148 82 125 32 154 44 147 49 50 79 132

INDEKS NAMA GENERIK NO

NAMA GENERIK

187 188 189 190 191 192 193 194 195

Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Hiosin -N Butil Bromid Human Insulin Hydromorphone Hydrochloride Ibuprofen Ifosfamide Imatinib Mesylat Imipramina HCl Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Indacaterol Ipratropium Br Irbesartan Irinotecan HCl Isoksuprin HCl Isoniazid Isosorbid 5-Mononitrat Isosorbid Dinitrat Itraconazol Ivabradine K,L Aspartat Kalium Diklofenak Kalium Klorida Kalium Permanganat Kalsium Asetat Kalsium Folinat Kalsium Glukonat Kalsium Karbonat Kalsium Laktat Kanamycin Kaptopril Karbamazepin Karbimazol Karbogliserin Ketamin Ketokonazol Ketoprofen Ketorolac Tromethamine Klindamisin Klobazam Klonidin HCl Kloramfenikol Kloramfenikol Klorpromazin Kodein (HCl/Fosfat) Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42

196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231

KELAS TERAPI

HAL

29.1 23.4 13.2 28 1.2 27.3 27.3 22.2 31.1

146 104 57 143 5 133 133 97 147

24.2 24.1 14.3.4 27.3 21.2 6.3.1 14.1 14.1 6.4 14.4 18.1 1.2 18.1; 18.2 11.1 32 27.3 4.1 32 25 6.2.6 14.3.1 5.1 13.4 20.3 2.1 6.4; 17.2 1.2 1.1 6.2.5 22.1 14.3.5 20.1 6.2.3 22.3; 23.2 24.3 29.1

112 112 68 133 95 30 63 62 34 72 82 7 81;83 50 148 133 13 148 117 25 64 16 60 94 10 32;78 6 3 23 96 70 93 21 155;101 113 146

171

172

INDEKS NAMA GENERIK NO

NAMA GENERIK

232 233 234 235 236 237 238

Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat Komb : Ampisillin dan Sulbactam Komb : Artemether dan Lumefantrine Komb : Asam salisilat dan Sulfur Komb : Attapulgit dan Pektin Komb : Bismuth Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain, Seng Oksida Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination) Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan Cholecalciferol Komb : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI dan Thimerasol Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat Komb : Clinidium Bromida dan chlorodiazepokside Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit C dan Vit D3 Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na sitrat dan Menthol Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein Komb : Etinilestradiol dan norgestrel Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Glycerin dan Benzalkonium Chloride Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline HCl , Vitamin A palmitat Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate Komb : Isoniazid dan vitamin B6 Komb : Kaolin dan Pektin Komb : Levodopa dan Benzerasid Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl Komb : Levodopa, Carbidopa, Entecapone Komb : Lidokain dan Prilokain Komb : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine, Dibucaine HCl, Diphendhydramine HCl, Cetrimide Komb : Metformin, Glibenklamid Komb : Metformin, Vildagliptin Komb : Metronidazol dan Nystatin Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol dan Phenylpropanolamin HCl Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq. dan Pseudoefedrin HCl Komb : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl, Etilephedrin HCl, CTM, Dextrometorphan HBr dan Guaiafenesin Komb : Piratiasin teoklat, Piridoksin HCl Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl

239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266

267 268

KELAS TERAPI

HAL

29.1 6.2.1 6.2.1 6.5.2 17.4 23.5 23.3

146 18 19 36 80 105 104

24.1 25

110 119

19.2.6 17.6 23.4 25

93 81 104 120

24.7

115

7 13.3.1 24.1 23.6 19.2.6

40 59 111 106 92

19.2.6

92

24.1 6.3.1 23.5 8 8 8 2.2 23.3

112 32 105 41 41 41 10 103

13.1.6 13.1.6 6.5.1 19.2.6 24.7

56 56 35 93 115

24.7

116

24.7

116

23.2 20.3

103 94

INDEKS NAMA GENERIK NO

NAMA GENERIK

269 270 271 272 273

Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl Komb : Rifampisin dan Isoniazid Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan Etambutol Komb : Sorbitol dan Docusat Sodium Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin Komb : Telmisartan dan Amlodipin Komb : Vit A , Vit B1 , Vit B2 , Vit B6, Vit B12 , Vit D , Niacinamid, Ca Pantotenat , Folic acid , fe fumarat, Ca laktat , Copper , iodine dan NaF . Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan L-lysine HCl Komb : Vit A, Vit B1 , Vit B2 , Vit B6 , Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12 Kombinasi Asam Amino Kombinasi Karbohidrat Kombinasi Lipid Kotrimoksazol (Dewasa) Kotrimoksazol (pediatrik) Kotrimoksazol Forte Kromolin Natrium Kuinin Lactulose Lamivudin Lamotrigine Lansoprazol Lapatinib Ditosylate Larutan Nutrisi Kombinasi Latanoprost Lenograstim Letrozol Leuprorelin Acetate Levofloxacin Lidocain HCl 2% Linagliptin Lincomycin HCL Lisinopril Loperamide Loratadine Lorazepam Losartan

274 275 276 277

278

279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308

KELAS TERAPI

HAL

3.1 3.1 6.3.1 6.3.1 6.3.1

12 12 31 31 31

32 6.5.2 14.3.6 25

149 35 71 121

25

120

25

122

25 25

119 119

18.2 18.2 18.2 6.2.4 6.2.4 6.2.4 19.2.3 6.5.2 23.6 6.6.2 5.1 23.1 27.3 18.2 19.2.5 27.4 27.2 27.2 6.2.7; 19.2.2 2.2 13.1.5 6.2.2 14.3.1 23.5 3.1 22.1 14.3.4

84 83 86 22 22 23 90 35 106 37 16 100 134 87 91 141 124 125 26;88 10 56 21 64 105 11 96 69

173

174

INDEKS NAMA GENERIK NO

NAMA GENERIK

309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355

Low Molecular Weight Iron Dextran Low Molecule Iron (III) Sucrose Lugol Magnesium Sulfat Manitol Maprotilin HCl Mebendazol Medroksi Progesteron Asetat Meloksikam Melphalan Meropenem Mesalazine Mesna Metampiron Metformin Methylphenidate HCl Metil Prednisolon Metildopa Metilergometrin Metoklopramid Metoprolol Tartrat Metotreksat Metotreksat Metronidazol Micafungin Sodium Midazolam Mikonazol Mitomicin C Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Moksifloksasin Mometasone Furoat Morfin sulfat Mupirocin Mycophenolate Morfetil N-acetylcysteine Nadroparine Calcium Nalokson HCl Natamicin Natrium Bikarbonat Natrium Diklofenak Natrium Fusidat Natrium Klorida Natrium Phospat Natrium Tiosulfat Natrium Tiroksin Natrium Valproat Neostigmine

KELAS TERAPI

HAL

10.1 10.1 13.4 4.1; 21.2 12.1 22.2 6.1.1 13.3.2; 27.2 1.2 27.3 6.2.1 6.2.10 4.2 1.1 13.1.2 22.4 13.5 14.3.5 21.1 23.2 14.3.2 27.1 27.3 6.5.1 6.4 2.1 17.2 27.3 29.1 6.2.7; 19.2.2 17.3 28 17.1 27.1 24.6 10.2 4.2 19.2.2 18.2 1.2 17.1 18.2 32 4.1 13.4 5.1 4.2

43 42 60 13;96 51 97 17 59;126 7 134 20 29 13 4 54 157 61 70 95 102 66 122 134 34 33 9 78 134 146 26;88 79 141 78 123 114 44 14 89 83 6 77 82 149 13 60 15 14

INDEKS NAMA GENERIK NO

NAMA GENERIK

356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395

Nifedipin Nikardipin Hidroklorida Nilotinib Nimodipine Nistatin Norepinephrine Noretisteron Obat Batuk Hitam Octreotide Ofloksasin Oksimetazolin Hidroklorid Oksitetrasiklin Oksitosin Olanzapine Olmesartan Omeprazole Ondansetron Oxaliplatin Oxytetracycline HCl Paclitaxel Pantoprazole Parasetamol Parecoxib Na Pegylated Interferon α-2a Pegylated Interferon α- 2b Pemetrexed Perak Sulfadiazin Perindopril Arginin Permethrin Pethidin HCl Phenazopyridine Pilokarpin Pioglitazone PiranteL Pirazinamid Piridoksin HCl. (Vitamin B6) Pirimetamin Piroxicam Plasma Proten Fraction (Human) Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Povidone Iodine Pramipexole HCl Pravastatin Sodium Prednisolon Asetat Prednison Pregabalin

396 397 398 399 400 401

KELAS TERAPI

HAL

14.3.3 14.3.3 27.3 14.3.3 6.4 15 13.3.2 24.4 10.3 6.2.7; 19.2.2 20.3 19.2.2 21.1 22.3 14.3.4 23.1 23.2 27.3 6.2.2 27.3 23.1 1.1 1.2 6.6.2 6.6.2 27.3 17.1 14.3.1 17.4 28 12.3 19.2.5 13.1.4 6.1.1 6.3.1 25 6.5.3 1.3 29.1 6.4; 17.5

67 68 135 68 33 75 59 113 47 26;89 94 89 95 156 69 99 102 135 21 135 100 4 7 38 38 140 78 65 80 142 52 90 55 17 30 118 36 8 146 34;80

11.1 8 16 19.2.3 13.5 5.2

50 41 76 90 62 16

175

176

INDEKS NAMA GENERIK NO

NAMA GENERIK

402 403 404 405 406 407 408 409

Primakuin Probenesid Prokain Benzil Penisilin Propafenone HCl Propiltiourasil Propofol 1% Propranolol HCl Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II, faktor VII, faktor IX dan faktor X Pyridostigmine Quetiapine Ramipril Ranitidine Rebamipide Ribavirin Rifampicin Ringer Laktat Risperidone Rituximab Rivaroxaban Rocuronium Bromida Ropinirole Rosuvastatin Roxithromycin Salbutamol Sefadroksil Sefotaxim Seftriakson Sertraline HCl Sianokobalamin (Vitamin B12) Siklofosfamid Siklosporin Simvastatin Siprofloksasin Sitagliptin Somatostatin Spiramisin Spironolakton Streptokinase Streptomisin Sufentanil Sukralfat Sulbenicillin Disodium Sulfasalazin Tacrolimus Tamoxifen Tamsulosine Hidroklorida

410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447

KELAS TERAPI

HAL

6.5.2 1.3 6.2.1 14.2 13.4 2.1 14.2; 14.3.2 10.3

35 8 20 64 60 9 63;65 47

9 22.3 14.3.1 23.1 23.1 6.6.2 6.3.1 18.2 22.3 27.3 10.2 2.1 8 16 6.2.5 24.1 6.2.8 6.2.8 6.2.8 22.2 10.1; 25 27.3 27.1 16 6.2.7 13.1.5 10.3 6.2.5 12.1 14.6 6.2.6 28 23.1 6.2.1 6.2.10 27.1 27.2 12.2

42 157 65 98 100 39 30 83 156 136 46 10 42 77 24 107 27 28 28 97 43;118 136 122 75 25 55 47 23 51 74 25 143 101 19 29 123 126 51

INDEKS NAMA GENERIK NO

NAMA GENERIK

448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488

Teicoplanin Telbivudin Telmisartan Temozolomide Teofilin Terazosin HCl Terbinafine HCl Terbutalin Sulfat Tetrahidrozolin HCl Tetrakain HCl Tetrasiklin HCl Thiamazol Thiopental Tiamfenikol Tiamin HCl (Vitamin B1) Ticagrelor Timolol Tiotropium Bromida Tobramycin Tramadol Trastuzumab Travoprost Triamcinolone Acetonide Triamsinolon Asetonida Trifluoperazin Triheksifenidil HCl Tropikamid Urea Vaksin Rabies Valasiklovir Valgansiklovir Valsartan Vankomisin Hidrokhlorida Verapamil Vinblastin Vinkristin Vinorelbine Vitamin B Complex Warfarin Zat besi (Fe) Zink

KELAS TERAPI

HAL

6.2.9 6.6.2 14.3.4 27.3 24.1 12.2; 14.3.5 6.4; 17.2 24.1 19.2.6 19.2.1 6.2.2 13.4 2.1 6.2.3 25 14.5 19.2.5 24.2 19.2.2 1.1 27.3 19.2.5 20.2 13.5 22.3 8 19.2.4 17.6 31.2 6.6.1 6.6.3 14.3.4 6.2.9 14.3.3 27.3 27.3 27.3 25 10.2 10.1 18.1

29 37 69 137 108 52;70 34;79 108 92 87 21 60 10 22 118 73 91 113 89 5 137 91 93 62 155 41 90 80 148 36 40 69 29 67 137 138 138 118 44 43 81

177

178

179

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

4-Epeedo-10 4-Epeedo-50 5-Fluorouracil "EBEWE" 500 Aafact Abingem 1000 Abingem 200 Acetylcysteine Acrios Actabone Actaryl Actazolam Actilyse Actoplatin Actos Actrapid HM Actrapid HM Penfill Acyclovir Adalat Oros Adricin 10 mg Adricin 50 mg Afinitor Agrylin Albendazole Albuman 200 g/L Alerson Alimta Alkeran Alkohol Allopurinol Alpentin Alprazolam Ambroxol Amdixal Amikacin 250 Amikacin 500 Aminofluid Aminofusin Hepar Aminofusin L600 Aminoleban Aminophylline Amiparen Amitriptyline Amlodipin 10 Amlodipine Amobiotic Drops

KELAS TERAPI

HAL

27.3 27.3 27.3 29.2 27.3 27.3 24.6 13.1.3 27.3 13.1.1 22.1 14.6 27.3 13.1.4 13.2 13.2 6.6.1 14.3.3 27.3 27.3 27.3 10.2 6.1.1 29.1 19.2.3 27.3 27.3 11.1 1.3 5.2 22.1 24.4 14.3.3 6.2.6 6.2.6 18.2 18.2 18.2 18.2 24.1 18.2 22.2 14.3.3 14.3.3 6.2.1

131 131 132 158 132 132 114 54 130 53 154 74 128 55 57 57 36 67 130 131 139 46 17 114 89 140 134 50 8 16 154 114 67 25 25 87 85 85 85 106 85 96 66 66 18

180

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

Amoksisilin Amoxicilin 500 Amoxicillin Amoxsan Paed Amoxycillin 500 Ampicillin Ampisilin Anemolat Antalgin Antasida DOEN Antihemoroid Antipres Anuric 100 Anxibloc 10 Apazol 0,5 Apazol 1 Apidra Solostar Pen Aptil Aptor Aricept Arimidex Arixtra Aromasin Artemether Asabium Asam Mefenamat Asam Salisilat 2%-Sulfur 4% Asam Traneksamat Asam Tranexamat Asering Asetosal Asiklovir Aspar K Aspilets Asthenof MD Astika Atenolol Atorsan Atorvastatin 20 Atorwin 20 mg Atracurium Hameln Atropine Atrovent Avamys Avastin*) Avelox Avodart

KELAS TERAPI

HAL

6.2.1 6.2.1 6.2.1 6.2.1 6.2.1 6.2.1 6.2.1 10.1; 25 1.1 23.1 23.3 22.2 1.3 22.1 22.1 22.1 13.2 17.5 14.5 26 27.2 10.2 27.2 6.5.2 22.1 1.1 17.4 10.2 10.2 18.2 14.7 6.6.1 18.1 14.5 19.2.6 14.5 14.3.2 16 16 16 30 23.4 24.1 20.2 27.3 6.2.7 12.2

17 17 17;18 18 17 18 18 42;117 4 98 104 97 8 96 154 154 58 80 72 122 124 45 124 35 96 3 80 44 44 86 74 36 82 72 92 72 66 76 76 76 147 104 112 93 127 26;27 51

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139

Azithromycin Azitromycin Azol Azopt Bactoderm Bedak Salisil Benzatin Penisilin Berotec MDI Betametason Beta-One Betaserc Betason Binozyt Bioprexum Biscor Bisoprolol Bledstop Bleocin Blopress Bondronat Bonefos Borraginol N Bralifex Braxidin Brexel Bricasma Respules Bricasma Turbuhaler Brilinta Bupivacain Bupivacaine Spinal Heavy Burnazin Buscopan Calcium Lactate Calos Cameloc Cameloc 15 Cameloc 7,5 Campto Captopril Carbamazepine Carbloxal Carboplatin Cardace Cardura Cartylo Casodex Catapres

KELAS TERAPI

HAL

6.2.5 6.2.5 13.3.3 19.2.5 17.1 17.6 6.2.1 24.1 17.3 14.4 7 17.3 6.2.5 14.3.1 14.3.2 14.3.2 21.1 27.3 14.3.4 27.3 27.3 23.3 19.2.2 23.4 27.3 24.1 24.1 14.5 2.2 2.2 17.1 23.4 25 32 1.2 1.2 1.2 27.3 14.3.1 5.1 14.4 27.3 14.3.1 12.2; 14.3.5 14.5 27.3 14.3.5

24 24 60 90 78 80 19 110 79 71 40 79 24 65 66 66 95 127 68 126 130 103 89 104 130 108 108 73 10 10 78 104 117 148 7 7 7 133 164 16 71 128 65 51;70 72 127 70

181

182

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186

Cavit D3 Cazetin Cedocard Cefadroxil Cefadroxil 500 Cefazolin Cefepime Cefixime Cefixime OGB Cefotaxime Ceftazidime Ceftriakson Ceftriaxone Cellcept Cendo Catarlent Cendo Lyteers Cendo Mydriatil 1% Cendo Tropin 0,5% Cepezet Cepezet 100 Ceremax IV Certican Cetapain Cetirizine Cetirizine 10 Chloracol Chloramex Chloramphenicol Chlorbiotic Chlorpheniramin Maleat Chlorpromazine Cilostazol Cinam Ciprofloxacin Cisplatin Kalbe Cisteen Cisteen 10 mg Clindamycin Clindamycin 150 Clinnimix Clonidine Clopedin Clopine Clopisan Clotix Clozer 100 Clozer 25

KELAS TERAPI

HAL

25 6.4 14.1 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 27.1 19.2.6 19.2.6 19.2.4 19.2.4 22.3 22.3; 23.2 14.3.3 27.1 1.1 3.1 3.1 6.2.3 6.2.3 6.2.3; 20.1 6.2.3 3.1 22.3; 23.2 14.5 6.2.1 6.2.7 27.3 27.3 27.3 6.2.5 6.2.5 18.2 14.3.5 28 22.3 14.5 14.5 22.3 22.3

119 33 62 27 27 27 28 27 27 28 28 28 28 123 93 93 90 90 155 155 68 123 4 11 11 21 22 21;93 22 11 101;155 72 19 25 129 129 129 23;24 23 87 70 142 156 73 73 156 156

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233

Co Amoxiclave Coartem Codein Codikaf Cofact Comafusin Hepar Combiflex Peri Combivent Concor Concor 5 Convers 2% Copegus Coralan Cordarone Cordila SR Cosmofer Cotrimoksazole Crestor 10 Crestor 20 Cryptal Curacil Custodiol Cyclovid 1000 mg Cyclovid 200 mg Cyclovid 500 mg Cymevene Cytodrox Cytogem 1000 Cytogem 200 D Vit D Vit FT Dacarbazin Medac Daivobet Danasone Danocrine 200 mg Daryant-Tulle Daunocin DBL Cytarabin DBL Dacarbazine Decolsin Deculin 15 Deculin 30 Deksametason Denicam Depakene Depakote Depakote ER

KELAS TERAPI

HAL

6.2.1 6.5.2 24.3 24.3 10.3 18.2 18.2 24.1 14.4 14.3.2 19.2.3 6.6.2 14.4 14.2 14.3.3 10.1 6.2.4 16 16 6.4 27.3 23.6 27.3 27.3 27.3 6.6.3 27.3 27.3 27.3 25 25 27.3 17.6 13.5 13.3.3 17.1 27.3 27.3 27.3 24.7 13.1.4 13.1.4 3.2; 13.5 1.3 5.1 5.1 5.1

18 36 113 113 47 85 87 112 71 66 90 39 72 63 67 43 22 77 77 33 131;132 106 136 136 136 39 132 132 132 121 121 129 81 61 60 78 129 129 129 116 55 55 12;61 8 15 15 15

183

184

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280

Deprezac Dercason Dermanide Desferal Desoximetasone 0,25% Dexacap Dexanta Dexazol 200 Dexipenem Diabemin 500 Dialifer Diaversa 1 Diaversa 2 Diaversa 3 Diaversa 4 Diazink Diazole Dietikarbamazin Difenhidramin Diflucan Digoksin Digoxine Dilavask Dilavask 10 Diltiazem Diltiazem 30 Dimenhydrinate Diovan Dobutamin 50 Dobutamin HCl Docetaxel Docetaxel Actavis Docetere 20 Docetere 80 Dolones Dominal Domperidone Dopamet Dormicum Dorner Doxorubicin HCl Doxorubicin Actavis Doxorubicin Kalbe Doxycycline Dulcolax Supp Adult Dulcolax Supp Infant Dulcolax tab

KELAS TERAPI

HAL

22.2 17.3 17.3 4.2 17.3 14.3.1 23.1 6.4 6.2.1 13.1.2 10.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 18.1 6.5.1 6.1.2 3.2 6.4 14.4 14.4 14.3.3 14.3.3 14.1 14.1 23.2 14.3.4 15 15 27.3 27.3 27.3 27.3 2.2 23.2 23.2 14.3.5 2.1 14.3.5 27.3 27.3 27.3 6.2.2 23.6 23.6 23.6

96 79 80 153 79 64 97;98 32 20 54 42 53 53 53 53 81 34 17 13 33 72 72 66 66 62 62 101 69 75 75 130 130 130 130 10 101 101 70 9 70 130 130;131 130;131 21 106 106 105

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327

Duphalac Duphaston Durogesic Duvadilan tablet Dynastat Eas Pfrimmer Ebetaxel 100 Ebetaxel 30 Ecosol Glukosa 10% Ecosol Glukosa 5% Ecosol Natrium Chlorida Ecosol Ringer Laktat Edemin EDTA Efedrin Elkana Eloxatin Emegrav B6 Emeran Emla 5% Endoxan Endrolin Enerton 500 Enystin Epinefrin Epinephrine Epirubicin HCl Episindan Epotrex 2000IU Eprex Eprex 40000 IU Erbitux Ergotamine Caffeine Ericaf Eritromisin Erlamol Erlapect Erphaflam Erysil 500 Erythromycin Esvat 10 Esvat 20 Etambutol Etambutol HCl Ethambutol Etopul Euthyrox

KELAS TERAPI

HAL

23.6 13.3.2 28 21.2 1.2 18.2 27.3 27.3 18.2 18.2 18.2 18.2 12.1 19.2.6 4.2 25 27.3 23.2 23.2 2.2 27.3 27.2 18.2 6.4 3.2; 14.2 3.2; 14.2 27.3 27.3 10.3 10.3 10.3 27.3 7 7 6.2.5 1.1 24.4 1.2 6.2.5 6.2.5 16 16 6.3.1 6.3.1 6.3.1 27.3 13.4

106 59 142;143 95 7 84 135 135 82 82 82;83 83 50 92 14 120 135 103 102 10 136 125 84 33 13;64 13;64 131 131 48 48 49 128 40 40 23 4 114 7 23 23 75 76 30 30 30 131 60

185

186

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374

Exjade Extralac Famotidine 20 Famotidine 40 Fapresor Farbivent Farizol Farmabes 5 Farmorubicin Farnormin Farsifen Farsorbid Farsorbid 10 Farsorbid 5 Fasidol Fasiprim Forte Femara Fenatic Fentanyl Ferriprox Ferriprox FCT Ferriz Fima Hes 200 Fioramol Flamar Flamed Fleet Enema Flixotide nebules Floxa MD Fluconazole Fludara IV LYO Fludara Oral Flufenazin Fortanest Fosen Fraxiparine Fresofol 1% MCT/LCT Fritens Fucilex Fukricin 5% Fungatin Fungicid 1 % Fungoral Furosemid Furosemide Futrolit Gabexal

KELAS TERAPI

HAL

4.2 23.6 23.1 23.1 14.3.2 24.1 6.5.1 14.3.3 27.3 14.3.2 1.2 14.1 14.1 14.1 1.1 6.2.4 27.2 1.2 28 4.2 4.2 10.1 29.1 1.1 1.2 1.2 32 24.1 19.2.2 6.4 27.3 27.3 22.3 2.1 32 10.2 2.1 14.3.4 17.1 19.2.2 6.4 19.2.2 17.2 12.1 12.1 18.2 5.2

153 106 99 99 66 112 34 67 131 66 5 62 62 62 4 23 124 5 142 153 153 43 146 4 6 6 149 111 89 33 140 139 157 9 149 45 9 68 77;78 89 33 88 78 50 50 87 16

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421

Galvusmet 50/500 mg Galvusmet 50/850 mg Garexin Gelofusine Gemcitabine HCl Gemfibrozil Gemtavis Gemzar Genoint Gentamicin Gentamycin Gitas Glaopen MD Glaucon Glauseta Glibenclamide Glimepiride Gliquidone Glivec*) Glubose Glucobay Glucodex Glucophage XR Glucosamin Glucotrol XL Glucovance Glukotika Glukotika 500 Glurenorm Glybotic Gradilex Grafacetin Grafadon Drops Grafalin 2 Grafloxin 400 Grahabion Gralixa Gramasal Grameta Gratheos 50 Gravask 10 Gravask 5 Gravastin 10 Gravastin 20 Gravynon Grazeo 10 Grazolam 0,5

KELAS TERAPI

HAL

13.1.6 13.1.6 19.2.2 29.1 27.3 16 27.3 27.3 19.2.2 19.2.2 6.2.6 23.4 19.2.5 19.1 19.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 27.3 13.1.3 13.1.3 13.1.1 13.1.2 32 13.1.1 13.1.6 13.1.2 13.1.2 13.1.1 6.2.6 23.5 6.2.3 1.1 24.1 6.2.7 25 12.1 14.5 23.2 1.2 14.3.3 14.3.3 16 16 13.3.2 1.3 22.1

56 57 88 146 132 77 132 132 88 88 24 104 91 87 87 52 53 53 133 54 54 53 54 148 54 56 54 54 53 25 105 21 4 107 26 119 50 72 101 6 66 66 76 76 59 8 154

187

188

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468

Grazolam1 Griseofulvin Haemoctin Haldol Decanoas Haloperidol Harnal D Harnal Ocas Helixim Helixim DS Hemapo Hemapo 3000 Heplav Hepsera Herbesser CD 100 Herbesser CD 200 Herceptin*) Hervis Hidrogen Peroksida Hidrokortison Asetat Histrine Hiviral Holoxan Humalog Humalog Mix 25 Human 20% Albumin Biotest Humulin 30/70 Humulin 30/70 Cartridge Humulin N Humulin N Cartridge Humulin R Humulin R Cartridge Hydrochlorothiazide Hydrocortisone Hydroxyurea Medac Hyoscine N-Butylbromide Hyperchol HyperHep B Hystolan 20 Hytrin Hytroz Ibuprofen Ikalep Iliadin Kinder Iliadin Spray Imdur Imipramina HCl Induxin

KELAS TERAPI

HAL

22.1 6.4 29.2 22.3 22.3 12.2 12.2 6.2.8 6.2.8 10.3 10.3 6.6.2 6.6.2 14.3.3 14.3.3 27.3 19.2.2 11.1 17.3 3.1 6.6.2 27.3 13.2 13.2 29.1 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 12.1 17.3 27.3 23.4 16 31.1 21.2 12.2; 14.3.5 12.2; 14.3.5 1.2 5.1 20.3 20.3 14.1 22.2 21.1

154 32 158 155 154 51 51 27 27 49 48 37 37 67 67 137 88 49 79 11 37 133 58 58 144 57 57 57 57 57 57 50 79 132 104 77 147 95 52;70 52;70 5 15 94 94 63 97 95

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515

Inerson Infatrim Forte Infusan D5 + 1/2 NS SP Infusan D5 + 1/4 NS SP Infusan M20 Infusan Ring As Inlacyl Inotrop Inoxin Insulatard HM Insulatard HM Penfill Interbi Intralipid 20% Inviclot Irbedox Irbesartan Irbesartan 300mg Iressa Irinotecan HCl Irtan Isoket Isomonit Isonat 10 Isoniazide Isosorbid Dinitrat Isotic Adretor 0,25% Isotic Adretor 0,5% Isotic Tearin Isotic Tobryne Itraconazole Januvia Jurnista 16 mg Jurnista 8 mg KA EN 3 A KA EN 3 B Kaftensar Kalbamin Kaldexon Kalitake Kalium Diklofenak Kalium Permanganat Kalnex Kalquest Kalsium Glukonat Kaltrofen Kalxetin Kamadol

KELAS TERAPI

HAL

17.3 6.2.4 18.2 18.2 12.1 18.2 6.6.1 15 6.3.1 13.2 13.2 6.4; 17.2 18.2 10.2 14.3.4 14.3.4 14.3.4 27.3 27.3 14.3.4 14.1 14.1 14.1 6.3.1 14.1 19.2.5 19.2.5 19.2.6 19.2.2 6.4 13.1.5 28 28 18.2 18.2 14.3.4 18.2 13.5 18.1 1.2 11.1 10.2 18.1 4.1 1.2 22.2 1.1

79 23 83 84 51 86 36 75 32 57 57 34;79 86 44 69 68;69 69 132 133 68;69 62 63 62 30 62 91 91 92 89 34 55 143 143 84 84 69 86 61 82 7 50 43;44 82 13 6 96 5

189

190

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562

Kamaflam 50 Kanabiotic Karbogliserin Kedacillin Kendarone Ketamin Hameln Ketoconazole Ketokonazol Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen 100 Ketorolac Ketorolac 10 Ketorolac Tromethamine Kifluzol Kimoxil Klindamisin Kloramfenikol Kloramfenikol Koate DVI Kogenate FS Kolkatriol F Kompolax Kotrimoksazol (Pediatrik) KSR Kuinin Lamictal 100 mg Lamictal 50 mg Lanacer Lansoprazol Lansoprazole Lantus Solostar Pen Lanzogra Larutan Lugol Latrol 3% Laxacod Laxadine Laxana Lenal Ace Lenograstim Leparson Lerzin Letraz Leucogen Leucovorin Kalbe Leukokine Leunase

KELAS TERAPI

HAL

1.2 6.2.6 20.3 6.2.1 14.2 2.1 17.2 6.4; 17.2 1.2 1.2 1.2 1.1 1.1 1.1 6.4 6.2.1 6.2.5 6.2.3 6.2.3 29.2 29.2 25 23.6 6.2.4 18.1 6.5.2 5.1 5.1 23.1 23.1 23.1 13.2 23.1 13.4 1.1 23.6 23.6 23.6 32 27.4 8 3.1 27.2 27.4 27.3 27.4 27.3

7 25 94 19 63 10 78 32;78 6 6 6 3 3 3 33 17 23;24 21 21 158 158 117 106 22 81 35 16 16 99 100 100 58 100 60 3 105 106 105 148 141 41 11 124 140 133 140 127

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609

Levemir FlexPen Levocin ED Levofloxacin Levofloxacin Levosol Levoxal Lexacort Lexagin Lexapram Lexatrans 250 Lexatrans 500 Lexigo Lexipron Lezra Lidocain HCl Lidocaine 2% Lincomycin Lincyn Lipanthyl Lipitor Lipofundin MCT/LCT Lisinopril Lodem Lodomer inj Loprezol Loratadine Lorihis Losartan Lostacef Lovenox Lynoral Lyrica Mabthera*) Madopar Magnesium Sulfat Magten Maltofer Mebendazol Medroksi Progesteron Asetat Megatic Meloxicam Meloxicam 15 Merimac 450 Merlopam 2 Meropenem Mestinon Metformin

KELAS TERAPI

HAL

13.2 19.2.2 6.2.7 6.2.7 15 6.2.7 13.5 1.1 23.2 10.2 10.2 7 6.2.8 27.2 2.2 2.2 6.2.2 6.2.2 16 16 18.2 14.3.1 13.1.1 22.3 23.1 3.1 3.1 14.3.4 6.2.8 10.2 13.3.1 5.2 27.3 8 4.1 23.1 10.1 6.1.1 13.3.2; 27.2 1.2 1.2 1.2 6.3.1 22.1 6.2.1 9 13.1.2

58 88 26 26 75 26 62 4 103 43 43 40 28 124 10 10 21 21 77 76 86 64;65 53 155 100 11 11 69 27 45 58 16 136 41 13 98 43 17 59;126 6 7 15 30 96 20 42 54

191

192

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656

Metherinal Methotrexat "EBEWE" Methotrexate Methotrexate Kalbe Methylergometrine Methylprednisolone Methylprednisolone 16 Methylprednisolone 8 Metil Prednisolon Metilprednisolone Metilprednisolone 4mg Metoclopramide HCl Metoklopramid Metolon Metronidazol Metronidazole Metronidazol-Nistatin Mexpharm Meylon Micardis Miconazol Midodrine Midric 0,5% Mikrodiol Miniaspi Mitomycin C Mixtard 30 HM Mixtard 30 HM Penfill Moisderm Moladerm Molagit Molasma Mometasone Furoat Morfin Morphine Movi-cox MST Continus Mucogard Mycamine N-Ace Naprodox Naprodox 50 Napro-Tax Nasacort AQ Nasamol 500 Natacen MD Natrium Diklofenak

KELAS TERAPI

HAL

21.1 27.1; 27.3 27.3 27.3 21.1 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 23.2 23.2 23.2 6.5.1 6.5.1 6.5.1 1.2 18.2 14.3.4 17.2 6.2.10 19.2.4 13.3.1 14.5 27.3 13.2 13.2 17.6 17.2 23.5 24.1 17.3 28 28 1.2 28 23.1 6.4 24.6 27.3 27.3 27.3 20.2 1.1 19.2.2 1.2

95 122;134 134 134 95 61 61 61 61 61 61 102 102 103 34 34 35 7 83 69 78 29 90 59 72 134 57 57 80 78 105 108 79 141 141 7 7 101 33 114 130 131 135 93 4 89 6

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703

Natrium Klorida Natrium Phenytoin Natrium Tiosulfat Nausile Navelbine Nefrofer Nelicort Neo Kaolana Neoadiar Neokaominal Neo-Mercazole Neostigmin Hameln Nephrosteril Neupogen Neurobion 5000 Neurodex Neurosanbe New Diatab Nexitra Nexium Nicardipine hydrochloride Nifedipin Nilacol Nilapur 300 Nimotop Nistatin tsg Nistatin Vaginal Nitral Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Nodiril Nokoba Noperten Nopres Nopril Norelut 5 Norpid 20 Norvask Nova T Novo Mix 30 NovoRapid NovoRapid Flexpen Novorin O.B.H OBH Obimin AF Obucort Swinghaler

KELAS TERAPI

HAL

18.2 5.1 4.1 23.2 27.3 10.1 20.3 23.5 6.2.10 23.5 13.4 4.2 18.2 27.4 25 25 25 23.5 10.2 23.1 14.3.3 14.3.3 6.2.3 1.3 14.3.3 6.4 6.4 14.1 14.1 14.1 22.3 4.2 14.3.1 22.2 14.3.1 13.3.2 16 14.3.3 33 13.2 13.2 13.2 27.3 24.4 24.4 25 24.1

83 15 13 103 138 42 94 105 29 105 60 14 86 140 119 119 119 105 43 100 68 67 22 8 68 33 33 63 63 63 156 14 64;63 96 65 59 76 66 149 58 58 58 133 113 113 121 109

193

194

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750

Octide Ofloxacin Ofloxacin Infus Olandoz 10 Olandoz 5 Olmetec Omeprazole OMZ Onbrez Breezhaler Ondansetron Ondansetron 4 Ondansetron 8 Optibet Oralit Oralit 200 Orixal Orsaderm Oscal Ostelox Osteocal Ostriol Otopain Otsu - D5 Otsu - KCl 7,46% Otsu Manitol 20 Otsu NS Otsu RL Otsu Water Inj Otsu-D 2,5, 1/2 NS Otsu-D40 Otsu-D5 NS Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Oxaliplatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Oxytetracycline Oxytocin "S" Ozid iv P Pred MD Paclimedac Paclitaxel Padonil Pamol Pan Amin G Pantocain 0,5% Pantocer

KELAS TERAPI

HAL

10.3 6.2.7 6.2.7 22.3 22.3 14.3.4 23.1 23.1 24.2 23.2 23.2 23.2 19.2.5 18.1 18.1 6.2.5 17.3 25 1.2 32 25 20.3 18.2 18.2 12.1 18.2 18.2 32 18.2 18.2 18.2 21.2 21.2 27.3 27.3 27.3 19.2.2 21.1 23.1 19.2.3 27.3 27.3 13.1.1 1.1 18.2 19.2.1 23.1

47 26 26 157 156 69 99 99 112 102 104 102 91 81 81 24 79 117 7 148 117 95 82 83 51 82 83 148 84 82 83 96 96 135 135 135 89 95 99 90 135 135 52 4;5 86 87 100

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797

Pantoprazole Paracetamol Paratusin Pedab Pegasys PegIntron Pehacort Pehamoxil Perdipine Pethidin HCl Phenobarbital Phenomed Phenoxymethyl Penisilin Phental 200 Phenytoin Phytomenadione Picyn Pionix Piroxicam Piroxicam 10 Placta Plasbumin 20 Plasbumin 25 Plasbumin 5 Plasmanate Platogrix Polikresulen Pondex Pospargin Posyd RTUS Povidone Iodine Pradaxa Pravastatin Precedex Pregtenol Primaquine Primet Primolut N Primperan drops Primperan injeksi Pritanol 300 Pritasma Pro TB 2 Pro TB 4 Proanes 1% (MCT/LCT) Probenid Procaine Penisillin-G Crystal Meiji

KELAS TERAPI

HAL

23.1 1.1 24.7 13.1.1 6.6.2 6.6.2 13.5 6.2.1 14.3.3 28 5.1 6.2.3 6.2.1 5.1 5.1 10.2 6.2.1 13.1.4 1.3 1.3 14.5 29.1 29.1 29.1 29.1 14.5 6.4 1.1 21.1 27.3 11.1 10.2 16 2.1 13.3.2 6.5.2 6.5.3 13.3.2 23.2 23.2 1.3 24.1 6.3.1 6.3.1 2.1 1.3 6.2.1

100 4 115 53 38 38;39 62 18 68 142 15 22 19 15 14;15 44 19 55 8 8 73 144 145 145 146 73 34 3 95 131 50 46 76 9 59 35 36 59 103 103 8 107 31 31 9 8 20

195

196

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844

Procet Profenid Prograf Progyl Prohiper 10 Prokain Benzil Penisilin Propiltiourasil Propranolol Proscar Prosogan Prostigmin Protifed Protofen Pulmicort Respules Pulmicort Turbuhaler Pumpitor Pyrantel Pyrazinamide Quinine Rabipur Rahistin Raivas Ramixal Ramixal 5 Ranitidin Ranitidine Rebamipide Rebetol Recormon Recovit drops Regumen Renamid Renapar Reprostom Requip Rescuvolin RTUS Retaphyl SR Rexavin 500 Rexta Rhinofed Rifabiotic Rifampicin Rifampisin Rimactazid 450/300 Rimactazid Paed Rimcure Paed Rimstar 4 FDC

KELAS TERAPI

HAL

1.1 1.2 27.1 6.5.1 22.4 6.2.1 13.4 14.2; 14.3.2 12.2 23.1 4.2 3.1 1.2 24.1 24.1 23.1 6.1.1 6.3.1 6.5.2 31.2 3.1 15 14.3.1 14.3.1 23.1 23.1 23.1 6.6.2 10.3 25 13.3.2 23.5 18.1 12.2 8 27.3 24.1 6.4 27.3 3.1 6.3.1 6.3.1 6.3.1 6.3.1 6.3.1 6.3.1 6.3.1

4 6 123 34 157 20 60 63;65;66 52 100 14 12 6 109 109 99 17 30 35 148 11 75 65 65 98;99 98 100 39 49 122 59 105 82 52 42 133 108 32 135 12 30 30 30 32 31 31 31

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891

Rindopain Rinofer Risperdal Risperidone Risperidone 1 Robestar 10 mg Robestar 20 mg Rocuronium Bromida Rosadryl Rulid Rytmonorm Salbutamol Salofalk Sandepril 50 Sandimun Neoral Sandostatin Sanmol Sansulin N Sansulin R Santo Scabimite Scobutrin Scopma Sebivo Sefadroksil Sefadroksil 500 Sefotaksim Seftriaksone Seretide 50 Seretide Diskus 100 Seretide Diskus 250 Seretide Diskus 500 Seroquel Sertralin Sidiadryl Sifrol ER Siklofosfamid Simarc 2 Simulect Simvastatin Sindaxel Siprofloksasin Siprofloksasin 500 Siprofloksasin Infus Siramid 500 Sisoprim Forte Sisoprim Sirup

KELAS TERAPI

HAL

1.1 10.1 22.3 22.3 22.3 16 16 2.1 24.7 6.2.5 14.2 24.1 6.2.10 22.2 27.1 10.3 1.1 13.2 13.2 19.2.6 17.4 23.4 23.4 6.6.2 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 24.1 24.1 24.1 24.1 22.3 22.2 24.7 8 27.3 10.2 27.1 16 27.3 6.2.7 6.2.7 6.2.7 6.3.1 6.2.4 6.2.4

3 42 156 156 156 77 77 10 115 24 64 107 29 97 122 47 4 57 57 92 80 104 104 37 27 27 28 28 111 111 111 111 157 97 115 41 136 44 124 75;76 135 25 25 25 30 23 22

197

198

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938

Sitro 300 Sofra-Tulle Sohobion Solosa Solosa 2 Solosa 3 Somanovell Spiramycin Spiriva Handihaler Spironolactone 100 Spironolactone 25 Spironolakton Stalevo Starfolat Starquin 0,2% Statcol Stelosi 5 Stesolid Stolax Stomacer Streptase 1.500.000 Streptomycin Meiji Sufenta Sulfadoksin - Pirimetamin Sulfasalazin Sulfitis Sultrimmix Sultrimmix DS Surbex T Survanta Symbicort Taceedo 20 Taceedo 80 Tagyt Tamofen Tamoxifen 20 "EBEWE" Tapros 1,88 Tapros 3,75 Tapros 3M Depot Tarceva*) Targocid Tasigna Taxotere Telfast Telfast OD Temiral Temodal

KELAS TERAPI

HAL

6.2.5 17.1 25 13.1.1 13.1.1 13.1.1 10.3 6.2.5 24.2 12.1 12.1 12.1 8 10.1;25 6.2.7 16 22.3 5.1 23.6 23.1 14.6 6.2.6 28 6.5.2 6.2.10 6.2.10 6.2.4 6.2.4 25 24.5 24.1 27.3 27.3 23.5 27.2 27.2 27.2 27.2 27.2 27.3 6.2.9 27.3 27.3 3.1 3.1 19.2.2 27.3

24 78 119 53 53 53 47 23 113 51 51 51 41 42;117 25 75;76 155 14 106 99 74 25 143 35 29 29 23 23 119 114 110 130 130 105 126 126 125 125 126 139 29 135 130 11 12 88 137

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985

Tenapril Tenapril 10 Tensilo Tensiphar Teofilin Terbutalin Sulfat Terramycin Tetagam P Tetrasiklin Tetraspan Texorate Thiamfilex DS Thiamphenicol Thiopental Thramed Thyrozol Tiamin HCl Tiaryt Tibigon Tibitol 250 Tilsan 25 Tim- Ophtal Tobro MD Tonor 0,5% MD Topsy Tracrium Trajenta Tramadol Travatan Tremenza Triacarpin 2% Triamcinolone Tridex 27 B Tridex 27A Trifluoperazin Triheksifenidil HCl Trinolon Triofusin 500 Trombikaf Tutofusin OPS Twynsta 40/5 Twynsta 80/10 Tykerb Udopa Ulsafate Ulsicral Ulsidex

KELAS TERAPI

HAL

14.3.1 14.3.1 14.3.3 14.3.1 24.1 24.1 6.2.2 31.1 6.2.2 29.1 27.1 6.2.3 6.2.3 2.1 1.1 13.4 25 14.2 6.3.1 6.3.1 22.2 19.2.5 19.2.2 19.2.5 2.2 30 13.1.5 1.1 19.2.5 3.1 19.2.5 13.5 18.2 18.2 22.3 8 13.5 18.2 14.5 18.2 14.3.6 14.3.6 27.3 15 23.1 23.1 23.1

65 65 68 64;65 108 108 21 147 21 146 122 22 22 10 5 60;61 118 63 30 30 97 91 89 91 10 147 56 5 91 12 90 62 84 84 155 41 62 84 73 87 71 71 134 74 101 101 101

199

200

INDEKS NAMA DAGANG NO 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032

NAMA DAGANG Ultilar Urinter Urixin Urogetix Uromitexan Urotractin Vagizol Valcyte Valisanbe Valved Vancep Vascardin Vascon Vastigo Velcade*) Venofundin Ventolin Inhaler CFC Free Ventolin Nebules Ventolin Rota Haeler Ventolin Rotacaps Verapamil Verorab Vertikaf Vertivom Vesitab Vesperum Viaclav Vidon Vigamox Vinblastine PCH RTUS Vincristine Kalbe Vincristine PCH RTUS Visanne Visto Vit B1 Vit B6 Vitamin B Complex Vitamin B1 Vitamin B12 Vitamin B6 Vitamin C Vitamin K Vitamin K3 Vitka Infant Vivace Vometraz Vometraz 4

KELAS TERAPI

HAL

3.1 12.3 12.3 12.3 4.2 12.3 6.5.1 6.6.3 22.2 3.1 6.2.9 14.1 15 7 27.3 29.1 24.1 24.1 24.1 24.1 14.3.3 31.2 7 23.2 7 23.2 6.2.1 23.2 19.2.2 27.3 27.3 27.3 13.3.3 19.2.6 25 25 25 25 10.1; 25 25 25 10.2 10.2 10.2 14.3.1 23.2 23.2

11 52 52 52 13 52 35 40 97 12 29 62 75 40 128 146 107 107 108 108 67 148 40 103 40 101 18 101 88 137 138 138 60 92 118 118 118 118 43;118 118 117 44 44 44 65 102 102

INDEKS NAMA DAGANG NO 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071

NAMA DAGANG Vorbet Vosama MD Wiatrim Wida 10 Wida 2 A Wida D5 Wida D5-1/2 NS Wida D5-1/4 NS WIDA D5-NS Wida HSD Wida NS Wida RL WIDA WI (Twist off) WIDA WI (Unicap) Widahes Widahes 130 Xalatan Xarelto Xeloda YAL Zac Zanic Syrup Zenalb Zicho 250 Ziloven Zink Zink Dispersibel Zinnat 250 mg Zinnat 500 mg Zithromax POS Zofredal Zoladex Zolenic Zoloral Zometa Zorel 200 Zumafib Zyflox Zyprexa IM

KELAS TERAPI

HAL

13.1.1 19.2.3 6.2.4 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 32 32 29.1 29.1 19.2.5 10.2 27.3 32 22.2 18.1 29.1 6.2.5 13.5 18.1 18.1 6.2.8 6.2.8 6.2.5 22.3 27.2 27.3 17.2 27.3 6.6.1 16 6.2.7 22.3

52 89 22 82 84 82 83 84 83 84 82 83 148 148 146 146 91 46 128 149 96 81 144 24 62 81 81 28 28 24 156 125 127 78 127 36 77 26 157

201