borang-permohonan-ahli

( Pin. 1/98 )

PERSATUAN PESARA KERAJAAN MALAYSIA

No. 36-3, Persiaran 65C, Jalan Pahang Barat, 53000 Kuala Lumpur Tel : 03-4025 3215, 4025 3213 Fax : 03-4023 6241

CAWANGAN : ……………………………………………………. BORANG PERMOHONAN UNTUK MENJADI AHLI BIASA / BERSEKUTU Saya memohon untuk menjadi ahli Biasa / Bersekutu * Persatuan Pesara Kerajaan Malaysia dan bersetuju mematuhi Perlembangaan Persatuan ini dan pindaan-pindaan yang akan diluluskan kemudian. Maklumat diri saya adalah seperti berikut :Nama Penuh :

……………………………………………………………………………………..

No. K/P :

………………………………………………………………………………………………

Jantina :

………………………………………………………………………………………………

Tarikh Lahir :

………………………………………………………………………………………………

Tempat Lahir :

………………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah :

………………………………………………………………………………………………

(HURUF BESAR)

……………………………………………………………………………………………… Poskod :

…………………………………… No. Telefon : …………………………………………

Balu / Duda * kepada :

……………………………………………………………………………………………...

Bersara dari Jabatan :

………………………………………………………………………………………………

Jawatan Terakhir :

………………………………………………………………………………………………

Tarikh Bersara :

………………………………………………………………………………………………

No. Akaun Pencen :

………………………………………………………………………………………………

No. Fail Pencen :

………………………………………………………………………………………………

No Keahlian :

………………………………………………………………………………………………

Tarikh Pendaftaran :

………………………………………………………………………………………………

Nama dan Alamat : ( Waris Terdekat )

………………………………………………………………………………………………

Poskod :

………………………..................... No. Telefon : ………………………………………...

Pekerjaan :

………………………………………………………………………………………………

Nama dan Alamat : Majikan (Jika ada)

……………………………………………………………………………………………....

Poskod :

……………………………………. No. Telefon : …………………………………………

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………....

* Potong mana-mana tidak berkenaan DSMKH /

Dicadang oleh : …………………………………………………………………………………………………………… No. Ahli : ………………………………………………………….

Tandatangan ……………………………………………………….

Disokong oleh : …………………………………………………………………………………………………………… No. Ahli : …………………………………………………………..

Tandatangan : ……………………………………………………... Disertakan Cek/MO. No : ………………………………................. Bernilai : RM ………. Untuk bayaran berkenaan. (Cek/MO. Untuk Ibu Pejabat hendaklah atas nama PERSATUAN PESARA KERAJAAN MALAYSIA.) (Cek/MO. Untuk Cawangan hendaklah atas nama PERSATUAN PESARA KERAJAAN MALAYSIA dan sebutkan Cawangan negeri atau daerah)

................................................................... Tandatangan Pemohon

…………………………………………... Pengerusi

.................................................................. Tarikh

Dilulus / Ditolak

YURAN Ahli Biasa : RM10.00 setahun. Ahli Seumur Hidup : RM50.00 sekali bayar Kad Keahlian untuk Ahli Seumur Hidup sahaja. Sertakan 2 keping gambar foto saiz lesen memandu kereta dan bayaran RM5.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - - -- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - KEGUNAAN PEJABAT Diluluskan di Mesyuarat bertarikh : ………………………………. Direkodkan dalam Buku Rekod Keahlian No. Ahli : ……………... No. Resit : ……………………………….............

………………………………………… Setiausaha Agung

………………………………………. Bendahari Agung