Blanko Permohonan Mutasi Pbb p2

PERMOHONAN MUTASI Lampiran Hal

: 1(satu) set : Permohonan Mutasi Objek/Subjek PBB Perdesaan dan Perkotaan (PBB P2)

Kepada Yth. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Bantul di Bantul Sehubungan dengan terjadinya pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan yang menjadi objek PBB P2, maka dengan ini kami mengajukan permohonan mutasi seluruhnya/sebagian*) atas objek PBB P2 sebagai berikut : Nomor Objek Pajak : ....................... ..................................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ................ .. Nama Wajib Wajib Pajak Pajak : ……………………… ………………………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………… …  Alamat Wajib Wajib Pajak : ………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………… …………… Desa : ………………………………………………………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………………………………………………… Kabupaten : …………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………… Luas Bumi (Tanah) : ………………… M² Luas Bangunan : ………………… M² Menjadi Nama Waji Wajib b Paja Pajak k : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. .... 1. Nama  Alamat Wajib Pajak :………………………………………………… :……………………………………………………………………………… ……………………………… … Luas Bumi (Tanah) : ………………… M² Luas Bangunan : ………………… M² Nama Waji Wajib b Paja Pajak k : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. .... 2. Nama  Alamat Wajib Pajak :………………………………………………… :……………………………………………………………………………… ……………………………… … Luas Bumi (Tanah) : ………………… M² Luas Bangunan : ………………… M² Bersama ini dilampirkan : a. Fotocopy Identitas Wajib Pajak dan Kuasa Wajib Pajak dalam hal dikuasakan; b. Surat Kuasa Khusus / Surat Kuasa *) dari Wajib Pajak dalam hal dikuasakan; c. SPOP dan/atau LSPOP; d. Fotocopy SPPT PBB P2; e. STTS Tahun sebelumnya; sebelumnya; f. Nomor Telepon/HP Telepon/HP yang yang dapat dihubungi dihubungi ; ............................. ........................................... ........................... .......................... ............. g. Bukti Kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan berupa : 1. Fotocopy Sertifikat/Akte Jual Beli/Risalah Lelang/Akta Waris/Akta Hibah/SK Pengadilan*); 2. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB); 3. Asli Surat Keterangan Keterangan Kepemilikan Kepemilikan Tanah Tanah atau Asli Asli Surat Pengantar Pengantar dari Desa; Desa; atau Surat Pengantar Pengantar dari Desa Desa yang yang memuat Keterangan Keterangan Tidak Sengketa Sengketa 4. Asli Surat Demikian disampaikan, atas perhariannya diucapkan terima kasih. Bantul, ……………………...... …………………….........20 ...20 … Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak *)

……………………………………………

Keterangan Keterangan : *) Coret yang tidak perlu