Buku Dewa Obstetri for ISILO.pdf

Originally by:

Dian Indah Purnama Isilo Version by: Utomo Budidarmo

1

!"#$"% '() Penulisan Status Obstetri ............................................. .................................................................... ......................................... ..................3 3 Penurunan Kepala ........................................... .................................................................. .............................................. .................................. ........... 3 Laporan Partus Spontan ........................................... .................................................................. ............................................. ......................3 3 Instruksi 2 jam postpartum: ............................................ ................................................................... ...................................... ...............4 4 Laporan Ekstraksi Forseps ............................................. .................................................................... ...................................... ...............5 5 Laporan Ekstraksi Vakum ............................................. .................................................................... ......................................... ..................6 Laporan Seksio Cesarea ........................................... .................................................................. ............................................. ......................7 7 Laporan Operasi KET ............................................. .................................................................... .............................................. .......................... ...8 8 Laporan Kuretase ............................................ ................................................................... .............................................. .................................. ...........9 Laporan Partus Spontan Gemelli ........................................... .................................................................. .............................. .......9 9 Laporan Partus Cara Burn Marshall ............................................. ................................................................. ....................10 10 Laporan Operasi Histerotomi ............................................. .................................................................... ................................ .........12 12 Contoh USG / Konsul USG Fetomaternal ........................................... ........................................................ .............14 14 Pelvimetri Klinik .............................................. ..................................................................... .............................................. ................................ .........14 14 Pemantauan Pasien In Partu ........................................... .................................................................. .................................... .............14 14 Frekuensi Auskultasi ............................................. .................................................................... .............................................. ......................... 15 7 hal yang harus diperhatikan post partum ........................................... .................................................... .........15 15 syarat bayi rawat gabung .............................................. ..................................................................... ....................................... ................15 15 Laserasi perineum / jalan lahir  ........................................... .................................................................. ................................ .........15 15 Apgar Score ........................................... .................................................................. .............................................. ........................................... ....................16 16 Interpretasi Hasil APGAR 1’ & 5 ‘ ............................................. .................................................................... ......................... 16 Induksi Persalinan .............................................. ..................................................................... .............................................. ............................ .....17 17 Obat-obatan Uterotropik (*) ............................................. .................................................................... .................................... .............17 17 Skor Tokolitik (?) ............................................. .................................................................... .............................................. ................................ .........18 18 Fungsi Dinamik Janin-Plasenta (FDJP) .............................................. ........................................................... ............. 19 Fibroacoustic stimulation ( VAS ) .............................................. ..................................................................... .........................19 Indeks cairan amnion ............................................. .................................................................... .............................................. .........................19 Pelvic Score ........................................... .................................................................. .............................................. ........................................... ....................20 20 Bishop Score ............................................. .................................................................... ............................................. ....................................... .................20 Zatuchni-Andros Score ............................................. .................................................................... ........................................... ....................21 21 Penilaian Asam Basa ............................................. .................................................................... .............................................. ......................... 21 Magnesium sulfat (MgSO4) ............................................. .................................................................... .................................... .............22 22 Air Ketuban (?) ............................................. .................................................................... .............................................. .................................... .............23 23 Lecitin – spingomielin ............................................ ................................................................... .............................................. .........................24 Partus Percobaan(*) ........................................... .................................................................. .............................................. ............................ .....24 24 CPD (*) ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. ............................ .....24 VBAC SCORE ( VAGINAL BIRTH AFTER SC ) .............................................. ................................................ 25 Skor Weinstein ............................................. .................................................................... .............................................. .................................... .............26 26 Hiperemesis Gravidarum .............................................. ..................................................................... ....................................... ................27 27 Bagan Penanganan Atonia Uteri ............................................ ................................................................... ............................ .....28 28 Penatalaksanaan Retensio Urin ............................................. .................................................................... ............................ .....29 29 Induksi Misoprostol ............................................ ................................................................... .............................................. ............................ .....30 30 Induksi Folley Catether  .............................................. ..................................................................... ........................................... ....................31 31 Cara-Cara Penghitungan (?) ............................................ ................................................................... .................................... ............. 32 Paracervical Block .............................................. ..................................................................... .............................................. ............................ .....32 32 Manual Placenta .............................................. ..................................................................... .............................................. ................................ .........32 32

2

!"#$"% '() Penulisan Status Obstetri ............................................. .................................................................... ......................................... ..................3 3 Penurunan Kepala ........................................... .................................................................. .............................................. .................................. ........... 3 Laporan Partus Spontan ........................................... .................................................................. ............................................. ......................3 3 Instruksi 2 jam postpartum: ............................................ ................................................................... ...................................... ...............4 4 Laporan Ekstraksi Forseps ............................................. .................................................................... ...................................... ...............5 5 Laporan Ekstraksi Vakum ............................................. .................................................................... ......................................... ..................6 Laporan Seksio Cesarea ........................................... .................................................................. ............................................. ......................7 7 Laporan Operasi KET ............................................. .................................................................... .............................................. .......................... ...8 8 Laporan Kuretase ............................................ ................................................................... .............................................. .................................. ...........9 Laporan Partus Spontan Gemelli ........................................... .................................................................. .............................. .......9 9 Laporan Partus Cara Burn Marshall ............................................. ................................................................. ....................10 10 Laporan Operasi Histerotomi ............................................. .................................................................... ................................ .........12 12 Contoh USG / Konsul USG Fetomaternal ........................................... ........................................................ .............14 14 Pelvimetri Klinik .............................................. ..................................................................... .............................................. ................................ .........14 14 Pemantauan Pasien In Partu ........................................... .................................................................. .................................... .............14 14 Frekuensi Auskultasi ............................................. .................................................................... .............................................. ......................... 15 7 hal yang harus diperhatikan post partum ........................................... .................................................... .........15 15 syarat bayi rawat gabung .............................................. ..................................................................... ....................................... ................15 15 Laserasi perineum / jalan lahir  ........................................... .................................................................. ................................ .........15 15 Apgar Score ........................................... .................................................................. .............................................. ........................................... ....................16 16 Interpretasi Hasil APGAR 1’ & 5 ‘ ............................................. .................................................................... ......................... 16 Induksi Persalinan .............................................. ..................................................................... .............................................. ............................ .....17 17 Obat-obatan Uterotropik (*) ............................................. .................................................................... .................................... .............17 17 Skor Tokolitik (?) ............................................. .................................................................... .............................................. ................................ .........18 18 Fungsi Dinamik Janin-Plasenta (FDJP) .............................................. ........................................................... ............. 19 Fibroacoustic stimulation ( VAS ) .............................................. ..................................................................... .........................19 Indeks cairan amnion ............................................. .................................................................... .............................................. .........................19 Pelvic Score ........................................... .................................................................. .............................................. ........................................... ....................20 20 Bishop Score ............................................. .................................................................... ............................................. ....................................... .................20 Zatuchni-Andros Score ............................................. .................................................................... ........................................... ....................21 21 Penilaian Asam Basa ............................................. .................................................................... .............................................. ......................... 21 Magnesium sulfat (MgSO4) ............................................. .................................................................... .................................... .............22 22 Air Ketuban (?) ............................................. .................................................................... .............................................. .................................... .............23 23 Lecitin – spingomielin ............................................ ................................................................... .............................................. .........................24 Partus Percobaan(*) ........................................... .................................................................. .............................................. ............................ .....24 24 CPD (*) ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. ............................ .....24 VBAC SCORE ( VAGINAL BIRTH AFTER SC ) .............................................. ................................................ 25 Skor Weinstein ............................................. .................................................................... .............................................. .................................... .............26 26 Hiperemesis Gravidarum .............................................. ..................................................................... ....................................... ................27 27 Bagan Penanganan Atonia Uteri ............................................ ................................................................... ............................ .....28 28 Penatalaksanaan Retensio Urin ............................................. .................................................................... ............................ .....29 29 Induksi Misoprostol ............................................ ................................................................... .............................................. ............................ .....30 30 Induksi Folley Catether  .............................................. ..................................................................... ........................................... ....................31 31 Cara-Cara Penghitungan (?) ............................................ ................................................................... .................................... ............. 32 Paracervical Block .............................................. ..................................................................... .............................................. ............................ .....32 32 Manual Placenta .............................................. ..................................................................... .............................................. ................................ .........32 32

2

Penulisan Status Obstetri

TFU : 3 jbpst / ! pst-simfisis / dll atau "cm, pu (ki/ka) , O, TBJ".gr, kontraksi -/ +, djj 140 – 144 dpm I : V / V tenang Io : portio licin, livid, ostium tertutup / terbuka, fluksus + / -, darah mengalir dari ostium ( - ). Vt : portio kenyal, arah belakang, panjang 2 cm, ø 1 cm, ketuban + / -. Kepala H I/ II – II / III – IV, SSL ( sutura sagitalis lintang )

Penurunan Kepala

5/5 4/ 5 ~ H I 3/ 5 ~ H I – II 2/ 5 ~ H II 1/ 5 ~ H III 0/5 ~ H IV Laporan Partus Spontan

Tanggal……

Jam……….. -

-

-

Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum meregang Tampak suboksiput di bawah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan defleksi maksimal sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi, muka, dagu, dan seluruh kepala Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa Dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang dan ke depan, dilahirkan bahu depan dan belakang, kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokanter depan dan belakang, kemudian seluruh tungkai

3

Jam……… -

Lahir spontan bayi (laki-laki / perempuan), BB….gram, PB…..cm, AS…/… Air ketuban jernih, jumlah cukup Bayi dikeringkan dan diselimuti Tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM Dilakukan peregangan tali pusat terkendali

Jam……… -

-

Lahir spontan plasenta lengkap ….gram, ukuran (p) x (l) x (t) cm, PTP…cm Insersio (sentralis/lateralis), robekan (sentralis/lateralis) Dilakukan masase fundus, kontraksi uterus baik Pada eksplorasi jalan lahir selanjutnya didapatkan  perineum (intak/ruptur sesuai grade I/II/ III/IV), dilakukan  jahitan hemostasis, (bila grade III: j ahitan satu-satu / angka 8 m. sfingter ani eksternus), jelujur mukosa vagina dan subkutikuler perineum Perdarahan kala III – IV …ml

Instruksi 2 jam postpartum: O bservasi TNSP, kontraksi dan perdarahan -

-

Mobilisasi dini Diet TKTP (bila ruptur perineum grade III - IV: diet tinggi serat dan banyak minum) Motivasi ASI – KB Hygiene vulva dan perineum Pindah ruang (rawat / rawat gabung) (Bila ruptur grade III – IV: th/ antibiotika dan laksatif)

4

Laporan Ekstraksi Forseps -

Pasien dalam posisi litotomi A dan antisepsis daerah genitalia eksterna dan sekitarnya Kandung kemih dikosongkan Dilakukan periksa dalam ulang: pembukaan lengkap, ketuban (), Kepala Hodge III-IV, UUK ". Dilakukan prerekonstruksi di depan vulva bagaimana forseps akan dipasang Dipasang forseps kiri, mudah Dipasang forseps kanan, biparietal terhadap kepala janin, mudah Dilakukan wandering, setelah diyakini tidak ada jaringan yang terjepit, dilakukan penguncian forseps, mudah Dilakukan traksi mendatar dan anterior Perineum meregang, dilakukan episiotomi mediolateral Tampak kepala bayi lahir oksiput anterior, dahi, muka, dagu, dan seluruh kepala, forseps dilepas. Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa steril dan penghisap De Lee Dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang dan ke depan, dilahirkan bahu depan dan belakang, kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan, lahirkan trokanter depan dan belakang, kemudian seluruh tungkai.

Jam". Lahir bayi (laki – laki/perempuan) , BB " gr, PB .. cm, AS ../" Air ketuban jernih, ,jumlah cukup Bayi dikeringkan dan diselimuti, lalu tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU im Dilakukan peregangan tali pusat terkendali. Jam.." Lahir spontan plasenta lengkap " gr, ,ukuran p x l x t cm, PTP .. cm Insersio lateralis, robekan sentralis Dilakukan masase fundus, kontraksi baik Pasca eksplorasi selanjutnya didapatkan luka episiotomi sesuai ruptur perineum grade (I/II/III/IV), dilakukan jahitan hemostasis, (bila grade III: jahitan satu-satu / angka 8 m. sfingter ani eksternus), jelujur mukosa vagina dan subkutikuler perineum Perdarahan kala III – IV " cc. -

5

Laporan Ekstraksi Vakum -

Pasien dalam posisi litotomi A dan antisepsis daerah genitalia eksterna dan sekitarnya Kandung kemih dikosongkan Dilakukan periksa dalam ulang: pembukaan lengkap, ketuban (), Kepala Hodge III-IV, UUK ". Dipasang mangkok silikon no "  antara sutura sagitalis sedekat mungkin dengan UUK Setelah diyakini tidak ada jaringan yang terjepit, dibuat tekanan negatif 0,7 kg/cm2 dan dipertahankan selama 2 menit. Kembali diyakini tidak ada jaringan yang terjepit, dilakukan traksi definitif bersamaan dengan his Perineum meregang Tampak kepala bayi lahir, tekanan diturunkan, mangkok dilepas. Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa Dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang dan ke depan, dilahirkan bahu depan dan belakang, kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan, lahirkan trokanter depan dan belakang, kemudian seluruh tungkai.

Jam:". Lahir bayi (laki – laki/perempuan) , BB " gr, PB .. cm, AS 9/10 Air ketuban jernih, ,jumlah cukup Bayi dikeringkan dan diselimuti, lalu tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU im Dilakukan peregangan tali pusat terkendali. Jam:" Lahir spontan plasenta lengkap " gr, ,ukuran p x l x t cm, PTP .. cm Insersio lateralis, robekan sentralis Dilakukan masase fundus, kontraksi baik Pasca eksplorasi selanjutnya didapatkan luka episiotomi sesuai ruptur perineum grade "., dilakukan jahitan hemostasis, "".(dst) Perdarahan kala III – IV " cc. -

6

Laporan Seksio Cesarea -

-

-

-

Pasien terlentang di atas meja operasi dalam anesthesia (spinal / umum) A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya Insisi (mediana pusat-simfisis 10 cm / pfannenstiel 8 cm) Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus gravidus Plika vesikouterina disayat semilunar, kandung kemih disisihkan ke bawah SBU disayat, ditembus dan dilebarkan secara (tajam / tumpul) berbentuk (semilunar / U) Dengan (menarik kepala / menarik kaki / dengan forseps / vakum), dilahirkan bayi (laki/perempuan), "gr, "cm, AS"/" (terdapat lilitan tali pusat"kali di leher) Air ketuban (jernih/kehijauan/hijau kental), (berbau/tidak) Plasenta berimplantasi di (fundus/korpus depan/belakang) (meluas ke bawah sampai menutupi OUI / mencapai tepi OUI / mendekati OUI + "cm) Dengan tarikan ringan pada tali pusat, plasenta dilahirkan lengkap Kedua ujung SBU dijahit hemostasis, luka SBU dijahit dengan (jelujur selapis/dua lapis/tiga lapis) dengan (Vicryl no.1/catgut no../ ") Setelah diyakini tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonisasi dengan plika vesikouterina dengan chromic catgut 2.0 Pada eksplorasi, kedua tuba dan ovarium dalam batas normal Setelah diyakini tidak ada perdarahan, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis, fasia dengan jahitan (satu-satu/jelujur) dengan (vicryl/"no.1), kulit dengan jahitan (satu-satu dengan Zyde 2.0 / subkutikuler dengan chromic catgut 2.0) Perdarahan selama operasi "ml

Keadaan post operasi: Sadar (+), muntah (-), refleks (+), sianosis (-) TD" FN" FP". Suhu" Instruksi Pasca Bedah: 1. Observasi TNSP, kontraksi, tiap 30 menit selama dua jam pertama 2. Cek Hb. Bila Hb < 8 gr/dl, lakukan transfuse 3. (Pada anestesi umum: realimentasi bertahap setelah bising usus (+) / pada anestesi spinal: realimentasi dini) 4. (Pada anestesi umum: mobilisasi dini / pada anestesi spinal: immobilisasi 24 jam) 5. Medikamentosa: Kedacillin 1 gr IV - Voltaren/Profenid/Tramal supp Pada PEB !lanjutkan tatalaksana PEB Pada CPD tuliskan: DBP: ", lingkar kepala: ", pelvimetri klinis pasca operasi: ".

7

Laporan Operasi KET -

-

-

-

Pasien terbaring di atas meja operasi dalam anesthesia (spinal/umum) A dan antisepsis lapangan operasi dan sekitanya Insisi (mediana pusat-simfisis 10 cm/ pfannenstiel 8 cm) Setelah peritoneum dibuka (tampak bekuan darah dan darah berwarna merah segar / kehitaman banyaknya "cc, dikeluarkan) (Pada eksplorasi tuba dimana kelainan terletak) pada eksplorasi tampak massa pada tuba (kiri/kanan) dengan ukuran p x l x t cm, berasal dari pars ". Yang (masih/tidak berdarah), ovarium (kiri/kanan) dalam batas normal. (pada tuba dan ovarium kontralateral): Tuba (kanan/kiri) dan ovarium (kanan/kiri) dalam batas normal (bila salpingektomi): Dilakukan salpingektomi (kiri/kanan) dengan cara menjepit, memotong, dan menjahit hemostasis (bila salpingostomi): Dilakukan salpingostomi (kiri/kanan) Diyakini tidak ada perdarahan Rongga abdomen dicuci dengan NaCl 0,9% hangat sebanyak "liter Sekali lagi diyakini tidak ada perdarahan Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis, , fasia dengan  jahitan (satu-satu/jelujur) dengan (vicryl/ "no.1), kulit dengan jahitan (satu-satu dengan Zyde 2.0 / subkutikuler dengan chromic catgut 2.0) Perdarahan selama operasi "ml

Keadaan post operasi: Sadar (+), muntah (-), refleks (+), sianosis (-) TD" FN" FP". Suhu" Instruksi Pasca Bedah: Observasi TNSP tiap 30 menit selama dua jam pertama Cek Hb. Bila Hb < 8 gr/dl, lakukan transfuse (Pada anestesi umum: realimentasi bertahap setelah bising usus (+) / pada anestesi spinal: realimentasi dini) (Pada anestesi umum: mobilisasi dini / pada anestesi spinal: immobilisasi 24 jam) Medikamentosa: -  Kedacillin 1 gr IV o Voltaren/Profenid/Tramal supp o

8

Laporan Kuretase -

-

-

Pasien dalam posisi litotomi dalam analgesi neuroleptik A dan antisepsis genitalia eksterna dan sekitarnya Kandung kemih dikosongkan / diyakinkan kosong Dipasang spekulum bawah dan atas Dipasang tenakulum pada bibir porsio jam 12 Sondase masuk ".cm, arah uterus retro / antefleksi Dengan cunam abortus dikeluarkan jaringan ukuran "", kesan hasil konsepsi. Jaringan dikirim untuk pemeriksaan PA Dengan kuret tajam korpus uteri dibersihkan secara sistematis, dikeluarkan jaringan sebanyak ".cc secara sistematis, jaringan dikirim untuk pemeriksaan PA Setelah diyakini tidak ada perdarahan, tindakan dihentikan Porsio dicuci dengan betadin (Jika ada perdarahan: ".cc, dipasang tampon, tampon dibuka saat ")

Pasca tindakan: observasi (tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua) keadaan umum "., tekanan darah".., frekuensi nadi".., frekuensi nafas".., suhu".., perdarahan "., tanda akut abdomen ".. Laporan Partus Spontan Gemelli Tanggal Jam -

-

: ............ : ...WIB Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum meregang, Tampak suboksiput dibawah simfisis, dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan defleksi maksimal, sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan seluruh kepala. Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa. Dengan pegangan biparietal, tarikan kebelakang dan kedepan, dilahirkan bahu depan dan belakang kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokhanter depan dan belakang, kemudian seluruh tungkai

Jam : ...... WIB Lahir bayi I spontan laki-laki, BB 2500 g, PB 46cm, AS 9/10 Air ketuban hijau encer, jumlah cukup. Bayi dikeringkan dan diselimuti, tali pusat dijepit dan dipotong Periksa luar: janin kedua letak memanjang dengan presentasi kepala.his 3x/10/40krb

9

-

-

-

Periksa dalam: pembukaan lengkap, selaput ketuban (+), kepala H II-III ! ketuban dipecahkan ! air ketuban kehijauan encer tidak teraba tali pusat. Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum meregang. Tampak suboksiput dibawah simfisis, dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan defleksi maksimal, sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan seluruh kepala. Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa. Dengan pegangan biparietal, tarikan kebelakang dan kedepan, dilahirkan bahu depan dan belakang kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokhanter depan dan belakang, kemudian seluruh tungkai

Jam : ...... WIB Lahir bayi II spontan perempuan, BB 2900g, PB 47cm, AS 9/10 Air ketuban hijau encer, jumlah cukup. Bayi dikeringkan dan diselimuti, tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU im Dilakukan peregangan tali pusat terkendali . Jam : ........ Wib Lahir spontan plasenta lengkap, berat + 750 gr, ukuran + 20x19x 3cm, PTP I + 45 cm, PTP II + 50 cm. Plasenta: 2 buah menjadi satu, diamnion dikorion. Dilakukan masase fundus, kontraksi baik Pada eksplorasi selanjutnya didapatkan luka perineum sesuai dengan ruptur perineum derajat II. Dilakukan jahitan hemostasis dan jelujur mukosa vagina dan subkutikuler kulit perineum dengan vicryl rapid 2.0 Perdarahan kala III-IV 200 cc

Laporan Partus Cara Burn Marshall

Tanggal Jam -

-

: .............. : ................ Ibu dibantu /didampingi meneran sesuai dengan datangnya his Bokong turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum meregang dilakukam episiotomi mediolateral Dengan fleksi lateral dilahirkan berturut-turut bokong, tungkai atas dan bawah Mengedan lagi lahir bahu depan, belakang sampai batas rambut belakang. Secara Burn Marshal kedua kaki dipegang ke arah perut ibu, dan dengan bantuan perasat Wigan Martin Winckle lahir berturut turut dagu, mulut, dahi dan seluruh kepala. Jalan nafas dibersihkan

Jam : .................. Lahir spontan bayi laki-laki , BB 2860 gr, PB 47 cm AS 7/10

10

-

-

Air ketuban jernih, jumlah sedikit Tali pusat dijepit dan dipotong, bayi dibawa ke radiant warmer dikeringkan,diposisikan dan dilakukan rangsang taktil, bayi tidak menangis. HR> 100, dilakukan VTP, bayi kemerahan, menangis, diberikan O2 aliran bebas, bayi menangis kuat Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM Dilakukan peregangan tali pusat terkendali

Jam : ................. Lahir spontan plasenta lengkap 500 gr, ukuran 17x18x3 cm, PTP 52 cm Insersio lateralis, robekan lateralis Dilakukan masase fundus, kontraksi baik Pada eksplorasi selanjutnya didapatkan perineum ruptur grade III, dilakukan jahitan satu-satu pada m.sfingter ani,  jahitan hemostasis dan aproksismasi secara jelujur pada mukosa vagina dan perineum, kulit dijahit sub kutikuler dengan safil 2.0 Perdarahan kala III-IV 200 cc

11

Laporan Operasi Histerotomi URAIAN PEMBEDAHAN

- Pasien terlentang di atas meja operasi dalam anastesi spinal - Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya - Insisi pfannenstiel mengikuti parut luka lama, terdapat perlekatan antara fasia, otot, dan peritoneum, dibebaskan secara tajam. - Setelah peritoneum dibuka tampak uterus gravidus, SBU bebas perlekatan - Plika vesikouterina disayat semiluner, kandung kemih disisihkan ke bawah - Dilakukan satu jahitan pada SBU sebagai penanda batas bawah sayatan longitudinal - Dilakukan insisi low longitudinal, ditembus secara tumpul, dilebarkan secara tajam - Dengan menarik kaki lahir bayi laki-laki, 600 gram, mati belum bermaserasi - Air ketuban habis, tidak berbau - Uterus dikeluarkan, tampak pada daerah fundus kebiruan, tempat implantasi plasenta - Dengan tarikan ringan pada tali pusat, plasenta belum lahir, tali pusat putus, dilakukan manual plasenta, kesan plasenta adhesiva. Plasenta lahir lengkap. - Pada daerah fundus belakang kiri dinding uterus sangat tipis, tempat implantasi plasenta tidak berdarah, diberikan uterotonika oksitosin,methergin, dan misoprostol 600 mcg sub lingual - Kedua ujung luka uterus dijahit hemostasis dengan kromik no. 1. Luka uterus dijahit 3 lapis dengan Vicryl no. 1 - Pada eksplorasi selanjutnya pada daerah fundus kiri tampak hematom uk. 5x4 cm, tampak pula hematom pada daerah mesosalping kiri uk.6x5cm. Konsul pada konsulen (dr. Budi W,SpOG/dr. Yudianto, SpOG/dr. Gatot, SpOG) hematom kemungkinan terjadi karena implantasi plasenta pada daerah kornu, lakukan jahitan hemostasis pada arteri uterina cabang ovarika. - Informed consent pada keluarga tindakan tersebut. - Selanjutnya dilakukan jahitan hemostasis pada arteri uterina cabang ovarika dan jahitan satu-satu pada hematoma pada daerah kornu kiri -Dalam observasi selanjutnya hematom pada daerah mesosalping tidak membesar - Rongga abdomen dicuci dengan NaCl + 500 cc - Diyakini tidak ada perdarahan, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis, fascia dengan vicryl no.1 jelujur, kulit dijahit dengan vicryl 3.0 subkutikuler - Perdarahan selama operasi ± 700 ml. Keadaan pasca operasi : KU baik, CM, muntah (-), refleks (+), sianosis (-), sesak (-) TD : 100/60 mmHg, N : 82 x/mnt, P : 20x/mnt , S : 36,7°C Instruksi pasca operasi : 1. Observasi TNP pasca operasi, kontraksi dan perdarahan per jam, suhu per 4 jam

12

2. Cek DPL post op, transfusi jika Hb < 8 gr/dl 2. Realimentasi dini 3. Immobilisasi 24 jam 4. Medikamentosa : - Clavamox 1,3 g iv - Kaltrofen supp 3x200 mg

13

Contoh USG / Konsul USG Fetomaternal

Kepada yth, konsulen fetomaternal Mohon pemeriksaan USG FM pd NY "., "th G"P...A" hamil klinis aterm. HTA". Untuk konfirmasi umur kehamilan dan biometri janin.  Adakah kelainan congenital mayor.  Atas bantuannya BTK Konsulen poli, Mohon penilaian biometri, letak janin, plasenta, adakah lilitan tali pusat/ kelainan congenital mayor.  Atas bantuannya BTK Konsulen poli, Pelvimetri Klinik ( pada G1, Belum pernah spontan, TBJ sekarang > sebelumnya) •

Promontorium tidak teraba

•

DI ( distantia interspinatum ) > 9,5 cm

•

Sacrum konkaf

•

Spina tajam

•

Dinding samping lurus

•

AP > 900

panggul N luas

Pemantauan Pasien In Partu Ø (cm)

Ev. Frek his Pem Dlm (/10 mnt)

Lama his (dtk)

Ev. His

Ev. Bjj

Ev. N

Ev. TD + S

PK I laten

1- 3

8 jam

< 20

/ 1 jam

/ 1 jam

/ 1 jam

4 jam

PK I aktif PK II

4–9

4 jam

3x

20 – 40

/ ! jam

/ ! jam

/ ! jam

4 jam

10

-

4x

> 40

/ ! jam

Tiap 5 menit

1- 2 x

14

Frekuensi Auskultasi

Stage of labor

Low risk

High risk

Latent

30 – 60 ‘

30 ‘

 Active

30 ‘

15’

15 ‘

5’

2

n

stage

7 hal yang harus diperhatikan post partum

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

kontraksi uterus baik KK kososng plasenta telah keluar semua perdarahan ( - ) luka perineum telah dijahit ibu baik bayi baik

syarat bayi rawat gabung lahir spontan BB > 2500, < 4000 gr APGAR > 7 masa kehamilan > 36 minggu, < 42 minggu tanpa IIP ibu sehat

Laserasi perineum / jalan lahir • • • •

Grade I : fourchette, perineal skin sampai ( ? ) membrane mukosa vagina GradE II : mukosa membrane, fascia + otot perineum Grade II : kulit, mukosa membrane, otot perineum, M. spinchter ani Grade IV : sampai mukosa rectum – lumen rectum.

15

Apgar Score

 Appearance (warna kulit) Pulse rate (frekuensi HR) Grimace  (respons terhadap stimulus)

0 Pucat, biru

1 Tubuh merah

Tidak ada

< 100 dpm

> 100 dpm

Tidak ada

Sedikit respons

Tidak ada

Ekstremitas sedikit fleksi

Tidak ada (apnoe)

Lemah, tidak beraturan

Menyeringai, batuk/bersin Gerak aktif, lengan dan tungkai fleksi dg baik reguler, menangis keras

 Activity  (tonus otot)

Respiration  (usaha pernafasan)

ekstremitas biru

2 Seluruh tubuh merah

Interpretasi Hasil APGAR 1’ & 5 ‘

Menit ke-1 Jika hasil 7-10 tidak diperlukan resusitasi

Menit ke-5 Normal

Jika hasil 4-6

Intermediat

diperlukan sedikit resusitasi (bag&mask ventilation )

Jika hasil 0-3 diperlukan resusitasi yang agresif (intubasi)

Resiko disfungsi neurologis meningkat

16

Induksi Persalinan

Induksi -

pematangan: Tujuan: mematangkan serviks Target: his 1-2 x/10 mnt Evaluasi ulang 12 jam setelah ada his

Induksi -

titrasi: Tujuan: memulai proses persalinan Target: his 3-4 x/10 mnt Evaluasi sesuai partograf, obsv. His dan BJJ tiap ! jam

Cara Induksi Oksitosin Mulai 8 tts/mnt, stlh 30 mnt evaluasi his. Bila target tercapai ! pertahankan tetesan. Bila belum ! naikkan 4 tts/mnt, evaluasi 30 mnt lagi, dst. Maksimal: 40 tts/mnt Bila target tidak tercapai setelah 40 tts/mnt !INDUKSI GAGAL Catatan: 1 mU = 2 tts (4 mU = 8 tts; 6 mU = 12 tts) ES: bila terlalu banyak dapat menyebabkan takisistole ! takikardi janin, his > 5 x/10 mnt

Obat-obatan Uterotropik (*)

Metil ergometrin maleat (METERGIN, Pospargin) Indikasi: kotraksi uterus sekaligus Dosis: 1 amp (1 ml) = 0,2 mg; tablet 0,125 mg; SC: setelah pengeluaran bayi, !-1 ml IV atau intramural atau 1 ml IM  Atoni uterus: 1 ml IM atau !-1 ml IV Promosi involusi uterus: 3x 1 tablet (0,125 mg) Perdarahan puerperium, subinvolusi, lochiometra: 3x0,125-0,250 mg atau !-1 ml IM sehari ES: mual, muntah, nyeri abdomen, hipertensi KI: hipertensi berat, penggunaan sebelum persalinan janin hidup Oksitosin (SYNTOCINON) Indikasi: kontraksi uterus secara ritmik Dosis: 1 amp (1 ml) = 10 IU; 1 amp IM saat bayi lahir 5 IU dlm 500 cc NS, mulai 8 tts/mnt o ES: hiperstimulasi/spasme uterus, retensi cairan ! hiponatremia dan keracunan cairan

17

Valethamat bromida (EPIDOSIN) Indikasi: spasmolitik, utk melunakkan serviks shg membantu pembukaan Dosis: 1amp = 8 mg, 1 amp IV + 1 amp IM, lalu 1 amp IM tiap ! jam s/d 3 kali KI: Obstruksi GI, obstruksi tr urinaria, glaucoma sudut sempit ES: midriasis, fotofobia, sikloplegia, mulut kering, flushing, takikardi, konstipasi, ruam kulit, muntah Prostaglandin (Misoprostol, CYTOTEC, Gastrul) Indikasi: kontraksi uterus, melunakkan serviks lewat pengaktifan enzim hialuronidase, tukak peptic Dosis: tab 100 #g, 200 #g (25 #g intravagina diulang tiap 3  jam, maksimal 8 dosis) KI: bekas SC ES: ggn GI (diare, nyeri perut), ggn ginekologi (menoragi, dismenore, kram, flek) Skor Tokolitik (?)

0 -

1 irreguler

2 reguler

intak

-

Perdarahan

-

spotting

Pecah tinggi nyata

Dilatasi serviks

-

Kontraksi uterus Ketuban

3 -

4 -

Pecah rendah

1 poin untuk setiap pembukaan

Nilai keyakinan keberhasilan tokolisis: 1 = 97 % berhasil 2 = 90 % berhasil 3 = 84 % berhasil 4 = 38 % berhasil 5 = 11 % berhasil 6 = 7 % berhasil > 7 = gagal

18

Fungsi Dinamik Janin-Plasenta (FDJP)

Variabel Reaktivitas DJJ

2 >2

0 2

2 episode

< 2 episode

Indeks Cairan  Amnion

> 10

< 10

Rasio SDAU = Rasio Sistolik – Diastolik Arteri Umbilikalis S = Sistolik D = Diastolik SD Ratio

=S D

Pulsatility

=S–D Mean

Indeks Resistensi = S – D S

Fibroacoustic stimulation ( VAS ) $ 80 Hz, 82 db $ selama 1 – 3 dtk di daerah kepala janin.

Indeks cairan amnion • • • •

. 24 cm 10 – 24 5, 1 – 9,99 %5

: tinggi :N : 3 cm

Hodge I - II

Hodge II – III

Tebal Pembukaan Penurunan kepala

2 Depan

Bishop Score

Skor 0 tertutup

1 1-2

2 3-4

3 >5

Effacement  (%) Station

0-30

40-50

60-70

> 80

-3

-2

-1 atau 0

+1 atau +2

Konsistensi

kaku

Medium

Lunak

Posisi serviks

Posterior

Midposisi

Anterior

Parameter Dilatasi (cm)

Nilai: -

Bila skor 8 = keberhasilan partus pervaginam pasca induksi tinggi Skor > 6 = serviks matang, bisa dilakukan induksi Skor < 4 = indikasi pematangan serviks

20

Zatuchni-Andros Score

0 primi

1 Multi

2

Usia gestasi

> 39 mgg

38 mgg

< 37 mgg

Taksiran Berat Janin

>3.630 gr

3.629-3.176 mg

< 3.176 gr

Riw. Pres. Bokong

-

1x

> 2x

Pembukaan serviks

4

Station

< -3

-2

-1/ lbh rendah

Paritas

Merupakan scoring untuk keberhasilan persalinan letak sungsang pervaginam Nilai: < 3 ! SC 4 ! evaluasi kembali, terutama TBJ > 5 ! partus pervaginam

Penilaian Asam Basa

- PH darah normal : 7, 35 – 7, 45 - Nilai normal : • PCO2 : 35 - 45 mmhg • PO2 : 75 – 100 mmhg • HCO3 : 20 – 26 meq / L •  BE : -3 s/d + 3 • Sat O 2 : 95 – 98 % Gangguan keseimbangan Respiratorik •  Asidosis •  Alkalosis Metabolic •  Asidosis •  Alkalosis

Perubahan utama

Kompensasi

& PCO2 ' PCO2

& HCO3 ' HCO3  –

' HCO3  – & HCO3

' PCO2 & PCO2

21

Magnesium sulfat (MgSO4) Indikasi MgSO4 digunakan pada kehamilan untuk: Profilaksis kejang preeklampsia • Pengobatan dari kejang eklampsia • ! Evidence

Level I a Rekomendasi A

1

2

Syarat : 1. Frekwensi nafas lebih dari 16 x 2. Reflek patella 3. Tersedia antidotum ( Ca Glukonas ) 4. Tersedia alat resusitasi Sediaan MgSO4 40% ( 25 cc ): MgSO 4.7H2O 10 gr. •  MgSO4 20% ( 25 cc ): MgSO 4.7H2O 5 gr. •  Rute pemberian: Intravena: paling dianjurkan Intramuscular: dapat menyebabkan abses ! Pemberian

MgSO 4 harus diberikan di rumah sakit/ tempat yang memiliki observasi, dan pengawasan yang baik. Dosis - Kejang Eklampsia: Dosis awal bolus/IV MgSO4 4gr ( 10cc ) diencerkan dengan aquabidest sampai dengan 20 cc, diberikan 10 menit, bila kejang berulang berikan 2 gr ( 5 cc ) MgSO 4 40%. Dosis awal maksimal 6 gr. Dosis pemeliharaan: 1 gr/ jam ( 6 gr MgSO 4 40 %/ 15 cc dalam RL 500cc !15 – 20 tetes/ menit. ) s/d 24 jam post partum / kejang terakhir. Tujuan utama untuk mengatasi kejang dan mencegah hypoxia maternal dan fetal - Profilaksis untuk kejang preeklampsia: loading dose 4 gr ( 10 cc ) diencerkan dengan aquabidest 10 cc diberikan dalam 15 menit. Dosis pemeliharaan: 1 gr/ jam ( 6 gr MgSO 4 40 %/ 15 cc dalam RL 500cc !15 – 20 tetes/ menit. ) s/d 24 jam. Kadar Toksisitas MgSO4 1. 2. 3.

Refleks patella hilang Depresi nafas Cardiac arrest

! kadar

++

Mg  mencapai 8 – 10 mEq/L ++ ! kadar Mg  mencapai 12 – 15 mEq/L ++ ! kadar Mg  > 15 mEq/L

22

Air Ketuban (?)

Membedakan air ketuban dengan zat lain: 1. Nitrazin test  Air ketuban yang ber-pH basa: kuning ! biru False positive (16,2 %): cairan antiseptik, urin, darah, infeksi vagina yang mengubah pH 2.

Fern test Cairan ketuban diletakkan di atas kaca obyek, didiamkan sampai kering Hasil: terjadi kristalisasi yang berbentuk pohon pakis False positive: jika sample diambil dari serviks, karena mucus serviks yang kering juga akan menghasilkan gambaran yang sama

3.

Evaporation test Sampel dari endoserviks dipanaskan ! jika tampak residu berwarna putih = cairan ketuban; namun jika residu berwarna coklat = membran intak

4.

Diamine-oksidase test Merupakan enzim yang diproduksi oleh desidua

Jumlah air ketuban pada postterm Usia kehamilan 38 minggu 40 minggu 41 minggu 42 minggu 44 minggu

Juml. Air Ketuban 1000 ml 800 ml 480 ml 250 ml 100 ml

Pada usia kehamilan 38 – 40 minggu, air ketuban: berwarna milky & cloudy karena terdapat verniks kaseosa L/S ratio = 4 : 1 -

23

Lecitin – spingomielin •

• •

Sampai kehamilan 26 minggu $ konsentrasi spingomyelin > lesitin 26 – 33 mg $ L/ S = 1: 1 34 – 36 mg $ lesitin & & $ L / S ( 2

L / S ratio >2 " 1, 5 – 2 " < 1, 5 "

Fetal lung Mature Transitional imature

Risk for RDS Minimal Moderate High

Tes busa :  Amnion fluid + Na Cl + etanol $ dikocok 15 “ $ tampak cincin busa di permukaan tabung setelah 15 ‘

Partus Percobaan(*)

Merupakan tes terhadap: 1. Kekuatan his 2. Daya akomodasi (moulase) Syarat: 1. Tidak ada kontraindikasi untuk partus pervaginam 2. Presentasi kepala 3. Kehamilan < 42 minggu Bila his baik, indikator keberhasilan: 1. Pembukaan serviks 2. Penurunan kepala 3. Putaran paksi dalam

CPD (*)

Dikatakan CPD bila: DBP > 9,7 Lingkar perut > 35 Cara menentukan CPD: maneuver Ellis Partus percobaan  Apabila kepala sudah masuk PAP

! 75

% lahir.

24

VBAC SCORE ( VAGINAL BIRTH AFTER SC )

 Alami: Riwayat persalinan sebelumnya

Skor 2

induksi sebelumnya # sungsang, Gwt janin,Plasenta previa, SC selektif # distosia pada ø < 5 # distosia pada ø > 5

2 1 0

dilatasi servik # 4 cm # 2 – 4 cm # < 2 cm

2 1 0

station dibawah – 2

1

panjang servik % 1 cm

1

Persalinan timbul spontan

1

Skor

7 – 9 $ 94, 5 % 4 – 6 $ 78, 8 % 0- 3 $ 60 %

Ketebalan SBU ( pada USG ) $ sebagai prediksi untuk terjadinya resiko rupture uterus : ( 4, 5 3, 6 – 4, 5 2, 6 – 3, 5 < 2, 5

:0% : 0, 6 % : 6,6 % : 9, 8 %

Kemungkinan ruptur pada BSC: • •

Transversal Klasik

: 0, 3 – 2, 5 % :4–9%

25

Skor Weinstein

Nilai bishop ( 4

Skor 4

Persalinan pervaginam sebelumnya

2

Indikasi SC yang lalu:  A. Malpresentasi HDK / PEB Gemelli

6

B.

Plasenta previa/solusio plasenta Prematuritas KPD

4

C.

Gawat Janin CPD/ distosia

4

D.

Makrosomia IUGR

3

Nilai:

( 4 $ 58 % ( 6 $ 67 % ( 8 $ 78 % ( 10 $ 85 % ( 12 $ 88 %

26

Hiperemesis Gravidarum

Mual karena efek estrogen dan hCG Faktor predisposisi: primigravida -  mola hidatidosa gemelli -  Etiologi: Organik: -  1. Villi chorialis masuk dalam sirkulasi ibu 2. Alergi Psikologik -  Patologi: hati : degenerasi lemak (krn muntah terus menerus) Jantung : jadi lebih kecil, ada perdarahan sub endokard Otak : bercak perdarahan, ensefalopati wernicke Ginjal : degenerasi lemak  Akibat: -  -  -

Dehidrasi ! hemokonsentrasi Alkalosis hipokloremik Ketosis (pemakaian cadangan lemak krn cadangan karbohidrat habis) Hipokalemia ! meningkatkan frekuensi muntah Sindroma Mallory-Weiss: robekan selaput lendir esophagus/lambung ! perdarahan GI

Tiga derajat hiperemesis: I. Nafsu makan menurun, lemah, berat badan menurun, nyeri epigastrium, frekuensi nadi meningkat, tekanan darah menurun, turgor turun, lidah kering, mata cekung II. Suhu kadang-kadang naik, mata sedikit ikterik, oliguria, konstipasi, tercium bau aseton, aseton urin (+) III. Keadaan umum buruk, muntah (-), kesadaran menurun, ensefalopati Wernicke Ensefalopati Wernicke: Dilatasi kapiler dan perdarahan pada korpora mamilaria ventrikel 3 dan 4 Gejala: nistagmus, diplopia, perubahan mental -

27

Bagan Penanganan Atonia Uteri

 Atonia uteri

Multiparitas Partus lama Regangan uterus Solusio plasenta

Kadar Hb Jenis dan uji silang darah Nilai fungsi pembekuan

Masase uterus dan kompresi bimanual Oksitosin 10 iu IM dan infus 20 iu/500 ml NS/RL 40 tts/guyur Infus untuk restorasi cairan dan jalur obat esensial

Perdarahan terus berlan sun Uterus tidak berkontraksi

Identifikasi sumber perdarahan lain: laserasi jalan lahir (hematom parametrial, ruptur uteri, inversion uteri), sisa fragmen plasenta, koagulopati

Kompresi bimanual Kompresi aorta abdominal Tekan segmen bawah atau aorta abdominal Misoprostol 400 mg perrektal Berhasil Tidak berhasil Tampon uterus Ru uk Ligasi arteri uterina dan ovarika Terkontrol Transfusi Rawat lanjut dan observasi ketat

Perdarahan masih berlangsung Transfusi Histerektomi

28

Penatalaksanaan Retensio Urin

Kateterisasi, Urinalisa, kultur urin  Antibiotik, banyak minum (3 lt/24 jam) Prostaglandin 2 x 1

Urin 2000

dauer 3 x 24 jam

Buka tutup kateter /24 jam (kecuali dpt BAK kateter dpt segera dibuka) Kateter dilepas pagi hari 4-5 jam

Dapat BAK spontan

Urin residu > 200 ml (obstetri) (obstetri) > 100 ml (ginekologi)

tidak dapat BAK spontan

Urin residu < 200 ml < 100 ml (ginekologi)

Boleh pulang

29

Induksi Misoprostol

Hamil dengan ketuban pecah Hamil 41-42 minggu Hamil > 34 minggu, PEB, Pelvic score < 5 Induksi misoprostol 25 #g / 6 jam Misoprostol I

PK I aktif

PS belum matang

PK II

Lahir matang

Misoprostol II (6 jam)

PK I aktif

PK II

PS belum

titrasi sampai his

adekuat (3-4 x/ 10 mnt) His adekuat (3  jam) PK I aktif PK II

30

Induksi Folley Catether

Hamil 41-42 minggu belum inpartu Induksi FC 24 jam

Lepas spontan Keluar air-air PK I aktif PK II

lepas spontan keluar air-air PS belum matang

lepas spontan keluar air-air PS matang

Istirahat 24 jam

titrasi oksitosin

FC 24 jam

his adekuat

Belum matang

PK I aktif

Pematangan dg oksitosin

12 jam matang

PK II

PK I aktif

Titrasi oksitosin His adekuat (3 jam) PK I aktif

31