Bahasa Latin Angka

MAKALAH STUDI KASUS FARMASI RUMAH SAKIT DAN KLINIK “MALARIA”

Dosen Pengampu : Meta Kartika Untari, M.Sc., Apt

Kelompok A4 1. Ida Bagus Adi Santikara

1720343762

2. Idyatulfitri Wulandari

1720343763

3. Ikae Pratiwi

1720343764

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SETIA BUDI 2018

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Malaria merupakan salah satu penyakit yang menjadi ancaman masyarakat di daerah tropis dan sub tropis terutama pada bayi, anak balita dan ibu melahirkan. Diseluruh dunia setiap tahun ditemukan 500 juta kasus malaria yang mengakibatkan 1 juta orang meninggal dunia. Malaria merupakan masalah kesehatan masyarakat yang dapat mempengaruhi angka kematian bayi, anak balita, ibu hamil serta dapat menurunkan produktivitas kerja (Putra 2011). Tinjauan situasi di Indonesia tahun 1997 s/d 2001 penyakit malaria ditemukan tersebar hampir di seluruh kepulauan Indonesia dengan jumlah kesakitan sekitar 70 juta orang atau 35 % penduduk Indonesia yang tinggal di daerah resiko malaria. Malaria masih merupakan penyakit infeksi yang menjadi perhatian WHO. Sebagian besar daerah di Indonesia masih merupakan daerah endemik infeksi malaria, yaitu Indonesia bagian Timur seperti Papua, Maluku, Nusa Tenggara, Sulawesi, walaupun endemitas sudah sangat rendah, masih sering dijumpai kasus malaria. Malaria merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat karena mempengaruhi tingginya angka kesakitan dan kematian, sampai saat ini malaria ditemukan tertular luas di Indonesia dan bahkan dapat timbul secara tiba-tiba di suatu daerah yang telah dinyatakan bebas malaria. Lebih dari 15 juta penderita malaria klinis di Indonesia dengan 30.000 kematian dilaporkan melalui unit  pelayanan kesehatan di Indonesia setiap tahun. Penyakit Malaria merupakan penyakit tropis yang di sebabkan oleh Parasit Genus  Plasmodium yang termasuk golongan  Protozoa melalui perantaraan gigitan nyamuk  Anopheles spp. Penyebaran penyakit malaria berhubungan dengan  perubahan iklim baik musim kemarau atau musim penghujan. Perubahan musim  berdampak langsung maupun tidak langsung terhadap kehidupan vektor penyakit malaria. Kondisi iklim yang menyangkut temperatur,kelembaban,curah hujan,cahaya dan pola tiupan angin mempunyai dampak langsung pada reproduksi vektor,  perkembangannya, lama hidup dan perkembangan parasit dalam tubuh vektor. Sedangkan dampak tidak langsung karena pergantian vegetasi dan pola tanam  pertanian yang dapat memengaruhi kepadatan kepadatan populasi vektor (Depkes, 2001).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Definisi

Malaria adalah penyakit infeksi disebabkan oleh parasit  Plasmodium  yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia yang dapat ditandai dengan demam, hepatosplenomegali, dan anemia. Penyakit secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina. Spesies Plasmodium pada manusia antara lain  P. falciparum, P. vivax, P. ovale, dan P. malariae dengan jenis spesies yang  banyak ditemukan di Indonesia  P. falciparum dan  P. vivax (Depkes 2008; Menkes 2013). Malaria dapat berlangsung akut dan kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. II. Patofisiologi

Manusia akan terjangkit penyakit malaria saat nyamuk Anopheles yang membawa sporozoit malaria menggigit orang yang sehat. Sporozoit malaria masuk ke dalam aliran darah manusia mengikuti sekresi saliva nyamuk yang dibutuhkan untuk mencegah pembekuan darah saat menghisap darah korbannya. Sporozoit akan mengikuti aliran darah terbawa ke hati dan menginfeksi sel-sel hati dalam beberapa  jam setelah gigitan. Pada saat ini belum ada gejala klinis yang kelihatan karena  jumlah kuman yang masih terbatas. Sporozoit akan memasuki sel-sel hati dan akan mengalami replikasi aseksual, siklus eksoeritrositer primer, selama 10-14 hari di mana terjadi perkembangan dari sporozoit menjadi schizon yang menghasilkan  banyak merozoit yang akan kembali menginfeksi sel hati di sekitarnya. Setelah  beberapa siklus replikasi di dalam sel hati, merozoit akan mulai masuk ke dalam aliran darah dan menginfeksi sel darah merah (eritrosit). Dalam 10-14 hari, jumlah  plasmodium yang menginfeksi eritrosit sudah cukup banyak untuk menimbulkan gejala klinis. Periode sejak gigitan nyamuk yang infektif sampai timbulnya gejala klinis dikenal sebagai masa inkubasi intrinsik. Merozoit yang menginfeksi eritrosit akan berkembang menjadi parasit dengan bentuk cincin karena adanya vakuola di dalam sel parasit yang mendorong inti selnya ke tepi sel. Bentuk cincin ini dikenal sebagai bentuk tropozoit. Tropozoit muda akan berkembang menjadi tropozoit tua yang lebih besar sehingga bentuk

cincin kelihatan lebih tebal. Tropozoit kemudian bereplikasi aseksual dengan  pembelahan inti menjadi schizon yang terdiri dari 10-30 inti bergantung species  parasitnya. Setiap inti akan menjadi parasit baru yang akan keluar dari sel dengan melisiskan sel eritrosit dan keluar sebagai merozoit yang pada akhirnya akan menginfeksi kembali eritrosit yang lain. Demam yang timbul pada pasien malaria mengikuti siklus replikasi di dalam sel eritrosit ini yang dikenal sebagai siklus eritrositer, dimana demam terjadi pada akhir siklus saat eritrosit pecah bersamaan dan mengeluarkan merozoit secara serentak. Gejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit. Demam mulai timbul bersamaan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan macammacam antigen. Antigen ini akan merangsang makrofag, monosit atau limfosit mengeluarkan berbagai macam sitokin, diantaranya Tumor Necrosis Factor (TNF). TNF akan dibawa aliran darah ke hipothalamus, yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh manusia. Sebagai akibat demam terjadi vasodilatasi perifer yang mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh parasit. Limpa merupakan organ retikuloendotelial. Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadi  peningkatan

jumlah

eritrosit

yang

terinfeksi

parasit,

teraktifasinya

sistem

retikuloendotelial untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi parasit dan sisa eritrsit akibat hemolisis. Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan fagositosis oleh sistem retikuloendotetial. Hebatnya hemolisis tergantung pada jenis plasmodium dan status imunitas penjamu. Anemia juga disebabkan oleh hemolisis autoimun, sekuentrasi oleh limpa pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal dan gangguan

eritropoisis.

Hiperglikemi

dan

hiperbilirubinemia

sering

terjadi.

Hemoglobinuria dan Hemoglobinemia dijumpai bila hemolisis berat. Kelainan  patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika, disebabkan kartena sel darah merah terinfeksi menjadi kaku dan lengket, perjalanannya dalam kapiler terganggu sehingga melekat pada endotel kapiler karena terdapat penonjolan membran eritrosit. Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan-bahan pecahan sel maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksia jaringan, terjadi gangguan pada integritas kapiler dan dapat terjadi perembesan cairan bukan perdarahan kejaringan sekitarnya dan dapat menimbulkan malaria cerebral, edema paru, gagal ginjal dan malobsorsi usus (Putra 2011).

III. Epidemiologi

Di indonesia terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian setiap tahunnya (survei kesehatan rumah tangga, 2001). Diperkirakan 35 % penduduk undonesia tinggal di daerah yang beresiko tertular malari a. Dari 293 kabupaten / kota yang ada di indonesia, 167 kabupaten / kota merupakn daerah endemis malaria. Upaya penanggulangan malaria telah menunjukkan peningkatan mulai dari tahun1997 s/d 2004. Kabupaten Bintan Kepulauan Riau tahun 2005-2006 terdapat 384 penderita malaria, 243 orang (63,3%) laki-laki dan 141 orang (36,7%)  perempuan, kelompok umur 5-14 tahun 23 orang (6%), 15-44 tahun 326 orang (84,9%), dan >45 tahun 35 orang (9,1%). Kabupaten Jepara Jawa Tengah, diperoleh  bahwa dari 145 kasus malaria yang diteliti, 44% berasal dari pekerjaan petani serta tidak ditemukan pada PNS/TNI/POLRI (Depkes 2005).

Siklus hidup plasmodium

Siklus hidup 1. Siklus pada manusia: Pada saat nyamuk anopheles infeksi menghisap darah

manusia, sporozoit yang berada dikelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam  peredaran darah selama kurang lebih ½ jam. Setelah itu sporozoit akan masuk

ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000-30.000 merozoit hati (tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu. Pada plasmodium vivax dan plasmodium ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dormant yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam hati selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Pada suatu saat imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh). Merozoit yang berasal dari skizon hati yang  pecah akan masuk keperedaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium sporozoit sampai skizon (8-30 merozoit, tergantung speciesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon)  pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksisel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer.Setelah sampai 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah akan membentuk stadium seksual (genosit jantan dan betina). 2. Siklus pada nyamuk anopheles  : Apabila nyamuk anopheles betina

menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot  berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadio okista dan selanjutnya menjadi sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia (Putra 2011). IV. Etiologi

Penyakit

malaria

ini

disebabkan

oleh

parasit

plasmodium.

Spesies

 plasmodium pada manusia adalah : 1.

Plasmodium falciparum, penyebab malaria tropika (demam tiap 24-48 jam).

2.

Plasmodium vivax, penyebab malaria tertian (demam pada tiap hari ke t iga).

3.

Plasmodium malariae, penyebab malaria malariae (quartana) (demam tiap hari empat).

4.

Plasmodium ovale, penyebab malaria ovale.

Plasmodium falciparum merupakan penyebab infeksi yang berat dan bahkan dapat menimbulkan suatu variasi manisfestasi-manifestasi akut dan jika tidak diobati, dapat menyebabkan kematian. Seorang dapat menginfeksi lebih dari satu jenis plasmodium, dikenal sebagai infeksi campuran / majemuk (mixed infection). Pada umumnya lebih banyak dijumpai dua jenis plasmodium, yaitu campuran antara plasmodium falciparum dan  plasmodium vivax atau plasmodium malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis  plasmodium sekaligus, meskipun hal ini jarang terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah dengan angka penualaran tinggi (Putra 2011). V. Klasifikasi Malaria

Pembagian jenis-jenis malaria berdasarkan jenis plasmodiumnya sebagai berikut: 

 Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum) Malaria tropika/falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang  paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali,  parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit. Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Plasmodium ini berupa Ring/cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin). Klasifikasi

penyebaran

Malaria

Tropika:

Plasmodium

Falcifarum

menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi Plasmodium Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung parasit menghasilkan  banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan iskemik lokal. Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi tinggi (Malaria Serebral, gangguan gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever). 

 Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae) Plasmodium Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru. Tropozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadangkadang mengumpul sampai membentuk pita. Skizon Plasmodium malariae

mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/ rossete. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil.Ciri-ciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan  punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang  jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites,  proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi. 

 Malaria Ovale (Plasmodium Ovale) Malaria Tersiana (Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah. Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated. Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walau  pun periode laten sampai 4 tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walau pun tanpa terapi dan t erjadi pada malam hari.



 Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan  plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax  berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik 48  jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam.Dari semua jenis malaria dan jenis  plasmodium yang menyerang system tubuh, malaria tropika merupakan malaria yang paling berat di tandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali,  parasitemis yang banyak, dan sering terjadinya komplikasi.

VI. Manifestasi Klinik

Gejala-gejala penyakit malaria dipengaruhi oleh daya tahan tubuh penderita,  jenis plasmodium malaria, serta jumlah parasit yang meginfeksinya. Waktu terjadinya infeksi pertama kali sampai timbulnya gejala penyakit disebut masa

inkubasi, sedangkan waktu antara terjadinya infeksi sampai ditemukannya parasit malaria di dalam darah disebut periode prapaten. Masa inkubasi maupun periode  prapaten ditentukan oleh jenis plasmodiumnya. Berikut tabel periode prapaten dan masa inkubasi plasmodium. Tanda dan gejala awal malaria bervariasi dan tidak spesifik, mirip dengan gejala penyakit infeksi virus sistemik ringan. Umumnya sebagian besar pasien akan menderita demam. Biasanya ditandai dengan serangan yang berulang dari menggigil, demam tinggi, dan berkeringat pada saat turunnya demam, perasaan tidak nyaman dan malaise. Tanda dan gejala lainnya adalah sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri abdomen, myalgia, nyeri punggung, kelemahan, pusing, kebingungan. Pada  pemerikasaan fisik akan dijumpai splenomegali (24-40% pasien). Sebagian besar  pasien yang terinfeksi P,falciparum yang tidak diterapi, dapat dengan cepat terjadinya coma, gagal ginjal, udem pulmonal dan bahkan kematian. Jenis plasmodium

Periode prapaten (hari)

Plasmodium vivax Plasmodium falciparum Plasmodium malariae Plasmodium ovale

Masa inkubasi (hari)

12,2

12-17

11

9-14

32,7

18-40

12

16-18

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan  pemeriksaan laboratorium. Anamnesis :

1. Keluhan utama : demam, menggigil, berkeringat dan daat disertai sakit kepala, mual muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal. 2. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu ke daerah endemik malaria. 3. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria 4. Riwayat sakit malaria 5. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir 6. Riwayat mendapat transfusi darah. Untuk penderita tersangak malaria berat, dapat disertai satu atau lebih gejala berikut: 1. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat. 2. Kelemahan umum (tidak bisa duduk/berdiri).

3. Kejang-kejang 4. Panas sangat tinggi 5. Mata ataua tubuh kuning 6. Pendarahan gusi, hidung, atau saluran cerna. 7.  Nafas sesak dan atau seak nafas 8. Muntah terus dan tidak dapat makan dan minum. 9. Warna air seni seperti teh tua sampai kehitaman 10. Jumlah air seni kurang sampai tidak ada air seni 11. Telapak tangan sangat pucat. Pemeriksaan fisik:

1.

Demam (> 37°  )

2.

Konjungtiva atau telapak tangan pucat

3.

Pembesaran limpa (splenomegali)

4.

Pembesaran hati (hepatomegali)

Untuk malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis berikt : 1. Temperatur rektal >40°  2.  Nadi cepat dan lemah 3. Tekanan darah sistolik 40X per menit  pada balita, anak dibawah 1 tahun > 50X per menit. 5. Penurunan derajat kesadaran dengan Glasgow coma scale (GCS)