Blangko Persyaratan Izin Cerai

Ciamis,

 Yth.

Kepada Bapak Bupati Ciamis Melalui : Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Ciamis diCIAMIS

SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN  Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Tempat, tanggal lahir Pangkat/golongan ruang Jabatan Unit Organisasi  A g a m a  A l a m a t

: : : : : : : :

Dengan ijni mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan suami saya : Nama NIP Tempat, tanggal lahir Pangkat/golongan ruang Jabatan  A g a m a  A l a m a t

: : : : : : :

 Adapun alasan–alasan yang yan g mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah : a. Bahwa rumah tangga sudah tidak harmonis lagi. b. ………………………. c. ………………………. Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan : a. Permohonan. b. Foto copy Surat Nikah. c. Foto copy SK Pangkat terakhir. d. Surat Pernyataan Bersama. e. Surat Keterangan dari Aparat setempat. f. Rekomendasi dari Atasan. Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.  Yang meminta izin,

. NIP.

.

SURAT PERNYATAAN BERSAMA  Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a NIP Tempat, tanggal lahir Pangkat/golongan ruang Jabatan  A g a m a  A l a m a t

: : : : : : :

Selanjutnya disebut pihak KESATU. Sebagai Penggugat 2. N a m a NIP Tempat, tanggal lahir Pangkat/golongan ruang Jabatan  A g a m a  A l a m a t

: : : : : : :

Selanjutnya disebut pihak KEDUA. Sebagai Tergugat Dengan ini menyatakan bahwa antara pihak KESATU dengan pihak KEDUA telah sepakat untuk melakukan perceraian. Selanjutnya pihak KE…. akan menyatakan Talak kepada pihak KE... di depan Hakim Pengadilan Agama. Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pihak KEDUA,

Pihak KESATU,

Materai 6000 . NIP.

.

. NIP.

Mengetahui : KEPALA …………………………………

. NIP.

.

.

KECAMATAN …………………… DESA/KELURAHAN…………… DUSUN ………………………….. SURAT KETERANGAN No. / / /2012

 Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT……… RW…….. Dusun …………………… Desa/Kelurahan …………………………. Kecamatan ………………………., dengan ini menerangkan bahwa : Nama NIP Tempat, tanggal lahir Pangkat/golongan ruang Jabatan  A g a m a  A l a m a t

: : : : : : :

Dengan suaminya/istrinya : Nama NIP Tempat, tanggal lahir Pangkat/golongan ruang Jabatan  A g a m a  A l a m a t

: : : : : : :

Sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan pada saat ini rumah tangganya dalam keadaan krisis, karena pihak suami dan pihak Istri tidak ada kecocokan dan menginginkan untuk melakukan perceraian. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan yang berwajib mengetahuinya. Ciamis, Mengetahui : Ketua RW….. Dusun ………………..

.

.

Ketua RT………..

.

Mengetahui : KEPALA DESA/KELURAHAN ………………………..

.

2010

.

.

KOP DINAS

REKOMENDASI No : / / /2012

 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala ……………………………………………………….., menerangkan bahwa : Nama NIP Tempat, tanggal lahir Pangkat/golongan ruang Jabatan  A g a m a  A l a m a t

: : : : : : :

 Yang bersangkutan mempunyai suami/istri yaitu : Nama NIP Tempat, tanggal lahir Pangkat/golongan ruang Jabatan  A g a m a  A l a m a t

: : : : : : :

Sepanjang sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan pada saat ini rumah tangganya dalam keadaan krisis. Kami telah berusaha melakukan pembinaan kepada yang bersangkutan, namun kedua belah pihak tidak ada perubahan sikap dan tetap menginginkan untuk melakukan perceraian. Sehubungan hal tersebut, kami sebagai atasan tidak berkeberatan apabila yang bersangkutan menginginkan untuk melakukan perceraian. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis,

2009

KEPALA …………………………………………….

. NIP.

. .

Ciamis, … Kepada :  Yth.

di-

SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Tempat, tanggal lahir Pangkat/golongan ruang Jabatan Unit Organisasi  A g a m a  A l a m a t

: : : : : : : :

Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah digugat dalam perkara perceraian oleh suami/Istri saya : Nama NIP Tempat, Tanggal Lahir Pangkat, Golongan/Ruang Jabatan Unit Organisasi  Agama  Alamat

: : : : : : : :

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan : a. Foto copy Surat Nikah. b. Foto copy SK Pangkat terakhir. c. Surat Pernyataan Bersama. d. Surat Keterangan dari Aparat setempat. Demikian surat pemberitahuan adanya gugatan perceraian ini, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Yang memberitahukan,

………………………………………. NIP. ..................................

SURAT PERNYATAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

NIP

:

Tempat, Tanggal Lahir

:

Pangkat, Golongan/Ruang

:

Jabatan

:

Unit Organisasi

:

 A g a m a

:

 A l a m a t

:

Dengan ini menyatakan bersedia menyerahkan bagian gaji saya untuk bekas istri dan anakanak saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yaitu sebagai berikut ; 1.

......................

(Istri)

2.

………………… (Anak)

3.

………………… (Anak)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Mengetahui : Kepala ………………………..

Ciamis, …………………… Yang membuat pernyataan,

……………………………..

…………………………..

NIP. ………………………..

NIP. ………………………………

Ciamis, … Kepada :  Yth.

di-

LAPORAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : b. NIP : c. Tempat, Tanggal Lahir : d. Pangkat/golongan ruang : e. Jabatan : f. Unit Organisasi : g. Agama : h. Alamat : Dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa sesuai dengan Keputusan .................... Nomor ...................... tanggal ........................ tentang Pemberian izin Perceraian dan surat cerai/akta perceraian dari Pengadilan Agama ........................... Nomor .............. tanggal ................., saya telah melakukan perceraian dengan Istri/suami saya : Selanjutnya disebut pihak KESATU. Sebagai Penggugat a. Nama b. NIP c. Tempat, Tanggal Lahir d. Pangkat/golongan ruang e. Jabatan f. Unit Organisasi g. Agama h. Alamat

: : : : : : : :

2. Bersama ini lampiran salinan sah surat cerai/akta perceraian dalam rangka......... (........) 3. Demikian untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

………………………………………. NIP. ..................................