Bases Teóricas Para Epidemiología en Salud Pública

BASES TEÓRICAS PARA EPIDEMIOLOGÍA EN SALUD PÚBLICA

EPIDEMIOLOGÍA Y DEMOGRAFIA EN SALUD DEFINICION DE EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología en su acepción más común es el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un lugar determinado". Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia), que significa el estudio que esta sobre las poblaciones. La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso dinámico. El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo, identificar los límites de uno u otro se transforma en un problema de orden técnico. La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso salud-enfermedad en su más amplia conceptualización. Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la distribución y determinantes de las enfermedades en poblaciones humanas". Otra definición enfatiza el uso de la epidemiología "es el estudio de la distribución y determinantes de los eventos relacionados con el estado de salud de poblaciones específicas y la aplicación de éste conocimiento a la prevención y control de los problemas de salud". ALGUNAS DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGÍA a. Antigua: La ciencia de las epidemias. b. Asociación Epidemiológica Internacional (IEA): El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas. c. Barker, David: El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas. d. Fox: El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones. e. Gordon, John: Ecología médica. f. Lechat y Mazzafero: Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud. g. Lowe: El estudio de los problemas de salud en grupos de personas. h. Mac Mahon-Pugh: Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre. i. Morris:La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones.  j. Payne: El estudio de la salud del hombre en relación con su medio. k. Pickering, Richard:Parte de la biometría que se refiere a la medición de las características humanas. l. Susser, Mervin: El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas. m. Terris, Milton: El estudio de la salud de las poblaciones humanas

RELACION DE LA EPIDEMIOLOGÍA CON LA MEDICINA Y OTRAS CIENCIAS La medicina clínica enfoca en el paciente individual. Su objeto de trabajo es la enfermedad de una persona y los factores o circunstancias relacionados con tal estado. Se orienta a las peculiaridades de la enfermedad y su curso en el individuo, identificar las posibles causas, considerar el tratamiento y evaluar los efectos del tratamiento y su adecuación a las necesidades de un paciente. 1

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La epidemiología tiene como objeto de trabajo los grupos humanos. El epidemiólogo usa el método científico de descripción y análisis epidemiológico en el diagnóstico de salud, para planear como llevar a cabo el control y la prevención de la enfermedad en una comunidad. La epidemiología descriptiva, organiza y resume la información de los casos de acuerdo con tiempo, lugar y persona; estas tres características son llamadas variables epidemiológicas. La epidemiología analítica busca las causas y los efectos, el por qué y el cómo de una enfermedad. Se utiliza la epidemiología analítica para cuantificar la asociación entre exposiciones y resultados y para probar las hipótesis sobre las relaciones causales. Aunque la epidemiología no puede demostrar definitivamente que una exposición particular causó una enfermedad particular, si puede proporcionar evidencia suficiente para estimular actividades de prevención y control. Igualmente se relaciona con otras disciplinas como las ciencias biomédicas, ciencias sociales, la zoología, la botánica y la ecología.

HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGIA En el periodo primitivo destacó el concepto divino de salud y enfermedad, después en china: Huang Ti (2697-2597 AC) opinó la prevención antes que el tratamiento. En Grecia, Aclemeon de Crotona (siglo VI AC) mencionó los vapores envenenados de las personas enfermas y el contagio de las personas de alrededor. El papiro de Ebers es el reporte más antiguo de un padecimiento colectivo que menciona unas fiebres pestilentes (probablemente malaria) que asoló a la población de márgenes del Rio Nilo alrededor del año 1500 AC. La aparición de plagas ha sido registrada también en los libros sagrados (la biblia, El Talmud y El Corán), como la plaga que obligó a Mineptah, el faraón egipcio que sucedió a Ramsés, a permitir la salida de los judíos de Egipto hacia alrededor del año 1224 AC. En ellos también se describen las normas para combatir las enfermedades infecciosas, como el lavado de manos y alimentos, la circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhumación o cremación de cadáveres e incluso el uso del condón (de lino para prevenir las enfermedades). La primera referencia al término epidemia se encuentra en Hipócrates (460-385 AC), quién uso las palabras epidémico y endémico, para referirse a los padecimientos que eran propios o no de un lugar. También señalaba que la dieta, el clima, la calidad de la tierra, los vientos y el agua eran los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la población, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente. Sin embargo, con el colapso de la civilización clásica, se retornó a la concepción mágico religiosa hasta que según Winslow, la aparición de la pandemia de peste bubónica o peste negra que asoló Europa en el siglo XIV, finalmente condujo a la acepción popular del contagio. En un esfuerzo por conocer la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo en la población se escribieron numerosas obras médicas en los siglos posteriores al renacimiento. Girolamo Francastoro (1546) escribe el libro “De contagion et contagiosis morbis et curatione” en el que

describe todas las enfermedades que podían calificarse como contagiosas. También fue el primero en establecer que para algunas enfermedades específicas había contagios específicos. La investigación realizada en el campo de la epidemiología experimentó durante el siglo XIX un extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisión de la fiebre puerperal; los de 2

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P.L. Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampión; los de Snow (1854) sobre el modo de transmisión del cólera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisión de la fiebre tifoidea. La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores hicieron para documentar -mediante la pura observación- propuestas sobre la capacidad de transmisión, los mecanismos de contagio y la infectividad de agentes patógenos sobre los que aún no podía demostrarse una existencia real. El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos mencionados (comparando de múltiples formas la proporción de enfermos expuestos a un factor de riesgo con la proporción de enfermos no expuestos a él) se reprodujo de manera sorprendente y se estudiaron, durante los siguientes años, prácticamente todos los brotes epidémicos. De hecho, versiones más sofisticadas de esta estrategia constituyen actualmente los principales métodos de la epidemiología. Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre 1872 y 1880, la epidemiología, como todas las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causalidad que reproducía el de la física, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de esta teoría fueron tan exitosos en la identificación de la etiología específica de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la epidemiología volvió a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades enfermedades infecciosas El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas ocurrido a mediados del siglo XX también contribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina, la que desde los años cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos. Como resultado, la epidemiología desarrolló con mayor precisión los conceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión y sesgo, e incorporó el uso de la teoría de la probabilidad y de un sinnúmero de técnicas de estadística avanzada Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiología ha sido la afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus investigaciones tienen como propósito identificar claramente las condiciones que pueden ser calificadas como “causas” de las enfermedades distinguiéndolas de las que se asocian a ellas

únicamente por azar. El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patológicos ha llevado a la identificación de una intrincada red de “causas” para cada

padecimiento, y desde los años setenta se postula que el peso p eso de cada factor presuntamente causal depende de la cercanía con su aparente. La epidemiología contemporánea ha basado sus principales acciones en este modelo, denominado “red de causalidad” y formalizado por

Brian MacMahon, en 1970. A una versión más moderna de este modelo se le conoce como la “caja negra” porq ue muchas veces los factores participantes en el proceso causas - efectos según su lugar que ocupan en la red son tan complejos que muchas veces forman una unidad que no se pueden conocer completamente. Lo importante es reconocer aquellos factores capaces de ser intervenidos y que permitan romper la cadena causal. Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la “caja negra” destaca la obra de

Mervyn Susser, para quien los fenómenos colectivos de salud funcionan de manera más parecida a una “caja china”, en donde los sistemas de determinación epidemiológica se

encuentran separados y organizados jerárquicamente, de forma tal que un sistema abarca varios subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas menor jerarquía. Así, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada nivel son válidas para explicar estructuras en los nichos de donde se han obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros niveles. nivel es. Esta propuesta, denominada eco epidemiología, explica, por ejemplo, la razón por la cual la información obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutrición biológica individual 3

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no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la incidencia de desnutrición de una comunidad, una región o un país. Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crónicas y degenerativas la epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamental, al mostrar la relación existente entre determinadas condiciones del medio ambiente, el estilo de vida y carga genética, y la aparición de daños específicos en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes más importantes se encuentran, por ejemplo, la comprobación de la relación existente entre el consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón; entre radiaciones ionizantes y determinadas formas de cáncer; entre exposición a diversas sustancias químicas y tumores malignos; entre obesidad y diabetes mellitus; entre consumo de estrógenos y cáncer endometrial; entre uso de fármacos y malformaciones congénitas, y entre sedentarismo e infarto de mi ocardio. La epidemiología también se ha usado como instrumento en la planificación de los servicios sanitarios, mediante la identificación de los problemas prioritarios de salud, las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseño de programas para aplicar estas acciones y recursos. La evaluación de estos programas que habitualmente se realiza comparando la frecuencia de enfermedad en el grupo intervenido con la de un grupo testigo y que, por ello, se podría denominar epidemiología experimental-, es un instrumento cada vez más utilizado en el diseño de los planes sanitarios. Así, mediante el uso de métodos y técnicas epidemiológicos se ha logrado identificar el impacto real y la calidad con la que se prestan los servicios médicos; las formas más eficaces para promover la salud de los que están sanos y las relaciones entre el costo, la combinada con otras disciplinas, como la administración, la economía, las ciencias políticas y las ciencias de la conducta, la epidemiología ha permitido estudiar las relaciones entre las necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios. También con ella se evalúan la certeza de los diversos medios diagnósticos y la efectividad de diferentes terapias sobre el estado de salud de los enfermos. Los estudios sociológicos y antropológicos que hacen uso de técnicas epidemiológicas también son cada vez más frecuentes, y ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultados de las tres disciplinas.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y NIVELES NIV ELES DE PREVENCIÓN Cualquier enfermedad en el hombre es el resultado de un proceso dinámico, donde diferentes elementos ambientales y características propias del individuo entran en interacción y concluyen con la ruptura del equilibrio llamado homeostasis. Por ser un proceso continuo que se origina antes o durante la concepción del ser humano, la enfermedad responde al fenómeno de adaptación ecológica del organismos humano y a las condiciones sociales y económicas que facilitan o dificultan el proceso adaptativo. No existe un límite preciso entre salud y enfermedad, ciertos eventos fisiológicos o patológicos suceden silenciosamente durante períodos de latencia más o menos prolongados durante los cuales el ser humano aparenta “saludable” dentro de su sociedad. Sólo con fines prácticos se

encasilla a unos individuos como enfermos y a otros como sanos y así podemos calcular las llamadas tasas de morbilidad. Generalmente la definición de sano o enfermo es de tipo meramente clínica ya que muchas veces no vislumbra la parte silenciosa del proceso saludenfermedad. Uno de los principales objetivos de la salud pública es conocer, a través de observaciones y de investigaciones bien diseñadas, cada una de las diferentes etapas o componentes de ese proceso con el propósito de intervenir lo más tempranamente posible y evitar que el deterioro de la salud siga su curso. Toda esa red de interacciones ecológicas y humanas que concluyen finalmente con manifestaciones clínicas, incapacidad o muerte es lo que se conoce como la historia natural de la enfermedad.

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PERÍODO PREPATOGÉNICO DE LA ENFERMEDAD En esta etapa de su historia natural, la enfermedad aún no se ha desarrollado como tal; las células, los líquidos tisulares, los tejidos o los órganos del ser humano aún no han sido involucrados en el proceso, pero el hombre como ente social comienza a formar parte de esa historia, al interrelacionarse con el medio ambiente que lo circunda y con los agentes físicos, químicos, biológicos, sociales o psicológicos presentes en su circunstancia ambiental. Podemos ver que hay tres elementos importantes interactuando en el período prepatogénico de la enfermedad: el huésped, el agente (animado o inanimado) y el medio ambiente. EL HUESPED es todo organismo viviente capaz de albergar a un agente causal de enfermedad. EL AGENTE   es cualquier sustancia, viva o inanimada, o una fuerza muchas veces intangible,

cuya presencia o ausencia es la causa inmediata o próxima de una enfermedad particular. EL MEDIO AMBIENTE  es  es el conjunto de condiciones o influencias externas que afectan la vida y el desarrollo de un organismo. El proceso de salud-enfermedad en el hombre depende de las características de estos tres elementos y tiene su origen en un período del tiempo anterior al envolvimiento del propio organismo. Por ejemplo, el hombre es el reservorio del plasmodium, pero la aparición de un nuevo caso de malaria depende de las características del huésped (hábitos, costumbres), de las características biológicas del plasmodium (resistencia, patogenicidad, etapa de su desarrollo, etc.) y de las características del ambiente (aguas estancadas, humedad, geografía, clima, etc.), que facilitan la aparición del vector de la enfermedad, el mosquito Anopheles. Todos estos factores cuya presencia e interacción están asociadas con un incremento en la probabilidad de desarrollar enfermedad son llamados factores de riesgo y constituyen los elementos básicos del período prepatogénico de la enfermedad. PERIODO PATOGÉNICO DE LA ENFERMEDAD Si todas las circunstancias y características anteriores coinciden con un huésped susceptible y en un momento determinado del tiempo, rompen el equilibrio ecológico y el huésped es afectado directamente. Comienza así el período patogénico con sutiles cambios celulares y tisulares que en el caso de las enfermedades transmisibles debido a la rápida multiplicación de los microorganismos, a su virulencia y a su capacidad de producir toxinas, evolucionan rápidamente, mientras que en las enfermedades crónicas degenerativas y mentales tales cambios pueden requerir meses o años, hasta producir signos y síntomas manifiestos del proceso patológico. Esta fase inicial del período patogénico que transcurre entre el momento del estímulo y la aparición de síntomas y signos se conoce como período de incubación en las enfermedades transmisibles y como período de latencia en las enfermedades crónicas tanto físicas como mentales. Por ejemplo, el período de incubación de la gonorrea es por lo general de 3 a 4 días, mientras que el período de latencia para pa ra la enfermedad ateroesclerótica del corazón puede pu ede ser de 20 ó más años. Cuando el agente o agentes han producido suficientes cambios anatómicos y funcionales, sus manifestaciones son reconocidas por el propio huésped (síntomas) o por un observador (signos). La presencia de ese primer síntoma o signo inicia el periodo clínico de la enfermedad. Este período clínico amerita con fines médicos y epidemiológicos subdividirlo de acuerdo a su estado de desarrollo. Así, en el caso de ciertos tipos de cáncer, se utiliza una clasificación según su localización (carcinoma in situ, metástasis regionales o metástasis a distancia), cada una de las cuales tiene diferente tratamiento y pronóstico, siendo indicativas además de diferentes momentos en la evolución del período patogénico.

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Todo este proceso que tuvo su potencial origen en el período prepatogénico puede concluir con la curación, con la incapacidad o con la muerte dependiendo ello de diversos hechos tales como: el tipo de enfermedad, las características del huésped, la calidad de los servicios médicos y preventivos, las condiciones socioculturales y el nivel de los conocimientos sobre la historia natural de la enfermedad. NIVELES DE PREVENCIÓN La cadena de acontecimientos que constituyen la historia natural de la enfermedad, y que conducen al deterioro progresivo de la salud, es uno de los principales objetivos de la Salud Pública, y de responsabilidad de todos los miembros de un equipo de salud ya que, la enfermedad obedece a múltiples causas o factores de riesgo interrelacionados cuyo control no puede ser abordado ni por una disciplina en particular ni por diferentes disciplinas desvinculadas entre sí y del contexto sociocultural en el cual trabajan. Se ha considerado que los equipos de salud deben estar capacitados para colocar barreras en diferentes puntos del continum. Estas barreras han sido llamadas niveles de prevención, si endo ellos los siguientes: a. Nivel primario de prevención b. Nivel secundario de prevención c. Nivel terciario de prevención d. Prevención cuaternaria a. El nivel primario o nivel de prevención primaria actúa durante el periodo prepatogénico de la enfermedad y, como tal, está dirigido a eliminar o a disminuir la cantidad o la calidad de los factores de riesgo presentes en la comunidad Este tipo de prevención puede lograrse con la promoción de la salud y con la protección específica La promoción de la salud se alcanza primordialmente con medidas educativas, económicas y sociales y, por lo tanto, no está desvinculada de los diferentes sectores de la economía y de la realidad sociocultural de una comunidad en particular. Medidas tales como la educación sanitaria, disponibilidad de alimentos para una buena nutrición, provisión de vivienda adecuada, condiciones aptas de trabajo y recreación, son importantes realizaciones de la promoción de la salud, pero pueden quedar como simples recomendaciones académicas en comunidades con altos índices de analfabetismo y desempleo y desequilibrada distribución del ingreso económico. La protección específica se refiere a aquellas medidas que en forma más directa previenen el desarrollo de la enfermedad. Así, por ejemplo, las inmunizaciones son medidas específicas que evitan que las enfermedades inmunoprevenibles aparezcan en la comunidad. Igualmente, programas específicos de nutrición y medidas encaminadas a eliminar sustancias carcinogéneticas o sustancias alergénicas son acciones de protección específica de la salud durante el período de prepatogénesis. Si las acciones de prevención primaria no han sido aplicadas o han sido deficientemente desarrolladas, existe una alta probabilidad de que un huésped susceptible reciba el estímulo nocivo e inicie el período patogénico. En este caso debe entonces recurrirse a la segunda barrera o nivel de prevención para aplicar las medidas de prevención secundaria. b. En el nivel secundario, estas medidas tienen como fin el lograr un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado, además de limitar en lo posible la incapacidad y las secuelas que el proceso morboso puede dejar. La investigación de casos individuales y en grupo, las encuestas selectivas y los programas de tamizaje ayudan a detectar precozmente la enfermedad y son de especial ayuda en la fase subclínica del período patogénico. Como ejemplo podemos citar el de las clínicas para di abetes e hipertensión que logran descubrir un alto por ciento de enfermedad subclínica no diagnosticada. 6

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La prevención secundaria durante la fase clínica del período patogénico depende básicamente de la calidad y distribución de los recursos físicos y humanos en los servicios de atención médica e igualmente de su organización y administración. Un oportuno y buen diagnóstico, además de un tratamiento adecuado, son las mejores medidas preventivas en este momento del proceso para evitar su continuación hacia las secuelas, la incapacidad o la muerte. Si por las características particulares de una determinada enfermedad o por el fracaso de las anteriores medidas preventivas se llega a las secuelas o la incapacidad, debe contarse con el tercer nivel de prevención o prevención terciaria . c. En el nivel terciario, Este nivel está dado básicamente por la rehabilitación ya sea física o mental para lo cual debe proveerse de adecuadas facilidades para la readaptación del incapacitado con miras a recuperar sus cualidades remanentes y reincorporarlo a sus actividades habituales. A continuación se presenta un esquema modificado del original de Leavell y Clark sobre la historia natural de la enfermedad y sus niveles de prevención.

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d. Prevención cuaternaria, es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. Es el conjunto de medidas adoptadas para identificar al paciente en riesgo de sobremedicalización, para protegerlo de nuevas incursiones médicas, y sugerirle las intervenciones que son éticamente aceptables. La prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier otra opción preventiva, diagnóstica y terapéutica, pues es la versión práctica del primun non nocere

CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA En epidemiología, la causalidad se define como el estudio de la relación etiológica entre una exposición, por ejemplo la toma de un medicamento y la aparición de un efecto secundario. Los efectos pueden ser: • Enfermedad • Muerte • Complicación • Curación • Protección (vacunas) • Resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, erradicación de una enfermedad, participación en un programa, etc.) Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la población requieren una investigación adecuada para prevenir la aparición de efectos no deseados y controlar su difusión. A continuación mencionamos algunos factores causales de enfermedades: • Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición genética, estado nutricional, estado inmunológico). • Factores psicológicos (autoestima, patrón de conducta, estilo de vida, respuesta al estrés). • Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global, contaminación, cambios demográficos, estilo de vida, actividad física durante el tiempo de ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios básicos, hacinamiento, drogadicción, alcoholismo). • Factores económicos (nivel socioeconómico, categoría profesional, nivel educativo, pobreza, . • Ámbito laboral (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo, acceso a la seguridad social, tensión laboral, contaminación sonora, condiciones del ambiente de trabajo). • Factores políticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalización, invasión). • Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología, clima, causas físicas, causas químicas, presencia de vectores, deforestación. • Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicación de enfermedades, vigilancia epidemiológica, vigilancia nutricional). La búsqueda de la causa, tiene al menos dos justificaciones: 1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podríamos definir la relación causal entre la exposición y el efecto en términos del cambio que sufre el último cuando se modifica el primero. Una intervención intencional que altere la exposición puede ser exitosa en modificar el efecto, sólo si la exposición es causa real del desenlace. La exposición puede ser un excelente marcador o predictor del efecto, sin ser necesariamente su verdadera causa. Esta es otra forma de decir que la asociación no siempre es prueba de causalidad. 2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los mecanismos causales sirve como base para generar nuevas hipótesis y para planear intervenciones que modifiquen los efectos. 8

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LOS MODELOS CAUSALES Los modelos causales son enfoques estructurados avanzados a partir del estudio del proceso salud  – enfermedad desde diversas posiciones en la epidemiología, los cuales son capaces de superar las interpretaciones unicausales, reduccionistas y biologistas puras. Conocidos al mismo tiempo como aquellos modelos donde los problemas de salud se explican por la relación agente  – huésped, en un determinado ambiente. LOS CRITERIOS EPIDEMIOLÓGICOS PARA DETERMINAR LA CAUSALIDAD (ROBERT KOCH; Y EN LA ACTUALIDAD). Según Koch tomó criterios para determinar la causalidad tales como: El factor debe estar presente en todos los casos de la enfermedad, puede aislarse en cultivo puro, puede causar la enfermedad cuando se inocula en un animal susceptible, y tiene el poder de recuperarse del animal inoculado. En la actualidad; los criterios epidemiológicos para determinar la causalidad son: La observación de los fenómenos de salud - enfermedad, además se basa en la cuantificación de estos fenómenos en frecuencia y distribución, el análisis de las frecuencias y distribuciones de la salud y sus determinantes, logrando definir líneas de acción apropiados. Para poder analizar la relación entre los determinantes y el estado de salud/ enfermedad se debe tener conocimiento de los modelos epidemiológicos: 1) modelo tradicional, 2) modelo del campo de la salud. El análisis situacional de una comunidad necesita de la aplicación de unos principios y métodos epidemiológicos, donde los administradores de la salud pueden precisar cuáles son las enfermedades que tienen mayor importancia dentro de esa comunidad o población en estudio, así como la identificación de los individuos en situaciones de riesgo, es por ello que se debe tener claro la diferencia entre el modelo tradicional y el modelo del campo de la salud implementado a partir de 1.973 por Lalonde, y siendo modificado en 1,976 por Dever. El modelo Tradicional está relacionado a la causa  –  efecto, así como a la llamada Triada Ecológica donde existe un agente, el huésped y un ambiente. Donde la causa produce un efecto o enfermedad. Ejemplo: El bacilo de la Tuberculosis (TBC) es necesario pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad ya que hay factores ambientales y por parte del huésped que son importantes. El modelo del campo de la Salud aplicado a partir de la década de los años 70, en la salud involucra aspectos como el medio ambiente, el estilo de vida, la biología humana y el sistema organizativo de la atención de la salud. Ventajas y aplicaciones del Modelo DEVER El modelo realizado por Dever en el año de 1,976 es un modelo epidemiológico para el análisis de políticas sanitarias, que permiten elevar el nivel de vida de los ciudadanos, su medio ambiente y la biología humana a un nivel de importancia como la atención médica, es de carácter multicausal, además permite la profundización en l as causas de las enfermedades, son todas estas ventajas que permiten al epidemiólogo realizar un análisis de la situación, según sus factores determinantes y la prioridad de los mismo, por consiguiente este modelo abarca un conjunto de factores causales de enfermedades entre ellos tenemos a: Donde la aplicación de este modelo se basa en la selección de enfermedades de más alto riego, los cuales nos permiten conocer las prioridades entre las posibles causas de la enfermedad, y así poder realizar la distribución del presupuesto y la formulación de las políticas de salud de acuerdo a la  jerarquización de las prioridades, lo que conduce a la solución de las enfermedades. 9

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Conclusiones En el campo de la salud y muy especialmente para la epidemiología es muy importante facilitar la prevención, el control de las enfermedades, la promoción de la salud mediante la determinación de las causas de las enfermedades y los métodos para modificarlas; ya que de aquí va a depender no solo la prevención sino también el diagnóstico y la aplicación del tratamiento aplicado. Por consiguiente, el concepto de causa tiene distintos significados en diferentes contextos y no existe una definición que resulte igualmente adecuada para todas las ciencias, ya que una causa de enfermedad es un acontecimiento, circunstancia, característica o combinación de estos factores (predisponentes, facilitadores, desencadenantes y potenciadores) que desempeñan un papel importante en la causa ó producción de la enfermedad. Además no podemos obviar que en la actualidad los criterios epidemiológicos para determinar la causalidad son: La observación de los fenómenos de salud y enfermedad, además éstos se basa en la cuantificación de estos fenómenos, en frecuencia y distribución, el análisis de las frecuencias y distribuciones de la salud así como sus determinantes, logrando definir líneas de acción apropiados. Por todo ello se debe resaltar que desde sus inicios hasta el presente siglo se describen tres modelos causales, los cuales están relacionados con los conceptos de salud y cambios en los patrones de la enfermedad; estos modelos son el de causa simple/ efecto simple, (causa múltiple/ efecto simple) y el modelo de causa múltiple/ efecto múltiple, que han estado presente en los estudios epidemiológicos; este último es muy complejo y es el más aceptado hasta la actualidad El primero de ellos y el más simple de todos es el modelo de causa y efecto simple; lo que quiere decir que una sola causa es suficiente para producir un efecto observado. Ejemplos serían:

Este enfoque es de monocausalidad  fue utilizado a principios del siglo XX cuando predominaban las enfermedades infecciosas, en las que un agente (virus, bacterias, hongos, entre otros) era suficiente para producir la enfermedad. Es decir, una causa única para un efecto único. Se obvian factores asociados al huésped y a su entorno, necesarios para que se produzca una enfermedad. Este modelo explicativo dio origen al llamado modelo ecológico, según el cual los problemas de salud se explicaban por relación agente  – huésped, en un determinado ambiente. Dentro de este modelos se destacan los trabajos de Pasteur, Henle y Koch. El segundo modelo es el de múltiples causas y un efecto; el cual se comenzó a usar cuando apareció la transición en los perfiles epidemiológicos en algunos países, al disminuir las enfermedades infecciosas y al aumentar las crónicas.

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Ejemplos serían:

Número 01:

Ejemplo Número 2:

Mediante este enfoque se explica que las enfermedades no son productos del azar, ni de un agente causal único. En esencia esto significa, que hay factores que hay factores que pueden estar asociados al huésped y a su medio ambiente, los cuales al interrelacionarse condicionan la aparición de determinadas enfermedades o un alza de su incidencia en la comunidad. De allí que los epidemiólogos examinan patrones de enfermedades en grupos de personas y luego tratan de determinar por qué ciertos individuos desarrollan una enfermedad y otros no. Este modelo es útil para explicar patrones de enfermedades crónicas y degenerativas que se encuentran en un periodo transitorio, en el que el agente etiológico no es el único factor que produce el efecto morboso. El tercer modelo es el de múltiples causas / múltiples efectos; el cual sostiene que diferentes causas producen diversos efectos, es decir se hace alusión al concepto de salud holística la cual se puede aplicar al modelo de salud de los años 80. Ejemplo sería la Contaminación del aire, el hábito de fumar y formas específicas de radiación (causas), pueden producir causas de pulmón, enfisema pulmonar, bronquitis, entre otras patologías respiratorias.

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Ejemplo Número 01:

Nota: Es el modelo más complejo y el más aceptado hasta la actualidad. En conclusión, se puede decir que el estudio epidemiológico sobre las leyes y teorías, tiene como finalidad principal prevenir la enfermedad, descubrir los factores o el conjunto causal de las variaciones en cada uno de ellos para señalar las medidas apropiadas que impidan que se produzca el estímulo etiológico que originara la enfermedad. Así mismo, aportara bases científicas en el tratamiento, así como las fuentes sobre el medio y poder hacer prevenciones sobre las personas sanas. Existen modelos para representar la relación entre una presunta causa y un efecto. • El modelo de Koch-Henle • El modelo de Bradford-Hill • Los postulados de Evans El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de enfermedades infectocontagiosas. Se basa en la influencia de un microorganismo, que debe: a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad. b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades. c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad. d) ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentación al ser cultivado (algunas generaciones). 12

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Este modelo resultó útil para enfermedades infecciosas, no así para las enfermedades no infecciosas. El modelo de Bradford-Hill (1965), propone los siguientes criterios de causalidad, en la búsqueda de relaciones causales para enfermedades no infecciosas: • Fuerza de Asociación. determinada por la estrecha relación entre la causa y el efecto adverso a la salud. La fuerza de asociación depende de la frecuencia relativa de otras causas. La asociación causal es intensa cuando el factor de riesgo está asociado a un alto riesgo relativo (RR). Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociación. • Consistencia. la asociación causa-efecto ha sido demostrada por diferentes estudios de investigación, en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas. Sin embargo, la falta de consistencia no excluye la asociación causal, ya que distintos niveles de exposición y demás condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios. • Especificidad. una causa origina un efecto en particular. Este criterio, no se puede utilizar para rechazar una hipótesis causal, porque muchos síntomas y signos obedecen a una causa, y una enfermedad a veces es el resultado de múltiples causas. • Temporalidad. Obviamente una causa debe preceder a su efecto; no obstante, a veces es difícil definir con qué grado de certeza ocurre esto. En general, el comienzo de las enfermedades ocupacionales comprende un largo período de latencia entre la exposición y la ocurrencia del efecto a la salud. Asimismo, otro aspecto que influye en la temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilización y eficacia de las medidas de prevención y control de riesgos. • Gradiente biológico (Relación dosis-respuesta). La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposición. La demostración de la relación dosis-respuesta tiene implicaciones importantes: a) Es una buena evidencia de una verdadera relación causal entre la exposición a agente particular y un efecto en la salud. b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud, y determinar que en niveles de exposición a ese agente causal por debajo del valor que lo produce, es más improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud. c) La relación dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturación; o deberse completamente a una distorsión graduada o a un sesgo; lo cual puede dificultar la interpretación de este criterio. • Plausibilidad biológica. El contexto biológico existente debe explicar lógicamente la etiología por la cual una causa produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad biológica no puede extraerse de una hipótesis, ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir. • Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociación causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma, como por ejemplo las tendencias seculares. Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biológica. • Evidencia Experimental. es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas. • Analogía. se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con características similares pudiera producir el mismo impacto a la salud. • Otros criterios adicionales. Debe considerarse: a) Similar tamaño y distribución de la población o muestra. b) Variación notoria del efecto en las poblaciones. c) Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud. 13

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En 1976, Evans propuso los siguientes postulados: 1. La proporción de individuos enfermos debería ser significativamente mayor entre aquellos expuestos a la supuesta causa, en comparación con aquellos que no lo están. 2. La exposición a la supuesta causa debería ser más frecuente entre aquellos individuos que padecen la enfermedad que en aquellos que no la padecen. 3. El número de casos nuevos de la enfermedad debería ser significativamente mayor en los individuos expuestos a la supuesta causa en comparación con los no expuestos, como se puede comprobar en los estudios prospectivos. 4. De forma transitoria, la enfermedad debería mostrar tras la exposici ón a la supuesta causa, una distribución de los períodos de incubación representada por una curva en forma de campana. 5. Tras la exposición a la supuesta causa debería aparecer un amplio abanico de respuestas por parte del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biológico lógico. 6. Previniendo o modificando la respuesta del huésped, debe disminuir o eliminarse la presentación de la enfermedad (por ej.: vacunando o tratando con antibióticos a una población expuesta o enferma). 7. La reproducción experimental de la enfermedad debería tener lugar con mayor frecuencia en animales u hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparación con aquellos no expuestos; esta exposición puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma experimental en el laboratorio o demostrada mediante la modificación controlada de la exposición natural. 8. La eliminación (por ejemplo la anulación de un agente infeccioso específico) o la modificación (por ejemplo la alteración de una dieta deficiente) de la supuesta causa debería producir la reducción de la frecuencia de presentación de la enfermedad. 9. La prevención o la modificación de la respuesta del hospedador (por ejemplo, mediante inmunización) debería reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se produce tras la exposición a la causa supuesta. 10. Todas las relaciones y asociaciones deberían de ser biológica y epidemiológicamente verosímiles. Tipos de causas en Epidemiologia Causa suficiente: Si el factor (causa) está presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre. Causa necesaria: Si el factor (causa) está ausente, el efecto (enfermedad no puede ocurrir. Factor de riesgo: Si el factor está presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto (enfermedad) ocurra. La existencia de una asociación epidemiológica significativa (riesgo relativo superior a dos) es uno de los criterios para proponer una relación causa - efecto; hay que tener en cuenta, que no es el único. Tipos de relación o asociación causa - efecto Las relaciones causa - efecto pueden ser: Relación o asociación causal directa: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros factores o variables intermediarias. En este caso se habla de una relación necesaria y suficiente. Ejemplo: muy rara en procesos biológicos o médicos Relación o asociación causal indirecta: El factor ejerce su efecto vía factores o variables intermediarias. Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario, pero no es suficiente para producir la enfermedad. Ejemplo: virus del papiloma humano y cáncer del cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis. No necesaria y suficiente : El factor puede producir la enfermedad, pero también otros factores que actúan solos. Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposición a la radiación y por exposición al benceno.

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No necesaria y no suficiente: Ningún factor por sí solo es necesario ni suficiente. Ejemplo: la

mayoría de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial. Relación o asociación no causal: La relación entre dos variables es estadísticamente significativa, pero no existe relación causal, sea porque la relación temporal es incorrecta (la presunta causa aparece después y no antes del presunto efecto) o porque otro factor es responsable de la presunta causa y del presunto efecto (confusión) .

EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO. Todo parte de constatar una realidad -llámese un problema o una meta deseada de salud-, se apunta a conseguir un cambio social, deliberado y sostenido. La acción epidemiológica se caracteriza por un método exigente: es un procedimiento ordenado Consiste en la repetición sin-fin de un proceso en tiempo, lugar y persona. Se trata de: observar (medir), comparar (analizar) y proponer (intervenir). La observación de los fenómenos en la realidad exige método, un procedimiento sistemático y ordenado. El método epidemiológico básico consiste en observar, medir, comparar y proponer (describir, analizar, explicar e intervenir). La observación debe ser sistemática y protocolizada, es decir, basada en normas y estándares de procedimiento. La medición debe garantizar validez y confiabilidad de los datos. La comparación debe considerar precisión y variabilidad de los datos. La explicación debe evaluar el azar, los sesgos y la confusión. • • •

Medir implica asignar números a los hechos observados en la realidad y obliga a reconocer que la información numérica está sujeta a variación aleatoria (por azar). Analizar implica comparar lo observado con lo esperado y lo casual con lo causal y obliga a buscar relaciones o asociaciones entre hechos. Intervenir implica realizar el intento de modificar la realidad y obliga a asumir la responsabilidad.

Un principio básico en epidemiología es que la enfermedad en la población: 1. no ocurre por azar; 2. no se distribuye de manera homogénea; 3. tiene determinantes causales y factores protectores susceptibles de ser identificados, cuantificados y modificados; y, 4. es un fenómeno dinámico.

CADENA EPIDEMIOLÓGICA EN LA TRANSMISION DE LAS ENFERMEDADES Es la secuencia de elementos que se articulan en la transmisión de un agente desde una fuente de infección a un huésped susceptible. Componentes: 1- Agente 2- Fuente de infección 3- Puerta de salida 4- Mecanismo de transmisión 5- Puerta de entrada 6- Huésped La importancia de la cadena epidemiológica radica en que identificando los posibles eslabones en cada enfermedad se puede interrumpir la cadena de transmisión y prevenir el desarrollo y propagación de estas enfermedades. 15

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Características del agente 1. Intrínsecas: tamaño, forma, composición química, etc. 2. Comportamiento en el huésped: contagiosidad, patogenicidad, virulencia, poder invasor, antigenicidad. 3. Comportamiento frente al medio: resistencia, aptitud que presenta para su vehiculización, etc. Características de la fuente de infección La fuente de infección puede ser: Reservorio: Donde el agente vive y se reproduce y del cual depende para su supervivencia. • Reservorio Humano. • Reservorio Animal. • Ambiente: Constituye una fuente pero no un reservorio porque en el no puede multiplicarse el agente. Características de la puerta de salida (camino que toma el agente para salir de la fuente). Puede ser: • Aparato respiratorio • Aparato digestivo • Piel • Placenta • Tracto genitourinario • etc. Características de los mecanismos de transmisión Es el mecanismo por el cual el agente se transmite desde la puerta de salida del reservorio (o fuente), a la puerta de entrada del huésped. Clasificación de los Mecanismos de Transmisión • Transmisión Directa. • Transmisión Indirecta: Transmisión por vehículo, transmisión por vector y transmisión por el aire (núcleos de gotitas y polvo). La transmisión directa consiste esencialmente en transferencia inmediata de un agente infeccioso desde un huésped o reservorio infectado hasta una entrada apropiada. Obsérvese que esto puede suponer no solo contacto directo, tal como el beso y el contacto sexual, sino también rociado por gotitas (flush), por medio de estornudos y tos, en las membranas mucosas de estas personas. Tal diseminación de gotitas se clasifica como de transmisión directa por que ocurre a poca distancia (las gotitas solo se desplazan algunos metros antes de caer al suelo). La transmisión directa también incluye exposición de tejidos susceptibles a agentes fungales (micóticos), esporas de bacterias u otros parásitos situados en el suelo o en la vegetación. La transmisión indirecta puede ser por un vehículo, por un vector o por el aire. La transmisión por vehículo es contacto indirecto a través de objetos inanimados (fómites), tales como ropa de cama, juguetes, o instrumentos quirúrgicos, así como alimentos contaminados, agua y líquidos administrados intravenosamente. El agente puede multiplicarse o desarrollarse dentro del vehículo o sobre el, antes de ser introducido en el hombre. En la transmisión por vector, el agente infeccioso es transportado por un artrópodo hasta un huésped susceptible. El artrópodo puede ser que simplemente transporte mecánicamente el agente, al ensuciar sus patas o su probóscide, en cuyo caso la multiplicación del agente del agente en el vector no se produce. El vector puede ser también verdaderamente biológico si el agente se multiplica en el artrópodo antes de ser transmitido. En este caso, hay un periodo de incubación en el artrópodo, conocido como periodo de incubación extrínseco, antes de que el artrópodo se convierta en infeccioso.

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Finalmente la transmisión indirecta puede ser por el aire. En esta clase de de diseminación intervienen dos tipos de partículas: polvos y núcleos de gotitas. Polvos: son partículas de distinto tamaño que resultan de la nueva suspensión de partículas que se han depositado sobre pisos o ropa de la cama, así como partículas levantadas del suelo por el viento. Los núcleos de gotitas: Son partículas muy pequeñas que representan el residuo desecado de gotitas. Pueden formarse de distintas formas. Una es por la evaporación de gotitas que han sido despedidas al aire por tos o estornudo. Los núcleos de gotitas se forman también por dispersión en aerosol de materiales infecciosos. Debido a su pequeño tamaño, estos núcleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire largo tiempo, y pueden ser inhalados e introducidos en los alveolos pulmonares (una partícula mayor a 5 micras es retenida en la vía respiratoria alta, una partícula de menos de 3 micras se depositará en los pulmones). Características de la puerta de entrada (vía de acceso al huésped) Pueden ser: • Conjuntivas • Aparato respiratorio • Aparato digestivo • Tracto genitourinario • Heridas, mordeduras, etc. Características del huésped El huésped es el individuo blanco del agente en el cual se desarrolla la enfermedad transmisible. Presenta las siguientes características: • Edad • Estado nutricional • Condiciones de vida y de trabajo • Susceptibilidad / Resistencia / inmunidad A continuación podemos ver un esquema de la cadena de transmisión de las enfermedades infecciosas:

FUENTE

PUERTA

DE INFECCION

DE SALIDA

Lugar donde se encuentra el agente causal

Huésped infectado

Lugar por donde sale el agente causal de la fuente de infección:

1.Vía resp. superior. 2.Vía digestiva 3.Vía Genito urinaria 4.Piel y anexos 5.Vía placentaria

VÍA DE ELIMINACIÓN

Fluido corporal que utiliza el agente para salir

VÍA DE

Puerta de

TRANSMISIÓN

entrada

Forma como el agente causal ingresa al huésped

Lugar por donde el agente causal ingresa al huésped

Transmisión directa: 1. Sangre. 1. Aérea 1. 2. Semen 2. Inoculación mecánica 2. 3. Sec. vaginal 3. Contacto directo 3. 4. Leche materna 4. Intrasexual 4. 5. Material fecal 5. Oral 5. 6. Gotas de flugge Transmisión indirecta: 1. Vectorial: objeto animado 2. Vehicular: Objeto inanimado

Población susceptible

Persona no inmune donde actúa el agente causal

Vía resp. superior. Vía digestiva Vía Genito urinaria Piel y anexos Vía placentaria

EPIDEMIAS: TIPOS Las epidemias de enfermedades infecciosas tales como el cólera, meningitis meningococa, fiebre tifoidea, tifus y hepatitis presentan una enorme amenaza a las poblaciones de los países en desarrollo, aunque todavía ocurren en los países industrializados. Una epidemia se define como la manifestación de una enfermedad, conocida o que se sospeche ser infecciosa o de 17

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origen parasítico, que es usualmente diseminada o inesperada. Las epidemias a menudo evolucionan rápidamente en situaciones de emergencia, de modo que una pronta Respuesta es necesaria. Las epidemias pueden ser peligrosas en sí mismas, pero al mismo tiempo suelen acompañar e intensificar la pobreza acarreada por otros desastres. El término "epidemia" puede aplicarse al aumento pronunciado del suceso y no se restringe sólo a brotes repentinos. Las epidemias lentas de lepra, por ejemplo, se pueden diseminar y desarrollar durante generaciones. Nuevas y no reconocibles epidemias surgen ocasionalmente como fue el caso del SIDA (Síndrome de inmunodeficiencia aguda) la cual se detectó en los Estados Unidos en 1981 mediante el estudio rutinario de casos de neumonía. Es necesario distinguir entre epidemias de "fuente puntual o fuente común" y "enfermedad propagada". En el caso de una epidemia de fuente puntual, los individuos susceptibles se exponen a la fuente de toxinas, como es el caso de la intoxicación alimentaria, lo cual resulta en un gran número de casos en un corto período de tiempo. Las enfermedades propagadas surgen cuando se diseminan los organismos en la comunidad transmitiéndose de una persona a otra resultando en un alza inicial en el número de casos que son menos abruptos que en las epidemias de fuente puntual. Muchos de los países en desarrollo son anfitriones de una variedad de enfermedades endémicas contagiosas. El término "endémico" se refiere a la presencia constante de una enfermedad o agente de la enfermedad dentro de una región específica. Estas incluyen la malaria, la fiebre tifoidea, la hepatitis, la tripanosomiasis (enfermedad del sueño) y la fiebre recurrente. Donde hay una enfermedad endémica, usualmente debe ocurrir un cierto número de casos sobre lo normal para que el brote se considere epidémico. Las epidemias son a menudo cíclicas, la gripe es un ejemplo perfecto de una epidemia cíclica, con un ciclo anual o estacional. Las epidemias pueden desarrollarse en una o más olas, como fue el caso de la gripe española en 1918-1919 Una endemia,  que es la presencia habitual de una enfermedad en una zona geográfica (prevalencia positiva incidencia (estable) puede convertirse en una epidemia si las condiciones ambientales lo permiten. Posteriormente: Puede que la epidemia se extienda y se convierte en una pandemia  (caso del VIH), cuando abarca grandes regiones geográficas (continentes). Puede que la epidemia disminuya, la incidencia se convierte en muy baja, cero o negativa. Si se mantiene localizada en el espacio, se convierte en una endemia limitada a ciertas regiones (caso actual de la poliomielitis). También puede llegar a desaparecer al final. Una epidemia también puede surgir sin una endemia previa, por ejemplo a raíz de un accidente que provoca la liberación de un vector patógeno en un entorno donde anteriormente era inexistente (prevalencia e incidencia inicialmente cero). En tales circunstancias, sólo algunos

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casos son suficiente para causar un aumento muy significativo en la incidencia de la enfermedad y darle el carácter de una epidemia. Canal Endémico Herramienta que sirve para detectar variaciones significativas en el patrón de comportamiento habitual de las enfermedades. Su objetivo es identificar, prevenir y/o controlar cualquier evento que afecte la salud de una población y así poder tomar decisiones en forma oportuna, ya que alerta a los servicios de salud sobre el riesgo de la presencia de una epidemia. Se construye con series de los casos de 5 a 7 años inmediatamente anteriores. No utilizar series de más de 7 años. La unidad de tiempo generalmente se considera al mes, sin embargo, esto dependerá del interés del usuario, ya que también se pueden abordar a partir de semanas bimestres, trimestres o semestres. Para construir los canales endémicos, se han propuesto varios métodos, el más utilizado por su sencillez es el llamado “método de la mediana y los cuartiles” Procedimiento: a) Ordenar el número de casos por mes del evento de interés, durante los últimos cinco o siete años. b) Organizar los datos por mes, de la cifra menor a la mayor (o viceversa), sin tomar en consideración el año al que pertenece dicho dato, así se obtendrá para el mes de enero cuál ha sido, en orden decreciente, el número de casos, igualmente para febrero, marzo, etc., hasta llegar a diciembre. c) Se identifica la ubicación de los cuartiles, con base en la fórmula: Qz = [(n+1)Z ] ÷ 4 en donde: Qz = Cuartil a calcular n = Número de años considerados (longitud de la serie), en este ejemplo se está considerando una serie de 5 años z = Número del cuartil a calcular para dar la posición (1, 2 ó mediana,3) en la tabla de valores ordenados. 4 = Constante que hace referencia al total de la serie, que se divide en cuatro cuartiles.

d) Se identifica el renglón que corresponde a la mediana, también llamado índice endémico, percentil 50 o cuartil 2 (Q2), aplicando la fórmula anterior, que corresponde al índice mediano. e) Se procede de la misma manera para ubicar el carril correspondiente al primer cuartil (Q1) y al tercer cuartil (Q3). f) Finalmente, se puede observar que la variación esperada de la frecuencia de una enfermedad ocurre dentro de un límite superior, que corresponde al percentil 75 o tercer cuartil, y un límite inferior, dado por el percentil 25 o primer cuartil. Finalmente se grafican los valores determinados por Q1, Q2 y Q3, lo que da origen a las cuatro zonas mencionadas. g) El área que se encuentra por debajo del primer cuartil, se le llama “zona de éxito” o “zona de control”, la distancia entre el Q1 y Q2 se le denomina “zona de seguridad”, la que se encuentra entre Q2 y Q3 es la “zona de alarma” y la zona que se encuentra por encima de Q3 es la zona de “epidemia”.

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Ejemplos de canales endémicos:

CANAL ENDÉMICO: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA. PERÚ S.E. 8- AÑO 2015

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PRINCIPALES USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA 1. Medición del nivel de salud de las poblaciones: para establecer la frecuencia y distribución de los eventos relacionados con la salud y la enfermedad. • Determinación del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad. • Identificación de grupos de riesgo en la población. • Detección de cambios en la incidencia o prevalencia y en los patrones de las enfermedades y sus consecuencias. • Priorización de los problemas de salud. • Planificación de la oferta de servicios y asignación de recursos. 2. Descripción de la enfermedad: para identificar las asociaciones con otras variables, que pueden ser de factores de riesgo o protectores. Historia natural. • Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados. • Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones • predisponentes. Identificar la duración de la etapa previa a la aparición de síntomas. • Ayudar en el pronóstico del curso clínico con y sin tratamiento. • 3. Identificación de los determinantes de las enfermedades: Establecer relaciones entre factores y condiciones vinculadas con la aparición y • distribución de las enfermedades. Distinguir entre: asociaciones de dependencia estadística - entre dos o más • eventos, características o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relación causal y, determinantes, factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud. 4. Control y prevención de la enfermedad: Remover o eliminar agentes primarios, dependiendo del reservorio natural, modo • de diseminación y sitio de acción. Proteger a la población mejorando las condiciones del entorno. • Aumentar la resistencia del huésped (inmunización, incremento de la resistencia • biológica). Modificar el comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones • saludables. 5. Selección de métodos de control y prevención: Identificar grupos de riesgo. • Identificar factores cuantitativamente importantes. • Establecer la efectividad de métodos para el control y prevención. • 6. Planificación y evaluación de servicios de salud: Estimar necesidades y demandas de la población. • Identificar principales riesgos para la salud de la comunidad. • Establecer la eficacia de las intervenciones. • Evaluación de la efectividad de las intervenciones propuestas • 7. Otros: Lectura crítica de información científica. • Predicción de escenarios sanitarios. • Estudiar la distribución de los recursos según las necesidades de la población. • Aplicar resultados al escenario clínico. •

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IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGÍA PARA LA SALUD PÚBLICA La relación de la epidemiología con la salud pública es muy antigua, debido a que ambas disciplinas tienen un común denominador: la prevención. Al momento de definirla, la epidemiología es la ciencia que estudia las causas de la propagación de los problemas de salud en poblaciones humanas con la finalidad de prevenir su aparición y/o controlar su difusión. De otro lado, la salud pública, según Last , “Es la combinación de ciencias, habilidades y principios

que se dirigen a mantener y mejorar la salud de toda la población a través de acciones colectivas o sociales”. Entre estas últimas, están el control y la prevención.

Como una disciplina de la Salud Pública, la epidemiología está fundamentada en la concepción de que la información epidemiológica debe ser utilizada para promover y proteger la salud de la población. De hecho la epidemiología involucra a ambos; la ciencia y la práctica de la salud pública. El término epidemiología aplicada es también empleado para describir la aplicación o la práctica de la epidemiología enfocada a problemas concretos de salud pública. Ejemplos de epidemiología aplicada incluyen: • El monitoreo de la información de las enfermedades de notificación obligatoria en la comunidad. • El estudio de un componente de una dieta particular como factor de riesgo para desarrollar cáncer. • La evaluación de la efectividad y del impacto de un programa. • El análisis de los datos obtenidos y de las tendencias para proyectar necesidades y recursos. El final del Siglo XX presiona a los epidemiólogos a expandir su base conceptual y metodológica para responder a horizontes de Salud Pública más amplios. Hay nuevos desafíos tecnológicos para enfrentar, entre otros, el desarrollo de métodos cuantitativos de evaluación de riesgo con el fin de ayudar más eficientemente a la Salud Pública en el desarrollo de políticas y normas; el desarrollo del meta-análisis con el fin de poder combinar información de múltiples estudios, especialmente sobre efectos no muy intensos pero de importancia; la forma de utilizar mediciones moleculares en la investigación para mejorar la resolución en la medición de la exposición o el efecto y así precisar la causalidad, y el desarrollo de una "Epidemiología genética". Al mismo tiempo, a gran escala, la Epidemiología se enfrenta a preguntas de gran envergadura en el aporte que hace a la dinámica de las enfermedades: las relaciones políticas, económicas y sociales entre regiones o países y el impacto global que la actividad humana tiene sobre los sistemas naturales de la biosfera, qué tanto y en qué forma determinan la evolución del proceso salud-enfermedad. Son retos cambiantes que representan el avance del conocimiento pero que no modifican el objeto fundamental de la Epidemiología: la comprensión del fenómeno salud-enfermedad en las comunidades. El conocimiento de los procesos causales que originan, difunden y mantienen los problemas de salud en poblaciones humanas, es esencial para que la salud pública pueda desarrollar servicios, programas y acciones urgentes en respuesta a las necesidades y problemas de las poblaciones. La epidemiología contribuye con la salud pública aportando las bases teóricas de sus enfoques y proporcionando conocimientos para la toma de decisiones. En relación a lo primero, en el momento actual hay por lo menos dos enfoques de prevención en salud pública: uno es el enfoque de alto riesgo y el otro es el enfoque poblacional. El enfoque de alto riesgo se nutre de los estudios epidemiológicos que buscan identificar factores de riesgo; el enfoque poblacional, en cambio, se nutre de estudio epidemiológicos que centran su atención en la población general y no sólo en los grupos de alto riesgo, y que prestan mayor atención al “contexto social, cultural y medioambiental”

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La utilidad de la epidemiología para la salud pública ha sido reafirmada a raíz de la definición de las funciones esenciales de la salud pública, entendidas como el “conjunto de actuaciones

que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios para la obtención del objetivo central, que es asimismo la finalidad de la salud pública, es decir, mejorar la salud de l as poblaciones”3; cuando estas funciones son además de carácter “fundamental e incluso indispe nsable para la realización de los objetivos y para la caracterización de la salud pública como tal” devienen en

funciones esenciales de la salud pública (FESP). En el siguiente cuadro se resumen las once FESP:

Como se puede apreciar, la mayoría de estas funciones requiere de la información que la epidemiología genera o puede generar. En particular las funciones 1, 2, 3, 5, 9, 10 y 11 requieren de conocimientos epidemiológicos y de los procedimientos técnicos que la epidemiología ha desarrollado. Las funciones 5 y 9, que podrían parecer distantes de la epidemiología, requieren de diagnósticos precisos de la situación de salud y de los servicios de salud, así como de indicadores para medir el impacto de las acciones emprendidas, para lo cual la epidemiología cuenta con método y técnicas adecuadas. Esta es la razón por la que la epidemiología ha recobrado importancia para la salud pública.

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA MEDICION DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD Existen diversas formas de medir la salud, dependiendo de cuál es su definición; una definición amplia mediría el nivel de salud y bienestar, la capacidad funcional, la presencia y causas de enfermedad y muerte y la expectativa de vida de las poblaciones (Donaldson, 1989). Existen distintas medidas e indicadores de bienestar (social o económico) en salud y se han desarrollado ciertos índices de "salud positiva" (Alleyne, 1998), tanto con fines operacionales, como para investigación y promoción de condiciones saludables, en dimensiones tales como la salud mental, autoestima, satisfacción con el trabajo, ejercicio físico, etc. La recolección de datos y la estimación de indicadores tienen como fin generar, en forma sistemática, evidencia que permita identificar patrones y tendencias que ayuden a emprender acciones de protección y promoción de la salud y de prevención y control de la enfermedad en la población. Entre las formas más útiles y comunes de medir las condiciones generales de salud de la población destacan los censos nacionales, que se llevan a cabo decenalmente en varios países. Los censos proporcionan el conteo periódico de la población y varias de sus características, cuyo análisis permite hacer estimaciones y proyecciones. Para permitir las comparaciones a lo largo del tiempo en una misma población o bien entre poblaciones diferentes, se requiere de procedimientos de medición estandarizados. 23

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Es el procedimiento de aplicar una escala estándar a una variable o a un conjunto de valores. En epidemiología se usa una variedad de métodos para manejar datos. Un método fundamental es la distribución de frecuencias, que ubica a las personas en categorías distintas de acuerdo a una variable. Puede ser: por sexo, edad, nivel de ingresos o estado de enfermedad, etc. En epidemiología interesa clasificar y contar cada unidad de observación que presenta una determinada característica o variable y obtener datos resumen. Los datos individuales o resumen adquieren significado cuando están referidos a un lugar y a un tiempo y a una población o grupo de personas específicos. Los conceptos se conocen como: tiempo, lugar y persona y son esenciales en epidemiología. Tipos de variables usadas en Epidemiología De acuerdo con la relación que guardan unas con otras, las variables se clasifican en independientes (o variables explicativas) y dependientes (o variables respuesta). Cuando se supone que una variable produce un cambio en otra, se considera a la primera como independiente (o causa) y a la segunda como dependiente (efecto o resultado). En los estudios epidemiológicos la enfermedad o evento es por lo general la variable dependiente y los factores que determinan su aparición, magnitud y distribución son las variables independientes, o exposición. Una vez que se han identificado las variables el investigador debe definirlas de manera operativa, especificando el método y la escala con las cuales llevará a cabo su medición. Las variables pueden ser medidas en diferentes escalas: ordinal, nominal, de intervalo, de proporción, Razones, proporciones y tasas Razón es el cociente de dos variables, los valores del numerador y del denominador son independientes, ninguno está contenido en el otro. Ejemplos: Razón de masculinidad y Razón de mortalidad materna Proporción es el cociente de dos variables, el numerador está contenido en el denominador. Ejemplo: Proporción de establecimientos que tienen insumos del total de establecimientos visitados Tasa es un tipo de proporción que toma en cuenta la variable tiempo. Es la medida que expresa la dinámica de los eventos. Es la magnitud del cambio de la variable que mide un evento por unidad de cambio de otra (el tiempo) en relación con el tamaño de la población que se encuentra en riesgo de presentar el evento. Las tasas brutas son calculadas para toda la población. Las tasas específicas se calculan para un subgrupo específico que está en riesgo de presentar el evento. Pueden haber tasas por edad, sexo, raza, ocupación y así sucesivamente. En la práctica, es más preciso denominarla razón y no tasa. Ejemplo: tasa general de fecundidad relaciona el número de nacimientos con el de mujeres de 15 a 44 años de edad (edad fértil), dando una visión de cuantos niños están naciendo por cada mil mujeres capaces de procrear Medidas de morbilidad Prevalencia: expresa la frecuencia con la que ocurre un evento en el total de población en que puede ocurrir. Esta medida se calcula dividiendo el número de eventos ocurridos entre la población en la que ocurrieron. La prevalencia de una enfermedad depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad. 24

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Ejemplo: En un censo realizado en el año 2002, en la localidad A, con 5000 habitantes se encontraron 12 casos de tuberculosis. La prevalencia obtenida es dos por mil, se interpreta así: existen 2 casos de tuberculosis por cada mil habitantes de la localidad A en el año 2002.

El número de integrantes de la población expuesta al riesgo a menudo no se conoce y entonces se utiliza como aproximación la población total de la zona estudiada. La prevalencia a menudo se expresa en casos cada 100 personas - o sea, como porcentaje- o cada 1000 personas. Para ello la fracción se multiplica por el factor apropiado 10n. Si los datos corresponden a un punto en el tiempo, P es la “ tasa de prevalencia puntual ” (o “instantánea” o “momentánea”). A veces es más conveniente usar l a “tasa de prevalencia de periodo”, q ue es

el total de personas que se sabe tuvieron la enfermedad o el atributo en cuestión durante un periodo determinado, dividido por la población a riesgo de tener la enfermedad o el atributo que fuere en el punto medio del periodo que se considera. De forma similar, la “prevalencia de vida” es la proporción de person as que padecen la enfermedad en algún momento de su vida.

Varios factores influyen en la prevalencia, como son: la gravedad de la enfermedad (porque la prevalencia disminuye si mueren pronto muchos de los que contraen la enfermedad); la duración de la enfermedad (porque cuando una enfermedad dura poco, su tasa de prevalencia será menor que si persiste durante más tiempo); el número de casos nuevos (si son muchos quienes desarrollan la enfermedad, su tasa de prevalencia será mayor que si son pocas las personas que la contraen). Como la prevalencia depende de muchos factores no relacionados con el proceso de causación de la enfermedad, los estudios de prevalencia de enfermedad no suelen proporcionar pruebas claras de causalidad. Sin embargo, las estadísticas de prevalencia son útiles para valorar la necesidad de medidas preventivas y planificar la atención sanitaria y los servicios de salud.

Incidencia: expresa el volumen de casos nuevos que aparecen en un periodo determinado, así  como la velocidad con la que lo hacen; es decir, expresa la probabilidad y la velocidad con la que los individuos de una población determinada desarrollarán una enfermedad durante cierto periodo. También se conoce como incidencia acumulada. La población en riesgo sólo es aquella que puede presentar el evento (diabetes, diarrea, curación, etc.). La población en riesgo no incluye a quienes ya presentaban el evento, por lo 25

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que hay que sustraer del denominador a las personas que no eran susceptibles de presentar el evento porque ya lo presentaban. En la fórmula los denominamos casos previos. La forma más exacta de calcular la incidencia es calcular lo que Last11 llama “tasa de incidencia por personas tiempo”.* Cada persona de la población en estudio contribuye un año persona (o

un mes-persona, o una semana-persona, o un día persona) al denominador por cada año (o mes, o semana, o día) de observación hasta que se inicia la enfermedad, o hasta que se deja de tener constancia de la evolución de la persona (pérdida de seguimiento). La incidencia (I) se calcula de la forma siguiente:

El numerador se refiere estrictamente a los episodios nuevos de enfermedad. Las unidades de la tasa de incidencia deben expresar siempre una dimensión temporal (día, mes, año, según la tasa sea de incidencia diaria, mensual, anual, etc.). Cada persona de la población se considera expuesta al riesgo durante el periodo en el que está en observación y sin enfermedad. El denominador para el cálculo de la tasa de incidencia es el total en personas-tiempo de periodos libres de enfermedad durante el periodo de observación definido en el estudio. Ejemplo: En un censo realizado en el año 2002, en la localidad B, con 5000 habitantes se encontraron 100 casos de diabetes, de los cuales 50 eran nuevos y 50 ya tenían el diagnóstico. La incidencia obtenida es diez por mil, se interpreta así: existen 10 casos nuevos de diabetes por cada mil habitantes de la localidad B en el año 2002. Otra forma de expresarlo es decir: la probabilidad de encontrar un diabético en la población B en el año 2002 es 0,010. Incidencia acumulada La incidencia acumulada es una medida muy simple de la frecuencia con que ocurre una enfermedad o estado de salud. En la incidencia acumulada el denominador solo se mide al iniciar el estudio. La incidencia acumulada (IA) se calcula de la forma siguiente:

Densidad de incidencia: Expresa la ocurrencia de la enfermedad entre la población en relación con unidades de tiempo-persona, por lo que mide la velocidad de ocurrencia de la enfermedad. Están expuestas al riesgo de enfermar las personas que inician el periodo de observación sin presentarla (o el evento en estudio). El denominador se determina sumando los tiempos libres de enfermedad de cada uno de los individuos que conforman el grupo y que permanecen en el estudio durante el periodo. La condición de estar en riesgo o no depende de la duración del evento, del periodo de latencia y de la definición de caso, factores que deben tomarse en cuenta para establecer el tiempo libre de enfermedad. Ejemplo: En el mes de abril de 2002, un grupo de 100 niños menores de tres años residentes en la localidad C fueron observados para identificar episodios de diarrea (tres o más deposiciones líquidas o semilíquidas en 24 horas). 26

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Diferencias entre incidencia y prevalencia La incidencia y la prevalencia son formas esencialmente distintas de medir la frecuencia de enfermedad (cuadro 2.2) y la relación entre ellas varía de unas enfermedades a otras. Hay enfermedades de alta prevalencia y baja incidencia, como la diabetes, o de baja prevalencia y alta incidencia, como el resfriado común. El resfriado común se produce más frecuentemente que la diabetes, pero dura solo unos días, mientras que la diabetes, una vez que aparece, es permanente. Determinar la prevalencia o la incidencia implica básicamente hacer un recuento de casos en una población determinada expuesta al riesgo. El número de casos por sí solo, sin referencia a la población expuesta al riesgo, puede dar a veces una idea de la magnitud general de un problema sanitario, o de las tendencias a corto plazo en una población, por ejemplo durante una epidemia

Letalidad La letalidad cuantifica la gravedad de una enfermedad. Se define como el porcentaje de casos de una enfermedad o un evento determinado que mueren en un periodo especificado.

MEDIDAS DE ASOCIACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA En epidemiología, las medidas de asociación son indicadores que miden la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como resultado) está asociada o relacionada con un determinado factor (que se presume como su causa). Medir la frecuencia de enfermedades u otros estados de salud es solo el comienzo del proceso epidemiológico. El paso siguiente es comparar la frecuencia en dos o más grupos de personas que hayan tenido distintas exposiciones. Una persona puede haber estado o no expuesta a un factor que se quiere investigar. A menudo se utiliza como grupo de referencia un grupo de no expuestos. Las personas expuestas pueden haber tenido distintos niveles y duraciones de 27

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exposición. La cantidad total de un factor que ha alcanzado a una persona recibe el nombre de “dosis”.

La comparación de las frecuencias de enfermedad puede utilizarse para calcular el riesgo de que una exposición dé lugar a un efecto sobre la salud. Pueden establecerse comparaciones absolutas o relativas; las medidas resultantes describen la fuerza con la que se asocia una exposición a una determinada evolución Diferencia de riesgos La diferencia de riesgos, también llamada exceso de riesgo, es la diferencia entre la incidencia en el grupo expuesto y en el grupo de no expuestos. Es una medida útil de la magnitud del problema de salud pública que causa la exposición. Exceso de riesgo = Ii –  Io x  100

donde, Ei es la frecuencia de enfermar o morir de un grupo expuesto, y E o es la frecuencia de enfermar o morir en el grupo no expuesto. Medidas de razón Estas medidas también cuantifican las discrepancias en la ocurrencia de enfermedad en grupos que difieren en la presencia o no de cierta característica. Como se señaló antes, una razón puede calcularse tanto para dos eventos en una misma población como para un solo evento en dos poblaciones. Las razones que con mayor frecuencia se calculan son del segundo tipo, y se obtienen con la siguiente fórmula:

La razón representa cuántas veces más (o menos) ocurrirá el evento en el grupo expuesto al factor, comparado con el grupo no expuesto. El resultado se interpreta de la siguiente forma: Valor =1 indica ausencia de asociación, no-asociación o valor nulo. Valores 1 indica asociación positiva, factor de riesgo.

Razón de Incidencias o Riesgo relativo Compara el riesgo de enfermar del grupo de expuestos (IA i) con el riesgo de enfermar del grupo de no expuestos (IA o). Es útil si lo que se desea es conocer la probabilidad de padecer la enfermedad en función de la exposición, y es la medida que mejor refleja su asociación.

Un resumen de los datos suele presentarse en una tabla de dos por dos.

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Cada celda se denomina con una letra. En las filas (horizontal) está el factor y en las columnas (vertical) la enfermedad o evento en estudio. La suma de las filas a + b, representa el total de enfermos entre los expuestos y c + d el total de enfermos entre los no expuestos. La suma de a + c dividido entre a + b + c + d es la incidencia de la enfermedad, y b + d dividido entre a + b + c + d es la proporción de sanos en la población. Estadísticamente, lo que estos indicadores miden es la diferencia observada. Las medidas de asociación establecen la fuerza con que la exposición se asocia a la enfermedad, bajo ciertas circunstancias estas medidas permiten realizar inferencias causales, especialmente cuando se pueden evaluar mediante una función estadística. Las medidas de asociación más sólidas se calculan utilizando la incidencia, porque esta medida nos permite establecer, sin ninguna duda, que el efecto (el evento o enfermedad) aparece después de la exposición. En estos casos, se dice, existe una correcta r elación temporal entre la causa y el efecto. Razón de prevalencias (Razón de productos cruzados, razón de chances, razón de ventajas, razón de disparidad, odds ratio, razón de momios) La razón de productos cruzados u Odds ratio (OR) se estima en los estudios de casos y controles, donde los sujetos han sido seleccionados según la presencia o ausencia de enfermedad, sin tomar en cuenta la frecuencia con que la enfermedad ocurre en la población de donde provienen, por ello, aquí no es correcto calcular la incidencia de la enfermedad. Se indaga por el antecedente o historia de la presencia de una o más exposiciones en el grupo que tiene la enfermedad (casos) y en el grupo que no tiene la enfermedad (controles). La chance ú odds es simplemente un cociente en el que el numerador representa la probabilidad (p) que ocurra un suceso y el denominador es la probabilidad complementaria (1-p) que no ocurra. De acuerdo a lo anterior, se establece la chance en los casos y la chance en los controles.

Al igual que en las medidas anteriores, esta fórmula expresa el caso más sencillo, cuando la exposición y la enfermedad se reportan simplemente como presentes o ausentes. El resultado se interpreta de la misma forma que en el resto de las medidas de razón. Cuando la OR tiene un valor de 1 (o nulo), el comportamiento del factor es indiferente; si el valor es superior a 1, el factor puede considerarse como de riesgo, y si es inferior a 1 es valorado como factor protector. Fuerza de la asociación según valor del RR ú OR 1.0 - 1.2 Ninguna 1.2 – 1.5 Débil 1.5 - 3.0 Moderada 3.0 – 10.0 Fuerte > 10 Se aproxima al infinito

MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL La razón de densidad de incidencia, el riesgo relativo y la razón de momios describen la asociación entre la exposición y el evento en términos de la magnitud de la fuerza de la asociación entre estos, información que es muy importante cuando evaluamos la existencia de asociaciones causales. Sin embargo, estas medidas no se pueden traducir fácilmente en el contexto de la salud de la población. 29

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Para poder estimar el efecto de cierta exposición en la población en estudio o en la población blanco se requiere estimar otro tipo de medidas, conocidas como medidas de impacto. Las principales medidas de impacto potencial son el riesgo atribuible (o fracción etiológica), que se estima cuando el factor de exposición produce un incremento en el riesgo (RR>1), y la fracción prevenible, relacionada con factores que producen una disminución en el riesgo (RR