BORANG PERMOHONAN KUIM

BB 02-01

KOLEJ UNIVERSITI ISLAM MELAKA University College of Islam Melaka (Milik Penuh Kerajaan Negeri Melaka) Wholly Own By State Government of Melaka

BORANG PERMOHONAN PELAJAR

Untuk Kegunaan Unit Kemasukan dan Rekod

Student Application Form

Untuk Kegunaan Pejabat

Sila gunakan Huruf Besar (Please write in block letters)

Sila isi di ruang yang telah disediakan (Please complete all registration form) PILIHAN PERTAMA

First Choice PILIHAN KEDUA

Second Choice PILIHAN KETIGA

Third Choice

A. MAKLUMAT PERIBADI (Personal Information) NAMA / Name

:

ALAMAT / Address

:

POSKOD / Postcode : NEGERI / State

NO K/P / I /C No.

:

-

-

PELAJAR ANTARABANGSA / For International Student Only

:

Passport No :

STATUS / Status

UMUR / Age

Bujang/ Single

BANGSA / Race

Berkahwin/ Married

WARGANEGARA/ : Nationality

:

:

:

H/P:

NO. TELEFON / Telephone no. :

B. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SPM/STPM Examination Result Ordinary Level (O Level) BIL.

MATA PELAJARAN (Subject)

GRED (Grade)

BIL.

1.

BAHASA MELAYU

6.

2.

BAHASA INGGERIS English

7.

3.

MATEMATIK Mathematics

8.

4.

PENDIDIKAN ISLAM Islamic Studies

9.

5.

SAINS Science

10

MATA PELAJARAN (Subject)

GRED (Grade)

UNTUK PERMOHONAN PROGRAM IJAZAH/ IJAZAH SARJANA MUDA (Master/Degree program Application) C. KEPUTUSAN DIPLOMA/ MATRIKULASI/ PROGRAM ASASI/ STAM Matriculation/ Foundation /STAM Result DIPLOMA/ MATRIKULASI/ ASASI/ STAM (Matriculation/ Foundation /STAM)

Semakan C

NAMA DIPLOMA & INSTITUSI (Diploma & Institute)

GRED/ CGPA/ PANGKAT (Grade/ CGPA)

MUET (TAHAP/ Band)

Unit kemasukan dan rekod KUIM 2011

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak Kolej Universiti Islam Melaka (KUIM) berhak menolak permohonan ini sekiranya pada bila-bila masa didapati mana-mana maklumat adalah tidak benar/ palsu. I hereby confirm that the information that I have provide in this form is true and complete. I understand that University College of Islam Melaka may vary or reverse any decision regarding admission or enrollment made on the basis of incomplete information provided by me. I authorize University College of Islam Melaka to make enquiries about the detail associated with this application.

Hantarkan permohonan anda ke/ Send your application to:

KOLEJ UNIVERSITI ISLAM MELAKA ……………………………………... Tandatangan / Signature

…………………………… Tarikh / Date

KUALA SUNGAI BARU, 78200 MELAKA, MALAYSIA (U/P: UNIT KEMASUKAN DAN REKOD) TEL: 06-3878382/3878420/3878417 FAKS: 063878368/3878411 Laman Web http://www.kuim.edu.my

SENARAI SEMAK / Check list Sertakan bersama salinan keputusan SPM/STAM/O Level/ Salinan Transkrip dan Salinan Kad Pengenalan yang telah disahkan benar. Please attach copy of SPM/STPM/ O Level result/ diploma transcript and International passport of equivalent. (International Student).