Btkv Erika

Presentasi Kasus Bedah Toraks

LAKI-LAKI 49 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE COSTAE II – VIII SINISTRA POSTERIOR SIMPLE DENGAN EMPHYSEMA SUBCUTIS

Oleh: Ali Husein

G9911112010

Bernadeta Erika P. G9911112032

Pembimbing: Darmawan Ismail, dr., Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

PRESENTASI KASUS

A. ANAMNESIS 1. Identitas Pasien Nama

: Tn. K

Umur

: 49 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Wonogiri

No.RM

: 01134473

Tanggal Masuk

:17 April 2012

Tanggal Periksa

:18 April 2012

Status Pembayaran

: Jamkesmas

2. KeluhanUtama Nyeri dada kiri

3. Riwayat Penyakit Sekarang 4 jam SMRS saat mengendarai sepeda motor dengan helm standar, pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri. Pasien terjatuh dengan posisi tidak diketahui. Pingsan (+), muntah (-), kejang (-). Setelah kejadian, pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri dan sesak. Oleh penolong pasien dibawa ke RSUD Wonogiri dan dipasang infus serta dirontgen. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSDM dengan CF costa II – VIII sinistra.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat Sakit jantung

: disangkal

Riwayat Operasi

: disangkal

Riwayat Trauma

: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat Sakit jantung

: disangkal

6. Anamnesis Sistemik Keluhan utama

: nyeri dada kiri

Kulit

: kuning (-), kering (-), pucat (-)

Kepala

: sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-)

Mata

: pandangan kabur(-),kuning (-),pandangan dobel (-)

Hidung

: tersumbat (-), pilek (-), keluar darah (-)

Telinga

: pendengaran berkurang (-), berdenging (-) keluar cairan (-)

Mulut

: gusi sakit (-), mulut kering (-)

Tenggorokan

: sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

Respirasi

: sesak nafas (+), batuk (-), nyeri dada (-/+)

Kardiovaskuler

: berdebar-debar (-), denyut jantung meningkat (-), ulu hati terasa panas (-)

Gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang (-), BAB sulit (-)

Muskuloskeletal

: lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-)

Genitourinaria

: nyeri BAK (-), BAK darah (-), sering buang air kecil (-)

Ekstremitas Atas

: luka(-/-), ujung jari terasa dingin(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/+) pada lengan bawah kanan

Bawah

: luka(-/-), ujung jari terasa dingin(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-)

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Primary Survey a. Airway

: bebas

b. Breathing :L:

thoracoabdominal,

spontan,

pengembangan

kanan=kiri, RR 22x/mnt F: sonor/sonor L: SDV (-/-), ST (-/+) RBK c. Circulation: tekanan darah 150/80, nadi 90 x/menit d. Disability : GCS E4 V5 M6, pupil isokor e. Exposure : T: 36,7°C per aksiler, jejas (+) di status lokalis

2. Secondary Survey a. Kepala

: jejas (+) di status lokalis

b. Mata

:visus (N), gerakan bola mata (N)

c. Telinga

: discharge (-/-)

d. Hidung

: discharge (-/-)

e. Mulut

: maloklusi (-)

f. Leher

: step off (-)

g. Thorak

: jejas (-)

Teraba krepitasi setinggi scapula Batas lateral : linea axillaris anterior Batas bawah : setinggi costa X Cor

: BJ I-II (N)

Pulmo

: SDV (+/+)

h. Abdomen

: tak.

i. Ekstremitas

:

Akral dingin

Oedema

_

_

_

_

_

_

_

_

dada

3. Status Lokalis Regio Thoraks Look

: vulnus(-), hematom (-), edema (-)

Feel

: nyeri tekan (+), krepitasi (+)

Movement

: nyeri saat inspirasi (+) saat ekspirasi (+)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. AGD pH

: 7,440

BE

: 1,0

pCO2

: 38,0

pO2

: 91,0

Hct

: 32

HCO3

: 25,5

Total CO2

: 26,7

SaO2

: 98,6

2. Foto Rontgen Toraks

D. ASSESSMENT CF costa II – VIII sinistra posterior simple Emphysema subcutis

E. TERAPI Oksigen 3 lpm Infus Nacl 0,9%20 tpm Ro CT Scan kepala dan thorax ½ duduk Injeksi Ceftriaxon 1 g/12 jam Injeksi Ketorolac 30 mg /12 jam Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam

F. PLAN Awasi kondisi pulmo Awasi perluasan emfisema subkutis. Bila ada perluasan  WSD Cek ulang AGD per 24 jam