Bone Healing

BONE HEALING Setiap tulang yang mengalami cedera, misalnya fraktur karena kecelakaan, akan mengalami proses penyembuhan. Fraktur tulang dapat mengalami proses penyembuhan dalam 3 tahap besar:

1. Fase inflamasi Fase ini terjadi segera setelah tulang mengalami fraktur dan akan berakhir dalam beberapa hari. Ketika terjadi fraktur, terjadi perdarahan yang akan memicu reaksi inflamasi yangditandai dengan hangat dan pembengkakan. Inflamasi meliputi 1)pemanggilan sel inflamasi (makrofag, PMN) yang mensekresikan enzim lisosom untuk mencerna jaringan mati dan memanggil sel pluripoiten serta fibroblast oleh mekanisme prostaglandin dan 2) pembekuan darah di lokasi fraktur yang bernama Hematoma. Suplai oksigen dan nutrisi diperoleh dari tulang dan otot yang tidak terluka. Hal ini diperlukan untuk stabilisasi struktural awal dan sebagai fondasi untuk membentuk tulang baru. Fase ini merupakan fase paling kritis. Penggunaan obat antiinflamasi dan sitotoksik pada satu minggu awal akan mengganggu reaksi inflamasi dan menghambat penyembuhan tulang. Kelainan medikasi juga dapat mengganggu fase ini. 2. Fase perbaikan (bone production) Fase ini diawali ketika jaringan bekuan darah hasil inflamasi digantikan dengan perlahan dengan jaringan fibrosa yang mensekresikan bahan osteoid yang perlahan termineralisasi dan juga bahan tulang rawan yang dinamakan “soft callus”. Pembentukan “soft callus” ini berlangsung kira-kira 4-6 minggu. Pada fase ini juga terdapat pembentukan pembuluh darah baru dan dihambat oleh nikotin. Selama proses penyembuhan, “soft callus” akan digantikan dengan “hard callus” yang berisi tulang lamellar yang mana dapat dilihat dengan sinar X. Fase pembentukan “hard callus” memerlukan waktu 3 bulan, dan fiksasi diperlukan untuk mendukung dan mempercepat osifikasi.

3. Fase remodelling Tahap akhir ini memakan waktu beberapa bulan dan diperankan oleh osteoklas. Dalam fase ini, tulang terus menjadi kompak dan kembali ke bentuk semula. Dan juga aliran darah di area juga kembali. Ketika remodeling sudah adekuat (kekuatan tulang akan diperoleh kira-kira 3-6 bulan), weightbearing seperti berjalan dapat mendukung remodeling lebih lanjut. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENYEMBUHAN 1. Faktor sistemik v Umur: anak-anak lebih cepat sembuh daripada orang dewasa v Nutrisi: nutrisi yang tidak adekuat akan enghambat proses penyembuhan v Kesehatan umum: penyakit sistemik seperti diabetes dapat menghambat penyembuhan v Aterosklerosis: mengurangi penyembuhan v Hormonal: GF mendukung penyembuhan, kortikosteroid menghambat penyembuhan v Obat: obat antiinflamasi non-steroid (ibuprofen) mengurangi healing v Rokok : kandungan nikotin pada rokok menghambat penyembuhan di fase perbaikan 2. Faktor lokal v Derajat trauma lokal: fraktur yang kompleks dan merusak jaringan lunak sekitarnya lebih sulit sembuh v Area tulang yang terkena: bagian metafisis lebih cepat sembuh daripada bagian diafisis v Tulang abnoemal (tumor, terkena radiasi, infeksi) lebih lambat sembuh v Derajat imobilisasi: pergerakan yang banyak dapat menghambat penyembuhan, weighbearing dini USAHA MEMPERCEPAT KESEMBUHAN Pada semua pasien dengan fraktur tulang, imobilisasi adalah hal yang penting, karena sedikit gerakandari fragmen tulang menghambat proses penyembuhan. Tergantung dari tipe fraktur atau prosedur pembedahan, ahli bedah akan menggunakan bermacam alat fiksasi (seperti screws, plates, atau wires) ke tulang yang patah untuk mencegah tulang bergerak. Selama periode imobilisasi, weightbearing tidak diperbolehkan.

Jika tulang sembuh dengan adekuat, terapi fisik memegang kunci dalam rehabilitasi. Program latihan yang didesain untuk pasien dapat membantu mengembalikan kekuatan dan keseimbangan tulang dan membantu suapay dapat beraktivitas seperti semula. Jika tulang tidak sembuh dengan baik atau gagal sembuh, dokter bedah ortopedi dapat memilih beberapa cara untuk meningkatkan pertumbuhan tulang,seperti imobilisasi lanjut untuk waktu lebih lama, stimulasi tulang, atau pembedahan dengan graft atau dengan bone growth protein. KOMPLIKASI PADA FRAKTUR TULANG 1.

Komplikasi Dini

§ Cedera visceral § Cedera vaskuler § Cedera syaraf § Sindroma Kompartemen (Volkmann’s Ischemia) Pada sindroma kompartemen, terjadi perdarahan disertai edema. Akibat dari edema ini, tekanan kompartemen osteofasial meningkat, sehingga sebagai akbiatnya kapiler di sekitar luka menurun, yang berujung pada iskemi otot. Karena iskemi otot, edema menjadi bertambah dan iskemik menjadi-jadi (sirkulus visiosus) dan akhirnya terjadi nekrosis otot dan saraf dalam kompartemen tersebut. Setelah terjadi nekrosis, jaringan otot yang mati akan digantikan dengan jaringan fibrosis yang sifatnya tidak elastis yang akan membentuk kontraktur atau lebih dikenal sebagai Volkmann ischaemic contracture. Biasanya sindroma kompartemen ini diakbiatkan balutan atau gips yang terlalu kencang. Pada bagian yang mengalami sindrom kompartemen, komplikasi beresiko tinggi yang sering muncul ialah fraktur siku, lengan atas, dan tibia proksimal. Sindroma kompartemen ini ditandai dengan 5P: Ø Pain (rasa nyeri) Ø Paresthesia (mati rasa) Ø Pallor (pucat) Ø Paralisis (kelumpuhan) Ø Pulselessness (ketiadaan denyut nadi) Tatalaksana dengan melakukan fasiotomi

§ Hemartrosis § Infeksi 2.

Komplikasi Lanjut

§ Delayed union Delayed union terjadi bila estimasi waktu union tercapai namun belum union. Hal ini mungkin disebabkan oleh: Ø Cedera jaringan lunak berat Ø Suplai darah inadekuat Ø Infeksi Ø Stabilisasi tidak adekuat Ø Traksi berlebihan Tatalaksana dengan bone graft § Non-union (delayed union >6 bulan) Pada non-union, tidak terjadi penyambungan tulang. Tulang hanya tersambung dengan jaringan fibrosis, sehingga pada daerah fraktur tulang dapat bergerak (pseudoarthrosis). Pada pemeriksaan dengan sinar X, masih terlihat dengan jelas garis fraktur. Penyebabnya adalah gangguan stabilitas. Terdapat dua jenis non-union: atrofik (sedikit callus terbentuk, dapat diatasi dengan bone grafting) dan hipertrofik (terdapat kalus namun tidak stabil, umumnya akibat banyak pergerakan di lokasi fraktur) § Malunion Pada malunion, fragmen fraktur menyatu dalam posisi patologis/deformitas(angulasi, rotasi, perpendekan). Malunion dapat mengganggu baik secara fungsional maupun kosmetik. § Kaku sendi § Hipotrofi/Atrofi otot § Miositis osifikans

Pada kelainan ini, terdapat osifikasi heterotopik pada otot. Biasanya terjadi pasca cedera, terutama pada dislokasi siku. Pada miositis osifikans, beberapa tanda muncul seperti bengkak local, nyeri tekan, gerak sendi yang terbatas. Pada pemeriksaan dengan sinar X setelah lebih dari 2 minggu, tampak gambaran kalsifikasi pada otot. Tatalaksana dengan eksisi massa tulang, indometasin, dan terapi radiasi. § Avascular necrosis Cedera, baik fraktur maupun dislokasi, seringkali mengakibatkan iskemia tulang yang berujung pada nekrosis avaskular. Avascular necrosis ini sering dijumpai pada caput femoris, bagian proksimal dari os. Scapphoid, os. Lunatum, dan os. Talus. § Algodystrophy (Sudeck’s atrophy) § Osteoarthritis

WAKTU YANG DIBUTUHKAN UNTUK PENYEMBUHAN-PROGNOSIS Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat bergantung pada lokasi fraktur juga umur pasien. Rata-rata masa penyembuhan fraktur: Lokasi Fraktur 1. Pergelangan tangan 2. Fibula 3. Tibia 4. Pergelangan kaki 5. Tulang rusuk 6. Jones fracture

Masa Penyembuhan 3-4 minggu 4-6 minggu 4-6 minggu 5-8 minggu 4-5 minggu 3-5 minggu

Lokasi Fraktur 7. Kaki 8. Metatarsal 9. Metakarpal 10. Hairline 11. Jari tangan 12. Jari kaki

Masa Penyembuhan 3-4 minggu 5-6 minggu 3-4 minggu 2-4 minggu 2-3 minggu 2-4 minggu

Rata-rata masa penyembuhan: Anak-anak (3-4 minggu), dewasa (4-6 minggu), lansia (> 8 minggu) Jumlah Kematian dari fraktur: 4,3 per 100.000 dari 1.302 kasus di Kanada pada tahun 1997 Tingkat kematian dari fraktur:  

Kematian : 11.696 Insiden : 1.499.999



0,78% rasio dari kematian per insiden

PROSES PENYEMBUHAN TULANG YANG FRAKTUR I. PENDAHULUAN Fracture healing meurpakan suatu proses reparasi dari sistem muskuloskeletal untuk mengembalikan integritas skeletalnya. Proses biologi ini berlangsung sebagai konsekuensi dari sejumlah peristiwa-peristiwa biologis yang mengakibatkan pemulihan jaringan tulang, sehingga dimungkinkan muskuloskeletal dapat berfungsi kembali. Yang bertanggung jawab terhadap fracture healing adalah debridement, stabilisasi dan remodeling pada tempat fraktur tanpa fiksasi rigid. Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negatif. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. Proses penyembuhan terutama tergantung karena resorbsi osteoclast dari tulang yang diikuti pembentukan tulang baru oleh osteoblast. Pemahaman terhadap pembentukan, pertumbuhan, maturasi serta proses penyembuhan tulang merupakan hal yang sangat penting. Dengan mempelajari dan memahami fracture healing, maka penentuan treatment dan prognosis terhadap pasien yang menderita fraktur akan semakin baik. II. KOMPOSISI TULANG DAN BONE REMODELLING A. Komposisi Tulang Sebagian besar tulang berupa matriks kolagen yang diisi oleh mineral dan sel-sel tulang. Matriks tersusun sebagian besar oleh kolagen tipe I yang ditunjukkan dengan adanya mucopolysacharida dan sebagian kecil ole hprotein non kolagen, seperti proteoglikan, osteonectin (bone spesific protein), osteocalsin (Gla protein) yang dihasilkan oleh osteoblast dan konsentrasinya dalam darah menjadi ukuran aktivitas osteoblast. Suatu matriks yang tak bermineral disebut osteoid yang normalnya sebagai lapisan tipis pada tempat pembentukan tulang baru. Proporsi osteoid terhadap tulang meningkat pada penyakit riketsia dan osteomalasia (Apley, 1993). Mineral tulang terutama berupa kalsium dan fosfat yang tersusun dalam bentuk hydroxyapatite. Pada tulang mature proporsi kalsium dan fosfat adalah konstan dan molekulnya diikat oleh kolagen. Demineralisasi terjadi hanya dengan resorbsi seluruh matriks(Apley, 1993). Sel tulang terdiri 3 macam : osteoblast, osteosit dan osteoclast. Osteoblast berhubungan dengan pembentukan tulang, kaya alkaline phosphatase dan dapat merespon produksi maupun mineralisasi matriks. Pada akhir siklus remodelling, osteoblast tetap berada di permukaan tulang baru, atau masuk ke dalam matriks sebagai osteosit. Osteosit berada di lakunare, fungsinya belum jelas. Diduga di bawah pengaruh parathyroid hormon (PTH) berperan pada resorbsi tulang (osteositik osteolisis) dan transportasi ion kalsium. Osteosit sensitif terhadap stimulus mekanik dan meneruskan rangsang (tekanan dan regangan) ini kepada osteoblast. Osteoclast adalah mediator utama resorbsi tulang, dibentuk oleh prekursor monosit di sumsum tulang dan bergerak ke permukaan tulang oleh stimulus kemotaksis. Dengan meresorbsi matriks organ, osteoclast akan meninggalkan cekungan di permukaan tulang yang disebut Lakuna Howship. Berdasarkan histologisnya, maka pada tulang dikenal : tulang imature disebut woven bone, dimana serabut kolagennya tidak beraturan arahnya, ditemukan pada stadium awal penyembuhan tulang, bersifat sementara sebelum diganti oleh tulang mature yang disebut tulang lamellar, dimana serabut kolagen tersusun paralel membentuk lamina dengan osteosit diantaranya. Tulang lamellar mempunyai 2 struktur yaitu tulang kortikal yang tampak padat, dan tulang cancellous yang tampak seperti spon atau porous (Appely, 1993). B. Remodelling Tulang

Ada 2 jalan pembentukan tulang. Endochondral ossification dengan osifikasi jaringan kartilago, seperti epifisial plate dan pada penyembuhan tulang. Membraneous ossification dengan osifikasi jaringan ikat seperti pembentukan tulang dari subperiosteal. Tulang selalu mengalami 2 proses, yaitu resorbsi dan pembentukan. Proses ini disebut remodelling atau turn over. Hal ini berarti tulang diperbarui kembali dan diperbaiki sepanjang hidup. Pada setiap proses remodelling terdapat rangkaian yang berurutan : osteoclast berkumpul pada permukaan tulang bebas dan membuat kavitas, kemudian menghilang dan setelah periode tak bergerak digantikan oleh osteoblast yang melanjutkan dengan mengisi kavitas yang terbentuk dengan tulang baru. Setiap siklus pergantian tulang, yang membutuhkan waktu antara 4 – 6 bulan, dikerjakan oleh sekelompok sel yang bekerja menyerupai sebuah konser, bersama-sama sel-sel tersebut membuat unit remodelling tulang. Resorbsi dimulai saat osteoclast teraktivasi dan taksis ke permukaan tulang yang bermineral. Matriks organik dan mineral diambil secara bersamaan. Pada trabekula akan terbentuk cekungan dan pada korteks akan membentuk liang seperti kerucut terpotong (cutting cone). Setelah 2-3 minggu resorbsi berhenti osteoclast tak tampak. Sekitar 1-2 minggu kemudian cekungan diliputi osteoblast dan 3 bulan kemudian telah terjadi pembentukan dan mineralisasi tulang (Apley, 1993). Pada saat remodelling tulang, resorbsi dan pembentukan berjalan secara bersamaan, keduanya bekerja saling bergantian. Dengan begitu dapat dijamin dalam waktu yang relatif pendek keseimbangan dapat terjaga, meskipun pada saat tertentu dan pada sisi manapun sebuah proses atau proses lainnya lebih dominan. III. RESPON TERHADAP FRACTURE HEALING Mencakup respon-respon yang terjadi pada : A. Sumsum tulang (bone marrow) B. Cortex C. Periosteum, dan D. Jaringan lunak eksternal Tergantung pada tipe fraktur, lokasinya dan metode yang dipakai untuk merawat, maka satu atau beberapa dari respon-respon tersebut dapat berlangsung secara bersamaan (Einhorn, 1998). A. Sumsum Tulang (bone marrow) Segera setelah terjadinya fraktur, terjadilah kehilangan arsitektur normal unsur-unsur sumsum tulang, hilangnya pembuluh darah di regio dengan fracture callus clot, dan reorganisasi komplemen seluler dari sumsum tulang ke dalam regio yang mempunyai kepadatan seluler tinggi dan rendah. Di regio dengan kepadatan seluler yang tinggi, terjadilah transformasi sel-sel endotel menjadi sel-sel polymorfi, dan dalam waktu 24 jam setelah fraktur akan mengeluarkan osteoblastik fenotip dan mulai membentuk tulang baru. Aktivitas yang berlangsung dalam sumsum tulang selama terjadinya fracture healing tidak tergantung pada pengaruh mekanis (Fonseca and Walker, 1991). B. Cortex Penyembuhan primer atau cortical healing, mencakup upaya langsung yang dilakukan cortex untuk memantapkan kembali dirinya begitu terkoyak. Proses ini dapat berlangsung hanya apabila terdapat pemulihan anatomi dari fragmen fraktur yang menggunakan fiksasi internal rigid. Sel-sel peresorbsi tulang pada salah satu sisi dari fraktur mengalami tunnelling resoptive response, dimana akan memantapkan kembali sistem Haversi yang baru dengan jalan memberikan jalur (pathway) untuk penetrasi pembuluh-pembuluh darah. Pembuluh darah tersebut disertai sel endotel dan sel mesenkim perivaskuler yang menjadi sel osteoprogenitor untuk osteoblast. Peristiwa tersebut akan mengakibatkan pembentukan unit-unit remodelling yang berlainan dan disebut sebagai cutting cones.

Penyembuhan sekunder menyangkut respon pada periosteum dan jaringan lunak luar yang berakhir dengan pembentukan kalus. C. Periosteum Seperti telah disebutkan di muka, salah satu respon penyembuhan yang terpenting terjadi di sepanjang periosteum. Sel-sel osteoprogenitor yang berperan dan sel mesenkim undiferensiasi yang tidak berperan mendorong proses fracture healing dengan jalan rekapitulasi osifikasi embrionik dan pembentukan tulang endokondral. Periosteal healing diketahui mampu menjembatani celah selebar setengah diameter tulang, dan tidak bergantung pada jaringan lunak eksternal. Proses ini diperbesar oleh gerakan dan dihambat oleh fiksasi rigid yang berlebihan. Tulang yang terbentuk melalui osifikasi intramembran ditemui di tempat yang lebih jauh dari tempat fraktur, sehingga mengakibatkan pembentukan kalus keras yang membentuk tulang secara langsung tanpa terlebih dahulu membentuk kartilago. Protein struktural yang mengakibatkan matriks tulang terlihat awal pada jaringan tersebut. Tulang yang terbentuk melalui osifikasi endokondral dan dekat dengan tempat fraktur menyangkut timbulnya cartilage anlage yang mengapur dan diganti oleh tulang. Hal ini ditandai dengan produksi molekul-molekul yang ada kaitannya dengan berbagai tipe jaringan muskuloskeletal. D. Jaringan Lunak Eksternal Jaringan lunak eksternal memainkan peranan penting pada reparasi tulang dengan timbulnya jembatan kalus baru yang akan menstabilkan fragmen-fragmen fraktur. Tipe jaringan yang terbentuk dari jaringan lunak eksternal tersusun melalui sebuah proses osifikasi endokondral dimana sel-sel mesenkim undiferensiasi didapat, dilekatkan, berproliferasi, dan akhirnya berdiferensiasi menjadi sel-sel pembentuk kartilago. IV. PROSES FRACTURE HEALING Fraktur akan terjadi bila kekuatan traumatic injury yang dihasilkan melampaui sifat kekuatan dari tulang tersebut. Berbeda dengan jaringan-jaringan lain, yang seringkali merespon injury ini dengan membentuk jaringan parut, maka tulang mempunyai kemampuan untuk sembuh sendiri melalui regenerasi. Sifat fisis ini penting, karena memberi peluang struktur tulang yang cedera untuk kembali berfungsi dan mempunyai kekuatan seperti sebelum mengalami injury. Repair, hanyalah suatu kelanjutan dari proses fisiologi remodeling dan adaptasi fungsional (Fonseca dan Walker, 1991). Yang bertanggungjawab dalam fracture healing adalah debridement, stabilisasi dan remodeling pada tempat fraktur. Penyembuhan dapat secara primer apabila ada fiksasi rigid dan sekunder apabila tanpa fiksasi rigid. Penyembuhan primer terjadi jika ada kontak langsung yang kuat antara fragmen fraktur. Pada radiograf tidak terlihat kalus yang menjembatani penyembuhan ini. Biasanya terjadi sekitar dua minggu sejak terjadinya injury. Ini merupakan metode fracture healing dengan fiksasi kompresi rigid. Fiksasi rigid memerlukan kontak kortikal yang langsung dan pembuluh darah intrameduler yang utuh. Proses penyembuhan terutama tergantung karena resorpsi osteoclast dari tulang yang diikuti dengan pembentukan tulang baru oleh osteoclast (Bostrom, 2000) (Gambar 1 dan 2).

Gambar 1. Fiksasi kompresi rigid pada sebuah fraktur dengan menggunakan plat. Terjadi kontak kortikal langsung dan vasculature intrameduler yang utuh, yang menghasilkan penyembuhan tulang primer. Pertumbuhan tulang baru secara langsung terjadi pada ujung tulang yang dikompresi untuk menyatukan fraktur.

Gambar 2. Gambaran mikroskopis dari penyembuhan tulang primer. Terjadi resorpsi osteoclastic pada tulang yang melintang daerah fraktur, diikuti dengan pembentukan tulang baru osteoblastik. Pertumbuhan tulang baru langsung terjadi pada ujung tulang yang dikompresi. Absorpsi tulang disebut dengan cutting cones. Proses ini diikuti dengan pertumbuhan vaskuler ke dalam dan pembentukan tulang baru osteoblastik. Penyembuhan sekunder menunjukkan terjadinya mineralisasi dan penggantian tulang dari matriks kartilago yang secara khas tampak pada rö photo dengan pembentukan kalus. Jembatan kalus eksternal akan menambah stabilitas pada tempat fraktur dengan bertambah lebarnya tulang. Ini terjadi pada penggunaan gips dan fiksasi eksternal maupun penggunaan intramedullary nail. Metode dari perawatan fraktur, sebagian menentukan hasil penyembuhan tulang. Pada umumnya alat stress sharing seperti gips, beberapa alat intramedullary nail, fiksasi eksternal tidak memberikan fiksasi rigid pada tempat fraktur. Karena itu penyembuhan tulang sekunder dengan pembentukan kalus diharapkan pada kasus ini. Secara statistik intramedullary nail lebih rigid dan lebih baik pembentukan kalus tidak berlebihan. Alat pelindung tekanan seperti plat kompresi menghasilkan fiksasi rigid pada tempat fraktur tanpa adanya kepingan-kepingan tulang. Alat tersebut memegang peranan penting untuk penyembuhan tulang primer. Pada rö photo tidak terlihat kalus. Sebagian besar fraktur akan pulih melalui kombinasi dari osifikasi intramembran dan endokondral melalui lima fase healing yang overlapping, sebagai berikut (Einhorn cit Chairuddin, 1998) : 1. Hematoma dan peradangan Segera setelah fraktur, timbullah hematoma di tempat fraktur. Hematoma ini memberikan sinyal kepada molekul yang mempunyai kemampuan untuk mengawali rangkaian peristiwa seluler yang sangat penting untuk fracture healing. Misalnya, sel-sel peradangan yang mensekresi cytokines, seperti interleukins-1 dan interleukins-6, penting di dalam pengaturan kejadian awal proses penyembuhan fraktur. Disamping itu, platelet yang telah diaktifkan dalam jendalan bisa melepaskan molekul pemberi sinyal, seperti transforming growth factor beta (TGF-β) dan platelet derived growth factor (PDGF), yang penting dalam memicu arus gelombang pemasukan sel-sel mesenkim. Rangkaian cytokines selanjutnya akan membawa sel-sel repair seperti fibroblast, sel endothel dan osteoblast ke dalam celah fraktur. 2. Angiogenesis dan pembentukan kartilago

Selama 7-10 hari pertama penyembuhan fraktur, gambaran histologis menunjukkan pembentukan jaringan ikat termasuk kartilago dan kapiler-kapiler baru dari pembuluh-pembuluh yang sudah ada sebelumnya di dekat periosteum dan jaringan lunak eksternal. 3. Kalsifikasi kartilago Pada pertengahan minggu kedua setelah fracture healing, banyak kartilago terhampar di atas tempat fraktur dan jaringan chondroid ini mengawali persiapan biokimiawi untuk mengalami kalsifikasi. Kalus dapat dijumpai dalam dua tipe, yaitu : kalus keras, dimana berlangsung osifikasi intramembran, dan kalus lunak dimana proses osifikasi endokondral berlangsung. 4. Penghilangan kartilago dan pembentukan tulang Pada fase ini terbentuk woven bone baik secara langsung dari jaringan mesenkim (intramembran) maupun melalui fase intermediate dari kartilago (rute endochondral atau chondroid). 5. Remodelling tulang Woven bone dilakukan remodeling menjadi tulang lamellar yang lebih kuat melalui kerjasama antara resorbsi tulang osteoclast dan pembentukan tulang osteoblast. Apley dan Solomon, 1993; cit Armis, 1994, juga membagi fracture healing menjadi lima stadium (Gambar 3), yaitu :

Gambar 3. Stadium penyembuhan fraktur 1. Pembentukan hematoma. Pada daerah fragmen fraktur terdapat penimbunan darah. 2. Organisasi hematoma (stadium inflamasi). Dalam beberapa jam setelah trauma maka fibroblas dan jaringan di sekitar fraktur masuk ke hematoma tersebut dan beberapa hari kemudian terjadi pembentukan kapiler di daerah tersebut. Secara bertahap hematoma tersebut menjadi jaringan granulasi. 3. Pembentukan kalus. Fibroblas yang ada di jaringan granulasi mengalami metaplasia dan berubah menjadi kolagenoblas khondroblas, kemudian menjadi osteoblas. Osteoblas dari jaringan tulang yang sehat juga ikut partisipasi. Timbunan jaringan tulang berada di sekitar jaringan kolagen dan pulau-pulau kartilago. Keadaan ini disebut woven bone. Kalus tersebut mengakibatkan fragmen-fragmen bersatu dan pada pemeriksaan akan teraba kalus dan dapat terlihat pada gambaran ro photo. 4. Konsolidasi. Woven bone berubah menjadi lamellar bone dan fraktur menjadi solid (union).

5. Remodelling. Kalus yang berlebihan di sekitar fragmen-fragmen tersebut menghilang sehingga terbentuk tulang normal atau mendekati bentuk normal. Kanalis medularis mulai terbentuk. Pada anak-anak mempunyai daya remodeling yang sangat besar sehingga dapat mengoreksi deformitas yang terjadi akibat pergeseran fragmen satu sama lain bahkan diskrepansi yang terjadi akibat fraktur tersebut. Fase bone healing menurut Sheikh (2000) : Fase

Waktu

Fase penyembuhan

inflamatory

hari

10%

% Aktivitas pokok - debridement tulang

Strength (0-4) *

Fungsi

0

total terbatas

1–2

terbatas

3

meningkat

4

hampir normal

- reaksi inflamatory dan aktivitas osteoclast reparative

minggu – bln

40%

- kalus lunak - jaringan fibrous - sejumlah kecil kartilago pada tulang - kalus keras - anyaman tulang - perubahan bentuk jaringan digantikan secara mekanik

remodeling

tahun

70%

- pembentukan lembaran tulang - resorpsi kelebihan kalus - aktivitas osteoblast dan osteoclast - pembentukan canalis medularis

* strength 0 – 4, dimana 4 paling kuat V. PENGATURAN TERHADAP FRACTURE HEALING Dengan adanya identifikasi hormon yang pernah dilakukan pada tahun 1921, deskripsi tentang protein morfogenik tulang pada tahun 1965 dan riset super family signal effector (SMAD), menjadi semakin jelas bahwa fracture healing itu melibatkan suatu kompleks interaksi dari banyak faktor pengaturan lokal dan sistemik. Diantaranya : - Bone morphogenetic proteins (BMPs)

- Transforming growth factor-β (TGF-β) - Platelet-derived growth factor (PDGF) - Fibroblast growth factor (PGF) Yang paling penting faktor-faktor tersebut mempunyai fungsi yang jelas dalam pengaturan pembentukan tulang dan mempunyai kemampuan unluk menstimulasi aksi-aksi dalam pembentukan tulang telah diuji secara luas. Faktor-faktor pertumbuhan berupa polipeptid spesifik-jaringan yang bekerja sebagai pengatur lokal aktifitas seluler. Faktor pertumbuhan menjalankan fungsi biologinya dengan jalan mengikat reseptor cell-surface transmembrane yang besar pada sel target. Pada pengikatan reseptor transmembran ekstraseluler, maka lingkup intraseluler distimulasi yang akan menyebabkan pengaktifan protein kinase yang spesifik. Efek in vivo dari protein kinase puncaknya adalah pengaktifan transkripsi gen ke dalam mRNA, yang selanjutnya akan menyebabkan diproduksinya protein-protein (Soidheim, 1998). Berbagai model kultur osteoblast maupun eksperimen in vivo dan model klinis telah menunjukkan bahwa faktor-faktor pertumbuhan tersebut mempengaruhi proliferasi seluler, differensiasi, kemotaksis dan sintesa protein. Faktor-faktor pertumbuhan banyak berperan pada fracture healing yang melibatkan suatu interaksi kompleks dari banyak faktor pengaturan lokal dan sistemik. Akibatnya, peptida-peptida tersebut menjadi lingkup yang esensial bagi riset untuk mempertinggi fracture healing. Faktor-faktor tersebut dihasilkan dengan cara autocrine dan paracrine dan interaksi yang kompleks dari mediator-mediator lokal dan akan menyebabkan sel-sel mesenkim yang undifferensiasi bermigrasi, berproliferasi dan berdifferensiasi di tempat fraktur. Faktor pertumbuhan tersebut, bersama-sama dengan VI. TERMINOLOGI PANYEMBUHAN FRAKTUR Union Adalah istilah penyatuan fragmen-fragmen fraktur oleh tulang baru, ada dua macam : union klinis dan union radiologis. Pada union klinis (incomplete union) teraba masa kalus yang lunak dan pada gerakan angulasi penderita masih mengeluh nyeri dan pada radiografi terlihat jelas garis fraktur. Penyembuhan belum komplit dan tulang masih membutuhkan proteksi terhadap tekanan. Pada union radiologis telah terjadi konsolidasi, daerah fraktur tidak lunak lagi, sewaktu melakukan angulasi penderita tidak merasa nyeri dan tidak ada gerakan. Radiografi telah terjadi pengerasan kalus yang menjembatani fragmen-fragmen fraktur walaupun sebagian garis fraktur tersebut tidak hilang. Waktu yang dibutuhkan untuk terjadi union tergantung pada umur penderita, vaskularisasi, tipe fraktur, kondisi penderita dan faktor-faktor lain yang mempengaruhi pembentukan kalus. Prediksi union dari Perkin sbb : Union pada fraktur spiral anggota gerak atas terjadi dalam waktu tiga minggu, adapun kejadian konsolidasi dikalikan dua menjadi enam minggu. Anggota gerak bawah dikalikan dua. Untuk fraktur transversal anggota gerak atas dikalikan dua, sehingga union fraktur tersebut membutuhkan waktu 6-8 minggu; sedangkan pada anggota gerak bawah dikalikan dua. Union pada fraktur anak-anak waktunya lebih cepat dibanding orang dewasa. Oleh karena itu pemeriksan klinis dan radiologis sangat dibutuhkan untuk melepaskan proteksi yang diberikan pada penderita. Nonunion Adalah istilah kegagalan penyatuan fragmen-fragmen fraktur. Penyebabnya adalah distraksi, interposisi, gerakan yang luar biasa pada fragmen fraktur dan kerusakal vaskularisasi di daerah tersebut. Sel fibroblas sangat dominan sehingga gap antar fragmen terisi oleh jaringan ikat ; akibatnya fragmen-fragmen fraktur masih bergerak bila diberikan tekanan bahkan dapat terbentuk sendi palsu yang disebut pseudoartrosis Pada kasus-kasus tertentu dapat terjadi pembentukan tulang di daerah periosteum tapi gagal menjembatani fragmen-fragmen fraktur, akibatnya terlihat ujung-ujung fragmen melebar dan tebal. Kondisi ini disebut non-union tipe hipertropik dan masih dapat diharapkan terjadi union asal fiksasi diperbaiki. Non-union tipe atrofik tidak mengalami pembentukan

tulang baru di sekitar ujung-ujung fragmen fraktur dan keadaan ini memerlukan tindakan yang serius agar union tercapai. Istilah delayed union diartikan sebagai waktu yang dibutuhkan untuk union diperlama, dengan maksud pada waktu diperkirakan union, tidak terlihat adanya tanda-tanda union pada pemeriksaan klinis dan radiografis. Malunion Adalah union fraktur yang terjadi tidak dalam posisi anatomis karena malreduction sehingga terlihat adanya angulasi atau rotasi. Malunion membutuhkari tindakan koreksi agar kosmetik dan fungsi kembali seperti semula kecuali malunion yang dapat diterima.

TAHAP-TAHAP PENYEMBUHAN FRAKTUR Secara ringkas tahap penyembuhan tulang adalah sebagai berikut : 1. Stadium Pembentukan Hematom Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot) Terjadi sekitar 1-2 x 24 jam 2. Stadium Proliferasi sel/inflamasi sel-sei berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur Sel-sel ini menjadi precursor osteoblast Sel-sel ini aktif tumbuh kearah fragmen tulang Proliferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang Terjadi setelah hari ke-2 kecelakaan terjadi 3. Stadium Pembentukan Kallus Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus) Kallus memberikan rigiditas pada fraktur Jika terlihat massa kallus pada X-ray berarti fraktur telah telah menyatu Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi 4. Stadium Konsolidasi Kallus mengeras danerjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah menyatu Secara bertahap menjadi tulang mature Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan 5. Stadium Remodeling Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KORTIKAL Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri dari 5 fase, yaitu : 1. Fase hematoma Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak.

Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang yang mati pada sisi – sisi fraktur segera setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu. 1. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel – sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel – sel mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel – sel osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radioluscen. Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 – 8. 1. Fase pembentukan kalus (Fase union secara klinis) Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam – garam kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur. 1. Fase konsolidasi (Fase union secara radiology) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan – lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap. Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 – 8 dan berakhir pada minggu ke 8 – 12 setelah terjadinya fraktur. 1. Fase remodeling Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini perlahan – lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan – lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk susmsum. Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya fraktur.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KANSELOSA Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa factor, yaitu : 1. Vaskularisasi yang cukup

2. Terdapat permukaan yang lebih luas 3. Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat 4. Hematoma memberikan peranan dalam penyembuhan fraktur Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Peyembuhan fraktur pada tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Pada anak – anak proses penyembuhan pada daerah korteks juga memegang peranan penting. Proses osteogenik peyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone primer di dalam daerah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak langsung diantara permukaan tulang fraktur yang berarti satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis. Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamellar dan tulang mengalami konsolidasi.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG RAWAN PERSENDIAN Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuan untuk regenerasi. Pada fraktur interartikular penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk melalui fibrokartilago.

WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa factor penting pada penderita, antara lain: Umur penderita Waktu penyembuhan tulang pada anak – anak jauh lebih cepat pada orng dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila unur bertambah Lokalisasi dan konfigurasi fraktur Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak. Pergeseran awal fraktur Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat. Vaskularisasi pada kedua fragmen Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion. Reduksi dan Imobilisasi

Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur. Waktu imobilisasi Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak. Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur. Adanya infeksi Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan. Cairan Sinovia Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi. Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu – 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa. Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada table berikut : LOKALISASI WAKTU PENYEMBUHAN (minggu) Phalang / metacarpal/ metatarsal / kosta Distal radius Diafisis ulna dan radius Humerus Klavicula Panggul Femur Condillus femur / tibia Tibia / fibula Vertebra 3 – 6 6 12 10 – 12 6 10 – 12 12 – 16 8 – 10 12 – 16 12

PENILAIAN PEYEMBUHAN FRAKTUR Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur. Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.

PROBLEM DALAM PROSES PENYEMBUHAN TULANG • Compartment syndrome Setelah terjadi fraktur terdapat pembengkakan yang hebat di sekitar fraktur yang mengakibatkan penekanan pada pembuluh darah yang berakibat tidak cukupnya supply darah ke otot dan jaringan sekitar fraktur. • Neurovascular injury Pada beberapa fraktur yang berat dapat mengakibatkan arteri dan saraf disekitarnya mengalami kerusakan. • Post traumatic arthritis Fraktur yang berhubungan dengan sendi (intra artikuler fraktur) atau fraktur yang mengakibatkan bertemunya tulang dengan sudut abnormal di dalam sendi yang dapat mengakibatkan premature arthritis dari sendi. • Growth abnormalities Fraktur yang terjadi pada open physis atau growth plate pada anak – anak dapat menyebabkan berbagai macam masalah. Dua dari masalah ini adalah premature partial atau penutupan secara komplit dari physis yang artinya salah satu sisi dari tulang atau kedua sisi tulang berhenti tumbuh sebelum tumbuh secara sempurna. Jika seluruh tulang seperti tulang panjang berhenti tumbuh secara premature dapat mengakibatkan pendeknya salah satu tulang panjang dibandingkan tulang panjang lainnya, membuat salah satu tulang kaki lebih pendek dibandingkan tulang kaki lainnya.

PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA FRAKTUR MALUNION Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. Etiologi • Fraktur tanpa pengobatan • Pengobatan yang tidak adekuat

• Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik • Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan • Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma Gambaran klinis • Deformitas dengan bentuk yang bervariasi • Gangguan fungsi anggota gerak • Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi • Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris • Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi • Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas Pemeriksaan radiologist Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal. Pengobatan Konservatif Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu orthopedic. Operatif • Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna • Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak – anak. • Osteotomi yang bersifat baji

DELAYED UNION Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah) Etiologi Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion Gambaran klinis • Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan. • Terdapat pembengkakan • Nyeri tekan • Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur • Pertambahan deformitas Pemeriksaan radiologist • Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur • Gambaran kista pada ujung – ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang • Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur. Pengobatan Konservatif Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2 – 3 bulan. Operatif Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft.

NONUNION Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 – 8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama – sama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis. Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung – ujung fragmen tulang. Hipertrofik Ujung – ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephant’s foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft. Atrofik (Oligotrofik) Tidak ada tanda – tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft. Gambaran klinis • Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada • Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoarthrosis. • Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada. • Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali • Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen. Pemeriksaan radiologist • Terdapat gambaran sklerotik pada ujung – ujung tulang • Ujung – ujung tulang berbentuk bulat dan halus • Hilangnya ruangan meduler pada ujung – ujung tulang • Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (psedoarthrosis) Pengobatan • Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft • Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna • Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur • Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.

PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION • Vaskularisasi pada ujung – ujung fragmen yang kurang • Reduksi yang tidak adekuat • Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen. • Waktu imobilisasi yang tidak cukup • Infeksi • Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan • Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang • Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen • Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis)

• Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler) • Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi • Fiksasi interna yang tidak sempurna • Delayed union yang tidak diobati • Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan • Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.

GANGGUAN YANG DAPAT TERJADI PADA PROSES PENYEMBUHAN FRAKTUR Pada proses penyembuhan patah tulang ini dapat mengalami beberapa gangguan, diantaranya adalah : 1. Terjadi perlambatan penyembuhan patah tulang, disebut juga “pertautan lambat”dan dengan berlalunya waktu pertautan akan terjadi. 2. Patah tulang tidak menyambung sama sekali, meskipun ditunggu berapa lama. Gagalnya pertautan mengakibatkan pseudartrosis atau sendi palsu karena bagian bekas patah tulang ini dapat digerakkan seperti sendi 3. Terjadi pertautan namun dalam posisi yang salah, keadaan ini disebut juga “salah-taut”.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENYEMBUHAN FRAKTUR a. Faktor yang mengganggu penyembuhan fraktur 1. Imobilisasi yang tidak cukup Imobilisasi dalam balutan gips umumnya memenuhi syarat imobilisasi, asalkan persendian proksimal dan distal dari patah tulang turut di imobilisasi. Gerakan minimal pada ujung pecahan patah tulang di tengah otot dan di dalam lingkaran kulit dalam gips, yang misalnya disebabkan oleh latihan ekstremitas yang patah tulang tidak mengganggu, bahkan dapat merangsang perkembangan kalus. Hal ini berlaku nutuk atah tulang yang ditangani gips maupun traksi. 2. Infeksi Infeksi di daerah patah tulang merupakan penyulit berat Hematom merupakan lingkungan subur untuk kuman patologik yang dapat menyebabkan osteomyelitis di kedua ujung patah tulang, sehingga proses penyembuhan sama sekali tidak dapat berlangsung. 3. Interposisi Interposisi jaringan seperti otot atau tendo antara kedua fragmen patah tulang dapat menjadi halangan perkembangan kalus antara ujung patahan tulang Penyebab yang lain, karena distraksi yang mungkin disebabkan oleh kelebihan traksi atau karena tonus dan tarikan otot. 4. Gangguan perdarahan setempat Pendarahan jaringan tulang yang mencukupi untuk membentuk tulang baru merupakan syarat mutlak penyatuan fraktur. 5. Trauma local ekstensif 6. Kehilangan tulang

7. Rongga atau jaringan diantara fragmen tulang 8. Keganasan local 9. Penyakit tulang metabolic (mis; penyalit paget) 10. Radiasi (nekrosis radiasi 11. Nekrosis avaskuler 12. Fraktur intra artikuler (cairan sinovial mengandung fibrolisin, yang akan melisis bekuan darah awal dan memperlambat pembentukan jendala 13. Usia (lansia sembuh lebih lama) 14. Kortikosteroid (menghambat kecepata perbaikan) b. Faktor yang mempercepat penyembuhan fraktur a. Imobilisasi fragmen tulang b. Kontak fragmen tulang maksimal c. Asupan darah yang memadai d. Nutrisi yang baik e. Latihan-pembebanan berat badan untuk tulang panjang f. Hormon-hormon pertumbuhan, tiroid kalsitonin, vitamain D, steroid anabolic g. Potensial listrik pada patahan tulang Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menajubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai tejadi konsolidasi. Factor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain factor biologis yang juga merupakan suatu factor yang sangat essential dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan tulang ini harus dibedakan. Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut : 1. Reactive Phase a. Fracture and inflammatory phase b. Granulation tissue formation 2. Reparative Phase a. Callus formation b. Lamellar bone deposition 3. Remodeling Phase a. Remodeling to original bone contour

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KORTIKAL Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri dari 5 fase, yaitu :

2.

1. Fase hematoma Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang yang mati pada sisi – sisi fraktur segera setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu. 2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel – sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel – sel mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel – sel osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radioluscen. Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 – 8.

3. 3. Fase pembentukan kalus (Fase union secara klinis) Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam – garam kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan

fraktur. 4. 4. Fase konsolidasi (Fase union secara radiology) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan – lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap. Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 – 8 dan berakhir pada minggu ke 8 – 12 setelah terjadinya fraktur. 5. 5. Fase remodeling Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini perlahan – lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan – lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk susmsum. Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya fraktur.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KANSELOSA Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa factor, yaitu : 1. Vaskularisasi yang cukup 2. Terdapat permukaan yang lebih luas 3. Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat 4. Hematoma memberikan peranan dalam penyembuhan fraktur Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Peyembuhan fraktur pada tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Pada anak – anak proses penyembuhan pada daerah korteks juga memegang peranan penting. Proses osteogenik peyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone primer di dalam daerah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak langsung diantara permukaan tulang fraktur yang berarti satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis. Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamellar dan tulang mengalami konsolidasi.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG RAWAN PERSENDIAN Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuan untuk regenerasi. Pada fraktur interartikular penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk melalui fibrokartilago. WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa factor penting pada penderita, antara lain: Umur penderita Waktu penyembuhan tulang pada anak – anak jauh lebih cepat pada orng dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila unur bertambah Lokalisasi dan konfigurasi fraktur Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak. Pergeseran awal fraktur Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat. Vaskularisasi pada kedua fragmen Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion. Reduksi dan Imobilisasi Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur. Waktu imobilisasi Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak. Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur. Adanya infeksi

Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan. Cairan Sinovia Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi. Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu – 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa. Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada table berikut : LOKALISASI WAKTU PENYEMBUHAN (minggu) Phalang / metacarpal/ metatarsal / kosta 3 – 6 Distal radius 6 Diafisis ulna dan radius 12 Humerus 10 – 12 Klavicula 6 Panggul 10 – 12 Femur 12 – 16 Condillus femur / tibia 8 – 10 Tibia / fibula 12 – 16 Vertebra 12 PENILAIAN PEYEMBUHAN FRAKTUR Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur. Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur. PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA FRAKTUR MALUNION Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.

Etiologi     

Fraktur tanpa pengobatan Pengobatan yang tidak adekuat Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma

Gambaran klinis      

Deformitas dengan bentuk yang bervariasi Gangguan fungsi anggota gerak Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas

Pemeriksaan radiologist Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal. Pengobatan Konservatif Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu orthopedic. Operatif   

Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak – anak. Osteotomi yang bersifat baji

DELAYED UNION Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah) Etiologi Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion Gambaran klinis  

Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan. Terdapat pembengkakan

  

Nyeri tekan Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur Pertambahan deformitas

Pemeriksaan radiologist   

Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur Gambaran kista pada ujung – ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.

Pengobatan Konservatif Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2 – 3 bulan. Operatif Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft. NONUNION Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 – 8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama – sama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis. Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung – ujung fragmen tulang. Hipertrofik Ujung – ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephant’s foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft. Atrofik (Oligotrofik) Tidak ada tanda – tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft. Gambaran klinis     

Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoarthrosis. Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada. Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.

Pemeriksaan radiologist    

Terdapat gambaran sklerotik pada ujung – ujung tulang Ujung – ujung tulang berbentuk bulat dan halus Hilangnya ruangan meduler pada ujung – ujung tulang Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (psedoarthrosis)

Pengobatan    

Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.

PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION               

Vaskularisasi pada ujung – ujung fragmen yang kurang Reduksi yang tidak adekuat Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen. Waktu imobilisasi yang tidak cukup Infeksi Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis) Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler) Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi Fiksasi interna yang tidak sempurna Delayed union yang tidak diobati Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.