Braunstein Nestor, Psiquiatría, teoría del sujeto, psicoanálisis (hacia Lacan)

psiquiatría, teoría del sujeto, psicoanálisis (hacia lacan)

néstor a. braunstein

m s iglo

v ein tiu n o

editores

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PRÓLOGO

la historia y en el psicoanálisis, pretenden retor­ nar al pasado. Por sostener la confianza en la ca­ pacidad transform adora de la verdad. El enunciado, nuevamente, lleva las m arcas de la enunciación. Porque la enunciación se hace desde el Otro, supuesto receptor del mensaje. Y no costará reconocer esa presencia: psiquiatras en un caso, neurofisiólogos en otro, participantes en un simposio sobre biosociología en un tercero, psicoterapeutas adaptacionistas más allá. Etcétera. Si alguna verdad en estos textos se filtrase, ella debe buscarse en la m atriz del interdiscurso del que proceden y de ellos deben borrarse, para en­ contrarla, las susodichas m arcas de la enunciación. En cada línea se trasunta la presencia de los interlocutores. Cada palabra está asentada en una vertiente polémica con las posiciones de las que este discurso debía desmarcarse pero tam bién en una vertiente de ofrenda a los compañeros que, en la alternancia con ellos y como alum nos inquie­ tos, lo hacían progresar. Su presencia aquí es cons­ tante aunque callada. Así como constante es la presencia de Talila, coautora de sólo uno de los escritos pero fuente de la que brota cada signo porque nada de lo que aquí queda dicho ha esca­ pado a su lúcida y crítica observación (y pacien­ cia). La vivacidad de su pensam iento es el com­ bustible que necesitó este trabajo para echar a andar. Y, más en el fondo, menos perceptible, está tam bién en cada m omento la presencia de Clea, destinataria —sin haberlo pedido— de este conjunto de consecuencias de una práctica psicoanalítica y docente. Porque también ella tiene, como sujeto, su puesto en el saber. México, D. F., marzo de 1980

PARTE I C L A S IF IC A R E N P S IQ U IA T R IA *

"En las remotas páginas de cierta enci­ clopedia china que se titula Emporio ce­ lestial de conocimientos benévolos está escrito que los animales se dividen en a] pertenecientes al Emperador, b] em­ balsamados, c] amaestrados, d] lechones, e] sirenas, f] fabulosos, g] perros sueltos, h] incluidos en esta clasificación, il que se agitan como locos, j] innumerables, kj di­ bujados con un pincel finísimo de pelo de camello, 1] etcétera, m] que acaban de romper el jarrón, n] que de lejos parecen moscas.” jo r g e l . borges .

Otras inquisiciones.

"290-294: Psicosis asociadas con síndromes orgánicos cerebrales, 295-299; psicosis no atribuidas a condiciones físicas previa­ mente enunciadas, 300: neurosis, 301: tras­ tornos de la personalidad, 302: desviacio­ nes sexuales, 303: alcoholismo, 304: de­ pendencia a drogas, 305: trastornos psicofisiológicos, 306: síntomas especiales no clasificados en otra parte, 307: perturba­ ciones situacionales transitorias, 308: trastornos del corportamiento de la in­ fancia y de la adolescencia, 309: síndro­ mes orgánicos cerebrales no psicóticos, 310-315: oligofrenias, 316: desajustes socia­ les sin trastorno psiquiátrico manifiesto, 317: condiciones no específicas, 318: sin trastorno mental, 319: términos no diag­ nósticos para uso administrativo.” American Psychiatric Association, DSM of Mental Disorders. •Los trabajos que integran esta parte surgieron de una invitación para participar en un simposio sobre epistemología psiquiátrica en la V Reunión de la Aso-

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ciación Mexicana de Psiquiatría llevada a cabo en Guanajuato en noviembre de 1977. En aquella oportunidad se presentó solamente el primer capítulo de Crítica de la Clasificación Internacional. El segundo capítulo, so­ bre la impugnación antipsiquiátrica, apareció en Dia­ léctica, 'núm. 6, revista editada por la Universidad Au­ tónoma de Puebla, junio de 1979, pp. 3544. El tercer capítulo, dedicado a las funciones de la clasificación, fue preparado para este volumen. La obra debe, no obstante, considerarse como una unidad. El análisis de la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales que puede leerse en este capítulo 1 está basado en la Octava Revisión de esa Clasificación, vigente en el momento de su redacción. Posteriormente, en enero de 1979, comenzó a utilizarse la Novena Re­ visión, que mostraba múltiples cambios con respecto a la anterior. No obstante, y más allá de esas correc­ ciones, los vicios formales que aquí se (d) enuncian siguen presentes. Por ello se estimó que no era rele­ vante la corrección del capítulo 1 para adecuarlo a la nueva nosografía, aunque algunos detalles carezcan hoy de la actualidad que tuvieron en 1977.

1. CRITICA DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL EN PSIQUIATRÍA

A decirlo sin ambages. Una clasificación interna­ cionalmente aceptada, reconocida, utilizada y en­ señada no es, por fuerza, una buena clasificación. El consenso no dispensa del análisis. Y el análisis puede llevar al disenso. Tenemos clasificación, una y única, donde todo cabe. Hasta lo que en ella no entra. ¿Clasificación de qué? De los "trastornos m entales”. Prudente título. Es el único capítulo de )a clasificación in­ ternacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud ( o m s ) donde no se habla de que sean enfermedades las clasificadas. Son “ tras­ tornos", troiihlés, disorders. Pero aquellos a quie­ nes la clasificación se aplica no son, sin em bar­ go, "trastornados”, troublés, disorders. Son "pa­ cientes” o "enferm os”. Pregnancia del llamado (mal) modelo médico sobre las intenciones cuida­ dosas. Más aún. La única traducción nacional de la Clasificación de la o m s al español aparece en el Glosario cubano de la clasificación internacional de la enfermedades psiquiátricas.' La idea de que son enfermedades infiltra al campo todo. Incluso a los impugnadores del vocablo, que, por precavi­ dos que sean, term inan haciendo algunas conside­ raciones ‘‘psicopatológicas". Y en el mismo pró­ logo del Glosario de la o m s la pluma de sir Aubrcy Lewis inscribe: "Como las enfermedades son en lodo caso conceptos abstractos, no es de extrañar que las entidades nosológicas con tas que los psiquia­ tras trabajan estén mal delimitadas y se entrem ez­ clen. Las variaciones imputables al observador son tan patentes que resultan desconcertantes; la prc’ Editado por el Hospital Psiquiátrico de La Habana, La Habana, 1975. [13]

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cisión es insuficiente para las necesidades cientí­ ficas [ . . . ] ” ¿Enferm edades o trastornos? A la luz de lo cla­ sificado es discusión estéril. Hay allí de las unas y de los otros. Desde la demencia senil hasta el "desajuste conyugal”. Difícil —y es nuestro pro­ yecto— es descubrir qué tienen de común. El sus­ tantivo es ambiguo y múltiple. ¿Será unívoco el adjetivo? "Mentales". Ya William James había definido a la psicología como ciencia de la vida mental. Mas no dejó definición de la mente. Y hoy, reconoce George M iller2 que adhiere a esa definición, sabe­ mos que "m ente" es algo distinto de lo que James creía que era, pero tampoco podemos definirla. El concepto es inasible. Funciona, sin embargo, porque pertenece al lenguaje vulgar y desde allí es que pasa al campo médico. Pertenece, definiti­ vamente, al arsenal de las nociones ideológicas, terreno donde el fenómeno es reconocido. Y des­ conocido. La pregunta sigue en pie. ¿Qué clasifica la clasi­ ficación? El título que ostenta: "de los trastornos m entales”, nos deja ayunos. Quedan dos caminos complementarios. La recurrencia a la historia y el análisis del contenido. Ineludible es transitarlos. La medicina clasificadora es la del siglo xvm , la que precede al método anatomo-clínico. Su pre­ tensión es la de aislar a las enfermedades como especies naturales e incluirlas en un espacio clasificatorio homogéneo. Su modelo es la clasificación de las especies vegetales efectuada por Linneo. Su m étodo es la descripción de los fenómenos tal como ellos se aparecen a los órganos de los senti­ dos, muy particularm ente de la vista. La enfer­ m edad es considerada como una entidad perfecta, cerrada en sí misma, que se da plenamente en el m edio natural de la vida familiar, especialmente 2 George A. Miller, en Introducción a la psicología, Madrid, Alianza, 1970.

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entre los pobres y en am bientes rurales. El hospi­ tal, la ciudad, las características personales, los refinam ientos sociales, son otros tantos elementos de perturbación que afectan a la m anifestación de su íntim a naturaleza. El lugar de la enfermedad es la clasificación. Allí se relaciona con otras en­ ferm edades sobre la base de analogías formales. El cuerpo es el sitio donde la enfermedad se ma­ nifiesta. El enfermo enturbia la limpidez del cua­ dro. Es necesario hacer abstracción de él para poder reconocer a la enfermedad. La m irada del médico atraviesa el cuerpo del paciente para po­ sarse en la taxonomía. Dejando la medicina cíasificatoria se pasó del síntom a a la lesión y de la lesión a la etiopatogenia para constituir la me­ dicina de nuestro tiempo. O tra característica de la m edicina clasificadora es su desconfianza o su es­ cepticismo ante toda pregunta por las causas de lo observado. Procede de modo “lógico”: observa, des­ cribe, designa, clasifica. El siglo xix es el m om ento en que los locos pasan a ser patrim onio y problem a de la medicina. Aparece el hospital psiquiátrico y se confía a los médicos la investigación y la definición de las form as de la locura. En el territorio del hospicio y en el m arco ideológico de la medicina clasifica­ dora se produce la distinción de melancolía, manía con delirio, m anía sin delirio, demencia e idiotis­ mo, hecha po r Pinel, y que está en la base de todas las clasificaciones ulteriores hasta culm inar en la de nuestro epígrafe, de nuestro segundo epí­ grafe, claro está. La esperanza, alimentada por el descubrim iento de Bayle en 1822 de las lesiones meníngeas en la parálisis cerebral, era la de seguir o acom pañar al conjunto de la medicina en el camino ya reseñado de síntom a, lesión y etiopatogenía. Esta esperanza sigue en lo fundam ental irrealizada en nuestros días. Pero la clasificación fue modificándose paula­ tinamente, de modo principal por el agregado de nuevas categorías. Así, la sistematización de Kraepelin, organizadora de la psiquiatría del siglo xx,

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incluye entre sus 14 categorías a las psicopatías y a las reacciones psicógenas. Es interesante detenerse en el sistema kraepeliniano para hacer un análisis com parativo con la Clasificación Internacional de Enferm edades ( c i e )-8 , com probar que las modificaciones no hacen sino a los detalles y preguntarse luego por sus funda­ mentos, teniendo siem pre en vista la comprensión del sistema actual. Para comenzar, un detalle, insignificante por el momento. Las categorías están ordenadas de modo nominal, correspondiendo un núm ero romano, des­ de el i hasta el xiv a cada uno. Tenemos en prim er lugar a las encefalopatías, cubriendo las 7 prim e­ ras categorías, según su causa. Octava categoría es la esquizofrenia y novena la psicosis maniaco-de­ presiva. Más allá siguen las psicopatías, las reac­ ciones psicógenas (que incluyen a las neurosis), la paranoia y las oligofrenias. Cierra la procesión una clase xiv para “casos oscuros”. Comparando con la clasificación del epígrafe se ven aparecer, prác­ ticamente en el mismo orden a las clases 290-301, un silencio que cubre los ordinales 302-309 y el x m de las oligofrenias que corresponde al 310-315 sin nada previsto para los actuales 316-319 como no sea el xiv de casos oscuros La asombrosa correspondencia es motivo a veces de admirativas exclamaciones acerca de la ‘'esta­ bilidad" del sistem a y del “genio’' de su propulsor. Puede pensarse, sin embargo, que la conclusión a extraer de tal supervivencia debe ser -de marcado escepticismo, dado el carácter reconocidamente descriptivo y sintom ático de la clasificación. La psiquiatría alemana de comienzos del siglo siste­ matizó y ordenó un campo de fenómenos hasta entonces relativamente caótico. Es su gran m éri­ to. Pero hay que agregar que, además de poner orden en el campo fenoménico, por el mismo hecho de acomodarlo todo, sistematizó la form a­ ción de los psiquiatras en todo el mundo. La clasificación no solamente creaba a los objetos sobre los que se aplicaba sino que creaba un len-

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guaje, un modo de pensamiento y unas reglas semiológicas que, a su vez, creaban a los psiquiatras como agentes üe aplicación del sistema propuesto. Durante más de medio siglo, y prácticam ente en iodo el mundo, psiquiatra ha sido quien manejaba el sistema kraepeliniano. La ordenación taxonómi­ ca se reproduce a sí misma a través de la produc­ ción de agentes aptos para utilizarla. El problema actual es el de la eventual transform ación de lo que fue un momento necesario en Ja historia de la psiquiatría en un obstáculo epistemológico que frena su desarrollo y transform ación. Es habitual decir que Kraepelin es el Linnco de la psiquiatría. Tal vez resida ahí la dificultad. La taxonomía botánica ha sido el modelo inspira­ dor. Se trató de describir sobre la base de las apa­ riencias, pero olvidando que las especies botánicas tienen un carácter perceptual. La mirada kraepeliniana es una m irada que objetiva, que describe y que introduce a la enfermedad dentro de una jerarquía de categoría, subeategoría y variedad equivalente a la jerarquía de clase, género y es­ pecie. Pero, ¿de donde extraía Linneo los carac­ teres que le perm itían ubicar a cada individuo dentro de la clasificación? De la forma de los elementos, su cantidad, la m anera en que se dis­ tribuyen en el espacio y la magnitud relativa de cada uno. La descripción del botánico traspone los caracteres formales de la cosa. La confiabilid a d del sistema se acerca al absoluto y por eso s i r v i ó de modelo para todo tipo de clasificaciones de objetos visibles. ¿De dónde podía Kraepelin extraer los caracteres que le perm itiesen pasar del individuo a la especie en el m arco de la clasifi­ cación psiquiátrica? Nada podía darle la vista. Era m enester algún aparato nocional. Allí estaba la psicología, la psicología de laboratorio, empeñada en distinguir y estudiar las funciones elementales, del alma, la psicología de Wundt, relegada hoy unánim em ente a la prehistoria de la psicología. A ella se dirigieron los piquiatras alemanes y de ella se deriva la actual semiología psiquiátrica que

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tiende a ubicar a cada individuo dentro de la es­ pecie mórbida que le pertenece. De este suelo no­ cional de la vieja psicología de las facultades del alma deriva tam bién el fardo más pesado que debe sobrellevar la psiquiatría de raigambre kraepeliniana: la falta de confiabilidad. Un im portante aspecto diferencial entre Kraepelin y Linneo es la consideración acordada al tiem ­ po. Para Linneo la especie es atempora!. Para Kraepelin la entidad clínica o enfermedad mental es un. conjunto evolutivo que alcanza su máxima claridad en la fase terminal. El saber clínico con­ siste entonces en identificar a la enfermedad antes de su pleno desarrollo y poder fundar un pro­ nóstico. El modelo seguido aquí no es el de la bo­ tánica sino el de la clínica de las enfermedades infecciosas. Pero también con ésta hay diferen­ cias. En la psiquiatría no hay conocimiento de las causas. Sólo descripciones y alusión a las ca­ racterísticas constitucionales e influencias heredi­ tarias cuando no se trata de encefalopatías. El es­ pectro que atorm enta a ¡a psiquiatría alemana es el de las llamadas psicosis endógenas y la tenta­ ción que éstas ofrecen al pensamiento especulativo y a las interpretaciones metafísicas. La preocu­ pación esencial de la psiquiatría procedente de la nosografía alemana es la de m antenerse como especialidad de la medicina, dentro de una concep­ ción científico-natural, entendiendo que sólo en el cuerpo puede encontrarse la base de una ciencia m aterialista. Ey: “La psiquiatría se ha constituido contra el prejuicio de la repugnancia a hallar una causa natural de la locura.” Actitud que no debe sorprender y que debe llam ar a la cautela de los críticos: si la opción es entre causalidad natural por una parte e idealismo metafísico por la otra, ju sti­ ficado será el m antener la esperanza de term inar por encontrar las lesiones, los trastornos metabólicos o las particulares constelaciones genéticas que siguen burlando los empeños de los investiga­ dores. Paradójicam ente, cabe contar a Freud entre las víctimas de este mismo prejuicio contra el

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prejuicio. Todavía, y ya en el final de su vida, en ese borrador que lleva el título de Algunas lec­ ciones elementales de psicoanálisis, dice que el psicoanálisis es parte de la psicología y que la psicología “es una ciencia natural. ¿Qué otra cosa podría ser?" 1 Sólo hoy, cuando los desarrollos teó­ ricos y la crítica epistemológica han allanado el camino para com prender a las ciencias de lo sim­ bólico y a la m aterialidad del signo es posible pensar esa “otra cosa" que nos perm ite salir de las encerronas de la ciencia natural sin caer en los refinados abismos del idealismo, el subjetivismo, la indeterminación. El eterno dram a de la psiquiatría kraepeliniana consiste en que, a diferencia del resto de la me­ dicina, carece de un espacio corporal en el cual plantar sus especies creadas según el modelo bo­ tánico. Es por eso que sólo en la Sección v, la de los “trastornos m entales”, de la Clasificación In­ ternacional de las Enfermedades, los criterios diag­ nósticos son casi puram ente sintomáticos, excep­ ción hecha de las encefalopatías.4 A falta de suelo 3 Sigmund Freud, Obras completas, Buenos Aires, San­ tiago Rueda, 1955, t. xxi, p. 130. 4Robert Castel (L'ordre psychiatrique, París, Minuit, 1976) hecho notar esta contradicción entre saber médico y saber psiquiátrico ya en el origen mismo de la psiquiatría moderna. Señala (pp. 111-112) que la orientación empirista ante la locura, adoptada por Pinel, conducía a éste a dirigir la atención sobre los signos o síntomas de la enfermedad, en detrimento de la busca de su asiento en el organismo. Así, la racio­ nalidad fenomenológica se agotaba en la construcción de nosografías. Posición paradójica de la psiquiatría en el momento mismo en que los anatomistas abrían los cadáveres e imponían un nuevo modelo de cientificidad para la medicina, fundándose en el hallazgo de los sustratos orgánicos. Para Pinel, en 1800 (Nosographie philosophique), "[...] sería una mala opción tomar a la alienación mental como un objeto particular de inves­ tigación, librándose a vagas discusiones sobre la sede del entendimiento y la naturaleza de sus diversas le­ siones; pues nada es más oscuro ni más impenetrable. Pero, si uno se mantiene dentro de límites prudentes,

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lesiona!, sucio nocional. A falta de espacio cor­ poral, espacio taxonómico. A falta de explicación, clasificación. A falta de residencia, parentesco de las enfermedades. Las enfermedades. Ya se escuchó, muy al co­ mienzo, a sir Aubrey Lewis: “Como las enferme­ dades son en todo caso conceptos abstractos [ ...] " Im portante diferencia entre la psiquiatría contem­ poránea v la aspiración kraepeliniana: las enfer­ medades no son entidades naturales que habría que encontrar en el m undo de la m anera en que se recogen hierbas en el campo. La delimitación de cuadros clínicos, su designación y su clasifica­ ción en psiquiatría, sin conocimientos etiológicos, ni anatomopatológicos ni fisiopatogénicos, es una actividad de reconocimiento de correlaciones entre fenómenos llamados síntomas. Las “enfermedades m entales” sólo existen en el espacio clasificatorio y, desde él, irradian hacia los sujetos-soportes y agentes de la psiquiatría y hacia los referentes, llamados pacientes, que habrán de incluirse en tal espacio. Que no se entienda mal. Se dijo que las “enfermedades m entales” existen en el espacio clasificatorio. No que no existen. Su m aterialidad si uno se limita al estudio de sus caracteres distintivos manifestados por los signos exteriores, y si uno no adop­ ta otros principios para el tratamiento que los que resul­ tan de una experiencia esclarecida, uno vuelve entonces al camino que se sigue en general en todas las partes de la historia natural”. Es así que Bichat (1868) com­ probaba la incompatibilidad de principios entre los alienistas y la medicina “científica". Esta distancia entre “saber” psiquiátrico y “ciencia” medica no fue nunca aceptada de buen grado por la psiquiatría, que se aplicó constantemente a denegarla haciendo resaltar algún “nuevo descubrimiento" sobre el carácter orgánico de algún tipo de locura o a afirmar la inminencia de un saber o de una técnica terapéutica que integrase de hecho y de derecho a la especialidad en la corriente principal del resto de la medicina. De esta denegación de la distancia con el resto de la medicina deriva tam­ bién la oposición a la integración en el saber psiquiá­ trico de los hallazgos de las ciencias sociales.

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es simbólica. Existen a través de sus efectos. No existían antes de que se elaborase su concepto. La misión de la epistemología psiquiátrica consiste en saber cómo fueron constituidas, según qué procesos de producción, dentro de qué coyuntura teórica y cómo se articulan con el resto de los objetos del discurso psiquiátrico. La nosografía kraepeliniana se pretendía descripción de la realidad. Hoy'sabem os que es una categorización de la realidad. Cumple con la misión de fijar y poner orden en un mundo embrollado por los casos singulares, siempre dis­ tintos de esos "conceptos abstractos”, de esas en­ tidades teóricas, que son las “enferm edades”. Clasificar es reconocer y designar una diferencia. Una especie animal o vegetal se define por aquello que no son las otras especies. La racionalidad de la clasificación depende de la existencia de un carácter que sea común a todas las especies in­ cluidas y, a la vez, que presente diferencias para justificar la separación. Ese carácter común y des­ igual es el eje de la clasificación, el instaurador del espacio donde las especies se despliegan. Al comenzar dijim os que el adjetivo "m ental”, ca­ rente de significación conceptual, no podía crear en torno de él sino un espacio ilusorio. Hay que preguntar ahora por la naturaleza de las especies incluidas en la clasificación para descubrir ese eje de continuidades que da homogeneidad a la clasificación. Si no aparece, o si aparecen varios ejes disímiles, la totalidad term inaría pareciéndose a la clasificación borgiana del epígrafe, del prim er epígrafe. La cita de Borges no es ni gratuita ni retórica. Se propone una clasificación de los animales y se pasa a ejecutarla sin haber definido previamente el concepto eje de la clasificación. Todo lo que tiene que ver con los animales puede encontrar allí su lugar, todos los predicados caben cuando no se imponen restricciones al lenguaje. Lo aparente, lo real, lo fabulado, lo descriptivo, lo creado por la propia clasificación ("etcétera”, "incluidos en esta clasificación”), lo vivo y lo m uerto, encuentra allí

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su lugar. Foucault5 supo descubrir allí la desapa­ rición del orden convencional, desaparición que queda enm ascarada a la vez que irrisoriam ente indicada por la sucesión de las letras de nuestro alfabeto: a), b), c) . . . n ) , n categorías que pue­ den incluirse. Estallada la unidad del objeto, pro­ dúcese una unidad nueva, ilusoria, al ligar cada item a alguna serie simbólica por todos compar­ tida. Puede entenderse ahora por qué se señaló la im portancia de los núm eros romanos en la clasi­ ficación de Kraepelin. Clasificación que era mucho más homogénea y racional que la actual con todas las categorías adicionadas. La sucesión de los núm eros naturales crea la ilusión, de una serie, de un continuo, donde se dis­ tribuirían objetos homogéneos. Pareciera entonces que hay continuidad entre los referentes y que hay un eje que puede ligar, digamos, a la psicosis alcohólica, la neurosis histérica, la personalidad paranoide, el fetichismo, los trastornos físicos de origen presum iblem ente psíquico, los trastornos de conducta de la infancia y el desajuste social sin trastorno psiquiátrico manifiesto. Lo que se oculta es la ruptura de esa continuidad, el quiebre perm anente de la misma por los cambios de pro­ blemática. Pasando de un núm ero a otro se pasa del terreno de la biología al del psicoanálisis, de éste a lo jurídico-penal, de allí a lo sociopolítico. Insensiblemente. Se produce así un efecto ideoló­ gico de borram iento de las diferencias que pasa desapercibido, que es inconsciente, tanto en el diagnosticador como en el diagnosticado. El psiquiatra es u n médico y es la institución, la corporación, el aparato ideológico, de la medicina el que se hace cargo del problem a. La clasificación es, por su par­ te, integrante de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. El problema se "medicaliza", sale del ám bito específico donde podría ser cientí­ ficamente comprendido. La sanción de la o m s , de

5 Michel Foucault, Las palabras y las cosas, México, Siglo XXI, 1968.

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la o n u , a p a r e c e p r o m u l g a n d o e l p r o c e d i m i e n t o a los o j o s d e l p s i q u i a t r a . También en la ordenación se juega un efecto ideológico. Se comienza por las psicosis asociadas con síndrom es orgánicos cerebrales (números 290294). La pertinencia y la jurisdicción médicas son en este caso indiscutibles no sólo para el trata­ m iento sino tam bién para la explicación del pro­ ceso. Son encefalopatías que se diagnostican como cualquier o tra enfermedad según parám etros clí­ nicos dotados de una correlación anatom o y fisiopatológica claros y el criterio de la clasificación es etiológico. De allí se pasa a las psicosis, que los antiguos llamaban endógenas, que tienen ciertas analogías con las prim eras en el cuadro clínico y la evolución, pero no tienen los elementos bioló­ gicos positivos que ellas tenían (295-299). Y luego, de modo progresivo, la lista nos va llevando pro­ gresivamente a afecciones determ inadas cada vez más po r factores derivados por la inclusión del su­ jeto dentro de las redes simbólicas para term inar en los "desajustes sociales sin trastorno psiquiá­ trico m anifiesto" del d s m -i i (316) que incluye el desajuste conyugal, el desajuste social, el desajuste ocupacional, la conducta disocial y otros desajustes sociales. Y más allá aún hay otra categoría que parece intrascendente, un m ero relleno, algo así como el 1] etcétera, de la clasificación borgiana, pero que para el fin que persigue esta investigación resulta esencial: 318. Sin trastorno mental. El glo­ sario de la d s m - i i ofrece la definición: “Se usa este térm ino cuando, después del examen psiquiá­ trico, no se halla ninguno de los trastornos ante­ riores." De repente todo se esclarece. Si la clasificación de los trastornos mentales incluye una categoría para quienes no tienen trastorno mental, es que no se tra ta de una clasificación de los trastornos mentales. Sólo puede ser una clasificación de las consultas que pueden hacerse a un psiquiatra con la expectativa de que éste diagnostique un tras­ torno m ental, pudiendo suceder que no lo haga.

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El uso de los núm eros en la clasificación apa­ rece racionalizado como un recurso inocente em­ pleado con fines estadísticos y de comunicación transcultural y translingüística. Es indudable que puede servir y ser legítimo para tales fines. Pero, además, cumple una función equivalente a la serie de las letras del alfabeto en la clasificación de Borges. Crea la ilusión de una continuidad y de una homogeneidad de lo clasificado. Distrae de la exis­ tencia de saltos con garrocha de una problem ática a otra. Lleva a suponer que los espacios que se­ paran a una categoría de la siguiente son equiva­ lentes a los que separaban a la misma categoría de la que le precedía. El orden de aparición hace que parezca lógica la inclusión de la categoría toda dentro de la Clasifi­ cación Internacional de Enferm edades de la OMS y sirve de pasaporte para la introducción discuti­ ble de "objetos'' que pertenecen a problem áticas diversas. Caos de la locura, caos de su clasificación. Se espera que ponga orden, pero, ella, refleja el desorden. O trasluce un orden que está en otra parte. Que, ya se dijo y todavía se repetirá, es clasificación de las demandas formuladas al psi­ quiatra, independientemente de su fuente y origen o de su procedencia y pertinencia. El capítulo 3 de este trabajo encarará ese problema. Mas, desde ya, puede m irarse de frente a la Clasificación In­ ternacional. Com probar que, allí, no impera el con­ cepto sino la em piria, la descripción y no la expli­ cación. Un últim o vistazo al abigarrado conjunto del epígrafe segundo nos m ostrará la variabilidad infinita de los criterios empleados. 290-294: Psicosis asociadas con síndrom es orgáni­ cos cerebrales. Criterio etiológico. 295-299: Psicosis no atribuidas a condiciones físi­ cas previamente enunciadas. Criterio sintom ático. Criterio descriptivo. 300 : Neurosis. El criterio es sintomático.

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301-304: Trastornos de la personalidad y ciertos otros trastornos m entales no psicóticos. Incluye trastornos de la personalidad, des­ viaciones sexuales, alcoholismo y depen­ dencia a drogas. La clasificación de las personalidades se hace según criterios subjetivos. La de las perversiones por el tipo de conducta. La del alcoholismo por la cantidad y la frecuencia. La de la de­ pendencia a drogas por el nombre de la droga. 305 : Trastornos psicofisiológicos (de origen presum iblem ente psicogénico). Se subclasifican según el órgano afectado. 306 : Síntomas especiales no clasificados en otra parte. Con categorías tan heterogé­ neas y ptoteiform es como, por ejemplo, trastornos del aprendizaje, trastornos del sueño, cefalalgia. 307 : Perturbaciones situacionales transitorias. Acá el criterio es la edad. Vale la pena detenerse un instante. Se incluyen las "reacciones de ajuste de [■ •]’', la infan­ cia, la niñez, la adolescencia, la vida adul­ ta y la vida tardía. Es claro que todas ellas son edades de la vida. El sujeto no tiene que “aju starse” a ellas. Simplemente las vive. A lo que tiene que "ajustarse" es a las exigencias que para cada una de esas edades form ula la estructura social aten­ diendo a su sexo y posición de clase. Esta exigencia social queda disimulada con la expresión "reacción de ajuste d e ..." crean­ do la impresión puesto que en el sujeto se diagnostica, de que se trata de un pro­ blema individual. 308 : Trastornos del com portam iento de la in­ fancia y de la adolescencia. El criterio de inclusión es nuevamente la edad. Incluye problem as tan heteróclitos como "reac­ ción hiperkinética de la infancia" y "reac­ ción delictiva de grupo de la infancia".

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: Síndromes orgánicos cerebrales no psicóticos (asociados con enfermedades somá­ ticas). Se subclasifican atendiendo a la enfermedad corporal de la que son sín­ tomas. 310-315: Retardo mental (oligofrenia): 310: liminar; 311: discreta; 312: moderada; 313: severa; 314: grave y 315: de grado no es­ pecificado. El criterio acá es la intensidad del cuadro medido a través del cociente intelectual. 316 : Desajustes sociales sin trastorno psiquiá­ trico manifiesto. Aquí el criterio subclasificador depende del lugar donde el sujeto se encuentra "desajustado’’: el m atrim o­ nio, el trabajo, la sociedad, la ley y "otros". 317 : Condiciones no específicas. Según el glo­ sario, vale por un etcétera. 318 : Sin trastorno mental. Ya lo vimos. Plan­ tea explícitamente la inadecuación del tí­ tulo de la clasificación a lo que ella clasifica. 319 : Términos no diagnósticos para uso admi­ nistrativo. A sintetizar: de Pinel a Kraepelin y de Kraepelin a la c i e -8 y al d s m - i i , la clasificación psiquiátrica ha ido perdiendo en coherencia a la vez que ga­ nando en cobertura. Actualmente, al igual que antes, se incluyen todos los casos en los que el psiquiatra es llamado a opinar o a intervenir. Su­ cede que el campo de acción de la psiquiatría den­ tro del conjunto social se va ampliando y por ello es m enester incorporar nuevos departam entos al espacio taxonómico: “Los psicóticos y los neuró­ ticos graves no son ahora los únicos que se ven como pacientes: están también los desdichados, los pobres, los marginales, los despojados social­ mente, los fracasados y los irrealizados.” * En esta “ M. Straker, Schizophrcnia and psychiatric diagnosis,

CRÍTICA DE LA CLASIFICACIÓN

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enumeración se hace evidente la relación que guar­ dan, actualm ente más que nunca, la psiquiatría y la política. Nunca antes se expresaba tan clara­ m ente que la psiquiatría es un aparato ideológico del estado. Esta ampliación del campo ha condu­ cido a la psiquiatría lejos, en muchos casos, de su suelo natal: la medicina. Pero sin embargo es necesario respaldar las intervenciones psiquiátricas fuera de ese suelo con la fuerza, con el prestigio, con las representaciones que acompañan a la prác­ tica médica. Otra conclusión im portante que se desprende del análisis de la taxonomía, es que la psiquiatría no clasifica lo que quiere sino lo que le llega. Que actúa siempre en respuesta a una demanda, pro­ venga ésta del futuro clasificado o del conjunto social. Porque clasifica lo que le llega es que la psiquiatría no es imputable por los defectos de la clasificación. Esta afirmación puede sorprender a esta altura de la discusión. Y es, sorpresa incluida, el corolario lógico de cuanto venimos diciendo. La clasificación, una vez que se ha entendido qué es lo clasificado, á pesar de su estructura borgiana, está bien hecha. Porque lo borgiano es el universo de fenómenos sobre los cuales el todo social otorga jurisdicción a la psiquiatría. El análisis deberá preguntarse, entonces, más que por la inclusión o no de una categoría en el espacio taxonómico, por el proceso a través del cual se demanda tal inclu­ sión. Será lícito preguntar, pues, cómo se creó esa representación, que es un lugar común en la práctica jurídica institucionalizada, de que hay una relación entre crim inalidad y psicopatología, en otras palabras, cómo llegó el psiquiatra a incluir­ se en los asuntos penales. Será lícito preguntarse cómo es que llegó a pensarse que el psiquiatra debía intervenir en la regulación del modo en que un adulto sano encuentra placer sexual. La psi­ quiatría, como aparato ideológico del estado ( a i e ) (ed) American Journal of Psichiatry. vol. 131, 1974, pp. 693-694.

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recibe a sujetos en función de su diferencia con lo que se considera normal o con lo que se espera de ellos. El estudio clínico puede detectar en ellos una enferm edad orgánica o no. En caso negativo, no por ello dejan de ser objeto de la intervención psiquiátrica. Los procesos que se atribuyen a estos sujetos bajo la forma de "diagnósticos" no son objetos naturales que estén ya ahí, esperando que el psiquiatra los encuentre así como se encuentra una lesión o un bacilo. La psiquiatría crea y, a no dudarlo, seguirá creando los objetos sobre los cuales habrá de discurrir. No es impugnable por este procedimiento. El diagnóstico psiquiátrico no es ni será adecuación de una etiqueta a una "cosa’’. El diagnóstico psiquiátrico es un discurrir acerca de un objeto de conocimiento que la propia psi­ quiatría ha elaborado. La tarea del epistemólogo consistirá en averiguar cuáles son las "reglas de producción" (Foucault) de ese discurso. El modo de emergencia de esos objetos. La coyuntura teó­ rica y sociopolítica en la que surgen. La armazón nocional o conceptual en la que se incluyen.

2. CRÍTICA DE LA IMPUGNACIÓN ANTIPSIQUIÁTRICA DE LA CLASIFICACIÓN *

La antipsiquiatría fue un intento de contraideologización del campo psiquiátrico que conoció sin­ gular fortuna editorial en los años 60 y algunos de cuyos ecos llegan hasta hoy. Las razones de su fracaso son múltiples: debilidades teóricas, in­ comprensiones políticas, ausencia de propuestas institucionales o contrainstitucionales realizables, ligadura con ideologías utópicas, heterogeneidad de sus propulsores. Pereció por sus propias inconsis­ tencias más que por el encarnizam iento de sus ad­ versarios. Y, sin em b arg o .. . Y, sin embargo, después de la nota necrológica que le corresponde, hay que señalar el efecto posi­ tivo que en muchos sectores de la psiquiatría con­ tem poránea ha tenido la revulsión antipsiquiátrica. Ha servido como aguijón, aunque no en todas partes, para la crítica y la transform ación de la institución psiquiátrica. Ha estimulado el pensa­ m iento de la relación psiquiatría-sociedad engen­ drando inaudita lucidez acerca del papel asignado al psiquiatra en la institución, tanto entre el pú­ blico como entre los propios psiquiatras. Ha creado una especie de polo de contradicción dialéctica en un campo donde hasta entonces se escuchaba sólo una voz, la oficial. Obligatorio es reconocer, junto con sus debilidades, ese papel fecundante e inten­ tar, a modo de negación de la negación, alcanzar una síntesis superadora. La antipsiquiatría, en su rechazo global de la doctrina académica, no se ocupó nunca de la cla­ * Este trabajo fue publicado en Dialéctica, revista de la Universidad Autónoma de Puebla, núm, 6, año iv, junio de 1979, pp. 35-44. [29]

i

CLASIFICAR EN PSIQUIATRÍA

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sificación psiquiátrica en sí. Su crítica era exterior e incidía sobre el acto mismo de clasificar y diag­ nosticar. Su blanco era el llamado "modelo mé­ dico de la enfermedad m ental”. Este capítulo se dividirá en dos partes: a] crítica de la crítica al modelo médico y b ] crítica de la impugnación al acto de clasificar.

A] CRÍTICA DE

la

CRÍTICA AL MODELO MÉDICO

Aquí cabe comenzar por una definición dogmática que deriva de un análisis epistemológico de la cuestión que no es del caso reproducir: la medi­ cina no es una ciencia. La medicina es una prác­ tica social cuyas funciones y cuya organización le son conferidas por el todo social que la reglamenta, la delim ita y la legitima. Cada sociedad tiene la medicina que corresponde a su modo de produc­ ción y a la correlación existente en esa formación social entre fuerzas de producción y relaciones de producción. La medicina, tanto en el modo de producción capitalista como en el socialista, uti­ liza a modo de instrum entos de su práctica con­ ceptos científicos emanados de distintas disciplinas previamente constituidas con el estatuto de cien­ cias. Para realizar esa práctica técnica que le está encomendada, la medicina contem poránea produce, en tanto que objetos de conocimiento, el concepto de las enfermedades que luego deberá explicar. Este paso es punto de partida y fundam ento de toda acción racional relacionada con la salud. Así, las enfermedades son efectos visibles, obje­ tos de reconocimiento, objetos cuyo mecanismo de producción se desconoce, m ateria prim a para un trabajo científico a realizar. La enfermedad repre­ senta, para quien la padece, una pérdida, una desventaja, un sufrimiento, una limitación en la posibilidad de producir y gozar, de producirse y gozarse, un displacer, un motivo de demanda. La

CRÍTICA UF. LA IMPUGNACIÓN ANTIPSIOUIÁTRICA

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enferm edad es una demanda a dilucidar. Las dis­ tintas ciencias deben aplicarse a este "objeto con­ creto, síntesis de múltiples determinaciones", que es la enfermedad y, partiendo de su reconocimien­ to-desconocimiento, producir su conocimiento. La historia de la medicina en los últim os dos siglos m uestra la estrecha solidaridad que hay entre el desarrollo de las distintas regiones de la ciencia física (física, química, biología) y el incre­ m ento del conocimiento y de las posibilidades médicas de acción. No podía ser de otra manera por cuanto las llamadas ciencias sociales (m ateria­ lismo histórico, psicoanálisis, lingüística, antropo­ logía) sólo se desarrollaron recientem ente y han encontrado, encuentran, seguirán encontrando aún, obstáculos para su desarrollo, transm isión y apli­ cación. Este desarrollo desigual de las ciencias físicas y las ciencias sociales, que obedece a cau­ sas históricas, ha determ inado la creación de una imagen fisicalista de la medicina. Médico es el que actúa con recursos físicos y químicos sobre un cuerpo biológico. Es la imagen vulgar, la repre­ sentación ideológica, el reflejo de lo que se ve que sucede actualm ente, que es elevado a la categoría de una relación esencial y eterna. Se ha creado la noción de que la medicina es lo que los médicos hacen y se ha desconocido que la práctica mé­ dica actual está históricam ente determ inada y, por eso mismo, históricam ente destinada a transfor­ marse. Los problemas que motivan la demanda psiquiá­ trica, esos que se clasifican como "trastornos men­ tales”, son incluidos dentro de esa representación ideológica, com partida por el público y por la ma­ yoría de los médicos, de lo que es la medicina. Pero, justam ente, esa medicina fisicalista es inca­ paz de dar cuenta de ellos. La física, la química y la biología juntas, no pueden explicar lo que lleva a un individuo a sentirse desdichado o fracasado. Y la estructura social insiste en derivar al psiquia­ tra esos problem as. El psiquiatra debe entonces transform arse para poder cum plir con la demanda.

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CLASIFICAR EN PSIQUIATRÍA

Debe incorporar herram ientas conceptuales que proceden de las ciencias sociales. Los mal llamados trastornos m entales no pueden oponerse al modelo médico de la enferm edad si se entiende que la medicina no es una ciencia sino una práctica que se ubica en la encrucijada de las ciencias. Los “trastornos m entales” no cuestionan el modelo mé­ dico sino el remplazo de éste por un modelo vete­ rinario que infiltra buena parte de la medicina de nuestro tiempo. Y, siendo la prim era en plantear ese obstáculo histórico que traba su desarrollo, la psiquiatría hace o puede hacer un favor a la me­ dicina en su conjunto, al llam ar la atención sobre la transform ación de lo que debe entenderse como un modelo médico de la enferm edad, del enfermo y del hom bre en un modelo veterinario centrado en la idea del hom bre como entidad reductible a la biología. El conocimiento del proceso de determinación del sufrim iento subjetivo no se coloca, pues, fuera del modelo médico sino que obliga a su crítica interna y a la emergencia de otro modelo médico al cual los conceptos de m aterialidad del signo, de inconsciente, de formación social, etc., no pueden ser ajenos. La oposición no es “modelo psicoanalítico” o “modelo sociológico” de la enfermedad m ental versus modelo médico sino modelo médico versus modelo veterinario. El modelo veterinario es insuficiente en todas las ram as de la medicina. Al margen de los éxitos parciales que puedan lograrse m ediante su apli­ cación, al margen de su éxito social e institucional. Y esto vale tanto para la traum atología como para la psiquiatría. La antipsiquiatría confunde al modelo médico con el veterinario y hacia él dirige sus críticas De cuanto antecede se deriva la conclusión de que nada puede objetarse al estudio y desarrollo del conocimiento de las técnicas biológicas en nsiquia-

CRÍTICA DE LA IMPUGNACIÓN ANTIPSIQUIÁTRICA

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tría. Hay que reconocer su escaso éxito en la ex­ plicación de las entidades psiquiátricas y también hay que reconocer que, aun cuando no puedan ex­ plicar el conjunto de los procesos, pueden influir sobre su m archa. La técnica biológica, física o química no es, en sí, "buena” ni "m ala" sino que su utilidad depende del contexto asistencial en el que se encuentra incluida. Epistemológicamente no cabe form ular ninguna interdicción para el desa­ rrollo de los aspectos biológicos relacionados con la psiquiatría. Y el de la aplicación no es un pro­ blem a epistemológico, es un problem a político. Se desprende tam bién que "diagnosticar” y "cla­ sificar” son legítimas actividades de la práctica psiquiátrica. Siempre que el acto médico no se limite a esa descripción que se m antiene en el círculo positivista del reconocimiento-desconoci­ miento. Siempre que el diagnóstico no sea con­ clusión sino apertura de un problem a. La vigilan­ cia epistemológica se ejercerá sobre la producción de los objetos que se clasifican y sobre el equipo conceptual utilizado en su explicación. t B ourguignon7 sostiene que es imposible que el psiquiatra pueda a la vez diagnosticar e interpretar porque el diagnóstico sería una "abstracción inútil y peligrosa" que "reduce a los individuos sin­ gulares” a entidades nosológicas y bloquearía la posibilidad de comprender. Es claro que el proble­ ma no reside en el diagnóstico sino en lo que se hace con él. Si el diagnóstico sirve para poner de relieve los caracteres estructurales que ligan a lo diagnosticado en un paciente con lo de otro pa­ ciente, perm ite form ular hipótesis a validar en función de lo ya aprendido cuando se estudió a ese otro paciente y perm ite, de esa m anera, profun­ dizar en la región del sentido y en la interpretación. En cuanto al carácter "reduccionista” del diagnós­ 7A. Bourguignon, "L’Antidiagnostic”, en L'Antipsychiatrie, núm. 42 de La Nef, París, 1971, pp. 153-172. [“Él jOtidiagnóstico”, en Rene Angelergues et al., La antipsiquiatría, México, Siglo XXI, 1975, pp. 161-184],

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CLASIFICAR EN -PSIQUIATRÍA

tico, la objeción de Bourguignon conduce ya al segundo apartado de esta sección.

B] CRÍTICA DL LA IMPUGNACIÓN AL ACTO DE CLASIFICAR

“La clasificación psiquiátrica como una estrategia de coacción personal” es el título de uno de los capítulos de Ideology and insanity de Th. Szasz.8 Se resumen allí los argum entos antipsiquiátricos básicos y convendrá irlos analizando uno por uno. 1] "En psiquiatría, toda discusión del problem a de la clasificación descansa sobre la prem isa funda­ mental de que existen en la naturaleza afecciones mentales o formas de conducta anorm ales y de que es científicam ente válido y m oralmente me­ ritorio ubicar a las personas que sufren de tales afecciones o que m anifiestan esa conducta en ca­ tegorías apropiadam ente designadas.” Se equivoca Szasz en la atribución de esas prenisas. La psiquiatría puede renunciar y de hecho 'enuncia a considerar a los trastornos mentales ;omo entidades naturales. Ya se vio que en el pro­ pio prólogo al glosario de la o m s se dice que “ las infermedades son en todo caso conceptos abstrae­ os”. Brill, en los dos tratados norteam ericanos le psiquiatría vigentes hoy, postula que la clasifi:ación psiquiátrica es una clasificación artificial, if ello no quita nada (ni agrega, claro está) al lecho mismo de que se clasifique, La crítica de ízasz se basa en la prem isa de una falsa atribu:ión de premisa.

^Th. Szasz, Ideology and insanity, Londres, Calder & Jovars, 1973, pp. 190-217.

CRÍTICA DF. LA IMPUGNACIÓN ANTIPSIQUIÁTRICA

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2] "Por supuesto, no pongo en duda la existencia de amplias variaciones en la conducta personal, ni la factibilidad de adherir a ellas etiquetas diversas. Lo que cuestiono es la base lógica y el estatuto moral de la prem isa que está detrás de todos los sistemas existentes de clasificación psiquiátrica: que la conducta hum ana es un acontecimiento na­ tural y que, como otros acontecimientos semejan­ tes, puede y debe ser clasificada.” Esta afirmación desconoce: á] que la clasifica­ ción psiquiátrica, por ese carácter borgiano que ya se ha visto, incluye no sólo a la conducta hum a­ na sino tam bién a enfermedades encefálicas des­ critas por la medicina biologista, científico-natural; b] que tampoco las enfermedades de esa me­ dicina científico-natural existen en la naturaleza y allí habrían sido encontradas, sino que su conceptualización y clasificación resultan de la práctica teórica de agentes del conocimiento trabajando en el seno de formaciones sociales y en ciertas co­ yunturas particulares del saber y, lo más im por­ tante, lo que hace nulo el razonamiento; c] que ninguna regla lógica ni moral sostiene que las cla­ sificaciones deban aplicarse únicamente a aconte­ cimientos naturales. Si así fuese, no se podría cla­ sificar a las lenguas, a los sistemas de parentesco, a los sujetos según su pertenencia de clase (y tam ­ poco a las enferm edades), porque no son "acon­ tecimientos naturales”. 3] "El señuelo del positivismo puede ser difícil de resistir, pero el estudioso del hom bre debe resis­ tirlo o fracasar como humanista. Pues en la ciencia del com portam iento la lógica del fisicalismo es ma­ nifiestamente falsa: descuida las diferencias entre personas y cosas y los efectos del lenguaje sobre cada una." El "hum anism o" de Szasz lo lleva a renunciar a pensar científicamente cuando "el hom bre” o "la

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CLASIFICAR ü \ PSIQUIATRÍA

persona” pasan a ser el objeto de ese pensamiento. De esta manera, por considerar que no es una em­ presa "m oralm ente legítima", abandona el terreno de las ciencias sociales a los ideólogos de la ma­ nipulación que dice com batir. Su crítica tiene un aspecto m oralista abstracto que, por su rechazo indiscrim inado de la áspera vida terrenal y por presentarse como ubicada en un limbo de bien­ aventuranza celestial, hace el juego y es cómplice de las arbitrariedades de acá abajo. 4] "El ser ubicado en ciertas clases afecta a la gente, m ientras que no afecta a los animales y a las cosas. Usted llama ‘ezquizofrénico’ a alguien y algo le pasa; usted llama ‘ra ta ’ a una rata y 'gra­ nito' a una roca y nada les pasa. En otras palabras, en psiquiatría y en los asuntos humanos en ge­ neral, el acto de clasificación es un acontecimiento excesivamente significativo.” Es cierto que la inclusión de un ser hum ano en una clasificación afecta a este ser. Y eso les pasa no solamente a los seres humanos. Hay talio para todas las ratas y dinam ita suficiente para todas las rocas que se quiera. Pero eso que les pasa a los seres humanos no es motivo para excluirlos de la cla­ sificación, y ello por tres motivos: «] no se puede am putar a la ciencia de la posibilidad de entender a los fenómenos humanos y a los procesos de su determinación. La clasificación es un momento pre­ vio esencial en la práctica teórica. Después de al­ canzado el conocimiento científico como conoci­ miento de Jas determinaciones, este nuevo saber reactúa sobre la clasificación precientífica, la co­ rrige o la reestructura, sirve de base para predecir acerca de lo que pasará con el clasificado si se modifican sus condiciones de existencia y organiza la aplicación de procedimientos que, para bien o para mal —y éste es otro problema—, pueden cam biar su estado; b] porque los efectos que pro­ duce la clasificación sobre los sujetos constituye

CRÍTICA DF LA IMPUGNACIÓN ANTIPSIQUIÁTRICA

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un nuevo objeto para la reflexión científica (pro­ blema teórico) y un motivo para vigilar la ins­ cripción y la producción de efectos de lo simbólico (problema político-ideológico) y, otra vez lo más im portante; c] porque ¡a condena moral antepuesta al hecho de clasificar y a sus efectos no alcanza para eludir el hecho mismo de que se siga clasi­ ficando en función de requerim ientos científicos, técnicos y políticos. Abstenerse de participar en el análisis y la aplicación de clasificaciones de seres humanos no implica, sino de modo mágico, abolir las clasificaciones. Es, de hecho, hacerse cómplice de las clasificaciones v de los procedi­ mientos oficialmente reconocidos. Las preguntas pertinentes no se refieren pues al hecho mismo de clasificar. Ellas serían: —¿de dónde procede la demanda de clasificar? —¿quién —qué aparato ideológico de estado (ate)— clasifica? —¿qué necesidades estructurales viene a cum­ plir una determ inada clasificación? —¿cuáles son los fundamentos empíricos, políti­ cos y teóricos que rigen la inclusión-exclusión de ciertas clases en el espacio taxonómico? —¿cuál es el estatus epistemológico de cada clase incluida? —¿dentro de qué problem ática teórica se inscri­ be cada una de las clases? —¿que nivel de coherencia interna y qué nivel de cobertura tiene la clasificación? —¿cómo se inscribe en el seno de la práctica del aie que recurre a esta clasificación para estanda­ rizar sus procedimientos? —¿cómo se articula la práctica de esa corpora­ ción, de esa institución, de ese atf., con el conjunto de la práctica social? —¿cuáles son los modos y las posibilidades de transform ación de esa práctica, en función de cam­ bios internos en el propio AlE, entre los cuales la modificación de la misma clasificación juega un Cierto papel?

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CLASIFICAR EN PSIQUIATRÍA

—¿cuáles son los modos y las posibilidades de transform ación de esas prácticas en función de cambios históricos en el conjunto de la práctica social y que, al modificar la demanda, pueden llegar a im poner cambios en la clasificación vi­ gente? 5j “No hay escasez de esquemas nosológicos en psi­ quiatría [ ...] ’’ Y, tras enum erar siete, prosigue: “En su forma actual, la nom enclatura oficial de la Asociación Psiquiátrica Americana es una mez­ cla de todos esos elementos. Por mucho que estos sistemas puedan diferir en el detalle, concuerdan en una característica fundamental: el acto de cla­ sificación no debe ser cuestionado. Los adherentes a cada esquema nosológico coinciden en aceptar que es tarea del psiquiatra examinar y clasificar a los pacientes. Por qué ocupa el psiquiatra el papel de clasificador y el paciente el de clasificado es algo que nunca se pregunta. Tampoco cuestiona nadie c! efecto de la clasificación sobre la conducta subsiguiente de los pacientes y de los psiquiatras. En resumen, los científicos del com portam iento clasifican a la gente como si fuesen cosas." No cabe el asombro ante la multiplicidad de los esquemas clasificatorios en psiquiatría. Se trata de un campo empírico, el de las demandas de aten­ ción a problemas y a diferencias personales, donde confluyen múltiples problemáticas e intereses. En la psiquiatría se enfrentan de modo desigual, dada la dominación de la ideología médica sobre las res­ tantes. distintas ideologías (médica, psicológica, psicoanalítica, jurídica, tecnológica o interdiscipli­ naria, hum anista, política y hasta religiosa). La clasificación oficial refleja bastante exactamente el estado actual de la contradicción en que vive la psiquiatría, y el aspecto mullidisciplinario que presenta es índice del peso relativo de cada una de las ideologías trabadas en lucha. Tiene razón Szasz al señalar que todas las clasi­

CRÍTICA

d e la

im p u g n a c ió n

a n t ip s iq u iá t r ic a

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esconden un silencio acerca del acto la clasificación. Pero a su vez él ignora la relación entre tal acto y la demanda social exis­ te n te para que la clasificación se produzca, se difunda y se aplique. Por eso, por ignorar, la ne­ c e s id a d social, es que puede term inar presentando una posición anarquizante y nihilista. Se indigna porque las personas son tratadas como cosas y re­ conoce que ello no sucede por la perfidia de los psiquiatras, pero term ina atribuyéndolo “a la fa­ lacia de pensar en térm inos de ciencia natural". Su idealismo, su desconocimiento de las determ i­ naciones sociales, su deliberado esfuerzo por dejar fuera del análisis a lo político, su convicción de que son las ideologías las determ inantes de los procesos, le impiden com prender el proceso de creación de los lugares de clasificador y clasificado. S i e l lugar de uno y otro están jerárquicam ente diferenciados, lo están dentro de una distribución de posiciones que es ajena a ellos mismos. Psi­ quiatra y paciente están jugados ambos en una situación que alcanza el paroxismo del efecto ideo­ lógico en el efecto tranquilizante que, por lo co­ mún, ambos experimentan cuando se arriba al "diag­ nóstico". f ic a c io n e s m is m o de

6] "E sta posición (la de la psiquiatría) es por lo menos clara: la mente es como la piel. A cada una le acontecen cosas. A algunos de estos acon­ tecimientos los llamamos ‘enferm edades’, investi­ gamos sus ‘causas’ y, si es posible, las eliminamos. Pero ¿cuál es el estatuto de la acción hum ana en este esquema? La respuesta es: ninguno. No hay nada sem ejante a una acción para alcanzar un objetivo —sólo conducta determ inada por causas. Aqui reside el erro r fundam ental del enfoque mé­ dica v mecanomórfico de la conducta hum ana y de la clasificación psiquiátrica.” Acá Szasz se interna decididamente en la vía del idealismo especulativo. Su principal enemigo es la

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CLASIFICAR HN PSIQUIATRÍA

posición que sostiene la determinación de la vida psíquica. Revela tam bién el carácter arcaico y fi­ losóficamente superado de su posición. Pretende retro traer el debate psicológico y psiquiátrico a la oposición entre “explicación” y ''com prehensión’’, en­ tre “ciencia nom otética” y “ciencia idiográfica”, entre “causalidad” y “teleología”. Toma partido por los segundos térm inos de esas tres oposiciones y re­ procha el mecanicismo —aquí, “mecanomorfismo"— de sus contrarios filosóficos. Lo más im portante es el efecto que puede tener la posición indeter­ m inista en este campo. Crea un debate maniqueo entre “hum anistas buenos" y “m ecanicístas ma­ los”, entre benevolentes filántropos que compren­ den y malévolos ingenieros conductuales que ex­ plican reduciendo lo hum ano a lo animal. Lo paradójico es que, de esta manera, al acantonarse en una nebulosa búsqueda filosófica centrada en la intuición y en la empatia, deja el campo libre para que las explicaciones sean, precisam ente, de tipo mecánico. El indeterm inism o idealista es la pareja necesaria y com plem entaria del m aterialis­ mo vulgar, reduccionista y mecánico. Nuevamente hay que señalar la complicidad de este tipo de antipsiquiatría con las formas más re­ trógradas de la práctica psiquiátrica. Produce una falsa antinom ia entre oscurantism o y eficiencia que no puede menos que beneficiar a los partida­ rios de esta últim a quienes pueden, por lo menos, m ostrar su capacidad de transform ar y, por eso mismo, de responder m ejor a la demanda social con relación a los pacientes o desviantes. Y el nar idealismo-mecanicismo se erige como un obstáculo epistemológico que pretende bloquear el conoci­ miento científico de la determinación de la con­ ducta y de la anorm alidad. Concretamente, el “acto personal”, ¿es manifestación de la "libertad” de un hom bre que está dirigida por un “proyecto” per­ sonal autónom am ente seleccionado y sobre el que no se debe intervenir o es una reacción adaptativa biológica comandada po r un mecanismo de estímulo-respuesta? El dilema es un falso dilema

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y plantear el debate entre estos térm inos excluyentes lleva a bloquear la explicación que deberá pasar necesariamente por los conceptos surgidos de una ruptura epistemológica. Se trata de descubrir en acción a las estructuras invisibles e inconscientes que rigen la producción de lugares de sujetos so­ porte de los procesos sociales y los modos de acción de estas estructuras. La colusión oscurantismo-positivismo tiende a obturar esa problemática. 7] "S artre ha iluminado esta cuestión. 'El homose­ xual’ —señaló— ‘reconoce sus faltas pero lucha con todas sus fuerzas contra el triturante criterio de que sus errores constituyan para él un destino. No quiere dejarse considerar como una cosa. Tie­ ne una oscura pero intensa sensación de que un homosexual no es un homosexual del modo en que esta mesa es una mesa o como aquel pelirrojo es pelirrojo' [ ...] La etiqueta diagnóstica im parte una identidad personal defectuosa al paciente. De allí en adelante ella lo identificará ante otros y gobernará la conducta de ellos ante él y de él ante ellos. Así el nosólogo psiquiátrico no sólo describe la así llamada enfermedad de su paciente sino que tam bién prescribe su futura conducta.” En esto Sartre y Szasz coinciden y aciertan. Mas, una vez reconocido el hecho, ¿qué hacer? ¿Dejar de designar homosexual al homosexual o tra ta r de en­ tender su demanda de ser reconocido como ser singular sin reducirlo a la etiqueta? ¿Es cam bian­ do o anulando la clasificación como m ejorará la suerfe del homosexual? (cosa que, por otra parte, ya hizo en 1974 la Asociación Psiquiátrica de Nor­ team érica). ¿O es, por el contrario, a través de la transform ación de las estructuras que hacen de la clasificación un instrum ento de descalificación, deshumanización y denigración del clasificado? El ¿.énfasis en la oposición a la clasificación y diagnós­ tico parece ser un modo de nominalismo, de sponsabilizar a las palabras utilizadas, dejando

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CLASIFICAR EN PSIQUIATRÍA

en la sombra a los poderes que utilizan esas pala­ bras al servicio de la dominación. Es en ese ocultamiento donde la posición de la anlipsiquiatría, al menos de la que Szasz proponía, resultaba enmascaradora de la realidad y, por eso, conformista. 8) “No cuestiono la ‘existencia’ o ‘realidad’ de las diferencias en la conducta humana. Pero ese no es nuestro problem a. El problema que ha infestado a la psiquiatría v a la sociedad y del que nos hemos ocupado aquí no es la existencia o la realidad de diversos modos de conducta personal sino el con­ texto, la naturaleza y el propósito del acto clasificatorio” (cursivas de Szasz). Ahora las cosas son claras. El tema en sí no ex­ cluye la posibilidad de su estudio. Sólo que "no es nuestro problem a". ¿De quién entonces? Ahí se ve la renuncia del autor al terreno de la investiga­ ción y la entrega del campo a los tan vilipendiados psiquiatras. De los tres elementos que Szasz des­ taca, el segundo, la “naturaleza" del acto de cla­ sificar, no rem ite a ninguna esencia. Si alguna hu­ biese, sería precisam ente ésa a la que se acaba de renunciar, el análisis riguroso de las diferencias en la estructura subjetiva. Si no es así, la “natu­ raleza" rem ite al acto mismo y a sus efectos. Esto es, al primero y al tercero de los elementos. La "naturaleza” depende del “contexto" y de su "in­ tención", o para ser más estrictos, de la demanda a la que viene, implícita o explícitamente, a satis­ facer. El punto que debe analizarse no es enton­ ces "el acto de clasificar" y su legitimidad sino la coyuntura intersubjetiva y política en la que el acto tiene lugar. Y entonces, y ya volviendo al tí­ tulo del capítulo que se comentó, la clasificación psiquiátrica es coacción, sí, cuando la relación de poder entre el aparato que clasifica y el objeto de la clasificación perm ite y hasta exige que así sea. Y el análisis de esta situación escapa a la

CRÍTICA

DE LA IMPUGNACIÓN ANTIPSIOUlATRICA

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misma para requerir un estudio polí­ tico-institucional de la práctica psiquiátrica dentro de la cual se clasifica, se diagnostica, se pronostica y se tra ta a los pacientes. Debe verse, pues, a qué fines sirve la clasificación en psiquiatría.

c la s ific a c ió n

3. LAS FUNCIONES DE LA CLASIFICACION DE LA DEMANDA PSIQUIATRICA (CONOCIDA COMO CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES)

Blashfield v Draguns," tras revisar la literatura taxonómica, sostienen que la clasificación es asu­ mida con cinco propósitos principales: 11 como base para la comunicación dentro de una ciencia; 2] para la acumulación (retricval) de información; 3] como sistema descriptivo de los objetos de es­ tudio en una ciencia; 4] para hacer predicciones, y 5] como fuente de conceptos a ser usados dentro de una teoría científica. Los autores presuponen —e incluyen explícitamente esa presuposición en tres de los puntos enunciados— que la clasifica­ ción de la que hablan es ta de los objetos de una ciencia. Y su exposición se orienta después hacia este arduo tema de clasificar en psiquiatría. Ahora bien, según se vio ya en el capitulo 1 de este tra ­ bajo, la clasificación vigente no es la de los obje­ tos de una ciencia sino la de las demandas de intervención form uladas a la psiquiatría, vengan de donde vengan. Que se trata de una práctica, tan respetable o no como cualquier otra: la práctica psi­ quiátrica. Práctica cuya fundam entación científica no está resuelta de modo definitivo sino que que­ da como un objetivo a alcanzar. Práctica que, como toda otra, está organizada por los objetivos que pretende lograr, objetivos que no pueden definirse sino en un m arco ideológico, de opciones a tomar, de elecciones personales que vchiculizan m andatos sociales. Esta situación es válida para todas las especialidades médicas por igual. En síntesis, "cu11 R. K. Blashfield y J. G. Draguns, "Toward a taxonomv of psychopathology: The purpose of psychiatric classification”, British Journal of Psychiatry, vol. 129, 1976, pp. 574-583. [44]

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r a r ” no es un objetivo científico sino una tarea práctica que responde a demandas concretas y que puede im plem entarse teniendo o no conoci­ m ientos científicos para ello. El agravante en el caso de la especialidad psiquiátrica es que si bien, y coa dificultades, pueden definirse normafividades biológicas en función de la adaptabilidad a modificaciones ambientales,1,1 tales definiciones son siempre peligrosas y portadoras de valoraciones sospechosas de colusión con el poder en el caso del "funcionam iento” personal y social. El caso eá que los propósitos que subtienden la clasificación de los objetos de una práctica no pue­ den confundirse con los cinco reseñados por Blashfield y Draguns para las clasificaciones que se efec­ túan en el marco de una ciencia ya establecida. Es más, hay que ver qué queda de esos cinco ob­ jetivos después de conceptual izar la práctica par­ ticular en donde la clasificación se utiliza. La tarea inmediata será, pues, reseñar las funciones de la clasificación de la dem anda psiquiátrica, tratando de ser exhaustivos aunque, por las ambigüedades del campo, no se pueda definir un número res­ tringido de tales funciones. El análisis ulterior podrá soldar dos o más de ellas o incluir nuevas con vistas a la exhaustividad anhelada. La expo­ sición que sigue a continuación es puram ente des­ criptiva. Debe entenderse que cada una de estas funciones cumplidas hoy en día por la práctica psiquiátrica merced a los servicios prestados por la clasificación depende a su vez de una determ i­ nación más general que procede del conjunto de Ja práctica social, telón de fondo de la economía política, sobre el que habrá de leerse y entenderse & actividad de la "medicina de alm as” en cada m omento de la historia. La prim era de las necesidades que viene a lle­ nar la clasificación psiquiátrica es la de delimitar la jurisdicción dentro de la cual puede actuar el 10 George Canguilhem, Lo normal v lo patológico, ¿B uenos Aires, Siglo XXI, 1971.

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aparato ideológico de la psiquiatría o de la salud mental. Todos y cada uno de los items que se incluyan serán objeto del discurso y de la inter­ vención de los agentes de la producción psiquiá­ trica. La clasificación comienza por m arcar una frontera arrogándose el territorio com prendido entre esas lineas. Ahora bien, entre la soberanía territorial y la demanda existe circularidad. La de­ manda, al dirigirse al aparato ideológico de la salud mental, define lo que ha de incluirse como “trastorno m ental” en la clasificación y la clasifi­ cación acoge la demanda y sanciona con algún dígito com prendido entre 290 y 319 la corrección del procedim iento de plantear la demanda a este aparato ideológico. Por lo tanto, la clasificación define y consagra la legitimidad de las intervenciones del aparato ideológico sobre el sujeto motivo de la demanda, sobre el "referente” (en sentido lingüístico) que co­ rresponde a ese dígito taxonómico. Puesto que el pro­ blema aparece incluido en la clasificación de los tras­ tornos mentales, ese sujeto padece de un trastorno m ental y está justificada la aplicación de un "tra ­ tam iento" correctivo de la "enferm edad”. Esta fun­ ción de legitimación se ejerce tanto sobre los sujetos-agentes como sobre los sujetos-objetos o pacientes de esta práctica. La legitimidad implica tam bién la legalidad. El ordenam iento jurídicopolítico del estado encuentra así en la taxonomía un inesperado punto de engranaje con la práctica psiquiátrica. Es todo el aparato del estado el que es legitimado y legitim ador por un camino que atraviesa los organismos técnicos (ministerios de salud pública), reguladores de los organismos rec­ tores de la actividad psiquiátrica en cada país que tiene como propio el territorio atribuido por una clasificación que es sancionada por la Organización Mundial de la Salud. La clasificación, así producida como respuesta a la demanda pero tam bién como justificación de la demanda y como instigadora de nuevas demandas, aparece como un conjunto abigarrado de items,

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objetos de la investigación y de las tareas psiquiá­ tricas. Por lo tanto, puede decirse que la clasifi­ c a c ió n designa y ubica a los objetos de la práctica y del discurso (cada uno de los trastornos m enta­ les) dentro de un espacio topológico unificado (el suyo). Al incluirse en este espacio taxonómico el ‘‘objeto" recibe también una sanción que equivale a un juicio de existencia. Puesto que es clasifi­ cado y que la o m s le asigna un dígito, el ‘'objeto’’ (ejemplos: "esquizofrenia hebefrénica” o “pertu r­ bación no socializada de la conducta’’) existe y es dable form ular predicados acerca de él. Obviamente, esto sucede con cualquier clase de objeto de conocimiento que es incluido en cual­ quier clasificación reconocida. Pero el epistemólogo que necesita ser cada agente de la psiquiatría debe estar advertido de este efecto de la clasifi­ cación sobre el conocimiento y debe estar en con­ diciones de form ular la pregunta pertinente e im­ prescindible: ¿Cómo se constituyó este objeto del discurso de mi disciplina? Debe preguntar a cada item incluido en la clasificación por sus títulos para ocupar el lugar asignado, debe estar en con­ diciones de reconstruir por recurrencia, por aná­ lisis de los protocolos de fundación de cada "ob­ jeto", por conocimiento de las experiencias y las reglas que presidieron su formación, la legitimidad de su inclusión en el territorio de su práctica y de su discurso.11 Esta referencia a la obra de Foucault es imprescindible porque se correría en este momento el riesgo de hacer aparecer a la clasificación, la de la o m s o cualquier otra, como un sistema estático y cosificador de los “objetos” que ella incluye. A no equivocarse. Basta con ver las modificaciones constantes que viene sufriendo 11 Véase el cap. 3 de La arqueología del saber de Michel Foucault (México, Siglo XXI, 1970), donde se ^define a la psicopatología como una rúbrica secundaria. Reflexiva y clasificatoria respecto del conjunto de obje|tos que ella incluye formando un sistema discursivo Coherente que iricluve sus propias reglas de transfor•mación.

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la clasificación de los trastornos mentales para com probar que no es así. Y esto no solamente en cuanto a la designación del “objeto” sino también en lo que hace al discurso elaborado en tom o a esa designación. Precisamente, una de las funcio­ nes más im portantes del sistema taxonómico es la de ofrecer un marco, un espacio común, "donde los diversos objetos se perfilan y constantemente se transform an ",'2 configurándose de esta manera, como regla de transform aciones, la unidad de esta formación discursiva que es la psiquiatría. En otras palabras, la unidad y la vigencia de la psi­ quiatría se fundan no en la conservación sino en la constante modificación y corrección de su dis­ curso, siguiendo de modo implícito ciertas reglas de producción de sus objetos, de elaboración de definiciones diferenciales de los mismos, de enun­ ciación de su discurso, de sistematización de las nociones y de elección de sistemas referenciales para dar cuenta de ellos. El sistema taxonómico, en tanto que nom enclatura, delinca el espacio tan­ to de los objetos que él incluye como el de los que habrán de producirse para llenar los intersti­ cios que tam bién forman su tram a y que la de­ manda social hará oportunam ente saltar a la luz como exigencias de pensar un nuevo objeto o de repensar, rebautizar, redefinir, un objeto antiguo. La clasificación es un producto histórico, temporal, sometido a presiones que emanan de otros proce­ sos históricos.11 ■-Michel Foucault, op. cit., p. 53. ' :i Un ejemplo fulgurante aparece en la séptima im­ presión de la segunda edición de! Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales preparado por la Asociación Psiquiátrica (Norte) Americana y publi­ cado por la misma institución. Allí puede verse en las primeras páginas del volumen, exactamente entre el índice y el prefacio, un recuadro que ocupa toda una página y que lleva un título con gruesos caracteres: nota ls i ' e cia l -s iíh t im a IMPRESIÓN y el siguiente texto: “Desde la última impresión de este Manual, los repre­ sentantes de la Asociación Psiquiátrica Americana, en

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- Al fijar su "espacio” la clasificación encuadra el terreno de la práctica psiquiátrica en relación con ¿1 de las demás prácticas. Los "objetos” por ella flunsiderados entran en relación, conflictiva o no, eon los “objetos” propios de otras prácticas. Por «tjemplo, categorías como "alcoholismo” y "persoaalidad asocial” se ligan a “crim inalidad” en la práctica jurídica, y “retardo m ental” tiene relación con las caracterizaciones pedagógicas de los pro­ blemas del aprendizaje. ¿A quién corresponde un caso particular? Los límites entre las prácticas no siempre están claram ente marcados y puede haber conflictos de jurisdicción así como transferen­ cias de una a otra. Por ejemplo, el "objeto” "ho­ mosexualidad'' puede pasar de la jurisdicción reli­ giosa a la jurídica, de ahí a la psiquiátrica o a la so­ ciológica antes de, quizá, desaparecer como "objeto” específico de toda práctica. Es decir que la clasi­ ficación psiquiátrica señala la articulación de esta práctica con todas las demás y puede ser el esce­ nario del conflicto o del acuerdo entre distintos ip arato s ideológicos del estado. Al ocupar una Comarca dentro del conjunto de la práctica social, es la que le acuerda ese "espacio”, la clasifiláción establece sus fronteras y sus puntos de ío. Tanto unas como otros están históricam ente rminados. En su condición de objetos empís producidos por abstracción simple (nociones corresponden a las representaciones de la ex-

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JpciéVnbre de 1973, votaron por la eliminación de H o & osexualidad per se como un trastorno mental y susJ p iirla consecuentemente por una nueva categoría intiXwada Perturbación de la orientación sexual. El cambio ■parece en la página 44 de ésta, la séptima impresión, jm mayo de 1974 la decisión de los representantes fue ■Hoyada pur una mayoría sustancial en un referéndum ios miembros con voto de la Asociación.” Sería difí■ I pensar que es un progreso histórico interno de la ■pquiatría el que llevó a la consagración oficial (¡de­ mocráticamente!) de esta modificación. Es simplemente ^Einodo en que repercuten sobre ella los cambios pro■fcidos en otra parte y que se sancionan cuando ya no ■ pueden ignorar más.

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periencia) son puntos de reunión sobre los cuales confluyen las posibilidades de acción y de conoci­ m iento de distintas disciplinas y los intereses con­ tradictorios ideológicamente determ inados de dife­ rentes aparatos ideológicos dél estado. Dentro de este rubro de la fijación de fronteras con relación a las demás prácticas hay una que merece par­ ticular consideración. Es la delimitación de la fun­ ción y el campo de la psiquiatría dentro de la práctica médica, dentro del aparato ideológico y técnico de la salud. Esta relación no es en absó luto natural. En la estructuración de su discurso la psiquiatría ha debido luchar por su reconoci­ miento, no sólo con los demás aparatos sino tam ­ bién dentro del terreno de la medicina, y ha de­ bido enfrentarse con los intentos de relegarla a la condición de un discurso hueco (“charlatane­ ría ”), a lim itarla a su función custodial y a ab­ sorberla dentro de la especialidad neurológica. Buena parte del encarnizam iento actuado por la psiquiatría académica contra sus críticos internos deriva de la necesidad en que se ve de m ostrar un rostro aceptable para el conjunto de las de­ más especialidades médicas. Para hacerse recono­ cer en ese terreno es necesario subrayar y destacar toda vez que se pueda la im portancia de las alte­ raciones biológicas, siempre de tan precaria com­ probación en este campo, y atenerse a los criterios de "objetivación” que probaron ya su validez en la medicina de raigambre científiconatural. La psi­ quiatría es, desde el sufijo mismo que la designa, integrante del campo medico pero, a la vez, ese campo médico le discute su estatus y no siempre resulta fácil al psiquiatra, por "organicista” que sea, hacerse reconocer por sus colegas médicos. La im portancia otorgada a la clasificación de los "trastornos”, el énfasis puesto en que son "enfer­ m edades”, la referencia casi compulsiva a la auto­ ridad de la o m s y las reticencias para hacer lugar a otras fuentes de objetividad distintas de la bio­ logía tienen que ver con esta necesidad de la psi­ quiatría, en tanto que aparato ideológico, de ocu-

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de

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par un lugar dentro de la orquesta médica de pres­ tigio supuestam ente indiscutible. En las condiciones de la sociedad capitalista, esta ocupación de un cierto sector de actividades y ser­ vicios con relación a otros provistos por otros aparatos ideológicos y corporaciones implica la delimitación de un mercado. La inclusión de un item dentro de la clasificación conlleva la justifi­ cación de las pretensiones sobre las partidas pre­ supuestarias destinadas a prevenir, controlar o erradicar ese “trastorno". Incide igualmente sobre el prestigio y el poder de la corporación que sus­ tente su m aestría sobre el “objeto" en cuestión. Piénsese en la pertinencia de que sea o no el psiquiatra el llamado a intervenir en casos de alco­ holismo, problemas sexuales, conyugales, escolares y laborales o en los casos relacionados con el de­ lito o las costum bres irregulares. Los medios ma­ sivos de difusión, al dirigirse al integrante de la institución psiquiátrica considerándolo como ex­ perto para responder a las preguntas sobre tales 'trastornos", ratifican y amplían la atribución de autoridad y territorio consagrada por la clasifi­ cación. Por su tendencia expansiva y su cobertura cada vez mayor la clasificación psiquiátrica ha term i­ nado por ser un sistem a que no puede no incluir au n sujeto que sea rem itido para su identificacióninclusión como caso. Tanto es así que la más-queborgiana categoría "sin trastorno m ental" puede resultar absolutam ente inútil.14 La clasificación opera siguiendo una auténtica “estrategia de la araña” que fija el lugar del sujeto antes de llegar él a ocuparlo. El espacio taxonómico opera como una red simbólica otnnicomprensiva y preexistente que incluye seguram ente, y por anticipado, a todo aquel que, por uno u otro motivo, llegue a ser problema para sí mismo o para otro. Esta red sim^ * ¿ S e rá por eso que ya no se la encuentra en la jP°vena Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, vigente desde enero de 1979?

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bólica se distingue, sin embargo, de la telaraña porque no está pasivamente aguardando que el sujeto (como el insecto) llegue hasta ella sino que perm ite localizar y señalar a los “referentes” del discurso psiquiátrico, encarnaciones del ‘'objeto” taxonómico. Es de destacar el refuerzo que ha recibido este efecto infiltrante de la clasificación por obra y gracia de la generalización y autom a­ tización de las pruebas mentales, en particular de ¡os llamados cuestionarios de personalidad autoadm inistrados, que perm iten que la corporación psiquiátrica busque a sus referentes en el trabajo o en la escuela. El ideal parece ser el de un diag­ nóstico computarizado perm anente de toda la po blación que perm ita detectar precozmente toda diferencia sin g u la r... y reducirla. Más allá de los ecos apocalípticos y fantacientíficos de semejante afirmación hay que recordar la frase ya citada de S traker en la prim era parte (p. 261) y lo que dice uno de los teóricos más reputados en el tra ­ tado más im portante de la psiquiatría contempo­ ránea: 15 “Difícilmente quepan dudas de que la noción de ‘enferm edad m ental’ ha sido inflada mucho más allá de la legítima ciencia y práctica médicas, por ejemplo, cuando se considera al al­ coholismo, la drogadicción y la delincuencia juve­ nil como ‘enferm edades’ más que como una mala conducta (misbehavior) que traspasa las reglas sociales y culturales vigentes. La cuestión de si ellas son o no ‘psiquiátricas’ sigue siendo de lo más precaria como lo dem uestran los testimonios contradictorios de respetables psiquiatras en cual quier caso forense.” Para poder hacer pasar todos estos problem as de la m arginación al campo de la psiquiatría se tiende hoy a desplazar la activi­ dad clínica orientada a la búsqueda de signos y síntom as de supuestos procesos m órbidos hacia el terreno de las evaluaciones cuantitativas con ins15 L. V. Bertalanffy, “General System theory and psychiatry", en Arieti S.: American Handbook of psychiatry, Nueva York, Basic Books, 1974, p. 1111.

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tiutnentos Que se autocalifican de confiables. El P s iq u ia tra se ve inundado de "rating scales", esca­ l é de evaluación de la ansiedad, de la depresión,'' ¿g todo, que tienden a "m edir” el m alestar y el gufrimiento pasando por encima de los problemas c o n c e p tu a le s , por encima del sentido de los "sín­ tomas” y hasta por encima de los fundam entos de 1» propia psiquiatría de raigambre kraepeliniana en función de una respuesta pronta a la demanda individual y social. La opulenta industria de los psicofármacos no es ajena a este cambio contem ­ poráneo. La clasificación abre la posibilidad y exige la producción de un glosario, de un catálogo de defi­ niciones de (os términos que ella incluye. Este glosario se presenta como conjunto de definicio­ nes "objetivas”, es decir como abstracción de las cualidades propias y de las m utuas diferencias que presentan esos "objetos” que son los trastornos ú n ta le s . La definición oficial supone un observa­ dor ingenuo, desprovisto de presupuestos teóricos qpe se lim ita a registrar "datos” que estarían tam ­ bién objetivam ente presentes en la historia y en estado actual del caso. Se lograría así, sobre base de un común denominador observacional, el ;erdo y la unanim idad de los clínicos por encide las diferencias doctrinarias que los sepaEsta postura em pirista y descriptivista prettpde ignorar que toda actividad semiológica está ^ m a n d a d a por una cierta concepción de los feenos que se analizan. En los hechos, se tradupor una ratificación en el nivel de la práctica iquiátrica de una psicología elemental, elemen­ ta, decimonónica, que ya nadie sustenta en el o de la psicología misma y por una convaliión de los criterios ideológicos de norm alidad/ •rmalidad e integración/desviación social.16 QueUn único ejemplo entre muchos. El d s m - i i de la ación Psiquiátrica Norteamericana define su item Reacción delictiva grupal de la infancia (o adotencia): "Los individuos con este trastorno han ad­ ido los valores, conducta y capacidades de un

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dan implícitas también la abstracción y la renun­ cia a los desarrollos científicos que pudiesen ya existir para la comprensión y la explicación de las determinaciones del caso, los que deben borrarse en aras de la “objetividad" entendida como actitud fenomenológica y mínimo común denom inador pa­ ra la comunicación. En este sentido, la clasifica­ ción coadyuva a desconocer la singularidad psicohistórica, el proceso de sujetación por el cual se particulariza la relación del individuo con el sis­ tema de referencias simbólicas, con la Ley, lugar de su inclusión en tanto que sujeto. El sistema de los objetos de la clasificación y de las definiciones del glosario integra ese sistema simbólico (com parado con una telaraña) descrito en uno de los últimos párrafos. Se establece de este modo una prim acía del "objeto” sobre el "re­ ferente”, de la categoría gnoseológica presente en el espacio clasificatorio sobre el sujeto concreto que habrá de ser soporte de esa categoría. Se observa en acción a un efecto que Pécheux 17 hace notar respecto de la ideología jurídica: un sistema

grupo o banda de delincuentes a los cuales ellos son leales y con los cuales característicamente (?) roban, faltan a la escuela y se quedan tarde en la noche. Tal afección es más común en los muchachos que en las chicas. Cuando la delincuencia grupal sucede en las chicas, incluye habilualmente delincuencia sexual (?), aunque el hurto en los negocios es también común" (cursivas e interrogaciones del autor). 17 Michel Pécheux: Les vérités de La Palice, París. Maspero, 1975, p. 143: ‘‘Por encima de la evidencia en la cual 'ciertamente yo soy yo' (con mi nombre, mi familia, mis amigos, mis recuerdos, mis ideas, mis in­ tenciones y mis compromisos), existe el proceso de la identificación-interpelación que produce al sujeto en el lugar dejado vacío: 'aquél q u e ...', es decir X, eí quí­ dam que se encontrará allí; y esto bajo diversas for­ mas, impuestas por las relaciones sociales jurídico-ideológicas. El futuro anterior de la ley jurídica ‘aquél que haya causado un daño. . . ' (y la ley encuentra siempre alguien a quien echarle el diente, una 'singularidad' a la cual aplicar su ‘universalidad'), produce al sujeto bajo la forma del sujeto de derecho."

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¿e lugares vacíos que deberán ser ocupados por •'aqu él q u e ..." con relación a los cuales se ubica c a d a sujeto. En el plano de los códigos estas espe­ cificaciones producen y delimitan al sujeto de d e r e c h o . En este terreno de la salud mental, el conjunto de definiciones del glosario produce el c o n c e p to de un sujeto de la psiquiatría con rela­ ción a cuya universalidad debe posicionarse y ser juzgado cada sujeto singular. Se designa así d e modo implícito al sujeto que "debe ser" como aquel carente de los atributos que configuran las distintas definiciones del glosario (cosa por otra parte imposible, según ya se vio). Alcanza así la clasificación, del mismo modo en que lo hace el sistema de las leyes y de los códigos, un carácter normativo. La clasificación ejerce un efecto de engendra­ miento sobre los agentes de la psiquiatría. Lo hace al delimitarles su jurisdicción, su terminología, su identidad, su m ercado y sus relaciones con las de­ más profesiones. El ser social, determ inante de la conciencia del psiquiatra, pasa por su inclusión en­ tre los que pueden y deben m anejar el sistema clasificatorio. La identidad psiquiátrica es la de un sujeto más o menos identificado con el sistema taxonómico universal. Por su universalidad ese álstema no sólo engendra a los psiquiatras sino (pie tam bién los unifica en su lenguaje y en su práctica. La m etafórica telaraña a la que se hizo inferencia no sólo prefigura el lugar de la mosca ifino que tam bién determ ina el lugar y las acciones de la araña. Es más, la araña sólo es araña en Ifc medida en que aparezca en el puesto que le Corresponde dentro de su tela. Y que no se ceda S la evidencia de pensar que cada araña teje por | f misma su propia red. Ella es simplemente el lÉente de un plan que la trasciende. Así como la ^Iniña, al nacer como araña, está ya determ inada S ira tejer esa tela y no otra y para actuar de esa f u ñ e r a y no de otra cuando algo cayere en el ■PHido. así también el psiquiatra cuando “nace” i&mo psiquiatra lo hace ya en la red de los "ob­

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jetos" de la psiquiatría y de sus definiciones, donde lo único contingente será el referente, "aquel q u e ..." presentare tales y cuales manifestaciones de trastorno mental, sabiendo siempre que no faltará quien se incluya en el lugar previsto. A no pensar ahora en el psiquiatra como agente dé una actividad perversa. Él es simplemente el soporte de un discurso que lo ha constituido como psi­ quiatra. Pero es tam bién el lugar sobre el que re­ cae la demanda de aliviar sufrimientos, una de­ m anda muchas veces abrum adora por la indefen­ sión en que se encuentra. A no representarse al psiquiatra como un pérfido gendarme. Él es el sitio de una contradicción entre discursos contrapues­ tos. De lo que aquí se habla no es del psiquiatra como persona sino del psiquiatra como función en tanto es definida por el discurso psiquiátrico. Vale recordar aquí que "el significante es aquello que representa el sujeto ante otro significante" (La can) para evitar las tram pas del subjetivismo y de la atribución de buenas o malas intenciones. Esto quiere decir que la clasificación no sólo funciona como instrum ento para la producción de las prestaciones psiquiátricas sino que además se­ ñala el camino para la reproducción de sus agen­ tes. La form ación de los psiquiatras, punto de contacto entre el aparato ideológico escolar y el de la salud m ental, está de hecho regulada por la clasificación y ésta, a su vez y como ya se vio, está configurada por la demanda en una relación circular de m utua remisión de una a otra. Así es como las demandas dirigidas a la psiquiatría orga­ nizan la form ación psiquiátrica. El psiquiatra de­ berá estar en condiciones de reconocer y tra ta r a los casos que se le derivan: éso es lo que hay que enseñarle. Nuevamente el prejuicio em pirista fenomenológico encaminado a una falsa objetividad guiará la actividad, esta vez la del m aestro. Los ejes fundam entales habrán de ser el conocimiento (necesario, que nadie lo dude) de la actividad ner­ viosa, la esterilizante psicología decimonónica como guía semiológica y un cierto saber difuso y asís-

XAS FUNCIONES DE LA CLASIFICACIÓN

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tem ático de técnicas psicoterapéuticas objetivadoras y adaptacionistas basadas en el prejuicio de que el paciente, cuando no es orgánico, es paciente porque en algo está equivocado y que la función s FUNCIONES

d e la c l a s i f i c a c i ó n

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sistema descriptivo de los objetos de estudio de ¡ttna ciencia: donde se presupone que la clasifica­ ción es el sistema de las descripciones y donde se niega el principio discontinuista de la historia de jgs ciencias. Las ciencias no encuentran (por lo tanto no describen) sus objetos sino que los pro­ ducen (es decir, los escriben y los inscriben) a ^ v é s de un trabajo teórico hecho a p artir de lo que resulta inexplicable para los sistemas descrip­ tivos. Como ya se adelantó, los objetos descritos (y tanto más cuanto más exhaustivam ente descri­ tos) no son la concreción del saber de una ciencia sino, por el contrario, el enigma del cual la ciencia tendrá que dar cuenta. De modo que la clasifica­ ción en base a descripciones es una clasificación precientífica que deberá ser sometida a revisión 0a el momento de constitución de la ciencia. Y en caso de la psiquiatría es donde la situación es fljiás confusa porque, como ya se dijo, es una prác#¿ea sobre la que convergen ciencias diversas donde