borang UUM PLK

UNIVERSITI UTARA MALAYSIA PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM PENGAJIAN LUAR KAMPUS (PLK)

Lekatkan Gambar Terbaru

Nota : Sila tandakan [ 3 ] pada bahagian yang berkaitan A. PILIHAN SEMESTER (Sila Rujuk Iklan Kemasukan) Semester:

Januari

April

Julai Sesi

PUSAT PENGAJIAN UUM Sintok KL Kota Bharu Johor Bahru Kuching Sibu Kota Kinabalu

Oktober

:

/

/

PROGRAM DAN PUSAT PENGAJIAN (Pilih Satu Program dan Satu Pusat Pengajian)

* TANDAKAN ( / ) PILIHAN ANDA

KOD PROGRAM

* TANDAKAN ( / ) PILIHAN ANDA

PROGRAM PENGAJIAN

UP03

Sarjana Muda Pengurusan Perniagaan Dengan Kepujian [BBA (Hons)]

UP01

Sarjana Muda Pengurusan Awam Dengan Kepujian[BPM (Hons)]

UA02

Sarjana Muda Komunikasi Dengan Kepujian [BComm (Hons)]

* Sila Tandakan ( / ) : Satu Sahaja Pilihan Anda

MAKLUMAT PERIBADI Nama Penuh (Seperti Dalam Kad Pengenalan):

No. Kad pengenalan

Lama :

/

Baru : Tarikh Lahir

:

-

Umur : -

-

Tahun -

Tempat Lahir : _______________________________

Agama : ______________ Bangsa : ________________ Jantina : _______________ Warganegara : ________________ Taraf Perkahwinan : _________________________ Alamat Surat-menyurat :

Poskod:

Negeri :

No. Telefon :

-

(Rumah)

-

(Pejabat) -

(Tel. Bimbit)

Email (jika ada) : ______________________________

Pekerjaan :

Kerajaan

Swasta

Sendiri

Jawatan : _________________________________________ Kategori Jawatan:

Pendapatan Sebulan :

Tetap

Kontrak

Sambilan

RM

:

Alamat Majikan:

Poskod: Telefon:

B.

Negeri: -

MAKLUMAT WARIS Nama Waris:

Alamat Waris:

Poskod:

Negeri:

Telefon: Pekerjaan:

Kerajaan

Hubungan ____________________________________ Swasta

Sendiri

Jawatan _______________________________________________ Pendapatan Sebulan:

RM

:

Bil. Tanggungan :

Alamat Majikan:

Poskod:

Negeri:

Telefon : C.

-

MAKLUMAT AKADEMIK SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) (WAJIB) Tahun:

Pangkat:

Keputusan Peperiksaan SUBJEK

GRED

SUBJEK

Bahasa Malaysia

Perdagangan

Bahasa Inggeris

Ekonomi Asas

Matematik

Sejarah

Matematik Tambahan

Geografi

Prinsip Akaun

Fizik

GRED

SUBJEK

GRED

Kimia Biologi (Sila sertakan salinan sijil SPM yang telah disahkan) SIJIL TINGGI PELAJARAN MALAYSIA (STPM) (Sekiranya Ada) Tahun

:

Pangkat : MATAPELAJARAN

GRED

MATAPELAJARAN

GRED

(Sila sertakan salinan sijil STPM yang telah disahkan) DIPLOMA atau kelayakan lain (Nyatakan)

:

________________________________________________________________

Program/ Kursus

:

________________________________________________________________

Tahun Dianugerahkan

:

Institusi

:

_______________________________________________________________

Alamat Institusi

:

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________

PMK/CGPA

:

Tarikh Ujian MUET

:

Keputusan

:

Tahap (Band)

SEKIRANYA PEMOHON TELAH MENDAFTAR MUET, TETAPI BELUM MENDUDUKI UJIAN (Sila isikan maklumat di bawah) : Tarikh Mendaftar MUET

:

Ujian MUET akan dijalankan

:

-

-

Bulan

Tahun

(Sila sertakan salinan pendaftaran yang telah disahkan-WAJIB) Pernah mengikuti Pengajian Luar Kampus/Sepenuh Masa di mana-mana IPTA:

Ya

Tidak

Jika [ Ya ] Sila Nyatakan Tahun

:

Institusi

: ________________________________________________________

Sebab Berhenti

: ________________________________________________________

F.

SUMBER KEWANGAN Tandakan 9 di kotak berkenaan Biasiswa

G.

Pinjaman Pengajian

Biayaan Sendiri

PENGAKUAN Saya mengaku semua keterangan di atas adalah benar dan Universiti Utara Malaysia berhak menolak permohonan ini sekiranya keterangan tersebut didapati palsu dan/atau tidak lengkap. _______________________ Tarikh

H.

____________________________ Tandatangan Pemohon

UNTUK KEGUNAAN UUM Tandakan 9 di kotak berkenaan Permohonan ini

Diterima

______________________ Tarikh

Ditolak ___________________________ Tandatangan Nama & Cop Rasmi

Catatan : __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

I. PENGALAMAN KERJA Pekerjaan/ Jawatan: Nyatakan pekerjaan/jawatan dahulu hingga sekarang dan sertakan perakuan majikan bagi setiap pekerjaan/jawatan yang dinyatakan. Sila sertakan lampiran sekiranya ruangan yang disediakan tidak mencukupi. Pengesahan daripada majikan adalah WAJIB.

Bil

Gaji Sebulan (RM)

Pekerjaan/Jawatan

Jumlah tempoh perkhidmatan :

Tahun

Nama dan Alamat Majikan

Kategori Majikan (Kerajaan / Swasta)

Tarikh Berkhidmat Dari

Hingga

Tempoh Perkhidmatan Tahun

Bulan

Nota:

(Pengalaman kerja yang tidak disertakan dengan perakuan majikan tidak akan diambil kira di dalam tempoh perkhidmatan)

Bulan

Tarikh disahkan dalam Pekerjaan / Jawatan

Sebab Berhenti

PENYAMATARAAN GRED STPM (TAHUN 2002 DAN SEBELUMNYA) DENGAN GRED STPM BARU (TAHUN 2003 KE ATAS)

GRED STPM SEDIA ADA GRED MATA PELAJARAN

GRED STPM BARU GRED MATA PELAJARAN

NGMP

A

4.00

A-

3.67

B

B+

3.33

C

B

3.00

B-

2.67

C+

2.33

C

2.00

C-

1.67

D+

1.33

D

1.00

F

0.00

A

D E

R

F

SENARAI SEMAK PERMOHONAN KE PROGRAM PENGAJIAN LUAR KAMPUS (PLK) KEMASUKAN SEMESTER ____________ SESI _________ Universiti Utara Malaysia (UUM) mengucapkan terima kasih kepada saudara/i yang berminat memasuki UUM untuk mengikuti Program Pengajian Luar Kampus (PLK) bagi Semester __________ Sesi __________. PERHATIAN:

TARIKH TUTUP PERMOHONAN : RUJUK IKLAN DI AKHBAR SEBELUM MENGEMUKAKAN PERMOHONAN, SILA PASTIKAN SEMUA KEPERLUAN DAN DOKUMEN YANG DIKEHENDAKI ADALAH LENGKAP SEPERTI BERIKUT:1. Yuran proses sebanyak RM100.00 2. Sekeping gambar terkini berukuran pasport 3. Satu salinan kad pengenalan 4. Satu salinan keputusan SPM yang disahkan 5. Satu salinan keputusan STPM yang disahkan (jika ada) 6. Satu salinan Diploma dan Transkrip yang disahkan (jika ada) 7. Satu salinan sijil akademik lain yang disahkan (jika ada) 8. Surat asal kelulusan/perakuan/pengesahan/pelepasan daripada majikan atau pihak berkuasa berkenaan bagi mereka yang mempunyai pengalaman kerja untuk mengikuti program ini. (Wajib) 9. Surat Pengesahan biasiswa/hadiah latihan/pinjaman pengajian (jika ada) * Kegagalan mematuhi perkara (1)-(9) akan menyebabkan borang permohonan tidak lengkap dan ia tidak akan dapat dipertimbangkan.

PC-PPTM:E:/folderTemplateWebPage/BORANG-PJJWebJJ092-mstr.doc

KAD JAWAPAN Kad Jawapan (Untuk Diisi Oleh Pemohon)

Pusat Pendidikan Profesional dan Lanjutan (PACE) Universiti Utara Malaysia ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Poskod : (Sila Tuliskan Nama Dan Alamat Sendiri) Nota : Borang Permohonan Kemasukan Anda Telah Diterima dan Masih di dalam Proses

Lekatkan Setem 50 sen