Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak 2006

TUMOR WILMS

Tumor Wilms adalah tumor ganas embrional ginjal yang berasal dari metanefros. Nama lain tumor ini adalah nefroblastoma atau embrioma renal. Tumor ini pertama kali dilaporkan oleh Runce pada tahun 1814, tetapi nama tumor "Wilms" berasal dari seorang ahli bedah (Max Wilms) yang mengungkapkan gambaran klasik secara lengkap penyakit tersebut dalam tahun 1899. Tumor wilms merupakan tumor ganas ginjal yang terbanyak pada bayi dan anak. Sekitar  80% tumor ini terjadi pada anak di bawah 6 tahun, dengan puncak insidens pada umur 2-4 tahun. Tumor Wilms dapat juga dijumpai pada neonatus. Tumor Wilms terhitung 6% dari seluruh  penyakit keganasan pada anak. Insidens penyakit ini hampir sama di setiap negara, karena tidak ada perbedaan ras, iklim dan lingkungan, yaitu diperkirakan 8 per 1 juta anak di bawah umur 15 tahun. Perbandingan insidens laki-laki dan perempuan hampir sama. Lokasi tumor biasanya unilateral, lebih sering di sebelah kiri, bisa juga bilateral (sekitar 5%).

Etiologi Tumor Wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan tubuli dan glomeruli yang   berdiferensiasi baik. Perkembangan blastema renalis untuk membentuk struktur ginjal terjadi  pada umur kehamilan 8-34 minggu. Sehinga diperkirakan bahwa kemampuan blastema primitif  untuk merintis jalan ke arah pembentukan tumor Wilms, apakah sebagai mutasi germinal atau somatik, itu terjadi pada usia kehamilan 8-34 minggu. Sekitar 1,5% pasien mempunyai saudara atau anggota keluarga lain yang juga menderita tumor Wilms. Hampir semua kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang berbeda dengan kasus tumor bilateral. Sekitar 7-10% kasus Tumor Wilms diturunkan secara autosomal dominan. Mekanisme genetik yang berkaitan dengan penyakit ini, belum sepenuhnya diketahui. Pada

  pasien sindrom WAGR (tumor Wilms, aniridia, malformasi genital dan retardasi mental) memperlihatkan adanya delesi sitogenetik pada kromosom 11, daerah p13. Pada beberapa pasien, ditemukan gen WT1 pada lengan pendek kromosom 11, daerah pl3. Gen WT1 secara spesifik   berekspresi di ginjal dan dikenal sebagai faktor transkripsi yang diduga bertanggung jawab untuk   berkembangnya tumor Wilms.

Patologi Tumor Wilms tersusun dari jaringan blastema metanefrik primitif. Disamping itu tumor ini sering mengandung jaringan yang tidak biasanya terdapat pada metanefron normal, misalnya   jaringan tulang, tulang rawan dan epitel skuamous. Gambaran hisiologik yang sangat beragam merupakan suatu ciri dari tumor Wilms. Gambaran klasik tumor Wilms bersifat trifasik, termasuk sel epitel blastema dan stroma. Berdasarkan korelasi histologis dan klinis, gambaran histopatologik tumor Wilms dapat dikelompokkan dalam tiga kelompok, yaitu tumor risiko rendah (favourable), tumor risiko sedang dan tumor risiko tinggi (unfavourable). Tumor risiko tinggi(favourable): nefroblastoma dengan diferensiasi parsial yang bersifat kistik  neuroblastoma dengan tipe epiteiiai berdiferensiasi tinggi nefroblastoma dengan struktur fibroadenomatous nefroblastoma nefroma Tumor risiko sedang: nefroblastoma tipe campuran nefroblastoma epitelial yang berdiferensiasi jelek  nefroblastoma blastemik  nefroblastoma tipe stroma Tumor risiko tinggi (unfavourable): nefroblastoma dengan anaplasia nefroblastoma tipe sarkoma

Perkembangan dan penyebaran

Tumor ini membentuk pseudokapsul, sehingga tumor ini mempunyai batas-batas makroskopis   jelas yang tertutup oleh jaringan ginjal. Dalam perkembangannya tumor ini mendesak    pseudokapsul tersebut, diikuti dengan infiltrasi ke dalam jaringan ginjal sendiri, selanjutnya menyebar ke dalam jaringan per irenal dan mulailah penyebaran atau metastasis: Perkontinuitatum: penyebaran langsung melalui jaringan lemak perirenal lalu ke peritoneum



dan organ-organ abdomen (ginjal kontralateral, hepar dll). Hematogen: terjadi setelah pertumbuhan tumor masuk ke dalam vasa renalis, selanjutnya



menyebar melalui aliran darah ke paru-paru (90%), otak dan tulang-tulang. Limfogen: penyebaran limfogen terjadi pada ke lenjar regional sekitar vasa para-aortal atau



dalam mediastinum.

Stadium (gradasi) tumor wilms The

National Wilms T umor Siudy (NWTS) membagi 5 stadium tumor Wilms, yaitu:

Stadium I tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini dapat direseksi dengan lengkap. Stadium II tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan sekitar ginjal yaitu   jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih dapat di reseksi dengan lengkap. Stadium III tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke hepar, peritoneum, d ll. Stadium IV tumor menyebar secara hematogen ke ronga abdomen, paru-paru, otak, tulang.

Gejala

klinik 

Adanya massa dalam perur (tumor abdomen) merupakan gejala tumor Wilms yang paling sering (75-90%), yang sebagian besar diketahui pertama kali oleh orang tua atau keluarga pasien.

K adang-kadang

ditemukan secara kebetulan oleh seorang dokter pada saat melakukan

  pemeriksaan fisik. Tumor Wilms dapat membesar sangat cepat, yang dalam beberapa keadaan disebabkan karena terjadinya perdarahan. Hematuri (makroskopis) terdapat pada sekitar 25% kasus, akibat infiltrasi tumor ke dalam sistem kaliks. Hipertensi ditemukan pada sekitar 60% kasus, diduga karena penekanan tumor atau hematom  pada pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal, sehingga terjadi iskemi jaringan yang akan merangsang pelepasan renin, atau tumor sendiri mengeluarkan renin. Gejala lain berupa anemia, penurunan berat badan, infeksi saluran kencing, demam, malaise dan anoreksia. Pada beberapa pasien dapat ditemukan nyeri perut yang bersifat kolik, akibat adanya gumpalan darah dalam saluran kencing. Tumor Wilms tidak jarang dijumpai bersama kelainan kongenital lainnya, seperti aniridia, hemihiperttofi, anomali saluran kemih atau genitalia dan retardasi mental.

Diagnosis Diagnosis tumor Wilms berdasarkan atas gejala klinik, pemeriksaan radiologik (IVP dan USG), laboratorium dan dipastikan dengan pemeriksaan histopatologik jaringan tumor. Gejala klinik  untuk diagnosis adalah seperti telah diuraikan di atas, terutama adanya tumor dalam perut (tumor  abdomen). Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem pielokalises (perubahan bentuk sistem   pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui fungsi ginjal. USG merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat membedakan tumor solid dengan tumor yang mengandung cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal. Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yang menunjang untuk tumor Wilms adalah kadar lactic deh ydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic atid (VMA) dalam batas normal.

Pengobatan

Modalitas pengobatan tumor Wilms terdiri dari, operasi (pembedahan), kemoterapi dan radioterapi. Pengobatan tumor Wilms hampir selalu dimulai dengan operasi. Pembedahan dilakukan untuk mengangkat tumor atau memperkecil masa tumor ginjal. Telah lama diketahui   bahwa tumor Wilms sensitif terhadap radiasi. Demikian pula didapatkan beberapa jenis kemoterapi memberikan hasil efektif pada tumor ini, yaitu daktinomisin, vinkristin, doksorubisin dan siklofosfamid. Informasi tentang jenis sel dan penyebaran tumor sangat diperlukan untuk  menetapkan strategi pengobatan. Pada tumor stadium I dan II dengan jenis sel favorable, dilakukan operasi dengan kombinasi kemoterapi dactinomycin dan vineristin tanpa pemberian radiasi abdomen. Tumor stadium III dengan jenis sel favorable diberikan pengobatan pembedahan dengan kombinasi daktinomisin, vinkristin dan doksorubisin disertai radiasi abdomen. Untuk tumor stadium IV dengan jenis sel  favorable, diberikan kombinasi daktinomisin, vinkristin dan doksorubisin. Pasien ini mendapat  pula radiasi abdomen dan paru bila sudah ada penyeberan ke dalam jaringan paru. Pada kasus stadium II sampai IV dengan jenis sel anaplastik  (unfavorable) diberikan  pengobatan pembedahan dengan kombinasi daktinomisin, vinkristin dan doksorubisin ditambah siklofospamid. Pada pasien ini menerima pula rad iasi abdomen dan paru.

Prognosis

Beberapa faktor menentukan prognosis, yaitu ukuran tumor, gambaran histopatologik, umur    pasien dan stadium atau tingkat penyebaran tumor. Mereka yang mempunyai prognosis yang   baik adalah pasien yang mempunyai ukuran tumor masih kecil, tingkat diferensiasi sel tinggi secara histopatologik, stadium masih dini atau belum ada metastasis dan umur pasien di bawah dua tahun.