Buku Bpprm Revisi i 2016 Revisi
July 25, 2018 | Author: Zu Lia | Category: N/A
Short Description
buku...
Description
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis BAB I PENDAHULUAN 1. PENG PENGER ERTI TIA AN REKAM REKAM MEDIS MEDIS Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah Sakit terbitan DEPKES RI 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulis mauu mauun n yang yang tereka terekam m tenta tentang ng ident identita itas, s, anamne anamnesa sa,, emer emeriks iksaan aan fisik fisik , diagnos diagnosis, is, engobat engobatan, an, tindakan tindakan dan elaya elayanan nan lain yang yang diberika diberikan n keada keada asien selama dira!at di rumah sakit atau sarana elayanan kesehatan lainnya yang dilakukan diunit unit ra!at "alan termasuk unit ga!at darurat dan ra!at ina# Rekam Medis meruakan salah satu bagian yang enting dari elayanan era!atan asien saat ini mauun di!aktu mendatang ada suatu rumah sakit mauun mauun sarana sarana elayan elayanan an kesehat kesehatan an yang yang lain# lain# Karena Karena isinya isinya meruaka meruakan n kumulan informasi tentang era!atan kesehatan asien,rekam medis daat digunak digunakan an bagi bagi mena"eme mena"emen n dan eren$an eren$anaan aan berbaga berbagaii sarana sarana elayan elayanan an kesehatan kesehatan dan elayananny elayanannya,untuk a,untuk riset dan statistik elayanan kesehatan#%al kesehatan#%al ini meruaka meruakan n eker"a eker"aan an dan tanggun tanggung g "a!ab "a!ab dari erekam erekam medis# medis# Semua Semua tenaga tenaga kesehat kesehatan an termasuk termasuk Dokter Dokter, ,era! era!at at dan tenaga tenaga kesehat kesehatan an lainnya lainnya membuat dan mengisi rekam medis sehingga informasi kesehatan asien yang terkadu terkadung ng didalamn didalamnya ya daat daat digunaka digunakan n berulang berulang kali aabila aabila asien asien kembali kembali kesarana elayanan kesehatan# Menga$u dari definisi diatas ,rekam medis erlu ditata dan dikelola dengan stan standa darr yang ang ada# ada#Ke Kegi giat atan an reka rekam m medi medis s "uga "uga ada ada yang yang meng menggu guna naka kan n komuter komuter,s ,salah alah satu sistem sistem rekam rekam medis medis yang yang mengguna menggunakan kan komuter komuterisas isasii akan memudahkan dalam en$ariaan asien dengan menggunakan indek nama dan alamat# 2. KEGU KEGUNA NAA AN REKA REKAM MEDIS MEDIS Kegu Keguna naan an reka rekam m medi medis s memi memili liki ki fung fungsi si yang ang luas luas,, se$a se$ara ra umum umum daa daatt di"abarkan sebagai berikut & Sebaga Sebagaii alat alat komunika komunikasi si antar antar rofesi rofesi medis medis dan tenaga tenaga kesehat kesehatan an • lainnya dalam memberikan elayanan kesehatan yang berkesinambungan# Seba Sebaga gaii das dasar untuk ntuk mere meren$ n$an anak akan an eme emeri riks ksaa aan n enun enun"a "ang ng,, • engobatan#tindakan medis dan era!atan yang harus diberikan keada asien# Seba Sebaga gaii bukti bukti atas atas semu semua a tinda tindaka kan n medis, medis, erke erkemba mbang ngan an ri!ay ri!ayat at • enyakit, dan engobatan selama asien mendaat elayanan dirumah sakit# • Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan e'aluasi terhada kualitas elayanan yang diberikan keada asien# Seba Sebaga gaii erli erlind ndun unga gan n hukum hukum terha terhada da asien asien,r ,ruma umah h sakit sakit,ma ,mau uun un • tenaga kesehatan lainnya# • Sebagai data yang daat digunakan untuk keentingan endidikan dan enelitian# Seba Sebaga gaii sumb sumber er inga ingata tan n dan dan info inform rmas asii yang ang daa daatt die dier$ r$ay aya a • berd berdas asar arka kan n emb embua uata tan n doku dokume ment ntas asii yang ang meru meru akan akan baha bahan n ertanggung"a!aban dalam embuatan laoran • Seba Sebaga gaii dasa dasarr dala dalam m dala dalam m eng enghi hitu tung ngan an biay biaya, a,at atas as ela elay yanan anan kesehatan yang telah diberikan rumah sakit keada asien# REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
1
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 3. TUJUAN (u"ua (u"uan n diter diterbit bitka kanny nnya a buku buku edom edoman an ini ini adala adalah h untuk untuk memba membant ntu u tena tenaga ga erekam medis yang mengelola dan mengembangkan elayanan rekam medis ruma rumah h saki sakitt dan dan sara sarana na ela elaya yana nan n kese keseha hata tan n yang yang ada ada di RSI RSI )Sul )Sulta tan n %adlirin*+eara# Dengan buku edoman ini ara tenaga erekam medis di rumah sakit atau sarana elayanan kesehatan lainnya daat mengidentifikasi fungsi fungsi utama dari bagian rekam medis dan melaksanakan rosedurrosedu rosedurrosedurr dasar ,mengerti berba berbaga gaii eng enggu gunaa naan n rekam rekam medis medis dan dan sifat sifat konfi konfiden densi sial al dari dari data data yang yang terkand terkandung ung didalam didalam rekam rekam medis#D medis#Disa isamin ming g itu "uga daat daat mendisk mendiskusik usikan an kebi"a kebi"aka kan n - kebi" kebi"ak akan an enti enting ng dalam dalam eng engemb emban angan gan rekam rekam medis medis see seerti rti retensi rekam medis ,akses ada informal era!atan asien,konfidensial dan emaaran informasi asien# Tujuan Tujuan disenggarakan Rekam Rek am Medis adalah : Mengumulk ulkan an , mengola mengolah h dan memeliha memelihara ra data dan informas informasii yang yang 1) Mengum lengka dan akurat serta daat diertanggung"a!abkan # Mendukung terselenggarany terselenggaranya a tertib administrasi yang lengka,$eat dan 2) Mendukung mudah didaat "ika dierlukan# Memberikan kan erlind erlindung ungan an hukum hukum bagi bagi asien asien ,rofesi ,rofesi kesehat kesehatan an dan 3) Memberi rumah sakit# Melihat dari tujuan rekam medis tersebut tentunya rekam medis harus memiliki unsur – unsur pendukung, antara lain sebagai berikut: • .kurat,data .kurat,data yang di$atat dalam rekam medis daat mengambarkan mengambarkan roses atau hasil akhir,sebagai bukti elayanan keada asien# • Informatif,rekam medis sebagai sumber informasi harus daat disimulkan oleh asien, tenaga medis dan ihak ketiga# Reson Resonsibi sibility lity,, rekam rekam medis medis meruaka meruakan n satu satu satunya satunya dokumen dokumen yang yang • daat diertanggung diertanggung "a!abkan "a!abkan kebenarannya,s kebenarannya,sebagai ebagai bukti elayanan elayanan yang diberikan rumah sakit keada asien# /ast , "ika data yang berada didalam rekam medis dibutuhkan kembali, • harus daat tersedia dengan $eat dan mudah# • 0rginal , data yang berada didalam rekam medis harus asli dan tidak boleh diganti , dihaus atau di$oret# onfidential,rekam medis harus ter"amin kerahasiaan baik mutu mauun • isisnya# • Efisien dan efektif, rekam medis daat berdaya dan berhasil guna untuk bergai keentingan# 2engka, engisian yang dilakukan oleh ara tenaga kesehatan dirumak • sakit harus lengka#
4. VISI VISI DAN DAN MIS MISII 1. Rumah Rumah Sakit Sakit slam slam !Sultan !Sultan "adli "adlirin rin## $epara $epara
3isi & Men"adi Rumah Rumah Sakit Islami 4nggulan yang bermaslahat bagi 4mat# • Misi & Menyela elangg nggara arakan kan elay elayana anan n • Meny yang bermutu#
keseh kesehata atan n
ari ariur urna na
dan dan
ru"uk ru"ukan an
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
2
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 3. TUJUAN (u"ua (u"uan n diter diterbit bitka kanny nnya a buku buku edom edoman an ini ini adala adalah h untuk untuk memba membant ntu u tena tenaga ga erekam medis yang mengelola dan mengembangkan elayanan rekam medis ruma rumah h saki sakitt dan dan sara sarana na ela elaya yana nan n kese keseha hata tan n yang yang ada ada di RSI RSI )Sul )Sulta tan n %adlirin*+eara# Dengan buku edoman ini ara tenaga erekam medis di rumah sakit atau sarana elayanan kesehatan lainnya daat mengidentifikasi fungsi fungsi utama dari bagian rekam medis dan melaksanakan rosedurrosedu rosedurrosedurr dasar ,mengerti berba berbaga gaii eng enggu gunaa naan n rekam rekam medis medis dan dan sifat sifat konfi konfiden densi sial al dari dari data data yang yang terkand terkandung ung didalam didalam rekam rekam medis#D medis#Disa isamin ming g itu "uga daat daat mendisk mendiskusik usikan an kebi"a kebi"aka kan n - kebi" kebi"ak akan an enti enting ng dalam dalam eng engemb emban angan gan rekam rekam medis medis see seerti rti retensi rekam medis ,akses ada informal era!atan asien,konfidensial dan emaaran informasi asien# Tujuan Tujuan disenggarakan Rekam Rek am Medis adalah : Mengumulk ulkan an , mengola mengolah h dan memeliha memelihara ra data dan informas informasii yang yang 1) Mengum lengka dan akurat serta daat diertanggung"a!abkan # Mendukung terselenggarany terselenggaranya a tertib administrasi yang lengka,$eat dan 2) Mendukung mudah didaat "ika dierlukan# Memberikan kan erlind erlindung ungan an hukum hukum bagi bagi asien asien ,rofesi ,rofesi kesehat kesehatan an dan 3) Memberi rumah sakit# Melihat dari tujuan rekam medis tersebut tentunya rekam medis harus memiliki unsur – unsur pendukung, antara lain sebagai berikut: • .kurat,data .kurat,data yang di$atat dalam rekam medis daat mengambarkan mengambarkan roses atau hasil akhir,sebagai bukti elayanan keada asien# • Informatif,rekam medis sebagai sumber informasi harus daat disimulkan oleh asien, tenaga medis dan ihak ketiga# Reson Resonsibi sibility lity,, rekam rekam medis medis meruaka meruakan n satu satu satunya satunya dokumen dokumen yang yang • daat diertanggung diertanggung "a!abkan "a!abkan kebenarannya,s kebenarannya,sebagai ebagai bukti elayanan elayanan yang diberikan rumah sakit keada asien# /ast , "ika data yang berada didalam rekam medis dibutuhkan kembali, • harus daat tersedia dengan $eat dan mudah# • 0rginal , data yang berada didalam rekam medis harus asli dan tidak boleh diganti , dihaus atau di$oret# onfidential,rekam medis harus ter"amin kerahasiaan baik mutu mauun • isisnya# • Efisien dan efektif, rekam medis daat berdaya dan berhasil guna untuk bergai keentingan# 2engka, engisian yang dilakukan oleh ara tenaga kesehatan dirumak • sakit harus lengka#
4. VISI VISI DAN DAN MIS MISII 1. Rumah Rumah Sakit Sakit slam slam !Sultan !Sultan "adli "adlirin rin## $epara $epara
3isi & Men"adi Rumah Rumah Sakit Islami 4nggulan yang bermaslahat bagi 4mat# • Misi & Menyela elangg nggara arakan kan elay elayana anan n • Meny yang bermutu#
keseh kesehata atan n
ari ariur urna na
dan dan
ru"uk ru"ukan an
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
2
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis •
•
•
Meny Menyed edia iaka kan n dan dan men meningk ingkat atka kan n sumb sumber er day daya manu manusi sia a yang ang rofesional dan Islami# Me!u"ud Me!u"udkan kan suasan suasana a lingkun lingkungan gan yang yang asri,ny asri,nyaman aman,ko ,komunik munikatif atif dan informatif Men"alin ker"asama dengan emangku keentingan dan memerhatikan asirasi masyarakat#
2. Rekam Rekam Medis Medis RS !Sul !Sultan tan "adli "adlirin# rin# $epar $epara a
3isi •
Mi Misi •
& (er!u"udnya dokumen rekam medis dan elaoran hasil kegiatan elayan elayanan an Medis Medis yang yang berdasa berdasarkan rkan etun"u etun"uk k elaksan elaksanaan aan dan rosedur teta yang berlaku & Menyelenggarak Menyelenggarakan an elayanan elayanan dokumen medik dan elaoran elaoran hasil kegia kegiatan tan elay elayan anan an medis, medis, se$ar se$ara a rof rofesi esion onal al dan dan bermu bermutu, tu, dilaksa dilaksanaka nakan n se$ara se$ara manusia manusia!i !i dan daat daat ter"angk ter"angkau au sehingg sehingga a memuaskan semua ihak yang terkait dengan eredoman ada misi rumah sakit#
5ersumber dari engertian , tu"uan dan kegunaan rekam medis, intinya rekam medis harus memuat informasi mengenai identitas asien,diagnosis asien,diagnosis,er"ala ,er"alanan nan enyakit,rose enyakit,roses s engobatan engobatan dan tindakan tindakan medis mauun emeriksaan enun"ang lainnya di RSI*Sultan %adlirin ) +eara,dimana semuany semuanya a harus harus ter$atat ter$atat dan terekam terekam untuk untuk memer$ memer$ea eatt roses roses elaya elayanan nan yang diberikan rumah sakit keada asien#
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
3
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
BAB II PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN
A. PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
Sistem enomoran rekam medis RSI )Sultan %adlirin* +eara menggunakan Sistem (D/ 6 (erminal Digit /illing #Sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik keada asien ra!at "alan mauun asien ra!at ina# Setia asien yang berobat ke RSI*Sultan %adlirin*+eara harus diberi nomor rekam medis sebagai salah satu identitas selain nama dan alamat# 8omor rekam medis ini "uga digunakan sebagai edoman dalam enyimanan dokumen rekam medis# 8omor rekam medis terdiri dari digit yang dimulai dari nomor ::#::#:1 s;d 99#99#99# %etentuan &en'm'ran : Penerbitan dan engaturan nomor rekam medis diserahkan keada • etugas menerimaan asien ra!at "alan# Setia asien akan diberikan satu nomor rekam medis yang akan • digunakan selamanya disetia unit elayanan di RSI )Sultan %adlirin*+eara# 8omor rekam medis "uga ditulis di KI5 6Kartu Identitas 5erobat dan • diba!a ulang oleh asien# Pada saat berobat ulang KI5 ini diserahkan keada etugas enerimaan asien untuk en$arian dokumen rekam medis lama# 8omor rekam medis yang ditulis disamul dokumen digunakan dalam • sistem enyimanan#
B. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN DEWASA / UMUM
Penulisan identitas asien ra!at "alan dan ra!at ina harus sama# Identitas asien yang harus ditulis diformulir adalah sebagai berikut & 1# 8omor rekam medis , setia asien hanya mendaat 1 6satu nomor rekam medis# # Penulisan identitas ada formulir ; lembar identifikasi bayi adalah sebagai berikut & a. 8ama ruang b. 8ama bayi , sesuai dengan nama ibunya,misalnya & 5y 8y .ni *. (anggal dan "am lahir bayi# d. arna kulit dan "enis kelamin bayi# e. 5erat badan . Pan"ang badan g. a telaak kaki bayi kanan kiri# h. a ibu "ari tangan kanan dari ibunya bayi# i. (anda tangan dan nama terang enolong# j. (anda tangan dan nama terang dokter;bidan yang bertanggung "a!ab# k. (anda tangan dan nama terang orang yang menentukan "enis kelamin# l. (anda tangan keala ruang bersalin m. (anda tangan era!at ruang bayi # n. arna rambut bayi# '. 5entuk rambut bayi# p. Kelainan kongenital# ?# Pemasangan Identifikasi ada boks bayi# a# 8ama Ibu b# (anggal lahir bayi $# Pan"ang badan bayi d# 5erat badan bayi @# Pada !aktu bayi ulang a# (anggal emulangan b# (anda tangan dan nama terang era!at $# (anda tangan dan nama terang ibu;ayah d# (anda tangan saksi# REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
5
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis D. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
Sistem Identifikasi ;emberian identitas asien di Instalasi Ba!at Darurat sama dengan emberian identitas asien de!asa yaitu & 1# 8omor rekam medis , setia asien hanya mendaat 1 6satu nomor rekam medis# # (anggal enyerahan "enasah ?# 8ama, tanda tangan , alamat dan hubungan enerima "enasah @# 8ama, tanda tangan , "abatan ada kamar "enasah yang menyerahkan#
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
7
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis BAB III PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN
A.
PENULISAN NAMA
Dalam menetakan sistem enamaan terlebih dahulu kita harus memahami keerlu keerluan an yang yang mendasar mendasar dari dari sistem sistem enamaa enamaan n tersebut tersebut,seh ,sehingg ingga a diangga diangga erlu ditetakan dengan sistem tersendiri# Sistem enamaan ada dasarnya untuk memberikan identitas keada seorang asien serta untuk membedakan asien satu satu deng dengan an yang ang lain lain,s ,seh ehin ingg gga a akan akan mem memer ermu muda dah h dala dalam m memb member erik ikan an elayanan berkas rekam medis#Di RSI )Sultan %adlirin ) +eara nama asien ditulis aa adanya sesuai kartu enduduk dan tidak menggunakan sistem indeks khusus# Tata *ara penulisan nama pasien pada rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Ditulis dengan "elas dan mengikuti e"aan yang disemurnakan 6E=D 2. Didean nama asien dia!ali dengan huruf - huru antara lain &
(n# (n# 6( 6(uan an &Pas &Pasie ien n laki laki - lak lakii sud sudah ah meni menika kah h 8y# 68y 68yony onya a &Pasien &Pasien eremu eremuan an sudah sudah menikah menikah 8y# 6Saudara &Pasien laki - laki belum menikah Sdr# 6Saudara 8n# 68o 68on na &Pas &Pasie ien n er erem emu uan an bel belum um men menik ikah ah 8n# 6.nak &Semua asien asien baik baik lakilaki;erem lakilaki;eremuan uan umur 1 s;d 1> tahun .n# 6.nak 65ayi i &Pas &Pasie ien n bay bayi yang ang belu belum m uny unya a nama nama dan dan haru harus s diik diikut utii 5y 65ay dengan nama ibunya# (ata $ara $ara enulis enulisan an nama tersebut tersebut berlaku berlaku disemua disemua formulir formulir mauun mauun berkas berkas rekam medis se$ara manual;tulis tangan & 1# Semua enulisan enulisan gelar gelar ,titel ,titel ,angkat,"abatan ,angkat,"abatan harus ditulis ditulis dibelakang dibelakang nama asien# # 8ama asien asien harus harus asli ,boleh ,boleh diikuti diikuti dengan dengan nama anggilan anggilan atau alias alias ?# 8ama 8ama asi asien en !anit anita a yang ang suda sudah h men menikah ikah bole boleh h diik diikut utii oleh leh nama nama suaminya
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
8
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
B.
SIST SISTEM EM IND INDEK EKS S UTA UTAMA PA PASIEN SIEN / KIUP KIUP
Kartu Kartu 4tama 4tama Pasie Pasien n 6KI4P 6KI4P adala adalah h salah salah satu satu $ara $ara untu untuk k menun menun"an "ang g kela kelan$ n$ar aran an ela elay yanan anan terh terhad ada a asi asien en## Kare Karena na aab aabil ila a sese seseor oran ang g tida tidak k memba!a kartu identitas berobatnya , maka KI4P akan sangat membantu untuk men$arik men$arikan an data asien asien yang yang dierlu dierlukan kan## KI4P meruakan meruakan kun$i kun$i utama utama bagi bagi asien,sehingga mutlak harus dibuat baik untuk asien ra!at "alan mauun asien ra!at ra!at ina# ina# Kare Karena na KI4P KI4P meru meruak akan an sumbe sumberr data data yang yang selam selamany anya a harus harus disiman maka harus dibuat lengka# Di RSI )Sultan %adlirin* +eara belum ernah ada KI4P yang berua kartu - kartu leas, tetai sudah dibuat se$ara komuterisasi# komuterisasi# %al ini meruakan meruakan alternatif elayanan yang lebih $eat dan raktis# 4ntuk mengantisiasi ter"adinya kerusakan komuter atau gangguan lain ,maka data tersebut di rint out# %asil rint out tersebut dibukukan dan bisa digunakan sebagai indeks asien# C.
PENY PENYIM IMP PANAN NAN KIUP KIUP /PRI /PRINT NT OUT OUT
Di RSI RSI )Sul )Sulta tan n %adl %adlir irin in** +ea +eara ra meng menggu guna naka kan n KI4P KI4P deng dengan an sist sistem em komuterisasi# 4ntuk mengantisiasi kerusakan komuter ;gangguan lain maka data tersebut di rint out se$ara berkala misalnya satu bulan sekali#%asil sekali#%asil rint out tersebut dibukukan dan disiman di temat endaftaran#
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
9
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
BAB IV PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
A. SISTEM SISTEM PENYIMPA PENYIMPANAN BERKAS BERKAS REKAM MEDIS
Dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan ter"aga kerahasiaannya # Perlindungan tersebut meliuti temat ; ruang dan alat yang digunakan untuk menaruh dan menyiman dokumen rekam medis# Setia lemb lembar ar form formul ulir ir reka rekam m medi medis s dima dimasu sukk kkan an dala dalam m fold folder er atau atau ma ma se$a se$ara ra indi'idual# Tujuan penyimpanan d'kumen rekam medis adalah sebagai berikut :
1# Memermudah Memermudah dan memer$e memer$eat at ditemukanny ditemukannya a kembali dokumen dokumen rekam rekam medis yang yang disiman dalam rak filling# # Melindu Melindungi ngi rekam medis dari bahaya bahaya kehilan kehilangan gan,, en$uri en$urian, an, kerusakan kerusakan fisik dll# Dengan demikian maka erlu diertimbangkan "enis sarana dan eralatan yang digunakan dan tersedianya tenaga yang bisa mengelola# Di RSI )Sultan )Sultan %adliri %adlirin n )+eara )+eara sistem sistem enyim enyimana anan n dokumen dokumen rekam rekam medis medis se$ara se$ara )Sentral )Sentralisas isasi* i* yaitu yaitu Penyiman Penyimanan an rekam rekam medis medis seoran seorang g asien asien dalam dalam satu satu kesatu kesatuan an,, Doku Dokumen men rekam rekam medis medis ra!a ra!att "alan "alan dan ra!a ra!att ina ina tersiman di satu ma# Sistem Sistem en"a"a en"a"aran ran yang yang diakai diakai adalah adalah (erminal rminal Digit Digit /iling /iling )Sistem en"a"aran dengan sistem angka akhir atau (D/ yaitu suatu sistem enyimanan dokumen dokumen rekam rekam medis medis dengan dengan mense"a mense"a"ark "arkan an urutan urutan folder folder dokumen dokumen rekam rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis ada < angka kelomok akhir# Sara Sarana na dan ras rasar aran ana a yang ang tere teredi dia a beru berua a 1 buah buah ruan ruang g untu untuk k menyimanan dokumen aktif ra!at ina dan 1 buah ruang untuk menyimanan dokumen inaktif ra!at "alan dan ra!at ina # B. JANGKA JANGKA WA WAKTU PENYIMPA PENYIMPANAN NAN BERKAS BERKAS REKAM REKAM MEDIS
Penyim Penyimana anan n berkas berkas rekam rekam medis medis yang yang aktif aktif ditetak ditetakan an "angka "angka !aktu !aktu enyimanan @ tahun se"ak tanggal terakhir berobat# •
•
Melakukan enyimanan berkas rekam medis se$ara sentralisasi dalam rak dan disususn menurut sistem enomeran (D/ Prosedur emindahan ada file aktif ke file tidak aktif# 1# 5erk 5erkas as -berk -berkas as Rekam Rekam Medis Medis yang yang asie asienny nnya a tidak tidak datan datang g bero berobat bat selama @ tahun terakhir dikeluarkan dari rak file# # 5erkas - berkas yang tidak aktif disiman selama @ tahun ,kemudian akan diilah dan rekam medis ;lembaran lembaran rekam medis yang tidak akan berguna lagi dimusnahkan#
BAB V PEMINJAMAN , PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS
1. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS
5erkas Rekam Medis yang telah tersiman ada rak file, tidak boleh dikeluarkan tana eren$anaan atau alasan yang teat# 5erkas - berkas tersebut adalah dokumen asien yang harus di"aga dari segi kerusakan,kerahasian dan keamanannya# Petugas Rekam Medis yang boleh mengeluarkan berkas rekam medis hanyalah orangorang tertentu yang telah ditun"uk# .lasan; ertimbangan untuk mengeluarkan berkas rekam medis dari rak file - 5erkas rekam medis tidak keluar dari ruangan rekam medis - 5erkas rekam medis akan diergunakan oleh staf medis ; ara medis RSI )Sultan %adlirin ) +eara untuk riset atau instansi kesehatan diluar RSI )Sultan %adlirin )+eara atas i"in dari iminan rumah sakit# - 5erkas rekam medis akan digunakan oleh dokter untuk follo! - u diklinik sesialis RSI )Sultan %adlirin* +eara atau sebagai referen$e "ika asien masuk rumah sakit kembali# - 5erkas rekam medis akan diergunakan oleh engadilan untuk diergunakan sebagai bukti dalam menyelesaikan tuntutan asien;keluarga harus sei"in direktur# - 5erkas rekam medis akan diergunakan oleh Dokter atau etugas tenaga kesehatan di RSI )Sultan %adlirin )+eara untuk kearluan e'aluasi ,audit medis dan sebagainya sei"in Direktur#
a# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk kun"ungan ulang 4ntuk keerluan kun"ungan ulang, berkas rekam medis boleh dikeluarkan dari temat enyimanan# - +ika ermintaan in"am dari (PP ,surat ;bon ermintaan berkas rekam medis berua tra$er# - +ika ermintaan in"am dari ra!at ina harus berua surat bon in"am berkas rekam medis# b# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk enelitian Pemin"aman berkas rekam medis untuk enelitian harus memba!a surat ermohonan keada Direktur RSI )Sultan %adlirin*+eara dan harus mendaat ersetu"uan dari Direktur RSI )Sultan %adlirin*+eara# $# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk keerluan asuransi REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
1 1
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 4ntuk keerluan asurasi,emin"aman berkas rekam medis harus diikuti dengan & - Surat eleasan hak yang ditandatangani dan disetu"ui oleh asien tersebut atau ahli !aris asien# - =ang diberikan adalah hanya resum medis dari asien yang bersangkutan# d# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk kasus %ukum Pemin"aman berkas rekam medis untuk kasus hukum harus disertai dengan surat ermintaan;ermohonan in"am berkas rekam medis dari Keolisian ; Pengadilan dan harus sei"in Direktur# 2. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN
.turan engambilan dokumen rekam medis & - Penyimanan dan engambilan dokumen rekam medis harus sesuai dengan rosedur yang berlaku# - Pemin"am harus datang sendiri ke Instalasi rekam medis untuk mengisi buku emin"aman serta membubuhkan araf ; tanda tangan# - %anya etugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis dalam enyimanan# - .danya etun"uk keluar 6(ra$er yang diletakkan sebagai engganti ada temat dimana dokumen rekam medis diambil ; dikeluarkan# Sistematika Pengambilan berkas rekam medis dari rak file dengan beredoman sebagai berikut & a# Meneriama surat ; bon emin"aman berkas rekam medis asien& • +ika bon berasal dari ruangan surat engantarnya berua bon berkas rekam medis# • +ika ermintaan berasal dari (PPR+ ,surat ;bon ermintaan berkas rekam medis berua tra$er# b# (ra$er yang telah diisi difile ada lokasi berkas diba!ah nomor yang bersangkutan,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari file# $# 5erkas rekam medis yang akan diin"am oleh ruangan langsung dikirimkan atau diberikan keada etugas ruangan yang memin"am# d# 5erkas rekam medis yang diesan oleh klinik disortir terlebih dahulu untuk masing - masing klinik sesialis kemudian dikelomokkan untuk masing - masing klinik sesialis# e# Semua engambilan ada buku register yang men$atat !aktu engambilan dan engembalian# f# (ra$er digunakan untuk engambilan rekam medis ra!at ina atau ra!at "alan#
3. PEMASANGAN LEMBAR PENURUT OUT GUIDE!
Buna memudahkan eker"aan filing serta men$egah kekeliruan, memerlukan suatu etun"uk yang terletak ada rak file# Setia kelomok urutan angka memerlukan sebuah etun"uk yang berfungsi "uga sebagai embatas lokasi kelomok file dan letaknya didean berkas - berkasnya #Petun"uk file 6guide;tra$ar tersebut terbuat dari karton berukuran samul berkas RM#
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
1 2
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Penambahan kartu etun"uk file 6tra$er se$ara teratur , sesuai enambahan berkas rekam medis# ara emasangannya & (ra$er yang telah diisi difile ada lokasi berkas diba!ah nomor yang bersangkutan ,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari file#
4. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS
5erkas Rekam medis yang telah dikeluarkan dari rak file, kemudian disalurkan keada alamat yang memintanya# a# 5erkas rekam medis yang diin"am oleh ruangan yang bersangkutan melalui etugas ruangan yang mengantar bon in"am# b# 5erkas rekam medis ra!at "alan yang dibutuhkan untuk kun"ungan ulang dikelomokkan kemudian disamaikan keada klinik sesialis ;klinik umum di 4nit Ra!at +alan# $# Petugas meneruskan berkasberkas rekam medis keada klinik sesialis mauun klinik umum sebagai berikut & - 5erkas berkas rekam medis diteliti kemudian $atat ada buku# - 5erkas rekam medis kemudian disamaikan keklinik sesialis;umum# - Petugas klinik menerima berkas yang dikirimkan oleh etugas dan memberi tanda ada daftar distribusi rekam medis di klinik# - Petugas rekam medis men$atat rekam medis yang telah dikirim keklinik yang bersangkutan#
". PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS
5erkas rekam medis asien ra!at ina harus segera dikirim ke Instalasi rekam medis aling lambat < C
View more...
Comments
