Blanc Janv11

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

HIPPOCRATE

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Epreuves Classantes Nationales Blanches

Janvier 2011 EDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’internat depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. Chaque année, l’Institut la Conférence Hippocrate organise simultanément à Paris et dans toutes les facultés de province, des Épreuves Classantes Nationales blanches au mois de Janvier et au mois de Mars, auxquelles participent entre 3500 et 4000 étudiants. Nous mettons gracieusement à votre disposition les annales corrigées de ces examens blancs. Nous espérons vivement qu’elles vous seront pleinement profitables et vous aideront à optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales. A tous, bon courage et bonne chance ! François Auclin, Alain Combes, et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Epreuves Classantes Nationales blanches Samedi 08 et Dimanche 09 Janvier 2011 Les Epreuves Classantes Nationales blanches ont été organisées, sous la direction de François Auclin - AIHP - ACCA – PH et Alain Combes, PUPH Conseiller pédagogique : Hassan Hosseini : AIHP Major Paris 1992 – ACCA – PHU Et avec la participation de : l Pierre Blanchard : AIHP – Chef de Clinique Assistant l David Boccara : AIHP – ACCA – PH l Sarah Bursaux-Gonnard : AIHP – ACCA l Pierre Charles : AIHP – Chef de Clinique Assistant l Jean-Nicolas Cornu : AIHP - Chef de Clinique Assistant l Céline Guidoux : AIHP – ACCA – PH l Jacky Nizard : AIHP – ACCA - MCUPH l Laurent Pérard : ACCA – PH l Jean-Charles Puthet : Interne des Hôpitaux de Lyon l Laurent Salomon : AIHP – ACCA - MCUPH l Jean-David Zeitoun : AIHP – Chef de Clinique Assistant

Forum :

N’hésitez pas à poser vos questions et à nous faire part de vos commentaires

Résultats : Sur Internet (www.laconferencehippocrate.com) : à partir du mercredi 26 janvier 2011

Stastistiques : Sur Internet : à partir du jeudi 27 janvier 2011 © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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PARIS CYCLES D’ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013) Examen de sélection mercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 (Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) l Programme de l’examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie er l Deux conférences hebdomadaires de spécialité du jeudi 1 septembre 2011 à fin juin 2012 sur l’ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc tous les deux mois l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et en mars 2012 l Réunion d’information mercredi 2 février 2011 à 18 h 00 – Institut la Conférence Hippocrate – 62 boulevard Arago 75013 Paris (métro Glacière) l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012) Examen de sélection mercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 (Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) l Programme de l’examen sur tout le programme de l’Examen National Classant l Deux conférences hebdomadaires de spécialité du lundi 04 juillet 2011 à fin janvier 2012 sur l’ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc mensuel l ECN blanches en janvier et en mars 2011 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions, corrigés et commentés en détail. l

Plus de 25 années d’expérience dans la préparation de l’Examen Classant National La collection Hippocrate sur le site

Ouverture des inscriptions le mardi 1er février 2011 : laconferencehippocrate.com

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Grenoble, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours Chaque ECN blanche comportera 4 épreuves de 3 heures chacune : 3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 * 09h00 à 12h00 : 3 dossiers * 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) * 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2011 : * 09h00 à 12h00 : 3 dossiers * 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) * 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : l

laconferencehippocrate.com Pour toute information : n PARIS : 01 47 07 13 46 n LILLE : 03 20 12 06 03 n LYON : 04 78 54 21 05 n MARSEILLE : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en Février 2011 laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 1

DOSSIER N° 01 Un patient de 74 ans est amené aux urgences pour prise en charge d’une détresse respiratoire aiguë. Il a appelé les pompiers en raison d’une dyspnée d’aggravation rapide sans douleur thoracique. Le patient est polypnéique, assis au bord de son brancard et présente une majoration de sa dyspnée à la parole. Il arrive à vous expliquer qu’il n’a pas d’antécédent particulier en dehors d’une exérèse d’un polype colique il y a 5 ans avec une dernière coloscopie cette année normale. Il signale cependant une dyspnée d’effort peu invalidante, récente, notamment à la montée des escaliers. A l’examen clinique, la pression artérielle est à 150/95 mm ßHg. Sa fréquence cardiaque est à 120 bpm. L’auscultation cardiaque est rendue difficile par des râles crépitants diffus. Vous notez également un tirage sus-sternal et un balancement thoraco-abdominal. La température est à 37,4°C. Vous trouverez ci-joints son ECG et sa radiographie thoracique (CONFERE DOSSIER N° 01 - FIGURES 1 ET 2).

ICONOGRAPHIES

–

QUESTION N° 1 Interprétez l’ECG (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 01 - FIGURE 1).

QUESTION N°2 Quel est le diagnostic évoqué aux urgences ?

QUESTION N° 3 Comment prenez-vous en charge ce patient dans l’immédiat ?

QUESTION N° 4 La dyspnée s’est améliorée en deux heures permettant le transfert du patient en cardiologie. Dans le cadre de son hospitalisation, l’échographie cardiaque réalisée a montré un rétrécissement aortique avec une surface aortique à 0,8 cm2 (indexée à 0,5 cm2/m2 de surface corporelle). La fonction systolique ventriculaire gauche est normale. On note une hypertrophie ventriculaire gauche modérée (septum mesuré à 13 mm) et une hypertension artérielle pulmonaire à 50 mm ßHg. Un remplacement valvulaire aortique est envisagé. Le patient est cependant réticent à ce type d’intervention. Il vous interroge quant à l’évolution en l’absence de chirurgie et quant aux alternatives à la chirurgie. Quelles sont les informations sur les intérêts et les risques de l’intervention que vous devez donner au patient ?

QUESTION N° 5 Après vos explications claires, le patient accepte finalement l’intervention. Le chirurgien a proposé au patient la mise en place d’une bioprothèse. Quels avantages et inconvénients voyezvous à ce type de prothèse ?

QUESTION N° 6 L’interne du service a prescrit dans le cadre du bilan pré-opératoire de ce patient une coronarographie, un échodoppler artériel des troncs supra-aortiques et une épreuve d’effort. Que pensez-vous de l’indication de ces examens (justifier) ?

QUESTION N° 7 Dans les suites opératoires, l’ECG ci-joint est réalisé. Quel est votre diagnostic ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 1

QUESTION N° 8 En raison de la persistance de l’anomalie électrique, la pose d’un stimulateur cardiaque est envisagée. Quelles sont les précautions à prendre dans ce contexte ?

DOSSIER N° 1 - figure 1

DOSSIER N° 1 - figure 2 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 2

DOSSIER N° 02 Jeune interne d’orthopédie, vous recevez en urgence un patient de 64 ans qui a chuté il y a quelques heures à son domicile. Sa femme, qui l’accompagne, vous explique qu’il s’est pris les pieds dans son fil de téléphone, et qu’il a également brisé ses lunettes en tombant. A son arrivée, le patient est très douloureux au niveau de sa hanche droite. A l’interrogatoire, il vous explique avoir pour seuls antécédents des fractures des 2 poignets il y a 2 et 3 ans, et prendre de l’alfuzosine pour ses problèmes de prostate. A l’examen clinique, vous constatez la présence d’une rougeur au niveau de sa hanche droite, son membre inférieur droit est quant à lui bloqué en rotation externe et adduction. Le reste de son examen clinique (neurologique et cardiologique notamment) est strictement normal. Par ailleurs vous relevez les constantes suivantes : – Pression artérielle : 120/ 60 mm ßHg. – Fréquence cardiaque : 63/min. – Température : 37,1°C.

QUESTION N° 1 Avant même que votre patient n’aille en radiologie, quelle sera votre attitude aux urgences ?

QUESTION N° 2 Quelques minutes plus tard, vous récupérez le cliché radiologique que vous avez demandé (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 02 - FIGURE 1). Décrivez le cliché. Quel est votre diagnostic ? Quelle est la principale complication tardive à craindre devant ce type de fracture ?

QUESTION N° 3 Quelle sera votre prise en charge thérapeutique ?

QUESTION N° 4 Quelques mois plus tard vous revoyez votre patient en urgence pour des douleurs oculaires gauches, avec une baisse brutale de l’acuité visuelle de cet œil. Il a du mal à voir sa main. En l’examinant vous constatez que son œil gauche est rouge et que sa pupille est aréactive. Inquiet, il remarchait de nouveau très bien, et a juste été gêné ces dernières semaines par sa prostate, ce qui a occasionné une majoration de sa posologie quotidienne d’alfuzosine. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

QUESTION N° 5 Vous décidez de le faire examiner par votre collègue ophtalmologiste. Qu’observera t’il si votre diagnostic se confirme ?

QUESTION N° 6 Quelle sera votre prise en charge ophtalmologique dans les 24 premières heures ?

QUESTION N° 7 Quelle sera votre attitude thérapeutique globale par la suite ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 2

QUESTION N° 8 Dix ans plus tard, vous revoyez votre patient en consultation. Il a été bien traité, et ne se plaint ni de sa hanche ni de son œil. Il s’inquiète par contre d’avoir perdu 7 à 8 cm ces dernières années (172 cm pour 51 kg à ce jour), et d’avoir des lombalgies récurrentes. A l’examen, vous trouvez une importante cyphose dorsale, et une raideur rachidienne. Interprétez la radiologie du rachis lombaire (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 2 - FIGURE 2). Dans ce contexte, comment expliquez-vous ce tableau clinique ?

QUESTION N° 9 Quelques jours plus tard, vous revoyez votre patient, avec l’ensemble des résultats des examens que vous aviez prescrits pour explorer sa pathologie. Votre diagnostic initial se confirme mais vous ne retrouvez pas d’étiologie maligne ni secondaire. Quelle sera alors votre prise en charge thérapeutique ?

DOSSIER N° 2 - figure1

– Fi gur e 2 DOSSIER N° 2 - figure1

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Dossier n° 3

DOSSIER N° 03 Madame X, 38 ans, vient consulter en rhumatologie car sont apparues il y a maintenant un mois des douleurs lombaires invalidantes. Elle a comme principaux antécédents une rhinite saisonnière, quelques épisodes de lumbago et une appendicectomie il y a 6 semaines. Elle a 3 enfants en bonne santé et elle est infirmière depuis 15 ans. Elle ne prend aucun traitement en dehors d’une contraception oestroprogestative microdosée. Elle a du mal à se souvenir exactement quand la douleur a débuté mais celle-ci est de plus en plus intense et la réveille parfois la nuit. Celle-ci n’est pas majorée lorsqu’elle va à la selle. Son médecin traitant lui a fait réaliser des radiographies de rachis qui sont normales et un bilan biologique montrant : leucocytes 7,5 G/l ; Hémoglobine 12,2 g/dL (VGM = 88 fl) ; plaquettes 440 G/l ; calcémie 2,55 mmol/l ; phosphorémie 1 mmol/L ; albumine 34 g/L ; CRP 14 mg/L ; créatinine 60 mmol/l ; ionogramme sanguin normal. A l’examen physique, elle a une température à 37,2°C, une pression artérielle à 120/80 mm Hg, une fréquence cardiaque à 80/minute. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, elle n’a pas de déficit sensitif ni moteur, les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques. Elle a une raideur rachidienne diffuse et une cassure de la ligne des épineuses en inflexion latérale. Il n’y a pas de signe de Lasègue. Le reste de l’examen est normal.

QUESTION N° 1 Caractérisez la lombalgie de Mme X. Justifiez.

QUESTION N° 2 Quelles étiologies évoquez-vous (maximum 4 propositions) ? Justifiez.

QUESTION N° 3 Vous réalisez un examen d’imagerie (CONFERE Décrivez-le. Quel est votre diagnostic ?

ICONOGRAPHIE

–

DOSSIER N°03

- FIGURE 1).

QUESTION N° 4 Quels sont les principes de votre prise en charge des 24 premières heures ?

QUESTION N° 5 Vos premiers examens ne permettent pas de poser de diagnostic étiologique. Quel examen réalisez-vous ? Avec quelles précautions ?

QUESTION N° 6 L’examen met en évidence des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires. Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique (sans la surveillance).

QUESTION N° 7 Quelles autres mesures prenez-vous ?

QUESTION N° 8 Comment expliquez-vous la calcémie de Mme X ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 3

DOSSIER N° 3

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Dossier n° 4

DOSSIER N° 04 Melle Z…, âgée de 26 ans, est amenée aux urgences par ses parents, très inquiets. Ils expliquent que depuis 15 jours ils ne reconnaissent plus leur fille. Elle refuse de sortir de sa chambre et reste au lit toute la journée. Il lui arrive fréquemment de se réveiller la nuit et elle s’alimente de moins en moins. Effectivement Melle Z… lève à peine les yeux quand vous entrez dans le box de consultation et son visage est très peu expressif. Elle vous explique d’une voix lente et monotone qu’elle est un poids pour sa famille et pour le monde : « ça ne sert à rien de m’aider, vous ne pouvez rien y faire ». Elle se reproche de leur causer du souci et ajoute : « la preuve, mes orteils et mes doigts partent en morceaux, c’est le signe de ma punition ». Elle refuse catégoriquement de rester à l’hôpital car elle est persuadée que des gens « vont essayer d’abuser d’elle sexuellement ». Il ne s’est rien passé de particulier dans la vie de Melle Z… ces derniers temps, hormis le départ de son frère auquel elle est très attachée et qui vient de s’installer dans une autre ville avec sa fiancée. Melle Z… est décrite comme sérieuse, elle vient de terminer un master de droit. Les parents vous expliquent qu’elle a un petit ami avec qui elle projetait de s’installer. Melle Z. n’a pas d’antécédents médico-chirurgicaux particuliers. L’examen cardio-pulmonaire est normal. L’examen neurologique est difficile mais sans particularités. Pouls 75 bpm ; pression artérielle 114/70 mm ßHg, température 36,5°C.

QUESTION N° 1 Faites l’analyse sémiologique de cette observation.

QUESTION N° 2 Complétez l’interrogatoire.

QUESTION N° 3 Vous ne recueillez pas d’éléments supplémentaires à l’interrogatoire. Quel diagnostic psychiatrique évoquez-vous ?

QUESTION N° 4 La patiente refuse toute hospitalisation. Vous décidez de l’hospitaliser contre son gré. Quelle procédure doit être mise en œuvre ? Rédigez le certificat initial correspondant à la procédure d’hospitalisation retenue.

QUESTION N° 5 Le bilan paraclinique à l’entrée est normal hormis le bilan thyroïdien qui trouve : – TSH US (thyroid stimulating hormone): 6.2 mU/L (N 0.20-4.20 mU/L). – FT4 (thyroxine libre) : 15.6 pmol/L (N 12.0-22.0 pmol/L). Quel diagnostic suspectez-vous ? Cela pourrait-il être la cause du tableau psychiatrique ?

QUESTION N° 6 Après avoir vérifié l’absence de contre-indications, vous prescrivez à la patiente, parmi d’autres traitements, de la venlafaxine/Effexorâ (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) 150 mg en utilisant la forme à libération prolongée. Quels effets indésirables potentiels devez-vous surveiller ?

QUESTION N° 7 Après deux mois d’hospitalisation Melle Z… va beaucoup mieux et n’a plus que ce traitement. Vous programmez sa sortie. Quel projet thérapeutique proposez-vous à plus long terme concernant la pathologie psychiatrique ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 5

DOSSIER N° 05 Vous êtes le médecin traitant de mademoiselle H…, 24 ans. Cette jeune femme n’avait pas d’antécédent médical jusqu’à l’année dernière où elle a fait une embolie pulmonaire. Les facteurs de risque thrombo-emboliques étaient un long voyage en avion et une contraception orale par œstroprogestatifs. Elle avait été traitée par AVK pendant 6 mois. Vous la voyez à la sortie de l’hospitalisation pour une deuxième embolie pulmonaire. Le bilan de thrombophilie réalisé montre une mutation homozygote du facteur II de la coagulation. Elle est sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et a débuté les anti-vitamines K (AVK).

QUESTION N° 1 Veuillez rappeler les recommandations à donner à cette femme sous AVK.

QUESTION N° 2 Quels signes de surdosage devez-vous rechercher à chaque consultation ?

QUESTION N° 3 Un an plus tard, Mademoiselle H... doit avoir une extraction dentaire (une seule dent). Comment organisez-vous ce geste ?

QUESTION N° 4 Mademoiselle H... revient vous voir trois mois après ses soins dentaires. Elle est en couple stable depuis 2 mois et veut une contraception orale car ils veulent arrêter les préservatifs. Que lui conseillez-vous ?

QUESTION N° 5 Deux ans plus tard, mademoiselle H. vient vous voir car elle envisage une grossesse. Elle est toujours sous AVK et vous demande si elle peut avoir une grossesse avec un traitement anticoagulant, et si oui, comment faudra-t-il l’adapter. Que lui répondez-vous ?

QUESTION N° 6 Six mois plus tard, la patiente est enceinte et vient vous voir en consultation en tout début de grossesse. Vous lui expliquez le suivi de grossesse. Quels sont les principaux problèmes posés par les anticoagulants au cours de la grossesse ?

QUESTION N° 7 La patiente accouche par voies naturelles d’un petit Martin de 3520 g, APGAR 10 à cinq minutes, bien portant. La mère va parfaitement bien. Elle vous confirme sa demande d’allaiter son garçon et vous demande des conseils. Que lui répondez-vous ?

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Dossier n° 6

DOSSIER N° 06 Vous êtes amené(e) à voir en consultation Monsieur B..., 52 ans, pour élévation de PSA. D’origine guadeloupéenne, Monsieur B… n’a aucun antécédent hormis le fait qu’il fume un paquet de cigarettes par jour depuis 30 ans. Le patient vous raconte que c’est il y a six mois, après le décès de son père suite à un cancer de la prostate métastatique, que Monsieur B… a demandé à son médecin de lui prescrire un dosage de PSA. Le premier dosage était à 7,1 ng/mL et a été contrôlé récemment à 8,6 ng/mL, avec ECBU négatif à chaque fois. Le patient se déclare très inquiet et est sûr d’avoir un cancer.

QUESTION N° 1 Quels sont les éléments essentiels de votre examen clinique ?

QUESTION N° 2 L’examen clinique ne révèle pas d’anomalie en dehors d’une prostate régulière, augmentée de volume à environ 40 cc. Vous décidez de réaliser des biopsies de prostate. Détaillez le déroulement de cet acte.

QUESTION N° 3 Le résultat des biopsies est le suivant : 12 prélèvements ont été réalisés, mesurant chacun entre 9 et 13 mm de longueur. Deux biopsies, intéressant le lobe droit sont positives, avec présence d’un adénocarcinome prostatique bien différencié, Gleason 6 (3+3) sur 1 mm et 2 mm respectivement. Rappelez la définition et les principes de la classification de Gleason. Comment classez-vous le cancer dont est atteint Monsieur B... ?

QUESTION N° 4 Monsieur B... est très inquiet et vous demande « ce que l’on peut faire pour le soigner ». Que lui dites-vous ?

QUESTION N° 5 Une prostatectomie totale par voie laparoscopique est finalement réalisée. Le compte-rendu anatomopathologique définitif de la pièce opératoire montre la présence d’un adénocarcinome de score de Gleason 7 (3+4) intéressant la moitié du lobe droit. La capsule prostatique est intacte et indemne d’envahissement tumoral. Le patient quitte l’hôpital à J6 après ablation de la sonde vésicale. Un ECBU, réalisé à titre systématique, est négatif. De garde 7 semaines plus tard, vous retrouvez Monsieur B... aux urgences, hurlant de douleur. Il vous explique péniblement qu’il est venu car il n’arrive plus du tout à uriner. Depuis l’intervention, il devait pousser sur son ventre pour vider sa vessie, et produisait des urines parfaitement claires. Mais depuis 24 heures, toute miction est devenue brutalement impossible. Monsieur B... n’a pris aucun médicament depuis sa sortie de l’hôpital. L’examen clinique retrouve une voussure sus-pubienne mate et douloureuse, sans aucune autre anomalie. La température est à 37,2°C. Quel diagnostic posez-vous et quelle en est la cause la plus probable ?

QUESTION N° 6 Quelle est votre conduite à tenir ?

QUESTION N° 7 Après un traitement adapté, Monsieur B... rentre à domicile. Lorsqu’il se présente à la consultation de contrôle à 3 mois, il est furieux. En effet, il se plaint de ne plus avoir la moindre érection depuis l’opération. Quels éléments peuvent expliquer la dysfonction érectile de Monsieur B... ?

QUESTION N° 8 Quelle prise en charge pouvez-vous proposer vis-à-vis de ses troubles sexuel et dans quel délai ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 7

DOSSIER N° 07 Vous voyez en consultation Melle R., 23 ans, étudiante qui n’a pas d’antécédent notable. Elle vient vous voir pour une diarrhée ayant débuté brutalement il y a maintenant dix jours. Melle R. décrit des envies répétées d’aller à la selle mais lorsqu’elle se trouve sur la cuvette des toilettes, elle n’évacue que des quantités infimes de matières afécales qui s’apparentent plutôt à des glaires nauséabondes. Les émissions de sang associées sont très fréquentes ainsi que les douleurs décrites comme « internes ». Elle a en fait très peu de vraies selles formées. Par ailleurs, elle décrit des douleurs du genou droit et de la cheville gauche, contemporaines selon elle de tout le reste. Enfin, elle vous avoue être très perturbée en ce moment sur le plan psychologique à cause d’une rupture sentimentale. Elle fume autant que d’habitude mais surtout elle sort beaucoup et boit de l’alcool dans des contextes festifs plusieurs fois par semaine. Tout cela fait qu’elle est franchement dispersée sexuellement puisqu’elle multiplie les aventures d’un soir avec des garçons quasiment inconnus qu’elle rencontre en soirée ou en boîte de nuit. A l’examen proctologique, la marge anale est normale, le toucher rectal également mais ramène un mélange de mucus purulent et de sang. L’anuscopie objective une muqueuse rectale érythémateuse et micro-ulcérée, avec des dépôts muco-purulents. Le reste de l’examen clinique confirme que le genou droit et la cheville gauche sont inflammatoires.

QUESTION N° 1 Quel diagnostic évoquez-vous en priorité à ce stade ? Comment complétez-vous l’examen clinique ?

QUESTION N° 2 Quel bilan demandez-vous ? Une coloscopie totale vous semble-t-elle urgente ? Justifiez.

QUESTION N° 3 L’ensemble du bilan effectué est négatif. Trois semaines plus tard, la symptomatologie est à l’identique, ainsi que vos constatations cliniques. Quel(s) diagnostic(s) semble(nt) maintenant vraisemblables ? Quel bilan complémentaire demandez-vous ?

QUESTION N° 4 Le diagnostic le plus probable est confirmé. Comment pouvez-vous interpréter les signes extra-digestifs ?

QUESTION N° 5 Un traitement adapté est donc mis en route permettant d’obtenir rapidement une régression complète de la symptomatologie. Trois ans plus tard, votre patiente va beaucoup mieux sur le plan psychologique, elle a un nouveau compagnon et elle vous apprend qu’elle est enceinte, ce qui a motivé chez elle un assainissement radical de son mode de vie. Malheureusement, elle reconsulte à 25 semaines d’aménorrhée pour une rechute de la symptomatologie similaire à celle qui l’avait amenée à vous consulter la 1ère fois. Quels sont les éléments cliniques et paracliniques à évaluer ? Que pensez-vous maintenant du diagnostic retenu pour la maladie de fond ? Justifiez.

QUESTION N° 6 Melle R. est hospitalisée pour mise en route d’un traitement adapté qui s’avère rapidement efficace. Au 5ème jour, elle vous signale une sensation d’essoufflement et de palpitations inhabituelle par rapport à ce qu’elle a déjà expérimenté depuis le début de sa grossesse. Elle dénonce également une douleur du mollet gauche qui lui semble nettement plus gonflé que les jours © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 7 précédents. Un examen clinique rapide au lit confirme ses dires, sans plus d’information. Le mollet gauche est effectivement discrètement inflammatoire. L’auscultation cardio-pulmonaire ne rapporte qu’une tachycardie qui semble régulière, sans souffle ni bruit surajouté. Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ? Quel(s) examen(s) demandez-vous en 1ère intention étant donné le contexte ?

QUESTION N° 7 Le diagnostic est confirmé. Quelle est votre prescription pour les 24 premières heures ?

QUESTION N° 8 L’évolution est favorable. Melle R. garde accouche à terme d’un petit Maxime qui pèse 3150 grammes. Au 3ème jour du post-partum, vous êtes appelé car elle souffre de son périnée. A l’examen, il s’agit en fait d’une thrombose hémorroïdaire externe circonférentielle œdémateuse. Un traitement médical associant une régulation du transit, des antalgiques, des corticoïdes et des topiques lui est donc prescrit. Deux semaines plus tard, le traitement s’est avéré inefficace puisque Melle R. souffre encore et que l’examen proctologique est relativement inchangé. Elle souhaite se débarrasser de ce problème et vous demande de l’orienter vers un chirurgien afin de l’opérer de ses hémorroïdes. Que lui répondez-vous ?

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Dossier n° 8

DOSSIER N° 08 Vous recevez en consultation Monsieur B... 65 ans, retraité, envoyé par son médecin traitant pour exploration d’œdèmes des membres inférieurs d’aggravation progressive depuis quatre mois. On note dans ses antécédents un diabète de type 2 sous Metformine depuis huit ans, une HTA traitée par Hydrochlorothiazide depuis 15 ans et une hypertrophie bénigne de prostate sous Finastéride. Il fume 15 cigarettes par jour et boit deux verres de vin par repas sans compter quelques apéritifs avec ses amis de la pétanque, unique activité chez ce patient de 80 kg (+7kg en 6 mois) pour 1,68 m. Le patient se trouve plutôt en bonne santé à part une asthénie et des crampes nocturnes. A l’examen clinique, la pression artérielle aux deux bras est mesurée à 145/90 mm Hg. Les oedèmes des membres inférieurs sont volumineux remontant jusqu’à mimollet, bilatéraux, indolores et prennent le godet sans lésion cutanée constatée. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale. A part une hépatomégalie molle à bord mousse de 2 travers de doigt, aucune autre plainte et anomalie n’est constatée à l’examen clinique. Il vous présente les résultats d’examens effectués il y a trois mois : – LDLc 2 g/l, Triglycérides 2,4 g/l, Hba1c 12 %. – Ionogramme sanguin : Na+ 136 mmol/l, K+ 4,2 mmol/l, HCO3- 26 mmol/l, créatininémie 280 µmol/l, urée 15 mmol/l. – ASAT 3N, ALAT 1,5N, TP 85%, Albuminémie 28 g/l. – TSH normale, PSA 2 ng/ml. – FO droit et gauche : nodules cotonneux, micro-anévrysmes nombreux, hémorragies en flammèches. – BU : protéines +++. L’échographie abdominale montre des reins de taille normale, un résidu post-mictionnel à 50 ml et une hépatomégalie modérée.

QUESTION N° 1 Quelles sont les deux causes que vous évoquez devant ce syndrome œdémateux ? Quelle est la plus probable ?

QUESTION N° 2 Le bilan réalisé montre : – créatininémie 300 µmol/l ; protéinurie des 24h : 3,5g/24h ; albuminémie 25g/l ; – sédiment urinaire : GB 3 éléments/mm³, GR 4/mm³. Comment qualifiez-vous l’atteinte rénale du patient ? Justifier. Quelle en est la cause la plus probable ?

QUESTION N° 3 Votre diagnostic se confirme. Quel est le mécanisme physiopathologique des oedèmes ?

QUESTION N° 4 Rétrospectivement, comment interprétez-vous les anomalies du bilan hépatique ?

QUESTION N° 5 Comment doit-on modifier la prise en charge de son diabète ? Justifiez.

QUESTION N° 6 Une ponction biopsie rénale vous semble-t-elle nécessaire ? Justifiez.

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Dossier n° 8

QUESTION N° 7 Enoncez les principaux risques auxquels est exposé un patient ayant subi une PBR.

QUESTION N° 8 Quels sont les principes du traitement au long cours (sans le traitement spécifique du diabète) ?

QUESTION N° 9 Lors d’une consultation de suivi, alors que l’examen clinique est normal, le patient vous amène les résultats suivants : – Ionogramme sanguin : Na+ : 138 mmol/l, K+ : 4,9 mmol/l, HCO3- : 23 mmol/l, calcémie :1,88 mmol/l, phosphorémie :1,5 mmol/l ; – PTH 4N; – 25OH vitD 4 µg/l (N : 20 - 50); – Hb 9,8 g/dl ; – Ferritinémie 305 ng/l ; – Albuminémie 32 g/l ; – Créatininémie 305 µmol/l ; – Urée 18 mmol/l ; – HbA1c 6,5 % ; Quelles adaptations thérapeutiques faites-vous ?

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Dossier n° 9

DOSSIER N° 09 Un retraité de 62 ans, obèse, DNID depuis quinze ans sous Glibenclamide 5mg (Daonil®), artéritique sous Aspégic®, arrive aux urgences pour une douleur intense du gros orteil droit tuméfié survenue en pleine nuit avec une impotence fonctionnelle totale. La veille, il a fait un repas bien arrosé avec ses amis chasseurs. Il a pris du paracétamol-dextropropoxyphène (Diantalvic®) et de l’aspirine à forte dose pour essayer de calmer la douleur. L’examen montre un aspect tuméfié, rouge et douloureux de l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil droit. La pression est à 130/85 mm ßHg, avec une fréquence cardiaque à 80/min. Il vous montre un résultat d’analyse de prise de sang faite il y a un mois (alors qu’il n’y avait eu aucune symptomatologie auparavant) qui montre une uricémie à 450 mmol/l avec une créatininémie à 75 mol/l. Vous faites refaire rapidement le dosage d’acide urique qui est alors à 230 µmol/l.

QUESTION N° 1 Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ?

QUESTION N° 2 Vous pratiquez également une radiographie du pied. Quel va en être le résultat le plus probable ?

QUESTION N° 3 A la lecture des résultats biologiques précédant l’épisode actuel, quelle(s) mesure(s) aurai(en)t dues être mise en place ? Justifiez.

QUESTION N° 4 Quel traitement mettez-vous en place dans l’immédiat ?

QUESTION N° 5 Quel traitement de fond devez-vous mettre en place ?

QUESTION N° 6 Sept jours plus tard le patient est amené aux urgences pour somnolence. L’examen retrouve un patient qui a spontanément les yeux fermés, mais qui réagit spontanément à l’appel de son nom. Il existe un signe de Babinski bilatéral et des réflexes ostéotendineux vifs. On note la présence de sueurs froides abondantes, de pâleur cutanée. Pouls à 110/mn, tension artérielle : 150/80 mm ßHg ; température : 37,5°C ; fréquence respiratoire : 14/mn. L’examen cardio-pulmonaire est normal. L’interrogatoire de la famille vous apprend que depuis votre consultation il avait pris de bonnes résolutions et avait entamé un régime alimentaire très strict. Il avait également poursuivi son traitement antalgique par paracétamol-dextropropoxyphène (Diantalvic®). Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ? Justifiez.

QUESTION N° 7 Quelle est votre prise en charge immédiate aux urgences ?

QUESTION N° 8 Quels conseils auriez-vous dû apporter à votre patient pour éviter cet événement ?

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EPREUVE DE LECTURE CRITIQUE D’ARTICLE Sujet de LCA, en rapport avec l’article joint.

QUESTION N° 1 Ecrire le résumé de l’article en séparant votre résumé en 4 sous parties : Objectif, Patients et Méthodes, Résultats, Conclusion. l Utiliser le cadre et les instructions ci-dessous pour écrire votre résumé : (Le tableau comporte 254 cases, les têtes de paragraphe – Objectif, Patients et Méthodes, Résultats et Conclusion - doivent figurer chacune dans une case). Comptent comme un mot (une case) : – un mot : * simple ou composé avec ou sans tiret (exemple : globulines, gamma globulines, trypsine...) ; l’article (le, la, un, l’…) associé au mot doit être dans la même case * une conjonction (et…) ; – un nombre ou une expression chiffrée (m±SD, p< 0,05, IC95(a-b)) ; – un sigle (sauf s’il est attaché à un mot : Médicament® compte une seule case), (exemple : OBNI) ; – un acronyme accepté par le CNCI (quel que soit le nombre de lettres) (exemple :Sida) ; – les abréviations acceptées par le CNCI (une case par abréviation exemple Se= sensibilité= une case) ; – les lettres utilisées isolément ( , ß…). l

l

l

Ne comptent pas séparément (doivent donc être associés dans une case) : – la ponctuation (. , ; ? !) ; – les signes conventionnels ( >, 7,5mg/j d’équivalent prednisone. n Antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose : - hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation chirurgicale [orchidectomie] ;

3. Prise en charge du risque fracturaire : Le traitement anti-ostéoporotique vise avant tout à prévenir la survenue des fractures. l Deux situations cliniques sont à distinguer : – Il existe un antécédent de fracture : dans ce cas le risque fracturaire est important et la prise en charge thérapeutique ne se discute pas. – L’antécédent personnel de fracture vertébrale ou périphérique par fragilité osseuse augmente le risque de nouvelles fractures. La fracture vertébrale est un facteur de risque essentiel de survenue de fractures, vertébrales et périphériques, incidentes. Néanmoins, compte tenu des différences morphologiques des vertèbres chez l’homme (corps vertébraux augmentés de volume, rapport hauteur antérieure sur hauteur postérieure plus faible à l’étage thoracique il semblerait que la définition radiographique des fractures vertébrales utilisée chez la femme ne puisse pas être appliquée à l’homme. En effet, il a été montré qu’une diminution modérée de la hauteur du corps vertébral, de 20 à 25 %, n’est pas associée à une DMO basse et témoignerait plus d’une déformation vertébrale que d’une fracture de grade 1 (selon la méthode de Genant). Bien que rare, la survenue d’une fracture du poignet chez un homme doit être considérée comme un signal d’alarme compte tenu de l’importance de la relation entre une fracture du poignet et le risque de fracture de l’ESF dans les années qui suivent. l

4. Il n’existe pas d’antécédent de fracture : Dans ce cas, évaluer le risque fracturaire est plus délicat. Plusieurs éléments doivent être pris en compte, en particulier les résultats de la densitométrie, l’existence de facteurs de risque cliniques de fracture, et le risque de chute. l Le seuil densitométrique de l’ostéoporose (T score ≤ -2,5) est utile pour la démarche diagnostique mais n’est pas suffisant pour prédire le risque de fracture. Il faut prendre en compte d’autres facteurs de risque de fracture parmi lesquels l’âge et l’antécédent personnel de fracture sont deux facteurs essentiels. Les facteurs de risques de chutes sont également des facteurs déterminants dans la survenue de fractures chez les sujets plus âgés et doivent être pris en compte dans la stratégie de prévention. l L’indication d’un traitement anti-ostéoporotique est peu discuté devant un T score très diminué (T < –3). l Elle est plus difficile chez un homme sans antécédent de fracture, ayant une densité correspondant au seuil diagnostique de l’ostéoporose (T = –2,5) ou de l’ostéopénie (-1 ≤ T score ≤ - 2,5). Il est alors nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque cliniques de fracture et de les combiner à la mesure du T score. l

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Dossier n° 3

CORRIGE DU DOSSIER N° 03 Madame X, 38 ans, vient consulter en rhumatologie car sont apparues il y a maintenant un mois des douleurs lombaires invalidantes. Elle a comme principaux antécédents une rhinite saisonnière, quelques épisodes de lumbago et une appendicectomie il y a 6 semaines. Elle a 3 enfants en bonne santé et elle est infirmière depuis 15 ans. Elle ne prend aucun traitement en dehors d’une contraception oestroprogestative microdosée. Elle a du mal à se souvenir exactement quand la douleur a débuté mais celle-ci est de plus en plus intense et la réveille parfois la nuit. Celle-ci n’est pas majorée lorsqu’elle va à la selle. Son médecin traitant lui a fait réaliser des radiographies de rachis qui sont normales et un bilan biologique montrant : leucocytes 7,5 G/l ; Hémoglobine 12,2 g/dL (VGM = 88 fl) ; plaquettes 440 G/l ; calcémie 2,55 mmol/l ; phosphorémie 1 mmol/L ; albumine 34 g/L ; CRP 14 mg/L ; créatinine 60 mmol/l ; ionogramme sanguin normal. A l’examen physique, elle a une température à 37,2°C, une pression artérielle à 120/80 mm Hg, une fréquence cardiaque à 80/minute. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, elle n’a pas de déficit sensitif ni moteur, les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques. Elle a une raideur rachidienne diffuse et une cassure de la ligne des épineuses en inflexion latérale. Il n’y a pas de signe de Lasègue. Le reste de l’examen est normal.

QUESTION N° 1 Caractérisez la lombalgie de Mme X. Justifiez. l Lombalgie symptomatique : ..................................................................................5 – Début progressif.....................................................................................................1 – Contexte infectieux récent (appendicite).............................................................2 – Douleur d’horaire inflammatoire.........................................................................1 – Raideur rachidienne globale. ................................................................................1 – Syndrome inflammatoire biologique. ..................................................................1 – Hypercalcémie : ....................................................................................................2 * calcémie corrigée = 2,70 mmol/L. ...................................................................2 Sous-total pour la question 15

QUESTION N° 2 Quelles étiologies évoquez-vous (maximum 4 propositions) ? Justifiez. l Spondylodiscite : .....................................................................................................2 – A pyogènes..............................................................................................................2 * car antécédent récent de chirurgie abdominale (accepté foyer infectieux intraabdominal). .........................................................................................................2 – Tuberculeuse (Mal de Pott accepté) :..................................................................2 * profession exposée..............................................................................................2 l Métastase osseuse. ....................................................................................................2 l Myélome....................................................................................................................1 NB : Si « plus de 4 propositions » : ZERO à la question. Sous-total pour la question 13

QUESTION N° 3 Vous réalisez un examen d’imagerie (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 03 FIGURE 1). Décrivez-le. Quel est votre diagnostic ? l IRM. ..........................................................................................................................1 l Coupe sagittale. ........................................................................................................1 l T1...............................................................................................................................1 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 3 Avec injection de gadolinium.................................................................................1 l Hypersignal : ...........................................................................................................1 – De la partie inférieure de la vertèbre T12. ..........................................................1 – Et de la vertèbre L1. ..............................................................................................1 – En miroir autour du disque T12 – L1. ................................................................1 l Epidurite en regard sans compression du cône terminal. ...................................1 l Conclusion : spondylodiscite T12-L1....................................................................1 Sous-total pour la question 10 l

QUESTION N° 4 Quels sont les principes de votre prise en charge des 24 premières heures ? l Hospitalisation. ........................................................................................................1 l Repos au lit strict.....................................................................................................1 l Réalisation d’hémocultures.....................................................................................1 l Réalisation de BK crachats. ....................................................................................1 l Radiographie de thorax. ..........................................................................................1 l IDR ou Quantiféron. ...............................................................................................1 l Electrophorèse des protéines..................................................................................1 l PAS d’antibiotiques. ................................................................................................6 l Antalgiques. ..............................................................................................................1 l Recherche de signes de compression du cône terminal.......................................1 NB : l l

Si « antibiothérapie » = ZERO à la question. Si oubli « du repos strict au lit » = ZERO à la question. ............................... Sous-total pour la question 15

QUESTION N° 5 Vos premiers examens ne permettent pas de poser de diagnostic étiologique. Quel examen réalisez-vous ? Avec quelles précautions ? l Ponction biopsie disco-vertébrale. .........................................................................2 l Après réalisation d’un bilan d’hémostase..............................................................2 l Sous anesthésie locale. .............................................................................................1 l Après avoir informé la patiente du déroulement de l’examen. ...........................1 l Avec envoi des prélèvements en bactériologie standard......................................1 l Et à la recherche de mycobactéries. .......................................................................1 l Examen anatomopathologique. ..............................................................................2 l Prélèvement de plusieurs paires d’hémocultures au décours du geste...............2 Sous-total pour la question 12

QUESTION N° 6 L’examen met en évidence des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires. Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique (sans la surveillance). l Mal de Pott (spondylodiscite tuberculeuse)..........................................................1 l Isoniazide. .................................................................................................................1 l Rifampicine. .............................................................................................................1 l Ethambutol. ..............................................................................................................1 l Pyrazinamide............................................................................................................1 l Pendant 2 mois. .......................................................................................................1 l Puis bithérapie par Isoniazide. ...............................................................................1 l Rifampicine. .............................................................................................................1 l Antalgiques adaptés à la douleur. ...........................................................................1 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 3 Réalisation d’un corset sur mesure. .......................................................................2 l Arrêt de la contraception oestroprogestative. .......................................................2 l Rendue inefficace par l’induction enzymatique de la rifampicine. ....................2 Sous-total pour la question 15 l

QUESTION N° 7 Quelles autres mesures prenez-vous ? l Déclaration obligatoire à la DDASS .....................................................................2 l Pour dépistage des sujets contacts..........................................................................1 l Prise en charge à 100 % au titre de l’ALD 30. ......................................................2 l Reconnaissance de maladie professionnelle. .........................................................4 l Réalisation d’une sérologie VIH avec l’accord de la patiente. ............................2 l Education sur la nécessité d’une bonne observance.............................................2 l Transaminases...........................................................................................................1 l Fond d’œil, vision des couleurs sous éthambutol. ...............................................1 Sous-total pour la question 15

QUESTION N° 8 Comment expliquez-vous la calcémie de Mme X ? l Hypercalcémie dans le cadre de sa granulomatose...............................................3 l Le granulome produit de la 1-25 OH D3. .............................................................2 Sous-total pour la question 05 Total ........................................................100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7-92 : Infections ostéoarticulaires. Discospondylite. I-7-106 : Tuberculose I-7-109 : Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions. I-11-215 : Rachialgie III-319 : Hypercalcémie (avec le traitement).

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Dossier n° 3

COMMENTAIRES QUESTION N° 1 l l

Calcémie corrigée = calcémie mesurée + (40 –albuminémie)/40. La lombalgie est dite symptomatique par opposition à la lombalgie commune.

QUESTION N° 6 Le traitement antituberculeux dure habituellement 12 mois. Cette durée n’est pas cotée car les pratiques actuelles sont en désaccord avec la conférence de consensus qui préconise une durée totale de 6 mois : – http://www.splf.org/rmr/accesLibre/recosTuberculose.htm). l Le lombostat est rigide et avec appui sternal devant l’atteinte lombaire haute l On préconise une contraception mécanique

l

QUESTION N° 7 l l

Arrêt de travail non coté mais il faut l’évoquer Les autres éléments de surveillance : – Béta-hCG – Disparition des douleurs – Absence de survenue de syndrome lésionnel ou sous lésionnel.

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Dossier n° 4

CORRIGE DU DOSSIER N° 04 Melle Z…, âgée de 26 ans, est amenée aux urgences par ses parents, très inquiets. Ils expliquent que depuis 15 jours ils ne reconnaissent plus leur fille. Elle refuse de sortir de sa chambre et reste au lit toute la journée. Il lui arrive fréquemment de se réveiller la nuit et elle s’alimente de moins en moins. Effectivement Melle Z… lève à peine les yeux quand vous entrez dans le box de consultation et son visage est très peu expressif. Elle vous explique d’une voix lente et monotone qu’elle est un poids pour sa famille et pour le monde : « ça ne sert à rien de m’aider, vous ne pouvez rien y faire ». Elle se reproche de leur causer du souci et ajoute : « la preuve, mes orteils et mes doigts partent en morceaux, c’est le signe de ma punition ». Elle refuse catégoriquement de rester à l’hôpital car elle est persuadée que des gens « vont essayer d’abuser d’elle sexuellement ». Il ne s’est rien passé de particulier dans la vie de Melle Z… ces derniers temps, hormis le départ de son frère auquel elle est très attachée et qui vient de s’installer dans une autre ville avec sa fiancée. Melle Z… est décrite comme sérieuse, elle vient de terminer un master de droit. Les parents vous expliquent qu’elle a un petit ami avec qui elle projetait de s’installer. Melle Z. n’a pas d’antécédents médico-chirurgicaux particuliers. L’examen cardio-pulmonaire est normal. L’examen neurologique est difficile mais sans particularités. Pouls 75 bpm ; pression artérielle 114/70 mm Hg, température 36,5°C.

QUESTION N° 1 Faites l’analyse sémiologique de cette observation. l Personnalité prémorbide adaptée OU bon fonctionnement antérieur. ..............1 l Caractère aigu des troubles OU durée des troubles inférieure à 1 mois. ...........1 l Tristesse de l’humeur (si au moins deux des éléments suivants) : sentiment d’inutilité ou d’indignité (« un poids ») ; idées d’incurabilité (« on ne peut rien y faire ») ; culpabilité (se fait des reproches). .....................................................2 l Ralentissement psychomoteur: .............................................................................2 l (si au moins deux des éléments suivants) hypomimie (visage très peu expressif) ; bradyphémie (parle lentement) OU bradypsychie ; aprosodie (voix monotone) ; clinophilie (« reste au lit toute la journée ») ; claustromanie (« refuse de sortir de sa chambre »).................................................................................................................2 l Troubles des fonctions instinctuelles OU anorexie et troubles du sommeil. ....2 l Thèmes du délire ( si au moins deux éléments ci-dessous) : l punition ; hypochondrie OU modifications corporelles ; persécution ; sexuel. 2 l Mécanismes du délire (si au moins deux éléments ci-dessous) : l intuitif ; interprétatif ; possibles hallucinations cénesthésiques (morcellement). 2 l Délire congruent à l’humeur...................................................................................2 l Absence d’argument pour une organicité..............................................................2 l Refus de soins...........................................................................................................2 Sous-total pour la question 20

QUESTION N° 2 Complétez l’interrogatoire. Interrogatoire des parents : l Antécédents personnels de manie ou d’hypomanie. ............................................3 l Antécédents familiaux de troubles de l’humeur. ..................................................3 Interrogatoire de la patiente : l Consommation d’alcool ou de toxiques. ................................................................3 l Evaluer le risque suicidaire.....................................................................................5 Sous-total pour la question 14 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 4

QUESTION N° 3 Vous ne recueillez pas d’éléments supplémentaires à l’interrogatoire. Quel diagnostic psychiatrique évoquez-vous ? l Mélancolie OU « épisode dépressif majeur avec caractéristiques mélancoliques »........................................................................................................5 l Délirante. ..................................................................................................................5 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 4 La patiente refuse toute hospitalisation. Vous décidez de l’hospitaliser contre son gré. Quelle procédure doit être mise en œuvre ? Rédigez le certificat initial correspondant à la procédure d’hospitalisation retenue. l Hospitalisation à la demande d’un tiers. ...............................................................5 l Certificat médical initial : ....................................................................................... – Je soussigné (nom, prénom, docteur en médecine)............................................1 – Certifie avoir examiné ce jour Melle Z… (née le … domiciliée à…). ..............1 – Et avoir constaté les troubles suivants (description clinique)...........................2 – Ces troubles rendent impossible son consentement. .........................................2 – Son état impose des soins immédiats et une surveillance constante en milieu hospitalier. ....................................................................................................................2 – Selon les termes de l’article L.3212-1 du Code de la santé publique. ..............2 – Daté, signé. .............................................................................................................1 NB : si « le diagnostic est mentionné » = MOINS 5 points à la question Sous-total pour la question 16

QUESTION N° 5 Le bilan paraclinique à l’entrée est normal hormis le bilan thyroïdien qui trouve : – TSH US (thyroid stimulating hormone): 6.2 mU/L (N 0.20-4.20 mU/L). – FT4 (thyroxine libre) : 15.6 pmol/L (N 12.0-22.0 pmol/L). Quel diagnostic suspectez-vous ? Cela pourrait-il être la cause du tableau psychiatrique ? l Hypothyroïdie. .........................................................................................................2 l Périphérique OU primaire OU par insuffisance thyroïdienne. ..........................2 l Fruste OU infra-clinique :......................................................................................2 l N’explique pas le tableau de mélancolie délirante. ..............................................4 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 6 Après avoir vérifié l’absence de contre-indications, vous prescrivez à la patiente, parmi d’autres traitements, de la venlafaxine/Effexorâ (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) 150 mg en utilisant la forme à libération prolongée. Quels effets indésirables potentiels devez-vous surveiller ? l Augmentation de la pression artérielle..................................................................3 l Syndrome sérotoninergique....................................................................................3 l Levée d’inhibition psychomotrice OU augmentation du risque suicidaire. .....4 l Virage maniaque de l’humeur. ................................................................................4 Sous-total pour la question 14

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Dossier n° 4

QUESTION N° 7 Après deux mois d’hospitalisation Melle Z… va beaucoup mieux et n’a plus que ce traitement. Vous programmez sa sortie. Quel projet thérapeutique proposezvous à plus long terme concernant la pathologie psychiatrique? l Consultations psychiatriques régulières................................................................3 l Traitement antidépresseur (préventif des rechutes dépressives) : .....................2 l Pour une durée de 6 à 12 mois minimum. ............................................................2 l Psychothérapie.........................................................................................................2 l Règles hygiéno-diététiques. ....................................................................................1 l Information et éducation de la patiente et de son entourage. .............................2 l Contraception orale OU grossesse programmée. ..................................................2 l Repérage et prise en charge précoce des rechutes. ...............................................2 Sous-total pour la question 16 Total ........................................................100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-1-9 : Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office. I-11-177 : Prescription et surveillance des psychotropes. II-248 : Hypothyroïdie. II-285 : Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive.

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Dossier n° 4

COMMENTAIRES QUESTION N° 1 Dans l’analyse sémiologique les éléments les plus importants sont ceux qui vont permettre de poser le diagnostic (symptômes thymiques, syndrome délirant, caractère congruent à l’humeur) mais aussi d’écarter les diagnostics différentiels (personnalité prémorbide adaptée, caractère aigu du délire, absence d’argument pour une organicité). l Un facteur déclenchant (ici le départ du frère) est souvent retrouvé mais non systématique. l Pour compléter l’analyse du délire on pourra ajouter qu’il est polymorphe, non systématisé, et que l’adhésion est totale. l Le refus de soin et la présence d’un tiers sont des éléments qui orienteront la suite de la prise en charge. l

QUESTION N° 2 L’interrogatoire doit rechercher les « indices de bipolarité » c’est-à-dire en priorité les antécédents personnels de manie et d’hypomanie et les antécédents familiaux de trouble de l’humeur. En effet un épisode de mélancolie délirante isolé ne sera pas pris en charge de la même façon qu’un épisode de mélancolie délirante s’inscrivant dans le cadre d’un trouble bipolaire de l’humeur (dans ce dernier cas, utilisation prudente des antidépresseurs et indication à un traitement thymorégulateur). l Il faut considérer que tout patient mélancolique est à très haut risque suicidaire : on aurait tort d’être « rassuré » par le ralentissement psychomoteur, qui n’empêche pas le passage à l’acte. On recherchera impérativement la présence d’idées suicidaires, voire d’un scénario déjà établi. On réalisera un inventaire d’entrée soigneux. l

QUESTION N° 3 C’est l’intensité des symptômes thymiques et en particulier des sentiments de culpabilité/indignité et du ralentissement psychomoteur qui ajoute la tonalité mélancolique à un épisode dépressif majeur. l Le diagnostic de schizophrénie ne peut pas être évoqué devant le bon fonctionnement antérieur, le caractère aigu du délire et la forte participation thymique. La pauvreté apparente des affects est liée au ralentissement psychomoteur et non à une quelconque discordance ; la douleur morale est profonde même si elle est difficilement exprimée. l Le diagnostic de bouffée délirante aiguë ou « épisode psychotique bref » est un diagnostic d’élimination qui sera porté quand les autres diagnostics (organicité, décompensation aiguë d’un délire chronique, manie ou mélancolie délirantes) auront été écartés. l Chez cette patiente, on est proche du syndrome de Cotard avec la sensation de morcellement (orteils et doigts) et les idées métaphysiques (poids pour le monde, punition). Le syndrome de Cotard complet comporte une négation d’un organe, de sa fonction, de soi ou du monde associée à des idées d’éternité ou de damnation. l

QUESTION N° 4 L’hospitalisation à la demande d’un tiers est justifiée devant : la présence d’un trouble mental, l’impossibilité de consentir à l’hospitalisation et la nécessité de soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier. l Le certificat médical doit être rédigé en termes simples en évitant les termes techniques et les hypothèses diagnostiques car il n’est pas couvert par le secret médical et est destiné à être transmis à l’administration. l

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Dossier n° 4

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Le certificat précisera « dans l’établissement d’accueil mentionné aux articles L.3222.1 et suivants du Code de la santé publique en vertu de la loi du 27 juin 1990 » et portera la mention « je certifie n’être ni parent ou allié, au quatrième degré inclusivement, ni avec la personne ayant demandé l’hospitalisation, ni avec la personne dont l’hospitalisation est demandée ».

QUESTION N° 5 L’hypothyroïdie fruste est définie par une augmentation modérée de la TSH avec un taux de T4 encore normal. On recontrôlera à 1 mois pour confirmer le diagnostic. l L’hypothyroïdie fruste évolue fréquemment mais pas systématiquement (1/3 des cas) vers une hypothyroïdie patente (TSH élevée ET T4 basse) qui nécessite alors un traitement. On proposera d’emblée un traitement substitutif si la TSH est très élevée (supérieure à 10mU/L), si les anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) sont positifs ou s’il existe un projet de grossesse. l Des anomalies mineures du bilan thyroïdien sont fréquemment associées aux troubles de l’humeur. Elles pourraient constituer un facteur de risque de trouble de l’humeur, un facteur de résistance au traitement voire un facteur de risque de rechute dépressive mais ces liens de causalité ne sont pas clairement établis. Ce qui est certain c’est que ces anomalies ne peuvent pas à être la cause d’un tableau de mélancolie délirante. l

QUESTION N° 6 Les effets indésirables fréquents et bénins de la venlafaxine sont peu spécifiques : nausées, constipation, anorexie, vertiges, sécheresse de la bouche, insomnie, somnolence, nervosité, asthénie, hypersudation (nocturne notamment), troubles sexuels. l Par contre l’élévation de la tension artérielle est un risque particulier aux IRSNA (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) qui nécessite une surveillance, surtout à posologie élevée. l Des anomalies biologiques ont été décrites (anomalies du bilan lipidique, élévation des transaminases, hyponatrémie, voire de très rares cas de cytopénies) mais aucune surveillance paraclinique n’est codifiée. l Le syndrome sérotoninergique est un syndrome rare mais grave, observé surtout en cas de surdosage ou d’interaction médicamenteuse. Ce syndrome associe : agitation, confusion, sueurs profuses, hyperthermie, frissons, manifestations dysautonomiques, hypertonie diffuse et hyperréflexie et peut se compliquer de rhabdomyolyse, d’état de choc, de convulsion ou de coma. Il faut savoir l’évoquer dans la mesure où ces signes sont peu spécifiques et les diagnostics différentiels nombreux (infection, syndrome malin des neuroleptiques si co-prescription). l La levée d’inhibition avec augmentation du risque suicidaire et le virage maniaque de l’humeur sont des effets à surveiller impérativement quel que soit l’antidépresseur prescrit. l

QUESTION N° 7 Compte tenu de la sévérité et de la précocité du premier épisode thymique, cette patiente présente un risque accru de récidive dépressive, d’où l’importance d’un suivi psychiatrique régulier, en général sur le secteur correspondant à l’adresse de son domicile. L’information soigneuse de la patiente et de son entourage (concernant le diagnostic, les traitements et les signes précoces de rechute) sont indispensables à tous les stades de la prise en charge. l Le traitement antidépresseur est prescrit en prévention des rechutes dépressives dans la période qui est la plus à risque, c’est-à-dire pendant au minimum 6 mois à 1 an. On choisira le traitement qui a permis la rémission (ici la venlafaxine). l Les conseils hygiénodiétéiques incluent : éviction des toxiques, limitation des stress, adoption d’un rythme de vie régulier et pratique d’une activité physique modérée. l

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Dossier n° 4

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Plusieurs types de psychothérapies sont possibles : psychothérapie de soutien, (assurée par le consultant), d’inspiration analytique (si la patiente montre des capacités d’introspection et d’association) ou cognitivo-comportementale (par exemple en cas de symptômes résiduels). L’indication et le choix de la psychothérapie se feront en fonction des particularités et du souhait de chaque patient.

REFERENCES : Modalités de prise de décision concernant l’indication en urgence d’une hospitalisation sans consentement d’une personne présentant des troubles mentaux, Recommandations pour la pratique clinique, HAS avril 2005. l Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. l Hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise en charge, HAS avril 2007. l

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Dossier n° 5

CORRIGE DU DOSSIER N° 05 Vous êtes le médecin traitant de mademoiselle H…, 24 ans. Cette jeune femme n’avait pas d’antécédent médical jusqu’à l’année dernière où elle a fait une embolie pulmonaire. Les facteurs de risque thrombo-emboliques étaient un long voyage en avion et une contraception orale par œstroprogestatifs. Elle avait été traitée par AVK pendant 6 mois. Vous la voyez à la sortie de l’hospitalisation pour une deuxième embolie pulmonaire. Le bilan de thrombophilie réalisé montre une mutation homozygote du facteur II de la coagulation. Elle est sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et a débuté les anti-vitamines K (AVK).

QUESTION N° 1 Veuillez rappeler les recommandations à donner à cette femme sous AVK. l Respectez la dose prescrite et les heures de prise................................................1+1 l Faites pratiquer très régulièrement vos examens de laboratoire (INR)...........2 l Signalez que vous suivez un traitement par AVK à tout professionnel de santé que vous consultez...........................................................................................................2 l Contactez rapidement votre médecin si vous présentez un saignement............2 l Remplissez régulièrement votre carnet. ................................................................2 l Ayez une alimentation équilibrée...........................................................................2 l Demandez l’avis de votre médecin AVANT toute prise de nouveau médicament, injection, extraction dentaire, soin de pédicurie, petite chirurgie, projet de voyage… ................................................................................................................1+1+1+1 l En cas de désir de grossesse, consulter son médecin avant de débuter la grossesse afin d’adapter les doses ou de changer le mode d’anticoagulation. ....................2 Sous-total pour la question 18

QUESTION N° 2 Quels signes de surdosage devez-vous rechercher à chaque consultation ? l Soit banals : gingivorragies, épistaxis, hémorragies conjonctivales, règles exceptionnellement abondantes, hématomes. ............................................1+1+1+1+2 l Soit plus inquiétants : hématurie, rectorragies ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant. .........................................................................2+2+1+1+1 l Soit trompeurs : fatigue, dyspnée. .....................................................................1+1 Sous-total pour la question 15

QUESTION N° 3 Un an plus tard, Mademoiselle H... doit avoir une extraction dentaire (une seule dent). Comment organisez-vous ce geste ? l Prévenir le dentiste. .................................................................................................4 l Ne pas interrompre les AVK. .................................................................................4 l Vérifier que l’INR n’est pas >4. .............................................................................3 l S’assurer de la continuité des soins........................................................................4 NB : « Une hospitalisation » ou « un arrêt des anticoagulants » = ZERO à la question Sous-total pour la question 15

QUESTION N° 4 Mademoiselle H... revient vous voir trois mois après ses soins dentaires. Elle est en couple stable depuis 2 mois et veut une contraception orale car ils veulent arrêter les préservatifs. Que lui conseillez-vous ? l Proposer le dépistage VIH pour les deux membres du couple. ........................4+4 l Contre-indication aux œstroprogestatifs...............................................................3 l Proposer microprogestatifs. ....................................................................................4 Sous-total pour la question 15 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 5

QUESTION N° 5 Deux ans plus tard, mademoiselle H. vient vous voir car elle envisage une grossesse. Elle est toujours sous AVK et vous demande si elle peut avoir une grossesse avec un traitement anticoagulant, et si oui, comment faudra-t-il l’adapter. Que lui répondez-vous ? l Oui, la grossesse est possible sous anticoagulants. ...............................................1 l Les AVK sont à éviter aux premier et troisième trimestres de la grossesse. ...2+2 l Soit HBPM ou HNF tout au long de la grossesse, soit HBPM/HNF au premier trimestre, AVK au deuxième, et HBPM/HNF au troisième trimestre. .............2 ou 2 l Les HBPM/HNF seront prescrites à doses curatives...........................................3 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 6 Six mois plus tard, la patiente est enceinte et vient vous voir en consultation en tout début de grossesse. Vous lui expliquez le suivi de grossesse. Quels sont les principaux problèmes posés par les anticoagulants au cours de la grossesse ? l Effet tératogène des AVK au premier trimestre. ..................................................3 l Aggravation d’un saignement. ................................................................................2 l Nécessité d’une fenêtre thérapeutique en cas de gestes invasifs (biopsie de trophoblaste, amniocentèse…)...........................................................................................3 l Nécessité d’une fenêtre thérapeutique à l’accouchement afin de réduire le risque hémorragique et permettre une analgésie locorégionale.................................3+3 l Hémorragie ou hématome de paroi en cas de césarienne avec la reprise des anticoagulants en suites de couches. ...............................................................................3 Sous-total pour la question 17

QUESTION N° 7 La patiente accouche par voies naturelles d’un petit Martin de 3520 g, APGAR 10 à cinq minutes, bien portant. La mère va parfaitement bien. Elle vous confirme sa demande d’allaiter son garçon et vous demande des conseils. Que lui répondez-vous ? l Commencer l’allaitement maternel précocement, dès la salle de naissance. .....1 l Encourager l’allaitement au sein à la demande de l’enfant. ................................1 l Utiliser des positions confortables pour la mère et l’enfant................................1 l Privilégier l’allaitement maternel exclusif au moins au début............................1 l Il est possible d’allaiter sous HBPM sans risque pour son enfant......................2 l Il faut éviter d’allaiter sous AVK. ..........................................................................2 l Elle continuera les HBPM tant qu’elle allaitera et reprendra les AVK aux mêmes doses à l’arrêt de l’allaitement. ...............................................................................2 Sous-total pour la question 10 Total ........................................................100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-2-17 : Principales complications de la grossesse. I-2-20 : Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation. I-2-24 : Allaitement et complications I-2-27 : Contraception I-11-175 :Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique. I-11-182 :Accidents des anticoagulants.

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Dossier n° 5

COMMENTAIRES QUESTION N° 3 N’étaient pas cotés : Vous devez vous assurer que la patiente comprend bien son traitement, son enjeu, et vos consignes. l Il est également recommandé d’utiliser des moyens d’hémostase locale afin de diminuer les risques hémorragiques. l Actes responsables de saignements de faible intensité et aisément contrôlés, pouvant être réalisés sans interrompre les AVK. Ils peuvent être réalisés en ville si l’INR est inférieur à 3, d’où l’intérêt d’un INR récent (le plus souvent de la veille). La continuité des soins est un des points les plus importants. Cela implique de s’assurer que la patiente a la possibilité de joindre un professionnel de jour comme de nuit dans les suites du geste chirurgical en cas de complication hémorragique. l Une hospitalisation ou un arrêt des anticoagulants = zéro à la question l l

QUESTION N° 4 l l

Certains progestatifs normodosés sont parfois utilisés dans cette indication. Il est également possible d’utiliser un implant à progestatifs mais celui-ci est responsable de métrorragies en début de traitement. Il est cependant possible de le prescrire, surtout lorsque l’observance de la contraception orale est mauvaise. Il est également possible de proposer un bilan d’autres IST, mais le VIH est le plus important ici comme il n’y a pas de traitement curatif.

QUESTION N° 5 l

Les héparines non fractionnées (Calciparine) sont autorisées au cours de la grossesse à doses préventives ou curatives. L’utilisation d’HBPM à doses curatives est recommandée au cours de la grossesse dans plusieurs documents de l’HAS. Le passage aux HBPM/HNF doit idéalement se faire avant 6 SA. On propose soit de débuter les HBPM/HNF avant le début de grossesse, donc possiblement au long cours, soit de passer aux HBPM/HNF avec arrêt des AVK dès que le test de grossesse est positif. Le maintien des AVK est discuté en cas de risque thrombotique important comme par exemple en cas de valves cardiaques mécaniques. C’est alors un choix qui prend en compte l’équilibre risque/bénéfice.

QUESTION N° 6 N’était pas coté : Difficulté à équilibrer les anticoagulants. l En dehors des surdosages importants, les anticoagulants ne sont pas responsables des saignements, mais les aggravent. Les anticoagulants sont le plus souvent repris dans les 6 à 12 heures qui suivent l’accouchement, en fonction du niveau de risque thrombotique. l l

QUESTION N° 7 l

Il faut surtout éviter d’allaiter sous fluindione (Previscan®). Il est probablement possible d’allaiter avec les autres AVK mais les femmes restent le plus souvent sous HBPM pour ces raisons. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 5 Autres liens et recommandations associés à ce dossier l Recommandation de l’HAS d’utiliser les HBPM à doses curatives au cours de la grossesse : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Thrombophilie_grossesse_court.pdf

Recommandations pour la prise en charge des patients sous traitement anti-vitamines K en chirurgie bucco-dentaire : http://www.societechirbuc.com/Recommandations/recommandations_avk.pdf

AFSSAPS pour le grand public : les 7 règles d’or des patients sous AVK : http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/908d294c4ff121207ee1436de24666dd.pdf

Allaitement maternel. Mise en œuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant. Recommandations HAS 2002. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Allaitement_recos.pdf

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Dossier n° 6

CORRIGE DU DOSSIER N° 06 Vous êtes amené(e) à voir en consultation Monsieur B..., 52 ans, pour élévation de PSA. D’origine guadeloupéenne, Monsieur B… n’a aucun antécédent hormis le fait qu’il fume un paquet de cigarettes par jour depuis 30 ans. Le patient vous raconte que c’est il y a six mois, après le décès de son père suite à un cancer de la prostate métastatique, que Monsieur B… a demandé à son médecin de lui prescrire un dosage de PSA. Le premier dosage était à 7,1 ng/mL et a été contrôlé récemment à 8,6 ng/mL, avec ECBU négatif à chaque fois. Le patient se déclare très inquiet et est sûr d’avoir un cancer.

QUESTION N° 1 Quels sont les éléments essentiels de votre examen clinique ? Interrogatoire : l Recherche d’autres antécédents familiaux de cancer notamment prostatique. .2 l Recherche de signes fonctionnels urinaires (score I-PSS)...................................2 l Troubles obstructifs. ................................................................................................1 l Troubles irritatifs. ....................................................................................................1 Examen physique : l Evaluation de la taille de la prostate. .....................................................................2 l Recherche d’un nodule suspect. .............................................................................2 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 2 L’examen clinique ne révèle pas d’anomalie en dehors d’une prostate régulière, augmentée de volume à environ 40 cc. Vous décidez de réaliser des biopsies de prostate. Détaillez le déroulement de cet acte. l Après information du patient sur les risques de la procédure (infection, rétention aigue d’urines, hémorragie) et obtention du consentement éclairé du patient........................................................................................................................2 l Sous antibioprophylaxie (type fluoroquinolones en une prise unique avant la biopsie) .............................................................................................................................2 l Biopsies transrectales...............................................................................................2 l Sous guidage échographique...................................................................................2 l Examen anatomopathologique des prélèvements.................................................2 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 3 Le résultat des biopsies est le suivant : 12 prélèvements ont été réalisés, mesurant chacun entre 9 et 13 mm de longueur. Deux biopsies, intéressant le lobe droit sont positives, avec présence d’un adénocarcinome prostatique bien différencié, Gleason 6 (3+3) sur 1 mm et 2 mm respectivement. Rappelez la définition et les principes de la classification de Gleason. Comment classez-vous le cancer dont est atteint Monsieur B. ? l Le score de Gleason est basé sur la différenciation des cellules cancéreuses. ...2 l Il reflète ainsi l’agressivité tumorale. .....................................................................2 l La différenciation cellulaire est cotée de 1 (bien différencié) à 5 (très indifférencié). ...........................................................................................................2 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 6 Le score de Gleason est obtenu en additionnant le degré de différenciation des deux contingents cellulaires majoritaires de la lésion...................................................2 l Le patient est atteint d’un cancer de prostate localisé à faible risque évolutif. .....................................................................................................................4+4 Sous-total pour la question 16 l

QUESTION N° 4 Monsieur B... est très inquiet et vous demande « ce que l’on peut faire pour le soigner ». Que lui dites-vous ? Les options thérapeutiques disponibles pour le cancer de prostate localisé à faible risque évolutif sont : l La surveillance active. .............................................................................................4 l La curiethérapie interstitielle. ................................................................................4 l La radiothérapie externe conformationnelle.........................................................4 l La chirurgie par prostatectomie totale. .................................................................4 l La décision thérapeutique est prise de manière personnalisée, après validation par la réunion de concertation pluridisciplinaire. ......................................................4 Sous-total pour la question 20

QUESTION N° 5 Une prostatectomie totale par voie laparoscopique est finalement réalisée. Le compte-rendu anatomopathologique définitif de la pièce opératoire montre la présence d’un adénocarcinome de score de Gleason 7 (3+4) intéressant la moitié du lobe droit. La capsule prostatique est intacte et indemne d’envahissement tumoral. Le patient quitte l’hôpital à J6 après ablation de la sonde vésicale. Un ECBU, réalisé à titre systématique, est négatif. De garde 7 semaines plus tard, vous retrouvez Monsieur B... aux urgences, hurlant de douleur. Il vous explique péniblement qu’il est venu car il n’arrive plus du tout à uriner. Depuis l’intervention, il devait pousser sur son ventre pour vider sa vessie, et produisait des urines parfaitement claires. Mais depuis 24 heures, toute miction est devenue brutalement impossible. Monsieur B... n’a pris aucun médicament depuis sa sortie de l’hôpital. L’examen clinique retrouve une voussure sus-pubienne mate et douloureuse, sans aucune autre anomalie. La température est à 37,2°C. Quel diagnostic posez-vous et quelle en est la cause la plus probable ? l Le diagnostic est une rétention aiguë d’urines.....................................................4 l La cause la plus probable est une sténose de l’anastomose vésico-uréthrale.....8 Sous-total pour la question 12

QUESTION N° 6 Quelle est votre conduite à tenir ? Conduite à tenir immédiate : l Drainage des urines en urgence. ............................................................................5 l De préférence par cathéter sus-pubien. .................................................................3 Dans un second temps : l Bilan étiologique par fibroscopie uréthrovésicale. ...............................................2 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 7 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 6 Après un traitement adapté, Monsieur B... rentre à domicile. Lorsqu’il se présente à la consultation de contrôle à 3 mois, il est furieux. En effet, il se plaint de ne plus avoir la moindre érection depuis l’opération. Quels éléments peuvent expliquer la dysfonction érectile de Monsieur B... ? l Lésions peropératoires des bandelettes neuro-vasculaires lors de la prostatectomie totale. .........................................................................................................................3 l Athérome (Tabagisme).............................................................................................3 l Délai post-opératoire court. ....................................................................................1 Sous-total pour la question 07

QUESTION N° 8 Quelle prise en charge pouvez-vous proposer vis-à-vis de ses troubles sexuels et dans quel délai ? l Prise en charge initiale par rééducation érectile (=réhabilitation pénienne). ..1 l Optimale si débutée dans les 3 premiers mois, donc à débuter immédiatement. .......................................................................................................2 l Cette prise en charge active repose sur :................................................................ – Arrêt du tabagisme.................................................................................................2 – Soutien psychologique...........................................................................................2 l Réalisation régulière d’actes sexuels avec aide pharmacologique ou mécanique systématique : – Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (après bilan cardio-vasculaire). 2 – Injections intracaverneuses...................................................................................2 – Erecteur à dépression (vacuum). ..........................................................................2 l En cas d’échec, on peut à distance proposer la pose d’une prothèse pénienne. 2 Sous-total pour la question 15 Total ........................................................100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-10-138 : Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification. I-10-140 : Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations para-cliniques; stadification; pronostic.

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Dossier n° 6

COMMENTAIRES QUESTION N° 1 La recherche d’autres antécédents familiaux de cancer de prostate est très importante dans ce cadre. En effet, s’il est courant qu’un patient présente un antécédent familial au premier degré (étant donnée la fréquence de la maladie dans la population), le fait d’en avoir d’autres peut faire basculer le patient dans un groupe à risque type cancer de prostate héréditaire. l L’examen clinique d’un patient présentant une élévation de PSA modérée (inférieure à 10ng/mL) doit comporter une recherche de troubles mictionnels. La recherche de signes en rapport avec un éventuel cancer (Altération de l’état général et indice OMS, recherche de douleurs osseuses, avec reste de l’examen guidé par les symptômes) est licite. Mais ces items ne sont pas cotés, car même si le patient est atteint d’un cancer de la prostate, le risque métastatique est très faible à ce niveau de PSA. La majorité des patients est dans ces cas, asymptomatique. l En revanche, les données du toucher rectal, et notamment la présence d’un cancer palpable, sont primordiales car influencent la classification clinique tumorale, et peuvent guider les biopsies. l

QUESTION N° 2 La cotation des items est réalisée en accord avec les recommandations de bonne pratique concernant les biopsies prostatiques. Dans ces recommandations (www.urofrance.org, site de l’Association Française d’Urologie), le lavement rectal est conseillé, et une antibioprophylaxie est recommandée avant les biopsies pour limiter le risque de prostatite aigüe (Niveau de preuve III-2) en une prise unique, par exemple une fluoroquinolone de deuxième génération une ou deux heures avant la réalisation des biopsies (Niveau de preuve II). Elle doit être prolongée sur plusieurs jours uniquement en cas de facteurs de risque infectieux : immunodépression, antécédent de prostatite. L’examen cytobactériologique des urines n’est pas recommandé, sauf en cas d’antécédent de prostatite ou de signe clinique urinaire irritatif. Les examens de coagulation sanguine ne sont pas recommandés, sauf en cas de troubles de la coagulation ou de traitement anti-coagulant. Il n’y a pas de consensus concernant l’arrêt ou non du traitement anti-coagulant avant la réalisation des biopsies prostatiques. Une anesthésie locale à base de lidocaïne à 1% est recommandée pour améliorer la tolérance de l’examen (Niveau de preuve II). L’injection se fait sous contrôle échographique dans l’espace péri-prostatique. Les biopsies peuvent également se faire sans anesthésie ou avec une anesthésie locale intrarectale par gel de lidocaïne. Enfin, une anesthésie générale peut être réalisée dans certains cas particuliers : patients stressés, canal anal étroit, antécédents de chirurgie ou de pathologie ano-rectale. l L’autosurveillance du patient dans les heures suivant le geste est mal codifiée mais très importante à énoncer au patient: surveillance de la température, rectorragies, hématurie.

l

QUESTION N° 3 Détailler la classification de Gleason est une question classique et cette classification est encore aujourd’hui totalement essentielle pour la prise en charge des patients atteints d’un cancer de prostate. Elle doit donc être connue sans zone d’ombre, ce d’autant que le programme de l’ENC stipule que l’item tumeur de la prostate inclut tous les aspects de la prise en charge depuis le diagnostic jusqu’au traitement et au suivi du patient. Par ailleurs, cette définition est incluse dans le guide patients ALD de juin 2010 (Haute Autorité de Santé). l Ici, le patient présente un cancer de prostate avec : l Score de Gleason ≤ 6 l

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Dossier n° 6 ET Tumeur non palpable T1c donc T2a ; Temps de doublement du PSA < 3 ans ; PSA supérieur à 10 ng/ml ; Plus de 2 biopsies positives ; Score de Gleason à 7 ou plus ; Longueur du tissu tumoral de plus de 3 mm sur une biopsie), un traitement curatif est recommandé. Cette option vaut autant de points que les autres, et fait partie des recommandations (guide médecins ALD du cancer de la prostate, septembre 2008, Haute Autorité de Santé). l

QUESTION N° 6 l

Cette rétention aigue d’urines doit d’emblée être traitée comme un cas particulier : elle survient en effet après une chirurgie prostatique majeure. La cause la plus probable, est une sténose de l’anastomose, cette complication survenant en effet le plus souvent dans les 3 mois. C’est une complication classique de la chirurgie après prostatectomie totale. Le diagnostic de récidive tumorale est tout à fait inapproprié dans ce contexte compte tenu du délai post-opératoire. Par ailleurs, une chute d’escarre ou l’implication d’un éventuel caillot ne peut pas © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 6 être retenue en premier : 1) pour cause de délai postopératoire (l’hémorragie se produit dans les 3 semaines post-op) ; 2) parce que les urines sont claires. l Ainsi, la contre-indication du sondage vésical est ici théorique ; le risque d’échec de sondage est élevé du fait de l’existence d’une sténose anastomotique. Le cathéter sus-pubien doit donc être préféré. l Les précautions habituelles (Surveillance du drainage vésical pour prévenir l’hémorragie vésicale a vacuo, prévention du syndrome de levée d’obstacle, recherche d’une insuffisance rénale aiguë, ECBU sur les urines drainées…) sont les bienvenues. l Le traitement étiologique est différé (ne se fait pas aux urgences au lit du patient). Il est réalisé au bloc opératoire par incision de l’anastomose par voie endoscopique.

QUESTION N° 7 La récupération des érections n’est pas immédiate après une prostatectomie totale. Le délai habituel pour apprécier une dysfonction érectile est d’un an avec mesures adaptées, et des améliorations de la fonction sexuelle sont décrites jusqu’à deux ans après la prostatectomie. Ainsi, le fait que l’on soit à 3 mois post-opératoire peut expliquer l’absence d’érections. l L’âge du patient, ici plutôt jeune, est un facteur plutôt favorable pour la récupération des érections. Cependant, cet âge chronologique est à mettre en balance de l’âge physiologique (influence notable de l’athérome chez ce patient tabagique). l Ne pas oublier que malgré les efforts réalisés lors de l’intervention pour préserver, si cela est possible du point de vue carcinologique, l’intégrité des nerfs de l’erection, leur lésion est le primum movens de la dysfonction érectile post-opératoire. l D’autres facteurs peuvent s’intriquer avec ceux qui sont cotés (psychogène, présence d’une incontinence urinaire, etc.) mais sont au second plan. l

QUESTION N° 8 Les travaux récents dans le traitement de la dysfonction érectile après prostatectomie mettent l’accent sur la nécessité d’une prise en charge active et précoce (comme une rééducation). Cette prise en charge sera poursuivie pendant plusieurs mois. l La légitimité de cette question (et de la question 7) est double : l Les troubles de l’érection sont au programme l Le traitement du cancer de prostate (et donc les effets secondaires de ces traitements) sont au programme l Par ailleurs, les items cotés sont limités aux noms des principaux moyens thérapeutiques disponibles. l

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Dossier n° 7

CORRIGE DU DOSSIER N° 07 Vous voyez en consultation Melle R., 23 ans, étudiante qui n’a pas d’antécédent notable. Elle vient vous voir pour une diarrhée ayant débuté brutalement il y a maintenant dix jours. Melle R. décrit des envies répétées d’aller à la selle mais lorsqu’elle se trouve sur la cuvette des toilettes, elle n’évacue que des quantités infimes de matières afécales qui s’apparentent plutôt à des glaires nauséabondes. Les émissions de sang associées sont très fréquentes ainsi que les douleurs décrites comme « internes ». Elle a en fait très peu de vraies selles formées. Par ailleurs, elle décrit des douleurs du genou droit et de la cheville gauche, contemporaines selon elle de tout le reste. Enfin, elle vous avoue être très perturbée en ce moment sur le plan psychologique à cause d’une rupture sentimentale. Elle fume autant que d’habitude mais surtout elle sort beaucoup et boit de l’alcool dans des contextes festifs plusieurs fois par semaine. Tout cela fait qu’elle est franchement dispersée sexuellement puisqu’elle multiplie les aventures d’un soir avec des garçons quasiment inconnus qu’elle rencontre en soirée ou en boîte de nuit. A l’examen proctologique, la marge anale est normale, le toucher rectal également mais ramène un mélange de mucus purulent et de sang. L’anuscopie objective une muqueuse rectale érythémateuse et micro-ulcérée, avec des dépôts muco-purulents. Le reste de l’examen clinique confirme que le genou droit et la cheville gauche sont inflammatoires.

QUESTION N° 1 Quel diagnostic évoquez-vous en priorité à ce stade ? Comment complétez-vous l’examen clinique ? l Rectite sexuellement transmissible (IST de localisation rectale ou ano-rectale accepté). ..................................................................................................................................3 l Avec arthrite réactionnelle. ...................................................................................................2 l Examen gynécologique (douleurs abdominales, pertes inhabituelles et malodorantes, inspection vulvaire, toucher vaginal et examen au spéculum). .........................................2 l Palpation des aires ganglionnaires, en particulier inguinales............................................1 l Examen des articulations.......................................................................................................2 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 2 Quel bilan demandez-vous ? Une coloscopie totale vous semble-t-elle urgente ? Justifiez. l Bilan d’infections sexuellement transmissibles : – Sérologies VIH 1 et 2 après accord verbal. ........................................................................1 – Sérologie VHB (Ag Hbs, Ac anti-Hbs, Ac anti-Hbc).......................................................1 – Sérologie syphilis (TPHA-VDRL accepté). .....................................................................1 l Biopsies rectales, à envoyer : ................................................................................................3 – En anatomopathologie.........................................................................................................1 – En bactériologie. ..................................................................................................................1 l Radios comparatives des 2 genoux et des 2 chevilles..........................................................2 l Ponction articulaire en cas d’arthrite confirmée cliniquement........................................2 l Une coloscopie totale n’est pas urgente à ce stade. .............................................................2 l En effet, la rectite sexuellement transmissible est de loin le diagnostic le plus probable et ne relève pas d’une coloscopie...........................................................................................1 Sous-total pour la question 15 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 7

QUESTION N° 3 L’ensemble du bilan effectué est négatif. Trois semaines plus tard, la symptomatologie est à l’identique, ainsi que vos constatations cliniques. Quel(s) diagnostic(s) semble(nt) maintenant vraisemblables ? Quel bilan complémentaire demandez-vous ? l Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI). ....................................................3 l Inclassée (indéterminée accepté). .......................................................................................2 l Débutante (inaugurale accepté) ..........................................................................................2 l Bilan complémentaire : – Coloscopie totale : ...............................................................................................................5 * avec iléoscopie,.................................................................................................................1 * biopsies coliques, .............................................................................................................1 * pour envoi en anatomopathologie en spécifiant sur la demande la suspicion de MICI. ................................................................................................................................1 NB : « RCH débutante » = 2 points ; « maladie de Crohn débutante » = 2 points Sous-total pour la question 15

QUESTION N° 4 Le diagnostic le plus probable est confirmé. Comment pouvez-vous interpréter les signes extra-digestifs ? l Deux possibilités pour interpréter les arthralgies/arthrites : – Il peut s’agir de manifestations extra-digestives associées à la MICI. ............................5 – Il peut s’agir d’une spondylarthropathie débutante associée à la MICI (rhumatisme inflammatoire débutant associé à la MICI accepté). ...............................................................5 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 5 Un traitement adapté est donc mis en route permettant d’obtenir rapidement une régression complète de la symptomatologie. Trois ans plus tard, votre patiente va beaucoup mieux sur le plan psychologique, elle a un nouveau compagnon et elle vous apprend qu’elle est enceinte, ce qui a motivé chez elle un assainissement radical de son mode de vie. Malheureusement, elle reconsulte à 25 semaines d’aménorrhée pour une rechute de la symptomatologie similaire à celle qui l’avait amenée à vous consulter la 1ère fois. Quels sont les éléments cliniques et paracliniques à évaluer ? Que pensez-vous maintenant du diagnostic retenu pour la maladie de fond ? Justifiez. l Température.............................................................................................................................2 l Fréquence cardiaque...............................................................................................................2 l Nombre d’émissions/24 heures. ............................................................................................2 l CRP. ..........................................................................................................................................2 l Mouvements actifs fœtaux.....................................................................................................2 l Signes fonctionnels d’hypertension......................................................................................2 l La maladie digestive est très probablement une rectocolite hémorragique (RCH). .......2 l En effet, l’arrêt suggéré du tabac à l’origine d’une nouvelle poussée de la maladie est typique d’une RCH...............................................................................................................................1 Sous-total pour la question 15

QUESTION N° 6 Melle R. est hospitalisée pour mise en route d’un traitement adapté qui s’avère rapidement efficace. Au 5ème jour, elle vous signale une sensation d’essoufflement et de palpitations inhabituelle par rapport à ce qu’elle a déjà expérimenté depuis le début de sa grossesse. Elle dénonce également une douleur du mollet gauche qui lui semble nettement plus gonflé que les jours précédents. Un examen clinique rapide au lit confirme ses dires, sans plus d’information. Le mollet gauche est effectivement discrètement inflammatoire. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 7 L’auscultation cardio-pulmonaire ne rapporte qu’une tachycardie qui semble régulière, sans souffle ni bruit surajouté. Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ? Quel(s) examen(s) demandez-vous en 1ère intention étant donné le contexte ? l Thrombose veineuse profonde (phlébite acceptée)...........................................................3 l Gauche. ....................................................................................................................................2 l Compliquée d’embolie pulmonaire.......................................................................................2 l Il faut demander en urgence : ..............................................................................................2 – ECG........................................................................................................................................2 – Gaz du sang artériels. ...........................................................................................................2 – Echographie doppler veineux des membres inférieurs. ...................................................2 NB : « Embolie pulmonaire » non citée = ZERO à la question. Sous-total pour la question 15

QUESTION N° 7 Le diagnostic est confirmé. Quelle est votre prescription pour les 24 premières heures ? Urgence ...................................................................................................................................2 l Oxygénothérapie nasale ou au masque selon la saturation périphérique en O ..............2 2 l Traitement anticoagulant : ...................................................................................................3 – Par héparines de bas poids moléculaire ou héparine non fractionnée. ..........................2 – A débuter dès la suspicion diagnostique et donc avant confirmation. ...........................2 l Surveillance clinique maternelle et fœtale...........................................................................1 l Bas de contention. ..................................................................................................................3 NB : l « Pas d’anticoagulant » = ZERO à la question. ère l « Traitement par antivitamine K en 1 intention » = ZERO à la question. .............. Sous-total pour la question 15 l

QUESTION N° 8 L’évolution est favorable. Melle R. garde accouche à terme d’un petit Maxime qui pèse 3150 grammes. Au 3ème jour du post-partum, vous êtes appelé car elle souffre de son périnée. A l’examen, il s’agit en fait d’une thrombose hémorroïdaire externe circonférentielle œdémateuse. Un traitement médical associant une régulation du transit, des antalgiques, des corticoïdes et des topiques lui est donc prescrit. Deux semaines plus tard, le traitement s’est avéré inefficace puisque Melle R. souffre encore et que l’examen proctologique est relativement inchangé. Elle souhaite se débarrasser de ce problème et vous demande de l’orienter vers un chirurgien afin de l’opérer de ses hémorroïdes. Que lui répondez-vous ? l La chirurgie des hémorroïdes est contre-indiquée chez les patients ayant une MICI....4 l Un traitement médical doit être préféré en 1ère intention................................................1 Sous-total pour la question 05 Total ........................................................100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7-95 : Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis. I-8-118 : Maladie de Crohn et recto-colite hémorragique. I-9-135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. I-11-175 : Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique. II-273 : Pathologie hémorroïdaire. II-282 : Spondylarthrite ankylosante. III-302 : Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement). III-307 : Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 7

COMMENTAIRES QUESTION N° 1 N’étaient pas cotés mais font partie de la réponse complète : – Appréciation de l’état général. – Température. – Palpation abdominale : * En particulier des genoux et chevilles. * Afin de distinguer arthrite et arthralgie. – Examen oculaire ± avis ophtalmologique. – Examen de la cavité buccale ± avis stomatologique. – Examen du tégument : * A la recherche de lésions psoriasiformes ou d’une pustulose palmo-plantaire. l Une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) peut être évoquée à ce stade, mais il ne s’agit pas du diagnostic le plus probable car : 1) Le contexte suggère une infection sexuellement transmissible. 2) Le caractère aigu évoque plus une infection, quelle qu’elle soit, qu’une MICI. l Par ailleurs, il fallait évoquer une arthrite réactionnelle et non un syndrome de FiessingerLeroy-Reiter. l

QUESTION N° 2 N’étaient pas côtés mais font partie de la réponse complète : – Sérologie VHC. – Sérologie chlamydiae avec recherche d’IgM. – Prélèvement d’un dépôt purulent pour examen direct par coloration de Gram et mise en culture sur milieu sélectif à la recherche de gonocoque et de chlamydiae. – PCR à la recherche de chlamydiae (et accessoirement de gonocoque). * En virologie pour culture voire PCR à la recherche de HSV. – Frottis cervico-vaginal. – NFS-plaquettes, CRP. – Concernant la rectite sexuellement transmissible, le bilan étiologique de celle-ci a été effectué et un traitement empirique doit être prescrit qui permet d’obtenir une guérison rapide si le diagnostic est exact. l Enfin, les autres causes de rectite ou de colite sont : – Soit très peu probables : colite ischémique ou médicamenteuse. – Soit non urgentes à diagnostiquer : colite inflammatoire. l

QUESTION N° 3 N’étaient pas côtés mais font partie de la réponse complète : – Localisation rectale. – Sous anesthésie générale après consultation d’anesthésie. – Après régime sans résidus 3 à 5 jours avant l’examen. – Et préparation colique par polyéthylène glycol (PEG). – Biopsies iléales en cas d’inflammation macroscopique. l A ce stade et avec les informations dont on dispose, il est impossible de trancher entre RCH et maladie de Crohn. Par ailleurs, l’absence de diarrhée vraie est très en faveur d’une localisation rectale isolée. l

QUESTION N° 4 l

Les manifestations extra-digestives associées à la MICI évoluent parallèlement à la symptomatologie digestive et sont donc le plus souvent sensibles aux traitements de la MICI. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 7

l

En revanche, la spondylarthropathie, qui est le plus souvent une spondylarthrite ankylosante, évolue généralement de façon indépendante de la maladie digestive.

QUESTION N° 5 Il faut évaluer 3 « éléments » : la mère, la grossesse et le fœtus : – La mère = gravité de la poussée. * signes généraux : u état général, u poids, * signes digestifs : u caractère sanglant ou non, * signes biologiques : u hémoglobine, u albumine. – La grossesse : * anamnèse : (céphalées, phosphènes, acouphènes, épigastralgies en barre), variation de poids, * examen : poids, pouls, pression artérielle, température, bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie, hauteur utérine, l Le tabac est un facteur protecteur de la RCH. l En revanche, il est un facteur aggravant de la maladie de Crohn. l

QUESTION N° 6 N’étaient pas côtés mais font partie de la réponse complète : – Surale. – Les D-dimères sont physiologiquement élevés pendant la grossesse et peuvent être élevés en cas de syndrome inflammatoire comme c’est souvent le cas en cas de poussée d’une MICI. Ils sont donc peu informatifs dans cette situation. Négatifs, ils n’éliminent pas le diagnostic et de toute façon, la forte suspicion diagnostique prime. l L’angioscanner thoracique est parfois discuté en 1ère intention et souvent réalisé en 2ème intention, toujours en évaluant la balance bénéfice-risque (= irradiation fœtale) l

QUESTION N° 7 N’étaient pas côtés mais font partie de la réponse complète : En 2 injections sous-cutanées/jour ou par voie intraveineuse à la seringue électrique si choix d’héparine sodique. l Sans surveillance recommandée de l’activité anti-Xa. l l

QUESTION N° 8 La période du post-partum est une période propice au développement ou à l’aggravation d’une pathologie hémorroïdaire. L’amélioration spontanée partielle ou totale est la règle avec le temps. l Par ailleurs, la chirurgie des hémorroïdes, quelle que soit la technique : – Est une contre-indication absolue en cas de maladie de Crohn, en raison de la possibilité d’aggravation irréversible de lésion ano-périnéale spécifique. – Est une contre-indication relative en cas de RCH ou de MICI colique inclassée car : * une maladie de Crohn peut toujours se démasquer secondairement, * une chirurgie ultérieure de la maladie n’est jamais à exclure (25 à 30 % de risque cumulé au cours de la vie), qui consiste alors en une colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale. Cette intervention, conjuguée à la chirurgie hémorroïdaire expose à un risque élevé d’incontinence fécale. l

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Dossier n° 8

CORRIGE DU DOSSIER N° 08 Vous recevez en consultation Monsieur B... 65 ans, retraité, envoyé par son médecin traitant pour exploration d’œdèmes des membres inférieurs d’aggravation progressive depuis quatre mois. On note dans ses antécédents un diabète de type 2 sous Metformine depuis huit ans, une HTA traitée par Hydrochlorothiazide depuis 15 ans et une hypertrophie bénigne de prostate sous Finastéride. Il fume 15 cigarettes par jour et boit deux verres de vin par repas sans compter quelques apéritifs avec ses amis de la pétanque, unique activité chez ce patient de 80 kg (+ 7kg en 6 mois) pour 1,68m. Le patient se trouve plutôt en bonne santé à part une asthénie et des crampes nocturnes. A l’examen clinique, la pression artérielle aux deux bras est mesurée à 145/90 mm Hg. Les oedèmes des membres inférieurs sont volumineux remontant jusqu’à mimollet, bilatéraux, indolores et prennent le godet sans lésion cutanée constatée. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale. A part une hépatomégalie molle à bord mousse de 2 travers de doigt, aucune autre plainte et anomalie n’est constatée à l’examen clinique. Il vous présente les résultats d’examens effectués il y a trois mois : – LDLc 2 g/l, Triglycérides 2,4 g/l, Hba1c 12 %. – Ionogramme sanguin : Na+ 136 mmol/l, K+ 4,2 mmol/l, HCO3- 26 mmol/l, créatininémie 280 µmol/l, urée 15 mmol/l. – ASAT 3N, ALAT 1,5N, TP 85%, Albuminémie 28 g/l. – TSH normale, PSA 2 ng/ml. – FO droit et gauche : nodules cotonneux, micro-anévrysmes nombreux, hémorragies en flammèches. – BU : protéines +++. L’échographie abdominale montre des reins de taille normale, un résidu post-mictionnel à 50 ml et une hépatomégalie modérée.

QUESTION N° 1 Quelles sont les deux causes que vous évoquez devant ce syndrome oedémateux ? Quelle est la plus probable ? l Causes de syndrome oedémateux avec hypoalbuminémie dans le contexte : .................. – Syndrome néphrotique : le plus probable. ........................................................................5+2 – Insuffisance hépatocellulaire (cirrhose). ............................................................................3 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 2 Le bilan réalisé montre : – créatininémie 300 µmol/l ; protéinurie des 24h : 3,5g/24h ; albuminémie 25g/l ; – sédiment urinaire : GB 3 éléments/mm³, GR 4/mm³. Comment qualifiez-vous l’atteinte rénale du patient ? Justifier. Quelle en est la cause la plus probable ? l Insuffisance rénale chronique : ............................................................................................2 – Chiffre antérieur de créatininémie connu, anormal........................................................2 – Sévère. ..................................................................................................................................2 – Clairance de la créatinine 25 ml/min. ................................................................................2 Syndrome néphrotique : l Protéinurie 24h > 3g/24h et albuminémie < 30g/l. ...........................................................2+2 l Secondaire à une néphropathie diabétique. .........................................................................3 Sous-total pour la question 15 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 8

QUESTION N° 3 Votre diagnostic se confirme. Quel est le mécanisme physiopathologique des oedèmes ? l Les oedèmes sont dus à la perte rénale de protéines par des lésions glomérulaires (secondaires ici au diabète)...............................................................................................................2+2 l Responsable d’une hypoalbuminémie.................................................................................2 l Diminution pression oncotique. ...........................................................................................2 l Passage excessif de liquide plasmatique dans le secteur interstitiel...............................1 l Mais aussi à une rétention hydrosodée par hyperaldostéronisme secondaire. .............1 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 4 Rétrospectivement, comment interprétez-vous les anomalies du bilan hépatique ? Hépatite alcoolique.................................................................................................................2 l Stéatose hépatique métabolique (non alcoolique). ..............................................................2 Sous-total pour la question 04 l

QUESTION N° 5 Comment doit-on modifier la prise en charge de son diabète ? Justifiez. Arrêt biguanide (Metformine)...............................................................................................4 l Car contre-indiqué du fait de la néphropathie avec IRC. ..................................................2 l Relais par autre antidiabétique oral autorisé type glinide (Repaglinide). ........................2 l Reprendre éducation thérapeutique et règles hygiéno-diététiques avec consultation diététicienne : ...................................................................................................................................2 – Alimentation hypocalorique................................................................................................2 – Perte de poids progressive: objectif à atteindre IMC < 25..............................................2 – Pauvres en glucides d’index glycémique élevé..................................................................2 l Activité physique régulière adaptée (marche ++). ...........................................................2 l Arrêt consommation d’alcool. ...............................................................................................2 NB : Si oubli « arrêt biguanide (Metformine) » = ZERO à la question Sous-total pour la question 20 l

QUESTION N° 6 Une ponction biopsie rénale vous semble-t-elle nécessaire ? Justifiez. NON.........................................................................................................................................3 l Car inutile dans les cas typiques :......................................................................................... – Rétinopathie diabétique, non proliférante modérée........................................................2 – Pas de syndrome néphrotique brutal, explosif..................................................................1 – Diabète ancien (connu depuis plus de 5 ans)...................................................................2 – Diabète mal équilibré...........................................................................................................1 – Pas d’hématurie. ...................................................................................................................2 NB : si « réponse OUI » = ZERO à la question Sous-total pour la question 11 l

QUESTION N° 7 Enoncez les principaux risques auxquels est exposé un patient ayant subi une PBR. Hématurie macroscopique, caillotage vésical. .....................................................................2 l Hématome sous capsulaire.....................................................................................................2 l Fistule artério-veineuse..........................................................................................................1 Sous-total pour la question 05 l

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Dossier n° 8

QUESTION N° 8 Quels sont les principes du traitement au long cours (sans le traitement spécifique du diabète) ? l Education thérapeutique........................................................................................................2 l Traitement néphroprotecteur (antihypertenseur) :.............................................................2 – Instauration d’inhibiteur du sytéme rénine angiotensine, type ARAII ou IEC. ..........3 l Régime hypoprotidique (