Borang R01 MSSM (Baru)

 

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU PERM PE RMAI AIN NAN : NEGERI

:

JANTINA

:

Nama Pemain

:

Alamat Pemain (Alamat Rumah)

:

1 KUMPULAN UMUR :

Sediakan , ke$ing gam#ar ukuran $ass$ort.

  No. Surat Beranak/ : No. Kad Pengenalan

No. Telefon ( rumah ) : - ke$ing lekatkan di sini

Tingkatan Tingk atan / Tahu Tahunn :

Tarikh Daftar Daftar / Daft Daftar ar semu semula la ke sekol sekolah ah :

No. Daft Daftar ar Pelaar Pelaar :

No. Angka !iliran "PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i#u#a$a / Penaga :

No. K/P :

No. Telefon Pea#at :

No. Telefon Bim#it :

Sa%a i#u#a$a / $enaga ke$ada $elaar di atas mengesahkan mengesahkan segala keterangan di atas adalah #en #enar ar dan gam#ar ter#aru adalah #etul. Sa%a uga mem#enarkan anak / agaan sa%a didaftarkan se#agai $emain untuk Pasukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem#agaan& Perlem#agaan& Peraturan& "ndang'undang& "ndang'undang& Pekelilling'$ekeliling dan S%arat's%arat mengenai $ertandin $ertandingan gan ini. Sa%a uga faham #ahaa $ihak tuan sentiasa mem#erikan segala $enerangan dan akan mengam#il langkah'langkah keselamatan dan $engaasan %ang di$erlukan se$anang masa keohanan terse#ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama !uru Besar / !uru Penolong Kanan :

No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

  (Tandatangan dan o$ Rasmi) Nama

Tarikh

: AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / ertandingan !ajlis Sukan Sekolah"sekolah !alaysia  dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

 

Pengurus Pasukan Nama No. KP +aa +aata tann Tarikh

: : : :

Setiausaha Agung *SS* Negeri / Ketua "nit Sukan +PN o$ Rasmi : Tarikh

: