Borang Perakuan Kesihatan Aktiviti Kokurikulum

 

JPS/SPK-UK/07

 

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM NAMA AKTIVITI TARIKH DAN TEMPAT PROGRAM PERINGKAT AKTIVITI TARIKH DAN TEMPAT LATIHAN PUSAT NAMA PENUH MURID NO. K.P/SIJIL LAHIR NO. INSURANS

 JANTINA

NO. TELEFON BIMBIT PENJAGA

NO. TELEFON RUMAH REKOD PERUBA PERUBAT TAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan)

Ya

Tidak

 Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK ” DI PETAK YANG BERKENAAN: Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh teruk Pern Pernah ah berm bermas asal alah ah pe pern rnaf afas asan an at atau au as asma ma Pern Pernah ah memp mempun unya yaii sak sakit it sa sawa wan n (ep (epil ilep epsy sy)) Alah Alahan an pad adaa bisa bisa,, ubat ubatan an atau atau air air laut laut Perna ernah h alam alamii Dia iabe bete tess atau atau teka tekana nan n dar arah ah ting tinggi gi Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk llaaut atau pergerakan Pernah alami sakit antung Pernah alami masalah buah pinggang Pernahkah anda dalam temp!h satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berangkit atau cirit"birit# $umpulan Darah

A

%

A%

&

'hesu

' 

'"

s

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH    DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS. Tanda Tangan Peserta * +ama

Disahkan !leh -uru %esar 

......................................................... ( )

............................................................ ( )

Tarikh  ............................