Blanc Janv07

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Epreuves Classantes Nationales Blanches

13 et 14 Janvier 2007 EDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’internat depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales 2004 et 2005) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. Chaque année, l’Institut la Conférence Hippocrate organise simultanément à Paris et dans toutes les facultés de province, des Épreuves Classantes Nationales blanches au mois de Janvier et au mois de Mars, auxquelles participent entre 2000 et 2500 étudiants. Nous mettons gracieusement à votre disposition les annales corrigées de ces examens blancs. Nous espérons vivement qu’elles vous seront pleinement profitables et vous aideront à optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales. A tous, bon courage et bonne chance ! François Auclin, Alain Combes, et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Epreuves Classantes Nationales blanches Samedi 13 et Dimanche 14 Janvier 2007

Les Epreuves Classantes Nationales blanches ont été organisées sous la direction de François Auclin - AIHP - ACCA - PH, par :

● Sarah Bursaux-Gonnard - AIHP – Chef de Clinique Assistant ● Pierre Charles - Interne des Hôpitaux de Paris ● Alain Combes – AIHP Major Paris 1990 - ACCA - PHU ● Hassan Hosseini - AIHP Major Paris 1992 – ACCA - PHU ● Jacky Nizard – AIHP – Chef de Clinique Assistant ● Alexis Nogier – AIHP – Chef de Clinique Assistant ● Laurent Salomon - AIHP – Chef de Clinique Assistant ● Pascal Sève – ACCA – PHU ● Géraldine Androdias – Interne des Hôpitaux de Lyon – Major Nord et Sud 2001 ● Frédéric Thibault – Interne des Hôpitaux de Paris

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Les Epreuves Classantes Nationales blanches Les 17 et 18 mars 2007 9 dossiers diagnostiques et thérapeutiques avec la participation de la plupart des facultés de médecine de France. Conformément aux modalités exactes des Epreuves Classantes Nationales, les épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans plus de vingt centres provinciaux (4 000 participants en janvier et mars 2006). Un corrigé détaillé sera remis à tous les candidats à l’issue des épreuves. Le classement général détaillé sera national et publié sous 15 jours sur Internet : laconferencehippocrate.com. RENSEIGNEMENTS : ■ PARIS : au 01 47 07 13 46 ■ LILLE : au 03 20 12 06 03 ■ LYON : au 04 78 54 21 05 ■ MARSEILLE : au 04 91 22 69 77 ■ Ailleurs : dans chaque faculté

Inscription sur Internet à partir de 1er Février 2007 : laconferencehippocrate.com © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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PARIS CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2007-2008

DCEM 3 (CONCOURS JUIN 2009) REUNION D’INFORMATION le mercredi 28 février à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate - 62 bd Arago – 75013 PARIS) ● Examen de sélection mercredi 02 mai 2007 de 18h30 à 19h30 (faculté de médecine PitiéSalpétrière : amphithéâtres A, B et C) ● Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie ● Deux conférences hebdomadaires de spécialité du lundi 27 août 2007 à mi-juin 2008 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales ● Une conférence de tutorat mensuelle ● Un examen blanc tous les deux mois ● ENC blanc en mars 2008 ●

DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2008) Examen de sélection mercredi 25 avril 2007 de 18h30 à 19h30 (faculté de médecine PitiéSalpétrière : amphithéâtres A, B et C) ● Programme de l'examen sur tout le programme de l’Examen National Classant ● Deux conférences hebdomadaires de spécialité du lundi 02 juillet 2007 à mi-janvier 2008 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales ● Une conférence de tutorat mensuelle ● Un examen blanc mensuel ● Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : 13 conférences, 5 dossiers de type Epreuves Classantes Nationales; rédactionnel, comprenant 6 à 10 questions avec une grille détaillée fournie à la fin de la séance ●

plus de 20 années d’expérience dans la préparation au Concours de l’Examen National Classant

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Deux Epreuves Nationales Classantes blanches en janvier et mars 2008 La collection Hippocrate sur le site

Ouverture des inscriptions le 1er mars 2007 : laconferencehippocrate.com © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 1

DOSSIER 1 Madame B…, infirmière âgée de 27 ans, se présente à votre consultation pour une instabilité du genou droit. Son histoire remonte à 1996, suite à une chute à ski et à une entorse étiquetée " bénigne " et traitée fonctionnellement. Depuis cette entorse, elle a présenté des déboîtements de son genou, occasionnels puis plus fréquents ces derniers temps. Actuellement, elle ne peut plus pratiquer de sport et se trouve gênée par des épisodes d’instabilité quotidiens survenant sur son lieu de travail. Entre les épisodes d’instabilité, le genou était initialement indolore, mais depuis quelques mois un fond douloureux persiste de façon chronique.

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Dossier n° 1

Question n° 1 Que recherchez-vous à l’interrogatoire, pour vous orienter vers une pathologie fémoro-patellaire ?

Question n° 2 Aucun de ces éléments n’est présent. Vers quelle pathologie vous orientez-vous ? Quels signes physiques recherchez-vous pour confirmer le diagnostic ? Quels autres signes recherchez-vous à l’examen physique ?

Question n° 3 Votre diagnostic se confirme dès l’examen clinique. Etait-il alors justifié de réaliser les imageries jointes ? Argumentez et commentez les imageries (DOSSIER N° 1 – figure 1a, figure 1b et figure 2).

Question n° 4 Vous proposez une intervention stabilisatrice du genou à madame B. Quels sont les principaux points validés et consensuels concernant le traitement chirurgical adapté à cette patiente ?

Question n° 5 Quinze jours avant l’intervention, madame B vous appelle pour un dérangement inhabituel de ce genou. En se relevant de position accroupie, elle a ressenti une vive douleur de la face médiale du genou et elle ne peut à présent plus étendre sa jambe complètement. Quel est votre diagnostic ?

Question n° 6 Vous réalisez donc le programme chirurgical prévu avec quelques jours d’avance. L’intervention et les suites immédiates sont simples, puis la patiente part en centre de rééducation avec un rendez-vous à 45 jours. Vers le premier mois, on vous adresse en urgence madame B car elle se dégrade depuis quelques jours. Son genou est augmenté de volume, il est rouge et chaud, siège d’une douleur inflammatoire lancinante.Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ? Quels éléments recherchez-vous pour le confirmer ? Donnez les principes de la prise en charge durant les premières heures.

Question n° 7 Lors de l’accident initial en 1996, certains signes simples auraient du permettre d’évoquer le diagnostic précocement. Citer les signes évocateurs présents ou à rechercher à l’époque.

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Dossier n° 1 Image 1a : compartiment latéral :

Image 1b : compartiment médial :

Image 2 :

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Dossier n° 2

DOSSIER 2 Vous voyez aux urgences un homme de 36 ans, sans aucun antécédent en dehors d’un tabagisme à 15 cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans. Il n’a jamais voyagé hors d’Europe et ne prend aucun médicament en dehors de paracétamol en automédication (dernière prise il y a 72 heures pour une forte fièvre inexpliquée). Il présente depuis l’avant veille une éruption extensive d’heure en heure. Cette éruption est étendue à l’ensemble du tégument, avec des intervalles de peau saine entre les lésions. Il existe également des ulcérations buccales douloureuses. La température est à 39,3°C. Il présente depuis 2 mois une altération de l’état général avec un amaigrissement de 3 kg.

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Dossier n° 2

Question n° 1 Décrivez les lésions cutanées (cf. iconographie DOSSIER N° 2).

Question n° 2 Quel est le diagnostic le plus probable ?

Question n° 3 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) est (sont) nécessaire(s) pour faire le diagnostic ?

Question n° 4 L’examen cardio-pulmonaire et neurologique est normal. Vous constatez en revanche une adénopathie de 3 cm au creux axillaire gauche et palpez une splénomégalie modérée. Comment intégrez-vous ces éléments dans ce contexte ?

Question n° 5 Quels examens prévoyez-vous chez ce patient ? Justifiez.

Question n° 6 Citez les principes du traitement non médicamenteux chez ce patient.

Question n° 7 Le diagnostic évoqué à la question 4 est confirmé . Prévoyez-vous un traitement supplémentaire pour la pathologie dermatologique ?

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Dossier n° 3 1

DOSSIER 3 Monsieur O…, 54 ans, consulte un lundi à 17 heures, aux urgences pour dyspnée. Depuis une semaine, il présente une toux avec expectorations jaunâtres. Au début, cela ne l’a pas beaucoup dérangé : il présente une toux productive chaque hiver depuis environ 5 ans. Par ailleurs, il signale la survenue épisodique, depuis la même époque, d’une dyspnée lors d’efforts importants. L’essoufflement actuel est apparu sur 2 ou 3 jours, accompagné d’une fatigue majeure, qui l’a empêché durant le week-end d’aller voir ses amis à son café habituel. Il n’a pas pu aller à son travail ce matin. Depuis le début de l’après midi, Monsieur O est très gêné par sa respiration, y compris au repos. Il n’y a pas d’antécédents particuliers, mais il n’a pas vu de médecin depuis longtemps. Par ailleurs, il fume 1,5 paquet de cigarettes par jour depuis 15 ans. Il fumait un demi paquet auparavant, depuis l’age de 25 ans. La consommation oenolique habituelle est de 6 apéritifs par jour. L’examen physique montre une fréquence respiratoire à 28 par minute. L’auscultation pulmonaire met en évidence des ronchi diffus. L’état dentaire est déplorable. La palpation abdominale ne déclenche pas de douleur. La saturation est mesurée à 85%. La température est mesurée à 38,2°C. Le patient pèse 58 kilos pour 1m 62. Une radiographie pulmonaire a été réalisée à son arrivée aux urgences (cf. iconographie DOSSIER N° 3).

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Dossier n° 3

Question n° 1 Quel est, selon vous, le diagnostic le plus probable ? Justifiez.

Question n° 2 L’examen clinique, l’interrogatoire et les examens complémentaires confirment votre diagnostic. Quelle est votre prise en charge aux urgences ? L’état respiratoire s‘améliore. La saturation oscille entre 92 et 98 %. Le patient est hospitalisé en unité d’hospitalisation de courte durée pour la nuit. Le lendemain matin, lors de la relève, à 8h30, Monsieur O… est retrouvé inconscient. Le score de Glasgow est à 7. La saturation est à 92 %. Vous interrogez l’épouse du patient. Elle vous dit qu’hier soir tout allait bien, son mari était confortable sous oxygénothérapie. Il a eu du mal à s’endormir. Les soirs précédents aussi d’ailleurs : " il toussait tellement ". Mais hier, elle le trouvait un peu agité… Elle lui a même donné un peu de LEXOMIL de sa pharmacie personnelle (un comprimé les deux jours précédents, et un comprimé et demi hier soir pour qu’il dorme mieux…).

Question n° 3 Quel est le diagnostic le plus probable ? Quelle est votre prise en charge immédiate dans le service ? Après 3 semaines d’hospitalisation, le patient va finalement sortir de l’hôpital. Le jour précédent la date prévue de sortie, les gaz du sang au repos en air ambiant montrent :

Dans le service, le patient est essoufflé sans oxygène.

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Dossier n° 3

Question n° 4 Interprétez ces gaz du sang. Quelle en est la conséquence sur votre attitude thérapeutique ? Vous revoyez le patient en consultation 4 mois plus tard. Il vous présente les résultats des gaz du sang et de l’exploration fonctionnelle respiratoire réalisés quelques jours auparavant, en ambulatoire, à votre demande. Les gaz du sang artériel au repos sont superposables à ceux réalisés lors de la sortie de l’hôpital il y a 4 mois

Question n° 5 Interprétez l’exploration fonctionnelle respiratoire.

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Dossier n° 3

Question n° 6 Le patient relève-t-il d’une oxygénothérapie au long cours ? Argumentez et donnez-en les principales modalités de prescription.

Question n° 7 Décrivez votre prise en charge non médicamenteuse au long cours ?

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Dossier n° 4

DOSSIER 4 Monsieur François Pignon, représentant de commerce né le 20 septembre 1953, demeurant 20 rue Juste Leblanc à Paris 15ème, se présente le 15 avril 2004 à 22 heures au service d’accueil des urgences pour une sensation de malaise persistant évoluant depuis le début de la soirée. Vers 20 heures, après son repas, il a d’abord ressenti des douleurs abdominales, accompagnées de vomissements et de sueurs. Il vous dit que maintenant il a mal dans la poitrine et dans le dos et qu’il a l’impression que ses mâchoires sont serrées. Cet homme de 105 kg pour 175 cm est suivi depuis plusieurs années en consultation par le Dr Cheval pour une hypertension artérielle actuellement bien contrôlée par un diurétique thiazidique et pour un diabète non insulinodépendant traité par sulfamides hypoglycémiants. Dans ses antécédents, on note également un traumatisme de la voie publique il y a 5 ans compliqué d’une fracture du bassin et d’un traumatisme crânien n’ayant laissé aucune séquelle. Par ailleurs, il fume encore 15 cigarettes par jour malgré plusieurs tentatives infructueuses d’arrêt de cette intoxication. L’examen clinique initial met en évidence : – Pression artérielle : 120/70 mm Hg. – Fréquence cardiaque : 75/min. – Fréquence respiratoire : 20/min. – Température = 37,2° C. L’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité, en dehors d’un discret B4, la palpation de l’abdomen ne montre pas de défense ou de contracture et les bruits hydroaériques sont perçus. Les orifices herniaires sont libres. Question n° 1 Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques (hiérarchisez vos réponses) ?

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Dossier n° 4

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Dossier n° 4

Question n° 2 Complétez l’examen physique de Monsieur Pignon.

Question n° 3 Un ECG est enregistré. (voir document ci-joint). Interpréter cet ECG. Conclusion.

Question n° 4 Quelle est la prise en charge thérapeutique d’urgence de la maladie (en particulier, préciser les médicaments ou classes de médicaments administrés) ?

Question n° 5 Un examen écho-Doppler cardiaque est réalisé. Quels sont les renseignements apportés par cet examen dans le cadre de la pathologie présentée par Monsieur Pignon ?

Question n° 6 L’évolution est tout à fait favorable et l’examen écho-Doppler très rassurant. Expliquer à Monsieur Pignon les principes de la prise en charge globale et les risques liés à sa maladie pour les mois et les années qui viennent.

Question n° 7 Monsieur Pignon n’a pas vraiment adhéré aux mesures que vous lui avez indiquées. Deux ans plus tard, il présente une récidive de la maladie. L’évolution est cette fois beaucoup plus grave, car, en raison d’une prise en charge médicale tardive, il développe une insuffisance cardiaque sévère. Dans les semaines qui suivent, on décide de mettre en place un stimulateur cardiaque multisite, possédant également une fonction défibrillateur. a) Expliquer à Monsieur Pignon avec des mots compréhensibles par le grand public les modalités de la mise en place de ce dispositif (sans les risques inhérents…). b) Quelles sont les indications actuelles de la stimulation multisite dans le cadre de la pathologie présentée par Monsieur Pignon ?

Question n° 8 Le 10 janvier 2007, alors qu’il participait à un dîner, Monsieur Pignon présente un arrêt cardio-circulatoire en rapport avec une fibrillation ventriculaire qui ne répond pas aux chocs délivrés par le défibrillateur interne. Le malade est admis en réanimation médicale, après prise en charge par le SAMU. Malheureusement, l’évolution clinique sera rapidement défavorable, avec constitution d’un syndrome de défaillance multiviscérale réfractaire. Le patient décède le 13 janvier 2007, à 9h15. La famille a récusé la réalisation d’une autopsie. Rédiger précisément le certificat de décès ci-joint (vous êtes le Dr Richard Webber).

Question n° 9 La famille vous demande si il est possible de transporter le corps du défunt à son domicile sans mise en bière préalable. a) Quelles sont les situations où le médecin qui a constaté le décès doit s’opposer à ce transport sans mise en bière ? b) Quelle est l’autorité qui va autoriser ce transport, après communication des différents documents réglementaires ?

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Dossier n° 5

DOSSIER 5 Mme S…, 62 ans est admise aux urgences pour des rachialgies importantes et un déficit moteur des membres inférieurs. Cette patiente a ressenti ce matin au lever une douleur violente entre les deux omoplates et cette douleur est toujours aussi intense malgré la prise d'antalgiques. Dans ses antécédents, on retient un diabète de type 2 évoluant depuis 12 ans traité par sulfamides hypoglycémiants, une HTA mal équilibrée. Elle a eu un infarctus du myocarde il y a un an et depuis elle prend de la warfarine (Coumadine) (4 mg par jour) pour une fibrillation auriculaire; son dernier INR remontant à deux mois était à 2,9. A l’examen, la patiente est difficilement mobilisable du fait de la douleur. On constate : – Poids : 85 kg pour 1,60 m ; TA : 160/100 mm Hg ; fréquence cardiaque : 90/mn irrégulière ; apyrétique. – Paraparésie hypotonique prédominant au membre inférieur gauche – Abolition de la pallesthésie au membre inférieur gauche – Erreurs à l'examen de la sensibilité tactile des membres inférieurs remontant jusqu'au mamelon – Erreurs à l'examen de la sensibilité algique au membre inférieur droit

– Le reste de l'examen neurologique (membres supérieurs et nerfs crâniens) est sans particularité.

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Dossier n° 5

Question n° 1 Quel est votre diagnostic neurologique en précisant sa topographie? Sur quels arguments ?

Question n° 2 Quelles sont les deux principales causes à suspecter ? Justifiez.

Question n° 3 Quel examen biologique demandez-vous en urgence ? Pourquoi ?

Question n° 4 Quel examen morphologique demandez-vous en urgence ? Qu'en attendez-vous ?

Question n° 5 Devant ce tableau, quel(s) pronostic(s) est (sont) engagé(s) ? Pourquoi ?

Question n° 6 Quelles sont les règles à expliquer à un patient sous traitement par AVK ?

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Dossier n° 6

DOSSIER 6 Vous suivez Madame S... pour sa septième grossesse. Cette patiente de 39 ans, 7ème geste 2ème pare à comme antécédent médical un syndrome des antiphopholipides diagnostiqué lors d’un bilan d’avortements spontanés précoces à répétition. En effet, l’histoire obstétricale de madame S… est la suivante : – Janvier 1998 : IVG par aspiration. – Mars 2002 : avortement spontané à 6 SA, expulsion spontanée. – Septembre 2002 : avortement spontané à 5 SA, traitement médical. – Février 2003 : avortement spontané à 6 SA, expulsion spontanée. – Mars 2003 : diagnostic de syndrome des antiphospholipides. – Changement de partenaire puis grossesse sous traitement et accouchement en août 2005, à 38 SA d’un garçon de 2870 g, 49 cm, APGAR 10/10 qui se porte bien. – Août 2006 : avortement spontané précoce à 10 SA, aspiration utérine. La grossesse actuelle est à 17 SA, sous traitement pour son syndrome des antiphospholipides. Les sérologies de début de grossesse sont les suivantes : – Immunisée contre la toxoplasmose, immunisée contre la rubéole, – TPHA-VDRL – – HIV – Elle est de groupe B Rhésus + – La recherche d’agglutinines irrégulières est négative. Lors de votre consultation, la patiente pèse 78 kg (+ 5 kg depuis le début de la grossesse) pour 175 cm, la pression artérielle est à 100/60 mm Hg. Le reste de l’examen est sans particularité.

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Dossier n° 6

Question n° 1 Quelle est la différence entre avortement spontané précoce et tardif ?

Question n° 2 Comment fait-on le diagnostic de syndrome des antiphospholipides ?

Question n° 3 Madame S... a un syndrome des antiphopholipides primaire. Qu’est-ce que cela signifie ?

Question n° 4 Quel traitement proposez-vous à cette patiente ?

Question n° 5 Madame S... est à 36 SA et vous demande, en consultation, une stérilisation tubaire car les différents moyens contraceptifs lui sont soit contre-indiqués, soit mal tolérés. De plus, elle vous explique que son histoire obstétricale est suffisamment pénible pour qu’elle ne veuille plus d’enfant après celui-ci. Comment répondez-vous à sa demande ?

Question n° 6 Comment allez-vous gérer le traitement du syndrome des antiphospholipides avant, au cours et après l’accouchement ? Justifier.

Question n° 7 Madame S... accouche à 38 SA par voie basse d’un garçon de 3450 g, 49 cm, APGAR 7/9/10 avec des suites immédiates simples. Vous la voyez le lendemain et elle vous demande quel sera son congé maternité à partir de sa sortie. Que lui répondez-vous ?

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Dossier n° 7

DOSSIER 7 Monsieur D…, âgé de 78 ans et veuf depuis 5 ans vient vous voir en consultation car il est très fatigué. Il ne sort plus de chez lui depuis 15 jours. Il dit aussi avoir une fièvre traînante à 38°C et il a perdu 6 kilogrammes en 3 mois (il pèse actuellement 61 kg pour une taille à 177 cm). Il dit avoir mal partout et surtout mal à la tête. Il a aussi des douleurs lombaires chroniques. Ses antécédents médicaux sont une hypertension artérielle traitée par candésartan (Aprovel®), une hypercholestérolémie traitée par simvastatine (Zocor®) et un remplacement valvulaire mitral par une valve mécanique il y a 15 ans pour lequel il est toujours anticoagulé par antivitamines K. Il n’a jamais fumé et ne consomme pas d’alcool. A l’examen physique, la température est égale à 37,8°C, la fréquence cardiaque à 90/minute, la pression artérielle à 130/70 mmHg. L’auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique 2/6 en écharpe, l’auscultation pulmonaire est normale. Il n’a pas de déficit sensitivo-moteur, ne semble avoir aucun déficit cognitif. Il n’a pas de synovites ni de douleur à la percussion du rachis et de la cage thoracique.

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Dossier n° 7

Question n° 1 Quels diagnostics devez-vous évoquer en priorité ?

Question n° 2 Complétez l’examen physique.

Question n° 3 Les résultats des examens complémentaires sont les suivants : – VS = 82 mm à la première heure, Leucocytes 8900/mm3 (5900 polynucléaires neutrophiles/mm3, 100 polynucléaires éosinophiles/mm3, 2000 lymphocytes/mm3, 900 monocytes/mm3), Hémoglobine = 98 g/L (VGM = 83 µm3), plaquettes = 480 000/mm3. Interprétez ces résultats. Quels éléments d’orientation vous donnent-ils ? Justifiez.

Question n° 4 Vous évoquez le diagnostic de maladie de Horton. Comment confirmez-vous le diagnostic ?

Question n° 5 Quel est votre traitement (sans la surveillance) ?

Question n° 6 Quelle doit être votre surveillance du traitement ?

Question n° 7 Quels sont les éléments à prendre en compte pour savoir si le patient peut avoir un traitement initial ambulatoire ou s’il doit aller dans un service de soins de suite ?

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Dossier n° 8

DOSSIER 8 Madame F..., 46 ans, vous consulte car elle présente depuis plusieurs années maintenant des fuites d'urine. Madame F… fume cinq cigarettes par jour depuis plus de 20 ans. Elle n'a pas d'antécédents particuliers, a eu trois enfants tous nés par voie basse. Si le travail a été un peu long à chaque fois, les accouchements se sont passés sans difficulté sauf pour le dernier ou les forceps ont dû être utilisés. Les fuites d'urine surviennent exclusivement au décours des efforts de toux ou lors du port de charges lourdes. Madame F… est magasinière et se dit très gênée au quotidien.

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Dossier n° 8

Question n° 1 Compléter l'interrogatoire et l'examen physique de Madame F…

Question n° 2 Quels examens complémentaires prescrivez-vous à Mme F… ? Dans quel but ?

Question n° 3 Le diagnostic d'incontinence urinaire d'effort pure par hypermobilité urétrale est confirmé. Quelle stratégie thérapeutique exposez-vous à la patiente ?

Question n° 4 Madame F... est finalement opérée. Vous la revoyez six mois plus tard. Elle n’est pas satisfaite du résultat. En effet, elle présente depuis l'intervention des brûlures mictionnelles et doit aller uriner très fréquemment de jour comme de nuit. Parfois, les envies sont tellement pressantes qu’il lui arrive de perdre ses urines. Quel diagnostic envisagez-vous et quels examens complémentaires demandez-vous ?

Question n° 5 Quel traitement proposez-vous s'il s'agit d'une forme primaire ?

Question n° 6 Mme F... revient vous voir en urgence 24h après le début du traitement. Depuis le matin elle a très mal à l’œil gauche et ne voit plus rien de cet œil. Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels autres signes recherchez-vous à l'examen clinique ?

Question n° 7 Quel traitement instaurez-vous ?

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Dossier n° 9

DOSSIER 9 De garde aux urgences pédiatriques le samedi, vous recevez dans la même soirée cinq enfants de familles différentes qui se plaignent de symptômes analogues. Charlotte, Sarah, Simon, Pierre et Paul âgés de 4 à 6 ans présentent depuis le début d’après midi une hyperthermie à 3940°C, des douleurs abdominales et des selles liquides et abondantes glairo-sanglantes. Pierre a également vomi à deux reprises. Votre interrogatoire vous révèle que ces cinq enfants fréquentent en semaine la même école maternelle où ils prennent en commun le repas du déjeuner.

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Dossier n° 9

Question n° 1 Vous suspectez une TIAC. Explicitez ces initiales et donnez la définition d’une TIAC.

Question n° 2 Quels agents pathogènes sont susceptibles d’être à l’origine d’une TIAC ?

Question n° 3 Quel agent pathogène redoutez-vous ici ? Justifiez votre réponse.

Question n° 4 Comment pouvez-vous confirmer la responsabilité de cet agent ?

Question n° 5 Vous prenez en charge ces enfants dont deux resteront hospitalisés en surveillance. Quelles mesures non thérapeutiques devez-vous prendre également ? Pourquoi ?

Question n° 6 Le lundi matin, vous entrez en contact avec le médecin scolaire. Il a été prévenu de nombreux cas similaires et il suspecte une intoxication lors du déjeuner du vendredi. Sur les 50 enfants qui ont déjeuné à la cantine, il a recensé 25 cas de symptomatologie digestive similaire ; 30 enfants avaient mangé de l’entrée (une salade piémontaise : pomme de terre, mayonnaise, œuf, jambon) dont 24 ont été malades ; 48 enfants ont mangé leur plat (un steak haché de boeuf avec du riz à l’huile) dont 23 ont été malades ; enfin tous les enfants ont mangé le dessert (une crème au chocolat). Quel est l’aliment le plus probablement en cause ? Calculez pour cet aliment, le taux d’attaque et l’odds ratio (rapport des cotes) liés à sa consommation (présentez avec un tableau de contingence).

Question n° 7 Deux jours plus tard, alors que l’état des enfants s’est amélioré, la mère de Charlotte vient aux urgences avec Nicolas, le petit frère de Charlotte, âgé de huit mois et demi. Nicolas qui n’a jamais eu de problème de santé particulier a présenté depuis ce matin plusieurs selles glairosanglantes et a vomi à deux reprises. Poids : 7400 grammes. Taille : 62 cm. La température est à 38,2°C ; pouls 160 bpm ; pression artérielle 90/60 mm Hg. Le poids inscrit sur le carnet de santé il y vingt jours était de 8100 grammes. Chiffrez (en %) la déshydratation chez Nicolas (détaillez votre calcul). Quels signes de gravité retrouvez-vous dans cette observation ?

Question n° 8 L’évolution chez Nicolas est finalement favorable comme chez tous les autres enfants. Sa mère vous demande comment il a pu être malade sachant qu’il est dans une crèche séparée. Que lui répondez-vous ?

Question n° 9 Le médecin de santé publique établit finalement la courbe épidémique suivante. Que représente l’axe des ordonnées ? Quel est le temps d’incubation moyen de l’agent pathogène ? Comment expliquez-vous la forme de cette courbe ?

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CORRECTION DES DOSSIERS

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Dossier n° 1

CORRIGE DOSSIER 1 Madame B…, infirmière âgée de 27 ans, se présente à votre consultation pour une instabilité du genou droit. Son histoire remonte à 1996, suite à une chute à ski et à une entorse étiquetée " bénigne " et traitée fonctionnellement. Depuis cette entorse, elle a présenté des déboîtements de son genou, occasionnels puis plus fréquents ces derniers temps. Actuellement, elle ne peut plus pratiquer de sport et se trouve gênée par des épisodes d’instabilité quotidiens survenant sur son lieu de travail. Entre les épisodes d’instabilité, le genou était initialement indolore, mais depuis quelques mois un fond douloureux persiste de façon chronique.

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Dossier n° 1

Question n° 1 Que recherchez-vous à l’interrogatoire, pour vous orienter vers une pathologie fémoropatellaire ? ● Antécédent de luxation de rotule..........................................................................................2 ● Douleur à la pratique des escaliers .......................................................................................2 ● Signe du cinéma (douleur à la position assise prolongée)..................................................2 ● Localisation antérieure des douleurs....................................................................................2

Question n° 2 Aucun de ces éléments n’est présent. Vers quelle pathologie vous orientez-vous ? Quels signes physiques recherchez-vous pour confirmer le diagnostic ? Quels autres signes recherchez-vous à l’examen physique ? ● Instabilité antérieure de genou (rupture du ligament croisé antérieur) ...........................2 ● Signes positifs d’instabilité antérieure à l’examen du genou : – Lachman arrêt mou, retardé (tiroir antérieur à 20° de flexion).......................................2 – Tiroir antérieur à 90° de flexion..........................................................................................2 – Ressaut en rotation interne .................................................................................................4 ● Autres signes à rechercher à l’examen du genou : – Epanchement articulaire, choc rotulien.............................................................................2 – Douleur à la palpation de l’interligne fémoro-tibiale, douleur méniscale......................2 – Trouble de la mobilité (flessum, recurvatum, perte de flexion, raideur) ........................2 – Trouble de l’axe du membre (valgus, varus) ......................................................................2 – Laxité frontale, atteinte des ligaments latéraux ................................................................nc

Question n° 3 Votre diagnostic se confirme dès l’examen clinique. Etait-il alors justifié de réaliser les imageries jointes ? Argumentez et commentez les imageries (DOSSIER N° 1 – figure 1a, figure 1b et figure 2). ● Oui............................................................................................................................................nc ● Argumentation : – Rechercher des lésions dégénératives car ..........................................................................2 – Fond douloureux permanent...............................................................................................2 – Instabilité antérieure évoluant depuis dix ans et s’aggravant..........................................2 ● Iconographies n° 1 : – IRM T2 sagittal.....................................................................................................................2 – Compartiment latéral normal..............................................................................................2 – Lésion de la corne postérieure du ménisque médial ........................................................2 – Chondropathie du condyle médial .....................................................................................2 ● Iconographie n° 2 : – Radiographie de face ............................................................................................................2 – Arthrose débutante du compartiment médial (condensation, pincement) ....................2 N.B. : L’histoire naturelle de la rupture du ligament croisé antérieur comprend une évolution vers des lésions du ménisque médial puis vers l’arthrose. La démarche clinique et les examens d’imagerie sont guidés par la recherche de ces trois éléments : état ligamentaire (instabilité clinique, clichés dynamique), état méniscal (douleur de l’interligne, IRM ou arthroscanner) et état cartilagineux (radiographies).

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Dossier n° 1

Question n° 4 Vous proposez une intervention stabilisatrice du genou à madame B. Quels sont les principaux points validés et consensuels concernant le traitement chirurgical adapté à cette patiente ? ● Ligamentoplastie (reconstruction du LCA) ........................................................................3 – La suture simple du ligament croisé antérieur, après rupture, n’est pas un traitement valable............................................................................................nc ● Autogreffe (DIDT, Kenneth-Jones, MacIntosh,….) ...........................................................3 – L’utilisation d’allogreffe, de xénogreffe ou de renforts synthétiques pour reconstruire le ligament croisé antérieur est actuellement déconseillée, compte tenu des résultats médiocres de ces techniques. Les techniques de reconstruction par autogreffe sont très nombreuses, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. Toutes les techniques sont acceptées dans cette réponse....................................................................nc ● Attitude conservatrice concernant le ménisque (suture méniscale, résection économe)..................................................................................................................................3 – L’histoire naturelle de la rupture du ligament croisé antérieur comprend la survenue de lésion méniscale puis d’arthrose. La résection méniscale accélère l’évolution vers l’arthrose. Les recommandations sont donc en faveur de gestes conservateurs de suture ou de résection économe..........................................................................................nc

Question n° 5 Quinze jours avant l’intervention, madame B vous appelle pour un dérangement inhabituel de ce genou. En se relevant de position accroupie, elle a ressenti une vive douleur de la face médiale du genou et elle ne peut à présent plus étendre sa jambe complètement. Quel est votre diagnostic ? ● Blocage.....................................................................................................................................3 ● Méniscal...................................................................................................................................3 ● Avec anse de seau luxée..........................................................................................................3 N.B. : devant toute rupture du ligament croisé antérieur, il faut rechercher une lésion méniscale. Devant toute lésion méniscale, il faut rechercher une rupture du ligament croisé antérieur. Lorsque ces deux lésions sont associées, le traitement de l’une ne peut se faire sans le traitement de l’autre.

Question n° 6 Vous réalisez donc le programme chirurgical prévu avec quelques jours d’avance. L’intervention et les suites immédiates sont simples, puis la patiente part en centre de rééducation avec un rendez-vous à 45 jours. Vers le premier mois, on vous adresse en urgence madame B car elle se dégrade depuis quelques jours. Son genou est augmenté de volume, il est rouge et chaud, siège d’une douleur inflammatoire lancinante.Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ? Quels éléments recherchezvous pour le confirmer ? Donnez les principes de la prise en charge durant les premières heures. ● Infection du site opératoire, arthrite septique du genou....................................................2 – Iatrogène, nosocomiale.........................................................................................................2 ● Eléments à rechercher en urgence et prise en charge les premières heures : – Fièvre .....................................................................................................................................2 – Ecoulement cicatriciel..........................................................................................................2 – Epanchement articulaire......................................................................................................2 – Syndrome inflammatoire biologique (NFS, VS, CRP).....................................................2 © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 1 – Prélèvement(s) bactériologique(s) (prélèvement de liquide articulaire systématique par une ponction ou lors de l’arthroscopie, hémoculture en cas de température supérieure à 38°5, prélèvement d’un écoulement cicatriciel éventuel)................................... 2 – Recherche d’anomalie radiologique par des clichés standards (mobilisation de vis, pincement de l’interligne, …) ............................................................................................. 2 – Hospitalisation......................................................................................................................nc – Arthroscopie lavage en urgence ..........................................................................................4 * Si le genou n’a pas été ponctionné au préalable, l’antibiothérapie ne sera pas instituée avant la réalisation, au début de l’intervention, de prélèvements bactériologiques. – Hospitalisation......................................................................................................................nc – Antibiothérapie anti-staphylocoque après prélèvements .................................................4 N.B. Si " l’antibiothérapie est omise, ou si elle est instituée avant ou sans prélèvement " = zéro à la question

Question n° 7 Lors de l’accident initial en 1996, certains signes simples auraient du permettre d’évoquer le diagnostic précocement. Citer les signes évocateurs présents ou à rechercher à l’époque. Age jeune .................................................................................................................................2 ● Ski (sport à risque) .................................................................................................................2 ● Traumatisme indirect, pivot, torsion du genou...................................................................2 ● Craquement .............................................................................................................................2 ● Hémarthrose............................................................................................................................2 ● Signe de Lachman ..................................................................................................................2 ● Anomalies radiologiques (fracture des épines tibiales, fracture de Segond) ....................2 ●

nc = non coté Total................................................. 100 points Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7- 91 : Infections nosocomiales. N° II-257 : Lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville.

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Dossier n° 2 1

CORRIGE DOSSIER 2 Vous voyez aux urgences un homme de 36 ans, sans aucun antécédent en dehors d’un tabagisme à 15 cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans. Il n’a jamais voyagé hors d’Europe et ne prend aucun médicament en dehors de paracétamol en automédication (dernière prise il y a 72 heures pour une forte fièvre inexpliquée). Il présente depuis l’avant veille une éruption extensive d’heure en heure. Cette éruption est étendue à l’ensemble du tégument, avec des intervalles de peau saine entre les lésions. Il existe également des ulcérations buccales douloureuses. La température est à 39,3°C. Il présente depuis 2 mois une altération de l’état général avec un amaigrissement de 3 kg.

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Dossier n° 2 1

Question n° 1 Décrivez les lésions cutanées (cf. iconographie DOSSIER N° 2). ● Erosions ...................................................................................................................................2 ● Vésicules ..................................................................................................................................4 ● Reposant sur une macule/base érythémateuse (ou purpurique/hémorragique) ...............2 ● Lésions d’âges différents .......................................................................................................1 ● Diffuses ....................................................................................................................................1

Question n° 2 Quel est le diagnostic le plus probable ? ● Varicelle ...................................................................................................................................10

Question n° 3 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) est (sont) nécessaire(s) pour faire le diagnostic ? ● Aucun.......................................................................................................................................10

Question n° 4 L’examen cardio-pulmonaire et neurologique est normal. Vous constatez en revanche une adénopathie de 3 cm au creux axillaire gauche et palpez une splénomégalie modérée. Comment intégrez-vous ces éléments dans ce contexte ? ● L’adénopathie unilatérale associée à une splénomégalie ...................................................2 ● Dans un contexte d’altération de l’état général ...................................................................2 ● Doit faire rechercher un lymphome .....................................................................................6 ● Le lymphome a pu favoriser la varicelle (ou l’aggraver) ....................................................3

Question n° 5 Quels examens prévoyez-vous chez ce patient ? Justifiez. ● Radiographie thoracique........................................................................................................2 – Recherche de signes de pneumopathie varicelleuse..........................................................2 ● Ponction...................................................................................................................................2 ● Puis biopsie ganglionnaire.....................................................................................................4 – Pour analyse anatomopathologique ....................................................................................2 – Recherche un lymphome .....................................................................................................2 ● Sérologie VIH .........................................................................................................................2 – Recherche une immunodépression.....................................................................................2 – Ayant pu favoriser la varicelle et le lymphome .................................................................nc ● TDM thoraco-abdomino-pelvien.........................................................................................3 ● Pour bilan d’extension ...........................................................................................................nc ● LDH, b2 microglobuline ......................................................................................................2 ● NFP, Transaminases, CPK, ionogramme, créatinine, CRP, ECG ......................................nc

Question n° 6 Citez les principes du traitement non médicamenteux chez ce patient. ● Hospitalisation........................................................................................................................2 ● Isolement .................................................................................................................................2 – Cutané/de contact .................................................................................................................1 – Et respiratoire .......................................................................................................................1 © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 2 1 Soins cutanés antiseptiques ...................................................................................................3 ● Couper les ongles ras ..............................................................................................................1 ● Bains de bouche ......................................................................................................................1 ● Alimentation mixée si dysphagie/odynophagie ..................................................................1 ●

N.B. : hospitalisation car forte suspicion d’immunodépression sous jacente, bilan étiologique à prévoir

Question n° 7 Le diagnostic évoqué à la question 4 est confirmé . Prévoyez-vous un traitement supplémentaire pour la pathologie dermatologique ? Justifiez et, le cas échéant, précisez quel traitement et selon quelles modalités ? ● OUI ..........................................................................................................................................1 – Aciclovir/ZOVIRAX ............................................................................................................5 – Par voie intra-veineuse.........................................................................................................3 ● Car : – Varicelle survenant probablement dans un contexte d’immuno-dépression/lymphome 5 – Antihistaminiques en cas de prurit, paracétamol en cas de mauvaise tolérance de la fièvre nc N.B. : la varicelle ne doit être traitée par antiviral que dans les cas suivants : atteinte extracutanée (pneumopathie, encéphalite, etc.), immunodépression, femme enceinte dans les 10 jours avant l’accouchement, nouveau-né.

Question n° 8 Son épouse, enceinte de 32 semaines d’aménorrhée, est asymptomatique. Que lui proposez-vous ? ● Rassurer la patiente si elle a déjà un antécédent de varicelle = elle ne risque rien ........2 ● Dans le cas contraire : – Abstention thérapeutique en l’absence de signe clinique ................................................2 – Pas de prophylaxie médicamenteuse ou par immunoglobulines......................................2 – Pas de vaccination (car contre-indiquée chez la femme enceinte) ..................................2 N.B. : de toute façon, pas de risque de fœtopathie après 24 SA. Risque de varicelle néonatale en cas de varicelle chez la mère dans les jours précédant ou suivant l’accouchement (traiter alors la mère et l’enfant par aciclovir) nc = non coté Total................................................. 100 points Sources : Collège des enseignants de Dermatologie-Vénéréologie de France (Edition 2005) ● Conférence de consensus sur les infections à VZV (1998) ●

Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : N° I-7-84 - Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents. I-7-87 : Infections cutanéo-muqueuse bactériennes et mycosiques.

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Dossier n° 3 1

CORRIGE DOSSIER 3 Monsieur O…, 54 ans, consulte un lundi à 17 heures, aux urgences pour dyspnée. Depuis une semaine, il présente une toux avec expectorations jaunâtres. Au début, cela ne l’a pas beaucoup dérangé : il présente une toux productive chaque hiver depuis environ 5 ans. Par ailleurs, il signale la survenue épisodique, depuis la même époque, d’une dyspnée lors d’efforts importants. L’essoufflement actuel est apparu sur 2 ou 3 jours, accompagné d’une fatigue majeure, qui l’a empêché durant le week-end d’aller voir ses amis à son café habituel. Il n’a pas pu aller à son travail ce matin. Depuis le début de l’après midi, Monsieur O est très gêné par sa respiration, y compris au repos. Il n’y a pas d’antécédents particuliers, mais il n’a pas vu de médecin depuis longtemps. Par ailleurs, il fume 1,5 paquet de cigarettes par jour depuis 15 ans. Il fumait un demi paquet auparavant, depuis l’age de 25 ans. La consommation oenolique habituelle est de 6 apéritifs par jour. L’examen physique montre une fréquence respiratoire à 28 par minute. L’auscultation pulmonaire met en évidence des ronchi diffus. L’état dentaire est déplorable. La palpation abdominale ne déclenche pas de douleur. La saturation est mesurée à 85%. La température est mesurée à 38,2°C. Le patient pèse 58 kilos pour 1m 62. Une radiographie pulmonaire a été réalisée à son arrivée aux urgences (cf. iconographie DOSSIER N° 3).

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Dossier n° 3 1

Question n° 1 Quel est, selon vous, le diagnostic le plus probable ? Justifiez. ● Décompensation de bronchopneumopathie chronique obstructive .................................5 N.B. 5 points seulement si intégralité des termes ● Par surinfection bronchique probable..................................................................................2 Justifications : Bronchopneumopathie chronique obstructive : – Tabagisme ..............................................................................................................................nc – Toux productive plus de 3 mois, 2 ans consécutifs ..........................................................2 – Dyspnée d’effort....................................................................................................................1 ● Décompensation car : – Dyspnée aiguë .......................................................................................................................2 ● Par surinfection bronchique : – Augmentation du volume et modification de la couleur des sécrétions bronchiques......1 – Fièvre .....................................................................................................................................1 – Absence de foyer à la radio..................................................................................................1 ●

Question n° 2 L’examen clinique, l’interrogatoire et les examens complémentaires confirment votre diagnostic. Quelle est votre prise en charge aux urgences ? ● Prise en charge thérapeutique en urgence, monitoring......................................................nc ● Correction de l’hypoxie : – Oxygénothérapie ..................................................................................................................2 – Pour saturation 90 à 92 % ...................................................................................................2 – Ventilation non invasive ......................................................................................................2 * Si hypercapnie .................................................................................................................2 ● Antibiothérapie ......................................................................................................................3 – Amoxicilline + Inhibiteur de B lactamase (Augmentin) – ou Fluoroquinolone antipneumococcique (Tavanic – Izilox) – Antibiotique parmi les 2 précédemment cités...................................................................2 * Car hypoxie de repos........................................................................................................nc ● Contrôle des gaz du sang .......................................................................................................2 ● Prévention du delirium tremens...........................................................................................nc N.B. – Si " O2 faible débit " (on meurt d’hypoxie) ou " absence de contrôle des gaz du sang " = O à la question – Pour la prévention du DT, hydratation et vitamines surtout, attention aux benzodiazépines dans ce contexte. L’état respiratoire s‘améliore. La saturation oscille entre 92 et 98 %. Le patient est hospitalisé en unité d’hospitalisation de courte durée pour la nuit. Le lendemain matin, lors de la relève, à 8h30, Monsieur O… est retrouvé inconscient. Le score de Glasgow est à 7. La saturation est à 92 %. Vous interrogez l’épouse du patient. Elle vous dit qu’hier soir tout allait bien, son mari était confortable sous oxygénothérapie. Il a eu du mal à s’endormir. Les soirs précédents aussi d’ailleurs : " il toussait tellement ". Mais hier, elle le trouvait un peu agité… Elle lui a même donné un peu de LEXOMIL de sa pharmacie personnelle (un comprimé les deux jours précédents, et un comprimé et demi hier soir pour qu’il dorme mieux…).

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Dossier n° 3 1

Question n° 3 Quel est le diagnostic le plus probable ? Quelle est votre prise en charge immédiate dans le service ? ● Encéphalopathie respiratoire.................................................................................................5 ● Déclenchée par la prise de benzodiazépines........................................................................2 ● Responsables d’une hypoventilation alvéolaire ..................................................................nc ● Prévenir le réanimateur .........................................................................................................2 ● En attendant, assurer une ventilation efficace : ..................................................................2 – Libérer les voies aériennes supérieures...............................................................................1 – Ventilation non invasive ......................................................................................................2 – Intubation et ventilation mécanique si besoin ..................................................................nc ● A visée diagnostique : – Dextro puis Glycémie veineuse...........................................................................................1 – Test à l’Anexate ...................................................................................................................2 – Gaz du sang ...........................................................................................................................3 – ECG .......................................................................................................................................nc – Recherche de toxiques..........................................................................................................nc N.B. Si oubli des gaz du sang = 0 Après 3 semaines d’hospitalisation, le patient va finalement sortir de l’hôpital. Le jour précédent la date prévue de sortie, les gaz du sang au repos en air ambiant montrent : Dans le service, le patient est essoufflé sans oxygène.

Question n° 4 Interprétez ces gaz du sang. Quelle en est la conséquence sur votre attitude thérapeutique ? ● Hypoxémie, pH normal .........................................................................................................1 ● Hypercapnie ............................................................................................................................1 ● Acidose respiratoire avec compensation métabolique ........................................................2 ● Sortie avec oxygénothérapie à domicile ...............................................................................2 ● Revoir à distance ....................................................................................................................2 – Avec GDS au repos en air ambiant ....................................................................................1 – Pour indication d’oxygénothérapie au long cours.............................................................nc Vous revoyez le patient en consultation 4 mois plus tard. Il vous présente les résultats des gaz du sang et de l’exploration fonctionnelle respiratoire réalisés quelques jours auparavant, en ambulatoire, à votre demande. Les gaz du sang artériel au repos sont superposables à ceux réalisés lors de la sortie de l’hôpital il y a 4 mois © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 3 1

Question n° 5 Interprétez l’exploration fonctionnelle respiratoire. ● Syndrome obstructif...............................................................................................................1 – Coefficient de Tiffeneau inférieur à 75 % ..........................................................................nc ● Avec distension associée ........................................................................................................2 – Capacité pulmonaire totale supérieure à 120 %.................................................................nc ● Et trouble de diffusion ...........................................................................................................1 – KCO inférieure à 75 % .........................................................................................................nc ● Au total, exploration fonctionnelle respiratoire faisant suspecter un emphysème centrolobulaire .............................................................................................................................3

Question n° 6 Le patient relève-t-il d’une oxygénothérapie au long cours ? Argumentez et donnez-en les principales modalités de prescription. ● OUI ..........................................................................................................................................1 ● Car ce patient présente une insuffisance respiratoire chronique grave ............................2 ● Dans le cadre d’une bronchopneumopathie chronique obstructive de stade III.............nc © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 3 1 Hypoxémie permanente avec PaO2 < 55 mm Hg au repos en air....................................2 ● Affirmée sur deux mesures concordantes réalisées à plus de 3 semaines d’intervalle… 1 ● A distance d’un épisode de décompensation aiguë .............................................................1 ●

Modalités de prescription : ● Demande d’entente préalable à la sécurité sociale ..............................................................1 ● Prescription pour une durée minimum de 3 mois .............................................................1 ● Durée quotidienne d’inhalation d’au moins 15 h/j .............................................................1 ● Débit 1 à 2 l/min.....................................................................................................................nc ● A adapter pour SaO2 > 90 % et/ou PaO2 > 60 mm Hg ....................................................1 ● Extracteurs d’oxygène ou bouteilles ....................................................................................nc ● Surveillance clinique et des gaz du sang régulière..............................................................1 ● Education du patient : arrêt du tabac notamment..............................................................nc N.B. : chez un patient cliniquement stable, il n’est pas recommandé de surveiller les gaz du sang plus de 2 à 4 fois par an (RMO).

Question n° 7 Décrivez votre prise en charge non médicamenteuse au long cours ? Prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive : ● Renutrition..............................................................................................................................2 ● Kinésithérapie respiratoire : .................................................................................................2 – Désencombrement bronchique en cas de surinfection.....................................................nc – Réentraînement à l’effort .....................................................................................................nc ● Arrêt du tabac… .....................................................................................................................2 ● Vaccinations antigrippale et antipneumococcique..............................................................2 ● Education du patient : ...........................................................................................................2 – Connaître les signes de surinfection bronchique et/ou de décompensation et consulter rapidement le cas échéant...........................................................................................................1 – Liste des médicaments contre-indiqués (sédatifs, somnifères, antitussifs)...................2 ● Prise en charge à 100 %..........................................................................................................1 ● Surveillance régulière.............................................................................................................1 Prise en charge du terrain : ● Soins dentaires .......................................................................................................................2 ● Arrêt alcool..............................................................................................................................2 ● Fibroscopie bronchique .........................................................................................................1 ● Dépistage des cancers des VADS, examen buccal régulier ...............................................nc nc = non coté Total................................................. 100 points Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : N° I-7-86 - Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte. N° I-11-198 - Dyspnée aiguë et chronique. N° II-227 - Bronchopneumopathie chronique obstructive N° II-230 - Coma non traumatique. N° II-254 - Insuffisance respiratoire chronique.

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Dossier n° 4 1

CORRIGE DOSSIER 4 Monsieur François Pignon, représentant de commerce né le 20 septembre 1953, demeurant 20 rue Juste Leblanc à Paris 15ème, se présente le 15 avril 2004 à 22 heures au service d’accueil des urgences pour une sensation de malaise persistant évoluant depuis le début de la soirée. Vers 20 heures, après son repas, il a d’abord ressenti des douleurs abdominales, accompagnées de vomissements et de sueurs. Il vous dit que maintenant il a mal dans la poitrine et dans le dos et qu’il a l’impression que ses mâchoires sont serrées. Cet homme de 105 kg pour 175 cm est suivi depuis plusieurs années en consultation par le Dr Cheval pour une hypertension artérielle actuellement bien contrôlée par un diurétique thiazidique et pour un diabète non insulinodépendant traité par sulfamides hypoglycémiants. Dans ses antécédents, on note également un traumatisme de la voie publique il y a 5 ans compliqué d’une fracture du bassin et d’un traumatisme crânien n’ayant laissé aucune séquelle. Par ailleurs, il fume encore 15 cigarettes par jour malgré plusieurs tentatives infructueuses d’arrêt de cette intoxication. L’examen clinique initial met en évidence : – Pression artérielle : 120/70 mm Hg. – Fréquence cardiaque : 75/min. – Fréquence respiratoire : 20/min. – Température = 37,2° C. L’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité, en dehors d’un discret B4, la palpation de l’abdomen ne montre pas de défense ou de contracture et les bruits hydroaériques sont perçus. Les orifices herniaires sont libres.

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Dossier n° 4 1

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Dossier n° 4 1

Question n° 1 Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques (hiérarchisez vos réponses) ? ● Syndrome coronarien aigu : ..................................................................................................3 – Infarctus du myocarde ........................................................................................................1 – Angor instable.......................................................................................................................1 ● Dissection aortique.................................................................................................................3 ● Péricardite aiguë .....................................................................................................................2 N.B. Les autres diagnostics à évoquer devant une douleur thoracique aigue (embolie pulmonaire, pneumothorax, pneumonie, pleurésie, ou encore plus rarement rupture spontanée de l’œsophage ou spasmes oesophagiens) sont ici très improbables.

Question n° 2 Complétez l’examen physique de Monsieur Pignon. ● Evaluation de la persistance de la douleur après : .............................................................nc – Test à la trinitrine sub-linguale ..........................................................................................1 – Mise en position antéfléchie................................................................................................nc ● Palpation des pouls périphériques ........................................................................................1 ● Mesure de la pression artérielle : .........................................................................................nc – Aux 2 bras..............................................................................................................................2 ● Recherche de signes d’insuffisance cardiaque droite : ......................................................1 – Turgescence des veines jugulaires.......................................................................................1 – Reflux hépato-jugulaire........................................................................................................1 ● Examen neurologique à la recherche de : ...........................................................................nc – Confusion, désorientation ...................................................................................................1 – Déficit moteur ......................................................................................................................1 – Irritation pyramidale ...........................................................................................................nc – Déficit sensitif ......................................................................................................................nc – Troubles phasiques ...............................................................................................................nc – Troubles visuels.....................................................................................................................1 ● Recherche de signes de phlébite ...........................................................................................nc

Question n° 3 Un ECG est enregistré. (voir document ci-joint). Interpréter cet ECG. Conclusion. ● Description : – Un rythme sinusal ................................................................................................................nc – Fréquence : 75/min...............................................................................................................nc – Espace PR normal.................................................................................................................nc – Sus-décalage du segment ST (lésion sus-épicardique, onde de Pardee) : .....................1 * D2, D3, VF, territoire inférieur ......................................................................................1 * V5, V6, territoire latéral bas............................................................................................1 – Onde Q de nécrose en inférieur (D2, D3, VF) ..................................................................1 – Sous-décalage du ST de V1 à V4 (miroir antéro-septo-apical)........................................1 – Grandes ondes R en V1 et V2, évocatrices d’extension postérieure (= basale) .............1 ● Conclusion : – Au total, il s’agit d’un infarctus...........................................................................................1 – Transmural (avec sus-décalage ST).....................................................................................nc – Inféro- ....................................................................................................................................1 – Latéro- ...................................................................................................................................1 – Postérieur (= basal)..............................................................................................................1 – En voie de constitution........................................................................................................nc © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 4 1

Question n° 4 Quelle est la prise en charge thérapeutique d’urgence de la maladie (en particulier, préciser les médicaments ou classes de médicaments administrés) ? L’attitude thérapeutique d’urgence impose : ● Monitoring cardio-tensionnel ...............................................................................................2 ● Perfusion (voie veineuse) .......................................................................................................1 ● Diriger rapidement le patient vers la salle de cathétérisme cardiaque .............................nc ● Pour angioplastie coronaire ...................................................................................................2 ● Avec mise en place d’un stent ...............................................................................................1 ● Le traitement médicamenteux associé comprend : – Aspirine, (en IV pour la première injection) .....................................................................2 – RéoPro anticorps antiglycoprotéine IIbIIIa = abciximab ...............................................1 – Héparine (HBPM ou HNF) ................................................................................................1 – Clopidogrel (Plavix) .............................................................................................................1 – b-bloquant .............................................................................................................................1 – Puis inhibiteurs de l’enzyme de conversion si signes d’IVG...........................................nc ● Puis hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC)...........................2 ● O2 nasal les premières heures ...............................................................................................nc ● Antalgiques et sédatifs si nécessaire .....................................................................................1 N.B. : 0 à la question si : – pas de "-bloquant, – pas d‘aspirine, – pas de mise en place d’un monitoring cardiotensionnel – pas d’angioplastie coronaire en urgence – pas d’hospitalisation en USIC

Question n° 5 Un examen écho-Doppler cardiaque est réalisé. Quels sont les renseignements apportés par cet examen dans le cadre de la pathologie présentée par Monsieur Pignon ? ● Evaluation de la fonction VG systolique : ...........................................................................nc – Segmentaire (régionale, évaluation des séquelles entraînées par l’IDM) .......................2 – Globale (fraction d’éjection, débit cardiaque) ..................................................................1 – Recherche d’un anévrisme ventriculaire ...........................................................................1 ● Recherche d’une complication mécanique : ........................................................................nc – Insuffisance mitrale..............................................................................................................1 – Communication interventriculaire ....................................................................................1 ● Recherche d’un thrombus (mural le plus souvent).............................................................1 ● Cœur droit :.............................................................................................................................nc – Cinétique de la paroi libre (extension de la nécrose au VD ?).........................................1 – Dilatation du VD .................................................................................................................1 – Evaluation de la pression artérielle pulmonaire systolique par l’IT ..............................nc ● Recherche d’un épanchement péricardique.........................................................................1

Question n° 6 L’évolution est tout à fait favorable et l’examen écho-Doppler très rassurant. Expliquer à Monsieur Pignon les principes de la prise en charge globale et les risques liés à sa maladie pour les mois et les années qui viennent. ● Nécessité de suivre le traitement médicamenteux sans interruption : .............................1 – En particulier les anti-agrégants si un stent actif est en place.........................................nc ● Malgré le traitement la maladie (angor, infarctus) peut récidiver ....................................1 ● Car le stent mis en place n’empêche pas complètement la restenose de l’artère (l’artère peut se reboucher) .............................................................................................................nc © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 4 1 En cas de récidive douloureuse : – Appliquer plusieurs bouffées de Natispray (ou autre dérivé nitré) en sub-lingual .......1 – Consulter en urgence en Cardiologie ................................................................................1 ● Modifier son hygiène de vie et suivre des règles hygiéno-diététiques adaptées : – Perte de poids........................................................................................................................1 – Arrêt impératif de l’intoxication tabagique ......................................................................1 – Contrôle strict du diabète ...................................................................................................1 – Contrôle strict de l’hypertension artérielle .......................................................................1 – Pas plus de 2 verres de vin par jour....................................................................................nc – Régime sans graisses saturées..............................................................................................nc – Activité physique régulière ...............................................................................................1 – Eviter le stress et le surmenage ..........................................................................................nc ● Suivi régulier par un cardiologue : .......................................................................................1 – A 3 mois, 6 mois, un an puis tous les ans ..........................................................................nc – Et en urgence en cas de signes de récidive .......................................................................nc ●

Question n° 7 Monsieur Pignon n’a pas vraiment adhéré aux mesures que vous lui avez indiquées. Deux ans plus tard, il présente une récidive de la maladie. L’évolution est cette fois beaucoup plus grave, car, en raison d’une prise en charge médicale tardive, il développe une insuffisance cardiaque sévère. Dans les semaines qui suivent, on décide de mettre en place un stimulateur cardiaque multisite, possédant également une fonction défibrillateur. c) Expliquer à Monsieur Pignon avec des mots compréhensibles par le grand public les modalités de la mise en place de ce dispositif (sans les risques inhérents…). d) Quelles sont les indications actuelles de la stimulation multisite dans le cadre de la pathologie présentée par Monsieur Pignon ? a) Explications : ● Mise en place du dispositif : – Au cours d’une courte hospitalisation................................................................................nc – Après consultation d’anesthésie .........................................................................................1 – Anesthésie locale de la peau sous la clavicule ..................................................................1 – Injection intra-veineuse d’antibiotique au moment de la procédure .............................nc – Insertion de sondes (=fils électriques) ..............................................................................1 – Sous contrôle d’un appareil de radiologie ........................................................................1 – Par les veines profondes (sous-clavières) ...........................................................................1 – 3 sondes (oreillette, ventricule, sinus coronaire) jusque dans les cavités du cœur droit (montrer un schéma au malade)................................................................................ 1 – Connectées à un boîtier de commande mis sous la peau..................................................1 – Cicatrice fermée par des points de suture à garder un dizaine de jours ........................1 – Procédure durant de 30 minutes à 2 heures .....................................................................1 b) Indications de la stimulation multisite dans la cardiopathie ischémique: ● Insuffisance cardiaque évoluée : ...........................................................................................nc – Classe III/IV NYHA.............................................................................................................1 – FEVG inférieure à 35% .......................................................................................................1 ● Bloc de branche (QRS de durée supérieure à 130 ms)........................................................1 ● Rythme sinusal........................................................................................................................1 ● Traitement médical optimal ..................................................................................................nc

Question n° 8 Le 10 janvier 2007, alors qu’il participait à un dîner, Monsieur Pignon présente un arrêt cardio-circulatoire en rapport avec une fibrillation ventriculaire qui ne répond pas aux chocs délivrés par le défibrillateur interne. Le malade est admis en réanimation médicale, © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 4 1 après prise en charge par le SAMU. Malheureusement, l’évolution clinique sera rapidement défavorable, avec constitution d’un syndrome de défaillance multiviscérale réfractaire. Le patient décède le 13 janvier 2007, à 9h15. La famille a récusé la réalisation d’une autopsie. Rédiger précisément le certificat de décès ci-joint (vous êtes le Dr Richard Webber). ● Commune, identité, domicile, date et heure du décès (tout exact) ...................................2 ● Toutes les cases NON, sauf la dernière OUI, date, signature.............................................4 ● A) Syndrome de défaillance multiviscéral ...........................................................................1 ● B) Arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire.................................................................1 ● C) Insuffisance cardiaque évoluée.........................................................................................1 ● D) Cardiopathie ischémique..................................................................................................1 ● Autres, HTA, diabète, ...........................................................................................................nc ● Cadre " informations complémentaires " exact....................................................................2 N.B. 0 à la question si : – Case " présence de prothèse fonctionnant au moyen d’une pile " cochée NON, car il y a un risque d’explosion du pacemaker en cas de crémation. Le médecin qui a signé le certificat est alors responsable des dégâts occasionnés. Question n° 9 La famille vous demande si il est possible de transporter le corps du défunt à son domicile sans mise en bière préalable. c) Quelles sont les situations où le médecin qui a constaté le décès doit s’opposer à ce transport sans mise en bière ? d) Quelle est l’autorité qui va autoriser ce transport, après communication des différents documents réglementaires ? a) Situations : Le décès pose un problème médico-légal.............................................................................2 ● Le défunt est porteur d’une maladie contagieuse (hépatites, SIDA, Creutzfeldt-Jacob…) 2 ● L’état du corps est incompatible avec le transport ..............................................................2 b)L’autorité est : ● Le maire de la commune où est situé l’hôpital où le décès est survenu (à Paris, c’est le préfet de police)..................................................................................................................................4 ●

nc = non coté Total................................................. 100 points Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : N° I-1-1 : La relation médecin-malade. L'annonce d'une maladie grave. La formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale. N° I-1-6 : Le dossier médical. L’information du malade. Le secret médical. N° I-1-7 : Éthique et déontologie médicale; droits du malade : problèmes liés au diagnostic, au respect de la personne et à la mort. N° I-1-8 : Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d’organes et législation. N° I-9-129 : Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention. N° I-9-132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique. N° I-11-175 : Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique. N° I-11-197 : Douleur thoracique aiguë et chronique. N° II-250 : Insuffisance cardiaque de l’adulte. N° II-274 : Péricardite aiguë. N° III-309 : Electrocardiogramme : indications et interprétations.

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Dossier n° 5 1

CORRIGE DOSSIER 5 Mme S…, 62 ans est admise aux urgences pour des rachialgies importantes et un déficit moteur des membres inférieurs. Cette patiente a ressenti ce matin au lever une douleur violente entre les deux omoplates et cette douleur est toujours aussi intense malgré la prise d'antalgiques. Dans ses antécédents, on retient un diabète de type 2 évoluant depuis 12 ans traité par sulfamides hypoglycémiants, une HTA mal équilibrée. Elle a eu un infarctus du myocarde il y a un an et depuis elle prend de la warfarine (Coumadine) (4 mg par jour) pour une fibrillation auriculaire; son dernier INR remontant à deux mois était à 2,9. A l’examen, la patiente est difficilement mobilisable du fait de la douleur. On constate : – Poids : 85 kg pour 1,60 m ; TA : 160/100 mm Hg ; fréquence cardiaque : 90/mn irrégulière ; apyrétique. – Paraparésie hypotonique prédominant au membre inférieur gauche – Abolition de la pallesthésie au membre inférieur gauche – Erreurs à l'examen de la sensibilité tactile des membres inférieurs remontant jusqu'au mamelon – Erreurs à l'examen de la sensibilité algique au membre inférieur droit – Le reste de l'examen neurologique (membres supérieurs et nerfs crâniens) est sans particularité.

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Dossier n° 5 1

Question n° 1 Quel est votre diagnostic neurologique en précisant sa topographie? Sur quels arguments ? ● Syndrome médullaire .............................................................................................................5 ● Aigu..........................................................................................................................................1 ● Dorsal.......................................................................................................................................1 ● Brown Sequard .......................................................................................................................1 ● Gauche .....................................................................................................................................1 ● Devant : – Un syndrome lésionnel : douleurs inter-scapulaires ........................................................1 * Un niveau sensitif dorsal D4 (mamelon).......................................................................1 – Un syndrome sous-lésionnel ...............................................................................................1 * Correspondant au syndrome médullaire avec : ■ Des troubles moteurs des 2 membres inférieurs sous la forme d’une paraplégie flasque hypotonique prédominant à gauche ............................................................1 ■ Des troubles sensitifs des 2 membres inférieurs remontant jusqu’à D4 (mamelon) ...1 ■ Dissociés ........................................................................................................................1 ■ Cordonal postérieur à gauche .....................................................................................1 ■ Et spinothalamique à droite .......................................................................................1 * Correspondant ici au niveau D4. ...................................................................................1 – Absence de signes supra-lésionnels ....................................................................................1 * Membres supérieurs et nerfs crâniens normaux...........................................................1 Rappel : niveau sensitif au niveau du mamelon = D4 ; niveau sensitif au niveau de la xyphoïde = D6 ; niveau sensitif de l’ombilic = D10

Question n° 2 Quelles sont les deux principales causes à suspecter ? Justifiez. a) Compression médullaire par un hématome épidural, car :...............................................5 – Syndrome médullaire aigu...................................................................................................nc – Patiente sous AVK................................................................................................................2 – Mal surveillée (INR trop espacés).......................................................................................1 – Peut être surdosée (INR 2.9), interaction médicamenteuse à suspecter avec les antalgiques (aspirine, AINS) et/ou avec les sulfamides hypoglycémiants ..............................2 – Atteinte médullaire de type Brown Sequard .....................................................................nc – Effort déclenchant mineur...................................................................................................nc b) Ischémie médullaire ou myélomalacie, car : ......................................................................5 – Syndrome médullaire aigu...................................................................................................nc – Douloureux............................................................................................................................2 – Terrain polyvasculaire (IDM, ACFA, HTA, DNID, obèse…) .........................................2 – Mal observance du traitement par AVK et/ou de sa surveillance ...................................1 N.B. : l'infarctus médullaire est plus fréquemment systématisé dans un territoire artériel (spinal antérieur ou spinal postérieur) mais un syndrome de Brown Sequard reste possible. Une compression médullaire par un autre mécanisme (hernie discale ou néoplasie) est moins probable sur ce terrain, l’apparition brutale et sans effort violent.

Question n° 3 Quel examen biologique demandez-vous en urgence ? Pourquoi ? ● Examen biologique en urgence = TP- INR.........................................................................8 ● Conditionne la prise en charge thérapeutique : ..................................................................nc – > à 3 surdosage en AVK : ...................................................................................................1 * En faveur d’un hématome épidural comprimant la moelle.........................................2 * Indication à arrêter les AVK...........................................................................................2 © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 5 1 * Administration de vitamine K IV ou PPSB selon le chiffre de l'INR .......................1 – < à 1.5 sous dosage en AVK : .............................................................................................1 * En faveur d’un infarctus médullaire ..............................................................................3 * Indication à mettre sous HBPM à dose efficace (si l'infarctus médullaire est confirmé sur l'IRM) .........................................................................................................2

Question n° 4 Quel examen morphologique demandez-vous en urgence ? Qu'en attendez-vous ? ● Une IRM..................................................................................................................................3 ● De la moelle dorsale ...............................................................................................................1 ● En coupes sagittales et axiales ...............................................................................................1 ● Et en séquences T1, T1 gadolinium,T2 ...............................................................................nc ● Argument pour le diagnostic positif : ..................................................................................1 – Présence d'un hématome compressif (taille, localisation, limites ).................................1 – Ou ischémie médullaire .......................................................................................................1 ● Argument pour une lésion sous jacente ...............................................................................1 ● Argument pronostique : signes de souffrance médullaire en regard de la compression (hypersignal en T2 intramédullaire)................................................................................................1 N.B. : autre examen = 0 à la question

Question n° 5 Devant ce tableau, quel(s) pronostic(s) est (sont) engagé(s) ? Pourquoi ? ● Pronostic fonctionnel est engagé :........................................................................................3 – Par la souffrance médullaire................................................................................................1 – Avec risque de séquelles neurologiques .............................................................................1 – Motrice, sensitive, sphinctérienne, trophique...................................................................nc – Urgence chirurgicale ............................................................................................................nc ● Pronostic vital engagé :..........................................................................................................3 – En cas de surdosage en AVK risque hémorragique grave................................................1 – En cas de sous dosage risque de nouvel embol..................................................................1 – Urgence médicale .................................................................................................................nc

Question n° 6 Quelles sont les règles à expliquer à un patient sous traitement par AVK ? ● Respect de la dose prescrite ...................................................................................................1 ● Respect des heures de prise ...................................................................................................1 ● Respect du contrôle INR (fréquent au début du traitement et si associé à prise médicamenteuse, puis espacé au moins une fois par mois) ........................................................1 ● Expliquer INR cible ...............................................................................................................1 – Au-dessus : risque hémorragique........................................................................................1 – En dessous : risque de thrombose ......................................................................................1 ● Carnet de traitement et résultats INR ..................................................................................2 ● Signe d’hémorragie à connaître : .........................................................................................nc – Externe : ................................................................................................................................2 * Gencives, nez, conjonctival, sans dans les urines, dans les selles, hématomes, vomissement aux crachats sanglants, règles abondantes .............................................nc – Interne : .................................................................................................................................2 * Fatigue, essoufflement anormal......................................................................................nc * Pâleur inhabituelle...........................................................................................................nc * Malaise inexpliqué ...........................................................................................................nc © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 5 1 Information du traitement aux professionnels de santé.....................................................1 – Médecin, pharmacien, dentiste, kiné, infirmier................................................................nc ● Avis médical avant : ...............................................................................................................nc – Toute injection ......................................................................................................................1 – Extraction dentaire...............................................................................................................1 – Soins de pédicure..................................................................................................................nc ● Pas d’association médicamenteuse sans avis médical, même pour les situations banales (aspirine, AINS…)....................................................................................................2 ● Pas de sport violent ................................................................................................................1 ● Ou de travaux pouvant entraîner une coupure ou une chute ............................................1 ● Alimentation équilibrée, consommation modérée d’alcool ...............................................1 – Aliments riches en vitamine K pouvant déséquilibrer le traitement .............................nc – Tomates, brocolis, laitue, épinards, choux .........................................................................nc – Pas interdit à condition de les répartir de manière régulière et sans excès....................nc ● Traitement par AVK déconseillé pendant la grossesse.......................................................nc ●

nc = non coté Total................................................. 100 points

Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : N° I-9-133.Accidents vasculaires cérébraux. N° I-11-171.Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses. N° I-11-172.Automédication. N° I-11-175.Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique. N° I-11-182.Accidents des anticoagulants. N° I-11-192.Déficit neurologique récent. N° II-231.Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval. N° III-301.Déficit moteur et/ou sensitif des membres

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Dossier n° 6 1

CORRIGE DOSSIER 6 Vous suivez Madame S... pour sa septième grossesse. Cette patiente de 39 ans, 7ème geste 2ème pare à comme antécédent médical un syndrome des antiphopholipides diagnostiqué lors d’un bilan d’avortements spontanés précoces à répétition. En effet, l’histoire obstétricale de madame S… est la suivante : – Janvier 1998 : IVG par aspiration. – Mars 2002 : avortement spontané à 6 SA, expulsion spontanée. – Septembre 2002 : avortement spontané à 5 SA, traitement médical. – Février 2003 : avortement spontané à 6 SA, expulsion spontanée. – Mars 2003 : diagnostic de syndrome des antiphospholipides. – Changement de partenaire puis grossesse sous traitement et accouchement en août 2005, à 38 SA d’un garçon de 2870 g, 49 cm, APGAR 10/10 qui se porte bien. – Août 2006 : avortement spontané précoce à 10 SA, aspiration utérine. La grossesse actuelle est à 17 SA, sous traitement pour son syndrome des antiphospholipides. Les sérologies de début de grossesse sont les suivantes : – Immunisée contre la toxoplasmose, immunisée contre la rubéole, – TPHA-VDRL – – HIV – Elle est de groupe B Rhésus + – La recherche d’agglutinines irrégulières est négative. Lors de votre consultation, la patiente pèse 78 kg (+ 5 kg depuis le début de la grossesse) pour 175 cm, la pression artérielle est à 100/60 mm Hg. Le reste de l’examen est sans particularité.

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Dossier n° 6 1

Question n° 1 Quelle est la différence entre avortement spontané précoce et tardif ? ● L’avortement spontané précoce survient au premier trimestre de la grossesse et l’avortement spontané tardif survient au deuxième trimestre de la grossesse........................................6 N.B. : le seuil de 14-15 SA ou 12-13 semaines de grossesse est accepté.

Question n° 2 Comment fait-on le diagnostic de syndrome des antiphospholipides ? ● Présence d’une anomalie biologique parmi :.......................................................................2 – Anticorps anti-phospholipides sériques :.............................................................................3 * Anticorps anticardiolipines.............................................................................................2 * Anticorps anti "2 GP1 ...................................................................................................1 – Anticoagulant circulant de type lupique............................................................................2 – Persistante .............................................................................................................................2 ● Et d’une anomalie clinique parmi : ......................................................................................2 – Pertes fœtales (mort fœtale in utero ou avortements spontanés à répétition)................3 – Accidents vasculaires thrombotiques (artériels, veineux ou capillaires) ........................3 N.B. – Les anticorps peuvent être de types IgG ou IgM. Il existe de nombreux autres types d’anticorps mais ceux cités sont les principaux. – Il existe également des signes cliniques mineurs. – Persistante : retrouvée au moins à deux reprises, à 6 semaines d’intervalle. – Au total, le bilan à réaliser est un bilan d’hémostase et un bilan immunologique

Question n° 3 Madame S... a un syndrome des antiphopholipides primaire. Qu’est-ce que cela signifie ? ● Cela signifie que le syndrome des antiphospholipides est isolé ........................................6 ● Par opposition aux formes secondaires, associées le plus souvent à un lupus .................nc

Question n° 4 Quel traitement proposez-vous à cette patiente ? ● Association héparine et acide acétylsalicylique ..................................................................5 ● Dès le début de la grossesse...................................................................................................nc ● L’acide acétylsalicylique est donné........................................................................................5 ● A dose anti-agrégante .............................................................................................................1 ● L’héparine utilisée est une HBPM à dose préventive faible (type enoxaparine 0,4 ml/j)5

N.B. L’enoxaparine est la seule HBPM à avoir l’AMM au cours de la grossesse. Question n° 5 Madame S... est à 36 SA et vous demande, en consultation, une stérilisation tubaire car les différents moyens contraceptifs lui sont soit contre-indiqués, soit mal tolérés. De plus, elle vous explique que son histoire obstétricale est suffisamment pénible pour qu’elle ne veuille plus d’enfant après celui-ci. © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 6 1 Comment répondez-vous à sa demande ? ● La stérilisation tubaire est autorisée en France ..................................................................nc ● Il faut une première demande ...............................................................................................5 ● Suivie d’un délai de réflexion de 4 mois ..............................................................................5 ● Puis d’une confirmation écrite de la demande ....................................................................5 ● Le médecin peut refuser de pratiquer cette stérilisation (clause de conscience) mais doit adresser la patiente à un autre médecin qui la pratique.............................................5

Question n° 6 Comment allez-vous gérer le traitement du syndrome des antiphospholipides avant, au cours et après l’accouchement ? Justifier. ● Arrêt de l’acide acétylsalicylique à 34 SA ............................................................................nc ● Poursuite de l’HBPM et mise en place d’une fenêtre thérapeutique ...............................5 ● Pour l’accouchement qui sera déclenché vers 38 SA :........................................................nc – Afin de diminuer les risques hémorragiques.....................................................................5 – Et de permettre une analgésie locorégionale (péridurale ou rachianesthésie) ...............5 ● Reprise de l’anticoagulation par HBPM uniquement (le lendemain ou le jour même en fonction de l’heure d’accouchement) ..............................................................................5 ● Pour éviter les thromboses veineuses du post-partum........................................................3 ● Les HBPM ne contre-indiquent pas l’allaitement..............................................................2

Question n° 7 Madame S... accouche à 38 SA par voie basse d’un garçon de 3450 g, 49 cm, APGAR 7/9/10 avec des suites immédiates simples. Vous la voyez le lendemain et elle vous demande quel sera son congé maternité à partir de sa sortie. Que lui répondez-vous ? ● 10 semaines à partir du terme théorique d’accouchement .................................................2 ● Soit 13 semaines......................................................................................................................5 nc = non coté Total................................................. 100 points Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : N° I-2-16 : Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte. N° I-2-20 : prévention des risques fœtaux. Médicaments N° I-2-27 : Contraception. N° I-8-117 : Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-phospholipides.

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Dossier n° 7 1

CORRIGE DOSSIER 7 Monsieur D…, âgé de 78 ans et veuf depuis 5 ans vient vous voir en consultation car il est très fatigué. Il ne sort plus de chez lui depuis 15 jours. Il dit aussi avoir une fièvre traînante à 38°C et il a perdu 6 kilogrammes en 3 mois (il pèse actuellement 61 kg pour une taille à 177 cm). Il dit avoir mal partout et surtout mal à la tête. Il a aussi des douleurs lombaires chroniques. Ses antécédents médicaux sont une hypertension artérielle traitée par candésartan (Aprovel®), une hypercholestérolémie traitée par simvastatine (Zocor®) et un remplacement valvulaire mitral par une valve mécanique il y a 15 ans pour lequel il est toujours anticoagulé par antivitamines K. Il n’a jamais fumé et ne consomme pas d’alcool. A l’examen physique, la température est égale à 37,8°C, la fréquence cardiaque à 90/minute, la pression artérielle à 130/70 mmHg. L’auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique 2/6 en écharpe, l’auscultation pulmonaire est normale. Il n’a pas de déficit sensitivo-moteur, ne semble avoir aucun déficit cognitif. Il n’a pas de synovites ni de douleur à la percussion du rachis et de la cage thoracique.

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Dossier n° 7 1

Question n° 1 Quels diagnostics devez-vous évoquer en priorité ? ● Devant cette altération de l’état général, il faut évoquer : – Des causes infectieuses : ......................................................................................................nc * Endocardite infectieuse subaiguë ...................................................................................5 * Tuberculose .......................................................................................................................3 – Des causes inflammatoires : ................................................................................................nc * Maladie de Horton...........................................................................................................nc * Pseudo-polyarthrite rhizomélique..................................................................................2 – Des causes néoplasiques : ....................................................................................................nc * Cancer solide avec syndrome paranéoplasique .............................................................2 * Métastases osseuses ..........................................................................................................2 * Hémopathie maligne........................................................................................................1 N.B. : si oubli endocardite : zéro à la question

Question n° 2 Complétez l’examen physique. ● On recherche des arguments pour une endocardite : – Purpura ..................................................................................................................................2 – Faux panaris d’Osler ............................................................................................................1 – Erythème palmo-plantaire de Janeway...............................................................................1 ● On cherche des arguments pour une maladie de Horton : – Hyperesthésie cutanée..........................................................................................................2 – Palpation des artères temporales (douleur, induration, abolition du pouls) ..................1 – Zones de nécrose du scalp ...................................................................................................1 – Baisse de l’acuité visuelle.....................................................................................................1 – Claudication de la mâchoire ................................................................................................1 ● On cherche des arguments pour un cancer ou une hémopathie : – Hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies périphériques...........................................2 – Contact lombaire, hématurie...............................................................................................1 – Toucher rectal........................................................................................................................2

Question n° 3 Les résultats des examens complémentaires sont les suivants : – VS = 82 mm à la première heure, Leucocytes 8900/mm3 (5900 polynucléaires neutrophiles/mm3, 100 polynucléaires éosinophiles/mm3, 2000 lymphocytes/mm3, 900 monocytes/mm3), Hémoglobine = 98 g/L (VGM = 83 µm3), plaquettes = 480 000/mm3. Interprétez ces résultats. Quels éléments d’orientation vous donnent-ils ? Justifiez. ● Anémie normocytaire.............................................................................................................1 ● Thrombocytémie ....................................................................................................................1 ● Ces résultats indiquent un probable syndrome inflammatoire .........................................4 ● Mais ne donnent aucun élément d’orientation sur sa cause ..............................................4 N.B. VS accélérée de façon aspécifique : – Tout syndrome inflammatoire s’accompagne d’accélération de VS – L’anémie s’accompagne d’accélération de VS – Une gammapathie monoclonale s’accompagne d’accélération de VS

●

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Dossier n° 7 1

Question n° 4 Vous évoquez le diagnostic de maladie de Horton. Comment confirmez-vous le diagnostic ? ● Biopsie de l’artère temporale .................................................................................................2 ● Après arrêt des antivitamine K et relais par héparine........................................................2 ● Le résultat attendu est : – Panartérite giganto-cellulaire ..............................................................................................2 – Destruction de la limitante élastique interne....................................................................1 – Thrombus intra-artériel possible ........................................................................................nc ● La biopsie peut être normale.................................................................................................2 ● Car l’atteinte est segmentaire et focale .................................................................................1 N.B. : si oubli d’arrêt des antivitamines K = zéro à la question

Question n° 5 Quel est votre traitement (sans la surveillance) ? ● Corticothérapie générale ........................................................................................................4 ● A 0,5 à 0,7 mg/kg/jour ............................................................................................................nc ● Et décroissance rapide............................................................................................................3 ● Avec supplémentation en calcium et vitamine D3 .............................................................2 ● Biphosphonates.......................................................................................................................nc ● Pas de supplémentation potassique systématique chez ce patient traité par candésartan ....2 ● Régime hyposodé et pauvre en sucres rapides.....................................................................nc ● Régime hypercalorique, hyperprotidique devant la dénutrition probable du malade ....2 ● Poursuite du traitement habituel ..........................................................................................2 N.B. : si " potassium non adapté à la kaliémie " = 0 à la question

Question n° 6 Quelle doit être votre surveillance du traitement ? ● Surveillance de l’efficacité du traitement : – Clinique : * Prise de poids....................................................................................................................2 * Disparition des douleurs .................................................................................................2 * Reprise de l’activité antérieure .......................................................................................2 * Absence d’apparition des complications de la maladie de Horton.............................nc – Biologique : * Normalisation de la CRP.................................................................................................2 * Normalisation de la VS ...................................................................................................nc * Correction de l’anémie et de la thrombocytose ............................................................nc ● Surveillance de la tolérance du traitement : – Clinique :...............................................................................................................................nc * Pression artérielle.............................................................................................................2 * Apparition d’œdèmes des membres inférieurs .............................................................2 * Troubles psychiques : agitation, dépression..................................................................2 * Hématomes sous-cutanés ................................................................................................nc – Paraclinique : * Glycémie à jeun ................................................................................................................2 * Ionogramme sanguin à la recherche d’une hypokaliémie ...........................................2 ● Poursuite du contrôle régulier de l’INR...............................................................................2

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Dossier n° 7 1

Question n° 7 Quels sont les éléments à prendre en compte pour savoir si le patient peut avoir un traitement initial ambulatoire ou s’il doit aller dans un service de soins de suite ? ● Désir du patient ......................................................................................................................2 ● Présence d’aides au domicile (familiale ou professionnelle)..............................................2 ● Evaluation de la dépendance du patient (on peut s’aider des grilles AGGIR ou d’autres échelles d’activité) : .................................................................................................2 – Pour la toilette.......................................................................................................................2 – L’habillage..............................................................................................................................2 – L’alimentation .......................................................................................................................2 – Les transferts.........................................................................................................................nc – Les déplacements..................................................................................................................2 – La continence........................................................................................................................1

nc = non coté Total................................................. 100 points Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : N° I-1-4. Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles N° I-5-64. Autonomie et dépendance chez le sujet âgé. N° I-8-119. Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizomélique. N° I-11-174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.

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Dossier n° 8 1

CORRIGE DOSSIER 8 Madame F..., 46 ans, vous consulte car elle présente depuis plusieurs années maintenant des fuites d'urine. Madame F… fume cinq cigarettes par jour depuis plus de 20 ans. Elle n'a pas d'antécédents particuliers, a eu trois enfants tous nés par voie basse. Si le travail a été un peu long à chaque fois, les accouchements se sont passés sans difficulté sauf pour le dernier ou les forceps ont dû être utilisés. Les fuites d'urine surviennent exclusivement au décours des efforts de toux ou lors du port de charges lourdes. Madame F… est magasinière et se dit très gênée au quotidien.

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Dossier n° 8 1

Question n° 1 Compléter l'interrogatoire et l'examen physique de Madame F… ● Interrogatoire : – Quantification des fuites : * Nombre de protections utilisées chaque jour................................................................2 – Evaluation de la souffrance psychologique et de la perte d'autonomie ..........................nc – Notion de rééducation périnéale ayant suivi les accouchements ....................................2 – Signes fonctionnels urinaires associés................................................................................2 * Pollakiurie nocturne et diurne........................................................................................nc * Brûlures mictionnelles ....................................................................................................nc * Impériosités ......................................................................................................................nc * Hématuries........................................................................................................................nc – Constipation chronique .......................................................................................................2 – Activité sexuelle ...................................................................................................................1 – Statut hormonal (ménopause ou pré ménopause).............................................................1 – Toux chronique .....................................................................................................................nc ● Examen physique : – Poids et taille.........................................................................................................................nc * Evaluation de l’indice de masse corporelle ...................................................................nc – Bandelette urinaire ...............................................................................................................2 – Examen pelvien, en position gynécologique, vessie pleine : ...........................................nc * Toucher vaginal, trophicité des tissus............................................................................nc * Recherche d'un prolapsus : manœuvre des valves........................................................2 * Mise en évidence d'une hypermobilité urétrale............................................................2 * Et d'une fuite d'urine .......................................................................................................nc * Lors des efforts de poussée abdominale ou de toux .....................................................nc * Manœuvre de TVT ..........................................................................................................2 ● Examen neurologique périnéal : – Sensibilité périnéale .............................................................................................................1 – ROT des membres inférieurs ..............................................................................................1 N.B. : Manœuvre de TVT : deux doigts placés de part et d’autre de l’urètre ; immobiliser ce dernier.

Question n° 2 Quels examens complémentaires prescrivez-vous à Mme F… ? Dans quel but ? ● Bandelette urinaire et ECBU : ..............................................................................................2 – A la recherche d’une infection urinaire, d’une hématurie microscopique.....................nc ● Frottis cervical ........................................................................................................................4 – A la recherche d'une dysplasie du col de l'utérus..............................................................nc ● Bilan uro-dynamique .............................................................................................................4 – Comprenant une débimétrie, une cystomanométrie, une profilométrie urétrale..........nc – Afin de rechercher une éventuelle insuffisance sphinctérienne associée .......................nc N.B. : pas de chirurgie fonctionnelle s’il existe un état précancéreux.

Question n° 3 Le diagnostic d'incontinence urinaire d'effort pure par hypermobilité urétrale est confirmé. Quelle stratégie thérapeutique exposez-vous à la patiente ? ● On débute par une rééducation périnéale ............................................................................5 ● 20 séances ................................................................................................................................nc © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 8 1 Afin de renforcer les muscles releveurs de l'anus (elevator ani)........................................nc ● Evaluation de l’efficacité au décours ....................................................................................nc ● Si c’est inefficace, on propose alors la pose d’une bandelette de soutènement sous urétrale afin de corriger l’hypermobilité urétrale.....................................................................5 ● Dans tous les cas il faudra arrêter le tabac...........................................................................nc ● et traiter les facteurs favorisants associés (constipation, toux chronique, obésité)..........5 ●

N.B. : si " chirurgie de première intention " = 0 à la question

Question n° 4 Madame F... est finalement opérée. Vous la revoyez six mois plus tard. Elle n’est pas satisfaite du résultat. En effet, elle présente depuis l'intervention des brûlures mictionnelles et doit aller uriner très fréquemment de jour comme de nuit. Parfois, les envies sont tellement pressantes qu’il lui arrive de perdre ses urines. Quel diagnostic envisagez-vous et quels examens complémentaires demandez-vous ? ● Syndrome d'hyperactivité vésicale........................................................................................5 – Secondaire à la pose de la bandelette sous urétrale...........................................................nc ● Il faut vérifier l'absence d'étiologies secondaires en réalisant : – Une bandelette urinaire et un ECBU .................................................................................2 * A la recherche d'une infection urinaire, d’une hématurie...........................................nc – Une cytologie urinaire .........................................................................................................2 * A la recherche de cellules dysplasiques vésicales .........................................................nc – Une échographie rénale et vésicale.....................................................................................2 * A la recherche d'une obstruction et d'un résidu post-mictionnel significatif............nc – Une fibroscopie vésicale.......................................................................................................2 * Qui objectiverait une ulcération de la muqueuse vésicale par la bandelette, une tumeur de vessie...............................................................................................................nc – Une débimétrie .....................................................................................................................2 * A la recherche d'une obstruction....................................................................................nc N.B. : – Si oubli " ECBU " = 0 à la question – l’infection urinaire est le premier diagnostic à éliminer en période post-opératoire

Question n° 5 Quel traitement proposez-vous s'il s'agit d'une forme primaire ? ● On propose un traitement symptomatique par anticholinergiques ..................................5 – En dehors des contre-indications .......................................................................................nc ● Oxybutinine (DITROPAN)...................................................................................................5 – On débute progressivement par un demi comprimé trois fois par jour .........................nc – En informant la patiente des effets secondaires possibles : * Constipation......................................................................................................................nc * Sécheresse muqueuse .......................................................................................................nc

Question n° 6 Mme F... revient vous voir en urgence 24h après le début du traitement. Depuis le matin elle a très mal à l’œil gauche et ne voit plus rien de cet œil. Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels autres signes recherchez-vous à l'examen clinique ? ● Glaucome aigu par fermeture de l’angle...............................................................................5 – Secondaire à la prise d'anticholinergiques.........................................................................5 © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 8 1 ●

Il faut rechercher à l’examen : – Un œil rouge .........................................................................................................................2 – Un cercle péri kératique.......................................................................................................2 – Un œdème cornéen ..............................................................................................................2 – Une semi mydriase aréflexique ...........................................................................................2 – Un oeil dur au palper digital ...............................................................................................2 – Une tension oculaire très élevée..........................................................................................nc – Des nausées, des vomissements ainsi que des céphalées sont possibles .........................nc

Question n° 7 Quel traitement instaurez-vous ? ● En urgence il faut hospitaliser la patiente :.........................................................................nc – L’oxybutinine est arrêtée......................................................................................................2 – Pose d'une voie veineuse périphérique pour : * Traitement par Diamox ...................................................................................................2 * Une ampoule intraveineuse à renouveler après 20 minutes ........................................nc * Au bout de 30 minutes on prescrit pilocarpine 2 % en instillation locale tous les quarts d'heure pendant une heure dans l’œil gauche ......................................................2 * L’œil adelphe est également protégé par pilocarpine 2 % une instillation trois fois par jour .................................................................................................................................2 – Il faudra ensuite envisager un traitement chirurgical afin d'éviter la récidive : iridotomie bilatérale au laser ..........................................................................................................2 N.B. : le traitement médical pourra être repris.

nc = non coté Total................................................. 100 points

Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : N° I-11-212. Œil rouge et/ou œil douloureux N° III-321. Incontinence urinaire de l'adulte.

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Dossier n° 9 1

CORRIGE DOSSIER 9 De garde aux urgences pédiatriques le samedi, vous recevez dans la même soirée cinq enfants de familles différentes qui se plaignent de symptômes analogues. Charlotte, Sarah, Simon, Pierre et Paul âgés de 4 à 6 ans présentent depuis le début d’après midi une hyperthermie à 3940°C, des douleurs abdominales et des selles liquides et abondantes glairo-sanglantes. Pierre a également vomi à deux reprises. Votre interrogatoire vous révèle que ces cinq enfants fréquentent en semaine la même école maternelle où ils prennent en commun le repas du déjeuner.

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Dossier n° 9 1

Question n° 1 Vous suspectez une TIAC. Explicitez ces initiales et donnez la définition d’une TIAC. ● Toxi infection alimentaire collective ....................................................................................4 ● Un foyer de TIAC est défini par l'apparition d'au moins deux cas groupés similaires...2 ● D'une symptomatologie .........................................................................................................2 ● En général digestive ...............................................................................................................2 ● Dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire....................................2

Question n° 2 Quels agents pathogènes sont susceptibles d’être à l’origine d’une TIAC ? ● Les principaux agents pathogènes responsables sont : – Salmonelles (syndrome invasif/dysentérique) ...................................................................4 – Staphylocoque doré (syndrome enterotoxique/cholériforme)..........................................4 – Clostridium perfringens (syndrome enterotoxique/cholériforme).......................................nc – Shigelles (syndrome invasif/dysentérique) ........................................................................nc – Yersinia enterocolitica (syndrome invasif/dysentérique)......................................................nc – Campylobacter jejuni (syndrome invasif/dysentérique) ......................................................nc – Autres agents (E. Coli, Bacillus cereus, virus –Novovirus-, non identifiés…).................nc

Question n° 3 Quel agent pathogène redoutez-vous ici ? Justifiez votre réponse. ● On suspecte ici une TIAC à Salmonella (probablement non typhique) : .........................4 – Les enfants présentent un syndrome dysentérique. .........................................................2 – Temps d’incubation évocateur (> 12 heures) ....................................................................2 ● Argument de fréquence (environ 60 % des TIAC sont dues à des salmonelles)..............2

Question n° 4 Comment pouvez-vous confirmer la responsabilité de cet agent ? ● Coproculture (indispensable en cas de diarrhée glairo-sanglante)....................................2 ● Prélèvement et culture des aliments suspects......................................................................2 ● Examen/prélèvement du personnel des cuisines.................................................................2 ● Hémoculture chez les enfants fébriles..................................................................................nc N.B. : En pratique, les hémocultures et la coproculture sont faits aux urgences. Les autres prélèvements se feront au cours de l’enquête de la DDASS.

Question n° 5 Vous prenez en charge ces enfants dont deux resteront hospitalisés en surveillance. Quelles mesures non thérapeutiques devez-vous prendre également ? Pourquoi ? ● Déclaration obligatoire (notification/signalement également accepté).............................4 Au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS ...................................................2 Sans délai, par téléphone, et par l’utilisation de la fiche de signalement (par fax ou Internet). ● Afin de permettre de diligenter (conjointement et selon les cas avec la direction départementale des services vétérinaires –DDSV-, la Cellule Interrégionale d’Epidémiologie –CIRE- , l’Institut National de Veille Sanitaire –INVS- et le Direction Départementale de la Concurrence, Consommation et Répression des Fraudes –DDCCRF-) : ● ●

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Dossier n° 9 1 – Une enquête épidémiologique.............................................................................................2 – Avec enquête alimentaire.....................................................................................................2 – Et prélèvements bactériologiques .......................................................................................2 ● Recherche d’autre cas.............................................................................................................nc N.B. Si pas de déclaration = zéro à la question

Question n° 6 Le lundi matin, vous entrez en contact avec le médecin scolaire. Il a été prévenu de nombreux cas similaires et il suspecte une intoxication lors du déjeuner du vendredi. Sur les 50 enfants qui ont déjeuné à la cantine, il a recensé 25 cas de symptomatologie digestive similaire ; 30 enfants avaient mangé de l’entrée (une salade piémontaise : pomme de terre, mayonnaise, œuf, jambon) dont 24 ont été malades ; 48 enfants ont mangé leur plat (un steak haché de boeuf avec du riz à l’huile) dont 23 ont été malades ; enfin tous les enfants ont mangé le dessert (une crème au chocolat). Quel est l’aliment le plus probablement en cause ? Calculez pour cet aliment, le taux d’attaque et l’odds ratio (rapport des cotes) liés à sa consommation (présentez avec un tableau de contingence). ● L’aliment le plus probablement en cause est la salade piémontaise ..................................4 ● Taux d’attaque le plus élevé et argument de fréquence (mayonnaise, oeuf).....................nc ● Le taux d’attaque chez ces consommateurs est de 24/30 soit 80 % ...................................4 ● Le tableau de contingence suivant peut être établi : .........................................................4 N.B. : donner un point par cellule a,b,c et d correcte Salade piémontaise Pas de salade piémontaise Total ●

Symptômes 24 1 25

Pas de symptômes 6 19 25

Total 30 20 50

L’odds ratio lié à la consommation de salade piémontaise est donc : – OR = 24 x 19 / 1 x 6 = 76 ..................................................................................................4

Question n° 7 Deux jours plus tard, alors que l’état des enfants s’est amélioré, la mère de Charlotte vient aux urgences avec Nicolas, le petit frère de Charlotte, âgé de huit mois et demi. Nicolas qui n’a jamais eu de problème de santé particulier a présenté depuis ce matin plusieurs selles glairo-sanglantes et a vomi à deux reprises. Poids : 7400 grammes. Taille : 62 cm. La température est à 38,2°C ; pouls 160 bpm ; pression artérielle 90/60 mm Hg. Le poids inscrit sur le carnet de santé il y vingt jours était de 8100 grammes. Chiffrez (en %) la déshydratation chez Nicolas (détaillez votre calcul). Quels signes de gravité retrouvez-vous dans cette observation ? ● La déshydratation se chiffre en rapportant la perte de poids au poids théorique. ● La perte de poids est évaluée par rapport au poids théorique : ● Poids théorique : 8100 (poids il y a 20 jours) + 15 x 20 (prise de poids en 20 jours à 8 mois) = 8400 grammes. ● Perte de poids = 8400 – 7400 = 1000 grammes. ● Déshydratation = 1000/8400 ~ 12 % (11-13 % acceptés). N.B. : 2 points si poids théorique correct ; 2 points si perte de poids correcte ; 2 points si déshydatation correcte ; ou 8 points si tout bon. © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 9 1 ●

Les signes de gravité présents ici sont : – La déshydratation supérieure à 10 % .................................................................................2 – La fréquence cardiaque supérieure à 150 bpm ..................................................................2

N.B. : si " hypotension " = 4 points en moins (la pression artérielle est normale chez cet enfant)

Question n° 8 L’évolution chez Nicolas est finalement favorable comme chez tous les autres enfants. Sa mère vous demande comment il a pu être malade sachant qu’il est dans une crèche séparée. Que lui répondez-vous ? ● Probable transmission inter-humaine dans la famille........................................................3 ● Par contamination oro-fécale ................................................................................................3

Question n° 9 Le médecin de santé publique établit finalement la courbe épidémique suivante. Que représente l’axe des ordonnées ? Quel est le temps d’incubation moyen de l’agent pathogène ? Comment expliquez-vous la forme de cette courbe ? ● L’axe des ordonnées représente le nombre de cas ...............................................................3 ● Le temps moyen d’incubation de l’agent pathogène est d’environ 18 heures (temps au premier pic) (12-24 heures accepté) .........................................................................................3 – Ce qui est concordant pour une infection à Salmonelle...................................................3 – La courbe a un aspect pluri-modal .....................................................................................3 – Ceci peut évoquer : * La contamination à partir de plusieurs aliments différents ........................................2 * La contamination à partir d’un même aliment consommé à des temps différents par les sujets atteints........................................................................................................2 * Une transmission inter-humaine secondaire ................................................................2 * La contamination par un germe multi-toxinique (ex : Bacillus cereus) ....................nc

nc = non coté Total................................................. 100 points Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : N° I-3-36 : Retard de croissance staturo-pondérale N° I-7-72 : Interprétation d’une enquête épidémiologique. N° I-7-73 : Risques sanitaires liés à l’eau et à l’alimentation. Toxi-infections alimentaires. N° I-11-194 : Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson et l’enfant. N° III-302 : Orientation diagnostique devant : Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement).

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