Blanc Janv04

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Épreuves Classantes Nationales Blanches 6 et 7 décembre 2003 EDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’internat depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. Chaque année, l’Institut la Conférence Hippocrate organise simultanément à Paris et dans toutes les facultés de province, des Épreuves Classantes Nationales blanches au mois de Janvier et au mois de Mars, auxquelles participent entre 2000 et 2500 étudiants. Nous mettons gracieusement à votre disposition les annales corrigées de ces examens blancs. Nous espérons vivement qu’elles vous seront pleinement profitables et vous aideront à optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales. A tous, bon courage et bonne chance ! François Auclin, Alain Combes, et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Tout reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

DOSSIER N° 1 Monsieur Henri T., âgé de 55 ans, consulte au service des urgences du CHU le 6 décembre 2003 à 14 heures car il ressent, depuis 9 heures du matin, une douleur au milieu de la poitrine, insupportable, « qui serre comme un étau ».

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Question n° 1 Quelles sont les pathologies à évoquer en priorité (hiérarchisez vos réponses) ? Quels sont les éléments que vous recherchez à l’anamnèse et à l’examen clinique pour étayer chacun des diagnostics évoqués ? Question n° 2 Un ECG est enregistré (voir document ci-joint). a. Décrire cet ECG. Conclusion. b. Quelle lésion anatomique est probablement responsable des troubles observés ? Question n° 3 Quels sont les principes de la prise en charge thérapeutique (sans la surveillance) des premières 24 heures (en particulier, préciser les médicaments ou classes de médicaments administrés) ? Question n° 4 L’évolution de la maladie a été favorable, ne laissant qu’une séquelle organique limitée. Rédigez l’ordonnance de sortie de ce patient (classe thérapeutique, nom DCI ou commercial, posologie) ? Question n° 5 Malheureusement, le malade présente une récidive de la maladie 2 ans plus tard et en raison d’une prise en charge hospitalière tardive, Monsieur T. développe en quelques mois une insuffisance cardiaque terminale. Il est envisagé de l’inscrire sur une liste de transplantation cardiaque. Quelles sont les contre-indications à rechercher avant d’envisager cette intervention ? Question n° 6 Huit mois plus tard, un homme de 23 ans a été admis dans un autre hôpital pour une rupture d’anévrisme intra cérébral. Rapidement, son état neurologique se dégrade et il évolue vers un coma dépassé. Un prélèvement d’organe va être réalisé chez ce patient et l’établissement Français des greffes va proposer le cœur du jeune homme à Monsieur T., qui présente le même groupe sanguin. Quels sont les dispositions légales réglementant ce type de prélèvement d’organe en vue de greffe ?

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DOSSIER N° 2 Pierre, âgé de 5 mois, est amené aux urgences fin décembre, pour une diarrhée ayant débuté 24 heures auparavant. C’est le premier enfant d’une famille sans antécédents particuliers. Il est né à terme et ses vaccinations sont à jour. Il est gardé en crèche depuis 1 mois. A l'arrivée, l'enfant a une température à 38,6° C et pèse 6100 g (l'examen du carnet de santé retrouve un poids de 6400 g mesuré 30 jours auparavant). A l'examen clinique, il existe des cernes péri-orbitaires, les muqueuses jugales sont sèches, la fontanelle est déprimée, la peau garde le pli, le temps de recoloration cutané est de 6 secondes, la fréquence cardiaque est de 180 battements par minute et la pression artérielle systolique est de 45 mmHg. Les premiers examens biologiques demandés en urgence montrent les résultats suivants : • Dans le plasma : Na = 157 mmol/l ; K = 3,8 mmol/l ; protidémie = 82 g/l ; glycémie = 9,3 mmol/l ; urée = 11 mmol/l ; créatinine = 90 µmol/l ; réserve alcaline = 10 mmol/l ; pH = 7,25 ; PaO2 = 90 mm Hg ; PaCO2 = 25 mm Hg ; CRP = 12 mg/ml. • Dans les urines : Na = 8 mmol/l ; K = 25 mmol/l ; urée = 210 mmol/l ; pH = 6,6.

Question n° 1 Quels sont, dans cette observation, les signes de gravité de la diarrhée de Pierre ? Question n° 2 A combien évaluez-vous la perte de poids de cet enfant (en % du poids de son corps) ? Détaillez les calculs. Question n° 3 Interprétez les résultats biologiques. Question n° 4 Quels sont le mécanisme de la diarrhée et l’agent probablement responsable ? Question n° 5 Quelles sont vos prescriptions pour les 6 premières heures (avec la surveillance) ? Question n° 6 L'évolution étant favorable après réhydratation, selon quelles modalités allez-vous réalimenter cet enfant ?

Question n° 7 Le traitement est efficace. L’enfant est rapidement apyrétique et réhydraté. A 48 heures, alors que vous envisagez de le déperfuser, on vous signale qu’il est de nouveau fébrile à 39°. Vous constatez qu’il frissonne. Il a encore 1 selle molle par jour mais aucun autre point d’appel clinique en particulier pulmonaire. Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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Quels sont les diagnostics à évoquer ? Question n° 8 Le bilan, réalisé en urgence, montre : • CRP = 100 mg/ml • NFS : leucocytes = 15 000/mm3, dont 90 % de PNN, Hb = 11 g/dl, plaquettes = 300 000/mm3 • Chimie sanguine : Na+ = 142 mmol/l ; K+ = 3,7 mmol/l ; RA = 20 mmol/l, glycémie = 7 mmol/l, protidémie = 60 g/l, créatininémie = 55 µmol/l • ECBU : Leucocytes = 106/ml avec prédominance de leucocytes altérés ; germes = 106 UFC/ml, présence de très nombreux bacilles à gram négatif au direct. Culture et antibiogramme en cours. Comment complétez-vous le bilan ?

Question n° 9 Donnez les principes thérapeutiques des 24 prochaines heures. Question n° 10 Vous prévoyez des examens après la sortie de l’enfant. Le(s)quel(s) et qu’en attendez-vous ?

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DOSSIER N° 3 Madame T., 68 ans, arrive aux urgences, amenée par les pompiers, pour fièvre à 40° C associée à de violentes céphalées diffuses. Son mari vous apprend qu’ils ont séjourné au Kenya durant 3 semaines et qu’ils ne sont de retour en France que depuis 15 jours. Cet épisode fébrile a débuté 4 jours plus tôt et ne s’est pas amendé depuis. Les céphalées sont de plus en plus violentes et c’est pour cette raison que Monsieur T. a finalement appelé les secours. A l’examen clinique vous notez une fièvre à 40,1° C, une pression artérielle mesurée à 95/60 mmHg, une tachycardie régulière à 100 battements par minute, une polypnée à 22 par minute, une pâleur généralisée ainsi qu’un subictère conjonctival. L’examen neurologique ne montre pas de signe de localisation, la nuque est souple mais Madame T. a cependant du mal à se concentrer et à répondre aux questions simples que vous lui posez. Le ventre est souple et semble indolore. Monsieur T. vous signale tout de même que sa femme a présenté quelques épisodes diarrhéiques une semaine plus tôt qui ont spontanément régressé. Elle avait, à cette occasion, perdu 1 kg (poids actuel : 57 kg). Le seul antécédent de cette patiente est un diabète non insulino-dépendant diagnostiqué 3 ans plus tôt et plus ou moins bien équilibré par un régime seul. Vous prescrivez un scanner cérébral avec injection en urgence, qui est normal.

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Question n° 1 Quelles étiologies évoquez-vous en priorité afin d’expliquer les symptômes que présente cette patiente et quel bilan paraclinique allez-vous donc prescrire dans un premier temps ? Question n° 2 Vous recevez rapidement les résultats d’une partie du bilan que vous venez de prescrire : • Hémoglobine : 6,5 g/dl • Leucocytes : 10.000/mm3 (formule en attente) • Plaquettes : 125.000/mm3 • Glycémie veineuse : 10 mmol/l • Créatinine plasmatique : 170 µmol/l • Urée plasmatique 10 mmol/l • ASAT : 120 UI/l, ALAT : 150 UI/l • Frottis sanguin : présence de plasmodium falciparum. Quels vont être les principes du traitement que vous allez prescrire dans l’immédiat à cette patiente et comment allez-vous évaluer cliniquement l’efficacité et la tolérance de ce traitement ? Question n° 3 Malgré ce traitement, la fonction rénale de cette patiente s’aggrave régulièrement. La patiente devient oligo-anurique (300 ml/24 heures). Trois jours après son admission, vous obtenez les résultats suivants : • Créatinine plasmatique : 318 µmol/l • Urée plasmatique : 23 mmol/l • Kaliémie : 6,5 mmol/l • Natrémie : 146 mmol/l • Créatinine urinaire : 1.400 µmol/l • Natriurèse : 42 mmol/l S’agit-il le plus probablement d’une insuffisance rénale fonctionnelle ou d’une insuffisance rénale organique ? Justifiez votre réponse à l’aide du calcul de la fraction excrétée de sodium. Quelle(s) peut (peuvent) être alors la (les) étiologie(s) de cette insuffisance rénale aiguë ? Question n° 4 Vous prescrivez également un électrocardiogramme à cette patiente. Décrivez le. Quelle est l’étiologie la plus probable de ces anomalies ?

Question n° 5 Quelles sont alors les principales mesures thérapeutiques à prendre en urgence ?

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DOSSIER N° 4 Monsieur D. vient vous consulter pour des troubles digestifs apparus depuis environ 3 mois. Il se plaint de douleurs au passage des selles, de plus en plus invalidantes. Il a également des sensations de besoin très fréquentes mais non suivies d’exonération. Cet homme de 50 ans ne suit aucun traitement. Lorsque vous l’interrogez, le patient décrit une sensation d’essoufflement à l’effort se majorant depuis quelques semaines. Il est très asthénique et a perdu quelques kilos. A l’examen clinique, la pression artérielle est de 120/70 mm Hg, la fréquence cardiaque de 110 /minute. L’auscultation cardiopulmonaire et la palpation abdominale sont normales. Au toucher rectal, vous palpez une masse dure, irrégulière, postérieure, à 5 cm de la marge anale.

Question n° 1 Quel diagnostic suspectez-vous ? Que recherchez-vous à l’interrogatoire ? Question n° 2 Quel est le bilan paraclinique à réaliser ? Question n° 3 Le diagnostic suspecté est confirmé. La maladie s’est développée sur une lésion préexistante. a. Quelle est cette lésion ? b. Quels sont les trois sous-types histologiques principaux ? c. Quels sont les facteurs de risque de dégénérescence de cette lésion ? Question n° 4 L’hémoglobine réalisée chez ce patient lors du bilan est de 5 g/dl. Détaillez votre prise en charge thérapeutique concernant cette anémie. Question n° 5 On découvre lors du bilan une lésion hépatique de 15 mm. Elle est unique, arrondie, bien limitée. Le foie est normal par ailleurs. Discutez la nature la plus probable de cette lésion selon son échogénécité.

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DOSSIER N° 5 Madame P., âgée de 32 ans, primigeste, nullipare, arrive à 18 h 30 en salle de travail à 40 semaines et 3 jours d’aménorrhée pour des contractions utérines. Madame P. est de groupe A Rhésus+ (phénotype complet, une détermination), recherche d’agglutinines irrégulière ㊀, sérologies toxoplasmose ㊀, rubéole ㊉, hépatite B ㊀, VIH ㊀, TPHA㊀ VDRL ㊀. Elle a pris 10 kg pendant cette grossesse. Son test de dépistage du diabète gestationnel était négatif à 29 SA. Les trois échographies réalisées en cours de grossesse confirmaient le terme et étaient normales. L’examen à l’arrivée est le suivant : • Pression artérielle : 110/60 mmHg, pouls 80 bpm • 77 kg pour 166 cm • Hauteur utérine : 32 cm, avec des contractions utérines ressenties • Toucher vaginal : col raccourci, ramolli, dilaté à 4 cm sur toute sa longueur, membranes intactes. La présentation est céphalique. • L’enregistrement cardiotocographique montre des contractions utérines régulières toutes les 5 minutes avec un rythme cardiaque fœtal normal. Vous posez le diagnostic de début de travail à terme et admettez la patiente en salle de travail.

Question n° 1 La patiente n’a pas eu de bilan depuis plus d’un mois. Quel bilan allez-vous lui prélever à l’entrée de la salle de travail ? Question n° 2 La patiente est en travail franc et souhaite une analgésie locorégionale. Quels sont les principaux types d’analgésie locorégionale utilisés en obstétrique ? Quelles sont les différences entre ces types ? Question n° 3 Ces types d’analgésie locorégionale sont le plus souvent utilisés dans des circonstances différentes. Donnez le type d’analgésie locorégionale utilisée en fonction de la situation. Question n° 4 Le travail de madame P. avance bien. Elle est à 8 cm de dilatation avec un col effacé 3 heures après son admission en salle de travail. Son analgésie est satisfaisante et le rythme cardiaque fœtal est normal. Qu’est-ce que l’engagement de la présentation et comment en faites-vous le diagnostic ? Question n° 5

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A 23 h 30, Madame P. accouche en trois efforts expulsifs et après une épisiotomie médiolatérale droite d’un petit Hugo de 3250 g, 50 cm, APGAR 9 à 1 minute et 10 à 5 minutes, avec un pH artériel au cordon à 7,33. Qu’est-ce que le score d’APGAR et comment le calcule-t-on ? Question n° 6 Madame P. expulse un placenta incomplet 10 minutes après l’accouchement. Elle ne saigne pas. Quelle est votre conduite à tenir ? Pourquoi ? Question n° 7 Tout s’est finalement bien passé pour Madame P. Elle débute un allaitement maternel en salle de travail et Hugo et sa mère se débrouillent très bien. Quelles seront vos prescriptions médicamenteuses pour la mère si tout se passe bien pour elle ?

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DOSSIER N° 6 Un patient de 58 ans vient vous voir pour dyspnée chronique. Il travaille dans une entreprise de calorifugeage. Il se plaint principalement d’une dyspnée d’effort, d’une toux sèche. Il fume un demi paquet par jour depuis l’age de 20 ans, et son état général est actuellement conservé. L’auscultation pulmonaire retrouve des râles crépitants secs aux deux bases. La radiographie retrouve un syndrome interstitiel réticulaire qui prédomine aux parties moyennes et basses des deux champs pulmonaires.

Question n° 1 Quel est le diagnostic le plus probable ? Question n° 2 Quel bilan faites-vous ? Qu’en attendez-vous ? Question n° 3 Quelles sont les autres pathologies possiblement associées à la maladie de ce patient ? Question n° 4 Quelles mesures réglementaires doivent être prises ? Question n° 5 Quelles mesures permettent de diminuer l’incidence cette maladie ? Question n° 6 5 ans plus tard le patient que vous n’aviez plus vu depuis revient vous voir pour des douleurs latéro-thoraciques droites extrêmement invalidantes et insomniantes. Il présente une altération de l’état général assez importante avec une perte de poids et une asthénie marquée. Vous pratiquez une radiographie pulmonaire qui met en évidence un épanchement pleural associé à un épaississement pleural festonné. Quelle est la principale étiologie à évoquer dans ce contexte ? Question n° 7 Vous décidez d’hospitaliser le patient pour initier un traitement antalgique morphinique par voie intraveineuse. Quelles sont les modalités de prescription et de surveillance de ce médicament ?

Question n° 8 Au bout du 3ème jour, le patient est calmé par votre traitement. Il reçoit 60 mg de morphine par voie intraveineuse sur 24 h. Vous décidez de faire un relais par voie orale avec des morphiniques à libération prolongée. Rédigez votre ordonnance de sortie. Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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DOSSIER N° 7 Monsieur B, 68 ans est amené aux urgences par sa femme car depuis ce matin il est « tout jaune » et ne va pas bien. Les signes ont commencé hier après midi, après un repas chez des amis, par des douleurs de l’hypocondre droit irradiant dans l’épaule. Il ne s’est pas inquiété car depuis quelques mois il souffre de ce type de douleur apparaissant brutalement, surtout après les déjeuners d’affaire, et disparaissant spontanément en une dizaine de minutes. Mais cette fois, les douleurs n’ont pas cédé, il n’a pas dormi de la nuit avec un épisode de vomissement, l’apparition de frissons et il vous décrit des urines du matin particulièrement foncées. Dans ses antécédents vous notez : – un surpoids – une HTA contrôlée par bêtabloquant – une Hypercholestérolémie traitée par fénofibrate A l’examen clinique vous retrouvez : Un ictère cutanéo-muqueux, une température à 39°C, la palpation abdominale provoque une douleur de l’hypocondre droit inhibant la respiration profonde, il n’existe pas de défense ni de contracture. La pression artérielle est à 140/90, le pouls à 95/min. Le reste de l’examen est normal.

Question n° 1 a) Quels diagnostics évoquez-vous devant ce tableau clinique ? Quel est le plus probable ? Justifiez b) Quel diagnostic évoquez-vous pour les épisodes douloureux précédents ? Question n° 2 Quel bilan réalisez-vous en urgence ? Que recherchez-vous ? Question n° 3 Quel est votre traitement de l’épisode aigu ? Question n° 4 Le patient est hospitalisé et vous débutez son traitement. Quelques minutes après le début de sa perfusion vous êtes appelé en urgence par l’infirmière auprès du patient qui ne se sent pas bien, lorsque vous arrivez le patient est rouge, en sueur avec une éruption urticairienne du thorax, le pouls est à 140/min. L’auscultation pulmonaire met en évidence des sibilants. Sa pression artérielle est à 80/40 mmHg. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez. Question n° 5 Quel en est le mécanisme physiopathologique ? Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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DOSSIER N° 8 Vous recevez aux urgences Monsieur P., âgé de 73 ans, amené par sa fille. Monsieur P. semble perdu et inquiet. Ses propos sont décousus, mélangeant plusieurs sujets, avec des phrases qu’il ne termine pas toujours. Il vous demande pourquoi il est à la Mairie, ce que lui veut la « Maréchaussée » et lorsque vous lui demandez qui est premier ministre, il vous répond qu’il s’agit de Balladur. Sa fille vous explique qu’il est dans cet état depuis 3 jours au moins et que cette situation est devenue infernale : « mon père s’est perdu 3 fois dans le voisinage de son appartement et il tombe sans raison ; regardez sa bosse. Je savais bien qu’il ne fallait pas qu’il prenne ces médicaments que son médecin lui a prescrit pour ses angoisses ». Et elle vous montre une ordonnance de benzodiazépines datant de la semaine précédente. Les constantes inscrites par l’infirmière sur le dossier sont : pression artérielle ; 150/80 mmHg, pouls ; 80/min, température ; 37° C, saturation en oxygène : 97 %.

Question n° 1 Quel diagnostic évoquez-vous quant à cet épisode aigu ? Comment complétez-vous l’examen clinique ? Question n° 2 Le bilan paraclinique prescrit aux urgences montre : – Hémoglobine 13 g/dl – Globules blancs 8000/mm3, dont 4000 neutrophiles/mm3 – Plaquettes 200 000/mm3 – Bilan hépatique non perturbé – Na+ 140 mmol/l – K+ 4 mmol/l – Glycémie 5,5 mmol/l – Créatininémie 70 µmol/l Comment complétez-vous ce bilan ? Question n° 3 Quelle est votre prise en charge initiale (sans la surveillance) ? Question n° 4 Après une semaine, Monsieur P. a certes retrouvé ses esprits mais il tient des propos inquiétants. Il est sombre et passe ses matinées dans son lit. Il vous explique qu’il a perdu goût à la vie depuis le décès de son épouse et souhaite en finir pour la rejoindre. Alors que vous lui proposez de l’aider, il vous répond : « inutile d’insister je quitte cette chambre. La dernière fois que j’ai pris un médicament cela m’a amené dans cet hôpital ; quitte à mal vieillir, je préfère ma solution, elle est moins coûteuse pour tout le monde et au moins je suis sûr que ça marchera ». Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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Sa fille tente en vain de le convaincre de rester. Elle s’effondre en larmes en vous expliquant qu’il a déjà tenté de se suicider il y a 30 ans lors du décès de son père. Quelle attitude adoptez-vous quant à la sortie de Monsieur P. ? Sous quelles modalités ? Question n° 5 Quelle prise en charge thérapeutique immédiate mettez-vous en place ?

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DOSSIER N° 9 Monsieur P., 38 ans, est conduit par les pompiers aux urgences de votre hôpital. Il a été ramassé devant un bar après avoir été victime de coups et blessures. Selon des témoins, une altercation aurait éclaté à la sortie du bar entre Monsieur P. et deux autres individus qui ont pris la fuite. Monsieur P. aurait été frappé à l’abdomen avec une batte de base-ball et il aurait reçu un coup de couteau dans le ventre. Les pompiers vous précisent qu’il n’y a pas eu de traumatisme crânien. Monsieur P. est conscient et se plaint de violentes douleurs abdominales en particulier à gauche. Le pouls est à 130 battements par minute, la pression artérielle est à 85/50 mm de mercure, la fréquence respiratoire est à 22 par minute. Monsieur P. est pâle et dit avoir soif. L’haleine est énolique.

Question n° 1 Que recherchez-vous à l’examen clinique abdominal initial du patient à son arrivée aux urgences (en dehors de l’interrogatoire) ? Question n° 2 Quels sont les trois organes les plus fréquemment atteints lors des plaies de l’abdomen ? Question n° 3 Que doit faire évoquer le tableau clinique ? Question n° 4 Quels sont les principes de prise en charge dans l’immédiat ? Question n° 5 Monsieur P. est donc opéré. Le lendemain, une équipe de police arrive aux urgences. Les agresseurs présumés ont été appréhendés et l’inspecteur de police vous réquisitionne pour établir un certificat de coups et blessures appréciant la durée de l’incapacité temporaire de travail (ITT) pour Monsieur P.. En quoi ce certificat peut-il interférer avec la procédure judiciaire ? Question n° 6 Alors que les suites opératoires ont été simples, vous êtes appelé au 3ème jour car Monsieur P. présente des troubles du comportement et qu’il n’a pas dormi depuis 24 heures. Il est tremblant et confus. Il tient à la main la tubulure de sa perfusion et menace « de lâcher ses chiens sur vous si vous approchez ». La pression artérielle est à 150/90 mm de mercure, le pouls à 125 battements par minute, la température à 37,9° C. Faites l’analyse sémiologique de cette situation. Quel est le diagnostic probable ?

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Question n° 7 Quels sont les principes de la prise en charge thérapeutique (sans la surveillance) ?

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CORRIGE DU DOSSIER N° 1 Question n° 1 Quelles sont les pathologies à évoquer en priorité (hiérarchisez vos réponses) ? Quels sont les éléments que vous recherchez à l’anamnèse et à l’examen clinique pour étayer chacun des diagnostics évoqués ? Les principaux diagnostics à évoquer sont : • Syndrome coronarien aigu : ....................................................................................................... nc – infarctus du myocarde ............................................................................................................ 2 – angor instable ............................................................................................................................ 2 • Dissection aortique........................................................................................................................ 2 • Péricardite aiguë ............................................................................................................................ 2 • Embolie pulmonaire ........................................................................................................................1 (peu probable compte-tenu de la localisation de la douleur, mais douleur médiothoracique possible en cas d’EP massive par ischémie du VD) • Pneumothorax, pneumonie, pleurésie sont des diagnostics improbables compte-tenu du type et de la localisation de la douleur ..................................................... nc • Diagnostics encore plus rares : rupture spontanée de l’œsophage, spasmes oesophagiens ................................................................................................................................. nc L’anamnèse et l’examen clinique recherchent : • En faveur d’un syndrome coronarien aigu : ............................................................................ nc – des facteurs de risque de la maladie athéromateuse (HTA, tabac, cholestérol, diabète).................................................................................................................1 – des antécédents de maladie coronaire............................................................................... nc – des douleurs thoraciques de repos ou d’effort récentes.................................................1 – on caractérise la douleur : ................................................................................................... nc * localisation précise (médiothoracique, en barre) ....................................................... nc * irradiations (bras, mâchoires) ...........................................................................................1 * on réalise un test à la trinitrine ........................................................................................1 – l’examen clinique : .................................................................................................................. nc * permet la mesure de la pression artérielle.................................................................. nc * recherche à l’auscultation un B4, un frottement, un souffle .................................. nc * recherche des signes d’insuffisance cardiaque .......................................................... nc • En faveur d’une dissection aortique : ..................................................................................... nc – un morphotype marfanoïde ................................................................................................... nc – une hypertension artérielle négligée .................................................................................. nc – une douleur irradiant dans le dos et les lombes .................................................................1 – l’examen clinique : .................................................................................................................. nc * mesure de la pression artérielle aux 2 bras et recherche une asymétrie ..............1 * recherche la disparition ou l’asymétrie des pouls périphériques...............................1 * recherche des signes d’insuffisance cardiaque .......................................................... nc * recherche à l’auscultation un frottement péricardique............................................ nc Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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* recherche à l’auscultation un souffle diastolique..........................................................1 * recherche des signes d’insuffisance cardiaque .......................................................... nc

• En faveur d’une péricardite aigue : ......................................................................................... nc – un épisode infectieux récent des voies aériennes supérieures.......................................1 – une fièvre.................................................................................................................................. nc – une douleur cédant à la position antéfléchie, insensible à la trinitrine ........................1 – l’examen clinique : .................................................................................................................. nc * recherche à l’auscultation un frottement péricardique (fugace) ..............................1 * qui persiste en apnée ........................................................................................................ nc * recherche des signes d’insuffisance cardiaque droite ............................................. nc • En faveur d’une embolie pulmonaire : ..................................................................................... nc – des facteurs de risque de maladie thromboembolique................................................... nc – une tachycardie ....................................................................................................................... nc – des signes de phlébite ........................................................................................................... nc – des signes droits (turgescence des jugulaires, reflux hépato-jugulaire).................. nc N.B. : 0 à la question si oubli de citer : - « cardiopathie ischémique ou angor ou infarctus » - « dissection aortique » Question n° 2 Un ECG est enregistré (voir document ci-joint). a. Décrire cet ECG. Conclusion. b. Quelle lésion anatomique est probablement responsable des troubles observés ? a. L’ECG montre : • Description : – un rythme sinusal .......................................................................................................................1 – fréquence : 85/min ................................................................................................................. nc – espace PR normal..................................................................................................................... nc – axe de QRS + 60°.................................................................................................................... nc – sus-décalage du segment ST (lésion sus-épicardique, onde de Pardee) : ................... 3 * de V1 à V5...............................................................................................................................1 * en D1 et VL .............................................................................................................................1 – onde Q de nécrose de V1 à V4 ............................................................................................... 2 – sous-décalage du ST en D2, D3, VF (miroir) ...................................................................... 2 • Conclusion : – au total, il s’agit d’un infarctus ...............................................................................................1 – antéro-latéral en voie de constitution ................................................................................. 2 b. La lésion anatomique responsable : • Est une occlusion aiguë de l’artère inter-ventriculaire antérieure .................................... 2 Question n° 3 Quels sont les principes de la prise en charge thérapeutique (sans la surveillance) des premières 24 heures (en particulier, préciser les médicaments ou classes de médicaments administrés) ? • Diriger rapidement le patient vers la salle de cathétérisme cardiaque.......................... nc Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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• Pour angioplastie coronaire.......................................................................................................... 4 • Avec mise en place d’un stent ..................................................................................................... 2 • Le traitement médicamenteux associé comprend : – aspirine (en IV pour la première injection)......................................................................... 3 – RéoPro (antiglycoprotéine IIbIIIa) ..................................................................................... 2 – héparine (HBPM ou HNF) ........................................................................................................ 2 – clopidogrel (Plavix).....................................................................................................................1 – β-bloquant ................................................................................................................................... 3 – nitrés IV possibles, si PA > 100 mmHg............................................................................... nc – inhibiteurs de l’enzyme de conversion si signes d’IVG ................................................... nc • Puis hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) ............................. 3 • O2 nasal les premières heures.................................................................................................. nc • Antalgiques et sédatifs si nécessaire ..................................................................................... nc N.B. : 0 à la question si : - pas de β-bloquant, pas d ‘aspirine, pas d’héparine - pas d’angioplastie coronaire en urgence - pas d’hospitalisation en USIC Question n° 4 L’évolution de la maladie a été favorable, ne laissant qu’une séquelle organique limitée. Rédigez l’ordonnance de sortie de ce patient (classe thérapeutique, nom DCI ou commercial, posologie) ? • L’ordonnance comprend : – la date...........................................................................................................................................1 – le nom du patient........................................................................................................................1 – l’identification précise du prescripteur................................................................................1 – la signature du prescripteur ..................................................................................................1 • Aspirine (ASPEGIC)....................................................................................................................... 2 – 75 à 300 mg par jour ................................................................................................................1 • Atenolol (TENORMINE, β-bloquant)......................................................................................... 3 – 100 mg par jour ....................................................................................................................... nc • Simvastatine (ZOCOR, Statine) ................................................................................................. 3 – 1 comprimé par jour................................................................................................................ nc • Clopidogrel (PLAVIX) .....................................................................................................................1 – 1 comprimé par jour................................................................................................................ nc – pour une durée totale de traitement de 21 jours ........................................................... nc • Trinitrine (NATISPRAY, Dérivé nitré d’action rapide) .........................................................1 – 3 bouffées sous la langue...................................................................................................... nc – en cas de douleurs .................................................................................................................. nc N.B. : 0 à la question si : - pas de β-bloquant, ou pas d‘aspirine, ou pas de statine - pas de Plavix si un stent a été mis en place Tout médicament de la classe thérapeutique souhaitée est accepté Question n° 5 Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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Malheureusement, le malade présente une récidive de la maladie 2 ans plus tard et en raison d’une prise en charge hospitalière tardive, Monsieur T. développe en quelques mois une insuffisance cardiaque terminale. Il est envisagé de l’inscrire sur une liste de transplantation cardiaque. Quelles sont les contre-indications à rechercher avant d’envisager cette intervention ? • Les contre-indications à la transplantation cardiaque sont : ............................................ nc – présence d’une pathologie néoplasique évolutive ................................................................ 3 – insuffisance respiratoire sévère............................................................................................ 2 – hypertension artérielle pulmonaire fixée............................................................................. 2 – maladie athéromateuse disséminée ....................................................................................... 2 – hépatopathie évoluée (cirrhose)..............................................................................................1 – maladie de système évolutive................................................................................................ nc – diabète compliqué de défaillance d’organe ...........................................................................1 – infection évolutive ..................................................................................................................... 2 – affection psychiatrique, faible compliance aux traitements........................................... 2 Question n° 6 Huit mois plus tard, un homme de 23 ans a été admis dans un autre hôpital pour une rupture d’anévrisme intra cérébral. Rapidement, son état neurologique se dégrade et il évolue vers un coma dépassé. Un prélèvement d’organe va être réalisé chez ce patient et l’établissement Français des greffes va proposer le cœur du jeune homme à Monsieur T., qui présente le même groupe sanguin. Quels sont les dispositions légales réglementant ce type de prélèvement d’organe en vue de greffe ? • 1. Le prélèvement ne peut être réalisé que si le donneur n’a pas exprimé un refus explicite de son vivant ....................................................................................................... 4 • 2. Le prélèvement ne peut être réalisé que dans un établissement doté d’une autorisation administrative spécifique ......................................................................................1 • 3. Le prélèvement n’est possible qu’après constatation de la mort cérébrale par : ................................................................................................................................................ nc – l’absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée.....................................1 – l’abolition des réflexes du tronc cérébral ...........................................................................1 – l’absence totale de ventilation spontanée ............................................................................1 – et soit 2 EEG plats à 4 heures d’intervalle, soit une angiographie montrant l’absence de flux intracérébral ............................................................................................. 2 – le constat de mort cérébral doit être signé par 2 médecins...........................................1 • 4. Les médecins qui vont effectuer le prélèvement ou la greffe doivent être différents des médecins qui ont signé le certificat de mort cérébrale........................... 2 • 5. Les médecins qui vont réaliser le prélèvement doivent s’assurer de la restauration décente du corps du donneur .............................................................................. 2 N.B. : 0 à la question si oubli : - du point n° 1 - de l’un des 4 premiers items du point n° 3 nc = non coté Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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Total................................................... 100 points Référence programme de l’Internat 2004 : Question n° 008 : Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d’organes et législation. Question n° 127 : Transplantation d’organes : Aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux. Question n° 129 : Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention. Question n° 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique. Question n° 175 : Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique. Question n° 197 : Douleur thoracique aiguë et chronique. Question n° 250 : Insuffisance cardiaque de l’adulte. Question n° 274 : Péricardite aiguë. Question n° 309 : Electrocardiogramme : indications et interprétations.

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CORRIGE DU DOSSIER N° 2 Question n° 1 Quels sont, dans cette observation, les signes de gravité de la diarrhée de Pierre ? • Perte de poids ................................................................................................................................. 2 • Signes de collapsus ........................................................................................................................ 3 (pouls = 180 B/min ; PA = 45 mmHg ; TRC > 3s,) • Hypernatrémie > 155 mmol/l...................................................................................................... nc Question n° 2 A combien évaluez-vous la perte de poids de cet enfant (en % du poids de son corps) ? Détaillez les calculs. • Poids actuel = 6100 g ; poids théorique = 6400 g + (30 jours x 20 g) = 7000 g............ nc • Variation de poids = 900 g ......................................................................................................... nc • Variation de poids/poids théorique = 900/7000 = 13 % ..................................................... 10 N.B. : - Si pas d’explication ; 0 à la question Question n° 3 Interprétez les résultats biologiques. • Na+ : hypernatrémie = déshydratation intra cellulaire = perte d’eau > perte de sel................................................................................................................................................. 3 • Hyperprotidémie : hémoconcentration (ou déshydratation extra-cellulaire).................. 3 • Kaliémie faussement normale : attention car il y a une acidose métabolique ce qui signifie que la kaliémie est faussement normale et qu’il existe en réalité une fuite potassique qui va se démasquer lors de la réhydratation ................................... 3 • Hyperglycémie : stress ................................................................................................................. 3 (décharge catécholergique) et insulinorésistance (souffrance tissulaire) • Urée et créatininémie : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (U/P Urée > 10) .......... 3 • pH urinaire = 6,6 inapproprié → début d’atteinte tubulaire................................................ 2 • Réserve alcaline = 10 et pH = 7,25 → acidose métabolique (perte d’ions HCO3- et acidose lactique).......................................................................................................... 3 • PaCO2 diminuée = hyperventilation réflexe .......................................................................... nc Question n° 4 Quels sont le mécanisme de la diarrhée et l’agent probablement responsable ? • Mécanisme : diarrhée hydro électrolytique : ......................................................................... 2 – déshydratation prédominante avec hyper natrémie, absence de syndrome inflammatoire clinique et biologique ................................................................................... nc • Agent responsable : Rotavirus .................................................................................................... 3 – car période épidémique, nourrisson, collectivité, diarrhée hydrique, pas de syndrome inflammatoire........................................................................................................ nc Question n° 5 Quelles sont vos prescriptions pour les 6 premières heures (avec la surveillance) ? • Urgence thérapeutique ..................................................................................................................1 • Hospitalisation .................................................................................................................................1 Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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• Pose d’une voie veineuse périphérique, monitoring cardio-tensionnel et de la saturation en oxygène, pose d’une poche à urine.................................................................. nc • Arrêt de l’alimentation et de la boisson orales....................................................................... 3 • Correction du choc : ..................................................................................................................... 3 – Plasmion®, 20 ml/kg en 20 minutes..................................................................................... nc • Correction de l’acidose non nécessaire car pH > 7, 2........................................................... nc • Réhydratation intra-veineuse : ................................................................................................. nc – 150 ml/kg sur les 6 premières heures ................................................................................. 3 – avec du Glucosé 5 % auquel on ajoute 3 g de NaCl + 1,5 g de KCl +1 g de gluconate de calcium par litre.............................................................................................. nc • Antipyrétiques .............................................................................................................................. nc • Surveillance : ................................................................................................................................ nc – poids ............................................................................................................................................. 2 – débit de selles, constantes, conscience, diurèse............................................................. nc (une anurie persistante doit faire envisager une nécrose tubulaire aiguë et arrêter la perfusion de KCl) – ionogramme sanguin et urinaire à H6 ................................................................................... 2 N.B. : - si ionogramme sanguin seulement ou urinaire seulement : pas de points - si prescription d’antibiotiques : moins 5 points - 0 à la question si oubli « urgence » - 0 à la question si oubli « hospitalisation » Question n° 6 L'évolution étant favorable après réhydratation, selon quelles modalités allez-vous réalimenter cet enfant ? • Réalimentation précoce (après 6 heures de perfusion, en général après la nuit) ................................................................................................................................................... 3 ® • Lait sans lactose (Diargal ) pendant 7 à 15 jours car diarrhée sévère chez enfant > 3 mois................................................................................................................................ 2 • Régime anti-diarrhéique si l’enfant est diversifié (riz, pomme, carottes, bananes, pas de légumes verts et jus de fruits…)................................................................ nc Question n° 7 Le traitement est efficace. L’enfant est rapidement apyrétique et réhydraté. A 48 heures, alors que vous envisagez de le déperfuser, on vous signale qu’il est de nouveau fébrile à 39°. Vous constatez qu’il frissonne. Il a encore 1 selle molle par jour mais aucun autre point d’appel clinique en particulier pulmonaire. Quels sont les diagnostics à évoquer ? • Diagnostics à évoquer devant la recrudescence de la fièvre : ........................................ nc – pyélonéphrite aiguë .................................................................................................................. 5 – infection nosocomiale sur cathéter ...................................................................................... 5 – méningite................................................................................................................................... nc – otite ........................................................................................................................................... nc N.B. : On écarte la bronchiolite nosocomiale sur l’absence de signe pulmonaire. Question n° 8 Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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Le bilan, réalisé en urgence, montre : • CRP = 100 mg/ml • NFS : leucocytes = 15 000/mm3, dont 90 % de PNN, Hb = 11 g/dl, plaquettes = 300 000/mm3 • Chimie sanguine : Na+ = 142 mmol/l ; K+ = 3,7 mmol/l ; RA = 20 mmol/l, glycémie = 7 mmol/l, protidémie = 60 g/l, créatininémie = 55 µmol/l • ECBU : Leucocytes = 106/ml avec prédominance de leucocytes altérés ; germes = 106 UFC/ml, présence de très nombreux bacilles à gram négatif au direct. Culture et antibiogramme en cours. Comment complétez-vous le bilan ? • Hémocultures .................................................................................................................................. 2 • Echographie rénale ........................................................................................................................ 3 Question n° 9 Donnez les principes thérapeutiques des 24 prochaines heures. • Poursuite de l’hospitalisation..................................................................................................... nc • Pose d’un nouveau cathéter........................................................................................................ nc • Traitement antibiotique ............................................................................................................. nc • Probabiliste en attendant la culture et l’antibiogramme, double, synergique, intra-veineuse, active contre les BGN, à bonne diffusion rénale et élimination urinaire : ........................................................................................................................................ nc – Aminoside.................................................................................................................................... 5 ® * Nétromycine : 6 mg/kg en une perfusion quotidienne ............................................ nc – Céphalosporine de troisième génération ............................................................................. 5 ® * Rocéphine : 50 mg/kg en une perfusion quotidienne ............................................... nc – Antipyrétique ............................................................................................................................. 3 * Paracétamol per os ............................................................................................................ nc • Lait sans lactose à la place du lait habituel ............................................................................. 2 • Surveillance de la température, de l’hydratation, constantes/8 heures, point d’injection ...................................................................................................................................... nc Question n° 10 Vous prévoyez des examens après la sortie de l’enfant. Le(s)quel(s) et qu’en attendez-vous ? • Cystographie rétrograde.............................................................................................................. 5 – avec clichés per mictionnels après vérification de la stérilité des urines et sous couverture antibiotique................................................................................................ nc • Reflux vésico-urétéral probable car argument de fréquence sur une PNA chez petit nourrisson < 1 an ......................................................................................................... 5

nc = non coté Total................................................... 100 points

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Référence programme Question n° 034 Question n° 093 Question n° 194 Question n° 203 Question n° 302

de l’Internat 2004 : : Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant. : Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie. : Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson et l’enfant. : Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. Critères de gravité d’un syndrome infectieux. : Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement).

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CORRIGE DU DOSSIER N° 3 Question n° 1 Quelles étiologies évoquez-vous en priorité afin d’expliquer les symptômes que présente cette patiente et quel bilan paraclinique allez-vous donc prescrire dans un premier temps ? • Forme grave de paludisme............................................................................................................ 3 • Fièvre typhoide............................................................................................................................... 3 • Méningo-encéphalite infectieuse................................................................................................ 3 • Arbovirose (notamment fièvre jaune) ....................................................................................... 2 • Hépatite virale sévère .................................................................................................................. 2 • Décompensation du diabète sur un mode acido-cétosique ou hyper-osmolaire ............... 2 • Trypanosomiase africaine .......................................................................................................... nc • Primo-infection VIH .................................................................................................................... nc • Autre sepsis sévère (pyélonéphrite aiguë, pneumopathie….) ............................................. nc On prescrit dans un premier temps : • Ponction lombaire ........................................................................................................................... 2 • Frottis sanguin-goutte épaisse ................................................................................................. nc • Hémocultures .................................................................................................................................. 2 • ECBU ................................................................................................................................................. 2 • Radiographie thoracique............................................................................................................... 2 • Glycémie capillaire puis veineuse.............................................................................................. nc • Hémogramme................................................................................................................................. nc • Groupe sanguin, rhésus, RAI ........................................................................................................1 • Ionogramme sanguin .......................................................................................................................1 • Bilirubine libre et conjuguée ........................................................................................................1 • Gaz du sang artériels .....................................................................................................................1 • Urée et créatinine plasmatiques............................................................................................... nc • Transaminases............................................................................................................................... nc • Temps de prothrombine.............................................................................................................. nc • Temps de céphaline activée ....................................................................................................... nc • Phosphatases alcalines ................................................................................................................ nc • Gamma-GT...................................................................................................................................... nc N.B. : Frottis sanguin-goutte épaisse, hémogramme, glycémie, transaminases, urée et créatinine plasmatiques non côtés car donnés à la question suivante. N.B. : - Si paludisme seul ; pas de point Question n° 2 Vous recevez rapidement les résultats d’une partie du bilan que vous venez de prescrire : • Hémoglobine : 6,5 g/dl • Leucocytes : 10.000/mm3 (formule en attente) • Plaquettes : 125.000/mm3 • Glycémie veineuse : 10 mmol/l • Créatinine plasmatique : 170 µmol/l Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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• Urée plasmatique 10 mmol/l • ASAT : 120 UI/l, ALAT : 150 UI/l • Frottis sanguin : présence de plasmodium falciparum. Quels vont être les principes du traitement que vous allez prescrire dans l’immédiat à cette patiente et comment allez-vous évaluer cliniquement l’efficacité et la tolérance de ce traitement ? • Hospitalisation en réanimation.................................................................................................... 3 • Après pose d’une voie veineuse périphérique ....................................................................... nc • Quinine base : ................................................................................................................................ 3 – par voie intra-veineuse ............................................................................................................ 3 – après dose de charge ............................................................................................................. nc – 25 mg/kg/j à la seringue électrique ................................................................................... nc • Diluée dans du sérum glucosé...................................................................................................... 3 • Transfusion sanguine..................................................................................................................... 3 • Oxygénothérapie nasale ............................................................................................................... 3 • Equilibration du diabète ............................................................................................................... 3 • Arrêt de l’alimentation orale ..................................................................................................... nc • Nursing ........................................................................................................................................... nc • Surveillance : ................................................................................................................................ nc – efficacité : .............................................................................................................................. nc * température ...........................................................................................................................1 * conscience...............................................................................................................................1 * pression artérielle ................................................................................................................1 * fréquence cardiaque.............................................................................................................1 * fréquence respiratoire ..................................................................................................... nc * diurèse.................................................................................................................................. nc – tolérance : ............................................................................................................................... nc * recherche de signes d’hypoglycémie ................................................................................1 * glycémies capillaires pluri-quotidiennes ..........................................................................1 * recherche de signes d’irritation veineuse aux points de ponction ............................1 * recherche de signes de cinchonisme (acouphènes, vertiges, troubles de la vision…)............................................................................................................................. nc N.B. : La présence de signes de cinchonisme est fréquente et ne justifie pas habituellement de modifications thérapeutiques. Question n° 3 Malgré ce traitement, la fonction rénale de cette patiente s’aggrave régulièrement. La patiente devient oligo-anurique (300 ml/24 heures). Trois jours après son admission, vous obtenez les résultats suivants : • Créatinine plasmatique : 318 µmol/l • Urée plasmatique : 23 mmol/l • Kaliémie : 6,5 mmol/l • Natrémie : 146 mmol/l • Créatinine urinaire : 1.400 µmol/l • Natriurèse : 42 mmol/l

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S’agit-il le plus probablement d’une insuffisance rénale fonctionnelle ou d’une insuffisance rénale organique ? Justifiez votre réponse à l’aide du calcul de la fraction excrétée de sodium. Quelle(s) peut (peuvent) être alors la (les) étiologie(s) de cette insuffisance rénale aiguë ? • Fraction excrétée de sodium :

natriurèse x créatininémie ____________________ x 100......................... nc natrémie x créatininurie

• Ici la fraction excrétée de sodium est de 6,5 % ................................................................... 3 • Devant une insuffisance rénale aiguë, une fraction excrétée de sodium supérieure à 1 % est fortement évocatrice d’une origine organique.................................. 3 • Une nécrose tubulaire aiguë est la plus probablement en cause......................................... 3 • Les étiologies peuvent être : .................................................................................................... nc – l’hémolyse intra-vasculaire aiguë provoquée par P. Falciparum ...................................... 3 – l’injection de produits iodés lors du scanner cérébral ..................................................... 3 – une coagulation intra-vasculaire aiguë liée à l’accès palustre....................................... nc – un bas débit.............................................................................................................................. nc Question n° 4 Vous prescrivez également un électrocardiogramme à cette patiente. Décrivez le. Quelle est l’étiologie la plus probable de ces anomalies ? • Tachycardie régulière................................................................................................................... 2 • Rythme sinusal ................................................................................................................................ 2 • Aplatissement de l’onde P (visible sur la dérivation DI) ....................................................... 2 • Allongement de l’espace PR.......................................................................................................... 2 • Troubles de la conduction intra-ventriculaire (complexe QRS élargis)............................ 2 • Onde T : ........................................................................................................................................ nc – ample .............................................................................................................................................1 – pointue ..........................................................................................................................................1 – symétrique ...................................................................................................................................1 • Hyperkaliémie ................................................................................................................................. 5

Question n° 5 Quelles sont alors les principales mesures thérapeutiques à prendre en urgence ? • Hémodialyse en urgence ............................................................................................................... 3 • En attendant la mise en place et l’efficacité de l’hémodialyse ......................................... nc • Injection par voie intra-veineuse de : .................................................................................... nc – gluconate de calcium................................................................................................................. 3 – sous surveillance électrocardiographique.......................................................................... nc * ex : 1 ampoule à 10 % à passer en IVD.......................................................................... nc

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bicarbonate de sodium isotoniques ....................................................................................... 3 * ex : 500 ml de bicarbonates de sodium à 14 ‰ en 30 à 45 minutes ..................... nc

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de sérum glucosé à 30 % associé à de l’insuline ordinaire ............................................... 3 * 1 UI d’insuline pour 2 g de glucose, 200 ml en 1 heure ............................................. nc N.B. : Perfusion de béta-stimulants : nombreux effets secondaires et efficacité inconstante. Aucun intérêt aux résines échangeuses d’ions dans le cadre de l’urgence.

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nc = non coté Total................................................... 100 points

Référence programme de l’Internat 2004 : Question n° 099 : Paludisme. Question n° 107 : Voyages en pays tropical : conseils avant le départ, pathologies du retour : fièvre, diarrhée. Question n° 252 : Insuffisance rénale aiguë - Anurie. Question n° 309 : Electrocardiogramme : indications et interprétations.

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CORRIGE DU DOSSIER N° 4 Question n° 1 Quel diagnostic suspectez-vous ? Que recherchez-vous à l’interrogatoire ? • Diagnostic suspecté : adénocarcinome du rectum.................................................................. 6 • Facteurs de risque de cancer colo-rectal : ........................................................................... nc – antécédent personnel de cancer colorectal........................................................................ 2 – antécédent d’adénome colorectal de plus de 1 cm ............................................................ 2 – antécédent familial de cancer colorectal ............................................................................ 2 – colopathie inflammatoire......................................................................................................... 2 – polypose adénomateuse familiale .......................................................................................... 2 – âge supérieur à 50 ans ........................................................................................................... nc – alcool .......................................................................................................................................... nc – régime pauvre en fibres ........................................................................................................ nc – régime riche en graisses ....................................................................................................... nc Question n° 2 Quel est le bilan paraclinique à réaliser ? • Confirmation du diagnostic : ..................................................................................................... nc – rectoscopie ................................................................................................................................. 2 – avec biopsies multiples ............................................................................................................ 2 – pour examen anatomo-pathologique.................................................................................... nc • Extension locorégionale : ........................................................................................................... nc – échoendoscopie rectale ........................................................................................................... 2 – scanner abdomino-pelvien ....................................................................................................... 2 • Extension à distance : ................................................................................................................ nc – échographie hépatique ............................................................................................................. 2 – radiographie thoracique .......................................................................................................... 2 • Bilan de la maladie : .................................................................................................................... nc – coloscopie totale ....................................................................................................................... 2 • Bilan pré-opératoire : ................................................................................................................. nc – hémogramme, plaquettes..........................................................................................................1 – taux de prothrombine, temps de céphaline activé .............................................................1 – bilan hépatique (transaminases, gamma GT, phosphatases alcalines) ............................1 – ionogramme sanguin, urée, créatininémie .............................................................................1 – groupe sanguin, rhésus, RAI....................................................................................................1 – électrocardiogramme ................................................................................................................1 Question n° 3 Le diagnostic suspecté est confirmé. La maladie s’est développée sur une lésion préexistante. a. Quelle est cette lésion ? Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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b. Quels sont les trois sous-types histologiques principaux ? c. Quels sont les facteurs de risque de dégénérescence de cette lésion ? a. La lésion est un adénome (polype adénomateux accepté) ..................................................... 3 b. Sous-types histologiques principaux : .................................................................................... nc – tubuleux ...................................................................................................................................... 2 – tubulo-villeux ............................................................................................................................. 2 – villeux........................................................................................................................................... 2 c. Facteurs de risque de dégénérescence : ............................................................................... nc – taille supérieure à 1 cm............................................................................................................ 2 – forme villeuse ............................................................................................................................ 2 – ancienneté du polype ................................................................................................................ 2 – supérieure à 10 ans................................................................................................................. nc Question n° 4 L’hémoglobine réalisée chez ce patient lors du bilan est de 5 g/dl. Détaillez votre prise en charge thérapeutique concernant cette anémie. • Transfusion...................................................................................................................................... 2 • De culots globulaires ..................................................................................................................... 2 • Isogroupe isorhésus ...................................................................................................................... 2 • Après accord du patient............................................................................................................... 2 • Après bilan prétransfusionnel : ................................................................................................. 2 – groupe sanguin ABO...................................................................................................................1 – rhésus ...........................................................................................................................................1 – deux déterminations .................................................................................................................1 – recherche d’agglutinines irrégulières ...................................................................................1 – datant de moins de 3 jours......................................................................................................1 – hémogramme ...............................................................................................................................1 – plaquettes ....................................................................................................................................1 – taux de prothrombine et Temps de Céphaline Activé.......................................................1 – bilan hépatique............................................................................................................................1 – VIH (après accord du patient) ..............................................................................................1 – VHC ...............................................................................................................................................1 – Ag ET Ac HbS.............................................................................................................................1 • Epreuves de compatibilité globulaire ........................................................................................ 2 – sur poche de sang et sang du malade ................................................................................. nc – épreuve sérique de Simonin .....................................................................................................1 – épreuve globulaire de Beth-Vincent ......................................................................................1 • Au lit du patient ............................................................................................................................. 2 • Transfusion en présence du médecin ........................................................................................ 2 • Surveillance ................................................................................................................................... nc – fréquence cardiaque..................................................................................................................1 – tension artérielle .......................................................................................................................1 – température ............................................................................................................................... 2 Question n° 5 On découvre lors du bilan une lésion hépatique de 15 mm. 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Elle est unique, arrondie, bien limitée. Le foie est normal par ailleurs. Discutez la nature la plus probable de cette lésion selon son échogénécité. • Anéchogène : kyste biliaire.......................................................................................................... 5 • Hypoéchogène, isoéchogène : localisation secondaire ........................................................... 5 • Hyperéchogène : angiome hépatique.......................................................................................... 5

nc = non coté Total................................................... 100 points

Référence programme Question n° 148 Question n° 151 Question n° 178

de l’Internat 2004 : : Tumeurs du colon et du rectum. : Tumeurs du foie, primitive et secondaires. : Transfusion sanguine et produits dérivés Hémovigilance.

du

sang :

indications,

complications.

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CORRIGE DU DOSSIER N° 5 Question n° 1 La patiente n’a pas eu de bilan depuis plus d’un mois. Quel bilan allez-vous lui prélever à l’entrée de la salle de travail ? • Deuxième détermination ............................................................................................................ nc – de groupe Rhésus ...................................................................................................................... 3 – et recherche d’agglutinines irrégulières ............................................................................. 3 • Sérologie toxoplasmose ................................................................................................................ 4 • Numération plaquettaire et taux de prothrombine et temps de céphaline activée si elle désire une analgésie locorégionale................................................................. nc Question n° 2 La patiente est en travail franc et souhaite une analgésie locorégionale. Quels sont les principaux types d’analgésie locorégionale utilisés en obstétrique ? Quelles sont les différences entre ces types ? • L’analgésie péridurale.................................................................................................................... 3 • La rachi-anesthésie ....................................................................................................................... 3 • La péri-rachi anesthésie................................................................................................................1 • L’anesthésie des nerfs honteux................................................................................................ nc • L’analgésie péridurale est : – l’injection d’anesthésiques locaux ......................................................................................... 2 – associés ou non à des adjuvants de type morphinique.................................................... nc – dans l’espace péridural..............................................................................................................1 – son début d’action est lent ......................................................................................................1 – le plus souvent par la mise en place d’un cathéter .............................................................1 – permettant leur injection continue ou discontinue ............................................................1 • La rachi-anesthésie est : – l’injection d’anesthésiques locaux ......................................................................................... 2 – associés ou non à des adjuvants de type morphinique.................................................... nc – dans le liquide céphalorachidien (injection intrathécale) ................................................ 2 – le début de l’action est rapide ................................................................................................1 – les blocs moteur et sensitif sont importants......................................................................1 – l’injection est soit unique, soit continue par un cathéter (rare en obstétrique) ..... nc – cette technique est responsable de plus de troubles tensionnels (hypotension artérielle) que l’analgésie péridurale.............................................................................1 – l’injection unique a une durée : ............................................................................................ nc * d’action limitée ......................................................................................................................1 * qui dépend de la molécule utilisée.................................................................................. nc • La péri-rachi anesthésie est : – la combinaison des deux techniques ................................................................................... nc – par injection d’anesthésiques locaux dans le liquide céphalo-rachidien et par un cathéter placé dans l’espace péridural.................................................................... 2 Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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– –

son début d’action est rapide (effet de la rachi) et prolongé (effet de la péridurale) ...................................................................................................................................1 elle associe les difficultés et complications des deux techniques .................................1

Question n° 3 Ces types d’analgésie locorégionale sont le plus souvent utilisés dans des circonstances différentes. Donnez le type d’analgésie locorégionale utilisée en fonction de la situation. • En dehors de contre-indications : .............................................................................................. 3 • La rachi-anesthésie est la technique de choix pour la césarienne programmée ............. 3 • L’analgésie péridurale est la technique de choix pour le travail et l’accouchement par voie basse .................................................................................................... 3 • La péri-rachi peut être utilisée lors du travail avec accouchement par voie basse ............................................................................................................................................... nc • En cas de césarienne en urgence, on intensifie l’analgésie péridurale (s’il y en a une) en utilisant des anesthésiques locaux d’action rapide, ou l’on met en place une rachi-anesthésie............................................................................................................1 N.B. : l’anesthésie générale au cours de la césarienne est utilisée le plus souvent en cas d’échec ou de contre-indication aux techniques locorégionales. Question n° 4 Le travail de madame P. avance bien. Elle est à 8 cm de dilatation avec un col effacé 3 heures après son admission en salle de travail. Son analgésie est satisfaisante et le rythme cardiaque fœtal est normal. Qu’est-ce que l’engagement de la présentation et comment en faites-vous le diagnostic ? • L’engagement de la présentation est : – le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation ............................................................................................................................... 4 – le diagnostic est fait au toucher vaginal par le signe de Farabeuf : ........................... 3 * deux doigts dirigés vers la deuxième pièce sacrée butent contre la présentation si elle est engagée....................................................................................... 3 N.B. : les faux positifs du signe de Farabeuf sont les bosses séro-sanguines et les variétés postérieures. Question n° 5 A 23 h 30, Madame P. accouche en trois efforts expulsifs et après une épisiotomie médiolatérale droite d’un petit Hugo de 3250 g, 50 cm, APGAR 9 à 1 minute et 10 à 5 minutes, avec un pH artériel au cordon à 7,33. Qu’est-ce que le score d’APGAR et comment le calcule-t-on ? • Le score d’APGAR permet d’évaluer l’état du nouveau-né dans les premières minutes de vie. ............................................................................................................................... 5 • Il va de 0 à 10 ................................................................................................................................. 3

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Fréquence cardiaque : Respiration : Tonus : Réactivité : Coloration :

0 : absente 0 : absente 0 : hypotonique/flasque 0 : nulle/pas de réponse 0 : pâle/bleue/blanc

1 : < 100/min 1 : hypoventilation, cri faible 1 : légère flexion des membres 1 : grimace/légers mouvements 1 : rose + cyanose extrémités

2 : > 100/min 2 : cris vigoureux 2 : bonne flexion 2 : vive/cri 2 : rose

• Cotation : – les 5 items et leur cotation correcte : tous les points .................................................. 10 – les 5 items sans la cotation ou mauvaise cotation = la moitié des points..................... 5 Question n° 6 Madame P. expulse un placenta incomplet 10 minutes après l’accouchement. Elle ne saigne pas. Quelle est votre conduite à tenir ? Pourquoi ? • Révision utérine .............................................................................................................................. 5 • Sous analgésie satisfaisante ....................................................................................................... 3 • Et antisepsie ................................................................................................................................... 2 • Afin de compléter la délivrance.................................................................................................. 2 • Car une délivrance incomplète est un facteur de risque majeur d’hémorragie de la délivrance............................................................................................................................... 5 • Antibiothérapie intraveineuse .................................................................................................. nc

Question n° 7 Tout s’est finalement bien passé pour Madame P. Elle débute un allaitement maternel en salle de travail et Hugo et sa mère se débrouillent très bien. Quelles seront vos prescriptions médicamenteuses pour la mère si tout se passe bien pour elle ? Traitement antalgique simple les premiers jours ................................................................... 2 Le plus souvent pour les douleurs périnéales......................................................................... nc Le plus souvent par du paracétamol ; 1 gramme x 3 par jour per os.................................. 2 Des antalgiques de niveau II (paracétamol + dextropropoxyphène par exemple) ........................................................................................................................................... 2 • Voire des anti-inflammatoires non stéroïdiens ....................................................................... 2 • Ces antalgiques peuvent être utilisés en association..............................................................1 • Ces antalgiques peuvent être utilisés même en cas d’allaitement maternel......................1

• • • •

N.B. : le passage de ces molécules dans le lait maternel est minime.

nc = non coté Total................................................... 100 points Référence programme Question n° 016 Question n° 017 Question n° 022 Question n° 023 Question n° 067

de l’Internat 2004 : : Grossesse normale. Besoins nutritionnels d'une femme enceinte. : Prévention des risques fœtaux : infections, médicaments, toxiques, irradiation. : Accouchement, délivrance et suites de couches normales. : Evaluation et soins du nouveau-né. : Anesthésie locale, loco-régionale et générale.

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CORRIGE DU DOSSIER N° 6 Question n° 1 Quel est le diagnostic le plus probable ? • Pneumoconiose ................................................................................................................................ 2 • Type asbestose............................................................................................................................... 2 • Par inhalation de poussières d’amiante ..................................................................................... 2 Question n° 2 Quel bilan faites-vous ? Qu’en attendez-vous ? Le bilan a pour but d’affirmer le diagnostic d’asbestose, de rechercher des éléments morphologiques évocateurs, d’évaluer le retentissement de la pneumoconiose, de rechercher des complications, et d’éliminer les autres étiologies des pneumopathies interstitielles. • On réalisera une fibroscopie bronchique.................................................................................. 3 – avec lavage broncho-alvéolaire ...............................................................................................1 – à la recherche de corps asbestosique...................................................................................1 – typiquement, il s’agit d’une alvéolite neutrophile, on réalisera également une étude microbiologique..................................................................................................... nc – l’examen recherche une néoplasie pulmonaire associée ....................................................1 • Un scanner thoracique ................................................................................................................. 3 – qui met en évidence : ............................................................................................................. nc * un syndrome interstitiel......................................................................................................1 * micronodulaire .......................................................................................................................1 * non spécifique ........................................................................................................................1 – l’association est suggestive du diagnostic avec des : .................................................... nc * plaques pleurales et des calcifications pleurales ..........................................................1 * adénopathies ..........................................................................................................................1 – l’examen recherche des lésions néoplasiques associées : ................................................1 * néoplasie parenchymateuse pulmonaire ........................................................................ nc * néoplasie pleurale type mésotheliome........................................................................... nc * adénopathies néoplasiques ............................................................................................... nc • L’EFR met en évidence : ............................................................................................................... 3 – un syndrome restrictif pur avec : .........................................................................................1 * diminution de l’ensemble des volumes CPT, CRF, VR .....................................................1 * VEMS/CV normal ............................................................................................................... nc * trouble de la diffusion du CO : DLCO et DLCO/VA .....................................................1 • On évaluera le retentissement de la pneumoconiose par : ................................................ nc – GDS à la recherche d’une hypoxémie, hypocapnie (effet shunt) ..................................1 • Un ECG à la recherche de signes d’IVD.....................................................................................1 • On réalisera à titre de diagnostic différentiel : ................................................................. nc – une sérologie VIH ................................................................................................................... nc – un bilan immunologique : ....................................................................................................... nc * anticorps antinucléaire ..................................................................................................... nc Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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* enzyme de conversion de l’angiotensine........................................................................ nc * échographie cardiaque qui permettra également d’apprécier le retentis-

sement cardiaque ............................................................................................................... nc Question n° 3 Quelles sont les autres pathologies possiblement associées à la maladie de ce patient ? • Cancer pulmonaire (100 x plus fréquent).................................................................................. 3 • Insuffisance respiratoire chronique ......................................................................................... 2 • Cœur pulmonaire chronique.......................................................................................................... 2 • Mésotheliome pleural .................................................................................................................... 2 • Pleurésie bénigne.............................................................................................................................1 • Plaques pleurales .......................................................................................................................... nc Question n° 4 Quelles mesures réglementaires doivent être prises ? • Déclaration de maladie professionnelle .................................................................................... 2 • Certificat en 3 exemplaires rédigé par un médecin................................................................1 • 2 remis à la CPAM par le patient.................................................................................................1 • 1 transmis à l’inspection médicale du ministère des affaires sociales ...............................1 • Début éventuelle d’une enquête sur le lieu de travail.............................................................1 • Déclaration du patient en 3 exemplaires remis à la CPAM....................................................1 – avec notification des différents employeurs ......................................................................1 • Fixation par la caisse du taux d’IPP (invalidité)...................................................................... 2 – après éventuelle expertise ......................................................................................................1 • Permet au patient : ..................................................................................................................... nc – la gratuité des soins ..................................................................................................................1 – de recevoir une rente en fonction du taux d’IPP................................................................1 Question n° 5 Quelles mesures permettent de diminuer l’incidence cette maladie ? • Prévention : ................................................................................................................................... nc – détermination de la concentration atmosphérique en fibres d’amiante........................1 • Diminution de la concentration des poussières : ....................................................................1 – aspiration des poussières, isolement des chantiers ..........................................................1 • Protection individuelle : ................................................................................................................1 – masque, changement de vêtements, douches ......................................................................1 • Contrôles médicaux réguliers : ................................................................................................ nc – visite d’embauche et une fois/an............................................................................................1

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Question n° 6 5 ans plus tard le patient que vous n’aviez plus vu depuis revient vous voir pour des douleurs latéro-thoraciques droites extrêmement invalidantes et insomniantes. Il présente une altération de l’état général assez importante avec une perte de poids et une asthénie marquée. Vous pratiquez une radiographie pulmonaire qui met en évidence un épanchement pleural associé à un épaississement pleural festonné. Quelle est la principale étiologie à évoquer dans ce contexte ? • Mésothéliome pleural .................................................................................................................. 10 • Secondaire à une exposition professionnelle......................................................................... nc • A l’amiante ..................................................................................................................................... nc Question n° 7 Vous décidez d’hospitaliser le patient pour initier un traitement antalgique morphinique par voie intraveineuse. Quelles sont les modalités de prescription et de surveillance de ce médicament ? • Prescription en toutes lettres .....................................................................................................1 • Chlorhydrate de morphine intra veineux ................................................................................ nc • Titration de la douleur ..................................................................................................................1 • Par injection de dose de charge séquentielle jusqu’à obtention d’un analgésie ................1 • Relais par pousse seringue électrique .................................................................................... nc • Inter-doses éventuelles de 10 % de la dose/4 heures si douleurs non soulagée .............1 • Et augmentation de 50 % de la dose journalière reçue .........................................................1 • Lutte contre les effets secondaires :........................................................................................1 – laxatifs : Duphalac ou gelée de Lansoyl ............................................................................. nc – antiémétique : Primpéran....................................................................................................... nc – arrêt du Topalgic (antagoniste) ........................................................................................... nc – surveillance efficacité ........................................................................................................... nc • Douleurs : ...................................................................................................................................... nc – EVA................................................................................................................................................1 – nombre d’inter-doses quotidiennes........................................................................................1 – qualité du sommeil......................................................................................................................1 • Tolérance : .................................................................................................................................... nc – fréquence respiratoire .............................................................................................................1 – tension artérielle .......................................................................................................................1 – conscience....................................................................................................................................1 – nausées/vomissements..............................................................................................................1 – constipation .................................................................................................................................1 – diurèse (rétention aiguë d’urine à l’initiation du traitement) ....................................... nc – diamètre réactivité des pupilles.......................................................................................... nc

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Question n° 8 Au bout du 3ème jour, le patient est calmé par votre traitement. Il reçoit 60 mg de morphine par voie intraveineuse sur 24 h. Vous décidez de faire un relais par voie orale avec des morphiniques à libération prolongée. Rédigez votre ordonnance de sortie. • Ordonnance sécurisée................................................................................................................... 2 • Nom prénom et date de naissance ..............................................................................................1 • Date de la prescription..................................................................................................................1 • Morphinique PO demi-vie intermédiaire type Skenan ...........................................................1 • Doublement de la dose entre forme IV et PO ou triplement ........................................... nc • Soixante mg matin et soir (prescription en toutes lettres) ou quatre-vingtdix x 2............................................................................................................................................... 2 • Morphinique PO action rapide type Acti Skenan .....................................................................1 • Dix mg six fois par jours (prescription en toutes lettres) ................................................. 2 • Pendant vingt huit jours (prescription en toutes lettres).................................................... 2 • Laxatif non irritant : Lactulose (Duphalac) 2 sachets 3 fois par jour .............................. 2 • Antiémétique : métoclopramide Primperan, 1 comprimé 3 fois par jour si besoin ...........1 • Identification du prescripteur ................................................................................................... 2 • Signature ..........................................................................................................................................1 N.B. :

0 à la question si oubli identification du malade ou du médecin. nc = non coté Total................................................... 100 points

Référence programme Question n° 060 Question n° 108 Question n° 120 Question n° 157 Question n° 312

de l’Internat 2004 : : Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. : Environnement professionnel et santé. Prévention des risques professionnels. : Pneumopathie interstitielle diffuse. : Tumeur du poumon primitive et secondaire. Organisation de la Médecine du travail : Epanchement pleural.

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CORRIGE DU DOSSIER N° 7 Question n° 1 a) Quels diagnostics évoquez-vous devant ce tableau clinique ? Quel est le plus probable ? Justifiez b) Quel diagnostic évoquez-vous pour les épisodes douloureux précédents ? a) Le tableau clinique présenté est probablement celui d’un ictère fébrile à bilirubine conjuguée..................................................................................................................... nc • Les principales étiologies à évoquer sont : ............................................................................ nc – une lésion des voies biliaires par : ..................................................................................... nc * angiocholite ........................................................................................................................... 5 * tumeurs du pancréas ou tumeur des voies biliaires ..................................................... 2 – une lésion du parenchyme hépatique par : ........................................................................ nc * hépatite virale .......................................................................................................................1 * abcès hépatique.................................................................................................................. nc * hépatite toxique....................................................................................................................1 * leptospirose ou kyste hydatique..................................................................................... nc * hépatite médicamenteuse .................................................................................................. 2 ♦ par prise de fibrate .........................................................................................................1 – une hémolyse est moins probable ........................................................................................ nc b) Le diagnostic le plus probable est : ........................................................................................ nc – angiocholite aiguë lithiasique.................................................................................................. 5 Devant : ......................................................................................................................................... nc – le terrain : âge 68 ans, obésité, hypercholestérolémie, traitement par fibrate ..........................................................................................................................................1 – le mode d’installation avec la triade de Charcot : .......................................................... nc * douleur de l’hypocondre droit, fièvre et ictère............................................................ 2 – les épisodes précédents de douleur de l’hypocondre droit spontanément – résolutive .....................................................................................................................................1 Question n° 2 Quel bilan réalisez-vous en urgence ? Que recherchez-vous ? • On réalise un bilan biologique qui comprend : ....................................................................... nc – bilan hépatique (transaminases, GGT, phosphatase alcaline, bilirubine) ...................... 2 * il montre une cholestase (augmentation des gamma GT, des phosphatases alcalines et de la bilirubine) ................................................................................... 2 * l’absence de cytolyse vraie même s’il existe une augmentation des transaminases, précoce mais transitoire ..................................................................... nc * une augmentation de la bilirubine principalement conjuguée................................... nc – bilan de coagulation .................................................................................................................. 2 – une numération formule sanguine ...........................................................................................1 * elle met en évidence une hyperleucocytose à PNN.......................................................1 Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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* fonction rénale (ionogramme sanguin, urée, créatinine) ..............................................1 * elle recherche une insuffisance rénale fonctionnelle ............................................... nc

des hémocultures ...................................................................................................................... 3 * recherche d’une bactériémie à BGN.................................................................................1 – lipase .............................................................................................................................................1 – amylase ...................................................................................................................................... nc * à la recherche d’une pancréatite ......................................................................................1 – GS, Rh, RH .................................................................................................................................. 2 • Sur le plan morphologique : ....................................................................................................... nc – on réalise une échographie abdominale............................................................................... 5 * pour visualiser la morphologie des voies biliaires intra et extra hépatique : .......................................................................................................................... nc ♦ dilatation de la voie biliaire principale fréquente.................................................... 3 ♦ calcul visible dans la VBP (affirme le diagnostic mais rarement visualisé).........1 – visualisation des calculs vésiculaires : ..................................................................................1 * images hyperéchogènes avec cône d’ombre postérieur .............................................. 2 – aspect de la vésicule biliaire (taille, épaisseur) : le plus souvent normale....................1 – aspect de la bile avec sludge échographique si la bile est épaissie................................1 – aspect du foie : recherche d’un kyste, d’un abcès .............................................................1 – aspect du pancréas (recherche tumeur, augmentation de taille) ................................ nc • ECG ................................................................................................................................................... 2

–

Question n° 3 Quel est votre traitement de l’épisode aigu ? • Hospitalisation en urgence............................................................................................................1 – repos au lit................................................................................................................................ nc – à jeun, sonde nasogastrique en aspiration douce............................................................... 2 – voie veineuse périphérique...................................................................................................... 2 – antibiothérapie intraveineuse ................................................................................................ 3 – à bonne diffusion biliaire et hépatique .................................................................................1 – active contre les BGN et les anaérobies ............................................................................. 3 – en l’absence d’antécédent allergique aux antibiotiques ................................................... 2 * C3G + aminoside + Flagyl ou Augmentin + Fluoroquinolone ......................................... 2 • Arrêt du fénofibrate .................................................................................................................... 2 • Réhydratation parentérale ........................................................................................................ nc • Antalgique intraveineux .............................................................................................................. nc • On réalisera une sphinctérotomie endoscopique .................................................................... 2 • Avec cholangio-pancréatographie rétrograde....................................................................... nc • Dans les 48 heures ...................................................................................................................... nc • Si l’état hémodynamique le permet.......................................................................................... nc • Une intervention chirurgicale sera réalisée en cas d’échec de la sphinctérotomie............................................................................................................................ nc Question n° 4 Le patient est hospitalisé et vous débutez son traitement. Quelques minutes après le début de sa perfusion vous êtes appelé en urgence par l’infirmière auprès du patient qui Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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ne se sent pas bien, lorsque vous arrivez le patient est rouge, en sueur avec une éruption urticairienne du thorax, le pouls est à 140/min. L’auscultation pulmonaire met en évidence des sibilants. Sa pression artérielle est à 80/40 mmHg. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez. • Etat de choc car : ......................................................................................................................... 4 – pression artérielle basse (TA < 90 mmHg)...........................................................................1 – sueurs ........................................................................................................................................ nc – trouble de la conscience........................................................................................................ nc – tachycardie............................................................................................................................... nc • Anaphylactique car : .....................................................................................................................1 – début brutal ................................................................................................................................1 – éruption urticairienne ...............................................................................................................1 – absence de marbrure ............................................................................................................. nc – bronchospasme ...........................................................................................................................1 • Probablement secondaire à l’antibiothérapie ...........................................................................1 – survenue quelques minutes après le début de la perfusion d’antibiotique....................1 N.B. : 0 à la question si choc septique Question n° 5 Quel en est le mécanisme physiopathologique ? • Le choc anaphylactique est une réaction d’hypersensibilité immédiate (type 1) ............ 5 – il est déclenché par la réexposition, d’un organisme déjà immunisé, au même allergène.......................................................................................................................... 2 – la lésion de l’allergène divalent aux IGE spécifiques présents sur la surface des cellules immunitaires que sont les mastocytes et les polynucléaires basophiles ........................................................................................................ 2 – entraînant la dégranulation puis la libération de médiateurs (histamine, facteurs chimiotactiques, protéines basiques toxiques) ................................................. 2 – responsables d’une vasodilatation généralisée avec extravasation plasmatique et de phénomènes bronchospastiques ainsi qu’un œdème généralisé.................................................................................................................................... 3 – le premier contact du patient avec l’allergène peut être totalement asymptomatique....................................................................................................................... nc nc = non coté Total................................................... 100 points Référence programme Question n° 113 Question n° 200 Question n° 211 Question n° 258 Question n° 320

de l’Internat 2004 : : Allergies et hypersensibilités chez l’enfant et l’adulte. : Etat de choc. : Anaphylaxie. : Lithiase biliaire et complications. : Ictère.

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CORRIGE DU DOSSIER N° 8 Question n° 1 Quel diagnostic évoquez-vous quant à cet épisode aigu ? Comment complétez-vous l’examen clinique ? • Syndrome confusionnel ............................................................................................................... 10 • Probablement iatrogène ............................................................................................................. nc • Secondaire à la prescription de benzodiazépines................................................................... 4 • Devant : ......................................................................................................................................... nc – syndrome confusionnel : perplexité anxieuse, désorientation temporospatiale ...................................................................................................................................... nc – secondaire aux benzodiazépines : ...................................................................................... nc * imputabilité intrinsèque : effet secondaire classique des benzodiazépines chez une personne âgée ; moins bonne tolérance ............................................ nc * imputabilité extrinsèque : survenue quelques jours après l’introduction des benzodiazépines.......................................................................................................... nc • Interrogatoire : ........................................................................................................................... 2 – recherche consommation d’alcool, notion de traumatisme crânien, antécédents.............................................................................................................................. nc • Prise de la température ............................................................................................................ nc • Examen neurologique : .................................................................................................................. 2 – recherche d’un déficit sensitivo-moteur focal ...................................................................1 – recherche de signes méningés ................................................................................................1 – recherche de signes d’imprégnation par benzodiazépines ...............................................1 * syndrome cérébelleux : élargissement du polygone de sustentation..................... nc * diplopie ................................................................................................................................. nc * fréquence respiratoire de principe ............................................................................... nc • Examen abdominal ........................................................................................................................ nc – recherchant notamment un globe vésical .............................................................................1 • Examen de l’appareil locomoteur et des contusions à la recherche de complications liées à la chute.................................................................................................................. 2 • Glycémie capillaire ..........................................................................................................................1 • Bandelette urinaire...................................................................................................................... nc • Examen cardiovasculaire et respiratoire ............................................................................... nc N.B. : - Si oubli « examen neurologique » ; 0 à la question

Question n° 2 Le bilan paraclinique prescrit aux urgences montre : • Hémoglobine 13 g/dl • Globules blancs 8000/mm3, dont 4000 neutrophiles/mm3 • Plaquettes 200 000/mm3 • Bilan hépatique non perturbé • Na+ 140 mmol/l Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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• K+ 4 mmol/l • Glycémie 5,5 mmol/l • Créatininémie 70 µmol/l Comment complétez-vous ce bilan ? • C Reactive Protein.......................................................................................................................... 2 – à la recherche d’un processus infectieux.......................................................................... nc • Calcémie............................................................................................................................................ 2 – à la recherche d’une hypercalcémie qui peut être à l’origine d’un syndrome confusionnel.............................................................................................................................. nc • Recherche de toxiques : .............................................................................................................. 4 – il n’est a priori pas nécessaire de rechercher des BZD puisque, par définition, le patient en a pris ............................................................................................. nc – alcoolémie ................................................................................................................................. nc • Electrocardiogramme .................................................................................................................... 4 – systématique à cet âge et compte-tenu des difficultés de l’interrogatoire ............ nc • Scanner cérébral............................................................................................................................ 7 • Electroencéphalogramme : .......................................................................................................... 4 – recherche de pointes-ondes en faveur d’un phénomène épileptique et de signes de souffrance cérébrale en faveur de l’origine toxique......................... nc • Bilan neuropsychologique si signes d’appel et de toute façon à distance de l’épisode confusionnel.................................................................................................................. nc

Question n° 3 Quelle est votre prise en charge initiale (sans la surveillance) ? • Hospitalisation ................................................................................................................................ 4 • En urgence ..................................................................................................................................... nc • Compte-tenu de l’âge, de l’importance du syndrome confusionnel et du risque de complications à type de fractures, déshydratation et accidents domestiques................................................................................................................................... nc • La plus courte possible pour éviter un syndrome de glissement ....................................... nc • Correction des désordres hydro-électrolytiques................................................................... 4 • Décroissance rapide des benzodiazépines mais sans arrêt brutal pour éviter la survenue de crises convulsives .............................................................................................. 4 • Maintien des autres traitements suivis par le patient si leur introduction n’est pas récente et s’ils n’ont pas d’effets anticholinergiques ....................................... nc • Eviter les traitements psychotropes même si agitation..................................................... nc • Contention si besoin..................................................................................................................... nc • Traitement d’éventuelles lésions secondaires aux chutes.................................................. nc • Surveillance : ................................................................................................................................ nc – efficacité : régression du syndrome confusionnel .......................................................... nc – tolérance : ............................................................................................................................... nc * ionogramme sanguin ........................................................................................................... nc * survenue d’une crise d’épilepsie...................................................................................... nc * chutes ................................................................................................................................... nc * risque de fugue................................................................................................................... nc

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Question n° 4 Après une semaine, Monsieur P. a certes retrouvé ses esprits mais il tient des propos inquiétants. Il est sombre et passe ses matinées dans son lit. Il vous explique qu’il a perdu goût à la vie depuis le décès de son épouse et souhaite en finir pour la rejoindre. Alors que vous lui proposez de l’aider, il vous répond : « inutile d’insister je quitte cette chambre. La dernière fois que j’ai pris un médicament cela m’a amené dans cet hôpital ; quitte à mal vieillir, je préfère ma solution, elle est moins coûteuse pour tout le monde et au moins je suis sûr que ça marchera ». Sa fille tente en vain de le convaincre de rester. Elle s’effondre en larmes en vous expliquant qu’il a déjà tenté de se suicider il y a 30 ans lors du décès de son père. Quelle attitude adoptez-vous quant à la sortie de Monsieur P. ? Sous quelles modalités ? • La sortie est évidemment exclue ............................................................................................. nc • Hospitalisation à la demande d’un tiers .................................................................................... 6 • Compte-tenu du risque suicidaire et du refus du maintien de l’hospitalisation............. nc • Selon l’article L3212.1 du code de Santé Publique ............................................................... nc • Demande du tiers : ..................................................................................................................... nc – manuscrite ...................................................................................................................................1 – sur papier libre ...........................................................................................................................1 – signée ............................................................................................................................................1 – indiquant le lien de parenté (ici la fille)................................................................................1 – et l’hôpital de secteur correspondant...................................................................................1 – avec photocopie de la carte d’identité..................................................................................1 • Certificat médical initial : ........................................................................................................... 4 – par un médecin indépendant de l’établissement de soins .............................................. nc – quelle que soit sa spécialité .................................................................................................. nc • Deuxième certificat par un médecin pouvant faire partie de l’établissement de soins........................................................................................................................................... nc – quelle que soit sa spécialité .................................................................................................. nc • Puis certificats des 24 heures et de quinzaine....................................................................... 2 – établis par un psychiatre n’ayant pas rédigé l’un des 2 premiers certificats........... nc • Hospitalisation dans l’établissement de secteur régi par la loi du 27 juin 1990 correspondant à la domiciliation du patient............................................................................. 2 • Donc transfert du patient probablement nécessaire dans un autre hôpital sauf si cet hôpital est régi par la loi du 27 juin 1990 ......................................................... nc N.B. : • Dans l’hypothèse où l’hôpital actuel serait également l’établissement de secteur correspondant à la domiciliation du patient, on réalisera une HDT en péril imminent selon la loi L3212.3 du Code de Santé Publique, pour laquelle un seul certificat médical initial est nécessaire, certificat pouvant être établi par un médecin appartenant à cet hôpital. • Dans l’hypothèse où l’entourage de Monsieur P. refuserait également l’hospitalisation, une hospitalisation sous contrainte devient impossible : pas d’accord du tiers donc pas d’HDT possible (un membre de l’équipe ne peut se substituer au tiers qu’en l’absence de tiers), pas de trouble à l’ordre public donc pas d’hospitalisation d’office.

Question n° 5 Quelle prise en charge thérapeutique immédiate mettez-vous en place ? Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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• Hospitalisation sous contrainte à la demande d’un tiers..................................................... nc • Prévention du risque suicidaire : ............................................................................................... 6 – fouille à la recherche d’objets dangereux ........................................................................ nc – pyjama........................................................................................................................................ nc – fenêtres fermées ................................................................................................................... nc • Chimiothérapie : .......................................................................................................................... nc – en l’absence de contre-indication........................................................................................ nc – antidépresseur : ....................................................................................................................... 4 * inhibiteur du recaptage de la sérotonine (IRS) ou inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)..................................... 2 * type fluoxétine (Prozac) ou velafaxine (Effexor)...................................................... nc * éviter les tricycliques compte-tenu de l’âge et de la mauvaise tolérance aux psychotropes chez ce patient ................................................................................. nc * sera poursuivi 12 mois au moins après retour à l’euthymie ...................................... nc – prévention de la levée d’inhibition : ..................................................................................... 2 * par un anxiolytique peu confusionnant .......................................................................... nc * pas de benzodiazépines .................................................................................................... nc * neuroleptique sédatif.......................................................................................................... 2 * type cyamémazine ; Tercian à faible posologie........................................................... nc * décroissance progressive avec arrêt selon la clinique en 3 semaines.................... nc • Psychothérapie de soutien ......................................................................................................... nc • Surveillance : ................................................................................................................................ nc – efficacité : retour progressif à l’euthymie....................................................................... nc – complications : ........................................................................................................................ nc * risque suicidaire (cf. prévention) ..................................................................................... 2 * survenue d’un virage de l’humeur...................................................................................... 2 * survenue d’un syndrome confusionnel et autres effets indésirables .................... nc N.B. : - 0 à la question si : * oubli de mentionner le risque suicidaire dans l’ensemble de la réponse * prescription de benzodiazépines

nc = non coté Total................................................... 100 points

Référence programme Question n° 007 Question n° 063 Question n° 177 Question n° 285

de l’Internat 2004 : : Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office. : Confusion, dépression, démence chez le sujet âgé. : Prescription et surveillance des psychotropes. : Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive

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CORRIGE DU DOSSIER N° 9 Question n° 1 Que recherchez-vous à l’examen clinique abdominal initial du patient à son arrivée aux urgences (en dehors de l’interrogatoire) ? • L’examen abdominal permet d’évaluer le siège et la gravité initiale des lésions abdominales. On appréciera : ................................................................................................... nc – inspection : .............................................................................................................................. nc * localisation et ...................................................................................................................... 2 * profondeur de la plaie......................................................................................................... 2 * siège des ecchymoses ..........................................................................................................1 – percussion : ............................................................................................................................. nc * tympanisme (évocateur de pneumopéritoine) .................................................................1 * matité déclive (évocatrice d’hémopéritoine) ................................................................. 2 – palpation : ................................................................................................................................ nc * douleur ou défense localisée ............................................................................................. 2 * contracture généralisée (évocatrice de perforation d’organe creux)..................... 2 • Toucher rectal ................................................................................................................................ 2 • On recherche également une atteinte rénale (empattement de la fosse lombaire et hématurie) ................................................................................................................. 2 Question n° 2 Quels sont les trois organes les plus fréquemment atteints lors des plaies de l’abdomen ? • L’intestin grêle................................................................................................................................ 4 • Le colon............................................................................................................................................. 4 • Le foie............................................................................................................................................... 4 Question n° 3 Que doit faire évoquer le tableau clinique ? • Etat de choc .................................................................................................................................. 10 • Sur hémorragie interne ................................................................................................................ 5 Question n° 4 Quels sont les principes de prise en charge dans l’immédiat ? • En urgence ..................................................................................................................................... nc • Groupe : ............................................................................................................................................1 – Rhésus...........................................................................................................................................1 – RAI ................................................................................................................................................1 • Bilan d’ hémostase........................................................................................................................ nc • Hémogramme................................................................................................................................... 2 • Prise en charge de l’état de choc : ............................................................................................ 2 Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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pose de voie veineuse ............................................................................................................. nc remplissage................................................................................................................................. 3 • Chirurgie en urgence ..................................................................................................................... 5 N.B. : Devant le tableau clinique, aucun examen ne doit retarder la prise en charge chirurgicale. Un scanner abdomino-pelvien peut être discuté s’il ne retarde pas cette prise en charge. On pratiquera également des sérologies prétransfusionnelles. N.B. : - 0 à la question si oubli : * groupe, rhésus, RAI * prise en charge du choc * chirurgie en urgence

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Question n° 5 Monsieur P. est donc opéré. Le lendemain, une équipe de police arrive aux urgences. Les agresseurs présumés ont été appréhendés et l’inspecteur de police vous réquisitionne pour établir un certificat de coups et blessures appréciant la durée de l’incapacité temporaire de travail (ITT) pour Monsieur P.. En quoi ce certificat peut-il interférer avec la procédure judiciaire ? • La durée de l’ITT conditionne la juridiction compétente : en cas de coups et blessure volontaires, si l’ITT est supérieure à 8 jours..........................................................1 – il s’agit d’un délit jugé au tribunal correctionnel (article 309 du Code Pénal)............ 4 • Si l’ITT est inférieure à 8 jours .................................................................................................1 – il s’agit d’une contravention jugée au tribunal de police .................................................. 4 (pour des coups et blessures involontaires, la limite est à 90 jours)

Question n° 6 Alors que les suites opératoires ont été simples, vous êtes appelé au 3ème jour car Monsieur P. présente des troubles du comportement et qu’il n’a pas dormi depuis 24 heures. Il est tremblant et confus. Il tient à la main la tubulure de sa perfusion et menace « de lâcher ses chiens sur vous si vous approchez ». La pression artérielle est à 150/90 mm de mercure, le pouls à 125 battements par minute, la température à 37,9° C. Faites l’analyse sémiologique de cette situation. Quel est le diagnostic probable ? • Il s’agit d’un syndrome confuso-onirique .................................................................................. 5 – avec hallucinations .................................................................................................................... 2 – à type de zoopsies .................................................................................................................... 3 • Troubles neurovégétatifs associés ............................................................................................ 2 • Delirium tremens ou syndrome de sevrage alcoolique ........................................................... 8

Question n° 7 Quels sont les principes de la prise en charge thérapeutique (sans la surveillance) ? • Maintien de l’hospitalisation ...................................................................................................... nc • Réhydratation abondante ............................................................................................................. 4 – par voie intraveineuse ............................................................................................................ nc – puis per os dès que possible ................................................................................................. nc Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés - Internat blanc national des 06 et 07 décembre 2003

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• Benzodiazépine ............................................................................................................................... 5 – par exemple Valium, 10 mg toutes les 4 heures au début puis à adapter à l’évolution .................................................................................................................................. nc • Vitaminothérapie ............................................................................................................................ 3 – B1, B6 et PP .............................................................................................................................. nc • Surveillance ................................................................................................................................... nc nc = non coté Total................................................... 100 points Référence programme de l’Internat 2004 : Question n° 008 : Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d’organes et législation. Question n° 045 : Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites. Question n° 201 : Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé abdominal.

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