Bệnh án hen phế quản

 

BỆNH ÁN NHI KHOA  A.  PHẦN HÀNH CHÁNH 

Họ và tên: NGUYỄN QUỐC MINH Q.  Tuổi: 3 tuổi .  Giới tính: Nam.  Địa chỉ : Xã Hòa Phụng, Kinh Cùng, Phụng Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang Giang.  Họ tên cha : Nguyễn Quốc Trung Tuổi: 25  Nghề nghiệp: Công Công nhân viên.  Họ tên mẹ : Nguyễn Thị Cẩm Tú   Tuổi: 23  Nghề nghiệp: Nội Nội trợ .  B.  PHẦN CHUYÊN MÔN   Ngày vào viện: 20h40p ngày 10/05/2019.  Lý do vào viện: Ho, khò khè . BỆNH SỬ   Cách nhập viện 3 ngày bé thở khò khè, ho từng tiếng, ho có ít đàm, ho nhiều hơn về đêm và gần sáng. Người nhà không xử trí gì.  Cách nhập viện một ngày, tình trạng ho và khò khè nhiều hơn ngày đầu.  Sau ho bé có nôn ra ít thức ăn lẫn đàm trắng   1 lần. Bé có sốt liên tục (không rõ nhiệt độ), người nhà dùng khăn lau mát cho bé và uống thuốc mua ở quầy thuốc tây thì có giảm sốt, không giảm ho và khò khè.   Chiều cùng ngày nhập viện, bé vẫn còn sốt, ho và khò khè tăng nhiều hơn, ho thành cơn, mỗi cơn khoảng 10s, sau  ho có nôn ra thức ăn nên người nhà đưa bé I. 

đi khám tại bệnh viện NĐCT. 

  Tình trạng lúc nhập viện : 

 

-  -  -  -  -  - 

Bé tỉnh táo, giao tiếp tốt, không lừ đừ, không kích thích.    Niêm hồng.  Thở khò khè.  Ho đàm trắng.  Sốt 38o.  Không nôn ói. 

-  Phổi nghe ran rít, ran ngáy.  

 

-  Thở co lõm nhẹ.  -  Dấu hiệu sinh tồn:  Mạch : 120 lần/ phút.   Nhịp thở: 60 lần/ phút. 

 Nhiệt độ: 38 oC.  SpO2?

 

- Xử trí ban đầu    Atisolu 20mg (TMC).   Ventolin 2,5mg.  Nacl 0,9% đủ 3ml 3ml.  Phun khí dung x3 UI/20 phút. 



II.  DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG: từ 20h40p đến 21h40p: bé tỉnh táo, môi hồng, chi ấm, giảm ho, giảm khò khè, còn sốt 38 o 

TIỀN SỬ  

III.   



 Bản thân 

1.  Sản khoa 

Từ lúc mẹ mang thai: mẹ làm việc tại nhà bình thường cho đến 3 tháng cuối thai kì thì nghỉ ngơi, không mắc bệnh gì, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, đi khám thai thường xuyên, tiêm ngừa đủ, mẹ không có thói quen hút thuốc hay uống rượu, không sử dụng thuốc gì ngoài canxi và sắt theo toa của  bác sĩ.  - Trong lúc sanh: trước sanh mẹ không sốt, bé sanh thường, đủ tháng.   - Sau khi sanh: cân nặng lúc sanh là 3 kg.  -

dưỡng  -  Bé được bú sữa mẹ sau sinh, bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, cai sữa khi 18 tháng tuổi.  -  Hiện bé ăn đủ bữa, đủ chất, không biếng ăn. 3.  Chủng ngừa:  Được tiêm phòng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng. 

2.  Dinh

4. 

Bệnh tật:

 

-  Lúc 30 tháng tuổi từng nhập viện 1 lần vì viêm phổi.   -  Thường xuyên có các đợt ho, ho, khò khè, tần suất khoảng mỗi mỗi tháng 1,2 lần, nhiều hơn vào lúc thay đổi thời tiết, điều trị tại phòng khám tư. 5.  Phát triển  -  Về thể chất: Cân nặng hiện tại: 14 kg. chiều cao: 97 cm => thể chất phát triển phù hợp theo độ tuổi. BMI: 14.89 kg/m2 thuộc vùng 25th đến 50th  -  Tâm thần, vận động phù hợp với lứa tuổi.    Gia đình:  -  Con thứ 1 trong gia đình.  -  Gia đình kinh tế khá.  -  Ông nội bị hen.    Xã hội ( yếu tố dịch tễ)   -  Chưa ghi nhận bệnh lý truyền nhiễm xung quanh  



-  IV.   



 



 



 



TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI lúc 22h30p ngày 10/05/2019  Bé tỉnh táo, giao tiếp tốt, không lừ đừ, không kích thích, niêm hồng.   Giảm ho, giảm khò khè.  Còn sốt nhẹ ( 37.5oc). Không nôn ói.

KHÁM LÂM SÀNG lúc 22h30p ngày 10/05/2019  1.  Khám tổng trạng  -  Bé tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không lừ đừ, không kích thích.  -  Da niêm mạc hồng.  -  Không dấu xuất huyết.  -  Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.  -  Cân nặng: 14kg . Chiều cao : 97 cm. BMI: 14.89 kg/m2. thể chất phát triển phù hợp theo độ tuổi  -  Dấu hiệu sinh tồn  + Mạch 110 lần/ phút 

V. 

 

+ Nhịp thở 40 lần/ phút   + Nhiệt độ :37.5 C  + Huyết áp: 2.  Khám phổi  0

 

- Lồng ngực tuần cân đối, độnghệ.đều cục, không hoàndibàng   theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không u -  Lồng ngực dãn nở đều hai bên.  -  Phổi thông khí đều hai bên, không ran.  3.  Khám tim 

-  Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái. -  Không rung miu, không ổ đập bất thường, dấu Harzer âm tính.   -  T1,T2 đều, rõ, tần số 120 lần/phút, không âm thổi.   4.  Khám bụng  -  Bụng cân đối di động theo nhịp thở. Màu sắc da bụng hồng hào. Không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò, không sẹo mổ cũ.   -   Nhu động ruột 5 lần/phút, không có âm thổi động mạch chủ bụng và động mạch thận.  -  Gõ trong khắp bụng trừ vùng đục của gan, lách, gõ không đục vùng thấp.   -  Bụng mềm, gan lách sờ không chạm.  5.  Khám tiết niệu, sinh dục:  -  Hố thắt lưng không sưng. -  Không chạm thận, rung thận (-), bập bệnh thận (-).  -  Không điểm đau niệu quản trên, giữa.  6.  Khám thần kinh, cơ xương khớp:   -  Bé tỉnh, tiếp xúc tốt.  -  Không dấu thần kinh khu trú.  -  Không gãy xương, không biến dạng, không sưng khớp, không giới hạn vận động.  -  Không teo cơ, không phì đại. 

 

7. 

Khám cơ quan khác: khác: Chưa ghi nhận bất thường  

TÓM TẮT BỆNH ÁN  Bệnh nhi nam 3  tuổi nhập viện vì ho, khò khè. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:     Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: ho đàm trắng đục, khò khè, ran rít, ran ngáy.   Thở co lõm ngực nhẹ , thở nhanh 45 lần/ phút  o   Sốt 38 C. Tiền sử  o  Bản thân: Lúc 30 tháng tuổi từng nhập viện 1 lần vì viêm phổi.  o  Thường xuyên có các đợt ho, khò khè, tần suất khoảng mỗi t háng 1,2 lần, nhiều hơn vào lúc thay đổi thời tiết, điều trị tại phòng khám tư. VI. 







o

 

Gia đình: ông nội bị hen. 

CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN  1.  Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản phổi cấp nghĩ do vi rút.  2. Chẩn đoán phân biệt: Hen phế quản mức độ nhẹ.  3.  Biện luận: Bệnh nhi nam, 36 tháng tuổi, lần này vào viện vì ho, khò khè. Bé có hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới như ho đàm trắng đục, khò khè , ran rít, ran ngáy, các triệu chứng khác như : sốt, thở nhanh, co lõm ngực nhẹ, bé không có ran ở phế nang nên nghĩ nhiều đến bé mắc bệnh ở phế quản, cụ thể là viêm phế quản phổi.  Ngoài ra, do bé có tiền sử mắc ho, khò khè nhiều lần ( khoảng hơn 3 lần/ năm), năm), gia đình có ông nội bị hen, bé hay mắc bệnh vào lúc thay đổi thời tiết, lúc vào viện có đáp ứng khi phun khí dung, khi khám bé không còn ran ở phổi nên em cũng nghĩ đến trẻ mắc hen. Đánh giá trên lâm sàng bé không khó thở, tỉnh táo, nói trọn câu nên em nghĩ hen mức độ nhẹ.   VII. 

CẬN LÂM SÀNG  1.  Cận lâm sàng đề nghị: x quang ngực thẳng, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, cấy đàm.  2.  Cận lâm sàng đã có: chưa có kết quả 

VIII. 

 

3.  Biện luận cận lâm sàng: IX. 

CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG: Viêm phế quản phổi cấp nghĩ do vi rút.  Theo dõi Hen phế quản. 

ĐIỀU TRỊ  -  Hướng điều trị : nghỉ ngơi, phòng thoáng khí, đủ độ ẩm, giữ ấm, tránh lạnh, tránh bụi.  -  Thuốc dãn phế quản.  -  Corticoid. 

X. 

TIÊN LƯỢNG  -  Gần: tốt vì bệnh tự lui, tổng trạng bé tốt.  

XI. 

-  Xa: viêm phế quản mạn hay tái phát. 

DỰ PHÒNG  -  Theo dõi quản lí tầm soát hen phế quản.   -  Giữ vệ sinh môi trường sống xung quanh trong sạch, thoáng khí. 

XII.