Birth asphyxia.pptx

Birth asphyxia Wikawee Sirisuk 5th year medical student

Asphyxia  a + sphyx(pulse) = ไม่มีชีพจร

Birth asphyxia หมายถึง ภาวะที่ทารกคลอดออกมาแล้ วไม่หายใจ ต้ องการการแก้ ไขช่วยเหลือกู้ชีพ เรี ยกอีกอย่างว่า “Perinatal asphyxia”

Physiologic changes at birth ทารกได้ รับออกซิเจนขณะอยู่ในครรภ์ ได้ อย่ างไร

•ก่อนคลอด ออกซิเจนที่ทารกในครรภ์ (fetus) ใช้ ทงหมดผ่ ั้ านมาทางรก (placenta) ซึง่ เชื่อมต่อระหว่างระบบไหลเวียนโลหิตของแม่และลูก •เลือดของทารกในครรภ์สว่ นน้ อยเท่านันที ้ ่ผ่านไปที่ปอดของทารก •ปอดของทารกในครรภ์ที่ขยายตัวมีถงุ ลมปอด (alveoli) ที่สว่ นใหญ่ยงั เต็มไปด้ วยของเหลว นอกจากนี ้หลอดเลือดแดงขนาดเล็ก (arterioles) ที่อยูใ่ นปอดส่วนใหญ่ยงั ตีบแคบมาก เนื่องจากระดับ ออกซิเจนในเลือดที่ต่า

Physiologic changes at birth

Physiologic changes at birth หลังเกิด ทารกได้ รับออกซิเจนจากปอดได้ อย่ างไร 1. ของเหลวที่อยู่ในถุงลมถูกดูดซึมจากปอดและแทนที่ด้วยอากาศที่มีออกซิเจน 21% ซึ่งออกซิเจนเหล่ านีจ้ ะผ่ านจากถุงลมออกไปยังเส้ นเลือดฝอยที่อยู่รอบๆ 2. หลอดเลือดแดงและดาของสายสะดือ (umbilical arteries และ vein) จะหดตัวและถูกผูกและตัด ซึ่งจะเป็ นการตัดระบบการไหลเวียนจากรกสู่ทารก ซึ่งเป็ นระบบไหลเวียนที่มีความต้ านทานต่า และทาให้ ความดันโลหิตในร่ างกาย ของทารกเพิ่มขึน้ (systemic blood pressure) 3. อากาศและออกซิเจนที่เข้ ามาอยู่ในถุงลม ทาให้ หลอดเลือดในปอดขยายตัว เป็ นผลให้ ความต้ านทาน ในปอดลดลง

Physiologic changes at birth

ความผิดปกติอะไรทีอ่ าจเกิดขึน้ ในช่ วงที่มีการเปลีย่ นแปลง (transitional period) •ทารกหายใจเองได้ ไม่เพียงพอที่จะท่าให้ ของเหลวออกไปจากถุงลม หรื อมีสิ่งแปลกปลอมบางอย่าง เช่น ขี ้เทา (meconium) ไปกีดขวางทางเดินหายใจ ท่าให้ เกิดภาวะขาดออกซิเจนในเลือด •การเสียเลือดปริ มาณมาก หรื อการบีบตัวของหัวใจที่ผิดปกติหรื อช้ าจากภาวะขาดออกซิเจนและขาดเลือด ท่าให้ ความดัน โลหิตต่าลง •การที่ถงุ ลมปอดไม่สามารถขยายตัว หรื อภาวะขาดออกซิเจน ท่าให้ หลอดเลือดปอด arteriole หดตัว เป็ นผลให้ เลือด ไปปอดลดลงและร่างกายขาดออกซิเจนตามมา •ในบางกรณี หลอดเลือดปอด arteriole อาจไม่ขยายตัวอีก ถึงแม้ จะกลับมา ได้ ออกซิเจนใหม่ เรี ยกภาวะนี ้ว่า “persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN)”

ทารกจะมีการตอบสนองอย่ างไรถ้ าเกิดความผิดปกติทขี่ ดั ขวางการ เปลีย่ นแปลงในช่ วง transition • เมื่อเกิดภาวะขาดออกซิเจน หลอดเลือดบริ เวณลาไส้ ไต กล้ ามเนื ้อ และผิวหนังจะหดตัว เพื่อให้ เลือดและออกซิเจนไปเลี ้ยงที่สมองและหัวใจเพิ่มขึ ้น การเปลี่ยนแปลงนี ้ (redistribution) เพื่อเป็ นการรักษาหน้ าที่ของอวัยวะที่สาคัญ (vital organs) แต่ หากการขาด ออกซิเจนยังดาเนินต่ อไป การทางานของหัวใจและปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจจะ ลดลง ส่ งผลให้ ความดันโลหิตของร่ างกายต่าลง เลือดที่ไปเลีย้ งอวัยวะต่ างๆ รวมทัง้ สมองลดลง อาจถึงขัน้ เสียชีวิตได้

Birth asphyxia • ภาวะขาดO₂ ในทารกแรกเกิดในช่วงปริกาเนิด • เป็ นสาเหตุสาคัญที่ทาให้ เสียชีวิต หรื อ พิการทางสมองและพัฒนาการ ล่าช้ า • ช่วงเวลาที่เกิด ได้ ทงั ้ » In utero (ก่อนคลอด) » During labour and delivery (ระหว่างคลอด) » Postnatal period (หลังคลอด) ส่งผลให้ เกิด “ hypoxemia” และ “ acidosis” ในทารก

สรีรวิทยาขณะขาดออกซิเจน

Causes • จาแนกตามช่วงเวลาที่เกิดภาวะการขาดO₂ 1.In utero and during labour - มารดามี O₂ ในเลือดต่า ex. HD, Respi.dis, การหายใจไม่เพียงพอช่วงที่ ได้ ยาสลบขณะผ่าคลอด - มารดามีBPต่า หรื อ shock - มดลูกคลายตัวไม่ดีระหว่างการคลอด ทาให้ เลือดและออกซิเจนไปplacenta ลดลง - Apruptio placenta - Umbilical cord compression - Poor placenta function ex. Post term, มารดามี BP สูง

Causes 2.Postnatal period ได้ แก่ ทารกที่มีความผิดปกติ ดังนี ้ - ซีดมาก - ความดันเลือดต่า หรื อ shock - ปั ญหาการหายใจ ทาให้ ได้ ออกซิเจนไม่เพียงพอ - โรคทางระบบหัวใจ หรื อ ปอด - ภยันตรายระหว่างการคลอด

ผลของ birth asphyxia Birth asphyxia Decrease HR

Decrease CO & BP Decrease blood flow to tissue and organs Brain

HIE

CVS Cardiogenic shock

GI

Lungs

NEC, Cholestasis

PPHN, Inactivated surfactant

Kidneys

ATN, ARF

Hematology

DIC

Central nervous system สมองจะเป็ นอวัยวะที่สาคัญที่สดุ ที่ถกู กระทบกระเทือน ถ้ าขาด ออกซิเจนนาน เด็กจะซึม หยุดหายใจ หัวใจเต้ นช้ าลง ม่านตาขยาย กว้ าง ไม่ตอบสนองต่อแสง cerebral edema และมักเสียชีวิต ถ้ า ขาดออกซิเจนระยะสันๆ ้ หรื อสามารถช่วยกู้ชีวิตได้ สาเร็จรวดเร็ว เด็ก อาจดูปกติดี ใน 2-3 ชัว่ โมงแรก อาจมีเพียงกล้ ามเนื ้ออ่อนแรง และดูด นมไม่ดี การเปลี่ยนแปลงในสมองนี ้เรี ยกว่า Hypoxic-Ischemic Encephalopathy (HIE)

Metabolic disturbance • หลังจากขาดออกซิเจน เด็กมักจะเกิดภาวะน ้าตาลต่าในเลือด (hypoglycemia) โซเดียมต่า (hyponatremia) และ แคลเซียมต่า (hypocalcemia) ซึ่งอาจมีผลทาให้ เด็กชักได้ นอกจากนีม้ ักมีภาวะ metabolic acidosis ซึ่งถ้ าเป็ นรุ นแรง มากอาจทาให้ เสียชีวิตได้

Signs & Symptoms • อาการแสดงขณะอยู่ในครรภ์ ได้ แก่ - Fetal HR abnormal - Fecal scalp blood sample มี pH ต่า - Meconium-stained amniotic fluid บ่งชี ้ถึงภาวะ fetal asphyxia

Signs & Symptoms(con.) • อาการแสดงหลังเกิด ได้ แก่ - ลักษณะสีผิวผิดปกติ เช่น Capillary refillช้ า , เขียว หรื อ ซีด เป็ นต้ น - อัตราการเต้ นของหัวใจช้ า - ความดันเลือดต่าหรื อshock - การหายใจผิดปกติ เช่น หายใจแผ่ว ไม่สม่าเสมอ ไม่หายใจหรื อ gasping เป็ นต้ น - muscle tone และ reflex ผิดปกติ เช่น hypotonia - อาการชัก แสดงถึงภาวะ HIE - ปั สสาวะออกน้ อย หรื อไม่มีปัสสาวะ บ่งว่าทารกอาจมี ATN หรื อ AcuteRF - หลังจากให้ เริ่ มนม อาจมีอาการท้ องอืด รับนมได้ ไม่ดี ควรระวังภาวะ NEC

Diagnosis of Birth asphyxia • ช่วงตังครรภ์ ้ 1.FHR change, NST 2.ตรวจ Fetal distress 3.ตรวจทางชีวเคมี : estriol, hPL 4.น ้าคร่ ามีขี ้เทา 5.Fetal blood pH : acidosis

Diagnosis of Birth asphyxia  Hx. น ้าคร่ ามีขี ้เทา, FHR ผิดปกติ, คลอดยาก ร่วมกับ • Apgar score at 5 min : < 7 คะแนน (กุมารรามา) • Apgar score at 1 min : < 7 คะแนน (WHO) Physical examination - เน้ นตรวจระบบประสาท อาจพบความผิดปกติของ muscle tone, การรับรู้สติ

Diagnosis of Birth asphyxia การตรวจค้ นเพิ่มเติม -Plasma glucose, serum electrolytes, calcium, และ ABG -EEG, Cranial ultrasonography, CT brain, MRI brain วินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของ HIE -UA ประเมิน ATN -BUN,Cr ดูการทางานของไต สูงกรณี AcuteRF -CBC, coagulogram ดูภาวะ DIC

การรักษาและการป้ องกัน • Goal: – ลดอัตราตาย – แก้ ไขสมองและอวัยวะต่างๆให้ กลับสูส่ ภาพปกติมากที่สดุ – ป้องกันภาวะการขาดเลือดและออกซิเจนที่อาจจะเกิดต่อไป

การรักษาและการป้ องกัน 1.Good ANC 2.Early detected 3.Efficient resuscitation 4.Observe transitional period 5.Post-asphyxial syndrome support

1.Supportive treatment • ควบคุมอุณหภูมิกาย, ขีพจร, และความดันเลือด • ความดันต่า พิจารณาให้ Dopamine or dobutamine ช่วยเพิ่ม cardiac output • ติดตามและประเมินอาการทางระบบประสาทเป็ นระยะ สังเกตอาการชัก • ช่วยหายใจในทารกที่หายใจไม่เพียงพอ • แก้ ไขความผิดปกติทาง metabolic • ควบคุมการให้ สารน ้าทางหลอดเลือดดาไม่ให้ มากเกินไป • เฝ้าติดตามปริ มาณปั สสาวะ ระวังSIADH AcuteRF • กรณีAcuteRF ที่มีปัสสาวะออกน้ อย พิจารณาให้ สารน ้า ดังนี ้ ปริ มาณสารน ้าที่ให้ = insensible loss + urine output + external loss โดย insensible loss =30-50 ml/kg/day

2.การควบคุมอาการชัก

• ในทารกที่มีอาการชัก – Phenobarbital 20 mg/kg/dose iv + maintenance dose 3-5 mg/kg/day – Phenytoin 20 mg/kg/dose iv (max 40 mg/kg)

3.การรักษาภาวะสมองบวม(cerebral edema) -ควบคุมปริมาณสารน ้าที่ให้ ระวังภาวะน ้าเกิน -ไม่มีข้อบ่งชี ้ในการใช้ ยาmanitol และ dexamethasone 4.การป้ องกันการทาลายเนื้อสมองที่จะเกิดตามมา