Bok Contoh Surat Pertanggungjawaban Bok 2013

LAMPIRAN 1 DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTRASI

DAFTAR KELENGKAPAN ADMISTRASI UNTUK PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS TAHUN 2013

NO 1.

2.

URAIAN KEGIATAN Transport Pemantauan Neonatus, Bayi, Balita, Bumil dan Bufas Risiko Tinggi.

    Transport Pelacakan Kematian Neonatal, Bumil,   Bulin dan Bufas  

3.

Transport Pelacakan Kematian Balita Gizi Buruk

4.

Pertemuan Kelas Ibu Hamil a. Transport Petugas

6. 7.

8.

9.

   

Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Askeb (SOAP)/ Askep Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Instrumen Pelacakan Kematian (Surat Pemberitahuan). Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Instrumen Pelacakan Kematian (Surat Pemberitahuan).

       

Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Surat Undangan Rekap Hasil Pre test dan Post test Dokumentasi (Foto) Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota) Daftar Hadir Peserta

     b. Pembelian Bahan Konsumsi Pertemuan  Pembelian Bahan PMT Pemulihan Gizi Buruk   dan Bumil KEK  Transport Distribusi PMT Pemulihan Gizi  Buruk dan Bumil KEK     Transport Pemantauan Pelaksanan PMT    Transport Pemantauan Pertumbuhan/ Status Gizi    

Bukti Penerimaan Transport Surat Undangan Hasil Kesepakatan/ MOU Dokumentasi (Foto) Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota) Daftar Hadir Peserta Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota) Daftar Nama Calon Penerima PMT Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Laporan Monitoring Harian Daftar Nama Penerima PMT Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Daftar Tilik Pemantauan Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Daftar Tilik Pemantauan Posyandu

b. Pembelian Bahan Konsumsi Pertemuan 5.

BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

Pertemuan Kemitraan Bidan dan Paraji a. Transport Peserta Pertemuan

NO 10.

URAIAN KEGIATAN Transport Pelacakan Kasus Gizi Buruk

11.

Transport Sweeping Vitamin A

12.

Transport Pendataan PHBS

13.

Pertemuan Refreshing Kader Kesehatan a. Transport Peserta Pertemuan

b. Pembelian Bahan Konsumsi Pertemuan 14.

Pertemuan Penyuluhan Kelompok a. Transport Petugas

b. Pembelian Bahan Konsumsi Penyuluhan 15.

Transport Penyuluhan di Sekolah

16.

Penemuan dan Pengambilan Spesimen HIV/ AIDS a. Transport Petugas

b. Pembelian Bahan Konsumsi 17.

Transport Pemeriksaan Spesimen Kes. Lingkungan

18.

Transport Pendataan Sarana Sanitasi

19.

Transport Kaporitisasi Sarana Air Bersih dan atau Lysolisasi

20.

Transport Pemantauan Garam Beryodium

BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

   

Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Instrumen Validasi Pelacakan Kasus Gizi. Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Hasil Cakupan Sebelum dan Sesudah Sweeping Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Instrumen Pendataan PHBS

     

Bukti Penerimaan Transport Surat Undangan Materi Pertemuan Dokumentasi (Foto) Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota) Daftar Hadir Peserta

             

Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Surat Undangan Jadwal Kegiatan SAP dan Materi Penyuluhan Dokumentasi (Foto) Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota) Daftar Hadir Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Jadwal Kegiatan SAP dan Materi Penyuluhan

                  

Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Instrumen Pengambilan Spesimen Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota) Daftar Hadir Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Instrumen Pemeriksaan Spesimen Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Instrumen Pendataan Sanitasi Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Laporan hasil kaporitisasi/Lysolisasi Bukti Penerimaan Transport

       

   

NO 21.

URAIAN KEGIATAN Transport Kunjungan Rumah/Perkesmas

22.

Pertemuan Sosialisasi PSN DBD a. Transport Petugas b. Pembelian Bahan Konsumsi

Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Jadwal Kegiatan Hasil Pemantauan Garam Beryodium

BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN    

Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Askep

        

Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota) Daftar Hadir Dokumentasi (Foto) Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas

23.

Transport Penggerakan PSN DBD

24.

Pertemuan Sosialisasi POMP Penyakit Filariasis  Bukti Penerimaan Transport a. Transport Petugas     

Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota) Daftar Hadir Dokumentasi (Foto)

     b. Pembelian Konsumsi   Transport Pengambilan Vaksin Imunisasi Rutin     Transport Sweeping Untuk BIAS    Transport Pelaksanaan BIAS TT/DT     Transport Pemasangan Stiker P4K    Transport Penjaringan Anak Sekolah      Transport Penjaringan UKGMD      Transport Puskesmas Keliling

Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Surat Undangan Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota) Daftar Hadir Dokumentasi (Foto) Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Jadwal Kegiatan Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Jadwal Kegiatan Rekap Penjaringan Anak Sekolah Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Jadwal Kegiatan Rekap Penjaringan UKGMD Bukti Penerimaan Transport

b. Pembelian Bahan Konsumsi 25.

26. 27. 28.

29. 30.

31.

32.

Penapisan IVA (Deteksi Dini Kanker Leher Rahim) a. Transport Petugas

 Surat Tugas  Laporan Pelaksanaan Tugas  Jadwal Kegiatan

NO 33.

34.

35. 36. 37.

URAIAN KEGIATAN Pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) a. Transport Petugas

      b. Pembelian Bahan Konsumsi    Transport Pembinaan Forum Desa Siaga    Pembelian ATK dan Penggandaan Administrasi 

BOK Pembelian Materai/ Cek Bank/ Administrasi Perbankan Pertemuan Lokakarya Mini Tribulanan a. Transport Peserta b. Pembelian Bahan Konsumsi

38.

BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

Pertemuan Lokakarya Mini Bulanan a. Pembelian Bahan Konsumsi

39.

Transport Konsultasi Kegiatan BOK Ke Dinas Kesehatan

40.

Transport Pembinaan Kepala Puskesmas ke Pustu

41.

Transport Pembinaan Kepala Puskesmas ke Bidan Desa

Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Surat Undangan Resume MMD Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota) Daftar Hadir Dokumentasi (Foto) Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Instrumen Pembinaan Desa Siaga Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota)

 Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota)

     

Bukti Penerimaan Transport Surat Undangan Notulen Lokmin Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota) Daftar Hadir Dokumentasi (Foto)

             

Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota) Surat Undangan Daftar Hadir Notulen Lokmin Dokumentasi (Foto) Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas Bukti Penerimaan Transport Surat Tugas Laporan Pelaksanaan Tugas

LAMPIRAN 2 CONTOH SURAT PERMINTAAN UANG

KOP SURAT PUSKESMAS Karawang, …………….. 2013 Nomor Lampiran Perihal

: : 1 (satu) bundel : Surat Permintaan Uang

Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang di Karawang

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas pada bulan …………….. Tahun 2013, dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. ………….. (……terbilang…....) sebagaimana Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) terlampir. Atas perhatian Bapak kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas ……………… Kabupaten Karawang

(______________________) NIP.

LAMPIRAN 3 CONTOHSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB) SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA Nomor : ……………………………

Nama Puskesmas

: …………………………..

Alamat Puskesmas

: …………………………..

Bulan

: …………………………..

No

Penerima

Bukti

Uraian Tgl

No

Jumlah (Rp)

Pajak yang dipungut Bendahara Pengeluaran PPN PPH 22

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.

Karawang, ……..…. 2013 Pengelola Keuangan BOK Puskesmas ………………

(____________________) NIP.

LAMPIRAN 4 CONTOHSURAT TUGAS (PERORANGAN)

KOP SURAT PUSKESMAS

S U R AT T U G AS Nomor: ……………… Tanggal: ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ………………………..

NIP

: ………………………..

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada : Nama

: ………………………..

NIP

: ………………………..

Tempat tujuan

: ………………………..

Maksud Perjalanan

: ………………………..

Lamanya

: 1 (satu) hari

Tanggal perjalanan

: ………………………..

Pembiayaan perjalanan

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang Tahun 2013.

dibebankan pada Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA PUSKESMAS ........................................

(...................................) NIP.

LAMPIRAN 5 CONTOHSURAT TUGAS (KOLEKTIF)

KOP SURAT PUSKESMAS S U R AT T U G AS Nomor: ……………… Tanggal: ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………….. NIP : ……………………….. Jabatan : Kepala Puskesmas Memberikan tugas kepada : No . 1.

Nama/ NIP

Tanggal

Tempat Tujuan

Maksud Perjalanan

2. 3. Pembiayaan perjalanan dibebankan pada

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang Tahun 2013.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA PUSKESMAS ........................................

(...................................) NIP.

LAMPIRAN 6 CONTOHSURAT UNDANGAN (UNTUK PESERTA PERTEMUAN)

KOP SURAT PUSKESMAS Karawang, ……….……… 2013 Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : Biasa : : Undangan.

Kepada : Yth. …………………………… …………………………… di– KARAWANG

Berdasarkan,........................................................................................................ .................................................................................................................... Atas dasar tersebut di atas, kami mengundang saudara untuk dapat hadir pada Pertemuan ........................................................................., yang dilaksanakan pada : Hari Tanggal Waktu Tempat

: ...................................... : ...................................... : ...................................... : ......................................

Demikian, agar hadir tepat pada waktunya.

KEPALA PUSKESMAS ........................................

(...................................) NIP.

LAMPIRAN 7 CONTOHJADWAL KEGIATAN JADWAL KEGIATAN (PENYULUHAN/ PUSLING/ KUNJUNGAN RUMAH/ PENJARINGAN ANAK SEKOLAH/ BIAS/ INSPEKSI TTU TPM/ KELAS IBU HAMIL/KELAS IBU BALITA/PEMBINAAN FORUM DESA SIAGA/ dll.

NO.

NAMA PETUGAS

LOKASI KEGIATAN

TANGGAL

KEPALA PUSKESMAS ........................................

(...................................) NIP.

LAMPIRAN 8 CONTOHDAFTAR HADIR

DAFTAR HADIR PESERTA PERTEMUAN ………………………………. KARAWANG, …………… 2013 NO.

NAMA

NIP/ GOL (bila ada)

ASAL TEMPAT KERJA

TANDA TANGAN

KEPALA PUSKESMAS/ PELAKSANA KEGIATAN ........................................

(...................................) NIP.

LAMPIRAN 9 CONTOH BUKTI PENERIMAAN TRANSPORT (PERORANGAN)

KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas …………………….………………

Jumlah Uang

: Rp ………………………………

Terbilang

: ………………………….………

UntukPembayaran

: Biaya transport lokal dalam rangka ………………..……………………… Ke …………………………………. Tanggal ……………………… 2013 Rincian : ..... x .....x .....x Rp ..... = Rp. ..........

Lunas Dibayar Pengelola Keuangan BOK Puskesmas …………………..

Karawang, ………….. 2013 Penerima

(_____________________) NIP.

(_____________________)

LAMPIRAN 10 CONTOHBUKTI PENERIMAAN TRANSPORT (KOLEKTIF)

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT KEGIATAN ……………………….. KARAWANG, ………………….

NO.

NAMA PENERIMA

JABATAN

JUMLAH DITERIMA (Rp)

TANDA TANGAN

JUMLAH TOTAL

Rp. …….. Rp. …….. Rp. …….. Rp. …….. Rp. …….. Rp. …….. Rp. …….. Rp. ……..

Lunas Dibayar, Pengelola Keuangan BOK Puskesmas …………………..

Karawang, …………....…….. 2013 Pelaksana Kegiatan/ Pembuat Daftar,

(_____________________) NIP.

(_____________________)

LAMPIRAN 11 CONTOH BUKTI PEMBELIAN/ BELANJA BARANG

KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas …………………….………………

Jumlah Uang

: Rp ………………………………

Terbilang

: ………………………….………

UntukPembayaran

: Biaya pembelian konsumsi dalam rangka rapat/pertemuan ………………

di …………………………………..…Tanggal …………..……… 2013.

Lunas Dibayar Pengelola Keuangan BOK Puskesmas …………………..

Karawang, ………….. 2013 Penerima

(_____________________) NIP.

(_____________________)

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan

: Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor : …………………………..

2. Nama Petugas / Tim

: …………………………….

3. Tujuan Perjalanan

: …………………………….

4. Maksud Perjalanan

: …………………………….

5. Tanggal Perjalanan

: …………………………….

6. Hasil Kunjungan : a. ………………………………………………………………………………………………. b. ……………………………………………………………………………………………….

c. ………………………………………………………………………………………………. 7. Kesimpulan/ Saran Perbaikan : a. ……………………………………………………………………………………………… b. ……………………………………………………………………………………………… c. ……………………………………………………………………………………………… Karawang, .............................. Pelapor,

Hj.Evi Noviliasusi,AM.Keb NIP. 19731127 199302.2.002

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan

: Surat Tugas Kepala Puskesmas ……………….

2. Nama Petugas / Tim

: …………………………….

3. Tujuan Perjalanan

: …………………………….

4. Maksud Perjalanan

: …………………………….

5. Tanggal Perjalanan

: …………………………….

6. Hasil Kunjungan : a. ………………………………………………………………………………………………. b. ……………………………………………………………………………………………….

c. ………………………………………………………………………………………………. 7. Kesimpulan/ Saran Perbaikan : a. ……………………………………………………………………………………………… b. ……………………………………………………………………………………………… c. ………………………………………………………………………………………………

Karawang, ..................... Pelapor,

(____________________) NIP.

LAMPIRAN 14 CONTOH BUKU PEMBANTU KAS BANK

BUKU PEMBANTU KAS BANK

PUSKESMAS BULAN TANGGAL

: :

TAHUN NO. BUKTI

URAIAN

DEBET

KREDIT

: SALDO

Mengetahui, Kepala Puskesmas ……………..

Karawang, ………………… 2013 Pengelola Keuangan BOK Puskesmas………………

(______________________) NIP.

(______________________) NIP.

LAMPIRAN 15 CONTOH BUKU PEMBANTU PAJAK

BUKU PEMBANTU PAJAK

PUSKESMAS BULAN

TANGGAL

: : URAIAN TRANSAKSI KEUANGAN

NOMOR BUKTI/ KUITANSI

PENERIMAAN

Tahun

:

PENGELUARAN

SALDO

Karawang, ………………… 2013 Pengelola Keuangan BOK Puskesmas …………………

Mengetahui, Kepala Puskesmas ……………..

(_______________________ ) NIP.

(______________________) NIP.

LAMPIRAN 16 CONTOH BUKU KAS TUNAI

BUKU KAS TUNAI

PUSKESMAS BULAN

TANGGAL

: : URAIAN TRANSAKSI KEUANGAN

NOMOR BUKTI/ KUITANSI

PENERIMAAN

Tahun

:

PENGELUARAN

SALDO

Mengetahui, Kepala Puskesmas ……………..

Karawang, ………………. Pengelola Keuangan BOK

(______________________) NIP.

(______________________) NIP.

LAMPIRAN 17 CONTOH LAPORAN KEUANGAN

LAPORAN BULANAN REALISASI DANA BOK UNTUK OPERASIONAL KEGIATAN PUSKESMAS

PUSKESMAS ALOKASI DANA BULAN/ TAHUN No. A. 1. 2. 3. 4. 5.

: ………………… : Rp. …………….. : …………………

Ruang Lingkup Kegiatan Upaya Kesehatan Prioritas MDGs 1 MDGs 4 MDGs 5 MDGs 6 MDGs 7

Bulan Lalu

Bulan ini

s.d Bulan ini Rp. %

B. C.

Upaya Kesehatan Lainnya Manajemen Puskesmas Jumlah Total

Karawang, ………………. KEPALA PUSKESMAS ........................................

(...................................) NIP.

LAMPIRAN 18 CONTOH LAPORAN KEUANGAN

LAPORAN BULANAN PENERIMAAN DAN REALISASI DANA KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS

PUSKESMAS BULAN/ TAHUN

: :

KEADAAN KEUANGAN URAIAN

PENERIMAAN REALISASI

S.D BULAN LALU

BULAN INI

S.D BULAN INI

SALDO TUNAI

Mengetahui, Kepala Puskesmas ……………..

(______________________) NIP.

Karawang, ………… 2013 Pengelola Keuangan BOK Puskesmas …………………

(_______________________ ) NIP.

LAMPIRAN 19 CONTOH LAPORAN SPM

LAPORAN BULANAN HASIL CAKUPAN PROGRAM/ STANDAR PELAYANAN MINIMAL(SPM) DI PUSKESMAS PUSKESMAS BULAN/ TAHUN

: :

No.

Jenis Pelayanan

1. 2. 3.

Cakupan kunjungan ibu hamil (K4) Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan Cakupan pelayanan nifas Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani Cakupan kunjungan bayi Cakupan desa UCI Cakupan pelayanan anak balita Cakupan balita gizi buruk yang mendapat perawatan

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Bulan Lalu

Bulan Ini

s/d Bulan ini

10. 11. 12. 13.

14. 15.

Cakupan pemberian MP - ASI pada anak 6-24 bulan dari keluarga miskin Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat Cakupan peserta KB aktif Cakupan penemuan dan penanganan Penderita penyakit; a. AFP rate per 100.000 penduduk Uisa < 15 tahun b. Penemuan penderita Pneumonia balita c. Penemuan pasien Baru TB BTA positif d. Penderita DBD yang ditangani e. Penemuan Penderita diare Cakupan Desa Siaga aktif Cakupan Desa KLB yang dilakukan PE < 24 jam

Karawang, ………………. KEPALA PUSKESMAS ........................................

(...................................) NIP.

LAMPIRAN 20 CONTOH RPK TAHUNAN

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS TAHUN 2013 PUSKESMAS N O A

B

C

: KEGIATAN

SASARAN

LOKASI

TENAGA PELAKSANA

JADWAL

RINCIAN BIAYA

JUMLAH TOTAL

UPAYA KESEHATAN PRIORITAS ………………………….. UPAYA KESEHATAN LAINNYA ………………………….. MANAJEMEN PUSKESMAS ………………………….. JUMLAH TOTAL

VERIFIKATOR

KARAWANG, ..................... KEPALA PUSKESMAS

(____________________)

(____________________)

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(______________________)

(______________________)

LAMPIRAN 21 CONTOH RPK BULANAN

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS TAHUN 2013 PUSKESMAS BULAN/ TAHUN N O A

B

C

: :

KEGIATAN

SASARAN

LOKASI

TENAGA PELAKSANA

JADWAL

RINCIAN BIAYA

JUMLAH TOTAL

UPAYA KESEHATAN PRIORITAS ………………………….. UPAYA KESEHATAN LAINNYA ………………………….. MANAJEMEN PUSKESMAS

………………………….. JUMLAH RPK BULAN INI SALDO BULAN LALU DANA YANG DIMINTA BULAN INI VERIFIKATOR

KARAWANG, ..................... KEPALA PUSKESMAS

(____________________)

(____________________)

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(______________________)

(______________________)

LAMPIRAN 22 CONTOH REALISASI RPK BULANAN

REALISASI RPK BULANAN KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS PUSKESMAS BULAN/ TAHUN :

:

N O

KEGIATAN

A

UPAYA KESEHATAN PRIORITAS

PERENCANAAN (RPK) RINCIAN BIAYA

JUMLAH

REALISASI RINCIAN BIAYA

SALDO JUMLAH

………………………….. B

UPAYA KESEHATAN LAINNYA …………………………..

C

MANAJEMEN PUSKESMAS ………………………….. JUMLAH TOTAL

KEPALA PUSKESMAS

KARAWANG, ..................... PENGELOLA KEUANGAN PUSKESMAS

(______________________)

(______________________)

LAMPIRAN 23 CONTOH LAPORAN KEGIATAN UKGMD

LAPORAN HASIL KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT DESA (UKGMD)

PUSKESMAS DESA NAMA POSYANDU BULAN/ TAHUN NO A 1 2

: : : :

KEGIATAN PEYULUHAN KESEHATAN GIGI Dewasa/ Ibu Hamil Anak Balita

SATUAN

HASIL KEGIATAN

orang orang

B 1 2

PEMERIKSAAN GIGI Dewasa/ Ibu Hamil Anak Balita

orang orang

C 1 2

PENGOBATAN GIGI SEDERHANA Dewasa/ Ibu Hamil Anak Balita

orang orang

D 1 2

SIKAT GIGI MASAL Dewasa/ Ibu Hamil Anak Balita

orang orang

E 1 2 1 2 1

JENIS KELAINAN Karies Gigi Kelainan Pulpa dan Jaringan Periapikal Kelainan Periodontal dan Gusi Kelainan Dento Facial dan Maloklusi Penyakit lain – lain

orang orang orang orang orang

F 1 2

PENDERITA YANG DIRUJUK Dewasa/ Ibu Hamil Anak Balita

orang orang

Mengetahui Kepala Puskesmas

Karawang, ......................... Penanggungjawab Program

(______________________)

(______________________)

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP) KELOMPOK LUAR GEDUNG

September 2016 : ................................................................................................

WAKTU

SMAN 1 Tegalwaru TEMPAT

: ................................................................................................ Manfaat Tablet Tambah Darah Pada Remaja Putri

MATERI

: ................................................................................................ Siswi SMAN 1 Tegalwaru

TUJUAN

: ................................................................................................ Semua Anak Siswi SMAN 1 Tegalwaru

SASARAN

: ................................................................................................ >= 20 siswi

JUMLAH SASARAN

: ................................................................................................ Di kelas

LOKASI

: ................................................................................................ Hj.Evi Noviliasusi

PELAKSANA

: ................................................................................................ Penyuluhan , Tanya Jawab

METODE

: ................................................................................................

Mengetahui Kepala Puskesmas

(______________________)

Karawang, .................. Pelaksana

(______________________)

FORMULIR PEMANTAUAN POSYANDU

Nama Posyandu Desa Puskesmas Kecamatan Tanggal Pemantauan NO A 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. B 1. 2. 3. 4. 5.

: : : : : KEGIATAN

JAWABAN

Data Dasar Jumlah Bayi ( 0-11 bulan) Jumlah Balita ( 12-35 bulan) Jumlah Balita ( 36-59 bulan) Jumlah Balita yang Ditimbang Bulan ini (D) Jumlah Balita yang Terdaftar dan Punya KMS/ Buku KIA ( K ) Jumlah Balita yang Naik Berat Badannya ( N ) Jumlah Balita yang Tidak Naik Berat Badannya ( T ) Jumlah Balita yg ditimbang Bulan ini tetapi tdk Ditimbang Bulan Lalu (O) Jumlah Balita yang Pertama Kali Hadir/Ditimbang Bulan ini( B ) Jumlah BGM Baru Jumlah BGM Total Jumlah 2 T Jumlah Baduta Gakin Jumlah Bayi Lahir Bulan ini Jumlah Gizi Buruk ( BB/TB) Marasmus Kwarsiokor Marasmus-Kwarsiokor Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Bumil Mendapat Fe yang Pertama Kali Bumil Mendapat Fe yang Ketiga Kali ASI Eksklusif Cakupan Program (Target) D/S (100 % ) K/S ( 90 % ) N/D' ( 80 % ) T/D' ( < 10 % ) BGM/D ( < 10 % )

Mengetahui Kepala Puskesmas

H.Ujang Suryana,SKM. NIP. 19720615 199303 1 006

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN STANDAR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Pemantau

(

)

Posyandu Desa Puskesma s

: :

Tanggal Pengamatan Nama Pengamat

: :

:

Nama Yang Diamati

:

No

Proses yang Diamati

1. 2.

Mengatur penggantungan dacin pada tempat yang kokoh Mengatur dacin dan mengatur posisi batang dacin sejajar pada mata penimbang Memastikan badul geser berada pada angka NOL dan paku tegak lurus Memasang sarung/celana/kotak timbang yang kosong pada dacin Menyeimbangkan dacin dengan memberi kantung plastik berisikan pasir/batu di ujung batang dacin sampai kedua jarum tegak lurus Memasukkan balita ke dalam sarung timabang dengan pakaian seminimal mungkin dan menggeser bandul sampai jarum tegak lurus

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Ya

Membaca berat badan balita dengan melihat angka di ujung bandul geser Mencatat hasil penimbangan dengan benar di kertas/buku bantu dalam kg dan ons Mengembalikan bandul ke angka NOL dan mengeluarkan balita dari sarung / Celana/ Kotak Mengisi nama,nomor pendaftaran dan identitas KMS bagi anak pertama kali di timbang Mencantumkan tanggal,bulan dan tahun lahir anak pada kolom nol Mencantumkan bulan penimbnagan sesuai dengan umur setiap kali balita di timbang Meletakkan titik hasil penimbangan berat badan pada KMS dengan cara menghubungkan garis tegak berat badan dan garis mendatar umur pada grafik KMS

14.

Menghubungkan titik BB hasil penimbangan bulan lalu dan bulan ini

15. 16. 17.

Menentukan Naik atau Tidak naik dan mencatatnya pada buku register Memberikan konseling atau penyuluha pada ibu balita Merujuk balita yang sakit, berat badan 2 kali berturut-turut tidak naik dan BGM ke puskesmas dengan membawa KMS Mendiskusikan hasil penimbangan antar sesama kader dan petugas kesehatan

18.

Tidak

Jumlah

Mengetahui Kepala Puskesmas

Karawang, .................. Pelaksana

H.Ujang Suryana,SKM NIP.19720615 199303 1 006

(______________________)

DAFTAR TILIK

SUMBER DAYA DALAM PELAKSANAAN STANDAR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Posyan du Desa No . 1.

Tanggal Pengamatan Nama Pengamat

: : Sumber Daya

Ada

Tidak Ada

Jumlah

Kader Posyandu Terampil

: : Keterangan

Kondisi Aktif/ Tdk Aktif

2.

Tempat Menggantung Dacin

Kondisi Baik/ Rusak

3.

Dacin 25 Kg yangsudah di Kalibrasi/Tera

Kondisi Baik/ Rusak

4.

Sarung / Celana / Kotak Timbang

Kondisi Baik/ Rusak

5.

Register Penimbangan

6.

KMS Balita

7.

Formulir Rujukan

8.

Meja, Alat Tulis

Kondisi Baik/ Rusak

9.

Media Konseling/Penyuluhan

Kondisi Baik/ Rusak

Jumlah KMS seluruhnya

Mengetahui Kepala Puskesmas

Karawang, .................. Pelaksana

H.Ujang Suryana, SKM NIP. 19720615 199303 1 006

(______________________)

MONITORING PMT-P IBU HAMIL KEK

PUSKESMAS

:............................

Kunjungan Bulan

: ............................

Tgl Kunjungan

: ............................

Identitas Ibu

: ............................

Identitas Suami

: ..........................

Nama

: ............................

nama

:..........................

Umur

: ............................

Umur

: ..........................

Pekerjaan

: ............................

Pekerjaan

: ..........................

Alamat

: ..................................................................................................

Hamil Anak Ke

: ..................................................................................................

Jumlah Lahir Hidup

: ..................................................................................................

Riwayat Penyakit

: ..................................................................................................

Riwayat Minum Tablet Fe

: ..................................................................................................

Riwayat Konsumsi Makanan

: ..................................................................................................

Keadaan Umum BB Sebelum Hamil

: ..................................................................................................

BB Saat Ini

: ..................................................................................................

TB

: ..................................................................................................

LILA

: ..................................................................................................

Status Gizi IMT

: ..................................................................................................

Planning A. PMT – P

:

.................................................................................................. ......................................................................................

B. Konseling

............ : ....................................................................................

.............. ................................................................................... ...............

C. Lain – lain

:

.................................................................................................. ................................................................................... ...............

KUNJUNGAN

KEGIATAN

Mengetahui Kepala Puskesmas

HASIL KEGIATAN

Karawang, .................. Pelaksana

H.Ujang Suryana, SKM NIP. 19720615 199303 1 006

(______________________)

MONITORING PMT-P BALITA GIZI BURUK/ GIZI KURANG

PUSKESMAS

:............................

Kunjungan Bulan

: ............................

Tgl Kunjungan

: ............................

Identitas Balita

: ............................

Identitas Orangtua

: ..........................

Nama

: ............................

Nama

:..........................

Tanggal Lahir

: ............................

Umur

: ..........................

Umur

: ............................

Pekerjaan

: ..........................

Jenis Kelamin

: ............................

Pendidikan Terakhir : ..........................

Alamat

: .................................................................................................

Riwayat Penimbangan Posyandu (6 Bulan Terakhir) : .................................................................................................. Riwayat Penyakit : .................................................................................................. Keadaan Umum Diare : .................................................................................................. ISPA : .................................................................................................. Sesak Napas : .................................................................................................. Dehidrasi : .................................................................................................. Demam : .................................................................................................. Nafsu Makan : .................................................................................................. Edema : (jika ada dimana ) ................................................................... Lainnya : .................................................................................................. Pengukuran Antropometri Berat Badan : .................................................................................................. TB : .................................................................................................. LILA : .................................................................................................. Status Gizi Gejala/ Tanda Klinis yang terlihat BB/ U : .......................... Marasmus : ......................... BB/TB : .......................... Kwarsiorkor : ......................... TB/ U : .......................... Marasmus Kwarsiorkor : ......................... Planning a. PMT – P : .................................................................................................. ................................................................................................ .. b. Konseling : .............................................................................................. .... ............................................................................................... ...

c. Lain – lain

:

................................................................................................... ................................................................................................ ...

KUNJUNGAN

KEGIATAN

HASIL KEGIATAN

Mengetahui Kepala Puskesmas Loji

Karawang, .................. Pelaksana

H.Ujang Suryana, SKM NIP. 19720615 199303 1 006

(______________________)

INSTRUMEN PELACAKAN KASUS GIZI BURUK DI KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2016 A

Indentitas Kasus 1 Nama Anak 2 Jenis Kelamin 3 Umur 4 Berat Badan 5 Tinggi Badan Status Gizi 6 ( BB/U ) Status Gizi 7 BB/TB 8 Anak ke/ dari 9 Nama Ayah 1 0 Pekerjaan 1 1 Pendidikan 1 Nama Ibu

: : : : : : : : : : : :

2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7

Pekerjaan

:

Pendidikan

:

Alamat

:

Desa/Kelurahan

:

Puskesmas/Kec

:

B

Keadaan Sosial Ekonomi 1 Apakah kasus berasal dari KK miskin 2 Apakah sudah memiliki Kartu Miskin/jamkesmas Jika tidak,alasannya :

C

Keadaan Gizi dan Penyakit Gejala yang dijumpai 1 Kwarsiokor Wajah bulat dan sembab( moon face) Cengeng dan rewel Apatis Rambut tipis,seperti rambut jangung 2 Marasmus Anak sangat kurus Wajah seperti orangtua Cengeng dan rewel Kulit keriput Tulang iga tampak jelas(iga gambang) Pantat kendur ( baggypants) 3 Marasmus-Kwarsiokor ( Terdapat gejala keduannya) 4

Penyakit Penyerta TBC ISPA DIARE CAMPAK Lain-lain

Hasil Validasi Ya Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

d. Riwayat Pola Makan 1. Apakah ASI yang keluar pertama kali setelah melahirkan diberikan pada bayi ? ................................. 2. Sampai umur berapa diberikan ASI saja ? ............................................................................................ 3. Kapan anak mulai disapih ? ................................................................................................................ .. 4. Umur berapa mulai diperkenalkan makanan padat (makanan selain ASI) ? ........................................ 5. Jenis makanan padat apa yang diberikan pertama kali ? .....................................................................

6. Riwayat pola makan pada saat 0 – 24 bulan : Umur Jenis Bahan Makanan ................................. ............................................................ ................................. ............................................................ ................................. ............................................................ ................................. ............................................................ ................................. ............................................................ ................................. ............................................................ 7. Konsumsi makanan dalam 1 hari (24 jam) yang lalu Waktu Makan

Masakan/ Menu

Jenis Bahan Makanan

Banyak Dikonsumsi URT Berat

Pagi Siang Malam e. Pola Asuh dan Pengetahuan Ibu tentang Kesehatan 1. Anak disusu (bila jawaban selain ibu kandung beri penjelasan ....................................................... 2. Status orang tua ..................................................................................................................... .... 3. Sanitasi lingkungan rumah a. Tempat tinggal ..................................................................................................................... .... b. Sumber air minum ..................................................................................................................... .... 4. Konsistensi kehadiran penimbangan di Posyandu a. Sering b. Jarang pernah 5. Waktu lahir (isi sesuai jawaban responden) a. ............................................ lahir .................................... 6. Imunisasi yang sudah diperoleh a. Imunisasi yang diberikan BCG dan Polio 7. Kapsul vitamin A a. Kapsul vitamin A sudah diberikan 2 kali 8. Jumlah kelahiran dalam keluarga

c. Tidak

b. Berat badan waktu

b. Jarang b. Jarang

............................................................................................... 9. Jumlah anak hidup ..................................................................................................................... ... 10.Jumlah anak yang meninggal/ tidak ............................................................................................... 11.Alasan kematian anak ..................................................................................................................... ... 12.Ibu balita peserta KB ..................................................................................................................... ...

13.Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan .................................................................................. 14.Pemahaman ibu balita tentang KMS ............................................................................................... 15.Pengetahuan ibu tentang tanda-tanda anak gizi buruk dan bahayanya ........................................... 16.Hal-hal yang perlu dilaporkan ..........................................................................................................

\

LAMPIRAN 31 CONTOH FORM PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT TINGKAT DESA Provinsi

:

Kabupaten Kecamata

:

Desa Nama Cluster

Mengetahui Kepala Puskesmas

Nama Merk/Dagang

Warung

SayurTukang

Lain-lain

Ada

Tidak ada

4

Hasil Uji

Pasar

3

Bata/Briket

kCurah/Kroso

Halus 2

:

Tempat Membeli Garam

Bentuk garam

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLA H

:

Tgl Pelaksanaan

n : Puskesmas :

No Sampe l

:

5

6

7

8

9

10

11

Karawang, .................. Pelaksana

(______________________)

(______________________)

LAMPIRAN 32 CONTOH REKAP PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

Periode Tgl Rekap

: :

Mengetahui Kepala Puskesmas

Tempat Membeli Garam Pasar

Tidak

Ada

Jumlah Hasil Uji Yodium

Bata/Briket

Nama Cluster

Baik

No

Nama Merk/ Dagan g

Bentuk Garam

Tidak Baik Halus

Kate gori

Karawang, .................. Pelaksana

Lain-lain

: :

sayurTukang

: :

Warung

: :

kCurah/Kroso

Provinsi Kabupaten Kecamata n Puskesmas

Jumlah Desa/ Kelurahan Jumlah Sampel

(______________________)

(______________________)

MONITORING HARIAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN BAGI BALITA GIZI BURUK Nama Anak Tanggal Lahir Status Gizi BB/U Status Gizi BB/TB Status Gizi PB/U atau TB/U Bulan ke Alamat Puskesmas N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3

Hari Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Menu

: : : :

………………….. ………………….. ………………….. …………………..

:…………………… : ………………….. : ………………….. : …………………..

Habis

Tidak Habis

Keterangan

2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0

24 25 26 27 28 29 30

Petugas Monitoring,

(____________________)

LAMPIRAN 34 CONTOH MONITORING HARIAN PMT-PBUMIL KEK MONITORING HARIAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN BAGI BUMIL KEK Nama Ibu Hamil Usia LILA Bulan ke Alamat Puskesmas N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3

Hari Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Menu

: : : : : :

………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. …………………..

Habis

Tidak Habis

Keterangan

1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Petugas Monitoring, (____________________

PERKEMBANGAN BERAT BADAN BALITA YANG MENDAPAT PMTP 2013

Nama Anak Tanggal Lahir Status Gizi Awal BB/U Status Gizi Awal BB/TB Status Gizi Awal TB/U

: …………………… ………. : …………………… ………. : …………………… ………. : …………………… ………. : …………………… ……….

: …………………… ………. : …………………… ………. : …………………… ………. : …………………… ………. : …………………… ……….

Status Gizi Akhir BB/U Status Gizi Akhir BB/TB Status Gizi Akhir TB/U Alamat Puskesmas

B B

BB Awal Balita Bulan Pemberian PMT

* * * *

BB Awal Balita diisi BB Awal sebelum diberikan PMT Bulan pemberian PMT diisi Bulan pelaksanaan pemberian PMT Pengisian BB dilakukan per 10 hari Satu kotak Pengisian BB = 200 gram = 2 ons

LAMPIRAN 36 CONTOH DAFTAR BALITA GIZI BURUK PENERIMA PMT-P DAFTAR NAMA BALITA YANG DIBERI PMTP KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2013 Puskesmas : N o

Desa

Nama Anak

Mengetahui Kepala Puskesmas

Nama orang tua

Alamat

Tgl lahir

Jenis Kelami n

Tanggal Penimbang an

Umur (bln)

BB Awal (Kg)

TB/PB Awal (Cm)

Status gizi BB/TB (Awal)

Status gizi BB/U (Awal)

Karawang, .................. Dokter Pemeriksa

Status gizi TB/U(Awal )

Penyak it Penyert a

(______________________)

(______________________) LAMPIRAN 37 CONTOH FORM PEMANTAUAN BALITA GIZI BURUK PENERIMA PMT-P REGISTER PEMANTAUAN BALITA SASARAN PMT-P KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2013

Puskesma s Bulan Ke

: ………… … : ………… …. Perkembangan Berat Badan

No

Nam a Anak

Nama orang tua

Alamat

Mengetahui Kepala Puskesmas

Tgl lahir

Jenis Kelami n

BB Awal ( Kg )

TB Awal (cm )

Hasil Konsumsi Bulan Ke…

Bulan I/II/III Tanggal Penimbanga n

Umur

BB (kg)

TB (cm)

N

T

Status Gizi BB/TB

Status Gizi BB/U

Status Gizi TB/U

Habis( %)

Karawang, .................. Petugas TPG

Tidak Habis (%)

Penyakit Penyerta

(______________________)

(______________________) LAMPIRAN 38 CONTOH LAPORAN BULANAN PEMBERIAN PMT-P LAPORAN BULANAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN (PMTP) TAHUN 2013

Bulan ke Puskesmas

No

: I…………../II…………./III……… …….. : …………………… Jumlah Balita Gizi Buruk

Desa Yang Ada

Dapat Makanan Tambahan

Berat Badan Naik

Tidak Naik

Status Gizi BB/TB Sangat Kurus

Kurus

Normal

Status Gizi PB/U atau TB/U

Status Gizi BB/U Buruk

Kurang

Baik

Sangat Pendek

JUMLAH

Mengetahui Kepala Puskesmas

Karawang, .................. Petugas TPG

Pendek

Nor mal

(______________________)

(______________________)

LAPORAN HASIL KEGIATAN SWEEPING VITAMIN A PUSKESMAS LOJI BULAN PEBUARI TAHUN 2016

N o

Desa

Jumlah Bayi 12-59 bulan (Proye ksi)

Mengetahui Kepala Puskesmas

Sebelum Sweeping Jumlah Bayi 12 - 59 bulan (Riil)

Cakupan

% Cakupan (Proyeksi)

% Cakupan (Riil)

Setelah Sweeping

Cakupan

% Cakupan (Proyeksi)

KET

% Cakupan (Riil)

Karawang, .................. Pelaksana,

H.Ujang Suryana,SKM NIP. 19720615 199303 1 006 (______________________) REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) DI TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM ( PASAR, TEMPAT IBADAH, RUMAH MAKAN/WARUNG NASI, ANGKUTAN UMUM DAN TERMINAL )

TAHUN 2014 Nama Puskesmas :

N O

1 2

NAMA TEMPATTEMPAT UMUM

1

2

Mencuci tangan dengan air mengalir dan menggunakan sabun.

Menggunak an jamban sehat.

3 Membuang sampah pada tempatnya .

INDIKATOR 4 Tidak merokok di tempattempat umum.

STATUS 5 Tidak mengguna kan napza.

6

7

Tidak meludah sembarangan.

Terdapat kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin.

Ber-PHBS

……………………. …………………….. dst. JUMLAH

KET :

Ya Tidak

(√) (X )

Mengetahui Kepala Puskesmas

Karawang, .................. Pelaksana,

Tidak BerPHBS

(______________________)

(______________________)

REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) DI TATANAN TEMPAT KERJA ( KANTOR / PERUSAHAAN )

TAHUN 2013 Nama Puskesmas :

NO

1 2

NAMA TEMPAT KANTOR/ PERUSAHAAN

1

2

3

Tersedia sarana untuk mencuci tangan menggunakan sabun

Tersedia sarana untuk mengkonsumsi makanan dan minuman sehat

Tersedi a jamba n sehat

4

Tersedia tempat sampah

INDIKATOR 5 Terdapat peraturan berkaiatan dengan K3

6 Terdap at larang an untuk tidak meroko k

STASUS 7

8

9

Terdapat larangan untuk tidak mengguna kan napza

Terdapat larangan untuk tidak meludah sembarangan

Terdapat kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin

………………. ……………… .

JUMLAH KET :

Ya Tidak

(√) (X )

Mengetahui

Karawang, ..................

BerPHBS

Tidak BerPHBS

Kepala Puskesmas

(______________________)

Pelaksana,

(______________________)

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS………………………TAHUN 2013 Jumlah Sekolah SD : Jumlah Sekolah SD yang melakukan penjaringan

: :

Jumlah peserta didik No

Nama Sekolah

Kl s

Di sekol ah

Yang dijaring L

P

Mengetahui Kepala Puskesmas

(______________________)

Serume n

O M

Tjm Dengar

G

K

K S

N

R J

R D

Gigi & Mulut Rgg mlt

TN N

Jm l

Tajam Penglihata n

Status Gizi

Radan g Gusi

Gigi Karie s

Ganggu an ME

Hsl Prks Penunjang Anemi a

Kecacing an

N R

S

B

L B

B B

Resik o GAKY

Kesegaran Jasmani

Imunisasi Cam pak

D T

T T Sega r

Karawang, .................. Pelaksana,

(_____________________)

Tdk sgr

LAMPIRAN 43 CONTOH FORM PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERI DAN NEONATAL

KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL (IKP) CATATAN: Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian janin dengan usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) keatas, termasuk lahir mati; dan kematian neonatus hingga usia 28 hari. 1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL 1.1 Provinsi 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Kabupaten/Kotamadya Kecamatan Desa/kelurahan Dukuh/kampung Tempat meninggal

1.Rumah 2.Fasilitas kesehatan.………. …………………. 3 Lainnya…………………………………………………….

2. KETERANGAN NEONATUS MENINGGAL 2.1 Nama ibu …………………………………………………… 2.2

Nama bapak

……………………………………………………

2.3

Alamat

2.4 2.5 2.6 2.6 2.7 2.8 2.9 2.1 0 2.1 1 2.1 2

Nama neonatus* Jenis kelamin Tanggal lahir Kondisi saat Lahir Tunggal/kembar Tanggal meninggal* Umur saat meninggal* Berat lahir

Kampung: ………………………...................... Desa/Kelurahan: ………………………........... Kecamatan: …………………………………… Kabupaten ……………………………................................ 1. Laki-laki 2. Perempuan ……/……/……. tgl/bulan/tahun. 1. Lahir hIdup 2. Lahir mati 1. Tunggal 2. Kembar ……/…../…… tgl/bulan/tahun. …………...jam atau ……………………….hari …………. Gram

Usia gestasi saat bayi …………..minggu, atau ………………..bulan dilahirkan Dugaan sebab kematian atau gejala ..................................... sebelum meninggal * hanya diisi untuk neonatus yang lahir hidup 3. FORMULIR INI DIISI OLEH: Nama Jabatan Telepon Tanggal

Fax Tanda tangan:

LAMPIRAN 44 CONTOH FORM PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERI DAN NEONATAL

KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN MATERNAL (DEATH NOTIFICATION) CATATAN: Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil, melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan tersebut. 1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU 1. 1 1. 2 1. 3 1. 4

Provinsi Kabupaten/Kotamady a Institusi Lokasi kejadian

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL 2. Nama 1 2. Alamat Pasien Kampung: 2 Desa/Kelurahan: Kecamatan: Kabupaten:

2. 3 2. 4 2. 5 2. 6

Usia ibu

_________ tahun

Usia kehamilan

_________ bulan

Tanggal kematian Dugaan sebab kematian

3. FORMULIR INI DIISI OLEH: Nama Jabatan Telepon

Tanggal

Fax

Tanda tangan:

FORMAT PEMANTAUAN BUMIL RESTI I.Subyektif

I Data Umum 1 Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat

ISTRI : : : : : :

SUAMI : : : : : :

2 Riwayat Kehamilan Saat ini : GPA : HPHT : TP : Usia kemahilan : Keluahan : Masalah : Pemakaian obat 3 Riwayat Obstetri lalu Perdarahan pada kehamilan, persalinan atau nifas Hypertensi pada kehamilan, persalinan atau nifas Masalah kehamilan persalinan atau nifas Jumlah anak hidup Jumlah persalinan prematur Jumlah lahir mati Jumalah kematian bayi BB Bayi < 2500 Gr BB Bayi > 4000 Gr 3 Riwayat Penyakit Jantung Hypertensi TBC Pernah Oprasi Alergi obat/ makanan Asma Epilepsi Penyakit Hati

: : : : : : : : :

: : : : : : : :

4 Riwayat sosial ekonomi Status perkawinan Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan Pembuat keputusan dalam keluarga Pekerjaan dan aktifitas sehari-hari

: : : :

II

Obyektif

1 Pemeriksaan Fisik Tensi Suhu Nadi Pernapasan Tinggi badan Berat badan (IMT) Muka Mulut dan gigi Tiroid/gondok Tulang belakang /punggung Payudara Abdomen (TFU)BB janin Ektremitas atas Ekttemitas bawah CVAT Kulit 2 Labolatorium Darah HB Glukosa VDRL Rapid tes HIV Urine Protein Glukosa

II I

I V

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Asesment/Diagnosa …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………

Planing 1. …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………

Karawang, ............................ Pelaksana,

(______________________)

FORMAT PEMANTAUAN NEONATUS RESTI I.

IDENTITAS Nama Bayi Nama Orang Tua Alamat

: : : :

Umur :

II.

HASIL ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIK Postur, Tonus dan : Aktifitas : Kulit Bayi : Pernapasan : Suhu : Kepala : Mata : Mulut : Perut dan Tali Pusat Punggung Tulang : Belakang : Lubang Anus : Alat Kelamin : Berat Badan : Panjang Badan : Lingkar Kepala

III.

HASIL KLASIFIKASI PENYAKIT Kemungkinan Penyakit Sangat Berat atau Infeksi Berat Infeksi Bakteri Lokal Diare Dehidrasi Berat Diare Dehidrasi Ringan/Sedang Ikterus Berat Ikterus BBLR Masalah Pemberian ASI

IV.

PEMBERIAN TINDAKAN/ PENGOBATAN/ PRA RUJUKAN ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………

V.

KUNJUNGAN ULANG ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………

Karawang, ............................ Pelaksana,

(______________________)

FORMAT PEMANTAUAN BAYI/ BALITA RESTI I.

II.

III .

IDENTITAS Nama Bayi Nama Orang Tua Alamat

: : :

Umur :

ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIK Keluhan Pasien ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. : Keadaan Umum : Suhu : Nadi : Respirasi

HASIL KLASIFIKASI PENYAKIT Pneumonia Berat Penyakit sangat berat Pneumonia Diare Dehidrasi berat Diare dehidrasi ringan/sedang Diare presisten Disentri Penyakit berat dengan demam Malaria Campak dengan komplikasi berat Campak dengan komplikasi pada mata atau mulut Demam Berdarah Mungkin demam berdarah Mastoiditis Infeksi telinga akut

Infeksi telinga kronis Sangat kurus dan atau edema Kurus Anemia Berat Anemia IV .

PEMBERIAN TINDAKAN/PENGOBATAN/PRA RUJUKAN ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………..

V.

KUNJUNGAN ULANG ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………..

Karawang, ............................ Pelaksana,

(______________________)

FORMAT PEMANTAUAN BUFAS RESTI A .

SUBYEKTIF

I. 1.

Data Umum Nama

2.

3.

4.

5.

ISTRI

SUAMI

: :

: :

Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat

: : : :

: : :

Riwayat Kehamilan Saat ini GPA HPHT TP Usia kemahilan Keluahan Masalah Pemakaian obat

: : : : : : :

Riwayat Obstetri lalu Perdarahan pada kehamilan, persalinan atau nifas Hypertensi pada kehamilan, persalinan atau nifas Masalah kehamilan persalinan atau nifas Jumlah anak hidup Jumlah persalinan prematur Jumlah lahir mati Jumalah kematian bayi BB Bayi < 2500 Gr BB Bayi > 4000 Gr Riwayat Penyakit Jantung Hypertensi TBC Pernah Oprasi Alergi obat/ makanan Asma Epilepsi Penyakit Hati

: : : : : : : : :

: : : : : : : :

Riwayat sosial ekonomi Status perkawinan Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan Pembuat keputusan dalam keluarga Pekerjaan dan aktifitas sehari-hari

: : : :

II. OBYEKTIF 1

2

Pemeriksaan Fisik Tensi Suhu Nadi Pernapasan Tinggi badan Berat badan Muka Mulut dan gigi Tiroid/gondok Tulang belakang /punggung Payudara Abdomen Ektremitas atas Ekttemitas bawah CVAT Kulit Laboratorium Darah Bila ada indikasi HB Glukosa VDRL Rapid tes HIV Urine Bila ada indikasi Protein Glukosa

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

: :

III . Asesment/Diagnosa ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. IV . Planing ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………..

Karawang, ............................ Pelaksana,

(_____________________)

LAMPIRAN 48 CONTOH FORM INSPEKSI SANITASI DASAR (SUMUR GALI)

LAMPIRAN 49 CONTOH FORM INSPEKSI SANITASI DASAR (SUMUR GALI PLUS)

LAMPIRAN 50 CONTOH FORM INSPEKSI SANITASI DASAR (POMPA TANGAN)

LAMPIRAN 51 CONTOH REKAP KEGIATAN IVA

Mengetahui Kepala Puskesmas

(______________________)

Karawang, .................. Pelaksana,

(____________________