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BIOMECÁNICA DE LA MARCHA PATOLÓGICA

ESTER RODRIGO SÁNCHEZ IRENE NARBÓN PERPIÑÁ

BIOMECÁNICA DE LA MARCHA PATOLÓGICA

ÍNDICE 1. Introducción 2. Análisis de los mecanismos patológicos 3. Alteraciones en el tobillo 4. Alteraciones en el pie 5. Alteraciones en la rodilla 6. Alteraciones en la cadera 7. Alteraciones en la pelvis 8. Alteraciones en el tronco

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1- INTRODUCCIÓN La Biomecánica es una ciencia prácticamente nueva, sin embargo a lo largo de la historia, personajes conocidos como son Aristóteles (de la Grecia antigua), Leonardo Da Vinci (en la Edad Media) y Galileo (del siglo XVII) han sido claves para su evolución.

Acción muscular durante la marcha Aristóteles

Movimiento de los animales Reacción

Anatomía y fisiología humana Leonardo Da Vinci Física y mecánica

Galileo

Física

Giovanni Alfonso Borelli (s. XVII), está considerado el padre de la Biomecánica antigua por sus estudios de los movimientos humanos, de las fibras musculares, de los brazos palanca, del centro de gravedad, de la circulación de la sangre y de la respiración. Por otro lado, los padres de la Biomecánica moderna, se dice que son Wolf y Pawels, estableciéndose como disciplina científica y área de investigación a partir de la segunda mitad del siglo XX con los análisis físicos de la circulación sanguínea, huesos, tejido muscular y tejidos blandos. Actualmente, Biomecánica se entiende como la aplicación de las leyes mecánicas a las estructuras vivas, especialmente al cuerpo humano. Y comprende cuatro subdisciplinas: ocupacional, deportiva, tecnológica y clínica. Nosotros trataremos ésta última, la clínica, dentro de la cual se encuentra la biomecánica de la marcha humana patológica, entre otras. Para poder entender mejor este apartado, haremos un breve resumen sobre la marcha humana normal, con sus ciclos y sus fases, y nos ayudaremos con la siguiente imagen:

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FASE DE APOYO 60%

FASE DE OSCILACIÓN 40%

CICLO DE LA MARCHA El ciclo de marcha se divide en dos fases: la fase de apoyo, que representa el 60% del ciclo de la marcha, y la fase de oscilación, que representa el 40% del ciclo. Dentro de las fases existen ocho subfases, 5 dentro de la fase de apoyo y 3 en la fase de oscilación. Las subfases de la fase de apoyo son: fase de contacto inicial, fase inicial de apoyo, fase media de apoyo, fase final de apoyo y fase de preoscilación. Dentro de la fase de oscilación encontramos las siguientes subfases: fase inicial de la oscilación, fase media de la oscilación y fase final de la oscilación. Es conveniente aclarar que las subfases también pueden llamarse fases.

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2- ANÁLISIS DE LOS MECANISMOS PATOLÓGICOS Las alteraciones básicas de la marcha debidas a patologías se pueden clasificar en deformidad, debilidad muscular, dolor y control neurológico deficitario. Una deformidad aparece cuando los tejidos no permiten una movilidad pasiva suficiente, y por lo tanto imposibilita adoptar posturas normales durante la marcha. La contractura suele ser la causa más habitual. Ésta representa una alteración en el tejido muscular, ligamentos o articulaciones debida a una lesión o a inmovilidad prolongada. El grado de rigidez de los tejidos y la madurez de los mismos da lugar a dos tipos de contractura clínica: elástica y rígida. 

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Una contractura elástica provoca alteraciones muy variadas en la marcha. Estas alteraciones son más aparentes durante la oscilación que durante la fase de apoyo, en la que el peso corporal estira pasivamente los tejidos, ocasionando una movilidad aparentemente normal. Una contractura rígida es la que resiste los esfuerzos de estiramiento, y por lo tanto está presente en todas las fases del ciclo de la marcha.

Una debilidad muscular puede deberse a una atrofia muscular, a lesiones neurológicas y a miopatías. Las predicciones sobre la capacidad de la marcha se ven limitadas por la imposibilidad de identificar los niveles máximos de fuerza muscular. Las reacciones fisiológicas al dolor introducen dos elementos que alteran la marcha a través de la deformidad y de la debilidad muscular. Una articulación inflamada tiende a adoptar una postura que coincide con la de mínima presión intraarticular (tobillo: 15º de flexión plantar, rodilla: 30-45º de flexión y cadera: 30º de flexión). La debilidad muscular es secundaria al dolor y al derrame articular. Por lo tanto, un derrame articular durante la marcha produce una menor fuerza muscular y un aumento de estas posturas de protección. Un control neurológico deficitario se produce cuando hay patologías en el sistema nervioso, apareciendo así cinco alteraciones básicas durante la marcha: espasticidad, alteraciones de coordinación, patrones reflejos primitivos, alteraciones de la secuencia de la actuación muscular y alteración de la propiocepción.     

La espasticidad (producida por parálisis cerebral, traumatismo cerebral, esclerosis múltiple, etc.) dificulta la actuación excéntrica de los músculos durante la fase de apoyo. Las alteraciones de la coordinación impiden controlar el tiempo y la intensidad de la acción muscular. Los patrones reflejos primitivos suponen una fuente alternativa al control voluntario. Las alteraciones de la secuencia de la actuación muscular se deben a la espasticidad y deficiencias de coordinación, y por lo tanto la acción muscular durante la marcha se puede ver alargada, acortada, ser continua o ausente. Alteración de la propiocepción, es una causa importante de alteración de la marcha ya que priva al paciente de la información sobre la posición articular, así como de la sensación de contacto con el suelo 4

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3- ALTERACIONES EN EL TOBILLO De forma genérica, los trastornos funcionales de la articulación del tobillo se manifiestan como una flexión plantar o una dorsiflexión exageradas. 3.1. FLEXIÓN PLANTAR EXAGERADA Y SUS CAUSAS Este trastorno implica una serie de déficits tanto en la fase de apoyo como en la fase de oscilación, y las consecuencias más perceptibles son: •

Reducción de la longitud del paso

•

Disminución de la velocidad

•

Dificultad para alcanzar una correcta postura erecta

•

Pérdida de estabilidad

La flexión plantar exagerada introduce un error funcional en cinco de las ocho fases de la marcha: contacto inicial, apoyo inicial, apoyo medio, apoyo final y oscilación media.

Fase de contacto inicial. Cabe distinguir dos situaciones: en el contacto bajo de talón, donde se aborda el suelo con 15 grados de flexión plantar y extensión completa de rodilla, con el pie casi paralelo al suelo; y en el contacto inicial con el antepié, que representa una combinación de equino de tobillo y flexión de rodilla (20ᴼ), situando el antepié más bajo que el talón en el momento de entrar en contacto con el suelo.

Fase inicial de apoyo. Un contacto bajo de talón reduce el rodillo de talón, ya que el pie posee sólo 10 grados de arco móvil, en lugar de los 25-30 grados normales, como consecuencia, la flexión de rodilla se ve marcadamente reducida. El contacto del antepié puede originar tres patrones de carga, en dependencia de la causa de la flexión plantar exagerada. Si la retracción es elástica, el pie cae rápidamente, mientras que la tibia permanece vertical. Una flexión plantar rígida puede provocar dos tipos de reacciones, o bien puede permanecer la postura en equino, o la tibia es conducida posteriormente mientras que el talón contacta con el suelo. Fase media de apoyo. Se inhibe el adelantamiento de la tibia y ante la disminución del rodillo del tobillo, se ve limitada la progresión, ocasionando una longitud de paso corta en el miembro contralateral. Los pacientes presentan tres sustituciones características para su pérdida de progresión, con el fin de conseguir mayor estabilidad: despegue precoz, hiperextensión de rodilla e inclinación anterior del tronco. El tiempo consumido en estos esfuerzos redunda en una moderada reducción de la velocidad (70% de la normal). 5

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Fase final de apoyo. En esta fase los efectos dependen de la capacidad del antepié para avanzar. Si el paciente no puede realizar un despegue de talón, el avance del cuerpo queda limitado al rango de hiperextensión de la rodilla o a la inclinación del tronco y la pelvis, que mejoran el adelantamiento del miembro opuesto. Como consecuencia de no lograr una buena estabilidad del antepié, se acorta la longitud del paso de forma importante. Fase media de oscilación. La flexión plantar exagerada, en esta fase, dificulta el avance del miembro, de tal manera, que finaliza prematuramente la oscilación. Sin embargo, existe una adecuada sustitución que evita el contacto con el suelo: una flexión de cadera para elevar el miembro y, por tanto, el pie.

F.Contacto inicial

F.inicial de apoyo

F.media de apoyo

F.de preoscilación

Las causas de la flexión plantar exagerada se pueden agrupar en: •

Debilidad de la musculatura pretibial

•

Contractura en flexión plantar

•

Hiperactividad del sóleo y los gemelos

•

Flexión plantar voluntaria exagerada ante una debilidad del cuádriceps

En la siguiente tabla se puede apreciar que fases de la marcha se ven afectadas dependiendo de la causa de la flexión plantar exagerada del tobillo:

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Debilidad de la musculatura pretibial. Esta debilidad provoca una caída del pie de forma incontrolada. Si falla únicamente el tibial anterior, cae tan sólo la parte medial del pie. Por otra parte, la actividad mantenida del extensor largo de los dedos y peroneo anterior, produce una combinación de dorsiflexión y eversión.

Contractura en flexión plantar. Existen tres categorías: flexión plantar elástica de 15⁰, rígida de 15⁰ y rígida de 30⁰. En una contractura rígida a 30⁰ no existe contacto de talón en la fase apoyo, la única forma de apoyo es el antepié, de manera que la longitud del paso se ve acortada por la ausencia del rodillo y tobillo. Cada una de las fases de la oscilación se ve alterada por la caída de los dedos. En una contractura rígida a 15⁰, se produce un contacto bajo de talón, un precoz contacto completo del pie en la fase inicial del apoyo y una falta de adelantamiento tibial en la fase media del apoyo. Una contractura elástica de 15⁰ conduce a una posición inapropiada del pie, únicamente en la fase inicial de contacto y en la fase media de la oscilación. En la fase media de la oscilación, la contractura elástica origina una flexión plantar exagerada mostrándose los músculos dorsiflexores insuficientes para el estiramiento de los tejidos contraídos. Funcionalmente, estos músculos están preparados únicamente para levantar rápidamente el peso del pie cuando no existe resistencia en el tobillo. La fase inicial del apoyo, a diferencia de lo que ocurre en la debilidad de la musculatura pretibial, no mostrará una caída incontrolada del pie.

Hiperactividad del sóleo y los gemelos. Esta espasticidad comienza en la fase final de la oscilación, cuando el cuádriceps extiende la rodilla para preparar el apoyo, se produce una activación sinérgica del sóleo y de los gemelos.

Flexión plantar voluntaria exagerada. Es un mecanismo para compensar la debilidad del cuádriceps. Dicho mecanismo se inicia en la fase final de la oscilación. La acción prematura del sóleo hace caer el pie, aproximadamente 10⁰ en flexión plantar. La acción antagonista del tibial anterior puede seguir controlando la caída del pie, produciéndose un contacto bajo de talón. La fase inicial del apoyo presenta una rápida flexión plantar del tobillo que conduce a un apoyo completo del pie y a un retraso de la tibia, debido a la potente acción de los músculos de la pantorrilla. El sóleo restringe el avance de la tibia para conservar la extensión de rodilla durante la fase media del apoyo. Estos músculos ceden lo suficiente como para permitir la presencia de un rango móvil de dorsiflexión relativa, retrasado en el tiempo, que conserve la progresión de la marcha. En esto consiste la diferencia entra la acción voluntaria de los músculos de la pantorrilla, la contractura en flexión plantar o la espasticidad del sóleo.

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3.2. FLEXIÓN DORSAL EXAGERADA Y SUS CAUSAS

La flexión dorsal exagerada provoca una alteración funcional más importante en el apoyo que en la oscilación, aunque las fases media y final de apoyo son las únicas que no presentan variaciones de todas las fases de la marcha. Los 10⁰ de flexión plantar, que normalmente suelen acompañar el contacto completo del pie, son sustituidos por un incremento en la acción del rodillo del talón. Esto introduce una forma pasiva de dorsiflexión exagerada cuando el miembro entra en carga. La fijación del tobillo en una posición neutra durante el apoyo del talón ocasiona un adelantamiento de la tibia. En consecuencia, el efecto de rodillo del talón sobre la rodilla está aumentando. Todo esto se acompaña de una mayor demanda del cuádriceps. A pesar de no causar variaciones en las fases media y final de apoyo, se puede observar esta anomalía. En la fase media del apoyo, se puede manifestar de dos formas: como un cambio súbito de flexión plantar de tobillo a flexión dorsal en la fase inicial del apoyo, y como un aumento progresivo de la flexión dorsal del tobillo en las fases media y final del apoyo. (Ambas situaciones conducen a un aumento en la demanda del cuádriceps.) Por otro lado, durante la fase final del apoyo, se observa la alteración cuando: el contacto de talón continúa durante la fase final del apoyo y cuando, inversamente a este proceso, se produce el despegue de talón. La reducción de la flexión plantar de tobillo, respecto a la normalidad, en la fase de preoscilacion, supone un adelantamiento del cuerpo, en presencia de un contacto prolongado de talón.

F.Final de apoyo

F. de preoscilación

Las causas de la dorsiflexión exagerada son: la debilidad del sóleo, un bloqueo del tobillo en posición neutra y una flexión de rodilla en la fase media del apoyo. Cuando la respuesta del sóleo es inadecuada aparece un adelantamiento de la tibia sobre el pie durante la fase media de apoyo, provocando una evidente dorsiflexión del tobillo. En la fase final de apoyo, la debilidad del sóleo impide el despegue de talón, ya que se requiere el doble del esfuerzo muscular necesario de la fase anterior (AM). 8

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Las causas más habituales de una acción inadecuada del tríceps sural son: una debilidad muscular primaria, por desuso o parálisis, un alargamiento quirúrgico excesivo para paliar una retracción del tendón de Aquiles, y un alargamiento muscular en respuesta a la práctica de repetidos alargamientos excéntricos. La sustitución del sóleo más habitual consiste en la reducción del rodillo del talón, con ánimo de evitar una flexión de rodilla inicial en la fase inicial del apoyo. En consecuencia, la rodilla permanece extendida durante la fase de apoyo y el esfuerzo requerido sobre el cuádriceps es pequeño. El tobillo puede aparecer bloqueado en posición neutra debido a una artrodesis de la articulación del tobillo y de la subtalámica, impidiendo la flexión plantar fisiológica que ocurre durante el inicio de la carga. Esta rigidez del tobillo aumenta la acción del rodillo del talón, lo que origina una precoz caída del pie que arrastra la tibia tras él, flexionando la rodilla. En consecuencia, la demanda del cuádriceps se ve proporcionalmente aumentada. Una flexión persistente en la rodilla en la fase media del apoyo, precisa una dorsiflexión exagerada del tobillo para conseguir que el centro de presiones éste contenido en la base de sustentación del pie.

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ALTERACIONES EN EL PIE Las alteraciones en el pie pueden provocar un cambio en el patrón de contacto del pie durante la fase de apoyo y producir una mala alineación durante la fase de oscilación. Son evidentes tanto en el plano sagital como en el plano frontal. 4.1. DESVIACIONES EN EL PLANO SAGITAL El contacto aislado prolongado del talón, que se prolonga a lo largo de la fase de apoyo, provoca un aumento de la intensidad de acción de los músculos pretibiales y una reducción en la de los músculos flexores plantares. Un despegue prematuro del talón, que aparece durante la fase inicial y media del apoyo, provoca una pérdida de contacto del talón durante toda la fase de apoyo y un continuo apoyo en el antepié. La presencia de un contacto de talón tardío en las fases de contacto inicial se relaciona con una contractura elástica en flexión plantar. Un contacto prolongado de talón ocasiona la ausencia del despegue del talón en las fases final del apoyo o en la preoscilación. Un tiempo de apoyo de talón acortado supone una caída prematura del antepié y limita la acción del rodillo del talón. El arrastre de los dedos en la fase inicial de la oscilación dificulta el adelantamiento del miembro ocasionando caídas o desequilibrios, y durante la fase media de la oscilación acorta este periodo.

Contacto aislado prolongado del talón

Despegue prematuro de talón

Contacto de talón tardío

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Tiempo de apoyo de talón acortado

Contacto de talón prolongado

Las causas varían según la fase de la marcha en que acontecen: Durante la fase de contacto inicial se llaman contacto bajo de talón, contacto completo del pie y contacto inicial con el antepié. El contacto bajo de talón ocurre cuando hay una flexión plantar de tobillo de 15 º, con una rodilla extendida. Cuando el talón realiza el contacto inicial, el antepié está muy cercano al suelo, y por ello el periodo de apoyo con el talón es anormalmente corto, provocando una mínima contribución del rodillo del talón. El contacto completo del pie se origina por una rodilla flexionada. Cuando ocurre no existe el efecto del rodillo del talón que provoque una flexión adicional de la rodilla, requiriendo así la actuación del cuádriceps. El contacto inicial con el antepié corresponde con un despegue precoz del talón, provocado por la combinación de flexión plantar del tobillo y flexión de rodilla. La combinación más habitual es una espasticidad de isquiotibiales y de los flexores plantares del tobillo. Durante la fase inicial del apoyo el acortamiento del tiempo de contacto aislado del talón puede conducir a tres situaciones: caída plantar del pie, contacto tardío del talón y despegue prematuro del talón. La presencia de un tibial anterior débil ocasiona una caída plantar del pie. El contacto tardío del talón con el suelo se produce tras un contacto inicial con el antepié. Al cargar el miembro, el tobillo flexionado crea un rodillo invertido, que conduce al talón hasta el suelo, y la progresión se ve inhibida. El despegue precoz del talón comienza cuando el momento generado es suficiente para girar el miembro hacia el antepié. Las causas son la flexión plantar exagerada del tobillo o la flexión de la rodilla. En la fase media del apoyo se aprecia un despegue precoz del talón o un contacto tardío del mismo. Los pacientes con suficiente potencia para realizar una marcha adecuada utilizan el despegue precoz como mecanismo para adelantar la tibia en ausencia de un rodillo de talón. La causa es una contractura, una postura espástica en flexión plantar del tobillo o una excesiva flexión de rodilla. También se puede realizar voluntariamente para compensar una dismetría de miembros.

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En la fase final del apoyo aparece un despegue de talón tardío. El adelantamiento de la masa corporal sobre el pie que soporta la carga provoca un desplazamiento de la fuerza de reacción hacia el antepié y un despegue del talón. El retraso en el despegue del talón es el signo más significativo de un sóleo débil. La fase de preoscilación corresponde a un periodo de doble apoyo, siendo transferido el peso corporal al miembro adelantado. Esto supone un menor requerimiento del sóleo debilitado que permite el levantamiento del talón. 4.2. DESVIACIONES EN EL PLANO FRONTAL Inversión exagerada (varo). El varo del retropié se evidencia por una inclinación medial del calcáneo. Esta posición se caracteriza por una elevación de la cabeza del primer metatarsiano, un aumento de la altura del arco plantar longitudinal, y algunas veces, un antepié aducido. Durante las fases de contacto inicial e inicial del apoyo se produce un contacto con el suelo con la superficie lateral del talón. Durante la fase media del apoyo, el contacto con el suelo se produce con el talón y el quinto metatarsiano. En las fases final del apoyo y de preoscilación, se produce un apoyo del antepié en inversión durante la marcha normal.

Las causas del varo exagerado se relacionan con las alteraciones habituales asociadas al tibial anterior, al tibial posterior, al tríceps sural, al flexor largo común de los dedos y al flexor largo del dedo gordo que consisten en una acción prematura o prolongada de los mismos, o incluso, una actuación invertida en las fases de apoyo y oscilación.

Eversión exagerada (valgo). Ocurre cuando el apoyo del antepié se realiza únicamente en la zona medial. En estas circunstancias el contacto con el suelo lo realiza el primer metatarsiano y no el quinto. Se asocia con un acortamiento del periodo de contacto de talón. Las causas del valgo exagerado son consecuencia de una debilidad en la actividad de los músculos inversores del tobillo.

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4- ALTERACIONES EN LA RODILLA Las modificaciones de la marcha patológica debidas a alteraciones en la rodilla pueden aparecer tanto en el plano sagital como frontal. 5.1. DESVIACIONES EN EL PLANTO SAGITAL Y SUS CAUSAS Las desviaciones en el plano sagital corresponden a modificaciones de los movimientos de flexoextensión de la rodilla: flexión inadecuada, extensión exagerada, flexión exagerada y extensión inadecuada. Flexión inadecuada. Aparece en cuatro fases del ciclo de la marcha (incial de apoyo, preoscilación e inicial y media de la oscilación). En la fase inicial de apoyo, una inadecuada flexión de rodilla reduce la capacidad de absorción de impactos del miembro, ya que el miembro está prácticamente rígido. En el contacto con el suelo, la transferencia de un impacto de tibia a fémur se produce sin la amortiguación muscular (cuádriceps) que normalmente sucede a nivel de la rodilla. En la fase de preoscilación, la flexión inadecuada de rodilla dificulta el despegue de puntera, perdiéndose la transición entre el apoyo y la oscilación. En estos casos se requiere una mayor flexión de la cadera. Durante la fase inicial de la oscilación se origina un arrastre de los dedos con la incapacidad correspondiente para adelantar el miembro. Ello es debido a que al no existir flexión de rodilla, la longitud funcional del miembro entre la cadera y los dedos es mayor que la correspondiente al miembro contralateral apoyado en el talón. Durante la fase media de la oscilación, suele corresponder a un efecto secundario a una flexión inadecuada de cadera. Extensión exagerada. Se corresponde con dos situaciones clínicas: empuje extensor e hiperextensión. Se define como empuje extensor al efecto provocado por una fuerza extensora exagerada cuando la rodilla carece de hiperextensión. Es una acción rápida y dinámica. La hiperextensión aparece cuando la rodilla es capaz de realizar un recurvatum. Esta acción puede ser lenta y pasiva o por contracción, activa y brusca. Las causas de una flexión inadecuada y extensión exagerada se pueden agrupar en: •

Debilidad del cuádriceps

•

Dolor

•

Espasticidad del cuádriceps

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Flexión plantar exagerada del tobillo

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Debilidad de los flexores de cadera

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Contracturas en extensión de rodillo 13

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Flexión exagerada. Aparece en la fase inicial y media del apoyo y en la fase media de la oscilación. Durante la fase inicial del apoyo, implica una flexión de rodilla mayor de 25⁰ y, de manera menos exagerada, en la fase media del apoyo. En la fase media de la oscilación, la flexión exagerada representa un efecto secundario a una flexión aumentada de cadera y la posición vertical de la tibia por efecto de la gravedad. Extensión inadecuada. Afecta a las fases media y final de apoyo y la fase final de la oscilación, ya que son los momentos en los que la rodilla necesita extenderse. Estos errores de marcha representan una continuación de la flexión exagerada que aparece durante la fase inicial del apoyo. Las causas de una flexión exagerada y extensión inadecuada son: •

Actividad inadecuada de los músculos isquiotibiales por hiperactividad

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Contractura en flexión de la rodilla

•

Debilidad del musculo sóleo

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Flexión plantar exagerada del tobillo

5.2. ALTERACIONES EN EL PLANO FRONTAL Y SUS CAUSAS Las alteraciones que se producen en este plano son: una abducción exagerada (valgo) y una aducción exagerada (varo).

Abducción exagerada (rodilla en valgo o knock-knee). Es una desviación aumentada (10ᴼ) de la tibia respecto al centro de la rodilla. Las causas más habituales de la abducción (causas dinámicas) son la artritis reumatoidea y una marcha paralítica, ya que ambas producen una inclinación lateral del tronco.

Aducción exagerada (rodilla en varo o bowleg). Se caracteriza por una inclinación medial de la tibia y un desplazamiento medial del pie en relación a la rodilla. La causa de la aducción más frecuente (causa dinámica) es la artritis degenerativa, ya que ésta provoca una alineación medial persistente de la fuerza de reacción durante la fase de apoyo, originando una carga mayor en el platillo tibial medial. En este caso, los pacientes descargan parcialmente la zona medial de la rodilla mediante una oscilación lateral del tronco.

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5- ALTERACIONES EN LA CADERA El carácter multidireccional de los movimientos de la cadera provoca que esta articulación sea sensible a alteraciones en los tres planos del espacio. A ello se une la complejidad de ser la articulación que conecta el miembro inferior con el tronco. 6.1. EXTENSIÓN INADECUADA Una alteración en la extensión de la cadera ocasiona problemas de estabilidad al apoyar el peso corporal. Durante la fase media del apoyo, una extensión limitada de cadera puede modificar las alineaciones de la pelvis o del muslo, provocando inclinación anterior del tronco, lordosis lumbar y flexión de rodilla. Una inclinación anterior de la pelvis indica una extensión inadecuada de cadera (el muslo está vertical). Si no existe compensación postural el tronco también se adelanta, incrementando los requerimientos de los músculos extensores de la cadera. La compensación menos dificultosa es provocar una lordosis lumbar. La flexión de la rodilla inclina el muslo posteriormente y permite a la pelvis mantener su alineación normal, a pesar de la flexión fija de cadera. 6.2. FLEXIÓN EXAGERADA Una flexión exagerada representa un cambio llamativo en la postura del miembro. Una flexión exagerada durante la fase de preoscilación representa la continuación de una extensión inadecuada de cadera. En la fase media suele corresponder a un aumento de la inclinación pélvica. Causas de extensión inadecuada y flexión exagerada de cadera: Hay cinco patologías limitan la movilidad de los tejidos de la articulación de la cadera produciendo una extensión inadecuada o una flexión exagerada de cadera. Las causas más habituales de una contractura en flexión de cadera son la presencia de tejidos fibrosos anteriores y el acortamiento de los músculos flexores. Su significación funcional varía en cada fase de la marcha. Ante la presencia de una contractura del tracto iliotibial durante la marcha hay una limitación de la extensión de cadera, ya que hay una aducción al miembro durante el apoyo que produce una inclinación anterior de la pelvis. Durante la marcha, la contractura espástica de la musculatura flexora de la cadera ocurre cuando hay un estiramiento de sus fibras. La artritis y otras patologías ocasionan una postura de flexión para minimizar el dolor articular. Las presiones articulares son mínimas si la cadera está flexionada 30-40º. En las artrodesis de cadera se fija la articulación entre 20º y 45º. El momento de la marcha en que aparezca una limitación dependerá de la posición en que se fije la cadera. La cadera con artrodesis en 20º de flexión causa una extensión inadecuada, mientras que en la fase de preoscilación es flexión exagerada. Con 45º también hay flexión exagerada en la fase de oscilación. 15

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El latigazo de cadera es un mecanismo voluntario de la fase final de la oscilación, donde la cadera se flexiona agresivamente. Se utiliza para extender la rodilla en personas con cuádriceps paralizado y coordinación motora conservada (poliomielitis). 6.3. FLEXIÓN INADECUADA Una inadecuada flexión de cadera puede afectar a cualquier fase de la marcha. La dificultad para conseguir una flexión de 15º en la fase inicial de oscilación reduce el adelantamiento del miembro; en la fase media de la oscilación una flexión inadecuada supone una continuación de la acción comenzada en la fase anterior; durante las fases final de la oscilación e inicial del apoyo refleja las limitaciones de la fase media de la oscilación. Todo ello provoca un acortamiento de la longitud del paso. Causas de una flexión inadecuada: La incapacidad para activar los músculos flexores de la cadera provoca una pérdida de la velocidad de movimientos, suponiendo una importante alteración en la marcha. Tras una artrodesis de cadera, la flexión de la misma durante la oscilación está determinada por la posición fijada. Si la cadera se ha fijado en flexión menor de 20º aparece una postura inadecuada. Existen numerosas acciones para contrarrestar la flexión inadecuada, como la contracción de los músculos abdominales para avanzar el muslo, elevación y rotación de la pelvis y la flexión exagerada de rodilla. 6.4. MOVILIDAD EXAGERADA EN EL PLANO FRONTAL Las desviaciones del muslo se llaman desviaciones en abducción y en aducción. Aducción exagerada. Durante el apoyo existen dos situaciones que provocan una aducción exagerada de cadera. En la primera el muslo puede presentar una inclinación medial exagerada con una compensación de la rodilla en valgo. En la segunda, una caída contralateral de la pelvis incrementa la aducción de cadera durante la fase de apoyo, y se corrige cuando se transfiere el peso al miembro contrario en la preoscilación. Durante la oscilación, una aducción exagerada de cadera inclina todo el miembro oscilante. Cuando es tan exagerada como para cruzar la pierna oscilante con la de apoyo se llama marcha en tijeras, que puede llegar a bloquear la progresión en la marcha. Las causas de aducción exagerada están relacionadas con la debilidad muscular, la espasticidad o la aparición de sustituciones voluntarias. Una mala alineación de la pelvis también puede provocar una posición inadecuada de la cadera durante la marcha.

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Patología homolateral Una debilidad de los abductores de cadera priva de soporta a la pelvis cuando se levanta el pie para realizar la oscilación. Muy a menudo, una contractura en aducción de cadera se asocia con una rotación interna y una flexión de esta articulación, originando una alteración de la marcha en todo el ciclo. Sin embargo, la espasticidad puede remediar el patrón de contractura. La actuación de los músculos aductores como sustitutivos de los flexores de cadera conduce a un desplazamiento medial del muslo en la oscilación Patología contralateral La causa más habitual es una contractura en abducción de la cadera contralateral en apoyo, que provoca una elevación de la pelvis y una aducción de la cadera. La postura es la misma que la creada con la contractura en aducción.

Abducción exagerada. Mediante un movimiento de abducción exagerada se consigue un desplazamiento lateral del muslo, que amplía la base de sustentación durante en apoyo. Causas de abducción exagerada: 

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Patología homolateral La contractura en abducción ocurre por un acortamiento de la musculatura abductora, que retrasa al fémur lateralmente. La marcha es entonces una mezcla de la ampliación de la base de sustentación y una elevación contralateral de la pelvis. Este alargamiento de la pierna dificulta el comienzo de la oscilación. De forma inversa, una hipotonía de los abductores puede originar la misma situación. La inclinación pélvica se usa para compensar la dismetría de miembros, colocando la cadera en abducción exagerada. El sujeto también puede adoptar una abducción voluntaria para sustituir a una inadecuada flexión de cadera. Patología contralateral La forma habitual consiste en una contractura en aducción de la cadera contralateral, que provoca una caída de la pelvis homolateral y un alargamiento del miembro. Escoliosis y Oblicuidad Pélvica Conduce a una abducción exagerada de la cadera homolateral a la pelvis más descendida. 6.5. ROTACIÓN TRANSVERSAL EXAGERADA

La rotación exagerada del miembro puede deberse a alteraciones en la articulación de la cadera o se secundario a las alteraciones en la pelvis o en el tronco. Causas de rotación exagerada: Una rotación externa de cadera puede aparecer en dos situaciones: por la hiperactividad del glúteo mayor y por un apoyo completo del pie debido a una flexión plantar exagerada del tobillo. Una rotación interna exagerada puede aparecer en presencia de una hiperactividad de los isquiotibiales mediales, de los aductores, del tensor de la fascia lata y de los fascículos anteriores del glúteo menor y mediano y ante un cuádriceps débil o ausente.

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6- ALTERACIONES EN LA PELVIS El movimiento de la pelvis se puede ver afectado en cualquiera de los tres planos del espacio. 7.1. ALTERACIONES EN EL PLANO SAGITAL Y SUS CAUSAS Los trastornos de la marcha en este plano se identifican mediante patrones de inclinación pélvica, y se definen como: inclinación anterior o caída de la sínfisis e inclinación posterior o elevación de la sínfisis. Inclinación anterior. Aumenta la angulación anterior del plano definido por las espinas ilíacas anteriores y posteriores, pasando de 10ᴼ (normal) a 30ᴼ. El instante del ciclo de la marcha en el que aparecen las alteraciones depende de la causa. Las causas pueden ser: extensores de cadera débiles, incapaces de mantener la pelvis (durante la fase inicial del apoyo), o contracturas en flexión de cadera, que dependiendo del tipo que sean (30ᴼ o 40ᴼ) afectarán a una fase (fase media y final de apoyo en la de 30ᴼ, y fase de contacto inicial en la de 40ᴼ).

Inclinación posterior. Esta alteración es poco frecuente y habitualmente, corresponde a una acción voluntaria, que suele ocurrir durante la oscilación. El objetivo es adelantar el miembro en ausencia de unos flexores de cadera adecuados Es importante no confundir esta alteración con una recuperación de una inclinación anterior de la pelvis, ya que un retorno de la pelvis a la posición normal no supone un error de la marcha.

7.2. ALTERACIONES EN EL PLANO ANTEROPOSTERIOR Y SUS CAUSAS Existen dos términos para definir un movimiento anormal de la pelvis en el plano anteroposterior: elevación lateral de la pelvis (hip hike) y caída lateral de la pelvis (hip drop). Elevación homolateral. Supone una elevación exagerada del lado homolateral de la pelvis, que aparece en la fase de oscilación. La finalidad es ayudar a una separación del pie respecto al suelo, cuando la flexión de cadera o rodilla se muestran insuficientes. Una causa habitual es una exagerada flexión plantar del tobillo. Caída contralateral. Un descenso del lado opuesto de la pelvis aparece durante la fase de apoyo. Comienza cuando el peso corporal cae sobre el miembro en la fase inicial del apoyo y persiste hasta la fase final del apoyo. Las causas son: 18

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•

Debilidad de los músculos abductores de cadera

•

Contractura o espasticidad de los músculos aductores de cadera

•

Contractura de los abductores de cadera contralaterales

Caída homolateral. Esta caída aparece durante la fase de oscilación, a menudo refleja una patología contralateral. Las causas más habituales son: •

Debilidad de los músculos abductores de cadera contralaterales

•

Dismetría homolateral

•

Debilidad de los músculos de la pantorrilla

• Una escoliosis: ocasiona una alineación estática deficiente con caídas homo o contralaterales de la pelvis. Las desviaciones de la pelvis pueden ser en carios planos o permanecer estrictamente en el plano anteroposterior.

Elevación homolateral

Caída contralateral

Caída homolateral

7.3. ALTERACIONES EN EL PLANO TRANSVERSAL Y SUS CAUSAS En este plano, la alteración que se evidencia en el patrón de la marcha puede mostrar modificaciones de este movimiento hace adelante o hacia atrás. La pelvis puede tener una rotación exagerada hacia adelante fija o moverse acompañando al miembro oscilante. Una rápida oscilación hacia delante de la pelvis en la fase inicial de la oscilación, que continúa durante la fase media de la oscilación, es una forma de adelantar el miembro en presencia de unos flexores de cadera incompetentes. En el caso de una rotación exagerada hacia atrás, la pelvis puede poseer o bien una posición fija con alineación en esa dirección hacia atrás, o una rotación dinámica en esa dirección que se manifiesta en la fase final del apoyo. La causa es una debilidad de los músculos de la pantorrilla. En el plano transversal, también podría aparecer una carencia de rotación pélvica en pacientes con una rigidez espástica del raquis. 19

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7- ALTERACIONES EN EL TRONCO Cuando la potencia muscular del tronco es insuficiente se generan desviaciones posturales permanentes que afectan en la marcha. Las desviaciones en la alineación del tronco se clasifican como inclinaciones del tronco.

8.1. INCLINACIÓN POSTERIOR El desplazamiento posterior del tronco se realiza para utilizar su peso como un mecanismo sustitutivo ante una fuerza muscular inadecuada. Existen dos tipos de inclinación posterior: desplazamiento posterior del tronco con una alineación lumbar normal o con una lordosis lumbar aumentada. Las causas son la presencia de extensores de la cadera débiles o una flexión inadecuada de cadera. Durante el apoyo, la inclinación posterior de la cadera sustituye una acción débil de los extensores de cadera, colocando la reacción posterior a la cadera. Los pacientes con una debilidad bilateral de extensores de cadera mantienen esta postura durante la marcha. El grado de lordosis lumbar asociado a la inclinación del tronco se relaciona con el grado de flexión de cadera presente.

Además, la inclinación posterior del tronco permite la sustitución de una flexión de cadera inadecuada.

8.2. INCLINACIÓN ANTERIOR Se caracteriza por el desplazamiento anterior del centro de gravedad, y se relaciona con la búsqueda de un equilibrio postural. Las patologías de tobillo, rodilla o cadera precisan de una inclinación anterior del tronco. Una flexión plantar del tobillo puede compensarse mediante esta inclinación para situar la fuerza de reacción sobre el área de apoyo del pie. La causa puede ser una contractura o espasticidad del sóleo o de los gemelos. Una debilidad del cuádriceps se compensa también con una inclinación anterior, ya que proporciona una extensión pasiva de la rodilla, situando la fuerza de reacción anterior a la misma. Las contracturas en flexión de cadera, sin una lordosis compensatoria, provocan una inclinación anterior del tronco durante las fases media y final del apoyo y preoscilación.

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8.3. INCLINACIÓN LATERAL El tronco puede caer o inclinarse voluntariamente homolateral o contralateralmente. Inclinación homolateral El desplazamiento voluntario del tronco hacia el miembro que soporta el peso para recuperar el equilibrio es una sustitución ante unos abductores de la cadera débiles. La contractura de la musculatura aductora posee el mismo efecto. En cuanto a la contractura de las estructuras laterales de cadera, desplazan el miembro apoyado de la línea media. En este momento el tronco se inclina hacia ese lado para situar la proyección del centro de gravedad cercana al área de apoyo. Una longitud inadecuada de la pierna, en raras ocasiones origina esta inclinación a menos que sea pronunciada (3 cm o más), y las desviaciones laterales del tronco (escoliosis) crean una situación estática de inclinación lateral. Cuando el paciente no es consciente de qué mitad del cuerpo está apoyada (alteración del esquema corporal) también puede producirse esta inclinación. Inclinación contralateral del tronco Durante el apoyo, esta inclinación representa una compensación del desequilibrio postural. Una flexión de cadera inadecuada provoca esta inclinación como una forma de despegar el pie del suelo. La causa puede ser una carencia de movilidad articular o una debilidad de la musculatura flexora de la cadera.

8.4. ROTACIÓN EXAGERADA DEL TRONCO Aunque con escasa significación funcional, una rotación del tronco supone una alteración claramente identificable. Alteración de la sinergia con la pelvis En esta alteración el tronco acompaña el movimiento de adelantamiento de la pelvis, originando una exagerada rotación anterior del lado homolateral del tronco. Alteración de la sinergia con las ayudas a la deambulación En las personas con una ayuda única para la deambulación, el movimiento del tronco siguiendo el bastón o la muleta puede ser de gran ayuda. Alteraciones de la sinergia con el movimiento de los brazos Existe un acoplamiento en fase del movimiento del tronco respecto al de los brazos. El patrón es similar al uso de un bastón único contralateral. 21

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BIBLIOGRAFÍA “Biomecánica de la marcha humana normal y patológica”, Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV) “La marcha humana, la carrera y el salto”, Éric Viel

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