Bernstein Douglas a - Introduccion a La Psicologia Clinica

Comisión de Producción Editorial Raúl Mendoza Champa - COPRODELI Lourdes Sevilla Carnero - DEVIDA Patricia Tori Rojas - FUNDACION ANAR Patricia Giraldo Waagner - CEDRO

c Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida Sin Drogas - DEVIDA Mesa Técnica «Diagnóstico, Orientación y Consejería en Salud Integral» Lima, Abril 2004

ASPECTOS TEÓRICOS PARA LA CONSEJERÍA EN POBLACIÓN ADOLESCENTE

MESA TÉCNICA «Diagnóstico, Orientación y Consejería en Salud Integral»

PRÓLOGO Enfrentar el problema de las drogas en el Perú, es un reto permanente que demanda de esfuerzos sinérgicos entre las entidades del Estado y los organismos de la sociedad civil, en la comprensión que ésta es una tarea común para todos los peruanos. Desde DEVIDA, buscamos que los esfuerzos de la sociedad civil organizada por brindar servicios especializados en reducción de la demanda de drogas, se constituyan en aportes que respondan a las necesidades del país. Es así, que se han sistematizado diferentes experiencias, organizado y diseminado el conocimiento entre los profesionales y técnicos, ávidos de información para mejorar la calidad de sus servicios. En el marco de la Estrategia Nacional Contra las Drogas del quinquenio, nos hemos propuesto darle bases científicas y técnicas a los programas de reducción de la demanda, dotar de mayores y mejores recursos especializados a los servicios existentes y promover la ampliación de las coberturas de los ya existentes, en el entendido que sólo con este esfuerzo concertado avanzaremos realmente en la solución de este serio problema. La concertación de voluntades y el compromiso común de las instituciones públicas y privadas se han constituido en los últimos años, en la base para evitar que nuestros niños, niñas y adolescentes se involucren en conductas de riesgo, como son las drogas y la violencia. Es cierto que son escasos los recursos financieros que se destinan a la reducción de la demanda, pero también es cierto que son extremadamente fuertes los compromisos de los ciudadanos por participar activamente en la prevención del consumo de drogas. Muestra de este compromiso representa la Mesa Técnica «Diagnóstico, Orientación y Consejería en Salud Integral» que desde el año 2000 se ha constituido en el espacio de diseño y construcción de propuesta técnicas en apoyo a los profesionales que trabajan en detección precoz, intervención oportuna y derivación de casos que requieren una intervención de mayor especialización, entre población de niños, niñas y adolescentes. Nuestro reconocimiento a la dedicación de los profesionales de las diversas instituciones que conforman la Mesa Técnica y a los esfuerzos desplegados para el desarrollo del Curso de Capacitación que ha servido de base para el presente libro. Estamos seguros que este libro servirá de base para el desarrollo de nuevos servicios, para la mejora continua de los ya existentes y como material de consulta permanente para los profesionales y técnicos que se sumen a la causa de enfrentar el problema de las drogas en el Perú.

Ing. Nils Ericsson Correa Presidente Ejecutivo del Consejo Directivo de DEVIDA

PRÓLOGO El problema del consumo de drogas se ha extendido en los últimos años de manera considerable, por ello, DEVIDA, a través de la Gerencia de Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas, ha venido promoviendo la conformación de mesas técnicas especializadas para trabajar de manera concertada, establecer pautas básicas comunes de trabajo y evitar la duplicidad de esfuerzos en la reducción de la demanda de drogas. Es así que se conforma la Mesa Técnica «Diagnóstico Orientación y Consejería en Salud Integral» el 4 de mayo del año 2000 y que está conformada actualmente por seis instituciones gubernamentales y no gubernamentales: Ministerio de Salud, Ministerio de Educación, Cedro, Coprodeli, Fundación ANAR y DEVIDA, como asesor técnico. Las instituciones que actualmente conforman la Mesa Técnica realizan acciones de detección precoz, intervención oportuna y derivación de casos que requieren una intervención de mayor especialización. Desde la conformación de la Mesa Técnica, se ha realizado un trabajo concertado y coordinado con la finalidad de producir aprendizajes que puedan orientar la labor de los profesionales que trabajan en el campo de la prevención secundaria. Dentro de sus objetivos, la Mesa Técnica, se propone generar espacios de formación de recursos humanos en diagnóstico, orientación y consejería, así como fortalecer modelos de intervención en las instituciones que desarrollan proyectos y programas en estas áreas. En este contexto, y, conociendo que en la actualidad, los adolescentes y jóvenes presentan diversos problemas como es el consumo de drogas, violencia, delincuencia, enfermedades de transmisión sexual, SIDA, embarazo precoz, entre otros; y siendo la prevención secundaria una estrategia necesaria para el afrontamiento de estos problemas, la Mesa decidió elaborar el Proyecto: «Formación de Recursos Humanos en Diagnóstico, Orientación y Consejería en Salud Integral». El proyecto tiene como finalidad fortalecer técnicamente a los profesionales que trabajan la temática y principalmente con población adolescente y joven. Este proyecto tiene como producto el Curso de Capacitación «Orientación y Consejería para la Intervención Temprana en Adolescentes», curso que se desarrolló en los meses de Agosto del 2002 hasta Enero de 2003 y que ha beneficiado a profesionales que trabajan en los módulos de orientación y consejería, implementados y ejecutados por las municipalidades de Santiago de Surco, San Borja, Barranco y El Agustino, proyecto que promueve DEVIDA. Uno de los productos del curso de capacitación desarrollado es este documento que consolida el trabajo inicial de la Mesa Técnica, y pretende ser una herramienta técnica para los profesionales que trabajan en la detección e intervención temprana de los problemas de los adolescentes. Mesa Técnica «Diagnóstico, Orientación y Consejería en Salud Integral»

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

I. LA ADOLESCENCIA 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

Particularidades biológicas del desarrollo y el crecimiento Pensamiento abstracto Conducta sexual y educación El constructo autosistema en la adolescencia Tareas de desarrollo del adolescente Sociedad, cultura y subcultura de los adolescentes El estado de salud de la población adolescente

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II. LA CONSEJERÍA COMO HERRAMIENTA DE INTERVENCIÓN EN POBLACIÓN ADOLESCENTE 43 2.1. Modelos de atención 2.2. Alcances de la consejería 2.3. El proceso de consejería e intervención en crisis: modelo amplio 2.4. Las líneas telefónicas: una alternativa no convencional en la práctica de la consejería 2.5. Instrumentos para el recojo y organización de información III. LA CONSEJERÍA EN LOS CASOS DE CONSUMO DE DROGAS, VIOLENCIA Y SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3.1 3.2 3.3

La consejería en los casos de consumo de drogas La consejería en adolescentes con comportamientos violentos La consejería en los problemas relacionados con la salud sexual y reproductiva

IV. EXPERIENCIAS Y PROGRAMAS EN ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA CON POBLACIÓN ADOLESCENTE 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

El programa «Lugar de Escucha» de CEDRO El teléfono de ayuda al niño y adolescente de Fundación ANAR El servicio de orientación y consejo psicológico de COPRODELI Los programas ADICTEL y SALUD-HABLE Resultados importantes de un programa desarrollado en Argentina

BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN De acuerdo con la información estadística, los adolescentes en el Perú constituyen un amplio sector de la población sumamente vulnerable si consideramos que actualmente se encuentran expuestos a problemas complejos como la violencia juvenil, el consumo de drogas y la práctica de conductas sexuales de riesgo, además de otras situaciones en las que la salud de los adolescentes se ve seriamente comprometida. A ello debemos añadir que los servicios básicos de salud y educación existentes en el país son deficientes en cobertura y calidad, a pesar de los esfuerzos continuos del Estado y de la sociedad civil por mejorar esta condición. Entre los esfuerzos desplegados tanto por el sector público como el privado tenemos acciones preventivas y de tratamiento, esta segunda en menor medida, pero poco es lo que se viene haciendo a un nivel de detección precoz y atención inmediata en aquellos casos en los que el problema no ha alcanzado aún niveles de trastorno. En este sentido, la consejería aplicada en el marco de la prevención secundaria constituye una valiosa herramienta para la resolución de problemas que se encuentran en su momento inicial, potenciando y fortaleciendo aspectos personales que favorecen el desarrollo humano de manera integral. Lo que se pretende con la publicación del presente documento es dar los alcances necesarios para que un profesional dedicado a la consejería pueda desarrollar su labor en base a la información teórica y empírica que se consigna. Debido que nuestro interés como Mesa Técnica, se centra en la atención de adolescentes, en la primera parte del libro se dan alcances teóricos acerca de la adolescencia y sus características. En la segunda parte se pretende dar un alcance significativo que ayude a comprender lo que es la consejería , sus alcances, técnicas y los elementos básicos necesarios para poner en práctica el proceso. Es importante tener en cuenta que el aspecto técnico resulta fundamental al llevar a cabo una intervención breve y específica como lo es la consejería, dejando claro que no basta con una buena relación entre el consejero y el consultante. De igual manera se ha querido incorporar información acerca de lo que es intervención en crisis debido que en muchos de los casos es este estado lo que motiva al adolescente a buscar ayuda. Por otro lado, hemos incluido aspectos generales de tres problemáticas que a nuestro entender representan situaciones de gran riesgo para la salud de los adolescentes. El consumo inicial de drogas, la practica de conductas violentas y de conductas sexuales de riesgo son situaciones que pueden ser resueltas a través de la consejería y para ello se han definido algunos conceptos básicos y procedimientos posibles de seguir frente a estos casos. En todos ellos, queda claro que el objetivo es motivar al adolescente para asumir un cambio de actitud que implique la aceptación y cumplimiento de responsabilidades frente a sí mismo y frente a los demás. Finalmente se consigna también información obtenida de informes, artículos y manuales en los que se describe de manera general los programas de orientación y consejería para adolescentes que se han desarrollado en nuestro país y en otros países como México y Argentina. 7

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I. LA ADOLESCENCIA

Lic. Rosario Chumpitazi Cano (1) Instituto de Educación y Salud - IES (2) La adolescencia es un período de transición en el cual el individuo pasa física y psicológicamente de la condición de niño o niña a la de adulto. En términos generales, la adolescencia se inicia con los cambios que llevan a la madurez sexual y se extiende hasta la independización legal de la autoridad de los adultos (Hurlock, 1980). Es una época de cambios físicos, psicológicos y sociales en la que se desarrollan las potencialidades intelectuales de la persona y cobran mucha importancia las relaciones interpersonales. No hay una concordancia total entre los autores sobre las edades que conforman la adolescencia, debido a que los criterios no siempre coinciden en los diferentes contextos culturales y también porque varían de un tiempo a otro, es decir, depende mucho de los patrones culturales, sociales y económicos de cada grupo poblacional. Por ejemplo, en época de guerra, la adolescencia termina antes, pues se considera a los adolescentes como adultos a una menor edad. Sin embargo, todos coinciden en señalar como el inicio de esta etapa al período conocido como «pubertad», en el cual se da la maduración física y biológica necesaria para pasar de la niñez a la adultez. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como población adolescente al grupo 10-19 años de edad; como juventud al grupo 15-24 y como gente joven a la cohorte de 10-24 años. Por las diferencias en las diversas etapas del desarrollo y en consecuencia por las distintas necesidades y percepciones, es conveniente subdividir el grupo 10-19 años en los subgrupos 10-14 (adolescencia temprana) y 15-19 (adolescencia tardía) y juventud propiamente dicha al grupo 20-24 años. Acá en el Perú, el Consejo Nacional de la Juventud, ente sistémico cuya misión es formular estrategias y líneas de acción que den respuesta a la problemática de los jóvenes con propuestas de solución a partir de ellos, plantea que los adolescentes y jóvenes están comprendidos entre los 15 y 29 años de edad. Debido a la velocidad con que ocurren los cambios y procesos de búsqueda del equilibrio consigo mismo y con la sociedad a la que se busca incorporarse, en el adolescente se observan ambivalencias y contradicciones, lo que hace que el desarrollo no se manifieste como un proceso continuo sino como una serie de avances y aparentes retrocesos. A continuación se señalan las características más saltantes en esta etapa del desarrollo: • • • • • •

Particularidades biológicas del desarrollo y el crecimiento Pensamiento abstracto Conducta sexual y educación El constructo autosistema en la adolescencia Sociedad, cultura y subcultura de los adolescentes Tareas del desarrollo adolescente

Es cierto que las características mencionadas líneas arriba se han descrito como comunes a la población adolescente, pero no hay que olvidar que la adolescencia no (1) Licenciada en Psicología. Ha sido consultora del Ministerio de Promoción y del Desarrollo Social – MIMDES. Lima. (2) Organización No Gubernamental fundada en el año 1991, dedicada a promover contextos y vidas saludables con participación ciudadana, en equidad y en pleno respeto de los derechos humanos, especialmente de poblaciones socialmente excluidas.

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surge independiente de las etapas anteriores sino que es una continuación de éstas, estrechamente vinculadas a etapas tan tempranas como las etapas prenatal y perinatal. Por ello, si se analizan las características individuales de los componentes de un grupo de adolescentes, de inmediato se hace evidente que el grupo no es homogéneo. 1.1 PARTICULARIDADES BIOLÓGICAS DEL DESARROLLO Y EL CRECIMIENTO Dentro del largo proceso de transición de niño a adulto, período de crecimiento y maduración significativos, ocurre la pubertad, momento en el cual se producen todos los cambios relativos a la maduración y desarrollo sexual y reproductivo, mediados por cambios neurohormonales que tienen repercusiones marcadas en el aspecto y forma del cuerpo, distinguiéndose así la estructura corporal femenina de la masculina, por el desarrollo de las características sexuales primarias y secundarias. En la niña, este proceso comienza hacia los 10 años, y el hecho indicativo de la pubertad es la menarquía o primer sangramiento menstrual, que puede o no regularizarse en este momento. Si así ocurre, se considera que ha alcanzado la madurez sexual y reproductiva. En el varón ocurre también crecimiento corporal, aumento del volumen testicular y comienzan las primeras manifestaciones físicas del inicio de la vida sexual como erecciones nocturnas y sueños húmedos. Estos cambios se suman a una multitud de modificaciones psicosociales que conducen a la madurez biológica, psicológica y de integración a la sociedad. En este proceso de desarrollo y cambios biológicos, las glándulas endocrinas, tales como la glándula hipofisiaria, las gónadas, adrenales y el hipotálamo, desempeñan un papel importante, que se describe a continuación. Las glándulas endocrinas segregan sustancias bioquímicas denominadas hormonas directamente al torrente sanguíneo. Las hormonas actúan como un sistema de comunicación interno, ordenando a las diferentes células qué hacer y cuándo actuar. Debido a su importancia en la sexualidad humana, abordaremos tres glándulas del sistema endocrino: la glándula hipofisiaria, las gónadas y las glándulas adrenales. - Glándula hipofisiaria: Es una glándula pequeña localizada en la base del cerebro. Está constituida por tres lóbulos: anterior, intermedio y posterior. Una hormona hipofisiaria importante es la hormona del crecimiento humano (HGH), también llamada hormona somatotrópica (HS), la cual afecta al crecimiento y al funcionamiento del esqueleto. Un exceso causa gigantismo y una deficiencia provoca enanismo. Las hormonas gonadotrópicas segregadas estimulan el desarrollo de las células «huevo»en los ovarios y el esperma en los testículos: la hormona estimulante de los folículos (HEF) y la hormona luteinizante (HL). Las HEF y HL en las mujeres controlan la producción y la descarga de hormonas sexuales femeninas en el ovario. La HL en el hombre controla la producción y la liberación de hormonas sexuales masculinas en los testículos. La hipofisiaria segrega también la hormona luteotrópica (HLT) que contiene prolactina, la cual estimula la secreción de leche por parte de las glándulas mamarias del pecho. - Gónadas: Secretan cierto número de hormonas sexuales. Los ovarios en la mujer segregan un grupo de hormonas conocidas en conjunto como estrógenos, los cuales estimulan el desarrollo de las características sexuales femeninas tales como el pecho, el vello púbico y la distribución de grasa corporal. Asimismo, influyen en las contracciones 10

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uterinas normales y desarrolla y mantiene la salud física y mental de muchas formas. Los estudios también han mostrado que los estrógenos influyen sobre la sensibilidad olfativa, que alcanza su máximo a mitad entre períodos menstruales, cuando los niveles de estrógenos son más altos. Una segunda hormona femenina, la progesterona; se produce en los ovarios por el desarrollo de una nueva célula denominada cuerpo lúteo (significa «cuerpo amarillo») entorno a los 13 días después de la ovulación. El cuerpo lúteo se forma bajo el estímulo de la hormona HL que proviene de la hipófisis, siguiendo la ruptura del óvulo o célula huevo, desde el folículo ovárico. Si el óvulo no ha sido fecundado, el cuerpo lúteo se desintegra, y la secreción de progesterona cesa hasta que se produce otra ovulación en el siguiente ciclo. Si, en cambio, el óvulo es fecundado, y el cuerpo lúteo no se ha degenerado, éste continúa secretando progesterona y mantiene el endometrio, o pared uterina, preparado para recibir el huevo fertilizado. La progesterona es una hormona extremadamente importante; controla la duración del ciclo menstrual desde la ovulación hasta la siguiente menstruación. Se receta a menudo cuando existe peligro de aborto espontáneo. En la mujer no embarazada, reduce la posibilidad de la menstruación dolorosa y de la tensión premenstrual (McCary y McCary, 1983). Los testículos en el hombre, bajo la estimulación de la HL desde la hipofisiaria, comienzan la producción de las hormonas sexuales masculinas, o andrógenos. Una hormona masculina, la testosterona, es responsable del desarrollo y la preservación de las características sexuales secundarias masculinas, incluyendo el pelo facial y corporal, el cambio de voz y el desarrollo muscular y óseo, y del desarrollo de otros órganos sexuales masculinos: las vesículas seminales, la próstata, el epidídimo, el pene y el escroto. Un desequilibrio en el balance hormonal natural en un niño en crecimiento puede producir desviaciones en las características sexuales primarias y secundarias y afectar el desarrollo de los rasgos físicos masculinos o femeninos. Por ejemplo, una mujer con un exceso de andrógenos puede desarrollar bigote o pelo en el cuerpo, desarrollar una musculatura y una constitución masculina, un clítoris agrandado, o tener otras características masculinas. Un hombre con exceso de estrógenos o con una deficiencia en andrógenos puede mostrar una menor potencia e impulso sexual y un agrandamiento de los pechos. - Adrenales: Las glándulas adrenales están localizadas encima de los riñones. En la mujer, éstas producen andrógenos (hormonas sexuales masculinizantes) en niveles bajos. Las glándulas también segregan estrógenos (hormonas sexuales feminizantes), reponiendo parcialmente la pérdida de estrógenos ováricos tras la menopausia. En el hombre, las adrenales segregan tanto estrógenos como andrógenos, siendo los andrógenos los que se producen en mayor cantidad (Rice, 2000). - El Hipotálamo: Es un área pequeña del cerebro que controla la motivación, la emoción, el placer, y el dolor en el cuerpo, es decir, controla las acciones de comer, beber, producción hormonal, menstruación, embarazo, lactancia, respuesta y la conducta sexual. La estimulación eléctrica del hipotálamo puede producir pensamientos y sentimientos 11

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sexuales. El hipotálamo, la glándula hipofisiaria y los testículos funcionan junto con el hombre para controlar la producción hormonal. La hormona estimulante del folículo estimula el desarrollo de esperma en los testículos (espermatogénesis) como también lo hace la HL. Una sustancia adicional, la inhibina, regula los niveles de HEF en otro circuito de retroalimentación negativa. Cuando el nivel de inhibina aumenta, la producción de HEF se suprime, lo que lleva a una disminución en la producción de esperma. El hipotálamo, la glándula hipofisiaria y los ovarios también trabajan juntos en un circuito de retroalimentación negativa para controlar la producción hormonal en las mujeres. Estas hormonas actúan sobre el ovario para estimular el desarrollo de los folículos y de las células huevo y estimula la secreción del estrógeno ovárico y de la progesterona. Cuando el nivel de estrógenos aumenta, inhibe la producción de GnRH, lo que a su vez reduce la producción de HEF. La diferencia fundamental entre los sistemas hormonales masculinos y femeninos es que el nivel de testosterona en hombres es bastante constante, mientras que la secreción de estrógenos y de progesterona en las mujeres es cíclica. Maduración y funciones de los órganos sexuales Los órganos sexuales masculinos primarios son los testículos, el escroto, el epidídimo, las vesículas seminales, la próstata, las glándulas de Cowper, el pene, los conductos deferentes y la uretra. Una serie de cambios importantes ocurren en estos órganos durante la adolescencia. Un rápido crecimiento de los testículos puede empezar entre los 9 años y medio y los 13 años y medio, finalizando entre los 13 y los 17 años. El epidídimo es un sistema de conductos, que corren desde los testículos a los conductos deferentes, donde el esperma madura y es almacenado. Antes de la pubertad, el epidídimo es relativamente grande, en comparación con los testículos; tras la maduración, el epidídimo es sólo la novena parte de los testículos. - Espermatogénesis: El cambio más importante en los testículos es el desarrollo de células de esperma maduras. El proceso total de la espermatogénesis, desde el tiempo del espermatogonio primitivo, hasta que se convierte en esperma maduro, dura unos 10 días (MCCary y McCary, 1983). El fluido seminal mantiene el esperma vivo, sano y móvil. Cerca del 70% del fluido seminal proviene de las vesículas seminales; el restante 30% proviene de la próstata. - Desarrollo del pene: El pene duplica su longitud y su diámetro durante la adolescencia, teniendo lugar el cambio más rápido entre los 14 y 16 años. Los chicos adolescentes, a menudo, se preocupan por las dimensiones de su pene, porque asocian masculinidad y capacidad sexual con el tamaño del pene. El grado de placer experimentado tanto por el hombre como por la mujer no tiene nada que ver con el tamaño del órgano masculino. La erección del pene es posible desde la infancia; ésta puede ser causada por una ropa estrecha, por irritación local, la necesidad de orinar, o la estimulación manual. - Glándulas de Cowper: Estas glándulas también maduran durante la adolescencia, secretan un fluido alcalino 12

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que lubrifica y neutraliza la acidez de la uretra de forma que el semen pase de forma fácil y segura. Debido a que el fluido contiene esperma en el 25 por ciento de los casos examinados, la concepción es posible en cualquier momento del encuentro sexual, incluso si el hombre se retira antes de la eyaculación (McCary y McCary, 1983). Los órganos sexuales internos femeninos fundamentalmente son los ovarios, las trompas de Falopio, el útero y la vagina. Los órganos sexuales femeninos externos son conocidos como la vulva. Estos son el monte de venus, los labios mayores, los labios menores, el clítoris y el vestíbulo. El himen es un pliegue de tejido capilar que cierra parcialmente la vagina en la mujer virgen. Las glándulas de Bartholin, situadas a uno y otro lado del orificio vaginal, secretan unas gotas de fluido durante la excitación sexual. - Desarrollo de la vagina: La vagina madura en la pubertad de muchas formas. Aumenta en tamaño y las mucosas se hacen más gruesas, más elásticas y toman un color más intenso. Las glándulas de Bartholin comienzan a secretar sus fluidos, y las paredes de la vagina cambian su secreción de la reacción alcalina de la niñez a la reacción ácida de la adolescencia. - Cambios en la vulva y en el útero: Los labios mayores, prácticamente inexistentes en la niñez, se agrandan enormemente, así también los labios menores y el clítoris. También tiene lugar un cambio drástico en el útero, aumenta su tamaño al doble, mostrando un progresivo aumento desde los 10 a los 18 años de edad. - Cambios en los ovarios: Los ovarios aumentan grandemente en tamaño y en peso. El aumento más rápido sucede una vez que se alcanza la madurez sexual. Cada niña nace con cerca de 400.000 folículos en cada ovario. Generalmente, un folículo madura dentro de un óvulo cada 28 días por un periodo de 38 años aproximadamente. Las Trompas de Falopio transportan los óvulos desde los ovarios hasta el útero. - Menarquía: En promedio, la adolescente comienza su ciclo menstrual a los 12 o 13 años. La menarquía (comienzo de la menstruación) no sucede generalmente hasta que se han conseguido unas tasas de desarrollo máximo en altura y peso. Debido a la mejor nutrición y el cuidado de la salud, las chicas de hoy en día comienzan la menstruación antes que las adolescentes de anteriores generaciones. Un aumento en la grasa corporal puede estimular la menarquía; el ejercicio vigoroso tiende a retrasarla. - Ciclo menstrual: El ciclo menstrual puede variar en duración entre 20 y 40 días, con un promedio de 28 días. Tiene cuatro fases: folicular, ovuladora, luteal y menstrual. La fase folicular abarca desde justo después de la menstruación hasta que un folículo (en ocasiones madura más de uno) y un óvulo (o huevo) maduran. Durante esta fase, los niveles de estrógenos aumentan provocando un revestimiento del útero (endometrio) más grueso para recibir a un posible huevo fertilizado. Aproximadamente 14 días antes del comienzo del siguiente período menstrual, la descarga de HL provoca la ovulación, durante la cual un óvulo maduro se desprende de su folículo y pasa a la trompa de Falopio. La fase ovuladora es la más corta del ciclo. La fase luteal sigue a la ovulación y continúa hasta el comienzo del periodo menstrual. Durante la fase luteal, la secreción de HL 13

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por parte de la hipófisis estimula el desarrollo del folículo desde el cual ha salido el óvulo. Durante la fase menstrual, los niveles de estrógenos y de progesterona están al mínimo, lo que estimula a la hipófisis para comenzar la secreción de HL y HEF de nuevo. Una de las preguntas que hacen los adolescentes se refiere al momento exacto en que ocurre la ovulación. Generalmente, el momento de la ovulación es aproximadamente 14 días antes del comienzo del siguiente periodo menstrual, que podría estar en el día 14 de un ciclo de 28 días, y en el día 17 de un ciclo de 31 días. Sin embargo, hay pruebas de que el embarazo puede ocurrir en cualquier día del ciclo, incluida la menstruación, y que algunas chicas pueden ovular más de una vez en un mismo ciclo, debido posiblemente a la estimulación de la propia excitación sexual, siendo difícil de predecir el momento exacto de la ovulación, no existe un momento del mes realmente «seguro» para que una mujer no se quede embarazada. Influencia del estrés en la menarquia temprana La investigación ha ayudado a desarrollar una nueva comprensión sobre la menarquía temprana, especialmente con respecto al papel del estrés ambiental sobre el comienzo de la pubertad. Los resultados son los siguientes: 1. Comparadas con las chicas de familias en las que no ha habido divorcio, las que pertenecen a familias divorciadas tienen un comienzo de la menarquía a una edad más temprana (Ellis, 1991). 2. Mayores informes por parte de la madre sobre conflicto entre los padres se han relacionado significativamente con una menarquía más temprana (Wierson, Long, y Forehand, 1993). 3. El conflicto familiar predice en cierta medida la aparición de la menarquía a una edad más temprana. 4. Los individuos que crecen bajo condiciones de estrés familiar (incluyendo el conflicto familiar, las desavenencias maritales y la inestabilidad de la pareja) experimentan problemas conductuales y psicológicos que provocan una pubertad más temprana y el comienzo de la capacidad reproductora. ¿De qué manera el estrés y el conflicto familiar conducen a una menarquía temprana? Los investigadores Belsky, Steinberg y Draper, 1991 proponen que el conflicto en la familia predispone a la chica a una menor metabolización y a ganar peso, lo que estimula el comienzo temprano de la menarquía (Moffitt, Caspi, Belsky y Silva, 1992).

Problemas y preocupaciones relacionados con la menstruación Comenzar la menstruación puede ser un acontecimiento traumático para aquellas chicas que no han sido preparadas previamente. Una chica de 16 años comentaba: «Yo estaba muy atemorizada por los cambios sexuales que ocurrían en mi cuerpo. El primer cambio que noté fue mi periodo menstrual. Me daba mucho miedo la sangre; no sabía por qué ocurría. Cuando se lo pregunté finalmente a mi madre, ella no se tomó el tiempo de explicármelo, y no supe exactamente por qué ocurría» (Dreyfus, 1976). 14

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Otras chicas pueden aceptar la menstruación de una forma natural porque se les ha enseñado a esperarla. Una chica señaló: «Yo estaba al tanto de los cambios que iban a tener lugar en mi cuerpo antes de que ocurrieran. Yo no estaba realmente atemorizada por los cambios de mi cuerpo porque ya me los habían comentado mi vecina y mi madre» (Dreyfus, 1976). Casi todas las mujeres experimentan variaciones de humor de acuerdo con la etapa del ciclo menstrual. Para algunas mujeres, el síndrome premenstrual (SPM) incluye cambios fisiológicos desagradables y oscilación en el humor (Hopson y Rosenfeld, 1984). Hay un fundamento físico para estas fluctuaciones, la depresión, la hostilidad, la ansiedad y el malestar emocional son más evidentes justo antes y durante el periodo menstrual, cuando las hormonas femeninas alcanzan los niveles más bajos. Los sentimientos de alegría son mayores a mitad del ciclo, cuando los niveles de estrógenos son más altos. Son tantos los factores ambientales que pueden influir sobre el humor, que es un error atribuir todas las fluctuaciones emocionales a las hormonas femeninas. Tanto hombres como mujeres experimentan ciclos biológicos y psicológicos que dependen de factores diversos, desde el clima a las relaciones personales. El buen y mal humor no se puede predecir solamente a partir del día del mes. Desafortunadamente, a muchas chicas se las condiciona negativamente incluso antes de la regla (Amann-Gainotti, 1986). Por ejemplo, un estudio sobre anuncios publicitarios de productos para la menstruación evidenciaba que la publicidad pintaba la menstruación como una «crisis higiénica» que podría ser afrontada por un «sistema de seguridad efectivo» que le proporciona protección y «tranquilidad». No tener una protección adecuada pone a la mujer en riesgo de estar sucia, manchar, oler, pasar vergüenza. Tales anuncios fomentan la culpa y disminuyen la autoestima en las adolescentes que se sienten mal (Avenís y Swenson, 1988). Existe una relación entre factores socio–psicológicos y el malestar menstrual. En general, las mujeres que tienen actitudes más liberales hacia el papel de la mujer en la sociedad experimentan menos estrés Psicológico, manifestándose en menores dificultades en su propia menstruación. Las mujeres bajo terapia a las que se les anima a comprender y apreciar sus roles femeninos informan de una disminución en la sintomatología menstrual. El calor, el apoyo de la familia y los iguales pueden también llevar a tener menos ciclos menstruales estresantes y a menos malestar físico en general. Desarrollo de las características sexuales secundarias La maduración sexual en la pubertad incluye no sólo el desarrollo de los órganos reproductores, sino también el de las características sexuales secundarias. Esto incluye la aparición del vello corporal, los cambios de voz, el desarrollo de los contornos corporales de hombre y mujeres maduros, y otros cambios menores. - Varones: Antes y durante el periodo en el que tiene lugar la maduración sexual, algunos chicos sufren lo que se ha referido como síndrome de la habitación cerrada. Después de la clase de educación física, los chicos suelen desvestirse y lavarse en presencia de otros. Algunos chicos están completamente subdesarrollados y otros están a la cabeza 15

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de sus compañeros de clase. El chico adolescente con poco vello axilar o púbico, con una barba imperceptible y un pene subdesarrollado, o con el cuerpo parecido al de un niño, se siente inmaduro comparado con sus compañeros más desarrollados. Aquellos que han comenzado a desarrollarse pueden tener una gran preocupación por su nueva imagen sexual. La erección involuntaria en presencia de otros es especialmente turbadora. El deseo de evitar críticas lleva a algunos chicos a ser excesivamente modestos o evitar y retraerse del mundo soñando despiertos. Algunos chicos se vuelven hostiles y suspicaces, dispuestos a discutir o pelear a la menor provocación; otros se vuelven atrevidos exhibicionistas, mostrándose bravucones para esconder sus ansiedades y su falta de autoconfianza. Aparece la preocupación por el sexo, se centra la atención en las nuevas sensaciones sexuales y el sexo opuesto. La mayor parte de las pintadas en las paredes en los servicios higiénicos de los colegios e institutos están relacionadas con el sexo. Los chicos y chicas adolescentes pasan mucho tiempo pensando o soñando con el sexo, leyendo literatura orientada al sexo y hablando sobre el sexo opuesto. Dedican más tiempo al cuidado de su apariencia personal, al logro de una forma de cuerpo determinado, a conquistar al sexo opuesto, otros se orientan a la masturbación. El hombre en desarrollo es generalmente capaz de adaptarse a estos cambios sexuales y enfrentarse a estos sentimientos e impulsos gradualmente. - Mujeres: Uno de los cambios más aparentes en las chicas es el desarrollo de los pechos. Las adolescentes se preocupan por el tamaño y la forma de su pecho. Algunas chicas que tiene el pecho liso se avergüenzan por ello, porque están influenciadas por el interés que pone la sociedad en los pechos grandes como una señal de belleza y sexualidad. Algunas adolescentes llegan al extremo de llevar brassieres con relleno, polos ajustados o pedir ayuda médica para agrandar sus pechos. Asimismo, las chicas que tienen unos pechos grandes son conscientes de ello y sufren por ser miradas y señaladas. Hay evidencia de que las chicas adolescentes están más preocupadas que los chicos por los cambios físicos que tienen lugar en sus cuerpos. La razón principal es que la sociedad pone un gran interés sobre el físico de las mujeres. La preocupación de la chica adolescente es la de ajustarse a las normas culturales sobre la apariencia física y obtener aprobación de sus amigos.

Sexo y Género Cuando hablamos de sexo, sobre todo en nuestro país, donde por muchos años ha sido un tema tabú, que gradualmente se ha ido trabajando desde las escuelas y a través de los medios de comunicación que orientan a los padres de familia para que traten el tema en casa con sus hijos, encontramos todavía que nuestros adolescentes buscan la información en la calle, a través de sus pares, por Internet u otros medios, que casi siempre los confunden más y no satisfacen sus inquietudes. Ligado a esto tenemos otro aspecto muy ligado al sexo, y es el género, que distorsiona en nuestra sociedad los roles que deben ser asumidos por el hombre y la mujer, a pesar de que la sexualidad es una dimensión central de la vida humana y de las interacciones sociales, las experiencias siguen mostrando los controles, las restricciones y los estereotipos que se producen en este campo y que marcan de manera especial a las mujeres jóvenes. La asociación entre sexualidad 16

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prejuiciada y problemas de salud sexual han contribuido negativamente a que en la sociedad se genere la imagen que los jóvenes sean vistos y tratados de una manera y las jóvenes de otra. En relación al tema, buscamos enfatizar la importancia de recoger las ideas, creencias de los adolescentes respecto a sexo y género, y desde allí desarrollar talleres de sensibilización, lo que se denomina «desprogramación» de los conceptos y las percepciones acerca del poder, los estereotipos de género los papeles asignados a hombres y mujeres, el liderazgo, el amor, la sexualidad; a partir de esa «desprogramación», y mediante un ejercicio de reflexión colectiva, se proponen nuevas formas de relaciones sociales y sexuales entre mujeres y hombres. Desde que nacemos, hombres y mujeres somos seres sexuados. La palabra sexo se refiere específicamente a tener un cuerpo femenino o masculino: la sexualidad, en cambio, es un concepto mucho más amplio se refiere a la manera en que pensamos, sentimos y actuamos por ser hombres o mujeres; a cómo nos relacionamos con nosotros/as mismos/as y con los demás; a la capacidad de sentir y expresar tanto afecto como placer sexual. Durante la adolescencia, la sexualidad cobra especial importancia por la explosión de sensaciones, emociones y sentimientos nuevos vinculados a los cambios hormonales y psicológicos que se producen en esta etapa (es perfectamente normal la sensación de mariposas revoloteando en el estómago cada vez que ven a esa persona especial, o que sientan alguna erección, en el caso de los hombres, o humedad vaginal o palpitaciones en el clítoris, en el caso de las mujeres). Pero como no se habla mucho del tema, a pesar de que ahora hablar de sexualidad es más fácil que antes, este despertar puede resultar muchas veces confuso, inexplicable, sobre todo si no tenemos un espacio para preguntar y despejar dudas. Si a esto añadimos el hecho de que generalmente nos llenan de mensajes contradictorios que contienen fuertes mandatos sociales acerca de cómo «deben» comportarse hombres y mujeres, podemos afirmar que el tema de la sexualidad resulta aún difícil de abordar. En estas condiciones, no es fácil vivir la sexualidad en forma saludable y placentera. No hay una adecuada información que ayude a el/la adolescente que quiere iniciar una relación sexual, ni se sabe cómo evitar posibles riesgos, tales como el embarazo no deseado o el contagio de una enfermedad de transmisión sexual (ETS) o del virus que causa el sida (VIH). Además, si negamos la sexualidad y seguimos hablando de ella por debajo de la mesa, haremos que sea vivida clandestinamente, sin disfrutarla de la manera plena en que cada uno/a de nosotros/as elija. El Género determina lo que es conveniente, adecuado y posible para varones y mujeres en términos de su ubicación y participación en las diferentes esferas y ámbitos de la sociedad: en la familia, en la educación, en el gobierno, en las actividades económicas, en la distribución de los ingresos y de los recursos, en las instituciones, para cada realidad socio-cultural particular. De esta manera es como se construyen los estereotipos de Género: La mujer: Llorona, delicada, sumisa, inexperta sexualmente. El hombre: Valiente, Indiferente, mujeriego, Robusto, Potente sexualmente. 17

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¿Cómo aprendemos estas diferencias de Género? Lo aprendemos de una generación a otra a través de la familia, la escuela, los amigos y los medios de comunicación en un proceso llamado socialización. Se trata del aprendizaje social, en donde se trasfieren y reproducen valores, usos, costumbres, juicios, que vamos mostrando, desde que somos niños, las maneras de ser y de hacer que son aceptadas socialmente y las que son condenadas. Es decir, vamos aprendiendo las maneras de ser hombre y mujer enfrentados, divididos, lo que hace uno está prohibido para el otro. Como vemos en la dinámica de nuestras relaciones sociales se encuentra inmerso este aprendizaje produciéndose la creación de un sistema que reproduce, refuerza y controla que estos patrones de género funcionen, haciéndolos cada vez más arraigados. ¿En qué consiste el sistema Sexo Género? Es el conjunto de normas, valores, símbolos, instituciones a través del cual se ha establecido una posición diferenciada y contrapuesta para varones y mujeres. Esta posición diferenciada se construye a partir de la asignación de roles, espacios, características, identidades diferentes y contrapuestas para unos y para otras en razón de su sexo biológico. Como sistema esto se traduce en una desigualdad que se observa claramente en las estructuras políticas, económicas, sociales y culturales. Esto significa una desventaja para ambos en su desarrollo como personas sin embargo son las mujeres quiénes están en mayor desventaja.

Tendencias de crecimiento Uno de los primeros cambios y más obvios de la adolescencia es la aceleración del crecimiento que comienza en la adolescencia temprana. Los chicos crecen más en altura y peso a los 14 años aproximadamente (Tañer, 1962). Las chicas son en general más bajas y delgadas que los chicos durante la niñez; sin embargo, debido a que comienzan a madurar antes, en promedio, son ligeramente más altas que los chicos entre los 12 y los 14 años y pesan más que los chicos entre los 10 y los 14 años. Uno de los factores más importantes es la herencia y dentro del factor ambiental el más importante es la nutrición. Los niños que son mejor alimentados durante los años de crecimiento son más altos que aquellos que no fueron tan bien alimentados. El momento del comienzo de la maduración sexual también afecta a la altura final que se consigue. Una persona que madura tardíamente tiene más tiempo para crecer antes que las hormonas sexuales hagan que la hipófisis deje de estimular el crecimiento. 1.2 PENSAMIENTO ABSTRACTO Durante la adolescencia se producen cambios radicales sobre todo en el aspecto físico, pero no ocurre lo mismo a nivel de las funciones cognoscitivas donde los cambios 18

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se presentan de manera tan compleja como gradual. Esta nueva forma de pensamiento que se da en la adolescencia se efectúa de una manera más continua y menos brusca de lo que se cree, a partir del pensamiento concreto propio de la niñez. El psicólogo francés Jean Piaget en Freyre 1997, determina que la adolescencia es el inicio de la etapa del pensamiento abstracto, el cual puede definirse como el pensamiento que implica una lógica deductiva. Piaget asumió que esta etapa ocurría en todos los individuos sin tener en cuenta las experiencias educacionales o ambientales de cada uno. Sin embargo en los datos de las investigaciones posteriores no apoyan esta hipótesis y muestran que la capacidad de los adolescentes para resolver problemas complejos está en función del aprendizaje acumulado y de la educación recibida. El giro cualitativo que da el pensamiento de concreto a abstracto se sitúa hacia los 12 años y, producto de la maduración, alcanza su plenitud a los 18 años aproximadamente, edad en la que se logra la máxima capacidad de razonamiento. Es a partir de entonces que el pensamiento juega un papel importante y tiene un significado especial para el desarrollo psicosocial del adolescente porque le facilita y permite el logro de procesos de independencia, de la identidad, de la programación del futuro y del establecimiento del propio código de valores y normas (Freyre, 1997). Algunas de las características del pensamiento abstracto tienen que ver con la capacidad del adolescente para llevar a cabo la conceptualización de posibilidades, más allá de las experiencias pasadas o presentes y de las proyecciones o expectativas que este tenga frente al futuro. Además, permite la elaboración de hipótesis, formación de conceptos, previsión de consecuencias en base al análisis lógico de la situación. El pensamiento abstracto o de operaciones formales facilita el sentimiento de un poder totalmente nuevo, que equivale a desligarlo y liberarlo de lo real para permitirle el acceso a situaciones fantásticas e imaginativas de forma mas madura que la observada en la niñez, respecto a sí mismo y a su entorno, y no ha de sorprender que el adolescente, en el afán de comprobar su dominio, suela abusar del ejercicio de este poder. Esta apelación a la capacidad imaginativa es lo que le da al adolescente la capacidad de ser creativo y esto a su vez la posibilidad de desarrollar aptitudes científico-humanistas. 1.3 CONDUCTA SEXUAL Y EDUCACIÓN La sexualidad de los adolescentes, con frecuencia, es impulsada por las necesidades emocionales de afecto, compañía, aceptación, confirmación de la masculinidad o la feminidad, refuerzo de la autoestima, expresión de la ira, o escapar del aburrimiento. Durante el comienzo de la pubertad se da un creciente interés por el sexo, al principio este interés está centrado en uno mismo y es por ello que la mayoría de los adolescentes suele pasar mucho tiempo mirándose frente al espejo. Esta preocupación temprana está en el desarrollo de una imagen corporal aceptable más que en las sensaciones o expresiones eróticas. Posteriormente, los adolescentes jóvenes se interesan no sólo por su propio desarrollo, sino también por el de otros, se interesan por lo relacionado a la reproducción humana. La mayoría de los adolescentes comienza a experimentar tocándose ellos mismos, jugando con sus genitales, etc. Con frecuencia, por accidente, experimentan un

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orgasmo por medio de la automanipulación. Aumenta el interés por el sexo como sentimiento y expresión erótica. Los adolescentes pasan mucho tiempo hablando de sexo, contando chistes, utilizando el lenguaje de la calle para referirse al sexo, e intercambiando literatura sobre sexo. Muchos padres se han horrorizado al ver libros «sucios» escondidos bajo el colchón de sus hijos. Estas actividades están motivadas por un deseo de comprender la sexualidad humana, es el medio que tienen los adolescentes para comprender, expresar y mejorar el control sobre sus pensamientos sexuales. Gradualmente, los adolescentes se van interesando más por la experimentación sexual con otros. En algunos adolescentes, cubrir la necesidad emocional y de seguridad es un motivo más fuerte para la participación sexual que cubrir la propia necesidad física. La mayoría de los adolescentes son mucho más abiertos y honestos en relación con el sexo y dudan poco en hablar de él. Esta actitud puede contribuir a un sexo más satisfactorio en el matrimonio. La sociedad está más abierta en lo que respecta la moralidad sexual. Los adolescentes ahora aceptan una ética individual: el hecho de que las personas deben decidir sobre sus propias normas para sí mismos (Marín, 1983). Con estos cambios han aparecido algunos problemas. Junto con un aumento en la promiscuidad, ha venido también el aumento de las enfermedades de transmisión sexual, el incremento en el número de hijos ilegítimos, de abortos terapéuticos y de embarazos no deseados. La razón de este incremento es que los adolescentes son más activos sexualmente y la mayoría de ellos no se responsabiliza sobre el uso de métodos anticonceptivos. A pesar de la literatura sobre sexo, muchos adolescentes están todavía desinformados o mal informados acerca de su sexualidad, por ello, se necesitan programas positivos de educación sexual para contrarrestar las verdades a medias y las distorsiones, y para ayudar a los adolescentes a manejarse. El Enamoramiento Durante la pubertad y la adolescencia hay una mayor curiosidad, interés y deseo de relacionarse con otras personas. Es la etapa del enamoramiento y la ilusión. El enamoramiento permite conocernos mejor, descubrir nuevos sentimientos y emociones, desarrollar relaciones cercanas, y dar y recibir afecto. ¿Qué motiva que nos enamoremos? La atracción, la curiosidad, la afinidad, la química. Durante esta etapa, es muy importante la influencia de las/los amigos/as, y es normal pasar muchas horas del día, especialmente si estamos de vacaciones con ellos/as. Esto se debe a que con ellos/as compartimos experiencias, confidencias, intereses y problemas comunes. Durante esta época, y tal vez antes, pueden producirse algunas experiencias sexuales con miembros del propio sexo, motivadas por la curiosidad o la atracción por un amigo o amiga. Se trata de una forma de exploración, de descubrimiento, en una etapa en que se está definiendo la identidad sexual.

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Tampoco olvidemos que el derecho a que se respete la propia elección sexual forma parte de los derechos sexuales y reproductivos, y nadie debe de ser discriminado por la opción que elija, sea esta heterosexual u homosexual. La masturbación La masturbación se refiere a cualquier tipo de estimulación que produce activación erótica, termine o no en orgasmo. En un estudio reciente con hombres y mujeres universitarios, el doble de hombres que de mujeres dijeron que se masturbaban, y lo hicieron más frecuentemente que las mujeres (Leitenberg, Detzer y Srebnik 1993). Según un estudio, los chicos adolescentes se masturban cerca de cinco veces por semana (Lo presto, Sherman y Sherman, 1985). Prácticamente todas las autoridades sanitarias médicas y psiquiátricas competentes afirman que la masturbación es una parte normal del desarrollo y que no tiene ningún efecto dañino físico o mental, ni interfiere en el ajuste sexual normal en el matrimonio. La masturbación sirve como una función útil para ayudar al individuo a aprender sobre su propio cuerpo, a aprender cómo responder sexualmente, y a desarrollar una identidad sexual y conseguir una descarga sexual. El único efecto negativo de la masturbación proviene de la culpa, el miedo o la ansiedad cuando el adolescente cree que la práctica es dañina o que puede crear problemas. Estas emociones negativas pueden producir un gran daño psicológico. Los jóvenes que continúan creyendo que la masturbación no es sana o que está mal y continúan practicándola, sentirán en ocasiones ansiedad. Gran parte de la literatura dirigida a los adolescentes o a sus líderes adultos, sus profesores o padres contempla que la masturbación no es dañina si no se hace en exceso. Pero, ¿Qué es excesivo?. No hay razón médica para la limitación y los esfuerzos para hacerlo; lo único que consiguen es provocar la preocupación por su frecuencia. La masturbación debería de considerarse excesiva sólo en el mismo sentido de leer demasiado o ver demasiado la televisión. Las actividades en sí mismas no son malas, pero cuando se convierten en todo lo que se consume, sugieren la presencia de problemas que el individuo es incapaz de manejar. El término excesivo es vago, indeterminado y subjetivo. Los adolescentes que se masturban a diario, lo hacen en exceso, especialmente si parecen tener una buena adaptación social? Como regla general, es probablemente mejor para los padres ignorar la evidencia de la masturbación en sus hijos adolescentes. La conducta sexual prematrimonial A pesar de que las formas de pensar y actuar de los adolescentes sobre la sexualidad están cambiando, cada vez se habla menos de la «prueba de amor» o de la iniciación de los chicos en los prostíbulos. Todavía muchos/as adolescentes tienen su primera relación sexual bajo presión o, en el caso de que deseen tenerla, se sienten atemorizados porque no cuentan con la información suficiente. Las mujeres ceden muchas veces a la insistencia de la pareja sin estar realmente convencidas. En los hombres la presión viene muchas veces del grupo de amigos o pares y hasta del padre, que les exigen demostrar que son «hombres». Además, lamentablemente, 21

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a los hombres todavía se les dice que no es masculino expresar afecto y ternura, y que más bien tienen que ser activos y agresivos. A las mujeres, en cambio, se les enseña a ser dependientes, pasivas, y a responder a las necesidades de otros; a inhibir sus impulsos sexuales y a ser románticas, a dejar que sea el hombre el que tome la iniciativa, porque si no, las pueden catalogar como «chicas fáciles». El mensaje es básicamente: «¡cuidado!, debes detener los avances de los muchachos, no provocarlos ni darles lo que quieren». Se supone que si una chica lo hace, sólo lograra que le pierdan el respeto y, probablemente, la relación terminará en el abandono de ella o en un embarazo, si no en ambas cosas. Finalmente, no es cierto que los hombres tengan más necesidades sexuales que las mujeres ni que las mujeres desfoguen mediante la menstruación, como a veces se dice. Las necesidades son iguales en ambos. Los estudios han indicado un rápido aumento en el porcentaje de jóvenes que realizan caricias sexuales y tienen relaciones sexuales prematrimoniales. Examinemos los correlatos significativos con la conducta sexual prematrimonial:

1. Edad : los adolescentes mayores tienen más probabilidad de haber experimentado el coito o relación sexual prematrimonial (Scott - Jones y White, 1990). 2. Raza : los afroamericanos muestran una mayor incidencia de coitos prematrimoniales que los blancos. Cuando se tienen en cuenta las diferencias en el estatus socioeconómico, las diferencias debidas a la raza se hacen menos significativas. 3. Religión: asistir a los actos religiosos es un determinante importante del retraso en el inicio de la actividad sexual. 4. Novio o novia: los adolescentes que informan de haber tenido novio o novia, con mayor probabilidad tienen relaciones sexuales prematrimoniales que los que no los han tenido. 5. Comienzo temprano de citas y con continuidad: los adolescentes que tienen citas más prontamente tienden a tener actitudes más permisivas con las relaciones sexuales prematrimoniales, a ser más activos sexualmente y a tener relaciones sexuales con más parejas que los que han comenzado más tarde. 6. Edad de la primera relación sexual: los que tienen antes su primera relación tienden a ser más permisivos posteriormente que los que lo hacen más tarde en la vida. 7. Liberalismo: un alto nivel de liberalismo sexual y social está correlacionado con una mayor permisividad sexual. 8. Edad de la menarquía: cuanto más joven se tiene la menarquía, con más probabilidad se realizarán relaciones sexuales prematrimoniales. 9. Atractivo sexual: los que se sienten más atractivos sexual y socialmente muestran mayores niveles de permisividad sexual. 10. Relaciones y ética de los padres: La calidad de las relaciones padre-hijo puede afectar a la conducta sexual de los adolescentes de forma indirecta al disminuir la probabilidad de afecto deprimido, al hacer a los jóvenes más vulnerables al prometido «calor» e intimidad de la relación sexual. Las malas relaciones padre-hijo también se han relacionado con algún tipo de conducta desviada en los adolescentes, tales como el uso del alcohol, que se ha asociado con la actividad sexual del adolescente. La conducta sexual de 22

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los padres puede asociarse con la conducta de los adolescentes, que a su vez dan lugar a una mayor probabilidad de ser sexualmente activos (Crockett y Bingham, 1944; Whitbeck, Hoyt, Miller y Kao, 1992). 11. Patrones de conducta de los iguales: los adolescentes tienden a realizar patrones de conducta sexuales cercanos a los de sus iguales. Además, parecen implicarse más en el sexo cuando sus iguales lo ven como deseable y excitante. Por otro lado, los adolescentes que son miembros de grupos marginales tienen más tendencia a tener una actividad sexual temprana (Underwood, Kupersmidt y Coie, 1996). 12. Visión de los padres frente a visión de los iguales: los adolescentes con relaciones no satisfactorias dentro de la familia tienden a compensarlo estableciendo relaciones que le brinden apoyo emocional en su grupo de iguales. Las jóvenes buscan en particular la expresión sexual como un medio para establecer relaciones de apoyo emocional (Whitbeck, Conger y Kao, 1993). La influencia de amigos y de padres en la conducta sexual varía en función de la edad del adolescente. Las adolescentes entre 14 y 16 años están más influidas por las charlas con sus madres que las adolescentes mayores. Así, los padres ejercen su influencia más poderosa durante la adolescencia temprana. El efecto de los amigos sobre la conducta sexual alcanza su nivel más alto en los primeros años de universidad (Treboux y Busch–Rossnagel, 1995). 13. Hermanos: los adolescentes (particularmente las chicas) están más influidos por las actitudes y la conducta de sus hermanos del mismo sexo (Rodgers y Rowe, 1990). Los hermanos menores son sistemáticamente más activos sexualmente en una edad determinada que los hermanos mayores (Rodgers, Rowe y Harris, 1992). 14. Género: Las chicas tienden a ser menos permisivas que los chicos, aunque esta diferencia está desapareciendo lentamente (Miller y Olson, 1988). Por ejemplo, la media de edad para el primer encuentro sexual para las chicas ha ido disminuyendo. Las chicas, sin embargo, dan mayor importancia a la calidad de la relación antes de que tenga lugar el acto sexual (Wilson y Medora, 1990). 15. Consumo de drogas: quienes toman drogas tienen más probabilidad de haber realizado actos sexuales que los que no toman drogas. Uno de los mejores predictores de la actividad sexual de alto riesgo es el consumo de alcohol (Harvey y Spigner, 1995). 16. Ausencia del padre: las chicas, en particular las que han crecido en un hogar sin padre, tienen más tendencia a buscar relaciones sexuales, como un medio para encontrar afecto y aprobación social que las chicas de hogares donde el padre estaba presente (Newcomer y Udry, 1987). 17. Familias divorciadas y reconstruidas : los adolescentes de familias divorciadas o reconstituidas muestran más experiencias sexuales que los de familias intactas (Kinnaird y Gerrard, 1986; Young, Jensen, Olsen y Cundick, 1991). 18. Educación de los padres: cuantas más experiencias educativas favorables tienen los adolescentes, con menos probabilidad experimentan relaciones sexuales prematrimoniales (Ohannessian y Crockett, 1993; Scott-Jones y White, 1990; Wyatt, 1989). 19. Status socioeconómico: hay una mayor frecuencia de coitos entre los que tienen bajo status socioeconómico, cuyos padres tienen un menor nivel educativo (Murry, 1996). 23

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Uso de anticonceptivos entre adolescentes Conseguir que los adolescentes sexualmente activos utilicen anticonceptivos efectivos es un gran reto. Hay varias razones por las que no usan anticonceptivos: el miedo y ansiedad, ignorancia, falta de madurez y responsabilidad, sentimientos ambivalentes hacia la sexualidad, deseo de quedarse embarazada. La disponibilidad de anticonceptivos no aumenta la promiscuidad porque, en promedio, los adolescentes han estado sexualmente activos antes de ir a los centros de planificación familiar, pero si disminuyen los embarazos no deseados. Las autoridades están preocupadas por el contagio de enfermedades de transmisión sexual, especialmente el SIDA, entre los adolescentes que son de alto riesgo, porque son sexualmente activos y utilizan anticonceptivos de mala calidad. Los adolescentes sexualmente activos que valoran el logro personal y que tienen estilos de vida convencionales, tienen más tendencia a usar anticonceptivos regularmente que aquellos menos convencionales (Hollander, 1996). Sin embargo, incluso algunos adolescentes sexualmente activos que afirman no querer un embarazo, siguen sin usar métodos anticonceptivos. Los adolescentes deberían conocer el método, ser capaces de admitir que son sexualmente activos, y tener la posibilidad de obtener los métodos que necesitan. Algunos estudiantes están mal informados sobre los momentos «seguros» y la probabilidad de embarazo. Muchos creen que el embarazo no les va a ocurrir a ellos. Algunas adolescentes creen que están enamoradas y que el embarazo les asegurará el matrimonio. Otras tienen objeciones morales al coito, por lo que niegan las consecuencias del embarazo o tienen ideas románticas sobre las emociones de la maternidad, o rechazan la ayuda por miedo a la desaprobación por parte de los padres. Temen que el control de la natalidad fuera peligroso. Por su ignorancia, algunos adolescentes piensan que no tenían relaciones sexuales tan frecuentes como para quedarse embarazadas, que eran demasiado jóvenes, que controlar la natalidad era muy caro, que el método que estaban usando era el indicado, que tenían que ser mayores para pedir ayuda, o que no sabían dónde obtener ayuda. Con frecuencia muchos adolescentes muestran falta de madurez o de responsabilidad, no se plantean el problema, o no lo planifican. En ciertos casos no acuden a solicitar orientación porque han sido víctimas de abuso sexual. Si los adolescentes deberían o no tener acceso a los anticonceptivos ha sido una cuestión controvertida. Algunos adultos temen que la disponibilidad de anticonceptivos aumente la promiscuidad. Sin embargo, el 80% de los adultos está de acuerdo en que la información sobre anticonceptivos debería estar disponible para cualquiera, incluyendo a los adolescentes. La evidencia indica que incluso aunque no dispongan de anticonceptivos, si los adolescentes se sienten inclinados a tener relaciones sexuales, las tendrán de cualquier forma. La mayoría de los jóvenes busca ayuda en relación a los anticonceptivos una vez que ya han iniciado las relaciones sexuales. Una de las metas fundamentales de la educación sexual debería ser proporcionar información sobre la anticoncepción. Entre los que se oponen a la educación sexual 24

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argumentan que temen que si los adolescentes «saben demasiado», utilizarán su conocimiento para «meterse en problemas». La evidencia indica, sin embargo, que el conocimiento sexual no influye en la conducta sexual. Lo que realmente influye en la conducta son los valores y la moral aceptada por los individuos en los grupos a los que pertenecen. El hecho es que los anticonceptivos están mucho más disponibles para los jóvenes, pero quienes realizan actos sexuales, sólo los utilizan la mitad de las veces. Las autoridades están cada vez más preocupadas por el aumento de SIDA entre los adolescentes. El aumento en el riesgo es debido a que los adolescentes heterosexuales activos son inconstantes en el uso de anticonceptivos. 1.4 EL CONSTRUCTO AUTOSISTEMA EN LA ADOLESCENCIA Autoconcepto Es la percepción y evaluación cognitiva consciente que los individuos hacen sobre sí mismos. El primer momento en el desarrollo del autoconcepto es cuando una persona reconoce que él o ella es distinto, un individuo separado. Este conocimiento comienza en la niñez temprana. Los adolescentes recogen datos que les ayudan a evaluarse a sí mismos. ¿Soy competente? ¿Resulto atractivo para el sexo opuesto? ¿Soy inteligente? Desde la evidencia, se hacen hipótesis sobre ellos mismos y examinan sus sentimientos y opiniones a través de sus experiencias y relaciones. Se comparan a sí mismos con sus propios ideales y los de otros. Todas las personas tienen seis aspectos del yo diferentes: lo que realmente son, lo que piensan que son, lo que piensan otros que son, lo que creen que piensan los demás de ellos, lo que quieren llegar a ser y las expectativas que creen que otros tienen sobre ellos. Strang (1957) esbozó cuatro dimensiones básicas del yo. Primero está el autoconcepto básico, que es la visión del adolescente sobre su personalidad y «las percepciones sobre sus habilidades, su estatus y funciones en el mundo exterior». A continuación están los autoconceptos temporales de los individuos. Estas ideas de sí mismo están influidas por el estado de ánimo del momento o por una experiencia reciente o continuada. Una crítica de parte de los padres puede producir un sentimiento temporal de autoconcepto devaluado. Tercero, es el yo social de los adolescentes, la opinión que ellos creen que otros tienen sobre ellos, que a su vez influye sobre ellos mismos. Si tienen la impresión de que otros piensan que son incapaces o socialmente inaceptables, pensarán sobre sí mismos en forma negativa. Parte del autoconcepto es el sentido del estatus social, la posición en la que los individuos se ubican a sí mismos dentro del sistema social en el presente o en el futuro. Por ejemplo, los adolescentes de grupos de estatus socioeconómico bajo que se ven a sí mismos no vinculados con tales grupos, sino como miembros de una clase socioeconómica superior están moldeando nuevas identidades por sus altas aspiraciones.

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La cuarta dimensión es el yo ideal, qué tipo de personas les gustaría ser a los adolescentes. Sus aspiraciones pueden ser realistas, demasiado bajas o demasiado altas. Los yo ideales demasiado bajos impiden la realización; los que son muy altos pueden llevar a la frustración y al autodesprecio. Los conceptos del yo realistas llevan a la autoaceptación, a la salud mental y a la consecución de metas realistas. Autoestima Es el concepto que tenemos de nuestra valía, basado en todos los pensamientos, sentimientos, sensaciones y experiencias que sobre nosotros mismos tenemos hemos ido recogiendo durante nuestra vida. La persona con autoestima actúa independientemente, asume responsabilidades, afronta retos con entusiasmo, está orgulloso de sus logros, demuestra amplitud de sentimiento, tolera la frustración y se siente capaz de influir en otros. - La autoestima del niño, niña y adolescente: El bebe empieza en una situación de total dependencia. Si su crianza tiene éxito, el joven pasará de esa dependencia a ser un ser humano que se respeta a sí mismo, capaz de responder a los retos de la vida de forma competente y entusiasta. El recién nacido no tiene aún un sentido de la identidad personal: no tiene conciencia de separación o al menos no la tiene tal y como la sentimos nosotros los adultos. La primera tarea de la persona consiste en diferenciarse de los padres para llegar a ser uno mismo. Con el comienzo de la pubertad, la mayoría de los jóvenes comienza a realizar evaluaciones sobre sí mismos, comparando no sólo los aspectos físicos, sino las habilidades motoras, las capacidades intelectuales y las habilidades sociales con los de sus iguales y con los de sus ideales o héroes. Esta autoevaluación crítica se acompaña de un sentimiento de vergüenza que hace a los adolescentes vulnerables al ridículo. Como consecuencia, se preocupan por intentar reconciliar el yo percibido con su yo ideal. En la adolescencia tardía, puede que hayan logrado organizar su yo, determinando lo que pueden ser con más efectividad e integrando sus metas en sus yo ideales. La adolescencia es la etapa en que los jóvenes afirman su identidad. Es una etapa de cuestionamientos: ¿Quién soy yo?, ¿Qué quiero hacer para vivir mejor?, ¿Cuál es el sentido de mi vida? Los adolescentes necesitan del apoyo de los padres o adultos con quienes viven para sentirse afirmados y seguros. Las condiciones que favorecen una alta estima en los niños, niñas y adolescentes son las siguientes: •

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Satisfacer las necesidades de alimentación, salud, vivienda, seguridad, tranquilidad, escucha, respeto, cariño, permite que los niños y niñas aprendan a confiar en los demás y a sentir que la vida es buena. Las niñas y niños que son tratados con amor sienten que son dignos de cariño Un niño con límites definidos, claros y justos se siente seguro. El niño siente la confianza en que será capaz de cumplirlos. No se le da una «libertad»ilimitada.

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Los padres no utilizan la violencia, humillación o el ridículo para controlar y manipular. Los padres toman en serio las necesidades y deseos del niño, puedan o no satisfacerlos. Los padres tienen normas elevadas y altas expectativas respecto al comportamiento y al rendimiento de sus hijos. Los propios padres tienden a tener un alto nivel de autoestima. Son modelos de eficacia personal y respeto hacia uno mismo.

En ocasiones la influencia más importante de la vida del niño es la de un maestro, un abuelo o un vecino.

Importancia de tener un autoconcepto y una autoestima adecuados •

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Salud Mental: una alta autoestima es un resultado deseado del proceso de desarrollo humano. Se ha vinculado con la salud mental a largo plazo y con el equilibrio emocional (Klein 1995). Los individuos cuyas identidades son débiles o cuya autoestima no se ha desarrollado lo suficiente manifiestan un número de síntomas de falta de salud emocional (Koening, 1988). La baja autoestima también se ha valorado como un factor de influencia en el uso de drogas y en el embarazo no deseado. Competencia interpersonal y ajuste social: la aceptación de uno mismo está correlacionada de forma positiva y significativa con aceptar y ser aceptado por otros. Así hay una estrecha relación entre la autoaceptación y el ajuste social. Un ajuste social pobre, que se relaciona con un bajo autoconcepto y una baja autoestima, se manifiesta de varias formas. No participan con frecuencia en clase, en clubes o actividades sociales. No defienden sus propios derechos, ni expresan sus opiniones sobre los asuntos que les interesan. Debido a que quieren gustar, son más fáciles de influir y conducir, y generalmente dejan a los otros tomar decisiones debido a su falta de confianza en si mismos. Rendimiento escolar: Quienes han tenido una autoestima alta tienden a tener mayor rendimiento académico, y los que realizan su potencial académico tienen una mayor autoestima (Liu, Kaplan y Risser, 1992). Una razón es que los estudiantes que tienen confianza en si mismos tienen el coraje de intentar conseguir-y están motivados para hacer realidad-lo que ellos creen sobre si mismos. Para comprender cómo el rendimiento académico influye sobre la autoimagen social, debemos considerar al individuo dentro del contexto de su grupo de compañeros, es decir, debemos tener en cuenta cómo las actitudes de los iguales hacia el logro académico influirán sobre la autoimagen social de un individuo. Aspiraciones vocacionales: Las aspiraciones educativas y vocacionales dependen en parte de la autoimagen, lo que a su vez puede derivarse del origen familiar. Delincuencia: Hay una estrecha relación entre delincuencia y autoconcepto. Una teoría establece que tienen baja autoestima y que por ello adoptan patrones de conducta desviados para reducir los sentimientos de autorechazo. Así un buen autoconcepto protege a los adolescentes contra la delincuencia; los que se ven a si mismos como «buenas personas» o «no delincuentes» han desarrollado una contención interior para no convertirse en delincuentes.

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Desarrollo de un autoconcepto positivo Se pueden considerar algunos factores que contribuyen al desarrollo de un autoconcepto positivo. Uno de estos está referido a aquellos individuos que ocupan un alto nivel de importancia, son influyentes y sus opiniones son significativas. También se ha observado que la calidad afectiva de las relaciones familiares durante la adolescencia está asociada con altos niveles de autoestima (Robinson, 1995). Las chicas adolescentes mayores que se sienten unidas a sus madres se ven a si mismas como confiadas, prudentes, razonables y autocontroladas. Aquellas que se sienten distantes de sus madres se perciben en términos negativos: rebeldes, impulsivas, frágiles y sin tacto. Estos resultados indican que el grado de identificación con la madre influye sobre el autoconcepto. En el caso de familias divorciadas y de diferente condición social, volverse a casar también influye sobre la autoestima. Los niños que no se llevan bien con sus nuevos padres tienden a estar más perturbados que los niños cuyos padres no se vuelven a casar. Los factores importantes son la calidad y la armonía en las relaciones interpersonales, y no tanto el tipo de estructura familiar. Por otro lado los efectos del estatus socioeconómico sobre la autoestima son variables. El que corresponde al de los padres, por si mismo, no es suficiente como para producir una baja autoestima en los niños. Las familias de clase baja, con bajos ingresos, tienen hijos de alta autoestima si la autoestima de los padres es alta. El apoyo de los padres disminuye el impacto de un estrés agudo y crónico (Tinko, Stovel, Baumgarther y Moos, 1995). La raza y nacionalidad y orden de nacimiento por si mismos no determinan la autoestima y autoimagen de un estudiante. El grado de atractivo físico y la aceptación del propio físico son factores también influyentes en el desarrollo de un autoconcepto global así como también el estrés que tiene un impacto negativo sobre la autoestima. 1.5 TAREAS DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE Se define como «tareas del desarrollo adolescente» a los imperativos de carácter biológico, personal y social que los individuos deben cumplir para lograr un equilibrio personal y una aceptación social como personas en camino de ser adultos jóvenes. El logro o no de estas tareas del desarrollo puede determinar que la sociedad reconozca estatus adulto a los individuos, de otra manera puede conllevar algún tipo de sanción social. El logro de estas tareas depende en gran medida de la maduración física, los anhelos sociales y los esfuerzos personales. En la etapa de la adolescencia se pueden considerar las siguientes tareas (Freyre, 1997): • • • • • •

Reestructuración y consolidación de la imagen corporal Procesos de autonomía e individuación Logro de Identidad Desarrollo de un sistema de valores Proyecto de vida Desarrollo de una identidad psicosexual 28

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Reestructuración y consolidación de la imagen corporal.- Es un proceso que se inicia en etapas anteriores a la adolescencia pero, es en este momento de la vida que ocurre con especial énfasis debido a los rápidos y drásticos cambios corporales que la caracterizan. La apariencia propia de la niñez empieza a presentar cambios para ceder paso a rasgos que forman parte de un cuerpo adulto. Más aún, además de los cambios físicos el adolescente experimenta también nuevas sensaciones que emanan del propio cuerpo y que pueden variar debido a la influencia que ejerce la percepción de los demás. Procesos de autonomía e individuación.- Los cambios cualitativos del pensamiento que acompañan a los cambios físicos durante la adolescencia permiten al individuo una auto percepción de capacidad para tomar decisiones por si mismo, lo cual lo lleva a buscar formas propias de satisfacer sus necesidades e intereses y experimentar sentimientos y preocupaciones que suelen ser expresados en el grupo de coetáneos. Aunque el adolescente presenta una tendencia natural a apartarse de la influencia de los padres, su dependencia a ellos todavía ocurre debido a que en esta etapa aún mantienen motivaciones infantiles de dependencia. Logro de identidad.- La tarea evolutiva central de la adolescencia, de acuerdo con Erick Erikson (1968) es la formación de una identidad individual coherente. Esta autodefinición se forma a medida que el adolescente elige valores, creencias y metas en la vida. Erickson concibió que la tarea de formación de identidad consistía en hacer elecciones explorando alternativas y desempeñando roles. Una identidad madura se logra cuando el individuo ha experimentado una crisis y se ha comprometido con una ocupación o una ideología. Marcia (1966) reveló cuatro estados básicos de identidad: identidad difusa, identidad prestada, moratoria y logro de identidad. - Identidad Difusa: Los sujetos de identidad difusa no han experimentado un periodo de crisis, ni se han comprometido con una ocupación, una religión, una filosofía política, con roles sexuales o con opciones personales de conducta sexual. No han experimentado una crisis de identidad en relación con cualquiera de estas cuestiones, ni tampoco han pasado por el proceso de reevaluación, buscando y considerando alternativas. La difusión es evolutivamente el estado de identidad menos sofisticado, y es generalmente una característica normal de los adolescentes en la etapa temprana. - Identidad prestada: Los sujetos de identidad prestada no han experimentado una crisis, pero se han comprometido con ocupaciones e ideologías que no son el resultado de su propia búsqueda, sino que han venido dadas por otros, generalmente los padres. Se identifican estrechamente con el progenitor del mismo sexo. Son los que otros quieren que sean, sin decidirlo realmente por si mismos. Un ejemplo de este tipo de identidad es el joven que quiere ser médico porque su padre también lo es. En un estudio, los adolescentes de identidad prestada informaron de una base emocional fuerte dentro de la familia, pero era una relación tan estrecha que reflejaba falta de independencia.

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- Logro de identidad: Los sujetos en el estado de logro de identidad han experimentado una moratoria psicológica, han resuelto sus crisis de identidad evaluando detenidamente varias alternativas y elecciones, y han llegado a conclusiones y a decisiones por ellos mismos. Han estado altamente motivados hacia el logro, y son capaces de llegar al éxito, no tanto por su gran capacidad, sino por haber logrado altos niveles de integración intrapsíquica y adaptación social. Una vez que se ha logrado la identidad, hay una autoaceptación, una autodefinición estable, un compromiso hacia una vocación, religión o ideología política. Los estados de identidad no se desarrollan siempre en la secuencia exacta. Se creyó, originalmente, que una progresión evolutiva sería la norma. La mayoría de los adolescentes entrarían en la crisis de identidad desde el estado de identidad prestada, cambiando hacia una fase de moratoria, y una vez superada ésta, se conseguiría el logro de identidad. Desarrollo de un sistema de valores.- Habiendo logrado un grado importante de autonomía frente a la influencia de sus padres y un adecuado desarrollo de la identidad, el adolescente requiere de un sistema de valores que rijan su conducta, oriente y satisfaga sus interese presentes y futuros y faciliten su adaptación al medio social en el que se desenvuelve. Proyecto de vida.- El adolescente busca convertirse en una persona con capacidades y habilidades propias, así como también ser estable y eficiente en el cumplimiento de su rol en la sociedad. Para ello hace un esbozo de lo que el espera sea su futuro y programa lo que considera son los pasos necesarios para alcanzar sus metas. Aquí se encuentra incluida la vocación y aspiraciones en diversos aspectos. Desarrollo de una identidad psicosexual.- Comienza en edades tempranas del desarrollo pero tiene un ritmo propio en la adolescencia, entraña el logro de la plena identidad sexual, varón o mujer, y la adaptación de los impulsos sexuales al propio código de valores y a los principios éticos y morales en la sociedad; y el normal funcionamiento y desempeño de un rol sexual maduro y responsable. 1.6 SOCIEDAD, CULTURA Y SUBCULTURA DE LOS ADOLESCENTES La sociedad adolescente se refiere a las organizaciones estructurales de subgrupos dentro de un sistema social adolescente; en otras palabras, es la red organizada de relaciones y asociaciones entre los adolescentes. La cultura adolescente es la suma de las formas de vida de los adolescentes; se refiere al cuerpo de normas, valores, actitudes y prácticas reconocidas y compartidas por los miembros de la sociedad adolescente como guías de acción apropiadas. Hay amplias variaciones en las sociedades y en la cultura de los adolescentes en diferentes grupos. Algunos aspectos de la cultura adolescente (tales como la conducta sexual y el consumo de marihuana) son subculturales por que están en contra de la cultura de los adultos. En general sin embargo, la cultura de los adolescentes refleja los valores adultos, dependiendo de la orientación hacia los padres o hacia los iguales.

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Subsistema de las amistades Los alumnos adolescentes pueden implicarse en una red informal de susbistemas de amistad que operan fundamentalmente dentro de los límites del mundo escolar. Las elecciones de amistad se hacen intensamente entre otros alumnos del mismo centro, y la mayoría de esa elección está dirigida a los miembros del mismo sexo y el mismo nivel. Las pandillas son grupos relativamente pequeños de amigos muy estrechamente unidos que pasan juntos gran parte del tiempo. Virtualmente todos los estudios sobre adolescentes han mostrado que la pandilla es la estructura más frecuente e importante para los adolescentes. Los estudios también han indicado que las pandillas están caracterizadas porque sus miembros son similares en edad, género, raza y estatus social, así como por el tipo de intereses y actividades de sus miembros (Ennett y Bauman, 1996). Aspectos materiales y no materiales Para comprender la sociedad adolescente, tenemos que incluir los aspectos materiales y los no materiales que constituyen la vida de los jóvenes. La forma de vestir es uno de los aspectos más destacables de la cultura adolescente. Es un medio importante por el cual los adolescentes descubren y expresan sus identidades, conflictos de dependencia/independencia en relación con los adultos, y pueden incluso expresar un estilo de vida y una filosofía política, y asegurar su identidad y un sentido de pertenencia al grupo de iguales. También lo es el automóvil como símbolo de estatus, poder, independencia o hobby. Hablar por teléfono es un pasatiempo favorito de los adolescentes y la música un aspecto importante de la cultura adolescente. A los adolescentes les gusta una variedad de tipos de música popular, debido quizás al amplio abanico de emociones expresadas en las canciones de hoy. Algunas canciones son comentarios sobre los problemas de los jóvenes como puede ser la represión de los padres, profesores y otras figuras de autoridad, otras son abiertamente sexuales, algunas canciones se enfrentan a los problemas del mundo. Videos musicales Orientada hacia los adolescentes y con un contenido más violento y con más sexo que la televisión convencional, la industria del video musical ha atraído un notable grupo de críticas. En 1985, el Senado de Estados Unidos realizó una audiencia para examinar la industria de la música Rock y su efecto sobre los jóvenes consumidores, pero se investigó de forma insuficiente como para apoyar la alegación de los críticos o aliviar las preocupaciones de los padres. Hay buenas razones, sin embargo, para pensar que los vídeos musicales tienen un posible efecto sobre los jóvenes más que cualquier otro medio popular. Consideremos las siguientes: 1. La música puede provocar fuertes sentimientos; los efectos de alteración del humor hacen que la gente sea más susceptible a los cambios conductuales y actitudinales 2. Algunas investigaciones revelan que la exposición relativamente corta a videos musicales puede desembocar en la desensibilización de la violencia y a una mayor aceptación de la conducta socialmente violenta. 31

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3. La ausencia de los padres está asociada a un aumento en el consumo de radio y televisión. Así el ambiente familiar es un moderador importante del impacto de los videos musicales sobre la juventud. Las percepciones y los pensamientos de los adolescentes sobre su nivel de satisfacción con la familia pueden ser un moderador de los efectos potenciales de la exposición a videos musicales mejor que otros atractivos más objetivos de las funciones familiares actuales. Las condiciones insatisfactorias en la familia promueven una necesidad afectiva entre los miembros jóvenes para seleccionar y escuchar la programación musical que les permita escapar dentro de las fantasías de un video seductor. En resumen, el efecto potencial de los videos musicales como un proceso dinámico, interactivo, tiene un mayor impacto en jóvenes de riesgo. Los adolescentes de ambientes familiares con un alto nivel de satisfacción pueden estar relativamente inmunes a los mensajes de los videos musicales (Strouse, Buerkel-Rothfuss y Long, 1995). Uso y abuso de alcohol en los adolescentes El problema del consumo y la adicción a las drogas es un problema complejo, que afecta a las personas que lo consumen, a sus familiares y a la sociedad en general. En el consumo y adicción de drogas intervienen múltiples factores, desde los personales, quienes toman la decisión del consumo o se ven involucradas por diferentes motivos en el consumo y adicción, hasta las redes de tráfico o leyes permisivas que dan legalidad a algunas de ellas como al alcohol, tabaco y fármacos. Los adolescentes pueden consumir alcohol en su familia pero lo significativo es cuando lo hacen con el grupo de amigos. Tomar alcohol se convierte en una actividad permanente del grupo de amigos cuando salen, cuando andan juntos buscando la manera de divertirse, hasta el punto que en un momento determinado, salir, divertirse y tomar alcohol se convierte en sinónimos. Los adolescentes aprenden así que el alcohol es un mecanismo para «estar bien» y estar juntos, se consigue soslayar las tensiones, desinhibirse, combatiéndose así la timidez y facilitándose la comunicación. No importa que esto sólo sean sensaciones subjetivas, lo que importa es que resultan eficaces para el joven. 1.7 EL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN ADOLESCENTE El Perú es un país joven y con una gran población pobre, mayormente integrada por niños, niñas y adolescentes. En total, los menores de 18 años son 10 millones 617 mil personas (40% de la población total al 2001), cuyas necesidades son derechos que deben ser protegidos por el Estado, la sociedad civil y las familias. El 54,8% de la población peruana vive en condiciones de pobreza (14 millones 609 mil habitantes) mientas que el 24,4% de la población nacional vive en situación de pobreza extrema (6 millones 513 mil habitantes). Además, se tiene que el 40,4% de los miembros de los hogares pobres tiene menos de 15 años de edad. Es decir, en la distribución por edades, los niños, niñas y adolescentes constituyen el grupo más excluido de la sociedad peruana y por tanto en situación de mayor riesgo y vulnerabilidad (INEI, 2000). 32

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Acceso a servicios de educación y salud Los servicios de salud y programas de atención especializada para adolescentes (salud sexual y reproductiva, salud mental, orientación vocacional, implementación de proyectos educativos para adolescentes) son aún limitados en cobertura y calidad. Causas de ello son la limitada inversión pública en este campo y los escasos programas preventivo-promocionales, junto con la desinformación sobre la existencia de la oferta por parte de la familia y de los propios adolescentes. En lo referente a educación, ha disminuido el número de adolescentes que se queda sin instrucción. Sin embargo en lo relativo a atraso, repitencia y deserción escolar ésta aún es alta, siendo más notoria en las zonas rurales y más pobres. Si bien el 91.52% de los adolescentes de 11 a 15 años asiste a la escuela, quienes tienen mayor acceso a ella son los varones. El componente de género es pues un factor limitante, ya que la población femenina es la que tiene menores oportunidades de acceso a la misma. El 89,5% de mujeres ha terminado la primaria y entre las principales causas por las que éstas abandonan la escuela tenemos: ayudar en el hogar (16.8%), imposibilidad de cubrir los gastos escolares (11.1%), no desear estudiar (10.0%), embarazo (7.1%), necesidad de trabajar (6.8%) y matrimonio (5.2%). Es importante saber que la tasa de promoción de estudiantes de educación secundaria para el periodo 1999-2000 fue de 89%, la tasa de repitencia fue de 7% y la deserción 4% (INEI, 2000). Es fácil deducir que los problemas generados y derivados, como la frustración y el mismo truncamiento de su educación, confieren, a un importante sector de esta población una mayor vulnerabilidad en relación a salud integral. Por último es importante considerar cómo la educación que se imparte en las zonas urbanas difiere mucho de la que se da en las zonas rurales, siendo ésta última deficiente en cuanto al nivel cognitivo, tecnológico, de infraestructura y formativo, todo lo cual hace que los adolescentes de estas zonas estén en condiciones de desigualdad ocupacional una vez concluida la educación básica. En cuanto a la salud, antiguamente se pensaba que la población adolescente no se enfermaba, pero no se tomaba en cuenta la salud integral de los mismos, que está referida a promover el máximo bienestar tomando en cuenta un enfoque de derechos humanos que incluya también los derechos sexuales y reproductivos. Si bien es cierto, la tasa de morbimortalidad en adolescentes es inferior a la de los adultos y los niños, existe una prevalencia de éstas por causas asociadas, en las mujeres a la salud sexual y reproductiva, y en los varones a accidentes, suicidios y violencia, siendo la mortalidad mayor en los adolescentes varones. Actualmente, los servicios de salud y los programas de atención para adolescentes aún son limitados y deficientes y los pocos que existen no son del conocimiento de la mayoría de adolescentes. Mas aún, los profesionales que atienden la salud del adolescente son muy pocos y muchos de ellos no prestan atención a la salud mental de los mismos.

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Salud sexual y reproductiva Aproximadamente 8 millones de personas en el Perú tiene entre 10 y 24 años. Esta cifra representa el 31.4% de la población. El grupo entre 10-14 años representa al 10.97 % y el que está entre 15-19 años es el 10.49%. Las adolescentes entre 10 y 19 años constituyen el 35.45% de las 2’721,251 mujeres en edad fértil en el Perú. (INEI, Julio 2000). Según datos de ENDES 2000 (INEI, Mayo 2001), a nivel nacional, la edad promedio de iniciación sexual en mujeres es a los 19 años y en varones a los 17 años. Dicho promedio está por debajo de 17 años entre mujeres de la Selva y rurales en general. En Lima Metropolitana es a los 20.3 años. En una investigación reciente con adolescentes varones entre 12 y 19 años y de colegios secundarios en la ciudad de Lima, el 43% afirmó haber tenido relaciones coitales alguna vez y la edad promedio fue de 13 años (Chirinos, J., Salazar, V. & Claire, B., 2000). En cuanto a la Educación Sexual, según el estudio de La Rosa en 1997 sobre Adolescencia e Iniciación Sexual en colegios nacionales de Lima encontró que un 65% de estudiantes de 1º y 2º de Secundaria no podían definir correctamente «masturbación», el 42% no sabía como se producía el embarazo y los informantes más importantes para su iniciación sexual fueron los amigos (38%), padres (31%) y profesores (25%). Esto en una muestra de 1740 estudiantes encuestados. En una revisión de la estadística del primer trimestre del 2000, el Servicio de Adolescencia del Instituto Materno Perinatal, Salazar (2000) establece una comparación entre menarquia e inicio de relaciones sexuales. Es así que la iniciación de las adolescentes que acudieron, fue de tres años después de la menarquia (25%), ocupando el segundo lugar quienes se iniciaron cuatro años después. Igualmente se registró el mayor porcentaje para la menarquia entre los 12 y 13 años, por lo que la iniciación sexual en este grupo de estudio estaría alrededor de los 15 y 16 años. En un estudio realizado en la ciudad de Lima, Arias, R. & Aramburu, C. (1999), se ha encontrado que en la primera relación sexual casi el 80% de adolescentes no usó ninguna protección. Aunque el condón es el anticonceptivo más utilizado, lo es en número reducido. La mayor referencia a «cuidarse» es mediante el retiro y el ritmo. Entre los motivos para no usar métodos anticonceptivos figuran principalmente los prejuicios y temores por efectos colaterales (Sebastián, A. & Segil, E., 1999), denotando la falta de información y educación entre el personal docente, de salud, y de los padres. Del 13% de las mujeres de 15 a 19 años el 11% de ellas ya son madres mientras que el 2% están gestando por primera vez. Los mayores porcentajes de adolescentes que son madres o están embarazadas se presentan entre las mujeres sin educación (37%) y entre las residentes en la selva (26%), en el área rural (22%). En Lima Metropolitana, es el 8% (ENDES, 2000). La mortalidad materna en adolescentes es de 22.2 mujeres por 10000 nacidos vivos y en mujeres de 15 a 49 años es de 18.3 mujeres por 10000 nacidos vivos al año 2000 (INEI, 2001). En cuanto al embarazo no deseado y el aborto, Yon (1998) encuentra en un estudio realizado en el Instituto Materno Perinatal y el Hospital 2 de Mayo, que el 58% de adolescentes embarazadas piensan que el número ideal de hijos/as por tener es de dos, y el 27% estima que una joven soltera embarazada debe abortar. Según cifras de

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la OPS, hay 4.4 millones de abortos en adolescentes al año en el mundo. Un tercio se hospitalizan por complicaciones. Respecto al riesgo de adquirir una ITS o infectarse por el VIH, diversos estudios señalan que los y las adolescentes son un grupo de alta vulnerabilidad por razones fisiológicas, psicológicas y socioculturales. Dallabeta (1997) reportó que en los países en desarrollo uno de cada 20 adolescentes contrae alguna ITS cada año. Según el Boletín Epidemiológico del PROCETSS de Octubre de 1999, de los casos de SIDA en ese año más de un tercio eran jóvenes entre 20 y 29 años de edad, infectados probablemente en la adolescencia considerando el período de latencia de la enfermedad. La proporción entre hombre/mujer entre pacientes de SIDA es de 3/1. Este incremento de riesgo en las mujeres está asociado a su falta de poder de negociación con la pareja para el uso de medios de protección. Se calcula que a Diciembre de 1999 vivían en el país con VIH y SIDA 4,500 menores de 15 años. La OMS señala que cada 5 minutos en alguna parte del mundo se suicida un adolescente por problemas emocionales y sociales relacionados con la salud sexual y reproductiva, entre ellos figuran el abuso físico, la violencia sexual, la ruptura amorosa, el alcoholismo y la drogadicción, el embarazo no deseado y el aborto en condiciones de riesgo, la infección por VIH, y la ansiedad en torno a sentir atracción física hacia miembros del mismo sexo. Esta visión panorámica que nos aproxima a la situación actual de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes nos compromete sin embargo, a cortar el enfoque de problema con que acostumbramos mirar a la adolescencia, y poder fomentar una visión diferente que enrumbe un nuevo accionar, ya que: •

• •

También es una etapa de oportunidad para aprender valores positivos en sexualidad, relaciones interpersonales, maternidad y paternidad donde dan y obtienen placer y amor. Para forjar valores cívicos y democráticos, de solidaridad y tolerancia. Para crecer en el plano individual, familiar y social.

El abuso sexual en el Perú El abuso sexual no es un problema nuevo, sin embargo se ha hecho más visible en los últimos años como reconocimiento de la violencia como una violación de derechos humanos, considerándosele también un problema de salud pública. Râdda Barnen en Alva, J. & Vargas, L. (2001), reportó que de un total de 2,648 casos de violencia sexual registrados por las DEMUNAS en 1997, 155 correspondían a violaciones y los demás a maltrato sexual. En datos de la Policía Nacional del Perú en los últimos diez años se han registrado 18,509 denuncias sobre violencia y abuso sexual. Sin embargo, Gina Yánez del Movimiento Manuela Ramos, refiere en su libro «Abuso Sexual contra niños, niñas y adolescentes» que anualmente se registran por lo menos 26,000 denuncias sobre agresiones sexuales a los mismos. Estas cifras no reflejan aún la realidad pues es una mínima proporción de delitos de este tipo los que se denuncian. Según la primera encuesta del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) de 1998, sobre victimización, de un total de 5,367 personas, el 62.3% opina que son 35

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niñas las víctimas más frecuentes de los intentos de abuso sexual, mientras que el 29.5% opina que son las adolescentes y sólo un 5.2% indica que son los niños. Se estima que sólo una tercera parte llegan a denunciar el abuso a las autoridades, debido al temor a la impunidad, a la humillación de la víctima así como a la vergüenza de hacerlo. En el caso de niñas/os y adolescentes es frecuente el silencio y el sentimiento de culpa que retrasa el que comuniquen del hecho a sus padres o tutores. Según diversas investigaciones y casos denunciados, la mayoría de estos abusos se dan en el entorno familiar de la víctima siendo los agresores fácilmente identificados. Esta situación se produce independientemente del grupo étnico, nivel socioeconómico y cultural. Se estima que 8 de cada 10 casos de abuso sexual tienen como victimario a un miembro del entorno familiar de la víctima y que 6 de cada 10 embarazos en niñas de 11 a 14 años son producto de incesto. El uso indebido de drogas En nuestro país el consumo de drogas tanto legales como ilegales en adolescentes conlleva serios riesgos para su salud. El Perú tiene la particularidad de ser un país productor, comercializador y consumidor de los derivados de la hoja de coca, lo que ha ocasionado que el problema de las drogas se constituya en uno de los principales problemas de salud pública en nuestro país. El Estudio Epidemiológico del Uso Indebido de Sustancia Psicoactivas y sus Condicionantes en la Población Escolar y Docente de Educación Primaria y Formación Magisterial - 1999, realizado por el Ministerio de Educación y el Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalización Internacional de Drogas3 en el año 1999, nos dice que la prevalencia de alcohol en estudiantes de primaria de 6 a 12 años es del 11% y de tabaco 4%, en tanto las drogas ilegales como marihuana e inhalantes es de 1%. Dicho estudio nos reporta que la edad de inicio en el consumo de sustancias psicoactivas es de 9 años con una tendencia decreciente para los próximos años. El mismo estudio nos muestra otros aspectos resaltantes en el consumo de drogas: • • • • • • •

•

Más del 40% de los niños realizan actividades laborales. Cerca del 40% de los niños de la muestra ocupan su tiempo libre en actividades de grupo. La escuela y profesores son fuente de información sobre el tema de sustancias psicoactivas (20% y 31%). 20% de los niños vive solo con uno de sus padres. La calidad de la relación padre-hijo se deteriora con la edad y grado de estudios. El medio familiar se constituye en factor de riesgo (30% de los niños perciben el consumo de alcohol y tabaco y 1% marihuana y cocaína). 80,98% de la población escolar asume una actitud de rechazo al tabaco, 78% rechaza las drogas ilegales. El rechazo al consumo de alcohol disminuye con el grado de estudio y la edad del sujeto. 72,72% de los niños de educación primaria no identifica el alcohol como droga. 14% de docentes de educación primaria afirma que las bebidas alcohólicas no son drogas y el 4,7% que el tabaco no es droga.

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Actualmente denominado Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD)

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Los medios de comunicación más utilizados para informarse sobre campañas de prevención son televisión (87%), radio (56,9%) y periódicos (52,3%).

El último estudio realizado por CEDRO en el año 2001, en alumnos de 2do. a 4to. año de secundaria de 4 ciudades del país, reportó los siguientes datos, respecto a la prevalencia de consumo de drogas ilegales y legales: PREVALENCIA DE CONSUMO DE DROGAS ILEGALES EN ESCOLARES DE 2DO A 4TO AÑO DE SECUNDARIA EN 4 CIUDADES DEL PAÍS Huancayo Marihuana Pasta Básica de Cocaína Clorhidrato de Cocaína

9,8% 7,4% 5,8%

Lima

Tarapoto

11% 8% 6,8%

6,1% 6,3% 6,4%

Trujillo 9,6% 7,3% 5,1%

PREVALENCIA DE CONSUMO DE DROGAS LEGALES EN ESCOLARES DE 2DO A 4TO AÑO DE SECUNDARIA EN 4 CIUDADES DEL PAÍS Huancayo Tabaco Alcohol

48,8% 49,4%

Lima 55,9% 62,3%

Tarapoto

Trujillo

44,7% 69,4%

48,9% 60,2%

Otra información importante es la que nos ofrece Fundación ANAR, institución que a través de su Teléfono de Ayuda a Niños y Adolescentes ha recibido llamadas por consumo de drogas en el 2.48 % de los casos en los que fueron adolescentes quienes solicitaron la atención. Sin embargo, esta cifra se eleva a 8.63% cuando la llamada es realizada por un adulto del entorno cercano del adolescente. Las llamadas por lo general se refieren a consumo que se encuentra en la fase inicial, es decir se trata de consumidores esporádicos o experimentales y lo que se busca es orientación y consejería. Lo expuesto conlleva a focalizar la atención y la prevención en la niñez y adolescencia, y realizando una combinación de estrategias para disminuir la demanda y reducir la oferta de drogas en nuestro país. La Encuesta Nacional de DEVIDA, realizada en el año 2002 aporta los siguientes datos respecto a la prevalencia de consumo en adolescentes de 12 a 19 años:

Prevalencia de Consumo Alcohol Tabaco Marihuana Pasta Básica de Cocaína Clorhidrato de Cocaína Inhalantes Sustancias de diseño Tranquilizantes

12 - 19 años 83,1% 44,6% 5,2% 1,1% 2% 2% 0,4% 4% 37

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Así mismo, el estudio señala que las generaciones más jóvenes se están iniciando más temprano en el consumo de diferentes drogas. Respecto a prevalencia de dependencia, en el instrumento de la Encuesta Nacional se han empleado los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, conocido como CIE 10 ó ICD 10, se ha encontrado la siguiente proporción de dependientes al alcohol y tabaco en el grupo etario de 12 a 19 años: Prevalencia de Dependencia Tabaco Alcohol

12 - 13 años 0,3% 49,4%

14 - 16 años 5% 0,7%

17 - 19 años 11% 4,3%

Violencia familiar En un estudio de UNICEF de 1998, sobre maltrato a niños y adolescentes, que encuestó a un total de 19 hospitales, se reportaron 4,717 casos de maltrato a adolescentes, siendo mujeres adolescentes el 55% y varones el 45%. La tasa más alta se da en el grupo de 15 a 19 años y en segundo lugar entre niñas y adolescentes de 7 a 11 años (Murguía, 2000). Por otra parte, el 33% de las mujeres entre 15-49 años, cree que para educar a los hijos es necesario usar algunas veces el castigo físico. En esta línea, encuestas recientes a nivel nacional señalan que un 49% de niños y niñas reciben golpizas por parte de los padres, siendo considerada esta práctica por los propios niños y niñas como un método natural de disciplina. Las estadísticas revelaron que el 41% de las mujeres alguna vez han sido empujadas, golpeadas o agredidas físicamente por su esposo o compañero, un 83% a veces y un significativo 16% frecuentemente (ENDES, 2000). Violencia juvenil La violencia juvenil constituye una forma de comportamiento relativamente frecuente que suele transgredir las normas convencionales de la sociedad y genera una intensa preocupación social por su inmediata repercusión en la convivencia y en las posibilidades de desarrollo armónico de las colectividades. Las infracciones cometidas por adolescentes y la acción de pandillas son dos formas de violencia propias de la cotidianidad de la ciudad de Lima y que desde hace algunos años ha llamado la atención de las autoridades y de la sociedad civil quienes vienen desplegando esfuerzos por dar solución a este aspecto que ha llegado a ser identificado como un problema de salud pública. De acuerdo con la estadística proporcionada por la Policía Nacional del Perú, en el año 1997 se registró un total de 4,535 menores implicados en diferentes tipos de delito, siendo el delito cometido con más frecuencia contra el patrimonio (1,511 casos) que representa el 33,3% del total, le sigue el robo (907 casos) con el 20,0% y lesiones contra la vida el cuerpo y la salud con el 16,1% (732 casos). A nivel departamental Lima concentra el mayor número de casos registrados (2,012 casos) que representa 38

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el 44,4% del total nacional. En segundo lugar se ubica Piura (383 casos) con el 8,4% y Puno (342 casos) con el 7,5%. La información estadística que se presenta a continuación sobre delitos de menores ha sido proporcionada por el Departamento de Estadística del Ministerio Público, elaborada en base a los formatos remitidos por las Fiscalías Provinciales de Familia del Distrito Judicial de Lima, la misma que está referida a las denuncias ingresadas sobre infracciones cometidas por adolescentes. Considerando el tipo de infracción cometido por adolescentes, aquellos contra el patrimonio concentran el 52,5% (875) del total, seguido de infracciones contra la vida el cuerpo y la salud con el 16,0 % (266) y aquellos contra la libertad sexual con 5,9% (98). Una encuesta de DATUM de enero de 1999 (aparecida en Policía Nacional 2000) señala que el pandillaje aparece para la opinión pública como uno de los tres principales problemas de seguridad pendientes de solución en la agenda pública. El Diagnóstico Situacional de la Violencia Juvenil en Lima y Callao elaborado por la Policía Nacional (2000) señala por su parte que el 75% de los actos vandálicos ocurridos en Lima tienen como protagonistas a los integrantes de pandillas juveniles (Saavedra & Mendoza, 2001). Depresión En la adolescencia es frecuente que ocurran episodios de tristeza transitorios, situacionales y reactivos, como resultado de situaciones adversas, y distinguir estos estados y la depresión no siempre es fácil. Dada la elevada frecuencia de la depresión en la población en general, es importante detectarla precozmente para brindar un tratamiento oportuno. Según datos de Fundación ANAR Perú, en el año 2001, del total de llamadas recibidas de niños, niñas y adolescentes, el 11.44% fueron por problemas psicológicos, del cual el 18.52% corresponde a depresión. Así mismo, del total de llamadas recibidas de adultos que refieren problemas psicológicos en sus hijos o en otros niños, niñas y adolescentes, el 9.52% corresponde a depresión. Intento de suicidio El suicidio es el acto autoinflingido que termina con la muerte y es realizado con pleno conocimiento de las consecuencias, mientras que el intento de suicidio es el acto que denota una intención suicida, pero con un resultado no mortal. En algunos países ocupa el segundo o tercer lugar de la muerte entre los jóvenes entre 15 y 24 años y el cuarto lugar entre las mujeres de esas edades. Para el adolescente, el intento de suicidio puede representar un gesto para demandar atención o ayuda, o la etapa final de una depresión. El intento de suicidio es en muchas ocasiones el deseo de ganar la atención de otros, comunicar amor, cólera o escapar de una situación sentida como intolerable. Muchos intentos son el resultado también de una conducta impulsiva sin intención verdadera, sin embargo, en el caso de adolescentes el riesgo del gesto o intento de suicidio es muy grande sea cual fuere la causa.

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Algunas investigaciones señaladas por Freyre (1994), refieren que los varones superan las mujeres en el suicidio consumado en una proporción de 3-1. Los métodos usados varían mucho de un lugar a otro y según el sexo. Los varones recurren más a las armas de fuego y las mujeres al envenenamiento, mientras que el ahorcamiento y ahogamiento es más similar en ambos sexos. Los saltos de altura y el uso de instrumentos afilados son poco frecuentes entre los adolescentes. ANAR España (1996), a partir de las llamadas recibidas en el Teléfono del Menor, encuentra que más de la mitad de los adolescentes suicidas presentan depresión y están bajo un fuerte estrés, muchos de ellos tiene una pobre o ninguna relación con sus padres, inadecuadas relaciones con sus compañeros, ausencia total de relaciones sociales consistentes y serias dificultades escolares, lo que provoca que estén sometidos a una gran presión durante largos periodos. Además consideran que también influyen presiones o factores puntuales como el desempleo, problemas económicos familiares y dificultades sentimentales con la pareja. Trastornos alimenticios en la adolescencia Los acentuados cambios corporales en los adolescentes, y la consiguiente preocupación de sí mismos y su imagen corporal ha generado en los últimos tiempos una preocupación excesiva por el peso corporal y las dietas y por otro lado, el creciente problema de la obesidad. La obesidad ha sido considerada un problema médico desde hace mucho tiempo y ya se habla de epidemia a nivel mundial, sólo recientemente se ha prestado mayor atención a los factores psicológicos, ya sea como desencadenantes (fallas en el autocontrol asociada a falta de autonomía; ansiedad, depresión o vacío emocional) o como consecuencia de ello (baja autoestima, deseos de agradar, pasividad, timidez, tolerantes con los malos tratos, disposición para aceptar las opiniones negativas que otras personas tienen de ellos). Por otro lado, la pérdida de peso, puede llegar a la anorexia nervosa, la que puede definirse como una enfermedad caracterizada por una grave pérdida de peso, ocasionada al restringir deliberadamente la ingesta de alimentos. Las pacientes tienen una percepción errónea de su propia imagen corporal, hábitos nutricios insólitos, un anómalo interés por su propia ingestión de alimentos y la de otros y un aumento de actividad corporal.

La persona enferma de anorexia presenta las siguientes características: • Obsesiva • Dependiente

• • • • •

Tiene baja autoestima No tiene control sobre su vida personal No reconoce el problema Imagen distorsionada de su cuerpo Amenorrea 40

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Por otro lado, hay otro desorden alimenticio, que muchas veces se asocia a la anorexia y es la bulimia, que consiste en episodios recurrentes de ingesta voraz de alimentos, seguidos por intentos de mitigar los efectos de éstos a través de vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y diuréticos. Están presentes sentimientos de vergüenza y culpa y puede haber complicaciones con erosiones dentarias (por el efecto del vómito autoinducido), alteraciones en los iones de sodio y potasio (implicados en las arritmias cardiacas y en ciertos casos de muerte súbita), desgarros esofágicos, roturas gástricas, etc. (Fundación ANAR, 1086).

Algunos datos a tomar en cuenta son los siguientes: • El 95 % de personas que padecen estos trastornos son mujeres • La bulimia tiene una incidencia 4 veces mayor que la anorexia, entre el 5 y 10 % lo padece • El peso es 25% menos del normal • 15 a 20% de personas con estos trastornos mueren.

Niños, niñas y adolescentes trabajadores En el país, el trabajo de los adolescentes, impulsado por la pobreza y la crisis familiar, es una actividad muy frecuente. Se estima que aproximadamente 2 millones de niñas, niños y adolescentes están realizando algún tipo de actividad laboral, un porcentaje significativo de éstos lo hacen en condiciones de explotación. De este total el 70,9% son adolescentes, constituyéndose en cerca de un tercio de esta población que ya está insertada en el mercado laboral sea como ocupados o desocupados (INEI, 2000). Del total de adolescentes que forman parte de la PEA, cerca de 69,000 se encuentran desocupados y buscando activamente un trabajo. El 67,2% de niños y adolescentes que trabajan viven en el área rural, mientras que el 32,8% lo hace en el área urbana. De cada 100 niños y adolescentes que trabajan, 57 son varones y 43 son mujeres (INEI, 2000). El adolescente es casi siempre un trabajador precario: vendedor ambulante, lustrabotas, recolector de basura, trabajador(a) del hogar, cobrador de microbús, periodiquero, obrero eventual, tallerista, trabajadores en las minas, agricultor, mensajero, etc; y es en la gran mayoría de los casos subempleado o no remunerado. Además, no existen aproximaciones cuantitativas que nos permitan dimensionar la magnitud y características del problema de los niños, niñas y adolescentes como trabajadores del hogar. La encuesta Nacional de Hogares (ENAHO, 1999), informa que el 62% de las adolescentes trabajadoras no asiste a la escuela y tienen una jornada semanal de 57 horas, recibiendo como máximo, la mitad de la remuneración mínima. El Perú ha suscrito el Convenio 182 de la OIT por el cual se compromete a la erradicación de las peores formas de trabajo y explotación infantil. Se ha aprobado la Ley N° 27571, que modifica las edades requeridas para trabajar en determinadas actividades, artículo 51° del Código de los Niños y Adolescentes, sin embargo, este 41

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Código promulgado en Agosto del 2000 y recientemente revisado, conserva aún imprecisiones respecto de la edad mínima para el trabajo infantil y encubre el trabajo de niños, niñas y adolescentes en contextos de crisis económica. Se hace necesario en este marco, promover medidas efectivas que ayuden a eliminar progresivamente el trabajo infantil y adolescente priorizando el trabajo riesgoso.

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II. LA CONSEJERÍA COMO HERRAMIENTA DE INTERVENCIÓN EN POBLACIÓN ADOLESCENTE

Lic. Luisa Emilia Chong Santa Cruz1 Para que los profesionales que trabajan en instituciones puedan alcanzar sus objetivos y buenos resultados en la detección e intervención temprana de los problemas de los adolescentes, es necesario que fortalezcan el manejo de herramientas de diagnóstico y detección precoz, y cuenten con criterios básicos homogéneos de orientación y consejería basados en la sistematización de experiencias institucionales que desarrollan esta línea de intervención y apoyados en un marco teórico sólido de referencia. Búsqueda de ayuda en la adolescencia

Para poder plantear una intervención de ayuda profesional como la psicoterapia o la consejería, es importante conocer los factores que pueden favorecer o bloquear que aquéllas sean exitosas. Uno de los más importantes es la decisión del adolescente a recibir la ayuda profesional. La búsqueda de ayuda debe, en primer lugar pasar por el reconocimiento que sus recursos personales no son suficientes para solucionar una determinada situación de conflicto o de crisis (autoevaluación). Esto se relaciona con un mayor desarrollo cognitivo pues en esta etapa se alcanza el pensamiento abstracto que permite evaluar las posibilidades y alternativas frente a una situación. A los adolescentes con problemas psicológicos se les suele hacer más difícil reconocer sus dificultades, pues tienden a mostrar mayores niveles de defensividad, represión, negación y evitación lo que dificulta acudir en búsqueda de ayuda profesional (Calderón, 2001). En algunos casos la búsqueda de ayuda es sentida como una amenaza a la autosuficiencia y autoestima o concretamente no tienen información sobre la efectividad de la ayuda profesional ni conocen sus características ni procedimientos. Por ello, los programas de ayuda deben diseñarse de tal manera que las personas participen activamente en la solución de sus problemas. En este sentido, los agentes externos son los que deben motivar y crear estrategias para hacer más aceptable la ayuda profesional y en consecuencia, la búsqueda de ayuda cuando hay algún tipo de malestar psicológico. Los estudios sobre resiliencia nos muestran que la capacidad de las personas de solicitar ayuda de otros resulta un factor protector frente a situaciones estresantes o de riesgo. Schonert-Reichl y Offer (1992) y Seiffge-Krenke (1998) mencionan que los adolescentes que afrontan una situación buscando información y soporte por parte de otras personas se encuentran mejor ajustados que los que no utilizan dichas estrategias y que la búsqueda de ayuda y el afronte centrado en el problema son típicos de adolescentes normales.

1 Luisa Emilia Chong Santa Cruz Licenciada en Psicología, con especialización en Psicología Clínica. Directora Nacional del Programa de Prevención del Consumo de Drogas y Rehabilitación de Toxicómanos, Devida - Cooperación Técnica Belga. Lima

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Nadler (1998) define la búsqueda de ayuda como un tipo de afronte activo y prosocial y dependiendo de los motivos que llevan a las personas a buscar ayuda, señala que existen dos tipos: autónoma y dependiente. En el primer tipo, los individuos buscan la ayuda de otros para resolver el problema por si mismos, ellos mismos solucionan sus dificultades. En el segundo caso, las personas se caracterizan por su pasividad y falta de autoeficacia, se apoyan en otros para que resuelvan el problema por ellos; ser ayudados es el fin y no el medio para resolver situaciones. Este autor refiere también que la búsqueda de ayuda es un afronte menos efectivo si involucra su sobreutilización o subutilización de las fuentes de ayuda con las que cuenta el individuo. Knobel en 1987 señala ciertas características psicológicas en el paciente que colaboran con el desarrollo de las intervenciones breves. Entre ellas es importante mencionar un óptimo nivel cognitivo, capacidad de introspección, personalidad básica sana, establecimiento de relaciones interpersonales satisfactorias, buena interacción con el consejero, motivación para el cambio y una crisis emocional específica. 2.1 MODELOS DE ATENCIÓN GRUPOS DE ENCUENTRO Las bases conceptuales del movimiento de los grupos fueron al principio el pensamiento de Kurt Lewin y la psicología de la gestalt, por un lado, y, por otro lado, la terapia centrada en el cliente desarrollada por Carl Rogers (1973). Las experiencias grupales son dirigidas por facilitadores y han crecido y se han diversificado según sus objetivos y técnicas: Grupo T (centrado en le desarrollo de habilidades), grupo de encuentro (desarrollo personal y mejora en la comunicación), grupo de sensibilización (toma elementos de los dos anteriores), grupo centrado en la tarea (dentro del contexto interpersonal, muy aplicado en la industria), etc. Los grupos de autoayuda o de ayuda mutua (GAM) se crean y son impulsados por lo general por personas que padecen o han padecido algún tipo de dolencia física o mental, pueden contar o no con asistencia profesional, tienen reuniones periódicas, intercambian información y brindan soporte compartiendo sus experiencias. Estas experiencias grupales tienen efectos psicológicos positivos, pues promueven el crecimiento personal, aumenta la sensibilidad, capacidad para manejar los sentimientos, actitudes hacia uno mismo y hacia los demás. PSICOTERAPIA Son intervenciones que requieren una especialización en un enfoque y técnicas específicas, tienen objetivos de corto (reducción de los síntomas) y largo plazo (resolución de conflictos internos). Existe una variedad de enfoques que serán más efectivos de acuerdo a las características de cada paciente: directivas y centradas en el conflicto, directivas y centradas en el síntoma, no directivas y centradas en el conflicto y no directivas y centradas en el síntoma. Cada uno de los cuatro principales modelos de la psicoterapia, así como sus evoluciones actuales, parece adecuarse a los anteriores criterios. A saber, los modelos 44

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psicodinámicos de las terapias no directivas y centradas en el conflicto, los modelos estratégicos-sistémicos a las terapias no directivas y centradas en el síntoma, los modelos experienciales a las terapias directivas y centradas en el conflicto y los modelos cognitivos-conductuales de las terapias directivas y centradas en el síntoma. Los principales modelos de la psicoterapia actual pueden ser agrupados en cinco orientaciones: Los Modelos Psicodinámicos, los Modelos Humanísticos Existenciales, los Modelos Sistémicos, los Modelos Conductuales y los Modelos Cognitivos. INTERVENCIÓN EN CRISIS Las crisis son periodos de cambio que tienen intensas repercusiones emocionales. Son consideradas momentos de riesgo y vulnerabilidad psicológica y, en determinadas circunstancias, en especial si están mal afrontadas, pueden originar problemas en la salud mental o en el proceso de desarrollo de la persona. Sin embargo el concepto de crisis también se entiende con un sentido positivo, no sólo de riesgo, sino también de oportunidad para el crecimiento personal y el despliegue de posibilidades de adaptación. Desde los inicios de la intervención en crisis ha tenido un enfoque preventivo y según Slaikeu (1996), ésta se ubica en el contexto de la prevención secundaria, puesto que es un proceso que tiene lugar después que los sucesos críticos han ocurrido. La meta principal es ayudar a la persona a recuperar el nivel de funcionamiento que tenía antes del incidente que precipitó la crisis. Leopold Bellak (1986) señala que no hay diferencias teóricas entre la intervención en crisis y la psicoterapia de emergencia. Este autor señala que los estudios que evalúan los efectos de la psicoterapia breve y de emergencia concluyen que es una técnica valiosa para pacientes que se encuentran en estado de crisis y cuando no presentan historia de perturbaciones emocionales crónicas. Tratamientos de 3 a 5 sesiones resultaron efectivos y sostenidos por un periodo de seis meses. Entre las técnicas y estrategias de abordaje de las crisis se encuentra la orientación y consejería. Orientación y consejería Proceso de diálogo e interacción entre el consejero y el consultante orientado a reforzar la motivación para el logro de cambio de conductas y facilitar la comprensión y solución de problemas emocionales y físicos. Supone un tipo especial de acercamiento que genera un espacio educativo, de orientación y apoyo que ayuda a promover los cambios necesarios y el desarrollo de las potencialidades. Busca proporcionar apoyo en momentos de crisis, favorecer el cambio cuando se hace necesario, proponer medidas realistas en el contexto de las situaciones vitales y ayudar a los individuos a asimilar información sobre su salud y bienestar, adaptándola a las circunstancias y características personales. La consejería ha de adaptarse a la demanda de los individuos, parejas, familias y grupos, pues cada uno puede requerir diferentes formas de ayuda. La labor de la 45

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consejería es un proceso de orientación, educación y respuesta a las necesidades psicosociales de los individuos. 2.2 ALCANCES DE LA CONSEJERÍA Sabemos que la niñez y adolescencia constituyen en nuestro país un segmento de la población sumamente vulnerable y que presenta actualmente una problemática compleja: incremento de los niveles de violencia intra y extrafamiliar, inicio temprano de la actividad sexual con el consiguiente riesgo de embarazos y enfermedades de transmisión sexual y el consumo de drogas a edades cada vez más precoces, a las que se suma la falta de comunicación y de soporte al interior de las familias y en el entorno social en general. Frente a las crecientes necesidades psicológicas y psicosociales, se hace necesario que los enfoques psicológicos realicen algunas modificaciones en sus técnicas para que puedan resultar más accesibles, menos costosas y lleguen a la mayoría de la población. En ese sentido la consejería psicológica es uno de los niveles de intervención que puede responder a estas necesidades. Ann Anastasi (1970) define el aconsejamiento o consejería (counseling) como un término amplio que abarca diferentes funciones. Un consejero profesional puede haberse capacitado en psicología, educación, trabajo social o en una variedad en otros campos. Recién desde 1950 se adoptó el título de psicólogo consejero para designar a un psicólogo plenamente capacitado que se especializa en funciones de consejo. La autora hace un recuento histórico de la psicología del aconsejamiento señalando que se originó en el movimiento de la orientación vocacional. Los primeros consejeros vocacionales se dedicaron a la difusión de la información sobre distintos tipos de trabajo. Con el tiempo se reconoció que la elección vocacional tenía estrecha relación con el desarrollo de la personalidad y el ajuste del individuo; además el surgimiento del movimiento de salud mental, la inclusión de la psicología en el campo industrial y en otras áreas permitieron la ampliación del área de acción del psicólogo consejero. Actualmente podemos entender la consejería como una intervención psicoterapéutica dirigida a generar cambios de actitud y motivación frente a determinado problema que aqueja al consultante. Este eventual cambio le permitirá al sujeto mejorar su calidad de vida, redundando ello en su satisfacción personal dado que experimentará una reducción del estrés y la crisis. (Rojas, Giraldo & Montes, 2001).

LA CONSEJERÍA COMO HERRAMIENTA PARA EL DESARROLLO La consejería psicológica se distingue claramente por ser un proceso de intervención preventivo e integrador, en el que la relación de ayuda tiene por objetivo la promoción constante y sistemática del ser humano. A través de ella se busca fomentar la autonomía personal y un mejor nivel en la calidad de vida de las personas. Esta es una actividad encaminada a convertir al ser humano y su desarrollo en un problema central del propio ser humano, es una forma de lograr que la cultura creada se vuelva hacia el progreso y bienestar de sí mismo y no verla necesariamente como una labor para resolver los procesos alterados o patológicos del ser humano, sino como una labor desarrolladora y preventiva. 46

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LA CONSEJERÍA EN EL MARCO DE LA PREVENCIÓN SECUNDARIA En una sociedad donde el mensaje en torno al fenómeno de las sustancias psicoactivas tiende a polarizarlo como un problema de «adicciones», el campo de la consejería en este tema se ve, con frecuencia, privado de objeto, si es que no se contrapone la propuesta de plantear estrategias de detección precoz e intervención oportuna en situaciones que ya avanzaron lo suficiente para ubicarse en el territorio de la rehabilitación (Miguez, 1998). Este absurdo parte de no advertir que hay otro nivel, entre las campañas escolares de prevención y las políticas de recuperación de adictos, como es la identificación y acción sobre el problema en sus inicios cuando los trastornos no adquieren aún el perfil de la dependencia pero han dejado de ser una experiencia excepcional en la vida de quien lo hace. Este nivel de trabajo constituye el campo de la prevención secundaria constituido por las consecuencias de la intoxicación y el «consumo perjudicial» o «abuso» que puede llevar además, en algunos casos, a los problemas de la dependencia. De esta forma la problemática inicial, susceptible de modificarse desde el nivel secundario antes de avanzar hacia problemáticas mayores, pasa por la red de salud sin que esta haya hecho mella en el momento del desarrollo donde más efectiva podía ser. Es aquí, en este contexto donde la orientación y consejería, como actividades propias de la prevención secundaria, juegan un papel preponderante en la detección precoz de casos y la intervención oportuna, con la finalidad de prevenir las consecuencias de conductas de riesgo como lo es el consumo de drogas. ELEMENTOS BÁSICOS EN EL PROCESO DE ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA Para ser eficaces en la orientación y consejería, hay que desarrollar dos tipos de habilidades comunicacionales: • •

La de atender y escuchar. La de empatizar e indagar.

Atender significa estar activamente con el que necesita ayuda. Tanto atender como escuchar implican conductas verbales y no verbales y una presencia emocional. Empatizar está relacionado con la búsqueda de los mensajes clave de quien pide ayuda y con el comprender el contexto de los mensajes, no sólo las palabras. El indagar está relacionado con animar a hablar y clarificar los mensajes emitidos por quien busca ayuda. Ejercitar la escucha es sumamente importante para la persona cuya labor se centrará en la ayuda a otras, pues el instrumento a utilizar será el propio orientador o consejero. Es importante facilitar la comunicación de quien nos solicita ayuda a través de mensajes verbales y gestuales que estamos dispuestos a escucharlos y a darles a entender que el tiempo que le estamos brindando es exclusivo para ellos. Para que esta escucha sea efectiva es necesario: • Tiempo de silencio cálido: mirarle sin presiones, esperando a que prosiga su relato. 47

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Conversar sobre el sentimiento que la persona expresa haciéndole ver como lo entendemos. • Hacer preguntas como: ¿Qué desea? ¿Qué le preocupa? ¿Qué sensaciones le produjo? Una de las grandes dificultades para poder escuchar está en los propios pensamientos, emociones, afectos y preocupaciones del orientador o consejero. Probablemente, las distracciones internas pueden ser iguales o más fuertes que las externas de acuerdo al estado emocional en que se encuentre. •

La empatía implica el conectarse con los sentimientos del otro y servir de soporte, sin tratar de dar ánimo, sin tratar de hacer olvidar lo que le ocurre. Es permitir que el otro hable de su emoción, hacerle ver que lo entendemos y respetamos (no decir: «hablemos de cosas más alegres»), no apagamos los sentimientos («no te angusties, ya verás como todo se arregla») y no tratamos de cambiarlos («tienes que animarte») OBJETIVOS Y CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LA ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA Egan (1994) en Casas (1998), señala los pasos necesarios para desarrollar una conducta de ayuda que se ajusta a la orientación y consejería: • • • • • • •

Ayudar al consultante a que cuenten su historia. Ayudarle a que se desafíe a sí mismo, especialmente a que acepte su problema, y a que como problema admita que debe tener una solución. Ayudarle a que trabaje en una dirección apropiada. Ayudarle a descubrir lo que quiere y necesita. Ayudarle a que tome opciones y compromisos. Ayudarle a conseguir sus objetivos. Ayudarle a discernir y optar por las acciones necesarias para alcanzar sus objetivos.

El proceso de orientación y consejería debe tener siempre presente las costumbres y características de su entorno y no introducir a las personas en experiencias que después les serán inaccesibles o les harán entrar en conflicto con su entorno familiar o social. Se basa en el reconocimiento y respeto a los ayudados, a sus diferencias culturales, sociales, religiosas, ideológicas y estilos de vida y no se pueden asumir actitudes de superioridad o de prepotencia hacia los ayudados, ni prejuicios valorativos sobre su calidad humana. Nelson Jones, R. (1998), rescata que muchos consejeros señalan que no basta con una buena relación de ayuda entre el consejero y el aconsejado, sino que se requiere de un conjunto de intervenciones adicionales, de métodos y estrategias. Los consejeros deben responder a preguntas como cuáles intervenciones usar, con qué clientes y qué probabilidades de éxito pueden darse. El repertorio de las intervenciones de los consejeros refleja su propia orientación teórica: por ejemplo, consejeros psicoanalíticos usarán intervenciones psicoanalíticas, consejeros de la conducta racional emotiva utilizarán estrategias racionales emotivas y consejeros gestálticos usarán intervenciones gestálticos. Algunos consejeros son eclécticos y usan intervenciones derivadas de una variedad de posiciones teóricas, que adaptan según su propia personalidad y la de su cliente.

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PAUTAS PARA LA ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA Escuchar activamente Es fundamental establecer una buena comunicación y una relación de confianza por lo que la postura, mirada y los gestos deben demostrarlo. La voz debe ser suave y calmada transmitiendo tranquilidad y sin contagiarse de su angustia o de lo crítico de la situación. Se debe estar atento al ritmo, entonación, volumen y fluidez de la expresión, manera como la persona expresa su problema, coherencia interna del relato, utilización de los tiempos, silencios, concordancia entre el relato y la emoción que lo acompaña. Mantener una actitud neutral y abierta a los contenidos que se traen a la consejería intentando focalizarlos hacia la situación problema. Cuando la persona siente que está siendo escuchada y comprendida, se logra un buen rapport y la alianza se ve reforzada. El consejero debe demostrar una clara disposición a aceptar los sentimientos del adolescente y no desvalorizar el problema que está planteando ya que es muy importante que sienta que se le está escuchando, comprendiendo y aceptando todo lo que dice. El orientador debe tener en cuenta que escuchar con comprensión exige esfuerzo y energía de su parte y no sólo basta con oír el discurso, sino los mensajes ocultos detrás de la palabra por lo que se necesita entrenamiento y dedicación. Las siguientes son algunas pautas recomendadas al momento de llevar a cabo la entrevista psicológica en el marco de la consejeria: • • • • •

Prestar atención a todo lo que dice, hace y expresa el consultante. Posibilitar un espacio donde se permita la libre expresión de sentimientos, temores, preocupaciones o confusiones. Mantener el contacto visual con el consultante, pues es una forma de expresar interés y compartir su preocupación. Resumir lo que la persona ha comunicado de acuerdo con lo que ella interprete y entienda. Usar comentarios que utilizan las palabras de los adolescentes para demostrar empatía con los sentimientos: «Por lo que me cuentas, pareces asustada de la posible reacción de tu madre cuando se entere...»

Usar adecuadamente el silencio El orientador debe prestar atención especial a los silencios, pues pueden tener diferentes significados: el adolescente puede estar pensando sobre lo que se acaba de hablar, no atreverse a hablar por timidez o vergüenza debido al tipo de problema que quiere contar o simplemente no saber como contar lo que le sucede. Por lo tanto, teniendo en cuenta la forma de expresarse del adolescente, el orientador le facilitará la comunicación utilizando frases o expresiones tranquilizadoras que lo animen a contar su problema. Por ello resulta importante tomar en cuenta lo siguiente: • El silencio estimula los pensamientos y la reflexión.

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•

•

El lenguaje no verbal (gestos, postura, expresiones faciales, movimientos) deben ser observados y analizados en el contexto en que se dan, pues complementan información sobre el consultante. Respetar los silencios y entenderlos.

Realizar preguntas eficaces El orientador puede, y debe preguntar abiertamente sobre todo aquello que considera necesario, teniendo cuidado de no convertir la sesión en un interrogatorio y así evitar que el adolescente se ponga a la defensiva. Es importante conocer muy bien la situación para poder ayudarlo mejor, motivo por el cual se sugiere: • Utilizar preguntas abiertas, que permitan explorar la mayor cantidad de información. Evitar las preguntas que tienen como respuestas los monosílabos. • Las preguntas deben estar orientadas a obtener información importante para conocer la historia personal, analizar el contexto y evaluar los posibles riesgos de la situación. Frases y preguntas que ayudan a los niños y adolescentes a contar su problema: • Invitan a dar más información respecto a lo que motivó la consulta: «¿Podrías contarme algo más sobre eso...?», «Sería de ayuda que me contaras qué ocurrió la última vez...» • Ayudan a explicar mejor las situaciones: «¿Qué ocurrió cuando se lo contaste a...?», «¿Qué haces cuando te sientes triste?», «¿Podrías contarme qué ocurre cuando tu padre llega bebido?» • Preguntas abiertas: «¿Cómo te sientes al respecto?», «¿Qué ha ocurrido hoy para que te decidieras a venir?», «¿Qué hiciste...qué pasó luego?» «¿Qué sientes cuando te dicen esas cosas?» «¿Qué piensas respecto a eso?» «¿Qué te gustaría que pasara?» «¿A quién puedes contarle lo ocurrido? Facilitar la solución de problemas Siempre hay que tener en cuenta que el adolescente es quien debe tomar las decisiones, evaluando al mismo tiempo su entorno, capacidades y habilidades para resolver la situación y el momento evolutivo en que se encuentra. Para ello se debe: • Explorar las alternativas de solución en forma conjunta con el consultante. Evaluar pro y contra de cada una. • Facilitar la toma de decisiones analizando los posibles temores u obstáculos. • El consultante será quien resuelva los conflictos y problemas. El consejero ayudará en el proceso, pero no tomará las decisiones. Informar de modo preciso •

• •

El consejero brindará eventualmente información que aclare o amplíe lo que el consultante sabe sobre determinado tema y que corrija las creencias erróneas. Se deberá tomar en cuenta que en estados de ánimo como ansiedad o depresión, puede haber interferencia para asimilar o comprender información. En la medida que se observe tranquilidad, el consejero ofrecerá la información clara, breve y precisa.

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• •

Se usará un lenguaje comprensible para el consultante y evitando uso de jerga técnica. Mantener centrada la conversación para evitar las dispersiones en el consultante.

Respetar valores y actitudes • •

Respetar los estilos de vida, valores, preferencias e idiosincrasia del consultante. Evitar emitir juicios o cuestionamientos, por lo que se debe reconocer los propios sentimientos, creencias personales, conflictos, temores y ansiedades.

Manejar adecuadamente la confidencialidad Los adolescentes buscan que se les garantice la confidencialidad cuando solicitan ayuda de las fuentes formales (profesionales de la salud, consejeros, tutores escolares). Obviamente, habrá casos de alto riesgo en los que resulta imprescindible actuar con rapidez y la intervención se tornará más activa al coordinar con las instituciones pertinentes. Se debe hacer lo siguiente: • Ofrecer ambiente físico, horario de atención y cualquier elemento adicional que posibilite la confidencialidad. • Garantizar que todo lo conversado se mantendrá en estricta reserva. • Solicitar la autorización del consultante cuando se requiere romper la confidencialidad (en caso de derivaciones a otros profesionales o instituciones) Lo que • • • • • • • • • • • • • • • •

NO se debe hacer (Fundación ANAR, 1996): Dar soluciones rápidas. Interrumpir. Sonar aburridos, impacientes, enfadados. Distraerse. Ser directivos. Enjuiciar o criticar. Culpabilizar. Bromear con lo que se dice. Aprovechar la posición superior de adulto. Ignorar los sentimientos. Utilizar preguntas cerradas. Quitarle el dolor al consultante ofreciendo simpatía. Asegurarle que todo irá bien. Asumir la responsabilidad de resolver sus problemas. Asumir que se sabe todo sobre los problemas de los adolescentes. Decir lo que se tiene que hacer.

EL PERFIL DEL CONSEJERO El consejero debe ser una persona activa, creativa (promover una conversación fluida, así como la activación de las funciones yoicas, con mucho sentido del humor y capaz de ir configurando un estilo personal de atención que sea flexible y neutral (no caer en repetir los modos de los padres, amigos o consejeros espirituales).

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Es imprescindible el interés y afinidad por trabajar con niños y adolescentes, abandonando posiciones como «creer saber más que ellos» o subestimando sus capacidades. Es útil conocer sobre psicopatología, psicoterapia, desarrollo humano y diversos temas relacionados con la problemática de la población a la que está dirigida el servicio. Muchas personas creerán que recibirán una «cura mágica a sus problemas» y demandarán la solución a sus problemas; esta expectativa debe ser desalentada por la actitud y técnica del consejero. El rol del consejero es actuar como facilitador de la aparición de alternativas las que deben ser hechas por la propia persona. Aquí radica la diferencia entre «aconsejar» y «hacer consejería». De este modo se reduce la dependencia que se podría generar en el primer caso y se busca, por el contrario, estimular y afianzar la iniciativa, el desarrollo personal y la toma de decisiones sanas. Si bien la consejería, para algunos autores, no es propiamente psicoterapia, se toman algunas técnicas de diferentes orientaciones de acuerdo a la línea teórica del consejero y en beneficio de la persona que nos consulta y en razón a la problemática que presenta. Durante el proceso de atención, el orientador debe mostrar seguridad, disponibilidad, comprensión, respeto, paciencia, interés, tranquilidad y cordialidad. No mostrar actitudes sancionadoras o condenatorias, o juzgar demasiado rápido el problema, dejando que sus normas o valores personales interfieran en la valoración de la situación y, por lo tanto en la adecuada resolución de la misma. Se puede resumir las características de un buen orientador en lo siguiente: • Se identifica con la filosofía de este tipo de intervención. • Se encuentra cómodo con adolescentes. • Responde de manera sensible al contenido emocional del que solicita la intervención. • Está preparado para participar en el entrenamiento y la supervisión. • Es estable emocionalmente y capaz de trabajar bajo presión. • Actuará con ética profesional. • No dependerá de la consejería para satisfacer sus necesidades afectivas. • Está dispuesto a colaborar como miembro de un equipo. 2.3 EL PROCESO DE CONSEJERÍA E INTERVENCIÓN EN CRISIS: MODELO AMPLIO El rango de metas para el modelo de intervención con el que se trabaja incluye desde un enlace preciso con los recursos institucionales de ayuda hasta una más amplia intervención psicológica de resolución de crisis, otorgando apoyo, reduciendo los riesgos de la situación problema, buscando la expresión de sentimientos, emociones y la adquisición cognitiva de la situación de manera que las dificultades o crisis se resuelvan y se integren a la trama de la vida. El efecto que se desea para quien nos consulta es que emerja listo y mejor equipado para encarar el futuro. Valdivia (1999) cita a Fosha y Slowiaczek, quienes afirman que las intervenciones breves tienden a circunscribirse en la resolución de un problema específico, aliviar los síntomas producidos y restaurar las funciones de las personas. Slaikeu (1996) distingue dos niveles de intervención a partir de los informes clínicos y de investigaciones existentes: intervenciones de primera instancia o primeros auxilios psicológicos y las intervenciones de segunda instancia o terapias para crisis. 52

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Los primeros auxilios psicológicos son una breve intervención que puede tomar algunos minutos o algunas horas, según la gravedad de la desorganización o trastorno emocional de la persona en crisis y según la habilidad del orientador o consejero. La terapia de crisis o intervención de segunda instancia se refiere a un proceso terapéutico breve que va más allá de la restauración del enfrentamiento inmediato y en cambio, se encamina a la resolución de la crisis. Suele durar algunas semanas o meses, pero de manera ideal el periodo es de seis semanas o más. Reconocemos que no todas las demandas de ayuda son factibles de ser atendidas con este modelo de intervención psicológica, por ello es importante definir las limitaciones del servicio y derivar aquellos casos que requieran un afronte terapéutico distinto. Por ese motivo consideramos que para poder desarrollar este tipo de intervención se requiere que el consejero cuente con una formación profesional en psicología, psicopatología, desarrollo humano y que conozca sobre la problemática psicosocial de la niñez y adolescencia. Esto le permitirá diferenciar y detectar la magnitud del problema al que se enfrenta así como decidir la estrategia de intervención apropiada. La participación de otras disciplinas distintas a la Psicología, permite contrastar permanentemente los enfoques profesionales y así, ofrecer una atención integral a la población de adolescentes que solicitan ayuda.

INTERVENCIÓN EN CRISIS: MODELO AMPLIO Intervención de 1ra. instancia: Intervención de 2da Primeros auxilios psicológicos instancia:Terapia para crisis

¿Por cuánto tiempo? De minutos a horas

De semanas a meses.

¿Por parte de quién? Protectores de vanguardia (padres, policías, clero, abogados, médicos, enfermeras, trabajadores sociales, maestros, supervisores, etc.)

Psicoterapeutas y orientadores (psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, consejeros pastorales, orientadores, enfermeras psiquiátricas, etc.

¿Dónde?

Ambientes comunitarios, hospitales, iglesias, escuelas, ambientes de trabajo, líneas de urgencia, etc.

Ambientes para terapia/ orientación: clínicas, centros de salud mental, centros abiertos al público, iglesias, etc.

¿Cuales son sus metas?

Restablecer el enfrentamiento inmediato, dar apoyo, reducir la mortalidad, enlace con los recursos de ayuda. Los cinco componentes de los primeros auxilios psicológicos.

Resolver la crisis: translaborar el incidente de crisis, integrar el incidente a la trama de la vida, establecer la apertura/ disposición para encarar el futuro.

¿Cúal es el proceedimiento?

Terapia multimodal para crisis. 53

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INTERVENCIONES DE PRIMERA INSTANCIA: METAS Y ETAPAS El principio de oportunidad es básico para este tipo de servicios, pues en situaciones de crisis o de riesgo, la efectividad de la ayuda dependerá de su disponibilidad y accesibilidad. La meta principal es restablecer el enfrentamiento inmediato, lo inmediato es auxiliar a la persona a dar pasos concretos hacia el enfrentamiento de la crisis, lo que incluye el control de los sentimientos o los componentes subjetivos de la situación y comenzar el proceso de solución del problema. El objetivo principal de este tipo de intervención es ayudar a las personas a recuperar el nivel de funcionamiento que tenía antes de la situación de crisis o de la aparición del problema. Algunos autores definen esto como reestructuración del equilibrio, mientras que otros enfocan la reorientación de la capacidad del individuo para enfrentar la situación. Aquí se aprecia una diferencia entre las estrategias y metas de las psicoterapias a largo plazo, que se orientan a reducir los síntomas, reorganizar la personalidad o generar cambios en el comportamiento. Existen tres submetas: • •

•

Proporcionar apoyo: Se basa en la premisa de que es mejor para las personas no estar solas en un momento de crisis. Reducir la mortalidad: Salvar vidas y prevenir el daño físico durante la crisis. Es importante tomar medidas para hacer mínimas las posibilidades destructivas y desactivar la situación. Esto puede implicar desde deshacerse de armas, arreglar contactos con personas de confianza por algunas horas, o iniciar la hospitalización de urgencia si fuera el caso. Enlace con las fuentes de asistencia: Algunas veces esta derivación será para una orientación individual de tipo breve (intervención de segunda instancia). Otras veces será para asistencia legal o apoyo de parte de servicios sociales.

Slaikeu (1996) propone un modelo en las intervenciones de primera instancia: realizar el contacto psicológico, analizar las dimensiones reales del problema, sondear las posibles soluciones, promover la ejecución de pasos concretos y plantear un seguimiento para verificar los resultados de la intervencion. Etapas de las intervenciones de primera instancia 1. Realización del contacto psicológico.- Se define como empatía o sintonización con los sentimientos de una persona durante una crisis. La escucha empática es la herramienta básica. En esta primera etapa se debe invitar a la persona a hablar, escuchar acerca de lo que pasó y la reacción de la persona ante los acontecimientos, evaluar sus sentimientos, establecer lineamientos reflexivos, observar aspectos no verbales. La tarea del consejero no es sólo reconocer los sentimientos sino también responder de manera tranquila y controlada, resistir la tendencia a quedar atrapado en el problema (ponerse ansioso, enojado o deprimido) En algunas ocasiones, el contacto psicológico no se hace sólo mediante comunicaciones verbales, a veces se hace necesario el contacto físico como tocar, 54

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abrazar cuando la persona está muy perturbada. Hay que tener presente que en algunas situaciones, el tocar a una persona es inadecuado y puede disminuir el efecto terapéutico de la intervención, por ello es importante desarrollar la sensibilidad para discriminar las situaciones en las que se puede aplicar o no. El objetivo de esta etapa es que la persona sienta que se le escucha, acepta, entiende y apoya, lo que a su vez conduce a una disminución en la intensidad de las emociones. El consejero se mostrará moderadamente cálido, ofreciendo una imagen confiable y demostrando interés. Ayuda mucho llamar a la persona por su nombre, utilizar expresiones claves que reflejen sus sentimientos y no caer en un excesivo compañerismo pues la persona lo sentirá desproporcionado o irreal. El manejo de los silencios es otro punto importante del que se habló en anterioridad. 2. Examen de las dimensiones del problema.- La indagación se enfoca a tres áreas: pasado inmediato, presente y futuro inmediato. Esimportante también evaluar el denominado funcionamiento CASIC: •

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Conductual: Patrones de trabajo, juego, ocio, ejercicios, dieta (hábitos en la alimentación y la bebida), conducta sexual, hábitos de sueño, uso de drogas y tabaco, presencia de actos agresivos. Afectivo: Sentimientos de las conductas expresadas arriba, presencia de sentimientos de ansiedad, cólera, felicidad, depresión y otros, capacidad para incidir en las circunstancias de la vida. Sentimientos manifiestos y encubiertos. Somático: Funcionamiento físico en general, salud. Presencia o ausencia de tics, dolores de cabeza, trastornos estomacales y otros malestares somáticos. Interpersonal: Naturaleza de las relaciones con la familia, amigos, vecinos y compañeros de trabajo o estudios, potenciales y dificultades interpersonales, número de amigos, frecuencia de contacto, papel asumido con los amigos (pasivo, dependiente, líder, etc), modo de resolución de conflictos (asertivo, agresivo, introvertido) estilo interpersonal básico (simpático, receloso, manipulador, explosivo, sumiso, dependiente) Cognoscitivo: Día normal y sueño de noche, imágenes mentales sobre el pasado o futuro, autoimagen, objetivos en la vida y razones, creencias religiosas, filosofía de la vida, presencia de: sobregeneralizaciones, delirios, alucinaciones, diálogo irracional, racionalizaciones, ideación paranoide, actitudes generales hacia la vida.

El objetivo principal de este aspecto es trabajar hacia un orden jerárquico de las necesidades de la persona dentro de dos categorías: conflictos que necesitan manejarse de manera inmediata y conflictos que pueden dejarse para después. Es necesario que el consejero ayude a la persona a establecer prioridades (necesidades inmediatas y posteriores), que guíe y estructure la conversación a fin de no movilizar más allá de lo necesario por las limitaciones del servicio. Es importante mantener una atención selectiva sobre el contenido, pues ayuda a focalizar y trabajar con la información directamente relacionada con la situación problema. Focalizar es delimitar, dentro del amplio contenido que se trae a consulta,

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un aspecto que es de vital importancia tanto para el paciente como para el consejero y sobre el cual se definen determinados objetivos de trabajo. Hay que evitar quedarse estancado en un aspecto del problema, pues a veces algunas personas cuentan su problema con abundancia de detalles, sin embargo el rol del consejero es interrumpir cortésmente el relato y hacer pequeños resúmenes que le permitan recuperar la dirección de la conversación. El consejero puede intervenir durante el relato para hacer señalamientos (fíjate que curioso esto que me estás contando), confrontaciones (recuerdo que hace unos minutos me dijiste X, pero ahora estás planteando Y, ¿podrías ayudarme a comprender esto?), intervenciones (te hago esta pregunta porque estaba pensando acerca de...), preguntas, reflejos, informar. Finalmente el consejero debe estar atento a las señales de peligro que puedan aparecer, sobre todo en situaciones de depresión o de crisis severas. 3. Análisis de posibles soluciones.- Implica identificar un rango de soluciones alternativas tanto para las necesidades inmediatas como para las que requieren una intervención posterior. Se hace necesario indagar la manera en que la persona ha intentado resolver la situación así como las posibles soluciones. Se analizan los pro y contra de las alternativas. Se sugiere partir de los recursos que el consultante posee, pues así promoveremos sentimientos de reafirmación o reaseguramiento y que pueden reactivar funciones personales que no se habían utilizado. Selekman (1996) señala que es básico que el consejero busque «excepciones» es decir pensamientos, sentimientos o hechos que la persona utiliza para intentar liberarse de su problema («me has contado con detalle el problema, ahora quiero saber qué haces o piensas cuando esto no se presenta»). Solamente una vez que el consultante ha esbozado sus alternativas, o cuando la capacidad cognitiva de la persona se halla perturbada por un alto nivel de ansiedad, el consejero puede considerar otras soluciones y ofrecerlas de la manera siguiente: «Consideremos tan sólo qué pasaría si hablaras con ella… te vas a casa esta noche... llamas a tus padres... ¿qué puede pasar?» o «¿qué otras soluciones podrían intentarse?». Finalmente se analizarán las alternativas finales, evaluando ventajas y desventajas intentando quedarse con las que sean posibles de concretarse, llegando a un acuerdo explícito o no sobre su aceptación. 4. Ejecución de la acción concreta.- Implica ayudar a la persona a ejecutar alguna acción concreta para manejar la situación problema. El paso de acción puede ser desde quedar en verse otro día y reflexionar sobre lo conversado hasta una hospitalización de urgencia. Es importante recordar que queremos que el consultante haga tanto como puede y desea. Sólo cuando las circunstancias deterioran severamente la capacidad para actuar, un consejero toma un papel activo y de manera gradual. Según los elementos detectados y la magnitud de la situación, el consejero tomará una actitud facilitadora o directiva. Cuando la situación tiene alto riesgo para si mismo o para los demás, o si la persona no es capaz de cuidarse a si misma, la actitud es 56

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directiva. En cambio cuando la perturbación emocional no es muy alta, la actitud es facilitadora. 5. Seguimiento.- Es extraer información y establecer procedimientos para evaluar la efectividad de la intervención y verificar el progreso, la aplicación de la decisión tomada y sus consecuencias, ver la situación actual, y nivel de satisfacción y bienestar. El seguimiento puede ser cara a cara, por teléfono o contactando con la institución de referencia si ese fue el caso. Fiorini (1975) comenta que las modificaciones puestas en marcha durante el tratamiento no se detienen con el alta, sino que el paciente continúa en muchos casos aplicando a nuevas experiencias lo aprendido durante la intervención. El asunto de las recaídas es algo natural durante estos procesos, por ello la importancia del seguimiento, para hacer una revisión de las alternativas ejecutadas, replanteando algunas o reforzando el mantenimiento del cambio. El objetivo final del seguimiento es completar el circuito de la retroalimentación, administrar apoyo y cumplir con el enlace con las fuentes de apoyo.

Qué hacer y qué no hacer en las intervenciones de primera instancia* Qué hacer 1. Contacto

2. Dimensiones del problema

Qué no hacer

Escuchar de manera cuidadosa.Reflejar sentimientos y hechos.Comunicar aceptación.

Contar «tu propia historia».Ignorar sentimientos o hechos.Juzgar o tomar partido.

Plantear preguntas abiertas.Pedir a la persona que sea concreta.Evaluar el riesgo.

Depender de preguntas de si/no.Permitir abstracciones continuas.Soslayar las señales de peligro.

3. Posibles soluciones Alentar la lluvia de ideas.Trabajar de manera directa por bloques.Establecer prioridades.

Permitir la visión de pasar por un túnel.Dejar obstáculos sin examinar.Tolerar una mezcolanza de necesidades.

4. Acción concreta

Dar un paso a la vez.Establecer metas específicas de corto plazo.Ser directivo sólo en casos estrictamente necesarios.

Intentar resolver todo ahora.Realizar decisiones que comprometan por largo tiempo.Ser tímido.Retraerse de tomar decisiones cuando parezca necesario.

5. Seguimiento

Hacer un convenio para recontactar.Evaluar los pasos de acción.

Dejar detalles en el aire o asumir que el paciente continuará en la acción por si mismo.Dejar la evaluación a alguien más.

* Slaikeu, 1996 57

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INTERVENCIONES DE SEGUNDA INSTANCIA Principios: A. Relación terapéutica.- Según Gelso y Carter (1985), la relación terapéutica se define como los sentimientos y actitudes que los participantes tienen entre sí y su manera de expresión durante el proceso de counseling. Según Strupp (1982) la meta de la relación terapéutica no es imponer un cambio en el paciente sino crear condiciones que permitan que se produzca un cambio en éste. En otras palabras, la relación terapéutica permite a los terapeutas funcionar como instrumentos de cambio. Componentes: • La alianza de trabajo que se compone de tres elementos: tareas, metas y vínculos: las tareas son las responsabilidades asumidas por el terapeuta y el cliente; las metas se acuerdan de antemano y los vínculos representan la cercanía de la relación existente entre terapeuta y cliente e incluyen aspectos como la confianza, aceptación y confidencia. • Transferencia. Es la repetición de conflictos pasados con personas significativas. El desafío del terapeuta es ayudar al cliente a resolver los conflictos que está reviviendo con el terapeuta de una manera nueva y diferente. • Contratransferencia: Son los sentimientos del terapeuta hacia su paciente o cliente a propósito de lo que éste le transfiere. Esta, al igual que la transferencia son herramientas útiles en un proceso terapéutico, en especial desde el enfoque psicoanalítico. • Intercambio personal: Es la parte de la relación en que clientes y terapeutas comparten el sentimiento de «estar juntos en esto» B. Resistencia.- Es cualquier comportamiento del cliente o terapeuta que interfiere o reduce la posibilidad de un resultado exitoso. Es un hecho natural y esperado en la terapia y trabajar sobre ella es parte de la terapia. Se manifiesta como: • Respuestas con cantidad limitada de información, el cliente habla poco o responde con monosílabos, o por el contrario la respuesta es una verborrea con poco o ningún contenido. • Respuestas restringidas en el tipo de información comunicada al terapeuta, por ejemplo el discurso intelectual o la exhibición emocional (estallidos emocionales); conversaciones frívolas o la utilización de preguntas como: «¿Cuál es el propósito de...? «¿Cuál es su opinión respecto a...?» • Manipulación en la manera de comunicar la información: frases como :»Si, pero...»; establecer límites en temas a discutir; censurar, adivinar un segundo significado a las intenciones del terapeuta, agredir o agradar al terapeuta, ser seductor; olvidar información importante, realizar revelaciones de último minuto, realizar promesas falsas. • Violar las reglas del proceso terapéutico, faltando a las citas, no pagando o pidiendo favores personales. Algunas sugerencias para afrontar la resistencia: • Convertir los comportamientos del cliente en el foco de la atención de manera no amenazante y tolerante, por ejemplo: «Estamos dedicando hoy mucho tiempo 58

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a hablar de cosas superficiales... me pregunto por qué»; «He observado que últimamente llegas tarde a las sesiones...¿Lo has observado tú también?»; «Durante unos momentos he sentido que había un muro entre nosotros ¿lo sentiste?» Enfocar hacia los sentimientos inmediatos: «Justo antes que cambiaras el tema de la muerte de tu madre, he observado lágrimas en tus ojos...»; «Es interesante que cuando nos acercamos al tema de vuelta al trabajo, pareces enfadado conmigo» Animar a explorar los sentimientos en el aquí y ahora: «No me estás mirando, pero siento que hay algo importante en tu interior ¿Quieres compartirlo en este momento?»

C. Incrementar los buenos momentos en las sesiones.- Maximizar los momentos en que la comunicación es fluida, cuando experimentan éxito por haber alcanzado sus metas, cuando hay libre expresión de sentimientos, cuando hay insight (conocimiento) respecto a sentimientos, pensamientos y comportamientos, entre otros. D. Establecer metas.- Cuando las metas son claras, alcanzables y significativas para ellos, los clientes trabajan hacia los cambios. Las metas, en principio, deben pertenecer al cliente, ser concretas, realistas, significativas y gratificantes, el éxito en la consecución de las metas debe ser atribuido al cliente y el estímulo de otros es de gran ayuda. E. Mantener los logros terapéuticos.- Lo primero que los terapeutas deben ayudar a sus clientes es reconocer que la terapia tiene altibajos, éxitos y fracasos; además necesitan aprender a identificar situaciones de alto riesgo y anticiparse a ellas preparándolos para su afrontamiento; apoyarlos para evitar la autoculpabilización frente a los fracasos y a utilizar sus sistemas de apoyo. Técnicas específicas A. Tanteo Son preguntas que formula el terapeuta para obtener mayor información. Debe utilizarse con juicio para evitar que la sesión que se convierta en sólo preguntas y respuestas. Se debe permitir tiempo suficiente para que los clientes respondan, separar las preguntas con otro tipo de respuestas verbales y tantear con tonos no acusatorios. B. Clarificación Es una pregunta utilizada para obtener mayor claridad acerca de lo que el cliente está diciendo. Se utilizan para estimular la elaboración de su discurso, confirmar que se está comprendiendo con precisión su mensaje y comprender frases vagas o confusas. C. Paráfrasis Es reformular las frases del cliente de manera que comunique a éste que el terapeuta comprende lo que ha dicho. Se utiliza para enfocar la comunicación hacia aquellos aspectos que parecen más relevantes y apropiados. D. Reflejo Es una reformulación de la emoción o afecto presente en una frase del cliente. Utilizan los reflejos para comunicar a sus clientes que comprenden cómo se está sintiendo en 59

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ese momento. Sirven para comunicar la empatía hacia sus clientes, así como la aceptación de sus sentimientos. E. Empleo de metáforas Un método para comunicar mensajes al cliente que pueda ser susceptible de causar ansiedad o un comportamiento defensivo, es a través del empleo de metáforas. Pueden comunicarse mediante la reformulación de sentimientos, experiencias o problemas o mediante el empleo de anécdotas, parábolas e historias breves. F. Empleo de la imaginación La imaginación puede ayudar a identificar aspectos y áreas de preocupación en la vida del cliente. Puede ayudar a ponerse en contacto con sus respuestas emocionales a cuestiones y problemas concretos. Ofrece oportunidad para ensayar competencias que están intentando aprender. Es una competencia de afrontamiento pues permite a los clientes registrar sus pensamientos, planes y sentimientos. G. Ofrecer información A pesar que no es una respuesta habitual debido a que el sentido de la terapia es ayudar a los clientes a asumir la responsabilidad y encontrar soluciones a sus problemas. No obstante hay situaciones que la desinformación o falta de información puede comprometer a una decisión y bajo estas circunstancias el terapeuta debe ofrecer información precisa o indicarle donde puede obtener la información que necesita. H. Confrontación Se utilizan para identificar mensajes confusos y para explorar formas alternativas de percibir o interpretar situaciones problemáticas. Los mensajes confusos suelen darse cuando el tono de la expresión del cliente no encaja con la experiencia descrita o cuando hay inconsistencia entre las afirmaciones del cliente y sus actos. Sin embargo si se realizan prematuramente, con demasiada fuerza o sin una sensación de apoyo, es probable que el cliente reaccione: desacreditando al terapeuta, persuadiendo al terapeuta que su forma de ver las cosas es errónea, quitando importancia a la situación o buscando apoyo en otro lugar. I. Visualización a futuro Esta estrategia lleva a la persona a situarse en un tiempo futuro donde su problema está resuelto («¿Cómo te gustaría que fuesen las cosas?») y analizando luego los pasos que hay que seguir para llegar a tal situación. Una función parecida cumple la «pregunta por el milagro» («imagínate que esta noche te vas a dormir y ocurre un milagro y tu problema se resuelve, ¿Cómo te darías cuenta que al día siguiente que las cosas han cambiado?») J. Cambio de roles «Imagínate que viene una persona con un problema similar al tuyo, qué me aconsejarías que le pregunte, y qué me aconsejarías que no hiciese» Esto permite construir un clima de cooperación entre la persona que consulta y el consejero. K. Utilización del humor

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Selekman (1996) recomienda en el trabajo de consejería una buena dosis de humor, que debe aparecer de una forma suave y autodirigida de broma. Es decir no tomarse demasiado en serio a uno mismo. NO debe llegar a convertirse en sarcasmo, burla u hostilidad. El humor iniciado por el terapeuta y compartido por el cliente, puede proporcionar sentimientos de bienestar y compañía entre ambos. L. Interpretación Se utiliza para ayudar a los clientes a buscar significado y comprender los sentimientos, pensamientos y comportamientos. Son beneficiosas en la medida que ayudan a contemplar sus problemas desde una perspectiva diferente y les motiva a utilizar esa nueva perspectiva para realizar cambios en su vida. Sin embargo conlleva el riesgo de colocar al terapeuta en el rol de experto, por lo tanto se deben utilizar con mucho cuidado y sólo deben usarse en momentos oportunos, dosis mínimas, detalles concretos y enfoques individuales. M. Recapitulación Se utilizan para ofrecer un encuadre y estructurar la sesión de terapia. Sirven para identificar temas comunes, revisar el progreso y proporcionar un encuadre cuando las proposiciones del cliente parecen inconexas. También pueden utilizarse al final de la sesión de terapia para aglutinar las cosas y sugerir un punto de partida para la siguiente sesión. DEBRIEFING (Extraído de la exposición de las psicoterapeutas Jenny Lloret de Fernández y Victoria Pareja, 2000) Esta técnica previene el Síndrome de stress post traumático, que es una de las consecuencias duraderas de las experiencias traumáticas, las que pueden afectar a todo tipo de poblaciones, sin distinción de género, cultura o estatus socioeconómico. La intervención deberá tener lugar dentro de un setting institucional con miras a la prevención. Esta intervención es útil en situaciones de accidentes o en desastres naturales o violencia doméstica, abuso sexual, excepto en caso de incesto, situaciones de emergencia (trabajos con bomberos, policías, enfermeras), etc. Lo que busca el Debriefing es integrar las emociones a la situación traumática para liberarse del recuerdo traumático. El encuadre va a dar una efectividad a esta técnica. En términos técnicos se propone la siguiente secuencia: 1. La reconstrucción del evento, que es una parte muy importante de esta técnica. 2. El hablar de los sentimientos experimentados durante los sucesos. 3. Evaluar cuales han sido las reacciones de stress. 4. Una parte de información didáctica sobre lo que es el trauma, que puede tomar alrededor de media hora, para informar al paciente sobre los efectos. Entender que síndrome de stress post traumático es algo que le ocurre a individuos normales en situaciones traumáticas es muy importante para que el tratamiento sea efectivo. 5. En lo que se refiere a los sentimientos es frecuente la sorpresa y el shock así como los sentimientos de impotencia e indefensión Debemos tener presente que se trata de una situación donde los eventos escapan al control del paciente.

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6. Es interesante señalar, como la reacción que se da durante un hecho traumático genera reacciones tanto físicas como emocionales que ayudan a la supervivencia de la víctima. Lo que busca el Debriefing de alguna manera es integrar las emociones a la situación traumática para liberarse del recuerdo traumático. El encuadre va a dar una efectividad a esta técnica. En algunos casos de lo que se trata es de apuntalar el sentido de control del paciente. Es importante señalar que esta técnica solo se puede utilizar una vez que el paciente esté fuera de peligro. Algunos grupos que han experimentado situaciones traumáticas, no quieren volver a escuchar sobre el asunto; por lo que el terapeuta va a tener que enfrentar las resistencias no solo del paciente sino del grupo en el que vive éste. Deberá dar flexibilidad y confianza en la atención individual para responder a las necesidades del paciente. Manifestaciones de las resistencias: • Muchas veces para la segunda sesión el paciente reporta mejora o el grupo ya no quieren volver a escuchar del tema. • Es en ese momento habrá que buscar formas de entrar y recuperar esa porción de historia que permita re experimentar los sucesos de tal modo que se puedan reconectar los sentimientos con la historia y los hechos. • Cuando se trabaja en sesiones grupales, hay una parte del apoyo que viene del grupo. La consigna que se da es la siguiente: «Cuéntenme lo que pasó» la idea es que todos los miembros del grupo puedan tener la oportunidad de hablar. Esquema de las sesiones de debriefing Primera sesión: • Reconstrucción de los hechos, detallando sentimientos, sensaciones, percepciones, datos concretos, etc. • Si las sesiones son grupales, se da oportunidad por turnos, no permitiendo las interrupciones. • Asegurar el apoyo, la seguridad, la cohesión si se da en sesiones grupales. • Evaluación de las reacciones y manejo de las mismas. Segunda sesión: • Evaluar al paciente luego de la primera sesión. • Contar nuevamente la historia pidiendo más información y detalles. • Evaluar juntos el posible retorno a sus actividades cotidianas. Tercera sesión: • Dejar pasar dos semanas. • Se cuenta nuevamente la historia tratando de revivir los hechos, sentimientos, visualizaciones. • Evaluación del paciente respecto al manejo de la situación en su medio familiar, social, laboral o educativo.

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Sesión de cierre: • Puede ser después de dos meses para evaluar las reacciones durante ese tiempo. • Evaluar los cambios y consecuencias a partir del hecho traumático. • Si persisten los síntomas, luego de esta sesión, se derivará al paciente a terapia. ESQUEMA DE LA PSICOTERAPIA BREVE Y DE URGENCIA DE BELLAK Bellak (1986) propone un esquema de seis sesiones las que tienen metas y pautas específicas. La sesión inicial Es una sesión diagnóstica en la que se revisa lo siguiente: • Síntoma principal y síntomas secundarios. • Recopilar información sobre antecedentes personales y familiares. • Evaluar las funciones del yo (prueba de realidad, juicio, sentido de realidad, control de impulsos, relaciones de objeto, pensamiento, etc.) • Reforzar la alianza terapéutica y el contrato. • Finalmente hacer una revisión y planeamiento de las siguientes sesiones. Segunda sesión • Establecer un enlace con la primera sesión. • Pensamientos sobre la sesión inicial, sueños, secuencias entre sesiones. • Exploración adicional sobre síntomas e historia. Tercera sesión: • Enfoque especial para trabajar mediante «insights» previos. • Empezar a hablar sobre la separación inminente. Cuarta sesión: • Como en la sesión anterior, pero haciendo más énfasis en la terminación. Quinta sesión: • Repasar todo el tratamiento y se trabaja cualquier material adicional. • Se busca terminar en una relación positiva. Sexta sesión: • Sesión de seguimiento • Evaluación de logros terapéuticos y decidir si será necesario un trabajo posterior. Se deja la apertura y la disposición para cuando se necesite. ASPECTOS ÉTICOS EN LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS Kleinke (1998) señala algunos principios éticos que garantizan intervenciones terapéuticas eficaces: Competencia Se requiere que los terapeutas o consejeros reconozcan los límites de su competencia y las limitaciones de sus técnicas. Deben ofrecer servicios y emplear sólo aquellas técnicas para las que están calificados mediante la formación, práctica y experiencia. 63

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Plantear muy claramente en el contrato sobre los procedimientos, roles, metas, riesgos potenciales, expectativas, otras alternativas y límites de la confidencialidad. Destacan cinco áreas de competencia: •

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Conocimiento: Dado el avance del conocimiento científico, se requiere mantenerse al día en los avances de los estudios sobre los procesos psicológicos, evaluación, ética y aspectos legales relacionados a ella. Es importante reconocer las propias limitaciones profesionales y cuando se enfrentan a problemas para los que no están entrenados, éticamente están obligados a buscar formación, supervisión o derivar el caso. Competencias clínicas: Transmitir una sensación de autenticidad, calidez y competencia. Desarrollar habilidad para manejar situaciones de crisis sin perder objetividad, ser firmes al confrontar cuando es preciso. Participar en discusión de casos y recibir supervisión para poder evaluar sus competencias. Competencias técnicas: Actualizarse y especializarse en las diversas técnicas de intervención, diagnóstico, promoción y prevención. Juicio: En ocasiones a los terapeutas o consejeros se les busca para realizar juicios sobre determinadas situaciones o personas. Cuando no se posee la certeza, se debe evitar seguir un curso de acción guiados por su aparente pericia o sesgo para evaluar el tema. El juicio también implica el tomar decisiones respecto a cuando aceptar, derivar los casos, suspender o terminar el tratamiento. Efectividad personal: Reconocer sus propias necesidades y valores personales. Reconocer sus aspectos contratransferenciales frente a cada tipo de paciente. Estar conscientes de su propia salud física y emocional. En un estudio de Pope, Tabachnick y Keith-Spiegel en 1987, se encontró que el 60% de los terapeutas encuestados admitió haber trabajado con clientes cuando se hallaban demasiado perturbados para ser efectivos.

Las relaciones duales Tienen lugar cuando el terapeuta se relaciona con un cliente fuera del ámbito de la intervención terapéutica. Son las siguientes: •

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Relaciones sociales: Cuando se presenta este tipo de situaciones, el profesional debe plantearse lo siguiente: ¿Quién está satisfaciendo sus necesidades? ¿interferirá una relación social con nuestras interacciones terapéuticas? ¿estoy poniendo en peligro al cliente o a la terapia?. En este aspecto aún no se ha llegado a consensos. Compromisos económicos: NO se deben establecer relaciones de negocios con sus clientes (vender, prestar dinero). Frente a los regalos, la cuestión es determinar qué significa dentro del contexto de la intervención terapéutica. Es conveniente que no se hagan regalos a los clientes. En cuanto a las tarifas, es preferible cobrarla y aceptar tarifas reducidas para clientes con recursos limitados. No permitir que se acumulen deudas ni que se reciban pagos en especies. Amigos o familiares: No es ético ni práctico aceptar como clientes a amigos, familiares o empleados. Contacto físico no erótico: Los profesionales difieren notablemente respecto al contacto físico con sus clientes: Se debe tomar en cuenta el género y aspectos culturales del cliente, tomar en cuenta las emociones del cliente, su 64

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congruencia con las metas del tratamiento y no debe satisfacer las necesidades del terapeuta. Intimidad sexual: Es comprensible que los terapeutas experimenten a veces atracción hacia sus pacientes, en ese caso es importante buscar supervisión y consejo de otros colegas. NO se debe tratar este tema directamente con el cliente. El mantener relaciones sexuales con los clientes puede ser factible de procesos legales. La Asociación Americana de Psicología (APA) señala que las relaciones sexuales con antiguos clientes pueden ser admitidas después de dos años de haber concluido la terapia.

Confidencialidad Es básico mantener la confidencialidad sobre la personalidad de sus clientes y la información que revelan. Keinke (1998) distingue dos términos confidencialidad y comunicación privilegiada. El primero es el principio ético que protege a los clientes de la revelación de su información sin su autorización expresa. Implica respeto a la privacidad del cliente y su libertad para decidir cuando se puede revelar. Esto implica también no revelar la identidad del cliente con familiares o amigos ni otros profesionales salvo autorización expresa. La comunicación privilegiada es un derecho que protege a los clientes a que se revele información personal públicamente durante un proceso legal. El secreto profesional se puede romper en las siguientes circunstancias: • • • • •

Cuando hay una acción criminal implicada. Cuando la información es parte de un proceso judicial. Cuando se actúa como perito. Cuando se cree que el cliente está en peligro para si mismo y para otros. Cuando el cliente es menor de edad y el terapeuta cree que ha sido víctima de incesto o violación y juzga que tales revelaciones pueden beneficiar al cliente.

Casos especiales: 1. Clientes con SIDA: Existe mucha polémica al respecto, en especial si el paciente se niega a seguir prácticas seguras. Algunos autores como Gray y Harding (1988) señalan que los terapeutas deben adoptar un rol activo en la protección al público y recomiendan que si después de intentos razonables para lograr que el cliente asuma su responsabilidad de informar a sus parejas, se pueden seguir los siguientes pasos: - Informar al cliente de su obligación de romper la confidencialidad. - Las parejas deben ser informadas directamente. - Si las parejas no se conocen, el terapeuta debe informar a las autoridades de Salud. 2. Clientes suicidas: Corey (1991) sugiere varias estrategias: - Proporcionar números de centros de intervención en crisis. Si es posible hacerle firmar un contrato para solicitar ayuda cuando sea necesario. - Hacer una lista de hospitales a los que se pueda derivar el caso. - Comunicar el interés, pero no permitir manipulaciones. 65

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Incrementar el número de sesiones si el cliente está dispuesto a que sean productivas. Evaluar la disponibilidad de armas, drogas u otros métodos accesibles y llegue a un acuerdo con el cliente para que las mantenga alejadas. Hacer que el cliente involucre a otras personas como red de apoyo. Comunique al cliente que buscará asesoría y consejo de otros profesionales.

Relaciones profesionales Respetar las competencias y obligaciones de sus colegas. Si el cliente está recibiendo atención en otros servicios, el terapeuta primero deberá ponerse en contacto con el otro profesional o institución y manteniendo informado al cliente. Cuando se conozcan violaciones éticas de otros terapeutas, se sugiere comunicarse con el colega y plantear los hechos y si la respuesta no es considerada satisfactoria, se planteará el caso a las instancias competentes. Archivo y actualización de historias clínicas Como parte del rol profesional es necesario mantener un buen registro de las historias de los pacientes, pues es la mejor forma de documentar la suficiencia profesional y frente a eventuales requerimientos legales, deben estar a la disposición en forma actualizada y organizada. Representación pública En aspectos de publicidad los criterios éticos de la APA señalan que los anuncios aceptables son los que hacen figurar el nivel académico más alto obtenido, tipos de servicio y tarifas. No es ético utilizar la identificación profesional par promocionar productos o servicios. Respecto a apariciones en medios de comunicación, la información debe presentarse de manera equilibrada y precisa; los resultados de investigaciones deben ser comunicados revelando las limitaciones de los estudios y se debe tener cuidado de garantizar que su afirmaciones públicas sean presentadas con precisión. 2.4 LAS LÍNEAS TELEFÓNICAS: UNA ALTERNATIVA NO CONVENCIONAL EN LA PRACTICA DE LA CONSEJERÍA La singularidad de los trastornos por uso indebido de drogas es la inevitable extensión que se da más allá del individuo implicando a las relaciones interpersonales que ocurren en la familia, el trabajo, la escuela y otros espacios socio-personales. Las consecuencias del consumo abusivo de un individuo afectan a su grupo cercano, muchas veces obstaculizado para consultar al ser objeto del maltrato del consumidor que se siente descubierto y expuesto por quienes lo rodean (Míguez, 1998). Es en este contexto donde cabe la consideración de otras comunicaciones sociales que ayuden a encontrar los puentes para buscar la ayuda a tiempo. En este sentido la ayuda telefónica es uno de los recursos posibles y las experiencias realizadas hasta ahora tienden a señalar la conveniencia de su aplicación.

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Durante la década de los noventa proliferó de manera importante, la creación de múltiples servicios que se proporcionan vía telefónica como un medio de información, orientación y ayuda en diversas áreas de atención a la población. Actualmente el teléfono es considerado como una de las herramientas más importantes y valiosas que facilitan la atención directa, adecuada y accesible para los individuos que requieran de una intervención específica, incluyendo aquella de tipo psicológico. Algunos estudios de las tendencias de usuarios de líneas telefónicas de atención en materia de adicciones, validan este servicio como un recurso importante para la promoción de la prevención secundaria. Particularmente, en lo que respecta al diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno. Las líneas telefónicas de información y orientación pueden significar, potencialmente, una línea de acción más eficaz con respecto de la cobertura de atención directa e inmediata, al promover la prevención secundaria en comparación con el sistema tradicional de asistencia (Míguez, 1998). La práctica de la consejería a través de la línea telefónica es una estrategia de intervención no convencional que se distingue plenamente de otras formas de atención, siendo las siguientes las características más saltantes: • Depende exclusivamente de la comunicación verbal sin contar con el beneficio del contacto visual. • Permite mantener el anonimato tanto de la persona que hace la consulta como de aquel que cumple el rol de orientador o consejero. • Esto último facilita la expresión libre de la problemática por parte del consultante, sus sentimientos, ideas, temores y expectativas respecto al servicio que se le brinda. • Es un medio de fácil acceso que acorta distancias y que reduce los problemas de tiempo. • Además, tenemos que la atención telefónica «puede prestar una protección temporal, quizá hasta vital tal como ocurre con intentos suicidas, en otras circunstancias puede impedir que crisis emocionales alcancen características graves o crónicas». (Rodríguez, 1984), basta con seguir algunos lineamientos básicos de comunicación y estrategias específicas de atención para establecer un ambiente de cordialidad y calidez en base al cual se pueda manejar adecuadamente las intervenciones en situaciones de crisis. Los requisitos básicos que debe cumplir todo servicio de orientación y consejería telefónica se concentran en los aspectos que a continuación se mencionan: • Que el personal a cargo de la atención de las líneas se encuentre debidamente entrenado. • Contar con un sistema de registro computarizado que permita analizar estadísticamente la información obtenida de los consultantes. • Contar con una red de derivación donde se puedan referir casos que requieran de tratamiento especializado y otros servicios en los que se lleven a cabo actividades diversas dirigidas a adolescentes y jóvenes. Bautista (1995), identificó algunos de los elementos y las ventajas que ofrece el anonimato al consultante al momento de solicitar el servicio de orientación y consejería a través de las líneas telefónicas de ayuda. A continuación se mencionan los siguientes: • Ausencia de compromisos y de requisitos en la relación entre el usuario y el orientador. 67

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Facilita la comunicación, la interacción entre ambos es más profunda y el usuario puede sentirse más motivado a la reciprocidad y favorecer la retroalimentación. Reduce el temor a la pérdida de identidad, debido a que los demás no se dan cuenta de que necesita ayuda. Facilita la expresión de algunos sentimientos o conductas difíciles de exponer bajo situaciones de contacto visual. Reduce los sentimientos de dependencia o amenaza. Reduce la percepción de sentirse ridículo. Disminuye el miedo a ser víctima de algún abuso. Permite el control por parte del usuario: el inicio y el término de la llamada están controlados por el usuario, lo que incrementa sus sentimientos de poder y libertad.

De igual manera, tenemos que el anonimato también le representa ventajas al consejero en el cumplimiento de su labor, así tenemos por ejemplo que facilita la representación ideal de lo que el usuario imagina de un buen orientador y permite la participación comunitaria a través del empleo de personal voluntario y para-profesional, que sea capacitado mediante un entrenamiento especializado en el manejo de servicios de emergencia. 2.5 INSTRUMENTOS PARA EL RECOJO Y ORGANIZACIÓN DE INFORMACIÓN El uso de fichas Una ficha es un instrumento técnico a través del cual el especialista puede registrar información relevante que permita identificar las características generales del consultante y del problema por el cual solicita la atención. Por lo general las fichas son estructuradas de manera que su aplicación resulte una tarea sencilla de cumplir, inclusive para personas voluntarias con un nivel de entrenamiento básico. Por ejemplo, se puede consignar datos generales del consultante tales como apellidos y nombres, edad, domicilio, estado civil, teléfono, etc., el motivo de la consulta, el número de sesiones a las que asiste y las tareas realizadas en cada una de ellas. La encuesta Es un método de investigación muy utilizado debido a la aparente facilidad y su carácter directo. La encuesta es muy útil cuando se la destina a su fin específico, es decir, la obtención de datos descriptivos que la gente puede proporcionar a partir de su experiencia personal. Cuando se planean y realizan encuestas debe evitarse las preguntas guía, es decir, no formular las preguntas de manera que sea fácil contestar en un sentido más que en otro. Además la pregunta debe formularse de manera que la respuesta no dependa fundamentalmente de la memoria del consultante. Deben referirse, mas bien, a acontecimientos que hayan ocurrido recientemente. Bases de datos: Definición y funcionamiento Una base de datos es un conjunto de información (o datos) relacionada entre sí. Aunque suena algo complicado, en realidad trabajamos con base de datos todos los 68

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días. Usar una agenda de teléfonos, un calendario o un fichero, son ejemplos sencillos de bases de datos. El Programa Access es un sistema de tratamiento de bases de datos electrónica cuya función es la de ayudar a almacenar, recuperar y presentar datos. Es una herramienta que permite organizar mejor nuestro trabajo presentando una serie de ventajas en el procesamiento de la información con relación al empleo de procedimientos manuales. Supongamos, por ejemplo, que los números de teléfono de los proveedores están almacenados en varios lugares: en un archivo de tarjetas que contiene los números de teléfono de los proveedores, en archivos de información de productos en un armario y en una hoja de cálculo que contiene información de pedidos. Si cambia el número de teléfono de un proveedor, tendría que actualizar la información en los tres lugares. Sin embargo, en una base de datos es necesario modificar la información en un solo lugar: el número de teléfono del proveedor se actualiza automáticamente en todos los lugares de la base de datos donde se utilice. Otra de las ventajas de las bases de datos electrónicas sobre sus homologas en papel o manuales, es que pueden almacenar muchos mas datos, y hacer mas fácil y mas rápido su proceso de extracción y organización. El uso de la base de datos en la consejería resulta de gran ayuda puesto que a través de ella podemos registrar lo siguiente: • Información relevante sobre las características de los consultantes. • Información sobre las instituciones locales i/o nacionales que brindan atención a la población infanto juvenil del país. El poder registrar y organizar información de esta naturaleza representa una gran ventaja para los servicios de consejería puesto que ello facilita cumplir las siguientes tareas: • Analizar la información obtenida y conocer las tendencias de consumo (de drogas) actual i/o necesidades de la población. • Identificar el perfil de los usuarios del servicio. • Establecer una red para la derivación de casos que requieren atención especializada. • Hacer el seguimiento de aquellos casos que han sido atendidos en el servicio.

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iii. LA CONSEJERÍA EN LOS CASOS DE CONSUMO DE DROGAS, VIOLENCIA Y SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Lic. Patricia Giraldo Waagner Lic. Milton Rojas Valero Lic. Raúl Mendoza Champa Instituto de Educación y Salud -IES-

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3.1 LA CONSEJERÍA PSICOLÓGICA EN LOS CASOS DE CONSUMO DE DROGAS En muchos casos la adolescencia representa una etapa de confusión y tensiones. No es sorprendente que ésta sea la época en que muchos jóvenes prueban por primera vez el alcohol, el tabaco y otras drogas. Es cierto que existen factores biológicos y mecanismos fisiológicos universales en cualquier época y latitud del mundo, pero los aspectos socioculturales son de tal importancia que se superponen a los factores biológicos contribuyendo, de forma decisiva, al concepto integral que se tiene hoy en día sobre la adolescencia. Es justamente sobre esta población especial donde apuntan los objetivos del presente documento que intenta examinar el escenario de la consejería psicológica en casos de consumo de drogas. Tradicionalmente los primeros consumos de drogas se dan en la pubertad o adolescencia, en este contexto, sustancias como el alcohol, tabaco, marihuana y sustancias químicas o sintéticas, resultan sumamente atractivas para un gran sector de adolescentes y jóvenes, donde estos periodos de desarrollo psicológico se dan en medio de una suerte de «turbulencia» por lo general pasajera. Desdichadamente de este gran grupo, un sub-grupo incorpora el consumo dentro de su estilo de vida y, finalmente, otro sub-grupo del mismo, desarrollará dependencia. En los últimos años se ha podido observar el consumo de nuevas sustancias (especialmente en la población adolescente), nuevas modalidades de uso y mecanismos sofisticados de tráfico. En efecto, independientemente de los primeros consumos de drogas cocaínicas que datan de 1975, gradualmente fueron introduciéndose otras sustancias de abuso, es el caso de otros derivados cannábicos («súper skunk», «bubble gummers»5, etc.), y el de las drogas químicas como el éxtasis, ketamina, GHB, LSD, fenciclidina o PCP, y la posibilidad del consumo de la heroína. No obstante, a estos nuevos consumos, otros dos fenómenos se han mantenido invariablemente en el tiempo: el uso exagerado de bebidas alcohólicas en todos los grupos etáreos, el abuso de psicofármacos benzodiazepínicos y analgésicos en el género femenino y, el consumo experimental de drogas ilegales en púberes y adolescentes.

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Licenciada en Psicología. Maestría en Fármaco dependencia en la Universidad Peruana Cayetano Heredia; consultora del Servicio «Lugar de Escucha» de CEDRO. Lima. Psicólo clinico, Psicoterapeuta, Maestria en Farmacodependencia en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Supervisor del Servicio «Lugar de Escucha» de CEDRO. Lima Licenciado en Psicología, con especialidad en psicología clínica. Director del centro de atención para niños en alto riesgo y del Consultorio de Orientación y Consejería de la ONG Coprodeli. Organización no gubernamental fundada en el año 1991, dedicada a promover contextos y vidas saludables con participación ciudadana, en equidad y en pleno respeto de los derechos humanos, especialmente de poblaciones sociales excluidas. Denominacion que se le da a un tipo de marihuana

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La consejería psicológica como instrumento de ayuda en casos de consumo, abuso y dependencia de sustancias ha demostrado alta consistencia tanto en los consumos tempranos, intermedios o cuando la enfermedad se desarrolla (Miller y Rollnick, 1999; NIDA: Washton, 2001; NIDA: Sipe, 2001; NIDA: Hoffman et al, 2001; Bellak, 1993; CEDRO: Rojas et al, 2003). En nuestro medio desdichadamente se trata de un campo poco explorado y desarrollado, dado que la atención por lo general se ha circunscrito a la prevención primaria y al tratamiento, habiéndose desatendido la fase intermedia o prevención secundaria, donde justamente se encuentra el consumo inicial o experimental. En este contexto, la detección temprana o precoz de estos consumos incipientes resulta extremadamente importante pues permite la intervención oportuna y reduce la probabilidad del «enganche» sujeto–droga. Por tanto, a través de sesiones de inducción, motivación y de terapia informativa, tomando como escenario general la consejería psicológica, resulta clave introducir este constructo al campo de la ayuda en adicción a sustancias. CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS Sustancia psicoactiva (SPA): Es toda aquella sustancia de origen natural o sintético que ejerce una acción directa sobre el Sistema Nervioso Central (en adelante SNC), modificando o alterando su funcionamiento y el campo de la conciencia. Por tanto, repercutiendo sobre el autocontrol del sujeto (Thombs, 1999; Perkinson, 1997; Washton, 1995). El término Sustancia Psicoactiva (en adelante SPA) se ha propuesto como una opción para remplazar el término droga, concepto demasiado amplio. Droga: El término droga alude a toda aquella sustancia que no necesariamente afecta al Sistema Nervioso Central (en adelante SNC). En este rubro se puede considerar a los medicamentos o psicofármacos, generalmente prescritos por médicos. Algunos de ellas, como los tranquilizantes o las anfetaminas, son capaces de generar dependencia. Patrones de consumo: Existen varios modelos para determinar los patrones de uso. Uno de los modelos que ha subsistido en el tiempo es el de Ungerleider (1980), quien propone el siguiente patrón de consumo de sustancias capaces de generar dependencia: a. Consumo experimental. El consumo experimental o inicial comprende a los primeros consumos, donde el sujeto asume la conducta de uso, el mismo que puede generar algún riesgo. Cabe señalar que un grupo importante de sujetos que experimentan con sustancias no vuelven a reiterar en el mismo. b. Consumo social o recreacional. Se denomina así al consumo de la sustancia de manera social o recreativa, por lo general se hace por los efectos placenteros o reforzantes de acuerdo a las expectativas del usuario. Este uso, en el marco social, no necesariamente escala a patrones de uso descontrolado o incontrolable. En este patrón de

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consumo, el riesgo de desarrollar compulsión tampoco es alto aunque no se descarta. c. Consumo Situacional o Circunstancial. Viene a ser el consumo de determinada sustancia por alguna razón específica. Un ejemplo de ello es el consumo de las anfetaminas, con las que las personas tratan de incrementar su estado vigilia y alerta en actuaciones de corto tiempo. Otros ejemplos incluyen a conductores de camiones que manejan largas distancias, estudiantes universitarios, que se preparan apresuradamente para sus exámenes y algunos atletas y futbolistas que toman ciertas dosis orales de anfetaminas el día del evento. Mientras que los patrones situacionales de consumo se clasifican como uso de droga, algunos involucrados en tal consumo pueden caer dentro de los patrones de abuso de droga. En esta categoría también pueden ser comprendidos aquellos que se auto-medican psicofármacos. d. Abuso. La categoría abuso de drogas, está definida al menos como un uso cotidiano, el mismo que comienza a interferir con la habilidad funcional de la persona, tanto en el trabajo, en la escuela, como en las relaciones con sus compañeros, familia, etc. Las perturbaciones intra psíquicas puede que no sean muy aparentes o medibles en términos de comportamiento, pero son fácilmente detectables hablando con el paciente durante un determinado periodo de tiempo. El consumo abusivo o intensificado puede inicialmente haber comenzado al aliviar o mitigar la tensión o alteración del humor, pero su uso regular, el cual es un factor distintivo del uso abusivo, puede conducir a la instalación de la dependencia. e. Dependencia o adicción. El patrón adictivo esta reservado para aquellos comportamientos en los cuales el obtener la droga (y las fuentes financieras), el usar y experimentar sus efectos, forman un circulo que se repite con expulsión de la mayoría de otras actividades. El uso compulsivo es la característica central del presente patrón, particularmente en las drogas cocaínicas y los opiáceos. Tolerancia: Es la adaptación gradual y paulatina del organismo frente al consumo de una determinada sustancia, con la finalidad de obtener el efecto deseado. Viene a ser la reacción más frecuente al consumo repetitivo de la misma sustancia. Goodman y Gilman (1995) identifican los siguientes tipos de tolerancia: • • • •

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T. Metabólica: Proceso por el cual el sujeto eleva la dosis para experimentar los efectos iniciales. T. Invertida: Proceso por el cual con cantidades menores a las usadas con regularidad los efectos se vuelven intensos. T. Irreversible: el adicto deja de consumir y la tolerancia sigue incrementándose. En gran parte, puede explicar la recaída. T. Cruzada: Ocurre frente al consumo de otra sustancia de similar intensidad, grado o categoría estructural. Desarrollándose fácilmente dependencia. Por ejemplo: Café y tabaco. T. Biológica: Se presenta a partir de los 14 años y se consolida a los 18 años. Se puede interpretar como a la capacidad del organismo para lograr adaptarse.

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T. Psicológica: Conjunto de elementos y herramientas cognitivas y conductuales con que las personas cuentan para sobrellevar situaciones estresantes.

Dependencia Cruzada: Es el cambio de una droga de mayor impacto por otra de menor impacto. Puede existir la probabilidad de volver a consumir la sustancia de mayor impacto. Compulsión: Es la necesidad imperiosa de realizar reiteradamente una conducta, como alimentarse, jugar, trabajar, tener sexo, etc, o también de ingerir una determinada sustancia, independientemente del deseo de no hacerlo. La compulsión está caracterizada por la pérdida del autocontrol, este déficit está evidenciado por la incapacidad de abstenerse y detenerse de la conducta problema. El comportamiento compulsivo de las SPAs guarda estrecha relación con factores endógenos, como las de índole biológico y físico (Elster, 1999 y Washton, 1995) Dependencia: Intoxicación crónica generada por el consumo prolongado de una SPA. Su supresión provoca desfavorables síntomas y signos, acompañados por un deseo irresistible de utilizarla. Hoy, la dependencia (denominada también: adicción, drogadicción, drogodependencia, tóxico dependencia), implica la acción conjunta de: -

El hábito o habituación La tolerancia, que es la adaptación biológica a determinada sustancia La abstinencia, que viene a ser el conjunto de manifestaciones de naturaleza física y psíquica que se presenta a la interrupción brusca de la ingesta de la sustancia.

La dependencia psicológica es el condicionamiento o acostumbramiento al empleo de una o varias SPAs, cuya supresión provoca trastornos emocionales ocasionados por el deseo de acceder a ella, mientras tanto la dependencia física es la necesidad de usar continuamente una SPA, manifestada por la aparición de signos y síntomas de alarma cuando se suprime el consumo. Síndrome de abstinencia: Cuadro clínico que emerge en el dependiente cuando reduce o interrumpe el consumo de la droga que viene consumiendo sistemáticamente. Los signos-síntomas están enmarcados por una marcada ansiedad. El comienzo y la evolución del estado de abstinencia está limitado en el tiempo y están relacionados con el tipo de la sustancia y la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia. (CIE 10 - Transtornos Mentales y del Comportamiento). Factores que intervienen en el inicio y la habituación: a.

Auto sistema.- Considerando la complejidad de la estructura de la personalidad, se ha considerado un nuevo ordenamiento didáctico denominado auto-sistema que comprende a la auto-estima, auto-concepto y auto-eficacia dentro de un todo; donde si bien didácticamente son aspectos distintos, estos elementos se superponen o yuxtaponen debido a la dinámica de sus interrelaciones: • Auto-concepto. Es el nivel de comprensión que se tiene de sí mismo.

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Auto-estima. Se entiende como el valor que la persona tiene de sí mismo. Así, el considerarse muy pobre, poco útil, poco productivo, grafica este rubro. • Auto-eficacia: Es el nivel de reconocimiento y percepción que se tiene de las propias habilidades. Déficit en habilidades sociales.- Es la dificultad o debilidad que presenta un sujeto en el establecimiento y el sostenimiento de las relaciones sociales. Déficit de autocontrol.- Es la dificultad que presentan ciertos sujetos en cuanto a adelantar o posponer determinados comportamientos frente a determinados eventos o situaciones. Consecuencias reforzantes del consumo.- Nos referimos al comportamiento repetitivo y de mantenimiento dado por las consecuencias agradables que el sujeto experimenta Eliminación o reducción de estados desagradables.- Frente a la supresión del consumo surge una desestabilización bioquímica y emocional la cual se puede verse interrumpida frente a una nueva ingestión de la sustancia. Trastornos de personalidad.- Patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta de manera importante de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales y provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

Clasificación de las drogas: Según sus efectos sobre el sistema nervioso central se clasifican en depresores, estimulantes y perturbadores. a. Depresores: Son aquellos que van a inhibir o bloquear el funcionamiento del cerebro, generando reacciones que pueden ir desde la desinhibición hasta el coma. En este rubro encontramos: Alcohol, Tranquilizantes («valium», «diazepam»), Hipnóticos (barbitúricos), Opiáceos (heroína, morfina, metadona, etc..). b. Estimulantes: A través del consumo de este tipo de sustancia se activa el funcionamiento del cerebro. • Estimulantes mayores: Anfetaminas, Cocaína • Estimulantes menores: Nicotina, Xantinas (cafeína) c. Perturbadores: Alteran el funcionamiento del SNC, dando lugar a distorsiones perceptivas, sensoriales, olfativas, entre otras. Algunas de estas sustancias son las siguientes: Alucinógenos (LSD), Derivados cannábicos, Inhalantes, Drogas de diseño, sustancias folclóricas (ayahuasca, San Pedro, peyote, cactus, floripondio, etc.) Alcohol: Desde el punto de vista de los estudios epidemiológicos desarrollados hasta el momento, tanto por entidades estatales como privadas, el uso y abuso de bebidas alcohólicas sigue siendo invariablemente la de mayor prevalencia de vida, en el último año, último mes, últimos quince días y en ofrecimiento (Castro de la Mata y Zavaleta, 2003; 74

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CONTRADROGAS/INEI, 1999). Para CONTRADROGAS/INEI (1999), existen los suficientes indicadores para decir que aproximadamente el 10% de la población encuestada presenta cuadro clínico de alcoholismo, dato por cierto preocupante. Existen variadas razones por las que la droga alcohol ha llegado a tener gran aceptación. Una de ellas es la misma actitud de la sociedad que alienta el abuso; así como el gran reforzamiento familiar, social y laboral que le dan a la ingesta. Ahora bien, desde la perspectiva clínica, los efectos centrales de la intoxicación por alcohol actúan sobre el SNC deprimiendo sus funciones. En el escenario del alcoholismo es importante considerar las siguientes definiciones operacionales: · Alcoholismo: Es el término aplicado al estado producido por el abuso de bebidas alcohólicas. Desde la perspectiva clínica está definida como una enfermedad crónica · Alcohólico: Es aquel individuo cuya dependencia al alcohol es de tal magnitud que interfiere con su salud, sus relaciones personales, en su posición social y económica. Intoxicación alcohólica: Cuadro caracterizado por una ingesta excesiva de bebidas alcohólicas pudiendo generar en la persona pérdida de la compostura, lenguaje incoherente, incoordinación de movimientos, grados variables de alegría y excitación, locuacidad, irritabilidad, agresividad, mareo, estupor, coma, muerte. Los efectos inmediatos del alcohol sobre el organismo: • • • • • • • • • •

Presión sanguínea desciende Aumento de la sudoración Pérdida del calor corporal Descenso de la temperatura Irritación de la mucosa Trastorno de la visión Trastorno del pensamiento Trastorno del habla Dificultades motoras Intoxicación aguda: embriaguez, agitación, riesgo de muerte por paro respiratorio.

Efectos inmediatos del alcohol sobre el comportamiento • Desinhibición • Sensación de euforia • Posibilidad de realizar actos violentos

Efectos a largo plazo sobre el comportamiento • Disminución del rendimiento laboral • Aumento de la posibilidad de accidentes • Perturbaciones de las relaciones sociales y familiares • Irritabilidad • Suicidio • Agresividad • Robos intra y extra domésticos • Mitomanía • Manipulación 75

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Así también, tenemos que los efectos a largo plazo del alcohol sobre el organismo son los siguientes: • Encefalopatías • Gastropatías • Hepatopatías • Pancreopatías • Miocardiopatías Manifestaciones clínicas: • Nauseas • Vómitos • Sed intensa • Distensión abdominal • Gastritis • Úlcera péptica • Hemorragia intestinal • Hígado graso • Anorexia • Coma hepático • Pancreatitis • Alucinaciones auditivas agudas y crónicas • Deliriums tremens El síndrome de abstinencia se caracteriza por: • Agitación • Irritabilidad • Temblor • Nauseas • Insomnio En el consumo de alcohol, así como el consumo exagerado del mismo, existen un sin número de mitos y argumentos, muchos de ellos inscritos ancestralmente y culturalmente, los mismos que han contribuido en la perpetuación del concepto de droga «socialmente aceptada», cuyo consumo está fuertemente alentado por la misma sociedad. En los patrones de abuso y dependencia suele encontrarse ciertos patrones de ideas y pensamientos que son verbalizados como argumentos que contribuyen a racionalizar y minimizar el consumo, así como para inducir a otros sujetos al uso de esta sustancia. Entre otros argumentos que esgrimen los abusadores de bebidas alcohólicas tenemos los siguientes: • • • • • • •

No soy alcohólico por que no consumo a diario. No soy alcohólico por que no consumo solo, siempre que lo hago es en grupo. No soy alcohólico por que trabajo estudio y mantengo a mi familia. No soy alcohólico; cuando quiero dejo de tomar. No soy alcohólico por que nunca tomo otra cosa que no sea cerveza. El alcohol y el tabaco no son drogas. Sólo tomo para olvidarme de mis problemas.

Clorhidrato de cocaína: Es un derivado de las hojas de la planta de coca Erythroxylun coca. La forma de presentación es en polvo cristalino, blanco e inodoro; la pureza tiene una medida de 76

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85%. En el escenario de la micro-comercialización la cocaína es adulterada con el fin de obtener mayores ganancias; para estos fines la sustancia es mezclada con otras sustancias, como: harina, polvo de hornear, talco, azúcar, sazonador, etc. Desde la perspectiva farmacológica destacan dos acciones o efectos sobre el SNC: •

Anestésico.- Su acción es semejante al efecto que ejerce la novocaína/xilocaína. La acción de adormecimiento se efectúa bloqueando la conducción de los impulsos sensoriales en las células nerviosas: conductos nasales, garganta. Alterado con lidocaína, procaína o tetracaína mantiene los efectos esperados de la droga.

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Estimulante.- Los mecanismos no se conocen completamente pero se cree que incrementa la liberación de neurotransmisores en las terminales nerviosas. Su poderoso efecto estimulante también actúa sobre los neurotransmisores, estos son mensajeros químicos, algunos de ellos son la acetilcolina, serotonina, noradrenalina y la dopamina. Estos estimulan la actividad simpática de los nervios periféricos dando lugar a un incremento del ritmo cardíaco, aumento de la presión sanguínea, aumento de la frecuencia respiratoria e hiperactividad autonómica.

Efectos a corto y mediano plazo: - Dilatación pupilar - Sentimiento de estar alerta - Sensación de mayor energía - Vasoconstricción - Hemorragias nasales y - Perforación del tabique Pasta básica de cocaína (PBC): Desde la perspectiva de la farmacología es una mezcla de diversas sustancias que se produce durante el proceso de extracción de los alcaloides de las hojas de coca. El componente activo es la Benzoilecgonina (Castro de la Mata, 1989). Su apariencia es de consistencia pastosa, pegajosa, y de color blanco amarillento. Su consumo es a través de cigarrillos preparados con esta sustancia, los cuales son conocidos en el argot de la pastomanía como «tabacazos» que al momento de la combustión expelen un olor penetrante sui géneris. Se comercializa en los denominados «ketes» que vienen a ser paquetitos de periódico donde se expende la droga. En el escenario de la micro-comercialización de drogas en Lima y Callao encontramos diversos tipos de PBC, entre las que podemos distinguir: • La impura que se encuentra rebajada o mezclada con aspirina, almidón, tiza, yeso, etc. • Lavada: no se comercializa por que es la base libre para el proceso de cristalización de la cocaína • La roja: color marrón rojizo, no tiene buen sabor de efecto poderoso, produce gran hiperactividad • Palo de rosa: de color rosado, más pura y refinada, no produce delirio de persecución. - Aspectos clínicos: el síndrome de la PBC: De acuerdo a diversas investigaciones podemos identificarlo a través de las siguientes características: Compulsión a seguir fumando, angustia intensa a medida que se termina la pasta, delirio de persecución (paranoia), suspicacia, alucinaciones auditivas, 77

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ideas delusivas, rigidez muscular generalizada, insensibilidad al dolor e infatigabilidad, obsesión por seguir fumando, evita producir todo ruido, reclaman silencio absoluto, aislamiento social. Cuando termina la pasta la angustia es más intensa. Inhalantes: Son sustancias industriales de carácter volátil denominados también disolventes. Introducidas en el organismo por inhalación, producen alteraciones en el estado de la conciencia. Se clasifican en tres categorías: disolventes volátiles, nitritos (como los desodorantes ambientales) y anestésicos. Los derivados más conocidos son: thinner, betún, éter, acetona, bencina, gasolina, lacas, abrillantadores, pegamentos industriales. Efectos por Intoxicación: Inicialmente, la inhalación genera excitación asociada a desinhibición, agitación, mareos, desorientación e insomnio. Su efecto inmediato es muy similar a la embriaguez inducida por el alcohol. Así, los efectos atraviesan las membranas pulmonares, torrente sanguíneo y de ahí al cerebro. Frente al consumo crónico podemos observar en el sujeto pérdida de peso, debilidad muscular, falta de atención, dificultades en la coordinación vasomotora, en general, desorientación. La mayoría de estas sustancias son inhaladas colocándose una bolsa de papel o plástico sobre la nariz y la boca. Los vapores se inhalan hasta que se produzca el efecto deseado Marihuana o Cannabis Sativa: En nuestro medio la marihuana es la droga ilegal más utilizada por los pre-adolescentes, adolescentes y jóvenes (Castro De la Mata y Zavaleta, 2003; CONTRADROGAS/INEI, 1999). Se trata de una planta perteneciente al género de las moráceas, cultivada desde la antigüedad (estadio pre-clásico). Debido a que tolera bien los cambios climáticos puede reproducirse en diferentes tipos de climas, requiriendo poco cuidado (Bobes y Calafat, 2000). Los compuestos químicos hasta ahora identificados en la marihuana son más de 400, estos varían en número y en cantidad con relación al clima, suelo y variedad cultivada. Uno de sus ingredientes psicoactivos es el «tetrahidrocannabinol» Delta 9 ó THC, el contenido tradicional varia del 5 al 10%. Los derivados cannábicos modernos como el «super skunk» pueden alcanzar el 25% (Bobes y Calafat, 2000). Para Muñoz (1987), entre los 421 compuestos químicos conocidos se encuentran: • • • • • • • • • • • •

50 tipos de hidrocarburos cerosos que ayudan a crear el alquitrán 103 terpenos, la mayoría de los cuales irritan el tejido pulmonar 12 ácidos grasos 11 esteroides 20 componentes nitrogenados Monóxido de carbono Amoníaco Acetona Azúcares Muscarina Benzatreceno Benzopirina 78

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- Aspectos farmacológicos de la marihuana: Por las características del metabolismo y otros aspectos farmacológicos de la intoxicación cannábica, se conoce que los componentes activos de la marihuana tienden a alojarse en los tejidos grasos del SNC, básicamente del cerebro, y órganos de depósito. Sus Efectos a corto plazo son: sedación, aumento de la sensación de bienestar o euforia, relajación, sueño, risas inmotivadas, ansiedad, pánico, paranoia, depresión y sentimiento de muerte inminente. De otro lado, los efectos a mediano plazo pueden ser: dificultades en el ámbito de rendimiento académico especialmente en las áreas de memoria, atención, concentración; disminución en la motivación y capacidad para desarrollar tareas que requieren de concentración, análisis y síntesis. En consumidores crónicos y/o consumidores múltiples se ha presentado episodios psicóticos agudos sin alteración del nivel de conciencia. Su duración suele ser breve y su reaparición siempre va precedida del consumo de la sustancia. Por otro lado, el consumo en dosis altas y por tiempo prolongado por lo general conlleva a lo se ha denominado «síndrome amotivacional», el cual esta caracterizado por un estado de pasividad e indiferencia, así como la disminución de las capacidades cognitivas, interpersonales y sociales. - Hashis: Se prepara de la resina del cannabis. El aceite de hashis se extrae de la destilación de la planta mediante solventes orgánicos; su presentación semeja a panes aplastados de 1 a 2 centímetros de grueso de forma oblonga, de color verde, café claro o negro. La concentración de THC generalmente es de 15 – 50% pero algunas muestras han llegado a tener concentraciones de 70%. Drogas de síntesis: éxtasis El éxtasis es una droga de diseño que fue sintetizado en 1912 y patentado por el laboratorio Merck en 1914. Fue utilizada en un principio dado que facilitaba la exploración ínter personal y la comunicación durante la psicoterapia. No se llega a comercializar debido a sus efectos secundarios, prohibiéndose su utilización en 1985 (Rubio y Álamo, 1999). Se trata de una sustancia que comparte propiedades estimulantes y alucinógenas, cuya presentación es en tabletas y cápsulas de gran variedad de colores, formas y tamaño. Usualmente estas pastillas van grabadas con personajes (Picapiedra, entre otros), marcas comerciales (Kalvin Klein, etc.), de automóviles (Mercedes Benz, Mitsubishi, etc,), animales (delfín, etc.), etc. Por lo general, se expenden en las denominadas fiestas «raves», donde su consumo esta asociado con la música «trance» o electrónica. Se caracteriza por ser un poderoso estimulante que altera el estado de ánimo y las percepciones. Sus efectos duran entre 6 y 8 horas. La mayoría de los consumidores toman una o dos pastillas cada vez, preferentemente el fin de semana. Además, ha pasado de consumirse como droga aislada a hacerse dentro de un contexto de policonsumo o consumo múltiple, asociándose por este orden de frecuencia al uso concomitante de alcohol, marihuana, cocaína, benzodiazepinas y anfetamina. Con el afán de incrementar la rentabilidad del producto, se mezcla con cafeína, LSD, ketamina, antibióticos, aspirina, anfetamina, etc.

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Como parte de las manifestaciones clínicas, producto del consumo de éxtasis, tenemos que en la intoxicación el corazón se acelera, sube la temperatura corporal y hay sequedad de la boca ocurriendo en algunos casos alucinaciones. A las dos horas los efectos se intensifican, seguidamente, se experimenta una sensación de felicidad, euforia y expansión, la comunicación y la socialización es más fluida e intensa. Al metabolizar y eliminarse la droga, hay cansancio y sed. Estas emociones y sentimientos minuyen progresivamente a medida que la sustancia pierde su efecto (Rubio y Álamo, 1999). Los riesgos a los que el usuario se expone son: confusión mental, pánico, alucinaciones, dolor abdominal, retención urinaria, entre otros efectos adversos. Parte del cuadro de intoxicación comprende el «Golpe de Calor», el mismo que está caracterizado por: Cansancio, sensación de mareo, dificultades para orinar, ausencia de sudoración, calambres, etc. Dentro del mismo contexto de intoxicación se registra el incremento de la temperatura corporal a partir de: • • • •

El efecto hipertérmico de la droga El calor de los ambientes en los que se toma Las horas de baile seguidas, sin respiro Inadecuada toma de líquidos que rehidraten

Medicamentos o psicofármacos: a. Benzodiazepinas: Familia de sedantes, comercializados como ansiolíticos, utilizados como tranquilizantes menores. Son medicamentos caracterizados por tres propiedades: una acción tranquilizante o ansiolítica; una acción sedante, y una acción hipnótica como resultado de las precedentes características. Las más usadas son: Alprazolam, bromazepam, clonazepam, etc. El uso prolongado produce dependencia física. Por tanto síndrome de abstinencia. Su retiro abrupto se traduce en pérdida de peso, alteraciones en la percepción y dolores de cabeza b. Anfetaminas: Amina simpático mimética con efectos sobre el SNC de carácter estimulante, vasoconstrictor, analgésico y anoréxico. Se caracterizan por una marcada acción en el SNC por su estimulación simpático-mimético, actuando de variadas formas sobre la conducta y sobre la conciencia. La administración puede ser oral, aspirada en polvo o ingerida en cápsulas o comprimidos, la potencia de sus efectos se relaciona con la acidez del medio (ph). Así, la ingestión simultanea de antiácidos potencia sus efectos. Las formas de presentación más comunes son: • • • •

Inhaladores (adoptada por los adolescentes en Europa) Tabletas o cápsulas Polvo Líquido

Algunos de los efectos inmediatos de la intoxicación son: • Vasoconstricción • Inhibición del tracto gastrointestinal • Dilatación de las pupilas • Estimula centros respiratorio y vasomotor 80

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• • •

Alerta mental Euforia Disminución de la sensación de fatiga

En cuanto a los efectos centrales de la intoxicación por anfetaminas se observa: • Incremento de la actividad motora • Agrandamiento de las neuronas con alteración de los corpúsculos de Nills • Insomnio • Marcada sensación de confianza • Ansiedad • Confusión mental • Alucinaciones auditivas • Efectos tóxicos físicos • Ilusiones paranoicas • Estados de vigilia • Prolonga esfuerzo físico • Delirio • Mayor hostilidad • Desorganización intelectual • Hiperexitabilidad con melancolía • Psicosis anfetamínica c. Anorexígenos: Son compuestos llamados «píldoras para adelgazar» o «supresoras del hambre», semejantes a las anfetaminas de cuya estructura derivan, viene en cápsulas, tabletas polvo y líquido y su administración es en forma oral e inyectable. Es un anticonvulsivante que anula conductas estresantes y suele asociarse con la anorexia CONSEJERÍA EN DROGAS Asumimos la consejería como el espacio donde a través de la interacción se trata de reducir la resistencia al cambio e inducir al consultante hacia el cambio de actitud respecto al consumo de sustancias. A la vez, busca explorar los mecanismos cognitivos involucrados con el mantenimiento del consumo. Otro de los objetivos primordiales es buscar «el enganche» consultante terapeuta - programa de ayuda (Miller y Rollnick, 1999; NIDA: Washton, 2001; NIDA: Sipe, 2001; NIDA: Hoffman et al, 2001; Bellak, 1993). De acuerdo con NIDA: Sipe (2001); NIDA: Hoffman et. al. (2001), una relación de consejería contiene varios ingredientes: Calor humano, responsabilidad del terapeuta hacia el «cliente» o «consultante», la creación de un clima favorable en el cual el sujeto pueda expresar sus pensamientos, libre de todo tipo de presión o coerción y la ética. Los siguientes ejes soportan el concepto de consejería: • Eje I, el hombre es un «ser racional» que está en continuo movimiento hacia las metas que el mismo se ha propuesto (Bandura, 1999) • Eje II, está enfocada en el aquí y en el ahora en el momento presente e inmediato del cliente, en las actitudes del terapeuta hacia él y en las habilidades para escuchar. 81

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•

Eje III, el consejo viene a ser la interacción entre el consejero y el consultante, quien demanda ayuda en la consecución de alternativas de salida a diversos niveles de crisis.

De acuerdo con Miller y Rollnick, 1999; NIDA: Washton, 2001; NIDA: Sipe, 2001; NIDA: Hoffman et al, 2001, la ausencia de motivación para el cambio no se debe entender como un problema de personalidad, o como un rasgo que una persona lleva consigo cuando cruza la puerta de salida de la consulta del terapeuta, más bien el grado de motivación es un «estado» de disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede fluctuar de un momento a otro y puede verse influido por múltiples factores. En este sentido, la consejeria es una modalidad de ayuda para usuarios de drogas, cuyo objetivo es que gradualmente reconozcan y asuman la responsabilidad de su recuperación. Resulta útil para trabajar la reticencia y la ambivalencia hacia el cambio (Miller y Rollnick, 1999) Condiciones básicas para el cambio: Miller y Rollnick, 1999 y NIDA: Washton, 2001, afirman que son tres los elementos para generar una atmósfera favorable para el cambio: • Empatía, «capacidad de escucha» (no-identificación con el consultante) • Calidez, • Autenticidad Otras condiciones: • Los consultantes son capaces de analizar sus experiencias • Capaces de encontrar soluciones para sus propios problemas • El rol del terapeuta, no es determinante a la hora de proporcionar soluciones, sugerencias o formas de análisis La entrevista motivacional Principios de la entrevista motivacional: • Las estrategias de la entrevista motivacional son más persuasivas que coercitivas, más de apoyo que de discusión. • El o la terapeuta busca crear una atmósfera positiva para el cambio. El objetivo global consiste en aumentar la motivación intrínseca del consultante, de manera que el cambio surja de dentro más que por imposición desde fuera (Bandura, 1999; NIDA: Washton, 2001). • Cuando el enfoque es aplicado adecuadamente, el consultante presentará las razones para cambiar, y no el terapeuta. • La terapia motivacional emplea una variedad de estrategias, algunas de las cuales surgen de la terapia centrada en el cliente (C. Rogers) y otras de la terapia cognitiva (A. Ellis; A. Beck).

Gráfico No. 1

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«La rueda del cambio»: Dentro de las sesiones de consejo psicológico y de las sesiones motivacionales, resulta sumamente importante examinar y determinar en el usuario de drogas, cuál es la actitud frente al consumo y, por otro lado, la actitud frente a un eventual tratamiento. La propuesta de Prochaska y DiClemente (1984) es una herramienta sumamente útil, como quiera que permita justamente evaluar las dos actitudes mencionadas frente al fenómeno. Así, Miller y Rollnick (1999), didácticamente exponen que las actitudes de cambio pueden ser representadas en una rueda de cambio. Las seis etapas del cambio de J.O. Y C.C. Di Clemente Fuente. Miller y Rollnick (1999) La Rueda de Cambio surge del modelo de Prochaska y DiClemente (1988). El hecho de que la rueda sea representado por un círculo refleja que en cualquier proceso de cambio la persona gira alrededor del proceso varias veces antes de alcanzar un cambio más o menos estable. Los autores, en sus primeras investigaciones con adictos de tabaco, encontraron que los fumadores giraban alrededor de la rueda entre tres y siete veces (con una media de cuatro veces). Evaluación de los estadios de cambio: El punto de entrada del proceso (que dibujamos en este caso fuera de la rueda) es la etapa de la Pre-contemplación, donde el adicto no se plantea modificar su conducta adictiva. En lo que se refiere a la fase de la Contemplación el sujeto es más o menos conciente de que existe un problema, aunque no ha desarrollado un compromiso firme de cambio. En la fase de Preparación, la persona sí toma la decisión y se compromete a abandonar su conducta (el compromiso es consigo mismo). Posteriormente, en la fase de Acción, el sujeto acepta que tiene y problema y decide cambiar. Para el efecto prioriza su problema y pospone todas sus expectativas. Más adelante, en la etapa de Mantenimiento, hay un intento de conservar y consolidar los logros alcanzados en el estadio anterior y prevenir posibles recaídas. Por último, la fase de Finalización implica la total extinción de la conducta adictiva y mantenimiento del nuevo patrón conductual. Estrategias de la entrevista motivacional: a. Expresar una Empatía. • La aceptación facilita el cambio. • Una escucha reflexiva adecuada es fundamental b. Crear una Discrepancia. • Tomar conciencia de las consecuencias es importante • Una discrepancia entre la conducta actual y los objetivos más importantes 83

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•

que se quieren conseguir motivará al cambio. El consultante debe presentar sus propias razones para cambiar.

c. Evitar la Discusión. • La entrevista motivacional no es confrontativa • Las discusiones son contraproducentes • No es necesario utilizar etiquetas d. Darle un Giro a la Resistencia. • La resistencia es una señal que indica que se deben cambiar las estrategias que se han estado utilizado. • Defender un argumento suele reforzar la resistencia. • La entrevista motivacional no es un «combate». No se trata de ganar o perder. El consultante no es un oponente al que se deba vencer • Los nuevos puntos de vista se sugieren, no se imponen • El consultante es una fuente valiosa a la hora de encontrar soluciones a los problemas. e. Fomentar la Auto-eficacia. • Para Bandura (1999) la auto-eficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su habilidad para llevar a cabo con éxito una tarea específica. Estos cinco principios generales son la base de las estrategias específicas de la entrevista motivacional y dan cuenta de una filosofía más general que está detrás de la entrevista motivacional. Se asume que cada persona guarda un potencial interno capaz de generar un cambio. La tarea del terapeuta es hacer salir dicho potencial. Es decir, facilitar los procesos naturales de cambio que existen de forma inherente en todo ser humano. Criterios básicos para ejercer la consejería en caso de abuso de drogas Existe la necesidad de desterrar un conjunto de ideas erróneas así como ciertos mitos que se manejan en el escenario nacional de la terapéutica de las adicciones. Estas son las siguientes: • •

•

Creer que basta ser psicólogo, médico o, ex-consumidor de drogas (en rehabilitación) para trabajar en el campo de la dependencia sustancias. Considerar que la experiencia de ser adicto y de haber experimentado un tratamiento con cierto éxito (es decir interrupción del consumo), los habilita dirigir centros de tratamiento. Frecuentemente, ya sea como causa o como consecuencia del consumo mismo o por ambas cosas, muchos ex consumidores o rehabilitados, pueden presentar actitudes y comportamientos que pueden ser lesivos, agresividad, arbitrariedad, soberbia, hasta comportamientos antisociales. Pero, también es cierto que esta gama de comportamientos no es exclusiva de los consumidores de drogas.

Los siguientes criterios deben ser considerados al incursionar en el campo de la terapéutica en conductas adictivas:

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• • • • • • • • •

Capacitación permanente No basta la «buena voluntad», como no basta la técnica Sensibilidad «Capacidad de Escucha» Renuncia a la necesidad personal de «resolverle los problemas a los demás» Supervisión Manejo sólido de psicopatología y aspectos clínicos de las conductas adictivas Conocimiento y manejo del código de ética Apertura al trabajo transdisciplinario.

Otras estrategias y técnicas en la consejería psicológica a. Entrenamiento en técnicas de relajación En el abusador o adicto de SPA, la ansiedad se constituye en una respuesta central que debe ser manejada rápidamente por el terapeuta o consejero. En el caso de drogas cocaínicas la apetencia por la droga viene asociada con ansiedad y sólo disminuye cuando el individuo inicia nuevamente el consumo. Así, en la fase de consejería o en el de motivación, y en las diferentes fases del tratamiento, la relajación representa una opción comportamental importante por su capacidad para disminuir la ansiedad y facilitar la emergencia de respuestas alternativas a la angustia. La relajación está relacionada con las funciones de tranquilidad, descanso, inspiración y creatividad. Es una estrategia poderosa y eficaz para la reducción del estrés. Caracterizado por cinco elementos básicos: - reducción en el ritmo cardíaco - respiración profunda - músculos sueltos y relajados - paz mental - refrescamiento corporal Del mismo modo considerar que: • La relajación ayuda a aliviar las tensiones del diario vivir (trabajo, casa y diferentes situaciones de la vida diaria. • Ayuda a recobrar y mantener el equilibrio emocional y físico • Es de gran ayuda como una estrategia paralela para tratar diversos problemas emocionales y problemas prácticos. Previene la aparición de enfermedades físicas y/o las alivia cuando ya existen. Es importante tomar en cuenta que esta técnica es efectiva, siempre y cuando no haya una razón orgánica que explique el malestar. No se recomiendan algunos ejercicios de la relajación muscular progresiva cuando la persona ha sido recientemente intervenida quirúrgicamente o tiene algún problema severo en la zona de la columna o el cuello. b. Respiración La respiración es esencial para la vida. Una respiración correcta ayuda eficazmente contra el estrés. Cuando los pulmones tienen suficiente cantidad de oxígeno se purificaran adecuadamente logrando así una desintoxicación de todo el cuerpo. 85

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Los ejercicios de respiración han demostrado ser útiles en la reducción de la ansiedad, depresión, irritabilidad, tensión muscular y fatiga. c. Registro conductual Permite obtener la información sobre el problema puntual que plantea el consultante ademàs de la repercusión en las diversas áreas que se dan en ese momento. Identificar cuales son las variables determinantes asociadas a ese problema. No sólo saber como se inició sino también como se mantiene. En el registro de datos el paciente puede tomar nota de lo que se está hablando. Por ejemplo: hacer un registro anecdótico. ¿Qué se dice luego? Fecha ¿En qué momento? ¿Qué hace? ¿Qué piensa? ¿Qué siente?(0-10) ¿Qué se dice el mismo? ¿Qué le dicen los demás?

Así tambièn permite evaluar que rol compete al terapeuta y al paciente, identifica con que ideas irracionales viene, el tipo de preocupación que esta afectando parte de su vida en áreas concretas o generalizadas (social, física, laboral y académica ), donde: Cero(0) Diez (10)

no quiero vivir con la familia estoy muy bien

3.2 LA CONSEJERÍA EN ADOLESCENTES CON COMPORTAMIENTOS VIOLENTOS Es indudable que actualmente existe una gran preocupación por la incidencia del comportamiento violento entre niños y adolescentes. Este complejo y perturbador asunto que necesita ser cuidadosamente entendido por padres de familia y maestros, debe ser entendido también, de manera muy especial, por aquellos profesionales en quienes recae la responsabilidad de asumir el rol de consejeros en aquellos casos en los que la practica de la violencia por parte de adolescentes, no solo resulta evidente sino también preocupante por la magnitud extrema con la que algunas veces se presenta. Los estudios realizados sobre la violencia demuestran que la mayor parte del comportamiento violento se puede reducir o impedir si se reducen o eliminan los factores de riesgo, entre ellos, la exposición del niño o adolescente a la violencia ocurrida en el hogar, la comunidad y los medios de difusión. Los esfuerzos desplegados por especialistas han apuntado siempre al desarrollo de estrategias de prevención de la violencia a través de estrategias diversas, sin embargo muy poco se ha tomado en cuenta los enormes beneficios de la consejeria psicológica aplicada a este tema. A través de la aplicación de las técnicas de consejería podemos generar un cambio de actitud en el joven, fomentar en él la responsabilidad y desarrollar el sentido de respeto hacia los derechos de los demás, mejorar el autocontrol y canalizar los esfuerzos del adolescente de manera productiva hacia otros aspectos de su vida. 86

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¿QUÉ ES VIOLENCIA? Según el diccionario de la Real Academia Española la palabra violencia proviene del latín violentia y significa «precipitación o tendencia a dejarse llevar fácilmente por la ira o a hacer uso de la fuerza». Si bien la violencia en su sentido más genérico se refiere al uso de la fuerza extrema, la definición adoptada por la Organización Panamericana de la Salud (1990), para entenderla como problema de salud pública, se refiere al «uso o amenaza de uso de la fuerza física con la intención de hacer daño a otros o hacerse daño». Tomando en cuenta lo señalado líneas arriba y lo formulado por la Comisión Especial del Congreso de la República en el año 1989, sobre las causas de la violencia y las alternativas de pacificación en el Perú, podemos decir que el fenómeno de la violencia es una conducta aprendida en la que un sujeto o grupo busca imponerse a otros a través del uso de la fuerza estableciendo una relación de dominio que vulnera los derechos fundamentales de la persona. Visto así, la violencia se constituye en un acto visible que surge de una escalada conflictiva que no se ha resuelto satisfactoriamente a través de todo un proceso de relaciones, de satisfacciones o negaciones de necesidades humanas, donde intervienen directa e indirectamente personas y donde la confrontación de intereses genera un cúmulo de problemas. Al momento de querer dar una explicación acerca de las causas que generan la violencia debemos mencionar a autores como Merton y Durkheim, por ejemplo, quienes resaltan la influencia del contexto social en la aparición de este fenómeno. El primero sostiene, en su teoría de la desviación social, que la violencia, como todo tipo de reacción no controlada, proviene de una frustración, de una disociación entre «objetivos y medios», de la instauración de un sistema de valores en el que el goce de lo deseado no puede ser diferido, mucho menos cuestionado. Por otro lado, el sociólogo francés Emilie Durkheim sustenta que la anomia y el hecho social son dos fundamentos teóricos que permiten comprender la naturaleza del fenómeno de la violencia. Afirma que la anomia es el mal que sufre una sociedad a causa de la ausencia de reglas morales y jurídicas, ausencia que se debe al desequilibrio económico o al debilitamiento de sus instituciones, y que implica un bajo grado de integración, mientras tanto, los hechos sociales son propiedades de la vida de grupo que no pueden ser explicadas por las acciones, por los sentimientos o por las características de las personas individualmente tal como ocurre en el caso del fenómeno de la violencia juvenil. La anomia en un grupo social, según Durkheim, puede originar reacciones patológicas en los individuos, la practica de actividades criminales, el ejercicio de la prostitución, el suicidio, la delincuencia común y generar la aparición de otras diversas formas de violencia que definitivamente atentan contra el normal desarrollo de las relaciones sociales. Podemos considerar que la violencia presenta las siguientes características: • • •

No tiene justificación, considerando que es un acto de dominio a través del uso de la fuerza que vulnera los derechos de otras personas. Es ilegítima e ilegal, puesto que no cuenta con aceptación social ni es admitida por las normas legales que regulan la convivencia humana. Exclusiva del ser humano, a diferencia de la agresividad que es una conducta 87

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•

propia de las demás especies de la escala animal. Es aprendida, principalmente por imitación de modelos observados en el contexto inmediato.

La violencia también puede ser clasificada de diferentes maneras, según el criterio que se considere para hacerlo, por ejemplo, según la naturaleza del acto podemos clasificarla en violencia física, psicológica y sexual. Shader, quien ha estudiado detenidamente el fenómeno de la violencia, propone un esquema de clasificación basado en los factores motivacionales subyacentes a la misma. Las tres dimensiones sugeridas no son necesariamente excluyentes entre sí, sino que representan un continuo a través del cual los actos violentos son perpetrados por razones múltiples, usualmente complejas. • Violencia política (guerrillas, asesinatos políticos) • Violencia económica (crímenes cajelleros, robos, narcotráfico) • Violencia social (violencia domestica, ataques sexuales, racismo, pandillaje, etc.) Siguiendo un enfoque sistémico, Shader refiere que el fenómeno de la violencia se presenta en el contexto social integrado en cuatro niveles: • Nivel Estructural, en el que se presentan formas de violencia política, económica, social, normas culturales, etc. • Nivel Institucional, donde se presenta la violencia ejercida por las instituciones formales y no formales que integran el contexto social. • Nivel Interpersonal, es el que representa los contextos inmediatos del sujeto o sujetos. • Nivel Individual, es decir, la historia personal, la estructura bio-física personal, etc. La Psicología ha identificado cuatro factores asociados con la violencia y que influyen en su ocurrencia: • Factores bio-conductuales: entre los que podemos considerar las alteraciones fisiológicas, los trastornos conductuales como el déficit de atención e hiperactividad, por ejemplo. • Factores de socialización: Son aquellos que resultan del aprendizaje por ensayo error o vicariamente, principalmente en la infancia, y se desarrollan frente a situaciones especificas como la frustración. En la pre-adolescencia y en la adolescencia la pertenencia a un grupo de padres violentos predice el comportamiento violento del menor. A su vez, algunas condiciones socio culturales, como la pobreza, están fuertemente asociadas con patrones culturales agresivos, sobre todo cuando la pobreza es generacional. Aquí debemos también tomar en cuenta la influencia de los medios de comunicación que influyen en gran medida a través de la presentación y divulgación de mensajes con connotación violenta. • Factores cognoscitivos: Las personas violentas procesan la información de manera distinta a la población, perciben la hostilidad en situaciones que el resto de la gente percibe como inofensivas, son menos eficientes para pensar en vías no violentas para la resolución de conflictos, consideran las agresiones como un estilo aceptable de comportamiento. • Factores Situacionales: Obedecen a situaciones aversivas (ruido intenso, hacinamiento, privaciones crónicas, frustraciones o eventos estresantes de la 88

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vida como el divorcio), el consumo de drogas y riñas callejeras, las cuales también disparan comportamientos violentos. Estar insertos en una multitud debilita los mecanismos que frenan la violencia individual. Violencia y autoritarismo Herrera en su artículo «Violencia Juvenil: Alternativas para la Atención y Prevención» nos dice que el escenario en el cual se mueve nuestra juventud, predomina la tendencia a considerar el dominio o el autoritarismo como un valor, quizá producto de la circunstancia que hemos vivido en los últimos años, y que en nuestra población existe una inclinación muy marcada a exacerbar las relaciones de dominio, lo que trae como consecuencia que ser muy democrático o muy abierto puede confundirse con ser poco enérgico y esto último interpretado como signo de debilidad. Este conjunto de ideas que se ha ido acentuando en los últimos años ha afectado también la dinámica y estructura de los grupos familiares, «sobre todo de aquellas familias que por la influencia de diversos factores experimentan permanentes estados de crisis, vulnerando así el normal cumplimiento de sus funciones» (Mendoza, 2001). De ahí que en los trabajos de investigación realizados en los últimos años tenemos que ha habido una acentuación de los conflictos padres-hijos, basadas en una relación de corte muy vertical, lo cual es difícil de tolerar para los jóvenes, y la transmisión de modelos basados en el autoritarismo y el ejercicio de formas violentas de relación. Connotación intrínseca del comportamiento violento de los adolescentes/jóvenes: Se pueden señalar diferentes motivaciones que son posibles de identificar de acuerdo a las características con las que se presenta la acción violenta. Mencionar por ejemplo la violencia antisocial que aparece como una conducta instrumental frente a las condiciones de vida en las que se desarrolla el adolescente o como una conducta patológica producto de un trastorno gestado en los niveles inferiores del desarrollo, e incluso se puede mencionar también aquellos casos en los que la violencia tiene carácter lúdico. Muchas veces esta manifestación de violencia no es sino la consecuencia del aburrimiento, hastío y falta de alicientes en la vida cotidiana de no pocos adolescentes y jóvenes. Puede ser indicador de la necesidad de llenar un vacío vital, más profundo de lo que pensamos los adultos. Pero en otros casos se puede tratar de una violencia «identitaria», esto es una violencia que no es sino la manifestación de una búsqueda de identidad. Así la violencia adquiere carta de naturaleza como modelo de identificación. Más aún, la repetición de actos violentos se corresponde con una forma («la» forma en no pocos casos) de identidad en determinados adolescentes y jóvenes. Por último, pero no por ello menos importante ni muchos menos en la actual generación juvenil, la violencia como consecuencia de la dificultad de asumir cualquier frustración y diferir en el tiempo lo deseado en el presente, la no aceptación del límite, sea el que sea, así como todo lo que connote autoridad exterior a la del grupo de pares. Esta modalidad de violencia que tiene su origen, en última instancia, en los sistemas de valores dominantes en la educación (familiar, escolar, social, etc.) en las últimas décadas explica no pocas de las específicas manifestaciones de violencia imputadas a los 89

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adolescentes y jóvenes de hoy del mundo llamado desarrollado. La violencia juvenil, causas y características Llamamos violencia juvenil a un problema social de estructura en el que se ven implicados adolescentes/jóvenes quienes apelan a actos violentos generalmente en forma grupal. Sobre el tema existe abundante literatura que nos muestra que el fenómeno de la violencia juvenil no es un problema de hoy sino que data de muchos años atrás y que su forma de expresión ha ido cambiando de acuerdo a los espacios físicos y temporales. Sustentando su afirmación, en los planteamientos hechos por Durkheim acerca de la violencia, Telles establece una relación estrecha entre la anomia y el surgimiento de grupos poblacionales que hacen de la violencia su principal modo de expresión y de relación, llegando en algunos casos a constituirse en la base sobre la cual se estructura un estilo de vida. Dice Telles que «cuando una sociedad se desenvuelve bajo una coyuntura anómica, la violencia que se manifiesta en cualquiera de sus formas es su principal representante, y particularmente la violencia urbana es la que pasa a formar parte de la cotidianidad y es asimilada por una amplia población conformada principalmente por adolescentes y jóvenes, independientemente del status social del cual provengan». Las Pandillas La necesidad de pertenecer a un grupo con el que podamos identificarnos y establecer fluidas interacciones sociales además de transacciones de índole afectiva, es lo que podemos llamar «necesidad de afiliación» (Maslow, 1970), característica que adopta formas distintas en el curso de la vida, «siendo la adolescencia una etapa en la que esta necesidad es sentida de manera muy especial pues a través del grupo de pares el adolescente aprende a conocer el mundo adulto y se ejercita en el cumplimiento de roles futuros» (Mendoza, 2001). En este sentido, las pandillas son un medio a través del cual los adolescentes buscan satisfacer necesidades como las de afiliación y compensar déficit personales no atendidos por su entorno familiar, principalmente aquellas de naturaleza psicológica como los sentimientos identidad y autoestima. Muchas veces los padres y otros agentes de socialización no responden a las necesidades de los hijos y asumen una actitud indiferente sino punitiva frente a ellos, haciendo un uso irracional de los castigos físicos como una forma de «educarlos». Uno de los factores que encamina a la juventud hacia la conformación de pandillas radica en la desintegración familiar, no obstante recientes estudios señalan que no todos los jóvenes pertenecientes a pandillas provienen de familias desestructuradas. Otros elementos aducidos son el desprecio a las normas morales básicas que configuran el orden social, la enorme influencia que tienen los amigos, y la falta de comprensión, amor y apoyo por parte de los padres hacia los hijos como elemento que compense la fuerza y atracción identitaria que ejerce el fenómeno de las pandillas juveniles con orientación delictiva. Todo esto sugiere que las pandillas son un espacio de integración juvenil. •Las características del comportamiento de miembros de una pandilla son variadas y 90

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pueden incluir el tener una pobre actitud en general, hasta trastornos mayores de personalidad. Sin embargo, no pueden colocarse todos los miembros de pandillas en una sola categoría de comportamiento. Lo que si podemos hacer es identificar las características de las pandillas como un hecho social, de acuerdo a lo sustentado por Durkheim, en ese sentido podemos reconocer los siguientes aspectos que caracterizan este fenómeno: • • • • •

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Están conformadas por adolescentes y jóvenes comprendidos entre los 12 y 23 años de edad. Su número varía de 20 a más de 100 jóvenes. Mayormente se reúnen los fines de semana para «guerrear» o cometer delitos en diferentes calles de la ciudad. Van premunidos de armas punzo cortantes, palos o piedras, incluso algunas pandillas hacen uso de armas de fuego de corto calibre. En el país tenemos que el mayor número de pandillas provienen de los conos y las zonas tugurizadas de Lima Metropolitana, lo cual refleja en gran medida los factores socioeconómicos que lo motivan. No sólo el bajo nivel de ingresos es importante para explicar este fenómeno, pues además de ello, la población en riesgo tiene la percepción de que no es posible alcanzar lo que otros tienen, que hay una brecha insalvable. El consumo de drogas es uno de los elementos importantes que caracterizan a los miembros de las pandillas, así como el robo de bienes de consumo fuera de su alcance. Actúan generalmente bajo los efectos del alcohol u otro tipo de drogas. Su conformación, la unidad y cohesión interna que muestran, están dadas, en primerísimo lugar, por la territorialidad, por su ubicación espacial en la geografía urbana; luego, por los intereses comunes, casi siempre elementales y básicos, de corta vigencia y sin trascendencia intelectual alguna. Son motivaciones momentáneas, instantáneas y sin desarrollo en el tiempo, asumidas, en su lenguaje, como «pasión». No evolucionan socialmente sino que se desgastan a medida que el interés por el factor motivador va desapareciendo. En su desgaste no está ausente la maduración o el crecimiento biológico, que lleva a quienes van haciéndose mayores a buscar otros intereses. Su estructura se caracteriza por mantener las relaciones internas del grupo en función a liderazgos distintos y posee una jerarquización propia muy distinta a la que se observa en otros espacios de socialización como el escolar; incluso, en una primera mirada aparecen desjerarquizados y con una línea de mando para nada verticalista. La dinámica interna de estos grupos permite decisiones colectivas y sólo asumen el liderazgo de uno de sus miembros cuando éste demuestra manejo de la fuerza y del poder. Otro elemento constituyente de las pandillas es el profundo sentido de la exclusión, discriminación y menosprecio hacia los que no comparten sus intereses. Se rechazan con marcada odiosidad, causando víctimas dolorosas entre sus miembros, más allá de cualquier racionalidad. En muchos de ellos, sólo la lógica de la desaparición física es aceptada. Hay todo un código de honor no escrito al interior de la pandilla. Sus miembros se distinguen por el uso de tatuajes y formas particulares de vestir. Las pandillas no tienen un mañana, no están dirigidas a metas en el futuro, por lo tanto viven un presente constante, lo importante es estar juntos, alrededor de un liderazgo. 91

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Violencia juvenil y drogas A pesar de la correlación existente entre consumo de drogas y conducta violenta, no parece que haya relación causal entre los dos tipos de conducta, sino que ambos son el resultado de causas comunes, pero ninguna de ellas está directamente producida por la otra. De esta forma, consumo de drogas y delincuencia pueden ser incluidos en un único síndrome, en el cual un único grupo de causas es responsable de ambos aspectos (Otero-López, 1994). Estos resultados avalan la inclusión, en algunos programas de prevención del consumo de drogas que se están aplicando actualmente en España, de módulos destinados específicamente a la prevención de la agresividad y la violencia (Luengo, 1998) y justifican un abordaje conjunto de la prevención de estas dos formas de conducta. De acuerdo a este planteamiento, un programa de prevención del consumo de drogas que, al mismo tiempo, trate de reducir la conducta violenta en población juvenil deberá, en primer lugar, incidir sobre los factores de riesgo de consumo de drogas que se consideren más relevantes y en segundo lugar, establecer las estrategias necesarias para la prevención de la violencia juvenil lo cual exige, según señala Elzo (1998) desde un enfoque global o inespecífico, trabajar en dos registros: en la eliminación de la exclusión social por un lado, y en una educación en el respeto a los derechos humanos y en la responsabilidad de lo que se hace y dice.

Consideraciones generales para la intervención en violencia Partiendo de la premisa que existen diferentes formas de violencia y sobre todo que no es posible categorizar a la juventud y adolescencia de forma uniforme, pues existen diferentes tipos de adolescencia, podemos proponer que toda intervención debe fundarse en una perspectiva ecológica que sea a la vez global y sistémica: comenzar en la familia, continuar en los centros docentes y estar apoyada por acciones en el ámbito socio-comunitario. Obviamente existe una relación e influencia recíproca entre el individuo y su comunidad lo que exige y permite que el abordaje de la violencia se de en varios ámbitos al mismo tiempo y en un mismo contexto. Este esquema de intervención se basa en la relación inversamente proporcional que existe entre el grado de violencia y los factores de protección como: una percepción positiva de sí mismo a través del desarrollo de la autoestima; la adquisición de aquellas competencias sociales como la capacidad de pedir ayuda y reaccionar con energía ante las diferentes manifestaciones de violencia; alcanzar un nivel de concienciación adecuado respecto a las diferentes formas o expresiones de la violencia; y adquirir habilidades y aptitudes que favorezcan el apoyo o auxilio entre víctimas y agresores. A estos factores se añaden las habilidades de las familias para abordar y resolver positivamente los conflictos y la mejora de la cultura y del clima de las instituciones educativas. - La actitud responsable como freno de la violencia: El más actual rasgo de la violencia, es el que proviene de la dificultad para afrontar 92

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toda frustración, así como diferir en el tiempo lo deseado en cada momento, o aceptar un límite en su tiempo de ocio exige un cambio de rumbo en los sistemas de valores que padres de familia y especialistas tratamos de inculcar en los adolescentes, así como en los modelos educativos encargados de trasmitir esos valores. En estos casos, de manera muy especial, resulta necesario introducir la responsabilidad en la vida diaria, familiar, escolar y social de los adolescentes y jóvenes. El concepto de responsabilidad se corresponde con el del deber. Las encuestas de opinión indican que nos encontramos ante una población, especialmente la más joven, que apuesta más por exigir a los demás la resolución de «sus problemas» que por la iniciativa personal para afrontarlos con el esfuerzo que ello conlleva. ALCANCES DE LA CONSEJERÍA FRENTE A LA VIOLENCIA EJERCIDA POR ADOLESCENTES La adolescencia es una etapa compleja del desarrollo, sujeta a múltiples cambios que van desde los biológicos hasta los de naturaleza social. Uno de esos cambios consiste en la tendencia de los adolescentes a actuar de manera auto derrotista y mal adaptativa, tal como lo señala Ellis (1971), lo cual es producto de la evaluación y valoración que el joven hace sobre las experiencias de su vida. A esto podemos añadir lo que dice Howard Young, acerca de su experiencia clínica adquirida en la atención de adolescentes, en quienes ha observado una gran facilidad para distorsionar, exagerar y mal interpretar la realidad, y por consiguiente sufrirla. Por esta razón, trabajar con adolescentes como clientes significa dirigir los esfuerzos terapéuticos hacia el cambio de actitudes, fomentando la práctica del pensamiento lógico y sensible, aunque esta no resulte una tarea fácil considerando que el adolescente se resiste a todo aquello que interpreta como oposición. Los principios de psicoterapia racional emotiva aplicada a la consejería representan una alternativa viable para hacer frente a los casos de adolescentes que presentan conductas violentas, puesto que la violencia es un signo de irracionalidad posible de modificar a través de un proceso corto de reaprendizaje de cogniciones y de hábitos. Al respecto, la terapia racional emotiva como enfoque psicológico en el tratamiento de los problemas emocionales afirma que las emociones y conductas no provienen automática y absolutamente de la situación o circunstancia en la que se encuentra el sujeto, sino que proviene de sus creencias, interpretaciones, pensamientos, actitudes y/o valorizaciones erradas que hace respecto a sus experiencias. Albert Ellis, desarrollador de la TREC6 ha presentado 11 ideas irracionales básicas que son la causa de muchos problemas emocionales-conductuales-interpersonales y que a continuación se mencionan:

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Terapia Racional Emotiva Conductual

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IDEAS IRRACIONALES 1. Debo obtener el amor y aprobación de todas las personas significativas en la vida.

2. Debemos ser competentes y perfectos en todos los aspectos de nuestra vida, para considerarnos valiosos.

3. Ciertas personas son malas, perversas y villanas, y deben ser castigas.

4. Es horroroso que las situaciones y personas no sean todo lo perfectas o de la manera en que consideramos deberían ser.

5. La infelicidad humana se debe a causas externas y nosotros no tenemos capacidad para controlar nuestras emociones perturbadas ni nuestras experiencias. 6. Todas las situaciones potencialmente amenazantes o desconocidas, deben preocuparnos y causarnos ansiedad excesiva y debemos evitarlas a cualquier precio. 7. Es más fácil el evitar las dificultades y responsabilidades que el enfrentarlas.

8. Debemos ser siempre dependientes de los demás y tener siempre a alguien más fuerte en quien confiar.

IDEAS RACIONALES 1. Es imposible ser queridos y aprobados por todas las personas importantes en nuestra vida. El intentar esto vuelve a la persona insegura, ansiosa y frustrada. 2. Esto lleva a confundir nuestro valor intrínseco con el externo. Nos volvemos temerosos del fracaso, hipertensos, con baja auto-estima y con normas de ejecución perfeccionistas. 3. No existen normas absolutas de lo «bueno» y lo malo». Las conductas «inmorales o incorrectas» son resultado de ignorancia, falta de inteligencia o perturbación emocional. Somos seres falibles. El culpar o castigar severamente aumenta estos problemas en vez de corregirlos. 4. La realidad es la realidad aunque no nos guste, y podemos trabajar en mejorarla. Pero solamente quejarnos por la manera diferente a nuestros deseos en que son las cosas puede empeorar una situación. No hay circunstancias catastróficas. 5. Son más bien nuestras autoverbalizaciones las que nos perturban y descontrolan (recordemos el A-B-C de la TREC). Esta idea es base de desesperanza, ansiedad y depresión. 6. Esta idea es causa de mucha angustia y evitaciones innecesarias, además de impedir el juicio objetivo que puede entonces llevar a producir lo que tememos. 7. Esta idea es la base de una tolerancia pobre a la frustración y obstáculo para lograr metas a largo plazo. El eludir las dificultades y responsabilidades puede crear más problemas en el futuro. 8. No se trata de rehusar la ayuda sólo para probar lo fuerte que somos, cuando realmente ésta sería beneficiosa. Pero esta idea llevada al extremo determina y menoscaba nuestra capacidad de juicio independiente, auto-confianza y la conciencia de nuestras necesidades 94

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9. Estamos determinados por la influencia del pasado, nunca podemos librarnos del pasado y tampoco nunca podemos librarnos de influencias nocivas anteriores. 10.Debemos preocuparnos mucho por los problemas y trastornos de otras personas.

11.Siempre hay una solución única y perfecta para cada problema y es catastrófico cuando no la encontramos.

individuales. 9. Aunque el pasado tiene influencia en nuestra vida presente, podemos aprender a cambiar por medio del esfuerzo y de la aplicación sistemática de técnicas apropiadas que promuevan dicho cambio. 10.No se trata de volvernos insensibles. Más bien, el mensaje es que si perdemos nuestro control igual que la persona trastornada, ya no podríamos ayudar. Es mejor calmarnos y actuar más objetivamente, reconociendo que todos podemos fallar pero que podemos tolerar dicho fracaso. 11. En ocasiones no hay soluciones perfectas para los problemas de la vida, y el involucrarnos en esta búsqueda puede cegarnos ante soluciones satisfactorias, aunque no perfectas.

La técnica fundamental para cambiar los pensamientos, creencias, interpretaciones o filosofías irracionales por unas más racionales, es la de disputar, contradecir, argumentar y/o desafiar las creencias o ideas irracionales. Esta técnica se lleva a cabo tomando en cuenta y cumpliendo lo siguiente: • Los desafíos son pensamientos más lógicos, realistas, objetivos, y la evidencia de los datos puede corroborarlos (no son necesariamente y/o solamente pensamientos positivos»-ya que existen pensamientos que aunque sean «positivos», pueden ser irracionales). • Al inicio las creencias irracionales son usualmente más fuertes y arraigadas que los contraataques (porque hemos practicado más a decirnos las ideas irracionales). • Decirnos las ideas racionales con mucha fuerza de pensamiento y con mucha fuerza de convicción. • Establecer las ideas irracionales claramente. • Seleccionar cuidadosamente los «contraataques». • Crear varios desafíos racionales para cada idea irracional. • Combinar los desafíos racionales. • Cuando sintamos emociones muy perturbadoras, tratemos de encontrar la(s) creencia(s) irracionales que las producen. Luego, desafiarla(s) y contraatacarla(s) hasta que la sustituyamos por una(s) más racional(es). Después de lograr estabilizarnos emocionalmente tratemos entonces de forma planificada cambiar la situación «problemática». • Aceptemos la responsabilidad por crear nosotros mismos nuestros sentimientos. • Podemos utilizar recordatorios y «posters» que nos ayuden a pensar racionalmente. • Recompensémonos con algo que nos agrade cada vez que cambiemos un pensamiento irracional por uno más racional. 95

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No evitemos las situaciones en las que nos sentimos incómodos, ansiosos, deprimidos, avergonzados, etc. Visualicémoslas como oportunidades para practicar el pensar racionalmente. Recordemos que el aprender a pensar racionalmente toma tiempo y requiere práctica. La práctica nos volverá más diestros en el contraatacar las ideas irracionales y en el pensar racionalmente. Digámonos en nuestra «mente» los contraataques con energía y en un tono amplificado que verdaderamente nos convenza. Pensemos en los beneficios del pensar racionalmente: mayor control de nuestros sentimientos, mayor bienestar social-interpersonal, mayor bienestar psicológico-emocional y/o «mental», mayor probabilidad de alcanzar nuestras metas, mayor disfrute de la vida.

En la TRE, se hace distinción entre los problemas que resultan de emociones autoderrotistas, tales como la agresividad, coraje excesivo, depresión, ansiedad, culpa, frustración y preocupación excesiva, etc. Estos sentimientos son problemáticos porque cuando los estamos experimentando, es improbable que podamos pensar con la suficiente claridad, lógica, y productividad, y es más probable que no nos comportemos en formas útiles a nuestros propósitos, a esto le llamamos problemas emocionales. Otras categorías de problemas serían: • El tener un problema práctico respecto de un problema emocional: Son problemas que nos ocurren a partir de nuestro estado emocional perturbado y nos limitan en nuestro funcionamiento. Ejemplo: «Cada ves que me siento aburrido pienso en salir a jalar carteras o ponerme a tomar con mi gente (testimonio de un miembro de pandillas)». • El tener un problema emocional respecto de un problema práctico: Es perturbarse por los diversos problemas cotidianos que uno puede encontrar y que por si solos no constituyen un dilema emocional, pero las personas a veces se llegan a perturbar emocionalmente por estos asuntos. Ejemplo: «Me molesto mucho cuando veo que mis padres pelean, siento mucha cólera». Los problemas prácticos, son situaciones que deseamos cambiar o solucionar. Obviamente, podemos o no, tener problemas emocionales coexistiendo con problemas prácticos. • El tener un problema emocional respecto de otro problema emocionalconductual: Esto ocurre cuando nos perturbamos emocionalmente por darnos cuenta de que tenemos un dilema emocional. Ejemplo: «Cada vez que voy a dar un examen me pongo tan nervioso que me enojo por no haber estudiado lo suficiente». El enfoque basado en los principios teóricos de la psicoterapia racional emotiva estructura el proceso de la consejería de acuerdo con las siguientes consideraciones, las cuales no necesitan seguir estrictamente el orden que se indica: a. Construcción de la relación. En esta primera parte el objetivo es el de crear una atmósfera en la cual el adolescente sienta la libertad suficiente para compartir sus sentimientos, ideas, deseos, fantasías, etc. La escucha activa, la aceptación de las ideas, perspectivas y realidad del cliente, así como la calidez y cortesía, permiten lograr un buen nivel de empatía con sus ya conocidas bondades en la labor terapéutica. b. Definición del problema. En esta parte del proceso el objetivo es el de obtener una evaluación de las preocupaciones que el adolescente presenta. En muchos 96

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de los casos podemos observar que jóvenes o adolescentes violentos pueden resultar desafiantes y hostiles al momento de preguntar por el motivo de su visita. Esto requiere de una atención flotante por parte del consejero para identificar los puntos de conflicto en el cliente y ayudarlo a reconocer este como un tema que puede ser atendido. Para lograr ello podemos usar ejemplos representativos de la vida de otras persona, ofrecer un ejemplo de la experiencia propia, usar ayudas visuales y simplificar el problema para el adolescente de manera que el pueda identificarlo con claridad. c. Intervención en el problema. Es aquí en donde se lleva a cabo el trabajo terapéutico en si. Consiste en ayudar al adolescente a reconocer, desafiar y corregir las creencias que generan las conductas auto derrotista. Por las condiciones familiares, sociales y culturales en las que se han desenvuelto y que representan probablemente poca estimulación de la capacidad de pensar en forma lógica y sensible, es que se sugiere llevar esta parte del proceso en forma simple, visual y breve. La sugerencias para lograr en el adolescente los insight racionales son los siguientes: demostrar la relación existente entre pensamiento, sentimiento y acción, confrontando y refutando las ideas «tremendistas», los «debería» y «tengo que», y sobre todo enseñándole el principio de auto aceptación. d. Solución del problema. En esta última parte del proceso el consejero debe persuadir al adolescente para que ponga en practica lo aprendido en situaciones de vida concretas y específicas, lo cual puede representar una tarea difícil de realizar debido a que los adolescentes suelen ser poco colaboradores en este aspecto. Es importante señalarles que los progresos conductuales esperados dependen íntegramente de esta condición. Las siguientes son tácticas que pueden ser utilizadas para motivar la solución racional de problemas, las cuales ayudan al adolescente a comprender lo que es la psicoterapia, que deben esperar de sus esfuerzos y como poner el insight en acción: explicar los problemas psicológicos y emocionales como hábitos, verificar y orientar las expectativas del adolescente respecto a la psicoterapia, preparar y asignar tareas para ser realizadas en casa y proponer frases sencillas que pueda repetir cada vez que se encuentre en situaciones en las que se vea asaltado por formas irracionales de pensamiento. Además, resulta de gran ayuda enseñarles técnicas de asertividad verbal para que puedan hacer frente a relaciones opresivas en los que muchas veces se creen encontrar. Para llevar a cabo una adecuada consejería es necesario crear una atmósfera de aceptación, calidez y un espacio seguro de diálogo en el que el adolescente pueda reconocer sus sentimientos y experimentar nuevas conductas, es una condición mínima que debe ser tomada en cuenta, sobre todo cuando se trata de casos de violencia juvenil. Aunque el objetivo principal es el de brindar orientación y consejo, se pretende también facilitar la solución de dificultades como una forma de evitar problemas mucho mas serios. Así mismo, es importante mencionar que la participación de los padres de familia en la prevención y resolución de casos de violencia juvenil resulta ser una condición importante que debe tomarse en cuenta al momento de llevar a cabo la intervención. Sin dejar de mencionar que el adolescente y el joven son los protagonistas de su propio cambio, debemos señalar también que la participación de los padres de familia alcanza un significado de gran relevancia sobre todo cuando reconocen y aceptan que el cambio de actitud de sus hijos en este tema pasa, en gran medida, por un cambio de actitud en ellos mismos; fomentando un ambiente familiar en el que los 97

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lazos afectivos se vean fortalecidos, la disciplina se ejerza con justicia y ante la fuerza se imponga el diálogo, el respeto mutuo y el sentimiento de unidad familiar. 3.3 LA CONSEJERÍA EN LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA En nuestra sociedad se dan rápidos cambios que se traducen también en cambios de la conducta sexual y las relaciones entre los jóvenes tales como, la urbanización acelerada, el ingreso más temprano en la pubertad junto con el aumento de la edad promedio de matrimonio, la rápida difusión de la información por los medios de comunicación social a través de la fronteras culturales, y la crisis en la familia. Cada vez es mayor el número de jóvenes que tienen relaciones sexuales a una edad más temprana y que generalmente no toman precauciones para protegerse del embarazo y las infecciones de transmisión sexual y el VIH/SIDA. Dichos cambios han originado nuevos problemas de salud. Al embarazo y parto precoz se han sumado o intensificado otros problemas que surgen del comportamiento sexual cuando no se adoptan medidas de protección. Tales como el aborto inseguro, el abuso sexual, la infertilidad por ITS no diagnosticadas ni tratadas, así como la infección por el VIH y la posibilidad de morir por causa del SIDA. En muchos países de América Latina, la falta de acciones decididas a favor de la promoción de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes y jóvenes sigue siendo una de las principales barreras en la promoción y puesta en práctica de estrategias de trabajo acordes con sus necesidades y prioridades de salud, por lo que se hace imprescindible implementar acciones creativas e innovadoras, capaces de responder a los retos que la salud juvenil nos impone, como la organización autónoma de comunidades para la promoción de la salud, el involucramiento de otros sectores alternativos y complementarios a los tradicionales (salud y educación), el fortalecimiento de capacidades de los propios adolescentes y jóvenes para el encabezamiento de batallas para modificar sus propios comportamientos, la implementación de programas de salud en las escuelas, lugares de trabajo, de estudio y en sus propias comunidades, todas estrategias para enfrentar y revertir exitosamente los problemas propios vinculados a su salud integral dentro de la que su salud sexual y reproductiva merece especial atención y estrategias específicas para revertirlos. Si bien es cierto, hay un asunto estructural de fondo que compromete al Estado en la puesta en marcha de las respuestas, existe también el factor personal conductual, que implica el potenciar en ellos la autonomía, entendida como la capacidad de tomar sus propias decisiones y adoptar medidas en defensa de su salud. Aunque la mayoría de adolescentes y jóvenes conocen las normas morales y culturales de la sociedad en que viven, sus comportamientos se ven influenciados por factores vinculados a un entorno social afectado por diversos problemas. La salud del adolescente y joven va de la mano con el desarrollo, ya que este es un período dinámico de tránsito marcado por cambios vinculados al cuerpo, la mente y las relaciones sociales, las funciones y las conductas se encuentran más complejizadas. Estos cambios a menudo ocurren de forma desigual y se manifiestan de manera dispareja entre individuos del mismo sexo y en forma algo diferente entre los sexos, y 98

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especialmente con respecto a las relaciones sociales, muestran gran diferencia de una cultura a otra. Estas diferencias pueden dar lugar a una gran ansiedad entre los adolescentes y jóvenes y sus familias. Esta ansiedad puede aumentar cuando a los adolescentes se les exhorta a que tomen más decisiones por sí mismos y deben elegir entre normas contradictorias impuestas por la escuela, el lugar de trabajo, las instituciones religiosas, los líderes de la comunidad, los medios de comunicación, los pares y sus propias familias. El problema se multiplica cuando experimentan situaciones sobre las cuales los adultos de su comunidad no tuvieron experiencia paralela en su juventud. LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE LAS Y LOS ADOLESCENTES El tema de la Salud Sexual y Reproductiva en la Adolescencia es hoy en día, un punto de agenda primordial en el debate internacional sobre políticas de población. Se observan frecuentemente dos perspectivas de abordaje, una que considera la importancia de proveer información a adolescentes sobre su sexualidad y brindar servicios de salud reproductiva promoviendo un comportamiento más responsable y facilitando la toma de decisiones. Mientras que la otra es restrictiva porque teme que se fomente la exploración sexual, la iniciación temprana y la promiscuidad. Pero si admitimos que en esta etapa de la vida es cuando se consolidan muchos de los hábitos y comportamientos para toda la vida, es crucial poder brindar información y orientación en sexualidad a los(as) adolescentes, de modo que les permita tomar mejores decisiones y acceder a una verdadera salud sexual y reproductiva. Esto forma parte de los derechos reconocidos también para adolescentes en las Conferencias de Población y Desarrollo en Cairo y la de Beijing: Salud Reproductiva es el estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. Implica: • La capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos de procrear. • La libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. • El derecho del hombre y la mujer a obtener información y métodos anticonceptivos de su elección, que no estén legalmente prohibidos. • El acceso a métodos de anticoncepción seguros, eficaces asequibles y aceptables. • El derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud. La Salud Sexual tiene por objetivo el desarrollo de la vida y las relaciones personales, y no meramente la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual. Se debe tomar en cuenta los siguientes derechos sexuales y reproductivos: • La capacidad de las personas de controlar y decidir sobre su propio cuerpo, su vida sexual y reproductiva; • El derecho al placer sexual sin necesidad de procrear; • A la libre elección de prácticas sexuales; • A formar una familia o no; • El derecho a una vida libre de violencia sexual; 99

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El derecho a la libre opción sexual, y a la regulación de las distintas situaciones que se desprenden de su ejercicio cotidiano, entre otros.

Una forma objetiva de conocer en la realidad cuál es el nivel de salud sexual y reproductiva al que acceden nuestros(as) adolescentes es a través de las estadísticas en este campo. A pesar de que ello resulte obviamente complejo, especialmente por la información incompleta o sub registrada en los sistemas estadísticos formales. Constituye pues un reto el generar información más adecuada en este campo, identificando de manera más precisa el contexto social, cultural, económico y demográfico en el que se desarrolla la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, así como de estudios sobre los factores más importantes que la determinan.

Un nuevo enfoque para abordar la sexualidad de los jóvenes Abordar la sexualidad requiere vincularla a tres conceptos fundamentales: Sexualidad y ética: Abordar la sexualidad juvenil desde un punto de vista ético, no implica desautorizar viejos discursos, ni proponer uno nuevo o absoluto. Se trata, más bien, de abrir espacios de diálogo y discusión plural que otorguen la posibilidad de examinar las carencias y contradicciones entre los distintos discursos y prácticas de la sexualidad. Sexualidad y salud: La sexualidad debe ser integrada como un aspecto más del ser humano, que requiere de información para su desarrollo, manejo y ejercicio: Informar y educar en un contexto de salud sexual lleva implícita la necesidad de entregar conocimientos y habilidades cognitivas que permitan ejercerla en un contexto de autocuidado, de respeto y de responsabilidad. Sexualidad y proyecto de vida: La sexualidad debe ser reconocida como un crecimiento individual en la consecuencia de un proyecto global de ser persona. Una adecuada educación sexual facilitará la integración de los aspectos corporales, afectivos y espirituales en la personalidad y en el proyecto. Vista de esa manera, las decisiones en el ámbito de la sexualidad llevan consigo implicancias más allá del terreno sexual, involucran decisiones sobre lo que cada individuo desea hacer como proyecto vital, lo que espera en términos de calidad de vida, de su futuro o de su vida afectiva, entre otros.

CONSEJERÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA La labor de consejería a adolescentes se ha convertido en un tema de creciente interés en muchos países, como estrategia importante de promoción de la salud y prevención de problemas en su salud integral. Es una herramienta que parte de centrarse en problemas específicos que afectan la salud del adolescente y joven (los que generalmente están en relación con su medio y de las relaciones interpersonales); buscando que éstos hagan uso de sus propios recursos para resolver sus problemas, 100

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potenciando a la vez los aspectos positivos que traen como equipaje interno propio, para desarrollarlos y orientarlos a ser utilizados como recursos de afronte positivo ante sus dificultades. Además esta herramienta busca proporcionar elementos al adolescente y joven consultante para que comprenda su situación y busque alternativas para modificarla. A esta altura del trabajo ya hemos comprendido que la labor del consejero debe ser la de contribuir a promover en el adolescente y joven la puesta en claro de sus sentimientos y su forma de pensar, así como facilitar la toma de decisiones más ventajosas. Esto compromete más aún la responsabilidad de preparar consejeros que se alejen de la práctica mal entendida de «aconsejar», decirle lo que debe hacer, puesto que esta práctica no favorece el desarrollo del adolescente ni lo fortalece para enfrentar otros problemas que puedan surgir en el futuro. Tan contraproducente resulta juzgar y reprender como también sobreproteger, o dar un trato infantil, como a un niño o niña. La consejería en salud sexual y reproductiva implica que el consejero sume a sus competencias el conocimiento de factores que intervienen en los problemas de salud sexual en adolescentes y jóvenes, como embarazo inesperado, infecciones de transmisión sexual, VIH/SIDA, iniciación y abuso sexual entre otros. El profesional entrenado como consejero, tendrá como tarea integrar de forma eficiente a la herramienta de consejería el manejo de elementos específicos vinculados a la salud sexual. Existe además la necesidad de entender una consejería que vincule su acción con los servicios de salud sexual y reproductiva existentes en la comunidad, como instancias que incrementan las posibilidades de promover su bienestar y desarrollo en este campo de manera consistente y sostenible. Sin embargo, la consejería no puede desenvolverse ajena a la problemática específica vinculada a la sexualidad, específicamente la relacionada al embarazo, anticoncepción, abuso sexual, las ITS y el VIH–SIDA en adolescentes. Aspectos a tomar en cuenta en la consejería de embarazo adolescente Todo ser humano constituye una unidad biopsicosocial, donde inciden además importantes aspectos como los estilos de vida, la espiritualidad, la ecología, los cuales interrelacionan de forma dinámica. Por ello hablamos de una salud integral, ya que ésta es resultado no sólo del factor biomédico, sino que considera justamente esa interrelación de factores. Al abordar el tema de Embarazo en la Adolescencia, es oportuno recordar a Stella Cerruti afirmando que: No se concibe el logro de la salud integral de las personas sin el desarrollo pleno y armónico de su sexualidad. Tampoco es posible su ejercicio pleno y satisfactorio si existen situaciones que afectan la salud de las personas en los planos somático, psicológico y social. Cabe entonces preguntarnos si las y los adolescentes están ejerciendo sus derechos sexuales y reproductivos, si las condiciones para ello están siendo garantizadas por nuestros servicios de salud y la sociedad.

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El embarazo adolescente es multicausal, la OPS señala una serie de factores individuales, familiares y sociales que quienes trabajamos con adolescentes comprobamos a diario cómo inciden para su ocurrencia así como la trascendencia negativa en el desarrollo personal y en la calidad de vida del recién nacido. Por tanto es interesante conocerlos para manejar de alguna manera los aspectos preventivos a nuestro alcance: Factores Individuales: Factores Familiares: -

Abandono Escolar Dificultad para planear proyectos de vida a largo plazo Personalidad inestable Baja autoestima Poca confianza Falta de actitud preventiva Menarquia precoz Conducta antisocial Abuso de sustancias Sentimiento de desesperanza Bajo nivel educativo

Familia disfuncional o en crisis (tensión y conflicto familiar) Pérdida de un familiar Enfermedad crónica de algún familiar Madre con embarazo en la adolescencia Hermana adolescente embarazada Madre aislada y emocionalmente poco accesible Vínculo más estrecho con el padre Padre ausente. Vínculo más estrecho con la madre pero ambivalente.

Factores que inciden en ambos géneros: Condición económica desfavorable Migración reciente Trabajo no calificado Vivir en área rural Ingreso precoz a la fuerza de trabajo Mitos y tabúes acerca de la sexualidad Marginación social Mensajes contradictorios con respecto a la sexualidad Machismo como valor cultural. A menudo el embarazo sorpresivo, tiene un efecto devastador para estas jóvenes porque pierden autonomía al necesitar más ayuda de los padres o de otros y para cuidar al recién nacido. Cuando lo normal hubiera sido lograr mayor independencia, interrumpen sus relaciones sociales al dejar la escuela, el empleo, su grupo, y se demora o detiene su desarrollo futuro. Está demostrado que existe una relación importante entre el embarazo y la pobreza, las separaciones conyugales y un menor logro social en la adolescencia. Por ello el embarazo adolescente es llamado «la puerta que lleva al ciclo de la pobreza». 102

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Varios estudios han demostrado que las complicaciones del embarazo están más relacionadas a la pobreza y la deficiente atención médica que reciben las madres adolescentes que con su idoneidad biológica. El siguiente cuadro muestra la suma de la variable edad a otros factores de riesgo biopsicosociales: Variable

Indicador

Edad

Menor de 17 años

Estatura

1.50 o menos

Estado Civil

Soltera o sin compañero estable

Peso inicial

Menos de 45 Kg.

Aumento de peso

Menos de 8 Kg. durante todo el embarazo

Educación

Analfabetismo

Comportamiento

Hábito de fumar, consumo de alcohol, drogas. Actitud negativa hacia el embarazo.

Aspectos socioeconómicos

Ingreso familiar por debajo del límite de pobreza crítica. Embarazo producto de abuso sexual.

Atención de Salud

Poca accesibilidad a los servicios. Ausencia de CPN.

Condición patológica

Transtornos del embarazo. Enfermedades crónicas.

Por tanto el embarazo adolescente con apoyo psicosocial y un buen control prenatal es indistinguible desde el punto de vista de la biología y de la salud, del embarazo de la mujer adulta. Pero es bien sabido que las complicaciones son mayores porque las adolescentes no suelen buscar ni recibir la atención prenatal que necesitan. Existe una relación directa entre las complicaciones del embarazo y el número de semanas de embarazo sin atención médica: preeclampsia, infección urinaria, amenaza de parto pretérmino, retardo de crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas, vulvovaginitis e infecciones de transmisión sexual. En cuanto a las características psicológicas que facilitan el coito sin protección, en ambos sexos influyen la impulsividad, la omnipotencia y la adhesión a creencias y tabúes que exaltan la virginidad, censuran la anticoncepción, asociadas a un gran desconocimiento del propio cuerpo, del uso de métodos anticonceptivos, y también a una poca habilidad para la planificación en general, haciéndoseles difícil prever las consecuencias de su comportamiento. Todos estos son aspectos determinantes que hacen que no se protejan adecuadamente para evitar el embarazo. El postergar las relaciones sexuales y el usar bien un método anticonceptivo están asociados a la autoestima y la fijación de metas para el futuro. Si la adolescente tuviera altas metas percibiría el embarazo como una amenaza para consolidarlas, pero quienes tienen bajas expectativas no sienten que su futuro esté comprometido y por tanto no están motivados para usar bien un anticonceptivo. Entonces, si las y los adolescentes no «planifican» tener relaciones sexuales o no lo admiten como probable, no se interesan en prepararse, se escudan en la característica 103

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psicológica propia de la adolescencia ya mencionada de omnipotencia o «invulnerabilidad» por la que se arriesgan creyendo que: «A mí no me va a pasar...». Es más, el uso de un método anticonceptivo requiere una amplia información sobre ellos, así como un mayor acceso a servicios, lo cual aún es deficiente ya que pocos servicios dan atención diferenciada a adolescentes o son verdaderamente amigables. Además del empoderamiento que requieren las mujeres para hablar del tema, negociar el uso del condón y protegerse no sólo del embarazo sino también del VIH frente a sus parejas. El embarazo en la adolescencia es en la actualidad motivo de creciente preocupación, no sólo por la magnitud estadística que alcanza sino porque supone un alto riesgo psicológico y de salud para la madre y su hijo, compromete el futuro socioeconómico de la madre y también del padre adolescente por la consecuente deserción escolar, empleo precario, pareja inestable, separación o divorcio. La pareja de la adolescente, es común que tenga tres años o más de edad lo cual se asocia con una dinámica más inequitativa en la relación, que afecta la posibilidad de negociar de las mujeres y también con una situación de inestabilidad e informalidad. Los varones en buena medida también tienen que afrontar la deserción escolar o de sus estudios superiores, el emplearse en oficios de menor nivel que aquéllos que no tuvieron hijos en la adolescencia así como una familia más numerosa. Suelen tener dificultades para solucionar problemas, frente a los cuales puede exagerar su ansiedad y preocupación. Considerando no sólo la edad de la madre (cuanto menor ésta sea hay mayor riesgo para la salud fetal o del niño) sino también la constelación de factores de riesgo que rodean al embarazo adolescente en cada caso, es que podemos observar el bajo peso al nacer, la prematuridad, los problemas socioafectivos, y de negligencia en el cuidado y crianza, por lo que es frecuente observar una mayor ingerencia del cuidado de las abuelas. Es posible además que una madre adolescente tenga en promedio 2.5 más hijos que aquellas muchachas que inician su etapa reproductiva después de los 20 años y un menor período intergenésico que determina más riesgo de mortalidad del producto en el primer año de vida; por tanto la postergación del embarazo es una variable que se debe controlar para poder influir en la salud del futuro hijo. A propósito del tema del embarazo adolescente, el aborto aparece como la «solución» a la que recurren buena parte de las adolescentes por un embarazo no deseado, incluso no por decisión propia sino por la de sus padres o pareja sexual. Lo más grave es que estos abortos se practican clandestinamente por ser ilegal, en pésimas condiciones sanitarias en la mayoría de los casos, por la condición socioeconómica de desventaja de los jóvenes. Los datos epidemiológicos nos muestran que los riesgos que enfrentan los adolescentes por el embarazo no deseado y el aborto en condiciones de riesgo, se ven exacerbados hoy en día por la epidemia del VIH/SIDA. Los programas para adolescentes deben facilitar la anticoncepción, la detección temprana del embarazo, la atención prenatal con atención especializada y una red intersectorial, además de los vínculos entre el embarazo no deseado, las ITS y el VIH/ SIDA, y el aborto inseguro. Así mismo debe contemplar las características evolutivas de las y los adolescentes para la aceptabilidad y accesibilidad de los servicios, y en el contexto global promover una salud integral, los cambios educativos necesarios y la 104

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creación de un espacio social para las y los adolescentes. En los casos de embarazo en adolescentes es importante distinguir si se trata de un embarazo deseado o no deseado por la adolescente. Además de la etapa de la adolescencia en que ocurre, pues no es lo mismo que el embarazo ocurra en una adolescente temprana de 14 años que en una de adolescente tardía de 18 años, aunque obviamente las situaciones son particulares podemos tener una idea con las siguientes consideraciones: a. Actitudes de la Adolescente temprana (10 a 14 años) frente al Embarazo: • Incidencia elevada de transtornos emocionales. • Negación patológica. • Preocupación por su cuerpo. • Preocupación por separación de la madre. b. Actitudes de la Adolescente temprana frente a la Maternidad: • Estrechamente ligada a su madre, incluso celos frente a los sentimientos que su hijo pueda provocar en ella. • No hay concepto de desarrollo de una vida individual, no son capaces de dibujar un bebé de aspecto realista. • El tema de la maternidad provoca negación y aislamiento. • No hay lugar para el padre, está ausente en sus planes c. Actitudes de la Adolescente Media (15 a 16 años) frente al Embarazo: • Establecimiento de la identidad y la feminidad, expresa marcada competición con la madre. • Vaivén de los estados de ánimo, relacionados con la expresión del erotismo. • Vive el embarazo como una amenaza peligrosa lo mismo que una oportunidad de madurez. d. Actitudes de la Adolescente Media frente a la Maternidad: • Fantasías ambivalentes acerca de la maternidad. Por momentos idealizan su futuro, en otros se desesperan con las responsabilidades que se avecinan. • El padre tiene un lugar importante, considerado como una esperanza para el futuro. e. Actitudes de la Adolescente Tardía (17 a 19 años) frente al Embarazo: • Absorbida por el tema de las relaciones interpersonales, el embarazo es un intento de consolidar la intimidad y de «atar a su pareja». • Consolidación de la identidad y para algunas adolescentes se logra con la integración del rol de la madre joven, ligado estrechamente a factores culturales. f.

Actitudes de la Adolescente Tardía frente a la Maternidad: • Sentimientos maternales, protectores y sensación de anticipación del hijo. • Búsqueda de afecto y compromiso de parte del varón y establecimiento como un futuro compañero. 105

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En cualquier caso se le debe brindar apoyo, remarcando la necesidad de información sobre su estado, la necesidad de contárselo a sus padres o familiar de confianza y de involucrar a su pareja. • Permitirle explorar sus sentimientos acerca del embarazo, su vida sexual, de pareja y familia. • Acompañarle a tomar decisiones acerca del embarazo, darle apoyo emocional y examinando las ventajas e inconvenientes de sus opciones. • Darle toda la información de nuestra competencia que podamos, para una decisión reflexionada. • Ayudarle a la planificación de actividades después de tomar su decisión, derivándola a otro profesional si necesita una orientación especial. • Ayudarle a identificar una red de apoyo que respalde su decisión. Anticoncepción en la Adolescencia El tema de prevención de embarazos y anticoncepción no solo está relacionado a actitudes de paternidad responsable sino también a actitudes y conductas de responsabilidad frente a la pareja y hacia sí mismo/a, por ello resulta más adecuado hablar de sexualidad responsable, así como de anticoncepción ya que ellas/os no se orientan aún hacia la formación ni planificación sino más bien hacia la planificación de su vida y o la de su pareja (Salazar & Chirinos 1996). Algunos Datos de OPS, 1995: • El 20% de adolescentes se embarazan en la primera relación sexual. • La mitad de los embarazos en la adolescencia ocurre en los primeros meses de haber iniciado relaciones sexuales. • Entre el 17 a 35% de adolescentes se vuelve a embarazar dentro del primer año de haber dado a luz. Conductas Sexuales en adolescentes: • Es esporádica pero intensa • Es frecuente la monogamia sucesiva. • Las relaciones sexuales son «no planeadas» (por las características de invulnerabilidad e impulsividad). • Hay alta presión de grupo de pares. • Usan poco o nada de anticoncepción segura. • Las adolescentes muestran gran dependencia de la decisión de sus parejas. • Es un tema del que casi no se habla. Consideraciones Generales para la Consejería: • Toda orientación debe iniciarse con la certeza de que la abstinencia es el único método de regulación de la fecundidad y de prevención de las ITS absolutamente eficaz y que, a la vez es el que aún elige la mayoría de adolescentes del mundo. • Quienes aún no se han iniciado sexualmente deben saber que hay una mayoría silenciosa, y hay que ayudarles a lograr mayor seguridad en sí mismos(as) y el análisis de cómo se puede resistir a la presión de los pares. • Es probable que los adolescentes conozcan poco o nada de la fisiología reproductiva y los métodos anticonceptivos. • Ofrecer una atmósfera que permita a los adolescentes plantear sus dudas acerca de la iniciación de relaciones sexuales, o del uso de anticonceptivos. • Los adolescentes tienen temor de usar Métodos Anticonceptivos que puedan 106

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• • • • •

descubrir sus padres. Ofrecer información veraz sobre todos los métodos anticonceptivos o remitirles a un servicio que pueda hacerlo. Estar familiarizados con los nombres que los(as) adolescentes les dan a los diferentes métodos. Relacionar la eficacia de los métodos anticonceptivos con la necesidad de protegerse de las ITS. Incorporar el tema de los abortos inseguros y sus consecuencias. Asociar también implicancias sobre su contexto familiar, plan de vida, incluso para la misma relación de pareja y sus expectativas.

Considerar en la Exploración: • ¿Quién es su pareja?, • ¿Cómo se conocieron? • ¿Por qué la encuentra atractiva? • ¿Qué opinan sus padres de su pareja? • ¿Han tenido ya relaciones sexuales? • ¿Usaron algún método anticonceptivo?, ¿Por qué o por qué no? • ¿Con qué frecuencia tienen relaciones sexuales? • ¿Saben sus padres que tiene relaciones sexuales? • ¿Se trata de una experiencia placentera para ellos?, ¿Por qué? • ¿Cuentan con recursos personales y financieros? • Sentimientos, preocupaciones e información acerca de la anticoncepción y la abstinencia. Opciones anticonceptivas: «El mejor método para la/el adolescente y su pareja es cualquier método efectivo que usen correcta y consistentemente». Aspectos a tomar en cuenta en la consejería por abuso sexual en la adolescencia El abuso sexual es todo acto heterosexual u homosexual que realiza una persona que se encuentra en un estado de desarrollo psicosexual más adelantado que un niño o adolescente estableciéndose una relación jerárquica y asimétrica. El abusador tiene por intención estimular o utilizar a la víctima para la obtención de satisfacción sexual. Estas prácticas sexuales son impuestas por la fuerza, la violencia física, amenazas o chantaje emocional. Incluye: miradas, palabras, mostrar objetos, desnudez, masturbación frente a la víctima, tocar o pedir ser tocado, frotamiento o penetración. El abuso sexual daña la integridad física y psicológica de la persona, es un problema que atañe a menores y adultos y que obliga a buscar los medios preventivos para protegerlos. Una persona informada tiene menos riesgo de sucumbir a la fuerza, violencia y engaño de quienes cometen estos delitos. Podemos considerar los siguientes factores que influyen en el abuso sexual:

A nivel Social • Considerar la sexualidad como tabú. • Roles de género • Utilización comercial de la sexualidad. • Visión del abuso sexual como problema individual. A nivel familiar • Tener vínculos afectivos inadecuados. 107

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• • •

Figura materna/paterna inadecuada. Encubrimiento familiar. Desintegración familiar.

A nivel de la víctimas • Falta de información sobre sexualidad y abuso sexual. • Baja autoestima, debido a estilos autoritarios de crianza. • Dificultad para decir NO o defenderse. A nivel de los abusadores • Antecedentes de abuso durante su infancia. • Experiencias familiares inadecuadas. • Falta de mecanismos de autocontrol de los impulsos. • Condiciones de vida sin canales adecuados de apoyo afectivo y social. Reglas para afrontar casos de abuso sexual en Consejería (Murguía & colaboradores, 2000): a. En relación al vínculo consejero-consultante: • Creer al adolescente, escucharlo y darle soporte emocional. • Descargarlo de los sentimientos de culpa. • Explicarle que lo que el adulto ha hecho es incorrecto. • Favorecer la expresión de afectos y emociones. b. En relación al encuadre: • Asegurarle la confidencialidad, señalándole que si se evalúa algún riesgo para su salud física o emocional será importante tomar medidas para atender éstas. • Asegurar la alianza de trabajo, manifestándole que entendemos lo que le pasa, que estamos con él/ ella y le apoyaremos. • Trabajar la posibilidad de establecer alianzas al interior de la familia. c. Evaluación diagnóstica: • Síntomas a nivel físico: Hemorragias vaginales, inflamaciones, infecciones vaginales o anales, somatizaciones, pérdida de apetito y de peso. • Síntomas a nivel psicológico: Depresiones, cambios bruscos de estado de ánimo, desinterés por las cosas, tendencia al aislamiento. • Evaluación de las expresiones de agresión, conducta autodestructiva, tendencias suicidas, conductas repetitivas, miedos y pesadillas, temor a estar solo o con alguna persona específica, heterofobia o miedo al sexo opuesto, vergüenza excesiva. Según la evaluación de estos síntomas se determinará la necesidad de un proceso de acompañamiento más o menos prolongado o hasta la derivación a un profesional en salud mental. Momentos específicos de la consejería en casos de abuso sexual (Murguía & colaboradores, 2000): Primer momento: • Esclarecer la situación: Qué pasó; cómo, cuándo. • Esclarecer sentimientos. Estos pueden ser confusos y ambivalentes. 108

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• • •

Despejar sentimientos de culpa. Romper con la complicidad del silencio. Restablecer la confianza y seguridad frente al adulto.

Segundo momento: • Fortalecer la comprensión de lo sucedido. • Activar y apoyar los recursos existentes para una autodefensa. • Confrontar los temores con la posibilidad de decir no. • Apoyar las iniciativas de las adolescentes dirigidas a su autocuidado y protección. Tercer momento: • Si el adolescente lo solicita, lo desea y lo permite, evaluar la posibilidad de una denuncia policial, siempre y cuando cuente con el apoyo de algún miembro significativo de la familia. • Trabajar con la familia los sentimientos y reacciones frente al hecho. Buscar restablecer lazos y comunicaciones. Recomendaciones importantes ante casos de abuso sexual: • Creer lo que cuenta el niño, la niña o adolescente. Es importante que se sientan escuchados. • Asegurarle que no es culpable, no cuestionarle. • Brindarle protección, apoyo y soporte a la víctima y trabajar con la familia. • Brindarle atención médica y psicológica a cargo de personal capacitado. • Si es el caso, derivación a algún servicio de ayuda y orientación. • En caso de violencia sexual, hacer la denuncia policial. Los y las adolescentes víctimas de abuso sexual no sólo sufren profundas heridas emocionales, sino que están expuestos al riesgo de un embarazo no deseado y al contagio del VIH y otras ITS. ITS y VIH/SIDA en adolescentes Las ITS son enfermedades muy comunes, principalmente en los países en desarrollo y aún tienen un impacto significativo en la morbilidad y mortalidad de ciertos grupos sociales. Con la aparición del VIH/SIDA las ITS requieren ser objeto de políticas específicas y prioritarias, ya que las ITS favorecen la transmisión del VIH. Con respecto al riesgo de adquirir una ITS o infectarse con el VIH diversos estudios señalan que las y los adolescentes son un grupo de alta vulnerabilidad por razones fisiológicas, psicológicas y socioculturales. Dallabetta et al. (1997) reportan que en los países en desarrollo uno de cada 20 adolescentes contrae alguna ITS cada año. En comparación con gente adulta las y los adolescentes estarían más expuestos a relaciones sexuales sin protección por las dificultades de acceso a la educación sexual y servicios de salud adecuados para ellos (UNFPA, 2001). Su vulnerabilidad se vería incrementada por: • Sentimientos de culpa y vergüenza ante la posibilidad de tener una ITS. • Temor a las reacciones de familiares y proveedores de salud. • La probabilidad de que retarden o eviten el diagnóstico. • Su propensión a automedicarse • La probabilidad de que no avisen a su pareja sexual 109

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Por ello la Orientación y Consejería puede ser útil para reducir esta vulnerabilidad al suministrar información sobre cómo se contraen, el diagnostico oportuno y la búsqueda de tratamiento profesional, así como el explicar las consecuencias por no recibir o cumplir el tratamiento tanto para la persona infectada como para su(s) pareja(s), hijos, etc. Otro aspecto fundamental es el promover la abstinencia. Al momento de llevar a cabo la consejeria de quienes se han iniciado sexualmente considerar lo siguiente: • Transmitirle que toda actividad sexual les hace correr el riesgo de contraer una ITS o infección por VIH. • Determinar el número de compañeros sexuales • Compañeros más recientes • Determinar si el/la compañero(a) está infectado(a) • Si ha tenido una ITS en el pasado. • Si la/el compañero tiene síntomas de ITS o tiene otros compañeros/as. • • • •

Fomentar relaciones monógamas en ambos miembros de la pareja. Informar de prácticas sexuales seguras no penetrativas. Promover el uso del condón. Si hay infección hacer hincapié en la notificación a la pareja.

Manejo Sindrómico: Fue propuesto por la OMS para ofrecer diagnóstico y tratamiento más adecuado y oportuno, de fácil uso, usando recursos de laboratorio si están disponibles, pero sin condicionar ni retardar la decisión terapéutica. Se basa en la identificación y tratamiento de un problema que es el síndrome que motiva la búsqueda. Tenemos los siguientes: • • • •

Descarga Uretral Ulcera genital Flujo vaginal Dolor abdominal bajo.

Reconociendo las ITS (Salazar &Chirinos, 1996): Candidiasis (Agente: Hongo Candida albicans): En la mujer produce flujo vaginal blanquecino, inoloro y denso, además de intenso prurito y ardor. Puede llegar a ocasionar erosiones superficiales en la vulva. En el varón generalmente cursa sin síntomas. Ocasionalmente el pene tiene una coloración blanquecina. El prurito es intenso y puede llegar a erosionar la superficie del pene. Tricomoniasis (Agente: Parásito Trichomona vaginalis): En la mujer produce flujo vaginal espumoso de color amarillento verdoso con muy mal olor, además de purito y ardor vulvar. Puede ocasionar también dolor y dificultad al orinar (micción por gotas). En el varón hay irritación y comezón en el pene hasta dolor y ardor al orinar. Pediculosis pubis (Agente: Piojo púbico, ladilla): El período de incubación es de 1 a 4 semanas. Produce picazón intensa en el pubis. La Transmisión es sexual y por contacto con prendas de uso personal y sanitarios que hayan usado personas infestadas, El tratamiento es para ambos miembros de la pareja y erradicando los parásitos y sus huevos del ambiente y las prendas. 110

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Vaginitis inespecífica (mujer) y Uretritis inespecífica (varón): Es producida por el cocobacilo Gardnerella vaginalis, pudiendo ser o no sintomática. En la mujer suele haber flujo abundante, grisáceo, algo espumoso, con olor a pescado. Además de ligera picazón y ardor. En el varón es frecuentemente asintomática, ocasionalmente cursa con ardor y dolor al orinar. Uretritis inespecífica y Enfermedad Inflamatoria Pélvica: Es producida por la Chlamydia trachomatis, con una sintomatología variable que puede enmascararla y originar severas complicaciones como la esterilidad. Los síntomas aparecen entre 1 a 3 semanas del contacto.En la mujer hay flujo mucopurulento desde el cérvix, ardor y dolor al orinar e inflamación de las trompas de Falopio y endometrio uterino. En el hombre puede verse un fluido blanco por el pene con ardor y dolor al orinar. Gonorrea (Agente: Neisseria gonorreae): Los síntomas pueden aparecer 1 o 2 días después del contacto. Muchas mujeres la portan asintomáticamente o presentan flujo vaginal espeso amarillo verdoso, purulento, además de ardor y dolor al orinar y dolor en la parte baja del vientre. En el hombre se presenta con secreción purulenta por el pene, color amarillo verdoso, uretritis y ardor y dolor al orinar. Dolor al defecar en caso de sexo anal. Puede producir infertilidad y conjuntivitis gonocócica en el RN. Sífilis (Agente: Espiroqueta Treponema pallidum): En un período de Incubación de 3 semanas se reproducen y se extienden por todo el organismo a través de la vía sanguínea. 1° Etapa: Hay una úlcera indolora de borde indurado. Desaparece en 1 a 5 semanas. 2° Etapa: Entre las 6 semanas hasta los 6 meses. Hay erupciones en la piel, tipo rubéola (manchas rojizas y pequeñas).Es una etapa de latencia. 3° Etapa: Luego del 3° año, daña el sistema nervioso y cardíaco. La transmisión es por la vía sexual, también a través de la placenta (Vertical), y por contacto con objetos contaminados (agujas, jeringas). Condilomatosis (Agente: Papiloma virus): Su período de incubación es de 1 a 3 meses. Las lesiones son verrugas en la zona genital y anal. La transmisión es por contacto directo con estas verrugas. Ellas pueden llegar a ser obstructivas. Esta infección se asocia al cáncer genital en ambos sexos. Pueden eliminarse por medios químicos o quirúrgicos. Herpes genital (Agente: Herpes virus): El período de incubación es de 2 a 30 días después del contacto. Produce un malestar similar al de la gripe, luego hay aparición de pequeñas vesículas y ampollas dolorosas, agrupadas o aisladas a nivel de vagina, vulva, periné, pene o boca. La transmisión es por vía sexual, el uso de objetos contaminados (agujas, jeringas), y vertical. Puede quedar latente. Hepatitis B (Agente: Virus de la Hepatitis B): El período de incubación es de 2 a 8 semanas después del contacto. Se presenta con dolor muscular, fiebre, cansancio, pérdida del apetito y dolor de cabeza, la orina es cargada o «colúrica». Hay una palidez amarillenta y ojos amarillos. También dolor en la zona hepática. La transmisión es por contacto sexual anal, vaginal, u oral. Por uso de agujas infectadas. Transfusiones de sangre. Durante el embarazo y parto. Puede 111

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causar daño hepático, hasta la muerte. Consejería en VIH – SIDA. Estas son algunas recomendaciones para el consejero(a): • Conocer de manera amplia y actualizada lo concerniente a las ITS y la infección por el VIH. • Saber escuchar activamente. • Poseer gran capacidad de comprensión y empatía. • Saber respetar la confidencialidad y dignidad del paciente. • Poder aceptar la diversidad en orientaciones sexuales. • Apoyar la toma de decisiones. • Informar sobre la infección por el VIH/SIDA, sus modos de transmisión, y prevención, orientándola progresivamente a la posibilidad de detección y captación de contactos y en especial reforzar el seguimiento de los tratamientos. Esto para entender la enfermedad y decidir la forma de cómo protegerse y prevenirla. • Para el Pre-test dar información suficiente acerca de la utilidad, significado y repercusiones de la prueba. • Ayudarle a comprender y decidir conductas según sea el resultado positivo o negativo. • Explicar acerca de prácticas sexuales seguras y el uso del preservativo.

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IV. EXPERIENCIAS Y PROGRAMAS EN ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA CON POBLACIÓN ADOLESCENTE

Por: Lic. Raúl Mendoza Champa 1 En esta parte del documento se consigna datos compilados de informes, artículos y manuales acerca de la experiencia obtenida por instituciones de Perú, México y Argentina, las cuales pusieron en marcha programas de orientación y consejería en los diferentes problemas que puede presentar un adolescente. 4.1 EL PROGRAMA «LUGAR DE ESCUCHA» DE CEDRO CEDRO es una institución peruana privada y sin fines de lucro cuya finalidad es promover la educación e información en los distintos aspectos de la problemática de las drogas destacando sus causas y consecuencias. Desde su fundación CEDRO ha venido contribuyendo denodadamente en el diseño y ejecución de propuestas técnicas en el campo de la prevención del uso indebido de drogas, siendo la entidad privada que mayor información técnico-científica a aportado al país, difundida a través de diversas publicaciones que han alcanzado reconocimiento internacional. Sus acciones apuntan hacia el desarrollo integral del individuo en una relación de armonía con el medio ambiente por lo que se reconoce el enfoque ecológico, sistémico y proactivo con el plantea cada una de sus estrategias. Tomando en cuenta que la problemática de las drogas está relacionada entre otros factores, a condiciones de pobreza, violencia, falta de calidad de vida y alternativas que brinden opciones eficaces, centra su abordaje en los sectores más críticos de la sociedad peruana tomando en cuenta su cultura, condición socio-económica y su hábitat. El año 1989 CEDRO inaugura el servicio telefónico «Lugar de Escucha» el cual fue diseñado para responder al primer nivel de demanda de ayuda proveniente de personas de cualquier edad, sexo y condición que requieran de orientación, apoyo y consejo para superar problemas, vinculados al abuso de sustancias psicoactivas. Concebido como un puente entre el pedido de ayuda y el tratamiento, «Lugar de Escucha» se ha constituido en una oferta singular, accesible y eficiente para la atención de personas que requieren de apoyo para superar la adicción a sustancias psicoactivas en donde el enfoque humanista, la ayuda social en el sentido más amplio y el anonimato son enfatizados. - Características del servicio: Desde el punto de vista metodológico, la intervención del servicio «Lugar de Escucha» puede ser definida como psicoterapia breve, comprendiendo en su abordaje los siguientes elementos (Rojas, 1995): • • • 1

Orientación Consejería Asesoramiento, inducción y motivación

Licenciado en Psicología, con especialidad en psicología clínica. Director del centro de atención para niños en alto riesgo y del Consultorio de Orientación y Consejería de la ONG Coprodeli.

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• •

Psicoterapia informativa Evaluación psicológica y médica

Los que se mencionan a continuación son los casos atendidos con especial atención por la gravedad que revisten sobre todo en el caso de adolescentes: • Inquietudes, solicitudes inmediatas y crisis asociadas al abuso o dependencia de sustancias psicoactivas • Riesgo de suicidio • SIDA • Disfunciones familiares • Depresiones • Juego patológico • Crisis de adolescencia Con conocimiento de la dinámica que caracteriza a las adicciones, el servicio brinda 3 modalidades de acceso: • Por vía telefónica, cuya función es brindar consejería y comprensión emocional inmediata a quien la solicita. • Mediante su servicio de acogida, que permite aconsejar, inducir y motivar al tratamiento. • Participando en los grupos de encuentros conformados por púberes y adolescentes consumidores mas no adictos de sustancias psicoactivas. «Lugar de Escucha» atiende procesos de inducción y motivación para el tratamiento; consejería, orientación, asesoramiento, lineamientos básicos de terapia individual y familiar e intervenciones terapéuticas breves, focalizadas. El servicio incorpora la oferta de alternativas de derivación para el diagnóstico y tratamiento especializado; en los casos en que se requiere. La siguiente es la secuencia que los consejeros de CEDRO siguen al momento de llevar a cabo cada una de sus intervenciones (Rojas, 1995): • Establecer contacto psicológico (empatia, rapport). • Examinar las dimensiones del problema. • Explorar las posibles soluciones. • Ayudar a tomar una decisión correcta. • Registrar el proceso a través de un seguimiento. Resultados: • El servicio ha sistematizado y difundido su trabajo en forma de investigaciones, publicaciones y artículos científicos, para beneficio de la comunidad. • Se ha capacitado a instituciones nacionales y extranjeras en el rubro de consejería telefónica. A través de la Red Nacional a profesionales de la salud y personal encargado de comunidades terapéuticas, en aspectos clínicos. • Lugar de Escucha ha suscrito convenios con universidades e instituciones afines para el entrenamiento de profesionales en el área de consejo y terapia base en drogas. • A diciembre de 1999, el servicio ha atendido a un total de 13,113 consultantes. 4.2 EL TELÉFONO DE AYUDA AL NIÑO Y ADOLESCENTE DE FUNDACIÓN ANAR Fundación ANAR Perú (Ayuda al Niño y Adolescente en Riesgo) es una ONG, dedicada a la atención y protección de la infancia y la adolescencia para contribuir con su 114

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bienestar y desarrollo. Desde una perspectiva interdisciplinaria y de trabajo en redes, promueve y defiende sus derechos brindándoles apoyo y orientación. Contribuye además al conocimiento de la realidad de ese sector de la población y a la prevención de los problemas psicosociales que los afectan. La vocación de ANAR es promover los Derechos del Niño desde diferentes aspectos, tanto los asistenciales, de orientación y prevención de situaciones de peligro, como de colaboración con distintos organismos para impulsar el conocimiento y la atención de la problemática de la niñez y adolescencia peruana. El Teléfono de Ayuda al Niño y Adolescente es uno de los programas que desarrolla la Fundación ANAR y forma parte de las posibles fuentes de soporte social existentes en nuestro medio. Consiste en una línea gratuita, confidencial y con un enfoque interdisciplinario en el que psicólogos, trabajadoras sociales y abogados confluyen en sus quehaceres profesionales para abordar los variados problemas transmitidos a través de las llamadas por los niños, adolescentes o adultos en relación a ellos. El servicio esta integrado por un equipo de profesionales (psicólogos, abogados y trabajadoras sociales) quienes atienden la línea apelando a criterios científicos y humanistas. La actuación de cada uno de los miembros del equipo al momento de atender las consultas es supervisada con el fin de optimizar las capacidades del orientador y verificar que se estén cumpliendo los lineamientos técnicos definidos en el programa. - La atención de llamadas: Luego de la escucha inicial en los primeros momentos de la llamada, se procede a explorar no sólo las angustias, conflictos y problemas que nos comunican los niños y los adolescentes, sino también nos interesan sus recursos personales y los de su entorno. Es frecuente que los niños o adolescentes que llaman al Teléfono ANAR, cuentan por primera vez su problema y por ello les cuesta verbalizar aquello que les está sucediendo, además del fuerte contenido emocional que genera esta situación; el equipo de orientadores brinda la calidez así como frases tranquilizadoras que permitan generar la confianza suficiente y posteriormente ofrecer datos concretos sobre lo que sucede. Esta fase puede desarrollarse en una o varias llamadas, dependiendo de cada caso. Cuando se detecta que el problema planteado es especialmente grave o complejo, se anima al niño o joven a llamar dentro de un breve plazo, para poder evaluar el caso de manera interdisciplinaria con el área social y legal, de manera que se cuente con mayores elementos en la posterior orientación y ofrecer las alternativas más adecuadas. Por otra parte, personas adultas también hacen uso del servicio, para hacer consultas sobre alguna problemática o aspecto no manejado de algún menor en su entorno cercano (hijos, nietos, hermanos, alumnos, etc.) o hacer denuncias sobre situaciones de riesgo. En este caso, el objetivo principal de los orientadores es recabar la mayor cantidad de información posible y de involucrar a la persona que llama para lograr la intervención de las instituciones correspondientes. En muchas ocasiones, la intervención de los orientadores de este servicio ha permitido detectar y resolver crisis que podrían haberse convertido en situaciones de alto riesgo 115

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de no haber sido atendidos. Otra labor que realiza este equipo profesional es participar en los estudios estadísticos y de investigación; así como en los eventos de difusión del servicio; realizar talleres de capacitación y prevención con la población de niños y jóvenes de los diferentes sectores de Lima. - Procedimiento de trabajo: • Atención de la llamada. • Consignación de la información producto de la llamada en una ficha y una hoja anexa con desarrollo del caso. • Copiado de la información de la ficha en la base de datos creada en programa Access. • Verificación de correspondencia entre datos consignados en la ficha y los introducidos en la base de datos. • Análisis estadístico y preparación de informe.

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ESQUEMA DE ATENCIÓN DE LAS LLAMADAS

Las llamadas de orientación especial: De acuerdo al informe técnico de la Fundación ANAR correspondiente al año 2000, de un total de 31,817 llamadas recibidas ese año, 8,156 llamadas han ingresado a la Base de datos al ser consideradas de orientación especial. Estas llamadas son todas aquellas, que debido a las características de la situación planteada, y teniendo en cuenta los recursos tanto personales como sociales del niño o adolescente involucrado en dicha situación, requiere una orientación o seguimiento específico por parte del equipo del Teléfono ANAR. El 93 % (7,526 llamadas) han sido realizadas por niños y adolescentes y el 7 % (630 llamadas) por adultos que refieren situaciones en las que está involucrado un niño o adolescente. Estas últimas se reciben por la misma línea gratuita ofrecida a los menores. 4.3 EL SERVICIO DE ORIENTACIÓN Y CONSEJO PSICOLÓGICO DE COPRODELI Es una institución de bien social cuyas siglas significan Comunión, Promoción, Desarrollo y Liberación. Fue fundada en el Perú en 1989 y desde entonces viene desarrollando actividades de asistencia y promoción, principalmente en beneficio de la población comprendida entre los rangos de niñez y adolescencia de zonas urbano marginales del Callao. El año 1999 inaugura su servicio de Orientación y Consejeria Psicológica en las modalidades de consulta personal y línea telefónica. La primera se mantiene vigente mientras que la segunda fue suprimida un año después de haberse iniciado. Desde entonces a la fecha se ha atendido a un total de 1700 personas entre niños, niñas, adolescentes, jóvenes y padres de familia que acudieron a solicitar atención por uso indebido de drogas, violencia familiar y problemas de conducta infantil, principalmente. 117

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- Características del servicio: • Se basa en un enfoque integral de la problemática que afecta al niño, niña y adolescente, por lo que la coordinación con diversas instituciones públicas y privadas comprometidas con su atención representa una estrategia ineludible e impostergable. • Es un servicio gratuito y confidencial al cual llega el usuario en forma voluntaria a iniciativa personal, recomendación de familiares, amigos o profesionales o a exigencia de padres de familia o profesores de aula de los colegios. Sobre todo en este último caso se requiere que el consejero centre sus esfuerzos en la construcción de una relación positiva con el consultante que lo motive a una participación espontánea. • Por su esquema de intervención breve el servicio que se ofrece tiene una frecuencia de consultas de una o dos veces por semana, con un máximo de 10 sesiones a lo largo del proceso. • Dirigido a la población en general con énfasis en la atención de la problemática adolescente. • Cuenta con un sistema de registro computarizado en el que se hace uso del programa Access para almacenar información obtenida de los consultantes, la cual es analizada periódicamente a fin de observar las características que presenta la población usuaria del servicio. - Esquema de intervención: Su intervención se dirige en dos niveles según las características del consultante y del motivo de consulta: Orientación y Consejo psicológico. En la orientación: • El consejero asume una actitud no directiva en la toma de decisiones del consultante. • Analiza solo la información dada como motivo de consulta • Se trabaja con el presente, dirigiéndose al futuro • No precisa del psicodiagnóstico • Se lleva a cabo en aquellos casos en los que el consultante mantiene recursos personales que le permiten afrontar el problema sin mayor preocupación pero requiere de pautas necesarias para la toma de decisiones sobre un tema específico. • Es una intervención mucho más breve que la ofrecida a través del consejo psicológico pudiendo llevarse a cabo en una sola sesión. En el consejo psicológico: • Se interviene sobre situaciones de crisis, es decir, en aquellos casos en los que el consultante presenta dificultades para tomar decisiones a causa de la influencia de creencias que perturban su equilibrio emocional. • Se ayuda al consultante a identificar el problema real. • Una vez identificado el problema se cambia a situación. • Se ayuda al consultante a eliminar falsas creencias e ideas perturbadoras. • Se analizan posibles soluciones y contraindicaciones. • El psicodiagnóstico es utilizado para el descarte psicopatológico. • En esta parte del trabajo de puede llegar a un máximo de diez sesiones. Las veces en las que el consejero considera que el máximo de sesiones 118

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establecido no va a resultar suficiente para dar solución al problema, procede entonces con la derivación del caso a un centro especializado donde podrán desarrollar un trabajo con metas terapéuticas a mediano o largo plazo. Elementos que forman parte del abordaje: a. Presentación personal: El primer contacto entre el consultante y el consejero puede resultar crucial para el proceso que se inicia, sobre todo si se trata de adolescentes que llegan bajo alguna presión, por ello resulta importante que desde el momento de la presentación se genere un ambiente de calidez, seguridad y confianza. b. Motivo de consulta: Tiene por finalidad indagar por la causa que motiva el pedido de atención. Muchas veces las personas presentan dificultad para identificar el motivo real de consulta por lo que el consejero propone posibles causas por la que se haya acudido al servicio. En esta parte no se pretende llegar al meollo del problema, pero si tener un punto de partida sobre el cual cumplir nuestra acción. c. Encuadre: Es una técnica psicológica muy empleada sobre todo en la practica clínica. Consiste en ayudar al consultante a identificar las condiciones en las que se llevara a cabo el proceso de atención, los horarios de atención, frecuencia con la que se llevaran a cabo las sesiones, el tiempo de duración de cada una de ellas, los alcances y limitaciones del servicio. De igual forma se definen los roles del consultante y del consejero, lo cual permite que el primero centre sus expectativas en el esfuerzo propio para lograr superar el problema. Por otro lado, el «encuadre» permite también que el consultante pueda identificar y aceptar el motivo real que origina su pedido de ayuda, lo cual es importante puesto que agiliza el proceso y al mismo tiempo da una visión clara al consultante sobre su situación respecto al problema. Por último, esta técnica apunta a lograr el establecimiento de la alianza terapéutica, es decir, el compromiso formal de ambas partes por comprometerse, cada uno desde su rol definido, a participar de la solución del problema por el cual el consultante acude al servicio. d. Análisis de información: Esto permite elaborar conclusiones acerca de la naturaleza y magnitud del problema que es identificado como factor perturbador. Al momento de llevar a cabo el análisis se debe tomar en cuenta la información que proporciona el consultante tanto a nivel como no verbal. e. Retroalimentación: Se da en cada una de las sesiones con la finalidad de verificar que la comunicación entre el consultante y el consejero es efectiva y que va de acuerdo a los objetivos terapéuticos planteados. f. Resolución de conflictos: Posteriormente, se lleva a cabo las sesiones en las que el consultante aprende a reconocer, desafiar y corregir las creencias que generan conflicto, guiado por el consejero, formas de solución para el problema que lo aqueja. Esto se traduce en un cambio de cogniciones a través de técnicas derivadas de la psicoterapia racional emotiva. Al momento de producido el aprendizaje el consultante obtiene como resultado un mayor control sobre sus conductas y una mejor condición emocional para poner en practica la toma de decisiones. g. Recomendaciones: Son dadas por el consejero con la finalidad de facilitar y consolidar el aprendizaje logrado. Al momento de hacerlo se manifiesta al consultante los alcances que puede producir su cumplimiento así como las posibles desventajas que estas le representen. Pueden ser dadas desde las 119

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primeras sesiones sobre aspectos generales que el consultante necesita saber y poner en practica para ir asumiendo una actitud diferente frente al problema, posteriormente las recomendaciones serán mas especificas sobre los puntos centrales y que en algunos casos pueden revestir cierto grado de dificultad para su cumplimiento por lo que el consejero refuerza los aspectos de motivación. h. Seguimiento: Es la ultima parte del proceso de atención y se lleva a cabo algunas semanas después que el consultante deja de asistir al servicio. Tiene por finalidad verificar la situación del consultante con respecto al problema por el cual acudió solicitando ayuda. Mayormente se realiza en base a llamadas telefónicas.

4.4 LOS PROGRAMAS ADICTEL Y SALUD-HABLE De acuerdo a lo señalado por Carrillo (2002), el gobierno Mexicano a través del Consejo Nacional Contra las Adicciones implemento el servicio telefónico de información, orientación y canalización denominado ADICTEL, dirigido a la población afectada por el consumo de drogas. Dio inicio a sus actividades el mes de Febrero de 1997 y desde entonces ha atendido las necesidades de la población de ese país. Este programa recibió un promedio 400 llamadas mensuales, de las cuales el mayor número correspondió a consultantes de sexo masculino comprendidos entre los 25 y 45 años de edad, seguido de los que se ubican en el rango de 16 a 20 años. Debido a la necesidad de ampliar el servicio ADICTEL para cubrir la creciente demanda por parte de la población, se puso en marcha una segunda fase del programa el cual fue denominado SALUD-HABLE, cuyo objetivo principal fue el de atender las llamadas nacionales sobre adicciones para referir y canalizar adecuadamente los recursos disponibles en materia de información, prevención, tratamiento y capacitación. Los objetivos específicos considerados en este programa fueron los siguientes: • Brindar apoyo a los solicitantes y fomentar la búsqueda de tratamiento. • Canalizar a los solicitantes a los organismos públicos y privados que prestan servicios de atención. • Realizar un registro de información que permita detectar nuevas tendencias o necesidades de la población. • Evaluar el impacto de las campañas en medios masivos de información. El mérito de este trabajo no solo es el de dar cobertura a un número importante de usuarios si no que además podemos observar el profesionalismo con el que han planificado su intervención, tomando en cuenta elementos substanciales que aseguran un servicio de calidad. Este servicio telefónico se distingue de otras estrategias, intervenciones y medios de información y orientación por las siguientes características: • Es directo y accesible • Es Confidencial • Proporciona una escucha sensible • Facilita la comunicación • Brinda alternativas de solución • Resulta vital para personas que viven situaciones de crisis • Atención profesional • Gratuidad con cobertura nacional 120

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La línea telefónica de orientación SALUD-HABLE tiene como actividades las que se mencionan a continuación: a. Promoción de la salud y prevención primaria, a través de la difusión de información básica, pláticas de información y orientación dirigida a fomentar acciones de información, educación y prevención. b. Orientación y apoyo psicológico a población afectada directamente por las adicciones y que requieren de un primer abordaje en el plano emocional y de un diagnóstico de la situación. c. Canalización a los servicios de atención en aquellos casos en los que el problema demanda de una intervención mayor. d. Intervención en crisis, como por ejemplo personas que se encuentran bajo los efectos de una droga, que necesiten de una intervención de emergencia para desintoxicación o que presentan un cuadro de crisis emocional y requieren de intervención para prevenir el consumo de sustancias. Aquí se incluye también a personas que presentan riesgo suicida. 4.5 RESULTADOS IMPORTANTES DE UN PROGRAMA DESARROLLADO EN ARGENTINA Según el estudio realizado por Míguez (1998), que fuera publicado en la revista Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, en Argentina se llevó a cabo un proyecto conjunto de la Federación de Organismos No Gubernamentales y la Secretaría de Prevención y Asistencia de las Adicciones. Estas instituciones iniciaron un servicio de ayuda telefónica a personas afectadas por el uso indebido de drogas. El estudio de la base de datos de la operación telefónica de la Federación y de la Secretaría señaló que en dos años se habían atendido un total de 15.000 llamadas vinculadas a los problemas del uso estas sustancias. De acuerdo a lo afirmado por Míguez (op. Cit.), el análisis estadístico hecho por los operadores y con el desarrollo de diferentes investigaciones realizadas sobre el sistema de atención y sus usuarios se efectuó un estudio de las características de este recurso en el campo preventivo, encontrándose que en el mayor de los casos las llamadas tenían dos orígenes diferentes: • Las que fueron hechas por los propios consumidores, varones o mujeres en una situación crítica, recibieron la denominación de «consulta efectiva». • Las realizadas por personas que se hacían cargo del problema de otro y llamaban para buscar orientación, fueron identificadas como «consulta virtual». En su mayoría se trataba de mujeres (madres, esposas y hermanas) que acusaban los efectos desestructurantes de la violencia por las drogas, refiriendo el transcurrir de su vida bajo situaciones de fuerte inseguridad y temor. El análisis mostró que el perfil que configuraba la «Consulta virtual», refería a una población mucho más joven, por lo general varones, con problemas de comunicación y una relación familiar con mayor deterioro en relación a la que presenta la «Consulta efectiva». Presentaban con más frecuencia trastornos de carácter agresivo y violento, lo que explica también la característica de ocultamiento que tenía el llamado familiar. Además, un hecho significativo en el campo preventivo fue que los informantes sobre terceros presentaban el perfil de una población que no entra dentro de lo que el sistema asistencial recibía en ese momento. Es decir que, visto de otra manera, su aporte permitía tener la presentación de un grupo desconocido hasta ese momento y 121

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que es, por definición, un objetivo clave de la prevención. Características de las llamadas: • Más del 50% de las llamadas sobre un total de 15,000 correspondieron a personas que en ese momento se encontraban emocionalmente afectadas lo cual permite especificar que se trataron consultas de emergencia. • La construcción de un vínculo para dar soporte a la persona que llama y que permita la orientación a otras formas de ayuda, significó el esfuerzo del operador para hacer posible la expresión de los afectos que despierta el problema y, a su vez, ayudar a la simbolización para que el que llama pueda manejarlos de una manera instrumental con la situación que originó su pedido de auxilio. • La acción asistencial, se cumplió no solo con el consumidor sino que alcanzaba también a los trastornos y crisis de descompensación que hace el grupo familiar. • La persona que llama en busca de ayuda para alguien cercano lo hace bajo una fuerte movilización afectiva; sentimientos de impotencia, culpa, hostilidad, tristeza están presentes en su acercamiento y son la impronta que dejan en él los problemas de drogas de las personas queridas por las que busca ayuda.

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