Budaya Keselamatan Pasien

 

LANGKAH 1

MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

 

Keselamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit  Keselamatan Pasien : Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien 2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD 3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidan gi keselamatan pasien  yang yang ditetapkan Menteri membidangi 4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien 5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 Peraturan Menteri

 

Menerapkan Standar Keselamatan Pasien : 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan 4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi & program peningkatan KP 5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP 6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien 7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

 

ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN • Sasaran I • Sasaran II

: Ketepatan identifikasi pasien : Peningkatan komunikasi yang

efektif  • Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) • Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepattepat-pasien operasi • prosedur, Sasaran V: Pengurangan  risiko risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan • Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh

 

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT BANGUN KP,, Ciptakan Ciptakan kepemimpinan & budaya yg KESADARAN terbuka & adil. AKAN NILAI KP PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN PELAPORAN,, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI PASIEN PASIEN, , K embangkan cara-cara komunikasi ygDENGAN terbuka dgn pasien BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan KKP RS

 

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

  1. RS: indakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta,  ebijakan ebijakan: tindakan • ukungan kepada staf, pasien - keluarga dukungan

 ebijakan ebijakan : ebijakan : : peran eran & akuntabilitas individual pada insiden umbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden   Tumbuhkan • akukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian P. Lakukan • •

Tim: nggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden Anggota • aporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan Laporan • ygtepat. tepat.  / solusi solusi yg

 

BUDAYA ORGANISASI Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan,nilai keyakinan,nilai-nilai,perilaku,norma-norma yang nilai,perilaku,norma-norma  yang disepakati/diterim disepakati/diterima a dan melingkupi semua proses sehingga membentuk bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja bersama. Budaya organisasi merupakan suatu kekuatan yang sangat  sangat  besar  dan  dan sesuatu yang tetap  tetap ada ada walaupun  walaupun terjadi perubahan tim dan perpindahan personil

 

Budaya Sebagai Pembentuk Sikap dan Perilaku

Budaya bertindak sebagai mekanisme alasan yang masuk akal (sense-making ) serta kendali yang menuntun dan membentuk sikap dan perilaku karyawan.

O'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Corpora tions, Corporatio ns, Cults, and Commitment," Research in Organizational Behavior , Greenwich, CT: JAI Press, 1996, hakl. 157-200.

 

• Kami merekrut

orang-orang yang sangat kompeten, sangat kompeten, lalu kami ciptakan lingkungan dimana mereka boleh berbuat ampu salah dan m mampu ajar dan bel belajar berkemban g dari berkembang kesalahan nya kesalahannya • Steve Jobs - Founder

of Apple Computer 

 

Pengalaman Sistem Pelaporan  British Airways Incident Report 1994 - 1999 Insiden Risk tinggi &medium

Laporan

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS 20 04) NHS staff. Second print April 2004) 2 004)

 

Improvements in Safety Performance Technology   s    t   n    t   e    d    i   c   n    I    f   o   s   r   e    b   m   u    N

• • • •

Engineering ( teknik ) Equipment Safety Compliance ( pemenuhan )

Time

 

Improvements in HSE Performance Technology

  s    t   n   e    d    i   c   n    I    f   o   s   r   e    b   m   u    N

• • • •

Systems

Engineering Equipment Safety Compliance

• • • •

Time

Integrating HSE Certification Competence Risk Assessment

 

Improvements in Safety Performance Technology

  s    t   n   e    d    i   c   n    I    f   o   s   r   e    b   m   u    N

• • • •

Systems

Engineering Equipment Safety Compliance

• • • •

Time

Integrating HSE Certification Competence Risk Assessment

• • • • •

Behaviours Leadership Accountability Attitudes HSE as a profit centre

Culture

 

Basic principle of Patient S afety   1. Limiting Blame   Minimalisir hukuman/mempermalukan (No Blame and Shame Game) 2.  Awareness Kesadaran akan besarnya potensi timbulnya medical err or or di RS 3. Transparency and Learning   Berbagi informasi secara terbuka dan bebas , dan berlaku adil saat terjadi kesalahan  dan (being open and Fair) 4. Systems Thinking Approach   pendekatan berfikir kesisteman 5.  Accountability for Delivering Effective, Effe ctive, Care   Effec tive, Safe Care

 

What is a safety culture? ) yang aktif dan konstan 1.Kesadaran ( awareness ) yang

tentang adanya potensi timbulnya kesalahan. kesalahan. Staf dan organisasi mampu mengenali kesalahankesalahan,belajar kesalahan,be lajar dari kesalahan tsb,dan mengambil tindakan untuk memperbai memperbaikinya kinya

 2.Terbuka dan Adil

( open and fair ),   artinya berbagi berbagi informasi  informasi secara terbuka dan bebas, perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi t erjadi insiden.

3. Pendekatan Sistem ( systems approach ) )  terhadap keselamatan, keselamatan   artinya semua insiden,juga dikaitkan dengan sistem

ditempat individu tsb. bekerja.  

What is a safety culture? Dalam organisasi ini,keselamatan pasiensetiap  selalu menjadi pemikiran utama dalam benak setiap   orang,, bukan hanya waktu memberikan layanan orang kesehatan tetapi juga pada saat menentukan tujuan, mengembangkan proses dan prosedur,membeli peralatan dan produk baru,meredisain klinik,tempat perawatan,dan mengembangkan unit-unit baru. Keselamatan pasien mempengaruhi visi,misi visi,misi dan  dan tujuan organisasi secara organisasi secara keseluruhan.

 

Di Rumah Sakit : …banyaknya jenis  jenis obat obat,jenis ,jenis pemeriksaan pemeriksaan   dan prosedur , serta jumlah serta jumlah pasien dan pasien dan staf Rumah Sakit yang Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan

Seluruh staf

RS harus sadar

berhati hati

 

1. Being Open And Fair  (Menjadi Terbuka dan Adil)

1. Bagian Bagian yan yang g fundam fundamenta entall dari dari organ organisas isasii denga dengan n buday budaya a keselamatan adalah menjamin adanya keterbukaan dan adil 2. Ber Berbag bagii infor informa masi si seca secara ra “ter “terbuk buka a dan dan bebas bebas”, ”, perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi t erjadi insiden Konsekuensi menjadi “terbuka dan adil”: 1. Staf harus terbuka tentang insiden yang insiden yang melibatkan mereka 2. Staf dan RS harus akuntabel akuntabel terhadap  terhadap tindakan mereka 3. Staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang insiden yang terjadi 4. RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf  5. Staf diperlakukan adil dan didukung bila didukung bila terjadi insiden Terbuka dan adil tidak berarti meniadakan

akuntabilitas.  

Being open and fair 

Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan adil kita harus menyingkirkan dua mitos utama :

• mitos kesempurnaan (the perfection myth):   jika seseorang seseorang berusaha cukup cukup keras,mereka keras,mereka tidak akan membuat kesalahan.

• mitos hukuman (the punishment myth):    jika kita menghukum menghukum seseorang seseorang yang melakukan melakukan kesalahan,k kesalahan,kesalahan esalahan yang terjadi akan berkurang;tindakan berkurang;tindak an remedial dan disipliner akan membawa perbaikan dengan meningkatnya motivasi.

 

2. PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN  (systems approach) approach) 1. Mendorong terciptanya lingkungan yang

mempertimbangkan semua komponen sebagai mempertimbangkan  komponen sebagai faktor yang  yang ikut berkontribusi terhadap insiden  insiden  yang terjadi. 2. Hal ini menghindari kecenderungan untuk

menyalahkan individu dan individu dan lebih melihat kepada sistem dimana sistem  dimana individu tersebut bekerja.  

 

The systems approach to safety Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar: Causal Factors Timing ( waktu ) Consequences  (konsekuensinya ) Consequences Mitigating Factors ( keberuntungan ) Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam pendekatan sistem terhadap keselamatan terhadap keselamatan ini

 

1. Faktor-Faktor Penyebab (Causal Factors)  Factors)  1.Active Failures (kegagalan Aktif) 2.Contributary Factors (Faktor - faktor

yg berkontribusi) 3.Latent System Conditions (Kondisi  

sistem yg laten)

Faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap insiden keselamatan pasien. Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi

kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama sama    

Kegagalan Aktif (Active failures) : attention failure 1. Slips 2. Lapses : memory failure 3. Kesalahan : (mistakes) )dari prosedur, pedoman atau kebijakan 4. Pelanggaran : (violations )dari

•Disebut “tindakan “tindakan yang tidak aman”( aman”( ‘unsafe acts’). acts’). •Dilakukan oleh petugas yang kontak langsung dengan pasien

 

HUMAN ERROR TYPES SLIPS

 ATTENTION FAILURE

LAPSES

MEMORY FAILURE

UNINTENDED (Penyimpangan )

RULE BASED

UNSAFE ACTS (“ ERROR “)

MISTAKES KNOWLEDGE BASED

INTENDED (Disengaja )

ROUTINE

VIOLATIONS (pelanggaran )

OPTIMISING

NECESSARY/ SITUATIONAL

 

Human Error : Top 10 Traps 1.Time pressure (Tekanan waktu) 2. Distracted environment (Lingkungan  2. terganggu) terganggu) 3. High workload  (t (tingginya  beban beban kerja)   4. First-time evolution (evolusi pertama kali) 5. First working day after days off (hari pertama sesudah libur)

 

Human Error Top 10 Traps (cont) 6. One half hour after wake up or meal (satu setengah jam sesudah makan) 7. Vague or incorrect guidance (bimbingan salah atau samar-samar) 8. Overconfidence inducers (terlalu percaya diri) 9. Imprecise communications (komunikasi tak tepat) 10. Work stress (stres kerja)

 

 Faktor Kontribusi (Contributory factors): •  Ikut mendukung terjadinya mendukung terjadinya insiden, diantaranya berhubungan dengan : 1. Pasien (patients (patients)) 2. Individu ((individuals individuals)) 3. Tugas (tasks (tasks)) 4. Komunikasi ( communication communication))

5. Faktor tim dan faktor sosial (team ( team and social factors) factors) 6. Pendidikan dan pelatihan (education (education and training) training) 7. Peralatan dan sumberdaya (equipment (equipment and resources) resources) 8. Kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan (working ( working

conditions and environmental factors) factors)

 

Kondisi sistem yang laten (Latent system conditions): Kondisi yang Kondisi yang melatarbelakangi penyebab langsung,berhubungan langsung, berhubungan dengan aspek sistem Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk keputusan dalam keputusan  dalam hal : 1. Planning 2. Designing 3. Policy-making 4. Communicating.

 

Organisational & Corporate Culture

 Contributary Factors Influencing / mempengaeuhi Clinical Practice Error  Producing Conditions

Management Decisions/ Organisational Processes

Defence Barriers

  Task/tugas Error  

Violation  Producing Conditions

 Latent Failures 1.

PATIENT  

Planning, Designing ,

2.

TASK AND TECHNOLOGY 

Policy-making,

3.

INDIVIDUAL

Communicating

4.

TEAM

5.

WORK ENVIRONMENT 

Violation

(pelanggaran )

Active Failures ( “sharp end “ ) •Emergency •Diagnose •Pemeriksaan •Pengobatan •Perawatan

-Procedure -Professionalism -Team -Individual -Environment Equipment -

 

Adapted from Reason (revised)

 

2. Faktor waktu (Timing):  ini adalah saat faktor  penyebab bersamaan dengan terjadinya kegagalan sistem (pertahanan atau kendali) sehingga kendali)  sehingga berakibat terjadinya insiden.

 

FAKTOR “TIMING” Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)

 

 

The systems approach to safety

3. Dampak (Consequences): akibat yang ditimbulkan oleh insiden, berkisar

 

dari tidak mencederai sampai kepada cidera dengan cidera  dengan tingkat pasien keparahan tertentu : rendah,sedang rendah, sedang sampai berat atau meninggal. meninggal.   4. Faktor mitigasi (Mitigating factors):  factors):   beberapa faktor (termasuk “chance” atau “luck “ luck”) ”) dapat mengurangi dampak yang dampak yang lebih parah.

 

MANFAAT PENTING DARI BUDAYA KESELAMATAN 1. Mengurangi berulangnya berulangnya dan  dan keparahan keparahan dari  dari insiden keselamatan

(dengan pelaporan dan pembelajaran ) 2. Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap psikis  terhadap pasien ( kesadaran konsep

patient safety,”speaking up” ) 3.  Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi  terapi  4. Mengurangi kebutuhan sumberdaya sumberdaya  untuk manajemen komplain dan

klaim   klaim 5. Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu,

kehilangan kepercayaan diri,dan moril rendah

6.  

 

Mengubah nilai-nilai, keyakinan, tidaklah mudah. dan perilaku

  Mengembangkan budaya keselamatan dalam suatu organisasi memerlukan kepemimpinan yang kuat, perencanaan dan pemantauan yang cermat

 

FINAL WORD

Kesembuhan pasien adaADA ditangan ALLAH, tetapi KESELAMATAN PASIEN DITANGAN KITA … Keselematan Pasien adalah AMANAH harus s kita pertanggung pertan ggung ja wabkan  yang haru harus pertanggun pertanggung g jawabkan jawabka n kepada ALLAH S.W.T 

 

UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN

TERIMA KASIH