Bioquimica Clinica Marshall 7a Ed

 

BIOQUÍMICA  C L IN IC A

 

Página deliberadamente en blanco

 

Bioquímica CLINICA

S E P T I M A E D IC IÓ N

William J. Marshall MA PhD MSc MB BS FRCP FRCPath FRCPEdin FSB FRSC Clinical Director of Pathology, The London Clinic, London, UK Emeritus Reader in Clinical Biochemistry, King's College London, London, UK I M I WW ■ W W I I

Stephen K. Bangert

 BChir msc mba FRCPath

ma mb

Consultant Chemical Pathologist, East Sussex Healthcare NHS Trust, Eastbourne, UK

Marta Lapsley

 BCh bao md FRCPath

mb

Consultant Chemical Pathologist, Epsom and St Helier University Hospitals NHS Trust, Epsom, UK

Amsterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres Madrid

ELSEVIER México Milán Múnich Orlando Paris Roma Sidney Tokio Toronto

 

ELSEVIER

Edición en español de la séptima edición de la obra original en inglés Clinical chemistry

Copyright © 2012 Elsevier Ltd. All rights reserved Revision científica

Dr. José Miguel Escudero Fernández Especialista en Bioquímica Clínica Hospital Clinic de Barcelona © 2013 Elsevier España, S.L. Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-7234-3703-1 ISBN edición española: 978-84-9022-115-0 Depósito legal: B.6735-2013 Servicios editoriales: Fotoletra, S.A.

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El Editor

 

índice de capítulos

Prefacio .................................................................. Lecturas recomendadas.......................................

.. vii ix

15. 16 16..

1. 2. 3. 4. 5. 6.

1 Anál Anális isis is bioq bioquí uími mico coss en medi medici cina na........ Agua, sodio y potasio................................ .. 13 13 pH y gasometría......................................... .. 41 Riñones........................................................ .. 63 Hígado......................................................... .. 85 Aparato digestivo.. digestivo..... ....... ........ ........ ......... ......... ........ ......... ......... .... .. 105

17. 18. 19 19..

Aparato lloocomotor y sistema nervioso...................................................... ... 259 En Enfe ferm rmed edad ades es meta metabó bóli lica cass hereditarias................ hereditarias..... ..................... ...................... ....................... .............. ... 277 Trastornos de de llaas he hemoproteínas, las porfirinas y el hierro........................... ... 289 Aspectos metabólicos de las neoplasias malignas...................... ... 299 Fa Farm rmac acov ovig igil ilan anci ciaa y aspec aspecto toss .......................

7. 8. 9. 10 10.. 11 11.. 12. 13. 14.

H podula tállas am garre lánrena dnale ulles. a s... hi.... p.... o.... f.... i.... s.... ar.... i.... a.... ...... . .......... Glán Gliándu s osupr suyprar Glándula tiroides....................................... Góna Gónada das. s............... .................................................................................. ............ Tras Trasto torn rnos os del del met metab abol olis ismo mo de los hidrat hidratos os de carbon carbono.. o..... ...... .......... ...... ...... ...... ....... Calcio, fosfato y magnesio........................ Pr Prot oteín eínas as y en enzi zima mass pl plas asmá máti ticas cas............. Lípidos, lipoproteínas y patología cardiovascular.................. cardiovascular........ ...................... ..................... ............... ......

117 .... 137 .. 153 .. 16 1677

quuítm xicología ... 325 311 N riiccioósndcl celínlaictao........................................ ... La bioquímica clínica en los dos extr extrem emos os de la vida vida...................................................................... ...... 3337 37

20. 21.

.. 181 .. 20 2077 .. 223

Apéndi Apéndice: ce: Int Interv ervalo aloss de ref refere erenci nciaa en lo loss ad adul ulto toss........................... ................................................. .......... ...... 34 3477 índice alfabético................................................... ... 349

.. 239

v

 

Página deliberadamente en blanco

 

Prefacio a la séptima edición

Pese a la abundancia de información que internet pone actualmente a disposición de los estudiantes y profesionales de las ciencias de la salud, los libros impresos siguen siendo un valioso recurso de aprendizaje y de referencia y, a juzgar por las ventas, la sexta edición de este libro tuvo la misma popularidad que sus predecesoras; esperamos que esta séptima edición sea tan bien recibida como las anteriores. En su origen, el libro se escribió principalmente para los estudiantes de medicina, pero también tuvo éxito entre los médicos que estudiaban para sus exámenes de posgrado, así como entre estudiantes y profesionales de la medicina y la biomedicina. Cada uno de estos grupos tiene necesidades distintas: en nuestro tratamiento del tema hemos intentado satisfacerlas todas. Para ello hemos contado con la ayuda de los comentarios recibidos de lectores de todo el mundo. Les rogamos que sigan diciéndonos de qué manera podríamos mejorar aún más el libro. Cada capítulo incorpora un resumen de la bioquímica y la fisiología básicas de las que depende la comprensión de la bioquímica clínica. Naturalmente, la mayor parte de cada capítulo trata sobre la naturaleza, la elección, el uso y las limitaciones de las investigaciones realizadas en el laboratorio, pero la bioquímica clínica es sólo una parte del laboratorio, y estas pruebas de laboratorio son únicamente un grupo dentro de los muchos tipos de investigación que apoyan el diagnóstico y el tratamiento. Por este motivo hemos esbozado también la importancia de otras investigaciones, como por ejemplo las técnicas de diagnóstico por imagen, y hemos comparado el tipo de informaciones que proporcionan con la proveniente de los resultados obtenidos en el laboratorio. Y en vista de que los análisis bioquímicos se utilizan de forma generalizada para evaluar las respuestas de los pacientes al tratamiento, también incluimos resúmenes de las opciones de tratamiento, si bien insistimos en que este libro no es ni intenta ser un texto sobre metabolismo. Los casos clínicos, todos ellos extraídos de la experiencia médica de los autores, resumen los puntos clave de cada capítulo y constituyen un punto de partida útil para la preparación de los exámenes. Muchas veces recordamos mejor lo que aprendemos de nuestros pacientes que lo que aprendemos de los libros. Somos conscientes de que este libro tiene muchos lectores en diferentes países, a lo que contribuyó la publicación de su sexta edición en formato tanto internacional como estándar. En años recientes ha sido práctica común publicar orientaciones y recomendaciones para el tratamiento de pacientes con determinadas enfermedades. Ambos autores originales tuvieron el placer de que la Dra. Marta Lapsley aceptara su invitación a unírseles para preparar esta edición. Ahora que el autor principal está casi retirado, esta asociación asegurará la continuidad de la obra en el futuro. Hemos disfrutado al trabajar juntos y al aprender de nuestras mutuas opiniones y experiencias. En esta edición no hay cambios fundamentales, pero sí se ha revisado cuidadosamente todo el texto y ajustado allí donde fuera necesario. Además de incorporar las últimas novedades en bioquímica clínica, hemos eliminado algún material ya obsoleto. Uno de nosotros tres se responsabilizó de la revisión detallada de cada capítulo y luego otro repasó este material, pero el texto definitivo lo comprobamos y aceptamos todos. Esperamos que este método de trabajo no solamente garantice la veracidad de la información sino que mantenga la uniformidad de todo el estilo de la obra.

vii

 

Prefacio a la séptima edición En Elsevier, Timothy Home, el editor que recomendó varias de las ediciones anteriores, ya está retirado y ahora su puesto lo ocupa Jeremy Bowes. Ha sido muy gratificante trabajar tanto con  Jeremy como con Carole McMurray, la editora de desarrollo, y con Anne Collett, la coordinadora del proyecto. Como siempre, agradecemos la labor de los diseñadores, cuyo trabajo ha aportado al libro un aspecto sumamente atractivo, que no desmerece el texto sino que lo complementa, y la de los demás integrantes del equipo editorial. Y, en nuestras casas, Wendy (Marshall), Lorraine (Bangert) y Michael (Lapsley) nos han apoyado incansablemente durante nuestro trabajo en este libro; les agradecemos su aliento y su paciencia durante todo el proceso. William Marshall Stephen Bangert Marta Lapsley

 

Lecturas Lecturas   recomendadas

Las referencias bibliográficas quedan obsoletas con mucha rapidez. A los lectores que buscan las informaciones más actualizadas acerca de un tema les recomendamos que utilicen una de las bases de datos bibliográficos especializadas en revistas médicas y científicas, por ejemplo Medline (la base de datos de la National Library of Medicine de Estados Unidos, que contiene más de nueve millones de referencias de reseñas y documentos publicados en casi 4.000 revistas). Las publicaciones que contienen artículos y reseñas relativas a la bioquímica clínica son  Annals of   Clinical Biochemistry y Clinical Chemistry.   Cada número de Endocrine and Metabolism Clinics of North    America  incluye conjuntos de reseñas sobre temas relacionados, la mayoría de los cuales son directa mente pertinentes a la bioquímica clínica. Las revistas médicas generales, como British Medical Journal,  Lancet  y New England Journal of Medicine   incorporan de vez en cuando editoriales y reseñas de temas relacionados con la bioquímica clínica. La recopilación de los números mensuales de  Medicine configura un libro de texto de medicina que se actualiza cada tres años y que recomendamos muy especialmente.

 

Página deliberadamente en blanco

 

Capítulo

1

Análisis bioquímicos en medicina

INTRODUCCIÓN Uno de los objetivos básicos del laboratorio de bioquímica clínica es dar información bioquímica para el tratamiento de los pacientes. Esa información sólo tendrá valor si es exacta y pertinente y si el médico tiene en cuenta la impor tancia de utilizarla de forma adecuada para que oriente sus decisiones médicas. Este capítulo trata de cómo se obtienen y cómo deben utilizarse los datos bioquímicos.

entre esos diagnósticos se recurre a los análisis bioquímicos y de otros tipos. Se seleccionan los análisis para confirmar o refutar un diagnóstico, por lo que es importante que el médico conozca la utilidad de las pruebas elegidas para tal pro pósito. Aunque la investigación aún no esté completa, es posible emitir un diagnóstico, como por ejemplo el de hipoglucemia, sin conocer su causa, y esto permite iniciar el tratamiento.

Pronóstico

Los análisis bioquímicos se utilizan mucho en medicina, tanto con respecto a enfermedades que tienen una base metabólica evidente (diabetes, hipotiroidismo) como a aquellas en que los cambios bioquímicos son consecuencia de la enfermedad (insuficiencia renal, malabsorción). Las aplicaciones principales de los análisis bioquímicos son el diagnóstico, el pronóstico, el control evolutivo y el cribado poblacional (fig. 1.1).

Los análisis bioquímicos que se aplican principalmente al diagnóstico también suelen aportar información sobre el pronóstico, aunque existen otras pruebas que se utilizan concretamente para este propósito. Por ejemplo: en el ca so de una nefropatía degenerativa se utilizan mediciones seriadas de la concentración de creatinina en el plasma para saber cuándo se necesitará diálisis. Las investigaciones también pueden señalar la existencia del riesgo de padecer una enfermedad en especial. Por ejemplo, el riesgo de coronariopatía es mayor cuando aumenta la concentración de colesterol en el plasma. Pero esos riesgos se calculan a partir de datos epidemiológicos y no dan una predicción exacta en el caso de una persona en particular.

Diagnóstico

Control evolutivo

El diagnóstico médico se emite de acuerdo con la his toria clínica del paciente, si se dispone de ella, los signos clínicos hallados en el examen médico, los resultados de las pruebas complementarias realizadas y en ocasiones, de forma retrospectiva, la respuesta al tratamiento. Con frecuencia es posible establecer un diagnóstico fiable según la historia clínica combinada con los hallazgos del examen médico. Si esto fracasara, por lo general se puede alcanzar un diagnóstico diferencial, que no es más que una breve lista de posibles diagnósticos. En ese caso, para distinguir

Una aplicación importante de los análisis bioquímicos es seguir el curso de una enfermedad y vigilar los efectos del tratamiento. Para esto debe haber un analito adecuado, co mo por ejemplo la hemoglobina glucosilada en los pacientes con diabetes. También se emplean los análisis bioquímicos para detectar complicaciones del tratamiento, como por ejemplo hipopotasemia en un tratamiento con diuréticos, y se utilizan frecuentemente para averiguar una posible toxicidad farmacológica, especialmente en estudios clínicos, pero también en algunos casos de fármacos de uso crónico.

APLICACIÓN DE LOS ANÁLISIS  ANÁLISIS  BIOQUÍMICOS

1

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 

Bioquímica clínica

Cribado

Diagnóstico

Cribado de una enfermedad asintomática

Confirmación o rechazo del diagnóstico inicial

Control evolutivo

Pronóstico

~^y~

Vigilancia del avance de la enfermedad o respuesta al tratamiento

Información sobre el probable resultado de la enfermedad

Figura 1.1 Funciones principales de las pruebas bioquímicas.

Cribado Los análisis bioquímicos se realizan de forma generalizada para determinar si existe una enfermedad asintomática. El ejemplo más conocido es la detección sistemática de

Es evidente quepara es fundamental proporcionar ción suficiente identificar con fiabilidad la al informa paciente, ya que la omisión de alguno de los datos descritos arriba puede retrasar el análisis y el informe o imposibilitar la in terpretación de los resultados. Muchos laboratorios exigen un conjunto de datos mínimos sin los cuales se niegan a analizar muestras. La información médica pertinente y los detalles del tra tamiento, especialmente con fármacos, son necesarios para que el personal del laboratorio evalúe los resultados dentro de su contexto médico. Los fármacos podrían obstaculizar los métodos analíticos in vitro o bien causar modificaciones in vivo que apunten a un proceso patológico; por ejem plo, algunos psicofármacos aumentan la concentración de prolactina en plasma. Todos los laboratorios tendrían que publicar guías para el usuario, preferiblemente queacerca se pudieran consultar línea, donde figurara información de los análisis queenrealizan, las condiciones de las muestras (véase más abajo), el tiempo de respuesta del laboratorio para la entrega de los resultados analíticos, los protocolos para las pruebas funcionales diná micas y las directrices locales o nacionales para la investiga

todos los neonatos que se lleva a cabo en muchos países, entre ellos el Reino Unido y Estados Unidos, en busca de fenilcetonuria (PKU, del inglés  phenylketonuria),  hipotiroidismo congénito u otros trastornos. Este es un ejemplo de cribado poblacional; los otros tipos son el cribado  en población de riesgo (p. ej„ de carcinoma de colon en personas mayores por medio de la detección de sangre oculta en heces), el cribado individual (como parte de un «chequeo médico») y el cribado oportunista (p. ej., en busca de hipercolesterolemia en personas a quienes se ha detectado hipertensión). Más adelante en este mismo capítulo hablaremos del empleo de los «perfiles bioquími cos», combinaciones de análisis bioquímicos realizados en analizadores automatizados.

OBTENCIÓN DE MUESTRAS La solicitud de análisis Para que los datos tengan valor clínico, la muestra que va a ser analizada debe tomarse y transportarse al laboratorio siguiendo un procedimiento específico. Este procedimiento comienza cuando el médico solicita un análisis mediante un formulario en papel o, cada vez con más frecuencia, por vía electrónica. La solicitud debe incluir los siguientes datos: • Nombre, sexo y fecha de nacimiento del paciente. paciente. • Número del hospital u otro código identificativo. • Sala/clínica/dirección. • Nombre del médico solicitante (número de teléfono o de busca en caso de pedidos urgentes). • Diagnóstico médico/problema. • Análisis solicitado (s). • Tipo de muestra. • Fecha y hora de la toma de la muestra. muestra. • Tratamiento correspondiente (fármacos).

ción o la vigilancia de determinadas enfermedades junto con información de contacto para poder consultar al laboratorio.

El paciente Algunas variables tales como la postura, la hora del día, etc., pueden afectar a los analitos y quizá sea necesario normalizar las condiciones en las que se obtiene la muestra. Con respecto a esto, los factores importantes se relacionan en la figura 1.2 y se explican con más detalle en los capítulos siguientes. Incluso cuando se toman muestrascuantitativos en condiciones nor malizadas, los resultados de análisis repetidos (p. ej., las determinaciones diarias en ayunas de la concen tración de glucosa en la sangre) mostrarán una distribución gaussiana, agrupándose alrededor del valor «habitual» de esa persona. La dispersión, que se puede evaluar determi nando la desviación típica (DT), suele ser menor en el caso de analitos sujetos a una regulación estricta (p. ej., glucosa en el plasma en ayunas y concentraciones de calcio en el plasma) que para el resto (p. ej., actividades enzimáticas en el plasma). Esta variación biológica se puede expresar como el coeficiente de variación (CV) para análisis repeti dos, donde CV = DT X 100/media aritmética.

La muestra La muestra que se La proporciona debe ser análisis la adecuada para el análisis solicitado. mayor parte de los bioquímicos se llevan a cabo en suero o plasma, pero en ocasiones se necesita la sangre total (p. ej., para la gasometría); también suelen ser útiles los análisis de orina, de líquido cefalorraquí deo, de líquido pleural, etc. En la mayoría de los análisis en suero o plasma es aceptable cualquiera de los dos líquidos, pero en algunos casos resulta esencial utilizar uno u otro de forma específica: por ejemplo, en la electroforesis de proteí nas se necesita suero, y para medir la actividad de la renina hace falta plasma. Cuando se extrae sangre se debe evitar la hemolisis, y si el paciente recibe tratamiento intravenoso,

2

 

  Capítulo

Análisis bioquímicos en medicina

laboratorios deben suministrar directrices claras acerca de los tipos de muestra y, donde corresponda, las condiciones del muestreo para todos los análisis clínicos. Esto com prende también la instrucción sobre la secuencia en la que han de llenarse los tubos de muestra individuales con el fin de evitar cualquier posibilidad de contaminación; por ejemplo, la sangre se recogerá en «tubos simples» (es decir, que no contengan anticoagulantes u otros aditivos) antes de recogerse en un tubo que contenga, por ejemplo, EDTA.

Factor

Ejemplo de variable  afectada

Edad

Fosfatasa alcalina, urato

Sexo

Esferoides gonadales

Etnia

Creafincinasa

Embarazo

Urea

Postura

Proteínas

Ejercicio

Creafincinasa

Estrés

Prolactina

El personal del laboratorio se preocupó al analizar una muestra de suero del control evolutivo de un paciente diabético y comprobar los resultados siguientes:

Estado de de nu nutri ricción

Glucosa

Analítica

Tiempo

Cortisol

Fármacos

Triglicéridos (a (alcohol), 7 5%. De ahí que cuantas más pruebas se realicen a una   s persona, mayor será la probabilidad de que el resultado de   r   a    i una de ellas sea anómalo: para 10 variables independientes   p   o   c la probabilidad es de 0,4; en otras palabras, es de esperar al   o    t   o menos un resultado anómalo en el 40% de las personas sanas.    F  .   r Para 20 variables, la probabilidad es de 0,64.   e    i   v Aun cuando con frecuencia los parámetros bioquímicos   e   s    l son hasta cierto punto interdependientes (p. ej., albúmina y    E © proteínas totales), el empleo de instrumentos automatizados

Creatinina Calcio

5,0 fimol/l 0,04 mmol/l

4,1 (jmol/l 0,04 mmol/l

Fosfato

0,04 mmol/l

0,1 1 mmol/l

Proteínas totales

1,0 g/l

1,66 g/l

 Albúmina

1,0 g/l

1,44 g/l

 Aspartato transaminasa

6,0 U/l

8,0 U/l

Fosfatasa alcalina

4,0 U/l

15,0 U/l

Figura 1.5 Variación analítica y biológica. Variación analítica:  desviaciones típicas habituales para determinaciones repetidas hechas utilizando un analizador automatizado para múltiples parámetros sobre una única muestra de control de calidad de suero con concentraciones dentro del intervalo normal. Variación biológica: medias de las desviaciones típicas de determinaciones repetidas hechas a intervalos semanales en un grupo de personas sanas durante un período de 10 semanas, corregidas según la variación analítica.

7

 

Bioquímica clínica 2,54 mmol/1 a 2,62 mmol/1 (2 X DT) está dentro de los límites de lo que se puede esperar en una variación analítica, mientras que un aumento de 2,54 a 2,70 (4 X DT) no lo está.

la utilidad de la prueba dentro del contexto médico y es posible que haya que revisar el diagnóstico.

clínicamente Pero para decidir si una variación significativa es necesario tener enanalítica cuenta eles alcance de la   variación biológica natural. Se evalúan los efectos de las variaciones analítica y biológica calculando la desviación típica total de la prueba, que resulta de:

UTILIDAD MEDICA DE LAS PRUEBAS  PRUEBAS  ANALÍTICAS

DT = A¡DT 2 a + DT2

Al aplicar el resultado de un análisis es importante conocer la fiabilidad de ese análisis y si es realmente adecuado al propósito para el que se necesita. Es por esto que, en la medida en que sea posible, el personal del laboratorio debe asegurar que los datos son exactos y precisos, y el médico tiene que decidir si ese análisis resulta útil dentro del con texto en el que se utiliza. Para tener esta información hay que calcular diversas propiedades de la prueba analítica.

donde DTA  y DTB  son las DT de las variaciones analítica y biológica, respectivamente. Si la diferencia entre ambas pruebas supera las 2,8 veces la DT de la prueba, la diferencia se considerará de posible importancia clínica: la probabilidad de que esta diferencia sea resultado de variaciones analíticas y biológicas es < 0,05 (caso clínico 1.2). Se debe entender, sin embargo, que el establecimiento del nivel de significación en una probabilidad < 0,05 es arbitrario (aunque convencio nal). No significa que una diferencia menor que la que se equipara a esta probabilidad sea significativa, y tampoco que una diferencia mayor seanonecesariamente significativa. Si la decisión de emprender una intervención importante depende de un resultado, es de desear que sólo se tome esta decisión si la probabilidad de que el cambio no provenga de una variación innata es considerablemente mayor.

Caso clínico 1.2 Un médico de cabecera determinó la concentración sérica de creatinina en un hombre de 41 años con diagnóstico reciente de diabetes e hipertensión. El resultado fue de 105 (jumol/l. Seis meses más tarde ambos trastornos estaban totalmente bajo control y se repitió el análisis.

Analítica Creatinina en suero: 118|xmol/l

Especificidad y sensibilidad Al comienzo de este capítulo se han utilizado los términos «sensibilidad» y «especificidad» para describir las caracterís ticas de los métodos analíticos. En el contexto de la utilidad de las pruebas analíticas también se emplean estos términos de forma generalizada. La especificidad de una prueba es la me dida de la incidencia de resultados negativos en personas que se sabe que no tienen una enfermedad, es decir «verdaderos negativos» (VN). La sensibilidad es la medida de la incidencia de resultados positivos en pacientes que se sabe que tienen una enfermedad, es decir, «verdaderos positivos» (VP). Una especificidad del 90% significa que el 10% de las personas que no tienen la enfermedad se clasificarían como si la tuvieran de acuerdo con el resultado del análisis: tendrían un resultado «falso positivo» (FP). Una sensibilidad del 90% significa que sólo el 90% de las personas que se sabe que tienen la enfer medad recibirán el diagnóstico de que la tienen de acuerdo con ese análisis: habría un 10% de «falsos negativos» (FN).

Este aparente aumento alarmó al paciente, pero el médico no estaba seguro de que la diferencia fuera significativa.

Comentario La variación analítica de la creatinina es de 5,0(j,mol/l y la variación biológica es de 4,1 |xmol/l (fig. 1.5). La diferencia crítica es: 2,8 x ^4,12 + 5,02 Es decir, 18 (jumol/l. Por consiguiente, el aparente aumento de la creatinina no es significativo al nivel de p = 0,05.

¿Es coherente con los datos clínicos?

Si el resultado es coherente con los datos clínicos, constituye una prueba a favor del diagnóstico médico. Si no lo es, hay que buscar una explicación. Quizá se haya producido un error durante la recogida, el etiquetado o el análisis de la muestra o en la notificación del resultado. Lo más senci llo será obtener una nueva muestra y repetir el análisis. Si se confirma el resultado, se debe tomar en consideración

La especificidad y la sensibilidad se calculan así: VN Especificidad x 100 todos sin enfermedad (FP + VN) VP Sensibilidad = x 100 todos con enfermedad (VP + FN) La prueba diagnóstica ideal sería sensible en un 100% y daría resultados positivos de todos los pacientes con una enfermedad en concreto, y también sería específica en un 100% y daría resultados negativos de todas las personas sin la enfermedad. Debido a que los resultados de las pruebas cuantitativas que se obtienen en personas sanas y en personas enfermas casi siempre muestran cierto solapamiento, los análisis individuales no alcanzan estándares tan altos. Los factores aumentansulasensibilidad, especificidadyde un análisis tienen tendenciaque a disminuir viceversa. Tomemos un ejemplo extremo: si se decidiera diagnosticar hipertiroidismo únicamente si la concentración de tiroxina libre plasmática estuviera en por lo menos 32 pmol/1 (el límite superior del IR es de 26 pmol/1), efectivamente la prueba tendría un 100% de especificidad: los resultados positivos (>32 pmol/1) sólo se verían en la tirotoxicosis (la excepción es una enfermedad muy poco frecuente en que los l os pacientes son

8

 

Análisis bioquímicos en medicina resistentes a las hormonas tiroideas). Por otra parte, el análisis tendría baja sensibilidad en el sentido de que se diagnosticaría erróneamente a muchos pacientes con hipertiroidismo leve. Si se utilizara una concentración de 20 pmol/1, la prueba sería muy sensible (señalaría correctamente a todas las personas con hipertiroidismo), pero tendría baja especificidad porque también se diagnosticaría ese trastorno a muchas personas que están normales. La figura 1.6 ilustra estos conceptos. Que se desee maximizar la especificidad o la sensibilidad dependerá de las características de la enfermedad para

cuyo diagnóstico se aplica la prueba y las consecuencias de emitir un diagnóstico incorrecto. Por ejemplo, en una prueba de detección de un trastorno grave, lo más importante es la sensibilidad, aunque ello implique mayor número de pacien tes con resultados falsos positivos que se tengan que someter a más pruebas para confirmar o descartar el diagnóstico. Pero por lo que respecta a la selección de pacientes con destino al ensayo de un tratamiento nuevo, es más adecuada una prue ba de alta especificidad para garantizar que sólo se administra el tratamiento a pacientes que tienen una enfermedad en concreto. Puede que en algunos casos esta decisión no sea fácil, por ejemplo en el contexto de un dolor torácico que nos haga sospechar un infarto agudo de miocardio, en que las posibles opciones son: identificar a todos los que han sufrido un infarto de miocardio («inclusión») o bien identificar a los que es seguro que no lo han tenido («descarte»). La opción se elegirá dependiendo de las consecuencias que conlleve tratar y no tratar a los pacientes en cada uno de los dos grupos. Una manera de comparar la sensibilidad y la especificidad de varias pruebas es trazar curvas de eficacia diagnóstica  (o curvas ROC, de receiver operating characteristic).  Cada una de las pruebas se realiza a cada grupo correcto de personas. La especificidad y la sensibilidad se calculan por medio de puntos de corte que indican si un resultado determinado es positivo o negativo (fig. 1.7). Después se evalúan las curvas para saber cuál de las pruebas funciona mejor en las circunstancias concretas para las que se necesita. En ocasiones, el uso especializado de los términos «sen sibilidad» y «especificidad» empleados aquí en el contexto

  Capítulo

 .   o    t    i    l   e    d     n   u   s   e     n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a     n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .   r   e    i   v   e   s    l    E

de la funcionalidad de las pruebas analíticas causa cierta confusión, puesto que también se emplean para describir propiedades puramente analíticas de las pruebas. Los lectores observarán que en este último contexto, «sensibilidad» se re fiere a la capacidad de una prueba para detectar concentracio nes bajas de un analito (sensibilidad analítica y funcional), mientras que «especificidad» es la capacidad de una prueba para determinar el analito que nos interesa y no alguna otra sustancia (generalmente similar) (reactividad cruzada).

Eficiencia La eficiencia de una prueba es la cantidad de resultados correctos dividida por la cantidad total de pruebas. Por lo tanto, la eficiencia es:

cantidad total de pruebas Cuando la sensibilidad y la especificidad tienen la misma importancia, se debe aplicar la prueba que tiene la mayor © eficiencia.

Figura 1.6 Puesto que los Intervalos de valores del resultado de una prueba producen un solapamlento entre salud y enfermedad (A), los resultados de algunos pacientes que tienen la enfermedad estarán dentro del intervalo de referencia (falsos negativos), en tanto que los resultados de algunas personas sin enfermedad estarán fuera de este Intervalo (falsos positivos). Si a una prueba se le establece un punto de corte diagnóstico demasiado alto (B), no habrá falsos positivos pero sí muchos falsos negativos; aumenta la especificidad pero disminuye la sensibilidad. Si el valor de corte diagnóstico se fija demasiado bajo (C), aumentarán la cantidad de falsos positivos y la sensibilidad a expensas de una disminución de la especificidad.

9

 

Bioquímica clínica

VPN = --------------- x 100 VN + FN Esta conclusión deriva directamente del hecho de que la prueba tiene que ser sumamente sensible.

Figura 1.7 Curvas de eficacia diagnóstica de tres pruebas hipotéticas: A,ABfunciona y C. El examen lasque curvas revela que la prueba menos de bien las pruebas B y C, por lo que se refiere a la sensibilidad y la especificidad. La prueba B tiene mejor especificidad que la C, pero la C tiene mejor sensibilidad.

Valores predictivos Aunque sumamente específica y sensible, es posible que una prueba no sea necesariamente la adecuada en un con texto clínico determinado. Esto se debe a que la capacidad de diagnosticar de una prueba depende de la prevalencia de la enfermedad en la población que se está estudiando (prevalencia es la cantidad de personas que tienen la enfer medad con relación a la población). Esta capacidad viene dada por el «valor predictivo». El valor predictivo positivo (VPP), el valordepredictivo un resultado positivo, es el porcentaje todos lospara resultados positivos que son verdaderos positivos (VP), es decir: VP VPP = --------------x 100 VP + FP

Por motivos de claridad, esta explicación se ha centrado en el uso de pruebas únicas con propósitos diagnósticos; en la práctica, para emitir un diagnóstico, el médico combina la información clínica y, en muchos casos, los resultados de varias pruebas diagnósticas. Si las pruebas se utilizan de forma racional, el valor predictivo de los resultados positivos será mayor, ya que las pruebas se aplicarán úni camente a pacientes que tengan otros signos indicativos de un diagnóstico concreto (la prevalencia de la enfermedad en cuestión será más alta en un grupo de personas como el que acabamos de describir que en la población general). Por ejemplo, si bien la enfermedad de Cushing es infrecuente, y existe un VPP bajo para esa enfermedad en la población general, en la práctica se investigaría sólo a pacientes en los que existe sospecha -fundamentada en datos clínicos- de padecerla y en los que, por consiguiente, la prevalencia será más alta. Esto sin duda cae por su propio peso, pero es frecuente que los médicos soliciten pruebas basándose en sospechas muy poco consistentes y no alcancen a darse cuenta de la poca ayuda que les proporcionarán los resul tados, si no es que terminan induciéndoles a error.

Razón de verosimilitud Para muchas personas, el concepto de valores predictivos no es muy conocido: no posee equivalente en nuestra vida diaria. Están más familiarizadas con el concepto de proba bilidades. Las razones de verosimilitud (RV) expresan la probabilidad de que en una persona con un trastorno concreto, por oposición a otra que no lo padezca, se produzca un hallazgo determinado (p. ej., un resultado en especial). La RV de un resultado positivo viene dada por: RV positiva = sensibilidad / (1 - especificidad) La RV negativa (la posibilidad de que una persona con un trastorno concreto, por oposición a otra que no lo padezca, tenga una prueba negativa) viene dada por:

Si la prevalencia de una enfermedad es baja y la prueba es específica al 100%, habrá muchos falsos positivos (FP) y el valor predictivo será bajo. Es importante que una prueba positiva tenga un gran valor predictivo si el tratamiento adecuado del paciente con un resultado verdadero positivo pudiera ser peligroso aplicado a alguien con un resultado falso positivo. No obs tante, cuando se aplica una prueba de cribado (es decir, detectar una enfermedad en personas asintomáticas), lo adecuado es realizar pruebas diagnósticas que confirmen o descarten el resultado de la prueba de cribado; aunque éstas puedan resultar molestas a las personas con resultados falsos positivos, es poco probable que sean nocivas. Para no pasar por alto ningún caso, la prueba de detec ción tiene que tener un valor predictivo negativo (VPN) muy alto, y este valor será predictivo para un resultado negativo; este es el porcentaje de todos los resultados negativos que son verdaderos negativos (VN), es decir:

RV negativa = (1 - sensibilidad) / especificidad Las RV indican cuán más probable es que un paciente tenga una determinada enfermedad tras hacerse la prueba res pecto a la probabilidad que tenía antes de hacérsela (en el caso de una prueba de detección, esta probabilidad previa a la prueba es la prevalencia). Cuanto mayor es el valor de la RV, más eficaz habrá sido la prueba.

Bioquímica clínica basada  basada  en la evidencia

La mayor parte de los médicos emplean pruebas analíticas básicamente de acuerdo con su propia experiencia clínica e interpretan los resultados intuitivamente. Lo ideal es que se escojan las pruebas a solicitar según la evidencia de su utilidad y que se utilicen sus resultados de acuerdo con los criterios de valoración. Se recomienda este enfoque como

10

 

Análisis bioquímicos en medicina parte de la práctica de la medicina basada en la evidencia; podría facilitarlo el empleo de las características de las prue bas, como se ha expuesto antes. Sin embargo, sigue dándose el caso de haber introducido en la práctica médica análisis bien establecidos pero que no se han evaluado adecuada

(pruebas bioquímicas preoperatorias, exámenes sanitarios a directivos de empresas y detección de problemas habituales en los ancianos). Como se ha expuesto antes, es especialmente importante que las pruebas de detección posean una gran sensibilidad

mente, y se han hecho pocas revisiones sistemáticas de las pruebas existentes. Es más: con frecuencia los laboratorios introducen en sus listas pruebas nuevas a las que no se les ha realizado una valoración sistemática de su utilidad y sus limitaciones, características éstas que sólo saltan a la vista durante la experimentación de su aplicación diaria.

pero, para evitar hacer más pruebas innecesarias a personas normales, también una gran especificidad constituye un valor importante. Las pruebas de detección de la PKU están diseñadas para maximizar la sensibilidad, pero también son muy específicas. No obstante, la PKU tiene una incidencia baja, de manera que incluso con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99,9%, el valor predictivo de la prueba es sólo del 10%, es decir, que sólo en 1 de cada 10 se confirmará el diagnóstico mediante una prueba adicional y en los 9 restantes se comprobará que el resultado de la prueba de cribado era un falso positivo. Esto se calcula de la manera siguiente:

AUDITORÍA CLÍNICA

 .   o    t    i

  Capítulo

La auditoría clínica es parte del proceso de control de la calidad; en nuestro contexto, es la garantía de que se proporciona un servicio analítico de alta calidad. A este respecto, complementa las demás técnicas de control de la calidad, que fundamentalmente se concentran en los as peaos analíticos del servicio, es decir, el suministro de resul tados precisos y exactos. La auditoría clínica es el proceso de examen sistemático de la práctica analítica para comprobar que es eficiente y beneficia a los pacientes. Comprende la identificación de un área de trabajo, el establecimiento de normas o directrices (p. ej., un protocolo para investigar a pacientes sospechosos de padecer una enfermedad en concreto), la implementación de modificaciones con el propósito de satisfacer esas normas o directrices, y luego el examen de su cumplimiento y sus efectos sobre la atención de los pacientes. El ciclo se completa con la revisión de las normas a la luz de este análisis y, si es necesario, su mo dificación. A esta auditoría debe seguir otra después de un intervalo adecuado. Se realice o no a través de una auditoría formal, es fundamental la interacción continuada entre proveedores y usuarios de los servicios analíticos con el fin de garantizar que estos servicios satisfacen las necesidades de los usuarios. También constituye un foro para que el personal de laboratorio informe a los usuarios acerca de los cambios implementados para mejorar el servicio. También se aplica el término «auditoría» a los procedi mientos que utilizan algunos organismos de acreditación de los laboratorios para examinar su funcionamiento interno.

1. Incidencia de la PKU = 1 por cada cada 10.000 niños nacidos vivos 1VP 2.  Sensibilidad = 100% o 1 caso de PKU 9 990 VN 3. Especificidad = 99,9% o---------- ;-------------9.999 sin PKU 4.  Cantidad de pruebas positivas por cada 10.000 bebés  _ 100 - 99,9 x !p pop _ ip ------------------------------

100

5. Cantidad de resultados resultados VP y FP: VP = 1, FP = 9 6.

Valor predictivo positivo = ^ x 100 = 10%

Por otra parte, el valor predictivo negativo será del 100%, lo cual confirma que si se utiliza la prueba de cribado no se pasará por alto ningún caso. El cribado de enfermedades concretas se trata en otros capítulos de este libro. Muchas veces esa detección se hace con pruebas bastante menos específicas o sensibles, por lo que tienen poca eficiencia para detectar la enfermedad. Tampoco es eficiente hacer una investigación bioquímica indiscriminada. Cuantas más pruebas se hagan, mayor será la probabilidad de que surja un resultado aparentemente normal y no el resultado de un proceso patológico. Cuando se llevan a cabo muchos análisis y se encuen tra una anomalía inesperada, se debe tomar una decisión

Las pruebas de cribado (en inglés screening) se utilizan para

sobre la acción que se va a emprender. En determinadas circunstancias médicas la anomalía quizá se considere insignificante, pero si no es así habrá que investigar más. Incluso cuando estas investigaciones adicionales terminen siendo beneficiosas para el paciente, es posible que éste sufra ansiedad a corto plazo, y que su coste y sus conse cuencias económicas sean altos. Pero al menos se deberían repetir los análisis para asegurarse de que la anomalía no era consecuencia de un error analítico.

detectar alguna en grupos personas temente sanas. enfermedad Es posible aplicar esasdepruebas a aparen grandes poblaciones (p. ej., la detección de PKU y otros trastornos metabólicos hereditarios en los neonatos), a grupos que se sabe que son de riesgo (detección de hipercolesterolemia en los familiares de personas con coronariopatía precoz) © o a grupos de personas seleccionadas por otros motivos

Lo fácil que resulta la petición de pruebas bioquímicas muchas veces hace que se utilice sin necesidad o de forma inadecuada. Hay que animar a los médicos a que sean se lectivos a la hora de solicitar pruebas. Antes de pedir una, el médico tiene que saber cómo influirá el resultado sobre el tratamiento del paciente: si no va a tener influencia alguna, sería mejor no pedirla.

   l   e    d     n   u   s   e     n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a     n    i   s   r   a    i

La descripción de estos procedimientos escapa al alcance de este libro.

CRIBADO

  p   o   c   o    t   o    F  .   r   e    i   v   e   s    l    E

11

 

Bioquímica clínica

RESUMEN ♦

Las investigaciones bioquímicas se utilizan cribado   para el diagnóstico, el control evolutivo, el cribado y el pronóstico.

La utilidad de los resultados de las pruebas depende de muchos factores: no se debe presuponer que un resultado «anormal» está indicando

♦

Las muestras para análisis deben tomarse y transportarse al laboratorio en las condiciones adecuadas. Tanto la variación analítica como la biológica afectan a los resultados de los análisis. Los resultados pueden compararse tanto con los intervalos de referencia como con los resultados de pruebas anteriores.

un proceso patológico, ni que otro «normal» excluye una enfermedad presente o posible. La utilidad de las pruebas se puede medir y describir matemáticamente: la aplicación de esta información es capaz de mejorar mucho el valor de los resultados de la prueba analítica para el médico.

♦ ♦

K1 Plasma y suero El plasma es la parte acuosa de la sangre, a la que se ha añadido un anticoagulante, y para cuya obtención se han

de la mayor parte de los analitos son las mismas en cualquiera de los dos elementos. En este libro

eliminado las células sanguíneas. El suero es la parte acuosa de la sangre que se ha permitido que coagule. Por motivos técnicos, muchas determinaciones bioquímicas se realizan con más comodidad en suero, pero las concentraciones

empleamos el término «suero» solamente cuando nos estamos refiriendo a determinaciones realmente efectuadas en suero (p. ej., en los casos clínicos) y en los pocos ejemplos en que para el análisis es necesario usar suero.

12

 

2 Capítulo Agua, sodio y potasio

INTRODUCCIÓN Distribución del agua El agua constituye aproximadamente el 60% del peso del cuerpo de los hombres y el 55% del de las mujeres; la di ferencia se debe al mayor contenido de grasa corporal de las mujeres. Alrededor del 66% de esa agua se encuentra en el líquido intracelular (LIC) y el 33% en el líquido extracelular (LEC); el plasma es sólo el 8% del agua corporal (fig. 2.1). El organismo no transporta activamente el agua: en general, ésta fluye libremente por el LIC y el LEC, y son los contenidos osmóticos de esos compartimentos los que determinan su distribución. Salvo en los riñones, las concentraciones osmóticas (u osmolalidades) de estos compartimentos siempreenson isotónicas. Cualquier modificación el equivalentes: contenido en son solutos de un compartimento origina un traspaso del agua, lo que res tituye la isotonicidad. Los principales aportadores a la osmolalidad del LEC son el sodio y sus aniones asociados, fundamentalmente el cloruro y el bicarbonato; en el LIC, el catión que predomina es el potasio. Otros determinantes de la osmolalidad del LEC son la glucosa y la urea. Las proteínas sólo representan aproximadamente el 0,5%. Esto se debe a que la osmola lidad depende de las concentraciones molares de solutos:

En circunstancias normales, las cantidades de agua que entran en el organismo y salen de él son iguales durante un cierto período. El agua se obtiene de la alimentación y del metabolismo oxidativo y se pierde por los riñones, la piel, los pulmones y el intestino (fig. 2.2). Cada 24 horas los riñones filtran unos 170 1 de agua y casi toda se reabsorbe. La cantidad mínima de orina que se excreta en condiciones normales es de unos 500 ml/24 h pero, como resultado de pérdidas obligatorias por otras vías, la ingestión mínima diaria de agua que se necesita para el mantenimiento del equilibrio hídrico es de aproximadamente 1.100 mi. Es ta cantidad aumenta si las pérdidas son anormalmente grandes, por ejemplo si se suda excesivamente o en caso de diarrea. Habitualmente, la ingestión hídrica suele ser considerablemente mayor que la mínima necesaria, pero los riñones se encargan de eliminar el exceso.

Distribución del sodio El organismo de un hombre adulto contiene alrededor de 4.000 mmol de sodio, del que el 70% es libremente intercambiable pero el resto está depositado en los huesos. La mayor parte del sodio intercambiable es extracelular: la concentración normal de sodio en el LEC es de 135-145 mmol/1, mientras que la del LIC es de sólo 4-10 mmol/1. La mayor parte de las membranas celulares es relativamente impermeable al sodio, aunque una mínima cantidad con

aunque la concentración total de proteínas plasmáticas es de alrededor de 70 g/1, su alto peso molecular hace que sus concentraciones molares combinadas sean 100 mmol/1) y diuresis. La diferencia es vital, ya que el tratamiento de ambos trastornos es totalmente diferente: los pacientes con pérdida central de sal necesitan solución salina isotónica intravenosa, muchas veces en grandes cantidades, para sustituir el sodio que se pierde. El SIADH, en que el problema fundamental es la retención de agua, se trata con restricción hídrica o, en casos graves, con solución salina hipertónica (v. pág. 28).  .   o    t    i    l   e    d     n   u   s   e     n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a     n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .   r   e    i   v   e   s    l    E

Exceso de agua

Es lo que da origen a una hiponatremia dilucional con re ducción de la osmolalidad del plasma. Puede presentarse de forma aguda por consumo excesivo de agua, pero esta cir cunstancia es rara. Los riñones normales están capacitados para expulsar 11 de agua por hora: así, la hiperhidratación hipotónica y la hiponatremia se ven únicamente cuando se ingieren con rapidez cantidades muy elevadas de líquido, como en algunos pacientes con psicosis. También sucede en las personas que beben enormes cantidades de cerveza con muy poco alcohol o sin él (v. pág. 23). Pero con mucha mayor frecuencia la presentación aguda de exceso de agua e hiponatremia es la consecuencia de una combinación de excesiva ingesta de líquidos hipotónicos y del deterioro de la diuresis. Como normalmente la osmolalidad se con© trola con precisión, la persistencia de una hiponatremia

analíticos para su diagnóstico. Es fundamental medir las osmolalidades de la orina y el plasma: la osmolalidad del plasma es baja y la orina debe estar menos diluida que en la dilución máxima (osmolalidad > 50 mmol/kg). El edema no es característico del SIADH: el exceso de agua se distribuye completamente entre el LIC y el LEC y el efecto sobre el volumen del LEC no es suficiente para causar un edema. La medición de la concentración de vasopresina pocas veces sirve de algo en el diagnóstico diferencial: los valores son elevados en la mayoría de los pacientes con hiponatremia, independientemente independientemente de su causa. Es indudable que hay más de un tipo de SIADH. Los tu mores pueden producir la hormona (producción ectópica), pero también los pacientes con muchos otros trastornos (fig. 2.15) cumplen los criterios de diagnóstico del SIADH. En algunos de ellos puede existir un estímulo de la secreción de vasopresina que no sea el correcto, como por ejemplo la estimulación de los receptores del volumen torácico durante la respiración artificial, y en otros el «osmostato»

Secreción ectópica Carcinomas bronquiales Otros tumores, p. e¡., del timo y de la próstata Secreción inapropiada Enfermedades pulmonares Neumonía Tuberculosis Ventilación asistida con presión positiva Enfermedades cerebrales Traumatismo craneoencefálico Encefalitis Tumores  Aneurismas Varios Dolor, p. e¡., postoperatorio Porfirio aauda intermitente Síndrome de Guillain-Barré Hipotiroidismo Fármacos, p. ej., opiáceos, clorpropamida, carbamazepina, oxitocina y alcaloides de la vinca Figura 2.15 Trastornos asociados al síndrome de la secreción Inapropiada de hormona antidiurética (SIADH).

27

 

Bioquímica clínica se reprograma a un nivel más bajo y se necesitan cifras menores de osmolalidad para que los osmorreceptores estimulen la secreción de vasopresina. La disminución del contenido en solutos orgánicos intracelulares («osmolitos») quizá sea uno de los mecanismos por los cuales el osmostato se reprograma. Se han comprobado casos de pacientes en quienes la supresión de la secreción de vasopresina es incompleta cuando la osmolalidad disminuye, en tanto que en otros la producción de vasopresina es totalmente normal y se debe sospechar una antidiuresis que refleja una respuesta anó mala a la hormona: se ha descrito al menos una mutación que provoca el aumento de sensibilidad del receptor de

a 500-1.000 ml/24 h, hasta que se haya normalizado la concentración plasmática de sodio. Pero la restricción de agua es desagradable para el paciente y en los casos crónicos poco práctica. A este efecto se ha utilizado la demeclociclina, un fármaco que antagoniza la acción de la vasopresina en los conductos colectores renales, pero puede ser causa de fotosensibilidad y es probable que sea nefrotóxica. Para el tratamiento de la hiponatremia dilucional, recientemente se han presentado los antagonistas del receptor de la vaso presina V2 (vaptanes). Si los pacientes tuvieran síntomas intensos (p. ej., si tuvieran convulsiones, v. fig. 2.13), lo cual es probable si la hiponatremia es grave o ha aparecido rápidamente, será

vasopresina. Y para terminar, algunos fármacos estimulan

necesario corregirla de forma urgente. Se infundirá solución

bien ejercen una la secreción de alalavasopresina (v. fig.en2.5) acción similar de la hormona loso riñones. De este modo, en los pacientes que cumplen los criterios necesarios para el diagnóstico del SIADH no siempre existe una se creción inadecuada de la hormona y quizá por eso sea prefe rible denominarlo «síndrome de antidiuresis inadecuada». En las personas que toman parte en acontecimientos deportivos de resistencia, como los corredores de maratón, se ha identificado hiponatremia grave. Esto se debe a la secreción de vasopresina provocada por el estrés en combi nación con una ingesta demasiado abundante de líquidos con bajo contenido en solutos. El tratamiento de la hiponatremia dilucional (es decir, la sobrecarga hídrica) depende de su gravedad y del tiempo a lo largo del cual aparece. Esto último es pertinente debido a las respuestas adaptativas a la sobrecarga hídrica (v. fig. 2.9

salina hipertónicala (alconcentración 1,8 o al 3%) plasmática a la velocidad para aumentar de suficiente sodio, al principio en 1 mmol/l/h (en la hiponatremia crónica 0,5 mmol/l/h) pero que no sea > 10 mmol/1 en 24 horas (nóte se que no se debe administrar solución salina hipertónica a pacientes que tienen sobrecarga hídrica). Es paradójico que sea beneficioso administrar al mismo tiempo un diurético de asa: reduce el ligero incremento del volumen del LEC existente, estimula la retención de sodio por los túbulos renales distales y aumenta la excreción de agua libre. Es imprescindible realizar evaluaciones médicas periódicas y determinar la concentración de sodio en el plasma. Cuando los pacientes estén asintomáticos hay que detener la infu sión, independientemente de la concentración de sodio o cuando su concentración en plasma llegue a 120 mmol/1. En la hiponatremia dilucional crónica, si se corrige demasiado

yhiponatremia pág. 28). Como principio que general, se debe la a una velocidad sea reflejo de lacorregir velocidad de su aparición, pero en pacientes que tienen síntomas graves muchas veces es necesario efectuar rápidamente una corrección parcial para controlar los síntomas. Los pacientes con hiponatremia aguda leve y crónica ([Na+] 125-130 mmol/1) suelen estar asintomáticos. Hay que centrarse en la causa subyacente, pero si esto no fuera posible, el tratamiento lógico consiste en restringir el con sumo de agua del paciente a menos de lo que es necesario para mantener un equilibrio hídrico normal, por ejemplo

rápido concentración de sodio, se corre el riesgo provo car unalamielinólisis central pontina (v. fig. 2.9A), de síndrome cerebral que se caracteriza por tetraplejía espástica, parálisis seudobulbar y alteraciones cognitivas. La hipoxemia o la presencia de una hepatopatía crónica suelen aumentar di cho riesgo. El pronóstico de esta enfermedad es malo. Es posible calcular la velocidad aproximada de infusión de la solución salina hipertónica necesaria para alcanzar un aumento determinado de la concentración de sodio, pero esto nunca debe utilizarse como sustituto de una estrecha vigilancia médica y analítica.

Caso clínico 2.2 Se recoge sangre para realizar análisis bioquímicos a un hombre que se había sometido a cirugía mayor abdominal 36 horas antes.

Analítica Suero: sodio urea creatinlna

127 mmol/1 4,0 mmol/1

68 jjlitioI/I (IFG > 60 ml/min/1,73 m2)

El potasio y el bicarbonato séricos estaban normales. El paciente estaba consciente y no parecía hlpohidratado ni hlperhidratado.

Comentario La hiponatremia es un hallazgo bastante común en pacientes operados a quienes se Infunde líquido por vía intravenosa. Suele ser reflejo de la excesiva administración de líquidos hipotónicos (glucosa al 5% o glucosalina) en un momento en que la capacidad del organismo para excretar agua se encuentra deprimida como parte de la respuesta metabólica normal al traumatismo, la cual incluye una mayor secreción de vasopresina. Si, como suele suceder, no hay signos clínicos de hlperhidrataclón hipotónica, lo único que se necesita es ajustar la Ingesta de líquidos. Desde la operación, a este paciente se le administró un total de 3,5 I de solución glucosalina y la gráfica del balance hídrico de su historia clínica revelaba un balance positivo de 21.

28

 

Agua, sodio y potasio

W9

  Capítulo

Caso clínico 2.3

Un anciano ingresa en el hospital en un estado de confusión aguda. No se dispone de su historial, pero las manchas de nicotina de los dedos Indican que se trata de un fumador empedernido. El examen físico revela hipocratlsmo digital y signos de derrame pleural derecho, pero no se detecta ninguna otra anomalía. No está deshidratado ni edematoso.

Analítica Suero: sodio potasio bicarbonato urea

114 mmol/l 3,6 mmol/l 22 mmol/l 2,5 mmol/l

relación al suero, lo que apunta a una secreción continuada de vasopresina. La radiografía de tórax desvela el probable origen: una secreción ectópica de vasopresina debido a un carcinoma bronquial, ejemplo del síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética (SIADH). Las características diagnósticas del SIADH son: • Hiponatremia. • Disminución de la osmolalidad en el plasma. • Orina demasiado concentrada (a veces se dice que la osmolalidad de la orina debe ser mayor que la del plasma, pero es suficiente con que no esté diluida al máximo).

creatinina glucosa proteínas totales osmolalidad Orina: osmolalidad sodio

55(j.mol/l (eGFR>60ml/ min/1,73m2) 4,0 mmol/l 48 g/l 236mmol/kg 350mmol/kg 50 mmol/l

• •

Natriuresis continuada (>20 mmol/l). Ausencia de e evidencias videncias médicas de de deshidratación shidratación ni de sobrecarga. • Función renal normal. • Función suprarrenal normal. • Respuesta médica y bioquímica a la re restricción stricción hídrica. Cuando hay SIADH, la natriuresis es continua a pesar  de las bajas concentraciones plasmáticas de sodio porque la retención hídrica mantiene el volumen del plasma y, por lo tanto, no existe un estímulo hipovolémlco de la secreción de aldosterona. La hiponatremia con natriuresis también se presenta en la Insuficiencia suprarrenal y en los trastornos renales, por lo que hay que descartarlos antes de hacer un diagnóstico de SIADH. Siempre se considerará que la hiperhidratación hipotónica es una causa posible de un estado de confusión, especialmente en las personas mayores, y ésta es una de las pocas situaciones en las que la determinación urgente de la concentración de sodio en el plasma está perfectamente bien indicada.

Una radiografía de tórax confirmó la presencia del derrame y mostró una masa en la zona Inferior derecha que tenía el aspecto típico de un carcinoma.

Comentario Existe hiponatremia Intensa. El paciente no está clínicamente deshidratado y las bajas concentraciones séricas de proteínas y urea Indican que se trata de una hiponatremia dlludonal. La osmolalidad en suero es aproximadamente igual a la calculada, lo cual incide negativamente en la presencia de solutos adicionales en el plasma. La respuesta normal sería la Inhibición de la secreción de vasopresina, y esto causaría la producción de orina diluida. Pero en este caso la orina está demasiado concentrada con

Combinación de los excesos  excesos  de agua y sodio  .   o    t    i    l   e    d     n   u   s   e     n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a     n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .   r   e    i   v   e   s    l    E

Esta es una causa frecuente de hiponatremia. Subyace a la hiponatremia de la insuficiencia cardíaca congestiva, los estados hipoproteinémicos y la insuficiencia hepática en algunos pacientes. Su mecanismo se trata en la página 24. Cuando hay exceso de sodio, son los signos de aumento del volumen del LEC (p. ej., el edema periférico) los que lo indican. En estos pacientes el tratamiento lógico com prende medidas para tratar la causa subyacente y eliminar el exceso de sodio y de agua (p. ej., con diuréticos). A pesar de la hiponatremia, por lo general no se debe administrar solución salina, ya que estos pacientes están sobrecargados de sodio.

Otras causas de hiponatremia

La disminución de la fracción de agua en el plasma, que causa «seudohiponatremia», puede presentarse cuando © hay hiperproteinemia e hiperlipidemia graves (v. pág. 25).

Al añadir un soluto al plasma que está confinado en el LEC (p. ej., glucosa, v. caso clínico 2.4) tenderá a aumentar la osmolalidad del LEC. De forma aguda, esto provocará un desplazamiento de agua desde el LIC hasta el LEC, haciendo disminuir la concentración de sodio en el LEC y estimulando la secreción de vasopresina, lo que causa retención de agua. El aumento resultante del volumen del LEC inhibe la secreción de aldosterona, y esto provoca una natriuresis. Cuando hay uremia no se produce la trans ferencia de agua del LIC al LEC. La velocidad de aumento en el plasma de la concentración de urea es baja en la insuficiencia renal, lo que da tiempo para que la urea se equilibre entre el LEC y el LIC, evitando así un desequili brio osmótico. Un descenso de las proteínas plasmáticas, con carga iónica negativa, que ayuda al desequilibrio aniónico, hace disminuir el sodio que hay en el plasma. Esto es poco usual pero es posible que contribuya a la hipona tremia en la hipoalbuminemia grave y también en las paraproteinemias si las paraproteínas están cargadas positivamente.

29

 

Bioquímica clínica

Investigación de la hiponatremia

Caso clínico 2.4 Una paciente diabética que se trata con insulina sintió síntomas de hipoglucemia al despertar y bebió dos vasos de una bebida muy azucarada, lo cual hizo desaparecer los síntomas. Tenía programada una visita al hospital para esa mañana y le preocupó volver a experimentar hipoglucemia mientras conducía, de manera que decidió saltarse la Inyección de Insulina habitual. Al llegar al hospital se sentía perfectamente. Se le extrajo sangre para su análisis.

Analítica Sangre: glucosa Suero: sodio osmolalidad

28 mmol/1 126 mmol/1 290 mmol/kg

El apartado anterior tiene que habernos dejado claro que en muchos casos es posible reconocer médicamente la causa de la hiponatremia y que es posible que las investigaciones adicionales no añadan nada al tratamiento del paciente. Aun en casos aparentemente difíciles, una evaluación médi ca minuciosa y el estudio de las gráficas del balance hídrico (si son de fiar) indicará el mecanismo (o los mecanismos) subyacente, lo que hará posible el diagnóstico. Como se ha dicho, la hiponatremia por pérdida de sodio va acompañada de signos físicos de una disminución del volumen del LEC, volumen que es normal en los pacientes con exceso hídrico; en el exceso de sodio combinado con exceso de agua los signos serán de reposición de la volemia delLa LEC. figura 2.16 muestra un algoritmo para el diagnóstico de la hiponatremia. Alguna de sus causas más comunes se

Las concentraciones séricas de urea, creatinina, potasio y bicarbonato eran normales.

exponen en la figura 2.17, y algunos análisis útiles para averiguar sus causas en la figura 2.18. Sin embargo, se debe destacar que para la correcta interpretación de los resultados es vital una evaluación de las causas subyacentes.

Comentario La hiponatremia se produce por dilución. Ocurre como consecuencia de un traslado de agua del LIC al LEC con el fin de mantener la isotonlcidad a medida que aumenta la concentración de glucosa en el plasma. Durante ese corto período no hubo una diuresis osmótica Importante y, por lo tanto, tampoco deshidratación. Por el mismo motivo puede aparecer hiponatremia cuando se administra glucosa por vía intravenosa a más velocidad que la necesaria para metabolizarla, como ocurre durante la nutrición parenteral. También es posible que suceda después de una infusión de manitol. El manitol se da a los pacientes con edema cerebral para reducir el contenido intracelular de agua y también se utiliza como diurético osmótico.

Tratamiento de la hiponatremia Básicamente, la hiponatremia es la característica de un tras torno que afecta a la homeostasis del agua o del sodio, o de ambos. Como ya hemos dicho, las medidas que se tomen para tratar la enfermedad causante han de complementarse con medidas directas para reparar el desequilibrio de sodio y agua. Estos dos elementos variarán según sea el mecanis mo de la hiponatremia, por lo que es fundamental tanto diagnosticar la causa como comprender la patogenia. Si hubiera síntomas de hiperhidratación hipotónica, hará falta una corrección urgente (si bien cautelosa).

El «síndrome de la célula enferma»

HIPERNATREMIA

En pacientes con una enfermedad aguda o crónica con fre cuencia se observa hiponatremia cuya causa no es evidente. Para describir este fenómeno se ha acuñado el término «síndrome de la célula enferma», que solía atribuirse a un aumento de la permeabilidad de las membranas celulares al sodio, con disminución de la actividad de la bomba del sodio o sin ella. No obstante, sería lógico que a un despla zamiento transmembranoso acompañase un movimiento

La hipernatremia es menos común que la hiponatremia, pero con mucha mayor frecuencia tiene importancia clínica. Sus causas son la pérdida de agua solamente, la pérdida conjunta de sodio y agua pero en la que predomina la de agua, o el exceso de sodio; de estas causas, el exceso de sodio es la menos común. La hipernatremia es un trastorno que

isoosmótico noplasma, tendría aunque por quésíafectar a la concentracióndeldeagua, sodioque en el es posible que el sodio se fijara a las macromoléculas intracelulares, anulando así su efecto sobre la osmolalidad. Muchos en fermos tienen cierto grado de estrés que hace aumentar la secreción de vasopresina, u otra causa de SIADH. También puede que contribuya el reajuste del osmostato, debido, por ejemplo, a la pérdida de solutos orgánicos intracelulares. Sin embargo, en la práctica, el mecanismo de hipona tremia del «síndrome de la célula enferma» es relativamente poco importante. La hiponatremia refleja la presencia de la enfermedad subyacente y es ésta la que hay que tratar y no la hiponatremia.

se ve con frecuencia en los escaso consumo de agua; en ancianos el hospitalcomo sueleconsecuencia ser iatrógena.del En la mayoría de los casos de hipernatremia, la causa se descubre por el estudio de la historia clínica y por las observaciones médicas. Una causa importante es la diabetes insípida: en el capítulo 7 se trata la investigación de los pacientes sospechosos de padecer esta enfermedad. Independientemente de su causa, la hipernatremia se debe tratar por medio de la administración de líquidos hipotónicos como el agua (por vía oral) o glucosa al 5% (por vía parenteral). En pacientes con sobrecarga sódica es necesario tener en cuenta medidas para eliminar el exceso de sodio. Como ya hemos señalado, es importante que

30

 

Agua, sodio y potasio

 Aumentada  Aumentad a

Hiperglucemia

Normal

Lipidemia

  Capítulo

Disminuid Disminuida a

Evaluar 

volumen

(infusión i.v. hipertóni hipertónica, ca, diabetes no controlada)

Hiperproteinemia Infusión i.v. de glucosa isotónica

Manitol

Normal

Exceso de agua  agua  y sodio

Exceso de agua

Insuficiencia cardíaca congestiva  .   o    t    i    l   e    d     n   u   s   e     n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a     n    i   s   r   a   ¡

Disminuida

 Aumentada  Aumentad a

Fallo hepático Síndrome nefrótico

 Agudo

Crónico

Consumo Consum o ex exces cesivo ivo ±p po oca exc xcrreció eción n, P- ej., postoperatorio

Men Menor or exc excrec reción ión,, p. ej. ej.,, u uso so inadecuado de antidiurétic ticos, insuficiencia renal, etc.

Infusión salina

Pérdida de sodio

Renal Gastrointestinal Cutánea

hipotónica

Figura 2.16  Algoritmo sencillo para el diagnóstico de la hiponatremia. En la práctica, ésta suele ser multifactorial, pero es posible que haya una causa predominante que determina sus características clínicas.

 

Bioquímica clínica

Causa

Algunas causas comunes de hiponatremia Mecanismo

Volumen de LEC

Líquidos i.v. inadecuados

Exceso de agua

Normal o correcto

Tratamiento diurético

Pérdida de sodio y retención de agua (v. texto)

Disminuido

Inespecífíco («síndrome de la célula enferma»)

Véase el texto

Normal

Insuficiencia cardíaca congestiva y estados hipoproteinémicos

Retención de agua y sodio

Aumentado

Carcinoma bronquial

Exceso de agua

Normal

Hiperglucemia, nutrición parenteral

Redistribución isotónica

Normal

Figura 2.17 Algunas 2.17 Algunas causas comunes comunes de hiponatremia hiponatremia..

Caso clínico 2.5 Un bebé varón de 15 semanas ingresó en el hospital por episodios recurrentes de diarrea. Había estado bien hasta su octava semana de vida, que es cuando tuvo lugar el primer episodio. Desde entonces hubo varios episodios más, perdió peso y al ingresar estaba deshidratado.

Analítica Suero: sodio potasio urea Orina: sodio

167 mmol/l 4,9 mmol/l 2,6 mmol/l 310mmol/l

Comentario La hipernatremla es característica de la pérdida de líquido hipotónlco, como suele ocurrir en la diarrea,

la hipernatremia por pérdida de agua no se corrija con demasiada rapidez.

HOMEOSTASIS DEL POTASIO El consumo de potasio alimentario se sitúa sobre los 75-150 mmol diarios, y cuando los valores superan este intervalo es porque se consume gran cantidad de frutas y verduras. El equilibrio del potasio extracelular se controla principalmente en los riñones y, en menor medida, en el aparato digestivo. En los riñones, el potasio filtrado se reabsorbe casi por completo por los túbulos proximales. En el segmento más distal de los túbulos contorneados distales tiene lugar una cierta secreción activa de potasio, pero la excreción de este elemento es fundamentalmente un proceso pasivo. La reabsorción activa de sodio genera

pero es más común en la diarrea crónica debido a la pérdida de sodio sin una reposición adecuada. No obstante, cuando hay deshidratación, los riñones tendrían que conservar el sodio. En este caso, la conjunción de gran excreción de sodio en la orina e hipernatremla Indica una sobrecarga de sal. La cromatografía de gases de las heces reveló la presencia de un azúcar no habitual, que se identificó como lactulosa. La lactulosa es un laxante osmótico que no se ha absorbido. Un meticuloso examen confirmó la sospecha de que la madre agregaba sal y lactulosa a las comidas del niño. No se le permitió estar a solas con él y la diarrea y la anomalía electrolítica se resolvieron rápidamente. Este es un caso de maltrato infantil (en ocasiones llamado «síndrome de Munchausen por poderes»).

una diferencia de potencial transmembrana neutralizado por el movimiento de los iones de potasio e hidrógeno desde las células tubulares renales hacia el lumen. Es por esto que la excreción de potasio en la orina depende de varios factores: • La concentración de aldosterona en la circulación. • yLapotasio relativaendisponibilidad de iones decontorneados hidrógeno las células de los túbulos distales y los conductos colectores. • La capacidad de secreción de iones de hidrógeno por estas células. • La velocidad de circulación del líquido de los túbulos: una velocidad alta (p. ej., diuresis osmótica, tratamiento con diuréticos) favorece la transferencia de potasio al lumen de los túbulos. • La cantidad de sodio que va a ser reabsorbida por los túbulos contorneados distales y los conductos colectores.

32

 

Agua, sodio y potasio

  Capítulo

Caso clínico 2.6 Después de una intervención quirúrgica por heridas abdominales importantes recibidas en el curso de una pelea con navajas, un joven recibió nutrición parenteral y respiración asistida. El quinto día después de la operación, los resultados de la analítica en suero, que el día anterior habían sido normales, fueron los siguientes:

Analítica Suero: sodio potasio urea creatlnlna glucosa

150mmol/l 4.2 mmol/l 10.2 mmol/l 106 (j.mol/1 (IFGe > 60 ml/min/1,73 m 2) 25 mmol/l

Durante las 24 horas anteriores había tenido fiebre y posteriormente se obtuvieron hemocultlvos. Su Ingesta de líquidos fue de 3.000 mi, la producción de orina permaneció estable en los 90-100 ml/h y aspiró 300 mi de líquido por el tubo nasogástrlco. El consumo de sodio fue de 70 mmol.

Comentario La aportación de sodio no es excesiva; es más probable que la hipernatremia se deba a una pérdida de agua. El consumo neto de líquidos es de sólo 400 mi, Insuficiente para equilibrar las pérdidas Imperceptibles, aumentadas por la fiebre y posiblemente también por la respiración. La producción de orina no disminuyó, y por lo tanto esto constituye una pérdida excesiva de líquido por los riñones. Esto se debió a una diuresis osmótica como consecuencia de la glucosuria y de una gran producción de urea. La alta concentración de urea con relación a la de creatinlna es típica de la pérdida de líquidos (v. fig. 4.5). Lo que puede ser un problema en los pacientes que reciben nutrición parenteral es la Intolerancia a la glucosa empeorada por la Infección y que causa resistencia a la insulina. La administración parenteral de nitrógeno en exceso desembocará en la mayor formación de urea, que también contribuirá a la diuresis osmótica: este paciente recibía aminoácidos equivalentes a más de 100 g de proteína al día, más que sus posibles necesidades. En tales circunstancias también la humldificaclón inadecuada del aire que Inspiraba puede haber sido factor de la pérdida de agua.

Investigaciones de la hiponatremia Estudio del suero en busca de lipidemia Suero Osmolalidad Potasio Urea Creatinina Proteínas totales TSH y T4 libre Hematocrito

 .   o    t    i    l   e    d     n   u   s   e     n    ó    i   c   a    i   z   r   o    t   u   a     n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .   r   e    i   v   e   s    l    E

Prueba de estimulación con ACTH (tetracosactida, Synacthen) Orina Sodio Osmolalidad Figura 2.18 Algunas 2.18 Algunas Investigaciones Investigaciones analíticas val valiosas iosas para la investigación de la hiponatremia. ACTFI: hormona adrenocorticotrópica; TSH: hormona estimuladora de la tiroides.

•

El consumo de potasio alimentario (la capacidad de los riñones para conservar el potasio aumenta con su bajo consumo, y viceversa): no se conoce totalmente este mecanismo. • El volumen intravascular (la reducción estimula © la secreción de aldosterona).

El potasio se secreta en la nefrona distal a cambio del ion de sodio o el ion de hidrógeno: a mayor producción de sodio, mayor será la probable secreción de potasio. La aldosterona estimula la eliminación de potasio tanto indi rectamente, al aumentar la reabsorción activa de sodio por los túbulos contorneados distales y los conductos colecto res, como directamente al aumentar la secreción activa de potasio por el segmento distal de los túbulos contorneados distales. La secreción de aldosterona a partir de la corteza suprarrenal se ve indirectamente estimulada por la activa ción del sistema renina-angiotensina-aldosterona como respuesta a la hipovolemia (v. pág. 16), y directamente por la hiperpotasemia. Puesto que los dos iones, el de hidrógeno y el de potasio, pueden neutralizar la diferencia de potencial transmem brana generado por la reabsorción activa del sodio, existe una relación estrecha entre la homeostasis de los iones   de potasio y de hidrógeno. En una acidosis se segregarán iones de hidrógeno con preferencia sobre los iones de po tasio; en la alcalosis habrá menos iones de hidrógeno que excretar, pero sí se producirá un aumento de la excreción de potasio. Así pues, hay una tendencia a la hiperpotasemia  en la acidosis y a la hipopotasemia en la alcalosis. La excepción a esta tendencia es la acidosis de los túbulos renales causada por un defecto en la excreción de los iones de hidrógeno (v. pág. 81). En esta enfermedad, debido a la disminución de la excreción de los iones de hidrógeno, la de potasio tiene que aumentar para equilibrar la reab sorción del sodio. Consecuencia de esto es la poco habitual combinación de hipopotasemia con acidosis. Además, la secreción activa de iones de hidrógeno en la nefrona distal, necesaria para acidificar la orina, queda equilibrada por un movimiento recíproco del potasio.

33

 

Bioquímica clínica Este efecto contribuye a la hiperpotasemia característica

ya sea por el intestino o (más a menudo) por los riño

de la movimiento acidosis generalizada. importante es el recíproco La de segunda los iones causa de potasio y de hidrógeno por las membranas de todas las células (v. más abajo y el cap. 3). A la inversa, con excepción de la acidosis tubular renal, la disminución de la excreción ácida tiende a aumentar la excreción de potasio. Los riñones sanos son menos eficientes a la hora de conservar el potasio que el sodio: incluso si no se ha consumido potasio, la excreción urinaria sigue siendo de 10-20 mmol/24 h. Puesto que también la piel y el intestino pierden por obligación aproximadamente 15-20 mmol/24 h, si el consumo cae muy por debajo de los 40 mmol/24 h los riñones no pueden compensarlo. Aun cuando la ingesta diaria promedio contenga más potasio que el mencionado, puede haber pérdida de potasio incluso en una alimenta ción normal si aumentan las pérdidas del organismo.

nes, es algoporque frecuencia. de potasio los sucede riñones con es