Bases Conceptuales De Enfermería [Ed. Ciencias Medicas]

Bases conceptuales de enfermería

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Bases conceptuales de enfermería

La Habana, 2008 3

Bases conceptuales de Enfermería / Colectivo de autores. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008. [VIII], 200 p. : il. Bibliografía al final de los capítulos. ISBN 978-959-212-323-6

WY 49 ENFERMERÍA / métodos PROCESOS DE ENFERMERÍA

Edición: Lic. Lázara Cruz Valdés Diseño interior: Yisleidy Real llufrío Emplane: Xiomara Segura Suárez

Colectivo de autores 2008. Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2008.

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23 No. 117 entre N y O, Edificio Soto, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba. Teléfono: (53-7) 838 3375 / 832 5338 [email protected]

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Autores Lic. Daisy Berdayes Martínez. Máster en Enfermería. Profesora Auxiliar. Lic. Yaquelín Expósito Concepción. Máster en Enfermería. Profesora Auxiliar. Lic. Aliel García González. Máster en Enfermería. Profesor Auxiliar. Lic. Magdalena Zubizarreta Estévez. Máster en Ciencias. Profesora Auxiliar. Metodóloga Nacional de Enfermería. Lic. Katiuska Figueredo Villa. Máster en Atención Primaria de Salud. Profesora Auxiliar. Lic. Abdul Hernández Cortina. Máster en Enfermería. Profesor Auxiliar. Lic. Caridad Guardado de la Paz. Profesora Asistente Lic. Yudith Aguilera Serrano. Máster en Enfermería. Profesora Instructor. Lic. Eniomis Masso Betancourt. Máster en Enfermería. Profesor Instructor. Lic. Marisol Alfonso Mora. Máster en Enfermería. Profesora Instructora. Lic. Nuria Rivero Martínez. Máster en Enfermería. Profesora Auxiliar. Lic. Juan Antonio Castillo Mayedo. Máster en Enfermería. Profesor Instructor. Lic. Fidel Ramos Martínez. Licenciado en Enfermería. Profesor Instructor. Lic. José F. Encarnación. Profesor Catedrático Retirado.

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“…depositar en cada hombre toda la obra humana que le ha antecedido; es hacer a cada hombre resumen del mundo viviente, hasta el día en que vive; es ponerlo a nivel de su tiempo para que flote sobre él y no dejarlo debajo de su tiempo con lo que no podrá salir a flote, es preparar al hombre para la vida”. José Martí

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Contenido Introducción/ 1 Desarrollo teórico de enfermería/ 2 Modelos y teorías de enfermería/ 23 Introducción a los modelos de cuidados en enfermería/ 64 Breve historia de la ciencia enfermera/ 67 Modelos conceptuales en enfermería/ 69 El método científico de enfermería. Proceso de atención de enfermería. Comparación con otros métodos/ 100 Niveles de excelencia en la enfermería profesional/ 117 Background sobre algunas de las teóricas en enfermería/ 121 Análisis valorativo sobre la aplicabilidad de la teoría de Orlando a la práctica cubana/ 127 Entorno. Su influencia en la salud/ 132 Valoración ética de la teoría Orem/ 138 Implicaciones éticas en el desempeño profesional de la enfermería/ 147 Salud como un paradigma actual/ 154 Aplicación de la teoría de Dorothea Orem, al proceso de atención de enfermería/ 158 Modelos teóricos de Orem y Orlando vinculados a un proceso de atención de enfermería, en un individuo con hiperplasia prostática bilateral/ 162 La práctica de enfermería/ 169 El pensamiento holístico/ 175 Lo académico y lo ético como elementos clave en el logro de la excelencia en enfermería/ 184 El problema profesional, la investigación y la práctica clínica de enfermería/ 192

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Introducción La obra que se presenta es el resultado del trabajo de un grupo de profesionales que han puesto sus conocimientos y experiencias al servicio de estudiantes y profesores. Con la creación de este compendio de artículos se ofrece un material complementario para el estudio de la asignatura Bases conceptuales como parte de la disciplina Filosofía y Salud en la carrera de enfermería. Las temáticas que en él se abordan permiten analizar diferentes problemáticas de la enfermería desde la perspectiva que brinda el contexto social cubano. El estudio de los paradigmas, las concepciones, definiciones y los principios que han guiado a la profesión desde Florence Nightingale, así como las diferentes teorías en enfermería, es esencial para la comprensión de la naturaleza del cuidado enfermero. Esta concepción ayuda al entendimiento del desarrollo histórico que ha tenido la enfermería como profesión y ciencia, además de constituir una herramienta útil para la revelación de la riqueza de un pensamiento aún no reconocido por todas las personas. En sentido general este material explora las bases teóricas de la profesión desde una perspectiva de enfermería. Los fundamentos teóricos y metodológicos constituyen las bases del entendimiento holístico del objeto de estudio y a su vez contribuyen a la práctica de enfermería actuando como un incentivo hacia la investigación. Se espera que este trabajo se convierta en un marco de referencia útil para el estudio de esta asignatura, a fin de que los esfuerzos de cada uno de nosotros hagan cada día más aprehensibles las bases conceptuales de la enfermería en los futuros profesionales. Constituye un honor y una notable satisfacción haber participado en la elaboración de este compendio de lecturas, con el cual se pretende contribuir al desarrollo de la enfermería cubana. El objetivo es desarrollar, en todos los recursos humanos en formación, así como en los ya formados, un pensamiento crítico capaz de desencadenar un vuelco teórico en la fundamentación del actuar cotidiano de los profesionales de enfermería. Los autores del programa 1

Desarrollo teórico de enfermería MSc. Daisy Berdayes Martínez

Introducción El presente trabajo tiene el propósito de resumir las ideas básicas que plantean algunas autoras en publicaciones de enfermería acerca de este tema y su importancia para la profesión; pero sobre todo, que sirva para iniciar a los futuros profesionales en el estudio de los fundamentos filosóficos de la profesión. Aunque es un tema reciente, el desarrollo de teorías de enfermería no constituye una actividad misteriosa ni mágica. Muchas enfermeras han venido desarrollando sus propias ideas acerca de la enfermería desde sus orígenes y han continuado desarrollando suposiciones y criterios personales basados en sus conocimientos y experiencias. Estas ideas personales pueden incluir generalizaciones, tales como “una cama limpia y lisa permite un mayor descanso y una menor necesidad de medicamentos analgésicos para el paciente”; “animar al paciente para que exprese su opinión sobre los cuidados, conduce a una mayor cooperación con los procedimientos del tratamiento”. Por lo general, las enfermeras no hablan explícitamente sobre sus propias teorías, aunque estas puedan influir en las actividades de enfermería que llevan a cabo y en la manera en que la practiquen. De hecho, en su quehacer, todas las enfermeras están desarrollando teorías propias de enfermería, sin embargo, son teorías inconsistentes, incompletas y confusas. Esto conduce a problemas considerables al emplear la teoría personal como base para la práctica y cuánto se complejiza la enseñanza, si se utilizan teorías personales. Por otra parte, una teoría incompleta, inconsistente y confusa puede ser de difícil utilización al estudiar situaciones clínicas para incrementar los conocimientos de esta profesión. Si se está de acuerdo con que la disponibilidad de teorías más sistemáticas proporcionaría una comprensión más clara y comprobar si esta comprensión corresponde a las actividades en el ambiente de la enfermería, también se tiene que estar de acuerdo con los autores que plantean 2

que el desarrollo riguroso de una teoría de es prioritario, por conducir de forma concreta al fundamento de la ciencia de la enfermería. Captar la importancia del criterio de desarrollo sistemático, resulta vital. En la actualidad, los planteamientos para la construcción de las teorías difieren y cada teórica tiene su enfoque personal del tema, aunque resulta frecuente que unas se nutran de otras. En un aspecto sí están de acuerdo las científicas de enfermería; es necesario plantear la tarea de forma sistemática y hacer explícitas las etapas que se desarrolla en cada teoría, para que otros puedan revisar los procesos lógicos y comprobar las hipótesis presentadas. El adelanto de la definición de una teoría de enfermería, depende en gran medida del conocimiento que se tenga de las teorías propuestas.

Marco conceptual, modelo y teoría A partir de los años 60, los términos marco conceptual, modelo y teoría se han incorporado a la literatura de enfermería, impuestos por la necesidad del desarrollo científico de la profesión; esta necesidad implica una definición filosófica y epistemológica, que estructure el cuerpo de conocimientos que distingue a la enfermería y proporcione mayor comprensión de los fenómenos de estudio pertinentes. Un mito arraigado con relación al conocimiento y al uso de modelos y teorías, tiende a interpretar lo teórico en contraposición con lo práctico o útil; en parte, la creencia puede derivarse de que en la actualidad, algunos modelos teóricos de enfermería tienden más al debe ser que al es de enfermería. Pero esto no quiere decir que no sean útiles para la práctica. Otra razón para el rechazo de la teoría, es el desconocimiento teórico. Adentrarse en el conocimiento científico propicia la comprensión, con esa intención se aborda este tema.

¿Qué significa marco conceptual? Un modelo conceptual para la práctica de enfermería, según Dummer, se constituye sistemáticamente con una base científica, más un conjunto de conceptos lógicamente relacionados entre sí, los cuales identifican los componentes esenciales de la práctica de la enfermería, junto a las bases teóricas para estos conceptos y los valores requeridos en su uso por los prácticos. Un modelo proporciona un sistema útil para clasificar información durante el proceso de atención de enfermería (PAE), asimismo, el mode3

lo también ofrece relaciones teóricas que pueden someterse a prueba a través de la investigación. El marco conceptual, también llamado marco de referencia o marco teórico de una disciplina cualquiera “es el conjunto de conceptos y teorías de base de esa disciplina, que son relevantes para su comprensión”. Estos conceptos y teorías pueden ser inherentes a la propia disciplina (específicos), o extraídos de otras ramas de la ciencia y aplicados a ella. Cualquier disciplina científica está compuesta por conceptos propios que sus científicos van desarrollando, a partir de la investigación científica pero, muchos de sus fundamentos teóricos son extraídos de otras ciencias y aplicados a la disciplina concreta. Todas las disciplinas científicas están “enmarcadas” en un marco teórico concreto; estos constituyen los elementos propios de la disciplina y son los que le aportan categoría de disciplina científica independiente. En las últimas décadas, las enfermeras teóricas (fundamentalmente norteamericanas, canadienses francesas e inglesas), han tratado de identificar los componentes científicos de la enfermería, con la intención de elevar esta a la categoría de profesión científica independiente. En la actualidad no existe un marco conceptual de enfermería claramente delimitado, en realidad existen varias propuestas que andan tras la búsqueda de la unidad de criterios. En este intento de búsqueda, las enfermeras teóricas han explorado en “terreno ajeno”, intentando extraer ideas para uso de la enfermería. Explorando en la filosofía y en la metodología de la ciencia, se ha identificado la necesidad de una metodología de trabajo propia, basada en el método científico, que empleando instrumentos de la ciencia haga posible que el trabajo de enfermería, sea cada vez, menos improvisado e intuitivo y más argumentado desde un punto de vista científico. Muchas teóricas han explorado en “teorías generales”, que han sido de gran utilidad para ir conformando el marco teórico de la profesión; así, la teoría de las necesidades humanas, la teoría general de sistemas, la teoría de la comunicación y un largo etc. Han aportado apoyo científico a esta disciplina. En el desarrollo de la “teoría de enfermería”, a partir de modelos de esta, los enfoques conceptuales que más predominan son: 1. El holismo, aplicado a la conceptualización del ser humano. 2. La teoría general de sistemas, con diferentes enfoques y en el análisis de diversos sistemas. 3. La teoría de las necesidades humanas. 4. La teoría de la comunicación. 5. Otras teorías de la psicología y las ciencias sociales. 4

Con este marco de referencia se han desarrollado conceptos propios de la enfermería, que van dando orden científico a la profesión; así, términos que hasta hace unos años no tenían significado, hoy son utilizados por académicas y clínicas, como son; autocuidado, independencia, profesional, autoconcepto, cuidado, ambiente, integral y muchos más, son conceptos que han sido definidos, explicados e interrelacionados con el fin de explicar qué es enfermería.

Modelo Gran parte de la bibliografía sobre modelos, además de escasa, emplea una terminología confusa y un lenguaje rebuscado, sin olvidar lo que puede aportar la traducción en la poca claridad de las ideas. En gran medida, estas razones fomentan la tendencia de las enfermeras a rechazar las propuestas, por considerarlas irrelevantes para la práctica. Sin embargo, existen otros grupos de profesionales que han desarrollado diferentes modelos; los psicólogos, los pedagogos, los sociólogos e inclusive las ciencias más antiguas continúan desarrollando nuevos modelos. Un “modelo” es la representación simbólica o conceptual de la realidad. La ciencia utiliza modelos, para a partir de ellos, desarrollar explicaciones de lo que no es fácilmente observable. Un modelo explica cómo funcionan los hechos a partir de las relaciones entre símbolos o conceptos; está formado por ideas abstractas y generales (conceptos) y por las proposiciones que especifican sus relaciones. Un modelo de cualquier profesión es una forma clara y explícita de concebir el servicio que ofrece a la sociedad. Una disciplina práctica espera que el modelo proporcione una guía que controle y dé forma a la realidad, con el propósito de orientar las acciones de la enfermera asistencial hacia una meta deseada.

Características de un modelo conceptual Según algunos autores, un modelo de enfermería debe reunir tres condiciones imprescindibles para ser considerado y adoptado por un grupo profesional: 1. Debe estar descrito en forma sistemática. Las ideas y los conceptos aislados o construidos de forma anárquica, no constituyen un modelo, ya que no tienen valor para la práctica. 2. Debe ser fundamentado, o sea, basado en teorías científicas. 3. Ha de ser práctico, adaptable a la práctica de la profesión en cualquier situación y campo de actuación. 5

¿Por qué la necesidad de adoptar un modelo? En la actualidad, existen muchos significados para la palabra enfermería, dados desde el punto de vista de cada autora. Esos numerosos significados obedecen a diversos factores; pero fundamentalmente por la diversidad de tareas que se han ido incorporando a la enfermería a lo largo de la historia y en disímiles escenarios. Un modelo tiene la utilidad de servir de guía para la formación de los futuros profesionales; la práctica y la investigación de enfermería, de manera que continúe el desarrollo de la disciplina. Los modelos actúan como hipótesis propuestas, que deben ser llevadas al campo de la investigación; estas propuestas deben ser probadas, hasta alcanzar la condición de teoría de enfermería. Es posible que sea difícil llegar a una sola teoría de enfermería y es posible que se pueda hacer enfermería de forma científica y fundamentada desde diferentes planteamientos teóricos. Lo cierto es que, actualmente, no existe ningún modelo suficientemente desarrollado y con un proceso de investigación positivo en resultados, que haya alcanzado la categoría de “teoría de enfermería”.

Teoría La teoría representa para la ciencia, un nivel más profundo que el modelo. Es el conjunto de propuestas construidas sistemáticamente, utilizado para describir, predecir, explicar, entender y controlar una parte empírica del mundo; para que un conjunto de propuestas hipotéticas tengan categoría de teoría, estas deben haber sido llevadas al campo de la investigación y haber sido contrastadas un número suficiente de veces. En este punto del análisis cabe destacar dos ideas fundamentales: 1. Cuando una ciencia comienza, es de naturaleza casi enteramente empírica, se interesa por los fenómenos directamente observables. El conocimiento de estos fenómenos tiene un interés práctico indudable, pero limitado. La ciencia es primitiva y de poco valor hasta que empieza a entender el por qué de estos fenómenos; cuando el científico abandona lo observable y se interesa por las causas, se encuentra en el terreno de la teoría. 2. Una teoría es tanto mejor, cuanto mayor es la fracción del universo a la que se aplica. El científico busca en una teoría: definiciones, explicaciones y predicciones, estas tres categorías constituyen las metas de la teoría. Los conceptos son elementos básicos de una teoría, son abstracciones de la realidad, que se pueden observar directa o indirectamente. Cada concepto tiene un solo significado, que queda claramente definido en la teoría. Todo el conocimiento científico está 6

formado por conceptos y estos son privativos de una rama de la ciencia. La teoría pone en relación a los conceptos, de tal forma que explica los fenómenos que interesan a esa disciplina, por tanto, proporciona comprensión. A partir de las hipótesis se afirman relaciones entre los conceptos o proposiciones. Cuando estas hipótesis han sido puestas a prueba un número suficiente de veces, adquieren la categoría de ley. A este nivel, la teoría alcanza la posibilidad de predecir, o sea, dada determinadas circunstancias en una situación igual, se puede conocer el resultado con antelación.

Los componentes de la teoría Son varias las propuestas de los autores para analizar los componentes de una teoría, una de ellas, la citada por Bishop, es a nuestro juicio una de las más completas y comprensibles para realizar una valoración estructural, en ella se identifican seis componentes en una teoría completa y se especifica la contribución de cada uno de ellos a esta. Se argumenta que si uno o más componentes fracasaban en su inclusión, el resultado es la eliminación de esa contribución particular a la teoría total. Estos seis aspectos de una teoría se estudian como base para comprender la función de cada elemento en el proceso de construcción de aquella (Tabla 1).

Tabla 1. Componentes de la teoría y sus contribuciones Componentes de la teoría

Contribuciones

Conceptos Enunciados teóricos Definiciones: Teóricas Operativas Enlaces: Teóricos Operativos Ordenación de conceptos y definiciones en términos primitivos y derivados Ordenación de enunciados y enlaces en premisas y ecuaciones

Descripción y clasificación Análisis Significado Medición Admisibilidad Verificabilidad Eliminación de repeticiones (tautología) Eliminación de inconsistencias

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Conceptos. Los conceptos, son el objeto de estudio de la teoría. Son representaciones simbólicas de los factores o eventos que componen los fenómenos. Representan aspectos de la realidad que pueden ser cuantificados. Los conceptos, son los ladrillos con los que se construyen las teorías, clasificando los fenómenos que interesan. Es crucial reconocer que estos no se deben considerar independientemente del sistema teórico en el que se inscriben y del cual se deriva su significado. Los conceptos pueden tener significados completamente diferentes en sistemas teóricos diferentes, por tanto es importante el consenso de la comunidad científica sobre el significado de los conceptos científicos. Los conceptos pueden ser abstractos o concretos. Los conceptos abstractos son independientes de un lugar o tiempo específico, mientras que los conceptos concretos están relacionados con un lugar y un tiempo particulares. Los conceptos pueden identificar categorías individuales de fenómenos (tales como paciente, enfermera o entorno), o dimensiones de fenómenos (la cantidad de auto-cuidados, o el grado de conflicto matrimonial). Las teorías pueden desarrollarse usando conceptos distintos invariables para construir tipologías. El concepto invariable se crea para representar un número de aspectos diferentes. Luego, se clasifican los fenómenos como pertenecientes o no a una clase dada. La distribución de fenómenos en categorías distintas e invariables incluye el supuesto de que la realidad, asociada con los fenómenos dados, queda enmarcada en la clasificación. Por otra parte, el uso de conceptos variables basados en un espectro o continuum tiende a centrarse en una dimensión sin dar por supuesto que una sola dimensión abarca toda la realidad vinculada al fenómeno. Se pueden crear dimensiones adicionales para medir aspectos más amplios del fenómeno. Aunque los conceptos invariables son útiles para clasificar fenómenos en el desarrollo de teorías, se ha argumentado que los mayores descubrimientos acontecieron en diversos campos cuando el enfoque pasaba de conceptos invariables a conceptos variables. Los conceptos variables permiten registrar la escala completa del fenómeno en un continuum. El desarrollo de conceptos teóricos permite la descripción y clasificación de los fenómenos. El concepto calificado propone los límites para seleccionar fenómenos a observar, y para razonar acerca de los fenómenos de interés. Los nuevos conceptos pueden dirigir la atención hacia nuevos fenómenos o bien facilitar la clasificación de los fenómenos y pensar en ellos de modo distinto. 8

Enunciados teóricos. Aunque los conceptos son considerados como los ladrillos de la teoría, para crearla deben estar conectados de alguna manera con un conjunto de enunciados teóricos. El desarrollo de enunciados teóricos que afirman una conexión entre dos o más conceptos, introduce la posibilidad del análisis. Los enunciados de una teoría pueden clasificarse en tres categorías generales; enunciados de existencia, definiciones o enunciados de relación. Los enunciados de existencia o las definiciones se refieren a conceptos específicos. Si las definiciones proporcionan descripciones del concepto, los enunciados de existencia simplemente aseveran que un concepto dado exista y se identifica con el nombre del concepto. Los enunciados de relación afirman relaciones entre las propiedades de dos o más conceptos (o variables). En la literatura se han descrito diversos tipos de enunciados de relación. En esta ocasión, el estudio se limita a una introducción a los enunciados probabilísticos y los enunciados condicionales suficientes y necesarios. Estos tipos de enunciados son importantes para comprender el razonamiento científico. Un enunciado en forma de condición necesaria afirma que se requiere una variable para la presencia de otra variable. Definición. Es un enunciado relativo al significado de una palabra o frase; puede ser: 1. Connotativa: implican o sugieren significados accesorios. 2. Denotativa: especifican lo que algo es, nombrando al objeto, sus propiedades, o los casos que el concepto representa, de tal modo que las partes queden claramente asignadas al término. 3. Teórica: comunican un significado general del concepto en una forma que encaja en la teoría y proyecta indicadores empíricos de los conceptos. 4. Operativa: especifican las actividades u operaciones necesarias para medir un constructo o una variable. El desarrollo de la ciencia es un esfuerzo de colaboración en el que la comunidad de científicos critica, examina y construye sobre el trabajo de otros. Por tanto, es importante que la definición de los conceptos sea lo más claro posible para reducir la ambigüedad en la comprensión de un concepto dado o de un grupo de conceptos, ya que no es posible eliminar por completo las diferencias de significado percibidas, estas diferencias se pueden minimizar con definiciones explícitas. En el desarrollo de una teoría completa, las definiciones a la vez teóricas y operativas proporcionan significado al concepto y una base para la búsqueda de indicadores empíricos. Las definiciones teóricas también permiten considerar las relaciones de un concepto dado con otras ideas teóricas. Pero un significado claro en los conceptos no es suficiente. Si las teorías tienen que ser cotejadas con la realidad, los conceptos también 9

tienen que ser mensurables. Las definiciones operativas relacionan los conceptos con fenómenos observables especificando los indicadores empíricos. Asociaciones. Para Bishop, la especificación de las asociaciones es una parte importante en el desarrollo de una teoría. Aunque los enunciados teóricos aseveran conexiones entre conceptos, ha de desarrollarse la razón fundamental de las conexiones afirmadas. El desarrollo de asociaciones teóricas ofrece una explicación razonada de por qué las variables pueden estar conectadas de alguna manera, es decir, las razones teóricas para afirmar correlaciones particulares. Esta razón fundamental hace plausible la teoría. Por otra parte, las asociaciones operativas aportan el elemento verificador a la teoría, especificando cómo están conectadas las variables. Mientras que las definiciones operativas aportan mensurabilidad a los conceptos, las asociaciones operativas proporcionan posibilidades de verificación a las afirmaciones. Las asociaciones operativas aportan una perspectiva para comprender la naturaleza de la relación entre los conceptos; por ejemplo, si la relación entre conceptos es negativa o positiva, lineal o curvilínea. Ordenaciones. Comenta Bishop que finalmente, una teoría se puede considerar “definitivamente completa” si presenta los elementos de conceptos, definiciones, enunciados y asociaciones. El desarrollo completo de la teoría, sin embargo, requiere la organización de conceptos y definiciones en términos primitivos y derivados, y la organización de enunciados y enlaces en premisas y ecuaciones. A medida que la teoría evoluciona, los conceptos y los enunciados teóricos se multiplican, y surge la necesidad de establecer algún arreglo lógico u ordenación de los componentes teóricos y llevar un orden conceptual a la teoría. Este proceso de ordenación puede poner de relieve alguna superposición existente entre los conceptos y las definiciones. El arreglo conceptual de los enunciados y asociaciones pueden revelar áreas de inconsistencia. Las premisas y axiomas se consideran como las afirmaciones más generales a partir de las cuales se pueden derivar las hipótesis. Generalmente se encuentra la sugerencia de que la ordenación de enunciados y asociaciones está indicada cuando la teoría contiene un gran número de enunciados teóricos.

Valoración funcional de la teoría A diferencia del análisis estructural, una valoración funcional de la teoría, puede anticipar con cierto cuidado, sus consecuencias y propósi10

tos. El análisis se hace teniendo en cuenta los siguientes elementos que son del dominio de la enfermería: 1. ¿Sobre quién actúa la teoría? Esta es la pregunta más importante, ya que la respuesta enfoca el interés de la teoría sobre el individuo, la familia, los grupos sociales o la comunidad, o si son otros los aspectos hacia donde apunta la teoría. La dirección hacia donde apunta la teoría, denota la valoración de su meta, y la intervención. La meta de enfermería debe ser el cuidado en toda la amplitud del término. 2. ¿Cuáles son las definiciones que la teoría aplica al cuidado, al objeto de su trabajo (individuo, familia, grupos o comunidad), a la salud, a los problemas de enfermería, al contexto y a las interacciones objeto de trabajo-enfermera? ¿Estas definiciones son claras y explícitas? 3. ¿La teoría ofrece una idea clara de cuáles son las bases del problema de enfermería, ya sean propios del individuo, la familia o la comunidad; o se encuentren fuera de estos? 4. ¿La teoría brinda comprensión o explicación acerca de las formas de intervención de enfermería? ¿Las variables que se plantean están bien determinadas? ¿Están claramente definidos los puntos de entrada para la intervención de enfermería? ¿El centro de la intervención está justificado? 5. ¿Existen guías para las diferentes modalidades de intervención?, ¿son específicas? 6. ¿Existe potencial para el desarrollo real de las modalidades de intervención? 7. ¿Siendo una teoría de enfermería brinda guías para el desarrollo del rol de la enfermera? 8. ¿Las consecuencias de las intervenciones de la enfermera están articuladas dentro de la teoría? ¿Las intervenciones son intencionales o no intencionales; son positivas o negativas, anticipadas y esquematizadas? ¿Existe un plan para enfrentar las consecuencias derivadas de todo lo anterior? Todos los criterios expuestos con anterioridad, son generalmente tratados por diversos autores de la literatura de enfermería.

Formas de organización de la teoría Una teoría formal es un sistema conceptual sistemáticamente desarrollado que analiza un conjunto de fenómenos dados. En la literatura se pueden encontrar diferentes ideas de cómo deben organizarse este sistema conceptual para constituir una teoría. Tres métodos de organizar la teoría son: conjunto de leyes, proceso axiomático y proceso causal. 11

Método del conjunto de leyes. El planteamiento del conjunto de leyes propone organizar descubrimientos de la investigación empírica. Primero el teórico revisa los estudios de investigaciones en un área de particular interés. Los descubrimientos empíricos de investigaciones disponibles se identifican y se seleccionan entre los textos de estudio para su posterior evaluación. Los descubrimientos se evalúan y clasifican en categorías basadas en el grado de evidencia empírica que apoya cada afirmación. Las categorías disponibles son leyes, generalizaciones empíricas e hipótesis. Método axiomático. Este método es un sistema lógico correlativo. Una teoría axiomática consiste en un conjunto de conceptos, definiciones explícitas, un conjunto de enunciados de relación dispuestos en orden jerárquico. Un criterio esencial para el método axiomático es que los enunciados teóricos no pueden ser contradictorios. Un principio básico de lógica afirma que cuando dos enunciados son contradictorios, uno de ellos debe ser falso, si no lo son los dos. Las teorías axiomáticas no son comunes en las ciencias sociales y de la conducta; pero son claramente evidentes en los campos de la física y la matemática. Método de proceso causal. El rasgo distintivo de este método es el desarrollo de enunciados teóricos que especifican mecanismos causales entre variables dependientes e independientes. Este método de organización teórico consiste en un grupo de conceptos, un grupo de definiciones, un grupo de enunciados de existencia y un grupo de enunciados teóricos que especifican el proceso causal. Se puede decir que este método proporciona la información sobre “cómo sucede algo”.

Clasificación de modelos y teorías de enfermería Son varias las autoras que han propuesto clasificaciones de los modelos y teorías existentes. La propuesta por Kérouac y colaboradores, es a mi juicio, una de las más fundamentadas, planteada a partir de las bases filosóficas y científicas de cuatro conceptos centrales para la enfermería: cuidado, persona, salud y entorno. Clasifican los modelos y teorías de enfermería en seis escuelas, a saber: escuelas de las necesidades, de la interacción, de los efectos deseados, de la promoción de salud, del ser humano unitario y del caring (cuidado). Escuela de las necesidades. Los modelos de esta escuela han intentado responder a la pregunta ¿qué hacen las enfermeras? Según estos modelos, el cuidado está centrado en la independencia de la persona para la satisfacción de sus necesidades fundamentales, o en su capacidad de llevar a cabo sus autocuidados. La jerarquía de necesidades de Maslow y la 12

teoría de las etapas de desarrollo han influenciado en esta escuela, según la cual, los cuidados de enfermería tienen por objeto ayudar a la persona a superar sus limitaciones. Las principales teorizadoras de esta escuela son V. Henderson, D. Orem y F. Abdellah. Escuela de la interacción. Apareció a finales de los años 50 y principios de los 60, la teoría psicoanalista prevalece en esta época. Hay una creciente demanda de atención a las necesidades de intimidad y a las relaciones humanas. Las enfermeras teorizadoras que forman parte de esta escuela se inspiraron en las teorías de la interacción, de la fenomenología y del existencialismo. Han intentado responder a la pregunta ¿cómo hacen las enfermeras lo que están haciendo?; han centrado su interés sobre los procesos de interacción entra la enfermera y la persona. Según esta escuela, el cuidado es un proceso interactivo entre una persona que tiene necesidad de ayuda y otra capaz de ofrecerle ayuda. Con el fin de poder ayudar, la enfermera debe considerar sus propios valores y comprometerse con el cuidado como acción humanitaria y no mecánica. Las teorizadoras de esta escuela son H. Peplau, Ida Orlando, J Travelbee, E. Wiedenbach e I. King. Escuela de los efectos deseables. Esta escuela quiere responder a la pregunta ¿por qué las enfermeras hacen lo que hacen? Sin ignorar el qué y cómo, han intentado conceptualizar los resultados deseables de los cuidados, considerando que estos consisten en restablecer el equilibrio, la homeostasia o en preservar la energía. Inspiradas en las teorías de adaptación y de sistemas; D. Johnson, L. Hall, M. Levine, C. Roy y B. Neuman son las representantes de esta escuela. Escuela de la promoción de salud. Esta escuela también responde a la pregunta ¿qué hacen las enfermeras?, no obstante, se interesa en cómo lograr los cuidados y en cuál es su meta; así como responde la interrogante ¿a quién van dirigidos los cuidados? Según esta escuela, el centro de los cuidados se amplía a la familia que aprende de sus propias experiencias de salud. La filosofía de los cuidados de salud primarios y la teoría del aprendizaje social son las fuentes explícitas en la concepción de Moyra Allen; teorizadora canadiense autora del modelo conocido como “modelo McGill”, que se inspira en el enfoque sistémico. Escuela del ser humano unitario. Las teorizadoras de esta escuela intentan responder ¿a quién van dirigidos los cuidados? Desde 1970 M. Rogers propone una visión de la persona y de los cuidados que procede de trabajos filosóficos, de teorías de la física y de la teoría general de 13

sistemas. Es gracias a esta escuela que el holismo ha conseguido todo su significado. M. Newman y R. Rizzo Parse se han unido a esta escuela incorporándole fuentes filosóficas extraídas del existencialismo y la fenomenología. Escuela del caring (cuidado). Las teorizadoras de esta escuela creen que las enfermeras pueden mejorar la calidad de los cuidados a las personas si se abren a dimensiones tales como la espiritualidad y la cultura e integran los conocimientos vinculados a estas dimensiones. Centrándose en el cuidado intentan responder a ¿cómo las enfermeras hacen lo que hacen? J. Watson y M. Leininger se orientan hacia lo existencial, fenomenológico y espiritual, se inspiran en la metafísica, las humanidades, el arte y la antropología. Las diferentes escuelas ponen énfasis en diversos elementos, según la época y las condiciones sociopolíticas en que surgen. Enfocan el cuidado, la persona, la salud y el entorno a punto de partida de la concepción filosófica en que se basan, su análisis puede contribuir al esclarecimiento de los modelos y teorías que se presentan en este material.

¿Existen teorías en enfermería? Aunque en la literatura se encuentran numerosas estrategias para el desarrollo de la teoría, el teórico que intente plantear mecánicamente la construcción de teorías aplicando procedimientos estructurados puede tener un éxito limitado. La construcción de teorías lleva consigo el descubrimiento y la creatividad. Una teoría científica es claramente una creación de la mente humana. Si bien es posible enseñar técnicas y contenidos específicos, realmente resulta complejo fomentar la creatividad y la originalidad; además de imaginación, el desarrollo y la presentación de teorías requiere disciplina personal para trabajar con la idea, para desarrollarla y expresarla por escrito a fin de que otros la revisen. En este orden, y por el aporte que significan, se impone el estudio cuidadoso y respetuoso de las teorías propuestas por científicas de la enfermería. En la literatura de enfermería aparece una preocupación por la cuestión de si las formulaciones actuales de enfermería son realmente teorías. No son pocos, los que utilizan términos como modelo conceptual o marco teórico para referirse a las teorías propuestas por científicas de enfermería, considero que hay algo de razón y no todas sean verdaderas teorías; pero vale la pena reflexionar en términos de progreso en conocimientos de enfermería. En los esfuerzos para hacer progresar la teoría de enfermería, sería fructífero recomendar, que todo análisis de una teoría empezara por la admisión contundente de que la construcción de teoría en enfermería 14

tiene un largo camino por delante y que progresará hacia las más importantes cuestiones, si se ocupa de empezar a identificar y estudiar las actuales insuficiencias teóricas. No es posible concluir este tema sin reconocer que el difundido interés por el desarrollo de la teoría de enfermería, en tanto, solo es un fenómeno muy reciente en la historia de la disciplina, se encuentra en la actualidad en su infancia. Sin embargo existe un amplio consenso en la comunidad de estudiosos de la enfermería, para otorgarle prioridad al desarrollo de teorías que fortalezcan la ciencia.

Definiciones de enfermería Presentar un grupo importante de definiciones de enfermería, tiene el propósito de motivar a la reflexión. Después de F. Nightingale, quien fue la primera en definir la enfermería y diferenciarla como profesión independiente de la medicina, con metas propias; enfermería permaneció durante casi 70 años en el oscurantismo conceptual. Durante todo ese período su definición se convirtió en algo metafórico asimilado a la imagen de la maternidad que se caracteriza por acciones tales como nutrir, cuidar, consolar, reconfortar y otras formas maternales de comportamiento que influyen en la imagen de la enfermera y en su forma de actuar y pensar; así como en la manera en que la sociedad percibe y deduce cuál debe ser el comportamiento de enfermería. La imagen de maternidad, que aún prevalece en la concepción universal, requiere poca educación e influencia en las decisiones que afectan la salud, el cuidado y el bienestar de las personas. A lo largo de la historia, la enfermería ha sido objeto de varias definiciones. En la actualidad, cuando la enfermería toma dimensiones de ciencia, esta definición ha sido analizada desde varios aspectos: sociológico, filosófico y profesional. Aspecto sociológico. Los orígenes de la enfermería están muy relacionados con el acto de cuidar; cuidar es una actividad sencilla, hecha por cualquiera y entendida así, es algo habitual en el ser humano que se practica continuamente en sus formas de autocuidado y cuidados de apoyo, como parte integrante de las actividades diarias de las personas, para responder a su aspiración esencial de cubrir ciertas necesidades básicas. Cuidar como actividad humana, es un acto de vida que significa una variedad infinita de actividades dirigidas a mantener la vida y permitir la continuidad y la reproducción. Es un acto individual dado a uno mismo y para uno mismo, en cuanto la persona adquiere la autonomía y conocimientos necesarios para ello; pero igualmente es un acto social, de reciprocidad que supone cuidar a toda persona que, temporal o definitivamente, tiene necesidad de ayuda para asumir sus cuidados vitales. 15

Distinguir la naturaleza social de los cuidados de enfermería, exige ubicarlos dentro del único contexto que les da todo su sentido, su significado real: el contexto de la “vida” o, más exactamente, el contexto del proceso de la “vida” y de la “muerte”, a la que el hombre y los grupos humanos se enfrentan todos los días en el desarrollo de su existencia. Estos cuidados, necesitan la intervención de un experto en cuidar, es este el servicio que enfermería ofrece a la sociedad. Enfermería es la profesionalización de la actividad de cuidar. Aspecto filosófico. La filosofía es especialmente significativa para enfermería, ya que ambas tienen que ver con los aspectos humanísticos de la vida. La filosofía capacita a enfermería para centrar su enfoque en las características de los seres humanos y en sus potencialidades tal cual son vivenciados en la realidad. A través del uso de este conocimiento, las enfermeras pueden ayudar a la gente a entender mejor sus relaciones con el entorno para así lograr el estado de salud deseado. La indagación filosófica brinda unidad a la diversidad del pensamiento de enfermería. Esto se torna especialmente cierto cuando se considera el conocimiento tácito y el conocimiento explícito. Darse cuenta del conocimiento tácito, a través de la indagación filosófica es significativo porque es una vía válida para ayudar a crear la ciencia de enfermería. Una vez que esta forma de conocimiento se comprende, puede comunicarse por la vía del conocimiento explícito. La naturaleza integral de este proceso provee unidad a las formas del conocimiento que conducen a la comprensión holística de los fenómenos centrales de la enfermería. A través de la indagación filosófica, las enfermeras se mueven más allá de las percepciones estereotipadas y angostas de enfermería, para percibir integralmente a la enfermería. Esto facilita la comprensión de los significados alternos en la diversidad de visiones y pensamientos de enfermería. Para algunas académicas de enfermería existe evidencia acumulada y suficiente que soporta la existencia de una filosofía de enfermería; aunque existen diferencias en las interpretaciones sobre los que constituye una teoría, la mayoría de las enfermeras reconocen la existencia de objetos, fenómenos, personas y eventos que requieren estudio en el área del conocimiento de enfermería. De la misma manera, hay acuerdo sobre cuatro conceptos centrales que soportan el desarrollo de la enfermería como disciplina y profesión; estos conceptos son: hombre, entorno, salud y cuidados de enfermería. Basado en la interpretación de cada autora sobre los conceptos filosóficos de la enfermería, se han planteado variadas definiciones. Aspecto profesional. Desde el punto de vista de la práctica profesional, la enfermería se define por su función; diagnosticar y tratar las 16

respuestas humanas que se producen a consecuencia de procesos vitales o problemas de salud. La enfermería no trata las enfermedades, sino los problemas que mantienen incómoda a la persona o a la familia a causa de una situación de salud; como son: la limitación de las capacidades para cuidarse, los dolores, los problemas relacionados con los procesos vitales o el desarrollo, etc. Para diagnosticar y tratar las respuestas humanas, se requiere de conocimientos, actitudes y destrezas que solo se adquieren con el estudio profundo y sistemático del hombre, la sociedad, la salud y la enfermería.

De Nightingale a la actualidad Las definiciones de enfermería se deben interpretar y tienen sentido si se analizan a través del período histórico y de desarrollo por el que atraviesa. De Nightingale a la actualidad ha transcurrido más de un siglo, durante el cual, ¿qué ha pasado con la definición de enfermería?; para los profesionales de enfermería y para la sociedad, ¿está clara la definición? Florence Nightingale (1853-1874). Indicó en sus escritos que el objetivo fundamental de la enfermería era situar al paciente en el mejor estado posible para que la naturaleza actuara sobre el mismo. Consideraba que la enfermería requería un conocimiento distinto del conocimiento médico, ya que era una vocación religiosa. Definió la enfermería como arte y ciencia. Virginia Henderson (1959-60). La función propia de la enfermería es asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o su recuperación (o a la muerte pacífica), que este realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacerlo de tal manera que lo ayude a ganar independencia con la mayor brevedad posible. Faye Glenn Abdellah (l968). La enfermería es un servicio al individuo y a la familia; por tanto, a la sociedad. Se basa en un arte y ciencia que moldea las actitudes, las competencias intelectuales y las habilidades técnicas de la enfermera como individuo, en el deseo y la habilidad de ayudar a la gente sana o enferma a satisfacer sus necesidades de salud; puede ser llevada a cabo bajo una dirección médica general o específica. Lydia E. Hall (1960-65). La enfermería puede y debe ser profesional. La enfermera profesional funciona más terapéuticamente cuando el paciente ha entrado en la segunda etapa de su hospitalización. La segunda etapa es la fase no aguda o de recuperación de la enfermedad, momento 17

en que el paciente es más capaz de beneficiarse y aprender de las enseñanzas que puede ofrecerle la enfermera. La enfermería es compleja en todos sus aspectos, su experiencia se centra en torno al cuerpo. La unidad de la enfermería radica no solo en el conocimiento de los cuidados fisiocorporales, sino también en saber cómo modificar estos procesos, paralelamente al proceso patológico y al tratamiento, y corregirlos de acuerdo a la personalidad del paciente. Dorothea E. Orem (1957-1959). El arte de la enfermería es actuar por la persona incapacitada, ayudarla a actuar por sí misma y/o ayudarla a aprender a actuar por sí misma. Evelyn Adam (1970). La enfermería tiene una función propia, aunque comparta ciertas funciones con otros profesionales. La enfermería debe tener un modelo conceptual a fin de obtener identidad profesional concreta. La sociedad quiere y espera que la enfermera proporcione un servicio de cuidados propios. La meta de enfermería es preservar o restablecer la independencia del cliente para la satisfacción de sus necesidades básicas. Madeleine Leininger (1966-1978). La enfermería transcultural es un área principal de la enfermería que se centra en el estudio y el análisis comparativo de distintas culturas y subculturas del mundo en relación con sus conductas cuidantes, cuidados de enfermería y valores, creencias y patrones de conducta relativos a la salud-enfermedad, con objeto de desarrollar un cuerpo de conocimientos en el área científica y humanística para proporcionar la práctica de cuidados de enfermería específica y universalmente culturales. El foco intelectual y de la práctica de la enfermería más unificador, dominante y central es el cuidado. Enfermería es un arte y ciencia humanísticos que centra su conducta en cuidados personalizados (individuales y en grupos) con funciones y procesos dirigidos hacia la promoción y el mantenimiento de conductas de salud y la recuperación de enfermedades que tienen significación física, psicocultural y social para aquellos que están asistidos generalmente por una enfermera profesional. Jean Watson (1979). Propone comprender como sé interrelaciona la salud, la enfermedad y la conducta humana. Con su filosofía y ciencia de los cuidados intenta definir un resultado de la actividad científica con respecto a los aspectos humanísticos de la vida. En otras palabras trata de hacer de la enfermería una interrelación de calidad de vida y muerte; así como de prolongación de la vida. 18

Rosemarie Rizzo Parse (1981). La enfermería, enraizada en las ciencias humanas, se centra en el hombre como unidad viva, y en la participación cualitativa de este en las experiencias de salud. Es una profesión que se ocupa primordialmente de los cuidados del hombre unitario durante su evolución desde la concepción hasta la muerte. Hildegard E. Peplau (1952). Enfermería psicodinámica. Los cuidados en enfermería psicodinámica exigen ser capaz de comprender la propia conducta para poder ayudar a otros a identificar las dificultades percibidas y aplicar principios de relaciones humanas a los problemas que surgen a todos los niveles de la experiencia. Enfermería es un importante proceso interpersonal y terapéutico. Funciona en términos de cooperación con otros procesos humanos que hacen de la salud una posibilidad para los individuos en las comunidades. Joyce Travelbee (1966-1971). Enfermería. Proceso interpersonal en el que la enfermera profesional ayuda a un individuo, una familia o una comunidad a evitar, o hacerle frente, a la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento y, de ser necesario a encontrar sentido a dicha experiencia. La enfermería es un proceso interpersonal que ocurre entre la enfermera y un individuo o un grupo de individuos. Ida Jean Orlando (1958-1962). Enfermería. Debería ser una profesión diferenciada y funcionar con autonomía. Es una profesión que ofrece asistencia directa a los individuos donde quiera que se encuentren, con el propósito de evitar, aliviar, disminuir o eliminar su sensación de insuficiencia y desamparo. Ernestina Wiedenbach (1952-1965). La enfermería se adhiere a una filosofía explícita, cuyos puntos básicos son: 1. Reverencia hacia el don de la vida. 2. Respeto a la dignidad, el valor, la autonomía y la individualidad de cada ser humano. 3. Voluntad de actuar con dinamismo en consonancia con las creencias propias. Imogene King (1968-1981). La enfermería es un comportamiento observable que se encuentra en los sistemas de cuidados de salud de la sociedad. La meta de la enfermería es ayudar a los individuos a mantener su salud para que puedan funcionar en sus roles. La enfermería se considera como un proceso interpersonal de acción, reacción, interacción y transacción. Helen C. Erickson; Evelyn M. Tomlin; Mary Ann P. Swain (1981). La enfermería es la ayuda holística a las personas en las actividades de autocuidado relacionadas con la salud. Es un proceso interactivo e interpersonal que estimula las fuerzas para hacer posible el desarrollo, la 19

liberación y la canalización de los recursos que hagan frente a las circunstancias personales y al entorno. El objetivo es lograr un estado de salud óptimo y de plena satisfacción. Kathryn E. Barnard (1966). Enfermería. Proceso mediante el cual el paciente recibe ayuda para el mantenimiento y la promoción de su independencia. Este proceso puede ser educativo, terapéutico, o de restauración: ello implica la facilitación del cambio con toda probabilidad, un cambio en el entorno. En 1977 definió la enfermería como el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de salud. Dorothy E. Johnson (1964-1978). Enfermería. Es una fuerza externa que actúa para preservar la organización de la conducta del paciente, mientras que este se haya sometido a estrés, mediante la imposición de mecanismos reguladores o mediante la provisión de recursos. Como arte y ciencia proporciona asistencia externa antes o durante la desestabilización del sistema y requiere por tanto un conocimiento de los conceptos de orden, desorden y control. Las actividades de enfermería no dependen de la autoridad médica, pero son complementarias de la Medicina. Sor Callista Roy (1966-1977). Roy hace la distinción entre enfermería como ciencia y como disciplina práctica. Plantea que la ciencia de la enfermería es un sistema de conocimientos sobre las personas en el que se observan, clasifica y relacionan los procesos a través de los cuales los individuos participan activamente en su propio estado de salud. La enfermería en tanto que disciplina práctica es el cuerpo de conocimientos científicos aplicado con el propósito de ofrecer a los individuos un servicio esencial que consiste en fomentar la capacidad de influir positivamente en su salud. El objetivo de la enfermería es ayudar al hombre a adaptarse a los cambios que se operen en lo relativo a sus necesidades fisiológicas, al concepto de sí mismo, a la función de su rol y a sus relaciones de interdependencia en la salud y la enfermedad. Betty Neuman (1970-1975). La enfermería se ocupa de la persona total. Es una profesión diferenciada, ya que se ocupa de todas las variables que afectan la respuesta del individuo al estrés. Myra E. Levine (1965-1973). La enfermería es una interacción humana, se basa en la conservación de la integridad estructural de cada paciente, la integridad personal y social. Martha E. Rogers (1970). La enfermería es una ciencia humanística dedicada a la inquietud compasiva por el mantenimiento y la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la rehabilitación de los enfermos e incapacitados. 20

Joyce J. Fitzpatrick (1975). Las interacciones ontogenéticas y filogenéticas entre la persona y la salud se consideran como la esencia de la enfermería. Yura y Wals (1970). Enfermería. Es en esencia el encuentro con un paciente y su familia, durante el cual la enfermera observa, ayuda, comunica, atiende, y enseña, contribuye además a la conservación de un estado óptimo de salud, y proporciona cuidados durante la enfermedad hasta que el paciente es capaz de asumir la responsabilidad inherente a la plena satisfacción de sus propias necesidades básicas como ser humano; por otra parte, cuando se requiera brinda al moribundo ayuda compasiva y misericordiosa. Brunner-Suddar (1988). Enfermería. Es una profesión orientada hacia el servicio de la salud con el objeto de satisfacer las necesidades del individuo, tanto sano como enfermo en relación con todos los aspectos de su capacidad. Funcional. Puede definirse el objetivo de la enfermería, como la promoción, conservación y restablecimiento de la salud, con atención especial a los factores biológicos y psicosociales y con absoluto respeto a las necesidades y derechos de la persona a la cual se brinda este tipo de servicio.

Asociación norteamericana de enfermería (1973) La práctica de la enfermería es un servicio directo con un fin ambientado y adaptado a las necesidades del individuo, de la familia y de la comunidad, tanto en la salud como en la enfermedad.

Consejo Internacional de Enfermería (CIE) 1973 La única función de la enfermería es la asistencia al individuo sano o enfermo, en la realización de las actividades que mantienen la salud o la restablecen (o una muerte tranquila), que las llevaría a cabo solo si tuviese la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios. B. Kosier, Glenora Erb (1989). 1. La enfermería es educar, cuidar y preocuparse de las personas. 2. Es un servicio a los enfermos, sus familias y comunidades. 3. Puede ser tanto preventiva como terapéutica. 4. Es un servicio personal, es decir, un contacto directo entre la enfermera y el paciente o entre esta y la familia. 5. Se adapta a las necesidades individuales del enfermo. Colectivo de autores cubanos (1982). Atención de enfermería es la ayuda prestada al individuo cuando este, por alguna causa, se encuentra en estado de incapacidad que le impida hacerse cargo de la satisfacción de sus necesidades. 21

Enfermería es la profesión que teniendo como base las necesidades humanas, la importancia de su satisfacción y los aspectos que las modifican y afectan, aplica en sus acciones los principios de las ciencias biológicas, físicas, químicas, sociales, psicológicas y médicas, proporcionando atención integral al hombre sano o enfermo.

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Modelos y teorías de enfermería

Enfermería moderna Florence Nightingale (1820-1910)

Fuentes teórica del desarrollo de la teoría En el desarrollo de la teoría de enfermería de Nightingale influyeron muchos factores. Todos los valores individuales, sociales y profesionales eran parte esencial en el desarrollo de su trabajo. Combinó sus recursos individuales con los sociales y profesionales para producir un cambio. Consideraba la enfermería como una vocación religiosa, solo de mujeres, creía que debía luchar para cambiar aquellas cosas que reconocía como inaceptables. Vivió de acuerdo con ese potencial. El sistema de cuidados de salud de su tiempo empleaba a incultos e ineptos para cuidar a los enfermos. Pero Nightingale lo transformó en el sistema de prácticas profesionales de enfermería que se valora en la actualidad. Sabía que el contacto con los profesionales de su tiempo era importante, y extendió su filosofía de la enfermería en asociación con numerosos prominentes médicos y otros miembros de influencia en la sociedad. Las influencias más fuertes sobre el desarrollo de su práctica fueron su educación, experiencia y observación, ganadas a través de años de trabajo caritativo en hospitales y enfermerías militares. Estableció la base lógica de su filosofía de enfermería. En sus Notas de Enfermería, escritas en 1859, señala “Enfermería es cuidar y ayudar al paciente que sufre alguna enfermedad a vivir; lo mismo que la enfermería de la salud es mantener o lograr que la salud de cualquier niño o persona sana se mantenga y no sea susceptible a la enfermedad”. “La enfermera lo que debe hacer es lograr llevar al paciente a tal estado que la naturaleza, de manera natural pueda actuar sobre él” (Nightingale 1969 del original 1859). Nightingale utilizó la estadística con fervor. Usó la información cuidadosamente recogida para comprobar la eficacia de su sistema de en23

fermería y organización hospitalaria durante la guerra de Crimea. En el informe de sus datos se refería a las pobres condiciones sanitarias, mostraba que por cada hombre muerto en la batalla, siete morían de enfermedades. Incluso en tiempo de paz, la mortalidad en los barracones doblaba la que se producía en la población general. La habilidad investigadora de Nightingale fue calificada en su tiempo, como documentada, comunicadora, ordenadora, codificadora, conceptualizadora, inferidora, analizadora y sintetizadora. Ella consideró la observación y la práctica como actividades concurrentes. Conceptos y definiciones principales. La teoría de Nightingale se centró en el medio ambiente, aunque el término ambiente no aparece en su escritos, sus conceptos principales de ventilación, calor, luz, dieta, limpieza y ruido comprenden los componentes del ambiente tal y como se definió antes. A pesar de que esta autora definió los conceptos de forma precisa, no separó claramente el ambiente del paciente en aspectos físicos, emocionales o sociales. Tal parece asumir, que estos aspectos estaban contenidos en el ambiente, pero no hizo una distinción clara para diferenciarlos. En su trabajo, hizo hincapié en varios aspectos del ambiente. Creía que un entorno saludable era necesario para los cuidados adecuados de enfermería. Aunque en las siguientes palabras de su libro Notes on Nursing, se refería específicamente a la salud en los hogares, se puede suponer que también se estaba refiriendo a los hospitales cuando dijo: “Son cinco los puntos esenciales para asegurar la salud en las casas, aire puro, agua pura, alcantarillado eficaz, limpieza y luz. Sin ellos, ninguna casa puede ser saludable. Y será tanto menos saludable en la proporción en que estos puntos sean deficientes”. El aspecto del ambiente que más preocupaba a Nightingale era proporcionar la ventilación adecuada al paciente. Esto significaba que la enfermera tenía que “mantener el aire que el paciente respiraba tan puro como el exterior, sin enfriarle”(FN. 1969). Nightingale creía que un continuo suministro de aire fresco era el principio más importante en enfermería. La luz era otro elemento del cuidado de enfermería que no se podía ignorar; para ella el segundo lugar en las necesidades del enfermo lo ocupa la necesidad de luz. Y que no es solo luz, sino luz directa del sol. Sin entrar en ninguna exposición científica, se debe admitir que la luz solar tiene efectos tan reales como tangibles sobre el cuerpo humano, el aire de una habitación y el ambiente en general. Creía firmemente en los beneficios de la luz solar directa, incluso sugirió que una enfermera debía trasladar al paciente “al ritmo del sol, 24

de acuerdo con la disposición de la habitación, si las circunstancias lo permiten”(FN. 1969). Se refirió a la necesidad de limpieza del paciente, de la enfermera y del medio. Planteó que las alfombras y paredes sucias contenían grandes cantidades de materia orgánica y proporcionaban una fuente abierta de infecciones, igual que las sábanas sucias. También aplicó esta creencia a la idea de la piel sucia interfería el proceso de curación y que lavarla quitaba rápidamente materia nociva del sistema. Por consiguiente, las enfermeras debían lavarse las manos frecuentemente y mantener muy limpios a sus pacientes. Además de los cinco puntos principales, Nightingale también creía que una enfermera debía controlar el calor, la tranquilidad y la dieta del paciente. Recomendó a las enfermeras que comprobaran constantemente la temperatura corporal de los pacientes, palpando las extremidades, para prevenir los efectos de la pérdida del calor vital. Diseñó instrucciones específicas para proporcionar aire fresco y a la vez evitar una temperatura ambiente fría. El ruido era otro elemento ambiental que Nightingale creía que la enfermera debía manipular, escribió, “el ruido innecesario, o el ruido que crea expectación en la mente, es la que daña al paciente. Cualquier sacrificio para salvaguardar el silencio vale la pena, porque ningún aire, por bueno que sea, ninguna atención aunque cuidadosa, hará nada sin quietud” (FN. 1969). También se interesó por la dieta de los pacientes, creía que una enfermera no solo debía estimar la ración alimenticia, sino también la puntualidad de las comidas y su efecto sobre el paciente. Observación, ingenio y perseverancia eran las cualidades que Nightingale creía que debían distinguir a una buena enfermera; dijo, “Si la enfermera es un ser inteligente y no una mera portadora de alimentos al y del paciente, déjela ejercitar su inteligencia en esas cosas” (FN. 1969).

Supuestos principales Nightingale creía que en una época u otra, toda mujer podía ser enfermera, en el sentido de que enfermería era tomar la responsabilidad de la salud de otro. Así, estableció pautas a las mujeres para los cuidados de enfermería y consejos para «pensar en hacer de Enfermera”. En la mayor parte de sus escritos Nightingale se refiere a la persona como paciente. De todos modos el paciente se considera como influido por la enfermera o afectado por el ambiente. El paciente es pasivo y no parece que influya sobre la enfermera o el ambiente. Nightingale definió como salud el estar bien y el emplear hasta el máximo cada poder. Además, veía la enfermedad como un proceso repa25

rador que la naturaleza instituía causa de alguna necesidad de atención, infería que la salud se mantenía, gracias a la prevención de la enfermedad por varios factores de salud ambientales. Llamaba a esto enfermería de salud, y lo distinguía de la enfermería misma, que era la enfermería del hombre enfermo para que pudiera sobrevivir o por lo menos, vivir mejor hasta su muerte. Para Nightingale el ambiente era una de las principales fuentes de infección. Según autores contemporáneos de enfermería, el concepto de ambiente de Nightingale lo constituían los elementos externos que afectan a la salud de la persona enferma y sana e incluía, desde la comida del paciente y las flores, hasta las relaciones verbales y no verbales de la enfermera con él. Afirmaciones teóricas. Nightingale centró sus afirmaciones teóricas en los aspectos que ya se han señalado. Consideró que la enfermedad era un proceso reparador y como tal era un esfuerzo de la naturaleza para remediar un proceso de envenenamiento o debilidad o una reacción contra las condiciones en las que se encontraba una persona. Determinó que el papel de la enfermera era evitar que el proceso reparador se in- terrumpiera y proporcionar las condiciones óptimas para su acrecentamiento. Las enfermeras pueden favorecer este proceso suministrando condiciones ambientales adecuadas como aire fresco, luz, agua pura, eliminación de residuos, limpieza, calor, tranquilidad y alimentación adecuada. También creía que las enfermeras debían emplear sentido común para lograr esas condiciones, pero que esto tenía que estar unido a la perseverancia, la observación y el ingenio. Asumió que la persona estaba deseosa de salud y que, por tanto, la enfermera, la naturaleza y la persona tenían que cooperar para permitir el proceso reparador. Método lógico. Nightingale usó el razonamiento inductivo para extraer leyes de salud y de enfermería, de sus observaciones y experiencias. Por ejemplo, advirtió que la enfermedad prosperaba en espacios limitados, obscuros y húmedos, y dedujo que se generaba en esos ambientes; también derivó de su observación, la creencia de que la enfermedad podía prevenirse, o acelerarse su curación, proporcionando un ambiente contrario a aquel en el que se originó la enfermedad. Aceptación por la comunidad de enfermería. Los principios de enfermería de Nightingale siguen siendo aplicables en la práctica de la enfermería de hoy, aunque buena parte de sus razonamientos han sido modificados o han quedado obsoletos a causa de los adelantos de la medicina y la enfermería, sin embargo, es importante recordar su historia y los progresos que realizó en su época. Su inclusión de la educación sanitaria y la enfermería en el terreno, fueron conceptos revolucionarios para su época, que aún siguen definiendo la práctica de la enfermería. 26

El sistema de Nightingale fue la base para la creación de muchas de las primeras escuelas de formación de enfermeras en el mundo; la escuela cubana surgió con sus conceptos a través de una de sus discípulas. Por lo general este sistema ya no se utiliza pero su influencia perdura en la combinación de la formación práctica y teórica actual. Abogaba por la independencia de la escuela de enfermería de los hospitales para que los estudiantes no se consideraran trabajadores del hospital durante su formación. Creía que “el arte de la enfermería” no se podía estandarizar y por ello los exámenes de autorización para ejercer eran inapropiados. El interés por las estadísticas y su importancia para la enfermería continua influyendo en la investigación de enfermería, reconoció la importancia de la recogida de datos en los cuidados de enfermería, siendo muy eficiente y hábil en su capacidad para reunir y analizar datos. Fue una de las primeras en utilizar ilustraciones gráficas en las estadísticas, muchas de las cuales, se continúan utilizando por profesionales de la estadística. Mientras que sus métodos han tenido un efecto continuado en la investigación de enfermería, su teoría carece de complejidad y posibilidad de verificación. Por tanto, no ha generado investigación. Crítica. La teoría de Nightingale contiene tres relaciones principales: ambiente con paciente, enfermera con ambiente, y enfermera con paciente. Ella consideraba el ambiente como el factor principal que actúa sobre el paciente para producir un estado de enfermedad y consideraba la enfermedad como el conjunto de reacciones de naturaleza benévola contra las condiciones en las que se ha situado. Describió a la enfermera como manipuladora del ambiente y como sujeto activo sobre el enfermo. Las relaciones propuestas por Nightingale están ampliadas en su libro Notes on Nursing, que está organizado por capítulos, en los que trata por separado cada uno de los componentes del ambiente; ventilación, calor, luz, ruido y limpieza, además, explica las relaciones entre ellos. Se han propuesto varios diagramas para la teoría, sugiriendo que es lo bastante simple y lógica para permitir representaciones visuales. Esta teoría tiende a la descripción y la explicación más que a la predicción. En la opinión de muchos científicos de enfermería, Nightingale no quiso desarrollar una teoría sino que definió la enfermería y divulgó reglas generales para su práctica y desarrollo, por tanto, la simplicidad de la teoría era necesaria y está presente. La teoría de Nightingale intenta proporcionar pautas para todas las enfermeras de todos los tiempos. Aunque muchas de sus instrucciones específicas ya no son aplicables, conceptos generales, tales como, las relaciones entre enfermera, paciente y ambiente, están aún en vigor. La teoría está dirigida especialmente a la enfermera, definida como una mujer 27

que en algún momento está encargada de la salud de otro, de este modo, no está restringida a la enfermera profesional. Para poder llegar a la audiencia de su tiempo, la teoría propuesta es necesariamente amplia y abierta. La generalidad es un criterio que se encuentra en la teoría de Nightingale. Los conceptos y las relaciones en la teoría de Nightingale se manifiestan frecuentemente de forma implícita y se presentan como verdades establecidas, más que como enunciados experimentales y verificables. Poco o nada queda para el examen empírico. De hecho, Nightingale sugirió que la práctica de la enfermería debía construirse más sobre una observación individual que sobre una investigación sistemática. La generalidad implícita en el modelo de Nightingale, y por ello su falta de especificidad, hace difícil su generalización empírica como teoría. Sus principios más específicos son los que intentan configurar la práctica de la enfermería. Insta a las enfermeras que proporcionen a los médicos, no su opinión, sino sus hechos. En sus escritos refiere: “Si no puedes adquirir de una manera u otra el hábito de la observación, es mejor que dejes de ser enfermera porque no es tu vocación, por muy bondadosa e inquieta que seas”. Su estímulo para un grado de independencia y de precisión en la enfermería, antes desconocidos, todavía hoy puede ser guía y motivación mientras la enfermería continúe avanzando. La opinión de Nightingale sobre la humanidad era consistente con sus teorías sobre la enfermería. Creía en una humanidad creativa y universal con el potencial y la capacidad de crecer y cambiar. Profundamente religiosa, considera la enfermería como un medio para realizar la voluntad de su Dios. Quizá fuera por su concepto de la enfermería como vocación divina por lo que relegó al paciente a un papel pasivo, esencialmente infantil, con todos sus deseos y necesidades cubiertas por la enfermera. El excesivo celo y la rigidez de una reformista religiosa podrían explicar parcialmente este comportamiento. Aunque la falta de implicación del paciente en la salud parece dejar un resquicio en las opiniones de Nightingale, puede responder al período histórico en el que vivió y escribió. Los principios básicos de la manipulación del ambiente y del cuidado psicológico del paciente se pueden aplicar, con las modificaciones propias del tiempo transcurrido, en muchos marcos contemporáneos de enfermería. Por supuesto, han acontecido muchos cambios tecnológicos y sociales desde la época de Nightingale que reducen a lo absurdo algunas de sus afirmaciones más ingenuas. Su firme desprecio por la teoría sobre el origen de la enfermedad y su adherencia a la creencia de que la suciedad y la humedad son patógenas parecen ahora poco progresivas. 28

Del mismo modo, ha quedado en desuso su énfasis en la observación personal más que en la formación de un cuerpo unificado de conocimientos de enfermería. La falta de especificidad ha obstaculizado el uso de las ideas de Nightingale en la investigación sobre enfermería. No obstante, sus escritos continúan estimulando el pensamiento productivo para la enfermera en particular y para la profesión de enfermería en general. Nightingale fue brillante y creativa. Dio a la enfermería mucho que pensar y continúa haciéndolo 139 años más tarde.

Definición de enfermería (14 necesidades) Virginia Henderson (1897-1996) Henderson clasifica su trabajo como definición más que de teoría, porque esta no estaba en boga cuando fue publicada en 1955. Esta autora que disfrutó de una larga vida profesional, fue una investigadora destacada y publicó un gran número de trabajos.

Aplicación de datos empíricos Henderson incorporó los principios fisiológicos y psicológicos a su concepto personal de la enfermería. Su historial en estas áreas se deriva de su asociación con Stackpole (fisiólogo) y Thorndike (psicólogo), durante sus estudios posgraduados en el Teacher’s College. Stackpole basó su curso de fisiología en la máxima de Claude Bernard según la cual la salud depende del mantenimiento constante del flujo de linfa alrededor de la célula. A partir de eso, Henderson conjeturó que una definición de enfermería debía implicar un reconocimiento del principio del equilibrio fisiológico. A partir de la teoría de Bernard, también aumentó su interés por la medicina psicosomática y sus implicaciones en enfermería. Afirmó que resultaba obvio que el equilibrio emocional es inseparable del fisiológico, tan pronto como descubrió que una emoción es en realidad la interpretación de la respuesta celular a las fluctuaciones en la composición química de los fluidos intercelulares. Henderson no identificó las teorías precisas sustentadas por Thorndike; solo que estaban implicabas las necesidades fundamentales del hombre. Se puede hallar una correlación con la jerarquía de necesidades de Abraham Maslow en los 14 componentes de los cuidados de enfermería de Henderson, que comienzan con las necesidades fisiológicas para pasar a los componentes psicosociales. 29

Conceptos y definiciones principales. Henderson definió la enfermería en términos funcionales: la función propia de la enfermería es asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación (o a una muerte tranquila), que este realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacerlo de tal manera que le ayude a ganar independencia con la mayor brevedad posible. Henderson no expresa su propia definición de salud. Pero en sus escritos equipara salud con independencia. En sus libros cita varias definiciones de salud, de distintas fuentes, incluida la de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Consideró la salud desde el punto de vista de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los 14 componentes de los cuidados de enfermería. Dice que es la calidad de la salud más que la vida en sí misma, ese margen de vigor físico y mental, lo que permite a una persona trabajar con máxima efectividad y alcanzar su nivel potencial más alto de satisfacción en la vida. Henderson no da su propia definición del ambiente. Hace uso de la definición que se plantea en los diccionarios, que definen el entorno como el conjunto de todas las condiciones externas y las influencias que afectan la vida y en desarrollo de un organismo. Esta autora considera a la persona (paciente) como un individuo que requiere asistencia para alcanzar la salud y la independencia, o la muerte tranquila. La mente y el cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son considerados como una unidad. No se encuentra ninguna definición específica de necesidad, pero Henderson identifica 14 necesidades básicas del paciente, que comprenden los componentes de los cuidados de enfermería. Estos incluyen la necesidad de: 1. Respirar normalmente. 2. Comer y beber adecuadamente. 3. Eliminar los residuos corporales. 4. Moverse y mantener una postura conveniente. 5. Dormir y descansar. 6. Seleccionar ropas apropiadas: vestirse y desvestirse. 7. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites normales, adaptando la ropa y modificando el ambiente. 8. Mantener el cuerpo limpio y bien cuidado y proteger el tejido cutáneo. 9. Evitar peligros ambientales e impedir que perjudiquen otros. 10. Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores u opiniones. 11. Rendir culto de acuerdo con la propia fe. 12. Trabajar de tal manera que exista un sentido de logro. 30

13. Jugar o participar en diversas actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a la salud, y hacer uso de las instalaciones sanitarias disponibles.

Supuestos principales Virginia Henderson no cita directamente el contenido de sus supuestos, que solo aparecen implícitos. En la obra de estudiosas de esta autora aparece la adaptación de los siguientes supuestos a partir de las publicaciones originales. Enfermería: 1. La enfermera tiene una función única y primordial de ayuda a individuos sanos o enfermos. 2. La enfermera ejerce como miembro de un equipo sanitario. 3. La enfermera actúa independientemente del médico, pero promueve su plan, si hay un médico de servicio. Henderson hizo hincapié en que la enfermera (por ejemplo, la comadrona) puede funcionar independientemente y debe hacerlo si es el miembro del equipo mejor preparado para la situación. La enfermera puede y debe diagnosticar y tratar si la situación así lo requiere. 4. La enfermera posee conocimientos de los campos de las ciencias sociales u biológicas. 5. La enfermera puede evaluar necesidades humanas básicas. 6. Los 14 componentes de los cuidados de enfermería abarcan todas las posibles funciones de la enfermería. Persona. La persona debe mantener un equilibrio fisiológico y emocional. La mente y el cuerpo de la persona son inseparables. El paciente requiere ayuda para procurar su independencia. El paciente y su familia conforman una unidad. Los 14 componentes de la enfermería abarcan las necesidades del paciente. Salud. La salud representa calidad de vida, requiere independencia e interdependencia y es básica para el funcionamiento del ser humano. El fomento de la salud es más importante que el cuidado de la enfermedad. Los individuos obtendrán o mantendrán la salud si poseen la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Entorno. Los individuos sanos pueden ser capaces de controlar su entorno, pero la enfermedad puede interferir en tal capacidad. Las enfermeras deben recibir formación sobre medidas de seguridad, deben proteger a los pacientes de lesiones producidas por agentes 31

mecánicos y deben minimizar las probabilidades de lesión mediante recomendaciones relativas a la construcción de edificios, compra de equipos y mantenimiento. Los médicos hacen uso de las observaciones y los juicios de las enfermeras, sobre los cuales basan las prescripciones para el uso de dispositivos de protección. Las enfermeras deben tener conocimientos sobre los hábitos sociales y las prácticas religiosas para valorar peligros. Afirmaciones teóricas. La relación enfermera-paciente. Henderson identifica tres niveles en la relación enfermera-paciente, clasificados desde una relación muy dependiente hasta una relación independiente. La enfermera como sustituto del paciente. En tiempos de una enfermedad grave, la enfermera es la sustituta de lo que le hace falta al paciente para sentirse completo, independiente, por carecer de fuerza física, voluntad o conocimiento. Henderson describe esta situación cuando dice que la enfermera es temporalmente la conciencia del inconsciente, el apego a la vida del suicida, la pierna del amputado, un medio de locomoción para el niño, conocimiento y seguridad para la madre joven, etc. La enfermera como ayuda del paciente. En condiciones de convalecencia, la enfermera ayuda al paciente a adquirir o recuperar su independencia. Henderson afirma que la independencia es un término relativo, para explicarlo dice; nadie de nosotros es independiente de los demás, pero luchamos por una interdependencia sana, no por una dependencia enfermiza. La enfermera como compañera del paciente. Como compañeros, la enfermera y el paciente idean juntos el Plan de cuidados. La enfermera debe ser capaz, no solo de valorar las necesidades del paciente, sino también las condiciones y estados patológicos que las alteran. Henderson afirma que la enfermera debe meterse en la piel de cada uno de sus pacientes, para saber qué necesitan y ratificar con ellos las necesidades identificadas. La enfermera puede modificar el entorno allí donde lo considere conveniente, para adaptar de forma saludable, la temperatura y la humedad, la luz y el color, las presiones gaseosas, los olores, el ruido, las impurezas químicas, los microorganismos, y en general hacer un mejor uso de las instalaciones disponibles El fomento de la salud es otro objetivo importante para la enfermera; Henderson afirma que se gana más, ayudando a que cada hombre aprenda a estar sano, que preparando a los terapeutas más diestros para servir a los que están en crisis. La relación enfermera-médico. Henderson insiste en que la enfermera tiene una función particular, diferente a la del médico. El Plan de 32

cuidados formulado por la enfermera y el paciente, debe realizarse de tal forma que fomente y complemente el plan terapéutico prescrito por el médico. La enfermera como miembro del equipo de salud. La enfermera trabaja en interdependencia con otros profesionales de la salud, entre todos se ayudan para sacar adelante el programa de cuidados del paciente; pero uno no debe hacer el trabajo del otro. Método lógico. Henderson parece haber utilizado el método deductivo de razonamiento lógico para desarrollar su teoría. Todo indica que dedujo su definición de enfermería y las 14 necesidades a partir de principios fisiológicos y psicológicos. Sus 14 necesidades básicas corresponden fielmente a la aceptada jerarquía de necesidades humanas de Maslow.

Aceptacion por la comunidad de enfermería Por lo que se refiere a la práctica, la definición de enfermería de Henderson señala que la enfermería que entiende que su función primaria es la de dar cuidados directos al paciente, encontrará una gratificación inmediata en sus progresos destinados a conseguir la independencia de él. La enfermera debe hacer cualquier esfuerzo para entender al paciente cuando a este le falta voluntad, conocimiento o fuerza. La enfermera puede ayudar al paciente a independizarse mediante la valoración, la planificación, la realización y la evaluación de cada uno de los 14 componentes básicos de enfermería. La aproximación a los cuidados del paciente de Henderson es deliberada e implica una toma de decisiones. Si bien no menciona específicamente los pasos del PAE, se puede ver cómo se interrelaciona los conceptos. Henderson creía que el proceso de enfermería es el proceso resolución de problemas en general que por cierto no es particular de la enfermería. En la fase de valoración, la enfermera evaluaría a los pacientes a partir de cada uno de los 14 componentes de los cuidados básicos de enfermería. Tan pronto se evalúe el primer componente, la enfermera pasaría al siguiente y así sucesivamente hasta que las 14 áreas quedarían cubiertas. Para recoger la información, la enfermera utiliza la observación, el olfato, el tacto y el oído. Para completar la fase de valoración la enfermera debe analizar los datos que ha reunido. Esto requiere conocimientos sobre lo que es normal en la salud y en la enfermedad. Según Henderson, la fase de planificación supone hacer que el plan responda a las necesidades del individuo, actualizarlo como convenga a partir de los cambios, utilizarlo como un historial y asegurarse de que se adapta al plan prescrito por el médico. En su opinión, un buen plan integra el trabajo de todos los miembros del equipo de salud. 33

En la fase de ejecución, la enfermera ayuda al paciente a realizar actividades para mantener la salud, para recuperarse de la enfermedad o para conseguir una muerte pacífica. Las intervenciones son individualizadas según los principios fisiológicos, la edad, los antecedentes culturales, el equilibrio emocional y las capacidades físicas e intelectuales. Educación. Henderson afirmó que para que una enfermera ejerza como experta por derecho propio y haga uso del enfoque científico para perfeccionarse, ha de tener el tipo de formación del que solo disponen las instituciones de educación superior. Henderson propuso un Plan de estudio con tres fases. El punto central de cada una de las fases es asistir al paciente cuando necesita fuerza, voluntad o conocimiento para realizar sus actividades diarias o para llevar a cabo la terapia prescrita, con el objetivo final de su independencia. En la primera fase, el énfasis recae en las necesidades fundamentales del paciente, la planificación de los cuidados de enfermería y la función particular de la Enfermera es la asistencia para que el paciente lleve a cabo sus actividades diarias. En esta fase el plan de cuidados no incide en estados patológicos o enfermedades específicas, sino que tiene en cuenta condiciones siempre presentes que afectan las necesidades básicas. En la segunda fase, el énfasis recae en ayudar a los pacientes a satisfacer sus necesidades durante trastornos corporales o estados patológicos que exigen modificaciones en el plan de cuidados de la enfermera. El paciente presenta al alumno problemas de mayor complejidad, esto implica más ciencia médica, y el alumno comienza a entender el fundamento del tratamiento sintomático. En la tercera fase, la instrucción se centra en el paciente y la familia. El alumno se ve envuelto en el estudio completo del paciente y de todas sus necesidades. Henderson subrayó la importancia de hacer que los alumnos de enfermería desarrollen el hábito de la investigación, hagan cursos de biología, física, ciencias sociales y humanidades; estudien con alumnos en otros campos; observen cuidados efectivos; y los presten ellos mismos en diversos ámbitos. Investigación. Henderson recomienda la investigación bibliográfica y la practicó en gran medida. Redactó informes sobre recursos de bibliotecas a investigaciones de enfermería. Apoyó a enfermeras en vías de perfeccionamiento por medio de la introducción de la investigación en sus estudios, y afirmó que es necesaria la investigación para evaluar y mejorar la práctica y la actuación profesional, más que para la mera obtención de respetabilidad académica. 34

En un informe y evaluación sobre la investigación en enfermería realizado por Henderson y otros en 1964, se identificaron diversas explicaciones para la ausencia de investigación en la enfermería clínica. Entre dichas razones se encontraban las siguientes: 1. La mayor parte de la energía de la profesión ha sido destinada al perfeccionamiento de la preparación para ser enfermera. 2. Aprender a reclutar y a mantener un número suficiente de enfermeras para hacer frente a la creciente demanda, ha exigido una energía considerable. 3. La necesidad de administradores y docentes agotó casi la oferta de enfermeras graduadas con titulación superior. 4. La falta de apoyo de la administración, de los administradores de Servicio de Enfermería y de los médicos ha desalentado a los investigadores. Cada uno de los 14 componentes de los cuidados básicos de enfermería suscita muchas interrogantes de investigación, y es labor de la enfermera asumir las responsabilidades de identificar los problemas, validar continuamente su función, perfeccionar los métodos que utiliza y reafirmar la efectividad de los cuidados de enfermería.

Teoría de la respuesta profesional disciplinada Ida Jean Orlando (1958-1972) La teoría de Orlando enfoca la relación recíproca entre el paciente y la enfermera. Afirma que ambos son afectados por lo que el otro dice y hace. Esta autora ha contribuido a que las enfermeras actúen como seres pensantes, que razonen con lógica. Fue una de las primeras en llamar la atención sobre los elementos del proceso de Enfermería, y la vital importancia de la participación del paciente durante dicho proceso. Para elaborar su teoría, Orlando sintetizó hechos detectados en sus observaciones. Convencida de que su teoría era válida, la aplicó a su trabajo con los pacientes, con las enfermeras y a la enseñanza. Reunió una considerable cantidad de datos antes de construir su teoría; siguió un proceso de investigación cuantitativa para comprobar sus formulaciones principales. Conceptos y definiciones principales. Los conceptos de Orlando se centran en situaciones inmediatas, pero muchos de ellos están definidos operativamente o al menos son susceptibles de tal tipo de definición. 35

Los conceptos principales contemplan la conducta del paciente, las reacciones y actividades de la enfermera, y la exploración de la enfermera para corregir o verificar su percepción de la conducta del paciente. Conducta del paciente. Orlando asume que un paciente puede hallarse desamparado mientras recibe asistencia médica, ya que puede que no esté en condiciones de controlar todo cuanto sucede. Define que paciente puede ser toda persona que sufra una sensación de insuficiencia, que requiere de la asistencia de una enfermera, esté recibiendo o no, tratamiento médico. Angustia y necesidad de ayuda. Estos conceptos Orlando los incorpora a las conductas de los pacientes. Define necesidad de ayuda, situacionalmente, como aquel requerimiento de un paciente que, si se satisface, alivia, o disminuye la angustia inmediata. Para determinar la necesidad de ayuda, la enfermera explora, junto al paciente, las reacciones y comportamiento de este. Puede decirse que se ha producido una mejoría, si en la conducta del paciente se opera un cambio de orientación positiva después de haber determinado y satisfecho su necesidad inmediata de ayuda. La existencia o ausencia de mejoría puede determinarse comparando la conducta inmediata, verbal y no verbal, con la conducta demostrada al inicio del proceso. Por tanto, la mejoría es el resultado de la acción de enfermería y ofrece los parámetros para determinar si la necesidad de ayuda ha sido satisfecha. Enfermera. Plantea Orlando, que la enfermera profesional es quien ofrece asistencia directa a los individuos donde quiera que se encuentren y con el propósito de evitar, aliviar, disminuir o eliminar su sensación de insuficiencia y desamparo. Acción de enfermería. Para esta autora, una acción de enfermería es cualquier cosa que la enfermera diga o haga. El concepto de acción de enfermería no se limita al contacto enfermera-paciente: se refiere, además, al contacto con otras enfermeras y médicos.

Supuestos principales La mayor parte de los supuestos de esta teoría están formulados implícitamente. Enfermería. Orlando destaca que la enfermería debería ser una profesión diferenciada y funcionar con autonomía, subraya que los cuidados inadecuados representan una manifestación genérica del fracaso colectivo de la enfermería para articular y ejercer íntegramente una función diferenciadora en su formación y en su práctica. Otro de los supuestos de Orlando señala que la enfermera debe aliviar el malestar físico y men36

tal y no agravar la angustia del paciente; supuesto que complementa con la afirmación de que la mejoría de la conducta del paciente es el resultado esperado de las acciones de enfermería. Persona. Orlando asume que las personas se comunican en forma verbal y no verbal. Presupone que, en algunas situaciones, las personas son capaces de satisfacer sus propias necesidades de ayuda; pero se angustian cuando se ven incapaces de conseguirlo. Esta la base de la afirmación que hace la autora, según la cual la enfermera profesional debe ocuparse solo de aquellas personas que son incapaces de establecer con claridad su propia necesidad de ayuda. Salud. En esta teoría no aparece una definición de salud; pero Orlando señala que la ausencia de desasosiego físico y mental y las sensaciones de suficiencia y bienestar contribuyen a su mantenimiento. Entorno. No se ofrece una definición de entorno. La autora asume que se produce una situación de enfermería cuando existe un contacto enfermera-paciente y cuando ambos perciben, piensan y sienten en el mismo entorno inmediato. Afirmaciones teóricas. Orlando considera que la función profesional de la enfermería es descubrir y satisfacer las necesidades inmediatas de ayuda del paciente, función que se cumple cuando la enfermera logra identificarlas y satisfacerlas. En consecuencia, la teoría se centra en la manera de producir una mejoría en la conducta del paciente. Una persona se convierte en paciente necesitado de asistencia de enfermería cuando tiene necesidades de ayuda que no puede satisfacer por sí mismo debido a limitaciones físicas, a una reacción negativa a un entorno determinado, o a experiencias que le impiden comunicar su necesidad de ayuda. Los pacientes experimentan angustia o sensación de insuficiencia como resultado de necesidades de ayuda insatisfechas; Orlando considera que existe una correlación positiva entre el tiempo en que se experimenta la insatisfacción de las necesidades y el grado de angustia. Por ello la inmediatez cobra tanta importancia en su teoría. Es responsabilidad de la enfermera cuidar de que se satisfagan las necesidades del paciente, bien sea directamente a través de sus acciones, o indirectamente, solicitando ayuda de otros. Afirma Orlando que, cuando dos personas entran en contacto, se introducen en un proceso de acción que implica la observación de la conducta del otro, los pensamientos y sensaciones resultantes de esta observación, y una acción escogida por cada individuo como respuesta a la reacción. En la definición de reacción, Orlando incluye las nociones de percepción: estímulo físico de cualquiera de los cinco sentidos de una persona; 37

pensamiento: una idea que se produce en la mente de un individuo; y sentimientos: estado mental que inclina a una persona hacia o en contra de una percepción, pensamiento o sensación. La reacción de la enfermera desencadena las acciones de enfermería. Cuando la enfermera actúa se inicia un proceso de acción, que dado en el contexto de la situación enfermera-paciente recibe el nombre de proceso de enfermería. El proceso de enfermería puede ser automático o deliberado. Las acciones automáticas son aquellas que no tienen ninguna relación con la búsqueda y satisfacción de las necesidades de ayuda del paciente. Las actividades de enfermería deliberadas o reflexivas son aquellas que están designadas para identificar y satisfacer las necesidades inmediatas de ayuda del paciente y, por tanto, destinadas a cumplir la función de la enfermería profesional. Las acciones deliberadas precisan que la enfermera procure la validación o corrección de sus ideas, antes de determinar qué acciones serán necesarias. En publicaciones posteriores, Orlando renombró la acción deliberada o reflexiva de enfermería con la expresión, disciplina de proceso. La aplicación de la disciplina de proceso conduce a la respuesta profesional disciplinada. El valor de la disciplina de proceso reside en su utilidad para determinar si el paciente está angustiado y para identificar qué tipo de ayuda se necesita para eliminar la angustia. Sin la investigación que requiere la disciplina de proceso, la enfermera no puede contar con una información fiable sobre la cual basar una acción. La enfermera evalúa sus acciones comparando las conductas verbales y no verbal del paciente al final del contacto, con las conductas que demostraba cuando se inició el proceso. Método lógico. La teoría de Orlando es inductiva, es el resultado de notas recopiladas durante tres años, de las observaciones de situaciones enfermera-paciente. Definió como buen resultado de enfermería aquel en que se producía una mejoría en la conducta del paciente. Los malos resultados se definieron como ausencia de mejoría. Estudiosos de las teorías de enfermería, coinciden al decir, que la teoría de Orlando es lógicamente adecuada. Aunque un argumento inductivo puede producir conclusiones falsas, incluso cuando las premisas sean verdaderas, las conclusiones de Orlando parecen razonables. Aceptación por la comunidad de enfermería. La teoría de Orlando es claramente aplicable a la práctica de la enfermería, su adopción produce diversos beneficios. Algunos de ellos son el aumento de la eficacia con que se satisfacen las necesidades del paciente; el mejoramiento de la capacidad de toma de decisiones por parte de las enfermeras, en particular 38

para determinar qué actividades son propias de la enfermería y cuáles no; y un mayor sentido de identidad y unidad entre las enfermeras. El proceso de enfermería que señala Orlando se limita a cada contacto inmediato enfermera-paciente. Esta teoría constituye un marco conceptual para el proceso que debe desarrollarse en el ejercicio de la enfermería profesional y ha constituido un aporte importante en su formación. Orlando planteó que la enfermera necesita entrenamiento en la disciplina de proceso para ser capaz de dominar el proceso de enfermería y lograr la mejoría del paciente; por tanto, diseñó el registro del proceso, que se convirtió en una herramienta que facilitaba la autoevaluación y determinaba si se estaba aplicando o no la disciplina de proceso. En el área de la investigación, esta teoría goza de considerable aceptación. Ha sido aplicada a diversos contextos y muchos estudios han proporcionado evidencias empíricas de que las afirmaciones de Orlando son válidas. El estudio de Orlando podría repetirse para verificar si la disciplina de proceso está directamente relacionada con la eficacia y eficiencia de un sistema de enfermería.

Veintiún problemas de enfermería Faye Glenn Abdellah

Fuentes teóricas Toda crítica de la obra de Abdellah no puede aislarse del medio en el que se desarrolló su tipología de problemas de enfermería. En la década de 1950, la práctica de enfermería y la educación se enfrentaban a graves problemas como resultado del avance tecnológico y el cambio social. Los viejos métodos de preparación educativa y práctica a partir de funciones y servicios médicos eran inadecuados para hacer frente a las exigencias de los veloces cambios. La definición de la enfermería se empañaba. En opinión de Abdellah, uno de los grandes obstáculos para que la enfermería alcanzara un status profesional era la falta de un cuerpo científico de conocimiento peculiar. El sistema educativo no ofrecía ni a los alumnos ni a profesionales medios para hacer frente al cambio tecnológico. La evaluación de las experiencias clínicas de los alumnos a partir de un enfoque de los servicios no proporcionaba una medida de la calidad de esa experiencia. La prestación de cuidados a los pacientes se organizaba en torno a la satisfacción de las necesidades de la institución, más que las del propio paciente. 39

Abdellah formuló su modelo como un remedio a los problemas de la enfermería. La tipología de los 21 problemas y habilidades de enfermería fue desarrollada para construir un cuerpo propio de los conocimientos que constituyen la enfermería. El conocimiento del proceso de resolución de problemas para abordar los problemas de enfermería proporcionaría un método de cambio de tecnología avanzada. La evaluación cualitativa de las experiencias del alumno podría hacerse basada en los problemas de enfermería detectados y solucionados o mejorados, mientras el alumno proporcionaba a los pacientes cuidados de enfermería centrados en ellos. El método de solución de problemas es la base del modelo de Abdellah. Ella reconoce la influencia de V. Henderson en su obra, en particular relacionada con los 14 principios de Henderson y con sus propios trabajos de investigación para establecer la clasificación de los problemas de enfermería. Abdellah afirma que “la enfermería es tanto un arte como una ciencia que moldea las actitudes, la capacidad intelectual y las habilidades técnicas de cada enfermera en un deseo y una capacidad de ayudar a la gente, enferma o no, haciendo frente a sus necesidades sanitarias”. Abdellah, como muchas teóricas de la Universidad de Columbia, EE.UU., pertenecen a la escuela del pensamiento basado en la jerarquía de necesidades de Maslow e influido por las fases de desarrollo de Erickson. Conceptos y definiciones principales. Al escribir la tipología de los 21 problemas de enfermería, Abdellah estaba creando una guía que las enfermeras utilizarían para identificar y resolver problemas del paciente. El concepto de enfermería era, por consiguiente, un componente esencial de su obra. Abdellah, definió la enfermería como un servicio a los individuos y las familias, por tanto, a la sociedad. Basada en un arte y ciencia que moldea las actitudes, las competencias intelectuales y las habilidades técnicas de la enfermera como individuo, en el deseo y la habilidad de ayudar a gente sana o enferma a satisfacer sus necesidades de salud; puede ser llevada a cabo bajo una dirección médica general o específica. La autora fomentaba claramente la imagen de la enfermera que no solo era amable y cuidadosa, sino también inteligente, competente y técnicamente bien preparada para servir al paciente. El segundo concepto principal en la obra de Abdellah es el problema de enfermería. Planteó que el problema de enfermería presentado por el paciente es una condición a la que hace frente el paciente o su familia, y que la enfermera puede ayudar a resolver mediante el desempeño de sus funciones profesionales. El problema de enfermería puede ser evidente o latente. 40

Es evidente cuando es una condición aparente a la que hace frente el paciente o la familia, y que la enfermera puede ayudar a satisfacer mediante el desempeño de sus funciones profesionales. Es latente cuando es una condición oculta a la que hace frente el paciente o la familia, y que la enfermera puede ayudar a satisfacer mediante el desempeño de sus funciones profesionales. Estos conceptos, una vez más, hacen pensar que el centro de la obra de Abdellah parece ser la enfermera y la enfermería. Si bien Abdellah hablaba de enfoques centrados en el paciente, también escribió acerca de la identificación y solución de problemas específicos por las enfermeras. Esta identificación y clasificación de problemas es lo que llamó tipología de los 21 problemas de enfermería. La tipología de Abdellah se divide en tres áreas: 1. Necesidades físicas, sociológicas y emocionales del paciente 2. Los tipos de relaciones personales entre la enfermera y el paciente. 3. Los elementos comunes al cuidado del paciente. Abdellah y sus colegas creían que la tipología proporcionaría un método para evaluar tanto las experiencias de los alumnos como la competencia de las enfermeras. Los veintiún problemas de enfermería 1. Mantener buena higiene y comodidad física. 2. Fomentar una actividad óptima: ejercicio, descanso y sueño. 3. Fomentar la seguridad mediante la prevención de accidentes, lesiones u otros traumatismos, y mediante la prevención de la propagación de la infección. 4. Mantener en buen estado la mecánica corporal y prevenir y corregir la deformidad. 5. Facilitar el mantenimiento de una provisión de oxígeno para todas las células del cuerpo. 6. Facilitar el mantenimiento de la nutrición de todas las células del cuerpo. 7. Facilitar el mantenimiento de la eliminación. 8. Facilitar el mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrólitos. 9. Reconocer las respuestas fisiológicas del cuerpo a las condiciones de la enfermedad: patológicas, fisiológicas y compensatorias. 10. Facilitar el mantenimiento de los mecanismos reguladores y de las funciones. 11. Facilitar el mantenimiento de la función sensorial. 12. Identificar y aceptar expresiones, sentimientos y reacciones positivas y negativas. 41

13. Identificar y aceptar la interrelación de las emociones y la enfermedad orgánica. 14. Facilitar el mantenimiento de una comunicación efectiva verbal y no verbal. 15. Fomentar el desarrollo de relaciones personales positivas. 16. Facilitar el progreso hacia el logro de las metas espirituales personales. 17. Crear y/o conservar un entorno terapéutico. 18. Facilitar el conocimiento de sí mismo como individuo con cambiantes necesidades físicas, emocionales y de desarrollo. 19. Aceptar las metas óptimas posibles a la luz de las limitaciones físicas y emocionales. 20. Hacer uso de los recursos sociales como una ayuda para resolver problemas derivados de la enfermedad. 21. Entender el papel de los problemas sociales como factores de influencia en las causas de la enfermedad. Otro concepto principal abordado por Abdellah, es el de resolución de problemas. Planteó que el proceso de identificación de problemas evidentes y latentes de enfermería y la interpretación, el análisis y la selección de líneas de acción apropiadas para resolver estos problemas, es lo que constituye la resolución de problemas, el último ladrillo del edificio de la obra de Abdellah. Esta autora escribió que la enfermera debe ser capaz de resolver problemas a fin de ofrecer los mejores cuidados profesionales. Este proceso, que se asemeja estrechamente a los pasos del proceso de enfermería, implica la identificación del problema, la selección de datos y la formulación, comprobación y revisión de las hipótesis. Según Abdellah, el paciente no recibirá cuidados de calidad si los pasos para la resolución del problema se realizan incorrectamente. Identificó el diagnóstico de enfermería como un subconcepto del proceso de resolución de problemas y lo definió como la determinación de la naturaleza y el alcance de los problemas de enfermería presentados por pacientes individuales o familias que reciben cuidados.

Supuestos principales La enfermería es una profesión de ayuda. En el modelo de Abdellah, los cuidados de enfermería son algo que se hace a, o para, la persona, o la información que se le proporciona, con el fin de satisfacer sus necesidades, incrementar o restaurar su capacidad de autoayuda, o aliviar un deterioro. 42

La determinación de estrategias de cuidados de enfermería que van a ser administrados se basa en el método de resolución de problemas. El proceso de enfermería se considera como la resolución de problemas, para lo cual su correcta identificación es una preocupación capital. Puede ser posible la observación directa de necesidades evidentes, pero la determinación de las necesidades latentes requiere un dominio de las habilidades de comunicación, así como la interacción del paciente. Decidir cómo hay que satisfacer mejor las necesidades es responsabilidad del personal de salud pública y hospitalaria. Los cuidados de enfermería serán tanto menos requeridos cuanto más se desarrolle la capacidad de autoayuda y se mantenga en un nivel en el cual pueda darse la satisfacción de las necesidades sin ayuda. El papel de la enfermera en el fomento de la salud está limitado por las circunstancias de deterioro anticipado. En 1906, Abdellah afirmó que los médicos necesitaban saber más acerca de prevención y rehabilitación que las enfermeras; pero en 1984, en correspondencia con los autores contemporáneos, Abdellah indicó que es importante que la enfermera también tenga conocimientos acerca de prevención y rehabilitación. Entre los supuestos, Abdellah describe a la persona como poseedora de necesidades físicas, emocionales y sociológicas. Estas necesidades pueden ser evidentes o no. Algunos autores se refieren al hecho de que la tipología de los problemas de enfermería se desarrolló a partir del reconocimiento de una necesidad de un método de enfermería centrado en el paciente. Al paciente se le describe como la única justificación para la existencia de la enfermería. Pero, como se discutía previamente, el paciente no es el punto central en el trabajo de Abdellah. Se ayuda a la gente con la identificación y el alivio de los problemas que están experimentando. El modelo implica que, al resolver cada problema, la persona retorna a un estado de salud o a un estado en el que está capacitado para valerse por sí mismo. Por tanto, la idea de holismo no aparece en este modelo. El todo, que es el paciente, no es mayor que la suma de sus partes, que son sus problemas. En el modelo de Abdellah, todas las personas tienen la habilidad de la autoayuda y la capacidad de aprender, pero ambas varían de un individuo a otro, ya que puede ser difícil identificar estas cualidades en un paciente comatoso o en un niño sin recursos familiares, pueden producirse omisiones al organizar el cuidado de tales pacientes con este modelo. El entorno es el concepto menos discutido en el modelo de Abdellah. El problema de enfermería número 1 de la tipología se refiere al entorno. Abdellah también mantiene que si la reacción de la enfermera ante el paciente es hostil o negativa, la atmósfera en la habitación puede ser hostil o negativa. Esto sugiere que los pacientes actúan recíprocamente y responden a su entorno, y que la enfermera es parte de ese entorno. 43

El entorno es también el hogar y la comunidad en que vive el paciente. Aunque someramente, Abdellah insta a la enfermera a que no limite la identificación de problemas de enfermería a los que existen solo en el hospital. Pronostica un futuro centro comunitario que se extenderá más allá de las cuatro paredes del hospital porque estará en la comunidad. En 1988, Abdellah afirmó que se debería dar más importancia al entorno y a la promoción de salud. La salud, otro supuesto tratado por Abdellah como un estado mutuamente exclusivo de la enfermedad, queda definido implícitamente como un estado en que el individuo no tiene necesidades insatisfechas ni deterioradas anticipados o actuales. Gran parte de la práctica de la enfermería de la década de 1950 se centra en cuidados terapéuticos o de patologías, de modo que no sorprende que la salud no fuera claramente definida en este modelo; pero después de casi cuarenta años de publicado Abdellah dijo que hoy pondría mayor énfasis, sin lugar a dudas, en el estado de salud como parte importante de la cadena salud-enfermedad. También apoya totalmente el método holístico de cuidados centrados en el paciente y la necesidad de dedicar mayor atención a los factores ambientales. Afirmaciones teóricas. Diversas afirmaciones fueron repetidamente mantenidas por Abdellah, si bien no fueron calificadas como tales. Estas afirmaciones son: 1. La tipología de problemas y tratamientos de enfermería son los principios de la práctica de enfermería y constituyen el cuerpo propio de conocimientos que es la enfermería. 2. La correcta identificación de los problemas de enfermería influye en el juicio de la enfermera a la hora de seleccionar los pasos para resolver los problemas del paciente. 3. El núcleo de la enfermería son los problemas de enfermería que se centran en el paciente y su problemática.

Aceptación por la comunidad de enfermería Para este análisis es necesario tener en cuenta dos períodos distintos dentro de la historia de la enfermería, uno de ellos desde mediados los años 1960 y el otro, en la actualidad. Cuando se publicó el modelo de Abdellah en su libro Patient-centered approaches to nursing en 1960, la profesión de enfermería se esforzaba en clarificar su área de práctica, y en identificar fundamentos para sus acciones basadas en el conocimiento científico. La introducción de los 21 problemas de enfermería tuvo efectos profundos en las áreas de la práctica, la educación y la investigación. Ahora están asociados también, al diagnóstico de enfermería. 44

La tipología de los 21 problemas de enfermería de Abdellah ayuda a la práctica de las enfermeras de una forma organizada y sistemática. El uso de esta base científica permite a la enfermera entender las razones de sus acciones. El profesional asistencial, al emplear los 21 problemas de enfermería, podrá valorar al paciente, realizar un diagnóstico de enfermería y planear intervenciones. A través del proceso de resolución de problemas, la enfermera intentaba hacer del paciente, más que de su condición médica, la figura central. Al utilizar esta tipología y el proceso de resolución de problemas en el marco clínico, las enfermeras dieron a su práctica una base científica. Los 21 problemas de enfermería de Abdellah, tuvieron su efecto más llamativo en el sistema educativo dentro de la enfermería. Los docentes de enfermería eran conscientes de que se necesitaban cambios en el programa de estudios para que las enfermeras se hicieran autónomas. Reconocieron que la mayor debilidad de la profesión era la falta de un cuerpo científico de conocimientos inherentes a la enfermería. La tipología proporcionó dicho cuerpo de conocimientos y una oportunidad para alejarse del modelo médico de educación de enfermeras. La tipología de los 21 problemas de enfermería fue ampliamente aceptada por la comunidad de enfermeras en todo tipo de programas. Debido a que la tipología de los 21 problemas de enfermería se creó a través de la investigación, no sorprende que su introducción fuera seguida de más investigación. ¿Esta tipología fue realmente necesaria desde un punto de vista administrativo?, ¿Los hospitales no se las estaban arreglando bien sin ellas? La cantidad de tiempo que la enfermera pasaba con el paciente era examinada en forma de estudios funcionales. Estas y otras interrogantes motivaron a la autora y sus colaboradores. Una investigación realizada por ellos, con la aplicación de la tipología, dio como resultados un modelo de aplicación de plantillas en marcos clínicos. Estos modelos de plantilla se basaban en las necesidades identificadas de los pacientes, y como Abdellah supuso, consistían en unidades de cuidados intensivos, intermedios, prolongados, autocuidado y domiciliarios. Al agrupar a los pacientes por necesidades similares, el servicio de enfermería podía proporcionar los mejores modelos de plantilla para satisfacer las necesidades de los pacientes. La tipología de los 21 problemas ofreció un marco general de actuación, su énfasis no se ve limitado por el tiempo o el espacio, y, por tanto, ofrece un medio para el crecimiento y el cambio continuos en la provisión de cuidados de enfermería. El proceso de resolución de problemas y la tipología de los 21 problemas de enfermería, pueden considerarse respectivamente, precursores del actual PAE y de la clasificación de diagnósticos de enfermería. 45

Teoría del déficit de autocuidado en enfermería Dorothea E. Orem Conceptos y definiciones principales. Orem clasifica su teoría del déficit de autocuidado en enfermería como una teoría general que se compone de otras tres relaciones: 1. La teoría del autocuidado (describe y explica el autocuidado). 2. La teoría del déficit de autocuidado (describe y explica por qué la gente puede ser ayudada mediante la enfermería). 3. La teoría de sistemas de enfermería (describe y explica las relaciones que se deben dar y mantener para que exista enfermería). La teoría del autocuidado. El autocuidado es una actividad del individuo, aprendida por este y orientada hacia un objetivo. Es una conducta que aparece en situaciones concretas de la vida, y que el individuo dirige hacia sí mismo o hacia el entorno para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y actividad en beneficio de la vida, salud o bienestar. El autocuidado como comportamiento aprendido. El autocuidado es un comportamiento aprendido, ocurriendo este aprendizaje a medida que la persona interactúa y se comunica con la familia y los grupos sociales. Estos comportamientos de autocuidado están influidos por los valores personales y culturales de los grupos. Para comprender por qué las personas eligen cuidarse, a sí mismos, de determinada manera, se debe comprender algo del contexto sociocultural en el que ocurre el aprendizaje del comportamiento de autocuidado. La forma en que se cuida uno mismo, también está influenciada por la edad, el sexo, el desarrollo (incluyendo el desarrollo cognitivo), el estado de salud, los recursos disponibles, etc., siendo todos estos factores básicos condicionantes en el autocuidado. El autocuidado como acción deliberada. La idea del autocuidado como acción deliberada es muy útil a las enfermeras. Esta idea tiene tres fases: Primera fase: en que la persona se hace consciente de que requiere algún tipo de acción. Segunda fase: en la que persona toma la decisión de seguir un curso particular de acción. Tercera fase: la persona realiza la acción. Las habilidades requeridas para llevar a cabo una de estas fases de acción son distintas. Ser consciente del requerimiento de acción, depende de ser capaz de comprender la situación, ser capaz de procesar la informa46

ción, dar significado a una situación, etc. La toma de decisión requiere ser capaz de pensar en la relación causa-efecto y de estar motivado a realizar cierta acción. Actuar requiere ser físicamente capaz de ello, estar motivado a hacerlo y ser capaz de persistir en el curso de la acción.

Requisitos de autocuidado Los requisitos para el autocuidado son los objetivos que deben ser alcanzados mediante los tipos de acciones calificadas de autocuidado. Pueden dividirse en tres categorías: 1. Requisitos universales de autocuidado: son comunes a todos los seres humanos a lo largo de la vida y van dirigidos a mantener: a) El aporte de aire, líquidos y alimentos. b)La eliminación adecuada de productos de desecho. c) El equilibrio entre la actividad, descanso y sueño. d)La prevención de peligros para la vida, la salud y el bienestar. e) La tranquilidad, la soledad, la intimidad y la interacción social. f) La normalidad de ser y sentir, evitando de este modo el estrés. Estos requisitos representan los tipos de acciones humanas que producen las condiciones internas y externas que mantienen la estructura humana en funcionamiento, el cual, a su vez, sostiene el desarrollo y la maduración humana. Cuando es efectivamente proporcionado, el autocuidado o el cuidado dependiente, organizado en torno a los requisitos universales de autocuidado, favorece la buena salud y el bienestar. 2. Requisitos de autocuidado asociados al proceso de desarrollo: estos requisitos sobrevienen, específicamente, en un período dado del ciclo vital, favorecen el proceso de vida y la maduración, e impiden las condiciones perjudiciales para la maduración, o mitigan sus efectos. Por tanto, es necesario conocer las exigencias específicas de autocuidado en cada período de la vida: a) La niñez. b) La adolescencia y la juventud. c) El embarazo. d) La edad adulta, la menopausia y la andropausia. e) La ancianidad. f) La muerte 3. Requisitos de autocuidado asociados a las desviaciones del estado de salud: están relacionados con las acciones a realizar a causa del estado de salud, por tanto, tienen su origen en los procesos de la enfermedad, en los tratamientos y diagnósticos médicos. Se incluyen en estas situaciones: a) Los cambios evidentes en la estructura humana. b)Los cambios en el funcionamiento fisiológico. c) Cambios en el comportamiento y hábitos de vida. 47

La enfermedad y las lesiones no solo afectan a estructuras específicas y mecanismos fisiológicos y psicológicos, sino también al funcionamiento humano íntegro. Cuando el funcionamiento integrado está seriamente afectado, el poder agente del individuo queda muy deteriorado, temporal o permanentemente. Cuando un cambio en la salud produce una dependencia total o casi total de otros debido a la necesidad de mantener la vida o el bienestar, la persona pasa de la posición de agente de autocuidado a la de paciente o receptor de cuidados. La evidencia de una desviación de la salud conduce a la necesidad de determinar qué se debe hacer para restituir la normalidad. Buscar y participar en los cuidados médicos de las desviaciones de la salud son acciones de autocuidado. El dolor, el malestar y la frustración derivados de los cuidados médicos también crean los requisitos para que el autocuidado proporcione alivio. Si las personas con desviaciones de la salud pueden ser competentes en el manejo de un sistema de autocuidado, también deben ser capaces de aplicar a sus propios cuidados los conocimientos médicos pertinentes. Demanda de autocuidado terapéutico. La demanda de autocuidado terapéutico se refiere a la totalidad de las acciones de autocuidado que deben realizarse durante un cierto tiempo para satisfacer sus requisitos mediante la utilización de métodos válidos y series relacionadas de operaciones y acciones. Agencia de autocuidado. La agencia de autocuidado es el poder de un individuo para dedicarse a actividades estimativas y de producción esenciales para el autocuidado. Las capacidades específicas para la acción que tienen las personas conforman lo que se denomina agencia de autocuidado, siendo la combinación de conocimientos, destrezas, habilidades y motivaciones que las personas tienen y que hacen posible que lleven a cabo una auto-acción. La agencia de autocuidado no puede medirse ni evaluarse; lo que se buscan son evidencias de conocimientos, destrezas y habilidades que hacen que la persona sepa, tome decisiones y actúe en relación con su autocuidado. Supone tres connotaciones secundarias: 1. Agente: un agente es la persona que toma medidas. 2. Agente de autocuidado: un agente de autocuidado es el proveedor de autocuidado. 3. Agente de cuidados dependientes: un agente de cuidados dependientes es el proveedor de cuidados a bebés, niños o adultos dependientes. 48

Factores que influyen en el autocuidado Las prácticas de autocuidado tienden a ser habituales y repetitivas. Los patrones de autocuidado se desarrollan con el tiempo. Cuando hay un cambio en alguno de los factores básicos condicionantes, las acciones y patrones habituales de autocuidado pueden no ser apropiados. Los factores condicionantes no solo influyen sobre las habilidades que se requieren, sino que también influyen en su desarrollo. Estas habilidades se desarrollan en un contexto sociocultural, dentro de una familia, con la influencia de determinados recursos disponibles, dentro de la influencia de los sistemas formales de educación o en ausencia de ellos. Los factores básicos condicionantes son los que están presentes en la persona e influyen o modifican los requisitos de autocuidado y las acciones a realizar para cubrirlos, estos factores son: 1. La edad, el estado de desarrollo y el estado de salud. 2. Los conocimientos que posee la persona sobre la salud. 3. Los hábitos del medio sociocultural. 4. La falta de habilidades y hábitos. 5. El concepto de sí mismo y la madurez de la persona.

Teoría del déficit de autocuidado Esta teoría es el núcleo del modelo de Orem. Establece que las personas están sujetas a las limitaciones relacionadas o derivadas de su salud, que los incapacitan para el autocuidado continuo, o hacen que el autocuidado sea ineficaz o incompleto. Existe un déficit de autocuidado cuando la demanda de acción es mayor que la capacidad de la persona para actuar, o sea, cuando la persona no tiene la capacidad y/o no desea emprender las acciones requeridas para cubrir las demandas de autocuidado. El déficit de autocuidado describe un tipo particular de relación entre las acciones requeridas y la capacidad para actuar, pero de ninguna manera que la persona sea deficiente. Déficit de autocuidado dependiente. El déficit de cuidado dependiente describe, el tipo de relación entre la demanda de autocuidado de una persona dependiente y las capacidades de brindar cuidado del miembro de la familia o persona allegada que debe brindar los cuidados. La existencia de un déficit de autocuidado es la condición que legitimiza la necesidad de cuidados de enfermería. Las personas limitadas o incapacitadas para cubrir su autocuidado son los pacientes legítimos de las enfermeras. Las enfermeras establecen qué requisitos son los demandados por el paciente, seleccionan las formas adecuadas de cu49

brirlos y determinan el curso apropiado de la acción, evalúan las habilidades y capacidades del paciente para cubrir sus requisitos, y el potencial del paciente para desarrollar las habilidades requeridas para la acción. Acción de enfermería. La acción de enfermería es la característica que capacita a determinadas personas para cubrir la posición de enfermera en grupos sociales. La provisión de enfermería a hombres, mujeres y niños o a unidades multipersonales, tales como familias; requiere que las enfermeras posean capacidades especializadas que les permita proporcionar cuidados que compensen o ayuden a compensar el déficit de auto - cuidado derivado de la salud o relacionada con ella, o déficit de cuidados dependientes de otros. Las habilidades especializadas constituyen la acción de enfermería. Sistemas de enfermería. Los tres sistemas de enfermería descritos por Orem, dependen de las capacidades del paciente para autocuidarse. Al existir un déficit de autocuidado, en cualquier grado, la enfermera se convierte en agente de autocuidado: 1. Actuando en lugar de la persona. 2. Guiando a la persona en el autocuidado. 3. Apoyando física y psicológicamente a la persona. 4. Enseñando a la persona. 5. Promoviendo un entorno favorable al desarrollo de la persona, de tal manera que llegue a ser capaz de enfrentarse al presente y al futuro. Los sistemas de enfermería se forman cuando las enfermeras utilizan su capacidad para prescribir, planificar o proporcionar cuidados a pacientes (como individuos o grupos), llevando a cabo acciones separadas o sistemas de acciones. Estas acciones o sistemas regulan el valor o el ejercicio de aptitudes individuales para comprometer o afrontar los requisitos terapéuticos de autocuidado del individuo.

Tipos de sistemas de enfermería Se pueden identificar tres tipos, dependiendo de quien pueda o deba realizar las acciones de autocuidado: 1. Totalmente compensatorio. 2. Parcialmente compensatorio. 3. De apoyo educativo. Sistema de enfermería totalmente compensatoria. Se necesitan cuando la enfermera debe compensar la incapacidad total de un 50

paciente para desempeñar acciones de autocuidado que requieren desplazamientos o movimientos de manipulación. El paciente no tiene ningún papel activo en el autocuidado. Sistema parcialmente compensatorio. Existen cuando la enfermera o el paciente ejecutan medidas de cuidados u otras acciones que comprenden tareas manipuladoras o desplazamientos. Tanto la enfermera como el paciente participan en el autocuidado. El grado de participación de cada uno depende de las capacidades cognoscitivas y de destrezas del paciente, así como de sus capacidades físicas. En este caso la enfermera sustituye las limitaciones o incapacidades de la persona. El paciente acepta la ayuda y se hace cargo de algunas acciones de autocuidado. Sistema de apoyo educativo. Son para situaciones en las que el paciente sea capaz de realizar o pueda o deberá aprender a realizar medidas requeridas de autocuidado terapéutico orientadas externas o internamente, pero no puede hacerlas sin asistencia. La enfermera instruye y orienta a la persona para que lleve a cabo el autocuidado necesario. El paciente es capaz de aprender y tomar las decisiones necesarias para el autocuidado, ya que no tiene grandes limitaciones ni incapacidades, solo necesita apoyo, orientación y enseñanza.

Supuestos principales Los supuestos básicos de la teoría general se formalizaron a principios de los años 1970. A continuación se describen: 1. Los seres humanos requieren una serie de aportes, continuos y deliberados, tanto a ellos mismos como a su entorno, a fin de permanecer vivos y funcionar de acuerdo con los dones de la naturaleza humana. 2. La capacidad de acción humana, el poder de actuar deliberadamente, se ejercita en forma de cuidados a sí mismo y a otros, al identificar necesidades y hacer lo necesario para satisfacerlas. 3. Los seres humanos maduros experimentan privaciones en forma de limitaciones en el cuidado de sí mismos y de los otros que afectan a la realización de actividades para el mantenimiento de la vida y la regulación de las funciones. 4. La acción humana se ejercita al descubrir, desarrollar y transmitir a otros formas y medios para identificar las necesidades y hacer aportes para sí mismos y para los demás. 5. Los grupos de seres humanos con relaciones estructurales unen las tareas y asignan responsabilidades para proporcionar cuidados a miembros del grupo que experimentan carencias en la producción de acciones deliberadas requeridas por sí mismo y por otros. 51

Afirmaciones teóricas. El modelo muestra que cuando las capacidades de autocuidado de un individuo son menores que la demanda de autocuidado terapéuticos, la enfermera compensa el déficit de autocuidado o de cuidados dependientes. La estructura de relación se argumenta en forma de ideas centrales y proposiciones de las tres teorías relacionadas de: autocuidado, déficit de autocuidado y sistemas de enfermería. Autocuidado. El autocuidado y los cuidados a miembros dependientes de una familia son conductas aprendidas que regulan intencionadamente la integridad estructural, el funcionamiento y el desarrollo humanos. La teoría del autocuidado define la relación entre las acciones deliberadas de autocuidado de los miembros maduros y el proceso de madurez de grupos sociales y su propio desarrollo y funcionamiento, así como la relación del cuidado continuo de los miembros dependientes con su funcionamiento y desarrollo. Déficit de autocuidado. Los individuos experimentan un déficit de autocuidado cuando no son capaces de cuidarse por sí solos. Los individuos pueden beneficiarse de la enfermería cuando están sujetos a limitaciones, relacionadas con la salud o derivadas de ellas, que los hacen incompetentes para el autocuidado o cuidados dependientes continuos, o tienen como resultado un cuidado ineficaz o incompleto. Sistemas de enfermería. Los sistemas de enfermería se forman cuando las enfermeras utilizan su capacidad para prescribir, planear y proporcionar cuidados a pacientes que lo necesitan (individuos o grupos), llevando a cabo acciones concretas y sistemas de acciones. Estas acciones o sistemas regulan el valor o el ejercicio de las aptitudes individuales para comprometerse en autocuidado y satisfacer los requisitos de autocuidado terapéuticos del individuo.

Aceptación por la comunidad de enfermería La teoría del déficit de autocuidado de Orem ha alcanzado un mayor nivel de aceptación por la comunidad de enfermeras que los trabajos de la mayor parte de las otras teóricas. Muchos artículos documentan el uso de la teoría del autocuidado como base para la práctica clínica. El concepto de autocuidado de Orem ha sido utilizado en trabajos con diversos tipos de pacientes; mujeres convalecientes de mastectomías radicales, pacientes cardíacos, diabéticos, trasplantes renales, entre otros. Se ha relacionado con cuidados maternales centrados en la familia, niños hospitalizados y cuidados terminales. La teoría del déficit de autocuidado de Orem se ha empleado en el contexto del proceso de enfermería para enseñar a los pacientes a incre52

mentar su agencia de autocuidado, para evaluar la práctica de enfermería y para diferenciar la práctica de enfermería de la médica. La teoría de Orem se ha utilizado como base central para el plan de estudios de Enfermería en muchas escuelas de EE.UU. Se enseña a los estudiantes a incorporar la teoría en planes de cuidados, enseñanza a pacientes y práctica habitual de enfermería. Diversos proyectos de investigación han incorporado la teoría del autocuidado de Orem. Se han elaborado instrumentos para medir cómo una persona ejercita su agencia de autocuidado, su aplicación arrojó como resultados que quienes ejercitan un alto grado de agencia de autocuidado se definen como autocontrolados, formales, positivos, inteligentes, seguros de sí mismos, responsables, amables y adaptables. Síntesis de otros modelos teóricos de enfermería

Teoría de los cuidados transculturales Madeleine Leininger (1978). Enfermera profesional y antropóloga, desarrolló su teoría a partir de la creencia de que las culturas pueden determinar casi todos los cuidados que desean o necesitan recibir de parte de los profesionales de la salud. El objeto de su teoría es que los consumidores de cuidados propongan puntos de vista, conocimientos y prácticas como base para acciones y decisiones profesionales y válidas. Se puede considerar una teoría de la enfermería global y holística porque toma en cuenta la estructura social, el panorama mundial, valores, entornos, expresiones del lenguaje y sistemas profesionales y populares para descubrir el conocimiento de la enfermería.

Filosofía y ciencia de los cuidados Jean Watson (1979). Propone una filosofía y ciencia de los cuidados. Para Watson, cuidar constituye el eje central de la práctica de la enfermería; es más que una conducta orientada a la realización de tareas y comprende aspectos de la salud tan ambiguos como, la relación interpersonal entra la enfermera y el paciente. Considera que los mejores cuidados de enfermería son el resultado de una combinación de estudios científicos y humanísticos que culminan en una relación terapéutica.

Hombre-vida-salud Rosemarie Rizzo Parse (1981). Construye su teoría a partir de nueve supuestos que se han sintetizado en tres, de los cuales se derivan tres principios: 53

1. Estructurar el significado de una forma multidimensional es cocrear la realidad a través de la codificación de valores e ilustraciones. 2. Cocrear modelos rítmicos de relación es vivir las paradójicas unidades: revelar-ocultar; capacitar-limitar; unir-separar. 3. Co-trascender las posibilidades es potenciar formas particulares de originar procesos de transformación. Sugiere que la enfermería es una ciencia humana. Sostiene que la enfermería ha ido paralela a la medicina, y que alejándose del modelo médico para avanzar hacia una perspectiva de las ciencias humanas, la enfermería ocupará el puesto que le corresponde como ciencia particular.

Enfermería psicodinámica Hildegard E. Peplau (1952). Desarrolla su modelo describiendo los conceptos estructurales del proceso interpersonal, que constituye las cuatro fases de la relación enfermera-paciente y, además, define el rol de la enfermera en dicha relación; sostiene que esto es básico para la enfermería psicodinámica. Modelo de relación humano-humano Joyce Travelbee (1964). Fue influida por Ida Orlando y aboga por un cambio en la atención de enfermería, hacerla más humana. Afirma que la enfermera y el paciente interactúan. Sostiene que el propósito de la enfermería es ayudar al individuo, la familia o a la comunidad a evitar y hacerle frente a la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento; ese propósito se alcanza en una relación humano-humano. Aparentemente la teoría de Travelbee es inductiva, parte de las situaciones específicas de enfermería para crear ideas generales, está basada en su experiencia como enfermera y en sus lecturas, más que en los resultados de una investigación. Caracteriza la relación enfermera-paciente en 5 fases: 1. Encuentro inicial. 2. Definición de identidades. 3. Empatía. 4. Solidaridad. 5. Afinidad (rapport).

El arte de ayuda de la enfermería clínica Ernestine Wiedenbach (1965). El modelo de Wiedenbach está influido por la teoría de I. Orlando. Sus conceptos y definiciones son claros; 54

pero solo describen o explican los fenómenos, no los predice. Esta autora es considerada una de las primeras teóricas de la enfermería con importantes contribuciones a la profesión. En su teoría considera que cualquiera que reciba instrucciones relativas al mantenimiento de su salud puede calificarse de paciente. Afirma que el ejercicio profesional es la acción manifiesta, dirigida por ideas y sentimientos bien definidos hacia la satisfacción de la necesidad de ayuda del paciente y esto constituye la práctica de la enfermería clínica. Afirma que el conocimiento, el juicio y las aptitudes son tres aspectos de la práctica, necesarios para que esta sea eficaz.

Teoría del logro de metas Imogene King (1968). Su teoría se centra en el sistema interpersonal y en las interacciones que se producen entre individuos, específicamente en la asociación enfermera-paciente, donde cada uno percibe al otro y emite juicios; se produce la acción y estas actividades juntas culminan en la reacción. King describe el logro de metas a partir del análisis de la interacción en el modelo de sistemas. Su estructura del proceso de enfermería ha sido aceptada en diferentes medios de la educación y la práctica.

Interaccionismo simbólico Joan Riehl Sisca (1980). La teoría y el modelo de Riehl utilizan algunos conceptos claves de la teoría de interaccionismo simbólico, que muestra respeto por la naturaleza de la vida y la conducta del grupo humano. Afirma que para satisfacer los requisitos de un modelo conceptual eficaz para la enfermería, se debe incluir tres elementos adicionales: fuente de dificultad (que la autora relaciona con el diagnóstico de enfermería), intervención (que relaciona con el Plan de cuidados), y consecuencia. Centrada en los procesos terapéuticos, esta teoría no ha tenido mucha repercusión en los ámbitos de la práctica, la educación y la investigación. Es un modelo complejo, con limitaciones para su aplicación a pacientes en coma, emplea el Proceso de Enfermería, en el hecho de llevar a cabo los cuidados con un plan. Es una teoría en desarrollo.

Modelado y modelado de roles H. C Erickson; E.M. Tomlin; M.A. P. Swain. Esta teoría, también llamada de construcción de modelos de actuación, utiliza teorías 55

psicológicas, cognitivas y biológicas como base de las observaciones sobre las similitudes y diferencias entre individuos. Reconoce al cliente como la parte principal del equipo de cuidados de salud y ayuda a la enfermera a fomentar el funcionamiento óptimo, dentro de su modelo del mundo. Es una teoría muy limitada en el orden científico y social.

Modelo de interaccion padres-hijo Kathryn E. Barnad. La teoría de esta autora se centra principalmente en el desarrollo de instrumentos para evaluar la salud, el crecimiento y el desarrollo del niño; a la vez considera a padres e hijos como un sistema interactivo. Las definiciones y conceptos carecen de claridad.

Modelo de sistema de conducta Dorothy E. Johnson (1958). Esta teoría se inspira en la convicción de Nightingale, según la cual la meta de la enfermería, es ayudar a los individuos a evitar o recuperarse de la enfermedad y los daños de esta. También utiliza la teoría de sistemas y emplea conceptos de la psicología, sociología y etnología. La autora afirma que la contribución de la enfermería consiste en facilitar el funcionamiento eficaz de la conducta del paciente antes, durante y después de la enfermedad. Describe siete subsistemas que componen el sistema de conductas del paciente, cada subsistema puede describirse y analizarse desde el punto de vista de requerimientos estructurales y funcionales. La enfermería es una fuerza externa reguladora de estos subsistemas.

Modelo de adaptación Sor Callista Roy (1971). El modelo de Roy se centra en el concepto de adaptación del hombre; sus conceptos de enfermería, persona, salud y entorno, están relacionados con este concepto central. En la teoría aparecen dos sistemas correlativos; el subsistema primario, funcional o de procesos de control y el segundo subsistema, de realización o efector, que está compuesto por cuatro modos de adaptación: necesidades fisiológicas, concepto de sí mismo, dominio de rol e interdependencia. En el modelo, Roy incluye objetivos y valores del paciente y las intervenciones del profesional. Es una teoría valiosa para el ejercicio de la enfermería, ha tenido gran repercusión en la comunidad científica de la profesión. 56

Modelo de sistemas Betty Neuman (1975). El modelo se acerca en gran medida a la teoría que sostiene que la Homeostasis es el proceso mediante el cual el organismo satisface sus necesidades. La autora incorpora ideas de la teoría general de sistemas, particularmente sobre la naturaleza de los sistemas abiertos. Neuman describe a la enfermera como una participante activa en su relación con el paciente y como agente que se ocupa de todas las variables que afectan la respuesta del individuo a las fuerzas del estrés; concibe al paciente en una relación recíproca con el entorno, ajustándose a él o ajustándolo, según corresponda. Esta teoría ha sido adaptada y aplicada a diversas especialidades de la práctica de la enfermería, en tanto ha tenido aceptación en la práctica, la educación y la investigación.

Cuatro principios de conservación Myra E. Levine (1967). Concibió su obra para ofrecer una estructura organizativa a la enseñanza de la enfermería medicoquirúrgica y no como un modelo teórico, por lo que no definió explícitamente sus afirmaciones, no obstante precisó que “la intervención de enfermería se basa en la conservación de la energía, de la integridad estructural, de la integridad personal y social de cada paciente”.

Seres humanos unitarios Martha E. Rogers (1970). En 1970, el modelo teórico de Rogers, se apoyaba en un conjunto de suposiciones básicas que describían el proceso vital del hombre; con un carácter unitario, abierto y unidireccional, con patrones y organización; los sentimientos y el pensamiento. En 1983, Rogers postuló cuatro bloques sobre los que apoya su modelo: campo energético, universo de sistemas abiertos, patrones de campo humano y la tetradimensionalidad. El hombre unitario de Rogers está, en tanto que ser unificado, integrado en el entorno. Afirmó que el hombre es un todo unificado que posee integridad propia y manifiesta características que son más que la suma de sus partes y distintas de ellas. En general, esta es una teoría compleja, con múltiples conceptos abstractos y en criterio de muchos, poco generalizables. 57

Modelo de perspectiva vital Joyce J. Fitzpatrick. Sintetizó interpretaciones de la teoría de M. Rogers. Los cuatro conceptos principales de este modelo son: enfermería, persona, salud y entorno; afirma que las interacciones ontogenéticas y filogenéticas entre la persona y la salud, se consideran como esencia de la enfermería. Considera a la persona como un sistema abierto, holístico y rítmico, un todo unificado, caracterizado por un ritmo humano básico; a la salud, como una dimensión humana en permanente desarrollo, un conocimiento elevado y profundo de la significación de la vida.

Modelo de salud Margaret A. Newman (1979). Los conceptos principales de Newman son: movimiento, tiempo, espacio y conciencia. Considera que todos ellos están relacionados; el movimiento es un reflejo de la conciencia; el tiempo es una medida de la conciencia y el movimiento es el medio por el cual, espacio y tiempo se hacen realidad. Afirma que la salud es la expansión de la conciencia, en su criterio, el proceso de apertura de la conciencia tendrá lugar al margen de lo que haga la enfermera; sin embargo, se puede ayudar al paciente a entrar en contacto con lo que está sucediendo y así, facilitarle el proceso.

Modelos para la atención de enfermería a la familia El trabajo que se presenta a continuación es el fruto de la traducción libre de algunos capítulos de Nursing Process. Aplication of Conceptual Models de las autoras Christensen, P. J. y Kenney, J. W. publicado en 1990. Estos modelos, que son utilizados en algunos países para la práctica y la educación de enfermería, enfocan la intervención en la familia desde diferentes puntos de vistas, cada uno de ellos constituye una visión interesante, que les propongo analizar. Son cuatro los modelos: 1. Modelo de interacción familiar de Virginia Satir. (1972) 2. Modelo de desarrollo familiar de Evelyn Duvall. (1977) 3. Modelo estructural funcional de la familia de Marilyn Friedman. (1986) 4. Modelo familiar de un grupo de profesoras de la Universidad de Calgary, Canadá. (1980). 58

Modelo de interacción familiar Este modelo de Virginia Satir (1972), plantea que la interrelación de la salud familiar depende de la habilidad de la familia para entender los sentimientos, necesidades y comportamiento de sus miembros. Satir opina que una familia saludable, ayuda a sus miembros a conocerse entre sí, a través de la comunicación y de los eventos o situaciones que se dan en la vida. La interrelación familiar promueve la confianza en sí mismo y la autovaloración en cada miembro; las familias saludables tienen esperanza en el futuro, confianza en los demás y sienten curiosidad acerca de lo que la sociedad puede ofrecerles. La familia funciona sobre bases de creciente producción y de una realidad orientada lo cual promueve una mayor intimidad entre sus miembros. El modelo de familia saludable de Satir consiste en cuatro conceptos: 1. Valoración propia. 2. Comunicación. 3. Reglas o normas de comportamiento. 4. Interrelación con la sociedad. Este modelo no incluye estructura, funciones y nivel de desarrollo familiar.

Modelo de desarrollo familiar Evelyn Duvall (1977) organiza la evolución de la familia y proporciona una guía para examinar y analizar los cambios y tareas básicas comunes en la evolución de la mayoría de las familias durante su ciclo de vida, aunque cada familia tiene características únicas y patrones normativos de evolución secuencial. Las etapas de evolución de la familia están marcadas por la edad del niño mayor, aunque existen algunas etapas que se sobreponen cuando hay varios niños en la familia. Etapa I. Origen de la familia. Comienza con el matrimonio cuando se establece una relación mutuamente satisfactoria. Las tareas de la pareja estarán centradas en la formación de una relación íntima y el balance entre ellos, planificación de la familia y establecimiento de relaciones armónicas con la familia (padres, suegros, hermanos e hijos) y nuevos amigos. El embarazo y la preparación para el rol de padres son también tareas críticas durante esta etapa. Etapa II. Parto temprano. Comienza con el nacimiento del primer hijo, transcurre desde que el niño es un recién nacido hasta cumplir 59

los 3 meses, durante este tiempo las tareas de la familia se centran en la satisfacción de las necesidades y demandas del infante, al mismo tiempo que continúan como tareas el mantenimiento de la estabilidad y desarrollo del hogar. La responsabilidad de los roles de padre y madre es también una tarea fundamental de la etapa. Etapa III. Familia con pre-escolar. Comienza con la adaptación de los padres a las demandas, intereses y necesidades del niño pre-escolar. Durante la adaptación a las necesidades del pre-escolar, los padres pueden sentir sus energías y privacidad reducidas con el nacimiento de otro hijo. Los padres experimentan un incremento de las responsabilidades en la crianza de sus hijos y la necesidad de mayor espacio en el hogar, así como la necesidad de más tiempo personal para mantener la intimidad y la comunicación como pareja. Etapa IV. Familia con niños escolares. Comienza cuando los niños inician la escuela. Las tareas de la familia giran alrededor del ajuste de actividades comunitarias del niño y el mantenimiento y satisfacción de las relaciones materiales. Las tareas fundamentales incluyen un balance del tiempo y energía para satisfacer las demandas de trabajo, las necesidades y actividades de sus hijos, el interés social del adulto y los requerimientos de la comunicación y armonía en las relaciones maternales y con parientes políticos. Etapa V. Familia con adolescentes. Comienza cuando el niño se convierte en adolescente, en este momento se inicia una gran emancipación, con el desarrollo se va incrementando la independencia y autonomía del hijo. Las tareas fundamentales de esta etapa son: el mantenimiento de una comunicación abierta entre padres y adolescente, continúa las relaciones parentales, el establecimiento de intereses externos a medida que el adolescente se separa del hogar. Etapa VI. Salir del centro familiar. Comienza cuando el primer hijo abandona el hogar y termina cuando el último hijo se ha ido. Ambos padres deben preparar a sus hijos para vivir independientemente y al mismo tiempo, aceptar la salida del hogar. Después que los hijos hayan partido, los padres deben reorganizar y restablecer la unidad familiar. Los roles de esposo y esposa cambian durante este período, con el nacimiento de los nietos el rol de padres y su propia imagen requieren algunos acondicionamientos familiares. Etapa VII. Edad madura de la familia. Comienza después que los hijos hayan abandonado el hogar. Cuando la familia llega a la edad madura, los padres tienen más tiempo e independencia para cultivar los intereses sociales y comodidad. Este período también es una etapa para reedificar el matrimonio y el mantenimiento de relaciones entre ambos, con los padres envejecidos, con los nietos y otros familiares; además, deben 60

prepararse para la jubilación, ocuparse del mantenimiento de la salud física y emocional. La actividad profesional es otra tarea de esta etapa. Etapa VIII. Maduracion familiar. Comienza con la jubilación de uno de los esposos y continúa hasta la muerte de ambos. Las tareas fundamentales de esta etapa son: el mantenimiento de suficiente energía y motivación para realizar actividades agradables con una posible limitación financiera y de salud, aceptar cambios en el estilo de vida y la muerte del cónyuge y amigos. En este período la pareja puede cerrar el hogar y trasladarse a una comunidad de jubilados (Tabla 2). Tabla 2. Modelo de Duvall. Evolución, etapas y tareas de la familia Etapas de evolución I Origen de la familia II Parto temprano III Familia con pre-escolar IV Familia con escolares V Familia con adolescentes VI Salida del centro familiar VII Edad madura de la familia VIII- Maduración de la familia

Tareas básicas de la familia Mantenimiento físico Asignación de recursos División de labores Socialización de los miembros Reproducción, reclutamiento y desprendimiento de los miembros Mantenimiento del orden Máxima integración de los miembros a la sociedad Mantenimiento de motivación y moral

Modelo estructural-funcional de la familia Marilyn Friedman (1986) basa su modelo en la interacción de suprasistemas en la comunidad y con los miembros de la familia en forma individual como un subsistema. El modelo está formado por dos enfoques: funcional y estructural. Los componentes del enfoque estructural son: composición de la familia, sistema de valores, patrones de comunicación, roles y jerarquías. Por su parte el enfoque funcional integra como elementos objetivos; las necesidades físicas y cuidados económico y reproductivo, las relaciones sociales y lugar de la familia en la sociedad. Este modelo proporciona una organización para examinar la interacción entre los miembros de la familia y dentro de la comunidad. El modelo incorpora los aspectos físicos, psicosociales y culturales de la familia, junto con la interacción entre ellos; además, es de total aplicación a través del PAE, a cualquier tipo de familia y ante variados problemas de salud. Modelo familiar Calgary. Este modelo reúne diferentes teorías y es el resultado de la adaptación realizada por profesoras de enfermería de la Universidad de Calgary, Canadá. 61

Está basado en tres categorías fundamentales: estructura, desarrollo y funciones de la familia. El estudio de la estructura familiar incluye los aspectos internos y externos. En el aspecto interno se contempla la composición familiar, el rango de orden de sus miembros (jerarquía), diferentes subsistemas según las generaciones, sexo, intereses, funciones y por último fronteras o normas de la familia. En cuanto al aspecto externo de la estructura familiar se contempla: la cultura, la religión, el status de clase social, medios y familiares lejanos. En el desarrollo familiar se refiere a las etapas, tareas y atribuciones de cada miembro. La tercera categoría referida a las funciones de la familia, la clasifica en instrumental y expresivas. Las funciones instrumentales se refieren a las actividades diarias de la vida y la repartición de las tareas, por su parte las expresivas incluyen: comunicación, solución de problemas, roles, control, creencias, actitudes, expectativas, valores y prioridades y aliaciones–coaliciones, dirección, balance e intensidad de las relaciones entre los miembros. Este modelo es complejo, con muchos subconceptos para la exploración de enfermería en cada familia. Cuando se utiliza este modelo, la enfermera debe determinar qué situaciones son más importantes y cuál será el foco de atención, además, debe adquirir información general sobre otras áreas. El modelo familiar de Calgary puede ser aplicado en cualquier tipo de familia con diversos problemas de salud. Modelo de McGill (promoción de la salud en la familia). Moyra Allen (1980). Este modelo orientado hacia la promoción de salud de la familia fue elaborado por una teorizadora canadiense, su modelo conocido como el Modelo McGill es considerado indistintamente como modelo conceptual o de intervención. Inspirada en el enfoque sistémico, Allen postula que la salud de una nación es el recurso más preciado y que los individuos, familias y comunidades aspiran a una mejor salud y están motivados para lograrla. También sostiene que la salud se aprende por el descubrimiento personal y la participación activa, principalmente en el seno de la familia. Según Allen, el primer objetivo de los cuidados de enfermería es la promoción de la salud, mediante el mantenimiento, el fomento y el desarrollo de la salud de la familia y de sus miembros por la activación de sus procesos de aprendizaje. Las características de la relación enfermera-familia son la negociación, colaboración y coordinación. 62

Los principales conceptos del modelo son: familia, salud, aprendizaje y colaboración. Estos conceptos forman una estructura organizadora para los cuidados aplicados a la situación de salud. Según Allen, la persona es, conceptualizada como la familia. Esta posee una gran influencia sobre sus miembros e inversamente, cada miembro influye en la familia. El individuo y la familia son sistemas abiertos en interacción constante el uno con el otro, con el entorno y la comunidad. La familia es activa y tiende a resolver sus problemas, aprende de sus propias experiencias. La salud es el componente central del modelo. No lo sitúa en un continuum salud-enfermedad, por lo tanto, no es ni un estado ni una finalidad. Plantea Allen, que la salud y la enfermedad son entidades distintas que coexisten; la salud óptima es la presencia de muchos elementos de salud y la ausencia de enfermedad. La salud es un proceso social que comprende los atributos personales y los procesos de aprendizaje. Define Allen, que el entorno es el contexto en el que la salud y los hábitos de salud se aprenden. La persona (familia) y el entorno están en interacción constante. Según este modelo, la recogida de información es un proceso explorador en el que la familia y la enfermera colaboran y la atención se centra en el problema definido como una situación de salud que cambia continuamente y que está en relación con otras situaciones vividas en la familia. Para que se produzca un cambio, la familia debe ser un participante activo en los cuidados.

Bibliografía Gordon M. Diagnóstico enfermero. Proceso y aplicación. Ed. Mosby. Tercera edición, España, 1996. Carpenito L. Diagnóstico de Enfermería. Editorial Interamericana. España, 1998. Iyer, Patricia: Proceso de Enfermería y Diagnóstico de Enfermería. Editorial Interamericana. España, 1998. McCloskey, et al. Clasificación de intervenciones de Enfermería (CIE). Editorial Síntesis, España, 1999. Marriner Tomey A, Raile Alligood M. Modelos y Teorías en Enfermería. 4ª. Madrid: Harcoury, SA; 1999. p 69-351.

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Introducción a los modelos de cuidados en enfermería* Magdalena Zubizarreta Estévez Apuntes de Zubizarreta EMM. 2000. El cuidado es el más antiguo de los oficios, brindado fundamentalmente por las mujeres y órdenes religiosas de aquellos tiempos y constituye en la actualidad la dimensión social de la enfermería. Fue Florence Nigtingale quien trató por primera vez en 1859 la diferencia entre las profesiones de enfermería y médica y recalcó que la enfermera no necesitaba saber todo sobre las patologías pero si comprender en la práctica la influencia que el ambiente ejerce sobre el enfermo.1 Desde mediados del siglo XX otras enfermeras investigadoras han contribuido a esclarecer la naturaleza de la enfermería como lo hizo Virginia Henderson, en la dimensión psicológica de la relación terapéutica enfermera paciente (Peplau), en la dimensión holística de los cuidados de enfermería (Roger) y sobre la complejidad cultural de los cuidados (Leininger) y lo más importante es que todos los enfoques coinciden en que el objeto de la praxis en enfermería es el cuidado (to care), en contraste con el objeto de otras profesiones de la salud orientadas a curar (to cure). Para curar se necesita conocer mucho acerca de las enfermedades, para cuidar se requieren profundos conocimientos del ser humano y de su experiencia frente a la salud, la enfermedad, la vida y la muerte y es la clave para establecer un fuerte vínculo terapéutico entre la enfermera y los usuarios de sus servicios y para demostrar niveles de calidad en el cuidado de enfermería.1 El propio sentido semántico de la palabra enfermería ha influido en el cuidado brindado a la persona, se conoce que esta palabra tiene dos orígenes: castellano e inglés. En castellano esta palabra se deriva del adjetivo infirmus que significa restauración del cuerpo que tambalea o que es derribado y en inglés se deriva de nursing profession que proviene del verbo to nurse que significa conservación de la salud del cuerpo. * Tomado de Castrillón AMC. Enfermería y sociedad. 1998.

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La herencia que tienen las enfermeras latinoamericanas es más castellana, por eso concentran durante mucho tiempo la mirada, el saber y la praxis en la enfermedad más que en la salud y en las patologías más que en los enfermos. Dicha perspectiva, apoyada en el modelo biomédico ha orientado la formación y la práctica en el pasado siglo (ver paralelismo entre el modelo biomédico de atención y el modelo de enfermería). En el presente siglo deben dirigirse los esfuerzos en generar procesos de transformación en la práctica aplicando modelos de cuidados más eficaces, más creativos y más pertinentes a las crecientes y cambiantes necesidades de aprendizaje y de la población. En la práctica vinculada a la clínica deberá reasumirse la función de cuidadora y la presencia en la atención de los pacientes deberá caracterizarse por intervenciones que demuestren la calidad y humanización del cuidado profesional. “Si no se asume el cuidado domiciliario, entonces se debe aceptar la irrupción de un nuevo cuidador divorciado de la profesión.1 A continuación aparece una comparación entre la práctica de enfermería basada en el modelo biomédico de atención y en el propio de enfermería (Tabla 3). Tabla 3. Paralelismo entre el modelo biomédico de atención y el modelo de enfermería Elementos Eje central Punto de partida Enfoque del hombre Desarrollo de los contenidos de enfermería Orientaciones de enfermería Metodología del cuidado Los cuidados

Modelo biomédico Enfermedad Diagnóstico médico Orgánico Los impide

Modelo de enfermería Necesidades y problemas Diagnóstico de enfermería Holístico Búsqueda de acciones de la disciplina Carece Es una necesidad orientar las acciones hacia el cuidado No se contempla Obliga a dar cuidados en forma lógica y racional Derivados del diagnósti- Desde las perspectivas de co y tratamiento necesidades alteradas y problemas

¿Cómo se establecen las estrategias para el cuidado aplicando ambos modelos? Por ejemplo: paciente con una herida traumática en región poplítea derecha y fractura del peroné derecho (Tabla 4).

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Tabla 4. Estrategias para el cuidado aplicando ambos modelos Elementos

Modelo biomédico

Eje central

Gran herida en región poplítea derecha y fractura del peroné

Dolor, inmovilidad, déficit de autocuidado y alteración de la mucosa oral

Punto de partida

Herida traumática por arma blanca en región poplítea derecha y fractura del peroné

Enfoque del hombre

Se actúa para resolver la dificultad orgánica

Dolor r/c fractura, lesión de tejidos blandos y cirugía Deterioro de la movilidad física r/c dolor Déficit de autocuidado: dificul tad para la higiene personal, vestirse, alimentarse y acceder al servicio sanitario r/c prolonga da inmovilidad del MID y dolor al movimiento Alteración de la mucosa oral r/c higiene oral inefectiva Se actúa en todas las esferas según los problemas y necesidades afectadas

Desarrollo de los contenidos de enfermería

-

Orientaciones de enfermería

-

Metodología del cuidado

-

Los cuidados

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Dieta libre reforzada Signos vitales c/6h Hidratación: S.F 1 000 mL a durar 12 h, alternando con dextrosa a 5 % + polisal 1 ámpula. En c/frasco Rosephin 4 g i.v. diario Amikacina 5 000 mg i.v. c/12 h Vitamina C 2 tabletas diarias. Heparina 50 mg 1 cc c/12h. Dipirona 1 ámpula si fiebre o dolor

Modelo de enfermería

Aplicar digitopuntura para alivio del dolor Observar vendaje del MID Realizar cambio de vendaje c/v que se encuentre húmedo Cambiar la ropa de cama y personal c/v que sea necesario Facilitar los alimentos al paciente y vigilar cumplimiento de la dieta Enseñar al paciente a mantenerse como agente de autocuidado en relación a la higiene personal, vestirse, alimentarse y utilizar la cuña y el pato Proporcionar equipo necesario para el baño en cama y apoyar su realización Apoyar en el aseo bucal y proporcionar crema de aloe a 10 % para el cepillado Enseñar y realizar ejercicios activos y pasivos Medir pulso pedio y poplíteo cada 6 h Elevar 30 cm la pielera de la cama Observar síntomas y signos de flebitis en venipuntura Observar síntomas y signos de infección generalizada

Como se puede apreciar la aplicación del modelo biomédico limita el desarrollo profesional de enfermería y el trabajo con el objeto de su práctica, por lo que se hace necesario el desarrollo de investigaciones cualitativas y cuantitativas que orienten la práctica de los cuidados basados en los modelos de enfermería y que aseguren una calidad de atención humanizada.

Breve historia de la ciencia enfermera* La enfermería es una disciplina profesional orientada hacia la práctica y es considerada como ciencia, en tanto que posee un cuerpo organizado de conocimientos abstractos (teorías) al que se llega mediante la investigación científica y el análisis lógico, o razonamiento analítico, y como arte cuando en la práctica de los cuidados enfermeros, de forma creativa e imaginativa, usa este cuerpo de conocimientos en servicio de los seres humanos y sus necesidades de salud.2 La enfermería como disciplina profesional inició el desarrollo de su interés científico (centrado en la elaboración de su propio cuerpo de conocimientos) en una época muy próxima, ya que hace tan solo 149 años que aparecieron las primeras investigaciones realizadas por Florence Nigtingale, cuyos escritos fueron las primeras teorizaciones sobre la enfermería y constituyeron el embrión del desarrollo de la ciencia enfermera, cuyo principal propósito es explicar su práctica, como específica y diferenciada de las otras ciencias de la salud. En su libro Notas sobre enfermería: qué es y qué no es, diseñó sus propias normas para alcanzar lo que ella consideraba necesario para proporcionar los mejores cuidados s los clientes: 2 La enfermería se ha limitado a significar poco más que la administración de medicamentos y la aplicación de cataplasma. Pero debería significar el uso apropiado del aire, la luz, el calor, la limpieza, la tranquilidad y la selección de la dieta y su administración y con el menor gasto de energía por parte del paciente. Recomendó el uso de las habilidades técnicas e intelectuales, siendo la observación directa del cliente una de las destrezas más necesarias e importantes.

* Tomado de Fernández FC, Garrido AM, Santo TPM, Serrano PMD. Enfermería Fundamental. 1995.

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La lección práctica más importante que puede darse a las enfermeras es enseñarles a observar. Indicó como principios básicos para el cuidado el conocimiento del cliente, de su entorno y de las alteraciones reales y potenciales, que este puede presentar. Estos conocimientos deben ser utilizados por las enfermeras desarrollando la capacidad de pensar por sí mismas. Durante los años transcurridos entre el trabajo de Florence Nigtingale y la Segunda Guerra Mundial, se experimentó un escaso progreso científico dado que las enfermeras siguieron el modelo biomédico de atención. La Segunda Guerra Mundial constituyó una fuerza impulsora para muchos cambios científicos y sociales, a los que la enfermería no fue ajena, y que facilitaron, a partir de 1950, su desarrollo disciplinar de una forma rápida y progresiva, como nunca antes en su historia había sucedido, a partir de este momento los esfuerzos de las enfermeras investigadoras se dirigieron a encontrar respuesta a dos preguntas fundamentales:2¿cuál es la naturaleza del servicio que ofrecen las enfermeras y para el que son necesarios los conocimientos específicos? y ¿cuáles son los fenómenos que hay que estudiar y qué clase de preguntas hay que hacer para desarrollar los conocimientos necesarios? Para responder a la primera pregunta las enfermeras empezaron a investigar sobre las actividades que ellas llevaban a cabo y evidenciaron que seguían dos ejes diferenciados: actividades interdependientes, relacionadas con el diagnóstico médico de la enfermedad y el tratamiento, las que se centraban en la colaboración que a tal fin se establecía entre el médico y la enfermera, por lo que su autonomía era parcial y las actividades independientes, dirigidas a las respuestas humanas reales o potenciales ante una situación de salud (hubiera o no una alteración), o ante situaciones de crisis o de maduración que tuvieran repercusión en el bienestar de la persona, en su crecimiento y desarrollo; es decir, eran aquellas actuaciones profesionales encaminadas a aumentar la habilidad y capacidad del cliente para cubrir los requerimientos generales por dicha situación. Constataron que en este eje de actuación, la autonomía, el control y la responsabilidad de las enfermeras eran totales, puesto que era ella quien valoraba la situación, analizaba los datos obtenidos, emitía un diagnóstico, lo validaba, determinaba los objetivos de cuidados, planificaba y ejecutaba las intervenciones para conseguirlos y evaluaba los resultados obtenidos. Por otro lado, subrayaron la necesidad de que estas actividades independientes estuvieran apoyadas en un cuerpo de conocimientos propio que fuese la base racional y científica para prescribirlas, en otras palabras, evidenciaron la necesidad de desarrollar la ciencia enfermera para sustentarlas. 68

Para responder a la segunda pregunta, las enfermeras especularon y debatieron largamente, llegando al consenso que hay cuatro fenómenos fundamentales que deben ser investigados, ya que ellos son los que influencian y determinan la práctica de su disciplina y su área de competencia, estos fenómenos son: persona (receptor de los cuidados enfermeros, representada por el individuo, familia o comunidad), entorno (aspectos, situaciones, fenómenos, que inciden en la salud de la persona y en la actuación enfermera, comprende el medio interno y externo), salud (meta de los cuidados enfermeros, comprende la promoción, mantenimiento, recuperación y rehabilitación) y rol profesional (naturaleza de la enfermería), se refiere al servicio de ayuda específica, demandado por la sociedad, apoyado en las relaciones interpersonales enfermera/persona y enfocado hacia la comprensión del ser humano en relación con su entorno y que es ofrecido de forma legítima únicamente por las enfermeras. La elección de estos cuatro fenómenos que la ciencia enfermera debe contemplar, desde una perspectiva única y diferenciada, configuró el metaparadigma de la enfermería, es decir, “los fenómenos abstractos y generales que proporcionan una perspectiva universal de la disciplina”, según definición de Fawett (1989). Varias enfermeras investigadoras centraron y siguen centrando sus esfuerzos en concretar estos fenómenos para poder establecer las relaciones que existen entre ellos. Esto ha dado lugar a descripciones que conformas estructuras preteóricas (marcos o modelos conceptuales) que ofrecen una visión global y determinada de la disciplina enfermera.

Modelos conceptuales en enfermería* García M-CC, Sellan SMC. Fundamentos teóricos y metodológicos de enfermería. 1995. Para comprender qué es un modelo conceptual es preciso empezar por clarificar qué se entiende por modelo. Un modelo es una representación que ayuda a comprender algo que no se puede ver directamente o algo de lo que sabemos poco. Obviamente un modelo no es la realidad, sino una abstracción de la realidad. Un modelo conceptual son ideas universales acerca de los individuos, grupos, situaciones y acontecimientos de interés para una disciplina que

* Tomado de: Fernández FC, Garrido AM, Santo TPM, Serrano PMD. Enfermería Fundamental.

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describe un ideal a lograr. El modelo conceptual está formado por conceptos y asunciones. Muchas disciplinas al igual que enfermería, tienen un único metaparadigma, pero múltiples modelos conceptuales. Estos se han desarrollado a partir de él, e incorporan sus conceptos y proposiciones de un modo más restrictivo y menos abstracto. Los modelos conceptuales resultan eficaces para centrar y dirigir las investigaciones y proporcionan fuentes de las cuales derivan las teorías que constituyen el núcleo central para organizar el conocimiento de la disciplina, y que tratan de describir, explicar, predecir y controlar los fenómenos propios de esta. El modelo conceptual en enfermería puede describirse como la imagen mental o conceptual de un ideal, el ideal de lo que la enfermería debería ser, una imagen proporciona una dirección o un patrón para alcanzar el objetivo del modelo. Es una representación de la realidad de la enfermería en términos ideales, en la cual el conjunto de conceptos identifican imágenes mentales y relacionan los elementos esenciales de la práctica de enfermería: persona, salud, entorno y rol profesional. En otras palabras, es un modelo para la realidad. Los modelos están basados en conocimientos probados a través de las investigaciones científicas de las ciencias biológicas, sociales, psicológicas y los estudios de comunicación y teoría general de los sistemas. Los componentes de los modelos se desarrollan a partir de explicaciones científicas.3 Generalmente se deducen desde una teoría original usando sus componentes centrales y sus relaciones cruciales como un modelo para la reunión de datos. El modelo así construido muestra las mismas propiedades en sus componentes y en su estructura, pero el contexto puede ser diferente. Es por eso que en la actualidad se cuenta con varios modelos de enfermería que proporcionan una visión diversa de los conceptos del metaparadigma. Características de un modelo de enfermería. Un modelo de enfermería debe reunir tres condiciones, imprescindibles para ser considerado científico y ser adoptado por un grupo profesional, de manera que ha de: estar fundamentado basado en teorías científicas. Cada elemento se deriva del conocimiento de las diferentes ramas de la ciencia. Estar descrito de forma sistemática: las ideas y los conceptos han de relacionarse entre sí. Si estos conceptos están aislados o construidos de forma anárquica, no constituyen un modelo pues no tiene valor para la práctica. Ser práctico: ha de adaptarse ala práctica profesional en cualquier situación y en cualquier campo de actuación. Si el modelo solo es aplica70

ble en situaciones muy concretas y/o a grupos muy reducidos, es poco útil para el cuidado.

Utilidad de los modelos En esta compleja disciplinariedad, los modelos tienen un valor para la enfermería en dos aspectos fundamentales: enmarcar la profesión y orientar la asistencia: 1. Utilidad profesional: un marco de referencia permite a las enfermeras afirmar, decididamente, la naturaleza de su profesión, para contribuir a la compleja área de los servicios de salud. Como profesional de la salud, la enfermera, puede explicar perfectamente a sus colaboradores y a los usuarios, la naturaleza de su servicio. Si la enfermera necesita convencer a las autoridades, de que debe estar incluida en los grupos de decisión, hay que referirse al mismo marco de referencia para justificar su pretensión. Por otra parte, un modelo para la provisión de servicios de enfermería, marca la línea de gestión y dirección de enfermería. La responsabilidad de los gestores de enfermería para establecer y controlar los estándares, requiere la adopción de un modelo que refleje los valores subyacentes a la provisión de cuidados. 2. Utilidad en la asistencia: un modelo guía las acciones, ayuda a un compromiso, del profesional, para proporcionar un objetivo unificado al que la enfermera puede referirse, y de este modo contribuir a su satisfacción personal y a del público que desea servir. Por tanto, un modelo teórico: 1. Sirve de instrumento entre la teoría y la práctica. 2. Clarifica las ideas sobre los elementos de una situación práctica y los relaciona entre sí. 3. Ayuda, a las enfermeras, a comunicarse de forma más significativa. Sirve de guía en la práctica, la docencia y la investigación, incluyendo el componente administrador de cada una de estas actividades. Aplicación del modelo en la práctica. La aplicación de un modelo, implica la utilización racional y lógica de las personas que han de seguirlo. Muchas de las frustraciones de las enfermeras, al decidirse por utilizar un modelo se derivan del intento de llevarlo a cabo en su forma ortodoxa, sin tener en cuenta qua la adaptación ha de hacerse valorando el contexto donde hay que aplicarlo. En ocasiones, probablemente, solo haya que recoger algunos aspectos del modelo, ya que otros son de difícil, sino imposible, aplicación en una situación dada. 71

Las enfermeras son muy dadas a registrar problemas de los enfermos sobre los que no pueden actuar. Por una parte, se está estimulando el uso de modelos y del proceso de enfermería, estando demostrado que cuando, las enfermeras se familiarizan con el método de solución de problemas sus cuidados son de mayor calidad. Pero si no puede brindarse un cuidado planificado basado enteramente en un marco teórico, quizá sea más realista (y no derrotista) señalar que los cuidados deberán estar dirigidos única y exclusivamente, a las necesidades de la persona que, la enfermera, puede cubrir a través de un plan de cuidado constructivo y realizable.

Necesidad de adoptar un modelo Actualmente, existen muchos significados para la palabra enfermería. Estos vienen dados por numerosos factores, pero fundamentalmente, por la diversidad de tareas a las que se han debido adaptar las enfermeras a lo largo de la historia y en los diversos lugares. Los modelos actúan como hipótesis propuestas, que deben ser llevadas al campo de la investigación. Estas propuestas deben ser probadas, hasta alcanzar la teoría de enfermería. Es posible que no exista una sola teoría de enfermería, y que se pueda hacer enfermería desde diferentes planteamientos. Actualmente, no existe ningún modelo tan desarrollado y con un proceso de investigación tan largo y positivo, en resultados, que haya alcanzado la categoría de teoría del cuidado de enfermería. Lo que es claro, es que se encuentra en un momento profesional en que solo es posible el desarrollo hacia la autonomía y el avance hacia la profesionalización definitiva de la enfermería, con el estudio, la profundización, la aplicación y la investigación de un modelo de enfermería. Así es visto y reconocido por las máximas autoridades de la disciplina enfermera. Un modelo no es lo mismo que una teoría. Un modelo representa las relaciones entre los conceptos de persona, salud, entorno y enfermería, pero escasamente describe el tipo de relación establecido. Newman (1979) afirma que la función de un modelo conceptual es guiar la formulación de preguntas. Las preguntas pueden ser transformadas en hipótesis, que pueden ser verificadas mediante la investigación. Los modelos pueden guiar la observación, clarificación y análisis de sucesos, así como la generación de preguntas, por lo que es evidente que un modelo no es una teoría, sino que conforma la estructura para la génesis de la misma. La teoría a su vez, puede modificar el modelo, pues, al ponerla en práctica, permite afirmar que este es una representación adecuada o inadecuada de la realidad (Fig. 1). 72

Fig. 1. Relación entre modelo y teoría.

Se concluye que un modelo representa la realidad y su propósito es describirla, mientras que una teoría usa conceptos abstractos, mensurables y verificables para explicar esa misma realidad. Gran parte de la bibliografía sobre modelos, además de escasa, emplea una terminología confusa y un lenguaje rebuscado, sin olvidar lo que puede aportar la traducción en la poca claridad de las ideas. En gran medida, estas razones fomentan la tendencia de las enfermeras a rechazar las propuestas, por considerarlas irrelevantes para la práctica. Sin embargo, no se está solo en este intento, existen otros grupos de profesionales que han desarrollado diferentes modelos; los psicólogos, los pedagogos, los sociólogos e inclusive las ciencias más antiguas continúan desarrollando nuevos modelos.

Clasificación de los modelos conceptuales en enfermería Son varias las autoras que han propuesto clasificaciones de modelos conceptuales en enfermería. La propuesta por Meleis (1991), es, una de las más fundamentadas, agrupó los modelos en tres escuelas o corrientes de pensamiento, y los criterios que siguió en su clasificación fueron: relacionar en cierta medida su cronología, los antecedentes de sus autores (educación recibida, experiencias personales, valores y creencias respecto a la profesión, etc.) y el contexto sociocultural general en el que fueron concebidos (corrientes filosóficas, económicas, políticas, etc., dominantes). Clarificar el propósito que guió la construcción del modelo. Meleis también sugiere en su clasificación que sus autores se centraron en diferentes aspectos de los cuidados y trataron con mayor énfasis unos conceptos del metaparadigma que otros, ya que, al delimitar el área de competencia de la enfermería, tenían propósitos diferentes. Las tres escuelas de pensamiento las denominó: necesidades, interacción y objetivos. Escuela de las necesidades. Los modelos de esta escuela han intentado responder a la pregunta ¿qué hacen las enfermeras? Según estos modelos, el cuidado está centrado en la independencia de la persona para la 73

satisfacción de sus necesidades fundamentales, o en su capacidad de llevar a cabo sus autocuidados. La jerarquía de necesidades de Maslow y la teoría de las etapas de desarrollo de Erickson han influenciado en esta escuela, según la cual, los cuidados de enfermería tienen por objeto ayudar a la persona a superar sus limitaciones. Las principales teorizadoras de esta escuela son: V. Henderson, D. Orem y F. Abdellah. Escuela de la interacción. Apareció a finales de los años 50 y principios de los 60, la teoría psicoanalista prevalece en esta época. Hay una creciente demanda de atención a las necesidades de intimidad y a las relaciones humanas. Las enfermeras teorizadoras que forman parte de esta escuela se inspiraron en las teorías de la interacción, de la fenomenología y del existencialismo. Han intentado responder a la pregunta ¿cómo hacen las enfermeras lo que están haciendo?; han centrado su interés sobre los procesos de interacción entra la enfermera y la persona. Según esta escuela, el cuidado es un proceso interactivo entre una persona que tiene necesidad de ayuda y otra capaz de ofrecerle ayuda. Con el fin de poder ayudar, la enfermera debe considerar sus propios valores y comprometerse con el cuidado como acción humanitaria y no mecánica. Sus investigaciones se apoyan en las necesidades básicas para conceptualizar a la persona, pero la característica que las identifica es que definen la enfermería como un proceso de interacción que es deliberado (tiene un propósito) y que implica ayuda y cuidados. Las principales teorizadoras de esta escuela son: H. Peplau, Ida Orlando, J Travelbee, E. Wiedenbach e I. King. Escuela de los objetivos. Esta escuela quiere responder a la pregunta ¿por qué las enfermeras hacen lo que hacen? Sin ignorar el qué y cómo, han intentado conceptualizar los objetivos de los cuidados, considerando que estos consisten en restablecer el equilibrio, la homeostasia o en preservar la energía. Basaron sus trabajos en las teorías de adaptación, desarrollo y de sistemas, y en la conceptualización que ellas hacían del receptor de los cuidados, incorporaron ideas de las teorizadoras de la escuela de las necesidades. Las principales teorizadoras de esta escuela son: M. Rogers, D. Johnson, L. Hall, M. Levine, C. Roy y B. Neuman son las representantes de esta escuela. Resumen de dos modelos conceptuales significativos de cada escuela Escuela de las necesidades. Virginia Henderson: principio de los cuidados básicos. Virginia nació en 1897 en Kansas City (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su 74

concepto de enfermería. El modelo conceptual de V. Henderson se basa, en parte, en los trabajos del psicólogo americano Therndike y, en parte en su propia experiencia como enfermera asistencial, docente e investigadora. Los elementos más importantes de su teoría son: la enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz. Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud. Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen “los cuidados enfermeros”, esferas en las que se desarrollan los cuidados. Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow, las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología, de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad, la 10ª relacionada con la propia estima, la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la auto-realización. El concepto necesidad, tal como lo utiliza V. Henderson, se refiere a un requerimiento más que a una carencia, es decir, la palabra necesidad, adquiere un sentido positivo. Las necesidades humanas básicas según Henderson, son: 1. Respirar con normalidad. 2. Comer y beber adecuadamente. 3. Eliminar los desechos del organismo. 4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada. 5. Descansar y dormir. 6. Seleccionar vestimenta adecuada. 7. Mantener la temperatura corporal. 8. Mantener la higiene corporal. 9. Evitar los peligros del entorno. 10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones. 11. Ejercer culto a Dios, acorde con la religión. 12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado. 13. Participar en todas las formas de recreación y ocio. 14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud. Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comparten todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales. 75

Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando esta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o relacionado a una falta de conocimientos. V. Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una serie de necesidades básicas que deben satisfacer dichas necesidades son normalmente cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene los suficientes conocimientos para ello. Según este principio, las necesidades básicas son las mismas para todos los seres humanos y existen independientemente de la situación en que se encuentre cada individuo. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razón de dos tipos de factores: 1. Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural y capacidad física. 2. Variables: estados patológicos como por ejemplo falta aguda de oxígeno; conmoción (inclusive el colapso y las hemorragias); estados de inconsciencia (desmayos, coma y delirios); exposición al frío o calor que produzcan temperaturas del cuerpo marcadamente anormales; estados febriles agudos debidos a toda causa; una lesión local, herida o infección, o bien ambas; una enfermedad transmisible; estado preoperatorio; estado posoperatorio; inmovilización por enfermedad o prescrita como tratamiento y dolores persistentes o que no admitan tratamiento. Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a cubrir estas necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados básicos de enfermería. Estos cuidados básicos se aplican a través de un plan de cuidados de enfermería, elaborado en razón de las necesidades detectadas en el paciente. Describe la relación enfermera-paciente, destacando tres niveles de intervención: como sustituta, como ayuda o como compañera. Su principal influencia consiste en la aportación de una estructura teórica que permite el trabajo enfermero por necesidades de cuidado, facilitando así la definición del campo de actuación enfermero, y a nivel más práctico, la elaboración de un marco de valoración de enfermería en base a las catorce necesidades humanas básicas. Definición de Henderson de los 4 conceptos básicos del metaparadigma de enfermería: 76

1. Persona: individuo que requiere asistencia para alcanzar salud e independencia o una muerte en paz, la persona y la familia son vistas como una unidad. La persona es una unidad corporal/física y mental, que está constituida por componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y espirituales. La mente y el cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son considerados como una unidad. Tanto el individuo sano o el enfermo anhela el estado de independencia. Tiene una serie de necesidades básicas para la supervivencia. Necesita fuerza, deseos, conocimientos para realizar las actividades necesarias para una vida sana. 2. Entorno: incluye relaciones con la propia familia, asimismo incluye las responsabilidades de la comunidad de proveer cuidados. Este es un concepto que, prácticamente, no aparece en el modelo de V. Henderson, siendo esta una de las principales críticas que se le han hecho. 3. Salud: la calidad de la salud, más que la vida en sí misma, es ese margen de vigor físico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la máxima efectividad y alcanzar su nivel potencial más alto de satisfacción en la vida. Considera la salud en términos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los catorce componentes de los cuidados de enfermería. Equipara salud con independencia. 4. Enfermería: Henderson define a la enfermería en términos funcionales como: “la única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte tranquila, que este realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible” (Fig. 2). Dorotea Orem: teoría del déficit de autocuidado. 0rem nació en Baltimore, Maryland y se educó con las Hijas de la Caridad de S. Vicente de Paul. Se graduó a principios de la década de 1930. Dentro de su trayectoria como teorista no influyó ninguna enfermera más que otra, sino que fue el conjunto de todas con las que había tenido contacto, y la experiencia de las mismas lo que le sirvió de fuente teórica. El núcleo de la tesis del modelo de Orem es que las personas requieren cuidados de enfermería cuando sus necesidades de cuidados exceden (o se prevé que puedan exceder) de su propia habilidad para satisfacerlas. Orem llamó a estas necesidades “requisitos de autocuidados” y a las 77

Fig. 2. Esquema del modelo de Henderson de cuidados de enfermería.

capacidades para satisfacerlas “agencia de autocuidados”, cuando la persona cuida de sí misma, o “agencia de cuidados dependientes”, cuando las personas reconocen que otros que dependen de ellos (niños, adolescentes o adultos con limitaciones de la salud, etc.) tienen requisitos de autocuidado, que no pueden satisfacer por sí mismos, y les ayudan a satisfacer sus necesidades. La situación en que los requisitos superan las capacidades de la agencia se denomina déficit de autocuidado. Por último llama agencia de enfermería a las capacidades desarrolladas por las personas educadas como enfermeras que las capacitan, en presencia de un déficit de autocuidado, real o potencial, para ayudar al enfermo\usuario a satisfacer sus necesidades de cuidados o a regular el desarrollo o ejercicio de su agencia de autocuidado.

Factores que influyen en la agencia de autocuidado Las prácticas de autocuidado son habituales y repetitivas. Los patrones de autocuidado se desarrollan con el tiempo, pero cuando hay un cambio en alguno de los factores básicos condicionantes, las acciones y patrones habituales de autocuidado pueden no ser los apropiados. Una persona por problemas de salud, puede tener que hacer cambios en la forma en que se cuida a sí misma. Incorporar nuevas formas de cuidarse en la rutina diaria lleva tiempo; también requiere ciertas habilidades asociadas con el aprendizaje necesario y para hacer posible el curso de la misma. En otras palabras, las habilidades que una persona requiere para cuidar de sí misma están influidas por los factores básicos condicionantes que se encuentran activos en la situación. Estos factores no solo influyen 78

en las habilidades, sino también en el desarrollo de las mismas, interviniendo en todo ello el contexto sociocultural, la familia, los recursos disponibles, los sistemas formales de educación o la ausencia de los mismos. Los factores básicos condicionantes del autocuidado son: la edad y el estado de desarrollo, el estado de salud y los conocimientos que se poseen de esta, la pertenencia al grupo social y los hábitos del medio cultural, la falta de habilidades y de hábitos, el concepto de sí mismo y la madurez de la persona.

Demanda de autocuidado Se denomina así a la suma de las medidas de cuidado necesarias en momentos específicos, o durante un período de tiempo, para cubrir todos los requisitos de autocuidado, caracterizados por las condiciones y circunstancias existentes, usando métodos apropiados para: 1. Controlar o manejar los factores identificados en los requisitos, que son reguladores del funcionamiento humano (suficiente aire, agua, etc.). 2. Satisfacer el elemento de actividad del requisito (mantenimiento, prevención, promoción y provisión). Variaciones de la demanda de autocuidado: Hay, al menos dos variaciones que pueden identificarse en relación con los cuidados preventivos de la salud: 1. Demanda de autocuidado de prevención primaria: a) Requisitos de autocuidado universal. b)Requisitos de autocuidado del desarrollo. 2. Demanda de autocuidado de prevención secundaria y terciaria: a) Requisitos de autocuidado de desviación del estado de salud. b)Requisitos de autocuidado universal. c) Requisitos de autocuidado del desarrollo. Orem define su modelo como una teoría general de enfermería que se compone de otras tres relacionadas entre sí: 1. Teoría del autocuidado: en la que explica el concepto de autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia: “El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar”. 79

El autocuidado como acción deliberada es útil a las enfermeras. La acción deliberada tiene tres fases: Primera fase: en que la persona se hace consciente de que requiere determinado tipo de acción. Segunda fase: en que la persona toma la decisión de seguir un curso particular de acción. Tercera fase: en que la persona realiza la acción. Las habilidades requeridas para llevar a cabo cada una de las tres fases de acción son distintas. Ser consciente del requerimiento de acción, depende de ser capaz de procesar información y dar significado a una situación. La toma de decisión, requiere ser capaz de pensar en a relación causa-efecto y estar motivado para realizar cierta acción. Por último, actuar, requiere estar motivado a hacerlo, ser capaz de persistir en el curso de la acción y ser físicamente capaz de llevarla a cabo. Define además tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado: a) Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la conservación del aire, agua, alimentación, eliminación, actividad y descanso, higiene y protección de la piel, soledad e interacción social, riesgos para la vida, funcionamiento y bienestar humano. b)Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la maduración, prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niñez, adolescencia, adulto y vejez. c) Requisitos de autocuidado de desviación de la salud, que surgen o están vinculados a los estados de salud. 2. Teoría del déficit de autocuidado: esta teoría es el núcleo central del modelo de Orem. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relacionadas con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente, es cuando “la demanda de acción es mayor que la capacidad de la persona para actuar, es decir cuando la persona no tiene la capacidad y/o no desea emprender las acciones requeridas para cubrir las demandas de autocuidado. Determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la enfermera (Fig. 3). Situaciones que producen déficit de autocuidado. Muchos factores hacen que exista interferencia en la realización del autocuidado. Estas interferencias pueden interrumpir el proceso de acción deliberada en las tres fases o en alguna de ellas. Sin agotar las posibilidades, los factores que interfieren, pueden ser: 80

Fase de toma de conciencia: − Estado de ciclo vital. − Estados psicológicos. − Estados de los órganos de los sentidos. − Estados de inconsciencia. − Situaciones adaptativas − Deficiencias intelectuales. − Falta de conocimientos. Fase de toma de decisiones: − Falta de comprensión. − Falta de motivación. Fase de realización: − Defectos físicos congénitos o adquiridos. − Enfermedades incapacitantes. − Dolores incapacitantes. − Inmovilizaciones. El cuidado dependiente. EL cuidado dependiente es el que es dado por un miembro de La familia a otro, refiriéndoos a la práctica de actividades que personas responsables, maduras y en proceso de maduración, inician y ejecutan en beneficio de otros socialmente dependientes durante cierto tiempo, o de manera continua, para mantener su vida y contribuir a su salud y bienestar. Déficit de cuidado dependiente. Existe déficit de cuidado dependiente cuando el cuidado requerido por una persona dependiente, es superior a la capacidad del miembro de la familia (o persona allegada). El déficit de cuidado dependiente describe el tipo de relación entre la demanda de autocuidado de una persona dependiente y las capacidades de brindar los cuidados de la persona que debe proporcionarlos. 3. Teoría de los sistemas de enfermería. En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas: a) Sistemas de enfermería totalmente compensatorios: la enfermera suple al individuo. b) Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: el enfermo como el personal de enfermería participan en el autocuidado. c) Sistemas de enfermería de apoyo-educación: la enfermera actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podrían hacer sin esta ayuda. El enfermo es capaz de aprender y tomar las decisiones necesarias en lo referente al autocuidado, ya que no tiene limitaciones/ incapacidades. 81

Fig. 3. Teoría del déficit de autocuidado.

Fig. 4. Fases de los autocuidados.

En los sistemas de enfermería, la enfermera pasa a ser agente de autocuidado. La agencia de autocuidado (la enfermera), es la combinación de conocimientos, habilidades, destrezas y motivación adquiridos a través de la formación y la experiencia, que le posibilitan para proporcionar cuidados de enfermería a los clientes. La agencia de enfermería se ve influida por la edad, orientación sociocultural, estado de desarrollo personal y profesional, estado de salud, etc., o sea, los mismos factores básicos condicionantes que influyen en los requisitos de autocuidado y la agencia de autocuidado del enfermo. Orem define el objetivo de la enfermería como: “ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar 82

las consecuencias de dicha enfermedad”. Además afirma que la enfermera puede utilizar cinco métodos de ayuda: actuar compensando déficit, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entorno para el desarrollo.. El concepto de autocuidado refuerza la participación activa de las personas en el cuidado de su salud, como responsables de decisiones que condicionan su situación, coincidiendo de lleno con la finalidad de la promoción de la salud. Hace necesaria la individualización de los cuidados y la implicación de los usuarios en el propio plan de cuidados, y otorga protagonismo al sistema de preferencias del sujeto. Por otro lado supone trabajar con aspectos relacionados con la motivación y cambio de comportamiento, teniendo en cuenta aspectos novedosos a la hora de atender a los individuos (percepción del problema, capacidad de autocuidado, barreras o factores que lo dificultan, recursos para el autocuidado, etc.) y hacer de la educación para la salud la herramienta principal de trabajo. La enfermera actúa cuando el individuo, por cualquier razón, no puede autocuidarse. Los métodos de asistencia de enfermería que D. 0rem propone, se basan en la relación de ayuda y/o suplencia de la enfermera hacia el paciente, y son: − Actuar en lugar de la persona, por ejemplo en el caso del enfermo inconsciente. − Ayudar u orientar a la persona ayudada, como por ejemplo en el de las recomendaciones sanitarias a las mujeres embarazadas. − Apoyar física y psicológicamente a la persona ayudada. Por ejemplo, aplicar el tratamiento médico que se haya prescrito. − Promover un entorno favorable al desarrollo personal, como por ejemplo las medidas de higiene en las escuelas. − Enseñar a la persona que se ayuda; por ejemplo, la educación a un enfermo colostomizado en cuanto a la higiene que debe realizar. Concepto de persona. Concibe al ser humano como un organismo biológico, racional y pensante. Como tal es afectado por el entorno y es capaz de acciones predeterminadas que le afecten a él mismo, a otros y a su entorno, condiciones que le hacen capaz de llevar a cabo su autocuidado. Además es un todo complejo y unificado objeto de la naturaleza en el sentido de que está sometido a las fuerzas de la misma, lo que le hace cambiante. Es una persona con capacidad para conocerse, con facultad para utilizar las ideas, las palabras y los símbolos para pensar, comunicar y guiar sus esfuerzos, capacidad de reflexionar sobre su propia experiencia y hechos colaterales, a fin de llevar a cabo acciones de autocuidado y el cuidado dependiente. 83

La persona se contempla como un agente, con la capacidad potencial de satisfacer sus propias necesidades de autocuidado. La agencia de autocuidado cambia de una persona a otra, y en la misma persona, a lo largo de su ciclo vital, y los factores que la afectan se denominan factores condicionantes básicos. Las personas ejercen su agencia de autocuidado, o la agencia de cuidado dependiente, emprendiendo acciones intencionadas para satisfacer sus propias necesidades de cuidados, o las necesidades de las personas que dependen de ellos, en uno o más de los tres grupos de requisitos de autocuidado: universales, del desarrollo, o de desviación de la salud. La concepción que Orem hace de la persona implica: 1. Que un individuo sano es capaz de cuidar de sí mismo y de las personas que dependen de él, sabe cuando necesita ayuda, es capaz de buscar información y comprenderla cuando se le proporciona y está dispuesto a actuar de acuerdo con la misma. 2. Que es el individuo quien tiene la responsabilidad de adquirir la información y las habilidades necesarias para manejar sus requisitos de autocuidado o para buscar la ayuda y el consejo de otros. Esto apunta hacia un individuo con habilidades de comunicación bien desarrolladas, capacidad para la búsqueda y comprensión de la información necesaria y competencia para tomar decisiones informadas. Concepto de entorno. Este es un concepto menos desarrollado que el de persona; no obstante, reconoce su importancia de dos formas: 1. Lo reconoce en forma de factores, elementos, o condiciones físicas y psicosociales que originan requisitos de autocuidado. 2. Lo considera como de posible valor terapéutico, dándole el nombre de “entorno favorecedor del desarrollo”, entendiendo como tal aquel que emplea programas especializados, rutinas y estructuras físicas para ayudar a las personas a fijar objetivos y a ajustar su conducta para conseguirlos. Concepto de salud. La salud es un estado que para la persona significa cosas diferentes en sus distintos componentes. Significa integridad física, estructural y funcional; ausencia de defecto que implique deterioro de la persona; desarrollo progresivo e integrado del ser humano como una unidad individual, acercándose a niveles de integración cada vez más altos. Dentro de este marco, la salud y la enfermedad son un continuo, y el autocuidado es necesario para mantener o recuperar la salud. El hombre trata de conseguir la salud utilizando sus facultades para llevar a cabo acciones que le permitan integridad física, estructural y de desarrollo. 84

Concepto de enfermería. Es proporcionar a las personas y/o grupos asistencia directa en su autocuidado, según sus requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas por sus situaciones personales. Los cuidados de enfermería se definen como ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener, por si mismo, acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta. Las enfermeras usan un proceso en tres pasos para proporcionar este servicio: 1. Diagnosticar las demandas de autocuidado terapéutico. 2. Diseñar y planificar las acciones de autocuidado necesarias. 3. Producir y dirigir los sistemas de enfermería adecuados. Los cuidados de enfermería se dirigen a satisfacer las demandas de autocuidado terapéutico hasta que la agencia de autocuidado, o la agencia de cuidado dependiente, sea la adecuada para satisfacer las demandas o hasta que estas desaparezcan. Para lograrlo, las enfermeras disponen de los tres tipos de sistemas de enfermería mencionados anteriormente

Fig. 5. Esquema del modelo de Orem de cuidados de enfermería.

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Principios racionales de los cuidados de enfermería en el modelo de Orem El concepto de autocuidado pone de relieve el derecho de cada persona de mantener un control individual sobre su propio patrón de vida. Independientemente del handicap, se debe proporcionar a la persona intimidad y debe tratársele con dignidad mientras lleva a cabo las actividades de autocuidado. El autocuidado no implica permitir a la persona que haga cosas por sí misma según lo planifica la enfermera, sino animar, orientar y enseñar a la persona para que haga sus propios planes en función de la vida diaria óptima. La movilidad es necesaria para satisfacer las necesidades de autocuidado y para mantener una buena salud y autoestima. La incapacidad para llevar a cabo el autocuidado de una forma autónoma produce sentimientos de dependencia y percepción negativa de sí mismo. Al aumentar la capacidad de autocuidado aumenta la autoestima. La incapacidad para el autocuidado puede producir negación, enojo y frustración. Emociones que han de reconocerse. Durante un período limitado de tiempo es aceptable depender de los otros para que proporcionen las necesidades fisiológicas y psicológicas básicas. La regresión en la capacidad para realizar el autocuidado puede ser un mecanismo de defensa ante las situaciones amenazantes o peligrosas. La meta que la enfermera se plantea utilizando el modelo de autocuidado, está implícita en la descripción del modelo, persiguiendo el asistir a las personas para que alcancen, al máximo, su nivel de autocuidado. Para llevar a cabo el modelo, se utiliza el proceso de enfermería, siguiendo todas las etapas y centradas en los conceptos ya definidos: 1. Valoración: de las demandas de autocuidado y de las incapacidades/ limitaciones de la persona para cubrir los requisitos demandados (agencia de autocuidado). 2. Planificación: formulación de objetivos dirigidos al mantenimiento y/o recuperación de los requisitos de autocuidado. Descripción de acciones para lograr el objetivo. 3. Ejecución: establecimiento de métodos para suplir a la persona, ayudarla o apoyarla con enseñanza y orientación. 4. Evaluación: valorar el cambio en la agencia de autocuidado, la demanda de autocuidado y los requisitos de autocuidado. 86

Escuela de la interacción Hildegard E. Peplau. Relaciones interpersonales en enfermería. Nació en 1909, en Pensilvania. Se graduó en 1931. En 1943 obtuvo el B,A, en psicología interpersonal. En 1947 logró la titulación M, A, en enfermería siquiátrica. Colaboró en el desarrollo del campo de la enfermería psiquiátrica dado su perfil profesional y formativo. Su fuente teórica la centró en la biología y en las ciencias conductuales, y evolucionó en la teoría de las relaciones interpersonales. Se apoya en los cuidados de la enfermería psicodinámica, para ello hay que comprender la propia conducta para poder ayudar a los demás, y así aplicar los principios de las relaciones humanas. En su obra, Relaciones interpersonales en enfermería, ofrece una definición de enfermería en la que destaca la importancia del enfermero durante el “proceso interpersonal”, al que define como terapéutico, y en la que resalta la influencia de su personalidad en el aprendizaje. Mientras este reciba cuidados, la meta de la enfermería, por tanto, deberá de apuntar hacia el desarrollo de la maduración personal de ambos. Para Peplau, “La enfermería es un instrumento educativo, una fuerza de maduración que apunta a promover en la personalidad el movimiento de avance hacia una vida creativa, constructiva, productiva, personal y comunitaria”. Esta autora ha descrito cuatros fases para conceptualizar el proceso de interrelación personal: orientación, identificación, aprovechamiento y resolución. Su obra produjo gran impacto, probablemente fue la primera que desarrolló un modelo teórico utilizando conocimientos extraídos de las ciencias del comportamiento. Permitió que las enfermeras ampliaran su campo de intervención, definiendo el modelo, en el que el significado psicológico de los acontecimientos, los sentimientos, y los comportamientos pudieran ser explotados e incorporados a las intervenciones de la enfermería. Definición de enfermería psicodinámica. Los cuidados en enfermería psicodinámica exigen ser capaz de comprender la propia conducta para poder ayudar a otros a identificar las dificultades percibidas y aplicar principios de relaciones humanas a los problemas que surgen a todos los niveles de experiencia. La enfermería es un importante proceso interpersonal y terapéutico. Funciona en términos de cooperación con otros procesos humanos que hacen de la salud una posibilidad para los individuos en las comunidades. Definición de la Relación enfermera-paciente. Peplau descubre cuatro fases de la relación enfermera-paciente: 1. Orientación: durante la fase de orientación, el individuo tiene una necesidad percibida y busca asistencia profesional. La enfermera ayuda al paciente a reconocer y entender su problema. 87

2. Identificación: la enfermera facilita la exploración de los sentimientos para ayudar al paciente a sobrellevar la enfermedad. 3. Aprovechamiento: el paciente intenta sacar e] mayor beneficio posible de lo que se le ofrece a través de la relación. 4. Resolución: las antiguas metas se van dejando gradualmente de lado a medida que se adoptan otras nuevas. También describe varias funciones de la enfermería (concretamente seis): a) Función de persona recurso. b) Función desconocida. c) Función de liderazgo. d) Función de enseñante (combina todas las funciones). e) Función consejera. f) Función de sustituta/o. Concepto de persona. El hombre es un organismo que vive en un equilibro inestable y que la vida es el proceso de luchar para conseguir un equilibrio estable, es decir, un patrón fijo que nunca se alcanza, salvo con la muerte. Considera que la función de la personalidad del individuo es desarrollarse y crecer, mientras que la función de la enfermería es proporcionar apoyo a su desarrollo y crecimiento cuando las necesidades del ser humano lo requieran. La capacidad de la persona para desarrollarse está influenciada por los procesos sociales: educación, religión, familia, comunidad, amigos, etc., por lo que cada ser humano debe ser considerado en el contexto de su cultura y de su entorno, dado que cada persona no solo tiene necesidades fisiológicas, sino también psicológicas y sociales. El concepto de salud. Palabra símbolo que implica el movimiento de avance de la personalidad y otros procesos humanos hacia una vida creativa, constructiva y productiva, tanto a nivel personal como de la comunidad. Para H. Peplau, la salud es un concepto, una cualidad dinámica, que permite a la persona la experiencia potencial del bienestar físico y social y que confiere a esa persona la oportunidad de vivir bien y en armonía con los demás. Así pues las enfermeras deben pensar en la salud como en una fuerza dinámica, algo en cambio constante. Respecto a la enfermedad, cree que si esta es bien comprendida por la enfermera, y si a su vez la enfermera está dotada de las habilidades interpersonales necesarias para ayudar a la persona a comunicar sus sentimientos y pensamientos, identificando las carencias en su información 88

y capacidades, existirá una mayor posibilidad de promover la salud y un sentimiento general de bienestar. El concepto de entorno. H. Peplau no describe de forma directa el entorno, pero recomienda a las enfermeras considerar la cultura del paciente, sobre todo cuando este se encuentra en el hospital y debe adaptarse a su rutina; también hace énfasis en que la enfermera trabaje de forma colaborativa con el paciente y la familia, ya que juntos pueden reconocer, clarificar y definir los problemas existentes. Su omisión de la gran importancia de la influencia del medio ambiente, tal vez es debida a que se centra más en las tareas psicológicas “interna de la persona” que en las interpersonales y medioambientales (Fig. 6).

Fig. 6. Esquema de las ideas sobre enfermería de Hildegard E. Peplau.

Imogene M. King. Teoría para el logro de objetivos. Se diplomó en enfermería en 1945. Obtuvo el título de Bachelor of Science in Nursing Education en 1948. Entre 1947 y 1958 trabajó como instructora en Enfermería medicoquirúrgica. Empezó a desarrollar su modelo conceptual en una época en la que la enfermería estaba esforzándose por lograr su posición como ciencia desde su legitimización como profesión. Presentó los fundamentos para su modelo en 1964, en el artículo titulado “Teoría de Enfermería: problemas y expectativas”. En 1971, la totalidad de su modelo conceptual fue publicado en su obra Hacia una teoría para enfermería: conceptos generales del comportamiento 89

humano. En 1981, publicó Una teoría para enfermería: sistemas, conceptos, procesos. En el prefacio de su obra de 1971, King, afirma que está proponiendo un modelo conceptual y no una teoría para la enfermería. Pero, en el prefacio de su obra de 1981, indica que, derivada de su modelo conceptual, ha construido una teoría para enfermería. Describe su modelo como “un modelo de sistemas abiertos” y su teoría como “logro de objetivos”. Su modelo conceptual identifica tres conceptos básicos: sistemas personales, sistemas interpersonales y sistemas sociales; asimismo, identifica otros conceptos relevantes en relación con cada uno de los tipos de sistemas. El sistema personal es considerado como “unificado, un todo complejo, que se percibe a sí mismo, piensa, desea, imagina, decide, identifica metas y selecciona medios para lograrlas”. Los conceptos relacionados con los sistemas personales fueron la percepción, el yo, el crecimiento y desarrollo, la autoimagen, el tiempo, el espacio y el aprendizaje. Por lo que respecta a los sistemas interpersonales, King dice que cuando un sistema personal se pone en contacto con otro forman un sistema interpersonal. Por tanto los sistemas interpersonales están formados por seres humanos que interactúan entre sí. Dos personas en interacción forman una díada; tres una tríada, y cuatro o más forman un grupo, pequeño o grande; si el número de personas en interacción aumenta, también lo hace la complejidad de las interacciones. Los conceptos relevantes identificados para estos sistemas fueron la interacción, la comunicación, la transacción, el rol, el estrés y el afrontamiento. En cuanto a los distintos sistemas identificados, los sistemas sociales, King los considera como sistemas organizados de límites, roles sociales, conductas y prácticas desarrolladas para mantener valores, y mecanismos para regular las prácticas y las normas. Los sistemas sociales, tales como el familiar, el religioso, el educativo, el laboral, el de amigos, etc., influyen en las personas a medida que crecen, se desarrollan y cambian de niños a adultos. Los conceptos relacionados con los sistemas sociales son: la organización, la autoridad, el poder, la posición y la toma de decisiones. Estos tres sistemas dinámicos, personales, interpersonales y sociales, se comportan como sistemas abiertos interactuando entre sí. Respecto a la “teoría del logro de objetivos”, sostiene que las enfermeras y los pacientes son sistemas personales que interactúan en sistemas interpersonales. En el proceso de interacción, las enfermeras y los pacientes comparten información a través de la comunicación y hacen transacciones para alcanzar sus metas. 90

Cuando los objetivos de las enfermeras y de los pacientes son incongruentes, puede haber un conflicto y aumentar el estrés en ambos individuos y en la situación. La teoría propuesta por King se deriva de cada estructura y describe la naturaleza de las interacciones entre enfermeras y pacientes que llevan al logro de los objetivos. Concepto de persona. Describe a las personas como seres sociales, conscientes, racionales, que reaccionan, perciben, tienen metas, están orientados hacia la acción y en el tiempo. Desde estas creencias sobre el ser humano, ha derivado varias asunciones, que son específicas en la interacción enfermera/usuario. Las percepciones de la enfermera y el paciente influencian el proceso de interacción. Las metas, necesidades y valores de la enfermera y el cliente influencian el proceso de interacción. Los individuos tienen el derecho a saber lo que les sucede. Los individuos tienen el derecho a participar en las decisiones que influyen en su vida, su edad y los servicios de la comunidad. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de compartir la información que ayuda a tomar decisiones informadas acerca del cuidado de la salud. Los individuos tienen el derecho a aceptar o rechazar los cuidados de la salud. Los objetivos de los profesionales de la salud y de los enfermeros/ usuarios deben ser congruentes. Los seres humanos tienen tres necesidades de salud fundamentales: 1. Información útil acerca de la salud cuando la necesitan y pueden usarla. 2. Cuidados para prevenir la enfermedad. 3. Cuidados cuando no pueden ayudarse a sí mismos. Concepto de entorno. El entorno no está específicamente definido en su trabajo, pero puede deducirse que lo conceptualiza como todos los sistemas sociales que influencian las interacciones enfermera/paciente; estos constituirán el medio externo que configura la parte del mundo que está en intercambio directo de energía e información con el sistema personal. Concepto de salud. Contempla la salud como un estado funcional y la enfermedad como una interacción de esta. La salud se define como experiencias dinámicas en la vida de un ser humano, que indican continuos ajustes a tensiones en el medio interno y externo, mediante el aprovechamiento óptimo de los recursos personales, para lograr el máximo potencial en la vida diaria. 91

La enfermedad se contempla como “una desviación de lo normal, es decir, un desequilibrio en la estructura biológica, en su aspecto psicológico o en el conflicto en las relaciones sociales de una persona. Concepto de enfermería. Define la enfermería como “un proceso de acción, reacción, interacción y transacción en el cual la enfermera y el paciente comparten información acerca de sus percepciones en la situación de enfermería”. El propósito de las enfermeras consiste en ayudar a que los individuos conserven su salud para que puedan desempeñar sus roles. Las enfermeras están en condición de valorar qué sabe la persona acerca de su salud, qué piensa de la misma, cómo se siente respecto a ella y cómo actúa para mantenerla. A través de la comunicación identifican las metas, los problemas e intereses específicos; exploran los medios para alcanzar un objetivo y se atienen a ellos, permitiendo siempre al paciente ser sujeto activo en su cuidado. King describe el logro de metas a partir del análisis de la interacción en el modelo de sistemas. Su estructura del proceso de enfermería ha sido aceptada en diferentes medios de la educación y la práctica (Fig. 7).

Fig. 7. Esquema del proceso de interacciones humanas que conduce a transacciones.

Escuela de objetivo Sor Callista Roy: modelo de la adaptación. Roy nació en los Ángeles en 1939, y se graduó en 1963. Desarrolló la teoría de la adaptación, ya que en su experiencia en pediatría quedó impresionada por la capacidad de adaptación de los niños. Las bases teóricas que utilizó fueron: 1. Teoría de los sistemas. 2. Teoría evolucionista. 92

Concepto de persona. Considera a la persona como un ser biopsico-social en relación constante con el entorno que considera cambiante. La persona se contempla como un sistema adaptativo, con subsistema regulador y cognitivo. Es decir como un complejo sistema biológico que trata de adaptarse a los cuatro aspectos de la vida: 1. La fisiología. 2. La autoimagen. 3. La del dominio del rol. 4. La de interdependencia. La persona, según C. Roy, debe adaptarse a cuatro áreas o modos, que son: 1. Las necesidades fisiológicas básicas: esto es, las referidas a la circulación, temperatura corporal, oxígeno, líquidos orgánicos, sueño, actividad, alimentación y eliminación. 2. La autoimagen: el yo del hombre debe responder también a los cambios del entorno. 3. El dominio de un rol o papel: Cada persona cumple un papel distinto en la sociedad, según su situación: madre, niño, padre, enfermo, jubilado,… Este papel cambia en ocasiones, como puede ser el caso de un hombre empleado que se jubila y debe adaptarse al nuevo papel que tiene. 4. Interdependencia: la autoimagen y el dominio del papel social de cada individuo interacciona con las personas de su entorno, ejerciendo y recibiendo influencias. Esto crea relaciones de interdependencia, que pueden ser modificadas por los cambios del entorno. Puesto que defiende que las personas tienen aspectos biológicos, psicológicos y sociales que funcionan como subsistemas, su visión es holística en un sentido aditivo; la suma de los subsistemas funciona como el sistema humano. Los subsistemas regulador y cognitivo son mecanismos que las personas usan para adaptarse a los estímulos o afrontarlos. El subsistema regulador usa los medios químicos, neurales y endocrinos. El subsistema cognitivo emplea procesos cognitivos y superiores del tipo de procesamiento de la información, aprendizaje, juicio y emoción. La percepción une los subsistemas regulador y cognitivo. El impulso del sistema regulador forma la base de la percepción, que es entonces modificada por el sistema cognitivo; la percepción, así modificada, influye a la vez sobre la respuesta del sistema regulador. 93

Las personas se adaptan generando respuestas (resultados), que retroalimentan el sistema, actuando a su vez como impulsos. Las respuestas o resultados de los subsistemas regulador y cognitivo es una conducta de afrontamiento en uno de los cuatro modos adaptativos: necesidades fisiológicas, autoimagen, desempeño del rol e interdependencia. Concepto de entorno. El entorno en el modelo de Roy es de dos tipos: interno y externo, y ambos son siempre cambiantes. Cada entorno es una fuente de estímulos para el sistema adaptativo de la persona. Identifica tres clases de estímulos: 1. Focales, que son aquellos de importancia inmediata. 2. Contextuales, que proporcionan la información previa relevante de una situación. 3. Residuales, que son otros factores que pueden o no ser relevantes en la situación actual, pero cuyos efectos no pueden conocerse. La clasificación de los estímulos como focales, contextuales o residuales, depende de la situación y de la propia percepción. Concepto de salud. Respecto a la salud, la considera como un proceso de adaptación en el mantenimiento de la integridad fisiológica, psicológica y social. Roy contempla la salud, que abarca desde el punto de máximo bienestar a la muerte, como la dimensión de la vida que interés a la disciplina enfermera. Dentro de esta perspectiva, la preocupación máxima de las enfermeras es promover la adaptación en cada uno de los cuatro modos, considerando como respuestas adaptativas las que promueven la supervivencia, el crecimiento, la reproducción y el autodominio. Concepto de la enfermería. De acuerdo con Roy la enfermería es el sistema de conocimientos teóricos que prescriben un proceso de análisis y acción relacionados con los cuidados del individuo real o potencialmente enfermo. Se requieren los cuidados enfermeros cuando un estrés inusual, o un debilitamiento de los mecanismos de afrontamiento, provocan respuestas inefectivas que amenazan la adaptación. De acuerdo con Roy, las enfermeras actúan para manipular los estímulos aumentándolos, disminuyéndolos, modificándolos o manteniéndolos. Establece que las enfermeras, para cumplir su objetivo de promover la adaptación del individuo en las cuatro áreas enunciadas anteriormente, deben realizar dos tipos de acciones: 1. La valoración, cuyo fin es definir la situación del paciente en la saludenfermedad. 2. La intervención directa sobre el paciente, ayudándole a responder adecuadamente. 94

Para planificar los cuidados propone un proceso de solución de problemas de seis pasos: 1. Valorar la conducta del enfermo/usuario. 2. Valorar los factores influyentes. 3. Identificar los problemas. 4. Fijar los objetivos. 5. Seleccionar las intervenciones. 6. Evaluar los resultados. Callista hace una diferenciación entre enfermería como ciencia y enfermería práctica, significando que la segunda se enfoca con el propósito de ofrecer a los individuos un servicio que fomente positivamente su salud. Objetivo del modelo. Que el individuo llegue a un máximo nivel de adaptación y evolución. Roy comentó sus supuestos principales en Alberta (1984), en una conferencia Internacional, y son: 1. Un sistema es un conjunto de elementos relacionados de tal modo que forman un todo o la unidad. 2. Un sistema es un todo que funciona como tal en virtud de la interdependencia de sus partes. 3. Los sistemas tienen entradas y salidas, también tienen procesos de control y feed-back. 4. La entrada o imput, en su forma de criterio suele relacionarse con la noción de información. 5. Los sistemas vivos son más complejos que los mecánicos, y tienen unos elementos de feed-back que organizan su funcionamiento general. En resumen se puede decir que el modelo de Roy se centra en la adaptación del hombre, y que los conceptos de persona, salud, enfermería y entorno están relacionados en un todo global (Fig. 8).

Fig. 8. Esquema de las ideas principales de Callista Roy.

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Martha Rogers. Ciencia de los seres humanos. Martha Rogers nació en Dallas en 1914, se diplomó en enfermería en 1936. Las bases teóricas que influyeron en su modelo fueron: 1. Teoría de los sistemas. 2. Teoría física: electrodinamismo. M. Rogers propone un modelo altamente abstracto y para ello utiliza conceptos que, corrientemente, no se aplican a las personas. La tesis central de su modelo es que las personas y el entorno están integrados (son inseparables), y que su interacción mutua produce el despliegue de los procesos vitales o desarrollo de las personas. El papel de las enfermeras consiste en apoyar estos procesos promoviendo la interacción armónica de la persona y el entorno y reforzando la integridad de cada uno de ellos. Concepto de persona. M. Rogers contempla a las personas como campos de energía cuatridimensionales (las tres dimensiones del espacio más el tiempo) y negentrópicas (moviéndose hacia niveles superiores de orden u organización). Como campos energéticos, las personas son un todo unificado irreductible, más que –y distintas a- la suma de las partes que la forman: “El hombre unitario y unidireccional” de Rogers. Por tanto, no pueden conocerse a partir del conocimiento de sus partes, como algunos agregados de sistemas. Están continuamente creándose y desarrollándose, en el continuo espacio-tiempo. El desarrollo se orienta hacia una creciente complejidad y diversidad. Dentro del modelo de Rogers, el campo humano se caracteriza o se conoce por su patrón, que es único para cada individuo. El patrón emerge de la interacción mutua y continua entre el ser humano y su entorno, y es percibido como una onda que progresa en una dirección específica. Para esta autora, el hombre es un todo unificado en constante relación con un entorno con el que intercambia continuamente materia y energía, y que se diferencia de los otros seres vivos por su capacidad de cambiar este entorno y de hacer elecciones que le permitan desarrollar su potencial. Rogers postuló, en 1983, cuatro bloques sobre los que desarrolló su teoría: 1. Campo energético: se caracteriza por ser infinito, unificador, e irreductible, y es la unidad fundamental tanto para la materia viva, como para la inerte. 2. Universo de sistemas abiertos: dice que los campos energéticos son abiertos e innumerables, y a la vez se integran unos en otros. 3. Patrones: son los encargados de identificar los campos de energía, son las características distintivas de cada campo. 96

4. Tetradimensionalidad: es un dominio no lineal y sin atributos temporales o espaciales, se aboga porque toda realidad es así. Su modelo teórico se apoyaba en el conjunto de suposiciones que describen el proceso vital del hombre, el cual se caracteriza por: 1. Ser unitario. 2. Ser abierto. 3. Ser unidireccional. 4. Sus patrones y organización 5. Los sentimientos. 6. El pensamiento. Concepto de entorno. El entorno, como la persona, es un campo de energía cuatridimensional y negentrópico. Abarca todo lo que es externo a cualquier campo humano. También es irreductible y se percibe como un todo. Puesto que el entorno es todo aquello que no es la persona, es único para cada individuo, siendo distinto para la enfermera que para enfermo/ usuario. Las personas y sus entornos están integrados y no pueden separarse unas de otros; por tanto, los límites entre ambos son imaginarios o artificiales. Dado que están integrados, los campos humanos y del entorno no pueden comprenderse completamente el uno sin el otro. Concepto de salud. Para M. Rogers, la salud es una expresión de los procesos vitales, que emerge de la interacción mutua, simultánea, de los campos humano y del entorno, es un estado de “armonía” o bienestar. Así, el estado de salud puede no ser ideal, pero constituir el máximo estado posible para una persona, por lo tanto el potencial de máxima salud es variable. Los conceptos de desarrollo y de salud son sinónimos parciales en este modelo. Esta visión de la salud como desarrollo, que se centra en el cambio y en el crecimiento, distingue a M. Rogers de otras teorizadoras. Dado que considera términos, como “salud”, “bienestar”, o “enfermedad” como cargados de valores culturales y arbitrariamente definidos, M. Rogers no se centra en ellos. Concepto de enfermería. Define la disciplina enfermera como una ciencia humanitaria y como un arte. Como ciencia sus objetivos son “estudiar la naturaleza y dirección del desarrollo humano unitario integral y desarrollar los principios descriptivos, explicativos y predictivos básicos para la práctica erudita de la enfermería”. Como arte sus objetivos irán encaminados a “promover la interacción sincrónica entre el hombre y el entorno, a reforzar la coherencia e inte97

gridad del campo humano, y a dirigir y redirigir el patrón de los campos humanos y del entorno, para la realización del máximo potencial de salud”. Es decir sus objetivos se dirigen hacia el mantenimiento y promoción de la salud, prevención de las enfermedades y rehabilitación de enfermos e incapacitados. Para ello se intervendrá sobre la totalidad del hombre, grupo y entorno. El objetivo del modelo: procurar y promover una interacción armónica entre el hombre Y su entorno. Así, las enfermeras que sigan este modelo deben fortalecer la conciencia e integridad de los seres humanos. Los cuidados de enfermería se prestan a través de un proceso planificado que incluye la recogida de datos, el diagnóstico de enfermería, el establecimiento de objetivos a corto y largo plazo y los cuidados de enfermería más indicados para alcanzarlos. Para M. Rogers, la atención de enfermería debe presentarse allá donde existan individuos que presenten problemas reales o potenciales de falta de armonía o irregularidad en su relación con el entorno. En líneas generales, se admite que el modelo de enfermería de M. Rogers es eminentemente filosófico e impulsa a las enfermeras a extender su interés hacia todo lo que pueda afectar al paciente como ser humano. El método utilizado por Rogers es sobre todo deductivo y lógico, y le han influido claramente la teoría de los sistemas, la de la relatividad y la teoría electrodinámica. Tiene unas ideas muy avanzadas, y dice que la enfermería requiere una nueva perspectiva del mundo y sistema del pensamiento nuevo enfocado a lo que de verdad le preocupa a la enfermería (el fenómeno enfermería) (Fig. 9).

Fig. 9. Esquema de las ideas principales del modelo de enfermería de M. Rogers.

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Modelos conceptuales y proceso de atención de enfermería En ocasiones ha habido cierta confusión entre el modelo de enfermería y el PAE, que es conveniente clarificar. El modelo conceptual es el conocimiento usado para la práctica, mientras que el PAE es el método usado para aplicar el modelo; el modelo es el contenido; el PAE es la forma de usar ese contenido. Waths (1991) identifica claramente esta diferencia cuando afirma que “un modelo nos dice cómo deben ser los cuidados enfermeros; el proceso de enfermería describe cómo deben organizarse. La integración de un modelo conceptual de enfermería y del proceso de enfermería constituye la base para la práctica profesional (Fig. 10).

Fig. 10. Diferencias entre modelo conceptual y proceso de atención de enfermería.

No puede funcionar el modelo conceptual sin el PAE. De hecho todas las investigadoras que han elaborado un modelo conceptual han diseñado asimismo la metodología (el proceso de enfermería) para operativizarlo. Esta metodología, según las diferentes autoras, difiere en el número de etapas del Proceso. Algunas identifican 4 Yura y Watsh, 1988, Orem, 1991), tres o seis (Roy, 1990). No obstante, en esencia, todas ellas coinciden en que debe haber una valoración de la situación que permita identificar los problemas, debe realizarse una planificación de los objetivos a alcanzar y de las actividades para lograrlos, debe ejecutarse el plan establecido, y por último deben evaluarse los resultados. Todas las etapas del proceso se verán influenciadas por las características del modelo elegido. 99

El método científico de enfermería. Proceso de atención de enfermería. Comparación con otros métodos Daisy Berdayes Martínez

Introducción ¿Qué es ciencia? La ciencia es el resultado de la investigación y la aplicación del método científico; tiene relación con los valores que el hombre da a los distintos aspectos de la vida. Esta relación entre ciencia y valores se establece mediante las motivaciones e intereses humanos. La ciencia ofrece un método para resolver problemas; también proporciona métodos alternativos para describir, explicar y predecir fenómenos y las consecuencias de determinadas acciones.

¿Qué es teoría? Una teoría establece principios generales que orientan la explicación de uno o varios hechos específicos que se han observado en forma independiente, y que están relacionados con un modelo conceptual. Es el marco de referencia que contiene un conjunto de construcciones hipotéticas, definiciones y proposiciones relacionadas entre sí, que ofrece un punto de vista sistemático y coherente de los fenómenos de estudio, que especifica las relaciones existentes entre variables con el objeto de explicar y predecir dichos fenómenos.

¿Qué es el método científico? El método científico es un procedimiento que se aplica al ciclo completo de la investigación en la búsqueda de soluciones a cada problema 100

del conocimiento; es un proceso que exige sistematización del pensamiento, es la manera ordenada de desarrollar el pensamiento reflexivo y la investigación. La metodología científica universal, el llamado método científico, es el método filosófico del conocimiento y transformación de la realidad, es decir el materialismo dialéctico, el cumple las funciones de metodología precisamente porque la lógica dialéctica es el reflejo subjetivo de las leyes objetivas universales del movimiento y desarrollo del mundo real. La única diferencia que puede encontrarse entre el método científico y los métodos de las ciencias particulares, no está en sus principios ni en su concepción general, que son los mismos, sino en el grado de generalización de las leyes sobre las que se estructura el método, en la extensión de las leyes que descubre, así como en las características de las categorías que corresponden a su objeto de estudio. Esta lógica indica que no es posible concebir un profesional de la ciencia que desconozca el significado de esencia y fenómeno; lo universal y general; lo particular y lo singular; causa y efecto; materia, movimiento, espacio, tiempo, por citar algunas. Sin embargo, no puede esperarse que en la teoría general se estudien las categorías de cada ciencia en particular. Los médicos, además de las categorías generales, deben dominar las categorías particulares: enfermedad, salud, diagnóstico médico, medicamentos y otras. Los epidemiólogos deben dominar las categorías particulares: control, erradicación, cuarentena, epidemia, endemia y otras. Los Licenciados en enfermería deben poseer un acertado conocimiento de las categorías particulares: cuidado, entorno, persona, diagnóstico de enfermería, necesidades humanas y otras muchas. Un acercamiento a la relación dialéctica de los métodos clínico, epidemiológico y PAE en su vínculo con el método científico, es el propósito de este documento.

Desarrollo La ciencia. “La ciencia es un estilo de pensamiento acción: precisamente el más reciente, el más universal y el más provechoso de todos los estilos. Como ante toda creación humana, tenemos que distinguir en la ciencia, entre el trabajo de investigación y su producto final, el conocimiento” (Bunge. 1972). Ciencia es el conocimiento racional, cierto o probable, obtenido metódicamente, sistematizado y verificable. 101

Es conveniente analizar este concepto. La ciencia tiene exigencia de método, no se refiere a intuiciones o sensaciones sino a juicios y razonamientos; así como existen conocimientos directos también existen conocimientos probables, que no han sido producidos al azar sino a través de la aplicación de reglas lógicas y procedimientos técnicos conducentes a la sistematización y ordenamiento de proposiciones o teorías. Una forma de clasificar las ciencias: 1. Ciencia pura o formal (matemática, física, etc.). 2. Ciencia aplicada o fáctica (ciencias sociales). En la ciencia, el método se manifiesta por medio de las formas de investigación y disposición del material de estudio, mediante la solución de tareas concretas de carácter teórico, práctico, cognoscitivo, pedagógico y otras. La manera de solucionar las tareas asignadas se determina en forma de reglas generales. En esencia, el método viene a ser una teoría práctica dirigida a la propia actividad de investigación, o lo que es lo mismo, la teoría verificada por la práctica y utilizada como principio regulador del conocimiento. Toda ciencia particular y aún sus ramas, representan una generalización de la experiencia acumulada en determinado campo de la actividad práctica. Como tal posee un cuerpo de conocimientos propios (conceptos, categorías, hipótesis, leyes, teorías), a su vez la ciencia posee métodos que constituyen la forma de abordar el conocimiento de su objeto de estudio y que garantizan la vía para alcanzar nuevos conocimientos. Los conocimientos existentes sirven de base firme para la aplicación y el desarrollo de un método; a su vez enriquecen constantemente la ciencia con nuevos aportes. El científico Pavel V. Kopkin en una acertada síntesis de las relaciones entre el conocimiento, el método y los propósitos de la ciencia, ha planteado que cualquier rama del conocimiento científico puede desarrollarse fructíferamente, solo cuando esta transforma sus teorías, desde el momento de su surgimiento, en método para lograr un nuevo conocimiento y cuando tenga lugar la transformación práctica de la realidad. El método es por tanto el resultado teórico más dinámico de la ciencia, pues al garantizar la continuidad en la adquisición del conocimiento, permite la acción del sujeto sobre el objeto, el que conocerá cada vez mejor, con el fin de dominarlo y transformarlo en beneficio del hombre.

El método científico Definiciones de método. En términos generales se considera que el método es un procedimiento para tratar un problema o un conjunto de problemas: 102

“Proceder ordenado y sujeto a ciertos principios o normas para llegar de una manera segura a un fin u objetivo que se ha determinado de antemano”(Larroyo. 1987) y “camino a seguir mediante una serie de operaciones y reglas prefijadas atas para alcanzar el resultado propuesto. Procura establecer firmemente los procedimientos que deben seguirse, el orden de las observaciones, experimentaciones, experiencias y razonamientos y la esfera de los objetos a los cuales se aplica” (Ander Egg, 1998). El método se forma históricamente como resultado de los descubrimientos, la creación de nuevas teorías y de toda la actividad práctica de la investigación; tiene la función de dirigir la acción del hombre encaminada a un objetivo. El método es característico del pensamiento científico y su contenido incluye no solo las acciones y las operaciones dirigidas al logro de un fin determinado, sino también la planificación y sistematización adecuada de estos. El método es científico, o sea, resulta correcto, cuando refleja las leyes objetivas del mundo, las particularidades de objeto de investigación, las leyes de su desarrollo y la esencia misma del objeto. La dialéctica materialista estudia la naturaleza del ser y sus leyes, para convertirlas en método de conocimientos ulterior y transformador de la realidad. Debido a sus características, la utilización del método dialéctico-materialista permite penetrar en la esencia de los fenómenos y determinar las vías de su ulterior desarrollo. La dialéctica, como lógica y teoría del conocimiento, realiza su función metodológica en los diversos niveles del análisis del conocimiento. Las leyes del método filosófico se manifiestan de una forma u otra en los métodos particulares y procedimientos científicos que se utilizan para investigar la esencia de los objetos y fenómenos. El análisis dialéctico-materialista de todo objeto o fenómeno plantea la necesidad de estudiarlo en el proceso de su desarrollo. Por ello, para conocer en toda su magnitud las características y exigencias que en la actualidad se plantea al PAE, como método de la profesión es necesario estudiar, brevemente, algunas de las transformaciones que en el decursar de la historia ha sufrido este método y cómo han repercutido en el desempeño de los profesionales de enfermería. La filosofía materialista dialéctica demuestra que las fuentes del método se encuentran en la realidad objetiva y en las leyes que rigen sus procesos. Pero en la naturaleza no existen métodos, los métodos existen en la mente, en la conciencia del hombre. 103

Relación entre ciencia, teoría e investigación La ciencia es el resultado de la aplicación de un proceso sistemático, llamado método científico; sin embargo, en vista de que este proceso plantea grandes etapas que no es posible abordar directamente, es necesario recurrir a la investigación como instrumento que permite tornarlas operacionales, formulando, probando e incorporando a la ciencia nuevos postulados teóricos. El conocimiento generado durante todo este proceso no es permanente, sino que es dinámico y cambiante, y permite su vez la retroalimentación constante del proceso. Método científico “Procedimiento que se aplica al ciclo completo de la investigación en la búsqueda de soluciones a cada problema del conocimiento; es un proceso que exige sistematización del pensamiento; es la manera ordenada de desarrollar el pensamiento reflexivo y la investigación” (Canales. 1990); «Forma organizada y sistemática de estudiar el mundo para llegar al conocimiento de la realidad objetiva». El método científico se encuentra en la base de la adquisición de todo nuevo conocimiento y constituye la plataforma sobre la que descansa la ciencia y su desarrollo. Etapas: 1. Planteamiento del problema: se parte de la identificación de los hechos o fenómenos que se desea conocer, determinando, descubriendo y delimitando el problema a estudiar; se complementa con la formulación del problema y que ha de estudiarse concretamente. Las fases de esta etapa son: a) Reconocimiento de los hechos. b) Descubrimiento del problema. c) Formulación del problema 2. Construcción de un modelo teórico: hay que enmarcar el problema a estudiar y sus objetivos en un modelo teórico, para lo cual se necesita hacer una revisión de los antecedentes, hallazgos y estudios realizados sobre el problema, a fin de obtener un mayor conocimiento acerca de este. De esos hechos conocidos y desconocidos se procede en una etapa inicial a seleccionar los factores o hechos (fenómenos) relacionados al problema y se formulan las relaciones entre ellos.. Formulación de la hipótesis. Las fases de esta etapa son: a) Selección de los factores teóricos relativos al problema. b) Formulación de hipótesis. c) Elaboración del esquema de relaciones. 3. Verificación de la hipótesis: en el proceso de construcción del modelo teórico se buscan las teorías y elementos que lo conformen, le den 104

consistencia y conduzcan a deducir los juicios y razonamientos pertinentes. Estas deducciones pueden ser racionales (ya probadas) y empíricas (no verificadas). Esas deducciones hipotéticas son las que van a servir de base para la prueba de la hipótesis. Durante el proceso se debe especificar qué metodología se adoptará para encontrar respuesta al problema. Se procede a la ejecución de la prueba, que consiste en la recolección y selección de los datos necesarios para encontrar respuesta al problema. Las fases de esta etapa son: a) Búsqueda de soportes racionales y empíricos. b) Diseño de la prueba. c) Ejecución de la prueba. d) Inferencia de la conclusión. 4. Generación del nuevo conocimiento: con la aplicación del método científico se pretende no solo estudiar y encontrarle respuesta al problema, sino, además lograr que esa hipótesis o postulados teóricos se incorporen a los conocimientos existentes sobre el área, contribuyendo de esa manera a la generación cognoscitiva. Para ello se requiere una comparación de las conclusiones con las respuestas formuladas en el modelo teórico y la deducción de las consecuencias particulares. Según los resultados de esas comparaciones se hacen ajustes al modelo o esquema de relaciones, lo que permite postular nuevas hipótesis para actividades posteriores, en las que a través del método científico, sucesivamente, se siguen estudiando e investigando problemas. Las fases de esta etapa son: a) Comparación de las conclusiones con las predicciones. b) Reajustes del modelo. c) Sugerencias acerca del trabajo ulterior. Otros autores proponen tres etapas del método científico, estas son: 1. Observación. 2. Hipótesis. 3. Verificación. Aunque planteado en tres etapas, el camino del conocimiento es uno, Lenin, en sus Cuadernos filosóficos lo sintetizó en una frase: “de la contemplación viva al pensamiento abstracto, y de este a la práctica; tal es el camino dialéctico del conocimiento de la verdad, del conocimiento de la realidad objetiva”. “Diferenciando entre el método general de la ciencia y los métodos especiales de las ciencias particulares hemos aprendido lo siguiente: primero que el método científico es un modo de tratar problemas intelectuales, 105

no cosas, ni instrumentos consecuentemente, puede utilizarse en todos los campos del conocimiento. Segundo, que la naturaleza del objeto en estudio dicta los posibles métodos especiales del tema o campo de la investigación correspondiente: el objeto (sistema de problemas) y la técnica van de la mano”. (Mario Bunge).

El método clínico Para estudiar este método, se tomaron algunas ideas planteadas en un documento del MINSAP, que con igual nombre aborda el método clínico. Con anterioridad se ha abordado el concepto de método, corresponde entonces acercase a la clínica; la clínica se refiere al estudio de los enfermos, no al estudio de la enfermedad; el estudio de los enfermos ha permitido hacer generalizaciones de carácter teórico, que hoy forman parte del cuerpo de conocimientos de la semiología, la patología y la clínica, sin embargo, la expresión clínica y evolutiva es diferente para cada enfermo, aún teniendo la misma afección; se trata en cada caso de un experimento nuevo de la naturaleza. Al ser cada paciente una situación nueva, cada uno de ellos debe ser investigado y el método de la ciencia es el que debe utilizarse. En este caso el método científico aplicado es el método clínico. Las etapas del método clínico son las mismas que las del método clínico con peculiaridades específicas para el trabajo clínico del médico. Etapas. El problema. En este caso es el trastorno o pérdida de la salud, por la que el paciente acude al médico. Este problema o problemas debe ser precisado con toda certeza porque de esto depende el éxito del método clínico, si en este momento del método hay alguna imprecisión todo el resto de la ruta crítica del método estará desviado, desorientado. La búsqueda de información básica en el método clínico. Se refiere específicamente al interrogatorio y al examen físico del enfermo, es decir, a la historia clínica. Este procedimiento estará orientado y dirigido por la experiencia previa y los conocimientos del clínico con respecto a las hipótesis relativas del problema. Toda la información debe recogerse en detalle en la historia clínica. La hipótesis o conjetura. Es el o los diagnósticos presuntivos. Es imprescindible que este o estos diagnósticos sean bien definidos, se base en la información recogida y tengan fundamento. Si la búsqueda de información fue deficiente e inexacta, las hipótesis no tendrán posibilidad alguna de comprobarse, y todos los pasos siguientes no tendrán basamento alguno. 106

Someter a contrastación el diagnóstico presuntivo mediante el estudio de la evolución del paciente y las pruebas de laboratorio, imagenológicas, etc. Por demás, es oportuno destacar que la jerarquía o importancia de la información no depende de la fuente. Un dato clínico puede ser de importancia capital y un dato radiológico intrascendente, o viceversa; por tanto se debe analizar el dato, independientemente de su procedencia. Diagnóstico de certeza. Finalmente se llegará al diagnóstico de certeza que permitirá indicar la terapéutica, o bien se descubrirán nuevos problemas, lo que obligará a reanalizar toda la situación, plantear nuevas hipótesis diagnósticas y nuevos programas de investigación. El aprendizaje del método clínico; en estos tiempos para considerar que una enseñanza se realiza científica, no puede hacerse exclusivamente a partir de la impartición de la enseñanza a los estudiantes de los conocimiento más novedosos de la ciencia y de la técnica médica; esta enseñanza debe incluir, como elemento más importante, la apropiación por parte de los alumnos del método científico como peculiaridad cultural de la revolución científico técnica del presente.

El método epidemiológico El método epidemiológico es el empleado para conocer las características y el desarrollo de las enfermedades y otros procesos afines, en los colectivos humanos, con el fin de dominarlas y transformar favorablemente el estado de salud de la población. La aplicación del método epidemiológico de forma consciente y sistemática, es relativamente reciente, en comparación con la medicina; en la primera mitad del siglo XX, el empleo de este método se limitó casi exclusivamente a las enfermedades transmisibles, sin embargo en las últimas décadas se ha extendido a las enfermedades crónicas no transmisibles y a otros procesos, que sin ser enfermedades constituyen problemas relacionados con la salud y la vida, como son el suicidio y los accidentes. Etapas del método epidemiológico: I. La observación: consta de los aspectos siguientes: 1. Confirmación del diagnóstico de la enfermedad. 2. Diagnóstico clínico, sintomatología característica, si se trata de una enfermedad conocida. Similitud de los casos, si es desconocida. 3. Diagnóstico mediante medios auxiliares. 4. Confección de la historia epidemiológica. 5. Confirmación de si se trata realmente de endemia o epidemia. 107

6. Frecuencia de los casos. Incidencia y prevalencia. 7. Comprobación. Análisis de información sobre índice endémico, notificación de la enfermedad, certificados de defunción, historias clínica, etc. 8. Situación actual del problema. 9. Casos en el tiempo (años de evolución, variaciones en el mes, día, año, etc.). 10. Casos en el espacio (diferencias entre zonas urbanas y rurales; focos, dispersión, etc.). 11. Casos en las personas (en relación con edad, sexo; grupo étnicos; tipo de trabajo; estado civil, etc.). 12. Características del medio ambiente. 13. Información demográfica del área. 14. Información climática. 15. Abastecimiento del agua. 16. Disposición de excretas y residuales líquidos. 17. Recolección y disposición de basuras. 18. Abastecimiento de alimentos. 19. Transporte. 20. Estado higiénico sanitario de viviendas, escuelas, centros de trabajo, cines, etc. 21. Frecuencia de artrópodos y animales domésticos. 22. Ordenamiento y elaboración de la información disponible. 23. Confección de mapas del lugar. 24. Histograma de la enfermedad. 25. Tablas o gráficos de comparación. II. La hipótesis: el análisis de la información anterior, el conocimiento acumulado históricamente acerca de la enfermedad, la teoría de la epidemiología y la experiencia de los investigadores, ofrecen elevadas probabilidades de que surja alguna hipótesis. No existen reglas para formular hipótesis en cada situación particular; la capacidad humana para el razonamiento, el análisis y la síntesis, la comparación, la abstracción, la concreción y la generalización conducirán a formular las suposiciones, explicaciones probables o hipótesis, que se deben validar, al menos en forma de conceptos, juicios y sus asociaciones. III. La verificación: consiste en regresar a la práctica con esta idea e interpretaciones de los hechos para contactarlas en la realidad. La práctica permitirá comprobarlas o refutarlas, quizás indique la necesidad de recomenzar o reconsiderar algunos aspectos. 108

Proceso atención de enfermería El método científico de enfermería se define como una serie de pasos sucesivos e interdependientes que brinda el enfermero al hombre sano para mantener su equilibrio con el medio ambiente y al enfermo para restaurar su equilibrio acelerando el retorno al bienestar físico, psíquico y social. Otra definición plantea que consiste en una serie de pasos que da la enfermera para planear y brindar cuidados de enfermería. Etapas del proceso de atención de enfermería. Según la bibliografía revisada no existe consenso internacional en cuanto a la clasificación de las etapas del PAE, sin embargo las diferencias no son sustanciales; a continuación se analiza la propuesta de una autora y revisas otras propuestas. Según Patricia Iyer, el PAE consta de 5 etapas que se mencionan y se explican a continuación: 1. Valoración: la autora plantea que en esta etapa las actividades de la enfermera se centran en la recogida de información sobre el paciente y el sistema paciente - familia o la comunidad, con el fin de averiguar las necesidades de salud, problemas de salud, preocupaciones y respuestas humanas del paciente. Refiere además, que estos datos se recogen mediante una sistemática frecuencia, que utiliza entrevistas, protocolos de enfermería, examen físico, datos de laboratorio y otras fuentes. 2. Diagnóstico: donde los datos recogidos en la valoración son analizados e interpretados minuciosamente; con los diagnósticos de enfermería se traza el plan de cuidados que se desarrolla y finalmente se evalúa; desde luego los diagnósticos de enfermería ofrecen un método de información útil sobre los problemas del paciente. 3. Planificación: en esta fase se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados en el diagnóstico de enfermería. Esta etapa consta de varios puntos: a) Establecer un orden de prioridades para los problemas diagnosticados. b) Plantea al paciente los objetivos para corregir, minimizar o prevenir los problemas de salud del paciente. c) Redactar los protocolos de enfermería que conducirán a alcanzar los objetivos propuestos. d)Se deberá hacer una relación ordenada de los diagnósticos de enfermería, objetivos y acciones de enfermería dentro del plan de cuidados. 4. Realización: que comprende la iniciación y ejecución de las actuaciones necesarias para alcanzar los objetivos, esto supone 109

informar el plan de cuidados a todos los que participan en él; sirve como directriz el plan de cuidados. 5. Evaluación: donde se determina en que medida se han alcanzado los objetivos; además la enfermera valora los progresos del paciente, toma medidas correctoras si hace falta y revisa el plan de cuidados. A diferencia de las etapas del PAE descrito por Patricia Iyer, el modelo cubano consta solamente de 3 etapas y como puede comprobarse integran los elementos descritos anteriormente 1. Valoración. 2. Intervención. 3. Evaluación. Estas etapas permite describir el PAE de la manera siguiente: Se realiza una valoración para conocer la situación actual de salud, enfermedad que presenta el paciente, con el objetivo de arribar a un diagnóstico de enfermería que permita definir el grado de dependencia del individuo, familia o comunidad, el nivel de atención de enfermería y las posibilidades de dicha atención. Luego de realizar la valoración le corresponde a la intervención donde se efectúa la toma de decisiones al formular los objetivos y expectativas del individuo, familia o comunidad, en la cual se determinan las acciones de enfermería, seleccionando las alternativas donde se utilizan además los principios científicos con los distintos enfoques que dará la atención de enfermería formulando el plan de acción. Le corresponde finalmente a la etapa de la evaluación, esta se realiza de acuerdo con las observaciones de enfermería y a los registros de las respuestas del paciente, verificando si las acciones de enfermería logran los objetivos y expectativas del paciente. Si las acciones de enfermería responde a los objetivos, se mantiene el plan de cuidados; si no se alcanzan los objetivos que fueron planeados se decidirá una valoración, modificando el plan de cuidados, como mecanismos de retroalimentación. Por tanto el propósito fundamental del PAE lleva implícito el confeccionar un plan de cuidados individuales al paciente que responde a mejorar los problemas de salud. Valoración. Primera etapa del PAE, Es la primera etapa del PAE en que se utiliza un método continuo, cíclico, sistémico, ordenado y preciso de reunir, comprobar, analizar e interpretar toda la información recopilada acerca del estado de salud del paciente, de manera que permita formular diagnósticos de enfermería y posteriormente establecer las prioridades para la atención a los pacientes. 110

La etapa de valoración consta de dos fases: 1. Recogida de datos. 2. Diagnóstico de enfermería. Estas fases tienen gran importancia como punto de partida para las siguientes etapas del Proceso de enfermería, ya que proporciona la información necesaria para realizar cuidados de enfermería individualizados y de calidad. Fases y componentes. Recogida de datos. Es aquella información que se obtiene de un paciente; que permite al profesional de enfermería identifican problemas de salud. Componentes: a) Recopilación de datos: en este momento el enfermero recoge datos de cuatro tipos: - Datos subjetivos: son aquéllos que reflejan una visión personal de los hechos o situaciones. Estos datos son los referidos por el paciente y se recogen entre “comillas”. Por los que comprenden las percepciones, sentimientos e ideas que de sí mismo y de su proceso de salud-enfermedad tiene el paciente. Por ejemplo: “no duermo bien”; “cada día estoy mejor” - Datos objetivos: son los que se pueden medir y observar. Esta información se obtiene generalmente a través de los sentidos (la vista, el oído, el olfato y el tacto) durante el examen físico. - Datos de antecedentes: corresponde a los datos de la historia de la enfermedad. - Datos actuales: es la información sobre la situación actual del paciente b) Documentación: se refiere este componente a la historia clínica del paciente, donde se registrará toda la información recogida a través de las diferentes fuentes de recopilación de datos. La recopilación de datos tiene dos fuentes fundamentales: • Primaria. • Secundaria. Fuentes primarias. La constituye el propio paciente, permite recopilar datos subjetivos; aporta datos acerca de la percepción del paciente sobre su estado de salud, sentimientos y problemas personales. A través del paciente también se obtienen datos objetivos aportados por el examen físico y la observación. Fuentes secundarias. La constituye la familia del paciente o personas que participan en su entorno más próximo; otros profesionales del equipo de salud; la historia clínica; los amigos; los compañeros de trabajo, etc. 111

Esta fuente debe ser utilizada siempre; para ampliar la información o compararla; pero resulta imprescindible cuando el paciente está incapacitado para participar activamente como fuente primaria de datos. Una fuente secundaria de especial importancia es la historia clínica del paciente, a través de la cual se obtiene información valiosa relacionada con: • Datos personales. • Condiciones socioeconómicas. • Antecedentes patológicos personales y familiares. • Estado de salud actual. • Diagnóstico médico. • Tratamiento médico. • Evolución del paciente. Técnicas o métodos básicos para la recopilación de datos: • La entrevista. • La observación. • El examen físico. La observación. Para comenzar el estudio de este tema se debe revisar ¿qué es la percepción? La percepción es un proceso cognoscitivo que permite, percibir un objetivo integralmente, en la cual participa la experiencia del hombre. Por tanto, la observación es una percepción, prolongada, con un objetivo consciente que trata de reflejar los cambios que se operan en el fenómeno, sus transformaciones y características. En una observación de carácter profesional, el enfermero debe buscar los datos objetivos y percibir los datos subjetivos, así como conocer los factores etiológicos. Después de tener toda esta información, un análisis de los datos llevará a identificar los problemas de salud y conocidos estos es posible plantear hipótesis de diagnósticos de enfermería. Los datos objetivos obtenidos a través de la observación pueden relacionarse con los aspectos biológicos, afectivos, cognitivos, sociales, espirituales y del entorno personal. El profesional de enfermería al examinar a una persona usa los cinco órganos de los sentidos además de su intuición, permitiéndole apreciar los signos relevantes de un problema de cuidados de enfermería para resolver a través de la actuación profesional. La observación, juega un papel fundamental en el método científico de enfermería (PAE). Enfoque comunicativo del proceso de atención de enfermería. La comunicación es el elemento principal de la interacción entre los seres humanos y permite a los individuos establecer, mantener y mejorar sus relaciones 112

con los demás. La comunicación humana es un proceso complejo que conlleva comportamientos y relaciones; es una serie dinámica e ininterrumpida de acontecimientos en los que se producen y trasmiten significados. Por comunicación se entiende: un comportamiento verbal y no verbal de un cierto contexto social que abarca el conjunto de símbolos y explicaciones que utilizan los individuos para trasmitir y recibir significados. La importancia de este tema radica en que la comunicación es un elemento esencial en la práctica de enfermería. La comunicación es un arte activo y la enfermería es un proceso de interacción social mediante el cual los profesionales de la especialidad inducen una mejora en el estado de salud de los pacientes como resultado de un diálogo terapéutico.

El examen físico ¿Por qué necesitan los profesionales de enfermería desarrollar competencias para realizar el examen físico? El examen físico es un método básico de recopilación de datos porque a través del mismo se puede comprobar las hipótesis que surgen de la entrevista de evaluación, sirve para reforzar la investigación de los problemas de enfermería, para aumentar la capacidad de los profesionales de enfermería en la toma de decisiones y además para lograr que la atención de enfermería abarque una mayor extensión de problemas de cuidados del paciente. Estas habilidades expanden la práctica de enfermería, en la medida en que los profesionales las utilicen para formular sus juicios con mejor razonamiento, por tanto, la destreza empleada en el examen físico tiene un uso racional para las enfermeras siempre que se incorpore dentro del contexto de la práctica de la enfermería. El examen físico es parte integral en la evaluación sistemática de enfermería porque: 1. Proporciona una guía que asegura la consistencia en la recopilación de datos. 2. Individualiza el cuidado de enfermería. 3. Aumenta la calidad y la cantidad de información que se puede obtener del paciente en un período corto de tiempo. 4. Proporciona información básica sobre las capacidades funcionales del paciente, la cual se puede utilizar más tarde para identificar cambios en su estado de salud así como para evaluar la efectividad de los cuidados. 113

5. Permite establecer desde el principio una relación interpersonal en el paciente. 6. Suministra bases para la toma de decisiones respecto a la orientación del cuidado de enfermería.

Diagnósticos de enfermería El diagnóstico de enfermería forma parte de la etapa de valoración del PAE y constituye una herramienta básica para el desempeño de este profesional. La incorporación del diagnóstico de enfermería a la práctica diaria se ha de realizar sistemáticamente, a través de la formación y capacitación para lograr el establecimiento de una metodología, un lenguaje y una estrategia para su puesta en práctica, utilizando el soporte documental con que se cuenta en la historia clínica o familiar. Trabajar con los diagnósticos de enfermería permite diferenciar la actuación de los profesionales de la especialidad de la de otros profesionales de la salud, delimitando los servicios de enfermería, reforzando su identidad, autonomía y satisfacción profesional. Definición y rasgos esenciales del diagnóstico de enfermería. De todos es conocido que diversas situaciones en la vida relacionadas con una profesión u otra constituyen un diagnóstico; porque diagnosticar es el estudio cuidadoso y crítico de algo para determinar su naturaleza; identificar un problema y darle solución. El propósito esencial del término diagnóstico de enfermería es discriminar entre los problemas que requieren intervención de enfermería prioritaria, las que son intervenciones dependientes o interdependientes y aquéllos que son tratamientos protocolizados. La Asociación Norteamericana de Diagnóstico de Enfermería (NANDA) aprobó en 1990 la definición de Diagnóstico de Enfermería: Es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad, frente a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales. El diagnóstico de enfermería proporciona la base para la selección de las intervenciones de enfermería destinadas a objetivos de que los profesionales de enfermería son responsables. El análisis de algunos términos claves de esta definición aportará claridad para su comprensión. Un diagnóstico de enfermería es un juicio clínico, esto significa que no es una observación, sino una interpretación, análisis y predicción del significado de una serie de observaciones; el centro del juicio diagnóstico son las respuestas del individuo, familia o comunidad a problemas o situaciones de la vida, esas respuestas son comportamientos que pueden 114

ser observados, afirmaciones verbales del significado que se le da a los acontecimientos. Las respuestas son signos y síntomas y pueden ser fisiológicas, psicológicas o sociales; que casi nunca se presentan aisladamente, lo más frecuente es que las respuestas sean combinaciones biopsicosociales y pueden ser reales o potenciales. La expresión procesos vitales, que se utiliza en la definición de diagnóstico de enfermería, abarca las áreas de las relaciones familiares, el manejo de salud y el desarrollo personal, familiar o de la comunidad; las enfermeras también tratan con individuos, familia o comunidades que buscan aumentar su bienestar, su respuesta efectiva para lograr un acto nivel de salud. El término problemas de salud se refiere a las condiciones que son la base de las respuestas que se observan, la definición sugiere dos tipos de problemas de salud que interesan a la enfermería, por una parte el problema de salud real que se refiere a una desviación de la salud que existe y es objetiva; por otra parte se refiere a problemas de salud potencial y en este caso abarca aquéllas situaciones de riesgo para la salud. La definición también precisa que los diagnósticos de enfermería son la base para las intervenciones de enfermería, refiriéndose en este caso a la actuación profesional para la que están capacitados los enfermeros/ras en su área de competencia y por las que los profesionales de enfermería son responsables, asumiendo así las consecuencias de sus intervenciones. El proceso diagnóstico. Formular diagnósticos de enfermería constituye un proceso que tiene implícito un grupo de acciones y dentro de estas un grupo de operaciones específicas que implican un razonamiento y un juicio. Las diversas operaciones cognitivas implicadas en la adquisición y uso de la información clínica; así como que esta información solo se logra a través de la interacción enfermera-paciente. La calidad de esta interacción afecta directamente la información que se obtiene y como consecuencia qué diagnóstico se realiza. El proceso diagnóstico es, en esencia, un camino para determinar un problema de salud y para evaluar los factores relacionados que están influyendo en ese problema. El proceso diagnóstico es la parte del PAE que se ocupa de la valoración del paciente (individuo, familia o comunidad) y del juicio diagnóstico, a partir del cual se precisan las intervenciones de enfermería. En el sentido más amplio el proceso de diagnóstico incluye cuatro fases o acciones: recolección de datos, interpretación de la información, formulación de los diagnósticos y convalidación. Segunda y tercera etapas del proceso de atención de enfermería. Intervención. La definición de intervención plantea: Es la segunda etapa del PAE que consiste en planear y brindar cuidados de enfermería, una vez formulados y priorizados los Diagnósticos de enfermería. 115

Planificación. Se refiere a una serie de estrategias dirigidas a prevenir, reducir o corregir los problemas detectados en el diagnóstico de enfermería. Durante esta fase se elaboran los planes de cuidados y se planean los objetivos o resultados esperados. Estos últimos indican los logros que alcanzará el paciente gracias a la intervención de enfermería. Esta fase es muy importante dentro del PAE, ya que de ella depende la actuación profesional de calidad. Evaluación. Retoma la primera etapa del método, la valoración de las respuestas del paciente al plan de cuidados permitirá trazar nuevas estrategias para el logro del bienestar y recuperación de la salud. El PAE, método científico de la profesión, es un instrumento insustituible para el trabajo profesional del Licenciado en Enfermería, en tanto, dominar su esencia y particularidades fortalece la identidad profesional, las áreas de competencia de enfermería y constituye una garantía para brindar una óptima atención al paciente.

Consideraciones finales El análisis pormenorizado de las fases y componentes de cada una de las etapas, permite establecer con claridad meridiana el vínculo y correspondencia del PAE con el método científico, el PAE no incluye al método clínico y al epidemiológico, sino que utiliza técnicas y procedimientos propios para realizar razonamientos clínicos o epidemiológicos. Los tres métodos siguen el camino del conocimiento, aplicando los pasos del método científico, cada uno de ellos distingue a una profesión particular, esto los convierte en métodos particulares, pero no en exclusivos; los tres son utilizados para dar solución a problemas de salud. No obstante las diferencias, los tres métodos se emplean para atender la salud del hombre, la familia y la comunidad; sus objetivos generales son similares. Lo singular de cada método, lo hace específico para su materia, aún cuando los tres se basan en los principios del método universal materialista dialéctico del conocimiento.

Bibliografía Carpenito L. Diagnóstico de enfermería. Editorial Interamericana. España, 1998. Gordon M. Diagnóstico enfermero. Proceso y aplicación. Ed. Mosby. Tercera edición, España, 1996. Iyer, Patricia. Proceso de enfermería y diagnóstico de enfermería. Editorial Interamericana. España, 1998. McCloskey, et al. Clasificación de intervenciones de enfermería (CIE). Editorial Síntesis, España, 1999.

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Niveles de excelencia en la enfermería profesional* Jesús F. Encarnación Encarnación JF. Niveles de Excelencia en la Enfermería Profesional. Revista de Enfermería del Hospital Italiano 2005; 8 (24): 17-20.

Introducción El concepto de excelencia profesional es tan elusivo como el tratar de atrapar moléculas específicas de agua en un torrente. Son pocos los miembros en el campo de la enfermería que se han atrevido seriamente a tratar y mucho menos hacer investigación sobre este tópico. La escasez en la literatura lo evidencia. Sin embargo, uno de los grandes intentos lo hizo Patricia Benner (2001) y su intento se publicó con el título; “Desde novicio a experto: excelencia y poder en la práctica clínica de la enfermería”. (traducción del autor), Este trabajo de Benner sin mucha dilación, se convirtió en una obra clásica en la literatura de la enfermería. Lo sagaz en la obra de Benner fue el poder extrapolar hacia el campo de la enfermería las ideas de otro trabajo investigativo hecho por otros autores Dreyfus, H. y Dreyfus, S.( ) en poblaciones de pilotos y ajedrecistas. Del trabajo de estos autores Benner utilizó el acercamiento para poder detectar la habilidad en la adquisición de destrezas por un practicante de enfermería en ambientes de cuidado crítico. Después de recopilar y analizar la data Benner ratifica las conclusiones del trabajo de Dreyfus y Dreyfus diciendo que al tratar de lograr alcanzar el grado mayor de excelencia profesional el mismo se obtiene atravesando un proceso que se compone de cinco niveles o estadios: 1. Novicio. 2. Principiante avanzado. 3. Competente. * Tomado de: Revista de Enfermería del Hospital Italiano. 117

4. Maestría o peritaje proficiente. 5. Experto. En cada uno de estos estadios el practicante va adquiriendo conocimiento y destreza a través de la situación fenomenológica o gestalt; esto es, por el solo hecho de estar presente en la situación (Pyles y Noerager, 1983).

Los cinco estadios o niveles Para una mejor comprensión de este tópico y al presentar aquí los cinco estadios o niveles hacia la excelencia el autor le sugiere al lector que intente evocar situaciones de su carrera profesional desde su inicio en ella hasta el presente. Tal vez así y pensando en forma retrospectiva el lector pueda ubicarse y reconocer el nivel o estadio de excelencia profesional en que se encuentra. Primer nivel. El estadio de novicio; por su descripción, en el modelo de Dreyfus H.y Dreyfus S. es aquel donde el practicante no tiene el trasfondo cognoscitivo para entender la situación y por lo tanto las reglas-libres al contexto ni los atributos le son requeridos para ejecutar en forma segura. En este estadio se puede pensar en aquel estudiante de enfermería que experimenta por primera vez en el área clínica la situación de un código o paro cardíaco. Otro ejemplo podría ser el de un practicante ya con cierta experiencia que comienza en un nuevo sitio de empleo. Segundo nivel. En el estadio del principiante avanzado, el practicante puede demostrar de una manera marginalmente aceptable, el poder ejecutar por el hecho de haber estado en situaciones similares y que puede salir airoso; tal vez algo agitado o confuso. Este es el practicante que un mentor percibe como una persona que posee los componentes que son propios en una situación particular. Muchos son los supervisores, maestros, gerentes o investigadores en la enfermería que pudiendo percibir las cualidades de un practicante en este nivel, de inmediato quisieran poseerle, ya que con un buen mentor podría convertirse en un practicante formidable. Por un lado, el principiante avanzado bien motivado, puede moldearse mejor que cualquier otro. Por otro lado muchos son los practicantes en el nivel avanzado que han podido cambiarle la forma de pensar o hacer a un supervisor, maestro, mentor…, ya que este practicante posee el gestalt que las nuevas situaciones exigen. Cabe aquí el definir el término gestalt como el conjunto de elementos i e. pensamientos y experiencias que se concentran en un todo (la persona) y que son considerados como más del total de la suma de sus partes. Resu118

miéndolo así, todo lo que trae la persona a la situación y que es de beneficio a la problemática o a la toma de decisiones. Tercer nivel. En el estadio de competente, el individuo deliberadamente planifica de forma consciente, cosa que denota seguridad. En eso que el planifica incluye los atributos visible y los que son un tanto predecibles en una situación y los cuales se consideran importantes y que podrían ser ignorados. Es de admirar a quien puede hacer un plan de cuidado de enfermería efectivo, en síntesis y al detalle. También es de admirar el trabajo de un estudiante de enfermería donde se puede apreciar la aplicación de la teoría aprendida en el salón de clases o en la literatura con las actividades que ejecuta en el área clínica. Más es de admirar a aquel gerente de servicios de enfermería que al planificar, puede solucionar problemas antes de que se susciten. Aún más, es de admirar a aquel investigador en enfermería que puede con humildad presentar los hallazgos de su investigación sin sentirse amargado o resentido por la crítica a su trabajo; tal comportamiento es esperado de un investigador competente. Cuarto nivel. El estadio de maestría o peritaje es ese donde el practicante experimenta en forma súbita el deja vu en la nueva situación al asociarlas con otras parecidas y ya vividas. Ante sus ojos, ese deja vu inunda su pensamiento con todas las variables que componen el todo de la situación. En su mente, todas esas variables se comportan con un efecto saltatorio el cual más tarde el practicante las ubica por prioridad. El practicante en este nivel de maestría o peritaje proficiente, ya posee el equipaje intelectual y las destrezas para actuar sin titubear en forma lógica, segura y eficiente. Como ejemplo, he aquí una situación simple de dos practicantes de enfermería que llegan a la misma hora y al mismo lugar donde trabajan. Poco antes de llegar, perciben el olor peculiar que procede de la defecación de un paciente con sangrado de varices esofágicas. Uno piensa si la toma frecuente de signos vitales se ha llevado a cabo y el otro piensa si habrá suficiente sangre disponible para ése paciente. Otra situación donde se puede percibir el nivel de maestría y peritaje es en una donde el maestro de enfermería asume que el estudiante piensa en forma irracional. Mientras otro se pregunta por que el estudiante piensa de esa forma. Muchos podrían ser los ejemplos que del practicante en el nivel de maestría o peritaje pudiesen darse tanto en los campos de la educación, de la práctica, de la gerencia o de la investigación de la profesión de enfermería. Sobre muchos otros el lector podría pensar. Quinto nivel. El quinto nivel es el estadio de experto. Ya en este plano, el practicante ha logrado el refinamiento clínico tanto teórico como práctico para su uso en situaciones clínicas parecidas. El practicante ex119

perto, mentalmente compara situaciones clínicas anteriores con la presente y busca en su mente las similitudes y las diferencias que pueda haber. El experto posee el alcance y la profundidad para la aplicación práctica la cual está basada en el gestalt de casos vividos. Dice Benner (2001) que “el experto es un híbrido del conocimiento práctico y teórico”. Ya se dijo, la excelencia es el dominio intelectual y físico de una actividad que una mayoría no puede o no intenta lograr. Pero para el practicante de la enfermería profesional que desee intentarlo, tiene que vivir su profesión de una manera apasionada. Esta pasión se vive a la luz del código de ética profesional y con el deseo y el esfuerzo de desarrollar una personalidad académica. El practicante experto demuestra su excelencia porque lee, investiga y publica. La lectura aumenta su caudal intelectual; la práctica refina sus intervenciones; la investigación le ha de producir nuevos conocimientos y con publicar, contribuye al acervo literario de la profesión. Dentro de la población universal de miembros de la profesión de la enfermería hay aquellos que no pueden y otros que no quieren atravesar el difícil y agotador proceso que conduce hacia la excelencia. Pero para esos que deseen lograr su más alto nivel de excelencia vale el consejo de conseguirse un buen mentor (Flaherty. 1999). El mentor puede ayudarle en el compartir de experiencias, logros y frustraciones. Ese mentor debe tener las cualidades de un académico. De estos hay muchos que con su comportamiento afirmativo, los encuentra en los silenciosos nichos donde se albergan los líderes.

Referencias bibliográficas Benner P. From novice to expert: excellence and power in clinical nursing practice. NJ: Prentice Hall; 2001. Benner P. Using the dreyfus model of skill acquisition to describe and interpret skill acquisition and clinical judgment in nursing practice and education. The bulletin of Science, Technology and Society. 2002. Dreyfus HL. A phenomenology of skill cquisition as the basis for Merleau-Pontian Nonrepresentationalist Cognite Science. CA: University of California: Berkley; 2002. http://socrates.berkley.edu-Pofessor Hubert Dreyfus. Flaherty J. Coaching. Evoking excellence. Boston: Butterworth-Heineman; 1999. Henderson V. Excellence in nursing. American Journal of Nursing 1969; 69 (9): 2133-37. Hodgman EC. Excellence in nursing in the best of image-1983. Sigma Theta Tau International: Indianopolis 1979; p. 48-51.

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Background sobre algunas de las teóricas en enfermería Aliel García González María Yaquelín Expósito Concepción Fidel Ramos Martínez Florence Nightingale (1820-1910). Conocida como la matriarca de la enfermería, pues entre sus más importantes aportes se encuentra el haber creado el primer modelo conceptual en la profesión. Enfermera inglesa que nace en Florencia el 12 de mayo de 1820 y muere en Londres en 1910. Realizó prácticas en los hospitales de Londres, Edimburgo y Kaiserswerth (Alemania), y en 1853 trabajó en el Hospital for Invalid Gentlewomen de Londres. En 1854 ofreció sus servicios en la guerra de Crimea y con un grupo de enfermeras voluntarias se presentó en los campos de batalla, siendo la primera vez que se permitía la entrada de personal femenino en el ejército británico. Su brillante labor consiguió bajar la mortalidad en los hospitales militares y contribuyó a corregir los problemas del saneamiento (condiciones higiénicas en general). En 1856 enfermó de cólera y tuvo que regresar a Londres, donde fundó una escuela de enfermeras, y allí recibió el apelativo de la creadora de la enfermería moderna. Está considerada como la fundadora de las escuelas de enfermeras profesionales. Fue la primera mujer en recibir la British Order of Merit (1907). Florence Nightingale realizó prácticas en los hospitales de Londres, Edimburgo y Kaiserswerth (Alemania). Tipos de enfermería de acuerdo al modelo (salud o enfermedad) según Nightingale: 1. De la salud: la enfermería cumple funciones independientes. 2. De la enfermedad: la enfermería cumple función dependiente total o parcialmente. Nightingale consideraba a la enfermería como una vocación religiosa; ella planteaba que su misión era la de ayudar a vivir al paciente que sufría una enfermedad, de manera tal que pudiese mantener el organismo del niño sano o del adulto en un estado tal que no padezca enferme121

dad. Los principales méritos de Nightingale fueron la educación, la experiencia y la observación. Por otra parte consideraba a la enfermedad como el camino que utiliza la naturaleza para desembarazarse de los efectos o condiciones que han interferido en la salud; su definición de salud era no solamente estar bien, sino que la persona tenía que ser capaz de usar bien toda la energía que poseía. Para Nightingale la misión de la enfermería era ayudar a vivir al paciente que sufriera de una enfermedad manteniendo su organismo en un estado tal que no pudiese padecer de enfermedad alguna. Dorotea Orem. Nació en Baltimore. Desde pequeña tuvo una formación religiosa, se educó con las Hijas de la Caridad de S. Vicente de Paúl. Se graduó en 1930. La teoría que ella propone se encuentra dentro de las fundamentadas (Grounded Theory) pues es el resultado de su interacción con las enfermeras con quien trabajo así como de las experiencias de estas lo cual formó parte de los basamentos teóricos de su trabajo. La teoría de Orem está a su vez integrada por otras tres teorías interrelacionadas, ellas son: teoría del autocuidado, teoría del déficit de autocuidado, y la teoría de los sistemas de enfermería. 1. Teoría del autocuidado: de acuerdo con Orem (acotar) el autocuidado en los individuos está dirigido a la búsqueda soluciones en beneficio de su salud o bienestar. Esta actividad se lleva a cabo ante situaciones concretas de la vida donde las soluciones van a estar dirigidas hacia el propio individuo, hacia los otros y hacia el entorno. Para Orem existían tres requisitos de autocuidado: a) Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la conservación del aire, agua, eliminación, actividad y descanso, soledad e interacción social, prevención de riesgos e interacción de la actividad humana. b) Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la maduración, prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar sus efectos en las diferentes etapas de la vida. c) Requisitos de autocuidado de desviación de la salud: surgen o están vinculados a los estados de salud. 2. Teoría del déficit de autocuidado: donde se plantea que aquellos individuos que por alguna razón presentan limitaciones en su salud no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente; por esta razón Orem determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la enfermera. 3. Teoría de los sistemas de enfermería: a) Sistemas de enfermería totalmente compensadores: el personal de enfermería le brinda todos los cuidados al individuo. 122

b) Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: el personal de enfermería proporciona algunos autocuidados. c) Sistemas de enfermería de apoyo-educación: el personal de enfermería actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado que sin esta ayuda no podrían llevar a cabo. Orem afirma que la enfermera puede utilizar cinco métodos de ayuda: actuar compensando déficit, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entorno para el desarrollo. En todas y cada una de estas actividades, el personal de enfermería tiene que tener en cuenta la individualidad del paciente y debe darle participación al mismo en la toma de decisiones con respecto a su enfermedad. Virginia Henderson. Nació en 1897 en Kansas (Missouri) y se graduó en 1921 especializándose como enfermera docente. En su teoría incorpora principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería. Para ella el papel del personal de enfermería era ayudar al individuo sano o enfermo en aquellas actividades que contribuyeran a la recuperación de su salud o que permitieran al paciente tener una muerte digna. Henderson, en su teoría hace referencia a la independencia que tiene el paciente en cuanto a la toma de decisiones respecto a su salud. Además, ella identifica 14 necesidades básicas humanas sobre las cuales el enfermero debe realizar sus cuidados básicos, y son las siguientes:

Cuadro 1. Necesidades humanas básicas según Henderson Respirar con normalidad Comer y beber adecuadamente Eliminar los desechos del organismo Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada Descansar y dormir Seleccionar vestimenta adecuada. Mantener la temperatura corporal Mantener la higiene corporal Evitar los peligros del entorno Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones Ejercer culto a Dios, acorde con la religión Trabajar de forma que permita sentirse realizado Participar en todas las formas de recreación y ocio Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud

Fisiológicas

Seguridad Estima Pertinencia Auto-actualización

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Normalmente estas necesidades se satisfacen por la persona cuando esta cuenta con el conocimiento, la fuerza y la voluntad para satisfacerlas (independiente); cuando esto no sucede así, y la persona no cuenta con estas características, o falla alguna de ellas, surgen entonces los problemas de salud (independiente). Según este principio, las necesidades básicas no varían entre los seres humanos y existen independientemente de la situación en que se encuentre cada individuo. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razón de dos tipos de factores: 1. Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural y capacidad física. 2. Variables: estados patológicos: a) Falta aguda de oxígeno. b) Conmoción (inclusive el colapso y las hemorragias). c) Estados de inconsciencia (desmayos, coma y delirios). d) Exposición al frío o calor que produzcan temperaturas del cuerpo marcadamente anormales. e) Estados febriles agudos debidos a toda causa. f) Una lesión local, herida o infección, o bien ambas. g) Una enfermedad transmisible. h) Estado preoperatorio. i) Estado posoperatorio j) Inmovilización por enfermedad o prescrita como tratamiento. k) Dolores persistentes o que no admitan tratamiento. Callista Roy. Nació en los Ángeles en 1939 y se graduó en 1963; debido a su experiencia en la Pediatría comprobó la gran capacidad de adaptación que tienen los niños. Las bases teóricas que utilizó para la construcción de su modelo fueron la teoría de los sistemas y la teoría evolucionista. Entre los objetivos que ella persigue con su modelo se encuentra el de que el individuo llegue a un máximo nivel de adaptación y evolución. Roy comentó sus supuestos principales en Alberta (1984), en una conferencia Internacional, y son: 1. Un sistema es un conjunto de elementos relacionados de tal modo que forman un todo o la unidad. 2. Un sistema es un todo que funciona como tal en virtud de la interdependencia de sus partes. 3. Los sistemas tienen entradas y salidas, también tienen procesos de control y feedback (retroalimentación). 4. La entrada o imput, en su forma de criterio suele relacionarse con la noción de información. 5. Los sistemas vivos son más complejos que los mecánicos, y tienen unos elementos de feedback que organizan su funcionamiento general. 124

En resumen se puede afirmar que el modelo de Roy se centra en la adaptación del hombre, y que los conceptos de persona, salud, enfermería y entorno están relacionados en un todo global. Martha Rogers. Nació en Dallas en 1914, se diplomó en enfermería en 1936. Las bases teóricas que influyeron en su modelo fueron la teoría de los sistemas y el electrodinamismo (teoría de la física) lo que lo hace un modelo deductivo y lógico. La función de la enfermería la define como ciencia humanitaria y arte y plantea que las actividades que esta lleva a cabo deben ir encaminadas hacia el mantenimiento y promoción de la salud, prevención de las enfermedades y rehabilitación de enfermos e incapacitados. Para ello se intervendrá sobre la totalidad del hombre, grupo y entorno. El objetivo que persigue Orem con su modelo es el de procurar y promover una interacción armónica entre el hombre y su entorno. Su modelo teórico se apoyaba en el conjunto de suposiciones que describen el proceso vital del hombre, el cual se caracteriza por: 1. Ser unitario. 2. Ser abierto. 3. Ser unidireccional. 4. Sus patrones y organización 5. Los sentimientos. 6. El pensamiento. Rogers ve al hombre en constante relación con su entorno y lo que lo diferencia de los demás seres vivos es su capacidad de cambiarlo y hacer elecciones que le permitan desarrollar su potencial. En 1983, esta teórica postula los cuatro bloques sobre los cuales desarrolló su trabajo, estos son: a) Campo energético: se caracteriza por ser infinito, unificador, e irreductible, y es la unidad fundamental tanto para la materia viva, como para la inerte. b) Universo de sistemas abiertos: dice que los campos energéticos son abiertos e innumerables, y a la vez se integran unos en otros. c) Patrones: son los encargados de identificar los campos de energía, son las características distintivas de cada campo. d) Tetradimensionalidad: es un dominio no lineal y sin atributos temporales o espaciales, se aboga porque toda realidad es así. Para M. Rogers, la atención de enfermería debe presentarse allá donde existan individuos que presenten problemas reales o potenciales de falta de armonía o irregularidad en su relación con el entorno. Esto se debe realizar a través de un proceso planificado que incluye la recogida 125

de datos, el diagnóstico de enfermería, el establecimiento de objetivos a corto y largo plazo y los cuidados de enfermería más adecuados para alcanzarlos. En sentido general, el modelo de enfermería de M. Rogers es eminentemente filosófico, capaz de impulsar al personal de enfermería a extender su interés hacia todo lo que pueda afectar al paciente (visión holística de la enfermería) como ser humano.

Referencias bibliográficas Castrillón AMC. Enfermería y sociedad. V Conferencia Latinoamericana y I Iberoamericana de Facultades y Escuelas de Enfermería. Trujillo. Perú; 1998. Fernández FC, Garrido AM, Santo TPM, Serrano PMD. Enfermería Fundamental. España: Masson S..A.; 1995. García M-CC, Sellan SMC. Fundamentos teóricos y metodológicos de enfermería. España: Lebosend SRL.; 1995.

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Análisis valorativo sobre la aplicabilidad de la teoría de Orlando a la práctica cubana Aliel García González

Breve reseña histórica sobre el surgimiento teórico en la profesión “La enfermería ha venido practicándose como profesión desde hace más de un siglo y el desarrollo de las teorías en este campo ha experimentado una rápida evolución en las últimas cuatro décadas para ser reconocida finalmente como una disciplina académica con un cuerpo doctrinal propio”. 1 Todo esto ha permitido a la enfermería contar con un cuerpo de conocimiento único, un método que rige la actuación de sus profesionales, así como una serie de leyes, principios y categorías capaces de regular sus conductas. Todo esto, unido a criterios de racionalidad, objetividad, predicción, control, descripción y entendimientos, son elementos que hacen de esta profesión una ciencia. Desde mediados del siglo XIX, Florence Nightingale expresa su firme convicción de que el conocimiento de la enfermería difería del de las otras ciencias de la salud. Nightingale, en su concepción sobre qué era una enfermera, describe sus características distintivas dentro del equipo de salud, al tener funciones propias (por ejemplo: la función de colocar al paciente en las mejores condiciones de manera que la naturaleza actuara sobre él). Entre las principales y más avanzadas aportaciones realizadas en su época por Florence Nightingale está la de plantear que esta profesión se basaba en el conocimiento de las personas y su entorno. Esta concepción nightingeleana difería del pensamiento inicial llevado a cabo por los médicos. Resulta necesario señalar que a pesar de esta profesión contar con pensamientos y opiniones tan revolucionarios desde un inicio, no es hasta la década de 1950 que los enfermeros comienzan a plantearse, de una manera más seria, la confección y articulación de teorías para ser aplicadas en esta profesión. 127

En el año 1961 surge la teoría de la práctica eficaz de la enfermería, posteriormente conocida como teoría del proceso de enfermería: “La teoría de enfermería de Orlando resalta la relación recíproca que se establece entre el paciente y la enfermera. Ambos se ven afectados por lo que hace o dice el otro. Así, Orlando se erigió en una de las primeras teóricas de la enfermería que hacía hincapié en los elementos del proceso de enfermería y en la trascendental importancia que adquiría la participación del paciente en este proceso. También estimuló el desarrollo de las enfermeras como personas capaces de pensar con lógica y de matizar las órdenes de los facultativos”.2 La gran aplicabilidad de esta teoría al PAE, hace de esta teoría un referente obligado a la hora de analizar la estructura lógica de este accionar.

La enfermería como ciencia: mirada actual En la actualidad aumenta cada vez más el reconocimiento de esta profesión como ciencia. Este reconocimiento es producto de la puesta en práctica de modelos y teorías que han surgido en esta profesión, además del empleo de otras existentes en otras áreas del saber, por ejemplo: la psicología. Unido a esto, y en correspondencia con los diferentes contextos sociohistóricos existentes en cada país o región, la comunidad de enfermería ha comenzado a identificarse con la filosofía o corriente filosófica que conduce su modo de actuar al abordar los problemas de la profesión. Más recientemente, hace aproximadamente 10 años, se comienza a hablar de los meta paradigmas a tener en cuenta en la enfermería, estos son: el cuidado, el holismo y los patrones o las vías de alcanzar el conocimiento en enfermería (ética, empirismo, conocimiento personal y estética).

Perspectivas futuras El futuro de la enfermería es brillante y esperanzador, las diferentes concepciones que de esta disciplina tienen las diversas autoras teóricas siguen siendo una fuente permanente de enriquecimiento y de búsqueda de nuevos conocimientos. En el futuro adquirirá cada vez mayor importancia la contrastación de las teorías en los campos de la investigación y el ejercicio profesional, con el fin de obtener hipótesis nuevas a partir de los modelos conceptuales.3,4 De vital importancia resulta no solo la búsqueda de nuevos modelos y teorías en áreas específicas de responsabilidad en la enfermería, sino además el contextualizar los modelos y teorías ya existentes para su implementación o validación. 128

Los profesionales de la enfermería cubana se encuentran ante un gran reto que es el de construir el cuerpo teórico-filosófico que identifica a esta práctica. Motivados por las razones y fundamentos hasta aquí expuestos es constituye un objetivo valorar la aplicabilidad de la teoría de Ida Orlando de acuerdo con este contexto bajo la pregunta de que si la enfermería cubana lo realiza parcial o totalmente o si está en condiciones de realizarlo, así como emitir algunas consideraciones personales al respecto.

Aportes fundamentales de la teoría de Ida Orlando (teoría del proceso de enfermería) Ida Orlando basó sus trabajos en la relación interpersonal enfermera-paciente, brindando especial importancia a las expresiones verbales y no verbales con las que el paciente expresa sus necesidades y la reacción de la enfermera al advertir esto. Orlando describe tres elementos en el accionar de enfermería: la conducta del paciente, la reacción de la enfermera y las acciones de enfermería. A su vez, ella hace una distinción entre acciones automáticas y deliberadas hablando sobre la importancia de que la enfermera contrastara empíricamente las conclusiones a que esta arribara con respecto al paciente. En sentido general, Ida Orlando en su teoría fomenta la realización de acciones disciplinadas y profesionales al abogar por el proceso de enfermería como medio para la satisfacción de las necesidades del paciente.

La teoría del proceso de enfermería y su relación con la práctica de la enfermería en Cuba La enfermería cubana, desde la década de los 70’ ha contado con un método de actuación profesional que ha guiado su accionar no solo en el contexto clínico sino además en el académico. Los procesos formativos llevados a cabo en ambas áreas del desempeño se han caracterizado por contener alguno de los principales conceptos y definiciones abordados por Orlando en su teoría. En la academia, el diseño curricular en las asignaturas de enfermería está sustentado sobre la utilización del PAE y sus diferentes etapas. En la educación en el trabajo el PAE es hilo conductor de las formas organizativas docentes que se desarrollan, esto se 129

manifiesta en: presentaciones de caso, pases de visita, etc. El método de actuación profesional con su estructura lógica, es quien por derecho propio merece ser utilizado en la enseñanza en enfermería. Otro elemento que ejemplifica la vinculación de esta teoría con los procesos académicos en enfermería es la importancia brindada al valor responsabilidad dentro del proceso docente-educativo, pues tratar las necesidades afectadas en el paciente es una responsabilidad innata en el profesional de enfermería. La comunicación es otro concepto manejado por Orlando en su teoría además de conferírsele gran importancia en el proceso formativo, al considerarse al profesional de enfermería como un comunicador por excelencia. Debido a la relación existente de la teoría del proceso de enfermería con los contenidos y/o forma de estructurar la organización del proceso de enseñanza-aprendizaje en la carrera de enfermería, se aboga por la necesidad de llevar a los educandos los propios conceptos y definiciones de esta y otras teorías, contando con los elementos epistemológicos y axiológicos que los relacionan. El objetivo final de poner en práctica este tipo de pensamiento es obtener cambios cualitativos-cuantitativos superiores en la atención a paciente, familia y comunidad, con una retroalimentación sistemática de la teoría con la práctica, a través de la investigación. Desde el punto de vista clínico se puede aplicar esta teoría con el PAE, a través acciones de enfermería automáticas y/o deliberadas descritas por Orlando y, traducidas a nuestro contexto, en acciones dependientes, independientes e interdependientes. En todas las unidades de salud se ve a la persona como un ser social, de una manera holística. A diferencia de la teoría de Orlando, la política del Sistema Nacional de Salud, no se centra solamente en el hombre enfermo; la salud es vista centrada en la capacidad de la persona en desarrollar sus potencialidades y de responder positivamente a las adversidades del medio ambiente. El entorno es visto como toda aquella materia (orgánica e inorgánica) que en función del tiempo está interactuando constantemente con la persona, la familia y la comunidad, y en este interactuar se facilitan los cambios o manifestaciones internas y externas. La enfermería cubana se encuentra en condiciones de aplicar esta teoría en su práctica diaria, pues se cuenta con recursos humanos capacitados para esto; siendo necesario tener en cuenta las particularidades de nuestro contexto como precepto filosófico que ha caracterizado a través de los años. Se sugiere que en la educación de pregrado y posgrado se tenga en cuenta el introducir directamente la ciencia y la filosofía que caracteriza a esta profesión para el conocimiento y dominio de los fundamentos teóricos y filosóficos que permitan el análisis y aplicación de 130

las diferentes teorías. Una vez que se hayan creado en el recurso en formación un pensamiento crítico serán capaces de pensar con una filosofía propia y de crear los propios sustentos teóricos.

Bibliografía consultada Alligood MR. Models and theories in nursing practice. In: Alligood M & Marriner ATomey. Nursing Theory: utiliazation and application. St Louis: Mosby; 1997. p. 3-30. Nursing Theories Conference Group; George JB (Presidente). Nursing theories: The base for professional practice. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1980. p. 133. Kuhn TS. The structure of scientific revolution. Chicago: University of Chicago Press; 1970. Palmer FS. Florence Nightingale. Reformer, reactionary, researcher. Nursing research 1977; 26 (2): 84-9.

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Entorno. Su influencia en la salud Juan A. Castillo Mayedo Yudith Aguilera Serrano

Introducción A través de los siglos, la sabiduría médica evolucionó dentro de un marco que vinculaba la salud a un estado de armonía o equilibrio, los elementos necesarios para producir y mantener la salud eran naturales e incluían la higiene, un estado mental equilibrado y sereno, una dieta adecuada, un entorno doméstico y laboral firme y el acondicionamiento físico.1 La matriarca de la enfermería moderna se centra en el entorno, aunque no mencionó este término de forma explícita en sus apuntes. Florence le atribuye gran importancia a este elemento y su influencia sobre la salud de las personas en el desarrollo de muchas enfermedades.2 Como todos los seres vivos, los seres humanos dependen del medio ambiente que los rodea para satisfacer sus necesidades de salud y supervivencia, aún cuando al mismo tiempo presentan resistencia a acontecimientos o condiciones ambientales nocivos.3 En el pasado la medicina convencional se había negado a atribuir mucha importancia a la compleja relación entre las personas y su medio ambiente, sin embargo, esta actitud esta empezando a cambiar, debido a las amplias investigaciones realizadas durante los últimos treinta años por especialista en medicina ambiental. En la actualidad el vínculo entre las enfermedades, el paciente y los factores ambientales cobran gran magnitud y se reconoce que la problemática ambiental es inseparable de la problemática social.4,1 El Comandante Fidel Castro Ruz (1998) afirmó que “nuestro partido rojo y comunista debe ser a la vez, el partido verde de este país para proteger la naturaleza” .5 Por lo que el propósito de este ensayo es el de reflexionar acerca del supuesto entorno, tomando en consideración las teorías de enfermería. 132

Desarrollo Frases como lo ambiental, lo ecológico, lo verde y la sostenibilidad están de moda en la prensa y la televisión, en las discusiones políticas y en la propaganda comercial se utilizan los clichés de “eco” o “verde” referidos a todos tipos de cosas. Se habla de basura ecológica, edificios y oficinas verdes, seguros y bancos verdes, comida ecológica, turismo ecológico, agricultura ecológica, etc.4 Por lo que se hace necesario hacer una compilación de definiciones acerca del tema: 1. El medio ambiente puede ser entendido como la esfera de las relaciones entre el hombre y la naturaleza en el curso del desarrollo del proceso productivo (N. Sosa. 1995).4 2. Entorno: atmósfera o contexto.6 3. El debate ambiental desde un contexto naturalista concebía el medio ambiente como un medio natural, como la naturaleza. La protección y la conservación de los recursos naturales y del medio se concebían como los procedimientos fundamentales de interacción humana.4 4. Sin llegar a ser filósofos se considera que al entorno, como toda interacción de los seres humanos con la naturaleza, incluyendo los factores emocionales, psíquicos y sociales es decir desde un punto de vista holístico. Después de estas definiciones se hace muy importante remontarse a la época de Florence Nightingale la misma centra sus escritos en el entorno aunque no define este término de forma explícita, pero habla de ventilación, calor, luz, dieta, limpieza y ruido. No separó el medio del paciente de los aspectos físicos, emocionales o sociales, Florence creía que para mantener una atención sanitaria adecuada era necesario disponer de un entorno saludable. Su teoría de los 5 componentes esenciales de la salud ambiental (aire puro, agua pura, alcantarillado eficaz, limpieza y luz) siguen manteniéndose vigente hoy en día. 2 Florence aconsejaba siempre a las enfermeras mantener el aire que se respira tan puro como el exterior sin que el paciente se enfríe, consideraba que la recepción de la luz solar directa como una necesidad específica de los pacientes, también advirtió que un entorno sucio (suelo, alfombra, paredes, camas y sabanas) eran fuentes de infecciones, incluso defendía la necesidad de bañar a las personas con frecuencia (diariamente), además mostró preocupación por la dieta, instruyó a las enfermeras para que no se limitaran a vigilar que se siguiera la dieta sino también los horarios y su efecto.2 133

Florence hace definición o descripción de los aspectos de “gestión”. La enfermera se encargaba tanto del control del entorno físico como del administrativo.2 Es impresionante que la matriarca en enfermería, en el contexto social de su época ya se estuviera hablando y escribiendo de la relación que podía existir entre la persona y el entorno donde debía existir un equilibrio entre ambos si no se traducía en posible enfermedad. Aunque, no se está de acuerdo con que rechazara la teoría de los gérmenes, porque, todo su actuar estaba encaminado a eliminar a estos. Florence al introducir la gestión, incorporaba a las enfermeras algo más en su entorno laboral que para ese tiempo, podía interferir en la relación acostumbrada entre la enfermera y el paciente, pero a ella le debemos este liderazgo en las áreas de salud en la actualidad. Por otra parte, Ida Jean Orlando no define el entorno supone no obstante, que se produce una situación típica de enfermería cuando se establece un contacto entre la enfermera y el paciente.2 Realmente, faltaba en Orlando la visión holística de las personas, que no solo la enfermera era el entorno para el paciente, ya que este podía afectarse por todos los cambios que ocurrieran a su alrededor. Imogene King señaló que “resulta esencial para las enfermeras comprender las formas por la que los seres humanos interaccionan con su entorno para mantener la salud”.2 Esta teórica enmarcaba como un posible factor a desencadenar enfermedades en las personas, el entorno, a diferencia de Nightingale, ella no emite medidas para mantener el medio ambiente. Por otra parte Hildegard E Peplau define implícitamente el entorno como “las fuerzas existentes fuera del organismo y en el contexto cultural”. Otra persona importante con la que interactúa el individuo.7,2 Es importante señalar que no solo los procesos interpersonales y el contexto cultural conforman el entorno de un individuo, pero hace pensar que ella emitía este concepto de tal manera, ya que enmarcaba su teoría en el aspecto psicodinámico. Según Virginia Henderson no dio una definición propia de entorno, acudió a un diccionario, pero emite criterios al respecto como que las personas que están sanas pueden controlar su entorno, las enfermeras deben proteger a los pacientes de lesiones mecánicas además de reducir al mínimo la posibilidad de accidentes y conocer las costumbres sociales y las prácticas religiosas para valorar los riesgos. Centra su teoría en las 14 necesidades.2 Faye Glenn Abdellah: si la reacción de la enfermera ante el paciente es hostil o negativa, la atmósfera de la habitación se volverá igual, también en el hogar y la comunidad de la que procede el paciente.2 Esta autora centra su teoría en la resolución de problemas y tan solo en el 17 134

punto hace alusión al entorno terapéutico, aunque tiene una visión amplia en que se debe hacer hincapié en el entorno y la promoción de la salud, algo que está de moda en estos tiempos. Según Dorothea Orem plantea que el ambiente es el insumo de fuentes externas de la persona su teoría se enmarca alrededor del autocuidado, déficit del autocuidado y los sistemas de enfermería.7,2 Sor Callista Roy anuncia que el entorno es el conjunto de todas las condiciones, circunstancias e influencias que rodean y afectan al desarrollo y la conducta de las personas y los grupos. Su teoría se centra en la adaptación del hombre y que los conceptos de persona, salud, enfermería y entorno están relacionados en un todo global. 7,2 Betty Newman en el modelo de los sistemas define entorno como el conjunto de todos los factores externos e internos que rodean al hombre-paciente e interaccionan con él. El paciente se encuentra en la relación recíproca con el entorno, en el sentido que interaccionan con él adaptándose o ajustándolo a él mismo.7,2 En la actualidad los especialistas en Medicina Ambiental exploran la función de los alergenos alimentarios y ambientales en la salud y la enfermedad. Los factores como el polvo, moho, sustancias químicas y ciertos alimentos pueden ocasionar reacciones alérgicas, que van desde el asma y la fiebre del heno, hasta los dolores de cabeza y la depresión en prácticamente cualquier enfermedad crónica, física o mental.8,4 Los seres vivos y seres humanos dependen del medio ambiente que lo rodea para satisfacer sus necesidades de salud y supervivencia por lo que se piensa que la persona y el entorno se deben investigar desde el paradigma holístico. Muchos autores al referirse, al término medio ambiente plantean que cuando este no satisface las necesidades humanas de suministro suficiente y seguro de alimentos, agua y vivienda debido a lo inadecuado de los recursos o suman la distribución, la salud se resiste. Cuando las personas se ven expuestas a agentes ambientales hostiles sean microorganismos, toxinas, enemigos armados o conductores en estado de embriaguez la salud se resiste. Cuando el medio ambiente deje de satisfacer las necesidades básicas y al mismo tiempo presentan numerosos riesgos, situación que enfrentan ciento de millones de personas en los países en desarrollo y millones en los países industrializados, la salud se resiste aún más.9,3 Entre los factores ambientales, más importantes que afectan la salud lo constituye: el abastecimiento de agua potable. El agua dulce es esencial para la salud, no solo porque es necesario para la producción sino también porque el hombre la necesita para beber, cocinar, asearse y lavar la ropa. La falta de agua no contaminada se traduce en enfermedades diarreicas, conjuntivitis, cólera, etc. 135

También la vivienda, cuando existen ingresos reducidos, la educación limitada, el empleo incierto, casas inadecuadas y el hacinamiento, esto influye en la salud. Se recomienda una dieta adecuada con todos los requerimientos necesarios, la misma puede estar afectada en situaciones de catástrofe y destrucción. Producto a la industrialización aumenta la contaminación ambiental pero la exposición a prácticas o agentes nocivos, monóxido de carbono en especial por emisiones de los automóviles y fuentes industriales, productos fotoquímicos de la oxidación, ozono, plomo, gasolina, etc. Esto entraña riesgo para la salud de los trabajadores y la población en general. 10,11 La ocupación puede constituir una amenaza a la salud, cuando no se regulan los componentes que integran el proceso laboral. Muchas enfermedades se relacionan con el proceso de trabajo por ejemplo, la ventilación y la temperatura.12 Las enfermeras en su estrés laboral, la carga de trabajo y aparejado a un entorno inadecuado por falta de materiales e instrumentales, todo esto va a interferir en su salud y en los cuidados que le brinde al paciente. Como consecuencia de las acciones humanas, se encuentra los cambios climáticos, el calentamiento del planeta, el efecto invernadero, la desertificación, las lluvias ácidas, el agotamiento de recursos naturales, la desaparición de especies, la acumulación de residuos tóxicos y radioactivos en los suelos, agua, aire y agregándole los hábitos no saludables como el tabaquismo, el alcoholismo, drogadicción, sedentarismo y los malos hábitos alimentarios, todos estos efectos han venido incrementándose en los últimos años, de no tomarse medidas, comprometerán la vida del hombre en la tierra en un tiempo no muy remoto.

Consideraciones finales Se considera que los fundamentos de las grandes teóricas en enfermería, aún están y estarán vigentes en el trabajo diario, fundamentando investigaciones y contribuyendo a la calidad de la atención que se brinda a los pacientes. El mundo se vuelve cada día más complejo, por consiguiente el personal de enfermería estará siempre sometido a un estado de tensión y estrés laboral que si no se mejora el entorno laboral de este profesional se verá afectada la relación enfermero-paciente. Los términos salud, entorno y persona estarán siempre unidos, dígase porque se verán desde un punto de vista holístico. Entorno inadecuado, afectación a las personas, grupos y comunidades, tradúzcase entonces en enfermedad. 136

Referencias bibliográficas Goldberg Group B. Medicina alternativa. California: Future Medicine Plublishing, INC,Tiburón; 1993. p 3-213. Marriner Tomey A, Raile Alligood M. Modelos y teorías en enfermería. 4ª. Madrid: Harcoury, SA; 1999. p 69-351. Schaefer, Morris. Salud medio ambiente y desarrollo. OMS/ OPS; 1994. p 20-45. Guardarrama González P, Suárez Gómez C. Filosofía y sociedad. Tomo II la Habana: “Félix Varela”; 2000. p 720-54. Castro F. Intervención ante la Asamblea Nacional del Poder Popular, en Gramma, 21 de Julio, la Habana, 1998. Diccionario de medicina. Océano, Mosby. Barcelona: Océano, SA; 1996. p 826-7. Leddy Susan, Pepper J. Bases conceptuales de la enfermería profesional. Filadelfia: J. B. Lippinceott Company; 1989. p 159-76. Comisión de salud y medio ambiente. En: Informe de la comisión de salud y medio ambiente. OMS; 1992. p 3-18. Desarrollo y fortalecimiento de los sistema locales de salud. OPS; 1993. p 7-95. FinKelman J, Corey G, Calderón R. Epidemiología ambiental. OMS; 1994. p 3-48. Suárez Cabrera R, Borroto Valdés M, García Núñez O. Las pantallas de visualización de datos y emisión de radiaciones. Rev. Cubana Hig. Epidemiol, Enero-Julio 1996; 34(1): 28-33. Selección de temas de literatura básica. En: Introducción a la MGI. la Habana: Ciencias Médicas; 1999. p 51-61.

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Valoración ética de la teoría Orem Nuria Rivero Martínez

Introducción El cuidado es una actividad permanente y cotidiana de la vida de los sujetos. Todos o casi todos, cuidan y/o se cuidan. El cuidado de enfermería añade a lo cotidiano la profesionalidad. El cuidado hay que situarlo en el contexto del proceso vital, incluyendo en este la muerte.1 Las demandas de cuidados aparecen por distintas circunstancias que se dan a lo largo de ese proceso, o simplemente para promover una existencia de calidad. Cuando la enfermera coopera con los individuos, proporcionándoles cuidados, sus creencias y valores determinan, en gran medida, las características de la relación terapéutica que se establezca. Junto a ella, el marco de referencia que haya adoptado, su concepción del servicio que presta, hará que sus cuidados tengan una determinada orientación.2 El conocimiento ético de enfermería es de hecho el conocimiento que se ha señalado, como filosófico por Harper, 1978; Jacobs-Kramer y Chin, 1988; Schlotfeldt, 1988 y Walter, 1971 en sus conceptualizaciones del conocimiento. Autores como Schlotfeldt y Walter lo hacen homólogo a la filosofía de enfermería.3 Sugiere Kikuchi, 1992 que como la ética maneja adecuadas preguntas sobre como buscar el bien, en especial como seres humanos, la ética de enfermería está confrontada con preguntas sobre lo bueno y lo malo de enfermería para poder obtener las últimas metas de la práctica. La enfermería requiere contestar preguntas éticas, asimismo parece que dada la naturaleza de la ética de enfermería, esta última deriva sus principios éticos de aquellos que ha formulado la primera. Siendo esto así, la ética de enfermería como conocimiento no consistiría en teorías y códigos, más bien se regirá por principios éticos.3 Agrega Kikuchi, 1992 que la política de enfermería debería estudiarse para responder preguntas o cuestionamientos a cerca de lo que enfermería, como institución debe buscar para alcanzar la misión social, es decir, contestarse aquellas preguntas de pertinencias, que como en el caso de la ética se basan en principios anteriores a enfermería.3 138

Hacer la filosofía de enfermería incluye esfuerzos diferentes y variados, análisis y descripción de los conceptos del lenguaje de enfermería, reflexión sistemática de la teoría de enfermería y del cuerpo de conocimientos de enfermería en tanto maneja las necesidades humanas y juicios sobre una metodología de enfermería que incluya el juicio moral.3 La indagación ética es parte esencial de la filosofía de enfermería en tanto describe los fenómenos morales que surgen de la práctica de enfermería, trata las declaraciones básicas de derechos y deberes, de valores, de lo bueno de una forma racional.3 El ser una enfermera profesional implica un desarrollo continuo ascendente en la adquisición de conocimientos teóricos y prácticos de la ciencias de la enfermería que al integrarse estos a normas, códigos legales, éticos, legales morales caracterizan al profesional de la enfermería, por lo que se decide identificar la dimensión ética de los cuidados de enfermería según los valores profesionales del modelo de D. E. Orem. Se realizó una valoración de la Teoría de D. E. Orem para identificar la dimensión ética de los cuidados de enfermería, basado en los modelos de responsabilidad ética y en la teoría de Orem.

Desarrollo La existencia en la sociedad de una ética profesional es una de las consecuencias de la división profesional del trabajo que se ha formado históricamente. Aquellos que hacen lo que otros no pueden hacer se encuentran, de inmediato ante determinadas obligaciones con respecto a quienes utilizan sus servicios. En algunos casos se ha hecho necesario elaborar códigos especiales capaces de respaldar el prestigio de la profesión en la sociedad, de inculcar confianza en ellos y elaborar las premisas favorables para su propio desarrollo.4 La aparición y desarrollo del código ético de la profesión se considera como un indicador de progreso moral, ya que expresa el crecimiento del valor del individuo (como profesional) y confirman los principios humanistas en las relaciones interpersonales de esta profesión y otras. La profesión de enfermería se plantea por su centro de interés (cuidado, persona, entorno y salud) exigencias morales elevadas, esto se debe a la confianza especial depositada en este profesional en relación con el derecho a disponer de grandes valores, adoptar decisiones de responsabilidad en la esfera del cuidado de la persona en su dimensión más amplia, este profesional engendra la necesidad de una gran solidaridad y coordinación de acciones, o sea se establece un código con exigencias morales elevadas en la profesión enfermera porque el hombre actúa como 139

objeto directo de su actividad a través del cuidado enfermero. Todo esto da lugar a la aparición de una medida elevada de la responsabilidad moral.1 La ética ha sido definida como la teoría o ciencia del comportamiento moral de los hombres en sociedad, se ocupa de la realidad humana vinculadas a los deberes como conjunto de normas y reglas aceptadas concientemente por el individuo, representan los por qué de un determinado enunciado moral y de su cumplimiento no es solo un conjunto de normas, sino también una preocupación por las motivaciones del actuar humano. Esta preocupación no es ajena a la profesión enfermera son producto de la valoración y elección entre distintas alternativas de acción.4 En las decisiones de cuidados, es frecuente que se planteen dilemas éticos, las enfermeras y los pacientes se sitúan frente a frente, cada uno con sus particularidades, valores, creencias y concepciones de la salud y el enfermar. Los elementos del ideal del servicio del profesional de enfermería incluyen sentimientos de intención, capacidad intelectual y la preocupación, el interés por los demás, por la persona en todas sus dimensiones demostrándose mediante el cuidado, mostrar atención es la emoción moral de respetar dignidad y autonomía del otro ser humano. Por lo que es una gran interrogante si alguien pudiera ser enfermero profesional sin tener una vocación real y si no tiene la dedicación y el interés de preocuparse por los demás. El ser profesional implica responsabilidad legal, ética y moral en su actuación.5 Hablar del cuidado enfermero significa hablar de la identidad profesional enfermera. El reconocimiento social del cuidado enfermero, en su cualitativa del arte de cuidar pasa por el reconocimiento de la intimidad del cuidado.2 Los valores de la modernidad son, sin duda alguna, la libertad y la vida pero a partir de ambos, se acuña la justicia, la igualdad, la solidaridad y el resto de los principios morales que engloban la noción de dignidad humana. Serán estos los valores que deberán impregnar la actitud de excelencia en el cuidado de la salud.6 La validez de la ética del cuidado tiene que ver con el valor de la intimidad de la persona como ser único, que toma decisiones desde sus propios ideales, sus mitos, sus símbolos y su propia visión de la realidad, que lo ve desde lo más íntimo de su soledad. 3 En la relación entre el que cuida y el ser cuidado se establece el reconocimiento del ser humano como tal en la otra persona, ya que cada uno refrenda en el otro la inquietud abierta y comunicativa de lo humano de sí mismo. La utilización de la otra persona como instrumento del cuida140

do, la desposee de su propia esencia como ser, la convierte en objeto. Por tanto la ética trata de alcanzar, aquello que va más allá de la condición del hombre como ser vivo, aquello que solo los seres humanos quieren y lo quieren todos por su propia condición humana.8 La enfermera adopta el reconocimiento de la dignidad de la persona como principio esencial del arte de cuidar, la enfermera ve a la persona ser racional, con capacidad para tomar decisiones por sí misma y como ser individual, único e irrepetible. Brindar cuidados con un sentido ético implica la vigilia permanente para no dañar a la persona y para respetar activamente su proyecto de vida, esto es, ayudar a la persona a incorporar hábitos de cuidado para la salud en sus planes de vida.8 La profesión enfermera tiene su razón de ser desde una necesidad social, desde una necesidad de la persona de ser cuidado y de aprender a autocuidarse, para mantener la vida, la salud y el bienestar y para recuperarse de la enfermedad y afrontar la muerte con dignidad.8 El que cuida no entra en la intimidad de la persona, pero debe saber de su existencia para respetarla. Humanizar el entorno respetando la intimidad del individuo, contribuye a mejorar la calidad de las vidas en la búsqueda de la felicidad, desde el cuidado de lo cotidiano y desde el cuidado de otros cuando estos necesitan. Estos aspectos son los que hacen de la ciencia de la enfermería un arte de cuidar.9 La solución de los conflictos éticos que se plantean en la práctica de enfermería está mediatizada por el marco de regencia adoptado por el profesional. En dependencia de cual sea la concepción del hombre, la salud, el entorno, enfermería y la función de las enfermeras, así será nuestro modelo de responsabilidad ética.9 Todos los elementos del marco de referencia aportan datos sobre el modelo de responsabilidad. Las opiniones y valores constituyen los “por qué” del modelo y no están sujetos a criterios de verdad. Las presunciones conforman el fundamento del modelo, son las suposiciones aceptadas por los que quieren usar el modelo y constituyen sus bases teóricas y científicas, siendo susceptibles de verificación o comprobación. Los elementos fundamentales son aquellos acontecimientos o manifestaciones que cada profesión afronta de forma única. Estos fenómenos, en su conjunto constituyen el meta paradigma, lo que habla del modelo, lo que configura, que en el caso de la enfermería son el entorno, la persona, la salud y el cuidado.9 La conceptualización del metaparadigma, los valores y las presunciones da como resultado un modo particular de concebir la enfermería y en consecuencia, una guía para la práctica profesional en todos los aspectos, incluyendo los éticos.9 141

El modelo Dorothea Orem Cada día más, los diferentes profesionales de enfermería cuestionan aspectos de la práctica diaria hecho que obliga a reflexionar sobre el sentido de lo que se hace, interrogantes que exigen buscar respuestas, en este sentido, desde diversos enfoques, varias autoras han aportado sus conocimientos en función de definir y explicar la esencia de los cuidados enfermeros, dando como resultado teorías y modelos conceptuales que sirven de guía en la práctica enfermera, entre ellas se encuentran Dorothea E. Orem.10 La teoría de Orem comenzó su elaboración en los años 50. La teoría de enfermería del déficit de autocuidado de Orem es una gran teoría general formada por tres teorías: 1. Teoría de autocuidado. 2. Teoría del déficit de autocuidado. 3. Teoría del sistema de enfermería. Cada una de estas teorías se basa en conceptos claves que conforman la idea central de la teoría.11

Teoría de autocuidado El autocuidado. Es el concepto básico de la teoría, conjunto de acciones que realiza la persona para controlar los factores internos y externos que pueden comprometer su vida y su desarrollo posterior. Es una conducta que realiza o debería realizar la persona por sí misma.10-12 Según Orem, el autocuidado no es innato, sino se aprende esta conducta a lo largo de la vida, a través de las relaciones interpersonales y de la comunicación en la familia, la escuela y amigos. Agente de autocuidado. Persona que lleva acabo las acciones de autocuidado. Cuando las acciones van desde la persona que las realiza hacia personas sin capacidad de autocuidado (niños, ancianos con discapacidad, enfermos en coma, etc.), la conceptualiza como agente de cuidado dependiente y cuando se habla en términos de cuidados especializados se refiere a la agencia de enfermería. Requisitos de autocuidado. Los objetivos que los individuos deberían tener cuando se ocupan de su autocuidado, los mismos son de tres tipos: Requisitos universales, satisfacción de las necesidades básicas de todo ser humano. Requisitos de desarrollo, satisfacción de necesidades según el período del ciclo vital. 142

Requisitos de desviación de la salud, satisfacción de necesidades en cada proceso de alteración de la salud.

Teoría del déficit de autocuidado Los conceptos claves que conforman esta teoría son: 1. Demanda de autocuidado terapéutico: la cantidad y el tipo de acciones o actividades que la persona realiza o debería realizar en un tiempo determinado para conseguir los requisitos de autocuidado. 2. Agencia de autocuidado: capacidad del individuo para llevar a cabo el autocuidado. 3. Déficit de autocuidado: cuando la demanda es superior a la capacidad del individuo para realizar el autocuidado. Es aquí cuando tiene acción la enfermera para compensar la demanda de cuidados. 10-12

Teorías del sistema de enfermería Cuando existe un déficit de autocuidado, la forma como la persona y el profesional de enfermería se relacionan para compensar el desequilibrio existente en el autocuidado origina el sistema de enfermería. 10-12 Conceptos claves. Sistemas de enfermería. Totalmente compensatorio. Todos los cuidados son asumidos por el personal de enfermería. Parcialmente compensatorio. Se comparten las acciones de autocuidado entre la persona afectada y el profesional de enfermería. De apoyo educativo: la persona realiza las acciones de autocuidado con la orientación y supervisión del profesional de enfermería para perfeccionar el mismo. La teoría de Orem es un análisis detallado de los cuidados enfermeros permite definir el espacio que ocupa el profesional de enfermería en relación con la persona, donde todos los individuos sanos adultos tienen capacidad de autocuidado, en mayor o menor grado, en función de determinados factores (edad, sexo, estado de salud, situación sociocultural y predisposición). Cuando por el motivo sea la enfermedad, falta de recursos, factores ambientales, la demanda de autocuidado terapéutico de la persona es superior a su agencia de autocuidado, entonces la enfermera actúa ayudando a compensar el desequilibrio a través de los sistemas de enfermería.12 Es muy importante que los profesionales de la enfermería dominen una premisa fundamental de la teoría donde plantea que las personas adultas tiene el derecho y la responsabilidad de cuidarse a sí misma, así como cuidar a aquellas personas dependientes que están a su cargo. En 143

caso que no puedan, han de buscar ayuda en los familiares o profesionales de la salud, Orem también tiene en cuenta la posibilidad de que la persona no quiera asumir la responsabilidad de cuidarse, por varios motivos como trastornos psíquicos u otras prioridades.12

Valoración ética del modelo Cuando se realiza la valoración ética de un modelo de enfermería es imprescindible el análisis de sus principales definiciones y fundamentalmente las referentes a la propia función de enfermería, ya que habitualmente estas definiciones reflejan los principios éticos que guían la actuación de la profesión de enfermería. En el modelo de Orem es pertinente partir de que para ella el arte de enfermería es actuar por la persona incapacitada, ayudarla a actuar por sí misma y ayudarla a aprender a actuar por sí misma.12 De aquí se puede reconocer principios éticos que regulan el ejercicio enfermero, donde la función de la enfermera es de ayudar no de sustituir la toma de decisiones, fuerzas o conocimientos de la persona, a pesar de que si la persona está totalmente incapacitada la enfermera puede asumir el autocuidado pero con carácter temporal facilitando la recuperación de la determinación de la persona y su más rápida independencia, la base de una relación de enfermería es la necesidad de realizar acciones compensatorias para vencer la incapacidad o capacidad limitada de cuidarse o para facilitar el desarrollo u organización de las actividades de autocuidado, esto se lleva a la práctica con la teoría de sistemas de enfermería diseñada por Orem con acciones por parte del profesional de enfermería y acciones por parte de la persona que requiere de autocuidado, siendo el individuo, la familia el protagonista de su proceso. En este modelo se hace evidente que la función de la enfermera es solo cuando el paciente es incapaz de satisfacer por sí mismo sus necesidades de autocuidado, de esta manera Orem ve al individuo como un ser autónomo, con capacidad de autocuidarse mientras objetivamente no se demuestre lo contrario, para ser capaz de tomar sus propias decisiones en materia de salud. Creer en ello significa que la enfermera profesional respeta a la persona y a las elecciones que este pueda hacer como ser racional, ya que la interferencia en la autonomía de un individuo resulta perjudicial para la recuperación del mismo. La incapacidad para llevar a cabo el autocuidado de una forma autónoma produce sentimientos de dependencia y percepción negativa de sí mismo. Otro elemento ético que se tiene en cuenta en el modelo de Orem es que la enfermera tiene la obligación y responsabilidad de brindar atención segura y competente cuando asume su papel dentro de un marco de 144

relación interpersonal con el fin de actuar, conocer y ayudar a las personas satisfacer sus demandas de autocuidado terapéutico y regular el desarrollo o ejercicio de la actividad de autocuidado. Orem tiene en cuenta dentro de la actividad de la enfermera en la satisfacción de demandas de autocuidado terapéutico requisitos en el orden biológico (respiración, alimentación, eliminación, actividad y reposo) en la interacción social y el desarrollo personal dentro de grupos sociales. Esta integralidad en el cuidado enfermero implica respeto a la dignidad humana, permitiendo al individuo tomar sus propias decisiones con tolerancia, cumpliendo el principio de consentimiento informado, confidencialidad, respeto por sus creencias, veracidad, intimidad y otros. La enfermera según Orem debe de ser capaz de lograr que el individuo participe de forma activa en la planificación e implementación de su propia atención de salud, teniendo en cuenta los factores básicos condicionantes del autocuidado, la edad y estado de salud y los conocimientos que poseen de esta, la pertenencia al grupo social y los hábitos del medio cultural, la falta de habilidades y hábitos, el concepto de sí mismo y la madurez de la persona.12 El concepto de autocuidado pone de relieve el derecho de cada persona de mantener un control individual sobre su propio patrón de vida propiciando intimidad y tratándolo con dignidad mientras lleva a cabo las actividades de autocuidados, otro principio de los cuidados enfermeros del modelo de Orem con un alto contenido ético es el referente a que el autocuidado no implica permitir a la persona que haga cosas por sí misma según lo planifica la enfermera, sino animar, orientar y enseñar a la persona para que haga sus propios planes en función de la vida diaria optima, al aumentar la capacidad de autocuidado aumenta la autoestima del individuo. Se puede valorar que el modelo de Orem promueve la satisfacción de las demandas de autocuidado del individuo fomentando su autonomía, ya que la meta que la enfermera se plantea utilizando el modelo está dada por asistir a las personas para que alcancen al máximo su nivel de autocuidado. Se considera que la esencia es brindar cuidados profesionales al individuo, familia y comunidad, para lograr esto es necesario que este profesional tenga en cuenta los aspectos y principios éticos de su actividad que complementados con la ciencia y la técnica determinan el carácter profesional de la misma. El ser una enfermera profesional implica un desarrollo continuo ascendente en la adquisición de conocimientos teóricos y prácticos de la ciencia de la enfermería, que al integrarse a normas, código legales, éticos y morales caracterizan al profesional de la enfermería en la medida que se desarrolla la profesión, asimismo se debe desarro145

llar, enriquecer el contenido real de las normas de exigencias del código ético de la enfermería. La teoría de Orem orienta como debe ser las relaciones entre el profesional de la salud y el individuo con necesidad de autocuidado, jugando un papel fundamental y activo el individuo, evidenciándose valores éticos de la profesión enfermera tales como respeto a la autonomía de la persona, respeto al derecho de la salud y la vida, respeto a la dignidad de los hombres a pesar de tener limitaciones y la responsabilidad de brindar atención profesional de enfermería.

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Implicaciones éticas en el desempeño profesional de la enfermería Nuria Rivero Martínez

Introducción El concepto de profesión tiene unos claros orígenes religiosos, de hecho, si se acude a un diccionario, el primer significado que se aplica a este vocablo es “acción de profesar en una orden religiosa”, para seguidamente configurarlo como la actividad a que se dedica una persona. A partir de la Reforma Religiosa las profesiones alcanzaron un mayor nivel de desarrollo moral, de forma que la práctica se ejercía correctamente no porque así debía ser hecho, sino también porque el quehacer mismo del profesional y su modo de realizarlo trasciende del deber para con su propia conciencia moral para vincularse con la de otros, a través de la idea de servicio al interés general para el desarrollo del grupo social.1 Resulta evidente que el desempeño profesional de la enfermera implica hoy día cambios en el conocimiento, actitudes, valores y habilidades que se relacionan con conflictos, reacciones emocionales y dilemas éticos en el actuar de este profesional.2 Desde los tiempos de Florence Nihtingale, la enfermería se ha relacionado con la prestación de servicios a otras personas, donde este servicio profesional a la sociedad exige integridad y responsabilidad en la práctica ética y un compromiso de toda la vida. 2 Servir a población implica responsabilidad ética, la enfermera debe poseer la integridad necesaria para hacer lo correcto, frecuentemente en condiciones y momento de verdaderos dilemas éticos y morales. Para se enfermero en estos momentos se necesita cualidades muy especiales. Requiere crear y construir permanentemente la profesión; requiere fuerza para mantenerse frente al dolor de otro. Requiere imaginación crítica para adaptar a la Organización de los Servicios de Salud, un entorno favorecedor del cuidado de las personas. Es imprescindible una preparación científico-técnica y humana para enseñar, ayudar o su147

plir las necesidades de cuidados de cada individuo como ser único, incorporando su entorno.3 Con este trabajo se propone analizar algunas implicaciones éticas en el desempeño profesional de la enfermería. El siguiente artículo científico incluye un manuscrito de revisión, realizado en la Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera” en el 2002 , mediante la localización por vía electrónica y de bibliotecas de textos, revistas, informes a fin con el tema a tratar, los cuales se seleccionaron, extrajeron y sintetizaron para obtener el texto.

Desarrollo Hoy en día hablar de cuidado enfermero significa hablar de la identidad profesional enfermera. La ética es una apariencia que debe ser interpretada en términos de lo externo. Trata de la esencia del ser humano, su interpretación se expresa a través de la evidencia, aquellos que las demás personas se puede ver o percibir del otro y se hace condicionado al interés cultural, de las leyes, o el derecho, del instinto de conservación o de lo requerimientos sociales. En todos los casos está el interés ético, pero este interés será particular en cada persona y en cada contexto de manera diferenciadas.3 Según el Filosofo Sabater: “Los valores de la modernidad son, sin duda, la libertad y la vida pero, a partir de ambos, se acuña la justicia, la igualdad, la solidaridad y el resto de los principios morales que engloban la noción de dignidad humana”. Son estos los valores que deben dominar la actitud óptima de los cuidados enfermeros. Los dilemas éticos surgen cuando todo lo que puede técnicamente “ser” realizado, no siempre “debe” ser realizado. Por ello se necesita una conducta ética para abordar las situaciones donde surge el dilema. Algunos aspectos de esta orientación ética a resaltar son la actitud de escucha y la empatía, ponerse en el lugar de la persona cuidada, y favorecer su participación y la autonomía.3 El hombre no es sencillamente una parte más de la naturaleza o un escalón más en el desarrollo de la necesidad universal. El hombre es un ser activo y práctico que transforma la naturaleza en correspondencia con su propio fin conscientes y, al mismo tiempo, en correspondencia con las regularidades objetivas del desarrollo de la naturaleza. La existencia de esa actividad práctica dirigida por estos fines conscientes es la que provoca que el hombre sea a la vez igual y diferente a la naturaleza y que el desarrollo de la sociedad humana sea un proceso histórico-natural, en el transcurso del cual el hombre va creando paulatinamente esa “segunda naturaleza” de lo que hablara Marx .4 148

Principales funciones de la moral La esencia específica de la moral se revela concretamente en la interacción de sus funciones formadas históricamente: reguladora, educativa, cognoscitiva, valorativa-imperativa, orientadora, motivadora, comunicativa, pronosticadora y otras. Estas funciones se entrelazan recíprocamente. Una serie de filósofos consideran a la reguladora la principal función de la moral.5 La existencia en la sociedad de una ética profesional es una de las consecuencias de la división profesional del trabajo que se ha formado históricamente. Aquellos que hacen lo que otros no pueden hacer se encuentran, de inmediato, ante determinadas obligaciones con respecto a quienes utilizan sus servicios. En algunos casos se ha hecho necesario elaborar códigos especiales capaces de respaldar el prestigio de la profesión en la sociedad, de inculcar confianza en ellos y elaborar las premisas favorables para su propio desarrollo. La aparición y desarrollo del código ético de la profesión se considera como un indicador de progreso moral, ya que expresa el crecimiento del valor del individuo (como profesional) y confirman los principios humanistas en las relaciones interpersonales de esta profesión y otros.6 La profesión de enfermería se plantea por su centro de interés (cuidado, persona, entorno, salud), exigencias morales elevadas, esto se debe a la confianza especial depositada en este profesional en relación con el derecho a disponer de grandes valores, adoptar decisiones de responsabilidad en la esfera del cuidado de la persona en su dimensión más amplia, este profesional engendra la necesidad de una gran solidaridad y coordinación de las acciones, o sea se establece un código con exigencias morales elevadas en la profesión de enfermería porque el hombre actúa como objeto directo de su actividad a través del cuidado enfermero. Todo esto da lugar a la aparición de una medida elevada de la responsabilidad moral. La ética ha sido definida como la teoría o ciencia del comportamiento moral de los hombres en sociedad, se ocupa de la realidad humana vinculada a los deberes como conjunto de normas y reglas aceptadas conscientemente por el individuo, representan los por qué de un determinado enunciado moral y de su cumplimiento, no es solo un conjunto de normas, sino también, una preocupación por las motivaciones del actuar humano.7 Esta preocupación no es ajena a la profesión enfermera, los cuidados de enfermería son producto de la valoración y elección entre distintas alternativas de acción. En las decisiones de cuidados, es frecuente que se planteen dilemas éticos, las enfermeras y los pacientes se sitúan frente a frente, cada uno 149

con sus particulares valores, creencias y concepciones sobre la salud y el enfermar.7 Los elementos del ideal del servicio del profesional de enfermería incluyen sentimientos de intención, capacidad intelectual y la preocupación, el interés por los demás, por la persona en todas sus dimensiones demostrándose mediante el cuidado, mostrar atención “es la emoción moral de respetar la dignidad y autonomía de otro ser humano”. Por lo que es una gran interrogante si alguien pudiera ser enfermera profesional sin tener una vocación real y si no tiene la dedicación y el interés de preocuparse por la demás personas. El ser profesional implica responsabilidad legal, ética y moral en su actuación. La enfermera requiere una formación ética adecuada que coopere al desarrollo de una práctica profesional con un alto nivel científico y humano, que tenga en cuenta los principios y normas básicas que inspiran la práctica de la ciencia de la enfermería. La profesión enfermera tiene un gran nivel de implicaciones jurídicas, desde el momento que se concluye la formación y se comienza la vida laboral, son varias las disposiciones de contenidos jurídicos que hay que atender, por eso, la necesidad de incrementar y estimular el estudio de los aspectos éticos-legales que afectan a la profesión enfermera. La ética, es la ciencia de la conducta, entendida como el conjunto de acciones conscientes dirigidas a un fin. La ética puede ser abordada desde distintos puntos de vistas, en su aspecto formal, puede ser definida como la parte de la Filosofía que trata del bien y del mal en los actos humanos. Aquella parte de la Filosofía que examina una parte de la conducta humana, la que concierne a la voluntad responsable y la conducta moral, y la considera por entero: toda la actividad del hombre, el bien que busca y el significado de la actividad humana en dicha búsqueda. En su aspecto material se refiere al conjunto de principios y reglas que regulan el comportamiento y las relaciones humanas; la ética es una ciencia normativa, porque busca un ideal o normas, según el cual se puedan formular las reglas y leyes de la conducta. En el aspecto personal o subjetivo, la ética trata de conocer las motivaciones del actuar, indaga en el por qué de esta conducta, transciende de lo que es dar un código de reglas para buscar los principios básicos según los cuales cada individuo procura determinar como debe actuar en cualquier situación que se le presente a lo largo de su vida. Con el término moral, se designa lo que tiene que ver con un conjunto de reglas referidas a la conducta y comportamiento de los hombres como grupo social, y que prescriben o codifican dicho comportamiento. Es en este sentido que se habla de código moral y esta idea conecta con la concepción material de la ética, o como ha establecido algún autor, el objeto de la ética, en su concepción material, es la moral.8 150

Puede describirse la moral como el conjunto de normas generalmente aceptadas como válidos y que conforman un grupo de deberes de los integrantes de un grupo social que comparten cultura, creencias y valores, que permiten la valoración de los actos humanos como buenos o malos en función a lo establecido en dichas normas. La ética es a la vez personal y social, que el origen de esta conducta ética no tiene su arranque exclusivamente en el personal de la salud, sino que en gran medida se encuentra mediatizada por el ser social. Pero incluso se puede llegar más allá, ya que en función de cual sea el entorno y la razón de nuestro estar en él, esta conducta ética será una u otra. Las enfermeras tienen una serie de deberes para con el paciente que trasciende de lo establecido en normas jurídicas. Son deberes relacionados con la propia naturaleza de la profesión y conforman lo que se entiende como el código moral de la enfermería, en el ámbito del cuidado a la persona se encuentra además de la propia concepción del problema, el conjunto de principio que inspiran el ejercicio profesional de la enfermera. El cuidado es una actividad permanente y cotidiana de la vida de los sujetos. Casi todos cuidan y/o se cuidan, el cuidado de enfermería añade a lo cotidiano la profesionalidad. La definición de la enfermería o de la función de la enfermera refleja los principios éticos que guían la actuación profesional en los diferentes modelos y teorías de enfermería que existen. Es necesario que en la relación de ayuda (entre la enfermera / persona) permita a la persona tomar sus propias decisiones en un marco de tolerancia confidencialidad e información adecuada. Por lo que en todo momento en el ejercicio de la profesión enfermera es imprescindible brindar los mejores cuidados para la persona, fomentando su autonomía en todas las esferas de su vida unido a obligaciones morales derivadas del accionar enfermero como la información, veracidad, confidencialidad, intimidad, respeto por las creencias, respeto por los juicios y elecciones del paciente, cuidados excelentes, formación continua, etc. La profesión enfermera tiene como bien interno proporcionar cuidados profesionales al individuo, familia y comunidad. En la realización de este objetivo, el profesional no debe perder de vista el contenido ético de su ejercicio, que le aporta plenitud profesional, que solo se alcanza cuando ciencia, técnica y ética están en justa proporción. La justificación racional de las acciones profesionales solo es posible desde el marco de referencia que se haya adoptado para el ejercicio, y ello, tanto en lo que concierne a los aspectos científicos y técnicos, como en lo que respecta a los éticos. La preocupación moral básica de la enfermería se refiere al bienestar de otros seres humanos. Los profesionales de enfermería deben ver el 151

cuidado como el objetivo principal del servicio que brindan y al paciente como la fuente última de legítima autoridad (Fenner, 1980, p.47). Este principio constituye la base del código de las Enfermera publicado por primera vez por la ANA en 1950, este código sirve para informar a las enfermeras y a la sociedad de las expectativas y requisitos profesionales sobre aspecto éticos. El código de las enfermeras publicados por ANA en 1976 pone de manifiesto cuales son las condiciones morales que debe tener un profesional de la enfermería en función de brindar cuidados, enfermeras con nivel científicos, humanos, respetando la individualidad de la persona que recibe su atención, haciéndose responsables de sus juicios y actos de enfermería y contribuyendo al desarrollo de base científica de la profesión. La declaración de interpretación que se distribuyen con el código hace énfasis en 8 temas éticos fundamentales, en función del derecho del usuario al recibir los cuidados enfermeros y la responsabilidad de la enfermera ante su profesión. La enfermera es responsable dentro de un marco ético, ya que no puede ser responsable en un vacío moral, debe tener como guía normas y valores en lo que crea y a la vez recurra cuando lo necesite. En cierta medida estos se determinan en los valores colectivos de la profesión que, a su vez, están parcialmente establecido por lo que el público espera de ella y en parte por lo que la profesión exige de sí misma. En el caso de la enfermería, el código de enfermería mencionado anteriormente formaliza estos valores profesionales, sin embargo, el código ético es, en gran medida, un código personal desarrollado en el curso y en el contexto de toda la vida del individuo, que incluye los valores aprendidos en hogar, escuela, grupo sociales, entorno laboral y actividades de la vida diaria, influenciado por antecedentes étnicos, culturales, lugares en cual se vive y personalidad. El código ético de una persona suele ser algo de lo que no se esta muy consciente; se emplea de manera inconsciente para tomar decisiones y dirigir la propia vida aunque rara vez, por no decir que casi nunca, se saca al exterior y se analiza o, por lo menos, se reconoce su existencia. Esto es de vital importancia para la enfermera profesional, la que debe estar consciente de su propio código ético de cómo afecta sus actos y decisiones, y de las semejanzas y diferencia con los códigos estándar de la profesión. Por lo tanto, estos conflictos deben resolverse mediante el compromiso, de manera que la enfermera se sienta cómoda y tenga confianza en la base ética que sirve de fundamento en su práctica de la profesión. La vida tiene implícito en su decursar conflictos éticos, a esto no es ajeno el ejercicio de la profesión enfermera, siendo necesario aprender a 152

tomar decisiones que puedan ser asumidas y aceptadas por toda las partes en conflicto. Ese aprendizaje necesita de un soporte teórico y conceptual que dé sentido, coherencia y razonabilidad a lo que se deba realizar. El ser una enfermera profesional implica un desarrollo continuo ascendente en la adquisición de conocimientos teóricos y prácticos de la ciencia de la enfermería, que al integrarse a normas, códigos legales, éticos, morales, caracterizan al profesional de la enfermería que en la medida que se desarrolla la profesión, asimismo están obligados a desarrollar enriquecer el contenido real de las normas de exigencia del código ético de la enfermería.

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Salud como un paradigma actual Yudith Aguilera Serrano Juan A. Castillo Mayedo Katiuska Figueredo Villa

Introducción El genio del médico de la Grecia antigua, Hipócrates, Padre de la Medicina Occidental, señalaba que “la salud dependía de una vida en armonía con las fuerzas naturales y que la salud es mucho más que la ausencia de enfermedad, cuando se está sano, todos los sistemas y funciones corporales están en equilibrio armónico e integrados mutuamente y nosotros también estamos en equilibrio con el entorno. En este estado de equilibrio el mecanismo de defensa y el sistema inmune pueden manejar eficientemente la mayoría de los peligros que ofrece la vida, ya se trate de organismos patógenos, sustancias tóxicas y factores de estrés de diversos tipos”.1 La salud constituye un proceso histórico, social y esencialmente político, es el resultado de los estilos y condiciones de vida de los pueblos y está determinada y condicionada por numerosos factores. Puesto que la salud constituye un proceso social en sí misma y a su vez resultante de dicho proceso.2,3 Los trabajadores de la salud deben convencerse que la vida humana tiene por fin la vida misma y que la salud es una condición pero no un fin. Persuadir y enseñar a los pacientes que en la vida es necesario asumir riesgos y que la muerte es inevitable.4 El propósito del presente ensayo es reflexionar sobre el papel que juega el supuesto salud en el actuar de enfermería.

Desarrollo Mucho se ha escrito y se ha dicho acerca de la salud. Las grandes personalidades de la historia y en la actualidad han emitido diversos criterios al respecto por lo que se hace necesario, para un mejor entendimiento de este ensayo, hacer alusión a algunos conceptos encontrados: 154

1. Salud: situación de bienestar físico, mental y social con ausencia de enfermedad y de otras circunstancias anormales. No es una definición estática, sino que la homeostasis se deriva de un cambio constante y de un conjunto de mecanismos de adaptación al estrés.5 2. Salud actual: relato cronológico sucinto de los cambios que han experimentado recientemente el estado de salud del paciente y de las circunstancias o síntomas que le han llevado a buscar atención médica.5 3. Salud: completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad.6 4. Salud, para el personal de enfermería, es un equilibrio armónico e integrado mutuamente con lo biológico, social, psicológico y medio ambiente, es decir algo más que la ausencia de enfermedad. Dentro de las grandes personalidades de la historia de la especialidad, se tiene a Florence Nightingale, (nacida el 12 de mayo de 1820) quien definía la salud como un estado de bienestar en el que se aprovechaba al máximo las energías de las personas y contemplaba la enfermedad como un proceso reparador instituido por la naturaleza cuando se producen situaciones de falta de cuidado.7 Florence enmarca la salud en algo estrechamente relacionado con el entorno de las personas. No observa este término como un todo integrado a las formas de convivencia de los seres humanos, aunque incitó a las enfermeras a velar por la salud de sus pacientes, emitiendo la idea “enfermería de la salud”. Según Virginia Henderson plantea que la salud es la calidad de vida, que favorecer la salud es más importante que cuidar al enfermo, que toda persona conseguirá estar sana o mantendrá un buen estado de salud si tiene la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario.7 Aunque, Henderson enmarca la salud con la posibilidad de que cada paciente satisfaga las 14 necesidades básicas que plantea y no da una definición de salud. Ida Orlando tampoco define la salud, pero supone que la inasistencia de malestar físico o mental y los sentimientos de conformidad y bienestar contribuyen a ella. Quiere decir que no ve la salud desde un punto de vista holística, relacionando los factores sociales, psicológico, físico, y del medio ambiente. 7 En cuanto a Hildergarde Peplau basó su teoría en las relaciones interpersonales y utilizó las ideas de ciencia conductual y el modelo psicológico de esas relaciones y afirmó que la salud es una palabra símbolo que implica el movimiento de avance de la personalidad y otros procesos humanos hacia una vida creativa, constructiva, personal y comunitaria.8,7 155

Se considera, a diferencia de Peplau, que la salud no es un avance de la personalidad para alcanzar una meta, sino la interrelación de los seres humanos y todo lo que lo rodea en un constante equilibrio. Para Imogene King, la salud es un estado dinámico en el ciclo de vida, la enfermedad por lo contrario, es una interferencia en dicho ciclo. La salud “obliga a realizar ajustes continuos ante la tensión derivada del entorno interno y externo, aplicando los recursos individuales para lograr su potencial máximo en la vida diaria”.7 Esta teórica ve desde un punto de vista más amplio el concepto de salud. No es menos cierto que la enfermedad interfiere en el proceso salud pero esto solo lo hace en momentos determinados de la vida por lo que la salud se debe mirar en un sentido más amplio de la palabra, no solo cuando se está enfermo. Faye Glenn Abdellah afirma que la salud es cuando la persona no tiene necesidades insatisfechas ni deterioros reales o previsibles.7 Analizando estos postulados entonces siempre se estaría enfermo porque los seres humanos nunca tendrán todas las necesidades cubiertas, aún el hombre más rico del mundo. Dorothea Orem concibe la salud como un estado, que para la persona, significa integridad física, estructural y funcional, ausencia de defectos que impliquen deterioro de la persona, desarrollo progresivo e integrado del ser humano como una unidad individual, acercándose a niveles de integración cada vez más altos. Es decir un equilibrio del sistema.8,7 Según Callista Roy, la salud lo considera como un proceso de adaptación en el mantenimiento de la integridad fisiológica, psicológica y social. Donde ella solo observa al individuo, desde el punto de vista de adaptarse, las personas, al medio que lo rodea.8,7 Por otra parte, Betty Newman concibe la salud como un continuo que va desde el bienestar a la enfermedad; como un equilibrio dinámico de la línea normal de defensa.8,7 Según Ferguson afirma que la salud es una armonía rectora que parte de una matriz: el cuerpo-mente. Y añade que la salud origina una actitud, la aceptación de la incertidumbre de la vida, la disposición para aceptar responsabilidades hacia los hábitos, un modo de percibir y enfrentarse con el estrés y una búsqueda de relaciones humanas más satisfactorias y un sentido de finalidad.9 En secuencia con esta perspectiva la salud es un derecho de toda la gente. La responsabilidad para ese derecho descansa fundamentalmente dentro del sistema personal. Se puede ganar un control sobre las vidas que permita elegir si se quiere o no alcanzar el bienestar.10 Como parte de los esfuerzos por ayudar a la población a ocuparse de su salud, el personal de enfermería mediante la información y la educación sanitaria, orienta a la población sobre los factores sociales, económicos y ambientales que influyen en el individuo, la familia y la comuni156

dad. Por consiguiente, la promoción y prevención de salud concierne a todos los sectores de la actividad humana. Las tendencias actuales pretenden llegar a sintetizar lo social, psicológico y medio ambiente con un modelo de salud integrador de una cultura humanista, del cual forman parte: el desarrollo y la salud del hombre, racionalidad social y enajenación, ambiente saludable y enfermedad, personalidad y subjetividad, homeostasis, infancia saludable, envejecimiento sano y una nueva salud pública.11,12 Por ser la salud algo que experimenta y percibe el sujeto dentro de sí, no puede expresarse en palabras y conceptos, debe observarse desde un punto de vista holístico que incluya la persona como un todo integrado. El personal de enfermería es unos de los encargados de promover la salud, pero a la vez, requiere mantener su salud para no afectar la relación enfermero-paciente.

Consideraciones finales Se considera que el personal de enfermería debe experimentar un cambio organizacional y desarrollar un plan para prevenir y promover la salud en personas, familias y comunidades. Por lo tanto, al analizar la salud tendremos siempre que verla con un enfoque integral que englobe a la persona desde un punto de vista psicológico, biológico, físico y su entorno, es decir la salud holística.

Referencias bibliográficas Goldberg Group B. Medicina alternativa. California: Future Medicine Publishing, INC; 1993. p 3-213. Enfermería en las Américas. Publicación científica Número 571. Washington: OPS; 1999. p 77-167. Noveno programa general de trabajo para el período 1996-2001. Ginebra: OMS; 1994. p 8-36. Veléz Corea L A. Investigaciones de la medicina, la vida y la muerte. En: Ética Médica. Compañía para Investigaciones Biológicas; 1990. p 79-85. Diccionario de medicina Océano Mosby. Barcelona: Océano, SA; 1996. p 1137. Selección de temas de literatura básica. En: Introducción a la MGI. La Habana: Ciencias Médicas; 1999. p 57-60. Marriner Tomey A, Raile Alligood M. Modelos y teorías en enfermería. 4ª ed. Madrid: Harcourt, SA; 1999. pp 69-351. Leddy Susan, Pepper J M. Bases conceptuales de la enfermería profesional. Londres : J. B. Lippincott Company ; 1989. p 159-176. Hall Joanne. E, Redding Weaver. B. Enfermería en salud comunitaria. OPS; 1996. p 5-6. Polario AL. Manual de bioética general. lra parte. Madrid: Rialp, SA; 1994. p 125. The world health report. Génova: World Health Organization; 1995. p 40-110. OMS. Aplicación de la estrategia mundial de salud para todos en el año 2000. Segunda evaluación. Octavo informe sobre la situación sanitaria mundial. Ginebra: OMS; 1993. p 96.

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Aplicación de la teoría de Dorothea Orem, al proceso de atención de enfermería Juan A. Castillo Mayedo Yudith Aguilera Serrano Eniomis Massó Betancourt Marisol Alfonso Mora

Introducción La teoría ayuda a adquirir conocimientos que permiten perfeccionar las prácticas cotidianas mediante la descripción, explicación, predicción y control de los fenómenos. Los enfermeros han mejorado su capacidad, a través del conocimiento teórico, llevándolo a la práctica para resolver problemas de salud, tanto en el individuo sano como en el enfermo. Los teóricos de enfermería son profesionales que desarrollan conceptos y propuestas específicas y concretas que intentan justificar o caracterizar fenómenos de interés para la enfermería, una de ellas es Dorothea Elizabeth Orem que con su teoría del déficit de autocuidado, ha logrado desarrollar habilidades que eleven la calidad de la atención en el ser humano. El modelo del déficit de autocuidado compuesto por tres sub-teorías interrelacionadas, ayudan al enfermero a aplicar el PAE con la calidad requerida, además de aumentar el razonamiento por parte de los profesionales de esta especialidad. Por estar estrechamente vinculados los datos teóricos de Orem al PAE, en todas sus etapas, se decidió encaminar este trabajo a realizar un razonamiento crítico de la vinculación de la teoría de Dorothea Orem en todas las fases del PAE.

Desarrollo Según Orem es el concepto de autocuidado considerado como “acto propio de individuo que sigue un patrón y una secuencia y que, cuando se 158

lleva a cabo eficazmente contribuye en forma específica a la integridad estructural, al funcionamiento y al desarrollo de los seres humanos”. Las actividades de autocuidado se aprenden conforme al individuo madura y son afectadas por creencias culturales, hábitos y costumbres de la familia y de la sociedad. Edad, etapas del desarrollo, y estado de salud, pueden afectar la capacidad del individuo para realizar actividades de autocuidado. Los enfermeros al poner en práctica la teoría de Orem, en su método de actuación, les ayudan a ser más minuciosas las búsquedas de las necesidades que afectan al individuo, si se conoce que lo anteriormente planteado, influye en el autocuidado del paciente. Al realizar el proceso de enfermería, en la etapa de la valoración se debe, como observadores por excelencia, detectar cualquier alteración relacionada con la edad, etapas de desarrollo, costumbres de la familia, etcétera que ayudaría no solo a diagnosticar sino también a tratar la respuesta del individuo a los problemas reales o potenciales de salud existentes. Es importante que los enfermeros conozcan las condiciones universales de autocuidado que se mencionan a continuación: 1. El mantenimiento de un consumo de aire, agua y alimento suficiente. 2. La prestación de la asistencia que se asocia con los procesos de eliminación y los excrementos. 3. La preservación de un equilibrio entre actividad y reposo. 4. El mantenimiento del equilibrio entre soledad e interacción social. 5. La prevención de los riesgos para la vida humana, el funcionamiento del cuerpo y el bienestar personal. 6. La promoción del funcionamiento y desarrollo personal dentro de grupos sociales, de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones conocidas y el deseo de ser normal que se corresponde con las cualidades y las características genéticas y constitutivas del individuo. Además de conocer los requisitos de autocuidado relativos al desarrollo, la enfermera puede realizar el proceso de enfermería, en las diferentes etapas de la vida, trazándose acciones que promuevan el desarrollo del individuo y la prevención de enfermedades que afectan dicho desarrollo. Orem describe tres etapas del proceso de enfermería, la primera implica determinación de “por qué una persona debe recibir atención de enfermería”. Se considera que no es más que la etapa de valoración, con la cual, la enfermera encaminará su marcha, detectando las necesidades afectadas y enunciando su diagnóstico. Para Orem la segunda etapa incluye el diseño de un sistema de enfermería que dé por resultado, la consecución de las metas de salud, esta 159

etapa incluye básicamente la planificación de métodos para satisfacer las necesidades de autocuidado, teniendo en cuenta las limitaciones existentes. Se piensa que esta etapa no es más que la intervención de enfermería, donde la enfermera diseña y aplica un plan de acción para compensar las limitaciones expresadas como déficit de autocuidado, poniendo de manifiesto la relación estrecha entre enfermera y paciente durante la realización del “plan de cuidado”. Plantea que la tercera etapa se refiere a la implementación y evaluación de las acciones diseñadas para superar las limitaciones de autocuidado, proporcionar atención terapéutica y prevenir el desarrollo de nuevas limitaciones de autocuidado. El proceso de enfermería, que se aplica en las instituciones de salud, en la actualidad, culmina, como bien dice Orem, con una evaluación exhaustiva, del plan de acción, reflejado en la respuesta del paciente a la intervención brindada. Los enfermeros no solo tendrán presente resolverle la necesidad existente, sino, después de resueltas, evitar la reaparición de esa o de otra. En consecuencia de un razonamiento crítico de esta teoría, lleva a deducir, que Orem forma como base, los requisitos de autocuidado universal, relativos al desarrollo y cuando falla la salud, por lo que se producen trastornos del autocuidado con respecto a esto, siempre vinculado al proceso de enfermería brinda el conocimiento para elevar el nivel de aplicación de estos datos empíricos en la práctica. Con la teoría de los sistemas de enfermería descrita por Orem, la enfermera emprende un plan de acción que le ayudará a mejorar su modo de actuación en dependencia del trastorno de salud o de la necesidad afectada del individuo, apoya y protege al mismo, por lo que es importante que se conozca que la enfermera consta de un sistema totalmente compensador en el cual brinda y maneja la atención, hace juicios y toma decisiones sobre el cuidado del paciente, ya que este está totalmente incapacitado para realizar su autocuidado. Analizando esta parte, el personal de enfermería tendrá que ser más exhaustivo para realizar una correcta valoración, y la detección de las necesidades afectadas del paciente incapaz de cualquier acto deliberado, pudiendo entonces diagnosticar, tratar y evaluar el trabajo. Por otra parte en el sistema parcialmente compensador tanto la enfermera como el paciente realizan acciones de atención, mientras que en el sistema educativo y de apoyo el paciente es capaz de desempeñarla y puede o debe aprender a ejecutar las actividades necesarias de autocuidado. 160

Estos aspectos tratados anteriormente ayudarán a aplicar el método científico, realizando acciones de enfermería más concretas, debido a que se puede tener el apoyo de la persona afectada. Es importante señalar que el modelo de Orem se aplica en el proceso de enfermería siguiendo todas las etapas que se aplican en la actualidad: 1. La valoración: de las demandas del autocuidado y de las incapacidades/limitaciones de la persona para cubrir los requisitos demandados (agencia de autocuidado). 2. Intervención de enfermería: a) Planificación: formulación de objetivos dirigidos al mantenimiento y/o recuperación de los requisitos del autocuidado. Descripción de acciones para lograr el objetivo. b) Ejecución: establecimiento de métodos para suplir a la persona, ayudarla o apoyarla con enseñanza y orientación. c) Evaluación: valorar el cambio en la agencia del autocuidado, la demanda del autocuidado y los requisitos del autocuidado.

Consideraciones finales Se considera que un conocimiento pleno de los postulados teóricos de Dorotea Orem ayudaría al personal de enfermería a enfrentar situaciones de déficit de autocuidado que presentan los individuos tanto en una institución hospitalaria como en la comunidad. Además, esta teoría está vinculada integralmente al PAE, poniéndose de manifiesto en las diferentes fases del mismo. De aplicarse estos conocimientos por parte del personal de enfermería se lograría una atención integral al individuo sano y enfermo.

Referencias bibliográficas 1. Leddy Susan, Mae Pepper J. Bases conceptuales de la enfermería profesional. Filadelfia: J. B. Lippincott Company; 1989. p 165-67. 2. Marriner Tomey A, Raile. Alligood M. Modelos y teorías en enfermería. Madrid: Harcourt, SA. 4ª ed; 1999. p 175-94. 3. Iyer P W, Taptich B J, Bernochi-Losey D. Proceso y diagnóstico de enfermería. México: Mc Graw- Hill interamericana. 3ª ed; 1997. p 2-15.

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Modelos teóricos de Orem y Orlando vinculados a un proceso de atención de enfermería, en un individuo con hiperplasia prostática bilateral Juan A. Castillo Mayedo Yudith Aguilera Serrano

Introducción En épocas pasadas la enfermería era considerada una ocupación inferior e indeseable; gran parte de la atención dada a los enfermeros en los hospitales, eran brindadas por mujeres indigentes de los asilos y Casas de Caridad, que no contaban con experiencias, ni con el deseo de ser buenas “enfermeras”.1 Ya con la introducción en los años 60 del proceso de enfermería le confiere el carácter científico a esta disciplina. En esta misma década, en Cuba, se venía trabajando en la búsqueda de nuevos métodos con vista a elevar la calidad de la atención de enfermería. En el año 1996 comienza de forma general en el país, la implementación práctica del PAE.2,3 El método científico de actuación de los profesionales de enfermería, vinculados a una base teórica, ayuda a tener mayores posibilidades de éxitos y desarrollar habilidades analíticas que aplicadas en la práctica, a todos los niveles de atención, repercute en la mejoría de los pacientes. Los grandes teóricos de la enfermería son profesionales que desarrollan conceptos, propuestas específicas y concretas que intentan justificar o caracterizar fenómenos de interés para esta ciencia, por lo que se pueden citar ejemplos como Dorothea Elizabeth Orem, Ida Orlando, etcétera, que con sus postulados vinculados al PAE se logra elevar, en gran medida, los objetivos de la práctica y el razonamiento lógico del pensamiento enfermero. 162

Por estar estrechamente relacionado los datos teóricos al actuar práctico del enfermero, se ha decidido realizar este trabajo teniendo como objetivo vincular las teorías de Dorotea Orem e Ida Orlando a un PAE, teniendo en consideración las actividades de la asistencia de enfermería en un individuo con hiperplasia prostática bilateral.

Desarrollo Paciente con 67 años de edad, sexo masculino, de la raza blanca. Su ocupación obrero agrícola. Ingresa por presentar hematuria xxx. Antecedentes patológicos personales: no refiere. Antecedentes patológicos familiares: hipertensión arterial Historia actual de la enfermedad: llega al cuerpo de guardia deambulando con fascie ansiosa, acompañado de su esposa, el mismo refiere que hace ± 3 días presenta dificultad para orinar y ahora no puede realizar su necesidad. Se le coloca una sonda semi-rígida extrayendo un volumen urinario de 500 mL con presencia de coágulos sanguíneos. Se realiza tacto rectal y se palpa la próstata aumentada de tamaño. Por tales motivos se decide su ingreso hospitalario para mejor estudio y tratamiento en sala. Impresión diagnóstica: hiperplasia prostática bilateral. Evolución de enfermería: con 7 días de evolución con el diagnóstico de hiperplasia prostática bilateral, se recibe procedente del salón de operaciones donde fue intervenido quirúrgicamente. Llega en camilla, acompañado del camillero, la anestesia utilizada es la raquídea. Reportado de cuidados. DS: “tengo mucho dolor en la herida.” Quisiera levantar la cabeza.” DO: se observa en decúbito supino pasivo, sin almohada, hemoglobina 12,8 g/L, hematócrito y plaquetas normales. Sonda vesical y de citostomía conectada a frascos colectores y permeables. Herida quirúrgica cubierta con apósitos estériles, sin sangramientos. Hidratación parenteral en vena periférica permeable con cloruro de sodio 0,9 %. Al examen físico presenta: 1. Piel y mucosas: húmedas y normocoloreadas. 2. Tejido celular subcutáneo: no infiltrado. 3. ACV: ruidos cardíacos rítmicos y de buen tono. TA: 130/80 mm Hg y FC: 88 latidos/min. 4. A. Respiratorio: murmullo vesicular normal, no estertores. 5. A. Renal: hematuria xx. 6. Sistema nervioso central: consciente y orientado. 163

Necesidades afectadas (Kalish) 1. Fisiológicas: a) Supervivencia: dolor, eliminación y actividad. b) Estimulación: manipulación. 2. Seguridad: protección y seguridad. Se emplearon 2 tipos de datos: los primarios que son directamente del paciente y los secundarios por la historia clínica y otros familiares y personales de la salud. Se utilizó para la recogida de datos la entrevista, el examen físico y la observación. Proceso diagnóstico: − DE1: dolor relacionado con efectos post-operatorios. − DE2: alteración del patrón de la eliminación urinaria: hematuria relacionada con instrumentación quirúrgica. − DE3: deterioro de la movilidad física relacionado con efectos de la anestesia. − DE4: déficit del autocuidado: parcial para bañarse, vestirse relacionado con estado posoperatorio. − DE5: alto riesgo de infección relacionado con técnicas invasivas (sonda vesical y de citostomía, puntura venosa periférica). Al realizar el PAE, la valoración es una de las etapas más importantes, donde los enfermeros ponen en práctica su arte de observador por excelencia y de buen recolector de datos. Según Orlando, en su teoría, resalta la relación recíproca que se establece entre el paciente y la enfermera. Ambos se ven afectados por lo que hace o dice el otro.4 En concordancia con esta teoría, se necesita una interacción fluida, comunicativa entre enfermero y el paciente en la recolección de los datos. Esto puede trasmitir una información tan valiosa como un buen examen físico, así como detectar las afecciones psíquicas que experimenta el paciente. Cuando se enuncian los datos subjetivos y objetivos se necesita interactuar con el individuo para obtener una información lo más acertada posible. Los profesionales de enfermería, por lo general, con una aplicación sabia, correcta y concreta de la teoría de interacción de Orlando, en la etapa de valoración, puede llegar a obtener datos significativos a través de los métodos de observación, entrevista y examen físico para detectar las necesidades afectadas y enunciar los diagnósticos. Por otra parte, Dorotea Orem, plantea que las actividades de autocuidado se aprenden conforme al individuo madura y son afectadas 164

por creencias culturales, hábitos y costumbres de la familia, y de la sociedad. Edad, etapas del desarrollo, y estado de salud, pueden afectar la capacidad del individuo para realizar actividades de autocuidado.5,1 Se comparte la opinión de Dorotea Orem porque cuando se realiza la recolección de datos se deben tener presente las costumbres, creencias del paciente, y el entorno donde se encuentra el mismo. Es importante señalar que Orem basa su teoría en los requisitos de autocuidado tanto universales, los relativos al desarrollo y cuando falla la salud, esto ayuda a realizar una valoración rica en los datos necesarios que servirán de base para un buen proceso de enfermería, además de una búsqueda minuciosa de la necesidades que más afecta al individuo de esta presentación de caso. Para Orem la valoración es la demanda de autocuidado y de las incapacidades/limitaciones de la persona para cubrir los requisitos demandados (agencia de autocuidado). Además planteó que la primera etapa del proceso de enfermería implica la determinación de “por qué una persona debe recibir atención de enfermería”. La gran mayoría de los profesionales de enfermería se pregunta, ¿qué necesita el paciente para encaminar estas acciones a satisfacer sus necesidades?, se opina que todo paciente que recibe atención tanto del nivel primario, como secundario necesita una buena valoración, donde se realice una recolección de datos encaminada a restablecer su salud. Teniendo en cuenta los escritos de Dorotea Orem e Ida Orlando y poniéndolas en práctica en las instituciones hospitalarias es posible realizar una buena valoración, establecer el orden de prioridades de las necesidades afectadas y llegar a un proceso diagnóstico más eficaz, que sirva de base a las demás fases del proceso de enfermería. En las fases de planificación y ejecución, los objetivos o expectativas que se trazaron para dar solución a las necesidades afectadas de este paciente son: − E1: alivie dolor, referido por el paciente. − E2: elimine hematuria hasta que se observe orinas claras. − E3: recupere movilidad física hasta que cesen los efectos de la anestesia. − E4: logre autocuidado hasta que el paciente pueda bañarse y vestirse por sí solo. − E5: evite infección hasta retirar sonda vesical, de citostomía y puntura venosa periférica. Acciones de enfermería: 1. Realizar cambios de posición, sin levantar la cabeza cada 4 h. 2. Observar características del dolor, intensidad, sitio, lugar de desplazamiento durante el turno. 165

3. Brindar líquidos, después de las 6 h, moderada al principio y después abundante en cada turno. 4. Llevar hoja de diuresis en 24 h. 5. Realizar ejercicios pasivos en su lecho cada 6 h. 6. Realizar baño de aseo del paciente diario. 7. Realizar cambios de ropas al paciente cada vez que sea necesario. 8. Mantener sábanas secas y limpias durante el turno. 9. Mantener sonda vesical y de citostomía permeable en cada turno. 10. Observar características del apósito para detectar hemorragias en cada turno. 11. Mantener puntura venosa limpia, seca y permeable en cada turno. Los postulados de la teoría de Ida Orlando pueden ser aplicados en las fases de planificación y ejecución, donde es muy importante la interrelación enfermero-paciente para lograr objetivos y acciones de enfermería de mutuo acuerdo con el individuo, dándole soluciones al problema existente y así lograr que el mismo, esté consciente del cuidado que va a recibir, además de aportar ideas que sirven para satisfacer sus necesidades. Esta teórica enunciaba acciones de enfermería automáticas y deliberadas. La primera “son todas aquellas que se decide por razones ajenas a las necesidades inmediatas del paciente” y la segunda “es la que se decide tras identificar una necesidad del paciente y con el fin de satisfacerla” .4 En el modelo cubano se usan acciones de enfermería independientes e interdependientes las cuales están relacionadas con lo que planteaba Ida Orlando, debido que en ambos modelos se llegan a acciones concretas, dirigidas a satisfacer y darle cumplimiento a las expectativas u objetivos trazados, teniendo siempre un orden de prioridad de acuerdo con los diagnósticos planteados. Dorotea Orem consideraba que “la planificación es la formulación de objetivos dirigidos al mantenimiento y/o recuperación de los requisitos de autocuidado. Descripción de acciones para lograr el objetivo y la ejecución es el establecimiento de métodos para suplir a la persona, ayudarla o apoyarla con enseñanza y orientación”. Siguiendo los pasos de Orem también se formularon las expectativas y se elaboraron las acciones de enfermería para lograr los objetivos propuestos, que fue resolver las necesidades afectadas, que para Orem no es más que los requisitos de autocuidado. Al ejecutar las acciones se propone ayudar, enseñar y orientar al paciente y de esta forma incorporarlo a la sociedad como una persona supuestamente sana. En el caso que se analiza, el paciente se encuentra en el posoperatorio, que a medida que se va restableciendo de la anestesia, va recuperándose 166

gradualmente y las acciones de enfermería se derivan del sistema parcialmente compensador, de la teoría de los sistemas propuesto por Orem, tanto las enfermeras como el paciente realizan acciones de atención. La teoría de los sistemas, puede utilizarse en todos los procesos de enfermería. Los profesionales de esta especialidad pueden emprender un plan de acciones que ayuda a mejorar su modo de actuación, en dependencia del trastorno de salud o de la necesidad afectada del individuo. Es importante que se conozca que también existe el sistema totalmente compensador y el sistema de apoyo educativo, para satisfacer las necesidades de autocuidado, teniendo en cuenta las limitaciones existentes. Para Orem “la enfermería son acciones que tienen por objetivo vencer o prevenir el desarrollo de limitaciones en el autocuidado o proporcionar un cuidado propio terapéutico de los individuos que son incapaces de hacerlo por sí mismo”.5,1 Partiendo de estos supuestos teóricos, en el desarrollo de la etapa de la intervención, se elabora un plan de acción siempre destinado a dar solución al déficit de autocuidado o a prevenir la aparición de otros trastornos. Dorotea planteaba que en todo el proceso de enfermería, centrado en el déficit de autocuidado, la actividad de la enfermera y las demandas y actividades de autocuidado del paciente, van a estar siempre condicionadas por factores externos de la persona, tanto en la etapa de valoración como en la de intervención. Al elaborar los objetivos o expectativas y las acciones de enfermería se deben tener en cuenta los factores que puedan influir en la ejecución correcta del plan de cuidado e interferir en la mejoría de la persona. En la última fase del PAE que es la evaluación, se materializa y se identifica si hubo o no errores en la actuación de enfermería. A continuación se enuncia la nota de resumen de esta presentación de caso: El paciente refiere alivio del dolor, se mantiene con hematuria, se moviliza en su lecho, coopera durante el baño y al vestirse, se mantiene con sonda vesical, citostomía y puntura venosa limpia y permeable. Ida Orlando consideraba “que la enfermera evalúa sus acciones comprobando la conducta verbal y no verbal del paciente, al final del contacto, con la que mostraba cuando se inició el proceso. Finalmente analiza sus nuevas observaciones para elucidar en qué medida la acción ha aliviado realmente el malestar (evaluación). En caso negativo debe reiniciarse el proceso”.4 Orem planteaba valorar el cambio en la agencia de autocuidado, la demanda de autocuidado y los requisitos de autocuidado, que no es más que la evaluación.5,1 Al igual que Ida Orlando, al realizarse el PAE, que culmina con la evaluación, los enfermeros deben interactuar con el paciente, detectan167

do, preguntando, observando y de esta forma evaluando si los objetivos trazados y acciones planteadas dieron respuesta a los diagnósticos elaborados, y si repercutió en el restablecimiento de la salud del individuo sino retroalimentarse, dirigiéndose a la valoración y modificar los errores cometidos, trazándose nuevos objetivos y acciones que resuelvan el problema existente y satisfaga las necesidades afectadas de la persona. La interacción mutua entre el paciente y el enfermero, las acciones diseñadas y toda la gama de relaciones que puede existir de forma directa e indirecta, se considera que todo esto, conforma el proceso de enfermería al igual que enunciaba Ida Orlando. Valorando esta nota de resumen, por la teoría de Orem, tendría que basarse en si la demanda de autocuidado ha disminuido y si los requisitos de autocuidado se han resuelto, que no es más que las necesidades afectadas de la persona, entonces la enfermera como Agencia de Autocuidado evalúa si sus expectativas fueron cumplidas y si fuera necesario establecer medidas correctoras que eleven la calidad del plan de cuidados. Después de haber vinculado estas 2 grandes teóricas a este PAE, cabría decir, que en gran medida puede aplicarse, en el actuar práctico, tanto en la atención primaria como en la secundaria, además que sirve de guía para satisfacer las necesidades afectadas de los pacientes y ayuda a fomentar el pensamiento crítico de los profesionales de enfermería.

Consideraciones finales Se considera que la aplicación de las teorías del autocuidado y de la interacción durante el PAE, permiten una atención integral al individuo sano o enfermo, además de fomentar el razonamiento crítico y desarrollar las habilidades prácticas de la asistencia de enfermería, en aras de cumplir el principal objetivo, brindar cuidados con calidad y enfoque científico.

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La práctica de enfermería Abdul Hernández Cortina Caridad Guardado de la Paz

Introducción Desde hace algunos años las enfermeras/os han intentado desarrollar la práctica autónoma, quizás como ningún otro grupo profesional ha deseado convertirse en una disciplina científica, pocos no han sido los esfuerzos para delimitar un área particular de pensamiento que guíe la práctica, investigación, formación y la gestión en enfermería. La actividad a través de la historia se ha relacionado con la mujer, caracterizado por el temperamento maternal, idiosincrasia propia y muchas veces impuesta por diferentes sociedades. La discriminación las obligaban solamente a realizar actividades hogareñas y no se les permitía estudiar; esto junto con el desarrollo vertiginoso de la medicina, la atención de la sociedad hacia el médico y su método clínico influenciaron negativamente en el pensamiento enfermero.6 A mediados del siglo XIX por primera vez Florence Nightingale escribe y enuncia una serie de postulados sobre su punto de vista acerca de la enfermería, cuando asiste como voluntaria organizando un departamento de enfermería en la Guerra de Crimea, desafiando los tabúes de la sociedad Victoria Inglesa.2 Desde aquella época hasta la actualidad muchos han sido los autores y organizaciones que ofrecen una definición conceptual de enfermería. Los términos profesión, ciencia y holismo son más recientes en la historia de la enfermería y en ocasiones de escaso dominio por algunas de las practicantes. Por tal motivo se realizó una revisión bibliográfica donde se describe como abordan distintos autores estos conceptos en los orígenes de la profesión así como las condiciones históricas y tendencias filosóficas que influyeron e influyen en la enfermería.

Exposición del tema Muchos autores consideran a Nightingale como la primera teórica de enfermería, ya que aplicó un proceso constante de observación enfocado en la influencia del entorno sobre el individuo. En sus apuntes (Notes on 169

nursing what it is and what it is not) conceptualizó la enfermera como la encargada de la salud personal de alguien y lo que la enfermera tenía que hacer es poner al individuo en las mejores condiciones para que la naturaleza actúe sobre él.3 Posteriormente no es hasta el siglo XX donde existe un estallido de teóricas en enfermería que enuncian lo que desde su punto de vista constituye la enfermería. Virginia Henderson: ayudar al individuo enfermo o sano a realizar aquellas actividades que contribuyan a la salud, su recuperación o a una muerte en paz que podría llevar a cabo sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios.2 Dorotea Orem: es una preocupación especial por las necesidades del individuo, para las actividades del autocuidado, su prestación y tratamiento de forma continuada para mantener la vida y la salud; recuperarse de enfermedades o lesiones y enfrentarse a sus efectos.2 Hildegarde Peplau: la enfermería es un instrumento educativo, una fuerza de maduración que apunta a promover en la personalidad el movimiento de avance hacia una vida creativa, constructiva, productiva, personal y comunitaria.2 Dorothy Johnson: fuerza reguladora externa que actúa para conservar la organización e integración de la conducta del cliente a un nivel óptimo en aquellas ocasiones en que la conducta constituye una amenaza para la salud física, social o existe una enfermedad.2 Sister Callista Roy: un sistema de conocimientos teóricos que prescribe un análisis y acciones relacionadas con la atención de la persona enferma o potencialmente enferma; es necesaria cuando el estrés no habitual o el debilitamiento del mecanismo de afrontamiento hacen que los intentos normales de la persona para el afrontamiento sean ineficaces.2 Abdellah: es tanto un arte como una ciencia que moldea las actitudes, la capacidad intelectual y las habilidades técnicas de cada enfermera en un deseo de ayudar a la gente enfermo o no, haciendo frente a sus necesidades sanitarias.2 American nurse asociation (Asociación norteamericana de enfermería): es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas ante problemas de salud reales o potenciales. Como se observa no existe un concepto universal para la enfermería, este fenómeno esta influenciado por las condiciones socioeconómicas de cada país, acontecimientos históricos y el escaso período de años con que cuenta esta actividad si se compara con la medicina, física y química por solo citar algunas, aunque se observa cierta tendencia repetitiva en la literatura de determinados conceptos como ciencia, profesión y holismo el autor considera que el desarrollo de las comunicaciones influirá positivamente en este fenómeno. 170

Se analizan los criterios establecidos por el sociólogo Povalko que describe a través de un modelo la secuencia lógica que atraviesa determinada actividad humana en el camino de ocupación a profesión, y es precisamente estos cambios que ocurren en las características en dirección hacia la profesión lo que él denomina profesionalización.4 Este modelo incluye 8 categorías aplicables a cada grupo de trabajo: 1. Teoría: el grupo de trabajo es valorado en la medida que su actividad esté basado en un cuerpo sistemático de teorías y de conocimiento abstracto. Para formar este cuerpo de conocimientos abstractos se hace necesaria la investigación que en la enfermería comenzó en 1933.4 Las causas que provocaron el surgimiento de las teorías en enfermería son: a) Necesidad de establecer claramente la enfermería como profesión. b) Definir una doctrina única para la enfermería. c) El valor intrínseco de la misma. Estas teorías están en continuo desarrollo y se observa un auge en la investigación enfermera a nivel internacional que favorecen a la enfermería como profesión. 2. Relevancia y valores sociales: esta categoría es la justificación de la existencia de la profesión y la identificación ante la sociedad con valores propios. Una ocupación no tiene una justificación de existencia ni valores relevantes sociales. O sea se refiere a la necesidad de existencia y el reconocimiento social que está íntimamente relacionado con el aporte de esa profesión a la sociedad.4 que la enfermería en general lo tiene. Aunque falte quizás en algunos sectores la comprensión de un único servicio independiente de la medicina se afirma que la actividad ofrece un servicio vital a la sociedad con reconocimiento social ascendente. 3. Entrenamiento y período educacional: el autor divide esta categoría en tres subcategorías, duración de la educación, grado de especialización y contenido: a) Duración: generalmente la ocupación requiere de cortos períodos de tiempo para su preparación en el caso de la profesión se requieren años para formar un profesional. b) Grado de especialización: se refiere a la realización de cursos de posgrado, maestrías, diplomados y doctorados. c) Contenido: constituye un grupo de valores, normas y roles que se inculcan a los educandos y que forman una subcultura profesional única que distingue un grupo de trabajadores de otros. 4. Motivación: esta categoría se define como el grado de deseo del grupo de servir al público como primer objetivo y no de servir por un interés propio y más que la enfermería se define como una profesión de servicio.4 171

5. Autonomía: Povalko la define como la libertad del grupo de regular y controlar su propia conducta laboral. Usualmente la ocupación está regulada por un control externo proveniente de un grupo de trabajo superior y diferente. En el caso de la profesión tiene una autorregulación y controles internos establecidos por los propios miembros del grupo.4 6. Sentido de responsabilidad: la responsabilidad está basado en el grado de congruencia entre lo personal, profesional y organizacional a la hora de emplear objetivos y propósitos.4 7. Sentido de comunidad: está definido como el deseo de sus miembros de compartir una identidad, distinción común y poseer una subcultura distintiva que influye significativamente en la conducta laboral.4 8. Código ético: la complejidad, el número de estatutos y las relaciones que describe debe incrementar y convertir al grupo de trabajo en más profesional. La ANA escribió su código en 1950 y ha sido revisado y reelaborado a través de los años.4 Si estos elementos se someten a un análisis es apreciable que sería diferente en cada país y quizás algunas áreas estén más avanzadas y otras más atrasadas considerando que la enfermería cumple con el estatus de profesión. La palabra holístico proviene de las raíces griegas, es la filosofía de la totalidad o integralidad. Fue introducida por primer vez por el mariscal de campo sudafricano Jan Chistiaan Smuts en el libro Holismo y Evolución 1926 donde interpreta en un sentido idealista la irreductibilidad de todo a la suma de sus partes, atribuyéndole al factor de totalidad principios no materiales e incognoscibles con carácter místicos. La introducción de este término en la medicina no responde a la filosofía de este pensador reaccionario; más bien a partir de los años 60 con el auge de la llamada medicina alternativa y practicada en general por personas sin formación académica médica que se atribuyeron el término de médicos holísticos los cuales practicaban técnicas preventivas, diagnósticas y terapéuticas no empleadas por la medicina moderna creándose un enfrentamiento que aún persiste con menor fuerza en la medida que el desarrollo científico compruebe la eficacia de estas técnicas y establezca una metodología científica de su aplicación. Cuba es uno de los primeros países que aboga por la integración de la medicina natural y bioenergética a la medicina alopática. Esta integridad ha llevado a introducir el término holístico que según la Sociedad de Medicina Holística de los EE.UU. lo conceptualiza como una forma de diagnosticar, tratar y prevenir las enfermedades desde un punto de vista integral lo que implica tratar al medio ambiente que la circunscribe. Lo novedoso de este término es que trata de excluir del proceso del pensa172

miento lo heredado de la filosofía cartesiana que predominó en el siglo XVII basado en el dualismo y el estudio separado de las cosas. Lo que contradictorio del pensamiento cartesiano no es su concepción materialista de la naturaleza es sencillamente el método de estudio basado en el mecanicismo. Descartes en su Discurso el método desarrolla un materialismo mecanicista que ha influido hasta la actualidad fragmentando el estudio del hombre excluyendo la integridad que existe entre las funciones fisiológicas, los procesos del pensamiento y la espiritualidad. Sin embargo la visión del individuo como un todo se encuentra en las antiguas culturas orientales donde el rasgo más importante de su concepción del mundo era la conciencia de unidad e interrelación mutua existente entre todas las cosas y fenómenos. En la vida diaria no se está consciente de esta unidad si no que se divide el mundo en sucesos y objetos separados. Esta división es necesaria para enfrentarse cada día al entorno pero no constituye un rasgo fundamental de la realidad, es una abstracción creada por el intelecto discriminador y categorizante, puede ser que lo que hoy se denomina holístico los chinos le llamaban el tao, los budistas el dharmakaya y así cada cultura antigua a pesar de su visión mística de la realidad concibió la integralidad de todos los fenómenos.5 La enfermería surge en el siglo XIX en Europa bajo la influencia del mecanicismo que aún persiste en la actualidad que existen una gran cantidad de teóricas que prestan más importancia a uno que otro fenómeno del metaparadigma de la enfermería (salud, entorno, cuidados y persona) por ejemplo Florence Nightingale prestó esencial atención al entorno, Virginia Henderson necesidades o cuidados, Martha Rogers a la persona y Dorothea Orem a los cuidados. Sin embargo, hay otros modelos y teorías que enuncian la necesidad de una atención integral en enfermería como Neuman que expresó “ la enfermería es la única profesión en la cual se manejan todas la variables que afectan la respuesta del individuo al estrés”.2 Patricia Iyer “ La enfermería se ocupa de los aspectos psicológicos, espirituales, sociales y físicos de la persona y no solo del proceso médico, por ende se centra en la respuesta global de la persona que interactúa con el entorno”.3 Donalson y Crowley (1978) “Enfermería estudia la integralidad de la salud de las personas, reconociendo que las mismas están en constante interacción con el entorno”.6 Otro punto a favor es la tendencia organicista y de cambio de algunos modelos en cuanto a la relación entre los diferentes conceptos paradigmáticos de la enfermería como profesión holística. El alcance de la práctica de enfermería incluye actividades de valoración, diagnóstico, planificación, tratamiento y evaluación de las respues173

tas humanas observadas tanto en las personas sanas como enfermas, estas respuestas humanas son de naturaleza cambiante y dinámica (visión organicista), son diversas y exclusiva para cada individuo siendo reflejo de su interacción con el entorno. Como ejemplo de esto están las diferentes respuestas humanas identificadas por la NANDA y que demuestran finalmente el carácter holístico de la profesión. Puede plantearse para concluir este trabajo que diversos teóricos y organizaciones han definido la enfermería, no existiendo hasta el momento una definición conceptual universal, a pesar de esto, esta profesión está dando pasos certeros en el camino de la profesionalización cumpliendo en su gran mayoría con los criterios de Povalko existiendo áreas con dificultades que debe reforzarse en este milenio. La suscitación de las teorías, el desarrollo del método científico y el cuidado como objeto de estudio siguen enriqueciendo la enfermería como ciencia contribuyendo al cuerpo de conocimientos abstractos propios que brinda el carácter distintivo ante otras actividades humanas. El alcance profesional de enfermería incluye actividades de valoración, diagnóstico, tratamiento y evaluación de las respuestas humanas con un carácter definitivamente integral por lo que se considera que la enfermería es una ciencia emergente con carácter holístico.

Bibliografía Bacallao Jorge. Los paradigmas en las ciencias. En: Dr. Bacallao Jorge; Lecturas de filosofía, salud y sociedad. La Habana: Encimed; 2000. P 243-250. Bernhard Linda. A. Leadership the key to the professionalization of nursing. 3ra edición. EUA, Mosby; 1995. Capra Fritjof. El tao de la física. 1ra edición. España, Sirio SA. Málaga; 1997. Fawcett Jacqueline. Analysis and evaluation of conceptual medels of nursing. 1ra edición. EUA, F A Davis Company; 1984. Feliú B.M. Modelo de atención de enfermería comunitaria. 1ra edición. Cuba, Ecimed;1997. Gulanick Meg. Nursing care plans. 3ra. edición. EUA. Iyer Patricia W. Proceso y diagnóstico de enfermería. 3ra edición. México, Mac Graw Hill Interamericana; 1995. Leddy Susan. Bases conceptuales de la enfermería profesional. 1ra edición en español. Filadelfia, J B Lippincott Company; 1989. Tomey Marriner Ann. Modelos y teorías en enfermería. Cuarta edición. España, Harcourt; 2000.

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El pensamiento holístico Abdul Hernández Cortina

Introducción EL holismo se ha convertido desde hace algunos años el centro de atención de profesionales enfermeros, instituciones y organizaciones a nivel internacional. El holismo como corriente del conocimiento ha tenido una gran influencia en el desarrollo teórico de la enfermería. Numerosas autoras han manifestado el carácter holístico de la enfermería.1 En el siguiente trabajo se realiza una revisión bibliográfica sobre el pensamiento holístico de forma general, en otras áreas del conocimiento y de manera particular en la enfermería. Por consiguiente el objetivo de este manuscrito es describir la evolución del holismo como corriente del conocimiento y su influencia en la enfermería.

Desarrollo Antecedentes del pensamiento holístico y su evolución en otras áreas del conocimiento. La palabra holístico proviene del término griego olos que significa totalidad. El pensamiento holístico tuvo su origen en la antigüedad con la escuela de Mileto, llamados hilozoistas por los griegos modernos, ellos no veían la diferencia entre lo animado y lo inanimado, entre el espíritu y la materia; consideraban que todas las formas de vida eran manifestaciones de la fisis dotadas de vida y espiritualidad.2 Posteriormente Heráclito de Efeso acentuó de una manera notable este tipo de pensamiento basado en la totalidad o la unidad, señalaba que todos los cambios en el mundo ocurren por la interacción dinámica y cíclica de los opuestos, formando estos opuestos una unidad que contiene y trasciende todas las fuerzas opuestas, denominado logos.2 Esta visión del mundo tuvo notable paralelismo en las diferentes culturas orientales (budistas, taoistas e hindúes) quienes consideraban como objetivo supremo llegar a ser conscientes de la unidad de interrelación mutua de todas las cosas.2Quizás lo que hoy se denomina holismo los budista lo llamaban el dharmakaya, los hindúes el 175

brahman y los taoistas el tao. Este pensamiento se mantuvo y mantiene hasta nuestros días en estas culturas orientales, no ocurriendo así en el mundo occidental. Desintegrándose a partir de la escuela de Elea, cuya tendencia magnificó la separación entre espíritu y materia. La escuela de Elea tuvo influencia en los atomistas y en el pensamiento de Aristóteles, el cual creó un esquema donde resaltaba la separación del alma humana del mundo material. Este tipo de pensamiento perduró hasta el renacimiento. El surgimiento de la ciencia moderna en el renacimiento fue influenciado por este dualismo filosófico precedente, por ejemplo René Descartes quien basó su visión del mundo en dos partes separadas e independientes; la mente y la materia. El dualismo Cartesiano ejerció una gran influencia en el pensamiento occidental, la célebre frase “pienso luego existo” llevó al hombre occidental a identificarse con su mente en lugar de hacerlo con todo su organismo; se le asignó a la mente la tarea de controlar al cuerpo creando un conflicto entre la voluntad consciente y los instintos involuntarios.2 El hombre fue dividido en partes aisladas (sentimientos, creencias y actividad ) al igual que su entorno, cuya visión fragmentada es heredada por la actual sociedad occidental dividida en todo tipo de distinción. Otro notable hombre de ciencia que marcó el pensamiento científico occidental fue Isaac Newton, notable físico que hizo aportes en la óptica, matemática, astronomía y la mecánica como rama de la física, algunos de sus postulados son de extraordinaria validez, pero su mecanicismo que fue pilar en la física durante siglos sucumbió a principios del XX. 2 Dos hallazgos fundamentales vinieron a destruir la concepción newtoniana del mundo. La teoría de la relatividad y la física atómica de Albert Einstein las cuales explicaban los fenómenos atómicos y electromagnéticos de una manera total.2 En este sentido Einstein declaraba: “A medida que penetramos en la materia no nos muestra ningún ladrillo básico aislado, sino que aparece como una complicada telaraña de relaciones existentes entre las diversas partes del conjunto”.2 Einstein y sus seguidores demostraron que las partículas atómicas no podían considerarse como una entidad aislada, sino que debía entenderse como parte integrante de un conjunto. Otro aspecto importante ocurrió con el surgimiento y formación de la psicología. Wundt nombrado por algunos autores el padre de la psicología, la consideró como una disciplina dedicada al estudio del comportamiento humano bajo los preceptos mecanicistas de la física clásica de Issac Newton. Wundt planteaba que el funcionamiento de nuestro psiquismo podría ser analizado en elementos básicos, elementaristas e indivisibles.3 Esta tendencia reduccionista de la psicología tuvo una no176

table crítica por parte de psicólogos y filósofos de la época; ellos abogaban por una comprensión unitaria de la psiquis como un todo, dando origen a la importante escuela alemana de psicología llamada “Psicología de las totalidades significativas o escuela de gestalt” La escuela de las totalidades significativas o gestalt (palabra alemana que tiene este significado) surgió a finales del siglo XIX principios del XX en contraposición a la tentativa de comprender la experiencia psíquico emocional a través de un análisis atomista mecanicista, el cual reducía los elementos de una experiencia en comportamientos más simples, estudiados por separado. Sus principales exponentes fueron Max Wertheimer (1880-1943) Kurt Koffka (1886-1941). En esa misma época fue publicado por el mariscal de campo sudafricano Jean Smut el libro Holismo y evolución 1926 donde interpreta en un sentido idealista la irreductibilidad de todo a la suma de sus partes, atribuyéndole al factor de totalidad principios no materiales e incognoscibles con carácter místicos.4 Un acercamiento a las ciencias de la salud del holismo lo constituyó el libro El organismo: una aproximación holística a la biología (1934) del notable neurofisiólogo Kurt Goldstein, su tesis tiene una fuerte visión holística al plantear que el organismo no puede ser dividido en órganos, mente y cuerpo porque es el organismo como un todo el que reacciona con el entorno. “El organismo no puede ser dividido en órganos y lejos menos en mente y cuerpo, porque es el todo que reacciona al ambiente. Nada es independiente dentro del organismo. El organismo es un todo”… 5

¿Qué es el holismo? El holismo es una tendencia que permite entender los eventos desde el punto de vista de las múltiples interacciones que lo caracterizan, corresponde a ver las cosas enteras, en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad.4 Es una concepción filosófico-científica, que aparece primeramente en el ámbito de la biología, a comienzos del siglo XX. Se denomina holismo a todo enfoque teórico que tienda a considerar el objeto de estudio de una ciencia primariamente como un todo, aplicándole los principios organicistas de que los individuos o los elementos de una estructura no tienen otro sentido que el que les confiere el todo, o la estructura, y el de que el todo es más que la suma de las partes de que se compone.6 Otros autores lo definen como un paradigma, como un nuevo modelo que aboga por la concepción de la totalidad, que lleva a despertar en los seres humanos la conciencia de esa funcionalidad dentro de la inmensa totalidad.4 Trata de un abordaje sistémico de la vida, es un enfoque 177

global, interdisciplinario en que todo es considerado en continua relación e interdependencia de los fenómenos físicos, biológicos, psicológicos, espirituales, culturales y sociales.7

Holismo y enfermería A mediados del siglo XIX por primera vez Florence Nightingale escribe y enuncia una serie de postulados sobre su punto de vista acerca de la enfermería. Catalogada como madre de la enfermería moderna, es considerada por algunos autores como la primera enfermera holística, este planteamiento es sustentado por Barbara Dossey en su libro Florence Nightingale. Mystic, visionary, healer, debate que tiene sus detractores a nivel internacional. No es hasta mediados del siglo XX que comienza el desarrollo a nivel teórico en enfermería, el surgimiento de escritos abordando temas de la profesión tuvo un profundo sentido humanista y etnocentrista desde sus comienzos, pero con un reconocimiento a la necesidad de una cosmovisión totalitaria en opinión del autor. Se desea diferenciar dos términos utilizados por Parse, totalidad y simultaneidad. La totalidad constituye un paradigma que plantea que pueden comprenderse los fenómenos a partir de la sumatoria de los aspectos o dimensiones que componen el fenómeno estudiado. Por otra parte, la simultaneidad es un paradigma que plantea que puede comprender el fenómeno a partir de la totalidad de sus características y no como la sumatoria de sus partes. Porque es el todo simultáneo lo que constituye el fenómeno. Esto es un aspecto importante, las corrientes del conocimiento en enfermería reconocen la importancia del todo, sin embargo difieren en la metodología para llegar a concebir la totalidad. A continuación se describen algunos exponentes de este pensamiento en enfermería. Sor Callista Roy, en su modelo de adaptación ofrece un enfoque sistémico, reconociendo la necesidad de abordar la totalidad, los diferentes supuestos conceptuales escritos a lo largo de su vida así lo demuestran, sistema: “conjunto de partes conectadas que funcionan como un todo”…… 8 Holismo y sistema: “un sistema es un conjunto de unidades tan relacionadas o tan interconectadas que forman un todo unitario”.8 “Holismo y persona: todo individuo es holístico”.8 Otras de las autoras que promueve la visión totalitaria es Betty Neuman. Cursando numerosos estudios en 1985 culmina el doctorado en psicología, siendo la pionera en el desarrollo de la salud mental en enfermería.9 Con sus principales conceptos y definiciones de su modelo de sistemas aborda la totalidad en enfermería de manera implícita, algunas críticas plantean que tiene cierta similitud con la teoría de la gestalt.9 178

Neuman plantea que la enfermería debe aplicarse a la persona como un todo. Concibe a la persona como un sistema dinámico de relaciones establecidas entre los factores fisiológicos, psicológicos, socioculturales, de desarrollo y espirituales.9 El modelo de sistemas de Neuman sustenta que los diagnósticos de enfermería establecen una base de datos que incluyen interacciones dinámicas entre las dimensiones fisiológicas, psicológicas, biológicas y espirituales. Con el propósito de crear un marco teórico conceptual de referencia en enfermería Imogene King elabora la “Teoría de la consecución de objetivos” donde define a la persona como seres holísticos y espirituales, las personas son seres únicos y holísticos capaces de pensar racionalmente y de tomar decisiones en la mayoría de las situaciones.9 Sus estudios han tenido notable influencia en la formación e investigación en numerosas universidades de Norteamérica. En 1980 se publicó un modelo elaborado por tres enfermeras inglesas y escocesas titulado “Elementos de enfermería: Un modelo basado en el modelo vital” que ha tenido gran repercusión en Europa, el mismo plantea cinco grandes factores que influyen en la actividad vital; (biológicos, psicológicos, socioculturales, espirituales, políticos y económicos), en opinión del autor esto le brinda un matiz totalitario a esta teoría aunque no sea explícitamente. Dorotea Orem creadora del modelo de autocuidado, tuvo en algunos de sus preceptos enfoques totalitarios a la hora de definirlo, ella contemplaba el concepto “auto” como la totalidad de un individuo, incluyendo no solo sus necesidades físicas, sino también las psicológicas y espirituales,10 “en el término autocuidado, la palabra auto se utiliza en sentido del ser humano completo”.11 Sin embargo existen un grupo de teóricas que desarrollan una perspectiva holística desde la simultaneidad como Madeline Leninger y su “Teoría de la diversidad y universalidad” o “Enfermería transcultural”. Fue la primera enfermera en obtener el doctorado en antropología cultural y social, con gran impacto sus publicaciones ofrecen una perspectiva del cuidado cultural con marcada tendencia holística. En su modelo del Sol Naciente explica como influyen diferentes factores económicos, religiosos, culturales, políticos, estilos de vida, factores tecnológicos, la etnohistoria, la religión (código moral), valores culturales y prácticas genéricas que influyen en la salud holística.12 Considera al cuidado como los medios holísticos más amplios que permiten conocer, explicar, interpretar y predecir los fenómenos asistenciales de la enfermería para orientar la práctica de esta disciplina.9 Su enfoque cultural del fenómeno enfermero aborda en opinión del autor el cuidado de las personas, familia y comunidad desde disímiles aristas que brindan un matiz holístico a su teoría. 179

Joiyce J. Fitzpatrick otra de las teóricas que desde su temprana investigación empírica en 1975 describió la necesidad de entender directamente la naturaleza multidimensional de la experiencia humana. Esta preocupación la llevó a realizar estudios sobre patrones temporales de personas sometidas a ciertas condiciones ambientales que le condujeron a la propuesta del modelo del “ritmo de la perspectiva vital” con una fuerte influencia del modelo rogeriano.13 En sus postulados con carácter holístico se encuentra que el hombre es un ente unificado que posee una entidad propia y manifiesta características que constituyen un conjunto mayor y diferente que la suma de sus partes.13 La persona es un sistema abierto inmersa en un proceso de continua interacción con el entorno. El desarrollo humano se produce rítmicamente y en el pueden distinguirse ciertos patrones que se consideran como índices de un funcionamiento humano holístico.13 Es importante citar a Martha Rogers y su teoría de los “seres humanos unitarios”, su teoría aborda el fenómeno enfermero desde una perspectiva totalitaria. La enfermería se centra en la observación de las personas y del mundo en que viven…. Considera además a las personas y su entorno como un todo único.9 Martha Rogers, con sólida formación en física, su teoría fue influenciada por la teoría de la relatividad de Einstein, sus definiciones conceptuales de persona, “Los seres humanos no son entidades dispersas, agregados mecánicos…. El hombre es un todo único con integridad propia y que expresa cualidades que no pueden interpretarse solo como la suma de sus partes”.9 Entorno “campo de energía irreducible y pandimensional…. se manifiesta con propiedades diferentes a las de sus partes constituyentes”.9 Rosemarie Parse define a Rogers como la primera teórica en enfermería que rechazó el paradigma tradicional de la totalidad y lo sustituyó por el de simultaneidad. Según R. Parse el paradigma de la simultaneidad ve al ser humano como un conjunto mayor que la suma de sus partes en un proceso de cambio mutuo y simultáneo con el entorno, contrario al paradigma de la totalidad que veía al ser humano como un organismo total y sumatorio, cuya naturaleza es una combinación de rasgos biopsico-socio-espirituales.9 En este sentido, R. Parse clasifica el conocimiento enfermero en dos grandes paradigmas, el paradigma totalitario (totality theories) y el paradigma de la simultaneidad (simultaneity paradigms).14 El paradigma totalitario concibe al ser humano como un organismo biológico, psicológico, social y espiritual en interacción con el entorno. La salud la concibe como el bienestar biológico psicológico, social y espiritual; siendo definido mediante normas. El paradigma totalitario considera como fenómeno central en la enfermería la adaptación, el autocuidado y el logro de obje180

tivos. La promoción de salud y la prevención de enfermedades son los objetivos de la disciplina de enfermería para este paradigma. Adicionalmente, el modo de llevar a la práctica este tipo de paradigma en mediante el proceso de enfermería y los diagnósticos de enfermería. R. Parse divide el paradigma de la simultaneidad en dos grandes grupos, ciencia de los seres humanos unitarios (science of unitary human beings) y el ideal humano (human becoming). El paradigma de los seres humanos unitarios concibe al ser humano como un campo de energía en proceso mutuo con el entorno.14 La salud la considera como un valor y el fenómeno central de la enfermería son los seres humanos unitarios. El objetivo de la disciplina de enfermería para este paradigma es el bienestar y la salud óptima. La forma de llevar a la práctica es mediante estimación de manifestación de patrones, percepciones, expresiones y experiencias. El paradigma del ideal humano o human becoming presenta características similares al de los seres humanos unitarios, sin embargo, difiere en la manera que aborda la salud, considerándola como un proceso concreto en que las experiencias son descritas por la persona, familia y comunidad. El ser humano lo considera como un ser abierto a los significados en un proceso multidimensional con el universo reconocido mediante patrones de relación. El modo en que se lleva a la práctica es mediante las vivencias, reflexiones y los significados de las experiencias vividas. En opinión del autor el paradigma de la simultaneidad ofrece una visión holística del fenómeno enfermero debido a que concibe su análisis desde la totalidad de todas las características que conciben el todo, sin fragmentar, clasificar o desintegrar sus partes para llegar a conocer el fenómeno. Este paradigma parte del todo hacia el todo. Sus principales integrantes son Parse, Rogers y Betty Newman. El siguiente ejemplo puede ayudar al entendimiento de este tipo de pensamiento. Paciente de 28 años de edad del sexo masculino, desde hace 15 días padece de una amigdalitis rebelde a los antibióticos. Su estado físico denota toma del estado general, tiene fiebre de 39 ºC. El paciente plantea que apenas puede deglutir alimentos. El paciente ha perdido aproximadamente 6 libras. Se le realiza pruebas de sangre dando el HIV positivo. El paciente teme decir la información a sus familiares y a sus amigos por temor a ser excluido. Analizar este caso desde el paradigma de la simultaneidad conllevaría a reconocer la totalidad de los patrones de la persona en interacción con el entorno. En este caso el análisis partiría de la totalidad de las dimensiones de la persona que afectan su salud (biológico, psicológico, cultural, económico, político, social y espiritual) en continua interacción y sincrónicamente. ¿Cómo la totalidad de las dimensiones afectan la salud de la persona y su futura conducta ante 181

la enfermedad? Para ello el gestor de cuidados debe de validar estas dimensiones con la persona y su familia. Debe explorar el significado y las consecuencias de compartir la información con familiares y amigos. El gestor del cuidado debe tener en cuenta la espiritualidad de la persona en sintonía con los aspectos culturales, sociales, económicos, psicológicos, biológicos y políticos. El análisis del cuidado de este paciente desde la perspectiva holística partiría de la interacción de la totalidad de los patrones o dimensiones que intervienen en el cuidado de su salud. Por ejemplo, si se comienza el análisis desde la dimensión cultural se tendría que tener en cuenta sus hábitos, costumbres, formas en que la sociedad concibe a este tipo de enfermo etc. Se debe indagar sobre los aspectos relacionados con la espiritualidad del paciente, como sentido de vida, afrontamiento a la enfermedad, significado de la muerte, significado de la vida así como las creencias religiosas. Lo económico también repercute en el cuidado de los pacientes con SIDA. Quien es el sustento de la familia, si su estatus laboral cambiaría con el conocimiento de su enfermedad en su entorno laboral, por lo tanto, el salario percibido. Lo político también tiene repercusión y esta en íntima relación con las otras dimensiones. Las políticas de salud para los pacientes con SIDA influyen en el cuidado, por ejemplo el acceso a tratamientos antivirales gratuitos, campañas de salud por diferentes medios de comunicación donde estimulen la aceptación social ante la enfermedad. Cualquiera que sea el análisis de la persona, debe ser en estrecha relación con cada uno de los patrones que se identifiquen. El paradigma de la simultaneidad permite al gestor del cuidado, entiéndase como el profesional de enfermería, asistir a la persona desde la totalidad de los patrones o dimensiones. Este sería un camino en el cual los enfermeros/as pueden entender, interpretar y predecir los complejos problemas de salud de una manera holística. El paradigma de la totalidad cuyos principales exponentes son Watson, Jonson, Levine, Orlando Pelletier, Andrews, Roy y Orem, tienen una cosmovisión o manera de abordar los fenómenos a partir de la sumatoria de las partes que conforman el todo. En otras palabras, las dimensiones son analizadas y tratadas por separado. Al ser identificadas, son diagnosticadas para el cuidado y tratamiento, sin tener en cuenta su interrelación e interdependencia con las otras dimensiones. En el ejemplo anterior del paciente con SIDA, este paradigma de la totalidad sugiere el cuidado por partes divisibles. En el paciente con SIDA está afectada la espiritualidad, se diagnostica y se trata. Se afectala psiquis, para lo cual existen diagnósticos y cuidados específicos para esta dimensión. Así sucesivamente con las otras dimensiones que pueden influir en el cuidado y el bienestar del paciente. La sumatoria del conjunto de dimensiones divisibles constituye 182

el todo, a través de la clasificación usted puede interpretar, conocer y predecir la totalidad de los fenómenos según este paradigma totalitario.

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Lo académico y lo ético como elementos clave en el logro de la excelencia en enfermería* Aliel García González *Publicado en: Revista de Enfermería del Hospital Italiano de Buenos Aires. Año 10- Número 28 -agosto de 2006.

Resumen El académico vive la pasión de lo que práctica, comparte su erudismo, investiga, lee y publica, hace suyos los principios que profesionalmente regulan su actuar. El objetivo de este trabajo es emitir algunas consideraciones personales sobre el cómo alcanzar la excelencia profesional a través de lo académico y lo ético; considerando finalmente que esto significa integrarse a las normas legales y morales de su profesión; esto unido a las características de un académico (investigar, publicar y enseñar) permite hablar de excelencia en enfermería. Palabras clave: Excelencia en enfermería; Académico; Ética.

Introducción El concepto de profesión tiene claros orígenes religiosos; de hecho, si uno acude a un diccionario el primer significado que se aplica a este vocablo es “acción de profesar una orden religiosa”, para, seguidamente, configurarlo como la “actividad a la que se dedica una persona”1 Este término puede ser definido como una actividad que se desarrolla de manera permanente en el tiempo sirviendo como medio de vida, permitiéndole al individuo ingresar a un determinado grupo profesional a fin con la misma. Por otra parte el término académico es sinónimo del término scholar que es la diversidad del trabajo creativo que se lleva a cabo en distintos 184

escenarios como lo son la universidad, el hospital, la comunidad gerencial y laboratorios de investigación científica. La búsqueda de la excelencia es una tarea de todos los días es esforzarse cada vez más por hacer el trabajo con máxima calidad. Ser eficiente es una forma de ser excelente, por lo que la excelencia profesional debe ser un elemento de preocupación en todo gerente para el logro de un personal con elevado comportamiento ético y una actuación eficiente como componentes inseparables a la hora de alcanzar la excelencia profesional.2 Otro elemento a tener en cuenta en el logro de la excelencia profesional es la ética en la profesión. La ética es la rama de la filosofía que trata sobre valores asociados a la conducta humana y la cual considera lo beneficioso o lo nocivo de las acciones, además de lo beneficioso o nocivo de los motivos o fines de tales acciones. En adición, la ética es un conjunto de reglas o principios que gobiernan las buenas obras o acciones. Cada individuo al integrarse a una profesión queda investido con la responsabilidad de cumplir con los estándares éticos de la práctica y la conducta esperada por la profesión escogida.3 Por todo lo anteriormente señalado se realizó esta monografía con el objetivo de emitir algunas consideraciones sobre el cómo alcanzar la excelencia profesional a través de lo académico y lo ético.

Desarrollo Profesión: definición y características Una profesión es una actividad a través de la cual se presta un servicio único, definido y esencial a la sociedad, de forma tal que: 1. El servicio ha de ser único, considerando intruso a cualquiera que desee ejercerlo desde fuera de la profesión. 2. Las prestaciones que pueden ser obtenidas deben estar claramente definidas, así como cuáles son sus funciones y sus competencias. 3. Ha de tratarse de una tarea esencial, indispensable, es decir, un tipo de servicio del que la sociedad no pueda prescindir sin perder una dosis fundamental de cultura, de salud, de formación, de organización de la convivencia, etc. Constituye un conjunto de acciones voluntariamente realizadas y previamente deliberadas por quien o quienes tienen competencias y conocimientos para llevarlas a cabo.1 Se han propuesto diversas opiniones que constituyen los criterios para una profesión y que pueden categorizarse en: 185

a) Características intelectuales: − Conjunto de conocimientos: la práctica profesional se basa en un conjunto de conocimientos que contribuyen a tener un juicio y un fundamento para modificar los actos de acuerdo con la situación. − Educación especializada: la enfermería transmite conocimientos a través de la educación especializada; no obstante, existen cinco niveles de educación básica para la enfermería general (básico, técnico y licenciatura que aceptan egresados de educación media superior y maestría y doctorado que admiten graduados universitarios). − Pensamiento crítico y creativo: la esencia de la práctica profesional es un proceso de pensamiento lógico y crítico. La creatividad dirigida es un conjunto de métodos para generar ideas renovadoras cuando sean demandadas sobre un tema específico. Se sustenta en sólidas bases teóricas de las ciencias del conocimiento y de la afirmación que el pensamiento creativo es una habilidad que todos poseen. b)Elementos prácticos: no existe duda de que la enfermería incluye “habilidades especializadas que son esencia para el desempeño de un función profesional única”, aunque es cierto que las habilidades que constituyen la práctica de la enfermería han cambiado con el transcurso de los años. c) Servicio a la sociedad: el servicio profesional a la sociedad exige integridad y responsabilidad con la práctica ética y un compromiso de toda la vida. Servir a la gente implica responsabilidad ética; en otras palabras, el enfermero debe poseer la integridad necesaria para hacer lo correcto, a menudo en situaciones que producen verdaderos dilemas morales. d)Autonomía: se entiende por persona autónoma aquella que es capaz de deliberar sobre sus objetivos personales y actuar bajo la dirección de esta deliberación; en consecuencia, el respeto por la autonomía implica respetar las opiniones y las elecciones de las personas así consideradas, y abstenerse de obstruir sus acciones a menos que estas produzcan un claro perjuicio a otros, requiriendo el reconocimiento de quien la posea y la protección a quienes no la tienen, que será no tanto mayor no solo cuanto más disminuida esté la capacidad de hacer elecciones, sino también cuanto mayor pueda ser el daño que la elección produzca.1,4 186

Papel de la investigación en el logro de la excelencia Ver al enfermero como un investigador académico propiciaría, de cierta forma, cambiar la concepción que se tiene de esta profesión en la sociedad. Si la profesión alienta el sentimiento académico en los enfermeros, ayudará sin duda a cambiar la imagen de estos y como los académicos aceptan que la investigación es un elemento primordial en la enfermería, la preparación de académicos incrementará el suministro de investigadores y la profesión y la sociedad recibirá un mejor servicio.4 La mejor práctica es la que se sustenta en resultados investigativos, en tanto un enfermero que investiga, por tanto un enfermero con conocimientos bien fundamentados que le permiten, en su actividad diaria, alcanzar mejores habilidades clínicas. Académico: distinción, implicaciones e imposiciones, evaluación El académico es aquel que vive la pasión de lo que practica, que comparte su erudismo, que investiga, que lee y que publica, que hace suyos los principios que profesionalmente regulan su actuar como profesional donde compromiso, respeto, búsqueda y enseñanza deben ser vistos como un todo en una persona que sea considerada como académico. Todo profesional o académico se distingue por el dominio de uno o más campos del dominio académico. Estos se expresan en: 1. El dominio de descubrir. 2. El dominio de la integración. 3. El dominio de la aplicación. 4. El dominio de enseñar.3 Implicaciones e imposiciones a un académico. Para lograr alcanzar la personalidad académica se impone un grupo de tareas y actividades que implican al verdadero desempeño académico, dentro de estas figuran: − Investigar. − Publicar. − Mantener un compromiso con la(s) institución(es) a que pertenece. − Mantener un compromiso con su profesión por el resto de la vida.3 La evaluación de un académico se realiza teniendo en cuenta las tres habilidades fundamentales, estas son: − La habilidad de pensar. − La habilidad de aprender. − La habilidad de comunicar. 187

Papel de la ética en el logro de la excelencia La ética en enfermería como componente moral del conocimiento en enfermería, de acuerdo con Chinn y Kramer (2004), “está enfocada sobre lo que respecta a obligación: qué es lo que debe hacerse. El componente moral del conocimiento en enfermería va más allá del conocimiento de las normas o códigos éticos de enfermería; los juicios acerca de qué es lo que debe ser realizado, qué es lo bueno y qué es lo malo y qué es responsabilidad. El conocimiento ético guía y dirige cómo los enfermeros conducen su práctica, y qué prioridades exigen apoyo”.5 La profesión exige la búsqueda de la excelencia y hacia ese camino es que debe dirigirse de tal forma que se logre un compromiso con la excelencia. La excelencia profesional no es sinónimo con la calificación que se presente, es necesario tener en cuenta otros elementos que hacen de una persona excelente. Verdaderamente, ser excelente es sobresalir para conducirse. Obviamente, el análisis del ejercicio profesional de la enfermería hasta aproximadamente finales de la década de los ochenta, corrobora la afirmación de González Anleo, el cual planteaba que existían profesiones que no tenían plena autonomía, a pesar de contar con un código éticodeontológico que definía las normas para las buenas prácticas; sin embargo ha ocurrido un cambio de mentalidad profesional al tomarse conciencia de la necesidad de un ejercicio profesional independiente, sin perjuicio de la colaboración que sea preciso llevar a cabo con otros profesionales en aras de conseguir la máxima calidad asistencial.

El ser profesional y sus dimensiones morales El concepto de profesional implica responsabilidad legal y moral en cuanto a los actos del individuo. Este concepto se encuentra estrechamente ligado al de obligación, que representa la expectativa de hacer algo que se ha ordenado y es de vital importancia para el ejercicio de la autonomía profesional. Autonomía quiere decir que el individuo tiene libertad y autoridad para actuar de forma independiente, significa “identidad, independencia y autoridad”.4 Otras características a mencionar son la motivación, compromiso, colaboración, altruismo, entre otras. Las dimensiones morales del ejercicio profesional de enfermería están regidas por las normas éticas. 188

Análisis del código deontológico del consejo internacional de enfermería y su papel en el alcance de la excelencia En 1973 el consejo internacional de enfermería (CIE) promulga un código deontológico para la profesión de enfermería que recoge las responsabilidades de los enfermeros para con los sujetos, la sociedad, sus colegas y la profesión, por lo que persigue regir el comportamiento ético de estos profesionales en la búsqueda de la excelencia, siendo revisado en 1989. En dicho código se plantea que enfermería tiene cuatro deberes fundamentales: la promoción de salud, la prevención de enfermedades, la restauración de la salud y el aliviar el sufrimiento. Elementos del código: 1. El enfermero y las personas: la responsabilidad profesional primordial de enfermería será para con las personas que necesiten cuidados de enfermería. Se cerciorará de que la persona, la familia o la comunidad reciban información suficiente para fundamentar el consentimiento que den a los cuidados y a los tratamientos relacionados. Esto hace pensar que la excelencia en el cuidado se logrará mejorando la comunicación y con el logro de esa excelencia en el cuidado mejorase la salud de las personas que necesiten de estas atenciones. 2. El enfermero y la práctica: el personal de enfermería será personalmente responsable y deberá rendir cuentas de la práctica de enfermería y del mantenimiento de su competencia mediante la formación continua. Con relación a este aspecto puede decirse que también exige y obliga alcanzar la excelencia profesional por parte del personal, ya que la formación continua del mismo eleva la calidad de la atención; y la responsabilidad legal a la que se hace referencia persigue el alcance de la excelencia al tener que rendir cuenta de su práctica, lo que trae consigo que todo profesional se esfuerce por realizar prácticas que satisfagan las demandas que exigen de esta profesión. 3. El enfermero y la profesión: al personal de enfermería incumbirá la función principal de establecer y aplicar normas aceptables de práctica clínica, gestión, investigación y formación de enfermería. El personal de enfermería contribuirá activamente al desarrollo de un núcleo de conocimientos profesionales basados en la investigación. Con ambos preceptos se pretende lograr que el enfermero logre ser excelente dentro de su profesión. 189

El enfermero y sus compañeros de trabajo El personal de enfermería mantendrá una relación de cooperación con las personas con las que trabaje en la enfermería y en otros sectores.6 Entre los principios éticos que implícitamente se manejan en este documento se encuentra la autonomía. La persona autónoma es aquella capaz de tomar decisiones rápidas y racionales, actuando en correspondencia con las mismas, por lo tanto la excelencia se logra al respetar las decisiones que toma el paciente siempre y cuando estas no entorpezcan el curso normal hacia su repercusión. Para que esto así suceda se insiste en la importancia que tiene el llevarse a cabo la comunicación humana, de forma interrelacional, entre el paciente y el profesional de la salud. Otro aspecto ético que se aborda y sienta las bases para el logro de la excelencia profesional es la beneficencia que al relacionarse con la justicia hace que los cuidados que se brinden sean equitativos y no discriminativos, lo que está muy unido y depende de las responsabilidades profesionales, morales, legales y de la práctica que tenga en cada individuo. De manera general este código obliga a pensar la forma en que deben aplicarse los aspectos éticos en cualquier nivel de actuación en salud. Propone el trabajo en equipo como vía para la toma de decisiones éticas en correspondencia con la conducta ética que debe caracterizar a estos profesionales. Es un documento que aboga por la formación continua y la investigación así como por la formación de sistemas que favorezcan valores y comportamientos profesionales éticos comunes para el alcance de la excelencia profesional. Resulta claro que, aunque necesarios, los códigos deontológicos no resuelven de manera absoluta los problemas que se plantean al enfermero, cuando ha de enfrentarse a un dilema ético; tampoco es su misión, sino que este consiste en proporcionar unos principios generales de actuación.

Consideraciones finales El proceso de “llegar a ser” un enfermero profesional implica cambiar y crecer en diversas áreas de la profesión. El personal de enfermería se socializa y vuelve a socializarse mediante las experiencias educativa y ocupacional, creencias, conocimientos y habilidades que, al integrarse a las normas legales y morales, caracterizan el servicio profesional competente y comprometido. Cuando a estas características les son sumadas los rasgos que distinguen a una académico que son: investigar, publicar y enseñar, podríamos estar hablando de la excelencia profesional 190

El ser profesional no necesariamente implica ser excelente. La excelencia requiere de una serie de características e implica una mayor responsabilidad y compromiso no solo con los involucrados en el mundo de prestar servicios de salud, sino también para con las personas a las cuales se les brindan esos cuidados.

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El problema profesional, la investigación y la práctica clínica de enfermería Daisy Berdayes Martínez

Introducción Desde época tan lejana como 1860, Florence Nightingale, aún mediatizada por las condiciones de su época, indicó el camino del enfoque de problemas en el desempeño profesional de enfermería; sin embargo, no es hasta el inicio de la segunda mitad del siglo XX, que un grupo de académicas e investigadoras de la enfermería, comienzan a precisar el concepto de bases científicas para los cuidados y un marco teórico que dé cuerpo a la filosofía de esta ciencia en dos dimensiones fundamentales: la ética y la epistemología, considerando que esta última “debe responder a cuestiones relacionadas con la naturaleza, el alcance y el objeto del conocimiento de enfermería”1 Estas ideas han adquirido auge en Escuelas y Facultades de enfermería de Europa, los EE. UU. y algunos países de América Latina. En la educación médica superior cubana, la categoría problema y el pensamiento promocional y preventivo, constituyen un referente metodológico, asumido para la formación de los profesionales. La enfermería, como profesión, comprende el aprendizaje de la ciencia de enfermería y de otras ciencias, al igual que los atributos personales, humanísticos y profesionales que la caracterizan; como disciplina profesional que es, involucra dos componentes: como disciplina, se centra en el cuidado integral de la salud de los seres humanos y en relación con su ambiente, y, como profesión, trabaja para mejorar la calidad de vida del individuo, la familia y la comunidad, a través de la solución de problemas que intervienen en esas esferas. Para desarrollar los dos componentes, es imperioso generar conocimientos, transmitirlos y transformarlos, a partir «de un currículo que debe caracterizarse por su flexibilidad, contextualización y coherencia conceptual alrededor de su objeto de estudio. La coherencia conceptual 192

de un currículo es lo que permite su unidad y continuidad, y es lo que al final del proceso de formación, permite la caracterización del objeto de estudio, la apropiación de un quehacer profesional y, por tanto, la formación de identidad profesional».2 En este orden de ideas, el sistema de referentes metodológicos para la formación y en particular el problema profesional que ha de solucionar el Licenciado en Enfermería resultan esenciales para la investigación clínica. Este trabajo forma parte de la tesis «Problemas profesionales de enfermería en la APS. Importancia en el diseño curricular», defendida por la autora para obtener el título de máster en educación médica superior y del tema de la tesis para optar por el grado científico de Doctor en Ciencias.

Desarrollo El centro de la actividad y propósito fundamental de la Educación Superior Cubana se relaciona con la concepción de la Escuela Cubana. Consiste en la elevación de la calidad de la formación de los profesionales, premisa que tiene como objetivo formar profesionales que den respuesta a las necesidades presentes y perspectivas del desarrollo económico, social y del país. Como elemento esencial de este objetivo está la definición de qué profesional se requiere y cómo debe formarse. Entre las tendencias que han venido caracterizando la Educación Superior Cubana se destaca, a partir de los planes «C», y particularmente con el surgimiento de los Planes “D”, la necesidad de elaborar el modelo de cada profesional a partir, fundamentalmente, de la determinación de los problemas que este debe ser capaz de resolver en su actividad profesional y la caracterización de los modos de actuar, esenciales de cada uno de ellos. La relación problema profesional - perfil del egresado resulta esencial para precisar con mucha claridad qué tipo de profesional se requiere y cómo debe formarse. Si esta relación no se considera, el currículo se empobrece y no es fundamental. Toda la actividad docente de la Educación Superior se realiza con el fin de lograr un egresado que cumpla determinadas funciones con ciertas características; este futuro profesional debe ser capaz de enfrentarse a los problemas existentes en su área de competencia y resolverlos exitosamente, y demostrar con ello, independencia y creatividad. La literatura especializada coincide al afirmar que en la formación de un profesional de nivel superior, debe lograrse el dominio del método 193

científico de su profesión, inherente a la actividad laboral que realiza, para dar respuesta a los problemas profesionales que le son propios; en el lenguaje de la Licenciatura en Enfermería, el dominio del PAE, como método científico, permite resolver los problemas básicos y generales que se le presentan a este profesional en su objeto de trabajo y esferas de actuación. “La agrupación sistémica de los problemas posibilita la determinación del objetivo de la profesión, cuyo conjunto, delimita los posibles contenidos de la carrera. Los objetivos de la misma, derivado del encargo social, están enmarcados por el objeto definido del modo explicado...la necesidad profesional a través de los problemas, establece el tipo de profesional integrado al contexto en que va a actuar, la vida”.3 Cada tipo de profesión, tiene un objeto propio de acuerdo con la futura labor del egresado; este objeto es un sistema que contiene una parte de la realidad objetiva y que está determinada por el grupo de problemas que en él se manifiestan y que requieren de la formación de un tipo de egresado para que inmerso en él, pueda resolverlos; «el análisis reiterado del objeto y sus problemas es lo que permite precisarlos».4 Al respecto V. Henderson y F Abdellah, en 1960, propusieron «organizar los planes de estudio de enfermería considerando los problemas de enfermería o las necesidades del paciente»;5 sin embargo, esta afirmación, también planteada por otros autores, no ha trascendido por carecer de un cuerpo de referentes teóricos y metodológicos que distingan la carrera. Si el objeto del egresado o de la profesión comprende tanto los modos de actuación para resolver los problemas, método de la profesión y tareas, como el objeto de trabajo que es aquel donde se manifiestan esos problemas, resulta imprescindible precisarlos por cuanto, estos dos aspectos están interrelacionados dialécticamente y se condicionan mutuamente, en tanto sobre la base de con qué trabaja el egresado, se precisa el tipo de actividad que desarrolla y viceversa; la contradicción entre el modo de actuación y el objeto de trabajo se resuelve en el objeto de la profesión, tercer elemento de la tríada, que según, Álvarez de Zayas, distingue cada profesión. Para poder establecer el objeto de trabajo del egresado es necesario analizar la práctica profesional actual y perspectiva, delimitando los problemas que se presentan en el objeto de trabajo, los que son transformados y resueltos mediante la actividad del profesional. En su vínculo con los escenarios de la práctica “los problemas reales de los servicios constituyen la fuente fundamental del desarrollo de la motivación profesional de profesores y estudiantes, de la creatividad, así como de la esfera moral, en particular de la ética profesional”;6 por estas razones asumen la condición de “categoría principal para organizar y evaluar el grado de dominio por los estudiantes del contenido establecido en los programas 194

de estudio”;4 en el diseño curricular, son los problemas los que determinan, en el orden didáctico, los objetivos, y, a partir de estos, el entretejimiento de los contenidos. En consecuencia, el diseño curricular para la formación de los profesionales, con el propósito de cumplir el encargo social, se produce con una lógica sustentada por leyes que la rigen y constituyen su base fundamental; “estas leyes de naturaleza dialéctica caracterizan esencialmente el diseño curricular. La primera determina la subordinación del proceso de formación profesional al proceso profesional y determina la estructura de carrera y la segunda, establece la relación entre la profesión y las demás ciencias que le sirven de base y determina la estructura interna de cada carrera“.3 Álvarez de Zayas se refiere al proceso profesional, definiéndolo como el que desarrolla el egresado, en su actuación y comunicación social, para resolver los problemas, y apunta que se desarrolla sobre la base de leyes. La primera de estas vincula el proceso profesional, considerado como un sistema, con el medio y se expresa mediante la interrelación dialéctica entre objeto-problema-objetivo. La segunda ley, a la que hace referencia el autor, expresa los nexos internos del proceso y se formula mediante la relación objeto-contenidométodo. El contenido profesional es el objeto de trabajo, aquella parte de la realidad objetiva sobre la que recaen las acciones del profesional y que es modificada mediante la aplicación de su modo de actuación, o sea, el método particular de la profesión; en este se refiere al PAE. La materialización del PAE es el plan de cuidados, entonces el cuidado como lo plantea Leininger (1988), citado por Vázquez (1998), «es la esencia de la enfermería y su dominio central y característica unificante de la enfermería”;1 los procesos educativos deben girar alrededor de los cuidados y de la identificación de los problemas profesionales que conducen a la realización de esos cuidados. Esta idea, con antecedentes en los escritos de F. Nightingale, está presente en la obra de Henderson, Abdellah, Hall, Orem, Rogers, Orlando y otras muchas autoras de enfermería, quienes han abordado el cuidado como la esencia de la enfermería en cuatro dimensiones fundamentales: la persona (familia, comunidad), la salud, el ambiente y las intervenciones de enfermería. Estas dimensiones del cuidado ayudan a clarificar los problemas profesionales en el campo de las competencias de enfermería, que necesita ser reconocido y justificado, para que se convierta en la expresión de la profesión, y la esencia del paradigma de enfermería para la educación, la práctica y la investigación. Los problemas profesionales de enfermería que debe solucionar el egresado de esta carrera y que lo distingue de otro profesional, no deben 195

confundirse con la realización de actividades técnicas más o menos complejas que tradicionalmente enfrenta este profesional. Los problemas del profesional de enfermería son aquellas situaciones que se presentan en su práctica profesional en el objeto de trabajo y que el Licenciado/a en Enfermería puede solucionar porque está capacitado/a y legalmente autorizado/a para hacerlo, corresponden enteramente a su área de competencias y reafirman su autonomía profesional.

¿Por qué problemas profesionales de enfermería? Un sistema de problemas de enfermería para identificar el ámbito de la práctica de la enfermería proporcionará a las enfermeras un marco común de referencia que privilegie una terminología común, la que ha de facilitar la comunicación oral y escrita haciéndola más eficaz; también ha de facilitar la identificación de las funciones de la enfermería que se revierte en el incremento de su responsabilidad en la valoración, identificación y tratamiento de los diagnósticos de enfermería, estimulando la búsqueda científica para intervenir en la solución de estos problemas que son de su competencia. En el ámbito formativo, «la definición de los problemas profesionales de enfermería ayudará a profesores y estudiantes a centrarse en los fenómenos que la enfermería debe atender y solucionar»;7 esto exige que los estudiantes desarrollen un pensamiento crítico antes de asumir simplemente que un diagnóstico médico determina y garantiza las acciones de enfermería; “las dimensiones de la enfermería quedarán clarificadas y el modelo de formación asumirá el carácter específico de la profesión”.2 La figura profesional debidamente delimitada en el diseño curricular destacan los elementos esenciales que distinguen a este egresado universitario. En el ámbito de la practica, son “los clínicos que practican enfermería quienes identifican las situaciones en las que el individuo, familia y comunidad precisan de la intervención de este profesional”:8 son ellos los que comprueban la existencia de problemas de enfermería en la práctica cotidiana con su objeto de trabajo. La lógica de este análisis conduce al sistema de referentes teóricometodológicos, esenciales de la carrera Licenciatura en Enfermería, que entre otros elementos se refiere a las definiciones de: 1. Problema profesional de enfermería: estado o proceso relacionado con la salud, con un problema médico actual o potencial o con una etapa del desarrollo, manifestado por el individuo, la familia o la 196

comunidad, que es susceptible de tratamiento o solución por el Licenciado en Enfermería.9 2. Objeto de trabajo del Licenciado en Enfermería: el hombre, la familia y la comunidad: como contenido profesional representa aquella parte de la realidad objetiva sobre la que recaen las acciones del Licenciado en Enfermería y que es modificado mediante la aplicación de su modo de actuación, o sea, el método particular de la profesión PAE.9 3. Objeto de estudio del Licenciado en Enfermería: el cuidado, entendido como las intervenciones de su competencia, que, con un enfoque integral, realiza el Licenciado en Enfermería con su objeto de trabajo, utilizando su modo de actuación.9 4. Modo de actuación del Licenciado en Enfermería: proceso de atención de enfermería como el método científico de la profesión que permite organizar las acciones del Licenciado en Enfermería en su intervención con el objeto de trabajo. Se materializa en el plan de cuidados.9 Los referentes metodológicos a los que se hace referencia conducen a un currículo con identidad profesional y ubica la formación, la práctica y la investigación de Enfermería a tono con estos tiempos.

El problema profesional y la investigación científica “La visión por problemas es integradora, interdisciplinaria, se nutre del contacto permanente con la realidad y genera compromiso a partir de la motivación y la participación”,10 la idónea estructuración de la vida con la ciencia enriquece y fortalece la ciencia concreta de que se trata. En tanto los problemas profesionales se generan en la práctica de la profesión, con la investigación clínica se identifican los problemas y su solución. Álvarez de Zayas precisa que para caracterizar el concepto problema, es necesario significar que el mismo se asocia a una necesidad que alguien experimenta. En consecuencia, el problema se manifiesta en dos dimensiones, una objetiva dada por la situación del objeto y otra subjetiva expresada por la necesidad del sujeto. Un individuo, familia o comunidad se encuentra frente a un problema cuando tiene una necesidad que por alguna razón no ha podido satisfacer; este es el aspecto subjetivo del problema. Al mismo tiempo, para que exista esa necesidad tiene que existir el objeto; si el hombre actúa y transforma la situación del objeto se puede satisfacer la necesidad. Este enfoque es la dimensión objetiva del problema. 197

La investigación del objeto de la profesión en su expresión fenoménica y esencial, conduce por una parte, a los aspectos esenciales que contiene, llamados campos de acción, tanto en el plano de los modos de actuación como del objeto de trabajo; y por otra parte a los aspectos fenoménicos que lo identifican, las esferas de actuación. El estudio de la práctica profesional actual y perspectiva, identifica los problemas que se presentan en el objeto de trabajo, que son transformados y resueltos mediante la actividad del profesional. El análisis reiterado del objeto, permite precisar los problemas que son de la competencia del Licenciado en Enfermería, así como también cuales de esos problemas resuelve solo y cuáles con la participación de otro profesional. Estas consideraciones coinciden con lo planteado por Susan C. Day11 en su análisis al respecto de un camino útil para identificar problemas profesionales. Una vez precisados los problemas, es posible delimitar las tareas que ha de desarrollar el egresado para resolver cada uno de los problemas que son de su competencia. Las tareas se corresponden con la obtención de información, al diagnóstico de la situación y la toma de medidas para la solución. En su vínculo con los escenarios de la práctica los problemas reales de los servicios constituyen la fuente fundamental del desarrollo de la motivación profesional de profesores y estudiantes, de la creatividad, así como de la esfera moral, en particular de la ética profesional. “La practica investigativo-laboral es la forma organizativa de participación activa de los estudiantes, docentes y profesionales de la producción y los servicios, al interactuar entre sí y la comunidad (sociedad) durante la solución de los problemas reales que requieren el uso del método científico propio del modo de actuación profesional”. 12 Cuestiones como la efectividad, eficiencia y pertinencia del alcance profesional de enfermería, se precisan con la investigación teórica y clínica de la solución de los problemas de salud que son de su competencia: 1. Efectividad: como medida del grado en el que se logra un objetivo, evaluado a través de la comparación de metas educacionales propuestas con metas profesionales logradas. 2. Eficiencia: también relacionada con el logro de un objetivo; pero además con una apreciación del tiempo, energía y recursos invertidos en lograrlo. 3. Pertinencia: en términos del grado con el que el profesional se adapta a los requerimientos y necesidades de un contexto determinado. Estas cuestiones se refieren al contorno, disposición y naturaleza del profesional y dan al término perfil del egresado las características de un modelo, indicando “la necesidad de diseñar un sistema de aspiraciones (léase objetivos) referidos al tipo de profesional que se necesita”.13 198

En este orden de ideas, la investigación científica considerando los problemas profesionales a solucionar por el Licenciado en Enfermería; acerca a la delimitación de sus fortalezas y debilidades, en el marco del desarrollo histórico-concreto de la profesión, la dinámica de sus cambios, sus perspectivas de desarrollo en el contexto nacional e internacional y sus dimensiones de ciencia y profesión práctica.

Conclusiones Los problemas profesionales de enfermería proporcionan una estructura propia a la investigación y crecimiento potencial de los conocimientos de esta ciencia. Los aportes de la investigación vinculados al desarrollo tecnológico de estos tiempos y a la identificación de los problemas en la prestación de cuidados y soluciones creativas tendrán un éxito inmediato en términos de calidad de la práctica clínica.

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