Berita Acara Obat Kadaluarsa 2014

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA/RUSAK NO :440/ /UPTD/ Pada hari ini ……….., tanggal………., bulan……….., tahun…….. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama NIP

:…………………………… :……………………………

Jabatan 2. Nama NIP

:…………………………… :…………………………… :…………………………….

Jabatan

:…………………………… Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluarsa/rusak, telah melakukan

serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak …….(……..) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Arjasari,………………. Yang menerima,

Yang menyerahkan, Kepala Puskesmas

…………………. NIP.

dr.Hj.IIS AISJAH NIP. 19711119 200212 2 003

BERITA ACARA PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT KADALUARSA / RUSAK NO. 440/ /UPTD/ Pada hari ini Senin, tanggal 7, bulan September, tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr.Hj.IIS AISJAH NIP : 19711119 200212 2 003 Jabatan : Kepala UPTD Yankes.Kec.Arjasari Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas tentang obat kadaluarsa/rusak, dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian obat dan perbekalan kesehatan di Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya 2 ( dua ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Arjasari, 7 September 2014

Kepala UPTD Yankes.Kec.Arjasari,

dr.Hj.IIS AISJAH NIP. 19711119 200212 2 003

Lampiran nama-nama obat kadaluarsa dan rusak : N O

NAMA OBAT

NO BATCH

1. 2. 3.

Kloramfenicol TK Digoxin Abocath No 18

D 044732 A1604GN 8L0425823 1

4.

Abocath No. 24

5.

Spuit 3 ml

Lot 2010-05

TGL KADALUARS A 05-2014 08-2014 11-2013

JUMLAH

KETERANGA N

48 botol 100 tablet 133 set

09-2012

21 set

05-2015

64 set

kadaluarsa kadaluarsa kadaluarsa (B”Braun ) kadaluarsa ( nionex ) rusak ( Sure plus )

Pengelola obat

Sunsun Sumirah, Amd.Farm NIP. 19730125 199603 2 003