Bahan presentasi.pdf

dr. Luwiharsih,MSc Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS PROGRAM KHUSUS Hari H-1 18.00-19.00

Makan malam di Hotel

19.00-20.00

Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit Acara :  Pembukaan oleh ketua Tim Survei  Pemaparan etika survei  Penjelasan jadwal acara survei  Diskusi  Penutupan Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2 bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien Peserta:  Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS  Ketua Tim Surveior dan para surveior

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS PROGRAM KHUSUS Hari H-1

21.00-22.00 Pertemuan Surveior dan surveior magang     

   

Pembukaan Penandatanganan kode etik surveior Penandatanganan surat pernyataan surveior Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk telususr KPS Mempelajari profil RS Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 2 bulan terakhir, sudah disiapkan RS) Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS PROGRAM KHUSUS Waktu 08.00 – 08.30

Hari Pertama 2 Surveior Pembukaan pertemuan - Perkenalan - Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 09.00

Presentasi Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien HPK, PPI, profil RS Semua surveior

09.30 - 09.45

REHAT KOPI

09.45 - 12.00

Surveior meminta 1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk telaah RM Tertutup 2. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur HPK 3. daftar pegawai unuk telusur KPS, dan peragaan BLS. Telaah dokumen Telaah dokumen KPS dan HPK SKP dan PPI Telaah RM tertutup Telaah RM tertutup Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS PROGRAM KHUSUS Hari Pertama Waktu

2 Surveior

13 .00-14.00 14.00 - 15.30

ISHOMA Telusur HPK, KPS

15.30 - 16.00

TELUSUR PPI, SKP

Pertemuan Tim Surveior di RS

18.00 – 19.00 Makan malam 19.00 – 22.00 Pertemuan Internal Tim Surveior di hotel /sd selesai Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS PROGRAM KHUSUS Hari Kedua, 08.00 – 09.00 09.00 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 13.00 13.00 – 14.00 14.00 – 15.00 15.00 – 16.00 18.00 – 19.00 19.00 – 22.00 /sd selesai

Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Wawancara Pimpinan (KPS, HPK ) REHAT KOPI Telusur Lanjutan ISHOMA Penyusunan Laporan Exit Conference Penutupan Makan malam Penyusunan laporan di hotel Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Presentasi Direktur tentang : - Profil RS - Sasaran Keselamatan Pasien - Hak Pasien dan Keluarga

- Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh :

Contoh :

 

     

Nama Rumah Sakit Alamat Telpon Kelas Rumah Sakit SK Penetapan kelas Ijin Operasional Kapasitas TT Luas

: RS ............... : JL. ....... : ......... : Kelas C /D : ..................... : …………………. : : Bangunan .....m2 diatas tanah seluas .......m2

VISI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MISI

• ............. • ............ • .............

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MOTTO

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Meningkatnya ................. • Tercapainya .............

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh :

Jumlah TT

VVIP

VIP

I

II-A

III

ISOLASI

JML

Contoh :

BOR RS ............ TAHUN 2009 - 2013

90 79

80 70

63,5

65,7

2009

2010

62

66,1

60 50 40 30 20 10 0 2011

2012

2013

Contoh : 3,75 3,7

3,7

3,7

LOS (Hari)

3,65 3,6

3,6 3,55 3,5

3,5

3,5

2012

2013

3,45 3,4 2009

2010

2011

Contoh :

BED TURN OVER (BTO) TAHUN 2009 – 2013

70

69

68

BTO (KALI)

66 64

65

64

63,5 61,7

62 60 58 2009

2010

2011

2012

2013

TURN OVER INTERVAL (TOI) TAHUN 2009 – 2013

Contoh :

2,5

2,2

2,1 1,9

TOI (Hari)

2

1,8

1,5 0,9

1

0,5

0

2009

2010

2011

2012

2013

Contoh :

STRUKTUR ORGANISASI

Contoh :

1. Pelayanan Rawat Jalan 2. Pelayanan Rawat Inap 3. Pelayanan gawat darurat, 4. ....... Dst Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh :

No

JENIS SDM

1

DOKTER UMUM

2

DOKTER GIGI

3

DOKTER SPESIALIS a. Rehab. Medik b. Penyakit Dalam c. Obsgyn d. Bedah Umum e. Radiologi f. Anesthesi g. h.

JUMLAH

KETERANGAN

Contoh :

No

JENIS SDM

1

Perawat

2

Perawat Gigi

3

Bidan

4

Apoteker

5

Ass. Apoteker

6

Analis Kesehatan

7

Radiografer

8

Fisioterapi

9

Nutrisionis

JUMLAH

10 D3 Perekam Medik 11 AKL 12 Elektromedik

Total Profesi Tenaga Non Profesi Total

KETERANGAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

SASARAN I

Ketepatan identifikasi pasien

SASARAN II

Peningkatan komunikasi yang efektif

SASARAN III

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

SASARAN IV

Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepatpasien operasi

SASARAN V

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

SASARAN VI

Pengurangan risiko pasien jatuh KARS

KEGIATAN

HASIL MONITORING

Melakukan identifikasi sebelum melakukan tindakan/prosedur

…%

Melakukan identifikasi sebelum memberikan pengobatan

…%

Melakukan identifikasi sebelum memberikan tranfusi darah/produk darah.

…%

Melakukan identifikasi sebelum mengambil darah/specimen

…%

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KEGIATAN PERINTAH LISAN/MELALUI TELEPON SE SUAI PRSEDUR (tubak)

HASIL MONITORING …%

PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ..% KRITIS SESUAI PROSEDUR ( tubak)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) KEGIATAN

HASIL MONITORING

Pemberian stiker pada obat lasa & ..% high alert Memastikan minimal 5 benar sebelum memberikan obat

..%

Melakukan double check sebelum memberikan obat high alert

..%

Elektrolit konsentrat tak tersimpan ..% di nurse station/unit pelayanan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepatpasien operasi KEGIATAN

HASIL MONITORING

Melaksanakan sign in sebelum induksi anestesi

…%

Melaksanakan time out sebelum incisi kulit

..%

Melaksanakan siign out sebelum pasien meninggalkan kamar operasi

…%

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

KEGIATAN

HASIL MONITORING

Observasi kepatuhan 5 moment oleh dokter

..%

Observasi kepatuhan 5 moment oleh perawat

.%

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh :

KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER, SEBELUM DAN SESUDAH PEMERIKSAAN/ KONTAK DENGAN PASIEN 84,3%

90,0

71,3%

80,0 70,0 60,0 50,0

59,3%

55,3%

42,3%

68,6%

54,3%

46,3%

40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Triwulan I

Triwulan II

Triwulan III

Sbm kontak

Triwulan IV

ssd kontak

Contoh :

KEPATUHAN CUCI TANGAN PERAWAT TERHADAP TINDAKAN KEPERAWATAN

83,3%

100,0

78%

90,0 80,0

62,3%

89,3% 78,3%

92,6% 82,6%

70%

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Triwulan I

Triwulan II SEB TINDAKAN

Triwulan III SESUDAH TINDAKAN

Triwulan IV

Pengurangan risiko pasien jatuh KEGIATAN

HASIL MONITORING

Asesmen risiko jatuh pada pasien di RI

..%

Melaksanakan tata laksana risiko jatuh sesudah melakukan asesmen

..%

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh :

SASARAN KESELAMATAN PASIEN 83,8%

90

87,6%

76,45%

80 70

62,8%

60 50 40 30 20 10

5,1%

0,016%

0,26%

0

ketidak tepatan identifikasi pasien

0,5%

0%

0%

0,13%

Insiden Takkesalahan kejadian kesalahan dalam keamanan obat melakukan pemberian komunikasi yang perlu read back obat high efektif (tekhnis diwaspadai (tubak) alert penulisan SBAR) (Hight Alert) Bulan ke 1

0%

kejadian salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi (penandaan)

0%

pengurangan risiko infeksi (Hand Hygiene) perawat Bulan ke 2

pengurangan risiko infeksi (Hand Hygiene) dokter

0%

kejadian pasien jatuh

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Ringkasan Pulang

Sutoto KARS

35

KEGIATAN YANG DILAKUKAN Perlindungan dan Keamanan pasien di IGD Perlindungan dan Keamanan pasien di Rawat inap

Perlindungan dan Keamanan pasien di ruang bayi Perlindungan dan Keamanan pasien geriatri Dst ...

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KEGIATAN YANG DILAKUKAN Regulasi/kebijakan dan prosedur penjelasan rencana pelayanan Hasil monitoring .........  evaluasi pengisian RM

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KEGIATAN YANG DILAKUKAN Monitoring implementasi inform consent

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KEGIATAN YANG DILAKUKAN Alur komplain

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Ketua Komite PPI

Sekretaris

Anggota

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Ketua Tim PPI (IPCO)

IPCN

IPCLN -2

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

INTEGRASI KEGIATAN DNG PMKP SDM : - Komite PPI - Tim PPI - IPCN - IPCLN

SURVEILANCE APD & HAND HYGIENE & KESEHATAN KERJA

ICRA DIKLAT PPI : - Staf RS - Px & pengunjung - Mhs praktik

PROGRAM PPI ISOLASI

STERILISASI

ANGGARAN : - APD - Desinfectan - Diklat

HYGIENE & SANITASI LUWI-21 FEB 2014

SALURAN PERNAFASAN

HAP

Saluran kencing

ISK

Peralatan intravaskuler invasif

IADP

Lokasi operasi

ILO

Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis

MDRO

Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.

Laporan penyakit menular ke Dinkes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Bulan

H- 4 bulan

H- 3 bulan

HAP ISK IADP ILO MDRO

Lap peny menular

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

H – 2 bulan

H – 1 bulan

DATA RS

DATA RS LAIN

HAP

ISK

IADP

ILO

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENJELASAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVELANCE DAN PELAPORAN

Contoh :

0,01% 0,01

0,01

0,01

0,00

0,00

0%

0% 0%

0% 0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0,00

Infeksi jarum infus

Angka ISK

Bulan ke 1

ILO

Pneumoni akibat pemasangan Bulan ke 2 ventilator

Sepsis

infeksi tranfusi darah

Komplikasi pasca operasi

Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf

Contoh :

93,4%

94

89,9%

93 92 91 90 89 88

Ketaatan penggunaan APD Bulan ke 2

Bulan ke 1

Standar

> 75%

1

2

Moment 3

Dokter

Perawat

Staf klinis lainnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

4

5

PENYAKIT

HASIL EVALUASI TRANFER PASIEN

HASIL EVALUSI PENEMPATAN PASIEN

AIRBORNE DISEASE

Transfer pasien sudah menggunakan APD

Ruang isolasi alami

IMMUNOCOMPROMIZE

Ruang isolasi (-)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KETERANGAN

HASIL MONITORING

STERILISASI

Pelayanan sterilisasi belum terintegrasi

MANAJEMEN LINEN

Pengelolaan sampah dan sanitasi RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RENCANA PERBAIKAN

Dibentuk unit CSSD dng tugas sebagai PIC seluruh yan sterlisasi di RS

PASIEN DAN PENGUNJUNG

• Pembuatan brosur etika batuk & hand hygiene • Edukasi hand hygiene pada pasien

PEGAWAI BARU

• Edukasi PPI pada orientasi pegawai baru

REFRESHING

RESPON TERHADAP DATA INFEKSI

• Sosialisasi SPO • Edukasi cuci

• Edukasi staf perawat di ruang isolasi • Edukasi staf perawat NICU  outbreak Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA  .......% pegawai

1.

4.

2.

PEMBERIAN IMUNISASI-VAKSINASI  .......% staf klinis

3.

LAPORAN TERKENA PAJANAN & TERTUSUK JARUM  jml insiden

EVALUASI, KONSELING DAN TINDAK LANJUT TERHADAP STAF YANG TERTULAR PENYAKIT INFEKSI  jml konseling Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Issue infeksi

Dampak

Probabilitas

Skor

Ranking

Ranking 1 – 10

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Tindakan

PIC

Komisi Akreditasi Rumah Sakit