Bukti Rekam Medis (Form Asesmen Pra-sedasi) #

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN Jl. A. Yani Km 3,5 Banjarmasin Telp. 05113256528 Fax. 0511 3251306 Email : [email protected] Website : www.rsbhayangkara-bjm.co.id

NRM Nama Tanggal Lahir

: : :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN PRA SEDASI Diisi oleh Tim Anestesi: SOSIAL Umur ________ KEBIASAAN Merokok : Y Alkohol : Y

Jenis kelamin :

L

P

Menikah :

Y

T

Pekerjaan : _______________

T Sebanyak :____________ T Sebanyak : ____________

PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari) Obat yang biasa diminum : Penggunaan Aspirin rutin Y T Alergi plester Alergi obat Y T Alergi makanan Alergi lateks Y T

Y Y

T T

RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal Y T Permasalahan dalam pembiusan Y T Diabetes Y T Asma Y T RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung: Hepatitis/ sakit kuning Y T Mengorok Regurgitas: asam lambung/ maag Y T Hipertensi: Anemia/ kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas saat Nyeri dada Y T tidur/ sleep apnea: Asma Y T Diabetes/ sakit gula Y T Pingsan Y T Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Y T Bila Ya, tahun berapa : _______ Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? Y T Bila Ya, tahun berapa : _______ Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif Apakah pasien memakai : Kacamata Y T Alat bantu dengar: Y T Gigi palsu: Y T Riwayat operasi :

Belum pernah operasi   

Perawat

(…………………………..)

Pernah operasi. Tahun : Jenis operasi : Jenis anestesia : Anestesia lokal - komplikasi/ reaksi : Anestesia regional - komplikasi/ reaksi : Anestesia umum - komplikasi/ reaksi : Pasien/ keluarga pasien

( ………………………………)

Y Y Y

T T T

Y

T

DIISI OLEH DOKTER ANESTESI KAJIAN SISTEM Hilangnya gigi Masalah mobilisasi leher Leher pendek Stroke Sesak napas

    

Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

    

Sakit dada Denyut jantung tidak normal Sedang hamil Kejang Obesitas

    

Ya Ya Ya Ya Ya

    

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

PEMERIKSAAN FISIK GCS : ________ Tekanan darah : _______RR : ________ Nadi : _______ Suhu : _______ Tinggi : ________ Berat : _______BMI : ________ VAS : _______ Buka mulut > 2 jari Jarak Thyromental > 3 jari Gerakan leher maksimal

Y Y Y

T T T

Gigi palsu

Y

Mallampati

T

I

II

III

IV

KEADAAN UMUM Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher : ______________________________ Paru-paru : _________________________________________________________________________________________ Jantung : _________________________________________________________________________________________ Abdomen : _________________________________________________________________________________________ Ekstremitas : ________________________________________________________________________________________ LABORATORIUM (bila tersedia) Hb/ Ht/ L/ Plt : _______________________  PPT/ APTT : ________________________  GDS : _____________________________  SGOT/ SGPT: _______________________  DIAGNOSIS 1. __________________________________ 2. __________________________________ 3. __________________________________ 4. ___________________________________

  

EKG (40 Tahun keatas) : _________________ Rontgen dada : ________________________ Lain-lain : _____________________________ ASA CLASSIFICATION ASA 1 Pasien normal yang sehat ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa EMERGENCY

PERENCANAAN ANESTESIA Teknik Anestesia dan Sedasi :

Sedasi : Obat (dosis & rute) : 1. _______________ 2. _______________ 3._______________ GA : ______________ Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok Perifer

Monitoring:

EKG

SpO2

Perawatan pasca anestesia :

Rawat inap

Rawat jalan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA Puasa mulai : Jam _______________ Rencana Operasi : Jam _______________

NIBP

Temp Rawat khusus:

Lain lain _________ ICU

HCU

Tanggal : ________________________________ Tanggal : ________________________________

CATATAN : ___________________________________ _____________________________________________ Dr. Anestesi

(

)