Bases Del Tratamiento en El Usuario Disfágico

 

BASES DEL TRATAMIENTO EN EL USUARIO DISFÁGICO El principal objetivo de cualquier estrategia de tratamiento para un usuario disfágico es conseguir una alimentación oral con una deglución segura manteniendo una hidratación y nutrición adecuada. El tratamiento debe ser interdisciplinario e introducir estrategias que permitan eliminar las aspiraciones y disminuir los residuos orales o faríngeos tras la aspiración. La terapia se debe basar en los resultados de la exploración clínica y radiológica. Los síntomas radiológicos incluyen: penetración, aspiración, presencia de residuo en la boca, vallecula, seno piriforme o paredes faríngeas. La decisión de tratar a un paciente disfágico debe estar fundamentada en: Diagnóstico: indica Diagnóstico:  indica el potencial de recuperación y la posible velocidad de esta. Por ejemplo:   si existe una recuperación de forma rápida, se necesitará sólo técnicas compensatorias; si hay una enfermedad de la motoneurona, no se debe incluir técnicas con actividad muscular repetida para evitar la fatiga. En la demencia no utilizar estrategias que impliquen esfuerzo cognitivo de seguir directrices. Pronóstico:: podemos decidir si iniciamos o no un programa de tratamiento. Por ejemplo: Pronóstico   cuando es posible una recuperación parcial o total de la ingesta oral es adecuado adec uado iniciar una terapia. En enf. Degenerativas puede realizarse un período de terapia con objetivos claros, pero a medida que la enfermedad progresa el tratamiento pierde su efectividad y se debe indicar una alimentación no oral por sonda de gastrostomía. compensatorias : al poder realizarlas correctamente, puede   Respuesta a las estrategias compensatorias:

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eliminar sus síntomas y realizar dieta oral o ral segura con su hidratación y nutrición. Si no mejora con estas estrategias, necesitará un programa de cinesiterapia sin comida para mejorar la movilidad y coordinación orofaríngea. capacidad para seguir órdenes: las órdenes: las maniobras deglutorias necesitan capacidad para seguir   órdenes complejas, en cambio las técnicas compensatorias son controladas por el terapeuta o el cuidador sin necesidad de aprendizaje.  función respiratoria: La respiratoria: La deglución normal requiere el cierre de la vía aérea, incluyendo un   período de apnea. Si consigue cierre, pero no durante el tiempo suficiente, pueden intentarse maniobras de deglución supraglótica o super-supraglótica. O puede que la alteración de esta función sea tal que las terapias deglutorias tengan que posponerse hasta que ésta mejore. presencia o no de cuidador.  

  motivación del paciente.

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Existen dos grupos de estrategias de tratamiento: las técnicas compensatorias: compensatorias: tratan de redirigir re dirigir el bolo y así eliminar e liminar los síntomas de disfagia, aunque no modifican necesariamente la fisiología de la deglución. Son las primeras a introducir tras el diagnóstico. cambios posturales: cambian posturales: cambian las dimensiones de la faringe y así la dirección del bolo sin   aumentar el esfuerzo realizado por el usuario. Se valora la cantidad aspirada con y sin la postura. Estas técnicas se suelen usar de forma temporal (4-8 semanas) hasta que la deglución se recupera o las distintas técnicas de tratamiento mejoran la función motora orofaríngea. o  Cabeza atrás: utiliza la gravedad para limpiar la cavidad c avidad oral. o  Cabeza adelante: ensancha la vallécula, estrecha la entrada de la vía aérea y empuja la epiglotis hacia atrás, con lo que previene que el bolo entre en la vía aérea, y empuja la base de la lengua le ngua hacia la pared faríngea.

 

  Cabeza adelante + cabeza rotada hacia el lado lesionado: coloca la epiglotis en una

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posición más favorable para proteger a la vía v ía aérea. Cabeza rotada hacia el lado lesionado + cabeza adelante: aumenta el cierre de las o  CCVV al aplicarse una presión extrínseca sobre el cartílago tiroides. Decúbito lateral: elimina la gravedad sobre el residuo r esiduo faríngeo. o  Cabeza rotada hacia el lado lesionado: elimina la zona lesionada del camino del o  bolo.

  Flexión lateral de columna cervical hacia el lado más fuerte: dirige el bolo hacia el

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lado más fuerte utilizando la gravedad para controlar mejor el e l bolo. o  Cabeza rotada: estira el cartílago cricoides hacia delante, lejos de la pared faríngea posterior, reduciendo así la presión de reposo re poso en este EES. 

  modificación del volumen y velocidad de administración del bolo: dependerá del usuario, en

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algunos se dispara el reflejo deglutorio con más rapidez si se utilizan bolos grandes, y en individuos con debilidad en la deglución faríngea se compensará con bolos más pequeños a una velocidad menor. modificaciones de la textura alimentaria: alimentaria: utilizando preparados comerciales o eliminando ciertas consistencias Esta estrategia debe utilizarse sólo si no son posibles otros métodos terapéuticos, como ocurre en trastornos de movimiento; al no pueden seguir órdenes, o en los que no está indicada una técnica de incremento sensorial. 

  Consistencias picada y dieta solidas: normal. puré, fácil masticación o blanda, normal con carne   consistencias líquidas: pudin, miel, néctar y agua o líquido fino.

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intraorales.    utilización de prótesis intraorales.  terapéuticas):   tienen el   técnicas de incremento sensorial (tanto compensatorias como terapéuticas): 

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propósito de aumentar la sensación de la cavidad oral antes de la deglución y disminuir cualquier retraso entre la deglución oral y la faríngea. Se utiliza en apraxia deglutoria, agnosia táctil para la comida, retraso en el inicio de la deglución oral, disminución de la sensibilidad oral y retraso en el disparo de la deglución faríngea. Su efectividad se mide de forma clínica o por vfl. Si el tiempo entre el tránsito oral y el retraso en el disparo del reflejo faríngeo es más de 2 sg se considera patológico.   realizar presión con cuchara en la lengua al introducir la comida en la boca   utilizar sabores ácidos 

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usar bolos fríos presentar bolo que requiera masticación dar bolos de volúmenes grandes (3 ml o más) la autoalimentación para que el movimiento mano-boca sea un estímulo sensorial adicional estimulación táctil y térmica: aumenta la sensibilidad oral alertando al córtex y tronco cerebral, así al iniciar la fase oral de la deglución se dispara el reflejo deglutorio faríngeo más rápido. Utilizar cuando hay retraso en el disparo del reflejo que se ha identificado radiográficamente en al menos dos degluciones consecutivas. La estimulación debe ser bilateral, 4-5 4 -5 veces y se le pide que trague. La estimulación táctil consiste en m masajear asajear sobre las zonas faciales afectadas y toques con los dedos alternando unos enérgicos con otros suaves. En discapacidades la estimulación 4-5 veces al día, durante 5- 10 min, durante severas semanasrepetir e incluso meses.

 

  Succión - deglución: permite el transito posterior de saliva. Utiliza un

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movimiento vertical de lengua exagerado con movimiento de succión de la musculatura con inserción mandibular realizado con los labios sellados, lo que facilita el disparo disparo del reflejo farí faríngeo. ngeo. Recomendada en usuarios usuarios con poco control de las secreciones orales. las técnicas de tratamiento propiamente dichas: estas dichas:  estas están diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución, mejorar la movilidad de las estructuras orales y faríngeas, aumentar la velocidad de disparo del reflejo faríngeo o controlar de forma voluntaria la movilidad orofaríngea durante la deglución (maniobras deglutorias). Ejercicios de movilidad:  movilidad:   mejoran el movimiento de labios, mandíbula, lengua, laringe y CV (aducción). Implican mover la estructura intentando alcanzar el estiramiento máximo, mantenerlo un segundo y descansar. Ejercicios para aumentar la movilidad y el control de la lengua: Se realizan movimientos de lengua seguidos por ejercicios de presión.  presión.  Ejercicios de control del bolo y la masticación masticación:: para mejorar el control motor de la lengua, mejorando la manipulación del bolo en la boca, se utiliza inicialmente gasa, se le pide que la mantenga entre el paladar y la lengua, luego luego que realice movimientos laterales, delante delante atrás y circulares. Luego se puede usar chicle. Ejercicios para sujetar un bolo cohesionado cohesionado:: se utiliza un  un bolo con consistencia pastosa y un volumen de una cucharilla de café. Si se logra aumentar volumen e intentar un bolo líquido. Se coloca el bolo en la boca y se le pide que lo mueva sin que se esparza. Se le pide que escupa y se observa si hay residuos. Propulsión del bolo: con una gasa con zumo dentro de la boca, realizar movimientos para exprimir el zumo que estimula el reflejo faríngeo. Ejercicios para mejorar la movilidad de la base de la lengua: lengua: retraer  retraer la lengua todo lo que se pueda durante 1 sg. Hacer gárgaras o bostezar. Una maniobra que sirve es la deglución forzada. Cierre laringe entrada de vía aérea:  aérea:  Si se tiene problemas al cerrar la laringe lo que primero se intenta son las maniobras posturales, de no funcionar se pasa a las maniobras deglutorias (deglución (deg lución supraglótica y deglución super supraglótica). También se puede realizar un ejercicio en sedestación de inspirar mantener 1 sg y exhalar, luego aplicar fuerza en el mismo ejercicio. Realizarlo 5-10 veces en el día por 5 días. Cierre cv: practicar deglución supraglótica o super-supraglótica con saliva. o también hacer ejercicios realizando presión o fuerza, al mismo tiempo decir una ah. Realizar Re alizar 5-10 veces al día. Elevación laríngea: debe subir la escala musical hasta la nota más aguda y mantener durante varios sg. Puede mantener la laringe elevada con la mano y soltar cuando degluta. Todos estos ejercicios deben repetirse de 5-10 veces en la sesión y 5-10 veces por día. Maniobras deglutorias: diseñadas para situar bajo control voluntario ciertos aspectos concretos de la deglución faríngea. Deben enseñarse paso a paso y con saliva como bolo. Debe haber una capacidad para seguir órdenes y actividad muscular conservada. Los efectos se deben valorar mediante VFL o videoendoscopia. a)  deglución supraglótica: diseñada para cerrar la vía aérea a nivel de las cuerdas vocales antes y durante la deglución. b)  deglución súper-supraglótica: cierra la vía aérea antes y durante la deglución c)  deglución forzada: yaumentar la movilidad posterior de la en base de la lengua durante la deglución faríngea así evitar que el bolo quede estancado la vallécula.

 

d)  maniobra de Mendelssohn: aumenta la cantidad y duración de la elevación laríngea y así aumenta la duración y amplitud de la apertura cricofaríngea e incluso mejorar la coordinación global de la deglución. e)  maniobra de Masako: ejercita el músculo glosofaríngeo, responsable de la retracción de la base de la lengua y del desplazamiento anterior de la pared faríngea posterior. En conclusión, en el tratamiento para la disfagia se debe incluir recomendaciones de las consistencias alimentarias, de ser necesario técnicas posturales, maniobras deglutorias, ejercicios, sistemas de control del entorno y la valoración cognitiva-conductual. Valorando siempre la eficacia y eficiencia del tratamiento, y dar consejos a la familia o cuidadores cuidadores del usuario.