Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

E E E -.

-'

r¡

A

AVISO LEGAL Caso esta Obra

na

versão impressa possua quaisquer materiais

complementares, tais como: CDs e/ou DVDs ou recursos on-Iine, estes serão disponibilizadosna versão adquirida a partir da Biblioteca Digital através do ícone “Recursos Extras" dentro da própria Biblioteca Digital.

BASES

TÉCNICAS DA CIRURGIA SEXTA

EDIÇAO

Ionorary Professor' of Surgery, University College London Medical School; Ilonorary Consulting SUFQEOFI, lhe Royal lree Ilosputal, London, UK |

CHURCHILL LIVINGSTONE

© 2011 Elsevier Editora Ltda.

'Tradução autorizadado idioma ingl da edição publicada por Churchill Livingstone um selo editorial Elsevier Inc Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1 998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. -

ISBN: 978-85-352-6270-4

Copyright 'Ú 2010, R M Kirk_ 2010 Basic Surgical Techniques. Published by Churchill Iivingstone. This edition of Basic Surgical Techniques, 6*** edition, by R_ M. Kirk, is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-7020-3391-9

Capa

Interface/Sergio Liuzzi

Editoração Eletrônica Rosane Guedes

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n” 111 16° andar 20050-006 Centro Rio de Janeiro R] -

-

-

-

Rua Quintana, n” 753 8° andar 04569-011 Brooklin São Paulo SP -

-

-

-

Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 O26 53 40

[email protected]

Conheça nosso catálogo completo: cadastre-se em mvwelseviercomhr para ter acesso a conteúdos e serviços exclusivos e receber informações sobre nossos lançamentos e promoções.

NOTA O conhedmento médico tá em pennanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos,

como as novas pesquisas e a experiénda clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificara dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens

mas, e

para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. responsabilidadepor O Editor

e o

melhor

tratamento

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SIN DICAIU NACIONAL. DOS EDHÚRES DE LIVROS, R]

K65b

IGrk, R. M. (RaymondMaurice) Bases técnicas da

cirurgia [recurso eletrônico] _f RM. Kirk; [tradução Raimundo Rodrigues

al.]. Rio de Janeiro : Elsevier, 2012. 224p., recurso digital : il.

dos Santos...

et

-

'Tradução de: Basic surgical techniques, 6th.ed. Formato: Flash Requisitos do sistema: AdobeFlash Player

Modo de acesso: Word Wide Web Inclui bibliografiae índice

12-3732.

ISBN 978-85-352-6270-4

[recurso eletrônico)

1. Técnicas operatórias. 2.

Operações cirúrgicas. 3_ Cirurgia. 3. Livros eletrônicos. I. Título. CDD: 617.91 CDU: 61 6-089

Revisão Científica e

Tradução

Revisão Científica

Rodrigues

Carlos Eduardo Santos. 'ICBC, PhD Doutor ern Oncologiapelo Instituto Nacionalde Câncer (INCA) Mestre em Cirurgia Geral Abdominalpelo Hospital Universitário Clementino Fraga Filho UnivasidadeFederal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ)

-

Especializado em Cirurgia Hepatobiliare Videolaparoscópicapela Faculdadede Medicina de

Paris-Sud

Tradução AnaSaynrlOta(Caps.6e7]

Médica Especialista em Cirurgia Plástica Cirurgia Plástica do Hospital Militarde Área de São Paulo

Dino Antonio Oswaldo Alunann (Caps. 13 e 14) Doutor pelo Departamento de Cirurgia da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo (usp)

Especialista em Cirurgia Oncológica

Membro da Society of Surgical Oncology

Fernando da Costa Ferreira Novo (Cap. 1)

Doutor em Clínica Cirúrgica pela USP

Cirurgião do Hospital das Clínicas e do Hospital Sírio Libanês de São Paulo

Maiza Ritomy Ide (Caps. 5, 8, 9, 11 e 12) PhD em Reumatologia(Espanha Universidade da Cantabria) Doutora em Reumatologiapela Faculdadede Medicina da USP Mestre em Ciências pela Faculdadede Medicina da USP -

Marcelo Cairrão Araújo Rodrigues (Cap. 10)

Docente da Disciplina de Fisiologia Humana na Fundação Municipal de Educação e Cultura de Santa Fé do Sul SP (FUNEC) visiting Research Fellow (University of Leeds, UK) Pós-Doutorado em Fisiologia pela Faculdadede Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP) -

Raimundo Rodrigues Santos (Caps. 3. 4 e Índice)

Médico Especialista em Neurologia e Neurocirurgia Mestre em Medicina pela UERJ

Sueli Toledo Basile (Cap. 2)

Tradutora

(página deixada intencionalmente em branco)

Agradecimentos Esta é a produção de "somente um homem'. Uma vez que pretendia demonstrar que as habilidades são transferfveis, eu não queria produzir um texto corn vários autores. No entanto, tenho uma série de colegas ilustres. com conhecimentos especializados, que generosamente

leram os capítulos, me aconselharam inspiraram e corrigiram. A eles, gostaria de render honEventuais imprecisões remanescentes são minhas.

ras.

Colegas do passado e presente no Royal Free Hospltal e no

Relno Unldo Sr. Ivlichael Brough. que infelizmentefaleceu prematuramente; Srta. Glenda Baillie, Sr. Daryll Baker, Sr. JackBradley,Sr. Richard Brueton, ProfessorPeter Butler, Sr. John Cochrane, Dr. lviichael

Dashwood. Sr. Peter Dawson. Professor Brian Davidson. Srta. lindade Cossart, ProfessorAmar Dhillon, Dr. Robert Dick, Srta. Deborah Eastwood, Professor George Hamilton, Sr. Jonathan Jagger, Dr. Simond Jaggernauth,Sr. Mohammed Keshtgar, Professor Peter Lee. Sr. Brian little Srta. Bryony lovett, Sr. Alexander MacLeod. Sr. Adam Magos, ProfessorVrswanathMahadevan, Srta Ruth Marmers, Professor AverilMansñeld, Enfermeira Chefe Lesley Martin SRN, Sr. lohn Meyrick-'Ihomaa Sr. Peter hiitchetlere, Sr. Richard Novell, Sr. Olaguniu Ogunbiyi, Sr. Clive Quick. Sr. Keith Rolles, Sr. Geoffrey Sagat, Sr. Paul Savage, Sr. John Shaw, Sr. William E. G. Thomas, Sr. Christopher UE, Sr. Peter Veitch.

Colegas lnternaclonals

Professor Hiroshi Alciyama (Tóquio, Japão), Professor Ariana Aliwuhaie (Peradinya, Sri Lanka). Professor Frantisek Antos (Praga, República Checa), Professor Sami Asfar (Kuwait). Sr. Peter Cosman [Sydney, Austrália). Professor Ken Cox (Sydney, Austrália), Professor Waldemar ledizeiczyk (Torun, Polônia), Professor Samiran Nundy (Deli, Índia). Professor Krishna Reddy (Chennai, Índia), ProfessorAdib Rizvi (Karachi,Paquistão),Professor Harushi

Udagawa (Tóquio, Japão).

É um prazer agradecer à equipe editorial e de produção da Elsevier: LaurenceHama; Sally Davies, Charles Gray, Elouise Ball e Antbits.

Para meus netos

Nem. tudo o que conta pode ser contado e nem tudo o que pode ser contado conta. llfCitaçáo de um cartaz pendurado no escritório de .Albert Einstein na Universidade de Pincc-:OWÍI livro de "Como fazer”. "O que fazer” é descrito em textos cirúrgicos, tais como General Surgical Operations e 555mm! (leneral Surgical Operations, ambos publicados pela Elsevier Churchill Livingstone. Passei minha carreira inteira trabalhando e observando mestres e aprendizes em todos os ramos de cirurgia. Todos eles têm suas técnicas individuais, mas um objetivo em comum o desempenho seguro e eficaz de cirurgias em outros seres humanos. Antes de meados do século XJX, os cirurgiões eram obrigados a operar pacientes sem anestesia, o mais rapidamentepossível. Em Boston, Massachusetts, William Morton demonstrou o uso de éter em 1846 e Sir James Young Simpson usou o clorofórmio em 1847. Atualmente, os cirurgiões podem trabalhar mais delicada e deliberadamente'Três gigantes e amigos, 'l'heodore Kocher, em Berna, William Halsted, em Baltimore e Harvey Cushing, em New Hampshire, estabeleceram os preceitos da boa destreza cirúrgica. As técnicas, instrumentos e materiais mudaram com o passar dos anos, mas o metodo correto de manuseio de tecidos humanos vivos, sadios ou doentes, não. Este é o tema deste livro. O sucesso na cirurgia não é alcançado apenas no centro cirúrgico; uma excelente tornada de decisão, o planejamento e a preparação são minados se a cirurgia não for realizada de forma competente_ A cirurgia (do grego cheir mão + etgon trabalho; trabalho manual) é um procedimento artesanal. Os artesãos são peritos em manipular (do latim manus mão + pler preencher) um material específico, como madeira, couro, tecido e vidro e desenvolvem um profundo conhecimento a respeito da forma de controla-los. Devemos aprender a controlar nosso "material": o corpo vivo de nossos pacientes; por isso, cada capítulo do livro inicia-se com "Como lidar com...". Como você adquire habilidadeexcepcional? Por mais que queira, este livro não pode transmitir habilidade cirúrgica, como também não o podem os cursos de especialização. Como idealizador e eat-professor de cursos de especialização, estou ciente de que eles são uma valiosa introdução a mas não um substituto de experiências cirúrgicas sob a orientação de especialistas. Os cursos estabelecem padrões básicos da prática processual segura e manuseio de instrumentos e equipamentos. Entretanto, não podem mostrar como lidar com o alvo dos instrumentos, que é o corpo do paciente, para o qual ainda temos que produzir simulações com a complexidade, características e texturas variadas necessárias. Uma habilidade é muito mais que um conhecimento. Grandes artesãos, artistas, atores, esportistas e músicos podem ter talento nato, mas eles o aplicaram com enorme concentração, esforço e único propósito de alcançar o cume. Muitos, no auge de seu sucesso, no entanto, envolvem professores e técnicos para incentivar, focar e corrigir o seu desempenho. Poucos de nós temos o potencial, mas todos aqueles que pretendam candidatar-se aos mais altos níveis alcançáveis precisam reconhecer a complexa mistura de componentes necessários e ter a determinação para alcançaro melhor nível possível. Para se tornar um cirurgião, você precisa cumprir os critérios de treinamento determinados e passar por uma série de exames e avaliações. A demanda moderna por objetividade determina a inclusão de testes que possam ser respondidos corn “Sim” ou “Não”, atribuindo urna Este é

um

-

=

=

=

-

-

=

I Apresentação pontuação estatisticamente justificável ou produzindo um ranking. Assim, os examinadores influenciam o cuniculo ao incluir apenas o que pode ser examinado, não a totalidade do que é importante_ Perguntas que podem ser respondidas objetivamente são "preto" ou “branco”, enquanto a maioria das questões de importância envolvem tons variados de cinza e são subjetivas. As listas iludem ao dar igual importância a cada resposta quase sempre, algumas são importantes e outras são um de Você nos ser “contrapeso”. pode capaz passar exames, mas não se iluda em afirmar que este sucesso isoladamente faz de você um cirurgião habilidoso. As gerações anteriores de cirurgiões aprenderam a sua arte observando, auxiliandoe copiando cirurgiões-mestres. Um professor ou instrutor, que pode ou não ser um cirurgião, pode transmitir fatos, descrever procedimentos e avaliar o seu desempenho mas não necessariamente tem a habilidade pessoal para demonstrar os procedimentos com os mais altos padrões. Um verdadeiro mestre ensina por exemplos. Não despreze a oportunidade de assistir e auxiliarespecialistas! O polímata Michael Polanyi (em ¡Ferraria! Knowledge: Towards a Post-critical Philosophy,Routledge à Kegan Paul, 1973] añrmou: "Ao observar o mestre e imitar seus esforços na presença de seu exemplo, o aprendiz inconscientemente adquire as regras da arte, incluindo aquelas que não são explicitamente conhecidas pelo -

-

-

próprio mestre” Ninguém lê livros como este de capa a capa, então eu não me sinto culpado por repetir declarações importantes, explicações e advertências. Nota

Muitas pessoas cuja primeira língua não é o inglês aprendem e praticam a cirurgia utilizandoeste idioma.

Quando aprendemos cirurgia,

nos

deparamos com palavras novas que, geralmente, assumem o

significado do contexto, o que nem sempre é correto. O inglês é uma rica mistura de alemão (aproximadamente 300/9) e romance (aproximadamente60°/n), sendo enriquecido com acréscimos de línguas

de todos os países com os quais se teve contato. Eu não tive a sorte de ser educado classicamente Como lamento que ninguém tenha explicado o novo vocabulário que encontrei como estudante de medicina. Aprendi palavras como "parótida” orelha. Estive recentemente encantado de sem saber que ela vem do grego para ao lado + otis saber que "parênquima", que eu deveria ter encontrado dificuldades para definir com precisão, foi introduzido por Erasístrato da escola de Alexandria em cerca de 300 aC., que pensava que os órgãos eram formados por sangue despejado e congelado (do grego enchain para despejar em). Não peço nenhuma desculpa por dar as origens e os significados das palavras interessantes e de mencionar contribuições para o conhecimento cirúrgico. Inicie sua própria viagem de descoberta. Você entrou em uma profissão maravilhosa e histórica. Espero que desfrute da leitura de algumas palavras e pessoas associadas a ela. Origens da palavra: G grego, L latim, LL Latim baixo (ou tardio), Ger alemão, OE inglês =

=

=

=

antigo,

F

=

=

=

=

=

francês.

Desculpas

Mais uma vez peço desculpa às mulheres cirurgiãs se eu inadvertidamente cito “ele” ou “dele” em vez de “ela” ou “dela”. Como não há nenhuma palavra epicena para ele e ela, há ocasiões em que é estranho repeti-las. Em segundo lugar, a palavra “mestre” tem a conotação de especialista. No inglês, não poderia ser substituída pelo feminino "mestra", pois o signiñcado seria muito diferente [no caso, mistress amante]! Nesta edição, tentei auxiliaros cirurgiões canhotos, utilizando,sempre que possível, os termos mão =

“dominante” e "não dominante”.

RM. Kirk

Londres, 2010

1 Como lidar com você mesmo .

....................................... ..

2. Como lidar com instrumentos

3. Como lidar com ños

..9

.....................................

.. ...................................................

4. Como lidar com dutos e cavidades

5. Como lidar com vasos sanguíneos 6. Como lidar com a pele

1

23

............................ ..

51

............................. ..

91

.. ...............................................

113

7. Como lidar com tecido conectivo e tecido mole

132

8. Como lidar com ossos e articulações

149

..... ..

9. Como lidar com a dissecção

.. ....................................

10. Como lidar com o sangramento 11. Como lidar com drenos

....................... ..

.. .............................

168 185

(página deixada intencionalmente em branco)

Capítulo Como lidar com você mesmo

Atitudes os cinco 'Cs' Atributos físicos -

Mãos

Estabilidade O que é habilidade? Exercícios versus prática

2 2 2 3 3 5

A ciência do

toque (háptica)

Habilidadesque Velocidade

5 6 6 7 7 8

podem ser transferidas

Sequência Cursos de habilidades

Avaliação racional da informação

qualidades pessoais que você traz para a medicina são as mesmas que motivam todos os clínicos. Todos nós somos antes de tudo medicos, empenhados em utilizar o mesmo conhecimento e julgamento que os nossos colegas médicos utilizampara diagnosticar e tratar os pacientes. 1. A aptidão prática extra que você deve adquirir além da competência clínica é a habilidadepara operar a capacidade de manipular o tecido humano vivo com o conhecimento íntimo de suas características na saúde e na doença, ao mesmo tempo em que se esforça para preservar as suas qualidades físicas e funcionais. No período medieval, os cirurgiões, diferentemente dos clínicos, não estudavam em universidade, mas eram considerados como artesãos, aprendendo como discípulos de mestres. Como em outras profissões, os cirurgiões utilizam ferramentas ou instrumentos para facilitaro controle de seus materiais, mas reconhecem que eles são intermediários entre as suas mãos e o objeto de sua arte. A consciência disso deve imprimir em você a necessidade de usar cada atividade prática que ñzer como um nreio de aprimorar as habilidadesnecessárias na cirurgia o dia inteiro, cada dia, não apenas no ambiente cinírgico. Os componentes individuais da arte cirúrgica podem ser listados, mas eles não definem a forma como se combinampara criar um cirurgião bem-sucedido. Poucos de nós estamos plenamente equipados mental e fisicamente, mas, fazendo um esforço extra para superar as nossas fraquezas, esperamos poder compensalas. Em contrapartida, alguns, que são tão afortunados que nascem com aptidões naturais, não são capazes de fazer o esforço extra. Neste capítulo, eu espero demonstrar como identificar em você mesmo algumas das qualidades que você precisa utilizare desenvolver para se tornar um cirurgião habilidoso.Você pode reconhecer a presença ou a falta delas no seu dia a dia e começar o seu treinamento mesmo antes de entrar no ambiente cirúrgico. Continue esse processo quando assistir a cirurgias, quando se tornar auxiliarou quando eventualmente lhe permitirem realizar parte de uma cirurgia ou uma cirurgia completa. Não e necessário ver alguém operando para identificar a presença ou ausênciadas qualidades desejáveis. Observe como os outros fazem as atividades do dia a dia, como cortar um pedaço de carne, descascar uma fruta ou fazer uma refeição; a comida ainda está organizada no prato ou o prato lembra um campo de batalha? Observe alguem que habitualmente joga objetos e reclama, resmungando, "Que azar. É sempre assim". Por que é que os especialistas não têm o mesmo azar? Eles reconhecem a probabilidadee incorporam à sua rotina medidas de precaução.

As

-

-

-

Capítulo

|1|

Como lidar com você mesmo

Alguns fazem as tarefas do dia a dia de forma calma, segura, de maneira organizada, mantendo ordem no ambiente à sua volta. Outros são relaxados, desorganizados, toscos, desajeitados com as mãos ou com o equipamento que estão manipulando, e não parecem antecipar uma falha ou um acidente iminmte, que é evidente para quem está observando. Eles podem ser excepcionais na sua profissão, mas você ficaria preocupado se eles dissessem que são cirurgiões ou que pretendem seguir tal carreira.

5.

"Faça bem feito da primeira vez" incorpora o reconhecimento de que falhas ocorrem e que elas devem ser antecipadas e evitadas. Não conte com o melhor. Se houver probabilidade de ocorrer um erro, incorpore à sua rotina um controle ou uma ação corretiva. Corrigir os erros demora mais do que evita-los.

ATITUDES OS CINCO "CS" -

1. O bom senso (common sense) implica estar atento o tempo todo ao que acontece à sua volta e reagir de forma lógica e racional. Ele fica prejudicado se você estiver distraído, perder o controle e a calma, de modo que sua capacidade de se antecipar a um perigo iminente fica enfraquecida, assim como sua capacidade de reagir de forma apropriada e de agir de forma efetiva. Se você se deparar com alguma dificuldade, não corra desesperadamente para "fazer alguma coisa". Responda às alterações das circunstâncias; os erros muitas vezes resultam de continuar o procedimento planejado de forma obstinada e cega; isto às vezes e chamado [mas não por mim) de ”consciência da situação”. 2. Competência. Habitue-se no seu dia a dia a desempenhar as suas funções numa atmosfera relaxada de competência e calma. Liste os planos em ordem decrescente de prioridade e certifique-se de que seja capaz de os executar de fomia competente e profissional. Execute cada etapa na ordem correta, acabe-a, revisa-a e passe para a próxima mas reaja a alguma situação nova e, se necessário, responda de acordo. 3. Compromisso. Tenha sempre em mente o seu objetivo principal. A menos que as circunstâncias se alterem, concentre-se nele e não fítja dele sem uma boa razão. Esteja disposto a adiar ou cancelar outras obrigações a ñm de completar a mais importante Exceto se tiver alguma emergência, não deixe nenhuma tarefa -

incompleta. Compaixão. Você é um grande privilegiadopor ser médico, capaz de tratar os pacientes com dor ou ansiedade Agora você quer acrescentar outras habilidadese oferecer outro meio de tratamento. Operar e também um tremendo desastre Espere ter ocasionalmente pessoas pode ser um tremendo sucesso noites de insônia por causa de ansiedade e de culpa, ao considerar retrospectivamente as suas ações

4.

-

recentes.

5. Comunicação. Você tem um relacionamentoprofissional com os seus pacientes, com os familiares deles e com os seus colegas. A habilidadetécnica no ambiente cirúrgico não é suficiente, por si só, para fazer de você um cirurgião de sucesso. É um adicional vital, mas é apenas um componente entre muitos outros. Você deve comunicar-se e estar aberto à comunicação escutar, assim como falar. -

I

Você levará estas atitudes que se

esforçar por desenvolver, do seu dia a dia para o ambiente cirúrgico.

ATRIBUTOS I=lsIcos Mãos 1. Não existe nenhuma mão ideal de cirurgião. A forma da sua mão tem pouca ou nenhuma relação com a sua habilidademanipulativa. Contudo, identifique as peculiaridades de suas próprias mãos e dedos, a ñm de explorar os benefíciose fazer o melhor uso deles. Por exemplo, a falange terntinal, a forma da unha e a distânciado leito ungueal até a ponta dos dedos afetam a sua preferência por fazer pressão na ponta do dedo ou na polpa digital.

0 que é habilidade? 2. Suas mãos são importantes na avaliação dos tecidos. A sua sensibilidadeé afetada pelo uso de luvas. Quando as circunstânciasclínicas exigirem que você use luvas, tenha consciência das alterações. Certifique-se de que esteja usando luvas de tamanho correto e de que as esteja usando corretamente: Não deixe que as pontas dos dedos das luvas vão além das pontas dos seus dedos calce completamente as -

luvas, dobrando-as próximo à base dos seus dedos, se necessário. 3. I-Iá muitos cirurgiões excelentes que são canhotos, de modo que isso não é nenhuma desvantagem, embora muitos instrumentos sejam desenhados para pessoas destras.

Estabilidade 1. Os cirurgiões geralmente não têm mãos extraordinariamenteestáveis. A nossa capacidade de fazer

movimentos ñnamente controlados diminui com a idade_ 2. Se você segurar instrumentos de haste longa com o braço estirado, as extremidades amplificam o tremor e a ansiedade exagera isso. Não fique constrangido. Quanto maior a distânciade uma base ñxa até o ponto de ação, menos estáveis ficam as suas mãos. 3. Fique de pé, reto, com os pés afastados e os braços e os dedos estendidos. Você notará um discreto tremor na ponta dos seus dedos estendidos. Agora encoste os cotovelos nas laterais do seu corpo e descobrirá que as suas mãos ñcam mais estáveis. Sente-se ou apoie os quadris em alguma coisa fixa, para ficar ainda mais estável. Apoie os cotovelos sobre uma mesa; apoie também o punho ou o dedo mínimo na mesa (Fig. 1.1). -

-

Mantenha uma base firme, o mais próximo

possível do ponto de ação.

4. Se não puder usar uma base próxima dos dedos que estão em ação, use a outra mão para estabilizara mão dominante, segurando o pulso. Se precisar esticar para executar uma ação por exemplo, quando corta os ños como auxiliar,use os dedos da mão inativa para apoiar a tesoura (Fig. 1.2). Se não houver nenhum outro apoio, junte os pulsos quando fizer uma manobra como enfiar um fio numa agulha, o que raramente é necessário atualmente (Fig. 1.3). 5. Se precisar fazer um movimento suave, tente treina-lo no ar, como o golñsta faz antes de dar uma tacada. -

o QUE E HABILIDADE? 1. No norueguês antigo, a palavra ski! (de onde vem skill em inglês, que significa habilidadeem português) quer dizer distinção [de skilja separar, discriminar). No uso diário, ela geralmente significa perícia e destreza na execução de uma atividade prática, em oposição à facilidadepara algo teórico ou abstrato. 2. Por exemplo, um tenista iniciante deve aprender a controlar a raquete para bater na bola. Inicialmente o jogador tem de se concentrar no controle da cabeça da raquete pela mão dominante À medida que a presença da raquete se vai tornando uma extensão familiarda mão, a concentração pode ser cada vez mais transferida para a bola, que se toma o foco principal, sendo o seu trajeto, observado e previsto. A cabeça da raquete passa a ser um foco secundário* e parece mover-se naturalmentede modo que o ponto apropriado impacte na bola. =

Fig. 1.1 O seu punho e o dedo mínimo ficam apoiados numa base, formando uma ponte

estabilizadora,enquanto você segura o bisturi para

fazer uma incisão precisa.

-

Capítulo

|1|

Como lidar com você mesmo

Fig. 1.2 Estabilizaçãode um instrumento através do apoio nos dedos da outra mão.

f'.

"v,

Fig. 1.3 Para enfiar urna agulha, mantenha os punhos apertados um contra o outro. Essa capacidade de “baixar” a forma de executar alguma coisa, liberando assim o executor para focar a atenção no objeto principal do procedimento, é habilidade.É uma realização fundamental que tem de ser adquirida por meio de prática assídua, inteligente Ela libera o jogador para ver o jogo como um todo, ser capaz de planejar, antecipar e estar posicionado corretamente para o próximo lance É notável que uma vez adquirida uma habilidadee tentando depois acrescentar outras, a primeira habilidadeinicialmente é perdida. Quando você aprende a dirigir um cano, tendo aprendido a controlar o acelerador e o freio, se agora você olhar para o restante do tráfego, quando você quer sinalizar a sua intenção de sair andando e dirigir-se à estrada, o seu controle do acelerador e dos pedais do freio muitas

piora. 5. Quando você tiver adquirido uma habilidade, mesmo que simples, vai descobrir que, se você se concentrar nela, você ñca desajeitado. Se você estiver familiarizadocom um teclado QWERTYde um computador ou de uma máquina de escrever, pergunte-se se é capaz de continuar a linha de letras depois do “Y” ou de listar a linha de baixo. Por que é que você tem dificuldade? Os seus dedos vão automaticamentepara elas porque você as relegou a uma atenção secundária. A sua atenção principal está dirigida para o que você está vezes

escrevendo. Você observará que, se tentar correr, desloca o seu foco primário da execução cuidadosa do que está fazendo para os movimentos individuais e passa a cometer erros. Volte novamente ao exemplo do teclado. Tente digitar rapidamente. A sua atenção principal desloca-se para as teclas, não para o conteúdo e você -

erra.

Quando tiver adquirido uma habilidade, execute-a sempre num ritmo natural. Velocidade manual e velocidade de trabalho não são paralelas elas podem até ser opostas. De fato, muitas vezes demora mais a repetir e corrigir um ato apressado e imperfeito do que a fazé-Io de forma pausada e correta da primeira vez. -

7. A ñm de adquirir uma habilidade,você deve pratica-la assiduamente até poder fazê-la de forma repetida e conñável. Fazer simplesmente os movimentos não demonstra uma habilidade.Você deve fazê-la com perfeição, todas as vezes. Observe e imita os especialistas. Naturalmente eles não podem transferir habilidade Distinga entre treinadores e mestres. Um treinador pode dizer-lhe o que fazer, avaliar você e identificar maneiras de melhorar, mas não necessariamente tem a habilidadepessoal para o fazer em nível elevado. Um mestre na arte (do latim nmgister) é um especialista em executar a arte e pode mostrar-lhe. Observe e lembre-se de -

como

eles chegaram ao sucesso.

A dência do toque

(háptica)

EXERCÍCIOS VERSUS PRÁTICA 1. lima vez que você precisa fazer uma atividade repetidamente para adquirir habilidade, faça a distinção entre exercício e prática. É uma distinção reconhecida mais pelos músicos instrumentistas e pelos que perseguem uma carreira nos esportes do que pelos cirurgiões. 2. Exercício. Se você quiser tomar-se exímio num determinado procedimento que lhe mostraram, pode repeti-lo até que ele se torne uma segunda natureza e você possa executa-lo sem a necessidade de se concentrar nas ações que o compõem. Cada repetição é igual à anterior. O método Suzuki de ensinar

jovens violinistas usa essa metodologia. 3. lhítica. lim vez disso, você pode executar a manobra, identificar uma dificuldade ou uma forma de tomar-se mais facil, ajustar a próxima tentativa para avaliar o seu sucesso em eliminar a diñculdade e tornar o procedimento mais fácil, mais bem controlado e sentindo-se mais natural. Continue até não poder melhora-lo mais e só então o converta em exercício? 4. Mantenha a disposição de o modificar novamente, se encontrar uma rotina melhor. Um dos benefícios de observar outros é que isso lhe dá a oportunidade de ver abordagens novas para manobras difíceis. Os músicos que tocam instrumentos muitas vezes pedem a especialistas para “dedilhar” trechos que eles acham difíceis.

5. Essa prática inteligente aumenta o processo natural de aprender habilidades, por meio do qual, à medida que repetimos uma manobra, ganhamos confiançana probabilidadedo proximo resultado e ajustamos os sinais motores de "alimentação para a frente”. Durante a execução, sinais sensoriomotores fazem ajustes de “realimentação” para criar o resultado ótimo. E uma forma de integração bayesianaf*

A CIENCIA no TOQUE

(HÁPTICA)

1. Não se distraia com esta palavra (do grego hapteín

apertar). Ela é conhecida na indústria, mas relativamente nova na medicina e na cirurgia. Ela toma-se cada vez mais importante à medida que introduzimos métodos de “manipular” os tecidos através de instrumentos que reduzem ou anulam a nossa capacidade de os sentir, avaliar a sua superfície, textura e temperatura e de apreciar a força que aplicamos neles e a resistência a essa força. E a dência do toque (possivelmente relacionada com o termo do latim tangente tocar), que cria uma interface principalmente entre nos e o aparato e os instrumentos =

=

tecnológicos.”

2. Durante o

exame clínico dos nossos pacientes, nós reconhecemos e identificamos muitas estruturas pelo avaliando a superfície, a textura e a temperatura. Empregamos o nosso sentido cinestésico [do grego toque, kinein mover + aisthesis percepção) para explorar essas estruturas quanto a homogeneidade, força, friabilidade,flexibilidadee fixações. Nos podemos receber retroalimentação de força, a partir de resistência ou vibrações. Dependemos muito do nosso conhecimento da textura das estruturas, e quando usamos luvas, mesmo luvas cirúrgicas finas, a nossa capacidade de avaliar o toque fica prejudicada. 3. Quando você interpõe um instrumento entre a sua mão e a estrutura-alvo, a sua sensação tátil é drasticamentereduzida. Instrumentos rígidos como pinças de dissecção transmitem mais do que instrumentos moles ou flexíveis; quando você passa uma sonda urinária mole na bexiga, você precisa introduzi-la de forma extremamente delicada para poder avaliar a sua progressão através da uretra. Quanto mais complexa a relação entre a mão e a estrutura-alvo, maior a perda de sensação tátil. 4. Você vai descobrir, à medida que vai embarcando na sua carreira cirúrgica, que muito do seu treinamento será usando instrumentos. Não se iluda achando que a habilidadeem os manipular, por si só, confere habilidadecirúrgica. No entanto, muitos procedimentos cirúrgicos atualmente são feitos sem que o operador toque os tecidos. A lim de reduzir a exposição, foram amplamente desenvolvidos procedimentos minimamente invasivos. Ao utilizarinstrumentos, quer sejam controlados manualmente, quer de forma mecânica ou eletrônica, o sentido do tato é reduzido ou perdido. Você pode ter a oportunidade de experimentar num simulador o uso de instnimentos de acesso mínimo, muitas vezes com hastes longas e com necessidade de mover a sua mão na direção oposta do movimento pretendido na ponta. Na cirurgia robótica, a mão e o tecido-alvo estão desacoplados, sendo guiados através de sistemas eletrônicos. É feita muita pesquisa com o objetivo de oferecer ao operador retroalimentação de força, para ajudar na avaliação dos tecidos que são manipulados com pinçasg* E" Força e torção. Em outras profissões, sistemas de retroalimentação de sensação de toque produzidos artificialmente estão sendo usados para dar ao operador a sensação, embora ainda limitada, de tato e da medida da força e do esforço de torção (torque de latim torquere torcer) aplicados. Eles estão sendo introduzidos em aplicações cirúrgicas. Quando se observa um especialista apertando uma ligadura, é =

=

=

1

Capítulo

|1|

Como lidar com você mesmo

impossível saber, e repetir de forma precisa, a tensão. Novamente, no caso de instrumentos robóticos que segurados com a mão ou controlados eletronicamente, a avaliação da força transmitida ñca reduzida ou não é sentida. Atualmente já é possível medir a força exercida através de alguns instrumentosF Uma descoberta importante é que os iniciantes tendem a exercer até 130% mais força ou torção do que os especialistas, para executar o mesmo procedimento. Você não precisa desenvolver equipamento para reconhecer o dano potencial que pode causar inadvettidamente ao segurar os tecidos com instrumentos. Se as hastes das pinças articuladas tiverem o dobro do tamanho das lâminas, a força com que você aperta é multiplicada por dois nas pontas. Você pode exercer compressão muito elevada por unidade de superfície através de pinças ñnas cujas pontas tenham área de 2-3 mm? Utilizeforça exagerada e, quando você liberara pressão, o tecido esmagado logo parecerá normal mas ele irá morrer ou, na melhor das hipóteses, será parcialmente substituído por cicatriz. Quando observa algumas feridas antigas, você vê linhas de cicatriz que cruzam a ferida curada elas resultam de ligaduras apertadas demais. Sempre que encontrar resistência, de qualquer tipo, habitue-se a aplicar a menor força possível para vence-la. Muitas vezes isso significa mudar a sua abordagem, o seu método, ou remover um obstáculo que aumenta a dificuldade. Quando você observa ou auxiliaum cirurgião especialista, fica surpreso como ele usa pouca força. Como que por mágica, os tecidos parecem comportar-se bem, em respeito ao cirurgião. Não é mágica. É o resultado de íntima familiaridadeem levar os tecidos a adaptarem-se à vontade do operador. Esta é a essência da arte são

-

-

dia a dia, habitue-se a fazer manipulações com o mínimo de força. Lembre-se de tentar vários métodos e escolha o mais suave. No

seu

HABILIDADESQUE PODEM SER TRANSFERIDAS Mesmo antes de entrar no ambiente cirúrgico, você pode começar a desenvolver ou

a

melhorar a

facilidadede manipulação e a sensibilidadede que precisará como cirurgião. Adapte toda a rotina

normal possível para lapidar as suas habilidades.Observe profissionais habilidososde outras áreas e verá traços comuns, alguns dos quais você pode incorporar ao seu treinamento. É uma satisfação ver alguém avaliando cuidadosamente um problema, preparando sem pressa os materiais e as ferramentas, fazendo o trabalho preparatório para facilitara tarefa, executando agora aparentemente sem esforço o procedimento necessário, juntando as partes, testando e aprovando o resultado. Isso é uma demonstração de avaliação consistente, decisão, preparação, sucesso, avaliação ñnal sem pressa ou necessidade de corrigir

imperfeições.

O cirurgião francês Alexis Carrel (1873-1944) desenvolveu a sua técnica de sutura depois de observar um exímio bordador em Lyon. Ele praticou dando ate 500 pontos num papel de cigarro sem o rasgar uma única vez, tomando-se um dos fundadores da cirurgia vascular, pelo que recebeu o Prêmio Nobel em 1912. Dizem que o cirurgião britânicoLord Moynihan (1865-1936), que tinha fama de ser muito habilidoso, carregava um pedaço de fio com o qual treinava para dar nos, sempre que tinha um tempo livre. A título de exemplos, sempre que descasca uma fruta, ou abre um envelope fechado, você pode treinar a separação de tecidos sem os lesar, mantendo-se no plano correto. Você consegue isso mantendo a distânciaentre as superfícies adeiidas e a força de separação o mais baixas possível. Sempre que for abrir um envelope fechado, levante uma ponta da aba e estire a parte separada. Segure cada uma das pontas entre o polegar e o indicador. Mantendo os dedos indicadores apertados um contra o outro, vá rodando as mãos para fora, de modo que as pontas vão se separando. Limite a intensidade da força de separação, comprimindo a parte ainda aderida logo a seguir à área de separação, entre os dedos médios (Fig. 1.4). Você sente muito bem quando começa a rasgar. A menos que você reajuste a sua pegada a cada poucos milímetros,as suas mãos vão se afastando, aumenta a extensão de papel em risco de rasgar e você pode não detectar um rasgo que comece em qualquer lugar do papel. Use a sua criatividade para descobrir outras oportunidades de treino. Tente fazer cada ação de fonna suave, organizada e com o mínimo de tumulto.

Velocidade Os exemplos da atenção focal ilustram a importância de permitir que a sua habilidade difícil de adquirir seja aplicada com naturalidade. Não comprometa esses benefíciosfazendo as coisas apressadamertte.

Cursos de habilidades

1

Fig. 1.4 Separação de duas tiras aderidas. Segure

tiras entre os polegares e os dedos indicadores_ À medida que você vai virando as mãos para fora, você afasta as tiras, mas mantém contato entre os dedos indicadores e, depois, os dedos médios. Isso mantém o comprimento das tiras que estão sendo afastadas sempre mínimo. Não afaste as suas mãos, mas mude repetidamente o local de pegada.

as

Sequência (do latim sequ¡ = seguir) Se você precisar desmontar, ajustar e reparar qualquer estrutura ou equipamento, tente faze-lo sem colocar em lugar errado nem deixar cair nenhuma parte e execute o desmanche e a montagem na sequência correta. O valor do hábito tornar-se-á evidente quando você assistira ou a participar de urna operação cirúrgica. Há uma sequência de procedimentos bem testada.

CURSOS DE HABILIDADES 1. No passado, os cirurgiões em formação assistiam aos, auxiliavame depois operavam os pacientes. De fato havia um provérbio, "assista a uma, faça uma, ensine uma". É preferível que você veja num curso, longe da atmosfera potencialmente tensa do ambiente cirúrgico, como fazer os procedimentos e os execute sob

supervisão e orientação. Não perca nenhuma oportunidade de participar desses cursos. 2. Praticar operações em animais vivos anestesiados é estritamente limitado, exceto em microcirurgia. Durante muitos anos, foi usado tecido de animal morto,

cada vez mais são usados tecidos simulados, por causa do receio da saúde pública de transmissão de infecções por vinis ou outras. Os modelos disponíveis podem parecer-se com as partes reais do corpo, mas ainda não é possível criar simulações com a estrutura e consistência complexa e variada que você irá encontrar na prática cirúrgica. Isso é uma deficiência séria. O objetivo final desses cursos é ensinar a você como operar tecido vivo, mas isso ainda ñca devendo. 3. Você deve familiarizar-secom a manipulação dos instrumentos cirúrgicos, e os cursos oferecem-lhe essa facilidade. Inicialmente você deve concentrar a sua atenção no controle dos instrumentos, não no controle do que está na outra extremidade deles. À medida que você vai ficando mais familiarizado, eles tornam-se extensões naturais da sua mão e, quando você for operar tecidos vivos, você pode focar a sua atenção nos tecidos, não nos instrumentos, com os quais agora você já tem proficiência (ver mas

adiante). 4. Os cursos de cirurgia minimamente invasiva são particularmente úteis, porque você precisa familiarizar-se com os efeitos opostos dos movimentos da mão no movimento da ponta do instrumento através do apoio do portal de acesso (Cap. 13). 5. Instrumentos de realidade virtual e cursos baseados neles oferecem-lhe a oportunidade de aprender a controlar instrumentos complexos que afastam você ainda mais dos tecidos-alvo. No momento, eles oferecem principalmente exercícios que você controla sob orientação visual. Eles oferecem a promessa de melhor ciência do toque e melhor retroalimentação de forçaftorção(ver

anteriormente). 6. Crie as suas próprias simulações. Os cursos oferecem-lhe uma experiência limitada de fazer operações. Você precisa aiar oportunidades de praticar as rotinas e familiarizar-secom elas. Use a sua criatividade para criar condições que lhe permitam treinar parte ou toda uma operação. Quando lhe oferecerem a oportunidade de fazer o mesmo procedimento no ambientecirúrgico, você terá confiançapara faze-lo de forma competente No futuro, o cirurgião responsável pelo paciente estará mais propenso a delegar-lhe a execução de um procedimento, se você já tiver demonstrado numa simulação que é capaz de faze-lo de forma segura."

(Êapítulo

|1|

Como lidar com você mesmo

Cursos de habilidadesoferecem excelentes introduções aos procedimentos operatórios. Eles são complementares, não substitutos, do treinamento em tecidos vivos. Cursos de habilidades não transferem habilidades para você; eles devem mostrar-lhe quais habilidades você precisa adquirir por meio de treinamento ativo.

AVALIAÇÃOnAcIomu. DA INFORMAÇÃO 1. Parte do seu desenvolvimento complexo como cirurgião competente está em como você discnmina a informação que recebe. Você estará ao mesmo tempo tentando melhorar como médico-cientista e como artesão prático, aprendendo a prática aceita corrente, mas também consciente de que ela pode mudar

rapidamente. Esteja disposto a seguir a prática dos seus professores. Isso muitas vezes significa que você tem de mudar os seus métodos à medida que passa pelo rodízio dos estágios. É importante que você não se torne rígido demais precocemente na sua carreira. Às vezes um método não familiarmostra-se ser, com a prática, um avanço em relação ao seu método atual. S” Os seus treinadores podem alegar que o sucesso deles depende de alguma alteração possivelmente única .N

técnica ou no seu material, mas eles parecem obter resultados semelhantes aos de outros que não fazem da mesma maneira. Você vai aprender que o que faz o sucesso não é o método nem o material, mas

na sua o

cuidado com que ele é incorporado no procedimento. O seu professor é muito modesto ao atribuir o alteração, quando ele é o resultado do seu compromisso excepcional com a habilidadee a

sucesso a uma

P

competência. Surgem constantemente aprimoramentos nas técnicas, nos instrumentos e nos materiais. Acolha-os bem, mas avalie-os criticamente. Aqueles que os introduzem, muitas vezes, consciente ou inconscientemente, selecionam os pacientes e, dedicando-se com mais esforço e entusiasmo, obtêm resultados melhores. A melhora no desempenho também pode resultar da maior atenção prestada. Muitas vezes isso é chamado "efeito Hawthorne”, que deve seu nome a um aumento de produtividade observada numa fábrica de Hawthorne, perto de Chicago, quando os trabalhadores perceberam que estavam sendo avaliados. Só quando pesquisadores sem compromisso detectarern superioridade, e que você deve abraçar a alegada melhora.

Pl-“ 'H

Polanyi M. mistura¡ kauwlalyz.london; Routledge St ltíegan Paul; 1973_ Cross KD. Role of practice in perpetual-motor learning. Am J Phys Med. 1967;46:487-510. Kording KI', Wolpert DM. Bayesian integration in sensorimotor learning. Nature.2004;427:244-247. Robles-de-Ia-Torre C. Principles of haptic perception in virtual environments. In: Crunwald M, ed. Human haptic perception. Birkhãuser Verlag: Basel; 2008363-379. 5-" Hannaford B, Trujillo J, Sinanair M, et al. Computerized surgical grasper. In: Hoceedings of Medicine Meets Virtual Reality, pp. 55-57'. San Diego, CA; 1.9.98. F* Rosen J, MacFarlaneM, Richards C, et al. Surgeon-tool force/torque signatures: evaluation of surgical skills in minimally invasive surgery. In: Homadíngs of Medicine Meets Virtual Reality, MMVR 7, San Francisco, CA; IOS Press; 1999. Online Availablehttpzffbionicssoeucsc.edufpublímtionsfckm_pdf June 26, 2009. 7. Kirk RM_ Surgical skills and lessons from other vocations. Ann R Call Surg Engl. 2006;B8:95-98. Beard JD, Jolly BC, Newble BI, et a1_ Assessing the technical skills ol' surgical trainees_ Br J' Surg_ 2005922778-782. -

Cosman P, Hemli JM, Ellis AM,

Hugh "II. learning the surgical craft a review of skills training options. Aus!, N Z J Surg.

200957183843115_ Kirk RM_ Teachingthe craft of operative surgery. Ann R (hi1 Surg Engl. 1996578225-28. Kirk RM_ Surgical excellence threats and opportunities. Ann R Call .Surg Engl. l998;80:256-259_ Thomas WTEC.. Teachingand assessing surgical competence Ann R Call .Surg Engl. 2006;88:429-432. -

Capítulo Como lidar com instrumentos

Bisturi Tesouras

Pinças de dissecção Pinças hemostáticas (hemostatos) Pmças de teddos Portaagmhas Afastadores

Pinças

9 10 12 13 14 14 15 16

Grampos hemostáticos G rampeadores Instrumentos auxiliarespara

DÍSSECÇÊO GÍGÍVOCÚÚIQÍCB

dissecção

Dlssecção ultrassônlca

diversos

Métodos Ultrassom diagnostico Intraoperatorlo '

_

l

_

17 17 20 20 21 22 22

Aprmda a manusear e a familiarizar-secom instrumentos padrão, uma vez que eles são extensões cirúrgicas de suas mãos. Experimente usar instrumentos que são utilizados em cirurgia aberta para realizar funções que você esperaria realizar em procedimentos cirúrgicos. Farniliarize-secom instrumentos de acesso mínimo usando simulações simples (Cap. 13), e para esses instrummtos e endoscópios participe de cursos e experimmte em quaisquer instrumentos de realidade virtual disponíveis.

Não se iluda pensando que você é um perito porque pode manusear instrumentos. Sua experiência é mensurada no final das contas pela forma como você lida com os tecidos. Entretanto, a familiaridade com instrumentos libera você para concentrar-se nos tecidos vivos.

fina¡ das contas, responsável pelo resultado do instrumento. Assegurese de que recuperou todos eles antes do encerramento. Você é,

no

BISTURI O bisturi (do latim scalpere

cortar) é o instrumento tradicional de cirurgiões. Lâminas sólidas reusáveis são usadas ainda para cortar tecidos resistentes, porém alguns instrumentos são totalmente descartáveis. Se você usar um bisturi com uma lâmina descartável, ajuste e remova a lâmina enquanto a mantiver afastada da extremidade afiada com pinça ou porta-agulhas, não com os dedos. Se ela deslizar, você evitará acidentes sustentando uma parte. 1. Use um bisturi para fazer cortes deliberados nos tecidos, dividindo-os com trauma mínimo, a ñm de cortar a pele, separar os tecidos para atingir a área estabelecida, dividir e ressecar os tecidos. =

Capítulo

|2|

Como lidar com instrumentos

2. Estenda a saliência da lâmina através do alvo, em vez de exercer pressão excessiva que pode resultar em um corte

descontrolado. Estenda a lâmina sob pressão controlada para determinar a profundidade de corte.

3. Para cortar pele e estruturas similares, segure o instrumento de modo similar àquele para segurar uma faca de mesa (Fig. 2.1). Mantenha a lâmina na posição horizontal, suspensa abaixo de sua mão pronada,

segurando entre o polegar e o dedo médio. Coloque seu dedo indicador na parte posterior do instrumento

4. 5.

6. 7.

8.

na base da lâmina, para controlar a pressão exercida na mesma. Envolva seus dedos anular e mínimo ao redor do cabo para reforçarsua garra firme, de forma que a extremidade do cabo permaneça contra o topo da região hipotenar. Quando for necessário produzir uma punção pequena, uma incisão precisa, curta, ou cortar uma estrutura fina, segure o instrumento como uma caneta (Fig. 1.1). Como norma você corta no plano sagital (do latim sagitm seta; a via de uma seta precisamente longe de você), de longe para perto, e no plano transverso, do lado não dominante para o dominante. Se for necessário cortar do lado dominante para o não dominante, considere ir para o outro lado da mesa de operações usando sua mão não dominante, ou usando tesouras. Não utilizede forma errada o bisturi tentando cortar metal ou osso, ou tente alavancar o instrumento durante uma manobra de corte Não continue a usar um bisturi sem corte, pois uma vez que a extremidade cortante esteja perdida, será necessário aplicar pressão excessiva e a incisão ficará irregular. Nunca faça uma incisão incerta sem primeiro avaliar a situação exata; algumas são irrecuperáveis. Antes de fazer um plano de incisão crítica, avalie e, se necessário primeiramente desenhe na pele a linha pretendida com tinta azul de metileno. Ocasionalmente, é recomendável praticar no ar antes de fazer um corte controlado, regular, como os jogadores de golfe fazem quando se preparam para dar uma tacada para arremessar a bola. Se uma estrutura importante for arriscada, interponha um instrumento protetor, tal como um afastador. Quando você for realizar um corte em uma estrutura linear em profundidade, pode colocar um dissector com ranhuras abaixo dela, para proteger os tecidos mais profundos. Existe um escalpelo especial, denominado bisturi, conjecturado para ser citado após Pistorium (Pistoja moderna] em Tuscany, onde eles eram feitos. Ele tem uma lâmina curva, fina e longa, extremidade cega para corte lateral, ponta afiada para corte final através de uma abertura pequena. Nunca usei esse instrumento, preferindo melhorar o acesso e cortar sob visão direta. =

TESOURAS A ação de corte de tesouras (do latim cisorium um instrumento de corte, de caedere cortar) resulta do movimento de contato das extremidades entre as lâminas, ocasionando um leve ajuste em direção de urna sobre a outra. Se você segurar as tesouras acima da luz, com as extremidades para cima, deve ver luz entre as lâminas, exceto na junta e em um ponto de contato que se movimenta em direção às pontas conforme você fecha as lâminas. Se as lâminas saltarem de forma independente, a ação de corte é substituída por um efeito de mastigação, e isso ocorre se forem usadas tesouras delicadas para cortar tecidos resistentes_ As tesouras são feitas para serem manuseadas por usuários destros, e a pressão lateral do polegar destro tende a ocasionar que as lâminas sejam pressionadas juntamente. Quando a tesoura é segurada na mão esquerda, a pressão do polegar tende a alavancar as lâminas de forma independente. =

Fig. 2.1 Segure o bisturi para fazer uma incisão regular longa. Estenda a saliência da lâmina, não o

ponto, de seu lado não dominante para o dominante. Se você estiver cortando ao longo de um piano sagital, corte de longe para perto. 10

=

Tesouras A maioria das tesouras cirúrgicas possuem pontas arredondadas, porém para objetivos especiais podem ser usadas lâminas pontiagudas. As lâminas podem ser retas, curvas ou anguladas. 1. Com sua mão ern pronação média, segure a tesoura inserindo somente parte da primeira falange do polegar através de uma alça (chamada de “curvatura” pelos fabricantes); isso controla o movimento da lâmina. Insira somente a primeira Falange do dedo anular dentro da outra alça, e envolva os dedos médio e mínimo ao redor da alça para estabilizã-la;isso será a lâmina fixada (Fig. 2.2). Coloque a ponta de seu dedo indicador na articulação. 2. Se você for canhoto usando tesoura para fazer um corte crítico, insira toda a falange terminal de seu polegar através de sua alça, de forma que você possa flexionã-la na junta interfalangiana, e puxar a alça para sua esquerda para aumentara força de ligação entre as lâminas. 3. Como norma, sua mão é mais confortável na posição pronada central, porém se você estiver cortando abaixo de um orifício profundo, tente supinar sua mão de forma que você tenha uma visão mais clara das estruturas na extremidade. As junções de uma mão em pronação podem obstruir sua visão. 4. Escolha as tesouras corretas para a tarefa. As tesouras Mayds são excelentes, com pontas arredondadas para todos os objetivos [da Clínica célebre dos irmãos William, nascido em 1861, e Charles, nascido em 1865, ambos falecidos em 1939, vieram as tesouras bem projetadas e os porta-agulhas). Use tesoura mais leve somente par¡ trabalho muito leve. Lembre-se que é mais difícil manter as lâminas da tesoura curva encaixadas corretamente ao longo de uma extensão completa. Se você estiver cortando abaixo de um orifício, prefira tesoura de cabo longo, de modo que as alças permaneçam fora do orifício. Com tesouras mais longas é provável que qualquer tremor seja acentuado; dessa forma, é recomendável deixar repousar a articulação nos dedos de sua mão não dominante (Fig. 1.2). É. 5. favorável que bisturi e tesouras cortem em direções opostas. Tesouras cortam no plano sagital de perto para longe, porém, quando for necessário cortar de longe para perto, pode ser prático usar um bisturi. No plano transverso, as tesouras cortam mais convenientementedo lado dominante para o lado não dominante. Quando for necessário cortar no plano transverso de seu lado não dominante para o lado dominante, considere movimentar-se para o outro lado da mesa de operações ou usar um bisturi. Se você é consideravelmente ambidestro, mude a tesoura para sua mão não dominante; altemativamente, utilize as tesouras redondas na sua mão dominante, de forma que elas se direcionern para seu cotovelo (Fig. 2.3). 6. Por motivos mais pretenciosos, as tesouras são menosprezadas como um instrumento de dissecção por algtms, os quais consideram que tecidos nunca devem ser divididos, exceto com um bisturi. Preciso admitir que alguns cirurgiões proporcionam uma satisfação ao se observa-los, manuseando um bisturi com grande habilidadee eficiência. Entretanto, aparência não é tudo. 'Tenho também admirado cirurgiões usando tesouras com grande versatilidade, inserindo as pontas dentro de um plano de tecidos, abrindo

Fig. 2.2 Insira somente metade da falange distal de seu polegar e toda a falange distal de seu dedo anular através das alças da tesoura. Envolva seus dedos médio e minimo ao redor do dedo anular. Coloque seu dedo indicador na articulação.

esquerda para a direita, enquanto

Fig. 2.3

Corte da

segura

tesoura em sua mão direita.

a

11

_

Capítulo

|2|

Como lidar com instrumentos

delicadamente as lâminas para criar um ponte definida de tecido, retirando a tesoura, inserindo uma lâmina mais abaixo, uma lâmina superficial para a ponte e dividindo-a, procedendo de modo rápido e efetivo, não sendo necessário mudar de instrumentos. Observe os outros, tente ambos os métodos, execute seus próprios conceitos. Suponho que você concluirá, como eu, que existem condições para ambas as técnicas.

I

Invariavelmente, mantenha e passe os instrumentos cortantes em cubas-rim para evitar os riscos de adquirir ou passar infecções, incluindo doenças virais.

PINÇAS n: nIssEcçAo Não está claro se a palavra é derivada de feniceps (do latim jerrum ferro + capem segurar) ou de fonnus [do latim quente + capere). Elas prendem quando comprimidas entre o polegar e os dedos. Quando são liberadas as lâminas separam-se, pois elas são feitas de aço flexível. As pinças de dissecção representam um excelente instrumento de múltiplospropósitos. Os tipos mais comuns são as dentadas e não dentadas, entretanto, diversas ponteiras cortantes estão disponíveis, tais como anéis para compressão de vísceras de tecido mole. Pinças delicadas possuem uma parte no interior de uma lâmina que se prende com um orifício em outra lâmina, para garantir que as pontas se encontrem exatamente Se você comprimir a pinça firmemente, a parte cortante se projetará através da lâmina oposta e irá perfurar potencialmente sua luva ou sua pele um sinal seguro de que você está esmagando o tecido entre as maternidades das lâminas. As pinças de dissecção podem ser extremamente delicadas para uso durante microcirurgias ou grandes e fortes para comprimir tecidos resistentes; Pinças dentadas têm ao menos um dente em uma extremidade, interdigitando-se com dois dentes na extremidade oposta. A intenção é que os dentes puncionem a superfície do tecido, prendendo-o, e dessa forma previnam seu deslizamento, em vez de mantê-lo preso sob forte compressão, o que pode ser mais danoso. A pele é tolerante a punções, porem é severamente prejudicada por compressão traumática, de forma que pinças dentadas são usualmente empregadas para segura-la. Tecidos muito escorregadios e resistentes, tais como fãscia, ñbrocartilagem e ósseo, são retidos de melhor forma com as pinças dentadas. Pinças não dentada: demonstram sua força através de serrilhas nas superfícies opostas. Use esse instrumento quando manipular vasos sanguíneos, intestino e ductos pequenos, uma vez que punções dessas partes causam vazamentos. Providas de pontas fechadas, são usadas para agir como não compressoras e manipular o tecido, em vez de aperta-lo, sendo esse tipo de pinça adequado para uso na pele, porem são preferíveis os ganchos de =

=

=

-

pele (Cap. 6].

I

A pressão exercida por área é extremamente elevada.

unitária, quando as pinças de pontas afiadas são fechadas de forma forçada,

Tecidos submetidos a compressões traumáticasdessa forma parecerão normais posteriormente logo serão transfonnados em tecidos necróticos. Sempre que possível, use pontas fechadas para estabilizare distorcer tecidos, e proporcione um de não compressão.

-

porém

estágio

1. Como nonna, segure a pinça de dissecção como uma caneta em sua mão não dominante, uma vez que você usualmente tem outro instrumento em sua mão dominante (Fig. 2.4). As pinças de dissecção normalmente não possuem um mecanismo de fechamento, pois são destinadas para fornecer somente um

pinçarnentotemporário. 2. Aprenda a manusear a pinça (Fig. 2.5), retendo-a com seus dedos anular e mínimo, para liberar os dedos indicador e médio, e polegar, enquanto estiver atando os nós. 3. As lâminas fechadas de pinças não dentadas de bico redondo constituem uma excelente ferramenta de dissecção para a abertura acima de um plano de tecido longitudinal. Insira cuidadosamente a pinça no plano desejado como uma cunha, e permita, através da sua flexibilidadeabrir e criar um espaço entre as lâminas pelo qual você pode identificar e seletivamente dividir o tecido de interposição (Cap. 9). Esse método é valioso quando exibe uma estrutura longitudinal, tal como um vaso sanguíneo, nervo ou tendão. 12

Pinças hemostáticas (hemostatos)

1

PINÇAS HEMOSTÁTICAS (HEMOSTATOS) pinças hemostãticas [do alemão haema sangue + stasís interrupção) foram projetadas pelo grande cirurgião (1510-1590) com uma ação de tesoura, e foram aperfeiçoadas pela adição de uma catraca, podendo, desse modo, ser fechadas, por Sir Thomas Spencer Wells (1818-1897), e posteriormente foram indicadas com frequência. Observe que as pontas encontram-se somente quando estiverem fechadas levemente; as partes proxímais das lâminas são levemente separadas. O projeto básico e de tal fonna versátil que tem sido adaptado de uma pinça fina “mosquito” para uma pinça de compressão dentada e pesada. Alguns hemostatos são retos, porém a maioria dos hemostatos são curvos. 1. Insira somente a primeira falange de seu polegar e de seu dedo anular nas alças da pinça aberta, com seu dedo indicador na junção. Quando as alças são comprimidas, as catracas fecham. Para liberá-lasserá necessário comprimi-las levemente para superar a leve saliência da catraca, separar as alças em um plano de ângulos retos para a ação de articular, e abrir as alças. Pratique a ação de modo que você possa habilmente e de forma controlada usar e remover o instrumento automaticamente.Como um assistente aprenda a usar sua mão não dominante, pois usualmente você tem uma tesoura na mão dominante, pronta para cortar a ligadura. 2. Tendo em vista que essas pinçaspodem ser usadas e deixadas no local, garanta sempre que as hastes sejam suficientemente longas, de modo que as alças permaneçam fora do ferimento. Pinças de alça curta deixadas no ferimento são facilmenteesquecidas; dessa forma, verifique o número de instrumentais no final do procedimento. 3. Utilizea pinça hemostática para vasos sangrantes com sua mão supinada, a convexidadeda pinça curva faceada para baixo (Fig. 2.6). Comprima os vasos de forma que as pontas da pinça fiquem proeminentes; isso preserva a ligadura aplicada subsequentemente, prevenindo que ela deslize sobre a ponta e capture a pinça na ligadura fixada_ Se isso acontecer, quando a pinça for removida, ela arrancará a ligadura. Um simples clique da catraca pode ser suficiente 4. Evite envolver um tecido estranho. Se você aplicar urna ligadura ao redor desse tecido e do vaso sanguíneo, a conexão fixará a ligadura e permitirá ao vaso sanguíneo, conforme ele se retrai, sair da ligadura e sangrar =

=

francês Ambroise Pare

novamente.

5. Se você for o assistente, é esperado que você remova a pinça quando o vaso sanguíneo estiver ligado. O cirurgião aguardarã você levantar a alça da pinça para permitir que a extremidade da ligadura seja passada

de mão a mão no seu lado do vaso sanguíneo, ou estenderá a ligadura entre as duas mãos no seu lado do vaso sanguíneo, enquanto você a estende sobre ele para comprimir as alças da pinça. Conforme o primeiro nó é formado e apertado, você deve, quando solicitado, liberar e remover o hemostato de maneira controlada. Se você deixar a pinça, ela pode prevenir o não aperto do primeiro nó. Aperte a alça entre seu dedo indicador e polegar; isso é para manter a alça estática. Insira parte da primeira falange do dedo anular na outra alça, e estabilize-apor pressão do lado de fora da alça com o dedo mínimo (Fig. 2.7). Comprima delicadamente as alças para liberar a sobreposição da catraca, alavanque as hastes em direções opostas em ângulos retos para a junção, e delicadamente abra a pinça sem retira-la. Quando o nó final estiver apertado,

Fig. 2.4 Segure a pinça de dissecção como urna

caneta, porém usualmente ern

sua

mão não

dominante, uma vez que você normalmente segura um bisturi ou tesoura em sua mão dominante, enquanto procede à dissecção.

Fig. 2.5

Se você manusear a

pinça de dissecção,

segure-a com seus dedos anular e mínimo, liberando seu dedos importantes para segurar outros instrumentos ou tecidos, ou para atar nós.

13

Capítulo

|2|

Como lidar com instrumentos

Fig. 2.7 Aprenda a remover a pinça de artéria com

mão não dominante de um modo controlado, permitir que ela salte fora. Como um assistente, você normalmente segura sua tesoura em sua mão sua

sem

dominante, pronta para cortar as extremidades da

Iigadura para o comprimento correto.

Fig. 2.6 Quando utilizar pinça hemostática curva para capturar vasos sanguíneos sangrantes, prefira ter sua mão supinada, e com pinça curva, ter a convexidade para baixo, e garantir que as pontas se estendam exatamente além do vaso sanguíneo. cirurgião levantará as extremidades da Iigadura enquanto você as corta usando a tesoura na mão direita. Quando um vaso sanguíneo importante estiver sendo ligado, você pode ser solicitado para afrouxar a pinça enquanto a primeira Iigadura estiver sendo fixada e apertada; a seguir comprima novamente a pinça enquanto a segunda Iigadura é fixada e apertada, antes de remover a pinça. o

PINÇAS DE TECIDOS pinça na configuração e superfícies justapostas de suas lâminas em contato com os tecidos para comprimir, porém sem danifica-los_ Algumas pinças circundam os tecidos, algumas possuem grandes lâminas com garras através das quais os tecidos passam a apresentar superfícies inchadas, ásperas ou dentadas (Fig. 2.8). 1. Use essas pinças em circunstâncias quando suturas de tração ou um gancho afiada podem cortar, quando os tecidos são muito escorregadios para serem presos com afastadores lisos, e quando a direção da tração precisa ser diversificada. Não use pinças de metal quando a gravidade, fitas, vedação ou estender a incisão podem ser menos danosas. 2. Se for necessário aplicar tração potente de tecidos resistentes, use uma pinça com poder de perto possante, em vez de uma pinça inadequada que seja igualmente para puxar, rasgar os tecidos e desgastar a pinça. Quando os tecidos forem frágeis, use pinças delicadas, aplicando-as cuidadosamente, não arrastando-as, e remova-as tão logo quanto for possível. Diversas pinças leves podem oferecer um pinçamento melhor e menos danoso do que um único par de pinças pesadas. Este instrumento apresenta sua

PORTA-AGULHAS passado, frequentemente nós segurávamos agulhas em nossas mãos. O risco de segura-las ou de transmitir infecção, especialmente viral e doenças de príon, tornou essa prática insustentável. Existe uma grande variedade de porta-agulhas, porém relativamente poucos são de uso comum (Fig. 2.9). Eles pinçam a agulha com garras especialmente projetadas. A maioria deles são retos e são projetados para serem rotacionados em seus eixos longos com uma ação de supinação/pronação da mão para direcionar a agulha através dos tecidos em uma via curvada. Mayds é o modelo mais simples, usado em muitas modificações, similar em projeto às pinças hemostáticas, com fechamento de catraca, e controlado da mesma maneira. Sir Harold Gillies (1882-1960), nascido na Nova Zelândia, pai da cirurgia plástica britânica, inventou um porta-agulhas combinadonão travável e tesouras. Os cirurgiões oftálmicos usam um prendedor pequeno para os pespontos ñnos necessários. No

14

(É)

Fig. 2.9 Porta-agulhas. A. Mayo's. B. Tesouras Gillies. C. Um tipo de porta-agulhas oftálmico.

g

Fig. 2.8 Pinças para prender tecidos. A. Allis. B. Lane's. C. Ring. D. Babcock's. E. Duval. F. Kocher's. 1. Não permita que as agulhas entrem em contato com sua pele, mas sempre segure as mesmas com um porta-agulhas, manobrando-asdentro do porta-agulhas usando a pinça de dissecção. A maioria das agulhas são agora curvas, porém use o porta-agulhas para direcionar todos os tipos de agulhas através de tecidos. 2. Pince a agulha curva entre as garras do porta-agulhas. A agulha faz um ângulo reto com o porta-agulha. Tenha a ponta da agulha faceando em direção ao seu lado não dominante e apontando para cima quando sua mão estiver na posição semipronada, pois você direcionarã a agulha mais facilmenteiniciando com sua mão totalmente pronada, supinandoprogressivamente Essa é uma ação natural se você estiver inserindo pespontos de longe para perto, ou do lado dominante para o lado não dominante. 3. Se você pespontar na profundidade de um ferimento, use um porta-agulhas de cabo longo, de outra forma sua mão ñcará dentro da entrada, bloqueando sua visão. 4. Quando for inserir e fixar os pespontos, ou for necessário realizar alguma outra ação restrita, é muito conveniente manusear o porta-agulhas. Remova seu polegar de uma alça, retendo seu dedo anular na outra. Gire a haste do porta-agulhas dentro do primeiro espaço intermediário entre o polegar e segundo metacãrpico(Fig. 2.10), ou gire a haste do porta-agulhas até ela apontar para trás em direção ao seu cotovelo, e flexione seu dedo mínimo dentro do espaço entre as alças para retê-las (Fig. 2.11). Não retenha a agulha no prendedor se pretende manuseá-la. 5. Ocasionalmente, será necessário pespontar alternadamente da direita para a esquerda, e a seguir da esquerda para a direita, ou de longe para perto, e a seguir de perto para longe Para evitar a necessidade de remover e substituir a agulha, meramente gire a agulha no porta-agulhas, a seguir gire o porta-agulhas em cerca de 180° em seu eixo longo, e obtenha uma garra nova (Fig. 2.12).

AFASTADORES Os afastadores são extremamente úteis quando você deseja demonstrar e realizar um procedimento em um órgão localizado profundamente (Fig. 2.13). Para a maioria das operações abdominais um anel grande de metal pode ser colocado para envolver o ferimento, ao qual podem ser ñxados vários afastadores. Um afastador pode ser

lixado em uma estrutura colocada sobre o

o

abdome superior.

paciente, para levantar o esterno inferior, melhorando o acesso para

1. Use os afastadores cuidadosamente para não danificar as estruturas inadverlidamente Assegure que o assistente que estiver utilizandoo afastador para você use tração mínima e relaxe essa tração, sempre que for necessário.

15

Capítulo

|2|

Como lidar com instrumentos

Fig. 2.11 Manuseie o porta-agulhas de modo que ele aponte em direção ao seu cotovelo, e flexione seu dedo mínimo para ficar entre as alças, deixando livres seu polegar e dedos principais.

Fig. 2.10 Manuseie o porta-agulhas removendo o polegar de sua alça, girando o instrumento no seu dedo anular, de forma que ele fique no espaço intermediário entre o polegar e o segundo metacárpico. Isso restringe levemente o movimento do polegar. 2.

Aproveite uma mudança de abordagem: a retração por uma mão colocada sobre uma compressa é menos danosa do que por um afastador de metal. Algumas vezes a mudança de posição do paciente, ou parte, permite que a gravidade produza o efeito necessário.

PINÇAS ampla variedade de pinças preenche as diferentes necessidades de apertar, juntar e comprimir estruturas (Fig. 2.14), e os mecanismos para fixa-las variam de cabos com molas a catracas, articulações de travamento e parafusos. Opostas às pinças hemostáticas que são direcionadas para pinçarvasos sanguíneos que serão permanentemente selados, pinças tipo bulldog e pinças de Potts para artérias são destinadas a fecha-las temporariaUma

danifica-las. 1. Para prevenir o vazamento de conteúdos contaminados do intestino, controle o escoamento nas bordas de corte; para estabilizaras extremidades durante a realização de uma anastomose, muitos cirurgiões aplicam

mente sem

pinças atraumáticasperto das extremidades, incluindo os vasos do mesentério. Em alguns modelos, as pinças em cada lado da anastomose podem ser fixadas juntas. Outros cirurgiões condenam o uso de pinças intestinais. Você decide- Se aplica-las no mesenterio, certifique-se de que a aplicação seja muito leve ou apenas firme o bastante para ocluir as artérias. Não se deve simplesmente ocluir as veias e deixar as artérias patentes. Se você fizer isso, o intestino e as veias ocluídas no mesentério ficarão congestos, podem romper

sangrar para o mesentério e serão difíceis de identificar. 2. Ao ressecar o intestino, você pode colocar duas pinças traumáticas lado a lado em cada ponto da divisão e cortar entre elas. Desse modo, as extremidades de corte ficam vedadas. Se você pretender unir as extremidades intestinais, não deixe de cortar a faixa prensada e vedada, para expor a luz. e

Ilda-agulha O

Fig. 2.12 Para reverter a direção da agulha, gire a mesma no porta-agulhas em cerca

sido

de 180°. Essa manobra tem

popularizada pelo Sr. W.E.G.

Thomas, de Sheffield. 1G

Q O

_›

_›

W

Q O

'D kB-j

115)'

(EJ

Fig. 2.14 Pinças. De cima para baixo estão quatro pinças atraumáticas bulldog, arterial de Potts_ intestinal e de Satinsky; estas permitem que parte do vaso seja isolada sem obstrução total da luz. Abaixo esta' uma pinça intestinal traumática, corn ação de -

Fig. 2.13 Afastadores. A. Hook. B. Cobre maleável. C- CZETW D- Deal/EF E- AUÍOTTEÍEHÇÕO- F- GOSSET de autorretenção.

alavanca.

GRAMPOS I-IEMOSTÁTICOS Grampos metálicos são encaixados nas mandfbulas de pinçasespeciais e podem ser aplicados em vasos sanguíneos e ductos para oclui-los. O formato de chevron garante que, ao fecha-los, as pontas se encontrem primeiro de modo que a estrutura tubular não deslize (Fig. 2.15). A compressão adicional oclui a luz. Alguns instrumentos aplicam uma série de grampos a partir de um aplicador mecânico ou motorizado. Outro instrumento aplica dois grampos em uma estrutura enquanto um corte é feito entre eles com uma única ação. Grampos metálicos são úteis como marcadores radiopacos para ajudar a identificar sua posição após a cirurgia. Podem ser colocados em intervalos ao redor de um tumor para planejamento da radioterapia e para calcular a redução subsequente resultante do tratamento. Grampos feitos de titânio permitem a realização de tomografia computadorizada sem dispersão e são compatíveis com exames de ressonância magnética. Urna desvantagem dos grampos em comparação com as ligaduras e suturas é que eles ficam presos nas mãos, instrumentos e compressas e podem ser puxados para fora. Grampos biodegradáveis estão disponíveis como alternativa aos grampos metálicos. São absorvidos lentamente

GRAMPEADORES princípio dos grampeadores mecânicos em cirurgia é exatamente o mesmo dos grampeadores de papel. Um grampo em forma de U invertido e impelido pelos tecidos-alvo e então atinge uma bigorna que vira as extremidades [Fig 2.16). Os tecidos não devem ser submetidos a compressões traumáticas porque as extremidades são

O

viradas de modo a formar uma letra “B” virada para baixo. Os grampeadores retos aplicam linhas de grampos, geralmente duas linhas paralelas equivalentes, e podem ser empregados para vedar, ou vedar e cortar, vísceras tubulares ou vasculares [do latim, órgãos camosos ou moles) e vedar os vasos sanguíneos maiores. Um cortador linear aplica quatro linhas paralelas e ao mesmo tempo corta ao longo do centro para produzir uma linha dupla de grampos em cada lado do corte. Isso pode ser usado para produzir um estoma entre dois segmentos do intestino. Uma versão em miniatura desse instrumento pode ser

17

Capítulo

Como lidar com instrumentos

|2|

_

Fig. 2.15 Grampo vascular. Quando a pinça é comprimida, o grampo fecha primeiramente nas pontas, impedindo que a estrutura envolvida seja espremida antes de ser comprimida e ocluída.

principios de ação do grampeador. Quando o instrumento é fechado, pontas do grampo são impelidas através das duas camadas de tecido antes que atinjam a bigorna e sejam virados, para formar uma letra

Fig. 2.16

Os

as

B virada para baixo.

inserida por uma porta de laparoscopia para ocluir duplamente uma estrutura importante como um grande vaso sanguíneo e dividi-la entre as linhas de grampos. 1. Para unir duas vísceras ocas como os intestinos, insira o braço contendo o magazine de grampos em uma luz intestinal por meio de um orifício feito e a barra da bigorna na outra luz intestinal por outro orifício realizado. 2. Trave os dois braços juntos e acione o instrumento. Quando você destravar e remover os dois braços, restarão apenas os dois orifícios para fechar, deixando uma anastomose terminoterminal (Fig. 2.17). 3. Feche os orifícios com suturas ou coloque um grampeador reto pelas bordas evertidas de cada orifício e

feche-os.

Os grampeadores circulares (Fig. 2.18) produzem uma anastornose terminoterminal. Há duas fileirasconcentricas equivalentes de grampos na cabeça do magazine. No final de um fuso há uma bigoma circular removível_ 1. Para formar uma anastomose, inserira a cabeça do grampo por um orifício lateral na parede intestinal ou, ao realizar urna anastomose colorretal baixa, por exemplo, insira-a pelo ânus. Fixe a bigorna no ñnal do fuso e introduzia-a na outra extremidade do intestino (Fig. 2.1 9). Insira uma sutura em bolsa de tabaco em volta de cada ponta do intestino, aperte-as e amarre-as. Isso puxa uma extremidade sobre a extremidade do magazine de grampos e a outra sobre a cabeça da bigoma. 2. Desparafuse a bigoma para aprisionar as duas extremidades do intestino invertidas entre as cabeças de grampos, sem esmaga-las. Agora ative o instrumento. As pontas dos grampos são empurradas atraves das duas camadas das extremidades do intestino invertidas, atingem a bigorna e são dobradas. simultaneamente, uma lâmina circular interna é impelida para remover o excesso das extremidades do intestino invertidas. 3. Em seguida, separe a bigorna da cabeça do grampeador e retire delicadamente o instrumento com um movimento de torção. Examine as extremidades seccionadas que envolvem o fuso central. Elas devem constituir círculos completos "rosquinhasí confirmando que a anastornose foi realizada com perfeição por toda a circunferência. Verifique a circunferência extemamente. Se você tiver criado um orifício lateral para inserir o instrumento, feche-o_ -

Grampeadores de pele devem ser inseridos sem a presença de uma bigorna para virar as pontas (Fig. 2.20). A seção central do grampo em forma de U é mantida, enquanto as extremidades externas são impelidas através da 18

Capítulo

|2|

Como lidar com instrumentos

l principio do grampeador de pele. Uma vez que não há uma bigorna abaixo, contra a qual as extremidades dos grampos possam ser viradas, a sequência segue da esquerda para a direita. A coluna central do grampeador tem uma aba abaixo do grampo para segurá-Io. As partes externas empurram as extremidades do grampo através da pele e, conforme continuam, as extremidades dos grampos são forçadas a virar para dentro, na direção uma da outra_ Fig. 2.20

O

pele e então dobradas de modo que as extremidades se encontrem, formando um anel fechado. Eles são removi-

dos endireitando-se a base do "U" para abrir as extremidades, de modo que os grampos possam ser retirados. Os grampos podem ser inseridos a partir de um magazine contendo um número conveniente. Os grampos antigos projetados por Gaston Michel, de Nancy, na França (1875-1937), foram virtualmente abandonados_

Grampos podem ser inestimáveis quando a aplicação de pontos for difícil ou demorada em um procedimento de grande porte. A sutura continua sendo o método mais versátil para união de tecidos. Como estagiário, concentre-se em adquirir habilidades de sutura sempre que isso for conveniente e

seguro.

INSTRUMENTOS AUXILIARESPARA DISSECÇÂO estagiário, você encontrará vários instrumentos usados para auxiliara dissecção tanto em procedimentos abertos quanto de acesso mínimo. Aprenda os princípios de suas propriedades e conheça quaisquer efeitos Como

colaterais e riscos. Eles oferecem destruição tissular seletiva combinadacom hemostasia e efeitos de penetração variáveis nos tecidos próximos. Há uma variedade de instrumentos de diferentes fabricantes, cada um com suas vantagens e desvantagens e produtos novos e atualizados aparecem regularmente. -

-

Não tente usar esses instrumentos complexos e treinamento adequados.

Dissecção eletrocirúrgica

potencialmente perigosos sem conhecimento e

nome devia ser aplicado adequadamente a ondas eletromagnéticas de alta frequência, como em de aparelho micro-ondas. Continuo a usar o termo para o aparelho usado há muito tempo em cirurgia, no que os eletrodos costumam ser aplicados aos tecidos, principalmente par¡ obter hemostasia. Para aparelhos mais recentes e complexos, uso o termo eletrocirurgia. Urna corrente alternada de alta frequência (400 kHz a 10 MHz) passando pelos tecidos entre dois eletrodos pode produzir um calor de 1.000°C. A diatennia monopolar localiza o efeito no ponto de um eletrodo (ativo), com difusão na grande placa indiferente colocada em contato adequado, geralmente com a coxa do paciente O efeito de aquecimento é maior quando são usados pulsos interrompidos de 50-100 por segundo, produzindo coagulação do tecido em uma massa semissólida, enquanto uma corrente contínua em forma de onda sinusoidal vaporiza a água celular, produzindo um efeito de corte. Uma mistura combinao efeito, permitindo dissecção progressiva e hemostasia. Para interromper um sangramento em grandes superfícies, um fluxo de gás argônio ionizado pode ser usado para completar o circuito entre um eletrodo de diaterrnia rnonopolar e a superfície, difundindo o efeito.

Diatermia. O

um

20

1

Instrumentos auxiliarespara dissecção Na diatermia bipolar, a corrente passa apenas entre as duas extremidades de um instrummto que envolve os tecidos. 1. A diatermia é um método valioso para oclusão de vasos sanguíneos antes de sua divisão ou para fechamento de vasos cortados. A a:;ão combinadafaz com que seja um importante instrumento de dissecção, especialmente durante procedimentos de acesso mínimo; um pedaço de tecido pode ser elevado com um gancho, livre de outras estruturas, vedado e delicadamente rompido (Cap. 13). Quando um tecido é segurado com urna pinçabipolar, a corrente passa apenas entre os dentes da pinça, produzindo um efeito semelhante. 2. Tenha cuidado com os efeitos de interferência em marca-passos. Tenha cuidado ao usar a diatermia logo após a aplicação de preparações cutâneascontendo álcool e na presença de anestésicos inflamáveis ou gás intestinal, pelo risco de causar uma explosão. Não deixe a pinça ou agulha de diatermia sobre o paciente; mantenha-a em sua capa quando não estiver em uso_ 3. Use diatermia bipolar sempre que possível e interrornpa a diatermia se houver o desenvolvimento de arritmia. 4. Se a placa indiferente da diatermia monopolar não apresentar um bom contato cutâneo, a pele pode ser queimada. Teste as conexões e utilize disparos curtos sempre que possível. 5. Um acoplamentocapacitativo ocorre se um objeto ou instrumento metálicoestiver próximo, mas isolado da diatermia, induzindo uma carga no metal. Alterações dos modelos reduziram este risco, mas tenha cuidado com a aproximação do eletrodo de um outro instrumento.

I

-

I

aplique a diatermia por períodos prolongados o efeito térmico Iesivo se espalha para os tecidos previamente normais, causando destruição tissular importante. Não aplique diatermia em grandes massas de tecido use pedaços pequenos. Prefira corte, ou corte e coagulação combinados. Não

-

-

Ligasurew é capaz de fechar os vasos comprimir1do-os entre as mandíbulas para obliterar a luz, com detecção computadorizada do teor de colágeno, que é fundido juntamente com elastina para criar uma vedação. Uma lâmina pode ser então acionada para transeccionar o tecido. Añrma-se que ele é capaz de fechar O

vasos

dos

de até 7

mm

adjacentes.

de diâmetro com carbonização mínima e corn difusão muito limitada de calor para os teci-

Dissecção ultrassônica

energia mecânica transmitida pelo ultrassom pode ser usada para romper os tecidos. Se houver um alto teor de água nas células ou tecidos, esta é vaporizada, rompendo as células parenquimatosas (do grego enchyma infusão, derramamento: da crença antiga de que as células especializadas eram derramadas na estrutura da matriz e coaguladas), mas poupando aquelas com um baixo teor de água, como vasos sanguíneos e ductos. Com maiores níveis de potência, a vibração e a geração de calor resultante destroem as células diretamente. Vasos sanguíneos e ductos podem ser fechados usando-se energia ultrassônica, desde que as paredes sejam achatadas juntas com uma pinça. A energia ultrassônica produz calor de até aproximadamente 80°C; as proteí-

A

=

são desnaturadas. O Cavitron Llltrasorríc Surgical Aspirator (CUSAU consiste em um tubo de titâniooscilando a 23 kHz, que fragmenta os tecidos dentro de 1-2 mm da ponta. A propriedades de irrigação e sucção permitem que os fragmentos sejam removidos por lavagem e aspiração. As células parenquimatosas são rompidas, deixando os vasos e ductos intactos para que possam ser fechados com ligaduras, grampos ou outros meios antes que sejam divididos. nas

I

A

dissecção tanto por eletrocirurgia quanto por ultrassom produz efeitos térmicos Iesivos, embora

ultrassom. A dissecção de tecidos em camadas que possam ser separados em pequenas porções causa lesão mínima, porém a dissecção para órgãos e tecidos sólidos tem o risco de causar lesão inadvertida e macroscopicamente indetectável de estruturas importantes com a progressão da dissecção, que subsequentemente sofrerão necrose. menores corn o

21

Capítulo

|2|

Como lidar com instrumentos

Fig. 2.21 Princípio da dissecção combinada com hemostasia por energia ultrassônica. Um vaso é comprimido entre as mandíbulas ativa e passiva da pinça para apor os revestimentos endoteliais. O efeito térmico causa coagulação e "soldadura" das paredes dos

vasos, causando seu fechamento.

O Hamwnic Scalpelm, que produz 55,5 kHz, corta usando um dissector em gancho ou coagula usando um coagulador esférico. Corte e fechamento hemostãtico de vasos combinados podem ser obtidos com o uso de baixa potência. O vaso é comprimido para apor as paredes no interior de uma pinça, que tem uma lâmina inativa e a outra com emissão de ultrassom (Fig. 2.21). O fechamento depende de uma boa coaptação das paredes do vaso, baixa potência e uma margem de tempo suficiente para formação da soldadura. As vantagens alegadas sobre os métodos eletrocirúrgicos consistem na ausênciade passagem de corrente elétrica pelo paciente e em um aquecimento mínimo dos tecidos vizinhos.

Métodos diversos A dissecção a laser é amplamente utilizada em vários ramos da cirurgia, empregando comprimentos de onda variáveis para se adaptar às circunstâncias e aos tecidos envolvidos. Ela é valiosa para redução de volume de grandes tumores. A díssecção por micro-ondas pode ser realizada usando-se micro-ondas com uma frequência de 2.450 MHz para prevenir sangramento. A criocírurgia [do grego CIj-'OS congelamento) é realizada congelando-se os tecidos a -40°C com nitrogênio líquido. São formados cristais de gelo nas células, rompendo-as. O tecido congelado forma uma bola de gelo que =

mais tarde se separa espontaneamente dos tecidos vizinhos. Um jato de água de alta velocidade pode ser empregado como método de dissecção, uma vez que separa seletivamente os tecidos. Embora não seja hemostático, rompe as células parenquimatosas soltas ao mesmo tempo em que deixa os vasos sanguíneos intactos, os quais podem ser então abordados por outros meios. A destruição de tecidos por radiofrequência é um método valioso de destruição tissular. Urna agulha resfriada internamente fornece a energia diretamente aos tecidos para produzir urna dessecação coagulativa (do latim siccus seco). =

UIJRASSOM DIAGNÓSTICO INTRAOPERATÓRIO As ondas mecânicas acima de uma frequência de 20.000

ciclos/segundo(20 kHz) são inaudíveis para os humaUsando-se uma potência de baixa intensidade, elas podem ser valiosas para diagnóstico intraoperatório, especialmente em tecidos sólidos como o fígado, quando estruturas localizadas profundamente não podem ser palpadas. Elas podem ser usadas durante procedimentos abertos e em especial durante cirurgias laparoscópicas, uma vez que durante esses procedimentos o cirurgião é impedido de palpar órgãos ou massas grandes. nos.

22

Capítulo Como lidar com ños

Característicasdos fios Tamanhos Nós Nó com as duas mãos Nó com uma das mãos amarrado com

23 24

25 26 a

esquerda

mão 29 33 35

Nó amarrado usando instrumentos Posicionando e apertando os nós

Ligaduras pontos

Agulhas

Dando pontos com Tipos de pontos

uma

agulha curva

40 41 42 45 47

Fios de vários materiais são usados para ligaduras (amarrias) e suturas (costuras). Os fabricantes EIIIpEIIhaIII-se para produzir fios que sejam fortes, confiáveis e produzam respostas inflamatórias, alérgicas ou carcinogêtticas mínimas. Em algtms casos, os fios são recobertos para melhorar as características da superfície. A maioria dos ños é esterilizadacom raios gama e apresentada em pacotes selados. Todos os mataiais estranhos inseridos no corpo evocam uma reação, porém alguns são relativamente inertes. Os produtos naturais tendem a gerar uma reação inflamatória,estimulando os fabricantes a produzirem produtos sintéticos (do grego syn junto + thesis uma colocação; daí, colocar junto) que sejam menos reativos. Os fios podem ser absorvíveis e estes são virtualmente todos sintéticos, assimilados de forma previsível por hidrólise, e produzindo assim uma inflamação mínima. Os fios não absorvíveis são também quase todos sintéticos, incluindo uma poliamida como o náilon. O único ño natural comtnnente usado é a seda. Os "não absorvíveis” quase sempre sofrem transformações nos tecidos. =

=

CARACTERÍSTICAS nos I=Ios 1. Os ños sintéticos são usualmente perñlados como uma substância viscosa através de um pequeno buraco, endurecendo para criar um tio com a superfície lisa. Um ño monoñlamentarúnico tem uma “memória” que tende a fazer com que ele retome à retidão original, a menos que seia contido e, uma vez que ele tem uma superfície lisa, os nos frouxamente amarrados tendem a se desfazer espontaneamente. Se a superfície lisa for danificada por, por exemplo, ser manipulada grosseiramente ou pinçada com um instrumento de metal, o fio é seriamente enfraquecido. Os fios multifilammtares,feitos de finos monoñlamentos, são virtualmente sempre trancados em vez de retorcidos, de forma que quando você os emolar em seus dedos eles permanecerão intactos, em vez de as camadas se desfazerem. 2. Os ños absorvíveis podem ser monoñlamentares ou multiñlamentares. O catgnt está banido em muitos países pelo receio da transmissão da encefalopatiaespongiforme bovina (EEB). Os fios absorvíveis sintéticos evocam uma pequena reação, e são absorvíveis de forma previsível por hidrólise, e não por inñatnação. Alguns materiais lentamente absorvidos ntantêm a força por um período longo o suñciente

23

Capítulo

|3|

Como lidarcom fios

para substituírem os fios não absorvíveis em certas circunstâncias.As substânciasmonoñlamentares incluem a polidioxanona, o poligliconatoe o glicômero 631. Os monoñlamentares, uma vez que expõem menos superfície aos tecidos corporais, causam menos reação que os multiñlamentares e são preferíveis na presença de infecção, pois suas superfícies lisas não oferecem nidos para os microrganismos. Contra isso eles são frequentemente difíceis de manipular e como têm superfícies lisas, os nós não se ñxam bem. Os ños multiñlamemares, antigamente mantidos juntos por torção, são agora quase invariavelmente trançados. Eles incluem a poliglactina910, o ácido poliglicólicoe o lactômero 9-1. Eles são bem manipuláveis, amar-ram bem e mantêm sua força por períodos prolongados. Não os tracione bruscamente atraves dos tecidos, suas superfícies não são lisas como os monoñlamentares, assim há um efeito de arrasto e de serrilhamento. O único fio natural não absorvível comumente usado é a seda trançada, popular por causa de sua maciez e pela fácil formação de nós confiáveis. Poliésteres, poplipropileno e poliamidas são sintéticos e evocam mínima reação tecidual. As formas monofilamentaressão fortes, porém por causa de sua lisura, não se juntam bem e exigem múltiplas amarrias para criar nós confiáveis. As formas multifilamentaressão bem manipuláveis e aceitam bem os nós. O aço inoxidável é favorecido em algumas circunstâncias, uma vez que ele não causa quase reação alguma no tecido porém é difícil de manipular. Peça seu assistente para orientar as alças do ño a ñm de evitar que o ño prenda ou torça. Qualquer que seja o tipo de ño, não use força excessiva ao tracioná-lo. Você pode parti-lo, porém, então, pelo menos você tem dência disso e pode substitui-lo. Pior é quando você o enfraquece e ele se partirá mais tarde Não o arraste sobre bordas agudas ou aproxime os ñas com rudeza quando apertar os nós. Não pegue os fios com instrumentos metálicos, exceto nas partes que você vai desprezar. Se você girar um fio frouxo, ele forma uma alça (Fig. 3. l). Os fios têm uma propensão demoníacapara prender-se em volta dos cabos dos instrumentos cirúrgicos ou de qualquer outra projeção. Os cirurgiões variam em sua escolha dos ños. Como um estagiário, observe e use aqueles escolhidos por seu orientador. Tenha sua própria opinião, de forma que, ao completar seu treinamento, você tenha experimentado uma gama de materiais e possa fazer uma escolha fundamentada. Sempre que você estiver manipulando ños, arrume-os de forma que eles não prendam, remova todos os instrumentos desnecessários da área, ou cubra as projeções com compressas para protege-las. Se o ño se dobrar quando você estiver passando-opelos tecidos, ele pode se curvar e causar danos, assim tracione-o com seus dedos em intervalos, enquanto a agulha estiver livre, para permitir que as torções e possíveis interrupções da progressão se ajustem.

3.

-

4.

5. 6. 7.

-

-

fio prender frequentemente durante certas manobras, incorpore em sua técnica uma rotina para evitar que isso aconteça. Não espere que isso aconteça, para perturbar a progressão suave, e então fazer a correção. Se

o

Tamanhos O diâmetro do ño antigamente era registrado pela na

escala métrica (Tabela3.1)

FamacopeiaBritânica (FB),porém agora é usualmente cotado

Fig. 3.1 Efeito de girar um fio. Os fios monofilamentarese trançados modernos não desfazem as camadas, como faziam os fios torcidos. 24

Tabela 3.1 Urna comparação dos tamanhos do fio. A linha de cima mostra os tamanhos métricos que, se divididos por 10, dão o diâmetro mínimo do fio ern milímetros. A linha de baixo ("Outr0s") mostra os tamanhos FB e BPC equivalentes, incluindo tanto os não absorvíveis quanto os absorvíveis sintéticos. Métrico 0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,7

Outros

9/0

8/0

7/0

6/0

5/0

10/0

4/0

1,5

2

3/0

2/0

3

NÓS À medida que você ler estes relatos de ligadura dos nós, mantenha um pedaço de ño preso em uma base conve-

niente para que você possa praticar os movimentos. Isso não dá a você habilidade Isso demonstra quais movimentos do fio você tem de criar. Como você os cria depende de sua preferência pessoal do que você sente como natural. Você precisa praticar como pode usar melhor seus dedos ou instrumentos, para cria-los em diferentes circtmstâncias e com diferentes aspectos. Ã medida que faz isso, você cria movimentos automáticos que pode reproduzir perfeitamente todas as vezes. Aí, então, e só aí, você terá adquirido uma habilidade.

I

I

Reconheça que não é suficiente aprender como formar os nós. É pelo menos tão importante como você os aperta e os posiciona enquanto mantém as relações corretas entre os fios dentro do nó. Em todas essas descrições as extremidades soltas são mantidas sob controle completo, de forma que você não precise procurar por elas_ Elas podem ser passadas de dedo a dedo ou do dedo para o instrumento.

1. Um nó

2.

3. 4.

5.

(estritamente uma dobra ou amar-ria, uma vez que um nó é um nódulo ou tuna protuberância) é um entrecruzamento dos fios com o propósito de uni-los_ As extremidades das ligaduras e das suturas são unidas dessa maneira. A firmeza adequada resulta da fricção entre os fios e esta é afetada pela área de contato, pela superfície do fio, pela firmeza do nó e pelo comprimento do Ho que se deixa projetar do nó. A meia-amarria (também chamada de amarria sobre a mão] forma a base da maioria dos nós usados em cirurgia. Cruze os dois fios para formar uma alça fechada (Fig. 3.2). Passe uma extremidade através da alça. Uma meia-amarria pode ser formada cruzando-se um fio por cima ou por baixo do outro, tornando assim possíveis duas formas de meia-amarria (Fig. 3.3). O cruzamento inicial pode ser da esquerda sobre a direita [à esquerda] ou da direita sobre a esquerda [à direita). Se as duas extremidades vão ser amarradas em uma meia-amarria, elas têm de ser cruzadas e ambas apertadas nos lados opostos do nó do qual se iniciaram (Fig. 3.4). Se você amarrar uma meia-amarria da esquerda sobre a direita e sobre ela amarrar uma segunda meiaamarria também da esquerda sobre a direita, você produz um nó comum (Fig. 3.5). Você também poderia amarar duas meias-amaniasda direita sobre esquerda, da direita sobre esquerda. Um nó comum tem um maior poder de contenção que uma meia-aman-ia simples. Depois de amarrar uma meia-amarria, digamos da esquerda sobre a direita, cruzando os ños de forma que o fio esquerdo é tracionado para a direita e o fio direito é tracjonadopara a esquerda, crie uma segunda meia-amarria cruzando o que é agora o fio direito para a esquerda, sobre o ño esquerdo. Isso forma um

OU

Fig. 3.2 Formando urna meia-amarria. Cruze os fios

e passe urna extremidade sob o cruzamento para emergir do outro lado.

Fig. 3.3 Os dois tipos de meia-amarria: começando esquerda sobre a direita ou da direita sobre a esquerda.

da

25

Capítulo

|3|

Como lidarcom aos

ríf dobra; o nó usado quando se dobra e recolhe a vela de um navio para rizá-la ou encurtá-la, em um vento forte, Fig. 3.6). Você pode passar da direita sobre a esquerda e, em seguida, da

nó direito (ON

=

esquerda sobre a direita.

No nó comum, os ños das duas meias-amarriasse

cruzam em vez de correrem paralelos como no nó encurtando do Observe contato. o a diferença olhando para os nós. Em um no direito, comprimento direito as extremidades estão paralelas às partes fixas; em um nó comum, as extremidades tendem a estar

em

ângulos retos com as partes fixas (Fig. 3.7).

Se você criar as mesmas meias-arnarriaspara um nó comum e para um no direito, mas mantiver um fio esticado, você produz um nó corrediço. Nos dias dos navios de pano redondo, os marinheiros usavam o nó direito não apenas porque ele era seguro, mas também porque ele poderia ser liberado facile rapidamente Puxe um ño reto e ele produz um nó corrediço (Fig. 3.8). As suas meias-amarriaspodem deslizar no ño reto fixo. Isso enfatiza a necessidade crítica, quando apertar os nos, de manter corretamente sua relação. Depois de amarrar um no direito, fonne urna terceira meia-amarria, criando um nó direito com uma segunda meia-amarria, para produzir um nó lançado triplo (Fig. 3.9). Este é ainda mais confiável e é usado como método padrão em cirurgia quando a segurança é essencial. As mãos que controlam as extremidades têm de se cruzar ou trocar de extremidades. Se elas se cruzarem no plano conforme o cruzamento das mãos no teclado do piano (Fig. 3.10), elas obscurecem o nó quando se cruzam. Se as mãos passarem uma pela outra no plano sagital na direção e para longe do corpo (Fig. 3.11), o nó não é obscurecido em momento algum. Você pode ser capaz de amarrar os nos no plano sagital, ajustando sua postura ou fisica ou mentalmente.

Nó com as duas mãos Eu acredito que este seja o nó mais seguro. Por quê? Ambas as mãos estão ativamenteenvolvidas e sentem exatamente a tensão nos fios, que tem de ser homogênea, assegurando que você não distorça o nó ou tracione sua conexão. Em todos os estágios você está com o controle completo das extremidades dos fios e da direção e da quantidade da tensão, igualando-as de cada lado. É uma facilidadevaliosa usar ambas as mãos para formar o cmzamento dos fios. Se você estiver suturando, segurando o porta-agulhas com a mão dominante e usando-o para passar o fio pelos tecidos, você captura o fio curto com a mão não dominante Os cirurgiões destros seguram o porta-agulhas e passam o ño corn a mão direita. A mão esquerda captura a extremidade curta.

Fig. 3.4 Quando se forma uma meia-amarria, as extremidades têm de ser cruzadas e tracionadas direções opostas. Observe que a extremidade A começa na esquerda porém termina na direita, e a extremidade B começa na direita e termina na em

esquerda.

Fig. 3.5 No comum. Siga o trajeto dos fios; para a primeira meia-amarria, o fio esquerdo foi passado na frente do direito, em seguida por baixo, para emergir na frente no lado direito. Para a segunda meia-amarria, o novo fio esquerdo (anteriormente o fio direito) é também passado na frente do novo fio direito (anteriormente o fio esquerdo) e emerge na frente à direita.

Nó direito. O fio esquerdo foi passado por do fio direito para a primeira meia-amarria, em trás seguida por baixo dele através da alça e trazido para a direita. O fio direito emerge a esquerda. Para a segunda meia-amarria, o novo fio esquerdo passa na frente do novo direito e passa sob ele para emergir à direita.

Fig. 3.6

2G

Fig. 3.?

A Observe

estão em

um

paralelo com

nó direito. As extremidades os fios fixos_ Em B a5

extremidades tendem a se projetar em ângulos retos com as partes fixas este é um nó comum. -

Capítulo

|3|

»A

Como lidar com fios

í¡

Fig. 3.13 Faça a flexão dorsal da sua mão direita para colocar seu polegar estendido por baixo do

cruzamento dos fios.

Fig. 3.12

extremidade curta estiver perto de você, mantenha-a na posição vertical pela ponta, prendendo-a entre o polegar e o dedo indicador de sua mão esquerda em pronação. Corn o dedo anular de sua mão esquerda faça uma alça corn o fio longo para a esquerda, por trás do fio curto mantido na vertical. Se

a

Fig. 3.14 Prenda o cruzamento com seu dedo indicador. Agora libere a preensão da extremidade curta com o polegar e o dedo indicador esquerdos. Prepare-se para uma flexão palmar de sua mão direita, carregando a extremidade curta por cima e por trás sob o cruzamento.

Fig. 3.15

Seu dedo indicador direito agora empurra a extremidade curta por baixo e na sua direção, à medida que você libera a alça sustentada por seu

dedo anular esquerdo.

6. Faça um movimento de supinação e de flexão palmar com sua mão direita para insinuar seu dedo

indicador por baixo do cruzamento dos fios, apontando na sua direção (Fig. 3.18). Faça a pronação da sua mão esquerda para puxar o ño curto apontando para você e o libere quando você prender o cruzamento com seu polegar direito. Agora faça a pronação completa de sua mão direita. passando a extremidade curta por baixo da alça para emergir do outro lado, apontando para longe de você (Fig. 3.19). 7. Capture a extremidade do fio curto novamente com seu indicador e polegar esquerdas (Fig. 3.20) e tracione-a na sua direção ao mesmo tempo em que pega o ño longo com sua mão direita e o traeiona na direção oposta para apertar a amarria (Fig. 3.21).

28

Fig. 3.17 Se o fio curto estiver longe de você, mantenha-o entre o dedo indicador e o polegar de sua mão esquerda. Faça uma alça com o fio longo na frente do fio curto com seu dedo anular esquerdo. Fig. 3.16 Prenda a extremidade do fio curto entre o polegar e o dedo indicador de sua mão esquerda e a

afaste de você ao mesmo tempo em que traciona o fio longo na sua direção com sua mão direita, para apertar a amarria.

8. Se você começar com a extremidade curta

na sua direção, amarre a amarria e continue para que ela extremidade amarrada curta com a seja apontando na direção oposta a você. Se você começar com a extremidade curta na direção oposta a você, amarre a amarria e continue para que ela seja amarrada com a extremidade curta apontando na sua direção.

O quanto apertar? Isso é o mais difícil de julgar pela obsenração dos especialistas, ou para eles julgarem você. Para ligar um vaso sanguíneo, só um pouco mais apertado que o necessário para uma oclusão bemsucedida, porém não tão apertado que possa levar ao risco de lesar a integridade da parede e a separação do coto_ Em uma artéria, não frouxamente o suficiente para arriscar que as pulsações

desfaçam a Iigadura. Apertado o suficiente para cortar gradualmente, no caso de as Iigaduras terem a intenção de causar necrose isquêmica e separação. Nos tecidos vivos, usualmente o suficiente para a aposição dos tecidos sem descoloração. O edema local vai mais tarde apertar a constrição com o risco de que a necrose dos tecidos contidos prejudique a cicatrização.

esquerda

Nó com uma das mãos amarrado com a mão Este é um nó perfeitamente bom, amarrado com a mão esquerda, usado efetivamente pelos cirurgiões enquanto seguram um instrumento com a mão direita. Eu critico seu uso por estagiários que tentam emular a velocidade e

elegância dos especialistas sem reconhecer que embora ele seja chamado de “com urna das mãos” para a formação, ele precisa das duas mãos para ser apertado; em conseqüência, eles mantêm uma das mãos imóvel, formam e apertam as amarrias em volta dela e criam um nó corrediço (Fig. 3.8). Prefira os nós mais lentos e mais seguros com as duas mãos, a menos que você esteja confiante de que cada amarria esteja sendo não apenas formada, porém também perfeitamente apertada todas as vezes, com o cruzamento das mãos. a

29

Capítulo

|3|

Como lidarcom fios

Fig. 3.18 Flexione seu punho direito e faça a supinação da mão, para

colocar o dedo indicador direito estendido sob o cruzamento dos fios, e faça a pronação da mão esquerda, para tracionar a extremidade do fio curto

apontando na sua direção.

Fig. 3.19 Prenda o cruzamento dos fios com o polegar de sua mão direita completamente supinada

à medida que você libera a extremidade curta com sua mão esquerda. Faça a pronação completa de sua mão direita e estenda o punho enquanto você passa

extremidade curta por baixo do cruzamento, para apontar para longe de você.

a

-

Se você estiver amarrando uma Iigadura ou uma sutura em um tecido muito delicado, evite esse nó. Você não consegue controlar exatamente a tensão que aplica nas partes fixas enquanto passa seus

dedos

I

Fig. 3.20 Quando a extremidade curta emergir por baixo do cruzamento, apontando para longe de você, capture-a uma vez mais com a mão esquerda.

volta dos fios mantidos na vertical para capturar um deles_ Ao contrário, você pode formar e apertar um nó com as duas mãos mantendo uma tensão exatamente homogênea, ou sem tensão alguma, nos fios, enquanto você fonna e aperta o nó. em

1. Da mesma forma que com o nó

com as duas mãos, há dois tipos de meias-amarrias.Quando a extremidade curta estiver longe de você, use o dedo indicador (amar-ria do dedo indicador). Quando a extremidade curta estiver perto de você, use o dedo médio (amarria do dedo médio). A arnarria do dedo indicador e a amarraria do dedo médio têm de ser amarradas altemadamente para produzir um nó direito. 2. Na amarria do dedo indicador, quando a extremidade curta estiver longe de você, pegue a extremidade curta com o polegar e com o dedo medio da mão esquerda e a mantenha na vertical. Flexioneo punho de forma que sua mão esquerda fique pendente, faça então a supinação da mão e estenda o dedo indicador para criar uma alça do ño curto sobre ele.

30

Fig. 3.21 Tracioneo fio curto na sua direção e o fio longo na direção oposta para apertar a meia-amarria. Fig. 3.22 Nó com uma das mãos corn a mão esquerda. Mantenha a extremidade curta entre o polegar e o dedo médio da mão esquerda em pronação. Faça a supinação da mão esquerda, balançando o dedo indicador esquerdo para empurrar uma alça do fio curto por trás e para além do fio longo mantido verticalmente na mão direita. Esta é a meia-amarria corn

o

dedo indicador.

Pegue o ño longo com sua mão direita e o mantenha na vertical na frente do ño curto, de forma que ele cruze o fio curto na parte entre o dedo indicador e a pegada do dedo médio e o polegar de sua mão esquerda (Fig. 3.22). Flexionea articulação interfalangiana terminal de seu dedo indicador esquerdo em torno do fio longo para alcançarpor trás do fio curto (Fig. 3.23). O fio curto está contra sua unha no dorso do dedo. À medida que você faz a pronação da mão esquerda, estenda a ponta do dedo indicador esquerdo, passando a alça do ño curto por baixo da alça do ño longo (Fig. 3.24). Libere o contato do dedo médio com o polegar da mão esquerda para permitir que a extremidade do fio curto seja transportada, e use o dedo médio para prender a extremidade emergente contra o dedo indicador (Fig. 3.25). Agora traga a extremidade curta na sua direção e leve a extremidade longa para longe de você, para apertar a amarria (Fig. 3.26). Na amarria com o dedo médio, quando a extremidade curta estiver perto de você, prenda-a entre o dedo indicador e o polegar da mão esquerda em pronação e a mantenha na vertical. Pegue o fio longo com sua mão direita e a mantenha na vertical. Faça a supinação de sua mão esquerda à medida que você estende o dedo medio entre

ño curto próximo e o ño longo distante e puxe o fio longo sobre ele na sua direção (Fig. 3.27), cruzando o fio curto. Flexione a ponta do seu dedo médio sobre o topo do corte horizontal do ño longo e por baixo do corte do fio longo entre o cruzamento dos tios e a pegada do polegar e do dedo indicador esquerdos; a unha do seu dedo médio fica em contato com o fio curto (Fig. 3.28). 10. À medida que você faz a pronação de sua mão esquerda, estenda seu dedo médio (Fig. 3.29), para passar a extremidade do fio curto por baixo do ño longo, para apontar na direção oposta a você, à medida que você libera a pegada do seu dedo indicador e do polegar na ponta e estende seu dedo anular para prender a extremidade contra o dedo médio (Fig. 3.30] 1 1 Agora leve a extremidade curta para longe de você e traga a extremidade longa na sua direção (Fig. 3.31) para apertar a amarria. o

.

31

Capítulo

|3|

Como lidarcom ños

Fig. 3.23 Flexione seu dedo indicador esquerdo em volta do fio longo mantido na vertical de forma que você possa puxar uma alça do fio longo para cima com a polpa do dedo indicador, enquanto o fio curto cruza a unha.

Fig. 3.25 À medida que a alça do fio curto emerge, libere a pegada do polegar e do dedo médio esquerdas na extremidade do fio curto e use seu dedo médio para pegar a extremidade emergente do fio indicador, para substitui-Io com

curto contra o dedo seu

-

polegar.

Fig. 3-24 Mantendo ainda a extremidade curta com polegar e o dedo médio esquerdos, faça a pronação da sua mão esquerda, passando a alça do fio curto por baixo da alça do fio longo na parte de trás do seu o

dedo indicador.

Fig. 3.26 Agora tracione a extremidade curta na sua direção e a extremidade longa na direção oposta para

apertar a amarria.

Observe que, quando amarrar a amarria do dedo indicador você precisa pegar o fio curto entre o polegar e o dedo médio, deixando o dedo indicador livre; quando amarrar a amarria do dedo médio você precisa pegar o fio curto entre o polegar e o dedo indicador, deixando o dedo médio livre.

Fig. 3.27 Quando a extremidade curta estiver perto de você, pegue-a entre o dedo indicador e o polegar de sua mão esquerda e pegue o fio longo com sua mão direita. Faça a supinação de sua mão esquerda e estenda seu dedo médm por trás do do Curto_ Tracioneo fio longo sobre o dedo estendido a partir do lado distante, apontando na sua direção. Esta é a meia-amarria do dedo médio.

Flexione a falange terminal do dedo médio, para passar sobre o fio longo, porém por trás da parte do fIo curto sobre o cruzamento dos fios. A unha fica em contato com o fio curto.

Fig. 3.28 _

_

Amam-ia com três dedos. Uma alternativa à amar-na do dedo médio pode

ser

_

chamada de amarria dos três

dedos. 1. Quando a extremidade curta estiver perto de você, pegue-a entre o dedo indicador e o polegar da mão esquerda em pronação e a mantenha na vertical. 2. Faça a supinação da sua mão esquerda enquanto estende os três dedos mediais de forma que o fio curto ñque sobre os dedos mínimo, anular e médio. Pegue o ño longo sobre o dedo médio desde o lado mais distante e atraves dos dedos anular e médio, vindo na sua direção (Fig. 3.32). 3. Flexione a falange terminal do dedo médio esquerdo sobre o topo do fio longo e sob a parte do Fio curto que está entre o dedo mínimo e a pegada do polegar e do dedo indicador (Fig. 3.33). Você pode pegar imediatamente o ño curto na parte de trás do dedo médio com a polpa de seu dedo anelar. 4. À medida que você promove a pronação de sua mão esquerda, passe a alça do fio curto sob o ño longo, estendendo os dedos medio e anular, como na Figura 3.29, e aperte levando o fio curto para longe de você e o fio longo na sua direção, como na Figura 3.31. 5. A vantagem de usar os três dedos em vez de apenas o dedo médio, e que frequentemente é mais fácil colocar a falange terminal do dedo médio sob a extensão mais longa do ño curto. Você pode conseguir isso sem exercer tensão no fio.

Nó amarrado usando instrumentos Use os instrumentos para amarrar a colocação repetitiva de nós quando inserir uma linha de pontos interrompidos na pele. Não use o método indiscriminadamente. Quando estiver amarrando nós importantes, reverta para

método com as duas mãos. O método evita a necessidade de largar o porta-agulhas para amarrar os nós com as duas mãos. Entretanto, os instrumentos podem ser "colocados na palma das mãos” sustentados pelos dedos mediais, enquanto se usam os dedos laterais para realizar manobras como o apertar dos nós (Cap. 2]. Uma razão menos justificável para usar as ligaduras com os instrumentos é que o método economiza material de sutura, uma vez que a extremidade curta precisa apenas ser longa o suficiente para ser pinçadapelo instrumento, porém isso leva você a mantê-la esticada de forma que o ño longo forma um nó corrediço em volta dela. 1. Se a extremidade curta estiver distante de você, e o ño mais longo na sua direção, coloque o porta-agulhas [pode ser uma pinça hemostátjca ou uma pinça para dissecção porém eu não continuarei a repetir isso) o

-

-

no

fio longo (Fig. 3.34).

33

Capítulo

|3|

Como lidarcom fios

Fig. 3.30 À medida que a alça do fio curto emerge, libere a extremidade de forma que ela seja avançada; movimente seu dedo anular esquerdo para pegar a

extremidade contra o dedo médio_

Fig. 3.29 Estenda a falange terminal do seu dedo médio para levar uma alça do fio curto para longe de você, sob o fio longo, à medida que você promove a pronação da sua mão esquerda.

Fig. 3.32 "Amarria com três dedos". Quando o fio curto estiver mais perto de você, pegue-o com o dedo indicador e com o polegar de sua mão esquerda em

pronação. Agora faça a supinação de sua mão

esquerda, mas em vez de estender apenas o dedo médio, estenda os três dedos mediais, pennitindo que

fio curto se estenda desde o dedo mínimo até o dedo indicador e o polegar. Pegue o fio longo na mão direita pelo lado de fora do dedo médio e coloque-o sobre os três dedos mediais na sua direção. o

Fig. 3.31 Aperte a meia-amarria levando a extremidade curta para longe de você e puxando a extremidade longa na sua direção. 34

Fig. 3.33 Flexione a falange terminal do dedo médio sobre o fio longo e por baixo do fio curto_ Prepare-se para estender o dedo médio para passar uma alça do fio curto por baixo do fio longo, como na Figura 3.29.

Fig. 3.34 Se o fio curto estiver mais distante de você, coloque o porta-agulhas no fio longo mais perto de você.

2. Traga o ño longo para mais perto de você e passe-o sobre a ponta do porta-agulhas, em volta dela e de volta na sua direção (Fig. 3.35). Mantendo a alça, manobre o porta-agulhas através dela para que você possa pegar a extremidade curta (Fig. 3.36) e trazê-la através da alça, na sua direção, enquanto afasta o ño longo para longe de você, para aperta-lo (Fig. 3.37). Se a extremidade curta estiver perto de você, afaste o fio longo. Coloque o porta-agulhas no topo do ño longo (Fig. 3.38). Faça um giro do fio em volta dele (Fig. 3.39), pegue então a extremidade curta através da

alça (Fig. 3.40) e passe-a por ela. 4. Aperte a amarria levando o fio curto para longe de você e trazendo o fio longo na sua direção (Fig. 3.41). O amarrar dos nós usando apenas instrumentos tomou-se uma arte ñna durante os procedimentos cirúrgicos com acesso mínimo, porém esta não é uma técnica básica (Cap. 13). Tente praticar a técnica.

Posicionando e

I

O

apertando os nós

arranjo dos fios para que fiquem com a relação correta entre si

corretamente. Um nó cuidadosamente apertado

enfraquece criticamente.

é tão

importante quanto fazer os nós

enfraquece o fio significativamente. Um nó grosseiramente apertado o

Antes de você apertar a amarria, certifique-se de que as alçasestejam com tamanhos iguais. Automaticamentenós afastamos as mãos com velocidades iguais. Se uma alça for maior que a outra, a mais curta tende a ñcar muito esticada antes que a folga seja preenchida pela outra (Fig. 3.42). Esse erro ocorre particularrnertte quando você tenta amarrar um nó quando uma ememidade é curta. Para evitar perde-la, você tende a mantê-la estjcada. Uma vez que você a pegou, afrouxe-a até que você tenha tracionado a extremidade mais longa para ñcar equivalente a ela. Os cirurgiões plásticos com frequência puxam o ño quando estão suturando, para deixar a extremidade que faz protrusão tão curta que, depois de eles terem amarrado o nó, só precisam cortar o ño longo. Se você tentar copiar essa técnica tenha o maior cuidado de posicionar e apertar o nó corretamente A força e a direção da tração em ambos os fios têm de ser iguais e se situar em uma linha reta passando pelo centro do nó. Qualquer outra força ou direção desloca o nó e coloca tração nos tecidos suturados_ Ajuste cuidadosamente a tensão da primeira meia-amarria.

35

Capítulo

|3|

Como lidarcom aos

'CF'

"êí/"J

Fig. 3.36 Passe pela curta.

Fig. 3.37 Puxe a extremidade curta através da alça na sua direção e afaste o fio longo de você para apertar a

amarria_

Fig. 3.39 Faça uma volta do fio longo no portaagulhas_

alça para pegar a extremidade

Fig. 3.38 Quando o fio curto estiver na sua direção, coloque o porta-agulhas no ño longo, distante de

você.

Fig. 3.40 Pegue a extremidade curta através da alça.

aproximar os tecidos e estimular sua união, não aperte exageradamente o ponto nem os restrinja. Lembre-se de que depois de um procedimento cirúrgico, o edema inflamatórioé inevitável; se os tecidos já estiverem constringidos, eles morrerão ou a Iigadura vai cortá-los. Para

quando você estiver amarrando uma Iigadura em volta de um vaso sanguíneo for muito frouxa ela será insegura. Aperta a segunda amarria completamente sobre amarria importante, É a primeira. o efeito de ligação dos ños das duas amarrias que segura o no. Quando amarrar um nó importante em um tecido forte, faça "um leito” para as amar-rias, apertando e afrouxando gentilmente as extremidades duas ou três vezes (Fig. 3.43). Aperte a segunda amar-ria sobre a primeira de maneira similar. Finalmente, faça e aperte com segurança uma terceira meia-amarria, formando um nó direito com a segunda. De maneira oposta, se a

Apertando sob tensão

É claro que não deveríamos amarrar sob tensão

porém, nem sempre temos escolha. 1. Se duas estruturas têm de ser aproximadas e mantidas juntas com suturas ou ligaduras, use as mãos do seu assistente para aproxima-las enquanto você amarra os nós. 2. De forma a aumentar o contato e assim aumentar a fricção entre os ños da primeira meia-amarria, passe a extremidade curta duas vezes pela alça fechada. Quando esta é esticada, ela tem uma tendência menor a correr que uma meia-amarria nonnal. Agora amarre uma segunda meia-amarria normal sobre a primeira para formar o nó do cirurgião (Fig. 3.44). Eu acredito que você deva sempre amarrar ou terceira meiaamarria normal, formando um nó direito corn a segunda meia-amarrianormal. Um nó no qual a segunda amarria tem também duas voltas está às vezes recomendado e é incorretamente chamado de nó do cirurgião. Quando estiver amarrando fios com superfície lisa e material sintético com extrusão, vários metodos são recomendados, tais como um no do cirurgião com a terceira amar-ria tendo duas “lançadas” ou voltas, ou um nó direito padrão terminado com uma terceira amarria tendo também duas lançadas (Fig. 3.45). -

-

.M ::ea

/

Passe a extremidade curta através da alça afaste-a de você, enquanto traciona o fio longo na

Fig. 3.41 e

sua

direção.

Fig. 3.42 Quando uma extremidade é curta e você forma uma alça em volta dela, e em seguida puxa a extremidade curta através da alça, tenha cuidado para não esticar, e assim retificar, a extremidade curta. Permita que ela se mantenha frouxa enquanto você ajusta a parte trouxa da grande alça por onde ela foi passada. À esquerda ela foi mantida retificada e o resultado é uma meia-amarria corrediça. À direita, a extremidade curta se mantém trouxa enquanto você

passa pela alça grande para que sejam equivalentes. Aí apenas as extremidades são igulamente tracionadas para apertar uma meia-amarria correta. a

37

Capítulo

|3|

Como lidar com fios

4. Se você estiver amarrando um flo em volta de uma estrutura que não puder ser comprimida por seu assistente, como um ducto elástico maciço, então o próprio ño tem de ser capaz de constringir e manter o aperto enquanto você forma e aperta uma segunda amarria sobre ele. Tente manter os ños esticados depois de amarrar e apertar a primeira meia-amarria, enquanto você forma a segunda amarria e a aperta sobre a

primeira (Fig. 3.46] Particularmente quando se sutura a pele, as bordas tendem a se separar depois que você as aproximou com a primeira meia-amarria, que se afrouxa enquanto você está formando e apertando a segunda meiaamarria. Tente rodar os fios no sentido horário ou anti-horário para trava-los (Fig. 3.47). Eles vão travar apenas em uma direção, dependendo de que tipo de meia-amarriavocê tenha usado. À medida que você aperta a segunda amania, eles destravarn para formar um nó direito seguro, porém apenas se você formar e apertar a segunda amarria corretamente. Assim que a segtmda amarria é apertada, ela destrava a primeira

amarria presa sem dar a ela a chance de afrouxar. Se você deliberadamentemantiver um fio esticado enquanto passa duas meias-amarriasem volta dele, para formar um nó corrediço (Fig. 3.8), você pode aperta-lo e mantê-lo dessa forma temporariamente pela fricção dos fios, enquanto você agora adiciona duas amarrias corretamente formadas e apertadas para fazer um nó direito.

Fig. 3.44 Este é um verdadeiro nó de cirurgião. A primeira meia-amarria tem duas "lançadas" ou voltas. A segunda é uma meia-amarria padrão; eu acredito que ela deva ser terminado com uma terceira meiaamarria que forma um nó direito corn a segunda meia-amarria.

Fig. 3.43 Faça "um leito" para a amarria em uma estrutura espessa, tracionando e afastando os fios

várias vezes.

Fig. 3.45 Nós recomendados para amarrar os materiais absorviveis sintéticos. A Uma dupla lançada, seguida por uma lançada simples, seguida por uma lançada dupla. B Amarre um nó direito e, em seguida, adicione uma dupla lançada. 38

Fig. 3.46

Amarrando um nó sob tensão.

Depois de

apertar a primeira meia-amarria, mantenha os fios esticados enquanto você forma e aperta a segunda amarria, para impedir que a primeira amarria amarrar e

escorregue.

Capítulo

|3|

Como lidarcom aos

Fig. 3.50 Amarrando um no ern urna cavidade. Forme as amarrias na superfície, assegurando-se assim de que o fio é suficientemente longo. Fig. 3.51 Quando a amarrar um nó em uma cavidade, você tem de empurrar uma extremidade exatamente com a mesma força que você puxa a outra extremidade. Caso contrário, você vai deslocar a estrutura

ou

soltar a

Iigadura.

O

LIGADURAS Iigadura [do latim Iigare ligar) é aplicada em volta de uma estrutura, mais comumente um vaso sanguíneo ou outro ducto, usualmente com a intenção de ocluir a luz. As ligaduras são presas dando-se nós nas Uma

=

extremidades.

I -

I

Iigadura de um vaso sanguíneo é um dos procedimentos repetitivos mais comuns em cirurgia. Pratique, pratique, pratique a Iigadura de vasos até que você possa realiza-Ia sem esforço, perfeitamente, todas as vezes. A perfeição é mais importante que o tempo. Na verdade, duas tentativas sem sucesso feitas rapidamente tomam mais tempo que urna Iigadura efetiva única. A

1. A seda e macia, flexível, pode ser firmemente amarrada sem deslizar e tem uma tendência limitada a ser reabsorvida. Evite usa-la próximo da pele, a menos que você pretenda rernovê-la, porque ela evoca uma reação de corpo estranho, produz nódulos subcutãneos que incomodam ou até mesmo seios para a superfície da pele. Ela é às vezes conectada como um marcador das estruturas profundas, de forma que elas possam ser subsequentemente identificadas. 2. Fios absorvíveis polimerizadossintéticos são digeridos por hidrólise com um mínimo de inflamação. Aço inoxidável elástico e material não absorvível sintético causam mínima reação tecidual, porém, agora, estão usualmente restritos à ligação de estruturas sólidas, incluindo o osso.

3. Selecione o material mais ñno que prenda com segurança. Posicione-o, amarre-o e aperte-o com cuidado. Uma Iigadura muito apertada vai cortar um tecido frágil; uma muito frouxa não vai ocluir um vaso de parede espessa ou vai soltar. 4. Quando se preparar para dividir e ligar ductos e vasos sanguíneos, preferencialmente faça um

5.

6.

40

clarnpeamento duplo e os divida primeiro ou clarnpeie-os depois de corta-los. Em qualquer circunstância coloque a pinça com a concavidade na direção do corte e certifique-se de que as pontas da pinça se projetem alguns milímetrosalém dos dutos ou dos vasos. Enquanto um assistente segura os cabos da pinça hemostãtica, passe a extremidade da Iigadura por baixo dela pelo lado distante de você, para captura-la com a outra mão (Fig. 3.52). De forma alternativa, estique o flo entre suas mãos do lado distante da pinça e peça que seu assistente passe a mão por cima do ño para pegar os cabos da pinça (Fig. 3.53). Quando passar ligaduras em volta de vasos ou ductos localizados profundamente, leve o fio estendido entre as pontas de seus dedos indicadores (Fig. 3.54) para alcançarembaixo das pontas da pinça a ñm de evitar incorpora-las na Iigadura. De forma alternativa, use urna pinça arterial ou para dissecção

Capítulo

|3|

4. Para evitar que

Como lidarcom fios

ligadura em volta de um ducto ou vaso dividido escorregue, primeiramente insira um ponto através do diâmetro do tubo e em seguida amarre-o na forma de sutura-ligadura. 5. Um ponto comprido e desamarrado pode servir como meio para exercer uma tração gentil. Um ponto com uma

fio colorido toma-se um marcador conveniente. 6. Se dois materiais precisam ser unidos, insira o ponto através de um deles, em seguida através do outro, e amarre as extremidades dos fios. 7. Uma área fraca ou um defeito fechado com a inserção de pontos muito apertados têm uma alta taxa de insucesso. A forma alternativa era, antigamente, o reforço pela inserção de um temendo (Fig. 3.56),porém uma tela de polipropileno, que é bem tolerada pelos tecidos, virtualmente o substituiu. A tela tem de ser grande o suficiente para sobrepor-se às bordas do defeito e é então suturada ou clipada no lugar. Urna tela corretamente inserida cria um fechamento livre de tensão confiável de uma hérnia e de muitos outros defeitos, substituindo numerosos métodos aclamados, que na prática não fimcionavarn.

I

Quanto mais métodos existam para lidar com deles funcione de forma confiável.

um

problema, menor a probabilidade de que qualquer um

Agulhas 1. As agulhas vêm em várias formas e tamanhos (Fig. 3.57). As agulhas curvas são as mais comumente usadas. Como regra geral, elas seguem a circunferência de um círculo e podem ser apenas um pequeno arco ou mais da metade da circunferência. 2. As agulhas retas usadas com as mãos eram antigamente muito usadas em cirurgia (Fig. 3.58). Os cirurgiões são especialistas em manipula-las as estruturas flexíveis podem ser defonnadas para facilitar a entrada e a saídade uma agulha reta para formar uma passagem encurvada para os fios. As agulhas são tão convenientes que punções da luva e da pele eram aceitas como um preço pequeno para pagar. O reconhecimento da transmissão de infecções virais e de possíveis doenças de príon nos fez mudar para as -

técnicas exclusivamente sem toque

3. l-lá ocasiões em que uma agulha reta é insubstituível. 'lbda vez que você precisar passar uma, sempre a 4.

5. 6. 7.

conduza usando um porta-agulhas (Fig. 3.59). Virtualmente todas as agulhas agora são sem olho e preparadas na fábrica. A agulha está usualmente aderida ao ño, embora fios finos possam ser inseridos e fixados com um adesivo em buracos feitos no corpo da agulha. Como resultado, o buraco produzido pela agulha é apenas ligeiramente maior que o ño que será passado por ele As suturas são fornecidas em pacotes selados, depois de esterilização por raios gama. Uma variedade de pontas e de perfis está disponível (Fig. 3.60) e os tamanhos variam em até 3 mm para a microcirurgia. O corpo da agulha é usualmente aplanado na parte que será apreendida pelo porta-agulhas. Use uma agulha cilíndricapara suturar tecidos frágeis, ou tecidos dispostos em camadas que possam ser deslocadas desde que não sejam cortadas, meramente afastadas, com lesão mínima. As agulhas cilíndricas são apropriadas para a sutura do intestino e dos vasos sanguíneos porque os buracosredondos produzidos pela passagem da agulha se fecham pela elasticidade dos tecidos em volta do fio, evitando exjravasamentos.

Fig. 3.56

Fechando um defeito. Era tradicional, para evitar a aproximação das bordas sob tensão, como à esquerda, unir o defeito com um remendo, como mostrado à direita. Uma vez que atualmente estão disponíveis materiais que são bem tolerados pelos tecidos, o fechamento livre de tensão pode agora ser conseguido pela inserção de uma tela de polipropileno ou plástico similar que se estende além das margens do defeito, fixada com suturas ou com clipes.

42

Capítulo

|3|

Como lidarcom fios

47 a*

â

Fig. 3.61 Fechamento de um ferimento que esteja sob tensão ou tenha a possibilidadede estar sob tensão. No alto: buracos feitos com uma agulha cortante padrão com o ápice do triângulo no interior da curva. Ele pode se estender quando submetido à tensão. Embaixo: os buracos feitos por urna agulha cortante invertida apresentam uma face plana para o local de possivel tensão quando a sutura é amarrada. Há menor possibilidadede essa sutura cortar o tecido se for colocada sob tensão_

Perfis e pontas das agulhas. A Corpo cilíndrico, ponta afilada_ B Cortante triangular_ C Cortante invertida. D Ponta em trocarte. E Ponta afilada romba. F Extremidade romba.

Fig. 3.60

9. Use agulhas com ponta romba afilada para suturar tecidos moles como a parede abdominal, excluindo a pele. As agulhas penetram na fáscia e nos músculos, porem as luvas cirúrgicas geralmente resistem à penetração e assim protegem você de lesões por picada da agulha. 10. Use agulhas cilíndricascom pontas rombas para suturar vísceras macias, como o fígado. As agulhas com bordas cortantes criam fendas com a probabilidadede se estender. 11. Use uma agulha trocarte (do francês trios três + came* lado) robusta quando suturar tecidos muito =

=

rígidos nos quais uma agulha normal poderia quebrar.

agulhas corn seus dedos. Use porta-agulhas e pinças para controlá-las. Nunca as deixe onde possam causar lesão ao paciente, a você mesmo ou aos seus colegas_ Quando não em uso, coloque as agulhas com os outros instrumentos cortantes em uma cuba-rim. Não pegue as

passe de mão em mão. Muitas picadas de agulha ocorrem durante o fechamento da parede abdominal; a agulha com ponta romba afilada penetra efetivamente nos tecidos da parede abdominal, porém a penetração na luva fica muito reduzida.

Nunca

as

Capítulo

|3|

Como lidarcom aos

Fig. 3.64 Seu punho estará em supinação completa quando a agulha emerge.

_

l. EÍ'

QO/min Temperatura < 36°C ou > 38°C Frequência respiratória > 20 ciclos/min ou PÉCOZ sanguínea < 4,3 kPa leucócitos < «LOOO/mm* ou > IZOOO/mms; ou corn mais de 10°/n de formas imaturas. 3. A síndrome geralmente resulta de traumas, queimaduras, pancreatite e algumas outras condições. 4. Se resultar de infecção, é definida como septicemia. 1. O

TRANSMISSÃOVIRAL 1. Os vírus mais importantes são o vírus da imunodeficiência humana (HIV),vírus da hepatite B vírus da hepatite C

202

(HGV).

[l-lBV) e

um

_

2. Você pode proteger a si mesmo e aos seus colegas garantindo não correr o risco de entrar em contato com sangue ou produtos derivados do sangue e secreções manuais htunanas. Certiñque-se de não sofrer, ou levar alguém da equipe a sofrer, danos na pele 'lenha muito cuidado com ferimentos por picadas de agulha e lesões com outros instrumentos cortantes. Nunca passe instrumentos cortantes de mão em mão,

colocando-os sempre em uma bandeja quando não estiverem sendo utilizados ou quando estiverem sendo conduzidos de uma pessoa para outra. 3. Embora os homossexuais do sexo masculino, usuários de drogas injetáveis e hemofílicos tratados antes de 1985 sejam pacientes de alto risco, tome precauções universais. É. perigoso supor que as pessoas que não se enquadram nas categorias de alto risco estão livres de infecção.

PRECAUÇOES UNIVERSAIS Essas regras foram desenvolvidas em

complemento às precauções padrão, em resposta ao surto da síndrome da

imunodeficiênciaadquirida (AIDS) na década de 1980. 1. O título é frequentemente citado com o pressuposto de que as precauções são bem compreendidas. A maioria das regras são discricionárias; “universal” quer dizer "sem exceção”. 2. 'lbdos os pacientes com quem você entrar em contato devem ser considerados possíveis portadores de agentes patogênicos em determinados fluidos corporais, tais como sangue, esperma e secreções vaginais, e fluidos peritoneal, pleural, pericãrdico, sinovial e amniótico. 3. Lave as mãos antes e após cada procedimento médico; ou aplique produtos de limpeza não aquosos_ 4. Use luvas protetoras quando em risco de entrar em contato com fluidos potencialmentepatogênicos. 5. Utilizetraje protetor, máscara facial e óculos, se houver perigo de que espirrern fluidos corporais em você. 6. Elimine instrumentos cortantes contaminados de forma segura, incluindo agulhas. 7. Elimine de forma segura o equipamento de proteção contaminado. 8. As precauções universais não precisam ser aplicadas aos fluidos nasais, saliva, escarro, vômito, urina ou fezes.

I

Não

ignore as precauções universais em situações de emergência_

TRAUMA Os tecidos traumatizados estão frequentemente contaminados, resultando em perda de vitalidade, o que signiñca que a septicemia pode se desenvolver. 1. antes de operar um paciente com uma lesão, avalie e investigue cuidadosamente as lesões de tecidos moles, pele, ossos e articulações, nervos e vasos sanguíneos e a presença de corpos estranhos. Isso permite que você planeje com antecedência sua estratégia e solicite qualquer equipamento e outros substitutos que

possa precisar. 2. Toda intervenção cirúrgica é traumática. Não entenda isso como manipular os tecidos de modo grosseiro.

Os tecidos lesados têm maior suscetibilidadea infecções, como resultado da contaminação. 3. Sob indução anestésica adequada, abra e explore a ferida, uma camada de cada vez. Retire com cuidado todos os tecidos mortos, garantindo que todo o tecido remanescente está limpo e viável. O músculo viável deve sangrar ao ser cortado e contrair ao ser apertado. O músculo morto tem aparência pálida e homogênea; é friável e não se contrai quando apertado. Procure e remova todos os fragmentos. 4. Utilizelavagem com soro fisiológico estéril para remover os fragmentos de corpo estranho. 5 É. particularmente perigoso introduzir ou deixar de remover microrganismos que requeiram pouco ou nenhum oxigênio para seu metabolismo em tecidos lesados, mortos ou isquêmicos. 6. As lesões causadas por brigas e acidentes de trânsito têm alto risco de infecções graves. Os ferimentos penetrantes permitem que organismos sejam carregados para tecidos profundos. Os projéteis de alta velocidade, especialmente balas disparadas por rifles de alta velocidade e estilhaços espalhados por uma explosão, são particularmente perigosos. Eles carregam pedaços de roupa e outros materiais estranhos. Se a energia cinética do projétil for rapidamente dissipada nos tecidos, atua como run explosivo, rompendo as celulas. Os organismos anaeróbicosse proliferam no tecido morto resultante. Por essa razão, é essencial remover todo o tecido morto e corpos estranhos, além de expor o tecido saudável residual ao ar.

203

Capítulo

| 12 |

Como lidar com a infecção

Os antibióticosadministrados sistemicamente não conseguem atingir tecidos mortos ou isquêmicos. Não feche uma ferida se você não tem certeza de que ela é recente, saudavel, sem corpos estranhos livre de tensões. Em caso de dúvida, utilize o fechamento primário tardio (Cap. 6).

I

I

I

e

PRÉ-OPERATÓRIO 1. 'l'emos todos os

microrganismos

pele,

constantemente conosco em nossa nariz, boca e intestino; tornar infectados como resultado do contato com outras pessoas ou materiais infectados, se tivermos cortes ou ferimentos expostos ou resistência diminuída.

podemos especialmente Muitas das cirurgias realizadas são para o tratamento de infecções preexistentes. Os pacientes que se submetem à cirurgia muitas vezes carregam organismos que podem ser transportados para o sítio cirúrgico. Muitos organismos são inofensivos em um local, corno no intestino, mas são prejudiciais em outros lugares. Os hospitais são reservatórios da infecção nosocomial (do grego nasos doença + komeien guardar; doença hospitalar) decorrente de organismos muitas vezes resistentes aos antibióticos. Embora os hospitais nos

2.

3.

=

=

utilizem a proteção de instrumentos, vestimentas e roupas de cama, muitos estudos têm demonstrado que a transmissão da maioria das infecções ocorre por contato pessoal. Isso pode ocorrer entre os pacientes ou por meio de enfermeiros e médicos, especialmente se a lavagem eficaz das mãos for negligenciada entre as

partes.

4. Considere a necessidade de antibióticosproñláticos ou peroperatórios, especialmente para pacientes de

risco, incluindo doentes com próteses,

como na

cirurgia para troca de válvula cardíaca.

BOTINA CIRÚRGICA 1. Antes da assepsia, verifique suas mãos buscando por cortes, escoriações e ulcerações. Se você encontrar algum, coloque um curativo à prova de agua. 2. Durante os procedimentos que o colocam em risco, use um avental longo, uma vestimenta impermeável, protetores oculares e luvas duplas. Se as luvas forem danificadas, troque-as. 3. Mantenha todos os instrumentos cortantes em bandejas separadas. Nunca os passe de mão em mão. 4. Evite sangramentos, sempre que possível, vedando os vasos antes de secciona-los. 5. Para reduzir o risco de propagação de infecção nas luvas de cirurgiões durante a cirurgia, Sir Arbuthnot Lane (1869-1943) popularizou com sucesso técnicas “sem toque”. 'lbdos os procedimentos eram

realizados com instrumentos. Uma modificação da técnica continua a ser utilizadanos procedimentos minimamente invasivos. 6. Se você sofrer um ferimento corn agulha, incentive o sangramento, lave as mãos e coloque luvas novas, o mais rapidamente possível. Depois informe o Departamento de Saúde Ocupacional. 7. Como rotina, ao final de cada cirurgia, confira suas mãos buscando por ferimentos que você possa não ter notado enquanto se concentrava no procedimento.

I

As

"precauções universais" envolvem empregar rotinas de segurança como parte de seu comportamento

automático. I

204

Repito: a5 precauções são particularmente verdadeiras em situações de emergência. Não relaxe as precauções, pensando: "Não há perigo neste momento".

Infecção do sítio cirúrgico

1

INTERVENÇÃOCIRÚRGICA 1. No passado, a pele era assiduamente raspada, lavada e preparada com aplicações de esterilização antes da

cirurgia. Atualmente, evita-se a depilação por causa do dano resultante ã pele; se necessário, os pelos são cortados curtos, usando um cortador de extremidade descartável. 2. Antes de realizar a incisão, limpe a pele corn uma solução antisséptica, como iodo a 2°/n em etanol a 50°/o ou clorexidina a 0,5% em etanol a 70%. Coloque campos cirúrgicos estéreis, geralmente lençóis descartáveis, para isolar o local da cirurgia. Alguns campos cobrem uma vasta área e têm um furo central através do qual você faz a abordagem. Se você utilizarvários campos, fixe-os com pinças Buchaus. Como alternativa, ou em complemento, você pode aplicar um capa adesiva estéril, transparente, através do qual você faz a incisão. 3. A cirurgia que está sendo realizada pode ser para tratar uma infecção já existente; pode-se ainda estar operando em uma área onde normalmente existem organismos inofensivos, mas que seria perigoso se eles se espalhassern para outros locais. Em ambos os casos, tome todas as precauções possíveis para evitar a disseminação dos microrganismos. Deposite os tecidos fora da área imediata à operação. Retire imediatamente ou isole o material contaminado. Mantenha todos os instrumentos utilizados na área contaminada em um recipiente especial, para ser descartado logo que a parte “suja” da drurgia seja concluída. Se for essencial que se lide com materiais e tecidos contaminados ou potencialmente contaminados para avalia-los ou como parte do procedimento, descarte as luvas e substitua-as por luvas estéreis antes de concluir a cirurgia. Da mesma forma, descarte e substitua os campos cirúrgicos contaminados. 4. Se você encontrar infecção, sempre colete uma amostra ou esfregaço para cultura e testes de sensibilidade aos antibióticos_ 5. No final da cirurgia, toda a área deve estar limpa e viável. Você deve fechar o corte? Esteja disposto a acondicionarligeiramente a ferida e esperar até que ela esteja limpa, saudável, sem secreção; feche-a então, aplicando um enxerto de pele, se necessário. 8. Se você tiver fechado o ferimento ou se estiver lidando com uma lesão fechada, inspecione-a com frequência e cuidadosamente para excluir edema e tensão no tecido. lsso pode ser mais evidente em um membro. Se necessário, realize desbridamento (do francês unb-ridle o significado original era cortar bandas constrictadas; somente mais tarde o significado foi estendido a excisar tecido morto). Faça uma incisão longitudinal na pele e nos tecidos profundos para liberar a tensão. Coloque gaze estéril e substitua-a em intervalos até que a ferida esteja adequada para ser fechada ou receber enxerto. 9. As cavidades revestidas com mesotélio (o espaço peritoneal, por exemplo) podem ser contaminadas, como quando o intestino STosso é violado ci 11H81'camente, P or trauma ou doença, liberando orSanismos dentro do pentômo. Pode ser necessário criar uma abertura artificial do cólon para a parede abdominal uma colostomia. Remova todos os vestígios do conteúdo do cólon na cavidade peritoneal, utilizandosolução salina fisiológica aquecida estéril. Urna vez livre de contaminação, o peritônio geralmente resiste bem à infecção. No entanto, a parte superficial da ferida é muito mais suscelível. Você deve drenar as camadas superficiais ou deixa-las abertas. 10. Os preceitos do Kocher, Halsted e Cushing de delicadeza, hemostasia e aposição tecidual perfeita não é a + (do grego ischein facilmentereconhecida, mas a anóxia tecidual (do grego an não + oxigênio + za Indica um estado patológico) nem sempre é clinicamente detectável. .

=

_

_

_

_

_

-

_

_

-

incluem especificamente oxigenação. Aisquemia

=

=

conta llzainra =_sangue) =

SANGRAMENTO A estagnação do sangue fornece um meio de cultura ideal para os microrganismos. A incidência de infecção de ferida é aumentada após as cirurgias em que tenha oconido sangramento excessivo. Faça todos os esforços para deixar o campo operatório completamente seco, retirar todo o sangue extravasado e se proteger contra sangramentos contínuos ou recorrentes quando o procedimento for concluído.

INFECÇÃO no SÍTIO CIRÚRGICO A incidência de com o

paciente.

infecção no local da cirurgia está relacionada com fatores bacterianos, com a tecnica cirúrgica e 205

Capítulo

| 12 |

Como lidar com a infecção

1. Os fatores bacterianos incluem o tipo de bactérias: Staphylococcus aureus e Escherichia coli estão comumente

envolvidos, mas outros organismos, incluindo fungos, podem ser causadores. As bactérias em um determinado local podem ser inofensivas (dentro do intestino, por exemplo), mas podem ser patológicas

em

outros

lugares.

2. Os fatores cirúrgicos incluem se o ferimento é limpo ou contaminado, a perfeição da tecnica cirúrgica, o tempo de cirurgia, a presença de necrose e presença de corpos estranhos ou próteses. 3. A resistência e afetada pela idade, estado imunológico e nutricional do paciente. A resistência é reduzida na presença de obesidade, diabetes, câncer, comorbidades e como resultado do tabagismo. 4. As infecções do sítio cirúrgico contribuem significativamente para caca de 9% das infecções hospitalares do National Health Sennce 'Ii-usts.” O Nosocomial (relacionadoao hospital] lnfection National Su-rveillance scheme (Esquema Nacional de Vigilância das Infecções Nosocomiais), iniciado em 1996, revelou que 5D°/n-70°/b das infecções do sítio cirúrgico (ISC) ocorreram após a alta hospitalar. 5. A incidência de infecções do sítio cirúrgico é dependente do tipo de ferida, da classe de cirurgia, do uso de drenagem, do cirurgião e da classificação da American Society for Anestystblogists (ASA): l, saudável; ll, doença sistêmica leve; Ill, doença sistêmica grave; 1V, doença grave com ameaça constante à vida; V, moribundo, dificilmentesobreviverá 24 horas. Para possibilitara comparação dos resultados, a Health Protection Agency Surgical Site infection Surveillance Service (SSISS) coleta os resultados obrigatórios de vigilância de acordo com o tipo de cirurgia e publica tabelas comparativas*

TRATAMENTO DAS INFECÇÓES Celulite 1. O tratamento precoce e adequado com antibióticosbem selecionados e geralmente o passo mais importante no tratamento de muitas formas de celulite 2. Obtenha uma amostra para a cultura e entregue-a imediatamente ao microbiologista; ao mesmo tempo, peça conselhos a respeito do antibiótico que tenha maior probabilidadede ser eficaz. 3. O tratamento cirúrgico é urgentemente necessário se houver necrose, principalmente no caso de fasceíte 4.

necrotizante Todo o tecido necrosado deve ser retirado, deixando apenas tecido saudável. Se houver urna causa subiacente para a celulite, você deve trata-la.

Abscesso 1. Urna das principais funções dos cirurgiões tradicionalmente era a de "deixar o pus sair". O acesso a métodos de imagem substituiu muitos dos procedimentos operatórios. A simples visualização ultrassônica da coleção de pus facilitaa inserção de um dreno após a injeção de anestésico local. Os pequenos abscessos podem ser drenados com uma agulha ou cateter colocado em uma agulha ou pela técnica de Seldinger (Cap. 5). Os abscessos maiores podem exigir uma pequena incisão para acomodar um dreno tradicional (Cap. 11). 2. Certifique-se de que não há motivo para que o abscesso ou drenagem simples não sejam suficientes. 3. A anestesia local é menos eficaz na presença de inflamação, embora em muitas situações localizadas ela poupe o paciente da necessidade de uma anestesia geral. Se você pretende emprega-la, coloque um ponto intradérmico na pele adjacentee não inflamada, lenta e suavemente, antes de injetar a agulha, até que você tenha atingido o ápice do abscesso. Se você for impaciente e injetar sob pressão, aumentando a tensão do tecido, você vai causar dor. Se não esperar tempo suficiente para que o anestésico faça efeito, você terá desperdiçado seu tempo e vai prejudicar o paciente. Nunca adicione adrenalina (epinefrina) à anestesia local, ou você pode causar necrose extensa. No caso de uma infecção na polpa do dedo, se você utilizarum bloqueio em anel na base do dedo, deve evitar a todo custo criar um anel de constrição do edema; se você o fizer, todo o dedo pode sofrer necrose lnjete apenas dentro do espaço virtual onde o volume de líquido não terá qualquer efeito de constrição.

Muitos abscessos podem ser drenados utilizando-se urna agulha e seringa com uma torneira de três vias para esvaziar a seringa. Os abscessos profundos são muitas vezes mais bem drenados por um cateter introduzido sob controle de imagem.

206

vaias,

ápice da tumefação. Obtenha um esfregaço para cultura e determinação da sensibilidadeaos antibióticos. Limpe o conteúdo, levando uma amostra da cultura. Se você tiver alguma dúvida a respeito da etiologia, excise uma porção da borda para exame histológico. 5. Esvazie o conteúdo sem espremer, o que introduziria organismos na corrente sanguínea; esvazie-o utilizandouma colher ou por lavagem de fluido com uma seringa. Espremer as lesões infectadas é particularmente censurado no rosto, ao redor do nariz e lábio superior. Os organismos serão drenados pela veia facial anterior para o seio cavernoso e venoso, podendo causar trombose séptica. 6. A menos que seja óbvio tratar-se de um pequeno abscesso local, insira o dedo ou 11m instrumento para explorar o interior, buscando por septos (do latim loculus diminutivo de locus lugar) ou caminhos. O abscesso em botão de colarinho é notório no pescoço quando um doente sofre necrose linfonodal e liquefação; o pus resultante atinge a fáscia profunda por meio da abertura de um orifício, formando um abscesso subcutâneo.A tuberculose do linfonodo cervical e uma causa conhecida. Um cisto branquial infectado também pode criar um abscesso em botão de colarinho_ 7. Um abscesso próximo do ânus pode se desenvolver a partir da glândula anal infectada que se apresente próximo da margem anal. O abscesso isquiorretal, que se desenvolve mais acima, geralmente apresenta-se lateralmente e mais afastado. Você pode ser capaz de sentir e abrir lóculos, além de detectar com um dedo

4. lncise o abscesso no ponto de maior sensibilidadeou

no

=

uma

=

extensão para cima na cavidade do abscesso. Não tente sonda-lo em busca de

uma

abertura interna.

É. costume acondicionara ferida para evitar que ela cicatrizemais até que a base tenha sido preenchida. Se for permitido que a pele se feche, o abscesso pode se formar novamente 8. Um abscesso intra-abdominal geralmente resulta de doença localizada, cuja propagação foi limitada por aderências de estruturas vizinhas. Uma condição comum é o abscesso do apêndice. Quando o apêndice se inflama, as estruturas ao redor geralmente se aderem e formam uma massa apendicial. Se o apêndice então se rompe,

o

faz em uma cavidade limitada. Você precisa se aproximar da massa com muito cuidado

delicadeza, por receio de liberarseu conteúdo para a cavidade peritoneal em geral ou de causar dano a qualquer víscera frágil e inflamada que faça parte da parede da massa. Contenha-se ao drenar o abscesso,

e

a

não ser que

o

apêndice seja facilmenteencontrado no interior da cavidade e possa ser removido sem

perturbar outras estruturas_ Alguns outros abscessos no interior do abdome, que tenham uma causa subjacente, podem não se resolver depois de drenados. O vazamento de uma víscera pode continuar e formar um caminho até a superfície, criando uma fístula (Cap. 4). 10. Depois de esvaziar o abscesso, necessita-se manter a drenagem. Algumas vezes, insere-se uma mecha

9.

faixa de gaze em um pequeno abscesso. Muitas vezes, essa gaze atua apenas como um tampão. O dreno deve manter a ferida aberta até que a cavidade esteja completamente vazia; em alguns casos, deve ser mantido até que a ferida tenha tido tempo para encolher e preencher-se com tecido de granulação.

ou

prefira drenos de látex macio ondulado, geralmente mantidos com um ponto único. Se a cavidade for profunda, insira um alfinete de segurança na porção que se projeta para fora, como uma precaução extra para que o dreno não caia na cavidade (Cap. 11). 11 Se possível, posicione o furo do dreno inferiorrnente, de modo que a cavidade escoe por gravidade Isso pode ser difícil nas mamas. Raramente, necessita-se realizar uma segtmda incisão proveniente da superfície inferior da mama, a ñm de drenar um abscesso alto e localizado profundamente Portanto,

.

REFERENCIAS 1. Allen DB, Maguire JJ, Mahdavian M, et al. Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil bacterial killing mechanisms. Arch

Surg_ 1997;132:991-996.

2. National Audit Officte. The management and wmml of hospiml-acquíred infection in acute NHS Trust: in England. London: Her Majesty/s Stationery Office¡ 2000_ 3_ Health Protection Agency, Surgical Site infection Surveillance Service (SSISS): Online http:¡',lwww.hpa_org.uk;(click on

Topics A-Z).

207

_

Capítulo

I

3. A endoscopia é em geral reconhecida por ter se desenvolvido a partir das ñbras ópticas, instrumentos rígidos ou flexíveis que passam por ductos naturais e que permitem realizar procedimentos ao longo do campo de visão ou auxiliadospor técnicas de imagens. A colangiopancreatograñaretrógrada endoscópica permite a visualização que pode ser amplificada por imagem para procedimentos diagnósticos e

terapêuticos.

“cirurgia minimamente invasiva” implica procedimentos realizados basicamente pelo cirurgião, em vez de radiologistas e endoscopistas. Ela depende do desenvolvimento simultâneode iluminação,visualização e instrumentos e, de maneira mais importante, de pioneiros com vontade de adquirir novas e complexas habilidadesque frequentemente requerem movimentos invertidos. Um grande avanço foi a criação de instrumentos que previamente eram inseridos ao longo do campo de visão e que puderam ser inseridos através de canais separados, permitindo ser vistos com melhor percepção de profundidade O método foi bern-sucedido a despeito de outras deficiências visão bidimencionalem uma tela com perda da visão binocular, perda do tato, com reduzida capacidade de avaliação da força e tração transmitidas aos tecidos e algumas funções de manipulação invertidas. Onde existe uma cavidade, mesmo que virtual, é possível expandi-la com gás carbônico, solução salina ou inicialmente com um balão inflável, a fim de permitir, através de canais de trabalho separados, uma câmera com iluminação e instrumentos que permitem a realização de uma grande variedade de procedimentos cirúrgicos. Em alguns centros, o espaço é criado dentro do abdome pela elevação da parede abdominal, em vez da insuflação com gás. 5. A cirurgia robótica é uma clara demonstração de que uma vez que a técnica é exequível, pequenas e contínuas melhoras são desenvolvidas para toma-la amplamente disponível. Ela oferece a vantagem de que os movimentos do cirurgião são mais naturais, o tremor das mãos é eliminado, a visão binocular existe e o tato é prometido para o firttrro. No passado, o alto custo inicial dos instrumentos eletronicamente controlados rapidamente caiu para os consumidores em virtude da competição dos fabricantes, ao mesmo tempo em que sua demanda aumentou com a competição dos usuários em explorar as inovadoras possibilidadestécnicas. É provável que esse método vã se desenvolver e tornar-se amplamente disponível.

4. A

-

-

AESSO conceito. Durante muitos anos os cirurgiões abdominais rotineiramente empregaram um sigmoidoscópio rígido, inserido atraves de uma pequena incisão perfurante abdominal e insuflando o peritônio com uma bomba manual. Áreas limitadas podiam ser visualizadas e biópsias podiam ser obtidas ao longo do campo de visão. O médico alemão Kalk foi o primeiro a separar vias de acesso, inserindo agulhas que cruzavam o campo de visão, para obtenção de biópsiashepáticas. O ginecologista Kurt Semm de Kiel é considerado o pai da laparoscopia moderna. A laparoscopia do (grego !apura flancos ou pelve de !apuros macio, frouxo + skopein ver) é normalmente realizada com anestesia geral. 1. Obtenha consentimento para converter o procedimento para cirurgia aberta se assim for necessário. 2. Tenha certeza de que a bexiga esteja vazia; se necessário, passe um cateter. 3. Se o estômago estiver distendido, passe uma sonda nasogástrica. 4. cuidadosamente palpe o abdome relaxado para identiñcar qualquer massa e localizar o promontório. Percuta o abdome para detectar a borda inferior do fígado. Dois métodos foram desenvolvidos para permitir uma penetração segura da parede abdominal sem lesar vísceras intra-abdominais ou vasos Este não é

um novo

=

=

=

sanguíneos.

Pneumoperitônio fechado

Inicialmente largamente utilizada. 1. Faça urna pequena incisão subumbilicalque vá até o peritõnio, mas não o atravesse Segure a parede abdominal e insira delicadamente a agulha de Veress (Fig. 13.1). Quando a ponta penetra o peritônio, uma mola comprimida empurra um obturador com extremidade romba que se projeta através da agulha, afastando qualquer estrutura que esteja abaixo dela.

-

Ouça e sinta o "clique" quando o Obturador da agulha de Veress se exterioriza. 209

Capítulo

| 13 |

Como lidar com a cirurgia minimamente invasiva

Certiñque-se da segurança da punção peritoneal abrindo a torneira da agulha de Veress e colocando uma gota de solução salina na extremidade do conector. A gota deve ser aspirada para dentro da agulha quando o pacienteinspira ou levantando-se a parede abdominal para fazer pressão negativa intraperitoneal.

Delicadarnente injete 10 ml de solução salina através da agulha e a seguir tente aspira-la; se isso for possível, a ponta da agulha deve estar num espaço fechado. Ligue o insuflador (do latim in. + sujjlare soprar) com fluxo de gás de 1 litrofmin e verifique a pressão, que não deve ser superior a 8 mml-lg. Confirme que o rebordo inferior do fígado não pode mais ser palpado. Se tudo estiver correto, cuidadosamente insutle o abdome com 3-5 litros de gás carbônico, verificando que o abdome esteja distendido e a pressão esteja entre 10- 15 mmHg. Agora retire a agulha de Veress e alargue a incisão até o peritônio. Insira o trocarte, com sua cânula, que tem uma válvula para prevenir a saída de gás (Fig. 13.2).Segure o trocarte e a cãnula na palma da mão, com o dedo indicador estendido, para limitar a extensão da penetração, inserindo-o com movimentos de torção, direcionando sua ponta abaixo do promontorio previamente identificado, apontando para o ânus. Você pode nesse momento distender o abdome inferior mediante compressão do abdome superior. Quando o trocarte penetra o peritônio. um colar, impulsionado por uma mola, projeta-se encobrindo a extremidade cortante do trocarte Ouça o “clique”. Retire o trocarte e substitua-o com a combinaçãode ñbra óptica, ótica e câmera, conectados à fonte de luz e ao monitor de televisão. Veja o interior da cavidade peritoneal e verifique se não houve nenhuma lesão. =

Pneumoperitônio aberto

Atualmente a primeira escolha. 1. Faça uma incisão de 1,5-2,0 cm vertical logo abaixo do umbigo ou uma incisão transversal subumbilical. Vá até a linha alba, identificada pelas ñbras brancas que a ela dão o nome (do latim albus branco). Outros lugares podem ser mais apropriados se houver cicatrizes vizinhas no abdome lncise a linha alba deixando o peritônio intacto, para que possa ser feita uma tenda e incisado separadamente ou apreenda e levante a linha alba em cada lado com uma pinça forte, enquanto você corta atraves dela e continua com a incisão até abrir o peritônio. Insira um dedo e rode-o completando urn círculo para confirmar que você está na cavidade peritoneal e que não existe nenhuma \ríscera aderida à parede. Apreenda as bordas da incisão e passe dois pontos, com =

É?" Fig. 13.1 Agulha de Veress. A A agulha está próxima de perfurar a camada interna da cavidade. B Assim que a agulha penetra a cavidade, a ponta romba do Obturador projeta-se impulsionada pela mola inicialmente comprimida, empurrando qualquer

perfurada pela ponta cortante da agulha e expondo o orifício para saída de gás.

estrutura que possa ser

210

&É;

Fig. 13.2 A A cânula tem o trocarte cortante posicionado_ B A cabeça do trocarte esta' na palma de sua mão e seu indicador estende-se ao longo do corpo da cânula para prevenir penetração muito profunda_ Direcione o trocarte para o ânus, isto é, abaixo do promontório previamente identificado_ usando um delicado movimento de torção.

Aspectos técnicos fio 0 monoñlamentado, incluindo a linha alba e o peritônio, um acima e outro abaixo do meio da incisão. Prenda as extremidades dos fios em pinças. De forma alternativa pode ser feito um chuleio em bolsa ao

redor das bordas da incisão. 3. Insira uma cânula Hassan de 10 mm (Fig. 13.3), que tem um Obturador rombo e uma extremidade superior cônica que bloqueia o orifício de entrada e evita vazamento de gás; pode ser uma cânula padrão com um obturador rombo ou uma cânula padrão sem seu trocarte. Algumas cânulas têm um balão circular inflável ajustado logo abaixo do peritônio, para evitar vazamento de gás do abdome 4. Aperte o ponto ou pontos ao redor das projeções laterais da cânula e faça uma alça ao redor da entrada de ar da mesma. Não dê no nos ños, mas pince-os, de maneira que possa utiliza-lospara fechar a incisão ao ñnal do procedimento. 5. Delicadamente assegure-se de que a cânula possa se mover livremente. Se t1.1do estiver correto, conecte a entrada de gás ao insuflador, que está programado para oferecer gás carbônico a um fluxo de 1 litro/min e contra uma pressão que não deve exceder 12-15 mmHg.

ASPECTOS TÉCNICOS 1. O espaço é criado com o gás carbônico do insuflador, liberado com fluxo predeterminado para o volume

necessário, até o limite de pressão determinado, soando um alarme se esse limite é excedido. Para alguns

procedimentos realizados extraperitonealmente, o espaço pode ser criado pela inserção e insuflação de um balão sem violação do peritônio_ Urna das técnicas não requer pneumoperitônio; a parede abdominal é

elevada das vísceras com um instrumento similar a um cabide. 2. Introduza a fibra óptica conectada à fonte de luz em combinação com a câmera miniaturizada e veja os pontos das novas entradas no monitor de televisão, enquanto você introduz outras cânulas valvuladas, através das quais vários instrumentos podem ser introduzidos e retirados livremente. Identifique e evite vasos mais calibrosos, particularmente os vasos epigásnicos inferiores. Em virtude de os instrumentos poderem ser movimentados cruzando a linha de visão e não ao longo dela, sua relação espacial com as estruturas objetivadas pode ser corretamente avaliada. Posicione esses canais de trabalho de maneira que proporcionem maior vantagem na abordagem e no espaço oferecido para os instrumentos. Existem localizações padrão para várias cirurgias, mas leve sempre em consideração o biõtipodo paciente e a presença de cicatrizes prévias. 3. Uma única entrada fixa para a câmera limita a visão das estruturas, normalmente mostradas de um único ângulo e, atualmente, a visão bidimencionalna tela do monitor. Um segundo monitor propicia melhor visão ao assistente que controla a câmera e também para o instrumentador. 4. Os instrumentos são longos e deslizam para dentro e para fora através da porta de entrada fixa na parede abdominal, que forma seu sustentáculo. À medida que os instrumentos são introduzidos e retirados, a relação é modiñcada entre as porções interna e externa, modificando assim a quantidade de movimento produzido na extremidade do instrumento, resultante de um movimento padrão da ernpunhadura (Fig. 13.4). A ponta pode ser movimentada para qualquer lugar, dentro de um cone cujo ápice está localizado na parede abdominal.

-

I

Quando localizar a porta de entrada, considere cuidadosamente o raio do movimento da ponta dos

instrumentos em relação ao movimento de suas mãos. Entradas localizadas muito próximas às estruturas objetivadas comprometem você com grandes movimentos das mãos; localização muito distante compromete pequenos movimentos com as mãos e exageram os movimentos da ponta do instrumento.

5. Afastadores, aspiradores, irrigadores, pinças para aplicação de grampos, grampeadores e outros novos instrumentos estão disponíveis. A troca de instrumentos consome tempo e por essa razão alguns deles são

desenvolvidos para ter múltiplasftmções, como, por exemplo, a combinação de um gancho diatérmico, irrigador e aspirador. Versões da maioria dos grampeadores cirúrgicos disponíveis para cirurgias abertas podem ser encontradas para uso laparoscópico (Cap. 2)_ Vasos sanguíneos podem ser dissecados e ligados; ligadura intraperitoneal com laço substituiu amplamente a ligadura extraperitoneal com nó. Suturas e suturas-ligaduras são similarrnenteinseridas e atadas intraperitonealmente. Grampos podem ser aplicados e um grampeador intraperitoneal semelhante a uma miniatura do grampeador intestinal GIA insere com segurança linhas de grampos em cada um dos lados enquanto divide vasos de maior calibre ou dutos.

211

1

Capítulo

| 13 |

Como lidar com a cirurgia minimamente irrvasiva

6. 'fécnicas de dissecção foram modificadas em relação àquelas utilizadasem cirurgia aberta. Sempre que possível, os tecidos são separados em camadas e sequencialmente identiñcados e selados. Diatennia unipolar é utilizadahá muito tempo e é um método eñciente; pequenas porções de tecido são separadas, levantadas com gancho para ficarem livres da massa principal, identificadas e coaguladas ao mesmo tempo em que

7.

são divididas. A diatermia bipolartem sido progressivamente mais utilizada. Porque sua visão é restrita, você pode não perceber que um tecido que não pertence à área desejada foi queimado atraves de contato com o metal do cautério. Quando dois instrumentos metálicos estão próximos e uma corrente altemada de diaterrnia passa através de um deles, este pode induzir a corrente no outro, mesmo que eles estejam isolados um do outro, e, assim, a corrente pode atingir o paciente. Utilizea menor potência possível, prefira a corrente bipolar à corrente monopolar e selecione o modo de cortar em vez de corrente de coagulação. Os vasos também podem ser selados após pinçados,pela aposição das paredes, utilizando-sea eletrocoagulação corn o Ligasure", que percebe automaticamenteo derretimento do colágeno, soldando as paredes do vaso. O bisturi harmônico é um dispositivo ultrassônico para corte e coagulação através da coaptação dos tecidos com um coágulo proteico à temperatura relativamente baixa, entre 50°-1DO°C, comparado com instrumentos eletrocirúrgicos. Em alguns casos, grandes massas são destruídas com o uso de feixes de laser. A dissecção através de tecidos sólidos com uso de instrumentos simples ou sofisticados requer grande familiaridadee habilidade mas pode ser alcançada por especialistas. Porque suas mãos podem estar bastante separadas (Fig. 13.5), elas não podem ser mantidas tão firmemente quanto seriam durante a cirurgia aberta, quando as mãos estão próximas do ponto de ação e uma da outra, trabalhando em harmonia. O assistente mais experiente fica responsável pela câmera. Como múltiplas portas de acesso são utilizadas, você pode delegar aos assistentes responsabilidadespor alguns instrumentos. Alguns cirurgiões utilizam controles acionados por voz, movimentos do corpo ou olhos, na ausência de um assistente experiente Afastamentoe ñxação de tecidos podem ser delegados a outro assistente; grande número de afastadores e pinças foi desenvolvido. Tecidos removidos podem ser muitas vezes retirados através do maior acesso, acesso ampliado ou mesmo uma nova incisão. Um método útil é colocar o tecido dentro de um saco flexível e forte, cuja extremidade é exteriorizada através de pequeno orifício de saída, e depois exercer uma força de tração combinadacom -

8. 9.

10.

Fig. 13.3 Cãnula de Hassan. A extremidade superior cônica bloqueia o orifício de entrada. A cânula é

nonnalmente mantida em posição por meio de pontos profundos em cada lado, fixados sobre as projeções laterais que previnem a saída da cãnula de posição_ Algumas cânulas têm forma de rosca e ficam em posição mesmo sem os pontos de retenção. O insuflador, a câmera e a luz são conectados. Outras vias de acesso são inseridas enquanto você observa sua entrada vista de dentro, para evitar lesão de estruturas internas.

212

Fig. 13.4 O efeito do avanço e retirada do instrumento através da porta de acesso no volume do espaço acessivel. O efeito também altera a relação inversa entre o movimento das mãos e o movimento da ponta do instrumento. Se o instrumento está praticamente todo inserido, um pequeno movimento da mão produz um grande movimento da ponta do instrumento e vice-versa. Isso demonstra a importância de se posicionar cuidadosamente as portas de entrada para se alcançar o correto balanço entre a extensão interna e a externa do instrumento operatório.

mas

_

movimentos laterais para um lado e outro, puxando-o para fora. De maneira alternativa, um morcelador (do francês marceau, cognato com pedaço, do latim mordere morder) pode ser utilizadopara picar um grande pedaço de tecido em pequenas partículas dentro do saco para depois retira-lo através de uma pequena porta de saída. Em mulheres você pode utilizaruma colpotomia postaior (do grego kolpos vagina). 11 Uma variedade de procedimentos são "laparoscopicamente assistidos”, parte cirurgia aberta e parte laparoscópica. Em alguns casos a dissecção é realizada laparoscopicamente e as anastomoses, confeccionadas na superfície externa. Em anastomoses retais baixas os grampeadores circulares podem ser introduzidos por via transanal. Assistência manual pode ser conseguida com a utilização de luvas especiais adaptadas às margens da incisão. Embora tais procedimentos possam demorar mais do que cirurgias puramente abertas, eles frequentemente causam menos distúrbios e a recuperação do paciente é mais rápida. =

=

.

1. Ao final do procedimento, primeiro verifique cuidadosamente se não houve nenhuma lesão inadvertida, nenhum sangramento residual e se nenhum corpo livre foi deixado na cavidade peritoneal. 2. Remova um instrumento de cada vez enquanto observa sua retirada pelo lado de dentro, para assegurar que não haja nenhuma herniação através dos orifícios. 3. Feche cada orifício secundário após ter verificado que não existe sangramento no trajeto. Injete bupivacaína nos tecidos vizinhos e feche a fáscia com pontos separados. Dê um ponto intradérmico com fio absorvível e depois aproxime a pele com fita adesiva.

9!"?

Finalmenteretire o laparoscdpio sob visão direta. Delicadamente comprima o abdome para saída de qualquer residual. Eleve as margens da porta da óptica através da elevação dos pontos passados no início do procedimento e amarre-os depois de certificar-se de que nenhum conteúdo abdominal se insinuou através do espaço. Feche a pele com fita adesiva.

1. Você precisa de novas habilidadespara procedimentos minimamente invasivos que vão além daquelas que você adquiriu para cirurgia aberta. Alguns cirurgiões sentem dificuldade de adaptação. 2. Em uma tela bidimencionalplana, você pode ver a ponta dos instrumentos em relação aos tecidos apenas de um ângulo. A má percepção ocasionada pela dificuldade de visão somada ã falta de sensibilidadetátil pode levar a especulações e conclusões errôneas, particularmente notáveis durante a colecistectomia', ocasionando erros.

3. Na cirurgia aberta, suas mãos estão próximas do ponto de ação dos instrumentos e são capazes de sentir e palpar os tecidos e abordar o objetivo em diferentes ângulos. Agora elas estão na extremidade de um

longo eixo e podem estar bastante separadas e distantes da área de trabalho. A coordenação do movimento das mãos é difícilde conseguir nessa posição não natural e com limitado campo de ação para atingir o objetivo. Os movimentos das mãos não correspondem ao movimento da ponta dos instrumentos, estando espacialmente invertidos e variando com a relação do eixo do instrumento com a parede abdominal, que atua como um sustentáculo; novatos aplicam 13096-13896 mais força e tração do que especialistas necessitam para conseguir o mesmo resultado. A cirurgia minimamenteinvasiva empresta a si mesma mais material para simulação e cursos de realidade virtual do que qualquer outro ensino formal de técnicas cirúrgicas. A razão é que você precisa aprender e praticar usando um novo conjunto de instrumentos cirúrgicos enquanto vê seu objetivo em uma tela plana. É marcante como alguns cirurgiões se adaptam rapidamente a novas circunstâncias com o 2

P

treinamento assíduo.

I

v

Lembre-se de que os instrumentos com os quais você aprende, e os utiliza com habilidade, são meramente intermediários entre você e os tecidos vivos quando você chega ao ponto de aplicar seu treinamento na prática clínica. Nenhum simulador até agora inventado desafia você como tecidos vivos. muitas vezes doentes ou com anatomia distorcida o verdadeiro objetivo das suas habilidades. -

213

Capítulo

| 13 |

Como lidar com a cirurgia minimamente invasiva

5. Todo serviço de laparoscopia deveria ter simuladores onde médicos em treinamento pudessem usar seu

tempo livre para adquirir destreza com as técnicas cirúrgicas. Isso ainda não é amplamente disponível e

simulador pode não estar livre quando você quer praticar. Você pode construir um simulador simples, utilizandoinstrumentos que já estão inutilizadosou instrumentos descartáveis limpos (Fig. 13.6). Comece colocando objetos dentro de uma caixa que tenha sua parte superior aberta, permitindo visão e manuseio dos instrumentos de forma direta. Depois, introduza os instrumentos através de orifícios confeccionados na tampa da caixa. Finalmente, cubra o topo da caixa de maneira que não possa ver diretamente os objetos no seu interior, mas que os veja através de dois espelhos. Pratique segurar uma estrutura com uma pinça em uma mão e manipula-la, apresentá-la da melhor maneira possível, e corta-la com a outra mão (Fig. 13.7). Pratique dissecção usando, por exemplo, uma perna de galinha. 6. O treinamento de suturas é realizado de maneira semelhante àquela utilizadaem cirurgia aberta. De maneira a facilitara passagem dos pontos, tente passa-los do lado dominante para o não dominante (Fig. 13.8) ou de longe para perto. Faça uso da sua destreza em pronar e supinar, de maneira que a curva da agulha passe delicadamente pelos tecidos. 7. Inicialmente muitos nós foram criados externamente e levados para dentro da cavidade com um o

empurrador (Fig. 13.9). Laços com nos pré-montados estão disponíveis e podem ser apertados com um ernpurrador ou você pode criar um no de Roeder (Fig. 13.10). Hoje, muitos cirurgiões laparoscópicos dão nós dentro da cavidade (intraperitoneal), nós estes, que são realizados de maneira similar aos nós realizados com instrumentos na cimrgia aberta. Um metodo simples é mostrado passo a passo na Figura 13.11, porém existem muitas variáveis. Inicialmente pratique esse nó com fios multiñlarnentados, usando pinças retas e curtas para depois treina-lo com instrumentos laparoscópicos sob visão direta e finalmente com visão indireta. Lembre-se de que pinça¡ ños com instrumentos metálicos os fragilizamde maneira importante; assim, segure-os sempre em alguma parte que vai ser descartada. 8. Ligaduras com ños e suturas foram bastante reduzidas com a introdução de grampeadores mecânicos e instrumentos de grampeamento desenvolvidos em miniaturas de instrumentos utilizados na cirurgia aberta.

IÁÍÀÍ:

3

t' Portais de acesso dos Instrumentos

.-

'Ú'

"

5593"")

V

-.

x3:: Cãnula

Telescópio

Espelho

Fig. 13.5 Diagrama mostrando de cima um cirurgião Iaparoscopista manipulando os instrumentos, enquanto acompanha no monitor de televisão conectado à câmara inserida na cavidade peritoneal do paciente. 214

Fig. 13.6 Caixas simples "feitas em casa" para praticar cirurgia minimamente invasiva. A Remova

parte da tampa de maneira que você possa ver diretamente o objeto e a ponta dos instrumentos.

Coloque dois espelhos de modo que você possa objeto de modo indireto. Coloque um anteparo para que não possa enxergar diretamente o objeto. B

ver o

Fig. 13.8

Fig. 13.7 Segure firmemente a estrutura utilizando uma pinça em urna das mãos, enquanto corn a outra

mão você segura

uma

tesoura para cortá-Ia.

Um método simples de sutura intracavitária.

Tente passar o ponto do seu lado dominante para seu lado não dominante, exercendo contrapressão no lado não dominante e estabilizandoa agulha que sai

do tecido para ser

porta-agulhas.

recapturada e exteriorizada pelo

1

Fig. 13.9 Faça um seminó fora do abdome e passe dos fios através do canal do empurrador. Aperte o seminó empurrando-o para baixo, com o empurrador um

exercendo urna contrapressão na outra extremidade do fio. Repita a mesma operação para o outro seminó que vai formar o nó.

Fig. 13.10 Execução do nó de Roeder. A porção estática é levada para o exterior da cavidade por dentro do canal do tubo empurrador. Posicione a alça ao redor da estrutura a ser ligada. Aperte-a levando o nó para baixo, corn o tubo empurrador exercendo uma contrapressão na porção estática. O no não vai deslizar. Corte a porção estática e retire-a junto com o tubo empurrador.

9. Técnicas de dissecção foram modificadas ou adaptadas. A dissecção tomba pode ser realizada com o auxílio de afastadores que vão estabilizaros tecidos e criar leve tensão. A dissecção através da incisão dos tecidos requer exploração prévia da área que está atrás da dissecção, para excluir a existência de estruturas nobres que na cirurgia aberta poderiam ser palpadas ou transilurninadas.A distensão de tecidos com a injeção de solução salina é uma maneira de auxiliara separação de tecidos. A diatermia monopolar para hemostasia pode ser utilizadaatravés de um gancho, tomando o tecido conjuntivo friável para facilitarsua separação; no mtanto, produz fumaça que pode temporariamente prejudicar sua visão. Pinças bipolanesproduzem calor somente entre as pontas de seus ramos. Para penetrar e desfazer alguns tumores densos, o laser

215

Capítulo

| 13 |

Como lidar com a cirurgia minimamente invasiva

L

:J

fm

kH:

ü

m)

I-\JK/i Fig. 13.11 A execução de nós no interior assemelha-se ao nó executado com instrumentos, como descrito no Capítulo 3_ A A extremidade curta do fio está à direita, e a longa, com agulha, à esquerda. Frouxamente eleve o fio da esquerda com a pinça direita e empurre-o como um laço com a pinça da esquerda. B Agora passe a pinça da esquerda por trás da parte inferior do laço, C na frente da parte superior. D Leve a pinça da direita para baixo mantendo a laçada do fio ao redor da pinça da esquerda, com a qual você apreende a extremidade curta do fio à direita. E Puxe o fio curto através do laço da extremidade longa e aperte o seminó com o movimento de separação das pinças. F Dê o segundo seminó elevando frouxamente a extremidade longa do fio com a pinça da direita, empurrando o fio frouxo para a direita de modo a formar uma laçada com a pinça da direita. G Agora passe a pinça da direita por trás da porção inferior da laçada. H Empurre a ponta da pinça da direita para cima, na frente da laçada superior, l enquanto traz a extremidade longa do fio na sua direção para manter a alça ao redor da pinça da direita, com a qual você apreende a extremidade curta do fio_ J Leve a extremidade curta do fio através da alça para formar o segundo seminó e aperte-o sobre o primeiro com o movimento de separação das pinças. 216

mas,

_

NdzYAG é algumas vezes útil. O ultrassom a uma frequência de vibração de 55.000 ciclos/segundo, usado em bisturis Harmônicos", é bastante popular porque causa mínimo aquecimento e não produz fumaça. Uma vez que mesmo um pequeno sangramento prejudica a visão atraves do laparoscópio, é de endrema importância que se faça a hemostasia de pequenos vasos antes de seccioná-los.

I I

cirurgia laparoscópica oferece uma valiosa lição para cirurgiões gerais hemostasia antes da dissecção. Transfira esse ensinamento para a cirurgia aberta, sempre que possível, identificando e coagulando vasos sanguíneos antes, e não depois, de seccioná-los. A

Outros

-

procedimentos

ginecologistas começaram a usar as técnicas minimamente invasivas antes dos cirurgiões gerais e outros especialistas, e assim ampliaram o número de procedimentos que podem ser realizados com essa técnica. Grandes estruturas excisionadas são frequentemente retiradas através da vagina. Urologistas foram pioneiros em muitas técnicas que utilizamum único canal de trabalho por causa do precoce desenvolvimento do cistoscópio e assim adotaram os procedimentos minimamente invasivos. Apesar de muitos desses procedimentos serem endoscópicos, é possível abordar o rim por via extraperitoneal, criando primeiro um espaço com a inserção e insuflação de um balão, sem transpassar o peritônio. Cirurgiões ortopédicos enfrentam o problema da dificuldade de ampliação dos espaços articulares, apesar de a bolsa suprapatelar do joelho formar um espaço bastante adequado. Os espaços articulares são distendidos com solução salina e não com gás carbônico. A artroscopia frequentemente necessita de anestesia geral para ser realizada, porque normalmente é necessário manipular e forçar o afastamento das articulações. Muitas condições previamente tratadas com a cirurgia aberta podem agora ser tratadas, em parte ou na sua totalidade, por meio de cirurgia minimamenteinvasiva. A lesão da cartilagem do joelho pode ser reparada, aparada, suavizada ou recolocada, evitando a meniscectomia. A reconstrução da ruptura do ligamento cruzado anterior assistida pela artroscopia é frequentemente utilizada. O acesso através da toracoscopiapennite a inspeção diagnóstica e a realização de inúmeros procedimentos, incluindo a simpatectomia torácica. Cirurgiões cardiovasculares também empregam técnicas minimamente invasivas, incluindo o reparo de válvulas. A troca de uma válvula cardíaca pode ser feita através de cirurgia robótica. Otorrinolaringologistasforam pioneiros em muitas técnicas que permitem acesso a pequenas áreas de difícil abordagem. Operações do ouvido médio e dos ossículos são comuns. Os implantes cocleares para melhora auditiva da surdez estão em constante evolução. O tamanho das incisões esclerocorneanas em oftalmologia eram anteriormente extensas o suficiente para extrair o duro e opaco cristalino. Com a liquefação do cristalino pela facoemulsiñcação ultrassônica (do grego phakos lentes), ele pode ser aspirado e substituído por uma lente plástica macia que é enrolada e que se desenrola espontaneamente dentro da cápsula intraocular. Isso pode ser realizado através de uma incisão bem pequena. Neurocirurgiões também adotaram as técnicas minimamente invasivas em várias áreas. Lesões localizadas podem ser abordadas através de procedimentos estereotácticos (do grego stereos sólido + tasseín organizar), inicialmenteutilizadospor Robert Clarke e Sir Victor Horsley (1857-1916) em 1906. O capacete metálico originariamenteutilizadofoi substituído pela computadorização uidimencional, permitindo que eletrodos sejam inseridos através de perfurações, para estimulação eletrica, coagulação ou obtenção de biópsias. A irradiação com Cobalto-60 gamma-Knzfie pode ser direcionada com precisão a partir de um capacete especial após obter-se as coordenadas tridimencionais_

1. Por causa do pioneirismo de Kurt Serum de Kiel, na Alemanha, os

2.

3.

4.

5. 6.

=

7.

=

=

REFERENCIAS 1.

Way L, Stewart L, (lantert W, et al. (Iauses and prevention of laparoscopic bileduct injuries: analysis of252 cases from a human factors and Cognitive psychology perspective Ann Surg. 2003;237:460-469.

2. Rosen J, MacFarlaneM, Richards C, et al. Surgeon-tool forceftorque signatures: evaluation of surgical skillsin mínimally invasíve surgery. In: Pmcwdings ofMedicine Mem Virtual Reality; MMVR 7. San Francisco, (IA: IOS Press; 1999. Online_ Available:http:,if bionics.soeucscedujpublícatiorts/(IILOS.pdf June 26, 2009 -

217

Capítulo

I

Cttrsos de capacitação

MÉDICOICIRURGIÃO 1. Nunca se esqueça de que você é antes de tudo um médico com habilidadespráticas extras. A técnica excepcional por si só não tem utilidade. Ela precisa ser aplicada corretamente, na hora certa e no paciente certo. Muitos cinnigiões são capazes de executar uma grande variedade de operações, mas não

necessariamenteselecionar e preparar o paciente nos quais irão realiza-las.Leia textos básicos de técnicas operatórias que descrevem em detalhes as considerações específicas, necessárias para cada paciente e cada procedimento. Certiñque-se, por exemplo, de que você pode justificar sua decisão ao paciente para indicar um procedimento e que você tomou todos os cuidados necessários para assegurar que o paciente esteja na melhor condição possível, que o momento e as instalações estão corretos, o sítio operatório foi demarcada quando apropriado, o consentimento operatório foi assinado, que foi providenciada adequada profilaxia para sangramento, coagulação e complicações infecciosas e as precauções universais foram observadas. Mantenha-se atualizado. Não se torne um especialista em tratamentos desatualizados. Lembre-se que inovadores são tendenciosos. Seus bons resultados relatados podem estar embasados, em parte, na seleção de pacientes e talvez no monitoramento e cuidados mais rigorosos dos mesmos, e nas interpretações superotimistas dos resultados. Urna guinada em direção à espera de publicações por parte de cirurgiões que não têm o compromisso pessoal com o tratamento. Lembre-se que em estudos prospectivos é frequentemente necessário excluir pacientes para manter o menor número possível de variáveis. Nossos métodos de revisão ainda não incluem e comparam, de maneira completa, aqueles pacientes que são tratados de forma conservadora ou por meio de métodos alternativos. Antes que a anestesia seja iniciada, certifique-se de que se trata do paciente correto e assegure-se de que você está operando do lado correto se essa é uma doença unilateral. Não se torne um cirurgião virtuoso com falta de julgamento. Você pode tomar-se habilidosoem determinada técnica, mas outros vão aparecer mostrando melhores resultados. Esteja sempre querendo adquirir novas capacidades necessárias em vez de continuar com métodos ultrapassados, somente porque você pode executa-los com maestria. O escritor americano MarkTwain habilmenteresumiu esta atitude declarando: "Se sua única ferramenta é um martelo, qualquer problema começa a parecer com um prego.” Em contrapartida, se você pode produzir resultados pelo menos tão bons quanto aqueles obtidos por um novo método, você pode ser sábio para não mudar. Houve avanços notáveis em tratamentos não cirúrgicos de muitas condições tradicionalmentetratadas cirurgicamente, incluindo tratamentos clínicos, endoscópicos e intervenções radiológicas. Quando você se convence de sua eñciênda, encaminhe seu paciente àqueles que são especialistas nesses tratamentos alternativos. Você conña em seus colegas para ajuda-lo na sala cirúrgica e também avisa-lo da iminência ou vigência de um perigo ou desastre Mantenha uma atmosfera agradável, onde todos possam sentir-se à vontade para expressar-se em tais circunstâncias. Quando você estiver em dúvida, a explicação do problema para eles muitas vezes esclarece sua ação ou alguém pode contribuir com uma valiosa sugestão.

2.

3. 4.

5.

6.

O born cirurgião sabe como operar. b. Um melhor cirurgião sabe quando operar. c. O melhor cirurgião sabe quando não operar.

a.

cunsos DE CAPACITAÇÃO 1. Muito bem, cirurgiões em treinamento começam a operar em cursos corn simuladores e sistemas de realidade virtual. Estes permitem que aspirantes a cirurgiões familiarizem-secom os procedimentos e pratiquem a utilização de instrumentos e equipamentos. Você precisa adquirir familiaridadecom os instrumentos de maneira que possa manipula-los habilmenteenquanto sua preocupação primária está direcionada para os tecidos em que você está operando' Isso se aplica particularmente às técnicas minimamente invasivas quando o movimento da extremidade é o oposto do movimento executado. 2. Quando você assiste a um curso e lhe é mostrado como executar um procedimento, isso não implica a transferência dessa habilidadepara você. É mostrado a você como executar, mas para proceder com habilidade, é necessária a prática de forma inteligente e perseverante

219

-

Capítulo

| 14 |

3. Ao final do curso,

Como lidar com habilidadesartesanais

quando você é avaliado, o examinador tem uma lista de ações objetivamente avaliáveis

para marcar. Se você for bern-sucedido em superar todas as etapas, você passa na avaliação. É um mínimo sucesso, não urna medida de sua destreza. 4. Isso não é para desacreditarde tais cursos; eles demonstram muitos fundamentos, introduzem conceitos de "melhores práticas”, identificam erros precocemente, antes que se tomem hábitos. Mas há outras contribuições para o sucesso do seu desempenho que não são identificadas dentro dos limites da artiñcialidade: tempo, instalações e observação limitada. Sucesso num curso não significa competência cirúrgica; ele atesta o correto desempenho em um número de etapas formais.

A distância entre aprender a manipular instrumentos e simuladores, em cursos, e ter o dominio como cirurgião, está entre manipular os instrumentos e operar com destreza em um ser humano. É uma grande e extensa distância, ainda não passível de análise objetiva.

Como em qualquer outra tarefa complexa, você pode seguir todas as instruções, mas falhar na hora de executar cirurgias com sucesso. A razão e que o resultado depende da sua habilidadede unir os componentes na sequência correta, executa-los com perfeição e com indicação correta. Essa inter-relação foi reconhecida no final do século XIX pela (ãestalt alemã de psicólogos (do alemão gastam agregar): “O todo é maior do que a soma das partes”. A proposta deste capítulo é enfatizar como você deve combinarsuas atitudes individuais para criar um cirurgião totalmente competente =

pnecerros OPERATÓRIOS Delicadeza Tecidos vivos são facilmente danificados pelo manuseio rude. Se tecidos previamente normais são traumatizados, eles usualmente sobrevivem. A vitalidade de tecidos já traumatizados ou com doença já está

prejudicada. 1. O manuseio rude não se

imediatamente, mas a cicatrização será retardada ou não se fará e a resistência a infecções estará diminuída. O manuseio delicado deve ser um hábito, cem por cento das vezes. Nunca aperte um tecido com instrumento metálico para afasta-lo, quando ele pode ser delicadamente manipulado corn os dedos, gaze, uma laçada com fio ou cateter, afastadores ou uma pinça fechada. Se você aperta um tecido e depois o solta, em poucos minutos os vasos se encherão novamente de sangue e ele vai parecer normal; mas ele não estará normal. Ele vai morrer em parte ou como um todo. Se ele sobreviver, sua cicatrização vai demorar mais, células mortas ou inviáveis vão ser substituídas por tecido mostra

cicatriz for submetida a tensão, ela vai se tornar esgarçada. Quando incisões são fechadas com pontos muito apertados, elas resultam em cicatrizes que parecem uma escada, com cicatrizes brancas resultantes da morte do teddo estrangulado pelos pontos. 3. A distensão exagerada de espaços e vasos é urna forma de trauma frequentemente negligenciada. Paredes musculares são hiperestendidas e temporariamente paralisadas ou rasgadas e cedem. As delicadas camadas celulares de vasos distendidos são rompidas, expondo a membranabasal. Se esse vaso for suturado a outro, a integridade dessa anastomose estará prejudicada. No caso de vasos sanguíneos, plaquetas aderem-se à subíntima desnuda, formando a base para um coágulo que vai bloquear sua luz. Quando estruturas são mobilizadas,cuidado para não esgarçá-las com a forçaaplicada. Veias mobilízadaspara bypass arterial desenvolvem espasmo se a adventícia for desnudada.

de cicatrização, e,

se essa

“Padronização”

Esse aspecto de operar não é devidamente reconhecido, mas é de fato de vital importância. Observe um experiente artesão em qualquer ocupação e você vai notar que os preparativos são lenta e cuidadosamente preparados, o problema e examinado e avaliado, o equipamento é montado, o planejamento da abordagem é verificado e estabelecido. Quando o procedimento é finalmente iniciado, ele segue adiante de forma perfeita. 1. No passado, quando cirurgiões trabalhavam com equipes relativamente fixas, eles podiam revezar-se com confiança na preparação e verificações, mesmo sabendo que a responsabilidade,em última instância, era sua.

220

Preceitos operatórios

1

2. Você pode não trabalhar em uma equipe bem estabelecida e estável. Assegure-se de que você pessoalmente verifique toda a lista de necessidades ou e garantido por alguém em que você conñe plenamente. 3. Não inicie enquanto você não tiver verificado pessoalmente que tudo o que vai precisar está à sua disposição, funcionando, e que se tiver alguma coisa que possa falhar você deve ter uma altcamativa

operacional.

4. Quando você começa a operação, se tiver alguma coisa que possa possivelmente complicar a operação ou toma-la mais difícil, corrija-a nesse momento. 5. Se você está executando uma manobra que não lhe parece natural, pare e considere uma abordagem de outra mancha, talvez mudando a abordagem ou indo para o outro lado da mesa opetatótia

Quando uma tarefa é delegada a você, não se apresse para seguir em frente. Cuidadosamente avalie o que deve ser feito, verifique o que vai precisar e como vai executar. Inicie cautelosamente. Faça movimentos cuidadosos e lentos. Não tem nada que faça com que a pessoa que lhe você se precipitar frente ao risco de um desastre.

delegou a tarefa ficar mais apreensiva do que ver

Velocidade Obsessão com velocidade é uma das características mais perigosas e prejudiciais. É muitas vezes guiada pela de que completando a cirurgia em velocidade vertiginosa o cirurgião está demonscrença pouco trando sua paícia. relatado que William, um dos famosos irmãos Mayo de Rochester, após 3 horas, deixou uma operação que William Halsted estava executando balbuciando sarcasticamente: "Esta foi a primeira vez que eu vi a porção superior da incisão cicatrizando, enquanto a inferior ainda estava sendo aberta.” O tempo provou que Halsted estava certo. 1. Você deve ter entendido, antes de entrar na sala de cirurgia, que quando você já adquiriu a proficiência para executar um determinado procedimento, deve faze-lo num ritmo natural; de outra maneira, o que é idealmente finalizado de maneira automática e perfeita é levado ao nível consciente e, por isso, realizado

inteligente

desajeitadamente

2. Velocidade de execução de manobras manuais e velocidade da operação são distintas. Executar uma ação de maneira apressada frequentemente leva a erros, necessitando ser repetida, de maneira que o tempo total do procedimento é o mesmo que teria decorrido se fosse realizada num ritmo natural.

I

Da

próxima vez que você estiver incerto, pare e direcione suas energias para tornar a decisão correta.

Sequência 1. A não ser que tenha uma circunstância especial, utilizea sequência padrão que foi desenvolvida durante muitos anos. Se não o fizer, você pode perceber que prejudicou seu acesso a uma ãrea importante, inadvertidarnentelesou uma estrutura importante ou ainda prejudicou a função local. 2. Opere de maneira firme e natural. 3. Como regra, complete e verifique cada etapa da operação antes de seguir para a próxima.

Estratégialtática

1. Esses termos, que muitas vezes são confundidos, são conceitos importantes,

se

você quiser vir a ser um

cirurgião Estrategia (do grego stratas um exército + again para liderar: generalato). Seu planejamento e preparação pessoal, seu paciente, equipe, equipamentos e retaguarda são essenciais. Considere o que quer fazer se tiver achados inesperados ou complicações muitas vezes chamados, "o que fazer se". 3. Tática (do grego tassein organizar; era aplicado a manobras na presença do inimigo). Refere-se à reação àquilo que acontece durante a operação; como identificar, interpretar, evitar e reagir a problemas imprevistos. Para muitas situações, são estabelecidasdiretrizes e usualmente você deveria segui-las, porém excepcionalmente você pode reconhecer que o problema não está em conformidade com aquele descrito de sucesso.

2.

=

=

-

=

nas

diretrizes.

221

Capítulo

| 14 |

Como lidar com habilidadesartesanais

Não menospreze um achado incomum. investigue-o e interprete-o. Não continue de forma irreversível urna ação planejada se novos achados a tornam inapropriada.

Cuidadosamente avalie sua

capacidade de lidar com urna nova situação e reaja de acordo.

oxigenação dos tecidos

1. Kocher e Halsted não tinham acesso a métodos para avaliação da oxigenação tecidual. Eles e muitos dos seus seguidores podiam determinar vitalidade somente pela pulsação arterial e coloração. 2. Hoje nos temos métodos para avaliação da concentração de oxigênio. Uma importante contribuição foi feita por Tom Hunt de São Francisco, que mediu a concentração da concentração de oxigênio intersticial em feridas fechadas e verificou que ela estava severamente reduzida, em especial imediatamente depois da cirurgia, e que isso não e muitas vezes clinicamente evidente. Em contrapartida, quando o metodo de fechamento primário tardio é utilizado,os tecidos da ferida estão em contato com a concentração atmosférica de oxigênio. 3. Tecidos hipóxicos são particularmmte suscetíveis a infecções por anaeróbios ou organismos microaeróbicos.Em caso de dúvida, o retardo do fechamento primário das feridas assegura que esse tecido permaneça em contato com o oxigênio atmosférico.

EMERGENCIAS “Emergência” (de emerge, do latim e por + mei-gere mergulhar; surgir fora de) sugere uma ocorrência inesperada que requer uma ação imediata. O que ñca muitas vezes esquecido é a importância de reconhecer exatamente o que aconteceu, qual o significado e qual é o melhor caminho para lidar com o problema. Ações impensadas muitas vezes pioram a questão. 1. Se alguma coisa inesperada acontece durante uma operação, avalie-a. Não tome nenhuma atitude antes de tê-la avaliado. 2. Para muitas situações de emergência, estudos permitiram produzir diretrizes que se aplicam à maioria das circtmstâncias. 3. Sangrmnento é uma emergência comum. Muitas vezes, a simples pressão digital é a melhor ação imediata a ser tomada e a precipitação em aplicar uma pinça hemostática metálica pode ser um desastre 4. Reação exagerada frequentemente leva a execução de procedimentos desnecessários para proteção contra =

=

possíveis complicações.

5. Uma vez que você controlou a emergência, verifique se não causou ou deixou de reconhecer outras lesões. 6. certifique-se de que tenha atingido seu objetivo e depois feche.

Não abandone facilmenteas rotinas seguras durante uma emergência. Execute o procedimento mais simples que possa corrigir a situação de emergência

-

e

nada mais.

EVITANDO ERROS Você está numa profissão de alto risco. Você vai cometer equívocos e erros técnicos.

Se você inicia um

uma

cirurgia sem antes ter estudado ou revisado a anatomia, você está dando margem a

desastre.

Projéteis, infecções difusas e tumores malignos não respeitam planos ou limites anatômicas. 222

Evitando erros

1

1. Muitos erros cirúrgicos ocorrem antes que o paciente entre na sala cirúrgica, na seleção e preparação dos pacientes, operações e inúmeras necessidades de equipamentos, retaguarda e suporte técnico. Outros erros ocorrem apos cirurgias como resultado da inadequada monitorização e falha na resposta de uma efetiva

deterioração.

2. Aceite que somos todos falíveis. Qualquer cirurgião que se vanglorie de não ter cometido qualqua- erro ou é inexperiente, sofre de autoilusãoou é um mentiroso. Aqueles que se preocupam com organizações que requerem alta confiabilidadetentam identificar mudanças no sistema de incorporação de proteções institucionais. Regras processuais e manuais de orientação incorporam práticas que se mostraram totalmente seguras. Lembre-se, assim, que planejando uma pesquisa com o objetivo de reduzir o número de variáveis, algumas combinações são excluídas das pesquisas. Você pode encontrar na prática clínica algumas circunstâncias nas quais as regras não se aplicam. Você precisa reconhece-las e solicitar aconselhamentoou ajuda. 3. Considerando que é normal tentar eliminar variáveis humanas, agora é reconhecido que a capaddade humana adaptativa e compensatória em eventos cambiáveis representa uma importante salvaguarda. A grande variabilidadee adaptabilidadedinâmica das reações dos seres humanos a eventos raros mas perigosos é que gera experiência'. 4. Como estagiário, se você se deparar com uma situação inusitada que pareça necessitar de uma conduta excepcional, não ponha em prática suas intenções antes de discuti-las com um colega mais experiente Muitas vezes, o que é novidade para você é bem conhecido para colegas mais experientes, que também estarão atentos dos riscos. 5. Erros em operações podem ser resultado da falta de desempenho hábil, como excesso de força, lesão coincidente de estruturas vizinhas ou procedimentos executados de maneira desajeitada. É bem mais provável que você possa cometer um erro de julgamento. 6. Não se equivoque acreditando que, desde que o erro é seu, você, para defender a honra, é obrigado a repara-lo. Como um estagiário, seja humilde o suficiente para reconhecer que a recuperação da complicação pode ser mais bem executada por um especialista.

Se você Iesar urna estrutura importante, a mais importante ação é o reconhecimento e A maioria dessas lesões são mais bem manejadas no momento em que ocorrem. Pergunte-se, "Eu sou competente para lidar corn isso ou eu devo pedir ajuda?”

a

reação.

7. Uma causa mais frequente de erros, particularmente na cirurgia minimamente invasiva, mas que pode ocorrer também em cirurgias abertas, é a interpretação equivocada. Uma vez que uma suposição equivocada é feita em relação a uma estrutura, é provável que persista e você se vai harmonizar subsequentes achados à sua volta. Um engano notório quando se opera uma criança com hérnia inguinal e confundir a espessa fásda (Scarpa) profunda com a aponeurose do músculo oblíquo externo. Como resultado da enganosa interpretação, você pode não identificar o anel inguinal externo. 8. Em operações abertas você corre estruturas incertas entre seus dedos para rastreá-las, sentir sua textura e mobilidadeDurante um procedimento minimamente invasivo, você é privado dessas sensações de sensibilidade a sensação de toque, para sentir a superfície, consistência, temperatura e propriedades cinestésicas (do grego kinein mover + aisthes-is percepção), apreciação dos contornos e ligamentos. Como resultado, sérias lesões ductais ocorrem com mais frequência do que durante cirurgias abertas. 9. Algumas pessoas que parecem estar concentradas podem não antecipar a iminência de um acidente mesmo que isso seja evidente para espectadores. Quando o erro é consumado o cirurgião expressa surpresa, como se esta fosse uma ocorrência única. -

=

I I

=

limitado para confirmar sua primeira impressão, não prossiga_ Verifique duplamente; investigue os limites de uma estrutura identificada para confirmar sua Se você tem

um acesso

natureza.

223

Capítulo

|14|

Como lidar com habilidadesartesanais

AUXILIANDOOPERAÇÕES 1. Não trate com desprezo a oportunidade de auxiliaruma cirurgia. Você vai aprender como faze-la e algumas vezes, com não faze-la. É também a sua oportunidade de demonstrar sua assídua atenção e confiabilidadeque encoraja o cirurgião a delegar parte ou todo o procedimento a você, com a orientação -

experiente, conselhos e incentivo. Não enxergue o auxíliode uma cirurgia como um prelúdio tedioso para que você execute pessoalmente o procedimento. O privilégio de assistir um cirurgião virtuoso permite a você adquirir julgamento e técnica, de forma consciente e inconsciente, de modo que quando for pessoalmente operar, irá automaticamente

adotar tecnicas seguras e eñdentes. Leia a anatomia e patologia que serão importantes, na noite anterior. lsso vai aumentarenormemente o valor agregado ao auxiliarurna cirurgia. Observe todas as manobras e em momentos oportunos faça perguntas, se você não entender a razão do

74?'

procedimento. Note que o cirurgião executa as manobras como urna rotina, de maneira relaxada, enquanto toma extremo cuidado com outras partes. Certiñque-se de que você sabe a razão. Repare que o bom cirurgião mantém o campo operatório limpo e organizado. Quando você é chamado para auxiliar,tente antecipar as necessidades sem parecer que está tentando realizar a cirurgia. Se pedirem a sua opinião, manifeste-se calma e honestamente. Se você acha que viu alguma coisa que o cirurgião não tenha percebido, ou pensa que um erro está na iminência de ser cometido, manifeste-se Se a sua preocupação foi ouvida, mas não houve mudança de atitude, reconheça que a responsabilidadeé do cirurgião. Na primeira oportunidade, discuta o assunto para melhor compreensão.

se deslumbre com brilhantismotécnico ao ser, até agora, ignorante de julgamentos mais importantes devem mais frequentemente têm tons de cinza ser feitos. Eles são raramente preto e branco e a que tonalidade específica é controversa. Se você é afortunado o suficiente para executar parte da operação, concentre-se em manter a calma e seja cuidadoso. 10. Conforme você melhora sua competência, e recebe mais responsabilidade, irá aprender ainda mais auxiliandodo que no início, desde que esteja mais consciente dos problemas. Você pode então ser premiado com o privilégio do seu relacionamentocom o cirurgião, que vai trata-lo em termos iguais enquanto ambos discutem e chamam a atenção para os detalhes da cirurgia. 11. Mais tarde na sua carreira você terá o privilégio de auxiliarseus proprios estagiários. Essa não é uma experiência de ensino de uma só via_ Minha própria carreira tem sido nutrida e prazerosa por causa de uma série de proeminentes especialistas, assíduos, apoiadores e honrados jovens colegas.

Não

-

-

TUTORIA 1. No passado, era aceito de maneira informal que cirurgiões em todos os estágios de formação assistissem

operações executadas por reconhecidos especialistas, e eles eram frequentemente convidados a se

“escovar” e auxiliarem alguns casos e até mesmo tinham partes da cirurgia delegadas a eles. Era possível

muitos cirurgiões em posição mais elevada e adquirir grande conhecimento tanto consciente quanto inconscientemente, por “osmose”. Essa valiosa facilidadenão é mais possível. Cirurgiões modemos são capazes de solicitar vaga como consultores, mesmo quando eles têm muito

ver

menos experiência que seus predecessores. Muitos reconhecem isso e evitam realizar procedimentos difíceis que estão no seu limite de competência. Como sempre acontece em sociedades progressivas, os cirurgiões têm se adaptado procurando treinamento adicional para suas deficiências. Em muitas sociedades, o sistema de tutoria já está em vigor. Um cirurgião que deseja aprender um novo procedimento assiste a cursos formais e depois se junta a um experiente cirurgião, como auxiliar, e depois como cirurgião monitorado, até que o cirurgião mais experiente o declare apto a realizar o

procedimento sozinho_ Quando o cirurgião competente, mas ainda inexperiente, e autorizado a realizar o procedimento sem supervisão, os resultados são cuidadosamente auditados, para assegurar que sejam

satisfatórios.

Nunca deixe de aceitar assistência de um cirurgião mais experiente, mesmo que você se sinta plenamente competente e experiente. Eu tenho reconhecido isso como urna experiência de duas vias.

224

Referências

-

Dez Iembretes O Habilidadecirúrgica por si só não garante sucesso cirúrgico. Ela é um dos componentes, embora de vital importância, dentro dos cuidados clínicos gerais que você presta ao seu paciente com médico. I Não tente ser um habilidosocirurgião apenas quando está na sala cirúrgica. Faça isso parte do seu comportamento normal, desenvolvendo sua prática diária de maneira elegante, delicada, com mínima

energia (Cap. 1).

Resista à tentação de "seguir em frente". Verifique duas vezes que você testou seus equipamentos e instrumentos e que os alcança com facilidade, e que no campo não existe material desnecessário e especialmente soltos. Você está abordando seu objetivo da maneira mais natural possível? Como um artesão que trabalha com tecidos vivos, nunca deixe de lado a oporttmidade de examinalos, estudar suas relações anatômicas e avaliar suas propriedades físicas. Lembre-se de que as doenças e projéteis não respeitam limites anatômicas. Em razão da utilização de instrumentos como intermediários, pratique em simuladores e equipamentos de realidade virtual, cursos de habilidadesou simplesmente em montagens domésticas até que não tenha mais que pensar neles e possa concentrar-se no que está acontecendo no objetivo principal das suas destrezas o corpo humano. Observe especialistas. Você conscientemente adquire conhecimento vendo como eles lidam com os problemas e você vai adquirir, dessa forma, conhecimento de maneira inconsciente o tipo de conhecimento que não e fácil de ser expresso em palavras. Prepare-se e reaja aos achados inesperados. Não insista em perseguir sua intenção original, mas reavalie-a. Não tente se apressar. Sua concentração muda do objetivo geral para as atividades que são normalmente realizadas com sua atenção secundária. Não se esqueça do fator vital que é a oxigenação tecidual. Fagócitos que são privados disso são inativados, tornando os tecidos suscetíveis a infecção e prejudicando a cicatrização. Uma operação de grande porte é meramente uma série de pequenos procedimentos; mas para o sucesso, cada pequena etapa precisa ser perfeita.

O

-

O

o

-

O

-

0 I

I

o

BOM-SENSO Corn a intenção de prevenir pessoas de cometer erros estúpidos, é solicitado de tempos em tempos que especialistas façam manuais de orientações. Estes não podem cobrir todas as eventualidades, mas têm o objetivo de proteger da melhor maneira possível o maior número de pessoas que estejam em risco. Utilize-os,mas esteja atento para as circunstâncias excepcionais a que eles não se aplicam. Essa atitude de bom-senso foi exempliñcada pelo famoso piloto inglês de caças, que não tinha pernas, Sir Douglas Bader (1910- 1982), "Regras existem para guiar homens sábios e a obediência cega dos tolos”.

REFERÊNCIAS 1. Polanyi M. Personal knowledge. London: Routledge and Kegan Paul; 1973. 2. loesch a, Dashwood MR, Souza DSR_ Does the methodof harvesting the saphenous vein for coronary artery

gery aflettt vermos srnooth muscle cells? iNOS

bypass surirnrnunolabellingand ultrastructural findings. Internationaljournal afsurgery.

2006;4:20-29. 3.

(lhang N, (Ioodson 3rd WH, (Iottrur) F, Hunt TK. Direct measurement of wound and tissue oxygen tension in postoperative patients. Ann Surg. 1983,'19?:470-478.

4. Reason J. Human error: models and management. BMJ'. 2008;320:768-770. U1 Way L, Stewart L, (lantert W, et al. (Iauses and prevention of laparoscopic bileduct injurim: analysis of 252 human factors and Cognitive psychology perspemive_ Ann Surg_ 2003;237:450-469_ .

cases

from a

225

(página deixada intencionalmente em branco)

Observação: As referêndas das páginas em itálicorelacionam-seàs Figuras; aquelas em negrito relacionam-seas

Tabelas.

A ablação térmica com radiofrequência, 174

abscesso, 202 da mama, 140 do apêndice, 207

drenagem, 199

colarinho, 206 intra-abdominal, 207 em botão de

isquiorretal, 206-207 tratamento, 206-207 acesso mínimo

exemplos, 208-209 laparoscopia, 209 outros procedimentos

acidente vascular, 147 afastadores, 15-16, 17 afastadores amoestáticos, 1 7 afastadores automáticos de Cosset, 1 7 afastadores de cobre maleáveis, I 7

afastadores de Czetny, 1 7 afastadores de Denver, 17 afastadores em gancho, 17 agulha de biópsia, 133, 134 agulha de Jamishidi, 150-151 agulha de Veress, 53, 53, 209, 210 agulhas, 42-44, 43. 44, 183 corpo arredondado, 42-44

sutnrando com, 45-46, 45, 46 pontas reta, 42, 43

curva,

'ajuste', 220

ductos biliares,83 lixo, camada única intmrompida, 81 -82

intestino, 78-82, 78, 79 móvel, borda com borda, camada única, contínua, 80-81, B0 móvel, borda com borda, camada única, interrompida, 80 pequenos dutos, 83, 84 terminolateral, 108, 110 terminoterminal, 76, 108-109, 108, ureteres, 83

biópsia

aberta, 134-135, 140 agulha de, 133, 134 com excisão, 134

cérebro, 147

de mama, 140 nódulo sentinela, 141, 142

angiossoma, 113-114 apendicectomia, 141 aponeuroses, 135-136, 136 artérias anastomose, 107-109

terminolateral. 108, 110 terminotertninal, 76, 108, 109 anatomia, 91-92

canalização permtânea, 95-96 cateterização direta, 106 110- 112 cirurgia

embolectomia, 106 enxerto venoso, 106-107, 107 exposição e controle, 101- 102, 102, 103 fechamento, 106

incisão, 101. 102, 105 procedimentos diretos, 106-107 punção percutâna, 95-96, 95, 96 substituição arterial com veia, 105-106

AspiradorCirúrgico Llltrassônico Cavitron (CUSA), 21, 174 ataques isquêmioos transitórias (AIT),

duas camadas, 82

baço, 145

aneurismano círculo arterial do

analises-ía. pele. 116 análise Doppler, 184 anastomose. 78-84 artérias, 107-109

auxílio nas cirurgias, 223-224

axonotmme, 137

variações. 82

alça, 64, 65

aloenxertos, 137, 163 amputação, 163-164, 165

auriscópíos, 68 autoenxertos, 163

109

tubas uterinas, 83

articulações, 164-166, 166 artroscopia, 217 aspiração de líquido, para citologia,

alavanca de Albarran, 65, 66

atitudes, 2 atributos, Hsioos, 2-3

133

147

ateroma, 91-92, 92

óssea, 150-151

11mm, 150 bisturi,9-10, 10, 174 Bisturi Harmônica, 21-22, 22, 174

brocas, 155

guias, 156, 156

mão, 155, 155 motor, 155-156, 156'

C cabo de Bowden, 64, 66

calculos. 72 remoção, 72-73, 74 calo, 150 cânula, 55 cânula de Hassan

canalização percutânea, 95-96, 147 artérias, 95-96 veias, 95

cartilagem, 139, 166

cateter com balão, 73 cateter de De Per, 60 cateter de Foley, 59, 6D cateter de Malecot, 60 cateter em duplo I, 59, 60 cateter tubo em T, 59, 60 nas anastomoses, 83-84

cateteres, 183 com

autorretenção, 59-61, 60, 60

227

2

Índice fixação, 59-61, 59, 60, 61 sem

autorretenção, 59-61, 60,

diatermia, 21, 174, 61

cateterização

das artérias, 106

percutânea, 96-98, 97, .98

uretral, 58,

59, 60

cavidade pleural, dreno, 198-199, 198

visualização, 68-69, 69

187

bipolar, 21 monopolar, 21

também anastomose, íntuhação ductos biliares anastomose, 83 ver

dilatadores, 61-63, 63

dissecção, 99, 99

calculos, 72-73

anatomia, 180 auxilio,20, 180-184

cavidades, 88-89 celulite, 202, 206 cerebro, 147 cesta de Dormier, 64, 65, 72

cega, 171-174,171,172 cortante, 171, 171

cicatrização dos ferimentos com pressão negativa, 199-200, 200

exposição, 169-170

emergências, 222 ertcefalopatia espongiforme bovina (EEB), transmissão pelo Ho,

laceração, 171, 172

endoscópios

cinzel, 153, 153 cirurgia endovascular, 98-99 cisto, 90, .90

branquial, 90

da mama, 140 de implantação, 90 de retenção, 90, 90 do epidídimo, 90

drenagem, 199 íntradérmicofsubcutãneo,excisão,

118-11 9 ovariano, 90 sebáceo, 90 cistoscópio, 65

colostomia, 89

colposcópios, 68

conteúdo abdominal, 144-146 contrastes, 184 contratura isquemica de Volkmann,

139

vital,

184

gastrointestinal, 76 correção de úlcera péptica perfurada, 76

correção do ducto deferente, 78 correção do ducto lacrimal, 78 correção do ducto pancreático, 76-78

crânio, imobilizadorpara, 155, 155 czricotireotomia, 53-54, 53

czriocirurgia, 22, 174 cursos de capacitação, 7, 219-220 degeneração walleriana, 137 delicadeza, 220 dermátomo, 125, derme 113

126

desnudamento da veia safena na coxa, 106

destruição tecidual com radiofrequência, 22

diâmetro, 153,

228

laser, 22 micro-onda, 22

153

embolectomia, 106

23-24 acesso, 63-69

neoplasias, 179 organização, 168-169 peeling, 171, 172, 173 pinçamento, 171-172, 173 planos teciduais, 175-177

flexíveis, 68, 68 instrumentos, 64

rígidos, 65-68

enxertos, 124-128, 125 de toda a espessura, 128

ósseos, 163, 165 pele dividida, 125-128, 127, 129

ponto de reparo, 184 ponto inicial, 180

174-175

tecidos sólidos, 177-178

tensão, 181, 181, 182 ultrassom intraoperatorio, 184

ultrassônica, 21-22

doença intestinal inllamatoria de Crohn, 73

dreno

abscesso,

199

cavidade pleural, 198-199, 1.98 cicatrização dos ferimentos com

pressão negativa, 199-200, 200 cigarro, 1.93, 1.94

cistos, 199 cuidados, 192-193

de Shirley, 195, 1.95 de Yeates, 193, 195

extraperitoneal, 197

fístulas externas, 199

de Bonney, 117

correção das tubas uterinas, 78 correção de ducto do trato

105,

flexibilidade,184 instrumental, 174

tecidos doentes, 179 tecidos em camadas vs. sólidos,

citologia, 133 clipe vascular, 1 7 clipes hemostáticos, 17 (Jlastridium difjícíie, 202 (Jiastridium perfringens, 202 colágeno em po, 188-189 colangiograña, 145 colecismgrañas, 69

corante azul corante azul

171

prioridades, 184

cistostomía suprapúbica, 54-55, 55 citologia por aspiração um¡ agulha final [CHLAFL 133, 134, 150 da mama, 140

coração, 147

divisão, 171,

estruturas circundantes, 182-1 84

efeito Hawthorne, 8 efeito tinteiro, 84

intraperitoneal, 197-198 lençol, 193-194, 194

locais, 196-199 reservatório, 195, 197 suhcutâneo, 196-197 suhfascial e intramuscular, 197

tipos,

193-196

tórax, 55, 198-199, 198 tubular, 194-196, 196

ducto salivar

venoso,

cesfmcteroplazstia, 87, 87

cestincterotomia, 86-87, 86

espéculo, 68 mplenectomia, 145 mponja gelatinosa, 188-189 :estabilidade 3 :estenose

cálculos, 72-73, correção, 78 ductos, 51-90 correção, 76-78, 77

desohliteração, 71-76 estrangulamento, 76 obstrução extramural, 71-72 obstrução intraluminal, 71 obstrução intramural, 71 obstrução irremovível ou recorrente, 73-76, 75

dilatando, 61-63 oclusão, 69-71 controle do extravasamento, 69-71

divididos, 69-70, 70

piloricahipertrofia¡ infantil,

86

tastoma, 89, 89 externo, 73-76

interno, 73-76

estratégia, cirúrgica, 222

evitando erros, 222-223 exame

duplex, 184

exercícios versus prática, 5 expansão dos tecidos, 130

exposição, 169-170

F fasciite necrotizante, 202

fechamento, 116, 119-124, 120, 121, 122, 124, 125

defeitos, 123-124, 124,

125

linear simples, 119-121, 120, 121 na

73

105-107, 107

epiderme, 113 episiotomia, 87 Escherichia cnh', 205 esffncter, 87 correção, 87, 87 inversão, 87, 88

cirurgia com acesso mínimo, 212

ponto subcuticular, 122-123, 121, 122

feixe plasmático aron, 174 ferimentos por balas, 203

ñbrocartilagetn, 139 fígado, 145, 145 fio de ácido poliglicólico, 23-24

fio de Kirschnet; 162-163, 163 ño de polidioxanona(PDS), 23-24 ño de poliglactina,23-24 ño de poligliconato, 23-24 fio-guia de Seldinger, 62, 96-98, .97 ños

características, 23-24 tamanhos, 24, 25 fissura anal, 87

Índice fístula, 89, 89 externa, drenagem, 199 ñstula in ano, 89

fixação

externa, óssea, 161, 161 intramedular, 162-163, 163,

L

O

laçada inglesa, 59-61 laparoscopia, 209

obturador, 52-53, 53

adquirindo habilidades,213-217

164

força, 6

fragmentos metálicos, 203

fratura de dedo, 145

furúnculo, 202

(2

aspectos tecnicos, 211-213

fechamento, 213 laringoscópio de Mackintosh, 56, 57

laringoscópios, 68 laser

dissecção, 22,

galactocele, 140 gaze,

mechas, 193, 194

glândula suprarrenal, 147 glândulas, 147 glicômero 631, 23-24 glicômero 631, fio, 23-24 grampeadores circulares, 18. 19 grampeadores, pele, 18, 1,9, 123

grampeamento

aparelhos, 17-19

para união do intestino, 83

habilidade, 3-4 transferível, 6-7

hemorragia primária, 185

secundária, 185 subaracrtóidea, 147, 191 hemostasia, 180 hemostáticos, 13, 13 hérnia, parede abdominal, 143-144, 144

hipovolemia, 92 histeroscopio, 68 imagem, tecidos sólidos, 177 imobilizador,154-155, 1 55 incisão, 11 7- 118, 11 8 infecção, 202 cirurgia, 205 hospitalar, 203

infecção do local da cirurgia, 205206

precauções universais, 203

pre-operatória, 204 princípios, 201-202 rotinas operatórias, 204

sangramento, 205 síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRE), 202

viral, 202

inflamação,pele, 114 informação, avaliação racional, 8 injeção hemorroidária, 67 intestino,

144

anastomose, 78-83, 78, 79

correção, 76, 77 transferência, 84, 85

intubação, 52-61 cateterização uretral, 58, 59 direta, 55.53 percutãnea, 52-55

traqueal, 55-53, 57

ver

orientação, 224

acesso, 209-211

também cateteres

J jato de água de alta velocidade, 22, 174 jejunostomia para alimentação, 57

174

no controle do sangramento, 188

lavagem diagnósticaperitoneal, 55 ligadura safenofemoral, 104, 104 ligaduras, 40-41, 41, 41, 186, 186 ligadura-sutura

com

transfixação,

69, 70 ligamentos, 137, 166 ligasure, 21, 174

osso, 149

amputação, 163-164, 165

articulações, 164-166, 166 biópsia, 150-151 broqueameirto, 155

características físicas, 149-150 corte, 151-155 enxertos, 163, 165

estabilizando,150

exposição, 150,

151

lixadores externos, 161, 161

infecção, 150

intramedular, 162-163, 163,

164

paralítsos, 156-158, 157, 159

passando ños, 158-159 placas, 160-161, 161

linfonodos, 140-141

suturando, 158-159

linhas de tensão, 114, 114

lipoplastia, 130 lipossucção, 130 líquido aspiração de, 133, 134 infiltração, 183, 187 litolripsia com ondas de choque, 72 lupa, 110, 110

osteótomo, 153, 153

ovários, 147

oxigenação tecidual, 222 pacotes, 193, 194

palpação, 180

pãna-eas, 146, 146

parafuso lag, 162-163, 164

incisão abdominal na linha média,

mama, 140 mama, procedimentos anestésicos, 130 mãos, 2 marcador de ño em gancho, 135 mastectomia, radical modificada, 140 medico/cirurgião, 218

medula espinal, 147

meia-amarria, 25, melanoma, 119 miotomia, 86, 86 mísseis, alta velocidade, 203 25

mucoperiósteo, músculo, imquelético, 138-139 139

N

neoplasias,dissecção, 179 nervos,

137-139, 138

141-143

parafusos, 156-158, 157, 159 parede abdominal, 141-144 incisão em grade, 141, 143, pele analgesia, 116 cicatrização, 114-115

144

cisto intradermico ou subcutãneo, 119

ferimentos abertos, 114-115 defeitos no fechamento, 123-124,

124, 125 enxertos, 124-128, 125 estrutura, 113-114, 114 excisão, 119, 120 lesões da pele, 118, 120

fechamento dos ferimentos, 116

grampeadores, 18, 19, 123

neuropraxia, 137

incisão, 117-118, 113

neurotmese, 138 neurotoxina tipo A do Clostridium botulinum. 130

linhas de tensão, 114, 114

nós, 24-39, 99

procedimentos estéticos, 130

Aberdeen, 143

ajuste e aperto, 35-39, 37 em

cavidades, 39-39, 40

sob tensão, 37-39, 37, 38, 39 amarria com três dedos, 33-35,

34, 35 com as

duas mãos, 27-29, 2B, 29,

30 com uma

das mãos, amarrado com

mão mquerda, 33, 34 comum, 25, 25 de cirurgião, 37, 37 de Roeder, 215, 215 deslizante, 25-26, 27 a

direito, 25, 25, 27

laçada tripla, 26, 27 meia-amarria, 25, 25

29-33, 31,32,

inflamação, 114

retalhos, 128-130, 130 tratamento dos ferimentos, 115-116 vitalidade, 114

pênis, 146 pericardiocentese, 54 piloromiotomia, 86 piloroplastia, 73, 73 pinça

arterial, 13, 13 com dente de Kocher,

15

de campo, 14, 15 de corte 153-155, 155

hemostática, 13, sem dente, 12 com dente, 12

14

de dissecção, 12, 11 pinça com polegar, 47, 78-79, 79 pinça de Allis, 15

229

2

Índice pinça de Babcock, 15 pinça de Duval pinça de preensão, flexível, 12, 72 pinça jacaré, 72 pinça mosquito, 12 pinça tipo Satinsky curvo, 69-71, 71 pinças, 16, 17 pinças arteriais de Potts, 16, 17 pinçasbulldog, 16, 17 pinçasintestinais, 17 pinças para esmagamento, 17 placas, 160-161, 161 de compressão, 160, 161

travadas, 161,

162

pneumopetitonio

aberto, 210-211 fechado, 209-210

pontas de cateteres, 56, 57 ponto, VET 81111113 ponto de (Jonnell, 66, 76, 77, 81 ponto de Lembert, 47, 78-79, 7.9 ponto englobando todos os revestimentos, 78-79, 79, 83 em U, 67, 100 pontos com

eversão

com

inversão, 67, 76, 77

pontos interrompidos, 48 pinta-agulhas, 14, 15

porta-agulhas combinadode Cillies porta-agulhas de Mayo pinta-agulhas oftálmico, 15 posição de Trendelenburginvertida, 168-169, 187

preceitos cirúrgicos, procedimentos diagnósticos percutâneos, 133-135 proctoscopia, 67, 67 pulmão, 147 221

punção cricotireóidea, 53-55 punção lombar, 54 punção percutãnea, 92-94 artérias, 95-96, 95, 96 veias, 92-94, .93, 94 punção venosa, 92-93, 93

Q quadrantectontia da mama, 140 queimaduras dos membros, 139 registro, 155 ressectoscópio, 65

retalhos, 128-130, 12.9 com padrão axial, 128 com padrão randõmico, 128 de mama, 130 latíssimo do dorso 130

miocutâneo, 129,

(grande dorsal),

129

profunda (PEIP), 130 transposição, 128, 12.9 146

rugjnas, 154, 155

T táteis, 5-6 tática, cirúrgica, 222

sangramento

auxiliotérmico, 188

auxílio, 187-188 controle. 188-191 diatermia, 187

tato, 5-6 tecido

doenças, 179

elevação, 187

expansão, 130,

130

planos, 175-177

extradura1,191

infecção e, 205 infiltração de fluido, 187

sólido, 177-178 tecido areolar, 135

intracavitário, 189-191 intracraniano, 191 letter, 188 prevenção, 185-187 reativo, 185 ttltrassom, 188 seio, 88, 88 de ferimento, 88

de Potts, 101, 102 tesouras, 10-12, 11 teste da força de tração do nó, 41

sentido dnestésico, 5

torniquete, 187, 189

tecido conjuntivo, 135-137 técnica do paraquedas, 81, 82, 84, 84,

10s, m9

tendões, 136-137, 138

inserção, 166

tesoura

pilonidal, 88, 88

toque, 6

transferência livre de tecido, 130

comum, 225 sepse, 202 sequência, 7 cirúrgica, 222

senso

transiluminação, 183

transmissão viral, 202 trauma, infecção no, 203 trocarte e cãnula do tipo Lawrence, 55 trocarte, 54, 55 tubas uterinas, anastomose, 83 tubo divisor, 72, 73 tubo para avanço, 72, 73

serras

de Cligli, 151, 152

manual, 151, 151 motorizada, 152,

152

sigmoidoscopia, 65-68, 66 simpatectomia, 217 simulações, 7

U

síndrome da imunodeñciãttrtia

adquirida (AIDS), 202

síndrome da resposta inflamatória sirtstêmica (SIRS), 202 síndrome do compartimento, 139 sistema endócrino, 147 sistema ginecológico, 146-147 sistema urológico, 146

sondas, 183

Staphylococcus aureus, 202, 205 resistente à meticilirta (MESA), 202

stent, 64

ultrassom controle do sangramento, 187-188

diagnostico intraoperatório, 22 dissecção, 174 intraoperatório, 22, 184

ureter, 146 anastomose, 83-84 urograñas, 69 útero, 146-147

V vasos

expansão, 72-74, 74 Streptococcus pyogenes, 202

veias

sutura, 41, 41, 42, 69, 70, 99- 101 circunferencial, 74, 74 contínua, 48-50, 50, 99-100, 215 de Connell, 67, 76, 77, 81 de Lambert, 47, 78-79, 79

incisão, 101,

102, 103

substituição arterial com, 105-106

varicosas, 104, 104

veias varicosas, 104, 104 desnudamento da veia safena na

do osso, 153-159 ño de bolsa, 69, 70, 103

em

u, 47, 10o com eversão, 67 com inversão, 67, 76, 77 extramucosa, 78-79, 79 interrompida, 48, 100 seromuscular [LembertL 47, 78-79, 79

serossubmucosa, 78-79, 79 subcuticttlar, 122-123, 121,

tipos, 47-50, 47

103

procedimentos diretos, 102-106,

de todos os revestimentos, 78-79,

79, 83

sanguíneos, 91-112

canulização percutãnea, 95 cirurgia microvasrtular, 110-112 exposição e controle, 101, 102, 103

substituição do quadril, 167

coxa,

em

mimutãneo com o reto abdominal transversal (MEU), 130 perfurante epigãstrica inferior

rim,

S

122

105, 106

esclerosantes intravasculares, 104

ligadura safenofemoral, 104, 104 nos

locais,

104

vela flexível tiliforme, 62, 63

velas, 61-64, 61 velocidade, 6-7, 221

vírus da heaptite B (HW), 202 virus da hepatite c (1100202 virus da imunodeliciêttcia humana

(HIV), 202

Z Zetaplastia, 128, 129

230