Bacterias en General

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Tema 3.- Taxonomía microbiana. Taxonomía bactriana. Principales grupos de Bacterias, Virus y Hongos de importancia clínica. TAXONOMÍA BACTERIANA El Manual Bergey establece que el Reino Procariotae está formado por microorganismos caracterizados por carecer de membrana nuclear y por tener ribosomas 70S. A este Reino pertenecen las bacterias. El orden en que se presentan aquí los diferentes grupos es distinto del seguido para su descripción de los microorganismos de importancia clínica. El objetivo de este resumen es ayudar a organizar de forma complementaria a la anterior la información que se presenta allí. Se han señalado en amarillo los grupos bacterianos descritos particularmente en el tema de taxonomía. En Microbiología Médica interesan las siguientes secciones de bacterias: 1.- Espiroquetas Bacilos flexuosos en forma de espiral con movilidad debida a un filamento axial y semejante a un sacacorchos. Son Gram-negativos. Comprende los órdenes y familias siguientes: Orden Spirochaetales Familia Spirochaetaceae Género Treponema: T. pallidum Género Borrelia: B. recurrentis Familia Leptospiraceae: Género Leptospira: L. interrogans 2.- Bacterias Gram-negativas aerobias o microaerofilas (vibrioides): Bacilos espirales curvados y móviles. Parásitos del hombre y animales. Género Campylobacter: Especies: C. fetus, C. jejuni y C. coli Género Helicobacter. Especie: H. pylori. 3.- Bacilos y cocos Gram-negativos aerobios: Familia Pseudomonadaceae. Bacilos Gram-negativos, con flagelos polares. Producen citocromo y oxidasa. Género: Pseudomonas: P. aeruginosa Familia Moraxellaceae. Género Moraxella. Especies: M. lacunate, M catharralis.

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Género Acinetobacter Especie: A baunannii. Familia Xanthomonadaceae Género Stenotrophomonas. Especie: S. maltophila. Familia Burkholderia Especie B. cepacea Familia Legionellaceae. Bacilos móviles de vida libre. Patógenos para el hombre. Especie: L. pneumophila. Familia Neisseriaceae. Cocos agrupados en parejas con las zonas adyacentes planas. Especies patógenas. Género Neisseria Especies: N. meningitidis, N. gonorrhoeae. Género Kingella Especie: K. kingae Familia Bartonellaceae Género Bartonella Familia Brucellaceae. Cocobacilos Gram-negativos. Parásitos del hombre y de animales. Género Brucella. Especie: B. melitensis, B. abortus. Familia Bradyrhizobiaceae Género Afipia. Especie: A. felis Otros géneros de interés: Género Flavobacterium Especie: F. meningosepticum. Género Alcaligenes Especie: A. faecalis. Género Bordetella. Especie: B. pertussis. Género Francisella. Especie: F. tularensis. 4.- Bacilos Gram-negativos anaerobios facultativos: Familia Enterobacteriaceae. Bacilos Gram-negativos, no esporulados. Fermentan la glucosa con formación de ácido o de ácido y gas. Reducen los nitratos a nitritos y no poseen citocromo-oxidasa. Género Escherichia. Especie: E. coli Género Shigella. Especies: S. dysenteriae, S. sonney

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Género Salmonella. Especie: S. enterica, S. typhimurium, S. typhi, S. cholerasuis Género Citrobacter. Especie: C. freundii Género Klebsiella. Especie: K. pneumoniae Género Enterobacter. Especies: E. cloacae, E. aerogenes Género Serratia. Especie: S. marcescens Género Proteus. Especies: P. mirabilis, P. vulgaris Género Yersinia. Especies: Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Y. pestis Género Morganella. Especie: M. morganii Género Providencia. Especies: P. rettgeri, P. stuartii Género Plesiomonas Otros géneros de interés Género Vibrio Especie: V. cholerae Género Aeromonas. Especie: A. hydrophila Género Pasteurella Especie: P. multocida Género Haemophilus. Especie: H. influenzae 5.- Bacilos Gram-negativos anaerobios: Bacilos Gram-negativos, anaerobios estrictos, no esporulados. Género Fusobacterium. Especie: F. nucleatum Género Bacteroides. Especie: B. fragilis Géneros Prevotella y Porphyromonas: antiguos bacteroides pigmentados 6.- Cocos Gram-negativos anaerobios: Son inmóviles. No esporulados. Familia Veillonellaceae. Género Veillonella Especie V. parvula 7.- Rickettsias y Chlamidias: Microorganismos pleomórficos que necesitan para su cultivo células vivas donde originan corpúsculos de inclusión.

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Género Rickettsia. Especies: R. Prowazecki, R. Connori, R. Typhi Género Coxiella. Especie: C. burnetti Familia Chlamydiaceae. Género Chlamydia. Especie: C. trachomatis. Género Chlamydiophila Especie: C. pneumoniae, C. psittaci 8.- Micoplasmas: Carecen de pared celular. Son los menores microorganismos cultivables en medios sintéticos. Familia Mycoplasmataceae. Género Mycoplasma. Especies: M. pneumoniae, M. hominis Género Ureaplasma. Especie: U. urealyticum 9.- Cocos Gram-positivos: Aerobios – anaerobios facultativos. Género Micrococcus Especie: M. Luteus. Género Staphylococcus. Especies: Staph. Aureus, Staph. Epidermidis, Staph. Saprophyticus Género Streptococcus. Especies: S. Pyogenes, S. Pneumoniae, S. Agalactiae Género Enterococus Especie: E. Faecalis. Otros Estreptococos anaerobios estrictos. Género Peptococcus. Especie: P. Niger. Género Peptostreptococcus. Especie: P. Anaerobius Género Sarcina 10.- Bacilos Gram-positivos esporulados: Género Bacillus. Especies: B. anthracis, B. cereus Género Clostridium. Especies: C. tetani, C. botulinum, C. perfringens, C. difficile 11.- Otros bacilos Gram-positivos: Género Listeria Especie: L. monocytogenes Género Corynebacterium: bacilos Gram-positivos que tienden a agruparse

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Especie: C. diphtheriae Género Actynomyces: forman hifas o micelios rudimentarios. Especie: A. israelii Género Nocardia. Especie: N. Asteroides Familia Mycobacteriaceae. Bacilos ácido-alcohol-resistentes. Género Mycobacterium Especies: M. tuberculosis, M. leprae 1.- PRINCIPALES GRUPOS DE BACTERIAS DE IMPORTANCIA CLÍNICA. Las bacterias patógenas pueden clasificarse en tres grupos: patógenos penetrantes extracelulares, patógenos intracelulares y patógenos toxigénicos. PATÓGENOS PENETRANTES EXTRACELULARES Los patógenos penetrantes extracelulares pueden producir toxinas; pero las enfermedades que causan se deben sobre todo a que invaden tejidos y crecen en su interior, más que a la producción diseminación de alguna toxina. Las bacterias penetrantes extracelulares en general producen infecciones agudas que incluyen la formación de exudado purulento (pus) y fiebre. En algunos casos la enfermedad se debe a la respuesta inflamatoria frente a la bacteria y en otros a eventos patógenos que se producen cuando la bacteria se disemina en la sangre o en los órganos que invade. En el caso de las bacterias Gram-negativas, el choque endotóxico debido a la presencia de lipopolisacárido es una complicación importante. Las bacterias penetrantes extracelulares más importantes son: Cocos y cocobacilos piógenos Streptococcus y Enterococcus Staphylococcus Neisseria Bordetella Haemophilus Moraxella Microorganismos entéricos Campylobacter Enterobacter Escherichia Helicobacter Klebsiella Proteus Salmonella Serratia Shigella Yersinia Pseudomonas

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A continuación describiremos brevemente las características de los grupos de microorganismos y las enfermedades que producen. ESTREPTOCOCOS Y ENTEROCOCOS Los estreptococos y los enterococos son un grupo grande de cocos Gram-positivos que se desarrollan en pares o en cadenas de cocos fuertemente unidos entre sí, lo que hace que en un recuento de viables las UFC correspondan en ocasiones a cadenas completas denominadas unidades estreptocócicas. Son bacterias anaerobias aerotolerantes que pertenecen al grupo de las bacterias lácticas por su capacidad para producir este ácido como resultado de la fermentación de glucosa. Los estreptococos se distinguen con claridad de otros tipos de cocos piógenos Grampositivos por su carácter de catalasa negativos. La mayoría de los estreptococos son inocuos; pero existen algunas especies que son intrínsecamente patógenas. Las especies menos virulentas pueden causar infecciones oportunistas. La clasificación de los enterococos y estreptococos se basa en su capacidad para producir hemolisis [bien de tipo α (verdosa) o β (clara)], y en las características de sus ácidos teicoicos que pueden ser determinadas mediante anticuerpos (sistema de clasificación de Lancefield). La mayoría de los patógenos humanos pertenecen al grupo A de Lancefield. Los patógenos más importantes del grupo son • Streptococcus pyogenes (β-hemolítico, Grupo A) • S. agalactiae (β-hemolítico, Grupo B) • S. pneumoniae (α-hemolítico, no presentan antígenos Lancefield) • Enterococcus faecalis (actividad hemolítica variable, Grupo D) 1.- S. pyogenes El hábitat natural de S. pyogenes son las vías respiratorias superiores de entre un 5 y un 20% de la población general. Las enfermedades producidas por este patógeno incluyen: 1) Enfermedades supurativas a) respiratorias i) faringitis ii) sinusitis b) piel i) escarlatina ii) piodermia iii) erisipela iv) fascitis necrosante c) síndrome estereptocócico tóxico 2) Enfermedades no supurativas a) fiebre reumática b) enfermedad cardiaca reumática c) glomerulonefritis 6

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El tratamiento de S. pyogenes suele estar basado en Penicilina. A veces, este tratamiento se continúa hasta la edad adulta para prevenir recaídas en fiebres reumáticas. 2.- S. agalactiae El hábitat natural de S. agalactiae es el aparato digestivo, vagina y algunas fuentes animales tales como la leche cruda procedente de ovejas o vacas con mastitis. También puede comportarse como patógeno oportunista. Las enfermedades que produce se relacionan con la infección de los recién nacidos durante el parto a causa de bacterias presentes en la vagina y región perineal de la madre. Las enfermedades que producen son: 1) enfermedad neonatal (meningitis, neumonía y sepsis) 2) sepsis puerperal 3) faringitis El tratamiento se basa en Ampicilina administrada a madres portadoras en el momento del parto. 3.- S. pneumoniae El hábitat natural de S. pneumoniae (neumococo) son las vías respiratorias superiores de entre el 5 y el 70% de la población. El ser humano es el único reservorio conocido de este patógeno. La forma de del neumococo es muy característica: diplococos en forma de punta de flecha. Un factor de virulencia principal de este microorganismo es la presencia de una cápsula polisacarídica que permite la serotipificación de los aislados (serotipo K.) Hay descritos en torno a 20 serotipos de los que siete son los más frecuentes y representan en torno al 83% de los casos de infección en EE.UU. La infección por neumococos es especialmente grave en niños que no tienen completamente desarrollado su sistema inmune, así como en pacientes inmunodeprimidos. Se estima que se producen en el mundo en torno a un millón de muertes de niños menores de dos años al año por infecciones causadas por el neumococo. Este patógeno se transmite con facilidad por lo que puede producir brotes epidémicos. Incidencia (casos/ 100.000 año)

200 Incidencia de la infección por neumococo según las edades

150 100 50 6 12 18 24

20

Meses

40

60 años

Edad

7

80

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Las enfermedades de las que son responsables son: 1) 2) 3) 4) 5)

neumonía meningitis otitis media sinusitis conjuntivitis

Tratamiento: el tratamiento suele ser con cefalosporinas ya que hay muchas cepas resistentes a penicilinas. Existe una vacuna conjugada denominada Prevnar que consiste en una mezcla de polisacáridos correspondientes a los siete serotipos K más frecuentes del patógeno conjugados sobre una proteína transportadora aislada de Corynebacterium diphteriae. La vacuna se aplica a los 2, 4 y 6 meses seguida de una dosis de recuerdo a una edad comprendida entre los 12 y 15 meses. 4.- E. faecalis El hábitat natural de E. faecalis (enterococo o estreptococo fecal) es el aparato digestivo, la cavidad oral, la vesícula, uretra y vagina. Es un patógeno oportunista. Es responsable de las siguientes enfermedades: 1) endocarditis, causada por miembros del grupo viridans y relacionada con pacientes con problemas cardiacos que han sido sometidos a tratamientos dentales. (S. mutans, miembro del grupo viridans es uno de los responsables de la caries dental.) 2) bacteremia 3) infecciones de las vías urinarias 4) infecciones abdominales 5) sepsis neonatal e infecciones de los tejidos blandos 6) Infecciones hospitalarias en pacientes con catéteres y otros dispositivos fijos. ESTAFILOCOCOS Los estafilococos son los cocos piógenos más peligrosos y la infección por ellos se suele acompañar de grandes cantidades de pus. Cuando se observan al microscopio forman masas arracimadas. Son catalasa positivos lo que permite distinguirlos con facilidad de los estreptococos y de los enterococos. Son organismos anaerobios facultativos. Hay más de 20 especies de Staphylococcus pero sólo tres se relacionan con enfermedades: • S. aureus • S. epidermidis • S. saprophyticus 1.- S. aureus

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Sólo S. aureus es coagulasa positivo (coagula el plasma sanguíneo) y sólo esta especie es considerada francamente patógena. S. aureus es una de las causas más importantes de infección nosocomial. Es un residente normal de la nariz y el intestino de entre el 30 y el 50% de la población general y cerca del 90% del personal clínico porta el microorganismo. Es muy resistente a la desecación y se disemina con facilidad por el personal clínico a partir de la cabeza (pelo, caspa) y de fomites tales como sábanas, ropa y equipo. S. aureus es también muy resistente a los agentes antisépticos (desinfectantes) y a muchos antibióticos. Todo esto facilita su rápida diseminación en el medio hospitalario, sobre todo en poblaciones susceptibles tales como recién nacidos, pacientes con quemaduras, sujetos inmunodeprimidos y pacientes con catéteres u otros dispositivos permanentes. Las infecciones causadas por este patógeno ocurren cuando se produce una lesión cutánea que favorece la penetración del microorganismo desde la piel hasta los tejidos más profundos. Entre las infecciones que producen se cuentan: 1) Enfermedades de la piel b) forúnculos y ántrax c) foliculitis d) impétigo 2) neumonía a) endocarditis b) pioartrosis c) bacteremia en quemaduras d) enteritis aguda e) intoxicación alimentaria producida por una enterotoxina termorresistente f) síndrome de escaldamiento cutáneo g) síndrome de choque tóxico producido en mujeres jóvenes que usan incorrectamente tampones vaginales durante la menstruación. Tratamiento: se usan penicilinas resistentes a β-lactamasas (Meticilina); sin embargo, la creciente aparición de cepas resistentes a este antibiótico (cepas MRSA) que normalmente presentan otras resistencias más (cepas multirresistentes) reduce las posibilidades de elección a los antibióticos Vancomicina y Teicoplanina. 2.- S. epidermidis S. epidermidis es un habitante habitual de la piel humana. Se distingue del S. aureus por ser coagulasa negativo. La mayor parte de las infecciones que produce se deben a algún dispositivo implantado (válvulas cardiacas, prótesis de cadera, marcapasos, etc.) El microorganismo es muy resistente a los fármacos y su tratamiento es complicado. Es un microorganismo que forma biofilms (biopelículas) lo que dificulta su tratamiento. El tratamiento se basa en la substitución de los implantes con frecuencia y en la vigilancia de los mismos y de sus puntos de inserción. Las cepas suelen ser multirresistentes. Los antibióticos de elección son la Vancomicina y la Teicoplanina.

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3.- S. saprophyticus S. saprophyticus es un habitante ocasional de la piel humana. Es uno de los principales causantes de infecciones urinarias en mujeres con actividad sexual. En mujeres produce cistitis o pielonefritis. En hombres produce de forma ocasional infecciones urinarias en pacientes de más de 50 años. NEISSERIA Las neiserias son diplococos Gram-negativos (principales cocos Gram-negativos.) Muchas están encapsuladas y tienen gran cantidad de fimbrias. Estas bacterias se distinguen de otros cocos por su respuesta a la tinción de Gram y por su carácter oxidasa positivos (cambian rápidamente a negro el color del reactivo de oxidasa dimetil o trimetil-parafenilendiamina). Hay dos especies patógenas: • N. gonorrhoeae • N. meningitidis Los requerimientos de cultivo de las neiserias son complicados que contienen sangre o sangre calentada (medio color chocolate). En muchos casos es necesario usar medios selectivos. 1.- N. gonorrhoeae N. gonorrhoeae (gonococo) sólo habita en seres humanos. No forman parte de la flora normal (por lo que ha de considerarse como intrínsecamente patógeno); pero pueden estar presentes sin producir síntomas, por lo general en mujeres. Las enfermedades que producen son de transmisión sexual: 1) gonorrea 2) enfermedad pélvica inflamatoria 3) infección gonocócica diseminada 4) oftalmia neonatal Los gonococos eran antes muy susceptibles a la Penicilina; sin embargo, el uso de este antibiótico ha favorecido la aparición de cepas resistentes y hace necesario buscar nuevos antibióticos (cefalosporinas y quinilonas). Un problema adicional es que muchos pacientes de gonorrea tienen otros agentes infecciosos productores de la uretritis, por lo que es necesario tratar ambos agentes patógenos. 2.- N. meningitidis N. meningitidis (meningococo) se porta asintomáticamente por entre el 5 y el 20 % de la población normal y por tanto puede considerarse componente de la flora normal. Sus factores de patogenicidad más importantes son la cápsula [lo que permite su serotipificación en grupos A (el más frecuente en Europa), B y C], las fimbrias y el lipopolisacárido.

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La enfermedad producida por el meningococo es la meningitis meningocócica que se produce poco después de que el paciente enferme de una infección (normalmente respiratoria) producida por el meningococo. Esta es la primera causa de meningitis bacteriana en los niños y la segunda en los adultos. El contagio puede producirse por contacto estrecho entre el enfermo y el personal sano. La infección puede propagarse de forma epidémica con rapidez en recintos cerrados como colegios, guarderías, cuarteles, etc. Se presenta de forma más frecuente en invierno y primavera. Es una enfermedad de declaración obligatoria. Es importante el diagnóstico y tratamiento rápido porque esta enfermedad puede volverse rápidamente mortal con tasa de mortalidad en niños que van del 5 al 15%. Esta enfermedad es peligrosa porque los meningococos liberan el lipopolisacárido altamente endotóxico. Si el diagnóstico no es rápido, la enfermedad puede progresar con mucha rapidez. El tratamiento solía ser con penicilina; pero en la actualidad se recurre a cefalosporinas de tercera generación (cefriaxona, comercializada con el nombre de Rocephin.) Se puede hacer un tratamiento quimiprofiláctico con Rifampicina a aquellas personas en contacto estrecho con enfermos. En casos de brotes epidémicos puede ser conveniente una terapia preventiva con antibióticos. También existen vacunas. MORAXELLA Las moraxelas están muy relacionadas con las neiserias, de hecho, el principal patógeno del grupo (M. catarrhalis) se clasificó durante mucho tiempo dentro del género Neisseria porque es un diplococo Gram-negativo oxidasa-positivo que habita en las mucosas. La separación del grupo se ha hecho, posteriormente, atendiendo a criterios de taxonomía molecular. M. catarrhalis se encuentra en las vías respiratorias de cerca del 5 % de la población adulta sana (y en el 50% de los niños sanos). Las enfermedades que produce son: 1) sinusitis 2) bronquitis 3) laringitis (en algunos casos) El tratamiento suele ser con β-lactámicos e inhibidores de β-lactamasa (Augmentine.) ACINETOBACTER A. baumannii es una bacteria que pertenece a un grupo presente frecuentemente en el suelo, en el agua y en la piel de individuos sanos. Esta especie da cuenta del 80% de las infecciones producidas por este género que causa problemas en unidades de cuidados intensivos y similares. Normalmente no produce infecciones fuera de establecimientos sanitarios.

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Acinetobacter es un patógeno oportunista que causa, en pacientes con las defensas deprimidas, varios tipos de enfermedades que van desde neumonías hasta infecciones de la sangre o de heridas (especialmente en sitios de traqueotomías y en heridas abiertas.) El tratamiento se hace con los antibióticos comunes; pero el tratamiento es complicado porque los enfermos sueles encontrarse en situación grave por otras causas. La prevención de las infecciones por Acinetobacter se basa en la higiene del personal sanitario ya que la bacteria puede vivir en la piel y en el ambiente durante varios días. Por tanto es necesaria una buena limpieza de las manos y de las instalaciones para limitar la dispersión del patógeno. HAEMOPHILUS Son pequeños bacilos Gram-negativos cuyo cultivo es complicado por ser muy exigentes. Son anaerobios facultativos, oxidasa y catalasa positivos. Se conocen muchas especies de este género, de las que muchas son patógenas. La más importante de ellas es •

H. influenzae

Esta bacteria está presente en entre el 40 y el 80% de la población adulta en las vías respiratorias superiores1. Por tanto, puede considerarse flora normal (estas cepas suelen ser no-encapsuladas, a diferencia de las virulentas que suelen ser encapsuladas). Es un patógeno especialmente importante en niños pequeños (menores de cinco años). Las enfermedades que produce son: 1) bronquitis 2) celulitis en la mucosa bucal que se disemina a cara, cuello y ojos. 3) epiglotitis 4) faringitis aguda 5) meningitis (principal causa de meningitis bacteriana en niños antes de que se dispusiera de una vacuna). La enfermedad en niños se presenta hasta los cuatro años con una mayor incidencia entre los 6 y 9 meses. Puede llegar a tener unas tasas de mortalidad del entorno del 3 al 5%; pero en un gran número de casos deja secuelas en audición y desarrollo intelectual. 6) otitis media 7) neumonía 8) sepsis 9) sinusitis aguda Los principales factores de virulencia de esta especie son la cápsula, el lipopolisacárido y la presencia de fimbrias. La tasa de mortalidad de los pacientes de meningitis varía entre el 3 y el 17% en pacientes tratados. El tratamiento se ha hecho tradicionalmente con β-lactámicos; pero están apareciendo muchas cepas resistentes.

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Esta bacteria no produce la influenza o gripe que es una enfermedad vírica.

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La prevención se realiza mediante inmunización frente a las cepas encapsuladas (vacunas frente a H. influenzae de tipo b), y quimioprofilaxis (tratamiento preventivo de personas que vivan en contacto con pacientes infectados.) BORDETELLA Son bacterias Gram-negativas de crecimiento muy lento y cuyo cultivo requiere el uso de medios especiales. Especies de Bordetella patógenas • B. pertusis • B. bronchiseptica • B. parapertusis B. pertusis crece sobre el epitelio mucoso nasofaríngeo humano. Su principal característica es la de producir la toxina pertusis causante de los síntomas de la tos ferina que es la enfermedad causada por este patógeno. La prevención de la tos ferina se realiza principalmente por vacunación. BACTERIAS ENTÉRICAS Familia de las enterobacteriáceas Las bacterias entéricas pertenecen a la familia Enterobacteriaceae y se denominan así porque con mucha frecuencia se encuentran en el tracto intestinal (entérico) de animales superiores. Sin embargo, se conocen enterobacteriáceas que también se encuentran en vida libre en el agua y en el suelo. Las enterobacteriáceas son bacilos Gram-negativos pequeños, anaerobios facultativas, son fermetadores de glucosa, oxidasa negativos, catalasa positivos y con flagelación peritrica (cuando están flagelados). Con excepción de los géneros Salmonella, Shigela y Yersinia (que son patógenos profesionales), las enterobacteriáceas son parte de la flora normal o son bacterias ambientales. Las enterobacterias pueden llegar a alcanzar concentraciones de 109 UFC/g en la materia intestinal. Este valor representa aproximadamente el 1% del contenido bacteriano intestinal que puede llegar a 1011 UFC/g, la mayoría de los microorganismos del intestino adulto son anaerobios estrictos del género Bacteroides. En la mayoría de los casos, las patologías producidas por estas bacterias son causadas porque el microorganismo invade zonas del cuerpo normalmente estériles. Casi todos los microorganismos entéricos son oportunistas y, como tales, son causa común de enfermedades nosocomiales. En pacientes de hospitales, las colonizaciones por enterobacterias suelen ser rápidas y están agravadas por tratarse de cepas multirresistentes. El principal factor de virulencia de estas bacterias es el lipopolisacárido (endotoxina.)

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Las enterobacteriáceas son tolerantes a las sales biliares y pueden crecer en medios de cultivo que las contengan, siendo esta una característica que permite elaborar medios de cultivo selectivos para ellas. La identificación de los cultivos de enterobacteriáceas se realiza en función de sus características bioquímicas (usando ensayos múltiples como los que constituyen las galerías API) y por pruebas serológicas en función de los antígenos O, H y K. 1.- Escherichia coli Escherichia coli (coli o colibacilo) es parte de la flora normal humana (hasta 109 UFC/g en la materia intestinal.) Es una bacteria fermetadora de la lactosa, y por esta característica puede ser identificada en medios de cultivo diferenciales (Agar de MacConkey). Los factores de virulencia en E. coli son los siguientes: • Las fimbrias que participan en la adhesión • El lipopolisacárido (antígeno O) • Enterotoxinas que son exotoxinas que afectan al funcionamiento del aparato

digestivo • La verotoxina que daña las células del endotelio • Otros productos tóxicos, entre ellos una hemolisina

Todos estos factores de virulencia, que pueden presentarse en unas u otras cepas, son responsables de los diferentes tipos de patologías causadas por E. coli: 1) Infecciones oportunistas, especialmente neumonía, sepsis e infecciones postoperatorias. En recién nacidos se han descrito casos de meningitis. 2) Patologías de las vías urinarias: cistitis y pielonefritis en mujeres jóvenes. 3) Diarreas: a) Diarreas acuosas: i) E. coli enterotoxigénica (ETEC) causada por el consumo de alimentos contaminados. (1) El factor de virulencia en estas cepas es una toxina similar a la de Vibrio cholera pero de menor potencia que aquella. (2) Es más característica de países subdesarrollados donde causa la diarrea del viajero (o enfermedad de Hamburger) consistente en una intoxicación alimentaria cuyo periodo de incubación es de 24 a 72 h. Normalmente en adultos no es severa; pero en niños puede llegar a ser mortal por la deshidratación. (3) La enfermedad suele autolimitarse porque se elimina el patógeno al cabo de 2 o 3 días. Es necesario vigilar la hidratación del paciente y no es conveniente administrar antidiarreicos que limitan la eliminación del patógeno o productos lácteos que pueden ser no tolerados durante la infección. (4) En algunos casos, esta infección puede complicarse con el síndrome urémico-hemolítico.

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ii) E. coli enteropatógena (EPEC) ocasiona epidemias y diarreas entre lactantes. (1) Produce una enterotoxina citotóxica similar a la de Shigella dysenteriae2. (2) Está prácticamente erradicada de los países desarrollados. b) Diarreas con sangre i) E. coli enterohemorrágica (EHEC) causada por consumo de alimentos de origen animal en mal estado. (1) Produce una enterotoxina citotóxica para las células Vero (verotoxina) (2) Es especialmente importante en épocas recientes E. coli O157:H7. (3) En un gran número de casos, la infección se complica con el síndrome urémico-hemolítico. ii) E. coli enterinvasiva (EIEC) causada por el consumo de agua o alimentos contaminados con materia fecal. Posiblemente produce una enterotoxina citotóxica. En el tratamiento de E. coli se pueden usar diferentes antibióticos y la selección del más adecuado debe hacerse en función de la sensibilidad que presente el patógeno aislado y de la localización de la infección. Los antibióticos más usuales son βlactámicos, quinolonas sulfamidas y Ciprofloxacina. En el tratamiento es muy importante velar por la rehidratación del paciente. El síndrome urémico-hemolítico es una complicación grave de ciertas infecciones producidas por E. Coli (O157:H7), Shigella y Salmonella (principalmente.) Es una enfermedad más común en los niños, que era infrecuente; pero cuya incidencia ha ido aumentando. En adultos es rara, aunque se puede presentar en pacientes oncológicos. La enfermedad se caracteriza por insuficiencia renal, anemia hemolítica y trombocitopenia. La enfermedad es grave y el tratamiento es solo de soporte. En torno al 60% de los afectados tratados se recuperan. No se conocen muchos factores determinantes de esta enfermedad, aunque se ha comprobado una asociación con el consumo de carne picada contaminada no suficientemente cocinada. 2.- Shigella Shigella es una bacteria muy similar a E. coli de la que se diferencia porque Shigella no es capaz de fermentar la lactosa. También presenta características similares a Salmonella de la que se diferencia por su falta de motilidad y por su incapacidad para producir H2S. Shigella dysenteriae produce disentería bacilar (enfermedad de declaración obligatoria) causada por su capacidad para producir la enterotoxina Shiga. Además de esta toxina, Shigella presenta una serie de proteínas que facilitan la invasión celular (patógeno invasivo penetrante) y una hemolisina.

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Las enterotoxinas citotóxicas Shiga de Shigella dysenteriae y Shiga-like (SLT) o Verotoxina de E. coli y las citotoxinas A y B de Clostridium difficile son similares en el modo de acción citotóxico por inactivación de las subunidades 60S de los ribosomas. Sólo son activas sobre células de humanos o primates.

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Shigella es muy infecciosa y la ingestión de un número reducido de microorganismos es suficiente para causar la enfermedad. El contagio suele ser por el consumo de alimentos contaminados con materia fecal y por contagio oro-fecal. El tratamiento de la enfermedad se puede hacer con antibióticos, aunque en adultos, el propio curso de la diarrea tiende a eliminar el patógeno. 3.- Salmonella Salmonella es una bacteria similar a las anteriores responsable de muchas infecciones alimentarias. Además de contagio a través de los alimentos, se puede originar la infección por contacto con material fecal de individuos enfermos o de portadores sanos y con material fecal de algunos tipos de animales de compañía (tortugas y reptiles, por ejemplo) o de animales de corral. Por consiguiente, se puede considerar una infección zoonótica. Las enfermedades producidas por salmonelas son: 1) Enteritis causada por S. typhimurium. 2) Fiebre entérica (fiebre tifoidea o tifus) causada por S. typh3i. a) Es una enfermedad de declaración obligatoria b) En este caso la enfermedad es mucho más grave y puede dar lugar a alteraciones importantes del intestino. c) Una característica de S. typhi es que el patógeno puede refugiarse en la vesícula biliar y sobrevivir allí mucho tiempo siendo eliminado por las heces. En este caso, se habla de portadores sanos que son capaces de transmitir la enfermedad sin presentar síntomas. 3) Septicemia primaria en pacientes anémicos infectados por S. cholerasuis. El tratamiento es con antibióticos y existen vacunas contra la fiebre tifoidea. 4.- Klebsiella Klebsiella patógeno oportunista causantes frecuentes de infecciones nosocomiales. Son microorganismos sin movilidad y fermetadores de lactosa. Su principal factor de virulencia es la presencia de cápsula (antígenos K.) Su hábitat más frecuente es la parte superior del aparato respiratorio y en el aparato digestivo. La especie principal es K. pneumoniae. Las enfermedades que produce son 1) Neumonía 2) Rinitis 5.- Enterobacter Enterobacter como Klebsiella es un patógeno oportunista frecuente en infecciones nosocomiales. Es una bacteria de la flora entérica comensal. Se diferencia de Klebsiella por su hábitat y por ser un microorganismo móvil. 3

No hay que confundir esta enfermedad con el tifus producidlo por una Rickettisa

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Las principales especies son E. aerogenes y E. cloacae. Las enfermedades que producen son 1) Infecciones de las vías urinarias 2) En ocasiones: neumonías, infecciones de heridas y sepsis. 6.- Serratia Serratia, al igual que las dos especies anteriores, es un patógeno oportunista causante frecuente de infecciones nosocomiales. Son fermentadores lentos de la lactosa y son móviles. La principal especie es S. marcescens y las enfermedades que causa son 1) Neumonías y sepsis. 2) Infecciones de las vías urinarias e infecciones de heridas 7.- Proteus Proteus son bacterias de la flora intestinal normal y se encuentran como microorganismos saprófitos en agua y suelo. Son microorganismos móviles que tienen una gran actividad ureasa y son incapaces de fermentar lactosa. Sólo hay dos especies patógenas: P. vulgaris y P. mirabilis. Los factores de virulencia son el lipopolisacárido, la presencia de fimbrias, la cápsula y la producción de ureasa. Las enfermedades en las que participan son: 1) Infecciones de las vías urinarias tales como cistitis y pielonefritis 2) Sepsis 3) Cálculos renales e infecciones de vejiga 4) Infecciones de heridas y neumonías 8.- Yersinia Yersinia son bacterias productoras de enfermedades zoonóticas. Son lactosanegativas. Sus factores de virulencia son el lipopolisacárido y la producción de proteínas que facilitan su actividad invasiva del tejido que infectan Hay tres especies, dos móviles (Y. pseudotuberculosis y Y. enterocolitica) que se transmiten a los humanos por ingestión de alimentos contaminados y que causan una enfermedad de tipo diarréico; y una inmóvil (Y. pestis) causante de la peste y que es transmitida por picaduras de pulgas portadoras del bacilo (esta última es una enfermedad de declaración obligatoria a la OMS y requiere la cuarentena de los posibles contagiados). Otras bacterias entéricas de intrés que no son enterobacteriáceas 9.- Campylobacter Las bacterias de este género son bacilos Gram-negativos cortos y curvados, microaerófilos y móviles por medio de un único flagelo polar. Sus principales factores de virulencia son la producción de capas S en algunas especies y la liberación de una

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enterotoxina en otras. Son, junto con las salmonelas, las bacterias causantes del mayor número de procesos intestinales de origen alimentario. La principal especie del grupo C. jejuni se adquiere principalmente por consumo productos de ave contaminados, de leche no tratada o de agua contaminada. También puede contagiarse por animales de compañía como los perros. Recientemente, se ha comprobado que puede transmitirse a través de las moscas4 ya que un número muy reducido de bacterias es capaz de causar enfermedad. Por otra parte, se están encontrando un gran número de portadores asintomáticos. Las enfermedades producidas por Campylobacter son: 1) Enteritis aguda y diarrea que se produce de 2 a 5 días después de la exposición al patógeno. Esta infección es también una de las causas de la diarrea del viajero. La infección se elimina por sí sola y se previene con una buena higiene. 2) Bacteremia febril aguda 3) Meningitis 4) Enfermedad respiratoria 10.- Helicobacter Es una bacteria microaerfílica con forma bacilar un poco curva. Es Gram-negativa. Vive en la mucosa gástrica humana y produce úlceras gástricas. La especie de este grupo es H. pylori. Es interesante señalar que hay mucha gente que tiene H. pylori y no desarrolla la enfermedad, lo que sugiere que debe de haber otros factores que contribuyan a su patogenicidad. Los mecanismos de patogenicidad se basan en la presencia de adhesinas, ureasa, flagelos, producción de una citotoxina vacuolante H. pylorii se encuentra en las heces secreciones orales y placa dental. Por tanto, se cree que la vía de contagio es la oral. También puede transmitirse a través del agua. Las enfermedades que produce son: 1) Gastritis crónica 2) Úlceras gástricas y duodenales 3) Es un factor de riesgo para el adenocarcinoma gástrico. PSEUDOMONAS Las pseudomonas son un grupo grande de bacilos Gram-negativos generalmente aerobios, que pueden tener flagelos polares, son oxidasa-positivos y crecen en medios de cultivo simples. La taxonomía del grupo es muy complicada y varía con frecuencia debido a avances en los estudios moleculares y ecológicos lo que supone que se han producido cambios de nombres en los últimos años. 4

EID 11: 361-364

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Son bacterias causantes de enfermedades como patógenos oportunistas. 1.- Pseudomonas aeruginosa Es una pseudomona cuyas colonias producen un color y olor característicos. Es una bacteria frecuente en el agua y en el suelo y que puede contaminar algunos utensilios tales como líquidos de desinfección (es bastante resistente) esponjas, material clínico, etc. Puede colonizar al hombre sin causar enfermedad. Esta se produce cuando el patógeno alcanza localizaciones normalmente estériles por medio de una herida. En personas sanas no suele causar problemas, no así en pacientes inmunocomprometidos. Es una causa importante de infecciones hospitalarias. Las patologías más frecuentes asociadas a Ps. aeruginosa son 1) 2) 3) 4) 5)

infecciones de heridas quirúrgicas y quemaduras infecciones de las vías respiratorias (neumonía) Infecciones de oído externo (oído de nadador) bacteremias (graves por la posibilidad de shock séptico debido al LPS.) infecciones respiratorias en pacientes de fibrosis cística

Con frecuencia aparecen cepas multirresistentes asociadas con brotes nosocomiales. El tratamiento es difícil por la presencia de múltiples resistencias y se suele basar en el uso de cefalosporinas de tercera generación. BACTERIAS PATÓGENAS INTRACELULARES MICOBACTERIAS Son bacterias que tienden a formar largas cadenas filamentosas que les dan un aspecto fúngico. Son bacterias de crecimiento muy lento. Bacilos Gram-positivos resistentes al ácido-alcohol debido a la presencia de una pared celular de gran complejidad. Son bacterias presentes en el medio ambiente. Como patógenos son intracelulares ya que se multiplican dentro de células del sistema retículo-endotelial. Las enfermedades que producen son crónicas con periodos de latencia muy largos. Actualmente, además de las formas patológicas clásicas producidas por estas bacterias, han aparecido otras de incidencia en pacientes inmunodeprimidos. 1.- Mycobacterium tuberculosis Se conoce con el nombre de bacilo de Koch y es el causante de la tuberculosis. El hombre es el único reservorio de esta bacteria. 19

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Es una patología cuya incidencia había seguido un descenso paulatino en los países desarrollados hasta que con la llegada del SIDA su incidencia ha aumentado en los últimos tiempos. En países subdesarrollados, la tuberculosis es una patología muy importante por su incidencia. Por otra parte ha aumentado también la incidencia de tuberculosis causadas por micobacterias atípicas diferentes de M. tuberculosis, principalmente en pacientes inmunodeprimidos. El contagio se produce por aeerosoles emitidos por pacientes infectados (tos, esputos, etc.) aunque también puede producirse por ingestión de alimentos contaminados (M. bovis y consumo de leche contaminada.) El contagio por contacto a través de la piel es muy infrecuente. La enfermedad tuberculosa tiene múltiples formas: 1) 2) 3) 4)

tuberculosis pulmonar tuberculosis extrapulmonar tuberculosis diseminada meningitis tuberculosa

El diagnóstico de la tuberculosis comprende pruebas de laboratorio microbiológico para identificar el patógeno. Todo el personal de laboratorio que trabaje con muestras susceptibles de contener M. tuberculosis deben extremar las medidas de seguridad para evitar la infección. Hoy en día, debido a la asociación de SIDA con tuberculosis hay que considerar que cualquier muestra de esputo puede contener la micobacteria y, por consiguiente, debe ser tratada como potencialmente peligrosa. Una prueba de diagnóstico muy usada es la prueba de la tuberculina o prueba de Mantoux en la que se inyecta intradérmicamente un extracto de micobacterias y se observa la reacción inmunológica que se produce. La reacción positiva solamente indica que se ha estado en contacto con una micobacteria relacionada. Su mayor interés es para la aplicación a la población infantil. El tratamiento es complejo y requiere el uso de varios fármacos combinados (fármacos de 1ª y 2ª línea) durante largos periodos de tiempo (6 a 9 meses). Es especialmente preocupante la aparición de cepas multirresistentes De forma general, existen dos estrategias por las que una bacteria puede hacerse persistente: (1) multiplicándose más rápidamente de lo que es destruida por antibióticos y células del sistema inmune o (2) reduciendo mucho su tasa de crecimiento y protegiéndose de la acción del sistema inmune. M. tuberculosis la estrategia es la estática (no multiplicarse) por lo que para combatir la infección es necesario usar fármacos dirigidos frente a microorganismos que no estén creciendo5.

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Infect. Immun. 73: 546-551

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Existe una vacuna (BCG) basada en micobacterias atenuadas de origen animal (M. bovis) cuyo uso es controvertido y que se recomienda sólo en los casos de grandes endemias. La BCG no protege de la enfermedad; pero sí previene su progresión. La tuberculosis es una enfermedad de riesgo en el personal sanitario por lo que recomienda el seguimiento del mismo mediante la prueba de Mantoux y la quimioprofilaxis en casos de conversión de la respuesta. 2.- Mycobacterium leprae Es la bacteria causante de la lepra. Esta es una enfermedad endémica en Europa en la Edad Media, aunque ahora está muy contenida en los países desarrollados (en España hay unos 5000 enfermos.) Sin embargo, es una enfermedad importante en países subdesarrollados. Al igual que en el caso de M. tuberculosis el reservorio es únicamente humano, la vía de transmisión principal son los aerosoles y cualquier persona es potencialmente susceptible a la enfermedad. Los enfermos eliminan un gran número de bacilos por las secreciones nasales, por lo que estas y los aerosoles son las principales vías de contagio. El contagio piel-piel o ambiente-piel se considera poco importante. El cultivo en el laboratorio de este microorganismo no es posible en medios sin células. Existen dos variantes de la enfermedad 1) lepra tuberculosa 2) lepra lepromatosa (productora de deformaciones) El diagnóstico se hace por análisis microscópico de las secreciones y por el sintomatológico. El tratamiento es muy complicado porque debe ser combinado y de larga duración (2 años.) BRUCELAS Son bacterias intracelulares zoonóticas productoras de la fiebre de Malta. Hay varias especies de este género que causan enfermedades en diferentes tipos de animales. Son cocobacilos Gram-negativos que crecen con lentitud. Se identifican microbiológicamente por sus características de fermentación, la producción de H2S y la producción de ureasa. Son aerobios estrictos. Las vías de contacto de las brucelas animales son las heridas producidas por los correspondientes animales (arañazos, mordeduras) o por contacto con sus heces. El tratamiento suele basarse en la penicilina.

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1.- Brucella melitensis Es la productora de la fiebre de malta o brucelosis. Se trata de un microorganismo muy contagioso cuando se manipula en el laboratorio. Es enfermedad de declaración obligatoria. Es una zoonosis porque el animal infectado primariamente son las ovejas o las cabras. El contagio a humanos se realiza a través del consumo de leche de estos animales que no ha sido tratada correctamente. Es una enfermedad profesional del personal en contacto frecuente con estos animales. Con frecuencia la enfermedad se transforma en crónica y son frecuentes las complicaciones en forma de focalizaciones (artritis en rodilla, hombro, etc.) El diagnóstico sintomatológico se completa necesariamente por pruebas de laboratorio y se basa principalmente en pruebas serológicas. El tratamiento con antibióticos debe ser prolongado y basado en antibióticos bactericidas que tengan penetración intracelular (tetraciclina, estreptomicina.) La prevención se realiza mediante la eliminación de los animales infectados y mediante el control higiénico de los productos que puedan transmitir la infección. No existe una vacuna efectiva contra la brucelosis. OTRAS BACTERIAS INTRACELULARES 1.- Legionella pneumophila Es el agente causante de la legionelosis o enfermedad de los legionarios. Se trata de una bacteria Gram-negativa (aunque la tinción de Gram es muy difícil de realizar en esta especie), aerobia de vida acuática cuyo cultivo en el laboratorio es muy difícil (microorganismo exigente). El contagio se produce por la inhalación de aerosoles que contienen la bacteria por personas susceptibles. Los aerosoles se producen por ciertos equipos de refrigeración, duchas, etc. que usan agua contaminada. No se transmite por contacto. Se han detectado casos de infección nosocomial y suele producir brotes epidémicos. Es una bacteria poco patógena. La población de riesgo está formada por ancianos y por jóvenes muy fumadores. La infección que causa es principalmente respiratoria (neumonía atípica.) El diagnóstico microbiológico es importante porque los antibióticos comúnmente empleados para el tratamiento de las neumonías convencionales son ineficaces frente a Legionella. El antibiótico de elección para tratar este patógeno es la eritromicina.

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2.- Listeria monocytogenes Es una bacteria Gram-positiva aerobia no esporulante catalasa-positivo. Es un microorganismo psicrotrofo. Las bacterias de este género (Listeria) están ampliamente distribuidas en la naturaleza en el suelo, polvo, etc. y coloniza un gran número de animales. La infección por la especie patógena (L. monocytogenes) se produce por ingestión de alimentos contaminados y la enfermedad (listeriosis) que puede causar 1) abortos 2) meningitis en los recién nacidos 3) sepsis en ancianos, recién nacidos y pacientes inmunodeprimidos En muchos casos, la infección transcurre de forma asintomática sin mayor trascendencia. El tratamiento es con ampicilina y gentamicina. Las medidas de control preventivo se dirigen hacia los alimentos. PATÓGENOS TOXIGÉNICOS A continuación vamos a estudiar aquellas bacterias que producen su acción patógena principalmente a través de la producción de toxinas más que por su acción piógena o por la invasión de células del paciente. CORINEBACTERIAS Son bacterias pleomórficas habitualmente no hemolíticas.

anaerobias

facultativas,

catalasa-positivas

y

La mayoría de ellas son sapróftas inofensivas y forman parte de la flora normal de las mucosas y la piel; aunque pueden comportarse como patógenos oportunistas y causar enfermedad en pacientes inmunodeprimidos. 1.- Corynebacterium diphteriae Es el agente causal de la difteria. El hombre es el único reservorio conocido de este patógeno. La vía de entrada del patógeno es la respiratoria donde el patógeno coloniza y se multiplica en la faringe y libera la exotoxina diftérica que causa la necrosis de los tejidos. La reacción inmunológica causa la producción de una membrana que va recubriendo las zonas afectadas y termina por obstruir las vías respiratorias causando dificultades respiratorias y asfixia. La toxina es absorbida por la sangre y causa efectos a nivel de corazón y de sistema nervioso produciendo fallos cardiacos y parálisis nerviosas.

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El diagnóstico se realiza por los síntomas y el tratamiento debe iniciarse inmediatamente. El tratamiento es mediante una antitoxina destinada a inactivar la toxina antes de que entre en las células y mediante eritromicina para eliminar el patógeno. Puede ser necesaria la traqueotomía o intubación. El contagio es por inhalación de aerosoles producidos por los pacientes infectados y por contacto con las mucosas y membranas de los enfermos. La enfermedad es de declaración obligatoria. Actualmente está erradicada en nuestro país gracias a los programas de vacunación. Sin embargo puede haber población susceptible entre los adultos de más de 40 años. Hay un programa de vacunación (vacunación triple: difteria, tos ferina y tétanos) de niños que previene las epidemias. La vacuna se realiza mediante la administración de un toxoide (forma inactivada de la toxina diftérica.) BACILOS GRAM-POSITIVOS AEROBIOS ESPORULANTES En este apartado se trata de bacilos Gram-positivos aerobios o anaerobios facultativos, catalasa-positivos y esporulantes. Se trata de microorganismos muy abundantes en el medio que nos rodea y raramente causan enfermedad. Las especies patógenas principales son 1.- Bacillus cereus Causante de intoxicaciones alimentarias por consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono y de baja actividad de agua (arroz cocido, por ejemplo) que ha sido mantenido a temperaturas incorrectas. La toxina actúa en el intestino y la enfermedad cursa con vómitos y ocasionalmente con diarreas. 2.- Bacillus anthracis Causante del carbunco o ántrax cutáneo (no confundir con el ántrax causado por S. aureus.) Se trata de una zoonosis en la que los primeros animales afectados son ovejas o vacas. También se puede considerar una enfermedad profesional para el personal en contacto con estos animales infectados. La resistencia y perdurabilidad de las esporas de B. anthracis hacía muy difícil su eliminación de los campos afectados y era necesaria la destrucción por fuego de los animales afectados para evitar la propagación de la enfermedad. En humanos es poco frecuente y se manifiesta como ántrax cutáneo que se adquiere por contacto directo con el animal infectado o con las esporas del patógeno. La

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infección puede diseminarse desde la piel y causar una alta mortalidad (hasta el 20% de los pacientes sin tratar). Existen formas pulmonares e intestinales mucho más graves causadas al inhalar o ingerir esporas (unas 10.000) del bacilo. La causa de la enfermedad es la toxina producida por las formas vegetativas. El tratamiento con antibióticos se basa en penicilina y en ciprofloxacina. Existe también una vacuna. Es una bacteria que puede usarse como arma biológica por lo que hay algunos programas de vacunación entre el personal militar. BACILOS GRAM-POSITIVOS ANAEROBIOS ESPORULANTES Se trata de bacilos anaerobios estrictos (catalasa-negativos) que se encuentran muy distribuidos en el suelo y el polvo. Algunos forman parte de la flora intestinal de animales superiores y se comportan como patógenos oportunistas. La mayoría de las enfermedades que causan son producidas por causas endógenas, aunque también hay casos de infección. Una de las vías de infección es a través de las heridas en las que se producen condiciones anaerobias (heridas profundas). Debe sospecharse de heridas que huelan mal porque pueden indicar la presencia de estos microorganismos anaerobios. Hay varias especies y condiciones causantes de patologías: 1.- Clostridium perfringens Es una especie frecuentemente aislada de muestras clínicas y puede encontrarse en muchas ocasiones en procesos de: 1) 2) 3) 4)

contaminación de heridas celulitis gangrenas gaseosa bacteremia

La patología más grave es la gangrena gaseosa a la que están más expuestos aquellos pacientes de edad avanzada con problemas circulatorios, sobre todo en los miembros inferiores. Esta bacteria también es causante de intoxicaciones alimentarias principalmente en alimentos cárnicos maltratados térmicamente. 2.- Clostridium botulinum Causa el botulismo: intoxicación muy grave a consecuencia de la ingestión de la toxina producida por este microorganismo al crecer en alimentos de pH alto que no han sido tratados térmicamente de forma adecuada.

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La toxina botulínica es una de las más potentes que se conocen. Es una toxina termosensible y por consiguiente se destruye en la cocción de los alimentos. La sintomatología se inicia con diarrea y vómitos seguidos de parálisis que llevan a la muerte por insuficiencia respiratoria. Como consecuencia de la acción de la toxina se produce una parálisis flácida Hay una variante infantil (botulismo infantil) causada por la ingestión de un número alto de esporas que se desarrollan en el intestino del niño y producen la toxina. Se produce, entonces, un aletargamiento del niño (bebé flojo.) Una de las formas más frecuentes de contagio del botulismo infantil es por la ingestión de miel que contiene las esporas (no se debe dar miel a los recién nacidos.) El tratamiento del botulismo se basa en el vaciamiento del estómago para eliminar la fuente de la toxina y la administración de una antitoxina. La tasa de mortalidad ha sido históricamente muy alta (70%); pero ahora se ha reducido a valores del entorno del 25%. 3.- Clostridium tetanii Es el agente causante del tétanos. C. tetanii es habitante habitual del intestino de humanos y de animales superiores y la infección se produce por la entrada de esporas del patógeno presentes en objetos que producen heridas profundas. La neurotoxina tetánica es muy fuerte y produce una contracción muscular generalizada (risa sardónica y postura en arco rígido.) La muerte se produce por asfixia. El tratamiento requiere la administración de relajantes musculares y de antitoxina tetánica. Hay una vacuna basada en un toxoide tetánico que se administra a los niños en el conjunto de la vacuna triple. En casos de heridas se suele administrar una dosis de recuerdo y, en casos de grandes heridas sucias, se complementa con gammaglobulina y una vacunación inmediata. La vacunación de recuerdo se administra en el momento de producirse la herida sospechosa, al mes, al año y a los diez años. 4.- Clostridium difficile Es el agente causante de la colitis post-antibiótica. Se trata de una bacteria presente en el intestino de muchas personas sanas en las que su número es reducido. Cuando un tratamiento con antibióticos reduce el número de bacterias competidoras, su presencia puede aumentar y la producción de toxina dar lugar a la enfermedad. La enfermedad puede variar desde una diarrea a una colitis pseudomembranosa de carácter muy grave y con alta mortalidad. El contagio puede producirse por diseminación de las esporas por lo que es necesario extremar las medidas de higiene y de contención cuando se ha estado en contacto con estos enfermos.

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El tratamiento requiere detener la administración del antibiótico exacerbante y administrar un antibiótico específico para C. difficile (Vancomicina.) BACTERIAS ENTÉRICAS TOXIGÉNICAS En este apartado trataremos de los vibrios que son bacilos Gramnegativos que comparten as características de las enterobacteriáceas (fermentadores, oxidasapositivos) y presentan motilidad por un flagelo polar. La forma es característica de coma. 1.- Vibrio cholera Es el causante del cólera. Esta es una toxiinfección originada por el consumo de agua contaminada con materia fecal en la que se encuentra el patógeno. El reservorio de V. cholera es humano; pero puede haber alguno animal todavía no identificado completamente. La enfermedad se causa por la toxina colérica que altera intensamente la permeabilidad de la membrana intestinal produciendo una fuerte diarrea acuosa (agua de arroz) que supone una gran pérdida de agua y de electrolitos para el paciente. La enfermedad cursa en brotes epidémicos cuando las condiciones de higiene no son suficientes y las deyecciones de los enfermos contaminan agua o alimentos de los sanos. El curso de la enfermedad es muy rápido (pueden producirse las muertes en 24 a 48 horas.) El tratamiento se basa en la rehidratación por vía intravenosa y en la administración de antibióticos (tetraciclina o doxiciclina) para eliminar el patógeno. Es también importante tratar el agua (cloración, adición de lejía) para eliminar el patógeno y controlar la difusión de la enfermedad. Es una enfermedad extremadamente contagiosa, de declaración obligatoria y que requiere el establecimiento de medidas de cuarentena. La presencia de anticuerpos contra V. cholera reduce mucho la severidad de la enfermedad. Existen dos vacunas disponibles que ofrecen protección corta y limitada contra la bacteria del cólera, aunque ninguna de las dos se encuentra disponible en España pero se puede obtener a través del Servicio de Sanidad Exterior. Se suministran dosis de refuerzo cada 6 meses a las personas que permanecen en un área donde hay riesgo de cólera.

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OTRAS BACTERIAS PATÓGENAS ESPECIALES ESPIROQUETAS Treponema pallidum Es la causante de la sífilis. Se trata de un microorganismo de pequeño tamaño que no es observable al microscopio óptico con los sistemas de tinción normales. No ha podido ser cultivado en el laboratorio. El único reservorio es el humano. La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual y de declaración obligatoria. La enfermedad pasa por diferentes estados (periodo de incubación, sífilis primaria, secundaria y terciaria) y puede atravesar la barrera placentaria y causar la sífilis congénita. El síntoma característico de la sífilis es la aparición de una úlcera plana no dolorosa, principalmente en el área genital, que se conoce con el nombre de chancro de inoculación. El tratamiento de la sífilis se basa en la inyección de altas concentraciones de penicilina de acción retardada o doxiciclina en el caso de pacientes alérgicos a los βlactámicos, y la prevención del contagio se basa en las medidas de protección frente a las enfermedades de transmisión sexual. El patógeno escapa del sistema inmune y es difícil de tratar en pacientes con SIDA. MICOPLASMAS Mycoplasma pneumoniae Es el microorganismo causante de la neumonía atípica primaria. Los microplasmas no tienen pared celular de peptidoglicano y, por consiguiente, son insensibles a los βlactámicos y son muy pleomórficos Su cultivo en el laboratorio es muy complicado. Hay especies que son parte de la flora normal; pero M. pneumoniae es intrínsecamente patógeno. La infección se presenta en adultos jóvenes y el contagio es persona-persona por medio de contacto directo y siendo necesario un contacto estrecho. La enfermedad se presenta como faringitis, bronquitis o neumonía siendo por lo general leve, con fiebre y tos no productiva. El tratamiento normalmente no es necesario porque la infección se autolimita. En caso de ser necesario el uso de antibióticos, la elección es un antibiótico macrólido, tetraciclina o eritromicina.

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CLAMIDIAS Son pequeñas bacterias Gram-negativas que se comportan como parásitos obligados ya que carecen de sistemas de producción de energía. Se multiplican dentro de las células que invaden produciendo los llamados cuerpos reticulados y cuerpos de inclusión Hay tres especies patógenas para el hombre: 1.- Chlamydia trachomatis Causante de infecciones de transmisión sexual que se manifiestan como uretritis en el varón, enfermedad pélvica inflamantoria en la mujer y pueden causar conjuntivitis neonatal y neumonía en el recién nacido. La enfermedad conjuntiva es grave y se conoce con el nombre de tracoma siendo esta una de las principales causas de ceguera, sobre todo en países subdesarrollados. El tratamiento se basa en la utilización de doxiciclina o de eritromicina 2.- Chlamydia pneumoniae Es uno de los principales causantes de las neumonías atípicas y de las bronquitis en el mundo. La enfermedad se contagia por contacto con las secreciones nasales de los enfermos y puede dar lugar a brotes epidémicos. 3.- Chlamydia psittaci. Es causante de la psitacosis, tipo de neumonía que se presenta en personas que conviven con aves. RICKETTISAS Son bacterias con características particulares que causan enfermedades endémicas o epidémicas de gran difusión y transmitidas frecuentemente por artrópodos. Son parásitos celulares estrictos que pueden infectar no sólo fagocitos sino también otros tipos de células. 1.-Rickettsia prowazekii. Es el ejemplo de este tipo de microorganismos. Causa el tifus epidémico (o enfermedad de Brill-Zinsser.) Esta enfermedad se transmite a través de piojos (y, por consiguiente, está asociada a condiciones de baja higiene) cuando la temperatura es fría. La enfermedad produce fiebres extremadamente altas (de hasta 40,5 - 41ºC), cefaleas, mialgias, fotofobia y la aparición de un sarpullido que cubre todo el cuerpo. Pueden aparecer trastornos neurológicos (psicosis) causados por meningitis.

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La enfermedad puede producir una mortalidad de entre el 10 y el 60%. Los pacientes mayores de 60 años son quienes presentan el mayor riesgo de muerte. El tratamiento se dirige a eliminar la infección y a tratar los síntomas con antibióticos tales como tetraciclina, doxiciclina o cloramfenicol. Puede ser necesario administrar líquidos intravenosos y oxígeno para ayudar a estabilizar el paciente. Existe una vacuna que se administra a individuos con riesgo (por ejemplo, personal sanitario de zonas endémicas.) 2.-Rickettsia typhi. Es la causante del tifus murino o tifus endémico. Es una forma más leve de tifus que rara vez es mortal (menos del 2%.) Se ve con frecuencia en el verano y el otoño y por lo general tiene de dos a tres semanas. Al cabo de 15 días sin tratamiento los síntomas más agudos remiten aunque el abatimiento general puede durar varios meses. Entre los factores de riesgo para el tifus murino se puede mencionar la exposición a pulgas o heces de rata o la exposición a animales como gatos, y ratas. 2.- PRINCIPALES GRUPOS DE VIRUS DE IMPORTANCIA CLÍNICA. Los virus son agentes infecciosos que presentan una serie de características especiales: • Pequeño tamaño (10-300 nm) • Genoma con un solo tipo de ácido nucleico • Carecen de actividad metabólica • Requieren medios de cultivo especiales en los que haya células a las que infectar • Son resistentes a los antimicrobianos habituales Los virus siempre han tenido una gran importancia como agentes patógenos; sin embargo, en los últimos años esta se ha incrementado aún más debido a enfermedades víricas graves de diferentes tipos • • • • •

Enfermedades primarias de nueva aparición (SIDA) Enfermedades asociadas a pacientes inmunodeprimidos Enfermedades asociadas a pacientes con otras patologías crónicas Infecciones víricas banales que presentan complicaciones graves Infecciones nosocomiales.

Los virus se clasifican en función de la naturaleza de su genoma, de la simetría de la cápsida y de la presencia o no de envuelta. La multiplicación de los virus presenta varias etapas; adsorción, penetración, decapsidación (desnudamiento), replicación, ensamblaje (maduración) y liberación del virus. La fase de replicación suele requerir la participación de enzimas codificadas por el propio virus y es una diana de acción de agentes antivirales. El diagnóstico de las infecciones víricas se lleva a cabo por tres procedimientos básicos:

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Detección de las partículas víricas o alguno de sus componentes Cultivo de los virus en medios con células vivas Serología (detección de anticuerpos.)

Las muestras tomadas para la detección de virus en el laboratorio deben procesarse lo más rápidamente posible. En caso de que esto no fuera posible, es necesario conservarlas en congeladores de -80 ºC, y nunca a temperaturas superiores a los -20ºC. La prevención y tratamiento de las enfermedades víricas se basa en los siguientes puntos: • Inmunización activa mediante vacunas de virus muertos, atenuados o antígenos específicos • Inmunización pasiva mediante antisueros • Inmunomoduladores que de forma inespecífica hacen al huésped menos receptivo a la infección por el virus (interferón) • Antivíricos que intervienen actuando sobre alguna de las etapas del ciclo de multiplicación del virus. Los interferones son glicoproteínas que se sintetizan como parte de la respuesta a la infección. Dependiendo del tipo de células que los producen se clasifican en • Interferón α producido por leucocitos • interferón β producido por fibroblastos • Intrerferón γ producido por linfocitos T Los interferones α y β se comportan como antivíricos al impedir el ensamblaje de las partículas víricas. VIRUS DE ADN ADENOVIRUS Son uno de los dos tipos de virus con más incidencia en nuestro entorno. Se conocen más de 40 serotipos de adenovirus causantes de patologías respiratorias, diarreas y conjuntivitis. En general las patologías por adenovirus son de evolución benignas. Algunos adenovirus se están usando como vectores para la fabricación de vacunas para otros virus (como en el caso del virus Ébola6, o en la construcción de vectores para terapia génica. HERPESVIRUS Son el segundo tipo de virus más importante en nuestro entorno. Son virus de ADN envueltos que se replican en el núcleo de las células que parasitan y son observables por las acumulaciones de viriones que producen (inclusiones intranucleares.) 6

Nature 424:681

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Son específicos de especie. Producen infecciones crónicas porque quedan en latencia en el genoma de las células infectadas y después pueden activarse en diferentes etapas de la vida del paciente. En general las infecciones que producen son benignas, aunque pueden surgir complicaciones en pacientes comprometidos. Patologías causadas por herpesvirus: Herpes Simple (VHS) Causa infecciones primarias en la piel o en las mucosas (calenturas), aunque puede diseminarse a otras localizaciones. La característica más notable del VHS es la recurrencia de la enfermedad después de una primera infección asintomática en la mucosa oral (VHS de tipo 1) o genital (VHS de tipo 2). Destacan por la gravedad el herpes neonatal, la encefalitis herpética y el herpes diseminado. Sin embargo, los más frecuentes son el herpes labial y el herpes genital. Este último es la tercera causa de infección de transmisión sexual después de las infección por Chlamydia trachomatis y por Neisseria gonorrhoeae. El diagnóstico sintomatológico de los tipos más frecuentes es sencillo. En casos más complicados es necesario tomar muestras de los tejidos infectados en el curso de la manifestación de la infección. El fármaco de tratamiento es el aciclovir que se administra en casos graves como cuando se produce encefalitis. En el caso de madres portadoras, la cesárea reduce el riesgo de infección del niño al nacer. Algunos investigadores han relacionado la infección crónica por herpesvirus con enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer. Varicela-Zoster Es el causante de la varicela como infección primaria y del Herpes-Zóster como manifestación recurrente. La varicela es una enfermedad de la infancia consistente en un proceso febril leve, con exantema vesicular característico que afecta generalmente a cabeza, tronco y cuello. El periodo de incubación es de unos 14 días y es contagiosa desde unos 2 días antes de la manifestación hasta unos 5 días después. No suele tener complicaciones. Sin embargo, es especialmente peligrosa la infección de mujeres embarazadas que se encuentran en la última semana de embarazo o la infección en las primeras semanas postparto por el alto riesgo de que se produzca una infección grave del neonato.

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El herpes Zóster surge habitualmente en adultos como resultado de la reactivación del virus que quedó latente en los ganglios neurológicos dorsales o craneales. Se manifiesta por una erupción vesicular dolorosa en las áreas de la piel inervadas por los nervios afectados. En huéspedes inmunodeprimidos puede presentarse una varicela o Zóster diseminado que causa una mortalidad elevada (más del 50%.) El tratamiento es con aciclovir, valaciclovir o famciclovir para los casos más graves. Citomegalovirus. Es muy frecuente y afecta hasta cerca del 80% de la población. La mayoría de las infecciones son asintomáticas; sin embargo, la importancia de este virus radica en que es el que más frecuentemente aparece implicado en infecciones congénitas (es la causa viral más frecuente de defectos congénitos) y en infecciones en pacientes inmunodeprimidos donde se comporta como un patógeno oportunista. La infección congénita (afecta a entre el 0,5 y el 2% de los recién nacidos) se adquiere en el útero y el caso puede ser más grave si se da en las primeras semanas de gestación o si es la primera infección de la madre. En estos casos, el desarrollo del feto se ve muy comprometido (en torno al 10% de los niños infectados presentan microcefalia y otros problemas neurológicos entre los que destacan la sordera y el retraso mental.) En la mayoría de los casos, sin embargo, cursa como una infección benigna. La infección perinatal se produce (1) en el parto, aproximadamente el 50% de los partos de mujeres portadoras del virus (en torno al 20%); o (2) como consecuencia de la lactancia. Esta infección hace a los niños difusores del virus; pero no provocan síntomas graves en niños sanos nacidos a término. El CMV se transmite por vía sexual con lo que alcanza la prevalencia en la población del entorno del 20%. Su prevalencia está asociada a niveles socioeconómicos bajos. En la mayoría de los casos la infección es asintomática; pero puede presentarse también un síndrome de mononucleosis heterófila negativa. La infección en inmunodeprimidos es frecuentemente pulmonar y renal. El problema es más grave cuando se trata de una infección primaria y cuando el órgano transplantado procede de un donante con infección latente. El diagnóstico se basa en general en la presencia de antígenos. El tratamiento es con ganciclovir y con globulinas anti-citomegalovirus (anti-CMV.) Virus Epstein-Barr Como en el caso anterior, es un virus muy frecuente en nuestro entorno (80%) que causa infecciones sintomáticas.

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El caso clínico más representativo de este virus es la mononucleosis infecciosa caracterizada por fiebre y astenia prolongadas, faringitis, adenopatías múltiples y hepatitis moderada. Este virus tiene poder oncológico y se ha asociado al linfoma de Burkitt (carcinoma nasofaríngeo y linfoma) en pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico es principalmente de laboratorio. POXVIRUS La viruela es una de las enfermedades víricas más graves que actualmente está erradicada desde el punto de vista epidemiológico; pero que constituye un riesgo en términos de guerra biológica. Sus síntomas son parecidos a los de la varicela pero de mayor gravedad. Se distingue la viruela maior con mortalidad próxima al 35% que produce cicatrices en la cara y la viruela minor de baja mortalidad (0.25%) y que no suele producir cicatrices. Profilaxis: la vacuna de la viruela se desarrolló a partir de una cepa de virus procedente de vacas (vacuna) que se modificó ligeramente para dar lugar al virus vaccinia que no es patógeno para el hombre. La vacuna produce un alto grado de protección. Es una enfermedad de declaración obligatoria y requiere el establecimiento de medidas de cuarentena. VIRUS DE ARN VIRUS INFLUENZA7 Son los causantes de la gripe de la que se conocen tres variantes humanas (A, B y C). Son virus de ARN entre cuyas características estructurales se encuentran la presencia de la proteína M en la membrana (virus envueltos) con la que se diferencian los "tipos", la hemoaglutinina y la neuraminidasa de la envuelta con la que se diferencian los "subtipos". El origen de las epidemias de gripe suele estar en animales infectados (generalmente aves) desde los que el virus “salta” a la población humana. En muchos casos el origen es asiático y se producen pandemias de gripe. El tipo A está sometido a modificaciones antigénicas lo que causa las sucesivas epidemias de gripe de los distintos años. Las vacunas deben prepararse cada año y su fabricación es complicada porque requiere el cultivo de los virus en embriones de pollo con varios meses de anticipación.

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Boletín epidemiológico Semanal. Semanas 13-14, 2004. Semanas 18-21, 2004.

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La gripe es una enfermedad de declaración obligatoria y cursa con fiebre, cefaleas, malestar general, dolores musculares generalizados y tos seca e improductiva. El periodo de incubación es de 1 a 4 días y la enfermedad dura entre 4 y 7 días. La infección puede causar algunas complicaciones de tipo neumonía vírica muy grave, traqueobronquitis, miopatía, cardiopatía o encefalopatías. También puede facilitar la aparición de neumonías bacterianas por S. pneumoniae, Staph. aureus o H. influenzae. El contagio se produce por contacto con las secreciones de personas enfermas. La enfermedad es más grave en niños menores de 5 años, ancianos u otras personas con enfermedad respiratoria subyacente. Por tanto es muy importante evitar la infección nosocomial especialmente en salas de enfermos crónicos y en salas de pediatría. El diagnóstico suele ser sintomatológico, aunque se puede complementar con pruebas serológicas. Para la prevención se han usado tres antivirales (amantadina, rimantadina y oseltamivir) con una efectividad del 70-90% en adultos sanos. Para el tratamiento se han usado cuatro antivirales (amantadina, rimantadina, oseltamivir y zanavir.) Si se toman dentro de los dos primeros días de gripe, se mitigan los síntomas y se acorta 1 ó 2 días la duración de la enfermedad, al mismo tiempo que disminuyen la capacidad del paciente para transmitirla. Estos fármacos se usan bajo control médico en situaciones especiales tales como instituciones donde hay un contacto estrecho (asilos de ancianos, hospitales), en buques cruceros o en entornos similares. No está autorizada la administración de estos antivirales a niños menores de 1 año de edad. Es muy importante la profilaxis mediante la vacunación que debe administrarse cada año debido a las variaciones antigénicas. Esta vacunación es importante para los siguientes grupos de poblaciones: alto riesgo (ancianos con problemas, internos en asilos, crónicos, niños, mujeres embarazadas) • riesgo moderado (ancianos, niños sometidos a terapias de larga duración) • potenciales transmisores a grupos de riesgo (sanitarios en contacto con el primer grupo) •

La gripe y el resfriado común son enfermedades que presentan algunos síntomas similares y que tienden a ser confundidas por la población general. Ambas son producidas por virus diferentes. En general, los síntomas de la gripe son más agudos que los del resfriado. Por su parte, los pacientes con resfriado suelen tener mayor congestión nasal o flujo nasal (moqueo.) Los resfriados no suelen presentar complicaciones PAROTIDITIS El virus de las paperas afecta a las glándulas parótidas causando un cuadro febril con inflamación bilateral, malestar general y otalgia. Puede haber, con menor frecuencia,

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inflamación de otras glándulas salivares, ovarios o testículos. En general, la evolución es benigna. El periodo de incubación es de 16 a 18 días. El contagio se produce por la saliva infectada. El diagnóstico es esencialmente clínico. No hay un tratamiento específico. La profilaxis se realiza con una vacuna atenuada que se administra de forma obligatoria a los 15 meses de edad en una dosis única. La inmunidad adquirida dura toda la vida. SARAMPIÓN Es una infección de declaración obligatoria. Era una infección muy frecuente en la población infantil hasta la implantación de la vacunación obligatoria. Normalmente se manifiesta por unos pródromos respiratorios (secreción nasal, congestión ocular), seguidos de la aparición de unas manchas en la mucosa bucal (enantema de Koplik), fiebre alta y exantema maculopapular que dura entre 2 y 5 días. El periodo de incubación es de 14 días. La transmisión se efectúa por vía aérea a partir de secreciones de los enfermos. Las complicaciones más frecuente son la neumonía vírica, e infecciones bacterianas de oído o vías respiratorias. En aproximadamente 1/1000 casos se producen complicaciones neurológicas en forma de encefalitis. En pacientes inmunodeprimidos, las complicaciones son más frecuentes e importantes. Como en otros casos de infecciones producidas por virus ARN, la enfermedad tiene un pronóstico más favorable en niños que en adultos. El diagnóstico es sintomatológico salvo en los casos complicados. La profilaxis es muy eficaz, la vacuna consistente en un virus atenuado se administra en una dosis única a los 15 meses de edad. Es recomendable administrar una dosis de recuerdo a los 4-5 años para cubrir un 1-5% de fallos que se producen en la primera inmunización. VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL Es la causa más frecuente de hospitalización por problemas respiratorios en los niños de menos de 2 años de edad. Es el agente causante de los cuadros de bronquilotis que causa dificultades respiratorias, rinorrea e hiperventilación en niños pequeños. Esta infección puede tener mal pronóstico si afecta a niños lactantes con problemas o a prematuros.

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Es un agente causante de infección nosocomial por lo que es necesario identificar rápidamente a los pacientes que ingresen por este motivo para evitar la propagación de la enfermedad. En este caso es muy importante el aislamiento de los pacientes para evitar la transmisión de la enfermedad. En los casos de complicaciones más graves, el antiviral que se usa es la ribavirina en aerosol (nucleósido sintético, antiviral de amplio espectro.) CORONAVIRUS Los coronavirus son virus de ARN de cadena simple, envueltos y caracterizados por presentar unas proyecciones de glicoproteína que les dan un aspecto de corona. Se asocian principalmente a infecciones leves de las vías respiratorias superiores, especialmente en jóvenes. Se calcula que entre el 10 y el 20 % de los resfriados comunes de invierno son producidos por coronavirus. En algunos casos, la infección puede producir complicaciones intestinales (enteritis necrosante) en niños de corta edad. En 2003 se describió el síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS)8, conocido como neumonía atípica asiática, producido por un coronavirus de origen desconocido. El SARS es una enfermedad emergente de origen probablemente zoonótico ya que los coronavirus son patógenos importantes de animales (cerdos, aves) aunque hasta ahora no se había descrito ningún caso de problemas serios en humanos. Los síntomas son parecidos a los de una gripe (fiebre, escalofríos y temblor, dolores musculares, tos, dolor de cabeza) con una diarrea inicial. La enfermedad es grave, con unas tasas de mortalidad de en torno al 15% en los casos diagnosticados y de más del 50% en pacientes mayores de 60 años. La vía de transmisión del SARS es el contacto directo. La enfermedad se manifiesta en 2/3 de los afectados por una diarrea fuerte que libera muchos virus, lo que sugiere que la vía oro-fecal puede servir para la transmisión en condiciones de hacinamiento. La tasa de mutación del virus no es muy alta, lo que favorece la producción de vacunas. El sistema inmune tarda 1 –2 semanas en controlar la enfermedad. Es importante el aislamiento de los casos sospechosos. El personal sanitario es población de riesgo. PICORNAVIRUS Los picornavirus son pequeños virus de ARN que incluyen rinovirus (causantes de infecciones respiratorias no graves de las vías superiores) y enterovirus. Los enterovirus se agrupan en varios serotipos (poliovirus, coxsackievirus, ecovirus y virus de la hepatitis A) que penetran en el organismo por vía oral, se multiplican en

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el tubo digestivo desde donde invaden otros tejidos, permanecen en el intestino o se eliminan por las heces. Dada la gran variedad de serotipos los cuadros que producen son también muy variados, entre ellos están la poliomielitis, meningitis linfocitaria (de curso benigno) infección respiratoria aguda, exantemas víricos y hepatitis A. El diagnóstico se basa en el aislamiento del virus y su cultivo. Poliovirus La poliomielitis es una grave infección vírica de declaración obligatoria causada por un enterovirus que se multiplica en la garganta, el intestino y de allí pasa a la sangre donde da lugar a una infección sistémica. En la mayoría de los casos la infección produce síntomas inespecíficos, dolor de garganta y cefaleas que son superados sin mayores problemas y la enfermedad termina en esta fase. Sin embargo, el virus puede producir una enfermedad paralizante grave como consecuencia de la infección de la médula espinal o el tronco cerebral. En los casos más graves la parálisis bulbar puede ser fatal. El hombre es único reservorio conocido del virus y los enfermos lo excretan en grandes cantidades en las heces, por lo que el contagio es oro-fecal. La enfermedad es más grave en los países desarrollados que en los subdesarrollados, probablemente porque en estos se producen muchas infecciones en niños muy pequeños en los que el virus produce una enfermedad benigna sin mayores complicaciones. La profilaxis se realiza con la vacuna de Salk (basada en un virus muerto inactivado) y con la vacuna de Sabin (basada en un virus atenuado) que se administra en varias dosis. No existe un tratamiento específico contra este virus. Virus de la hepatitis A Hepatitis A. Es el principal tipo de hepatitis contraído por contagio oro-fecal. Es una enfermedad de declaración obligatoria. En los niños la enfermedad suele cursar sin síntomas aparentes mientras que en los adultos se manifiesta como una hepatitis evidente. Por esto, como en el caso de la polio, los casos de hepatitis A clínica son más frecuentes en los países desarrollados que en los subdesarrollados. El periodo de incubación es de un mes y la duración de uno a dos meses. No parece producir enfermedad hepática crónica, aunque puede haber casos de recaídas. El contagio se produce por el consumo de alimentos lavados con aguas contaminadas y por el consumo de moluscos que han acumulado el virus por filtración de aguas contaminadas. El enfermo elimina virus por las heces durante la primera fase de la enfermedad.

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La prevención se basa en las medidas higiénicas. También puede usarse la inmunización pasiva con inmunoglobulinas. VIRUS DE LA RUBÉOLA Es una enfermedad exantemática benigna propia de la infancia. Su importnacia está en el poder teratógeno del virus cuando infecta a una mujer embarazada. En estos casos, el feto se infecta también por el virus, especialmente si la enfermedad aparece durante los primeros tres meses de embarazo, y el riesgo de malformación fetal es muy alto: semana de infección % infección feto menos de 4 84 5-8 70 9-12 50 13-16 >16 -

% malformación feto > 90 > 90 > 90 35 prácticamente nulo

El diagnóstico de la enfermedad es fundamentalmente serológico. Toda mujer en edad gestacional debe conocer su estado inmune frente a la rubéola, sobre todo si no se ha vacunado previamente. La vacuna consiste en virus atenuados y se administra en dos dosis, una a los 15 meses y una segunda dosis a las niñas a los 11 años. ROTAVIRUS Son la causa más frecuente de gastroenteritis en niños menores de dos años. Producen muchos brotes epidémicos en guarderías y salas de pedriatría. La incidencia mundial de esta enfermedad se resume en el cuadro siguiente que muestra los caso por año: casos tratados en el domicilio visitas clínicas hospitalizaciones Muertes

111 millones 25 millones 2 millones 400.000 – 500.000

Se estima que a los cinco años prácticamente todos los niños han tenido un episodio de rotavirus. Los niños de países subdesarrollados dan cuenta del 80% de las muertes por esta enfermedad La transmisión es oro-fecal. El periodo de incubación dura entre uno y cuatro días. La época más frecuente para la enfermedad es el invierno. La infección produce diarrea, vómitos y fiebre. La pérdida de líquidos puede hacer necesaria la hospitalización. El tratamiento está basado en la rehidratación por vía oral y

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en medidas de apoyo. En los países subdesarrollados el desenlace puede ser fatal por la deshidratación del enfermo. En las salas de pediatría son frecuentes las infecciones epidémicas porque se llegan a liberar 1010 viriones por gramo de heces y la dosis mínima infectiva está en torno a los 10 viriones para iniciar la infección. No hay ninguna vacuna disponible frente a rotavirus. HEPATITIS VÍRICAS La hepatitis es una inflamación hepática caracterizada por ictericia, hepatomegalia, elevación de los marcadores bioquímicos de daño hepático y síntomas inespecíficos. Las causas pueden ser tanto infecciosas como no infecciosas. Existen varios tipos de hepatitis infecciosa. En el cuadro siguiente se indican las principales características de las mismas: Virus Tipo Periodo de incubación (días) Edad habitual (años) Transmisión fecal Transmisión sexual Transmisión parenteral Gravedad Cronicidad

A ARN 15-45