Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Dan Pemantauan Sistem Utility

FORMULIR INSPEKSI INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAINNYA DI UPT. PUSKESMAS LAMPIHONG

NO.

VARIABEL

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

NILAI

SCORE

TINDAK LANJUT

1

2

3

4

5

6

7

I

1

2

INSTALASI LISTRIK (Bobot=15)

Jaringan

Estetika

10

5

a. Aman (bebas cross connection)  b. Kabeltidakterkelupas (terlindungi) c. Tidakadagenangan air di sekitar kabel d. Tidak ada peralatan listrik yang rusak e. Penyambunganperalatanlistri kpada kotak kontak ( stopkontak) dengankotaktusuktidak lebihsatu. (tidak bertumpuk) a. Tidakadatempat perindukan serangga dan tikus.  b. Desainrapidanindah

II

3

4

5

III

2 2 2 2

2

3 2

INSTALASI AIR (Bobot=16)

Kuantitas

Kualitas

Sarana

8

3

5

a. Tersedia air bersih> 500 lt/hrdantersedia air minumsesuaidengankebutuh an  b. Air minumtersediapadasetiap tempat kegiatan a. Bakteriologis(tidakdiperiks a)  b. Kimia (tidakdiperiksa) c. Fisika (diperiksa) a. Sumber PDAM, air tanah diolah  b. Distribusitidakbocor

5

3 1 1 1 3 2

UDARA (Bobot=15)

6

Konstruksi

2

7

Kualitas

8

a. Tinggilangit-langitdarilantai minimal 2,5 m. a. Suhu 19 0C  –  25  250C

2 2

 b. Kelembaban45% -60%

2

c. Kebisingan