Balance de Agua y Sodio -> Futura Médica

BALANCE DE AGUA Y SODIO Gaw. A. et al. Clinical Biochemistry, Second Edition, Churchill Livingstone, 1999 Traducción de Aurelio Mendoza Medellín El agua agua corp corpor oral al y los los elec electr trol olit itos os que que contiene se encuentran en un estado de flujo constante. Bebemos, comemos, orinamos y sudamos; al ocurrir todo esto, es importante que que mant manten enga gamo moss un esta estado do esta establ ble. e. El tanque de gasolina de un carro de motor  podría contener aproximadamente 42 litros, cantidad similar a la del agua corporal total de un hombre promedio de 70 kg. Si se perdieran perdieran rápidamente rápidamente dos litros del tanque, tanque, difíci difícilme lmente nte se notarí notaría a en el indica indicador dor de combustible. Sin embargo, si perdiéramos el mismo volumen de nuestro nuestro compartimi compartimiento ento intr intrav avas asccular ular,, est estarí aríamos amos en ser serios ios problemas. Somos vulnerables a los cambios de nues nuestr tros os comp compar arti timi mien ento toss líqu líquid idos os,, exis existitien endo do cier cierto to núme número ro de impo import rtant antes es

mecanismos mecanismos homeostáticos homeostáticos para impedir impedir o minimizar dichos cambios. Los cambios de concentración de los electrolitos también se mantienen en un mínimo. Para sobrevivir, los organismos multicelulares deben deben manten mantener er el volumen volumen del LEC. LEC. Los humanos privados de líquidos mueren a los pocos pocos días días por colaps colapso o circul circulato atorio rio como como resultado de la reducción del agua corporal tota total. l. La inca incapa paci cida dad d para para mant manten ener er el volumen del LEC, que produce alteraciones en la circul circulaci ación ón sanguí sanguínea nea,, rápida rápidamen mente te causa la muerte tisular debido a la falta de oxíg oxígen eno o y de nutr nutrie ient ntes es,, así así como como a la incapacidad para eliminar los productos de desecho.

AGUA El balance normal del agua se ilustra en la Figu Figura ra 1. La inge ingest sta a de agua agua depe depend nde e principalmente de los hábitos sociales y es muy muy vari variab able le.. Algu Alguna nass pers person onas as bebe beben n menos de medio litro diariamente mientras que otros pueden tomar más de 5 litros en 24 horas sin sufrir daño alguno. Raramente la sed es el principal factor que determina la inge ingesstión tión de agua agua en las las soc socieda iedad des occidentales. Las Las pér pérdida didass de agua agua son son igu igualm almente ente variables, variables, observándos observándose e normalment normalmente e como cambios en el volumen de la orina que se prod produc uce. e. Los Los riño riñone ness pued pueden en resp respon onde der  r  rápidamente para satisfacer la necesidad del organismo de perder agua. La velocidad del flujo urinario puede variar ampliamente en un tiem tiempo po muy muy cort corto. o. Sin Sin emba embarg rgo, o, aun existiendo la necesidad de conservar agua, el

hombre no puede suspender completamente la producción de orina. El agua corporal total se mantiene notablemente constante en la persona saludable a pesar de fluctuaciones masivas masivas en la ingesta. La excreción de agua por los riñones es controlada muy estric estrictam tament ente e por la argini arginina na vasopr vasopresi esina na (AVP; también llamada hormona antidiurética, HAD). El organismo también pierde continuamente agua a través de la piel como sudor y por la vía pulmonar durante la respiración. Esto es lo que se denomina pérdida “insensible”. Esta pérdida de agua no se halla regulada y varía entr entre e 500 500 y 800 800 ml/d ml/día ía.. El agua agua tamb tambié ién n puede perderse en estados patológicos por  efec efecto to de fístu fístula las, s, diar diarre rea, a, o vómi vómito to prolongado.

AVP Y REGULACIÓN DE LA OSMOLALIDAD En el hipotálamo existen células especializadas que detectan las diferencias entr entre e su osmo osmola lalid lidad ad intr intrac acel elula ularr y la del del líqu líquid ido o extr extrac acel elul ular ar,, y con con base base en ello ello

ajustan la secreción de AVP por la glándula pituitaria posterior. Una osmolalidad creciente promueve la secreción de AVP, mientras que una una osmo osmolal lalida idad d decr decrec ecie ient nte, e, deti detien ene e la

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secreción (Figura 2). La AVP causa retención de agua agua por por los riño riñone nes. s. La priv privac ació ión n de líquido líquido produce produce estimulación estimulación de la secreción secreción de AVP endógena, con lo cual se reduce la velocidad velocidad de flujo flujo urinario urinario hasta 0.5 ml/min ml/min par para conse onserrvar var el agua agua cor corpor poral. al. Sin Sin embargo, dentro de la primera hora después de beber dos litros de agua, la velocidad de flujo urinario puede aumentar a 15 ml/min conforme se suspende la secreción de AVP. De esta manera, regulando la excreción o retención de agua, la AVP mantiene normales las concentraciones de los electrolitos en el organismo.

Figura 2. Regulación del balance del agua por  la AVP y por la osmolalidad.

Figura 1. Balance normal de agua

SODIO El sodio total del organismo en el hombre promedio de 70 kg es de unos 3700 mmoles, alrede alrededor dor del 75% 75% de los cuales cuales es sodio sodio interc intercamb ambiabl iable e (Figur (Figura a 3). Se dice dice que la cuart uarta a par parte del del sodio odio corpo orporral es no intercambiable, lo cual significa que se halla

líq líquido ido extracelular. ar. En el LEC, que comprende tanto el plasma como el líquido inte inters rstiticia cial,l, la conc concen entr trac ació ión n de sodi sodio o es regulada estrictamente en alrededor de 140 mmol/l.

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Figura 3. Balance normal de sodio.

La ingestión de sodio es variable, encontrándose en las sociedades occidentale occidentaless un intervalo intervalo de menos menos de 100 100 mmoles/día a más de 300 mmoles/día. En la persona persona saludable, saludable, el sodio corporal corporal total total no cambia incluso si la ingestión cae hasta 5 mmol mmoles es/d /día ía o si aume aument nta a a más más de 750 750 mmoles/día. Las Las pérd pérdid idas as de sodi sodio o son son igua igualm lmen ente te variables. En términos prácticos, la excreción urinaria de sodio iguala a la ingestión de sodio sodio.. La mayo mayorr part parte e de la excr excrec eció ión n de sodio ocurre vía los riñones. Algo de sodio se pier pierde de por por el sudo sudorr (apr (aprox oxim imad adam amen ente te 5 mmol mmoles es//día) día) y por por las las hece hecess fecal ecales es (apr (aproxi oxima mada dame ment nte e 5 mmol mmoles es/d /día ía). ). En la enfe enferm rmed edad ad,, el trac tracto to gast gastro roin inte test stin inal al frecuentemente es la principal ruta por la que se pierde el sodio. Este es un punto clínico muy importante, especialmente en la práctica pediátrica, ya que la diarrea infantil puede causar la muerte por depleción de sal y agua. El contenido de sodio en la orina es regulado por dos hormonas: •

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aldosterona péptido natriurético auricular 

Aldosterona La aldo aldost ster eron ona a dism dismin inuy uye e la excr excrec eció ión n urinaria de sodio mediante el incremento en la reab reabso sorc rció ión n de sodi sodio o por por los los túbu túbulo loss

Figura 4. Regulación del balance de sodio mediante aldosterona

La aldosterona también ién estimula la cons conserv ervac ació ión n de sodi sodio o por por las las glán glándu dulas las sudoríparas y las células mucosas del colon, pero pero en circ circun unst stan anci cias as norm normal ales es esto estoss efectos son triviales. Un importante estímulo para para la secr secrec eció ión n de aldo aldost ster eron ona a es el volumen del LEC. En el aparato yuxt yuxtag aglom lomer erul ular ar de las nefr nefron onas as exis existe ten n célu célula lass espe especi cial aliz izad adas as que que dete detect ctan an la dism dismin inuc ució ión n de la pres presió ión n sang sanguí uíne nea, a, secretando entonces renina, lo que constituye la primera etapa de una serie de even evento toss que que culm culmin ina a en la secr secrec eción ión de aldo aldost ster eron ona a por por la zona zona glom glomer erula ularr de la corteza suprarrenal (Figura 4).

Péptido natriurético auricular  El pépt péptido ido natr natriu iuré rétitico co auri auricu cula larr es una una hor hormona ona poli polipe pept ptíídic dica que que secr ecretan etan predominantemente los cardiomiocitos de la aurícula derecha del corazón y que incrementa incrementa la excreción excreción urinaria de sodio. Si esta esta horm hormon ona a dese desemp mpeñ eña a algú algún n pape papell fisio isioló lógi gicco, no se hall halla a clar claro, o, aunqu unque e probablemente solo juega un papel menor en la regulación del volumen del LEC y de la concentración de sodio. A la fecha, ningún esta estado do pato patoló lógi gico co pued puede e atri atribu buir irse se a la alte altera raci ción ón prim primar aria ia de la secr secrec eció ión n del del péptido natriurético auricular auricula r.

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REGULACIÓN DEL VOLUMEN Es impo import rtan ante te comp compre rend nder er que que el agua agua solamente permanecerá en el compar compartim timien iento to extrac extracelu elular lar por el efecto efecto osmótico de los iones. Como el sodio (y sus anione anioness acompa acompañan ñantes tes,, princip principalm alment ente e el cloruro) se halla restringido principalmente al compartimi compartimiento ento extracelula extracelularr, la cantidad cantidad de sodi sodio o en el LEC LEC dete determ rmin ina a cuál cuál será será el volumen de dicho compartimiento. Este es un concepto importante. La aldost aldostero erona na y la AVP intera interactú ctúan an para para mantener normales el volumen y la conce oncent ntrració ación n del del LEC. LEC. Cons Consid ider ere e un

paci pacien ente te que que ha esta estado do vomi vomita tand ndo o y que que presenta diarre rrea por una infección gastrointestinal. Sin ingestión de líquidos, el paci pacien ente te se depa depaup uper era a de agua agua.. Se han han perdido el agua y el sodio. Debido a que el volumen del LEC es bajo, la secreción de aldosterona es alta. Así, cuando el paciente empi empiez eza a a tomar omar líqu líquid idos os oral oralm ment ente, cualquier cantidad de sal ingerida es retenida al máxim áximo. o. Com Como est esto incr increm emen enta ta la osmolalidad del LEC, la acción de la AVP asegura que también se retenga agua. De esta manera, la interacción de la aldosterona y la AVP continúa hasta que el volumen y la composición del LEC regresan a lo normal.

Historia de caso 4 Un homb hombre re qued quedó ó atra atrapa pado do en un edificio que se colapsó por efecto de un terr terrem emot oto. o. No ha pres presen enta tado do lesiones serias ni pérdida de sangre. No tien tiene e acce acceso so a comi comida da ni agua agua hasta que es rescatado 72 h después. •

¿Qué habrá pasado con sus compartimientos líquidos?

Comentario: Después de unos 2 días los riñones se adaptan a un menor menor aporte aporte y conserv conservan an sodio, sodio, potasio potasio y agua. agua. Sin embargo, se seguirá perdiendo agua insensiblemente y como resultado resultado se contraer contraerán án el LIC y el LEC en igual propor proporció ción. n. Despué Despuéss de 3-4 días días la contra contracci cción ón será crítica, cuando el LEC sea insuficiente para mantener la circulación y, si no se corrige, producirá la muerte. Muchos Muchos indivi individuo duoss en esta esta situac situación ión estará estarán n tambi también én heridos severamente, con pérdida significativa de sangre. Obviamente, esto comprometería aún más más el volumen del LEC y haría improbable la supervivencia del paciente.

Nota clínica

La valoración del volumen de los compartimientos líquidos del organismo no se hace en el laboratorio de bioquímica clíni clínica ca.. Esto Esto se hace hace con con base en en los anteced antecedentes entes y el examen clínico.

Balance de agua y sodio El agua se pierde del orga organi nism smo o por por la orin orina a y por la pérdida “insensible” obliga obligator toria ia a través través de la piel y los pulmones. El sodio sodio puede puede perder perderse se del organi organism smo o por vómito vómito prol prolo ongad ngado, o, diarr iarrea ea y fístula intestinal. La argi argini nina na vaso vasopr pres esin ina a (AVP (AVP)) regu regula la la pérd pérdid ida a renal de agua y por lo tanto provoca cambios de osmolalidad en los compar compartim timien ientos tos líquid líquidos os del organismo. La aldo aldost ster eron ona a regu regula la la pérd pérdid ida a rena renall de sodi sodio o y cont contro rola la el cont conten enid ido o de sodio del LEC. Los cambios en el contenido de sodio del LEC caus causan an camb cambiios en el volumen de éste debido a la acción combinada de la AVP y de la aldosterona. •

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