Borang Soal Selidik Dadah

 

BORANG SOAL SELIDIK MENGENALPAST MENGENALPASTII PENYALAHGUNAAN DADAH OLEH MURID-MURID SJK T SEAPOR, KAMPUNG LINDUNGAN

BAHAGIAN A

Nama :

_________________ Umur

Kelas

:

Tempat Tinggal

_________________

: ___tahun Jantina : L ( ) P ( )

: __________________________________

BAHAGIAN B

Tandakan ( / ) pada jawapan anda.

1.  Adakah anda tahu tentang keburukan merokok. Ya ( ) Tidak ( ) 2.  Pernakah anda merokok? Ya ( ) Tidak ( ) 3.  Pernahkah anda membelikan rokok untuk rakan atau saudara anda? Ya ( ) Tidak ( ) 4.  Pernahkah anda teringin untuk merokok? Ya ( ) Tidak ( ) 5.  Pernahkah anda mengambil mana-mana jenis dadah seperti berikut:(a)  Heroin Ya ( ) Tidak ( ) (b)  Kokain Ya ( ) Tidak ( ) (c)  (d) 

Pil ecstasy Sedut gam

Ya ( ) Ya ( )

Tidak ( ) Tidak ( )

6.  Pernahkah ibubapa anda menerangkan keburukan penyalahgunaan dadah kepada anda? Ya ( ) Tidak ( ) 7.  Pernahkah anda mencuba minuman keras / arak? Ya ( ) Tidak ( ) 8.  Adakah ahli keluarga anda terlibat dengan gejala social? Ya ( ) Tidak ( )

9.  Adakah anda pernah mencuba minuman keras?

 

Ya ( )

Tidak ( )

10.  Adakah anda mempunyai rakan yang merokok, minum arak atau mengambil dadah? Ya ( ) Tidak ( )

Disediakan oleh, Unit Bimbingan & Kaunseling Unit PPDa SJK T SEAPORT