Banco-de-Preguntas-Primera-Parte-Enarm-06.pdf

PREGUNTAS ENARM 2007. PRIMERA PARTE 1. El procedimiento que tiene la mayor especificidad para hacer el diagnóstico de pancreatitis aguda es la: a. Ultrasonografía endoscópica b. Resonancia Magnética

c. Tomografía Simple del Abdomen d. Tomografía Dinámica e. Ultrasonografía Abdominal En la actualidad la TAC es el método más aceptado y sensible para confirmar el diagnóstico. La precisión de la TAC ha mejorado con los medios radioopacos de admon oral e IV. Casi todos los pacientes con pancreatitis aguda presentan alguna anomalía en los tomogramas. Los cambios pancreáticos incluyen aumento del parénquima focal o parénquima difuso, edema o necrosis con licuefacción. Los cambios peripancreáticos, en cambio, muestran borramiento o engrosamiento de los planos quísticos circundantes y la presencia de acumulaciones de líquido. Existe correlación aproximada del grado de anomalía de la tomografía y la evolución clínica y la gravedad de la pancreatitis aguda. También es útil para mostrar complicaciones estructurales que se desarrollan durante la evolución de la pancreatitis aguda, como abscesos, seudoquistes o necrosis. Sabiston. Tratado de Patología Quirúrgica 15ª edición. Página 1244 2. A una mujer de 48 años, con diagnóstico de Insuficiencia Venosa Superficial y Telangiactasias, en el ultrasonido Doppler se le encuentra ausencia de reflujo Safeno axial. El tratamiento más adecuado en este momento consiste en: a. Administrar Enoxaparina b. Administrar Pentoxifilina c. Administrar ácido Celecoxib (sic)

d. Practicar la safenoexeresis e. Practicar la esclerotarapia EL instrumento Doppler portátil puede confirmar la sospecha de reflujo safeno uy esto, a su vez, dicta el procedimiento quirúrgico que se va a realizar en un paciente dado. Se utiliza en localizaciones específicas para determinar las válvulas incompetentes. La venectasia cutánea con vasos cutáneos de 1mm de diámetro no se presta para el tratamiento quirúrgico. Si su causa es la incompetencia de la vena safena o las venas tributarias se deben tratar en forma quirúrgica. Se puede utilizar el tx quirúrgico para extirpar acúmulos de varicosidades mayores de 4mm de diámetro. Se puede realizar la flebectomía ambulatoria utilizando la técnica de avulsión con bisturí con conservación de las venas safenas mayor y menor, si no están afectadas con incompetencia valvular. Cuando hay incompetencia de la safena mayor o menor, la resección de los acúmulos de varicosidades es precedida por la resección limitada de la vena safena (denudación). Sabiston. Tratado de Cirugía. 17ª edición. Página 2062

3. Un paciente de 25 años, acude a consulta por presentar cuadros recurrentes de dolor abdominal tipo cólico, tenesmo rectal y diarreas mucosanguinolentas ocasionales. El agente etiológico más probable en este caso es: a. Ancylostoma duodenale

b. Strongyloides stercoralis c. Enterobius vermicularis d. Balantidium coli e. Trichuris trichuria Estrongyloides estercoralis es un nematodo. La ingestación inicial se produce por penetración a través de la piel de larvas infectantes de vida libre transmitidas por la tierrna, las cuales finalmente alcanzan el intestino proximal por migración de sangre a pulmón. Muchos pacientes con infestaciones, que portan parásitos concomitantes, pero bajas, son asintomáticos o presentan síntomas intestinales irregulares. Durante la penetración cutánea inicial, es factible observar irritación local de la piel, dermatitis pruriginosa, urticaria y trayectos serpiginosos. Los síntomas varían de grado leve a intenso y los más comunes son diarrea, dolor abdominal y flatulencia. Pueden presentarse anorexia, náusea. 4. La afección intraocular más frecuente en pacientes con SIDA es la: a. Retinitis por Toxoplasma b. Retinitis por Citomegalovirus c. Uveitis anterior por Micoplasma d. Queratoconjuntivitis por Microsporidia e. Neuritis por Criptococo En pacientes infectados por HIV deben evaluarse de inmediato as alteraciones visuales. En los pacientes con SIDA, la retinits por citomegalovirus, caracterizada por hemorragias perivasculares y exudados blandos, es la infección retiniana más común y puede presentar un rápido avance. Por el contrario, si bien las cotonosas son comunes en las personas infectadas por HIV, también resultan benignas, remiten de manera espontánea y se presentan como manchas blancas pequeñas sin exudado o hemorragia. Esta diferenciación en ocasiones suele dificultársele al médico especialista, un paciente con cambios visuales debe recibir atención de un oftalmólogo. Hay otros procesos retinianos raros como las infecciones por herpesvirus o la toxoplasmosis. Tierney. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. Pág 1246 5. El Medicamento de elección para el tratamiento del microadenoma hipofisiario es: a. El Mestranol b. La Bromocriptina c. El Tamoxifeno d. El Danazol e. El Acetato de Leuprolide Los agonistas de la dopamina constituyen el tratamiento inicial de elección para los pacientes con macroprolactinomas y aquellos con hiperprolactinemia que desean restaurar la función sexual normal y la fertilidad. Con tratamiento antagonista de la dopamina, 90% de los pacientes con prolactinomas experimenta un descenso de la

prolactina sérica a 10% o menos de los valores previos al tratamiento; alrededor de 80% de los pacientes tratados logra un valor normal de prolactina en el suero. Cerca de la mitad de los tumores, aun los invasores se retrae en más del 50% La suspensión del tratamiento después de meses o años suele producir la reaparición de la hiperprolactinemia y amenorrea inducidas por galactorrea, pero unas cuantas pacientes con microadenomas contúan en remisión Tierney. Diagnóstico Clínico y Tratamiento página1050 6. Ante la sospecha de infección por Bacteroides fragilis se debe administrar: a. Ampicilina b. Trimetoprim-Sulfametoxazol c. Ciprofloxacina d. Clindamicina e. Cloramfenicol Desde hace mucho tiempo se ha considerado que la penicilina es el fármaco de elección para el tratamiento de las infecciones pulmonares anaerobias, pero hasta en 25% de los casos se aíslan B. fragilis y Prevotella melanonogenicus resistentes a la penicilina y se relacionan con fracasos clínicos. La clindamicina, 600 mg IV aplicada una vez, seguida de 300 mg pr vía oral cada 6 a 8 horas es el tratamiento de elección para estas infecciones. Tierney. Diagnóstico Clínico y Tratamaiento página 1342 7. El estudio más sensible para evaluar los padecimientos inflamtorios crónicos de las estructuras nasosinusales es: a. La nasofibroscopia b. La serie simple de senos paranasales c. La Tomografía Lineal

d. La Tomografía Computada e. La Resonancia Magnética Aunque son más sensibles que el examen clínico, las radiografías no son costo-eficaces. Los datos radiológicos de una sinusitis aguda son modificaciones de la densidad de los tejidos blandos sin destrucción ósea. A veces también se observa un nivel hidroaéreo. Los rastreos de TC coronal limitada han remplazado por mucho a las placas convencionales. No cuesta más y es de mayor sensibilidad tanto a los cambios inflamatorios como a la destrucción ósea (los cuales originan la posibilidad de que exista un tumor subyacente) y por su capacidad para identificar el bloqueo anatómico del complejo osteomeatal, puede ayudar a la cirugía endoscópica de senos en la sinusitis crónica o recurrente. En los pacientes intubados, muy enfermos, elos cuales la incidencia de sinusistis nosocomial es hasta de 40%, la identificación con TC y el tratamiento antibiótico subsecuente parecen reducir la incidencia de bronconeumonía. A veces se puede indicar la TC para demostrar que un paciente con dolor en la parte media de la cara NO tiene sinusitis. Tierney Diagnóstico Clínico y Tratamiento Pág 190 CASO CLÍNICO SERIADO Una mujer de 22 años presenta dolor vulvar severo y prurito desde hace 3 días. Al inicio notó irritación seguida del desarrollo de úlceras abiertas, que son dolorosas y se

acompañan de febrícula. A la Exploración física se encuentran los labios vulvares eritematosos y se observan úlceras abiertas que son dolorosas al tacto. 8. El diagnóstico clínico más probable es: a. Sífilis b. Linfogranuloma venéreo c. Chancroide

d. Herpes Genital e. Infección por Citomegalovirus 9. Para confirmar el diagnóstico se debe practicar: a. El examen microscópico de las secreciones vaginales con hidróxido de Potasio b. La observación de las secreciones vaginales al microscopio de campo oscuro

c. La búsqueda de células gigantes en el material de las lesiones ulceradas d. La búsqueda de cuerpos de inclusión de Donovan en el material de las lesiones ulceradas. e. La búsqueda de coilocitos en el material de las lesiones ulceradas El herpes genital tiene un período corto de incubación de aproximadamente 2-7 días. Las lesiones características son las vesículas múltiples en una base eritematosa. En las mujeres, estas lesiones afectan labios menores y mayores, cuello uterino y, a veces, vagina. En varones, los sitios comunes son el glande y el cuerpo del pene. Los varones homosexuales pueden tener lesiones herpéticas en la región perianal. Varios días después de la aparición de las vesículas, éstas se rompen y crean úlceras superficiales muy dolorosas que terminan por formar costra. En ocasiones se puede desarrollar uretiritis. Puede ir precedido de síntomas constitucionales como febrícula, escalofríos, cefalea, malestar generalizado y mialgias. Estos síntomas se deben a viremias transitorias y desaparecen en una semana; luego aparecen síntomas más localizados, como dolor genital, prurito, disuria y adenopatía dolorosa; puede haber parestesia localizada en el sitio de aparición después de 24 a 48 horas de surgimiento de las vesículas. Las lesiones cutáneas del herpes genital primario duran de 2 a 3 semanas. El frotis de Tzank de tejido de rapado de una lesión herpética revela las características células gigantes multinucleadas de la infección por virus del herpes simple. Los cultivos virales han sido la prueba estándar y más específica para el herpes genital, pero el resultado tarda de 1 a 3 días. Ahora se usan más las técnicas rápidas como tinción inmunofluorescente y ELISA, pero son más costosas. Wilson. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas. El Manual Moderno página 247 10. El Trimetoprim/Sulfametoxazol actúa en las bacterias por medio de la inhibición de: a. Síntesis de Proteínas de la pared Celular b. Síntesis del ADN bacteriano c. Síntesis de proteínas en la subunidad ribosomal 30S d. Síntesis de proteínas en la subunidad ribosomal 50S

e. Dihidro y tetrahidro-folato reductasa 11. El mejor tratamiento para los pacientes que padecen anemia por esferocitosis hereditaria es:

a. b. c. d.

La administración de Eritropoyetina La administración de ácido fólico La administración de vitamina B12 El transplante de médula ósea

e. La esplenectomía 12. Los ovarios de las recién nacidas contienen oocitos que han progresado a la:

a.

Profase de la primera división meiótica

b. c. d. e.

Telefase de la segunda división meiótica Mitosis Formación de oogonias Madurez

Hacia la vigésima semana de la gestación, el número de oocitos es máximo, a un nivel de seis a siete millones. Simultáneamente (y con un nivel máximo en el quinto mes de la gestación) ocurre atresia de los oogonios seguida con rapidez por atresia folicular. Al nacer, sólo quedan en el ovario uno a dos millones de oocitos, y durante la pubertad sólo se dispone para la ovulación de 300,000 oocitos. De éstos, sólo ovularán por último 400 a 500m y en el momento de la menopausa, el ovario estará compuesto primordialmente por tejido de estroma denso con sólo raros oocitos regulares intercalados. La meiosis (proceso de la célula germinal para rducción de la división) se clasifica a menudo en cuatro fases: Profase, metafase, anafase, telofase. La profase de la meiosis I se divide aún en cinco etapas: leptoteno, cigoteno, paquiteno, diploteno y diacinesis. Los oogonios difieren de los espermatogonios en que sólo se forma una célula hija final (oocito) a partir de cada célula precursora, con eliminación del material genético en exceso en tres cuerpos polares. Cuando los oogonios en desarrollo empiezan a entrar en la PROFASE I meiótica se conocen como oocitos primarios. Este proceso se inicia burdamente durante la octava semana de gestación. Sólo los oogonios que entran en la meiosis sobrevivirán a la onda de atresia que barre al ovario fetal antes del nacimiento. Los oocitos detenidos en la profase (en la etapa tardía de diploteno o “dictitato”) se conservarán así hasta el momento de la ovulación, en que se reasumirá el proceso de la meiosis. Se cree que el mecanismo de dicha estasis mitótica es un inhibidor de la maduración del oocito (OMI) producido por las células de la granulosa. Este inhibidor logra acceso al oocito a través de las uniones de intervalo que lo conectan con el montículo de células de la granulosa que lo rodean. Mediante la secreción rápida de LH durante la mitad del ciclo, las uniones de intervalo se trastornan, las células de la granulosa ya no están más conectadas con el oocito y se permite que se readopte la meiosis I. Berek. Ginecología de Novak. 13ª edición página138 13. La producción de anticuerpos IgG contra las glucoproteínas de la membrana plaquetaria es el mecanismo fisiopatológico de la púrpura a. Trombocitopénica trombótica b. Trombocitopénica idiopática c. Por esteroides d. Vascular e. Anafiláctica

Las trombocitopenias inmunológicas pueden clasificarse según su mecanismo patológico, el agente desencadenante o la duración de la enfermedad. El comienzo explosivo de una trombocitopenia grave después de recuperarse de un exantema viral o una enfermedad de las vías respiratorias superiores es un hecho frecuente en los niños. La mayoría de los adultos presenta una forma más insidiosa de trombocitopenia, que puede durar años y que se conoce como PTI Crónica. Afecta con más frecuencia a mujeres de 20 a 40 años de edad y predomina en los varones en una proporción de 3:1. puede comenzar por un descenso brusco de la cifra de plaquetas que produce hemorragias, de forma parecida a la PTI aguda. No obstante, con frecuencia existen antecedentes previos de sangrado fácil con los roces o menometrorragias. Estos pacientes presentan un proceso autoinmunitario por anticuerpos que se dirigen contra antígenos situados en el complejo de la glucoproteína IIb-IIIa o de la glucoproteína IbIX. Aunque la mayoría de los anticuerpos actúan como opsoninas y aceleran la eliminación de las plaquetas por las células fagocíticas, algunos anticuerpos se unen a los epítopos situados en regiones críticas de estas glucoproteínas y deterioran las funciones plaquetarias. Se han introducida varias pruevas para medir la IgG asociada a las plaquetas, pero su especificidad constituye un problema. Primero, las plaquetas normales tienen un nivel “basal” elevado de IgG. Y segundo, si aumentan las concentraciones de inmunoglobulinas en el plasma o de los inmunocomplejos circulantes también se eleva inespecíficamente la IgG en plaquetas. El tratamiento suele consistir en prednisona 60 mg/día durante 4-6 semanas, dosis que se disminuyen paulatinamente a lo largo de unas cuantas semanas. A los que no responden se le considera candidatos para esplenectomía. HARRISON Principios de Medicina Interna. 15ª edición TOMO I página 884-5 14. La prueba que se emplea como procedimiento predictivo de parto pretérmino es la de: a. La Flama b. La Nitrazina c. Las células naranja

d. La fibronectina fetal e. La cristalografía La distinción entre trabajo de parto verdadero y falso en pacientes con antecedentes de parto prematuro previo se facilita con la medición fetal de fibronectina en muestras cervicovaginales. Esta proteína ubicua es liberada por diferentes estímulos. Su ausencia (7.5 mg/dL). Sin embargo, hasta en 25% de los casos resulta normal una determinación de ácido úrico, de tal modo que las concentraciones normales no excluyen la gota, en especial en pacientes bajo administración de uricopénicos. Los cristales de urato de sodio mediante el examen con luz polarizada compensada de las preparaciones en fresco del aspirado de líquido articular muestran birrefringencia negativa y forma de agujas. Es posible encontrarlos libres o dentro de los neutrófilos. La seudogota se diferencia por la identificación de cristales de monofosfato de sodio (con fuerte positividad en la birrefringencia) en el líquido articular, los valores séricos generalmente normales de ácido úrico, la apariencia de condrocalcinosis en las radiografías y la ineficacia terapéutica relativa de la colchicina. La colchicina resulta eficaz para la gota aguda, pero se le prefiere menos, ya que 80% de los pacientes tratados desarrolla cólicos abdominales, diarrea, náuseas o vómito. Se estima que la colchicina ejerce su acción a través de la inhibición de la quimiotaxis e interfiere de esta manera con la respuesta inflamatoria a los cristales de urato; por tanto, resulta más eficaz cuando se administra en las primeras horas posteriores al inicio de un ataque. La dosis es de 0.5 o 0.6 mg por vía oral cada hora, hasta el alivio del dolor, o hasta la aparición de náuseas y diarrea, momento en el cual se descontinúa el fármaco. Por lo general, la dosis total requerida es de 4 a 6 mg y no debe exceder los 8 mg. No debe usarse colchicina por vía oral en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria. Tierney Diagnóstico Clínico y Tratamiento. Páginas 765-6

72. El fármaco que actúa indirectamente al fortalecer el efecto de la antitrombina III es:

La heparina El dicumarol La indandiona La warfarina La acenocumarina La heparina es una sustancia endógena con propiedades anticoagulantes que estructuralmente es una mezcla heterogénea de mucopolisacáridos sulfatados. En el organismo está unida en forma covalente a una proteína central que se encuentra en los gránulos secretorios de los mastocitos. Actúa a través de la antitrombina III inactivando los factores coagulantes IXa, Xa, XIa y XIIa, y la trombina (factor IIa), con lo que evita la conversión de fibrinógeno a fibrina. La inactivación del factor Xa inhibe la conversión de protrombina a trombina, y por lo tanto, la trombosis. Una vez que el trombo se ha desarrollado, la heparina inhibe la coagulación adicional al inactivar la trombina y prevenir la conversión de fibrinógeno en fibrina. Rodríguez Carranza. Vademécum Académico de Medicamentos. Página 454 73. En los pacientes que padecen osteodistrofia renal se encuentra: Disminución del fósforo sérico

Elevación de la hormona paratiroidea Elevación del calcio sérico Elevación de la calcitonina Disminución del potasio sérico Los trastornos del calcio, fósforo y hueso se relacionan con la osteodistrofia renal. El trastorno más frecuente es la osteítis fibrosa quística, que son los cambios óseos del hiperparatiroidismo secundario. Al disminuir la VFG por debajo de 25% de lo normla se deteriora la excreción de fósforo. La hiperfosfatemia induce a hipocalcemia, la cual estimula la secreción de hormona paratifoidea que tiene un efecto fosfatúrico y normaliza el fósforo del suero. Este proceso continuo, conduce a valores notablemente elevados de hormona paratifoidea y a un alto recambio de hueso con resorción osteoclástica y lesiones subperiósticas. Clínicamente, los pacientes experimentan dolor de los huesos y debilidad en los músculos proximales. Pueden desarrollarse calcificaciones metastásicas. Radiográficamente, las lesiones son muy prominentes en las falanges y extremos laterales de las clavículas. Tierney. Diagnóstico clínico y tratamiento página 855 74. Dos semanas después de un parto eutócico, una mujer de 26 años acude al servicio de urgencias por presentar fatiga, disnea de pequeños esfuerzos y edema generalizado. A la exploración física se le encuentra en anasarca, con estertores subescapulares en ambos hemitórax y taquicardia con cadencia de galope. El diagnóstico clínico más probable es: Miocarditis Miocardio pericarditis

Miocardiopatía dilatada Miocardiopatía hipertrófica Miocardiopatía restrictiva

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas de falla congestive del lado derecho e izquierdo se desarrollan gradualmente en la mayoría de los pacientes. Algunos pacientes tienen dilatación ventricular izquierda por meses o años antes de ser sintomáticos. Aunque puede estar presente un vago dolor torácico, la angina de pecho es inusual y sugiere la presencia de una enfermedad isquémica concomitante. El síncope secundario a arritmias y el embolismo sistémico (a menudo que surge del trombo ventricular) puede ocurrir. EXPLORACIÓN FÍSICA Se encuentran grados variables de agrandamiento cardíaco y hallazgos de insuficiencia cardiaca. En pacientes con enfermedad avanzada, la presión del pulso es estrecha y la presión venosa yugular está elevada. Un tercer y un cuarto ruido cardiacos son comunes y puede ocurrir regurgitación mitral o tricuspídea. La cardiomiopatía periparto es una rara pero distintiva forma de falla cardiaca con disfunción ventricular izquierda que ocurre durante el embarazo o posterior a éste. Se estima su incidiencia de 1 a 15 mil en los Estados Unidos. Su causa es desconocida pero probablemente es multifactorial. La histopatología revela un corazón dilatado con miocardio dilatado pero la biopsia de miocardio tiene escaso valor. Ya que los signos y síntomas del embarazo normal asemejan falla cardíaca, la cardiomiopatía periparto es fácilmente pasada por alto o diagnosticada tardíamente. Usualmente la cardiomiopatía periparto se presenta con disnea, tos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, fatiga, palpitaciones y dolor torácico. La ecocardiografía es esencial para el diagnóstico. El ecocardiograma demuestra un ventrículo izquierdo dilatado con empeoramiento marcado de la función sistólica. La cateterización del lado derecho debe estar considerada para el tratamiento óptimo de estos pacientes. La terapia médica es esencialmente de apoyao y similar para otras formas de falla cardíaca que incluyen la restricción de sodio, diuréticos, digoxina y reducción de la postcarga con hidrlalazina (el medicamento de elección). Los inhibidores de la ECA están contraindicados por su asociación con anormalidades del SNC. La heparina debe estar seriamente considerada para tartar posibles fenómenos tromboembólicos en pacientes embarazadas con falla cardiaca congestiva secundiara a la cardiomiopatía periparto. En casos refractarios a la terapia médica, el uso de un balón intraaórtico para la estabilización temporal y un dispositivo ventricular izquierdo como preparación para un transplante están indicados. Aproximadamente 20% de los pacientes con cardiomiopatía periparto sobreviven sólo si obtienen un transplante cardíaco. Una mayoría de los pacientes se recobran parcial o totalmente. Se han reportado tasas de mortalidad de 18-56%. Un estudio reciente demostró menos de 10% de mortalidad en un periodo de 4 años en pacientes con cardiomiopatía periparto, indicando mejoras en las modalidades de la terapeútica para tratar la falla cardiaca. A pesar de todo, las mujeres con una historia de cardiomiopataía periparto tienen un riesgo de pérdidas fetales y éxito reproductivo en embarazos subsecuentes, aun si la función ventricular izquierda ha regresado a lo normal. Current Diagnosis & Treatment in Cardiology 2nd Ed: Michael H. Crawford by McGraw-Hill/Appleton & Lange, 2002 75. Para su replicación y expresión, el virus de la hepatitis “D” requiere la coinfección del virus de la hepatitis A

B C E

F 76. La sustancia que relaja el tono del esfínter anal es la: Cisaprida Cimetidina Dimeticona Teofilina Nicotina 77. Una de las propiedades de la membrana basal glomerular consiste en que:

Tiene carga eléctrica negativa Tiene carga eléctrica nuetra Secreta potasio Produce renina Recupera bicarbonato 78. El tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma durante el embarazo se debe efectuar con la administración de: Agonistas B-1

Agonistas B-2 Antagonistas B-1 Antagonistas B-2 Agonistas alga 79. Para el tratamiento del fenómeno de Raynaud se debe utilizar: El diltiazem El ácido acetilsalicílico

El nifedipino La hidralazina La furosemida El syndrome de Raynaud es un trastorno vasoespástico episódico caracterizado por cambios en el color de los dedos de la mano por la exposición al frío o por estrés emocional. La forma idiopática se llama enfermedad de Raynaud. Si se relaciona con algín trastorno sistémico o regional enferedades autoinmunes, trastornos mieloproliferativos, mieloma multiple, crioglobulinemia, mixedema, macroglobulinemia o enfermedad arterial oclusiva) se llama fenómeno de Raynaud. Los pacientes que tienen ataques infrecuentes del fenómeno de Raynaud pueden beneficiarse de un bloqueador de los canales de calcio de acción corta como el nifedipino, 10-20 mg, 30 minutos a 1 hora antes de exponerse al frío. Cuando el vasoespaso ocurre más frecuentemente, las preparaciones de liberación prolongada de nifedipino (30-90 mg diariamente), amlodipino (2.5-10 mg diariamente), o diltiazem (120-300 mg diariamente) son efectivas. Los antagonistas alfa1 -adrenérgicos como la prasozina o la terazosina también pueden disminuir la severidad, frecuencia y duración de los ataques vasoespásticos en los pacientes. El syndrome de Raynaud es un trastorno vasoespástico episódico caracterizado por cambios en el color de los dedos de la mano por la exposición al frío o por estrés emocional. La forma idiopática se llama enfermedad de Raynaud. Si se relaciona con algín trastorno sistémico o regional enferedades autoinmunes, trastornos

mieloproliferativos, mieloma multiple, crioglobulinemia, mixedema, macroglobulinemia o enfermedad arterial oclusiva) se llama fenómeno de Raynaud. Cecil's Textbook of Medicine 80. El fármaco de elección para el tratamiento inicial de la trombosis venosa aguda en pacientes embarazadas es: El ácido acetil salicílico

La heparina La warfarina El dicumarol La fenindiona 81. La digoxina es particularmente útil para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca cuando ésta cursa con: Arritmia sinusal Extrasístoles ventriculares Taquicardia supraventricular

Fibrilación auricular Taquicardia sinusal Los glucósidos de la digital son los agentes inotrópicos más frecuentemente usados y las únicas preparaciones orales inotrópico positivas aprobadas para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Los glucósidos de la digital, de las que la digoxina es el agente más comúnmente usado, alivian los síntomas al mejorar la función cardiaca al incrementar la contractilidad del miocardio, mejorar la función ventricular izquierda e incrementar el gasto cardiaco y la perfusión renal. Acciones moduladoras neurohumorales también han sido reportadas. Diversos estudios sugieren que el tratamiento con digitálicos disminuyen la actividad de la renina plasmática, atenúan el manejo del sistema simpático, reducen los niveles de epinefrina y mejoran la sensibilidad del barorreceptor. El efecto benéfico de los glucósidos de la digital en pacientes con insuficiencia cardiaca complicada con la presencia de fibrilación auricular ha sido bien documentado y está generalmente aceptado por la mayoría de los clínicos. Los resultados de diversos estudios indican que, en pacientes con insuficiencia cardiaca, los digitálicos ejercen efectos benéficos hemodinámicas acompañados por mejoras en el estado clínico y tolerancia al ejercicio. Current Diagnosis & Treatment in Cardiology 2nd Ed: Michael H. Crawford by McGraw-Hill/Appleton & Lange, 2002 82. Un hombre de 40 años, con antecedente de ingesta quincenal de bebidas alcohólicas fermentadas sin llegar a la embriaguez, inició su padecimiento hace dos días con dolor progresivo en el tobillo izquierdo, cuya intensidad llega a impedir la deambulación. Ha cursado con fiebre de 38.5°C A la exploración física se aprecia discreta flogosis en la articulación mencionada. El diagnóstico clínico más probable es: Celulitis Artritis séptica Pseudogota

Gota

Artritis reactiva 83. A una paciente de 26 años que padece una tormenta tiroidea se le debe administrar: Yodo radioactivo Metilprednisolona

Proptiltiouracilo Levotiroxina Metimazol La crisis tirotóxica, o tormenta tiroidea, es rara y se presenta como una exacerbación que amenaza la vida, acompañada por fiebre, delirio, convulsiones, coma, vómito, diarrea e ictericia. La tasa de mortalidad secundaria a falla cardiaca, arritmia o hipertermia es de 30% aun con tratamiento. La crisis tirotóxica es usualmente desencadenada por enfermedad aguda (p.ej. EVC, infección, trauma, cetoacidosis diabética), cirugía (especialmente de la tiroides) o tratamiento de yodo radioactivo de un paciente con hipertiroidismo parcialmente o no tratado. El manejo requiere de monitoreo intensivo y cuidados de apoyo, identificación y tratamiento de la causa precipitante y medidas que reducen la síntesis de hormona tiroidea. Grandes dosis de proptiltiouracilo (una dosis de carga de 600 mh y dosis de 200-300 mg cada 6 hrs) deben ser dadas oralmente o por tubo nasogástrico o por el recto; la acción inhibitoria en la conversión T4  T3 la hacen el fármaco antitiroideo de elección. Una hora después de la primera dosis de proptiltioiracilo se puede dar yodo estable para bloquear la síntesis de hormona tiroidea de la vía del efecto Wolff-Chaikoff (el retraso permite que la droga antitiroidea impida la incorporación de yodo en exceso a la nueva hormona). Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition by Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson Publisher: McGraw-Hill Professional; 16 edition (July 23, 2004) 84. Un hombre de 65 años, hipertenso y fumador crónico, presenta dolor torácico terebrante de aparición súbita, irradiado a la cara posterior del tórax. El diagnóstico clínico más probable es: Tromboembolia pulmonar Ruptura de músculo papilar Neumotórax espontáneo

Aneurisma disecante de la aorta Infarto agudo del miocardio La gran mayoría de los aneurismas aórticos abdominales y torácicos son asintomáticos cuando se descubren incidentalmente en un examen físico de rutina o en un estudio de imagen. Cuando los pacientes con aneurismas aórticos abdominales experimentan síntomas, el dolor en el hipogastrio o la región lumbar es la queja más frecuente. El dolor tiende a tener una cualidad steady gnawing que puede durar por horas o días. La expansion del aneurisma o su rupture puede estar anunciada por un nuevo dolor o por un empeoramiento del mismo, a menudo de inicio súbito. Con la ruptura actual, el dolor a menudo está asociado con hipotensión y la presencia de una masa abdominal pulsátil. Cecil's Textbook of Medicine

La disección aórtica es una condición potencialmente catastrófica que es secundaria a la diseminación de un hematoma subintimal dentro de la pared de la aorta. El hematoma puede inicia con una gota en la íntima de la aorta o con rupture de los vasa vasorum dentre de la media de la aorta. Este síndrome puede ocurrir con trauma a la aorta, incluyendo accidentes de vehículos automotores o por procedimientos médicos en las cuales los catéteres o los balones intraaórticas dañan la íntima de la aorta. Las disecciones no traumáticas son raras en ausencia de hipertensión y/o condiciones asociadas con el deterioro de los componentes elásticos o musculares de la media dentro de la pared aórtica. La degeneración quística medial es una característica de diversas enfermedades del tejido conectivo, incluyendo los síndromes de Marfan y de EhlersDanlos. Cerca de la mitad de las disecciones aórticas en mujeres menores de 40 años ocurren durante el embarazo. Casi todos los pacientes con disecciones agudas se presentan con dolor torácico severo, aunque algunos pacientes con disecciones crónicas se presentan sin síntomas asociados. Al contrario del dolor de la enfermedad cardiaca isquémica, los síntomas de la disección aórtica tienden a presentar un pico inmediatamente después, a menudo causando al paciente un colapso por su intensidad. Los adjetivos usados para describir el dolor reflejan que el proceso ocurre dentro de la pared de la aorta – “lancinante” y “terebrante” – y la localización usualmente se correlaciona con el sitio y la extensión de la disección. De este modo, las disecciones que inician en la aorta ascendente y se extienden a la aorta descendente causan dolor en la parte de enfrente del tórax que se extiende a la espalda entre ambas escápulas. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition by Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson. Publisher: McGraw-Hill Professional; 16 edition (July 23, 2004) En el neumotórax espontáneo hay un inicio agudo de dolor torácico ipsolateral y disnea. El neumotórax espontáneo se clasifica como primario o secundario; el primario afecta principalmente a los varones altos, delgados, entre los 10 y los 30 años de edad. Se considera que se produce por rotura apical subpleural de bulas, en respuesta a presión intrapleural negativa alta. Los antecedentes familiares y el tabaquismo también pueden constituir factores importantes. El secundario se produce como complicación de EPOC, asma, fibrosis quística, tuberculosis, neumonía por Pneumocystis, mentruación (neumotórax catamenial) y una amplia variedad de enfermedades pulmonares infiltrativas, incluyendo sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis, histiocitosis de las células de Langerhans y esclerosis tuberosa. El dolor torácico sobre el lado afectado varía de mínimo a grave, así como la disnea que se presenta en casi todos los pacientes. Los síntomas suelen comenzar durante el reposo. Tierney. Diagnóstico clínico y tratamiento. Página 298 85. La mayor absorción de sodio se realiza en: La porción ascendente del asa de Henle La porción descendente del asa de Henle

El túbulo proximal El túbulo distal El túbulo colector El túbulo proximal reabsorbe alrededor del 65% del sodio cloro, bicarbonato y potasio filtrados y, prácticamente, toda la glucosa y los aminoácidos filtrados. El túbulo proximal también secreta ácidos y bases orgánicas, así como iones de hidrógeno al interior de la luz tubular.

Guyton. Fisiología. Página 368 86. El tratamiento médico del glaucoma de ángulo cerrado debe incluir: Antibióticos tópicos y sistémicos Midriáticos Antiinflamatorios no esteroideos

Mióticos e inhibidores de la anhidrasa carbónica Inhibidores de la prostaglandinas 87. Para la activación de la vitamina D por el riñón se requiere la acción de una: Peptidasa

Hidroxilasa Desmolasa Isomerasa Anhidrasa 88. El fármaco que actúa a nivel de los receptores plaquetarios es:

La ticlopidina La urocinasa La fraxiparina La heparina El ácido acetilsalicílico 89. El ácido quenodesoxicólico ejerce su acción terapeútica debido a que: Inhibe la sintetasa de ácido desoxicólico

Inhibe la reductasa dehidroximetilglutaril coenzima A Activa la isomerasa del ácido ursodesoxicólico Activa la sintetasa de ácido mavelónico Inhibe a la isomerasa del ácido cólico El ácido ursodesoxicólico es un ácido biliar actualmente aprobado para la disolución de los cálculos en pacientes apropiados. El fármaco reduce la saturación de colesterol por la inhibición de la hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa, una enzima crítica en la síntesis de colesterol. El ácido ursodesoxicólico también forma vesículas multilamelares altamente solubles y prolonga el tiempo de nucleación de la bilis. Los únicos efectos adversos son diarrea y adelgazamiento del cabello, los cuales no son comunes y generalmente leves cuando ocurre. La eficacia de este agente al dissolver los cálculos (a una dosis de 10-13 mg/kg/día) es de cerca del 50%, con disolución completa dentro de 6-12 meses. Los candidatos ideales para la disolución tienen cálculos pequeños (ricos en colesterol) no calcificados, en una vesícula que ha demostrado ser funcional en una colecistografía oral. Los cálculos no flotadores no son una contraindicación absoluta al tratamiento. Los calculus mayors de 1.5 cm raramente se disuelven. Los cálculos de pigmento no responden al ácido ursodesoxicólico. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2nd Ed: Scott L. Friedman (Editor), Kenneth R. McQuaid (Editor), James H. Grendell (Editor) By McGrawHill/Appleton & Lange 2002

90. La diabetes insípida central secundaria a un traumatismo craneoencefálico debe ser tratada con la administración de: Manitol Carbamazepina Hidroclorotiacida

Desmopresina Dexametasona El acetato de desmopresina es el tratamiento de elección para la diabetes insípida central. De ordinario, se administra de manera intranasal (solución con 100 µ g/ml) cada 12 a 24 hrs, según se necesite por la sed y la poliuria. Puede administrarse a través de un inhalador nasal con dosis medida que contiene 0.1 mL/nebulización, o por medio de un tubo plástico calibrado. Los pacientes se inician con 0.05 a 0.1 mL cada 12 a 24 hrs y luego se individualiza la dosis de acuerdo con la respuesta. La diabetes insípida central se agrava de manera transitoria con los glucocorticoides a las dosis altas que se usan con frecuencia perioperatroiamente. Tierney. Diagnóstico clínico y tratamiento. Página 1046 91. Un hombre de 56 años, a quien se le practicó gastrectomía parcial hace 4 años, se presenta a consulta por padecer un síndrome anémico. El laboratorio informa: hemoglobina 5.2 g/dL; Hcto 17%; VCM 120 mg/dL y HCMB 32. El tratamiento a largo plazo y más adecuado para este paciente consiste en administrarle: Paquetes globulares periódicamente Hierro por vía parenteral Hierro por vía oral

Ácido fólico y vitamina B-12 Esteroides y factor intrínseco 92. En la mayoría de los casos, el diagnóstico citogenética del síndrome de Turner corresponde a la fórmula cromosómica: 46 XX, con X frágil 45 X 46 XX, con X anular 47 XXX 47 XXY 93. En un paciente que presenta varios factores de riesgo cardiovascular y cuyos exámenes de laboratorio muestran: 35 mg/dL HDL, 250 mg/dL de LDL y 120 mg/dL de Tiglicéridos. La medida tereapeútica más adecuada consiste en: La administración de fibratos

La administración de estatinas Llevar a cabo una dieta estricta La realización de ejercicio programado La administración de ácido nicotínico La dislipidemia que guarda relación más directa con mayor riesgo de Enfermedad Arterial Coronaria (Coronary Arterial Disease; CAD) es la hipercolesterolemia, y en

particular el incremento de los niveles plasmáticos del colesterol transportado en lipoproteínas de baja densidad (LDL) En las pautas de la Nacional Colesterol Education Program (NCEP) se incluyen los siguientes factores de riesgo Edad (45 años o más en varones; 55 años o más o menopausia prematura sin reemplazo de estrógenos, en mujeres) Antecedente familiar de CAD prematura (infarto del miocardio o muerte repentina antes de los 55 años en el padre u otro pariente varón de primer grado o antes de 65 años en la madre u otra pariena mujer de primer grado) Tabaquismo actual (cigarrillo) Hipertensión (mayor o igual a 140/90 mmHg o un antihipertensivo) Nivel bajo de HDL (10%, se recomienda tratamiento farmacológico si las LDL son > 160 mg/dL, si el riesgo a 10 años está entre 10-20% se recomienda el tratamiento farmacológico si las LDL son